Inregistrat Birou SCAA D.R.D.P.

Brasov
Nr. . Data

Anexa 13, cod PTE 26R/M

C A T R E: D.R.D.P. BRASOV
Biroul S.C.A.A.
PERSOANA JURIDIC
sau
PERSOANA FIZIC
NMATRICULAT

PRELUNGIRE
AUTORIZATIE
NR. .
DATA ..

PERSOANA FIZIC

PRELUNGIRE
AUTORIZATIE
NR. ..
DATA

Subscrisa: .....................................................................................................
cu sediul n:
Localitatea: ....................................................................................................
Strada/Bulevardul/oseaua .............................................................nr. ...........
Bl. ..........., Sc. ............, Et. ..........., Ap. ............, Jude/Sector ......................
Telefon .............................................., Fax: ...................................................
Nr. la Reg. Comerului J....../............../............, Cod fiscal .............................
Cod IBAN _ _ _ _ /_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _
Deschis la banca .............................................................................................
Sucursala/Filiala .............................................................................................
Reprezentat legal prin dl/d-na .......................................................................
avnd funcia de ........................................................................ i prin dl/d-na
........................................................... avnd funcia de ..................................

Subsemnatul(a): ......................................................................................................
cu domiciliul n:
Localitatea: ..............................................................................................................

Strada/Bulevardul/oseaua .............................................................nr. ...........

Bl. ..........., Sc. ............, Et. ..........., Ap. ............, Jude/Sector ......................
Telefon .............................................., Fax: ...................................................
Identificat cu B.I./C.I. seria ....... nr. ................. eliberat de Poliia ............................
Avnd cod numeric personal .....................................................................................

VA ROG A APROBA : *
Eliberarea acordului de principiu
Eliberarea autorizatiei pentru amplasarea si/sau execuia de lucrri n zona drumurilor naionale
Incheierea contractului de utilizare a zonei drumului
pentru lucrarea __________________________________________________________________,
care se va amplasa/executa n zona DN__________, km.____________________________ stnga/dreapta.
Prelungirea contractului de utilizare a zonei drumului nr. _______ din data de ___/___/______
Prelungirea autorizati panou publicitar/banner DN KM . dreapta/stiinga.
** De respectarea conditiilor ce vor fi impuse n autorizatia pentru amplasare si/sau execuie de
lucrri n zona drumurilor naionale va raspunde dl.(dna): ____________________________________,
avand B.I/C.I.seria ____ nr.__________, eliberat() de Politia _______________ la data de ____________,
cu domiciliul n _________________________________________________________________________,
telefon _______________________________.
Derioada de executie a lucrarilor este
* Se va marca csua corespunztoare inteniei solicitantului
** Persoan desemnat din partea beneficiarului. Se va completa numai n situaia solicitrii autorizaiei.

DATA:

/____/ ____/________
L.S.