Anul ............, luna ............, ziua ............, în ....................., județul ......................................
............................................................. din cadrul ................................................................. Astăzi, data de mai sus, fiind sesizat de numitul(a) ........................................ din.........................................., str. .........................................., nr. ............., bl. ......................., sc. ........., et. .............., ap. ............., județul ................................... despre faptul că ....................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ .................................................................................................. împreună cu reclamantul(a) și martorii: 1. ...................................................................................., fiul lui ..................................... și ......................................., născut(ă) la data de .......................... în ............................................, județul ..................................., cu domiciliul în ..........................., str. ......................................., nr. ............., bl. ............., sc. ..............., ap. ..................., posesor al C.I. seria ........., nr. .............., eliberat de .............................. la data de ........................, am pătruns în locuința aparținand ................................................, situată pe str. ..............................., nr. ............, bl. ............., sc. ...................., et. .................., ap. ................, din localitatea ..................................; 2. ...................................................................................., fiul lui ..................................... și ......................................., născut(ă) la data de .......................... în ............................................, județul ..................................., cu domiciliul în ..........................., str. ......................................., nr. ............., bl. ............., sc. ..............., ap. ..................., posesor al C.I. seria ........., nr. .............., eliberat de .............................. la data de ........................, am pătruns în locuința aparținand ................................................, situată pe str. ..............................., nr. ............, bl. ............., sc. ...................., et. .................., ap. ................, din localitatea ..................................