Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
COMPLETARILEULTERIOARE
COD DENUMIRE
PROTOCOL sublista/codboala/codPNS
A001E ORLISTATUM B
A002C PALONOSETRONUM C1G10
A004C ONDASETRONUM,GRANISETRONUM C1G10
A005E PARICALCITOLUM C1G25siC2P10
A006E CALCITRIOLUM C1G25siC2P10
A008E IMIGLUCERASUM C1G29
A010N COMPLEXDEHIDROXIDFER(III)SUCROZ C1G25siC2P10
A014E AGALSIDASUMBETA C2P6.8
A015E INSULINUMLISPRO C2P5CODATCA10AB04
A016E INSULINUMASPART C2P5CODATCA10AB05
A017E INSULINUMLISPRO C2P5CODATCA10AC04
A018E INSULINUMASPART C2P5CODATCA10AD05
A019E INSULINUMGLULIZINA C2P5
A020E PIOGLITAZONUM C2P5
A021E ACIDUMTIOCTICUM(ALFALIPOICUM) B
A022E SITAGLIPTINUM C2P5
A023E INSULINUMDETEMIR C2P5
A024E INSULINUMGLARGINE C2P5
A025E COMBINAII(PIOGLITAZONUM+METFORMIN) C2P5
A028E EXENATIDUM C2P5
A029E INSULINUMLISPRO C2P5CODATCA10AD04
A030Q AGLUCOSIDASUMALFA C2P6.9
A10BD07 COMBINAII(SITAGLIPTINUM+METFORMINUM) C2P5
A10BD10 COMBINAII(SAXAGLIPTINUM+METFORMINUM)concentraia2,5
mg/1000mg C2P5
A10BH02 VILDAGLIPTINUM C2P5
A10BH03 SAXAGLIPTINUM C2P5
A10BX09 DAPAGLIFLOZINUM C2P5
A10BX10 LIXISENATIDUM C2P5
A16AX07 PLERIXAFOR C2P9.1
A16AX07S SAPROPTERINUM C2P6.18
AE01E PROTOCOLTERAPEUTICNDIABETULZAHARAT
B008D PROTOCOLPENTRUPROFILAXIAITRATAMENTUL
TROMBOEMBOLISMULUIVENOSNAMBULATOR
B009I CLOPIDOGRELUM BsiC1G3
B009N EPOETINUMBETA C1G25siC2P10
B010N EPOETINUMALFA C1G25siC2P10
B011N DARBEPOETINUMALFA C1G25siC2P10
B013K MEDICAIAADJUVANTTERAPIEIANTIVIRALENHEPATITECRONICE
B014I SULODEXIDUM B
B015D EPTACOGALFAACTIVATUM C2P6.1
B016I DIOSMINUM D
B01AE07 DABIGATRANUMETEXILATUM B
B01AF01 RIVAROXABANUM B
B01AF02 APIXABANUM B
B02BX04 ROMIPLOSTINUM C2P6.17
B03XA03 EPOETINUMZETA C1G25siC2P10
B03XA03M METOXIPOLIETILENGLICOLEPOETINBETA C1G25siC2P10
BD01D HEMOFILIE C2P6.1
C002I ALPROSTADILUM A
C003I IVABRADINUM B
C004I ACIDOMEGA3ESTERIETILICI D
C005I SARTANININSUFICIENACARDIAC C1G1
C008N IRBESARTANUM C1G25
C02KX02 TAFAMIDIS C2P6.5.3
C10BA06 COMBINAII(ROSUVASTATINUM+EZETIMIBUM) B
CE01E PROTOCOLDEPRESCRIEREAMEDICAMENTELORHIPOLIPEMIANTE
COD DENUMIRE
PROTOCOL sublista/codboala/codPNS
CI01IB BOSENTANUM C2P6.16
CI01IHTP Protocolterapeuticnhipertensiuneaarterialpulmonar:
SILDENAFILUM,BOSENTANUM,AMBRISENTANUM,MACITENTANUM,
RIOCIGUAT C2P6.3
Combinatii
COMBINAII(METOPROLOLUM+IVABRADINUM)
METO+IVA
B
D001L DERMATOCORTICOIZI
D002L ACITRETINUM B
G001C CABERGOLINUM C1G22
G002N ESTRADIOLUMVALERAT+DIENOGEST B
G003N FOLLITROPINUMALFA B
G004N GANIRELIXUM B
G005N LEVONORGESTRELUM B
G006N LUTROPINAALFA B
G007N TIBOLONUM B
G008N FOLLITROPINUMBETA B
G009N SOLIFENACINUMSUCCINAT B
G010N TOLTERODINUM/SOLIFENACINUM B
H003N CINACALCETHIDROCLORID C2P10
H004E CETRORELIXUM B
H005E PROTOCOLTERAPEUTICNACROMEGALIEIGIGANTISM
H006C PROTOCOLTERAPEUTICPENTRUTUMORILENEUROENDOCRINE
H006E PROTOCOLTERAPEUTICPENTRUDIAGNOSTICULITRATAMENTUL
COPIILORCUDEFICITDEHORMONDECRETERE
H011Q SOMATROPINUM C2P6.7
H01CB05 PASIREOTIDUM C1G22
H05AA02 TERIPARATIDUM C1G22
J001G IMUNOGLOBULINNORMALPENTRUADMINISTRARE
INTRAVASCULAR
J002N RIBAVIRINUM C1G4doarpentrupacieniicuafectarerenalconsecutivinfecieicuvirusurihepatitice
L044L PROTOCOLTERAPEUTICNPSORIAZISAGENIBIOLOGICI
L045M PROTOCOLTERAPEUTICPENTRUCOLAGENOZELEMAJORE(LUPUS
ERITEMATOSSISTEMIC,SCLERODERMIESISTEMIC,
DERMATO/POLIMIOZITE,VASCULITESISTEMICE)
L046C TEMOZOLOMIDUM C2P3
L047C PEMETREXEDUM C2P3
L047E TRIPTORELINUM BsiC2P3
L048C FLUDARABINUM C2P3
L049C DOCETAXELUM C2P3
L04AA31 TERIFLUNOMIDUM C2P4
L04AX02 TALIDOMIDUM C2P3
L04AX05 PIRFENIDONUM C2P6.20
L050C INTERFERONUMALFA2A C2P3
COD DENUMIRE
PROTOCOL sublista/codboala/codPNS
LB01B HEPATITCRONICICIROZHEPATICCUVIRUSVHB
LB02B HEPATITCRONICICIROZHEPATICCOMPENSATCUVHC
M003M ACIDUMALENDRONICUM;ACIDUMRISEDRONICUM;ACIDUM
ZOLENDRONICUM;COMBINATII(ACIDUMALENDRONICUM+
COLECALCIFEROLUM)
N001F MEMANTINUM C1G16
N0020F ATOMOXETINUM C1G15
N0021F METHYLFENIDATUM C3
N0026G ROTIGOTINUM C1G12
N002F MILNACIPRANUM BsiC1G15
N003F OLANZAPINUM C1G15
N004F RISPERIDONUM C1G15
N005F QUETIAPINUM C1G15
N006F AMISULPRIDUM C1G15
N007F ARIPIPRAZOLUM C1G15
N008F CITALOPRAMUM AsiC1G15
N009F ESCITALOPRAMUM BsiC1G15
N010F TRAZODONUM BsiC1G15
N011F TIANEPTINUM BsiC1G15
N012F LAMOTRIGINUM C1G11
N013F VENLAFAXINUM C1G15
N014F DULOXETINUM BsiC1G15
N015F FLUPENTIXOLUM C1G15
N016F CLOZAPINUM C1G15
N017F SERTINDOL C1G15
N018F ZIPRASIDONUM C1G15
N019F ZUCLOPENTHIXOLUM C1G15
N020G DONEPEZILUM C1G16
N021G RIVASTIGMINUM C1G16
N022G GALANTAMINUM C1G16
N024G RILUZOLUM C2P6.5.2
N025G PROTOCOLDETRATAMENTNDUREREANEUROPAT
N026F HIDROLIZATDINCREIERDEPORCIN B
N028F PALIPERIDONUM C1G15
N030C DURERECRONICDINCANCER
N032G PREGABALINUM B
N03AX17 STIRIPENTOLUM C1G11
NG01G PROTOCOLPENTRUTERAPIAMEDICAMENTOASCRONICAEPILEPSIEI
R001E ERDOSTEINUM D
R03AC18 INDACATEROLUM B
R03AL05 COMBINAII(ACLIDINIUMBROMIDUM+FORMOTEROLUMFUMARAT)
B
R03BB06 GLICOPIRONIUM B
R03DX05 OMALIZUMABUM A
terapiafara OMBITASVIRUM+PARITAPREVIRUM+RITONAVIRUM+DASABUVIRUM
interferon
C1G4,G7
V001D DEFEROXAMINUM C1G10siC2P6.1
V002D DEFERASIROXUM C1G10siC2P6.1
V003D SEVELAMER C2P10
V004N AMINOACIZI,INCLUSIVCOMBINAIICUPOLIPEPTIDE C1G25
DCI: ORLISTATUM
Obezitatea este cea mai frecvent tulburare de nutriie ce afecteaz copiii, adolescenii i
adulii, indiferent de sex, ras sau stare socio-economic. Este o epidemie global, cu o
prevalen n continu cretere, Romnia ocupnd locul 3 printre rile europene. Se estimeaz c
n lume 1,1 miliarde de persoane sunt hiperponderale, din care 312 milioane sunt obeze.
Obezitatea prezint o problem de sntate public nu numai prin prevalena sa la toate
categoriile de vrst, ci i prin implicaiile socio-economice i mai ales prin comorbiditile
asociate care cresc riscul relativ al mortalitii la 1,5 - 2,7: diabetul zaharat, dislipidemia,
complicaiile cardiovasculare, cancerul.
Obezitatea este o boal multifactorial, caracterizat printr-un dezechilibru ntre aportul de
energie i consumul de energie ale organismului.
n consecin, reducerea aportului energetic prin modificarea dietei, schimbarea
comportamentului alimentar reprezint alturi de creterea activitii fizice mijloace eficiente de
reducere a excesului ponderal.
Orlistatul acioneaz prin inhibarea specific i de lung durat a lipazelor gastrointestinale,
scznd astfel absorbia lipidelor cu cea 30%.
Datorit mecanismului de aciune la nivel local, este singurul agent medicamentos din clasa sa
terapeutic care nu are efecte sistemice: nici asupra sistemului nervos central (insomnie, cefalee,
ameeli, anxietate, depresie, uscciunea gurii, pierderi de memorie, atacuri de panic, parestezii)
i nici asupra sistemului cardio-vascular (tahicardie, aritmii cardiace, hipertensiune arterial).
Comparativ cu simpla modificare a stilului de via, Orlistatul determin o scdere ponderal
mai mare; n plus, previne mai eficient instalarea diabetului la pacienii obezi i contribuie la
asigurarea unui control glicemic mai bun la pacienii diabetici. Orlistatul amelioreaz i multiple
alte afeciuni asociate obezitii, de tipul hipertensiunii arteriale, hipercolesterolemiei i
sindromului metabolic.
Cele mai frecvente reacii adverse la administrarea de orlistat sunt cele gastrointestinale,
incidena acestora scznd pe msur ce administrarea de orlistat continu.
Pacienii cu vrste cuprinse ntre 18 i 26 ani care nu realizeaz venituri vor primi tratament cu
orlistat doar dac:
A. Au un indice de mas corporal (IMC) >/= 30 Kg/mp cu prezena a cel puin uneia din
urmtoarele comorbiditi: diabet zaharat tip II, dislipidemie, boal coronarian ischemic, HTA
controlat terapeutic, steatoz hepatic, steato-hepatit, apnee de somn, artroze, osteoartrite,
hipercorticism reactiv, tulburare gonadic; medicaia se va administra acestor pacieni doar dac
nu au contraindicaii de tratament cu orlistat.
B. Au un IMC >/= 35 Kg/mp, cu sau fr comorbiditi asociate, dac nu au contraindicaiile
tratamentului cu orlistat.
C. S-a dovedit eecul terapiei standard - nu s-a produs o scdere ponderal de minim 3% i/sau
nu s-au mbuntit parametrii metabolici dup 12 sptmni de diet i activitate fizic.
C. Tratamentul trebuie iniiat numai dup excluderea disfunciilor endocrinologice: tiroidiene,
suprarenale sau hipotalamice tumorale.
D. Nu se vor exclude de la tratament pacienii care iau medicaie specific pentru
comorbiditile asociate.
E. Se vor exclude de la terapia cu orlistat pacienii cu afectare renal, hepatic sau colestatic
(de alt etiologie dect cea steatozic), gastrointestinal (sindroame de malabsorbie) sau
pulmonar (cu excepia astmului bronic sau a apneei de somn).
F. Nu se va administra Orlistat pacientelor nsrcinate sau care alpteaz.
- Biochimie general: glicemie, test de toleran la glucoz oral sau hemoglobina glicozilat la
pacienii cu diabet zaharat, colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol, trigliceride, TGO,
TGP, markeri de hepatit viral la pacienii cu valori crescute ale transaminazelor, uree,
creatinin;
- EKG, consult cardiologie;
- Dozri hormonale: TSH, free T4, catecolamine plasmatice sau metaboliii lor la pacienii cu
HTA controlat terapeutic, cortizol plasmatic, LH, FSH, PRL la femeile cu dereglrile ciclului
menstrual, testosteron plasmatic i prolactin la brbai;
- Ecografie utero-ovarian la femeile cu dereglri ale ciclului menstrual.
Pacienii eligibili vor fi prioritizai n funcie de vrst, IMC, topografia esutului adipos i
prezena complicaiilor specifice obezitii (metabolice, cardio-vasculare, respiratorii, endocrine,
osteo-articulare) documentate:
1. IMC >/= 30 Kg/mp cu mai mult de o comorbiditate asociat;
2. IMC >/= 35 Kg/mp cu o comorbiditate asociat;
3. IMC >/= 40 Kg/mp cu sau fr comorbiditi asociate;
4. Topografia abdominal a esutului adipos (raport talie/old > 1 la brbat i 0,8 la femeie),
topografie asociat cu un risc crescut de complicaii metabolice i cardio-vasculare;
5. Probleme psihologice privind stima de sine i integrarea social (consult psihologic de
specialitate).
A. La intervale de 3 luni sau mai des n cazul apariiei reaciilor adverse. Evalurile vor
cuprinde caracteristicile antropometrice (greutate corporal, circumferin talie, circumferin
olduri, raport talie/old), glicemia bazal, testul oral de toleran la glucoz sau hemoglobina
glicozilat la pacienii diabetici, colesterolul total, HDL-colesterolul, LDL-colesterolul,
trigliceridele serice, TGO, TGP, EKG, consultul cardiologie. Dozrile hormonale i ecografia
utero-ovarian vor fi repetate numai dac evaluarea iniial pentru includerea n Programul
terapeutic au fost modificate.
Orlistatul este singurul medicament anti-obezitate care s-a dovedit eficient i sigur la grupa de
vrst cuprins ntre 12 i 16 ani.
Comparativ cu simpla modificare a stilului de via, Orlistatul determin o scdere ponderal
mai mare; n plus, previne mai eficient instalarea diabetului la pacienii obezi i contribuie la
asigurarea unui control glicemic mai bun la pacienii diabetici. Orlistatul amelioreaz i multiple
alte afeciuni asociate obezitii, de tipul hipertensiunii arteriale, hipercolesterolemiei i
sindromului metabolic.
Cele mai frecvente reacii adverse la administrarea de orlistat sunt cele gastrointestinale,
incidena acestora scznd pe msur ce administrarea de orlistat continu.
- Pacieni care nu ntrunesc nici unul din criteriile de eficien terapeutic de la punctul IV.2
- Apariia reaciilor adverse sau contraindicaiilor la tratamentul cu orlistat documentate
- Apariia sarcinii la adolescente
- Complian sczut la tratament i monitorizare
- n mod uzual tratamentul nu trebuie continuat mai mult de 12 luni.
DCI: PALONOSETRONUM
GREAA
Definiie: senzaia neplcut a nevoii de a vomita, adesea nsoit de simptome autonome, ex: paloare,
transpiraie rece, salivaie, tahicardie, diaree.
VOMA
Definiie: expulzarea forat a coninutului gastric prin gur.
1. Indicaii
2. Tratament
Obiectivul tratamentului
Controlul hiperparatiroidismului sever (vezi mai sus), calcemiei i fosfatemiei
(vezi mai sus).
Doze
Doza de iniiere:
1. BCR stadiile 3 - 5 (eRFG < 60 mL/min) fr tratament prin dializ:
a. iPTH > 500 pg/mL: 2 g/zi sau 4 g x 3/sptmn;
b. iPTH </= 500 pg/mL: 1 g/zi sau 2 g x 3/sptmn.
2. BCR stadiul 5 hemodializ, pe cale intravenoas (bolus, la edina de
hemodializ):
a. raportat la greutatea corporal: 0,04 - 0,1 g/kg x 3/sptmn,
sau
b. raportat la severitatea hiperparatiroidismului: iPTH/80 sau iPTH/120 (doza n
g) x 3 pe sptmn. Doza iPTH/120 este preferabil, mai ales la bolnavii cu
valori mult crescute ale parathormonului (> 500 pg/mL sau > 8 x limita superioar
a valorii normale a laboratorului), pentru a reduce riscul apariiei hipercalcemiei i
hiperfosfatemiei;
3. BCR stadiul 5 dializ peritoneal, pe cale oral:
a. raportat la greutatea corporal: 0,04 - 0,1 g/kg x 3/sptmn,
sau
b. raportat la severitatea hiperparatiroidismului: iPTH/105 (doza n g) x
3/sptmn.
Ajustarea dozei:
1. BCR stadiile 3 - 5 (eRFG < 60 mL/min) fr tratament prin dializ, la 2 - 4
sptmni interval n faza de iniiere a terapiei i, apoi, trimestrial n funcie de
iPTH seric:
a. dac scade cu 30 - 60% din valoarea precedent iniierii terapiei - se menine
aceeai doz;
b. dac scade cu < 30% - se crete doza cu 1 g/zi sau cu 2 g x 3/sptmn;
c. dac scade cu > 60% - se reduce doza cu 1 g/zi sau cu 2 g x 3/sptmn;
La bolnavii care erau pe doza minim, este indicat creterea frecvenei ntre
administrri (aceeai doz la dou zile interval), astfel nct doza sptmnal s fie
cu 50% mai mic;
d. dac scade sub sub limita inferioar a valorilor normale pentru testul de
laborator utilizat - se ntrerupe temporar administrarea paricalcitolum i se repet
dozarea iPTH peste 4 sptmni. Paricalcitolum poate fi reluat n doz redus cu
30% dac iPTH crete din nou, persistent. La bolnavii care erau pe doza minim,
este indicat creterea frecvenei ntre administrri (aceeai doz la dou zile
interval).
2. BCR stadiul 5 dializ, n funcie de nivelul iPTH seric:
a. dac scade cu 30 - 60% din valoarea precedent iniierii terapiei - se menine
aceeai doz;
b. dac scade cu < 30% - se crete doza cu 0,04 g/kg la fiecare administrare
pn se obine reducerea iPTH cu 30%, fr a induce hipercalcemie sau
hiperfosfatemie. Doza maxim indicat este 16 g x 3/sptmn;
c. dac scade cu > 60% - se reduce doza cu 0,04 g/kg la fiecare administrare;
d. dac scade sub 3 x limita superioar a valorilor normale pentru testul de
laborator utilizat (< 200 pg/mL) - se ntrerupe administrarea paricalcitolum.
Dozarea iPTH trebuie repetat dup 4 sptmni, iar n cazul creterii peste 7 x
limita superioar a valorilor normale pentru testul de laborator utilizat, terapia cu
paricalcitolum va fi reluat n doz redus cu 50%.
ntreruperea administrrii
Este recomandat:
1. n BCR stadiile 3 - 5 (eRFG < 60 mL/min) fr tratament prin dializ:
a. iPTH seric scade sub limita inferioar a valorilor normale pentru testul de
laborator utilizat;
b. calcemia total sau calciul ionic seric cresc peste valorile normale ale
laboratorului;
c. fosfatemia crete persistent peste valorile normale ale laboratorului;
d. este atins obiectivul terapeutic definit drept meninerea constant a iPTH seric
ntre limitele de referin normale ale testului de laborator utilizat (vezi mai sus).
2. n BCR stadiul 5 dializ cnd:
a. iPTH seric sub 3 x limita superioar a valorilor normale pentru testul de
laborator utilizat (< 200 pg/mL);
b. calcemia total sau calciul ionic seric cresc peste valorile normale ale
laboratorului;
c. fosfatemia crete persistent peste valorile normale ale laboratorului (> 5,5
mg/dL);
d. apar dovezi de boal osoas adinamic sau intoxicaie cu aluminiu;
e. absena rspunsului terapeutic definit prin:
i. persistena iPTH peste 10 x limita superioar a valorii normale a laboratorului
dup ajustarea corect a dozelor de paricalcitolum i utilizarea adecvat a celorlalte
mijloace terapeutice recomandate;
ii. apariia complicaiilor clinice ale hiperparatiroidismului secundar sever sau
autonom (calcifilaxie, fracturi n os patologic, ruptura tendonului muchiului
cvadriceps, calcificri metastatice).
n toate cazurile de ntrerupere a administrrii din cauza apariiei hipercalcemiei,
hiperfosfatemiei sau scderii excesive a iPTH seric este recomandat monitorizare
(repetarea determinrilor dup 4 sptmni).
Dac valorile calcemiei/fosfatemiei se normalizeaz i iPTH crete din nou peste
7 x limita superioar a valorilor normale pentru testul de laborator utilizat, terapia
cu paricalcitolum poate fi reluat n doz redus cu 50%.
Monitorizare
3. Prescriptori
Medici din specialitatea nefrologie.
DCI: CALCITRIOLUM
Indicaii
Tratament
inta tratamentului
Controlul hiperparatiroidismului secundar (vezi mai sus) i a valorilor calciului
i fosfailor serici (vezi mai sus).
Doze
Doza de iniiere:
1. n BCR stadiile 3 - 5 pre-dializ (eRFG < 60 mL/min): calcitriol 0,125 - 0,25
g/zi pe cale oral;
2. n BCR stadiul 5 dializ - doza este divizat fie n 7 prize zilnice, fie n 3 prize
la edinele de hemodializ, n funcie de nivelul iPTH:
a. 1,5 - 4,5 g/sptmn pentru iPTH 300 - 600 pg/mL;
b. 3 - 12 g/sptmn pentru iPTH 600 - 1000 pg/mL;
c. 9 - 21 g/sptmn per os pentru iPTH > 1000 pg/mL.
Ajustarea dozei,
1. n BCR stadiile 3 - 5 pre-dializ este recomandat la 1 - 3 luni interval n
funcie de iPTH seric: se face la 1 - 3 luni, n funcie de iPTH seric:
a. dac iPTH scade cu 30 - 60% din valoarea precedent iniierii terapiei - se
menine aceeai doz;
b. dac iPTH scade cu < 30% - se crete doza cu 25 - 30%;
c. dac iPTH scade cu > 60% - se reduce doza cu 25 - 30%;
d. dac iPTH scade sub 40 - 70 pg/mL (sub 0,5 - 1 ori limita superioar a valorii
normale a laboratorului) - se ntrerupe administrarea. Dozarea iPTH trebuie
repetat dup 4 sptmni, iar n cazul creterii peste limita superioar recomandat
pentru stadiul BCR, terapia cu calcitriol va fi reluat n doz redus cu 50%.
2. 2. n BCR stadiul 5 dializ este recomandat la 2 - 4 sptmni interval n
funcie de iPTH seric:
a. dac iPTH scade cu 30 - 60% - se menine aceeai doz;
b. dac iPTH scade cu < 30% - se crete doza cu 0,5 - 1 g/edina de
hemodializ, fr a depi doza de 4 g la o administrare;
c. dac iPTH scade cu > 60% - se reduce doza cu 0,5 - 1 g/edina de
hemodializ;
d. dac iPTH scade sub 300 pg/mL (sub 4,5 x limita superioar a valorii normale
a laboratorului) - se ntrerupe administrarea. Dozarea iPTH trebuie repetat dup 4
sptmni, iar n cazul creterii > 300 pg/mL, terapia cu calcitriol va fi reluat n
doz redus cu 50%.
ntreruperea administrrii
Este recomandat:
1. n BCR stadiile 3 - 5 pre-dializ cnd:
a. Calcemia total corectat este peste > 10,5 mg/dL (cu reluare dup corectare
cu doz redus la 50%, dac iPTH este peste valorile int);
b. Fosfatemia este peste 4,6 mg/dL (cu reluare dup corectare cu doz redus la
50%, dac iPTH este peste valorile int);
c. iPTH scade sub 40 - 70 pg/mL (sub 0,5 - 1 ori limita superioar a valorii
normale a laboratorului). Dozarea iPTH trebuie repetat dup 4 sptmni, iar n
cazul creterii peste limita superioar recomandat pentru stadiul BCR, terapia cu
calcitriol va fi reluat n doz redus cu 50%;
d. este atins obiectivul terapeutic definit drept meninerea constant a iPTH seric
ntre limitele recomandate pentru stadiul Bolii cronice de rinichi (vezi mai sus).
2. n BCR stadiul 5 dializ cnd:
a. calcemia total corectat este peste 10,2 mg/dL (cu reluare dup corectare, cu
doz redus cu 50%, dac iPTH se menine peste 300 pg/mL);
b. fosfatemia este peste 5,5 mg/dL (cu reluare dup corectare, cu doz redus cu
50%, dac iPTH se menine peste 300 pg/mL);
c. iPTH seric scade sub 300 pg/mL (sub 4,5 x limita superioar a valorii normale
a laboratorului). Dozarea iPTH trebuie repetat dup 4 sptmni, iar n cazul
creterii > 300 pg/mL, terapia cu calcitriol va fi reluat n doz redus cu 50%;
d. aluminemia crete este peste 60 g/L;
e. nu este obinut rspunsul terapeutic, situaie definit drept persistena iPTH
peste 500 - 800 pg/mL (peste 8 - 12 x limita superioar a valorii normale a
laboratorului) dup ajustarea corect a dozelor de VDRAn i utilizarea adecvat a
celorlalte mijloace terapeutice recomandate (diet, adecvarea dializei, chelatori
intestinali de fosfai) sau apariia complicaiilor clinice ale hiperparatiroidismului
secundar (calcifilaxie, fracturi n os patologic, ruptura tendonului muchiului
cvadriceps, calcificri metastatice).
Monitorizare
1. n BCR stadiile 3 - 5 pre-dializ:
a. Calcemie (calcemia total corectat sau calciu ionic seric msurat direct cu
electrod specific) - bilunar n prima lun, lunar pn la 3 luni i, apoi, trimestrial;
b. Fosfatemie - bilunar n prima lun, lunar pn la 3 luni i, apoi, trimestrial;
c. iPTH seric - la 1 lun dup iniierea terapiei i, apoi, trimestrial;
2. n BCR stadiul 5 dializ:
a. calcemie (calciu ionic seric msurat direct cu electrod specific sau calcemia
corectat) - sptmnal n faza de iniiere a terapiei i de ajustare a dozelor; bilunar
n primele 3 luni ale terapiei de ntreinere i, apoi, lunar;
b. fosfatemie - sptmnal n faza de iniiere a terapiei i de ajustare a dozelor;
bilunar n primele 3 luni ale terapiei de ntreinere i, apoi, lunar;
c. iPTH - lunar n faza de iniiere a terapiei i de ajustare a dozelor pn la
obinerea nivelului optim al iPTH cu fosfatemie i calcemie normale. Pe parcursul
terapiei de ntreinere, dac doza de VDRAn i concentraia iPTH sunt stabile timp
de 2 luni, monitorizarea iPTH poate fi efectuat trimestrial;
d. aluminemie - semestrial.
Prescriptori
Prescrierea i monitorizarea tratamentului cu calcitriolum va fi efectuat de ctre
medicii nefrologi.
DCI IMIGLUCERASUM
Boala Gaucher este o boal monogenic autosomal recesiv, cauzat de deficitul
unei enzime (-glucocerebrozidaza), deficit datorat unor mutaii la nivelul genei acesteia;
enzima este necesar pentru metabolizarea glucocerebrozidelor, substane de natur
lipidic care se acumuleaz n celule macrofage din organism, nlocuind celulele
sntoase din ficat, splin i oase.
Manifestrile bolii pot fi: anemie, trombocitopenie, splenomegalie, hepatomegalie,
afectare osoas (crize osoase, fracturi patologice) i retard de cretere, dac debutul
clinic survine n copilrie.
Boala Gaucher are 3 forme:
1. tip 1;
2. tip 2 (forma acut neuronopat);
3. tip 3 (forma cronic neuronopat).
Pacienii cu boala Gaucher au o scdere semnificativ a calitii vieii, abilitile
sociale i fizice putnd fi grav afectate. La pacienii cu tipul 2 sau tipul 3 de boal, la
tabloul clinic menionat se adaug semne i simptome care indic suferina neurologic
cu debut la sugar i evoluie infaust (tipul2 ) sau sugar-adult (tipul 3).
Diagnosticul specific se stabilete pe baza urmtoarelor criterii:
- valoare sczut a glucocerebrozidazei <15-20% din valoarea martorilor
(diagnostic enzimatic)
- prezena unor mutaii specifice bolii, in stare de homozigot sau heterozigot
compus la nivelul genei glucocerebrozidazei (localizata 1q21)-diagnostic molecular.
Tratamentul specific de substituie enzimatic (TSE), n tara noastr, se
efectuiaz cu imiglucerasum. n absena tratamentului specific de substituie
enzimatic, boala prezint consecine patologice ireversibile.
A. CRITERII DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA N TRATAMENT
Sunt eligibili pentru includerea n tratament de substitutie enzimatica numai
pacienii cu diagnostic cert (specific) de boal Gaucher.
Criteriile de includere n tratament sunt urmtoarele:
I. Criterii de includere n tratament pentru pacientii sub 18 ani - prezena a cel
puin unuia dintre urmtoarele criterii:
1. Retard de cretere
2. Organomegalie simptomatic sau disconfort mecanic
3. Citopenie sever:
a. Hb < 10g/dl (datorat bolii Gaucher)
b. Trombocite < 60.000/mmc sau
c. Neutropenie < 500/mmc sau leucopenie simptomatic cu infecie
4. Boal osoas simptomatic
5. Prezena formei neuronopate cronice (tipul 3) sau existena n fratrie a unui pacient
cu aceast form de boal
II. Criterii de includere n tratament pentru aduli - prezena a cel puin unuia dintre
urmtoarele criterii:
1. Cretere visceral masiv care conduce la disconfort mecanic sau infarcte
2. Citopenie sever:
a. Hb < 9g/dl (datorat bolii Gaucher i nu unor alte cauze)
b. Trombocite < 60.000/mmc sau
c. Neutropenie < 500/mmc sau leucopenie simptomatic cu infecie
3. Boal osoas activ definit prin episoade osoase recurente: fracturi patologice,
crize osoase, necroz avascular.
1
markeri sensibili ai activitatii bolii
* unul dintre cele trei teste
** organomegalia se va exprima atat in cmc cat si in multiplu fata de valoarea normala
corespunzatoare pacientului: pentru ficat = [Gr. pacientului (gr)x2,5]/100; pentru splina
= [Gr. pacientului (gr)x0,2]/100
*** IRM osos va preciza prezenta si localizarea urmatoarelor modificari: infiltrare
medulara; infarcte osoase; necroza avasculara; leziuni litice.
Tabelul II
Evaluare in cursul monitorizarii
Indicaii
Tratamentul deficitului absolut (feritin seric < 100 ng/mL) sau funcional de
fier (feritin seric > 100 ng/mL i saturarea transferinei < 20%) din anemia
(hemoglobin sub 11 g/dL) la pacieni cu Boala cronic de rinichi (eRFG < 30
mL/min), tratai sau nu cu ageni stimulatori ai eritropoiezei (ASE), dac au fost
excluse alte cauze ale anemiei.
Tratament
inta tratamentului
inta tratamentului este meninerea hemoglobinei pacientului ntre 11 i 12 g/dL,
a indicelui de saturare a transferinei ntre 20 - 50% i a feritinei serice ntre 200 -
500 ng/ml.
Monitorizare
1. Hemoglobina trebuie monitorizat la dou sptmni pn la atingerea dozei
de ntreinere i apoi lunar, pe toat durata tratamentului.
2. Indicele de saturare a transferinei i feritina seric trebuie monitorizate lunar
pn la stabilirea dozei de ntreinere i apoi la trei luni, pe toat durata
tratamentului cu complex de hidroxid de fier (III) sucroz.
Prescriptori
Medici nefrologi, conform protocolului. Bolnavilor dializai nu li se pot prescrie
i elibera reete prin farmacii cu circuit deschis pentru complex de hidroxid de fier
(III) sucroz, deoarece tratamentul anemiei este inclus n serviciul de dializ.
DCI: COMBINAII (SITAGLIPTINUM + METFORMINUM)
Doze
Doza iniial: schema de tratament se ncepe cu o doz de 10 gLixisenatida,
administrat o dat pe zi, timp de 14 zile.
Doza de ntreinere: n ziua 15, se ncepe administrarea unei doze fixe de ntreinere
a 20 g Lixisenatida, o dat pe zi. Lixisenatida 20 g soluie injectabil este disponibil
pentru doza de ntreinere.
Mod de administrare: Lixisenatida se administreaz o dat pe zi, n timpul orei de
dinaintea oricrei mese a zilei. Este preferabil ca injecia prandial de Lixisenatida s
se administreze nainte de aceeai mas, n fiecare zi, dup ce s-a ales cea mai
convenabil mas. Dac se omite administrarea unei doze de Lixisenatida , aceasta
trebuie injectat n timpul orei de dinaintea urmtoarei mese.
Atunci cnd Lixisenatida este adaugat tratamentului existent cu metformin, doza
curent de metformin se poate administra n continuare nemodificat.
Atunci cnd Lixisenatida este adaugat tratamentului existent cu o sulfoniluree sau
cu o insulin bazal, poate fi avut n vedere scderea dozei de sulfoniluree sau de
insulin bazal, pentru a reduce riscul de hipoglicemie. Lixisenatida nu trebuie
administrat n asociere cu insulin bazal i o sulfoniluree, din cauza
riscului crescut de hipoglicemie.
Utilizarea Lixisenatida nu necesit monitorizare specific a glicemiei. Cu toate
acestea, atunci cnd se utilizeaz n asociere cu o sulfoniluree sau cu o insulin
bazal, pot deveni necesare monitorizarea glicemiei sau auto-monitorizarea
glicemiei, pentru a ajusta dozele de sulfoniluree sau de insulin bazal.
Lixisenatida trebuie injectat subcutanat, la nivelul coapsei, abdomenului sau n
regiunea superioar a braului.
Lixisenatida nu trebuie administrat intravenos sau intramuscular.
IV. Contraindicaii
1. Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni.
2. LIXISENATIDA nu trebuie utilizat la pacienii cu diabet zaharat tip 1 sau n
tratamentul cetoacidozei diabetice.
1. Pancreatit acut
Utilizarea agonitilor receptorilor pentru peptidul-1 asemntor glucagonului
(glucagon like peptide 1 -GLP-1) a fost asociat cu un risc de apariie a pancreatitei
acute. Pacienii trebuie informai despre simptomele caracteristice ale pancreatitei
acute: durere abdominal sever, persistent. n cazul n care este suspectat
pancreatita, trebuie ntrerupt tratamentul cu lixisenatid; dac se confirm
diagnosticul de pancreatit acut, nu trebuie renceput tratamentul cu lixisenatid.
Este necesar pruden la pacienii cu antecedente de pancreatit.
3. Insuficien renal
Nu este recomandat utilizarea la pacienii cu insuficien renal sever clearance-ul
creatininei sub 30 ml/min)sau cu boal renal n stadiu terminal.
4.Hipoglicemie
Pacienii tratai cu Lixisenatida mpreun cu o sulfoniluree sau cu o insulin bazal
pot prezenta un risc crescut de hipoglicemie. Poate fi avut n vedere scderea dozei
de sulfoniluree sau a celei de insulin bazal, pentru a reduce riscul de hipoglicemie
Lixisenatida nu trebuie administrat n asociere
cu insulin bazal i o sulfoniluree-impreun, din cauza riscului crescut de
hipoglicemie.
7.Deshidratare
Pacienii tratai cu lixisenatid trebuie sftuii cu privire la riscul potenial de
deshidratare, ca urmare a reaciilor adverse gastro-intestinale i trebuie luate msuri
de precauie pentru a se evita depleia de lichide.
1.Hipoglicemie
2.Tulburri gastro-intestinale
Cele mai multe dintre aceste reacii adverse raportate (cum sunt reaciile anafilactice,
angioedemul i urticaria)au fost uoare n severitate.
6.Frecvena cardiac
A fost observat o cretere tranzitorie a frecvenei cardiace dup administrarea a 20
g lixisenatid. La pacienii tratai cu lixisenatid au fost raportate aritmii cardiace, n
special tahicardie ipalpitaii.
Supradozaj
n caz de supradozaj, trebuie iniiat un tratament de susinere adecvat, n funcie de
semnele i simptomele clinice ale pacientului (cretere a
incidenei tulburrilor gastro-intestinale), iar doza de lixisenatid trebuie redus la
doza prescris.
VII. Intreruperea tratamentului: decizia de intrerupere temporar sau definitiv a
tratamentului va fi luat n functie de indicaii i contraindicaii de ctre specialistul
diabetolog, la fiecare caz n parte.
VIII. Prescriptori: Iniierea se face de ctre medicii diabetologi sau de ctre medicii
cu competen/atestat n diabet in baza aprobrii casei de asigurari de sntate . iar
continuarea se poate face i de ctre medicii desemnati conform prevederilor legale
in vigoare, n dozele i pe durata recomandat n scrisoarea medical i aprobarea
casei de asigurri de sntate
DCI: AGALSIDASUM BETA
Tratamentul se face cu medicamentul agalsidasum beta care se administreaz n perfuzie intravenoas lent la
fiecare 2 sptmni (2 administrri pe lun), n doz de 1 mg/kg corp; rata de administrare la primele perfuzii nu
trebuie s depeasc 15 mg agalsidasum beta/or.
Durata tratamentului de substituie enzimatic este indefinit, n principiu, pe tot parcursul vieii.
III. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENTUL DE SUBSTITUIE ENZIMATIC
Not
* Evaluare necesar la modificarea schemei terapeutice sau la apariia unor complicaii/evenimente renale,
cardiovasculare sau cerebrovasculare.
IV. EVALUAREA I MONITORIZAREA PACIENILOR CU BOAL FABRY CE NU BENEFICIAZ DE
TRATAMENT DE SUBSTITUIE ENZIMATIC se face conform criteriilor i mijloacelor expuse la punctul
D, dar cu periodicitate anual.
ANEXA 2
REFERAT DE JUSTIFICARE
n atenia Comisiei Naionale pentru aprobarea tratamentului n boala Fabry
- BOALA FABRY -
Medic curant
Nume .................... Prenume ...................... CNP ..............
Parafa i semntura ...................
Specialitatea .........................
Unitatea sanitar .....................
1. Solicitare:
Iniial: Da Nu
n continuare: Da Nu
Doza de agalzidaz beta recomandat .............................
2. Date clinice
Talia ................. (cm)
Greutatea ............. (Kg)
Data debutului clinic .................
Data confirmrii diagnosticului .......
Metoda de diagnostic utilizat:
- determinarea activitii alfa-galactozidazei plasmatice i leucocitare- valori
............./(valori de referin ale laboratorului ...........)
(Se anexeaz n copie buletinul de analiz)
- Analiza ADN: mutaia identificat ..............
(Se anexeaz n copie buletinul de analiz)
3. Evaluarea renal
Data .......................
Creatinina seric ..........
Uree seric ................
Proteinurie ................
Creatininurie ..............
Clearance creatininic ......
Dializ Da Nu
Transplant renal Da Nu
4. Evaluarea cardiovascular
Data .......................
Tensiunea arterial ........
Cardiomiopatie hipertrofic Da Nu
Aritmii Da Nu
Angor Da Nu
Infarct miocardic Da Nu
Insuficien cardiac congestiv Da Nu
Electrocardiogram Da Nu
Ecocardiografie Da Nu
Investigaii/intervenii cardiace semnificative Da Nu
5. Evaluarea neurologic
Data .......................
Perspiraie (normal, hipohidroz, anhidroz) ..........
Tolerana la cldur/frig .............
Durere cronic/acut ..................
Tratament antialgic ...................
Depresie Da Nu
Accident vascular cerebral Da Nu
Atac ischemic cerebral tranzitor Da Nu
Examinare imagistic cerebral Da Nu
6. Evaluare ORL
Data .......................
Hipoacuzie/Surditate Da Nu
Acufene Da Nu
Vertij Da Nu
Audiograma Da Nu
7. Evaluare gastroenterologic
Data .......................
Dureri abdominale Da Nu
Diaree Da Nu
8. Evaluare dermatologic
Data .......................
Angiokeratoame (prezen, evoluie)
9. Evaluare respiratorie
Data .......................
Tuse Da Nu
Sindrom de obstrucie bronic Da Nu
Spirometrie Da Nu
12. Efecte adverse ale terapiei cu agalzidaza beta (pn la data actualei evaluri)
.........................
13. Alte afeciuni (n afar de boala Fabry) ...............................
...........................................................................
14. Scurt prezentare de ctre medicul curant a aspectelor eseniale privind istoricul i
evoluia bolii la pacientul respectiv
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
15. Tratamentul recomandat n boala Fabry:
Agalzidaza beta
Doza recomandat: 1 mg/kg corp, la fiecare 2 sptmni
Perioada de tratament recomandat: 26 sptmni
Nr. total de flacoane AGALZIDAZA BETA a 35 mg ............... pentru perioada recomandat.
16. Alte observaii referitoare la tratament
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
ANEXA 3
CONSIMMNT INFORMAT
Data ........................
DCI: INSULINUM LISPRO
Indicaie
n asociere cu G-CSF (factor de stimulare a coloniilor formatoare de granulocite)
pentru creterea mobilizrii de celule stem hematopoietice n sngele periferic
pentru recoltarea n vederea transplantului autolog ulterior la pacienii cu limfom i
mielom multiplu ai cror celule se mobilizeaz greu.
Efecte hematologice
- Hiperleucocitoz
Administrarea de plerixafor n asociere cu G-CSF crete numrul de leucocite
circulante, precum i populaiile de celule stem hematopoietice. n timpul
tratamentului trebuie monitorizat numrul leucocitelor din snge. Administrarea la
pacienii cu numrul de neutrofile din sngele periferic peste 50 x 109/l trebuie
efectuat pe baza evalurii clinice.
- Trombocitopenie
Trombocitopenia este o complicaie cunoscut a aferezei i a fost observat la
pacienii tratai cu plerixafor. Numrul de plachete trebuie monitorizat la toi
pacienii tratai i supui aferezei.
Reacii alergice
Plerixafor a fost mai puin frecvent asociat cu poteniale reacii sistemice legate
de injectarea subcutanat, cum sunt urticarie, tumefacie periorbitar, dispnee sau
hipoxie. Simptomele au rspuns la tratament (de exemplu cu antihistaminice,
corticosteroizi, hidratare sau oxigen suplimentar) sau s-au remis spontan. Trebuie
luate msuri de precauie adecvate din cauza riscului de apariie a acestor reacii.
Reacii vasovagale
Dup injectarea subcutanat, pot aprea reacii vasovagale, hipotensiune arterial
ortostatic i/sau sincop. Trebuie luate msuri de precauie adecvate din cauza
riscului de apariie a acestor reacii.
Splenomegalie
Posibilitatea ca plerixaforul n asociere cu G-CSF s provoace mrirea splinei nu
poate fi exclus. Din cauza apariiei foarte rare a rupturilor de splin dup
administrarea de G-CSF, persoanele tratate cu plerixafor n asociere cu G-CSF,
care raporteaz dureri abdominale superioare stngi i/sau dureri scapulare sau n
umr trebuie evaluate din punct de vedere al integritii splinei.
Sodiu
Mozobil conine mai puin de 1 mmol de sodiu (23 mg) pe doz, adic practic
"nu conine sodiu".
Criterii de includere:
- Pacieni aduli, adolesceni i copii cu vrsta de 4 ani sau peste, cu diagnostic
de hiperfenilalaninemiei (HFA) cu fenilcetonurie (FCU), care au fost identificai c
rspund la un astfel de tratament.
- Pacieni aduli, adolescent i copii de toate vrstele cu diagnostic de
hiperfenilalaninemiei (HFA) cu deficit de tetrahidrobiopterin (BH4) care au fost
identificai c rspund la un astfel de tratament.
FCU
Doza de iniiere a tratamentului cu sapropterina la pacienii aduli, adolesceni i
copii cu FCU este de 10 mg/kg, o dat pe zi. Doza se poate ajusta, de obicei ntre 5
i 20 mg/kg/zi, pentru a obine i menine concentraiile plasmatice adecvate de
fenilalanin, recomandate de medic.
Deficitul de BH4
Doza de iniiere a tratamentului la pacienii aduli, adolesceni i copii cu deficit
de BH4 este de 2 pn la 5 mg/kg greutate corporal, o dat pe zi. Doza poate fi
ajustat pn la 20 mg/kg i zi.
Ajustarea dozei
Doza zilnic calculat pe baza greutii corporale trebuie rotunjit pn la cel
mai apropiat multiplu de 100. De exemplu, o doz zilnic calculat de 401 mg pn
la 450 mg trebuie rotunjit descresctor la 400 mg. O doz calculat de 451 mg
pn la 499 mg trebuie rotunjit cresctor pn la 500 mg.
Este posibil s fie necesar s se mpart doza zilnic total n 2 sau 3 prize,
repartizate de-a lungul zilei, pentru a optimiza efectul terapeutic.
MONITORIZAREA TRATAMENTULUI (PARAMETRII CLINICO-
PARACLINICI I PERIODICITATE)
Criterii de excludere
non-responsivi
Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni
Prescriptori: medici din specialitatea diabet, nutriie i boli metabolice, medici din specialitatea
pediatrie din unitatile sanitare nominalizate pentru derularea programului, cu aprobarea comisiei
de la nivelul Casei Naionale de Asigurri de Sntate
DCI: INSULINUM LISPRO
Insulina lispro este un analog de insulin cu profil al activitii care este foarte asemntor cu
acela al unei insuline bazale (NPH) pe o perioad de aproximativ 15 ore. Insulina lispro este
constituit din suspensie de protamin a insulinei lispro. Un ml conine 100 U (echivalent cu 3,5
mg) insulin lispro (de origine ADN recombinant produs pe E.coli)
Insulina lispro este indicat n tratamentul pacienilor cu diabet zaharat care necesit insulin
pentru meninerea homeostaziei glucozei.
4. Insulina lispro are un profil al activitii care este foarte asemntor cu acela al unei insuline
bazale (NPH) pe o perioad de aproximativ 15 ore. Ca i n cazul tuturor preparatelor de
insulin, durata aciunii Insulina lispro este n funcie de doz, locul injectrii, fluxul sanguin,
temperatur i activitatea fizic.
IV. Contraindicaii
Hipoglicemia
Folosirea unor doze insuficiente sau ntreruperea tratamentului, n special n diabetul zaharat
insulino-dependent, poate determina hiperglicemie i cetoacidoz diabetic, stri patologice
potenial letale.
Schimbarea tipului sau mrcii de insulin administrat unui pacient cu un alt tip sau cu o alt
marc trebuie fcut numai sub supraveghere medical strict.
Administrarea insulinei lispro la copii sub 12 ani trebuie luat n considerare numai n cazul n
care se ateapt un beneficiu comparativ cu insulina obinuit.
Reaciile adverse observate la pacienii care utilizeaz Insulina lispro sunt n principal
dependente de doz i sunt datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de
insulin, hipoglicemia este, n general, cea mai frecvent reacie advers. Aceasta poate s
apar dac doza de insulin este prea mare comparativ cu necesarul de insulin.
Alergia local este frecvent. Lipodistrofia la locul injectrii este mai puin frecvent.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, ali medici specialiti cu competena n diabet, medici
desemnai.
DCI: INSULINUM ASPART
I. Criterii de includere
Aduli, adolesceni i copii cu vrsta de 10 ani i peste, cu diabet zaharat, atunci cnd
este necesar tratamentul cu insulin.
II. Doze i mod de administrare:
1. Insulina aspart forma premixat 30 poate fi administrat n monoterapie la pacienii cu
diabet zaharat tip 2 sau n asociere cu medicamente antidiabetice orale pentru care este
aprobat asocierea cu insulin, atunci cnd acele medicamente antidiabetice orale n
monoterapie nu realizeaz un control glicemic satisfctor. Cnd Insulina aspart forma
premixat 30 se administreaz o dat pe zi, iar doza este mai mare de 30 de uniti, n
general este recomandat s se mpart doza n dou pri i s se efectueze dou
administrri.
2. La pacienii cu diabet zaharat tip 1, necesarul individual de insulin este cuprins
obinuit ntre 0,5 i 1,0 Uniti/kg i zi i poate fi asigurat total sau parial de Insulin
aspart forma premixat 30. Doza de Insulin aspart forma premixat 30 se stabilete
individual, n concordan cu nevoile pacientului.
3. Insulina aspart forma premixat 30 prezint un debut al aciunii mai rapid dect
insulina uman bifazic i trebuie administrat, n general, imediat nainte de mas.
Cnd este necesar, Insulina aspart forma premixat 30 se poate administra la scurt timp
dup mas.
4. Insulina aspart forma premixat 30 se administreaz numai subcutanat n coaps sau
peretele abdominal. Se poate administra, de asemenea, n regiunea fesier sau
deltoidian. Locurile de injectare trebuie schimbate prin rotaie n cadrul aceleiai
regiuni. Ca i n cazul celorlalte insuline, durata aciunii variaz n funcie de doz, locul
injectrii, fluxul sanguin, temperatur i activitatea fizic. Insulina aspart forma premixat
30 nu se administreaz niciodat intravenos.
5. Insuficiena renal sau hepatic poate reduce necesarul de insulin al pacientului.
6. Insulina aspart forma premixat 30 poate fi utilizat la copii i adolesceni ncepnd
de la vrsta de 10 ani n cazul n care insulina premixat este preferat. Pentru copii cu
vrsta cuprins ntre 6 i 9 ani datele clinice sunt limitate. Nu au fost efectuate studii cu
Insulin aspart form premixat 30 la copii cu vrsta sub 6 ani.
III. Monitorizarea tratamentului
n primele sptmni dup iniierea terapiei cu insulina aspart, se recomand o
monitorizare metabolic strict. Odat cu ameliorarea controlului metabolic i cu
creterea consecutiv a sensibilitii la insulin, poate deveni necesar o ajustare
suplimentar a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesar,
de exemplu, n caz de modificri ale greutii corporale, ale stilului de via al
pacientului, ale momentului administrrii insulinei sau dac survin alte situaii care cresc
susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.
IV. Contraindicaii
Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni.
V. Atenionri i precauii speciale pentru utilizare
Posologia inadecvat sau ntreruperea tratamentului, ndeosebi n diabetul de tip 1 duce
la hiperglicemie i cetoacidoz diabetic, condiii potenial letale.
Omiterea unei mese sau efortul fizic excesiv, neplanificat poate duce la hipoglicemie.
Comparativ cu insulina uman bifazic, Insulina aspart forma premixat 30 poate avea
un efect mai pronunat de scdere a glicemiei pn la 6 ore dup injectare. n funcie de
pacient, poate fi necesar compensarea acestui fenomen prin adaptarea dozei de
insulin i/sau a aportului alimentar.
Insulina aspart forma premixat 30 se administreaz strict n funcie de orarul meselor.
De aceea, la pacienii cu afeciuni concomitente sau tratai cu alte medicamente care pot
ntrzia absorbia alimentelor, trebuie avut n vedere debutul rapid al aciunii.
Modificri ale concentraiei, mrcii (productorul), tipului, speciei i/sau metodei de
fabricaie) pot face necesar modificarea dozei. La pacienii tratai cu Insulina aspart
forma premixat 30 poate fi necesar modificarea posologiei folosit n cazul insulinei
lor uzuale. Dac este necesar modificarea dozei, aceasta se poate face de la prima
doz sau n timpul primelor sptmni sau luni de tratament.
Experiena clinic privind folosirea insulinei aspart n timpul sarcinii este limitat. n
timpul alptrii nu exist restricii privind tratamentul cu Insulina aspart forma premixat
30. Tratamentul cu insulin al mamelor care alpteaz nu prezint risc pentru copil.
Totui, poate fi necesar ajustarea dozei de Insulin aspart forma premixat 30.
Asocierea Insulin aspart forma premixat 30 cu pioglitazon trebuie avut n vedere
numai dup o evaluare clinic a riscului pacientului de dezvoltare a unor semne sau
simptome de insuficien cardiac, surplus ponderal i edeme.
VI. Reacii adverse
Reaciile adverse observate la pacienii care utilizeaz Insulina aspart forma premixat
30 sunt n principal dependente de doz i sunt datorate efectului farmacologic al
insulinei. Similar altor produse de insulin, hipoglicemia este, n general, cea mai
frecvent reacie advers. Aceasta poate s apar dac doza de insulin este prea
mare comparativ cu necesarul de insulin i de aceea, pe durata intensificrii dozajului,
este necesar o atenie special.
Reaciile la locul de injectare includ eritem, inflamare, tumefacie i prurit . Cele mai
multe reacii la locul de injectare sunt minore i tranzitorii, adic dispar n cteva zile,
pn la cteva sptmni, pe parcursul tratamentului.
VII. ntreruperea tratamentului: decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a
tratamentului va fi luat n funcie de indicaii i contraindicaii de ctre specialistul
diabetolog, la fiecare caz n parte.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, ali medici specialiti cu competena n diabet,
medici desemnai.
DCI INSULINUM GLULIZINA
Insulina glulizina este un analog de insulin uman cu aciune rapid produs prin
tehnologia ADN-ului recombinant utiliznd tulpini de Escherichia coli. Fiecare ml conine
insulin glulizin 100 Uniti (echivalent cu 3,49 mg)
II. Doze
Pioglitazona: 15 - 30 mg/zi i, n caz de neatingere a intei dup 3 luni (HbA1c < 7%),
doza se poate crete la 45 mg/zi.
n asocierea cu insulin, doza curent de insulin poate fi pstrat dup iniierea
tratamentului cu pioglitazon. Dac pacienii raporteaz hipoglicemie, doza de insulin
trebuie sczut.
III. Criterii de evaluare a eficacitii terapeutice
1. Pacientul va fi monitorizat. Eficiena terapiei trebuie evaluat la intervale regulate, de
1 - 3 luni.
2. Ori de cte ori se produc modificri ale schemei terapeutice, eficiena acestora trebuie
probat prin determinarea glicemiei a jeun i postprandiale (acolo unde este posibil, i a
HbA1c).
3. Schemele terapeutice instituite vor fi meninute doar dac demonstreaz un avantaj
terapeutic i sunt de folos la obinerea i meninerea echilibrului metabolic n intele
propuse. La rezultate similare (n termenii intelor terapeutice i ai calitii vieii
pacientului) vor fi meninute schemele terapeutice cu un raport cost-eficien ct mai
bun.
4. Dup atingerea i meninerea intelor terapeutice se va testa posibilitatea meninerii
acestora n condiiile reducerii dozelor: se va testa doza minim eficient.
IV. Contraindicaii
- hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni
- insuficien cardiac sau istoric de insuficien cardiac (stadiile NYHA I pn la IV)
- insuficien hepatic
- cetoacidoz diabetic
- neoplasm de vezic urinar confirmat n prezent sau antecedente de neoplasm de
vezic urinar
- hematurie macroscopic neinvestigat
-boala cardiac ischemic.
V.Precautii
Retenia hidric i insuficien cardiac .
Monitorizarea funciei hepatice .
Tulburri oculare .
Creterea greutii corporale: greutatea pacientului trebuie determinat periodic.
Anemia .
Hipoglicemia .
Tulburri osoase.
Nu se vor folosi tiazolidindione la pacienii dializai.
Comprimatele de pioglitazon conin lactoz i de aceea nu trebuie administrate la
pacienii cu afeciuni ereditare rare de intoleran la galactoz, deficit de lactaz sau
sindrom de malabsorbie la glucoz-galactoz.
VII. ntreruperea tratamentului: decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a
tratamentului va fi luat n funcie de indicaii i contraindicaii de ctre specialistul
diabetolog, la fiecare caz n parte.
VIII. Prescriptori: Iniierea se face de ctre medicii diabetologi, ali medici specialiti cu
competena n diabet in baza aprobrii casei de asigurari de sanatate iar continuarea se
poate face i de ctre medicii desemnati conform prevederilor legale in vigoare, n
dozele i pe durata recomandat n scrisoarea medical i aprobarea casei de asigurri
de sntate
DCI: ACIDUM TIOCTICUM (ALFA-LIPOICUM)
III. Contraindicaii
Acidul alfa-lipoic este contraindicat la pacienii cu hipersensibilitate cunoscut la
acid alfa-lipoic sau la oricare dintre excipienii produsului.
V. Reacii adverse
Pn n prezent nu s-au raportat reacii adverse dup administrarea de preparate
medicamentoase care conin acid alfa-lipoic. Totui, reaciile adverse care sunt
cunoscute c apar dup administrare intravenoas nu poate fi exclus cu certitudine
n relaia administrrii acestor comprimate filmate. Ocazional, dup administrarea
rapid n perfuzie pot s apar cefalee, dispnee, care ulterior dispar spontan. La
locul de puncie sau sistemic, pot s apar reacii alergice cu urticarie i erupii
cutanate locale sau chiar oc. n cazuri izolate, dup administrarea intravenoas a
medicamentului, s-au observat crampe musculare, diplopie, purpur i
trombocitopatii. n cazuri izolate, datorit creterii utilizrii glucozei, pot s apar
hipoglicemii.
VI. PRESCRIPTORI
Iniierea terapiei se face de ctre medicii din specialitatea diabet zaharat,
nutriie i boli metabolice i/sau medici cu competen/atestat n diabet i/sau
medici din specialitatea neurologie; continuarea terapiei se poate face i de ctre
medicii de familie n doza i pe durata recomandat n scrisoarea medical.
DCI: SITAGLIPTINUM
Insulina glargin este un analog de insulin uman cu durat lung de aciune produs
prin tehnologia ADN-ului recombinant pe tulpini de Escherichia coli.
Insulina glargin se poate prezenta sub forma insulina glargin 100 unitati/ml (echivalent
cu 3,64 mg ) inovativ sau biosimilar si insulina glargin 300 unitati/ml (echivalent cu
10,91 mg).
Insulina lispro forma premixat 25 este un analog premixat de insulin constituit din
soluie de insulin lispro 25% i suspensie de protamin a insulinei lispro 75%. - Un ml
conine 100 U (echivalent cu 3,5 mg) insulin lispro (de origine ADN recombinant
produs pe E.coli).
Insulina lispro forma premixat 50 este un analog premixat de insulin constituit din
soluie de insulin lispro 50% i suspensie de protamin a insulinei lispro 50%. - Un ml
conine 100 U (echivalent cu 3,5 mg) insulin lispro (de origine ADN recombinant
produs pe E.coli).
I. Definiie
Boala Pompe (glicogenoza tip II) este o boal monogenic (cu transmitere
autozomal recesiv) a metabolismului glicogenului, datorat deficitului unei
hidrolaze acide lizozomale, alfa-glucozidaza, care determin acumulare
consecutiv de glicogen n toate esuturile indivizilor afectai. A fost descris n
urm cu 50 ani.
Frecvena este diferit raportat n diferite zone geografice, estimarea medie fiind
de 1/40.000.
II. Forme clinice
Boala se manifest printr-un spectru clinic, care are n comun miopatia, de
severitate variabil, dar difer prin vrsta de debut, implicarea altor organe i
severitatea evoluiei.
Cea mai sever este forma clasic (generalizat, infantil), cu debut precoce la
vrsta de sugar, caracterizat prin: cardiomegalie, hepatomegalie, hipotonie, cu
evoluie infaust naintea vrstei de 2 ani, prin insuficien cardio-respiratorie.
Boala Pompe poate debuta i dup vrsta de sugar ("late-onset"), n copilrie,
adolescen (forma juvenil) sau chiar la vrsta de adult (din a doua pn n a asea
decad de vrst) - forma adult, n care este afectat, n mod esenial, musculatura
scheletic, de obicei fr suferin cardiac. Evoluia este, n general, lent
progresiv (mai rapid la cei cu debut la vrsta mai mic), conducnd la invaliditate
i - prin afectare muscular proximal - la insuficien respiratorie.
Acumularea de glicogen este masiv la nivelul cordului, musculaturii scheletice
i n ficat n forma generalizat i este mai redus i limitat de obicei la
musculatura scheletic n forma cu debut tardiv.
Criteriile diagnostice sunt nespecifice i specifice.
Criteriile nespecifice:
- clinic:
pentru forma infantil: hipotonie muscular extrem, cardiomegalie,
hepatomegalie i macroglosie (raportate la: 96%; 95%; 82% i respectiv 62% dintre
pacieni), cu debut la sugar sau cel trziu pn la 2 ani;
pentru forma juvenil: hipotonie muscular, cardiomegalie, hepatomegalie
i macroglosie (raportate la: 100%; 6%; 29% i respectiv 8% dintre pacieni, cu
debut ntre 1 - 15 ani;
pentru forma adult: miopatia, hepatomegalia i macroglosia (raportate la:
100%; 4% i respectiv 4% dintre pacieni), cu debut dup vrsta de 15 ani.
- EMG: traseu de tip miogen;
- Ecocardiografie; EKG;
- ecografie hepatic (volum hepatic);
- probe funcionale respiratorii (la vrsta la care este posibil);
- enzime serice: PCK, TGP, TGO cu valori crescute;
- biopsia muscular: coninut crescut de glicogen.
Criterii specifice
- enzimatic: dozarea alfa-glucozidazei n leucocite (sau: fibroblati, esut
muscular). Valoarea acesteia la pacienii cu forma infantil este practic nul; la cei
cu debut tardiv, se situeaz de obicei sub 20% din valoarea martorilor;
- molecular: analiza ADN pentru decelarea mutaiilor la nivelul genei -
glucozidazei (localizat pe 17q; 20 exoni). Criteriul molecular nu este obligatoriu
pentru diagnostic.
V. Monitorizarea tratamentului
- examen fizic;
- enzime musculare;
- ecocardiografie, EKG, ecografie hepatic;
- probe funcionale respiratorii (la vrsta la care este posibil efectuarea
acestora);
- chestionare de autoevaluare a calitii vieii (la vrsta la care este posibil sau
prin informaii furnizate de prini).
Singurul pacient din ara noastr cu glicogenoz tip II (late-onset), diagnosticat
specific, este monitorizat n Centrul de Patologie Genetic din Clinica Pediatrie I
Cluj.
Diabetul zaharat definete o tulburare metabolic care poate avea etiopatogenie multipl, caracterizat prin
modificri ale metabolismului glucidic, lipidic i proteic, rezultate din deficiena n insulinosecreie,
insulinorezisten sau ambele i care are ca element de definire pn n prezent valoarea glicemiei. (OMS-1999).
______________________________________________________________________________
| Diabet Zaharat tip 1 |
| autoimun |
| idiopatic |
|______________________________________________________________________________|
| Diabet Zaharat tip 2 |
| cu predominana insulinorezistenei asociat cu deficit relativ de insulin|
| cu predominana deficitului secretor asociat cu insulinorezisten |
|______________________________________________________________________________|
| Alte tipuri specifice de diabet zaharat (rare) |
|______________________________________________________________________________|
| Diabet Gestaional (cu debut sau diagnosticat n cursul sarcinii) |
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________________
| Stadii evolutive| Normoglicemie| Hiperglicemie |
|_________________|______________|_____________________________________________|
| Tipuri de | Glicoreglare |Alterarea | Diabet zaharat |
| diabet | normal |toleranei|__________________________________|
| | |la gluc. |Nu necesit|Necesit|Necesit |
| | |Glicemie |insulin |insulin|insulin |
| | |bazal | |pentru |pentru |
| | |modificat| |control |supravieuire|
|_________________|______________|__________|___________|________|_____________|
| DZ tip 1 | <---------|----------|--------------------------------> |
| | | | |
| DZ tip 2 | <---------|----------|----------------> |
| | | | |
| Alte tipuri | | | |
| specifice | <---------|----------|----------------> |
| | | | |
| Diabet | | | |
| gestaional | <---------|----------|----------------> |
|_________________|______________|__________|__________________________________|
ntreaga lume se confrunt cu o pandemie de diabet zaharat tip 2, datorat occidentalizrii modului de via,
mbtrnirii populaiei, urbanizrii, care au drept consecine modificri ale alimentaiei, adoptarea unui stil de via
sedentar i dezvoltarea obezitii. Prevalena DZ difer semnificativ n funcie de populaia studiat, vrst, sex,
statutul socio-economic i stilul de via. Prediciile pentru anul 2025 sunt ngrijortoare i conform aprecierilor
ADA, prevalena DZ va atinge 9%.
Obiectivul protocolului este de a recomanda diabetologilor criteriile cele mai avantajoase din punct de vedere
financiar i care pstreaz n acelai timp calitatea ngrijirii persoanelor cu diabet zaharat (DZ). Deoarece insulina
este utilizat n tratamentul ambelor tipuri de DZ, n cuprinsul protocolului se fac referine la utilizarea insulinei att
n DZ de tip 2, ct i n DZ de tip 1.
DZ tip 2 este caracterizat prin insuficiena beta-celular progresiv, rezisten la insulin i creterea produciei
hepatice de glucoz. Diferitele modaliti terapeutice reflect att acest caracter progresiv ct i heterogenitatea
bolii rezultat, ntre altele, din asocierea n cote-pri diferite ale acestor defecte patogenetice principale.
Protocolul sugereaz modaliti generale de abordare terapeutic (farmacologice i nefarmacologice) n DZ nou
descoperit, precum i pe parcursul istoriei naturale a bolii.
intele terapeutice sunt cele menionate n ghidurile IDF, ADA i EASD. Aplicarea lor va fi ns individualizat
n funcie de situaia clinic, vrst, prezena comorbiditilor i de sperana de via.
Tratamentul nefarmacologic
Scop: modificarea stilului de via.
Se bazeaz pe educaie medical terapeutic, viznd n principal dietoterapia i efortul fizic.
Tratamentul nefarmacologic este meninut obligatoriu pe tot parcursul bolii.
Poate fi ncercat, ca unic modalitate terapeutic, doar la pacienii cu forme uoare de DZ (de exemplu la
pacienii la care dup 3 luni de terapie cu metformin, n doze minime, se ating intele terapeutice).
Tratamentul farmacologic
Antidiabetice orale:
- n monoterapie
- n terapie combinat
Insulinoterapia
Antidiabeticele orale
1. Monoterapia
Biguanidele sunt prima opiune terapeutic, de la dg. DZ.
n cazul n care pacientul prezint intoleran la biguanide i are IMC < 30 kg/m2 se indic monoterapie cu
sulfonilureice.
Iniial dozele de biguanide vor fi mici, cu posibilitatea creterii ulterioare, n funcie de toleran i rspuns.
Eficiena tratamentului se evalueaz la 1 - 3 luni.
Dac nu se obin intele terapeutice, n condiiile complianei la tratament i regim alimentar, se poate trece la
terapie combinat. n privina acesteia, prima opiune este un sulfonilureic.
2. Terapia oral combinat
Se instituie cnd:
a. monoterapia oral este ineficient
b. la pacieni cu DZ tip 2 nou descoperit, cu glicemie a jeun >/= 240 mg/dL, dar < 300 mg/dL (corpi cetonici
urinari abseni) i/sau HbA1c >/= 9,0% dar < 10,5%:
- BMI >/= 25 Kg/m2:
biguanide asociate cu sulfonilureice sau tiazolidindione. Dozele vor fi titrate, n funcie de rspunsul glicemic,
eventual pn la atingerea dozelor "maximale".
n cazul n care, sub tratament cu doze maximale n terapie combinat dubl, intele glicemice nu pot fi atinse sau
meninute (la pacient compliant), este indicat instituirea insulinoterapiei sau asocierea tripl de ADO.
- BMI < 25 Kg/m2:
dac simptomatologia nu este pregnant, se poate institui tratamentul combinat: Sulfonilureic + biguanid pn la
atingerea dozelor maximale.
Dac simptomatologia hiperglicemic este pregnant (sete, poliurie) i se nsoete de scdere ponderal, se poate
opta pentru insulinoterapie (de preferat, dar nu obligator, insulin rapid n trei prize, iniial). Ulterior, pe parcursul
spitalizrii tratamentul se poate individualiza prin adoptarea schemei de tratament cu insulin care servete cel mai
bine sntatea i calitatea vieii pacientului, sau se poate tenta farmacoterapia oral, dac sunt premise de succes.
n funcie de comorbiditi, contraidicaii sau intolerana la ADO, se poate opta de la nceput pentru tratament cu
insulin.
c. glicemia a jeun >/= 300 mg/dL i/sau HbA1c >/= 10,5%. n aceast situaie de obicei spitalizarea este necesar
i, cel puin iniial, se impune tratamentul cu insulin. n funcie de evoluia ulterioar (echilibrare metabolic
rapid, necesar de insulin n scdere) se poate ncerca nlocuirea insulinoterapiei cu farmacoterapie oral.
3. Insulinoterapia
Conform UKPDS, n momentul diagnosticului, pacienii cu DZ tip 2 prezint o reducere cu 50% a funciei beta-
celular. Ulterior, funcia beta-celular continu s scad progresiv cu o rat de aproximativ 4% pe an. n
consecin, mai devreme sau mai trziu, un procent important al bolnavilor cu DZ tip 2 devin insulinonecesitani.
n funcie de anumite stri sau comorbiditi, insulinoterapia este indicat n:
- sarcin i lactaie, intervenii chirurgicale, boli hepatice sau renale ntr-o faz evolutiv avansat, stri acute
severe.
- pacienii care nu tolereaz ADO sau au contraindicaii la ADO
- la pacienii cu terapie oral n doze maximale care, n pofida complianei la tratament, nu pot atinge intele
terapeutice.
- la pacienii cu DZ tip 2 nou descoperit cu glicemia a jeun >/= 300 mg/dL i/sau HbA1c > 10,5%.
- la pacienii care, n lipsa altor comorbiditi, prezint scdere ponderal progresiv.
- cnd medicul curant consider oportun acest lucru.
Iniierea insulinoterapiei
Opiunile obinuite sunt:
- insulin bazal: se folosete insulina intermediar sau cu durat de aciune prelungit (24 ore)
- insulin bifazic
- asociere de insulin bazal cu insulin prandial (cu aciune rapid sau scurt)
La pacienii cu insuficien secundar a terapiei cu ADO, de obicei vrstnici, schema cea mai des utilizat const
n insulin bazal (insulin intermediar sau insulin cu durat lung de aciune) administrat la culcare (8 - 10
uniti iniial) asociat cu ADO n cursul zilei. Dozele de insulin se titreaz pentru obinerea unei glicemii a jeun <
110 mg/dL n sngele capilar sau < 125 mg/dL n plasma venoas.
n cazul n care pacientul nu are o secreie suficient de insulin endogen pentru a menine euglicemia n cursul
zilei, se trece la tratament cu 2 injecii pe zi de insulin intermediar bazal sau premixat (bifazic) sau la o
schem cu injecii multiple de insulin.
intele terapeutice vor fi adaptate n funcie de sperana de via, de comorbiditi, de posibilitile pacientului de
automonitorizare i control.
INTELE GLICEMICE
IDF
Risc sczut Risc arterial Risc microvascular
HbA1c </= 6,5% > 6,5% > 7,5%
Glicemia a jeun < 110 >/= 110 > 125
i preprandial:
(plasma venoas) mg/dl
Glicemia n snge
Capilar (mg/dl) a jeun: < 100 >/= 100 >/= 110
postprandial: < 135 >/= 135 > 160
ADA
HbA1c (similar DCCT): < 7,0%
Glicemie capilar preprandial: 90 - 130 mg/dl
Glicemie capilar postprandial: < 180 mg/dl
RECOMANDRI
1. Pacientul va fi monitorizat. Eficiena terapiei trebuie urmrit la intervale regulate, prin determinarea glicemiei
bazale, glicemiei postprandiale, HbA1c.
2. Ori de cte ori se produc modificri ale schemei terapeutice, eficiena acestora trebuie probat prin
determinarea glicemiei a jeun i postprandial (acolo unde este posibil i a HbA1c).
3. Schemele terapeutice instituite vor fi meninute doar dac demonstreaz un avantaj terapeutic i sunt de folos
la obinerea i meninerea echilibrului metabolic n intele propuse.
4. La rezultate similare (n termenii intelor terapeutice i ai calitii vieii pacientului) vor fi meninute schemele
terapeutice cu un raport eficien-cost ct mai bun.
5. Dup atingerea i meninerea intelor terapeutice se va testa posibilitatea meninerii acestora n condiiile
reducerii dozelor: se va testa doza minim eficient.
6. De regul, tratamentul DZ tip 2 trebuie nceput cu metformin.
7. Tripla asociere de ADO se va folosi doar n cazuri bine selectate, preferndu-se introducerea, n caz de eec al
dublei asocieri de ADO, precoce a insulinoterapiei.
8. Beneficiile specifice ale sulfonilureicelor se datoreaz i altor efecte, independente de puterea lor
hipoglicemiant. Deoarece hipoglicemia este mai puin frecvent n cursul tratamentului cu gliquidona, glipizid,
gliclazid sau glimepirid (comparativ cu tratamentul cu glibenclamid), acestea prezint un avantaj terapeutic la
pacienii vrstnici, vulnerabili la hipoglicemie, cu insuficien renal moderat (clearance la creatinin > 60 mg/dl)
i cu risc cardiovascular crescut (nu mpiedic precondiionarea ischemic).
9. Gliquidona, fiind lipsit de eliminare renal, i glipizida pot fi administrate la pacienii cu insuficien renal
cronic moderat.
10. Tratamentul cu sulfonilureice va fi nuanat n funcie de situaiile n care preparate specifice ofer anumite
avantaje terapeutice. Dac criteriul efectului hipoglicemiant este determinant n alegerea sulfonilureicului, atunci se
va opta pentru preparatul care, la aceeai poten, are preul cel mai redus.
11. Repaglinida, fiind un regulator al glicemiei postprandiale, este indicat la persoanele cu HbA1c < 8.5% - 9,0%
deoarece la aceast categorie de pacieni hiperglicemia postprandial este principalul contributor la creterea
HbA1c. n cadrul acestei categorii vor fi selectai cei la care modul de via nu le permite un numr fix de mese
zilnice i un orar regulat al lor.
12. Tiazolidindionele (TZD): n monoterapie pot fi administrate n terapia persoanelor cu DZ tip 2,
supraponderali, cu stigmatele sindromului metabolic, care au intoleran la biguanide (sau contraindicaii) i la care
nu exist contraindicaii pentru TZD. De asemenea, pot fi administrate n asociere cu biguanide dac monoterapia
cu biguanide nu duce la atingerea intelor terapeutice, n cazurile indicate. Prezentm protocol separat.
13. Inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 (DPP-4) amelioreaz controlul glicemic prin medierea creterii valorilor
hormonilor endogeni activi. Hormonii endogeni, care includ peptidul 1 glucagon-like (PGL-1) i polipeptidul
insulinotrop dependent de glucoz (PIG), sunt eliberai din intestin pe tot parcursul zilei, iar concentraiile lor cresc
ca rspuns la ingestia de alimente. Aceti hormoni fac parte dintr-un sistem endogen implicat n reglarea fiziologic
a homeostaziei glucozei. Cnd concentraiile glucozei n snge sunt normale sau crescute, PGL-1 i PIG cresc
sinteza i eliberarea insulinei din celulele beta pancreatice, prin ci de semnalizare intracelular care implic AMP-
ul ciclic. Tratamentul cu PGL-1 sau cu inhibitori ai DPP-4 pe modele animale de diabet zaharat tip 2 a demonstrat
mbuntirea rspunsului celulelor beta la glucoz i stimularea biosintezei i eliberrii insulinei. n cazul unor
concentraii mai mari de insulin, preluarea glucozei n esuturi este crescut. n plus, PGL-1 reduce secreia de
glucagon din celulele alfa pancreatice. Concentraiile reduse de glucagon, mpreun cu concentraiile mai mari de
insulin, duc la o producie hepatic mai redus de glucoz, determinnd scderea glicemiei. Efectele PGL-1 i PIG
sunt dependente de glucoz, astfel nct atunci cnd concentraiile glucozei n snge sunt mici nu se observ
stimularea eliberrii de insulin i supresia secreiei de glucagon de ctre PGL-1. Att pentru PGL-1 ct i pentru
PIG, stimularea eliberrii de insulin este intensificat atunci cnd glucoza crete peste concentraiile normale. n
plus, PGL-1 nu afecteaz rspunsul normal al glucagonului la hipoglicemie. Activitatea PGL-1 i PIG este limitat
de enzima DPP-4, care hidrolizeaz rapid hormonii endogeni n metabolii inactivi. Inhibitorii dipeptidil peptidazei
4 mpiedic hidroliza hormonilor endogeni de ctre DPP-4, crescnd astfel concentraiile plasmatice ale formelor
active de PGL-1 i PIG. Prin creterea valorilor hormonilor endogeni activi, inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 crete
eliberarea de insulin i scade valorile de glucagon, ntr-un mod dependent de glucoz. La pacienii cu diabet
zaharat tip 2 cu hiperglicemie, aceste modificri ale valorilor insulinei i glucagonului determin scderea
hemoglobinei A_1c (HbA_1c) i scderea glicemiei a jeun i postprandiale. Prezentm protocol separat.
14. Exenatida este un mimetic al incretinei care manifest cteva aciuni antihiperglicemice ale peptidei 1
asemntoare glucagonului (GLP-1). Secvena de aminoacizi a exenatidei se suprapune parial cu cea a GLP-1
uman. S-a demonstrat c exenatida activeaz n vitro receptorul uman GLP-1 mecanismul de aciune fiind mediat
de AMP ciclic i/sau de alte ci intracelulare de semnalizare. Exenatida crete, n mod dependent de glucoz,
secreia de insulin din celulele pancreatice beta. Pe msur ce concentraiile sanguine ale glucozei scad, secreia de
insulin se reduce. Atunci cnd exenatida a fost utilizat n asociere numai cu metformina, nu s-a observat creterea
incidenei hipoglicemiei fa de asocierea placebo cu metformin, ceea ce s-ar putea datora acestui mechanism
insulinotrop dependent de glucoz. Exenatida suprim secreia de glucagon, despre care se tie c este inadecvat
crescut n diabetul tip 2. Concentraiile de glucagon mai mici duc la scderea produciei hepatice de glucoz. Cu
toate acestea, exenatida nu altereaz rspunsul glucagonic normal i alte rspunsuri hormonale la hipoglicemie.
Exenatida ncetinete golirea stomacului, reducnd, astfel, rata cu care apare n circulaie glucoza derivat din
alimentele ingerate. Prezentm protocol separat.
Analogii de insulin
Tratamentul diabetului zaharat cu insuline umane este nefiziologic att datorit profilului farmacocinetic al
acestor insuline ct i datorit cii de administrare a insulinei (subcutanat). Astfel, toate preparatele de insulin
uman presupun administrare preprandial de la minim cu 15 minute - 45 minute n funcie de preparat, interval
adesea nerespectat de ctre pacient, fapt ce diminueaz conveniena i compliana la tratament, cu consecine
negative asupra controlului metabolic. De asemenea, variabilitatea, riscul crescut de hipoglicemie (n special
nocturn) i ctigul ponderal sunt neajunsuri ale tratamentului cu insulin uman, care mpiedic tratamentul
"agresiv" n vederea obinerii intelor glicemice.
Cu scopul depirii acestor limitri ale insulinelor umane, au fost dezvoltai i lansai analogii de insulin, care
dup profilul lor de aciune sunt: rapizi (prandiali), bazali i premixai (cu aciune dual).
Analogii de insulin cu aciune rapid (Humalog, NovoRapid, Apidra), indiferent de locul injectrii
subcutanate au o absorbie mai rapid, o concentraie maxim crescut instalat rapid i o durat de aciune mai
scurt n comparaie cu insulina rapid uman.
Ca atare, oricare analog rapid trebuie administrat, n general, imediat nainte de mas, iar atunci cnd este
necesar, administrarea poate fi imediat dup mas.
De asemenea controlul glicemiei post-prandiale este mbuntit cu risc sczut de hipoglicemie (n special sever
i nocturn).
Analogii de insulin bazal (Lantus, Levemir) ofer controlul glicemiei bazale pe o durat de 24 de ore, fr
vrf pronunat de aciune. Variabilitatea i riscul de hipoglicemie sunt sczute n comparaie cu insulinele umane
bazale. Ambii analogi bazali pot fi folosii att n tipul 1 de diabet ct i n tipul 2 (att n combinaie cu ADO ct i
ca parte a unei scheme bazal-bolus). Pentru insulina Levemir, avantajul asupra ctigului ponderal a fost demonstrat
constant n studiile din diabetul zaharat tip 1 ct i 2.
Analogii premixai de insulin, cu aciune dual (Humalog Mix 25, 50 i NovoMix 30) conin att analogul
rapid (lispro i respectiv aspart) n amestecuri fixe de 25, 50 i respectiv 30% alturi de insulina cu aciune
prelungit. Prezena analogului rapid (lispro i respectiv aspart) determin debutul rapid, cu concentraia maxim
atins rapid, permind administrarea mai aproape de mas (ntre 0 i 10 minute nainte/dup mas) iar componenta
prelungit asigur o durat de aciune de 24 de ore, mimnd cele 2 faze insulinosecretorii fiziologice. i aceti
analogi premixai pot fi folosii att n tipul 1 de diabet ct i n tipul 2 (cu sau fr ADO n combinaie).
Schimbarea tratamentului insulinic cu insulin uman cu analog de insulin se face de ctre medicul
diabetolog i este recomandat a se realiza n urmtoarele situaii:
1. Orice persoan cu diabet zaharat la care echilibrul metabolic nu este obinut, n ciuda unui stil de via
adecvat (diet, exerciiu fizic) i a unei compliane crescute la tratament.
2. Variabilitate glicemic crescut n pofida unui stil de via adecvat i constant.
3. Hipoglicemii recurente sau asimptomatice n ciuda unui stil de via adecvat (diet, exerciiu fizic).
4. Stil de via activ, neregulat: copii, adolesceni, aduli care prin natura activitii lor au acest stil de vi activ,
neregulat.
Indicaii specifice (conform RCP) ale analogilor de insulin la grupuri populaionale speciale sau la
anumite grupe de vrst
1. Copii, adolesceni: NovoRapid de la >/= 2 ani, Humalog, Lantus, Levemir de la >/= 6 ani, Humalog NPL >/=
12 an. n cazul n care este preferat mixtura de analog, NovoMix 30 >/= 10 ani Humalog Mix 25, Humalog Mix
%0 >/= 12 ani
2. Sarcina: NovoRapid, Humalog, Humalog Mix 25, 50, Humalog NPL
3. Alptare: NovoRapid, Humalog, Humalog Mix 25, 50, Humalog NPL NovoMix 30
4. Obezitate: Levemir
5. Insuficien renal, insuficien hepatic asociat: NovoRapid, Humalog, Humalog Mix 25, 50, Humalog NPL
ALTE RECOMANDRI
1. Eficiena terapiei va fi evaluat periodic, la 3 luni sau ori de cte ori este nevoie. Dac dup 3 luni nu exist
ameliorri semnificative, se evalueaz stilul de via i, dac este necesar, se trece la o etap superioar de
tratament. Dac la 3 luni exist o tendin de ameliorare a controlului metabolic, se ntrete educaia i se continu
etapa terapeutic.
2. Schemele terapeutice vor fi meninute numai dac-i demonstreaz superioritatea (cost-eficien, calitatea
vieii).
Humalog este un analog de insulin cu aciune scurt. Un ml conine 100 U (echivalent cu 3,5 mg) insulina lispro
(de origine ADN recombinant produs pe E.coli).
IV. Contraindicaii
Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni
Hipoglicemia
VII. Retratament: decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a tratamentului va fi luat n funcie de
indicaii i contraindicaii de ctre specialist diabetolog, la fiecare caz n parte.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, ali medici specialiti cu competena n diabet, medici desemnai.
NovoRapid este un analog de insulin cu aciune scurt. O unitate de insulin aspart (obinut prin tehnologie
ADN recombinant pe Saccharomyces cerevisiae) corespunde la 6 nmol, 0,035 mg de insulin aspart baz anhidr.
IV. Contraindicaii
Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni
VII. Retratament: decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a tratamentului va fi luat n funcie de
indicaii i contraindicaii de ctre specialist diabetolog, la fiecare caz n parte.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, ali medici specialiti cu competena n diabet, medici desemnai.
Insulina glulizina (Apidra(R)) este un analog de insulin uman cu aciune rapid produs prin tehnologia ADN-
ului recombinant utiliznd tulpini de Escherichia coli. Fiecare ml conine insulin glulizin 100 Uniti (echivalent
cu 3,49 mg)
I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina glulizina - Apidra(R)
Aduli cu diabet zaharat, atunci cnd este necesar tratamentul cu insulin.
IV. Contraindicaii
Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni.
VII. Retratament: decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a tratamentului va fi luat n funcie de
indicaii i contraindicaii de ctre specialist diabetolog, la fiecare caz n parte.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, ali medici specialiti cu competena n diabet sau medici desemnai.
Humalog Mix25 este un analog premixat de insulia constituit din soluie de insulin lispro 25% i suspensie de
protamin a insulinei lispro 75%. Humalog Mix50 este constituit din soluie de insulin lispro 50% i suspensie de
protamin a insulinei lispro 50%. - Un ml conine 100 U (echivalent cu 3,5 mg) insulina lispro (de origine ADN
recombinant produs pe E.coli).
V. Monitorizarea tratamentului
n primele sptmni dup iniierea terapiei cu insulina lispro, se recomand o monitorizare metabolic strict.
Odat cu ameliorarea controlului metabolic i cu creterea consecutiv a sensibilitii la insulin, poate deveni
necesar o ajustare suplimentar a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesar, de
exemplu, n caz de modificri ale greutii corporale, ale stilului de via al pacientului, ale momentului
administrrii insulinei sau dac survin alte situaii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.
Insuficiena renal sau hepatic poate reduce necesarul de insulin al pacienilor. La aceti pacieni se recomand
monitorizarea atent a glicemiei i ajustarea dozelor de insulin lispro.
IV. Contraindicaii
Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni
Hipoglicemia
VII. Retratament: decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a tratamentului va fi luat n funcie de
indicaii i contraindicaii de ctre specialist diabetolog, la fiecare caz n parte.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, ali medici specialiti cu competen n diabet, medici desemnai.
I. Criterii de includere
Aduli, adolesceni i copii cu vrsta de 10 ani sau peste, cu diabet zaharat, atunci cnd este necesar tratamentul
cu insulin.
______________________________________________
| Valoarea glicemiei pre-prandial | Ajustarea |
| | dozei de |
| | NovoMix 30|
|__________________________________|___________|
| < 4,4 mmol/l | < 80 mg/dL | -2 U |
|_________________|________________|___________|
| 4,4 - 6,1 mmol/l| 80 - 110 mg/dL | 0 |
|_________________|________________|___________|
| 6,2 - 7,8 mmol/l| 111 - 140 mg/dL| +2 U |
|_________________|________________|___________|
| 7,9 - 10 mmol/l | 141 - 180 mg/dL| +4 U |
|_________________|________________|___________|
| > 10 mmol/l | > 180 mg/dL | +6 U |
|_________________|________________|___________|
Trebuie utilizate cele mai mici nivele pre-prandiale din ultimele trei zile. Doza nu trebuie crescut dac a survenit
hipoglicemia pe parcursul acestor zile. Ajustarea dozei poate fi fcut o dat pe sptmn pn cnd este atins
valoarea int HbA 1c .
3. La pacienii cu diabet zaharat tip 1, necesarul individual de insulin este cuprins obinuit ntre 0,5 i 1,0
Uniti/kg i zi i poate fi asigurat total sau parial de NovoMix 30. Doza de NovoMix 30 se stabilete individual, n
concordan cu nevoile pacientului.
4. NovoMix 30 poate fi administrat pacienilor vrstnici. Totui exist o experien limitat privind utilizarea
NovoMix 30 n asociere cu ADO la pacieni cu vrsta peste 75 de ani.
5. NovoMix 30 prezint un debut al aciunii mai rapid dect insulina uman bifazic i trebuie administrat, n
general, imediat nainte de mas. Cnd este necesar, NovoMix 30 se poate administra la scurt timp dup mas.
6. NovoMix 30 se administreaz subcutanat n coaps sau peretele abdominal. Se poate administra, de asemenea,
n regiunea fesier sau deltoidian. Locurile de injectare trebuie schimbate prin rotaie n cadrul aceleiai regiuni.
Ca i n cazul celorlalte insuline, durata aciunii variaz n funcie de doz, locul injectrii, fluxul sanguin,
temperatur i activitatea fizic. NovoMix 30 nu se administreaz niciodat intravenos.
7. Insuficiena renal sau hepatic poate reduce necesarul de insulin al pacientului.
8. NovoMix 30 poate fi utilizat la copii i adolesceni ncepnd de la vrsta de 10 ani n cazul n care insulina
premixat este preferat. Pentru copii cu vrsta cuprins ntre 6 i 9 ani datele clinice sunt limitate. Nu au fost
efectuate studii cu NovoMix 30 la copii cu vrsta sub 6 ani.
VII. Retratament: decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a tratamentului va fi luat n funcie de
indicaii i contraindicaii de ctre specialist diabetolog, la fiecare caz n parte.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, ali medici specialiti cu competena n diabet, medici desemnai.
Insulina glargin (LantusR) este un analog de insulin uman cu durat lung de aciune produs prin tehnologia
ADN-ului recombinant pe tulpini de Escherichia coli (K12). Fiecare ml conine insulin glargin 100 Uniti
(echivalent cu 3,64 mg insulin).
______________________________________________________
| Media glicemiilor bazale determinate| Ajustarea dozei|
| prin automonitorizare | de Lantus(R) |
|_____________________________________|________________|
| > 180 mg/dL | +8 UI |
|_____________________________________|________________|
| 140 - 180 mg/dL | +6 UI |
|_____________________________________|________________|
| 120 - 140 mg/dL | +4 UI |
|_____________________________________|________________|
| 100 - 120 mg/dL | +2 UI |
|_____________________________________|________________|
- Algoritmul LANMET: Doza de start pentru Lantus(R) (insulina glargina) este de 10 UI/zi i se ajusteaz la
fiecare 3 zile, crescnd doza cu 2 UI de insulin glargina (+ 2 UI) dac media glicemiilor din ultimele 3 zile este
mai mare de 100 mg/dL.
8. Cnd se schimb un regim terapeutic care conine o insulin cu aciune intermediar sau de lung durat cu un
regim terapeutic care conine Lantus(R), pot fi necesare modificarea dozei de insulin bazal i ajustarea
tratamentului antidiabetic concomitent (doza i momentul administrrii suplimentare de insuline regular sau analogi
de insulina cu aciune rapid sau doza de antidiabetice orale). Pentru a reduce riscul de hipoglicemie nocturn sau
matinal precoce, pacienii care au schimbat un regim terapeutic de insulin bazal cu insulin NPH de dou ori pe
zi, cu un regim terapeutic cu Lantus o dat pe zi, trebuie s reduc doza zilnic de insulin bazal cu 20 - 30% n
primele sptmni de tratament. n timpul primelor sptmni, aceast reducere trebuie compensat, cel puin
parial, prin creterea dozei de insulin injectat la ora mesei, dup aceast perioad regimul terapeutic trebuie
adaptat n mod individualizat. Ca i n cazul altor analogi de insulin, pacienii care necesit doze mari de insulin
datorit prezenei anticorpilor anti-insulin uman pot s manifeste un rspuns la insulin mai bun cu Lantus(R).
IV. Contraindicaii
Hipersensibilitate la insulina glargin sau la oricare dintre excipieni.
VII. Retratament: decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a tratamentului va fi luat n funcie de
indicaii i contraindicaii de ctre specialist diabetolog, la fiecare caz n parte.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, ali medici specialiti cu competen n diabet sau medici desemnai.
Levemir este un analog de insulin cu aciune prelungit utilizat ca insulin bazal. O unitate de insulin detemir
(obinut prin tehnologie ADN recombinant pe Saccharomyces cerevisiae) conine 0,142 mg insulin detemir
anhidr. O unitate (U) de insulin detemir corespunde la o unitate internaional (UI) de insulin uman. Studiile la
pacienii cu diabet zaharat de tip 2 tratai cu insulin bazal n asociere cu antidiabetice orale au demonstrat c
controlul glicemic (HbA_1c) cu Levemir este comparabil cu cel realizat de alte insuline bazale fiind asociat cu o
cretere n greutate mai mic.
IV. Contraindicaii
Hipersensibilitate la insulina detemir sau la oricare dintre excipieni
VII. Retratament: decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a tratamentului va fi luat n funcie de
indicaii i contraindicaii de ctre specialist diabetolog, la fiecare caz n parte.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, ali medici specialiti cu competena n diabet, medici desemnai.
Humalog NPL este un analog de insulin cu profil al activitii care este foarte asemntor cu acela al unei
insuline bazale (NPH) pe o perioad de aproximativ 15 ore. Humalog NPL este constituit din suspensie de
protamin a insulinei lispro. Un ml conine 100U (echivalent cu 3,5 mg) insulina lispro (de origine ADN
recombinant produs pe E.coli)
IV. Contraindicaii
Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni
Hipoglicemia
V. Atenionri i precauii speciale pentru utilizare
Folosirea unor doze insuficiente sau ntreruperea tratamentului, n special n diabetul zaharat insulino-dependent,
poate determina hiperglicemie i cetoacidoz diabetic, stri patologice potenial letale.
O consecin farmacodinamic a aciunii rapide a analogilor de insulin este faptul c o posibil hipoglicemie se
manifest mai precoce dup administrare dect n cazul insulinei umane solubile.
Schimbarea tipului sau mrcii de insulin administrat unui pacient cu un alt tip sau cu o alt marc trebuie
fcut numai sub supraveghere medical strict.
Administrarea insulinei lispro la copii sub 12 ani trebuie luat n considerare numai n cazul n care se ateapt
un beneficiu comparativ cu insulina obinuit.
VII. Retratament: decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a tratamentului va fi luat n funcie de
indicaii i contraindicaii de ctre specialist diabetolog, la fiecare caz n parte.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, ali medici specialiti cu competena n diabet, medici desemnai.
II. Doze
Rosiglitazona: 4 mg/zi i, n caz de neatingere a intei (HbA1c < 7%), dup 3 luni doza se poate crete la 8 mg/zi.
Pioglitazona: 15 - 30 mg/zi i, n caz de neatingere a intei dup 3 luni (HbA1c < 7%), doza se poate crete la 45
mg/zi.
IV. Contraindicaii
1. hipersensibilitate cunoscut la rosiglitazon, pioglitazon sau la oricare dintre excipienii comprimatului
2. insuficien cardiac NYHA I - IV
3. insuficien hepatic
4. afeciuni hepatice active cu transaminaze > 2,5 x valorile normale
5. sarcin i alptare
6. cetoacidoz diabetic, acidoz lactic, com diabetic hiprosmolar
V. Precauii
Boala cardiac ischemic.
Rosiglitazona impune pruden la pacienii cu boal cardiac ischemic. Sunt disponibile date limitate din
studiile clinice la pacienii cu boal cardiac ischemic i/sau boal arterial periferic. De aceea, ca msur de
precauie, nu este recomandat utilizarea rosiglitazonei la aceti pacieni, n special la cei cu simptome de ischemie
cardiac putnd crete riscul de accidente coronariene acute.
Retenia hidric i insuficien cardiac TZD (tiazolindionele) pot determina retenie hidric care poate
exacerba sau declana semnele sau simptomele de insuficien cardiac congestiv. Tratamentul cu TZD trebuie
ntrerupt dac survine orice deteriorare a funciei cardiace. La pacienii cu risc de insuficien cardiac (infarct n
antecedente, CIC) se va ncepe tratamentul cu doze minime i se va urmri retenia de lichide.
Monitorizarea funciei hepatice La toi pacienii trebuie msurate valorile serice ale enzimelor hepatice naintea
nceperii tratamentului cu TZD i ulterior periodic, n funcie de considerentele clinice. Tratamentul cu TZD nu
trebuie iniiat la pacienii cu o valoare seric iniial crescut a enzimelor hepatice (ALT > 2,5 ori peste limita
superioar a valorilor normale) sau cu oricare alt manifestare de boal hepatic. Dac n timpul tratamentului cu
TZD ALT este crescut > 3 ori peste limita superioar a valorilor normale, valoarea enzimelor trebuie recontrolat
ct mai curnd posibil. n cazul n care valoarea ALT rmne > 3 ori peste limita superioar a valorilor normale,
tratamentul trebuie ntrerupt.
Tulburri oculare Exist posibilitatea apariiei edemului macular la TZD; dac pacienii raporteaz tulburri de
vedere se impune consult de specialitate.
Creterea greutii corporale: greutatea pacientului trebuie determinat periodic.
Anemia
Tratamentul cu TZD este asociat cu scderea hemoglobinei n funcie de doz. La pacienii cu valori mici ale
hemoglobinei naintea nceperii tratamentului cu TZD, exist risc crescut de anemie n timpul administrrii
medicamentului.
Hipoglicemia La pacienii crora li se administreaz TZD n terapie dubl sau tripl cu un derivat de sulfoniluree
sau cu insulin exist riscul de hipoglicemie n funcie de doz i este necesar reducerea dozei de sulfoniluree sau
de insulin.
Tulburri osoase: inciden crescut a fracturilor (la nivelul piciorului, minii i braului) la pacienii de sex
feminin tratai cu tiazolindione.
Altele La pacientele cu anovulaie, datorit scderii rezistenei la insulin de TZD este posibil reluarea ovulaiei,
cu riscul sarcinii. Rosiglitazona trebuie utilizat cu precauie la pacienii cu insuficien renal sever (clearance-ul
creatininei < 30 ml/min). Pioglitazona nu impune scderea dozelor dac clearance-ul la creatinin este > 4 ml/min).
Nu se vor folosi TZD la pacienii dializai. Comprimatele AVANDIA I ACTOS conin lactoz i de aceea nu
trebuie administrate la pacienii cu afeciuni ereditare rare de intoleran la galactoz, deficit de lactaz sau sindrom
de malabsorbie la glucoz-galactoz.
VII. Retratament: decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a tratamentului va fi luat n funcie de
indicaii i contraindicaii de ctre specialist diabetolog, la fiecare caz n parte.
VIII. Prescriptori
Iniierea se face de ctre medicii diabetologi sau de ctre medicii cu competen/atestat n diabet n baza
aprobrii casei de asigurri de sntate, iar continuarea se poate face i de ctre medicii desemnai (medicin
intern, medicin de familie) n dozele i pe durata recomandate n scrisoarea medical i aprobarea casei de
asigurri de sntate.
Substana activ: fiecare comprimat conine rosiglitazon 1, 2 sau 4 mg (sub form de maleat de rosiglitazon) i
clorhidrat de metformin 500 mg (corespunztor la metformin 390 mg) sau 1000 mg.
IV. Contraindicaii
AVANDAMET este contraindicat la pacienii cu:
- hipersensibilitate la rosiglitazon, clorhidrat de metformin sau la oricare dintre excipieni
- insuficien cardiac sau antecedente de insuficien cardiac (stadii NYHA I - IV)
- un sindrom coronarian acut (angin instabil, IMA NonST i IMA ST)
- afeciuni acute sau cronice care pot determina hipoxie tisular cum sunt:
- insuficien cardiac sau respiratorie
- infarct miocardic recent
- oc
- insuficien hepatic
- intoxicaie acut cu alcool, alcoolism
- cetoacidoz diabetic sau pre-com diabetic
- insuficien renal sau disfuncie renal, de exemplu valori ale creatininemiei > 135 mol/l la brbai i > 110
mol/l la femei i/sau clearance al creatininei < 70 ml/min
- afeciuni acute care au potenialul de a altera funcia renal, cum sunt:
- deshidratare
- infecie sever
- oc
- administrare intravascular a substanelor de contrast iodate
- alptare.
VII. Retratament: decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a tratamentului va fi luat n funcie de
indicaii i contraindicaii de ctre specialist diabetolog, la fiecare caz n parte.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, ali medici specialiti cu competen n diabet.
IV. Contraindicaii
Utilizarea AVAGLIM este contraindicat n cazul pacienilor care prezint:
- hipersensibilitate la rosiglitazon, glimepirid, alte sulfoniluree sau sulfonamide, sau la oricare dintre excipieni
- insuficien cardiac sau antecedente de insuficien cardiac (clasele NYHA I - IV)
- un sindrom coronarian acut (angin instabil, IMA NonST i IMA ST)
- insuficien hepatic
- insuficien renal sever, i anume clearance al creatininei mai mic de 30 ml/min (inclusiv dializ renal)
- diabet zaharat insulino-dependent
- cetoacidoz diabetic sau com diabetic.
VII. Retratament: decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a tratamentului va fi luat n funcie de
indicaii i contraindicaii de ctre specialist diabetolog, la fiecare caz n parte.
III. Contraindicaii
Competact este contraindicat la pacienii cu:
- Hipersensibilitate la substanele active sau la oricare dintre excipieni
- Insuficien cardiac sau antecedente de insuficien cardiac (stadiile NYHA de la I la IV)
- Boal cronic sau acut, care ar putea determina hipoxie tisular, cum ar fi insuficien cardiac sau
respiratorie, infarct miocardic recent, oc
- Insuficien hepatic
- Intoxicaie acut cu alcool, alcoolism
- Cetoacidoz diabetic sau precom diabetic
- Insuficien sau disfuncie renal (clearance-ul creatininei < 60 ml/min).
- Afeciuni acute cu potenial de deteriorare a funciei renale, cum ar fi:
- Deshidratare
- Infecie sever
- oc
- Administrare intravascular de substane de contrast cu iod
- Alptare
VII. Retratament: decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a tratamentului va fi luat n funcie de
indicaii i contraindicaii de ctre specialist diabetolog, la fiecare caz n parte.
VIII. Prescriptori
Iniierea se face de ctre medicii diabetologi sau de ctre medicii cu competen/atestat n diabet n baza
aprobrii casei de asigurri de sntate, iar continuarea se poate face i de ctre medicii desemnai (medicin
intern, medicin de familie) n dozele i pe durata recomandate n scrisoarea medical i aprobarea casei de
asigurri de sntate.
Protocol terapeutic pentru SITAGLIPTINA (inhibitor dipeptidil-peptidazei 4)
Inhibitorii dipeptidil-peptidazei 4 (DPP4) sunt recomandate pentru farmacoterapia DZ tip 2, fiind menionate att
n consensul ADA/EASD din 2008, ct i n recomandrile ADA 2008. Ghidul pentru tratamentul hiperglicemiei
postprandiale elaborat de IDF n 2007 include sitagliptina n lista antihiperglicemiantelor indicate pentru controlul
glicemiei postprandiale. Avnd n vedere absena efectelor adverse cardiovasculare, se recomand utilizarea
incretinelor n tratamentul antihiperglicemiant al pacienilor cu DZ tip 2 i boala coronarian sau insuficien
cardiac.
1. Generale Inhibitorii dipeptidil-peptidazei 4 nu trebuie utilizai la pacieni cu diabet zaharat tip 1 sau pentru
tratamentul cetoacidozei diabetice.
2. Hipoglicemia n cazul utilizrii n asociere cu un alt antidiabetic oral n studiile clinice n care s-au
administrat inhibitori dipeptidil-peptidazei 4 n monoterapie i n asociere cu medicamente care nu sunt cunoscute
ca determinnd hipoglicemie (de exemplu, metformin sau pioglitazon), frecvena apariiei hipoglicemiilor a fost
similar cu cele raportate la pacienii la care s-a administrat placebo. n cazul asocierii inhibitorilor dipeptidil-
peptidazei 4 (sitagliptina) cu sulfonilureice se impune reducerea dozei de sulfoniluree.
3. Pacieni cu insuficien renal Nu este necesar ajustarea dozei de sitagliptina la pacienii cu insuficien
renal uoar (clearance al creatininei [ClCr] > 50 ml/min). La pacienii cu insuficien renal moderat sau sever,
experiena din studiile clinice cu sitagliptina este limitat. De aceea, nu este recomandat utilizarea sitagliptinei la
acest grup de pacieni.
4. Pacieni cu insuficien hepatic Nu este necesar ajustarea dozei la pacienii cu insuficien hepatic uoar
pn la moderat. Sitagliptina nu a fost evaluat la pacienii cu insuficien hepatic sever.
5. Copii i adolesceni Inhibitorii dipeptidil-peptidazei 4 nu sunt recomandat la copii i adolesceni cu vrsta sub
18 ani datorit lipsei datelor privind sigurana i eficacitatea medicamentului.
6. Sarcina i alptarea Nu exist date adecvate privind utilizarea inhibitorilor dipeptidil-peptidazei 4 la femeile
gravide i n cursul alptrii.
VIII. Prescriptori
Iniierea se face de ctre medicii diabetologi sau de ctre medicii cu competen/atestat n diabet n baza
aprobrii casei de asigurri de sntate, iar continuarea se poate face i de ctre medicii desemnai (medicin
intern, medicin de familie) n dozele i pe durata recomandate n scrisoarea medical i aprobarea casei de
asigurri de sntate.
DCI: DABIGATRANUM ETEXILATUM
1. Indicaii:
Prevenia primar a evenimentelor tromboembolice venoase la pacienii aduli
care au suferit o intervenie chirurgical de protezare complet a genunchiului
Aceast indicaie se codific la prescriere prin codul 638 (conform clasificrii
internaionale a maladiilor revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boal).
2. Criterii de includere:
Toi pacienii care sunt eligibili a suferi o artroplastie de genunchi i care nu se
ncadreaz n vreunul din criteriile de excludere
3. Criterii de excludere:
- hipersensibilitate la substana activ;
- pacieni cu insuficien renal sever (clearance la creatinin mai mic de 30
ml/min);
- sngerri active, semnificative din punct de vedere clinic;
- pacieni cu insuficien hepatic, cu transaminazele mai mari de cel puin 2 ori
dect limita normal;
- greutate corporal mai mic de 50 kg sau mai mare de 110 kg, la dozele
recomandate;
- copii i adolesceni;
- sarcina i alptarea;
- leziuni sau afeciuni ce constituie un factor de risc important pentru sngerri
majore. Acestea pot include: ulceraii gastrointestinale curente sau recente, prezena
unei formaiuni tumorale maligne cu risc crescut de sngerare, leziuni recente la
nivelul creierului sau a mduvei vertebrale, intervenii chirurgicale cerebrale,
spinale sau oftalmologice recente, hemoragii intracraniene recente, varice
esofagiene prezente sau suspectate, malformaii arteriovenoase, anevrisme
vasculare sau anomalii vasculare majore intraspinale sau intracerebrale;
- tratamentul concomitent cu orice alte medicamente anticoagulante, de exemplu
heparine nefracionate (HNF), heparine cu masa molecular mic, derivai
heparinici, anticoagulante orale, cu excepia cazului specific n care se modific
tratamentul anticoagulant sau atunci cnd HNF sunt administrate n dozele necesare
pentru a menine funcional cateterul venos central sau cateterul arterial;
- tratament concomitent cu ketoconazol, ciclosporin, itraconazol, dronedaron,
tacrolimus, ritonavir;
- protez valvular cardiac mecanic ce necesit tratament cu anticoagulante;
- administrare concomitent de inhibitori selectivi de recaptare a serotoninei
(SSRIs) sau inhibitori de recaptare a serotonin-norepinefrinei (SNRIs);
- administrare concomitent de rifampicin, carbamazepin sau fenitoin.
4. Tratament:
Doze:
Doza recomandat este de 220 mg o dat pe zi, administrat sub form de 2
capsule de 110 mg. Tratamentul trebuie iniiat cu o singur capsul de 110 mg
administrat n interval de 1 - 4 ore de la finalizarea interveniei chirurgicale i
trebuie continuat cu 2 capsule o dat pe zi, timp de 10 zile.
Durata tratamentului: 10 zile
Se diminueaz dozele la 75 mg, administrate la 1 - 4 ore de la finalizarea
operaiei, apoi 150 mg/zi, 2 comprimate de 75 mg, timp de 10 zile la:
- pacieni cu insuficien renal moderat (ClCr 30 - 50 ml/min.);
- pacieni cu vrsta de peste 75 ani;
- pacieni ce primesc concomitent tratament cu verapamil, amiodaron,
chinidin.
Monitorizarea tratamentului:
- evaluarea clearance-ului la creatinin. Cnd se suspecteaz o alterare a acesteia
dintr-un motiv oarecare (deshidratare, hipovolemie, asocieri medicamentoase .a.);
- se vor urmri cu atenie eventualele semne de sngerare pe toat durata terapiei
(valorile hemoglobinei i hematocritului).
6. Prescriptori
Medici din specialitatea ortopedie i traumatologie
DCI: RIVAROXABANUM
2. Criterii de includere
Toti pacientii care sunt eligibili a suferi o artroplastie de genunchi sau sold si care
nu se incadreaza in vreunul dintre criteriile de excludere ce urmeaza a fi mentionate.
3. Criterii de excludere
Insuficienta renala cu clearance la creatinina mai mic de 15 ml/minut
Insuficienta hepatica cu ciroza Child Pugh B si C, afectiuni hepatice
associate cu coagulopatie si risc hemoragic relevant din punct de vedere
clinic
Copii 0-18 ani
Hipersensibilitate la substanta activa sau la oricare dintre excipienti.
Xarelto contine lactoza. Pacientii cu afectiuni ereditare rare de intolerant la
galactoza, deficit de lactaza (Lapp), sau sindrom de malabsorbtie la
lactoza- galactoza nu trebuie sa utilizeze acest medicament
Hemoragie activa, semnificativa clinic
Pacienti ce primesc tratament sistemic concomitent cu antimicotice azolice
(ketoconazol, intraconazol, voriconazol, posaconazol) sau inhibitori ai
proteazei HIV (ritonavir)
Pacientii cu fracturi de sold
Pacienti sub tratament cu dronedona, rifampicina
Alaptare
Sarcina
Conducere vehicule si folosirea utilajelor la cei care prezinta sincope si
ameteli la tratamentul cu Xarelto
Leziune sau situatie considerata a avea un risc semnificativ de sangerare
majora. Aceasta poate include ulceratia gastro-intestinala curenta sau
recenta, prezenta neoplasmelor cu risc crescut de sangerare, leziune
recenta la nivelul creierului sau maduvei vertebrale, interventie chirurgicala
oftalmica recenta, cerebrala sau vertebrala, hemoragie intracraniana
recenta, varice esofagiene cunoscute sau suspectate, malformatii arterio-
venoase, anevrism vascular sau anormalitati vasculare cerebrale sau
intraspinale majore.
Pacienti tratati concomitent cu orice alte anticoagulante de exemplu,
heparina nefractionata, heparina cu greutate moleculara mica
(enoxaparina, dalteparina, etc.), derivate de haprina (fondaparina etc.),
anticoagulante orale (warfarina, dabigatran etixilat, apixaban, etc.)
exceptand situatiile de schimbare a tratamentului la sau de la rivaroxaban,
sau cand heparina nefractionata este administrate la dozele necesare
pentru a mentine deschis un cateter venos central sau arterial.
4. Tratament
Doza
Doza recomandata este de 10 mg rivaroxaban administrate pe cale orala, o data
pe zi. Doza iinitiala trebuie administrate la 6-10 ore dupa interventia chirurgicala, cu
conditia ca hemostaza sa fie restabilita.
Pentru pacientii supusi la o interventie chirurgicala pentru substituia soldului se
recomanda ca durata tratamentului sa fie de 5 saptamani. Pentru pacientii supusi unei
interventii chirurgicale pentru substituia genunchiului se recomanda ca durata
tratamentului sa fie de 2 saptamani.
Pe toata perioada tratamentului nu este necesara monitorizarea INR-ului.
Criterii de oprire a tratamentului
Sangerare gingivala, hemoragie la nivelul tractului gastrointestinal
(incluzand hemoragie rectala), cu determinarea unei anemii
posthemoragice, dureri gastro-intestinale si abdominale, dispepsie, greata,
constipatie, diaree, varsaturi
Reactie alergica, dermatita alergica, prurit inclusive generalizat
Hemoragie cerebral si intracraniana, sincopa
Tahicardie
Hemoragie oculara
Sindrom de compartiment secundar hemoragiei
Cresterea valorilor transaminazelor
Hemoragie la nivelul tractului uro-genital (inclusiv hematurie si menoragie),
insuficienta renala (incluzand cresterea creatininei si ureii serice)
5. Prescriptori
Medici din specialitatea ortopedie-traumatologie
DCI: APIXABANUM
1. Indicaii
Prevenirea evenimentelor tromboembolice venoase la pacienii aduli care sunt
supui unei intervenii chirurgicale de artroplastie (protezare) a genunchiului.
Aceast indicaie se codific la prescriere prin codul 638 (conform clasificrii
internaionale a maladiilor, revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boal).
2. Criterii de includere
Toi pacienii care sunt eligibili a suferi o artroplastie de genunchi i care nu se
ncadreaz n vreunul dintre criteriile de excludere.
3. Criterii de excludere
- hipersensibilitate la substana activ. Pacieni cu intoleran la galactoz, deficit
de lactoz sau sindrom de malabsorbie la glucoz-galactoz;
- pacieni cu insuficien renal sever (clearance la creatinina < 15 ml/min.);
- insuficien hepatic sever, cu ALT/AST > de 2 ori peste valorile normale sau
bilirubin total > 1,5 ori peste valorile normale;
- pacieni cu boal hepatic asociat cu coagulopatie i risc de sngerare relevant
clinic;
- sngerare activ, semnificativ clinic;
- leziune sau afeciune, dac este considerat factor de risc semnificativ pentru o
sngerare major. Aceasta poate include: ulcer gastrointestinal prezent sau recent,
prezena tumorilor maligne cu risc crescut de sngerare, traumatisme recente
cerebrale sau medulare, intervenie chirurgical recent la nivelul creierului,
mduvei vertebrale sau oftalmologic, hemoragie intracranian recent, varice
esofagiene cunoscute sau suspectate, malformaii arteriovenoase, anevrisme
vasculare sau anomalii vasculare majore intravasculare sau intracerebrale;
- tratament concomitent cu orice alt medicament anticoagulant, de exemplu
heparina nefracionat (HNF), heparine cu greutate molecular mic (enoxaparin,
daltoparin), derivate de heparin (fondaparinum), anticoagulante orale (warfarina,
rivaroxaban, dabigatran etc.), cu excepia situaiilor specifice n care se realizeaz
schimbarea tratamentului anticoagulant sau n care se administreaz HNF n dozele
necesare pentru a menine deschis un cateter central venos sau arterial;
- pacieni cu proteze valvulare cardiace;
- pacieni ce trebuie s suporte o intervenie chirurgical, aflai sub tratament cu
Eluquis, la acetia se ntrerupe tratamentul cu 24 - 48 de ore nainte i se reia dup
intervenie, atunci cnd a fost stabilit o hemostaz adecvat;
- tratament medicamentos cu ketoconazol, itraconazol, voriconazol i
posaconazol i inhibitorii proteazei HIV (ritonavir);
- asociere cu medicamente ce pot da sngerri grave: medicamente trombolitice,
antagoniti ai receptorilor GPIIb/IIIa, tienopiridine (clopridogrel), dipiridamol,
dextran i sulfinpirazon;
- copii i adolesceni, sub 18 ani;
- sarcina i alptare.
4. Tratament
Doze:
Doza recomandat este de 2,5 mg administrate de 2 ori pe zi. Prima doz trebuie
administrat la 12 - 24 ore dup intervenia chirurgical. Reducerea acestui dozaj se
practic la pacienii cu:
- vrsta peste 80 de ani;
- greutatea corporal mai mic de 60 kg;
- creatinin seric mai mare de 1,5 mg/dL.
Durata tratamentului:
Durata tratamentului este de la 10 pn la 14 zile.
Monitorizarea tratamentului:
Evaluarea clearance-ului la creatinin cnd se suspecteaz o alterare a acesteia
dintr-un motiv oarecare (deshidratare, hipovolemie, asocieri medicamentoase .a.)
6. Prescriptori
Medici din specialitatea ortopedie i traumatologie
DCI: ROMIPLOSTINUM
CRITERII DE INCLUDERE
Romiplostim este considerat tratament de linia a doua la pacienii aduli cu purpur trombocitopenic imun
(idiopatic) cronic (PTI) splenectomizai, care sunt refractari la alte tratamente (de exemplu: corticosteroizi,
imunoglobuline) precum i la pacienii aduli cu PTI la care splenectomia este contraindicat n cazul imposibilitii
practicrii splenectomiei.
CRITERII DE EXCLUDERE
- Insuficiena hepatic
- Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni.
DOZE
Doza iniial
Doza iniial de romiplostim este de 1 g/kg, n funcie de greutatea corporal actual a pacientului.
Calcularea dozei
______________________________________________________________________________
| Doza iniial | Greutatea*) n kg x Doza exprimat n g/kg = |
| sau dozele | Doza individual a pacientului n exprimat g |
| ulterioare: | |
|_______________|______________________________________________________________|
| Volumul care | 1 ml |
| trebuie | Doza n g x ------ = Cantitatea n ml ce trebuie |
| administrat: | 500 g injectat |
|_______________|______________________________________________________________|
| Exemplu: | Pacient de 75 kg cruia i se iniiaz tratamentul cu |
| | 1 g/kg de romiplostim. |
| | Doza individual a pacientului = 75 kg x 1 g/kg = 75 g |
| | Cantitatea corespunztoare de Nplate care trebuie injectat =|
| | 1 ml |
| | 75 g x ------ = 0,15 ml |
| | 500 g |
|_______________|______________________________________________________________|
| *) La iniierea tratamentului cnd se calculeaz doza de romiplostim trebuie |
| folosit ntotdeauna greutatea corporal actual. Ajustrile ulterioare se |
| bazeaz numai pe modificrile numrului de trombocite i se fac cu creteri |
| de cte 1 g/kg (vezi tabelul de mai jos). |
|______________________________________________________________________________|
Ajustarea dozelor
Doza sptmnal de romiplostim trebuie s fie crescut cu cte 1 g/kg, pn cnd pacientul atinge un numr de
trombocite >/= 50 x 109/l. Numrul de trombocite trebuie evaluat sptmnal, pn la atingerea unui numr stabil
de trombocite (>/= 50 x 109/l timp de cel puin 4 sptmni fr ajustarea dozelor). n continuare, numrul de
trombocite trebuie evaluat n fiecare lun. Doza maxim sptmnal de 10 g/kg nu trebuie depit.
Ajustai doza dup cum urmeaz:
______________________________________________________________________________
| Numrul | Aciune |
| trombocitelor | |
9
| (x 10 /l) | |
|________________|_____________________________________________________________|
| < 50 | Se crete doza sptmnal cu 1 g/kg |
|________________|_____________________________________________________________|
| > 150 timp de | Se reduce doza sptmnal cu 1 g/kg |
| 2 sptmni | |
| consecutive | |
|________________|_____________________________________________________________|
| > 250 | Nu se administreaz doza, se continu msurarea sptmnal |
| | a numrului trombocitelor |
| | Dup ce numrul trombocitelor a sczut la < 150 x 109/l, |
| | tratamentul se reia cu o doz sptmnal redus cu 1 g/kg |
|________________|_____________________________________________________________|
Ca urmare a variabilitii interindividuale a rspunsului plachetar, la unii pacieni numrul de trombocite poate
scdea brusc sub 50 x 109/l dup scderea dozei sau ntreruperea tratamentului. n aceste cazuri, dac este indicat
clinic, pot fi luate n considerare valori limit mai mari ale numrului de trombocite pentru scderea dozei (200 x
109/l) i ntreruperea tratamentului (400 x 109/l), conform raionamentului clinic.
1. pierderea rspunsului dup tratament administrat n intervalul de doze recomandate (dup patru sptmni de
tratament cu doza maxim sptmnal de 10 g/kg romiplostim, dac numrul trombocitelor nu crete la o valoare
suficient pentru a evita hemoragiile semnificative din punct de vedere clinic).
2. eecul meninerii rspunsului plachetar cu tratament administrat n intervalul de doze recomandate
3. semne clinice i biologice de insuficien hepatic
4. Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni
5. necompliana pacientului
PRESCRIPTORI : medicii din specialitatea hematologie din unitile sanitare nominalizate pentru derularea
subprogramului
Oprirea tratamentului trebuie raportat la CNAS n termen de maxim 10 zile de ctre medicul prescriptor.
DCI: EPOETINUM ZETA
Indicaii
1. Tratamentul anemiei (hemoglobin sub 11 g/dL) din Boala cronic de rinichi,
att la pacienii n faza predializ ct i la pacienii supui dializei, dac au fost
excluse alte cauze ale anemiei i a fost atins echilibrul fierului optim pentru
eritropoiez (feritin seric peste 200 ng/mL i indice de saturare a transferinei
peste 20%).
Tratament
Obiectivul tratamentului
Obiectivul tratamentului este meninerea hemoglobinei pacientului ntre 10 i 12
g/dL, pentru a reduce simptomatologia asociat anemiei, a evita transfuziile,
minimaliznd, n acelai timp, riscul reaciilor adverse (accident vascular cerebral,
tromboza cii de abord vascular).
Doze
Doza iniial
Este de 50 UI/kg de 3 ori pe sptmn, subcutanat sau intravenos la bolnavii
hemodializai i la cei predializai, i de 50 UI/kg de 2 ori pe sptmn la bolnavii
dializai peritoneal.
Doza de ntreinere
Dup atingerea Hb int, doza de ASE trebuie redus pn la doza de ntreinere,
respectiv doza minim care asigur meninerea nivelului int al Hb, administrat
subcutanat sau intravenos.
Doza sptmnal total recomandat este ntre 75 i 300 UI/kg pentru bolnavii
hemodializai.
Pentru bolnavii dializai peritoneal, doza recomandat este ntre 25 i 50 UI/kg
de 2 ori pe sptmn n 2 doze egale.
Pentru bolnavii predializai, doza maxim nu trebuie s depeasc 150 UI/kg de
3 ori pe sptmn, 240 UI/kg (pn la un maxim de 20000 UI) o dat pe
sptmn sau 480 UI/kg (pn la un maxim de 40000 UI) o dat la 2 sptmni.
Doza de ntreinere este continuat nedefinit, att timp ct hemoglobina se
menine ntre 11 - 12 g/dL.
Monitorizare
1. Hemoglobina trebuie monitorizat la dou sptmni pn la atingerea dozei
de ntreinere i lunar dup stabilirea dozei de ntreinere.
2. Indicele de saturare a transferinei i feritina seric trebuie monitorizate la trei
luni, pe toat durata tratamentului cu epoetin.
Prescriptori
Medici din specialitatea nefrologie
DCI: METOXYPOLYETHYLENE GLYCOL EPOETIN BETA
Indicaii
Tratamentul anemiei (hemoglobin sub 11 g/dL) din Boala cronic de rinichi,
att la pacienii n faza predializ ct i la pacienii supui dializei dac au fost
excluse alte cauze ale anemiei i a fost atins echilibrul fierului optim pentru
eritropoiez (feritin seric peste 200 ng/mL i indice de saturare a transferinei
peste 20%).
Tratament
Obiectivul tratamentului
Obiectivul tratamentului este meninerea hemoglobinei pacientului ntre 10 i 12
g/dL, pentru a reduce simptomatologia asociat anemiei, a evita transfuziile,
minimaliznd n acelai timp riscul reaciilor adverse (accident vascular cerebral,
tromboza cii de abord vascular).
Doze
1. Doza iniial
a. la pacienii n faza predializ doza recomandat este de 1,2 micrograme/kg,
administrat o dat pe lun n injecie unic subcutanat sau 0.6 mcg/kg o dat la
dou sptmni n injecie unic intravenoas sau subcutanat
b. la pacienii dializai 0.6 mcg/kg o dat la dou sptmni (bolnavii cu
transplant sau cu diabet zaharat pot necesita doze mai mari), n injecie unic
intravenoas sau subcutanat
Ajustarea dozei se face n funcie de valorile hemoglobinei determinate din dou
n dou sptmni, pn la atingerea hemoglobinei int, dar nu mai frecvent de o
dat pe lun:
a. dac Hb crete cu mai mult de 1 g/dL la 2 sptmni sau valoarea Hb se
apropie de 12 g/dl (7,45 mmol/l), se reduce doza cu 25%;
b. dac Hb crete cu mai puin de 0,5 g/dL la 2 sptmni, se crete doza cu
25%;
c. dac Hb crete cu 0,5 - 1 g/dL la 2 sptmni, doza de ASE (ageni de
stimulare a eritropoezei) nu se modific.
2. Dup atingerea Hb int, doza de metoxipolietilenglicol epoietin beta se
reduce cu 25% pe lun pn la doza de ntreinere, respectiv doza minim care
asigur meninerea nivelului int al Hb. Administrarea se face pe cale subcutanat
sau intravenoas, o dat la dou sptmni sau subcutanat o dat pe lun. La
pacienii tratai o dat la fiecare 2 sptmni, a cror valoare a hemoglobinei este de
peste 10 g/d (6,21 mmol/l), se poate administra MPGE o dat pe lun, n doz de 2
ori mai mare dect doza administrat anterior o dat la fiecare 2 sptmni. Doza
de ntreinere este continuat nedefinit, att timp ct hemoglobina se menine ntre
11 - 12 g/dL. Tratamentul cu MPGE este ntrerupt dac:
d. media ultimelor trei determinri lunare ale hemoglobinei la bolnavi tratai cu
metoxipolietilenglicol epoietin beta este mai mare de 13,5 g/dL, iar bolnavul va fi
monitorizat apoi lunar;
e. este diagnosticat anemie aplazic asociat epoetin: anemie sever (scderea
brusc a hemoglobinei 0,5 - 1 g/dL pe sptmn, neexplicat, n pofida continurii
tratamentului cu ASE sau necesitatea administrrii a 1 - 2 uniti de mas
eritrocitar pentru meninerea nivelului Hb), hiporegenerativ (scderea numrului
de reticulocite sub 10 x 109/L) i hipoplazie sau aplazie exclusiv a seriei roii (sub
5% eritroblati, fr infiltrare la examenul mduvei osoase, celularitate medular
normal, cu dovada blocrii maturrii precursorilor seriei roii) i evidenierea
anticorpilor serici blocani anti-eritropoietin.
Monitorizare
1. Hemoglobina trebuie monitorizat la dou sptmni pn la atingerea dozei
de ntreinere i lunar dup stabilirea dozei de ntreinere.
2. Indicele de saturare a transferinei i feritina seric trebuie monitorizate la trei
luni, pe toat durata tratamentului cu metoxipolietilenglicol epoetinum beta.
Prescriptori
Medici din specialitatea nefrologie.
PROTOCOL PENTRU PROFILAXIA I TRATAMENTUL TROMBOEMBOLISMULUI VENOS N
AMBULATOR
Tromboembolismul venos (TEV), cu cele 2 forme clinice, tromboz venoas profund (TVP) i embolie
pulmonar (EP), reprezint o complicaie frecvent att la pacienii supui unei intervenii chirurgicale majore
(orice intervenie chirurgical cu durata de peste 30 minute) ct i la cei cu afeciuni medicale cu un grad redus de
imobilizare.
2. Pacienii oncologici:
a. La pacienii cu risc foarte nalt, tromboprofilaxia cu HGMM se poate prelungi pn la 40 de zile dup
operaie;
b. n tratamentul pacienilor cu TEV confirmat pentru a preveni recurenta, se prefer HGMM anticoagulantelor
orale, pentru minim 6 luni.
4. Alte situaii:
a. gravide cu trombofilii i istoric de TEV, sindrom antifosfolipidic i antecedente de avort recurent - patologie
ginecologic - vezi Boala tromboembolic n sarcin i lehuzie (www.ghiduriclinice.ro)
b. Pentru pacienii cu tromboz venoas profund ghidurile recomand tratament cu HGMM n ambulator (5
zile), urmat de tratament anticoagulant oral.
V. Reluarea tratamentului
Dac n cursul tratamentului sau dup oprirea lui apar semne clinice de tromboflebit profund sau de embolie
pulmonar tratamentul va fi reluat de urgen, n spital, cu doze terapeutice (nu profilactice).
VI. Prescriptori
Medicamentele vor fi prescrise iniial de ctre medicul specialist, urmnd ca acolo unde este cazul prescrierea s
fie continuat de ctre medicul de familie.
DCI: CLOPIDOGRELUM
I. Criterii de includere
(vrst, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.):
II. Tratament
(doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament)
Clopidogrelul trebuie administrat n doz de 75 mg zilnic, n priz unic, cu sau
fr alimente.
La pacienii cu sindrom coronarian acut:
- Sindrom coronarian acut fr supradenivelare de segment ST (angin
pectoral instabil sau infarct miocardic non-Q simplu), tratamentul cu clopidogrel
trebuie iniiat cu o doz de ncrcare astfel:
- n cazul tratamentului conservator 300 mg
- n cazul tratamentului intervenional (angioplastie coronarian cu sau fr
stent) iniial 600 mg urmat de doza de 150 mg/zi, n primele 7 zile - numai la
pacienii cu risc hemoragic sczut,
dup care continuat cu doza de clopidogrel de 75 mg/zi (n asociere cu AAS 75 -
100 mg/zi) timp de minim 12 luni, apoi pe termen ndelungat cu ASS 75 - 100
mg/zi n terapie unic;
- Infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST:
- n cazul tratamentului conservator fr strategie de reperfuzie clopidogrelul
trebuie administrat n doz unic de 75 mg/zi timp de minim 12 luni.
- n cazul opiunii pentru tratamentul fibrinolitic pentru nceput se
administreaz clopidogrel sub form de doz de ncrcare 300 mg (la pacienii cu
vrsta sub 75 de ani) n asociere cu AAS i trombolitice;
- iar n cazul tratamentului endovascular prin angioplastie percutan se ncepe
cu o doz de ncrcare de 600 mg n asociere cu AAS 150 - 300 mg urmat de doza
de 150 mg/zi n primele 7 zile (doar la pacienii cu risc hemoragic sczut) i
continuat cu doza de 75 mg/zi (n asociere cu AAS 75 - 100 mg pe zi) timp de
minim 12 luni dup care se continu tratamentul pe termen ndelungat cu aspirina
75 - 100 mg/zi n terapie unic;
- n angina pectoral stabil dac se face tratament endovascular cu
angioplastie cu sau fr implantare de stent: o prim doz de ncrcare 600 mg de
clopidogrel n asociere cu AAS 150 - 300 mg urmat de doza de 150 mg/zi n
primele 7 zile (numai la pacienii cu risc hemoragic sczut) i continuat cu doza de
75 mg/zi (n asociere cu AAS 75 - 100 mg pe zi) timp de minim 12 luni dup care
se continu pe termen ndelungat cu aspirina 75 - 100 mg/zi n terapie unic;
La pacienii cu vrsta peste 75 de ani, tratamentul cu clopidogrel trebuie iniiat
fr doza de ncrcare.
V. Prescriptori
Indicaii
Tratamentul anemiei (hemoglobina sub 11 g/dL) din Boala cronic de rinichi
(eRFG < 30 mL/min), dac au fost excluse alte cauze ale anemiei i a fost atins
echilibrul fierului optim pentru eritropoiez (feritin seric peste 200 ng/mL i
indice de saturare a transferinei peste 20%).
Tratament
inta tratamentului
inta tratamentului este meninerea hemoglobinei pacientului ntre 11 i 12 g/dL,
a indicelui de saturare a transferinei ntre 20 - 50% i a feritinei serice ntre 200 -
500 ng/mL.
Monitorizare
1. Hemoglobina trebuie monitorizat la dou sptmni pn la atingerea dozei
de ntreinere i lunar dup stabilirea dozei de ntreinere.
2. Indicele de saturare transferinei i feritina seric trebuie monitorizate la trei
luni, pe toat durata tratamentului cu epoetin.
Prescriptori
Medici nefrologi, conform protocolului. Bolnavilor dializai nu li se pot prescrie
i elibera reete prin farmacii cu circuit deschis pentru epoetinum, deoarece
tratamentul anemiei este inclus n serviciul de dializ.
DCI: EPOETINUM ALFA
Indicaii
Tratamentul anemiei (hemoglobina sub 11 g/dL) din Boala cronic de rinichi
(eRFG < 30 mL/min), dac au fost excluse alte cauze ale anemiei i a fost atins
echilibrul fierului optim pentru eritropoiez (feritin seric peste 200 ng/mL i
indice de saturare a transferinei peste 20%).
Tratament
inta tratamentului
inta tratamentului este meninerea hemoglobinei pacientului ntre 11 i 12 g/dL,
a indicelui de saturare a transferinei ntre 20 - 50% i a feritinei serice ntre 200 -
500 ng/mL.
Monitorizare
1. Hemoglobina trebuie monitorizat la dou sptmni pn la atingerea dozei
de ntreinere i lunar dup stabilirea dozei de ntreinere.
2. Indicele de saturare transferinei i feritin seric trebuie monitorizate la trei
luni, pe toat durata tratamentului cu epoetin.
Prescriptori
Medici nefrologi, conform protocolului. Bolnavilor dializai nu li se pot prescrie
i elibera reete prin farmacii cu circuit deschis pentru epoetinum, deoarece
tratamentul anemiei este inclus n serviciul de dializ.
DCI: DARBEPOETINUM ALFA
Indicaii
Tratamentul anemiei (hemoglobina sub 11 g/dL) din Boala cronic de rinichi
(eRFG < 30 mL/min), dac au fost excluse alte cauze ale anemiei i a fost atins
echilibrul fierului optim pentru eritropoiez (feritin seric peste 200 ng/mL i
indice de saturare a transferinei peste 20%).
Tratament
inta tratamentului
inta tratamentului este meninerea hemoglobinei pacientului ntre 11 i 12 g/dL,
a indicelui de saturare a transferinei ntre 20 - 50% i a feritinei serice ntre 200 -
500 ng/mL.
Monitorizare
1. Hemoglobina trebuie monitorizat la dou sptmni pn la atingerea dozei
de ntreinere i lunar dup stabilirea dozei de ntreinere.
2. Indicele de saturare transferinei i feritina seric trebuie monitorizate la trei
luni, pe toat durata tratamentului cu darbepoetin alfa.
Prescriptori
Medici nefrologi, conform protocolului. Bolnavilor dializai nu li se pot prescrie
i elibera reete prin farmacii cu circuit deschis pentru darbepoetinum alfa,
deoarece tratamentul anemiei este inclus n serviciul de dializ.
MEDICAIA ADJUVANT TERAPIEI ANTIVIRALE N HEPATITE
CRONICE
DCI: FILGRASTIM
Indicaii
- Utilizarea filgrastim pentru susinerea terapiei antivirale la doze optime
Tratament
Doze
- Se ncepe administrarea de filgrastim 5 micrograme/kgc/zi timp de 3 zile
consecutiv dac granulocitele scad la 1.000 mm3.
- Gr: 750 - 1.000 mm3:
- filgrastim 5 micrograme/kgc/zi timp de 3 zile;
- doz ntreag de interferon.
- Gr: 500 - 750 mm3:
- filgrastim 5 micrograme/kgc/zi timp de 3 zile;
- reducerea dozei de interferon conform protocolului.
- Gr: < 500 mm3:
- filgrastim 5 micrograme/kgc/zi timp de 3 zile;
- ntreruperea interferonului conform protocolului.
Monitorizare
Monitorizarea se realizeaz prin identificarea sptmnal a numrului de
granulocite.
PROTOCOL TERAPEUTIC SULODEXIDUM (B014I)
IV. Contraindicaii
Hipersensibilitate la Sulodexide, heparin, alte produse de tip heparinic sau la oricare
dintre excipienii produsului. Diateza i boli hemoragice.
V. Reacii adverse
Conform sumarului caracteristicilor produsului reaciile adverse apar ocazional:
Capsule moi: tulburri gastro-intestinale cum sunt grea, vrsturi i epigastralgii.
Soluie injectabil: durere, senzaie de arsur i hematom la locul injectrii. De
asemenea, n cazuri rare, pot s apar fenomene de sensibilizare cu manifestri cutanate
sau la alte nivele.
I. Definiia afeciunii:
Hemofilia congenital este o afeciune hematologic, caracterizat prin absena
unuia dintre factorii coagulrii: FVIII (hemofilie A) sau FIX (hemofilie B).
Afecteaz aproape n exclusivitate numai sexul masculin i este ntlnit n toate
clasele socio-economice, demografice sau etnice. n aproape o treime din cazurile
de hemofilie nu exist un istoric familial al bolii i se presupune c este datorat
unei mutaii genetice spontane.
Incidena hemofiliei congenitale este de 1: 5,000 biei nou-nscui i se
estimeaz c n lume sunt aproximativ 350,000 persoane cu hemofilie sever sau
moderat, de tip A sau B.
Apariia anticorpilor este una dintre cele mai serioase complicaii ale terapiei
de substituie la pacienii cu hemofilie congenital.
Inhibitorii sunt anticorpi anti FVIII sau FIX, care reduc dramatic efectul
hemostatic al concentratelor de FVIII sau FIX, astfel nct tratamentul devine
ineficient.
Inhibitorii apar cel mai frecvent la pacienii cu forme severe de boal i duc la
creterea mortalitii i morbiditii.
Dozajul la copii:
Copiii au clearance-ul mai rapid dect adulii, de aceea pot fi necesare doze mai
mari de rFVIIa pentru a se obine concentraii plasmatice similare celor de la
aduli.
b. Hemofilia dobndit
- reacii adverse:
Din experiena acumulat dup punerea pe pia a medicamentului, reaciile
adverse sunt rare (< 1/1000 doze standard). Dup analiza pe clase de organe,
aparate i sisteme, frecvena raportrilor reaciilor adverse dup punerea pe pia a
medicamentului, incluznd reaciile grave i mai puin grave au inclus: reacii
alergice, evenimente trombotice arteriale, evenimente trombotice venoase, (la
pacienii predispui la asemenea afeciuni) etc.
- co-morbiditi
n stri patologice n care factorul tisular poate fi exprimat mai mult dect se
consider a fi normal, tratamentul cu NovoSeven ar putea asocia un risc potenial
de dezvoltare a evenimentelor trombotice sau de inducere a coagulrii
intravasculare diseminate (CID). Astfel de situaii pot include pacieni cu boal
aterosclerotic avansat, sindrom de zdrobire, septicemie sau CID.
- non-responderi
NovoSeven este tratamentul de elecie pentru persoanele cu hemofilie
congenital cu inhibitori datorit eficacitii sale crescute, debutului rapid de
aciune i siguranei virale. Studiile au demonstrat o eficacitate de 92% n primele 9
ore de la administrare pentru doza de 90 g/kg i de 90.5% pentru doza unic de
270 g/kg.
Iniierea precoce a tratamentului crete eficacitatea NovoSeven.
VIII. Prescriptori
- medici hematologi
- medici de specialitate cu competen n hematologie
- medici de specialitate anestezie i terapie intensiv
- medici pediatri
DCI: DIOSMINUM
I. CRITERII DE ELIGIBILITATE
insuficiena venoas cronic n stadiul CEAP C0s, C1, C2, C3, C4, C5, C6
boala hemoroidal
II. Tratament
Modaliti terapeutice:
- schimbarea stilului de via;
- tratament sistemic: combinaie diosmin (450 mg) + hesperidin (50 mg)
micronizat (DIOSMINUM) - 2 tablete zilnic, tratament cronic;
- contenie elastic n funcie de fiecare caz n parte.
Modaliti terapeutice:
- schimbarea stilului de via;
- tratament sistemic: combinaie diosmin (450 mg) + hesperidin (50 mg)
micronizat (DIOSMINUM) - 2 tablete zilnic, tratament cronic;
- contenie elastic - n funcie de fiecare caz n parte;
- scleroterapie.
Modaliti terapeutice:
- schimbarea stilului de via;
- tratament sistemic: combinaie diosmin (450 mg) + hesperidin (50 mg)
micronizat (DIOSMINUM) - 2 tablete zilnic, tratament cronic;
- contenie elastic - n funcie de fiecare caz n parte;
- scleroterapie;
- tratament chirurgical*.
------------
* Tehnica va fi selectat n funcie de fiecare caz n parte i n funcie de dotarea
i experiena centrului medical
Modaliti terapeutice:
- schimbarea stilului de via;
- tratament sistemic: combinaie diosmin (450 mg) + hesperidin (50 mg)
micronizat (DIOSMINUM) - 2 tablete zilnic, tratament cronic;
- contenie elastic - n funcie de fiecare caz n parte.
Modaliti terapeutice:
- schimbarea stilului de via;
- tratament sistemic: combinaie diosmin (450 mg) + hesperidin (50 mg)
micronizat (DIOSMINUM) - 2 tablete zilnic, tratament cronic;
- contenie elastic - n funcie de fiecare caz n parte.
Modaliti terapeutice:
- schimbarea stilului de via;
- tratament sistemic: combinaie diosmin (450 mg) + hesperidin (50 mg)
micronizat (DIOSMINUM) - 2 tablete zilnic, tratament cronic;
- contenie elastic - n funcie de fiecare caz n parte;
- tratament topic local*;
- tratament antibiotic sistemic**.
------------
* Tratamentul topic local va fi ales n concordan cu fiecare caz n parte
** Tratamentul antibiotic local este de evitat datorit riscului de selectare a unei
flore bacteriene rezistente sau plurirezistente la antibiotice. Se recomand
administrarea de antibiotice sistemice n prezena unor dovezi bacterilogice de
infecie tisular cu streptococ beta-hemolitic.
B) Boala Hemoroidal
Modaliti terapeutice:
- schimbarea stilului de via;
- tratament sistemic: diosmin (450 mg) + hesperidin (50 mg) micronizat - 6
tablete zilnic x 4 zile, apoi 4 tablete x 3 zile urmate de tratament de 2 tablete pe zi
- antialgice eventual tratament topic local
- tratamentul anemiei n cazul n care pierderea de snge a fost important
Modaliti terapeutice:
- schimbarea stilului de via i a obiceiurilor alimentare;
- tratament sistemic: diosmin (450 mg) + hesperidin (50 mg) micronizat - 2
tablete zilnic cronic
Modaliti terapeutice:
- schimbarea stilului de via i a obiceiurilor alimentare;
- tratament sistemic: diosmin (450 mg) + hesperidin (50 mg) micronizat - 2
tablete zilnic cronic
Modaliti terapeutice:
- schimbarea stilului de via i a obiceiurilor alimentare;
- tratament sistemic: diosmin (450 mg) + hesperidin (50 mg) micronizat - 2
tablete zilnic cronic
Prescriptori
Prescrierea este efectuat de ctre medici specialiti cardiologi, interniti,
dermatologi, chirurgi i medicii de familie.
PROTOCOL TERAPEUTIC AL HEMOFILEI A si B si AL BOLII VON WILLEBRAND
HEMOFILIA A si B
I. DATE GENERALE
HEMOFILIA CONGENITALA A si B
In funcie de nivelul seric al factorului de coagulare, se descriu 3 forme de severitate ale hemofiliei:
- forma uoar, cantitatea de factor de coagulare este 5% - 40% (0,05 - 0,40 UI/ml)
- forma moderat, cantitatea de factor de coagulare cuprinsa intre 1 5% (0,01-0,05 UI/ml)
- forma sever, cantitatea factor de coagulare < 1% din normal (< 0,01 UI/ml)
Conform datelor Federaiei Mondiale de Hemofilie (WFH) i ale Consoriului European de Hemofilie (EHC), nu exist
diferene notabile ale frecvenei hemofiliei congenitale, legate de zona geografic, ras sau de nivelul socio-economic.
Incidena bolii este de 20 - 25 bolnavi la 100.000 persoane de sex masculin, respectiv 1 bolnav la 10.000 persoane din
populaia total. n medie, 80% din cazuri sunt reprezentate de hemofilia A i 20% de hemofilia B. Proporia formelor severe
(nivelul FVIII / IX < 1%) este pentru hemofilia A de 50 - 70%, iar pentru hemofilia B, de 30 - 50%.
Manifestrile hemoragice
Fenotipul caracteristic al hemofiliei const n tendina la hemoragii spontane sau provocate n funcie de severitatea
deficitului de factor de coagulare. (Tabel 1, 2)
Tabel nr. 1: Corelaia dintre severitatea episoadelor hemoragice i nivelul factorului de coagulare
Severitatea
Hemofiliei
(nivelul factorului Caracteristicile sngerrii
VIII / IX in
procente)
Hemartroze 70 80
Hemoragii muscular 10 20
Alte hemoragii majore 5 10
Hemoragii SNC <5
n funcie de localizare, hemoragiile pot fi severe sau care pun viaa n pericol (tabel 3).
Tabel nr. 3
Hemoragii severe Hemoragii care pun
viaa n pericol
- Articulaii - Cerebrale (SNC)
- Musculatura i esuturile moi - Gastrointestinale (GI)
- Bucale/nazale/intestinale - Gt/faringe
- Hematurie - Traumatisme severe
Diagnosticul
Suspiciunea de diagnostic
anamneza (manifestri hemoragice caracteristice, ancheta familial - arborele genealogic)
diagnostic activ la copiii de sex masculin din familiile cu hemofilie (arborele genealogic)
circa 50% din cazurile nou diagosticate nu au antecedente familiale (forme sporadice)
Identificarea inhibitorilor
determinarea inhibitorilor anti-FVIII sau anti-FIX, testul cel mai accesibil fiind testul Bethesda, testul de recovery i
stabilirea timpului de njumtire a FVIII i FIX
1) Definiii:
Profilaxie primar continu: tratament continuu (cel puin 45 sptmni / an) regulat iniiat nainte de apariia afectrii
articulare documentat clinic i/sau imagistic, nainte de apariia celei de-a doua hemartroze la nivelul articulaiilor mari* i
naintea varstei de 2-3 ani.
Profilaxie secundar continu: tratament continuu (cel puin 45 sptmni / an), regulat, iniiat dup apariia a dou sau mai
multe hemartroze la nivelul articulaiilor mari* dar nainte de apariia afectrii articulare documentat clinic i/sau imagistic.
Profilaxie teriar: tratament continuu (cel puin 45 sptmni/ an), regulat, iniiat dup debutul afectrii articulare
documentat clinic i imagistic.
2) Obiective: prevenirea accidentelor hemoragice, ameliorarea bolii cronice articulare, mbuntirea calitii vieii
pacienilor cu hemofilie.
3) Criterii de includere
- Pacienii cu varsta 1- 18 ani si pacientii cu varsta peste 18 ani la care s-a inceput deja tratamentul profilactic din perioada
copilariei, cu form congenital sever de boal (deficit congenital de FVIII sau FIX < 1% sau 1-2% cu fenotip sever, fr
inhibitori)
( fenotip sever = cel putin 4 sangerari intr-o perioada de 6 luni documentat clinic)
4. Tratament
Produse:
Hemofilia A: Factor VIII de coagulare plasmatic sau recombinant
Hemofilia B: Factor IX de coagulare plasmatic sau recombinant
Doze:
Hemofilia A: concentrate de FVIII de coagulare cu 25-50 UI factor VIII/kg/doza, de 3-4 ori pe sptmn n zile alternative
sau chiar zilnic, in functie de fenotipul sangerarii fiecarui pacient.
Hemofilia B: concentrate de FIX de coagulare cu 25-50 UI factor IX/kg/doza de 2 ori pe sptmn la 3-4 zile interval sau in
functie de fenotipul sangerarii fiecarui pacient.
Mod de administrare: pe cale intravenoas, lent. La iniiere i la vrste foarte mici intervalul de administrare trebuie stabilit
de medical pediatru sau hematolog, fcndu-se cu doze mai mici i la interval mai mare, cu escaladare progresiv, in functie
de fenotipul fiecarui pacient.
5. Monitorizarea tratamentului
Monitorizarea clinic i paraclinic la cel mult 3 luni a evenimentelor hemoragice i a statusului articular
Monitorizare cu atenie, prin examinare clinic i testele adecvate de laborator, pentru a decela dezvoltarea
anticorpilor inhibitori, dupa cum urmeaza:
la copii, la initierea tratamentului substitutiv, dozarea inhibitorilor trebuie fcut odat la fiecare 5 zile de expunere
pan se ajunge la 20 de zile de expunere, ulterior testarea se face la fiecare 10 zile de expunere pan la atingerea a
21-50 de zile de expunere i apoi de cel puin 2 ori pe an pan la 150 de zile de expunere; ulterior determinarea
inhibitorilor trebuie efectuat cel puin odat pe an, nainte de intervenii chirurgicale sau n caz de rspuns suboptimal;
este necesar controlul inhibitorilor i dup substituii masive (peste 5 zile), la cei cu mutaii favorizante pentru inhibitori
sau post-chirurgical
1. Definiie:
Profilaxia intermitent (periodic) sau de scurt durat: tratament administrat pentru prevenirea sangerrilor pe o perioad de
timp care nu depete 20 de sptmani consecutive ntr-un an sau intre 20 - 45 de saptamani in cazurile selectate si bine
documentate.
2. Obiective: prevenirea accidentelor hemoragice cu ameliorarea bolii cronice articulare sau cu alta localizare cu potential
risc vital, si mbuntirea calitii vieii pacienilor cu hemofilie.
3. Criterii de includere
- Pacienii cu hemofilie indiferent de vrst:
* pe perioada curelor de recuperare locomotorie fizio-kinetoterapeutica, perioada stabilita fiind bine documentata.
* n caz de articulaii int (> 4 sngerri intr-o articulatie ntr-o perioad de 6 luni) bine documentat.
* n caz de efort fizic intensiv (calatorie, ortostatism prelungit, vacanta/concediu) pe o perioada care sa nu depaseasca
anual 20 de saptamani.
* prevenirea accidentelor hemoragice cu localizare cu potential risc vital bine documentat (vezi tabel nr.3)
* pacientii la care s-a efectuat protezare articulara
4. Tratament
Substituia se face adaptat la factorul deficitar:
* F VIII n hemofilia A
* F IX n hemofilia B
* agenti de tip by pass n formele de boal cu inhibitori (rFVIIa, APCC)
- doza i ritmul de administrare se adapteaz fiecarui pacient in functie de situatia mai sus mentionata in care se incadreaza
- durata medie este de 8 sptmni, cu prelungire n cazuri speciale (dup intervenii de artroplastie, kinetoterapie intensiv,
la efort fizic excesiv, accidente hemoragice cu potential risc vital), dar nu peste 45 sptmni/ an.
5. Monitorizarea tratamentului
Monitorizarea lunara clinic i paraclinic a evenimentelor hemoragice cu orice localizare sau a statusului articular
Monitorizare cu atenie, prin examinare clinic i testele adecvate de laborator, pentru a decela dezvoltarea
anticorpilor inhibitori.
3. Tratament
Produse:
Hemofilia A: Factor VIII de coagulare plasmatic sau recombinant
Hemofilia B: Factor IX de coagulare plasmatic sau recombinant
Doza i durata terapiei de substituie depind de severitatea deficitului de factor VIII / IX, de sediul i gradul hemoragiei i de
starea clinic a pacientului. (Tabel 5, 6)
Hemofilia A:
Doze:
Calcularea dozei necesare de factor VIII se bazeaz pe urmtoarea observaie:
1 UI de factorVIII/kg crete activitatea plasmatic a factorului VIII cu 2 UI/dl.
Astfel, doza necesar per 1 administrare este determinata utiliznd urmtoarea formul:
Uniti (UI) necesare = greutate (kg) x creterea dorit de factor VIII (%) x 0,5.
Tabel nr.5 Nivelul plasmatic de FVIII necesar n funcie de severitatea episodului hemoragic
Hemofilia B:
Doze:
Calculul dozei necesare de factor IX se bazeaz pe observaia conform creia 1 UI factor IX per kg crete activitatea
plasmatic a factorului IX cu 0,9% din activitatea normal.
Astfel, doza necesar per 1 administrare se calculeaz utiliznd urmtoarea formul:
Uniti necesare = greutate (kg) x creterea dorit de factor IX (%) (UI/dl) x 1,1
Tabel nr. 6 Nivelul plasmatic de FIX necesar n funcie de severitatea episodului hemoragic
Sngerare muscular
mai extins sau 30 60 Se administreaz injecii repetate la
hematom compresiv intervale de 24 ore, pana la remiterea
colectiei hemoragice confirmata clinic si
imagistic
Hemoragii
amenintoare de 60 100
via Se administreaz injecii repetate la
intervale de 8-24 ore, pana la remiterea
colectiei hemoragice confirmata clinic si
imagistic
Mod de administrare: pe cale intravenoas, lent. Intervalul de administrare trebuie stabilit la indicaia medicului pediatru /
hematolog.
4. Monitorizarea tratamentului
2. Criterii de includere
Pacieni, indiferent de varsta, cu hemofilie congenital fara inhibitori care necesit intervenii chirurgicale sau ortopedice.
Minore Orice procedur operativ invaziv unde sunt manipulate numai pielea,
mucoasele sau esutul conjunctiv superficial, de exemplu: implantarea
pompelor n esutul subcutanat, biopsii cutanate sau proceduri dentare
simple.
Majore Orice procedur invaziva care necesit anestezie general i / sau n
cazul unuia/ asocierii urmtoarelor proceduri:
abordarea chirurgical a unei cavitati
traversarea chirurgical a unei bariere mezenchimale (de
exemplu, pleura, peritoneu sau dura mater)
deschiderea unui strat de fascie
excizarea unui organ
modificarea anatomiei normale viscerale
3. Tratament
Produse:
Hemofilia A: Factor VIII de coagulare plasmatic sau recombinant
Hemofilia B: Factor IX de coagulare plasmatic sau recombinant
Hemofilia A:
Doza: este dependent de gradul de invazivitate a interveniei, crescnd n cantitate i durat de la intervenii minore la cele
majore (Tabel 8, 9)
Tabel nr. 8 Nivelul plasmatic de FVIII necesar n funcie de tipul de intervenie chirurgical
Hemofilia B:
Doze:
Calculul dozei necesare de factor IX se bazeaz pe observaia conform creia 1 UI factor IX per kg crete activitatea
plasmatic a factorului IX cu 0,9% din activitatea normal.
Tabel nr.9 Nivelul plasmatic de FIX necesar n funcie de tipul interventiei chirurgicale
Mod de administrare: pe cale intravenoas, lent. Intervalul de administrare trebuie stabilit la indicaia medicului pediatru /
hematolog.
4. Monitorizarea tratamentului
evaluarea eficienei hemostatice a tratamentului (Tabel 10)
monitorizarea exacta a pierderilor de sange intra si postoperatorii
monitorizarea precis a terapiei de substituie prin evaluarea zilnic a activitii plasmatice a factorului VIII / IX.
monitorizare cu atenie, prin teste de laborator, a ratei de recovery i a anticorpilor inhibitori anti FVIII/FIX
Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipienii sau la proteinele de oarece sau hamster cu
recomandarea schimbarii produsului biologic de tratament
Dezvoltarea inhibitorilor anti FVIII sau anti FIX
1. Definiia afeciunii
Apariia alloanticorpilor inhibitori anti-FVIII sau anti-FIX la valori 0,6 UB/ml este cea mai sever complicaie asociat
tratamentului hemofiliei. Ea trebuie suspectat ori de cte ori pacientul nu mai raspunde la tratamentul cu factori de
coagulare
Incidena dezvoltrii inhibitorilor este de 20 - 30% la pacienii cu hemofilie A form sever, 5-10% la cei cu forme
moderate, uoare i de < 5% la pacienii cu hemofilie B
Inhibitorii se difereniaz n funcie de nivelul de rspuns
o Titru nalt (high responder) 5 BU; de obicei cu rspuns anamnestic la FVIII
o Titru sczut (low responder) < 5 BU; fara rspuns anamnestic la FVIII
(Exista inhibitori tranzitori cu titru < 5 UB care pot dispare spontan)
(* In absenta expunerii la F VIII / IX, titrul inhibitorilor poate scadea pana la o valoare chiar nedetectabila. La
reexpunerea de F VIII / IX, titrul creste in 4-7 zile = raspuns anamnestic)
Scopul
3.1. Oprirea hemoragiilor provocate de inhibitori, prevenirea unor noi sngerri
3.2. Eliminarea inhibitorului/inhibitorilor, prevenirea formrii acestuia/acestora
Hemofilia de tip A
Pacientii cu titru mic (<5 UB):
prima intentie: FVIII / FIX 75-100 U/kg greutate corporal/zi
daca sagerarea nu se opreste dupa tratamentul de prima intentie, se administreaza agenti de tip bypass:
rFVIIa: 90 g/kgc/doza n bolus intravenos (pe durata a 2 - 5 minute), la intervale de 2-3 ore sau 270 g/kgc priza
unica pe 24 de ore, pn la ncetarea sngerrii. Dup aceea, intervalul dintre doze poate fi crescut succesiv la 4, 6, 8
sau 12 ore pentru perioada de timp n care tratamentul este considerat necesar (pana la disparitia colectiei sanguine).
concentrat de complex protrombinic activat (APCC): 50-100U/kgc/doza la 12 ore pn la oprirea hemoragiei. Doza
zilnic de APCC nu poate depi 200 U/kgc si se efectueaza pentru perioada de timp n care tratamentul este
considerat necesar (pana la disparitia colectiei sanguine). Se perfuzeaza ncet, intravenos, fara a se depi o rat de
injecie/perfuzie de 2U/kg corp/minut.
Hemofilia de tip B
rFVIIa: 90 g/kgc/doza n bolus intravenos (pe durata a 2 - 5 minute), la intervale de 2-3 ore sau 270 g/kgc priza
unica pe 24 de ore, pn la ncetarea sngerrii. Dup aceea, intervalul dintre doze poate fi crescut succesiv la 4, 6, 8
sau 12 ore pentru perioada de timp n care tratamentul este considerat necesar (pana la disparitia colectiei sanguine)
concentrat de complex protrombinic activat (APCC): 50-100U/kgc/doza la 12 ore pn la oprirea hemoragiei. Doza
zilnic de APCC nu poate depi 200 U/kgc si se efectueaza pentru perioada de timp n care tratamentul este
considerat necesar (pana la disparitia colectiei sanguine). Se perfuzeaza ncet, intravenos, fara a se depi o rat de
injecie/perfuzie de 2U/kg corp/minut.
In cazul existentei nefrozei asociat concentratelor cu coninut de FIX utilizate anterior, precum i n cazul anafilaxiei,
se va folosi rFVIIa.
ATENTIE!!!
n cazul ineficienei unuia dintre preparate, se recomand nlocuirea acestuia cu cellalt!
Deci este foarte important ca ambele medicamente s fie disponibile n spital!
Pacienii cu sngerri frecvente pot reaciona slab la ambele preparate! De aceea, in cazul unor hemoragii severe
care pun viaa n pericol, n cazul n care nu a putut fi obinut o hemostaz eficient n ciuda administrrii ambelor preparate
de tip bypass n doze maxime i cu frecven maxim, poate fi salvatoare de viata utilizarea unei terapii combinate, care
presupune administrarea concomitent a APCC i a rFVIIa, prin alternarea lor din 6 n 6 ore (modul de administrare cel mai
frecvent utilizat), nedepasind dozele maxime recomandate.
Eficienta medicatiei de tip bypass nu poate fi prevzut cu siguran, neputand fi monitorizata, n unele cazuri
provocnd tromboembolism (mai ales n cazul tratamentului combinat care poate fi efectuat numai n condiii intraspitaliceti,
sub supravegherea unui specialist n tratamentul tulburrilor de coagulare, pediatru sau hematolog). n acelai timp, este
important ca pe lng examenul fizic efectuat cel puin o dat pe zi in spitalul unde este internat pacientul s existe i un
laborator pentru investigaiile CID sau pentru testele de tromboz.
Monitorizarea tratamentului
1. Se initiaza cat mai precoce dupa aparitia inhibitorilor, indiferent de titrul anticorpilor!
Produse:
Se recomanda efectuarea ITI cu produsul care a determinat aparitia anticorpilor inhibitori sau
Produse cu FVIII care contin si Factor von Willebrand
Doze:
1. pentru pacientii cu titru mic de inhibitori (< 5 BU): FVIII / FIX 50-100 U/kgc/zi
2. pentru pacientii cu titru mare (> 5 BU): FVIII / FIX 100-150 U/kgc/doza x 2 doze pe zi, zilnic.
Durata: cel putin 6 luni, fara a putea fi precizata exact, deoarece depinde de farmacocinetica factorului FVIII / FIX
administrat i de valoarea indicelui de recuperare. Produsul va fi administrat pn la normalizarea timpului de
njumtire, respectiv pn la dispariia inhibitorului: n unele cazuri luni de zile, chiar pn la 1-1,5 ani. Dezvoltarea
toleranei imune poate fi susinut prin nceperea imediat dup apariia alloanticorpilor a tratamentului pentru
inducerea toleranei imune. Dup obinerea toleranei imune, factorul FVIII / FIX poate fi administrat n scop profilactic
de cel putin trei ori pe sptmn pentru FVIII, respectiv de doua ori pe saptamana pentru FIX, n vederea prevenirii
reapariiei inhibitorilor (conform protocolului de substitutie profilactica continua).
n cazul inducerii tolerantei imune pentru pacientii cu hemofilie B cu inhibitori, exist un risc crescut de apariie a unor
reacii anafilactice sau a sindromului nefrotic in timpul ITI, in special datorita deleiilor mari din gene. De aceea, tratamentul
acestor pacieni se va face n continuare doar cu rFVIIa, evitndu-se expunerea la antigenul FIX regasit in anumite produse.
Atentie! Tratamentul de inducere a toleranei imune (ITI) nu trebuie ntrerupt nici macar pentru o administrare
Evaluarea rezultatului inducerii toleranei imune (in functie de parametrii farmacocinetici mai sus mentionati):
Rezultatele farmacocinetice sunt nefavorabile n situaia n care criteriile succesului (total sau parial) nu sunt
ndeplinite n termen de 33 luni.
n cazul n care inducerea toleranei imune este de succes, doza de FVIII se va reduce treptat (timp de cel puin 6 luni)
pn la atingerea dozei profilactice.
Numeroase studii europene cu privire la statusul articular au confirmat faptul ca, fata de pacientii care sufer de
hemofilie fr inhibitori, cei cu inhibitori prezint mai frecvent episoade de sangerare ale sistemului osteo-articular si
muscular, necesitand mai des tratament intraspitalicesc, cu aparitia precoce a complicatiilor care conduc la reducerea
mobilitatii articulare si ankiloza acestora.
1. Obiective: prevenia accidentelor hemoragice, ameliorarea bolii cronice articulare, mbuntirea calitii vieii pacienilor
cu hemofilie i anticorpi inhibitori
2. Criterii de includere:
Profilaxia secundara pe termen scurt / intermitenta se adreseaza pacientilor in anumite situatii (vezi capitolul B.
Tratamentul sau substituia profilactic intermitenta / de scurta durata). Se pot administra ambele tipuri de agenti de bypass,
atat rFVIIa (factor VII activat recombinant), cat si APCC (concentrat de complex protrombinic activat).
Doze APCC:
- Iniial: 50 U/kgc/doza de 3 ori pe sptmn, timp de 8-12 sptmni
- Daca rspunsul terapeutic este satisfacator / favorabil dupa 8 - 12 saptamani (definit ca o reducere de cel puin
50% a frecvenei hemoragiilor cu mbuntirea semnificativ a calitii vieii), tratamentul profilactic va fi continuat
cu aceeai doz timp de nc 8 - 12 sptmni, dup care va fi reevaluata eficacitii tratamentului.
- Daca rspunsul terapeutic este parial (definit ca reducerea numrului episoadelor de sngerare cu cel puin
50%, fara mbuntirea semnificativa a calitii vieii), se va crete doza de APCC la 85 U/kgc/doza de 3 ori pe
sptmn sau la fiecare a doua zi (dac este necesar) timp de 8 - 12 sptmni. Daca dupa aceasta perioada:
a. rspunsul terapeutic este satisfacator / favorabil, schema terapeutica va fi continuata neschimbat cu aceast doz
timp de nc 8 - 12 sptmni, dup care pacientul va fi reevaluat.
b. rspunsul terapeutic este parial i sngerrile apar frecvent n zilele n care pacientului nu i s-a administrat APCC, se
crete frecvena administrrii APCC cu pstrarea aceleiai doze de 85 U/kgc/zi timp de nc 8 - 12 sptmni. Daca
dupa aceasta perioada raspunsul terapeutic este:
Se va evalua:
- Indicele de recuperare al FVIII care trebuie montorizat atunci cnd inhibitorul scade la 10 BU.
- n cazul unui indice de recuperare corespunztor al FVIII (titru inhibitori < 0,6 UB, recovery F VIII / IX > 66%, T F VIII / FIX
> 6 ore) terapia bypass poate fi ntrerupt.
4 3. Monitorizarea tratamentului
Monitorizarea clinic i paraclinic a evenimentelor hemoragice i a statusului articular
Monitorizare cu atenie, prin examinare clinic i teste adecvate de laborator ( teste de coagulare globale, TEG, CAT )
Monitorizarea dinamicii anticorpilor inhibitori.
3. Tratament
Produse:
Doze:
Doza de incarcare pre-operator este de 100 UIkg corp. Avnd grij s nu se depeasc doza maxim zilnic de 200
UI/kg corp/24 de ore, se pot administra 50 U/kg corp, 75 U/kg corp sau 100 U/kg corp, la intervale de 6 ore, 8 ore sau
respectiv 12 ore timp de minim 2-3 zile post-operator. Ulterior se poate continua cu o doza totala de 100-150 UI/kg
corp/24 de ore. Durata tratamentului post-operator pentru interventiile chirurgicale majore este de minim 14 zile.
Mod de administrare: perfuzai ncet, intravenos. Nu trebuie s se depeasc o rat de injecie/perfuzie de 2U/kg corp i
minut.
Imediat nainte de intervenie trebuie administrat o doza iniial de 90 g/kg. Doza trebuie repetat dup 2 ore i apoi
la intervale de 2 - 3 ore n primele 24 - 48 de ore, n funcie de tipul interveniei efectuate i de starea clinic a
pacientului.
n interveniile chirurgicale majore, administrarea trebuie continuat la intervale de 2 - 4 ore timp de 6 - 7 zile. Ulterior,
intervalul dintre doze poate fi crescut la 6 - 8 ore timp de nc 2 sptmni de tratament. Pacienii supui unor
intervenii chirurgicale majore pot fi tratai timp de minim 14 zile.
4. Monitorizarea tratamentului
Definiie
Hemofilia dobndit este o afectiune care apare la un moment dat la pacienii fr antecedente personale (i familiale)
pentru hemoragii. n aceasta situatie, organismul uman dezvolt autoanticorpi (anticorpi inhibitori) impotriva propriilor factori
de coagulare endogeni (cel mai adesea factorul VIII), avand ca rezultat reducerea semnificativa a activitatii factorului
respectiv si consecutiv alterarea coagularii.
Incidena
0,2-1,5:1.000.000 de locuitori
80 - 90% dintre aceste cazuri prezinta hemoragii grave
8-22% din cazuri au evolutie fatala
50% din cazuri asociaza coexistenta altor afeciuni sistemice (autoimune, oncologice, infectii, secundar
medicamentos, post-partum
50% din cazuri sunt idiopatice
Tabloul clinic
Manifestarile clinice sunt foarte variate, severitate simptomatologiei neputand fi corelata cu rezultatele testelor de
laborator. Gravitatea episodului hemoragic nu depinde de titrul anticorpilor inhibitori, nefiind direct proportionala cu acesta! In
prezenta unei anamneze hemofilice negative, apar sngerri masive necontrolate, dup interveniile chirurgicale sau n mod
spontan, la nivelul esutului conjunctiv moale, al pielii i al mucoaselor. Spre deosebire de hemofilia congenital forma
severa, hemartrozele sunt rare. Evoluia este grav, cu o rata a mortalitatii ntre 8-22%.
Obiective:
Oprirea sangerarii:
o Pacientii cu titru mare (> 5 UB) i a unor hemoragii moderate sau masive, se recomand tratamentele
asociate (by passing):
rFVIIa: 90 g/kgc/doza n bolus intravenos (pe durata a 2 - 5 minute), la intervale de 2-3 ore sau 270 g/kgc priza
unica pe 24 de ore, pn la ncetarea sngerrii. Dup aceea, intervalul dintre doze poate fi crescut succesiv la 4,
6, 8 sau 12 ore pentru perioada de timp n care tratamentul este considerat necesar.
concentrat de complex protrombinic activat (APCC): 50-100U/kgc/doza la 12 ore pn la oprirea hemoragiei. Doza
zilnic de APCC nu poate depi 200 U/kgc si se efectueaza pentru perioada de timp n care tratamentul este
considerat necesar. Se perfuzeaza ncet, intravenos, fara a se depi o rat de injecie/perfuzie de 2U/kg
corp/minut.
o Pacientii cu titru mic (<5 UB), cu hemoragii usoare sau dac preparatul de tip by-pass nu este disponibil:
Se administreaza doza de 100-200 U/kgc. Daca rspunsul terapeutic este favorabil (definit clinic prin
stoparea sngerrii, iar paraclinic prin reducerea / corectarea valorii APTT initial prelungit), tratamentul
se va continua zilnic, cel putin 2-3 zile.
Cele 2 tipuri de tratament, atat cel pentru oprirea sangerarii, cat si cel pentru eradicarea si prevenirea sintezei
autoanticorpilor inhibitori, trebuiesc initiate concomitent.
BOALA VON WILLEBRAND
Definiie
Boala von Willebrand (BVW) este cea mai frecvent coagulopatie congenital, care poate fi transmisa autosomal
dominant sau recesiv, si care este definita prin sinteza cantitativ redusa (tipul 1 si 3 al bolii) sau calitativ anormala (tipul 2 de
boala) a factorului von Willebrand. Datorita faptului ca gena care comanda producerea acestui factor in organism se situeaza
pe bratul scurt al cromozomului 12, boala este manifesta atat la barbati, cat si la femei, cu o frecventa mai mare a
simptomatologiei la sexul feminin. Factorul von Willebrand este una dintre cele mai mari glicoproteine din organism, fiind
sintetizat in celulele endoteliale si in megakariocite. Are un rol foarte important atat in hemostaza primara prin favorizarea
aderarii trombocitelor la peretele vascular lezat, cat si in hemostaza secundara, prin transportul si stabilizarea factorului VIII
in torentul circulator sanguin. De aceea, in boala von Willebrand, desi Factorul VIII este produs in cantitate normala, deficitul /
absenta factorului von Willebrand determina distrugerea rapida a factorului VIII in circulatia sanguina.
Clasificarea BVW
Clasificarea BVW (Sadler et al. 2006), conform Grupului de lucru pentru boala von Willebrand din cadrul Societii
Internaionale de Tromboz i Hemofilie (ISTH), distinge trei tipuri principale ale BVW: tipurile 1 i 3 includ defectele
cantitative ale FVW, iar tipul 2 defectele calitative ale acestuia.
Diagnosticul BVW
Pentru diagnosticul bolii von Willebrand se efectueaza o serie de teste succesive prin care se confirma diagnosticul
(PT, APTT, antigenul factorului von Willebrand, factor VIII).
1. Obiective:
- oprirea sngerrii
- profilaxia sangerarilor in cazurile severe de hemoragie (tipul 3 de boal)
- profilaxia sangerarilor in cazul interventiilor chirurgicale si al recuperarii fiziokinetoterapie sau dupa episoadele hemoragice
cu risc vital, indifferent de localizare.
2. Criterii de includere:
Pentru tratamentul on demand:
- episoade usoare de hemoragie care nu au raspuns la tratamentul cu DDAVP, indiferent de tipul bolii von Willebrand
si de varsta
- episoade moderate sau severe de hemoragie, indiferent de tipul bolii von Willebrand si de varsta
- tratament profilactic de lung durat cu un concentrat cu coninut de FVIII/FVW: 20-30 UI/kgc de dou-trei ori pe
sptmn, la pacientii cu form sever de boal, cu varsta sub 18 ani si cei peste 18 ani care au beneficiat anterior de
profilaxie
- tratament profilactic de scurta durat cu un concentrat cu coninut de FVIII/FVW inainte, intra- i post-intervenii
sngernde (ortopedice, chirurgicale, stomatologice)
- tratament profilactic de scurta durat cu un concentrat cu coninut de FVIII/FVW n perioada fiziokinetoterapiei
recuperatorii
3. Produse utilizate:
Concentrate derivate plasmatic sau recombinante care contin FVIII si FvW cu raport FvW / FVIII > 0,91 + 0,2
4. Doze utilizate
Abordarea terapeutic n cazul femeilor cu boala von Willebrand in timpul sarcinii, nasterii si perioadei post-partum:
Nivelul F VIII / F VW variaza diferit in timpul sarcinii si in perioada post-partum, depinzand inclusive de tipul bolii von
Willebrand, dupa cum urmeaza:
Avand in vedere faptul ca in timpul sarcinii are loc o crestere a nivelului de F VIII / F VW, sangerarile in aceasta
perioada sunt extreme de rare pentru tipul 1 si 2 al bolii. Totusi, valorile trebuie monitorizate periodic, mai ales in
ultimele 10 zile inainte de nastere. Daca nivelul de FVIII > 50% riscul de sangerare post-partum este minim, iar daca
este < 20% exist o probabilitate mare de sngerare.
Pentru pacientele cu forma severa de boala von Willebrand (tipul 3) nu exista modificari semnificative ale nivelului de
F VIII / F VW in timpul sarcinii.
1) Pentru subtipul 2B al bolii, trombocitopenia se poate agrava n timpul sarcinii.
In primele 3-10 zile ale perioadei postpartum nivelul de FVW scade foarte rapid, cu risc major de sangerare, de aceea
lauzele cu boala von Willebrand necesita monitorizare intraspitaliceasca timp de 7-10 zile post-partum. Ca urmare,
este foarte importanta mentinerea unor nivele plasmatice de FVIII / FvW de > 50 % atat antepartum, cat si post-partum
cel putin 7-10 zile.
5. Monitorizarea tratamentului
monitorizarea lunara, clinic i paraclinic, a evenimentelor hemoragice i a statusului articular la pacientii cu forme
severe
monitorizarea periodica, clinic i paraclinic, a evenimentelor hemoragice i a statusului articular la ceilalti pacienti, in
functie de fenotipul bolii
monitorizarea dezvoltarii anticorpilor inhibitori.
OBSERVATII FINALE
1. Cine prescrie medicatia ?
Medicii prescriptori sunt : medicii cu specialitatea, hematologie pediatrie sau medicina interna, cu atestare din partea
unui serviciu de hematologie, pentru cazurile in care nu exista medic pediatru sau hematolog.
Tratamentul profilactic (de lunga sau scurta durata) se poate elibera la domiciliu pentru o perioada de maxim 3 luni,
numai in cazurile in care exista o colaborare intre medicul de familie al pacientului si medicul specialist curant (pediatru /
hematolog / medic de medicina interna atestat). In aceasta situatie, medicul curant are obligativitatea monitorizarii clinice la
domiciliu a pacientului lunar sau ori de cate ori este nevoie si comunicarea catre medicul specialist a situatiei pacientului
lunar sau ori de cate ori este nevoie. Conditia este dovedirea tratamentului (prin returnarea flacoanelor folosite, respectiv prin
aplicarea in Caietul de Monitorizare al Bolnavului hemofilic al etichetei de identificare a preparatului utilizat, sau altele).
I. Definiia afeciunii:
Arteriopatia obliterant cronic a membrelor inferioare - evoluia progresiv
ctre obliterarea arterelor cu constituirea sindromului de ischemie cronic
periferic, determinat de diferite boli de sistem, variate din punct de vedere
etiopatogenic, morfopatologic i clinic.
Administrare intravenoas:
_
Doza recomandat este de 40 |_|g alprostadil (2 fiole Vasaprostan
20), diluat n 50 - 250 ml soluie salin izoton, administrat n
perfuzie intravenoas pe o perioad de 2 ore. Aceast doz se
administreaz de dou ori pe zi, n perfuzie intravenoas.
_
Alternativ, se poate administra o doz de 60 |_|g alprostadil (3
fiole Vasaprostan 20), diluat n 50 - 250 ml soluie salin izoton,
La pacienii cu insuficien renal (clearance-ul creatininei > 1,5
mg/dl),
_
tratamentul trebuie nceput cu o doz de 10 |_|g alprostadil (1/2 fiol
Vasaprostan 20), diluat n 50 ml soluie salin izoton, administrat
n perfuzie intravenoas pe o perioad de 2 ore, de dou ori pe zi. n
funcie de evoluia clinic, doza poate fi crescut n 2 - 3 zile la
doza uzual
_
recomandat (40 |_|g alprostadil).
_
necesar, mai ales n prezena necrozelor, doza poate fi crescut la 20
|_|g alprostadil (o fiol Vasaprostan 20), att timp ct tolerana
pacientului este satisfctoare. Aceast doz se administreaz o dat
pe zi, n perfuzie intraarterial.
Dac perfuzarea intraarterial se va realiza printr-un cateter a demeure, se
recomand o doz de 0,1 - 0,6 ng/kg i minut, administrat cu pompa de perfuzare
pe o perioad de 12 ore (echivalentul a 1/4 - 1 1/2 fiole de Vasaprostan), n funcie
de toleran i de gravitatea afeciunii.
Administrare intravenoas i intraarterial:
Volumul lichidian perfuzat pacienilor cu insuficien renal i celor care datorit
unei afeciuni cardiace prezint riscuri, trebuie restricionat la 50 - 100 ml pe zi, iar
perfuzia trebuie realizat prin pomp de perfuzare.
Dup 3 sptmni de tratament, trebuie evaluat beneficiul tratamentului cu
Vasaprostan 20. Dac pacientul nu rspunde la tratament, administrarea de
Vasaprostan 20 trebuie ntrerupt. Durata tratamentului nu trebuie s depeasc 4
sptmni.
Indicaii:
tratamentul amiloidozei cu transtiretin la pacieni aduli cu polineuropatie
simptomatic stadiul 1 pentru a ntrzia progresia afectrii neurologice periferice.
Posologie i monitorizare:
Tratamentul trebuie iniiat i supravegheat de ctre un medic cu experien n
managementul pacienilor cu polineuropatie determinat de amiloidoza cu
transtiretin.
Doze: 20 mg o dat pe zi, administrat oral.
Tafamidis trebuie asociat terapiei standard utilizate pentru tratamentul
pacienilor cu polineuropatie familial amiloidotic cu transtiretin (TTR-FAP). n
cadrul acestei terapii standard, medicii trebuie s monitorizeze pacienii i s
continue s evalueze necesitatea instituirii altor tratamente, inclusiv necesitatea
unui transplant hepatic. Deoarece nu exist date disponibile cu privire la utilizarea
acestui medicament post-transplant hepatic, tratamentul cu tafamidis trebuie
ntrerupt la pacienii supui unui transplant hepatic.
Nu sunt necesare ajustri ale dozelor la pacienii cu insuficien renal sau
insuficien hepatic uoar i moderat. Administrarea tafamidis la pacieni cu
insuficien hepatic sever nu a fost studiat, ca urmare, se recomand pruden.
PRESCRIERE:
I. INDICAII
II. TRATAMENT
III. PRESCRIPTORI
I. INDICAIE
Post-infarct miocardic cu fracie de ejecie < 50 pentru scderea riscului de
moarte subit
n dislipidemiile cu hipertrigliceridemie tipul IV n monoterapie, tipul IIb/III n
combinaii cu statine cnd controlul trigliceridelor este insuficient.
VII. Prescriptori
Tratamentul este iniiat de medici n specialitatea cardiologie/medicin intern,
diabet i boli de nutriie, nefrologie i este continuat de ctre medicii de familie pe
baza scrisorii medicale, n doza i pe durata recomandat de medicul care iniiaz
tratamentul.
DCI: VALSARTAN/CANDESARTAN CILEXETIL
Definiia afeciunii:
Diagnosticul de Insuficien Cardiac Cronic (ICC) se bazeaz pe evaluarea
clinic, ce pleac de la antecedentele pacientului, examenul fizic i investigaiile
paraclinice adecvate. Conform Ghidului European de Diagnostic i Tratament al
Insuficienei Cardiace Cronice (2005), componentele eseniale ale ICC sunt
reprezentate de un sindrom n care pacienii trebuie s prezinte: simptome de IC, n
special dispnee i astenie, n repaus sau n timpul activitii fizice i edeme
gambiere, precum i semne obiective de disfuncie cardiac n repaus (preferabil
ecocardiografice); dac exist dubii, diagnosticul este sprijinit de apariia unui
rspuns la tratamentul adecvat.
Insuficiena cardiac poate fi descris prin referire la ventriculul interesat (stnga
sau dreapta) sau la faza afectat a ciclului cardiac (sistolic sau diastolic).
Clasificarea n IC stnga sau dreapta ine cont de ventriculul afectat iniial. n IC
stnga, produs de obicei de hipertensiune arterial sau de un infarct miocardic n
ventriculul stng (VS), simptomatologia legat de congestia pulmonar poate
predomin la nceput. n IC stnga, simptomatologia legat de staza n circulaia
sistemic (edeme periferice, hepatomegalie, ascita, efuziuni pleurale) predomin n
faza iniial. Deoarece sistemul circulator este unul nchis, IC ce afecteaz un
ventricul l va interesa i pe cellalt n final. De fapt, cea mai frecvent cauz de IC
dreapta este IC stnga.
Cea mai frecvent utilizat este clasificarea n IC sistolic i diastolic. n IC
sistolic, este afectat ejecia sngelui. n timpul sistolei, ventriculii nu se contract
cu o fora suficient pentru a nvinge presiunea arterial (presarcin mare). Ca
urmare, volumul de snge pompat este prea mic, iar fracia de ejecie este redus.
Deseori, IC sistolic duce la cardiomiopatie dilatativ. n IC diastolic, nu se
realizeaz o umplere normal a ventriculilor n diastol, fie din cauza relaxrii prea
lente, ca n cardiomiopatia restrictiv, fie din cauza ngrorii anormale a pereilor
ventriculari, ca n hipertrofia ventricular. n cele mai multe cazuri, IC sistolic i
diastolic coexist la acelai pacient.
Stadializarea afeciunii:
New York Heart Association (NYHA) a realizat un sistem de clasificare
funcional, pe baza simptomatologiei i a nivelului activitii fizice, n relaie cu
calitatea vieii pacientului:
Clasa I: pacienii au boala cardiac, dar nu prezint niciun disconfort n timpul
activitilor fizice obinuite;
Clasa a II-a: pacienii prezint o uoar limitare a activitilor fizice;
Clasa a III-a: pacienii prezint o limitare marcat a activitilor fizice, din
cauza bolii;
Clasa a IV-a: pacienii nu pot efectua nicio activitate fizic fr un anume grad
de disconfort. Acetia prezint simptomatologie de disfuncie cardiac, inclusiv n
repaus.
Candesartan cilexetil:
hipersensibilitate la candesartan cilexetil sau la oricare dintre excipienii
Atacand;
sarcin i alptare;
insuficien hepatic sever i/sau colestaz;
copii i adolesceni cu vrsta mai mic de 18 ani.
Valsartan:
hipersensibilitate la valsartan sau la oricare dintre excipienii Diovan;
insuficien hepatic sever, ciroza biliar i colestaz;
insuficien renal sever (clearance creatinina < 10 ml/min) i pacieni care
efectueaz dializ;
sarcin i alptare;
eficacitatea i sigurana nu au fost stabilite la copii i adolesceni (< 18 ani).
Definiii
1) Boala cronic de rinichi diabetic este definit ca:
a. Microalbuminurie sau macroalbuminurie (> 300 mg albumin/24 ore sau mg
albumin/g creatinin) + retinopatie diabetic ( HTA reducerea eRFG);
sau
b. Microalbuminurie + durat a diabetului zaharat (DZ) de tip 1 mai mare de 10
ani ( HTA reducerea eRFG).
2) Microalbuminuria este definit prin eliminarea de albumin ntre 30 - 300
mg/24 ore sau 20 - 200 micrograme/minut sau ntre 20 - 200 mg/g creatinin la
brbat i 30 - 300 mg/g creatinin la femeie, dac 2 determinri din 3 sunt pozitive
n interval de 6 luni, n absena infeciilor urinare, a DZ dezechilibrat, HTA
necontrolate i a insuficienei cardiace.
Indicaii
Irbesartanum este indicat n tratamentul de prim linie al Bolii cronice de rinichi
diabetice cu: microalbuminurie asociat sau nu cu HTA i eRFG > 60 mL/min sau
macroalbuminurie asociat cu HTA i eRFG > 30 mL/min.
Tratament
Obiective
a. Dispariia/reducerea/reducerea progresiei microalbuminuriei spre
macroalbuminurie;
b. Reducerea macroalbuminuriei cu 50% dup 6 luni;
c. Reducerea degradrii funciei renale.
Doze
300 mg/zi, n priz unic.
ntreruperea tratamentului
Este indicat numai n caz de efecte adverse: creterea cu > 30% a creatininei
serice fa de valoarea bazal, n absena altor cauze de hipoperfuzie renal, este
sugestiv probabil de stenoz semnificativ de arter renal i impune evaluare i
tendina la hiperkaliemie, necorectat prin regim sau medicaii asociate.
Lipsa de rspuns a microalbuminuriei (lipsa normalizrii sau evoluia spre
macroalbuminurie) sau a macroalbuminuriei (scderea cu 50% a proteinuriei la 6
luni) nu impune oprirea terapiei ci asocierea altor mijloace antiproteinurice
(inhibitori ai enzimei de conversie a angioteninei, antialdosteronice).
Monitorizare
La bolnavii aflai sub tratament vor fi monitorizate lunar, n primele trei luni i
apoi trimestrial: microalbuminuria (determinare n spot urinar: raport
albumin/creatinin urinar) sau macroalbuminuria (determinare cantitativ), eRFG
(determinarea creatininei serice) i potasiul seric.
Prescriptori
Medici nefrologi i diabetologi.
DCI: ROSUVASTATINUM + EZETIMIBUM
I. Definiie Dislipidemie
Contraindicatii:
- la pacienii cu hipersensibilitate la substanele active (rosuvastatin, ezetimib) sau la
oricare dintre excipieni
- la pacienii cu afeciuni hepatice active, incluznd pe cei cu creteri inexplicabile,
persistente ale valorilor plasmatice ale transaminazelor i n cazul oricrei creteri a
valorilor plasmatice ale transaminazelor de peste 3 ori limita superioar a normalului
(LSN)
- n timpul sarcinii i alptrii, precum i la femei aflate la vrsta fertil, care nu
utilizeaz msuri adecvate de contracepie
- la pacienii cu insuficien renal sever (clearance al creatininei < 30 ml/min)
- la pacienii cu miopatie
- la pacienii tratai concomitent cu ciclosporin.
IV. Tratament
- Pacientul trebuie s urmeze un regim alimentar hipolipemiant adecvat, iar
acesta trebuie continuat pe durata tratamentului.
- Tratamentul cu combinaia n doz fix trebuie iniiat numai dup stabilirea
dozelor adecvate de rosuvastatin sau amndou monocomponentele.
Tratamentul trebuie stabilit individual n concordan cu nivelul int de lipide,
cu scopul recomandat al tratamentului i cu rspunsul clinic al pacientului. n
stabilirea dozei trebuie s se in cont de riscul potenial al reaciilor adverse .
Dac este necesar ajustarea dozei aceasta trebuie s se fac dup 4
sptmni de tratament. Doza zilnic recomandat este de 1 capsul, cu
sau fr alimente
- Trebuie administrat fie cu cel puin 2 ore nainte, fie cu mai mult de 4 ore dup
utilizarea unui chelator de acizi biliari.
- Copii i adolesceni: Sigurana i eficacitatea la copii i adolesceni cu vrsta
sub 18 ani nu au fost nc stabilite.
- Utilizarea la pacienii vrstnici: La pacienii cu vrsta peste 70 ani, se
recomand administrarea unei doze iniiale de 5 mg . Combinaia n doz fix
nu este indicat ca tratament de prim intenie. Tratamentul cu combinaia n
doz fix trebuie iniiat numai dup stabilirea dozelor adecvate de
rosuvastatin sau a celor dou monocomponente.
- Administrarea la pacienii cu insuficien renal : Nu este necesar ajustarea
dozei la pacienii cu insuficien renal uoar sau moderat. La pacienii cu
insuficien renal moderat (clearance creatinin < 60 ml/min), doza iniial
recomandat este de rosuvastatin 5 mg. Combinaia n doz fix nu este
indicat ca tratament de prim intenie. Tratamentul cu combinaia n doz fix
trebuie iniiat numai dup stabilirea dozelor adecvate de rosuvastatin sau a
celor dou monocomponente. La pacienii cu insuficien renal sever este
contraindicat administrarea rosuvastatinei, n orice doz.
- Administrarea la pacienii cu insuficien hepatic : Nu este necesar
ajustarea dozei la pacienii cu insuficien hepatic moderat (scor Child-Pugh
5-6). Tratamentul nu este recomandat la pacienii cu disfuncie hepatic
moderat (scor ChildPugh 7-9) sau sever (scor Child-Pugh >9) . Este
contraindicat la pacienii cu afeciuni hepatice active
- Ras : La subiecii asiatici, au fost observate expuneri sistemice crescute. La
pacienii de origine asiatic, este recomandat administrarea unei doze iniiale
de rosuvastatin 5 mg. Combinaia n doz fix nu este indicat ca tratament
de prim intenie. Tratamentul cu combinaia n doz fix trebuie iniiat numai
dup stabilirea dozelor adecvate de rosuvastatin sau a celor dou
monocomponente.
- Polimorfisme genetice: Este cunoscut faptul c polimorfismele genetice
specifice pot conduce la o cretere a expunerii la rosuvastatin . Pentru
pacienii cunoscui ca avnd astfel de tipuri specifice de polimorfisme, se
recomand o doz minim zilnic.
- Administrarea la pacienii cu factori predispozani pentru miopatie: La
pacienii cu factori predispozani pentru miopatie, doza iniial recomandat
este de rosuvastatin 5 mg. Combinaia n doz fix nu este indicat ca
tratament de prim intenie. Tratamentul cu combinaia n doz fix trebuie
iniiat numai dup stabilirea dozelor adecvate de rosuvastatin sau a celor
dou monocomponente.
- Tratament concomitent: Rosuvastatina este un substrat al mai multor proteine
transportoare (de exemplu, OATP1B1 i BCRP). Riscul de miopatie (inclusiv
rabdomioliz) este crescut n cazul n care este administrat concomitent cu
anumite medicamente care pot crete concentraia plasmatic a
rosuvastatinei din cauza interaciunilor cu aceste proteine transportoare (de
exemplu, ciclosporina i anumii inhibitori de proteaz ce includ combinaii de
ritonavir cu atazanavir, lopinavir, i/sau tipranavir).
V. Monitorizarea tratamentului
Pacienii trebuie monitorizai n scopul evalurii rspunsului si a eventualelor efecte
adverse care pot aparea.
VI. Prescriptori
Medicii din specialitatea cardiologie,medicina interna diabet zaharat, medicina de
familie.
PROTOCOL DE PRESCRIERE A MEDICAMENTELOR HIPOLIPEMIANTE
Justificare:
Exist o relaie direct ntre reducerea nivelului colesterolului plasmatic i a riscului cardiovascular
- O reducere cu 10% a Cst T se nsoete de o reducere cu 25% a incidenei bolii coronariene dup 5 ani
- O reducere cu 40 mg a Cst LDL determin o reducere de 20% a evenimentelor cardiovasculare
- Scderea LDL Cst se coreleaz cu un risc sczut de AVC ischemice
Managementul dislipidemiilor
Principiul de baz n managementul dislipidemiilor - nevoia de a lua decizii n funcie de Riscul
Cardiovascular Global - RCVG (utiliznd hrile SCORE) i de a interveni asupra tuturor factorilor de risc
cardiovascular: fumat, exerciiu fizic, diet, controlul TA.
intele tratamentului
____________________________________________________________________________
| | Populaia | Subieci cu risc foarte nalt |
| | general | |
|_________|______________|___________________________________________________|
| | | Bolnavi cu boala cardiovascular |
| | | aterosclerotic manifest DZ |
|_________|______________|___________________________________________________|
| | | Asimptomaticii |
| | | + FR multipli pt. a dezvolta boala cardiovascular|
| | | cu RCV > 5% |
| | | Cei cu 1 FR la nivel nalt |
| | | HCst familial - Cst T > 320, LDL Cst > 240 |
|_________|______________|___________________________________________________|
| | | | |
|_________|______________|__________________________|________________________|
| | | Optim | Ideal |
|_________|______________|__________________________|________________________|
| Cst T | < 190 mg/dl | < 175 mg/dl (4.5 mmol/l) | < 155 mg/dl (4 mmol/l) |
| | < (5 mmol/l) | | |
|_________|______________|__________________________|________________________|
| LDL Cst | < 115 mg/dl | < 100 mg/dl (2.5 mmol/l) | < 80 mg/dl (2 mmol/l) |
| | (3 mmol/l) | | |
|_________|______________|__________________________|________________________|
Chiar dac aceste inte nu pot fi atinse, se are n vedere reducerea RCVG prin toate cile amintite.
Valorile HDL respectiv ale TG trebuie folosite n alegerea strategiei terapeutice.
Chiar i la cei la care terapia medicamentoas se iniiaz de la nceput, interveniile privind optimizarea
stilului de via (OSV) - dieta i exerciiul fizic, trebuie susinute, pe tot parcursul monitorizrii pacientului.
Algoritm
Pacienii cu boala cardiovascular manifest, DZ tip 1 sau 2 sau dislipidemie sever (ex. cei cu
Hipercolesterolemie familial) au deja risc nalt. Pentru toi ceilali, estimarea RCVG se face utiliznd hrile de
risc SCORE.
^ ^ ^ ^ ^
/ \ / \ / \ / \ / \
/ \ / \ / \ / \ / \
/ BCV \ / \ /HCst \ /Risc \ /Risc \
/manifes\/ DZ \/ fami- \ / SCOR \ / SCORE \
\ /\ /\ liala / \ E >/= / \ /
\ / \ / \ / \ 5% / \ /
\ / \ / \ / \ / \ /
\ / \ / \ / \ / \ /
___v________v________v_____________ | |__________
| Sfat privind dieta i exerciiul | _____v______________ |
| fizic + abordarea concomitent a | | Sfat pentru OSV | __v________
| tuturor celorlali FR | | Abordarea FR | |Sfat |
| | | Reevaluare SCORE i| |privind |
| inte ct mai joase (vezi tabelul)| | LDL Cst dup 3 luni| |OSV |
| Cst T < 175 mg/dl | |__v_____________v___| |Dieta |
| LDL Cst < 100 mg/dl | / \ / \ |Ex. fizic |
| Statine ca prima opiune, | / \ / \ | |
| indiferent de nivelul Cst bazal | / \ /Cst T\ | _________ |
| Fibrai a doua opiune sau n |/ SCORE \ / < 190 \ ||Cst T < ||
| asociere cu statine, la cei la |\ > 5% / \ LDL / ||190 mg/dl||
| care HDL f sczut (B < 40 mg/dl, | \ / \Cst </ ||LDL C < ||
| F < 45 mg/dl), TG f crescute |<-\ / \115/-------->||115 mg/dl||
| Ezetimib la cei cu intoleran la | \ / \ / ^ ||_________||
| statine sau la cei cu boal | v v | | |
| hepatic active la care statinele | ___| | |
| sunt contraindicate | | |___________|
|_______________|___________________| | |
| | |
_______v_______ _______v____ ______v_____
| Reevaluare la | | Reevaluare | | Reevaluare |
| 6 - 12 luni | | anual la | | 5 ani |
|_______________| |____________| |____________|
Sursa bibliografic
European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2007 - European Guidelines on
cardiovascular disease prevention n clinical practice Fourth Joint Task Force
DCI: BOSENTANUM
Introducere:
Sclerodermia (SSc) este o afeciune reumatic rar asociat cu morbiditate i mortalitate crescut. Ulceraiile
digitale sunt o complicaie frecvent a bolii afectnd 35 - 60% dintre pacieni. 32% dintre pacienii cu SSc au
ulceraii recurente sau persistente, 30% au ulceraii severe (cu evoluie spre gangren sau necesit simpatectomie).
Frecvent ulceraiile se suprainfecteaz putnd determina osteomielit, gangren, amputaie sau chiar septicemie.
Endotelina-1 este una dintre elementele cheie ale disfunciei endoteliale la pacienii cu sclerodermie, fiind una
dintre cele mai potente substane vasoconstrictoare cunoscute i care poate favoriza, de asemenea, fibroza,
proliferarea celular, hipertrofia i remodelarea vascular i este un factor proinflamator.
Bosentanul este un antagonist dual al receptorilor endotelinei cu afinitate att pentru receptorii A (ETA), ct i
pentru receptorii B (ETB) ai endotelinei.
Studiile la pacienii tratai cu bosentan (studiul RAPIDS-1 i studiul RAPIDS-2) au demonstrate reducerea
numrului de ulceraii digitale noi, mai puine ulcere digitale multiple. Efectul Bosentanului de reducere a
numrului de ulcere digitale noi a fost mai pronunat la pacienii cu ulcere digitale multiple. Studiile clinice nu au
dovedit efecte benefice ale Bosentan-ului n ceea ce privete vindecarea ulcerelor digitale existente (reducerea
timpului pn la vindecare).
I. Criterii de includere
1. Pacient adult (> 18 ani) cu diagnostic de sclerodermie sistemic (SSc) conform criteriilor ACR/EULAR 2013.
Criterii de diagnostic SSc:
Scleroza tegumentelor proximal de articulaiile metacarpo-falangiene sau ndeplinirea a 9 puncte din
urmtoarele:
______________________________________________________________________________
| CRITERIU | SUBCRITERIU | SCOR |
|________________|______________________________________________________|______|
| Afectare | Edem al degetelor | 2 |
| cutanat |______________________________________________________|______|
| | Sclerodactilie | 4 |
|________________|______________________________________________________|______|
| Leziuni | Ulceraii digitale | 2 |
| digitale |______________________________________________________|______|
| prezente | Cicatrici stelate | 3 |
|________________|______________________________________________________|______|
| Telangiectazii | Prezente | 2 |
|________________|______________________________________________________|______|
| Anomalii ale | La examenul capilaroscopic prezena megacapilarelor | 2 |
| capilarelor | sau scderea cert a densitii anselor capilare, | |
| patului unghial| eventual cu dezorganizarea arhitecturii reelei | |
| | capilare | |
|________________|______________________________________________________|______|
| Afectare | Hipertensiune arterial pulmonar documentat cel | 2 |
| pulmonar | puin ecografic: PAPs > 45 mm Hg/pneumopatie | |
| | interstiial difuz documentat prin tomografie | |
| | pulmonar sau prin scderea capacitii vitale < 60% | |
| | din valoarea prezis | |
|________________|______________________________________________________|______|
| Fenomen Raynaud| prezent | 3 |
|________________|______________________________________________________|______|
| Anticorpi | Ac anti-centromer | 3 |
| specifici | Ac anti-topoizomeraz I (Scl-70) | |
| | Ac anti-ARN-polimeraz III | |
|________________|______________________________________________________|______|
| Scor Total | | Scor |
| | | >/= 9|
| | | = ScS|
|________________|______________________________________________________|______|
2. Prezena unui Ac antinuclear specific i capilaroscopia cu pattern specific sunt obligatorii pentru iniiere
tratament.
3. Prezena ulceraiilor actuale sau cel puin a un ulcer digital recurent, de dat recent (n ultimele 3 luni)
de cauz ischemic n condiiile unei bune compliane la terapia standard.
Ulceraiile ischemice sunt definite ca arie de denudare cutanat de minim 1 mm, cu pierderea cel puin a stratului
epidermic.
Cicatricile datorate ulceraiilor, istoricul de gangrene/amputaie, ulceraiile datorate extruziei de la nivelul
calcificrilor subcutanate nu reprezint indicaii.
Se recomand utilizarea urmtoarelor definiii:
Ulcer digital - arie dureroas de dezepitelizare care poate fi denudat sau acoperit de crust/material necrotic.
Denudarea echivaleaz cu ulceraii active. Se exclud urmtoarele: paraonihia, ulceraii prin extruzionare material
calcificat, ulceraiile de la nivelul suprafeelor de acoperire ale articulaiilor metacarpofalangiene sau a coatelor.
4. Eecul terapiei de prim linie recomandat n tratamentul i prevenia ulceraiilor digitale reprezentat de
blocantele de calciu (de elecie Nifedipina) la doze maximale indicate sau tolerate de pacient.
II. Contraindicaii.
Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni
Insuficien hepatic moderat pn la sever, adic clasa B sau C Child-Pugh
Concentraii plasmatice iniiale ale aminotransferazelor hepatice (AST i/sau ALT) de 3 ori mai mari dect
limita superioar a valorilor normalului
Utilizarea concomitent a ciclosporinei
Sarcin
Administrarea la femei aflate la vrst fertil care nu utilizeaz metode contraceptive sigure
Evaluarea ulceraiilor
______________________________________________________________________________
|Mn | |Dimensiuni|Durere|Denudare|Cicatrice/|Calcificri|Data |
|dreapt| | | | |Detritus | |apariiei|
| | | | | |necrotic | | |
| |__________|__________|______|________|__________|___________|_________|
| | Deget I | | | | | | |
| |__________|__________|______|________|__________|___________|_________|
| | Deget II | | | | | | |
| |__________|__________|______|________|__________|___________|_________|
| | Deget III| | | | | | |
| |__________|__________|______|________|__________|___________|_________|
| | Deget IV | | | | | | |
| |__________|__________|______|________|__________|___________|_________|
| | Deget V | | | | | | |
|_______|__________|__________|______|________|__________|___________|_________|
|Mn | Deget I | | | | | | |
|stng |__________|__________|______|________|__________|___________|_________|
| | Deget II | | | | | | |
| |__________|__________|______|________|__________|___________|_________|
| | Deget III| | | | | | |
| |__________|__________|______|________|__________|___________|_________|
| | Deget IV | | | | | | |
| |__________|__________|______|________|__________|___________|_________|
| | Deget V | | | | | | |
|_______|__________|__________|______|________|__________|___________|_________|
*) Vor fi evaluate cu predilecie ulceraiile digitale active. Se exclud urmtoarele: paraonihia, ulceraii prin
extruzionare material calcificat, ulceraiile de la nivelul suprafeelor de acoperire ale articulaiilor
metacarpofalangiene sau a coatelor.
V rugm s bifai ce mijloace ajuttoare sau dispozitive folosii de obicei pentru oricare dintre activitile
de mai sus:
mbrcare Mncat
Ridicare Mers
V rugm s bifai rspunsul care descrie cel mai bine capacitile dumneavoastr din ultima sptmn
______________________________________________________________________________
| | Fr nici o| Cu | Cu mare | NU |
| | dificultate| dificultate| dificultate| pot |
| | (0) | (1) | (2) | (3) |
|_________________________________|____________|____________|____________|_____|
| IGIENA PERSONAL | | | | |
| Ai putut s: | | | | |
| - v splai i s v tergei | | | | |
| pe corp? | | | | |
| - facei o baie n cad? | | | | |
| - v aezai i s ridicai | | | | |
| capacul de pe WC? | | | | |
|_________________________________|____________|____________|____________|_____|
| NTINDERE | | | | |
| Ai putut s: | | | | |
| - v ntindei i s cobori un| | | | |
| obiect de 2,5 kg (cum ar fi un | | | | |
| pachet de zahr) aflat deasupra | | | | |
| capului? | | | | |
| - v aplecai s adunai haine | | | | |
| de pe jos? | | | | |
|_________________________________|____________|____________|____________|_____|
| APUCAREA UNOR OBIECTE | | | | |
| Ai putut s: | | | | |
| - deschidei portierele mainii?| | | | |
| - deschidei borcane deja | | | | |
| desfcute? | | | | |
| - deschidei i s nchidei | | | | |
| robinetul? | | | | |
|_________________________________|____________|____________|____________|_____|
| ACTIVITI | | | | |
| Ai putut s: | | | | |
| - Facei drumuri scurte, ca de | | | | |
| exemplu s mergei la | | | | |
| cumprturi, la pot sau s | | | | |
| cumprai ziarul? | | | | |
| - V urcai i s cobori din | | | | |
| main? | | | | |
| - Facei diverse treburi n | | | | |
| gospodrie cum ar fi folosirea | | | | |
| aspiratorului sau grdinritul? | | | | |
|_________________________________|____________|____________|____________|_____|
V rugm s bifai ce mijloace ajuttoare sau dispozitive folosii de obicei pentru oricare dintre activitile
de mai sus:
Colac de WC nclat Cad de baie cu bar de sprijin
Altul
V rugm s bifai fiecare dintre categoriile de activiti pentru care avei nevoie de obicei de ajutor din
partea altei persoane:
Igiena personal Apucarea i desfacerea unor obiecte
Prescriptori
Medici din specialitatea reumatologie
Protocol terapeutic n hipertensiunea arterial pulmonar:
SILDENAFILUM, BOSENTANUM, AMBRISENTANUM,
MACITENTANUM, RIOCIGUAT
SILDENAFILUM I BOSENTANUM
A. PENTRU COPII:
- TRATAMENTUL CU SILDENAFILUM:
- Iniierea tratamentului: urmrirea funciei renale, a celei hepatice, testul de
mers de 6 minute (la pacienii care se preteaz la efectuarea acestui test avnd n
vedere grupa de vrst, afeciunea cardiac), examen fund de ochi pentru depistarea
retinitei pigmentare (administrat cu precauie).
- Pacienii sunt reevaluai lunar din punct de vedere clinic, biologic,
ecocardiografic i terapeutic n vederea creterii progresive a dozei de Sildenafilum
i pentru depistarea eventualelor efecte adverse.
- Dup 2 - 3 luni de tratament se repet explorarea hemodinamic invaziv n
vederea determinrii rezistenelor vasculare pulmonare i stabilirii indicaiei de
corecie chirurgical.
- La pacienii cu indicaie de corecie chirurgical se va continua n perioada
postoperatorie tratamentul cu Sildenafilum timp de 6 luni, dup care pacientul se
reexploreaz hemodinamic. n cazul n care rezistenele vasculare pulmonare sunt
normale, se va sista tratamentul. Persistena RVP crescute impune continuarea
tratamentului vasodilatator pulmonar pe toat durata vieii.
- TRATAMENT CU BOSENTANUM:
- Iniierea tratamentului cu Bosentanum: doza terapeutic n funcie de greutatea
corporal, se va administra n dou prize;
- Evaluarea periodic clinic, biologic, ecocardiografic: se urmresc probele
hepatice (hepatotoxicitatea - efectul advers cel mai frecvent raportat), hemoglobina,
hematocrit.
MEDICI PRESCRIPTORI:
Prescrierea medicaiei, precum i dispensarizarea se efectueaz de ctre medicii
din unitile sanitare care deruleaz
Programul naional de tratament pentru bolile rare - tratament specific pentru
bolnavii cu hipertensiune arterial pulmonar.
B. PENTRU ADULI:
CRITERII DE INCLUDERE
Vor fi eligibile pentru program urmtoarele categorii de bolnavi cu HTAP:
1. idiopatic/familial;
2. asociat cu colagenoze;
3. asociat cu defecte cardiace cu unt stnga-dreapta de tipul defect septal
ventricular (DSV), defect septal atrial (DSA), canal arterial persistent (PCA).
- Condiii suplimentare obligatorii fa de bolnavii din lista de mai sus:
1. vrsta ntre 18 i 70 de ani;
2. pacieni cu HTAP aflai n clasa funcional II - IV NYHA;
3. pacienii la care cateterismul cardiac drept evideniaz o PAPm > 35 mmHg i
PAPs > 45 mmHg, presiune capilar pulmonar < 15 mmHg;
4. pacienii a cror distan la testul de mers de 6 minute efectuat iniial este >
100 metri i < 450 metri;
5. pacienii trebuie s fie inclui n Registrul naional de hipertensiune arterial
pulmonar.
CRITERII DE EXCLUDERE:
- pacienii cu HTAP secundar unor entiti nespecificate n criteriile de
includere i n indicaiile ghidului de tratament;
- pacienii cu boli cardiace congenitale altele dect cele precizate la criteriile de
includere;
- pacienii cu boli ale cordului stng (cardiopatii stngi, valvulopatii stngi) care
se nsoesc de hipertensiune venoas pulmonar;
- pacieni care prezint patologii asociate severe, cu sperana de supravieuire
mic (neoplasme, insuficien renal cronic sever, insuficien hepatic sever);
- pacienii care prezint contraindicaii legate de medicamentele vasodilatatoare
utilizate;
- pacienii cu alergie sau intoleran cunoscut la medicamentele vasodilatatoare
utilizate.
DURATA TRATAMENTULUI
Tratamentul se administreaz pe termen nelimitat, pe toat durata vieii
pacientului sau pn la ndeplinirea condiiilor de ntrerupere a tratamentului.
MEDICI PRESCRIPTORI
Prescrierea medicaiei, precum i dispensarizarea se efectueaz de ctre medicii
din unitile sanitare care deruleaz Programul naional de tratament pentru bolile
rare - tratament specific pentru bolnavii cu hipertensiune arterial pulmonar.
AMBRISENTANUM
Indicaii terapeutice:
1. tratamentul pacienilor aduli cu hipertensiune arterial pulmonar (HTAP),
clasele funcionale II i III - conform clasificrii OMS, pentru a ameliora
capacitatea de efort
2. HTAP idiopatic
3. HTAP asociat bolilor de esut conjunctiv
Criterii de includere: pacieni cu HTAP idiopatic, HTAP clasa funcional II
i III (clasificarea OMS), HTAP asociat bolilor de esut conjunctiv.
Criterii de excludere: hipersensibilitate la substana activ, la soia sau oricare
dintre excipieni, sarcin, femei aflate la vrsta fertil care nu utilizeaz msuri
contraceptive eficace, femei care alpteaz, insuficien hepatic sever (cu sau fr
ciroz), valorile iniiale ale transaminazelor hepatice [aspartat-aminotransferaza
(AST) i/sau alaninaminotransferaza (ALT)] > 3 x LSN, fibroz pulmonar
idiopatic (FPI), cu sau fr hipertensiune pulmonar secundar.
Doze:
HTAP idiopatic - 5 mg o dat pe zi.
HTAP, clasele funcionale II i III - conform clasificrii OMS - 5 mg o dat pe
zi. La pacienii cu simptome de clas funcional III a fost observat o eficacitate
suplimentar n cazul administrrii de ambrisentan 10 mg, observndu-se totui o
cretere a edemelor periferice.
HTAP asociat bolilor de esut conjunctiv - 5 mg o dat pe zi. Pentru o
eficacitate optim, pacienii cu HTAP asociat bolilor de esut conjunctiv pot
necesita ambrisentan 10 mg. nainte s poat fi luat n considerare o cretere a
dozei la 10 mg ambrisentan la aceti pacieni,
Tratamentul trebuie evaluat la 3 - 4 luni dup iniiere. Dac pacientul atinge
obiectivele terapeutice stabilite, tratamentul se continu concomitent cu urmrirea
att a eficacitii, ct i pentru surprinderea apariiei exacerbrilor
Prescriptori: Prescrierea medicaiei, precum i dispensarizarea se efectueaz de
ctre medicii din unitile sanitare care deruleaz Programul naional de tratament
pentru bolile rare - tratament specific pentru bolnavii cu hipertensiune arterial
pulmonar.
MACITENTANUM
Indicaii terapeutice
n monoterapie sau n asociere pentru tratamentul pacienilor aduli cu
hipertensiune arterial pulmonar aflai n clasa funcional II sau III OMS
Diagnostic
Pacienii diagnosticai cu hipertensiune arterial pulmonar conform criteriilor
stabilite de Societatea European de Cardiologie n 2015 ceea ce presupune
efectuarea unor investigaii paraclinice obligatorii, necesare indicaiei terapeutice,
reprezentate de:
1. radiografie toracic standard;
2. EKG;
3. ecografie cardiac transtoracic;
4. cateterism cardiac drept (recomandabil cu test vasodilatator - de preferat cu
NO inhalator) cu msurarea valorilor presionale (pulmonare - n special PAPm,
capilar), debit i rezistene vasculare pulmonare;
5. explorare funcional respiratorie (recomandabil cu determinarea factorului de
transfer prin membrana alveolo-capilar - DL CO );
6. tomografie computerizat torace cu substan de contrast cu cupe fine pentru
selecia pacienilor cu HTP cronic postembolic i a posibilei indicaii de
trombendarterectomie;
7. test de mers 6 minute;
8. SaO2 n repaus i la efort;
9. Acolo unde exist posibilitatea, se recomand efectuarea de testare
cardiopulmonar de efort i testare BNP/NTproBNP.
Investigaii necesare stabilirii etiologiei hipertensiunii pulmonare, cuprinznd
probe imunologice, de evaluare a coagulabilitii, serologii virale etc.
Criterii de includere:
1. HTAP idiopatic/familial
2. HTAP asociat cu colagenoze (sclerodermie, lupus eritematos diseminat,
poliartrit reumatoid, boal mixt de esut conjunctiv, sindrom Sjogren)
3. HTAP asociat cu defecte cardiace cu unt stnga-dreapta de tipul defect
septal ventricular, defect septal atrial, canal arterial persistent, ct i form sever
de evoluie a acestora ctre sindrom Eisenmenger.
Criterii de excludere:
1. Pacienii cu boli ale cordului stng (cardiopatii stngi, valvulopatii stngi) care
se nsoesc de hipertensiune venoas pulmonar (Grup II Nice 2013)
2. Pacienii cu boli pulmonare cronice severe, nsoite de insuficien respiratorie
cronic (Grup III Nice 2013)
3. Contraindicaii la Macitentanum
4. Alergie sau intoleran la Macitentanum
Tratament:
Doze: Tratamentul cu Macitentanum se iniiaz n doze de 10 mg p.o. o dat pe
zi.
Durata: Tratamentul se administreaz pe termen nelimitat, pe toat durata vieii
pacientului sau pn la ndeplinirea condiiilor de oprire a tratamentului.
Monitorizarea tratamentului:
Este de dorit dozarea lunar a transaminazelor (TGO, TGP). n cazul absenei
ameliorrii sau a agravrii clinice sub monoterapie cu Macitentanum, se poate face
asociere cu Sildenafilum.
Contraindicaii
- hipersensibilitate la Macitentanum;
- sarcin - datorit efectelor teratogene, astfel la femeile aflate la vrsta fertil se
recomand folosirea unei metode de contracepie cu index Pearl < 1;
- alptare;
- pacieni cu insuficien hepatic sever (cu sau fr ciroz);
- valori iniiale ale aminotransferazelor hepatice AST i/sau ALT > 3 x limita
superioar a valorilor normale
Prescriptori
Prescrierea medicaiei, precum i dispensarizarea se efectueaz de ctre medicii
din unitile sanitare care deruleaz Programul naional de tratament pentru bolile
rare - tratament specific pentru bolnavii cu hipertensiune arterial pulmonar.
RIOCIGUAT
Indicaii terapeutice
n monoterapie sau n combinaie cu antagoniti ai receptorilor pentru endotelin
pentru tratamentul pacienilor aduli cu hipertensiune arterial pulmonar aflai n
clasa funcional II sau III OMS i la pacienii aduli cu hipertensiune pulmonar
cronic tromboembolic
Diagnostic
Pacienii diagnosticai cu hipertensiune arterial pulmonar conform criteriilor
stabilite de Societatea European de Cardiologie n 2015, ceea ce presupune
efectuarea unor investigaii paraclinice obligatorii, necesare indicaiei terapeutice,
reprezentate de:
1. radiografie toracic standard;
2. EKG;
3. ecografie cardiac transtoracic;
4. cateterism cardiac drept (recomandabil cu test vasodilatator - de preferat cu
NO inhalator), cu msurarea valorilor presionale (pulmonare - n special PAPm,
capilar), debit i rezistene vasculare pulmonare;
5. explorare funcional respiratorie (recomandabil cu determinarea factorului de
transfer prin membrana alveolo-capilar - DL CO );
6. tomografie computerizat torace cu substan de contrast cu cupe fine pentru
selecia pacienilor cu HTP Cronic Postembolic i a posibilei indicaii de
trombendarterectomie;
7. test de mers 6 minute;
8. SaO2 n repaus i la efort;
9. Acolo unde exist posibilitatea, se recomand efectuarea de testare
cardiopulmonar de efort i testare BNP/NTproBNP;
10. Investigaii necesare stabilirii etiologiei hipertensiunii pulmonare, cuprinznd
probe imunologice, de evaluare a coagulabilitii, serologii virale etc.
Criterii de includere:
1. HTAP idiopatic/familial
2. HTAP asociat cu colagenoze (sclerodermie, lupus eritematos diseminat,
poliartrit reumatoid, boal mixt de esut conjunctiv, sindrom Sjogren)
3. Hipertensiune pulmonar cronic tromboembolic inoperabil
4. Hipertensiune pulmonar cronic tromboembolic persistent sau recurent
dup tratament chirurgical
Criterii de excludere:
1. Pacienii cu boli ale cordului stng (cardiopatii stngi, valvulopatii stngi) care
se nsoesc de hipertensiune venoas pulmonar (Grup II Nice 2013)
2. Pacienii cu boli pulmonare cronice severe, nsoite de insuficien respiratorie
cronic (Grup III Nice 2013)
3. Contraindicaii la Riociguat
4. Alergie sau intoleran la Riociguat
5. Pacieni cu tensiunea arterial sistolic < 96 mmHg la nceperea tratamentului
Tratament:
Contraindicaii
- ciroza hepatic Child Pugh C;
- insuficien renal cu clearance la creatinin < 30 ml/h;
- tratament cu inhibitori de fosfodiesteraz 5 (sildenafil, tadalafil, vardenafil);
- boala veno-ocluziv;
- hemoptizii masive n antecedente;
- sarcin - datorit efectelor teratogene, astfel la femeile aflate la vrst fertil se
recomand folosirea unei metode de contracepie cu index Pearl < 1.
- hipersensibilitate la Rociguat;
- administrarea concomitent cu nitrai sau cu donori de oxid nitric (cum este
nitratul de amil) n orice form, inclusiv droguri recreaionale
Prescriptori
Prescrierea medicaiei, precum i dispensarizarea se efectueaz de ctre medicii
din unitile sanitare care deruleaz Programul naional de tratament pentru bolile
rare - tratament specific pentru bolnavii cu hipertensiune arterial pulmonar.
DCI: COMBINAII (METOPROLOLUM + IVABRADINUM)
Criterii de excludere:
- Hipersensibilitate la substanele active sau la alte beta-blocante (poate aprea sensibilitate
ncruciat ntre beta-blocante)
- Bradicardie simptomatic
- oc cardiogen
- Sindromul sinusului bolnav (inclusiv bloc sino-atrial)
- Bloc AV de gradul 2 i 3
- Infarct miocardic acut sau pacieni cu suspiciune de infarct miocardic acut complicat cu
bradicardie semnificativ, bloc cardiac de gradul 1, hipotensiune arterial sistolic (mai mic
de 100 mmHg) i/sau insuficien cardiac sever
- Hipotensiune arterial sever (< 90/50 mmHg) sau simptomatic
- Insuficien cardiac instabil sau acut
- Pacieni care urmeaz tratament inotrop intermitent cu agoniti de receptori beta
- Pacieni dependeni de pacemaker (frecvena cardiac impus exclusiv de pacemaker)
- Angin pectoral instabil
- Boal vascular periferic sever
- Feocromocitrom netratat
- Insuficien hepatic sever
- Acidoz metabolica
- Asociere cu inhibitorii puternici ai citocromului P4503A4, cum sunt: antifungice de tip
azolic (ketoconazol, itraconazol), antibiotice macrolide (claritromicin, eritromicin per os,
josamicin, telitromicin), inhibitori de proteaz HIV (nelfinavir, ritonavir) i nefazodon
- Asociere cu verapamil sau diltiazem, care sunt inhibitori moderai de CYP3A4 cu
proprieti de reducere a frecvenei cardiace
- Sarcin, alptare i femei aflate la vrsta fertil care nu utilizeaz msuri contraceptive
adecvate
Tratament
Doza recomandat este un comprimat de dou ori pe zi, o dat dimineaa i o dat seara.
Combinatia trebuie utilizata doar la pacienii a cror afeciune este controlat cu doze
stabile ale componentelor administrate concomitent, cu metoprolol administrat n doz
optim.
Se recomand ca decizia de a modifica tratamentul s se bazeze pe datele disponibile
provenind din msurtori n serie ale frecvenei cardiace, ECG i monitorizarea ambulatorie
timp de 24 ore, iar modificarea s se realizeze utiliznd componentele metoprolol i
ivabradin administrate separat, asigurnd pacientulului o doz optim de metoprolol i
ivabradin. Dac, n timpul tratamentului, frecvena cardiac scade sub 50 bti/minut
(bpm) n repaus sau pacientul prezint simptome asociate bradicardiei, cum sunt: ameeli,
fatigabilitate sau hipotensiune arterial, scderea dozei trebuie realizat cu componentele
metoprolol i ivabradin administrate separat, asigurnd pacientulului o doz optim de
metoprolol. Dup reducerea dozei, trebuie monitorizat frecvena cardiac. Tratamentul
trebuie ntrerupt n cazul n care persist scderea frecvenei cardiace sub 50 bpm sau
simptomele de bradicardie, cu toate c doza a fost redus.
Pacieni cu insuficien renal: La pacienii cu insuficien renal i clearance-ul creatininei
mai mare de 15 ml/min nu este necesar ajustarea dozei . Trebuie administrat cu precauie
la pacienii cu clearance-ul creatininei mai mic de 15 ml/min.
Pacieni cu insuficien hepatic: poate fi administrat la pacieni cu insuficien hepatic
uoar. Se recomand precauie atunci cnd se administreaz la pacieni cu insuficien
hepatic moderat. Este contraindicat la pacienii cu insuficien hepatic sever
Vrstnici: poate fi administrat cu precauie la pacienii vrstnici
Copii i adolesceni : Sigurana i eficacitatea la copii i adolesceni nu au fost stabilite. Nu
sunt disponibile date.
Monitorizarea tratamentului
Absena beneficiului n ceea ce privete rezultatele clinice la pacienii cu angin pectoral
cronic stabil; terapia este indicata numai pentru tratamentul simptomatic al anginei
pectorale cronice stabile deoarece ivabradina nu are beneficii n ceea ce privete
evenimentele cardiovasculare (de exemplu, infarct miocardic sau deces de cauz
cardiovascular).
Msurarea frecvenei cardiace: Dat fiind faptul c frecvena cardiac poate fluctua
considerabil n timp, atunci cnd se determin frecvena cardiac n repaus, naintea iniierii
tratamentului cu ivabradin i pentru pacienii tratai cu ivabradin la care este necesar
modificarea dozei, trebuie luate n considerare msurarea n serie a frecvenei cardiace,
ECG sau monitorizarea ambulatorie timp de 24 ore. Aceasta se aplic i pacienilor cu
frecven cardiac mic, n special atunci cnd frecvena cardiac scade sub 50 bpm, sau
dup reducerea dozei .
Aritmii cardiace: Ivabradina nu este eficace n tratamentul sau prevenia aritmiilor cardiace
i, foarte probabil, i pierde eficacitatea atunci cnd se produce un episod de tahiaritmie
(de exemplu: tahicardie ventricular sau supraventricular). Prin urmare, ivabradina nu se
recomand la pacienii cu fibrilaie atrial sau alte aritmii cardiace care interfer cu funcia
nodului sinusal. La pacienii tratai cu ivabradin, riscul de apariie a fibrilaiei atriale este
crescut . Fibrilaia atrial a fost mai frecvent la pacienii care utilizeaz concomitent
amiodaron sau antiaritmice potente de clasa I. Se recomand monitorizarea clinic
regulat a pacienilor tratai cu ivabradin, pentru apariia fibrilaiei atriale (susinut sau
paroxistic), inclusiv monitorizarea ECG, dac este indicat clinic (de exemplu: n cazul
agravrii anginei pectorale, palpitaiilor, pulsului neregulat). Pacienii trebuie informai
asupra semnelor i simptomelor de fibrilaie atrial i trebuie sftuii s se adreseze
medicului dac acestea apar. Dac fibrilaia atrial apare n timpul tratamentului, raportul
dintre beneficiile i riscurile continurii tratamentului cu ivabradin trebuie atent reevaluat.
Pacienii cu insuficien cardiac cu defecte de conducere intraventricular (bloc de ramur
stng, bloc de ramur dreapt) i desincronizare ventricular trebuie atent monitorizai.
Tratamentul cu ivabradin nu trebuie iniiat la pacienii cu o frecven cardiac de repaus
mai mic de 70 bpm. Dac, n timpul tratamentului, frecvena cardiac de repaus scade i
se menine la valori sub 50 bpm sau dac pacientul prezint simptome de bradicardie, cum
sunt: ameeli, fatigabilitate sau hipotensiune arterial, doza trebuie redus treptat sau, n
cazul n care scderea frecvenei cardiace sub 50 bpm sau simptomele de bradicardie
persist, tratamentul trebuie oprit .
Asocierea cu blocante ale canalelor de calciu: Asocierea cu blocante ale canalelor de calciu
care reduc frecvena cardiac, de exemplu: verapamil sau diltiazem, este contraindicat .
Nu exist date de siguran privind asocierea ivabradinei cu nitrai i blocante ale canalelor
de calciu dihidropiridinice, cum este amlodipina. Eficacitatea suplimentar a ivabradinei n
asociere cu blocante ale canalelor de calciu dihidropiridinice nu a fost nc stabilit .
Pn n prezent, nu exist dovezi ale unui efect toxic al ivabradinei asupra retinei, dar
efectele pe termen lung ale unui tratament de peste un an cu ivabradin asupra funciei
retiniene nu sunt cunoscute nc. Tratamentul trebuie oprit dac apare o deteriorare brusc
a funciei vizuale. Precauii speciale trebuie luate n cazul pacienilor cu retinit pigmentar.
1. Introducere
- dermatocorticoizii reprezint cea mai utilizat clas de medicamente n dermatologie fiind indicai n
majoritatea dermatozelor inflamatorii acute, subacute sau cronice.
- dermatocorticoizii sunt glucocorticoizi formulai farmacologic pentru administrare topic. Au n comun
structura cortizolului. Anumite modificri structurale aduse moleculei de cortizol determin apariia unui efect
terapeutic antiinflamator.
- testul de vasoconstricie permite clasificarea dermatocorticoizilor n funcie de poten [1]
- dezvoltarea industriei farmaceutice a condus la apariia a numeroase preparate cortizonice de uz topic, diferite
att ca poten (patru clase de poten) ct i ca form de prezentare (soluie, crem, unguent). Accesibilitatea
nelimitat de prescripia dermatologic i efectele imediate spectaculoase au determinat utilizarea abuziv,
nejudicioas, mai ales a dermatocorticoizilor superpoteni. Pe termen lung consecinele acestei abordri terapeutice
s-au dovedit defavorabile prin reaciile adverse locale i/sau sistemice ale topicelor cortizonice (ex. atrofie,
telangiectazii).
- diversitatea dermatocorticoizilor comercializai la ora actual precum i riscurile majore pe care le implic
folosirea lor neadecvat fac necesar stabilirea unor principii generale de utilizare a acestei clase de medicamente.
- prezentul ghid are la baz "Consensul naional privind utilizarea dermatocorticoizilor" elaborat de liderii de
opinie ai dermatologiei romneti [2]
7. Selecia dermatocorticoidului
- alegerea vehiculului
- unguentul - eficacitate mare, se administreaz pentru tratamentul leziunilor cronice (hiperkeratozice,
lichenificate, fisurate). Greu acceptat cosmetic.
- crema - se administreaz pentru tratamentul leziunilor subacute i acute. Este acceptat cosmetic. Are n
compoziie conservani posibil sensibilizani.
- loiunea, spray-ul, gelul - acceptabilitate cosmetic maxim, indicate pentru tratamentul leziunilor acute i al
zonelor proase. Conin alcool sau propilen glicol care pot determina senzaie de arsur la aplicare.
- tipul leziunii
- leziuni acute, tegumente subiri - se prefer dermatocorticoizi nefluorurai clasa (III)
- leziuni cronice, tegumente groase - se prefer dermatocorticoizi clasa III eventual IV
- tegumentele sensibile (fa, pliuri) necesit administrarea de dermatocorticoizi cu profil de siguran ridicat
(clasa III nefluorurai)
8. Administrarea dermatocorticoidului
- dermatocorticoidul se administreaz topic singur i nu n combinaie cu un alt preparat cortizonic (pe o reet nu
se pot afla 2 preparate cortizonice de clas III fr molecul fluorurat)
- cantitatea de dermatocorticoid administrat este n conformitate cu sistemul "unitii falangiene") - Anex
- suprafaa maxim pe care poate fi administrat dermatocorticoidul este de 30%.
ANEXA 1
N.B.
Cantitatea maxim de dermatocorticoizi administrat corect - 30% din suprafaa corporal - este de 2 tuburi de
medicament sptmnal.
DCI: ACITRETINUM
VI. PRESCRIPTORI
Combinaii
Menopauza, etapa fiziologic a procesului de sexualizare, a fost definit de
Organizaia Mondial a Sntii ca fiind acel moment n timp n care apare oprirea
definitiv a menstrelor ca urmare a pierderii activitii foliculare ovariene; este
practic un diagnostic retrospectiv, confirmat convenional dup un an de amenoree,
iar o valoare a FSH peste 40 mUI/ml este diagnostic. Vrsta medie de instalare se
situeaz la 50 de ani, variabil n funcie de factori multipli, dei simptomele ce
reflect declinul activitii ovariene ncep de obicei cu 5 ani anterior menopauzei.
Simptomatologia menopauzei const n amenoree secundar definitiv,
manifestri vaso-motorii, modificri involutive i de troficitate la nivelul pielii,
mucoaselor, snului i aparatului urinar, diminuarea masei osoase cu apariia
osteoporozei, boli cardio-vasculare, modificri psihice i alte fenomene asociate.
Obiectivele terapiei constau n ameliorarea sau amendarea fenomenelor
vegetative, magnitudinea rspunsului fiind direct proporional cu doza agentului
terapeutic utilizat, ameliorarea simptomelor determinate de fenomenele de atrofie i
prevenia/tratarea osteoporozei i reducerea riscului de fractur.
Terapia cu preparate estrogenice constituie cel mai eficient tratament pentru
simptomatologia de tip vaso-motor; se pot utiliza n acest scop toate formele de
preparate estrogenice i pe orice cale de administrare.
n cazul simptomelor vulvo-vaginale sau urinare, terapia local este cea mai
potrivit; sunt disponibile creme sau ovule cu estrogeni care au un grad de
absorbie sistemic ns aceasta este de aproximativ o ptrime din cel care
corespunde administrrii orale a unei doze similare.
De asemenea, administrarea estrogenilor scade n mod cert turnoverul osos i
previne pierderea de masa osoas, reducnd riscul de osteoporoz i de fractur.
I. Definiia afeciunii:
Infertilitate: absena concepiei dup un an de raporturi sexuale neprotejate.
Aceast limit se bazeaz pe constatarea faptului c rata fecunditii lunare n
populaia general este de 15 - 20%, iar n decursul unui an se ateapt ca 86 - 94%
dintre cupluri s obin o sarcin.
Indicaiile tratamentului:
1. Disfuncii ovulatorii:
- Oligoovulaia (ovulaii rare, neregulate)
- Anovulaia (ovulaie absent, inclusiv boala ovarului polichistic)
- Deficiene ale fazei luteale
2. Infertilitate de cauz neexplicat
3. Stimularea dezvoltrii foliculare la femei cu deficit sever de FSH i LH.
Administrarea concomitent de FSH i LH, tratament de prima intenie.
Parametrii paraclinici:
1. Investigaii paraclinice ce trebuiesc efectuate naintea nceperii tratamentului:
INVESTIGAREA PARTENERULUI FEMININ
A. Investigaii generale:
Examen clinic general: nlime, greutate, palpare sni, palpare abdomen,
examenul pelvisului
Hemoleucogram
Grupa sanguin
Screening pentru Hepatita B i HIV
Frotiu cervico-vaginal
Mamografie dup vrsta de 35 - 40 ani
Testarea imunitii la rubeol, eventual varicel
Profil hormonal bazal: FSH, Estradiol n ziua a 3-a a ciclului
Monitorizarea ovulaiei
Ecografie genital
A. Ecografie transvaginal
Periodicitate: n ziua 2, 7, 10, 14 a ciclului
Se recomand monitorizare ecografic zilnic la un diametru al foliculului > 14
mm.
Cnd foliculul dominant are un diametru egal sau mai mare de 17 mm se
administreaz hCG sau r- hCG, pentru declanarea ovulaiei
Se recomand raport sexual la 24 i 48 ore dup administrarea de hCG
2. Analize hormonale:
- Dozare de Estradiol n ziua 2, 7 i 14: se estimeaz 150 - 200 pg/ml pentru un
folicul evolutiv
- Dozare de Progesteron n ziua 21 - 23: nivelul ideal < 1 ng/ml (1650 - 3300
pmol/l)
Analize hormonale suplimentare:
- Determinarea pick-ului LH de seric/urinar n ziua 8 - 9 (dac LH > 10 UI/I
ansa de succes este redus)
- Temperatura bazal
4. Factori de risc:
- vrsta tnr
- masa corporal redus
- sindromul ovarelor polichistice
- valoare mare sau rapid cresctoare a estradiolului > 2500 pg/ml
- dezvoltarea a numeroi foliculi intermediari cu dimensiuni de 10 - 14 mm
- antecedente de Sindrom de Hiperstimulare Ovarian
VI. Criterii de excludere din tratament:
1. Reacii adverse:
Hipersensibilitate la gonadotrofine sau oricare dintre excipieni
Sindrom de Hiperstimulare Ovarian
2. Co-morbiditi:
- carcinom ovarian, uterin sau mamar
- tumori ale hipotalamusului i hipofizei
- creterea dimensiunilor ovarului sau apariia chisturilor nedatorat bolii
ovariene polichistice
- hemoragii n sfera genital de etiologie necunoscut
- malformaii incompatibile cu sarcina ale organelor sexuale sau fibroame uterine
incompatibile cu sarcina
- insuficien primar ovarian
3. Sarcina i alptarea
4. Menopauza
VIII. Prescriptori
Medici specialiti ginecologi i endocrinologi, cu aprobarea comisiei de la
nivelul Casei Naionale de Asigurri de Sntate.
DCI: GANIRELIXUM
I. Definiia afeciunii
Infertilitate: absena concepiei dup un an de raporturi sexuale neprotejate.
Aceast limit se bazeaz pe constatarea faptului c rata fecunditii lunare n
populaia general este de 15 - 20%, iar n decursul unui an se ateapt ca 86 - 94%
dintre cupluri s obin o sarcin.
- Co-morbiditi:
Reacii adverse:
Ganirelixum poate provoca o reacie cutanat local la locul injectrii (n
principal eritem, cu sau fr edem).
n studii clinice, la o ora dup injectare, incidena a cel puin o reacie local
cutanat, moderat sau sever, pe ciclu de tratament, a fost de 12% la pacientele
tratate cu ganirelixum i 25% la pacientele tratate cu un agonist de GnRH
administrat subcutanat. Reaciile locale dispar n general n 4 ore dup
administrare. Starea de ru a fost raportat la 0.3% din pacieni.
Profil Non-responder:
Vrsta > 40 ani
Istoric de rspuns ovarian slab anterior
Istoric de chirurgie ovarian
AFC redus, volum ovarian redus
Estradiol sczut E2 sub 50 pg/mol
Nivel nalt de FSH n ziua a 3-a cm (peste 20 IU/L)
Nivel sczut de inhibin B (sub 45 PG/MI)
Nivel sczut de AMH - anticorpi antimulerieni (0.2 - 0.5 ng/ml)
Non-compliant:
Nu este cazul.
VIII. Prescriptori
Medicii specialiti ginecologi cu competen n tratamentul infertilitii.
Tratamentul necesit aprobarea comisiilor de la nivelul Caselor Judeene de
Asigurri de Sntate.
DCI: LEVONORGESTRELUM
I. Definiia afeciunii
Indicaii: menoragie idiopatic
- Co-morbiditi/Contraindicaii
Hipersensibilitate la levonorgestrelum sau la oricare dintre componenii produsului;
sarcin sau suspiciune de sarcin; afeciuni inflamatorii pelvine acute sau cronice;
infecii ale tractului genital inferior; endometrit postpartum; avort septic n ultimele 3
luni; cervicit; displazie cervical; cancer cervical sau uterin; hemoragie uterin de
etiologie nediagnosticat; anomalii uterine congenitale sau dobndite incluznd
fibroame care deformeaz cavitatea uterin; condiii asociate cu creterea sensibilitii la
infecii; afeciuni hepatice acute sau tumori hepatice.
- Non-responder
- Nu este cazul
- Non-compliant
- Vedei reacii adverse
VIII. Prescriptori
Medicul specialist de obstetric - ginecologie, cu aprobarea comisiilor de la nivelul
Caselor de Asigurri de Sntate.
DCI: LUTROPINA ALFA
I. Definiia afeciunii:
Infertilitate: absena concepiei dup un an de raporturi sexuale neprotejate.
Aceast limit se bazeaz pe constatarea faptului c rata fecunditii lunare n
populaia general este de 15 - 20%, iar n decursul unui an se ateapt ca 86 - 94%
dintre cupluri s obin o sarcin.
Indicaii ale stimulaiei ovariene n infertilitate:
1. Disfuncii ovulatorii:
- Oligoovulaia (ovulaii rare, neregulate)
- Anovulaia (ovulaie absent, inclusiv boala ovarului polichistic)
- Deficiene ale fazei luteale
2. Infertilitate de cauz neexplicat
3. Stimularea dezvoltrii foliculare la femei cu deficit de FSH i LH.
Administrarea concomitent de FSH i LH, tratament de prima intenie.
A. Ecografie transvaginal
Periodicitate: n ziua 2, 7, 10, 14 a ciclului
Se recomand monitorizare ecografic zilnic la un diametru al foliculului > 14
mm.
Cnd foliculul dominant are un diametru egal sau mai mare de 17 mm se
administreaz hCG sau r- hCG pentru declanarea ovulaiei
Se recomand raport sexual la 24 i 48 ore dup administrarea de hCG
Se urmrete ecografic:
a. evaluarea dezvoltrii endometrului (se estimeaz o grosime minim de 8 mm
la momentul ovulaiei)
b. evaluarea numrului i mrimii foliculilor ovarieni:
2. Analize hormonale:
- Dozare de Estradiol n ziua 2, 7 i 14: se estimeaz 150 - 200 pg/ml pentru un
folicul evolutiv
- Dozare de Progesteron n ziua 21 - 23: nivelul ideal < 1 ng/ml (1650 - 3300
pmol/l)
Analize hormonale suplimentare:
- Determinarea pick-ului LH de seric/urinar n ziua 8 - 9 (dac LH > 10 UI/I
ansa de succes este redus)
- Temperatura bazal
EVALUAREA RISCULUI DE SINDROM DE HIPERSTIMULARE
OVARIAN:
Estradiolul plasmatic
normal > 1100 pmol/l (250 - 300 pg/ml)
dac > 3000 pmol/l (> 900 pg/ml) exist risc de hiperstimulare
Prezena mai mult de 3 foliculi preovulatorii cu dimensiuni de peste 14 mm
diametru.
VIII. Prescriptori
Medici specialiti ginecologi i endocrinologi, cu aprobarea comisiei de la
nivelul Casei Naionale de Asigurri de Sntate.
DCI: TIBOLONUM
I. Definiia afeciunii
Anovulaie cronic (inclusiv sindromul ovarelor polichistice)
- Co-morbiditi:
Reacii adverse:
Reacii locale la locul injectrii, cum ar fi hematom, roea, edem local,
mncrime, majoritatea fiind uoare i trectoare. S-au remarcat foarte rar, reacii
generalizate incluznd eritem, urticarie, erupie cutanat i prurit. n cazuri foarte
rare, ca i la alte gonadotrofine tratamentul poate fi asociat cu trombembolii.
3% din femei pot dezvolta OHSS.
- Profil Non-responder:
Vrsta > 40 ani
Istoric de rspuns ovarian slab anterior
Istoric de chirurgie ovarian
AFC redus, volum ovarian redus
Estradiol sczut E2 sub 50 pg/mol
Nivel nalt de FSH n ziua a 3-a cm (peste 20 IU/L)
Nivel sczut de inhibina B (sub 45 PG/MI)
Nivel sczut de AMH - anticorpi antimulerieni (0.2 - 0.5 ng/MI)
- Non-compliant:
Nu este cazul.
VII. Reluare tratament (condiii) - doar pentru afeciunile n care exist
prescriere pe o durat de timp limitat
4 cicluri de tratament
VIII. Prescriptori
Medici specialiti ginecologi i endocrinologi, cu aprobarea comisiei de la
nivelul Casei Naionale de Asigurri de Sntate.
DCI: SOLIFENACINUM SUCCINAT
I. Definiia afeciunii
Vezica hiperactiv (OAB-overactive bladder) este o afeciune complex caracterizat prin imperiozitate
micional nsoit sau nu de incontinen urinar, asociat de obicei cu polachiurie i nocturie, n absena infeciei
sau a altei patologii dovedite (definiie ICS - Societatea Internaional de Continen).
______________________________________________________________________________
| Vezica hiperactiv "uscat"| Imperiozitate micional, de obicei asociat cu |
| | polachiurie i/sau nocturie |
|____________________________|_________________________________________________|
| Vezica hiperactiv "umed" | Imperiozitate micional, de obicei asociat cu |
| | polachiurie i/sau nocturie, |
| | |
| | plus |
| | |
| | Incontinen urinar |
|____________________________|_________________________________________________|
| Vezica hiperactiv cu | Imperiozitate micional, de obicei asociat cu |
| incontinen urinar | polachiurie i/sau nocturie, |
| predominant prin urgen | |
| | plus |
| | |
| | Incontinen mixt avnd ca i component |
| | principal incontinena urinar prin urgen |
|____________________________|_________________________________________________|
| Vezica hiperactiv cu | Imperiozitate micional, de obicei asociat cu |
| incontinen urinar | polachiurie i/sau nocturie, |
| predominant prin stress | |
| | plus |
| | |
| | Incontinen mixt avnd ca i component |
| | principal incontinena urinar de stress |
|____________________________|_________________________________________________|
| Incontinena urinar de | Incontinena urinar la efort, sau dup strnut |
| stress | sau tuse |
|____________________________|_________________________________________________|
| | |
|____________________________|_________________________________________________|
Abrams & Wein. Urology 2000; 55 (5 Suppl): 1 - 2
Populaii speciale
Pacieni cu insuficien renal
Nu este necesar ajustarea dozei la pacienii cu insuficien renal uoar pn la moderat (clearance al
creatininei > 30 ml/min). Pacienii cu insuficien renal sever trebuie tratai cu pruden (clearance creatinin </=
30 ml/min) i nu vor primi mai mult de 5 mg o dat pe zi.
Pacieni cu insuficien hepatic
La pacienii cu insuficien hepatic uoar nu este necesar ajustarea dozei. Pacienii cu insuficien hepatic
moderat (scorul Child-Pugh de 7 - 9)
vor fi tratai cu precauie fr a depi 5 mg o dat pe zi.
Inhibitori poteni ai citocromilor P450 3A4
Doza maxim de solifenacinum succinat se limiteaz la 5 mg pe zi n cazul tratamentului simultan cu
ketoconazol sau ali inhibitori poteni ai CYP3A4 n doze terapeutice, de exemplu ritonavir, nelfinavir, itraconazol.
- Contraindicaii
Solifenacinum este contraindicat la
- Pacienii cu retenie urinar, tulburri severe gastro-intestinale (incluznd megacolonul toxic), miastenia gravis,
glaucomul cu unghi ngust i la pacieni cu risc pentru afeciunile de mai sus.
- Pacieni cu hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipienii medicamentului.
- Pacieni sub hemodializ
- Pacieni cu insuficien hepatic sever
Pacieni cu insuficien renal sever sau cu insuficien hepatic moderat, aflai n tratament cu un inhibitor
potent ai CYP3A4, de exemplu: ketoconazol
- Reacii adverse
Ca urmare a efectului farmacologic al solifenacinului, acesta poate produce reacii adverse anticolinergice, n
general uoare pn la moderate. Frecvena reaciilor adverse anticolinergice este dependent de doz.
Cea mai frecvent reacie advers raportat este uscciunea gurii. Acesta a aprut la 11% din pacienii tratai cu 5
mg o dat pe zi i la 22% din pacienii tratai cu 10 mg o dat pe zi, comparativ cu 4% n cazul pacienilor tratai cu
placebo. Severitatea reaciei a fost n general uoar i nu a dus dect ocazional la oprirea tratamentului. n general,
compliana la tratament a fost foarte mare (aproximativ 99%) i aproximativ 90% din pacienii tratai cu Vesicare
au ncheiat perioada de 12 sptmni de tratament incluse n studiu.
Tabelul de mai jos indic informaiile obinute cu solifenacinum succinat n studii clinice.
______________________________________________________________________________
| Clasificarea MedDRA pe | Comune | Neobinuite | Rare |
| sisteme i organe | > 1/100, < 1/10 | > 1/1000, < 1/100 | > 1/10000, |
| | | | < 1/1000 |
|_________________________|__________________|___________________|_____________|
| Gastro-intestinale | Constipaie | Reflux | Obstrucia |
| | Grea | gastro-esofagian | colonului |
| | Dispepsie | Uscciunea gtului| Impastarea |
| | Durere abdominal| | fecalelor |
|_________________________|__________________|___________________|_____________|
| Infecii i infestri | | Infecii de tract | |
| | | urinar | |
| | | Cistite | |
|_________________________|__________________|___________________|_____________|
| Sistem nervos | | Somnolen | |
| | | Disgeuzie | |
|_________________________|__________________|___________________|_____________|
| Tulburri oculare | Vedere nceoat| Uscciune ocular | |
|_________________________|__________________|___________________|_____________|
| Tulburri generale i la| | Oboseal | |
| locul de administrare | | Edemul membrului | |
| | | inferior | |
|_________________________|__________________|___________________|_____________|
| Tulburri toracice, | | Uscciune nazal | |
| respiratorii i | | | |
| mediastinale | | | |
|_________________________|__________________|___________________|_____________|
| Tulburri dermatologice | | Piele uscat | |
| i subcutanate | | | |
|_________________________|__________________|___________________|_____________|
| Tulburri renale i | | Dificulti | Retenie |
| urinare | | micionale | urinar |
|_________________________|__________________|___________________|_____________|
Pe parcursul dezvoltrii clinice nu au fost observate reacii alergice. Totui, apariia reaciilor alergice nu poate fi
exclus.
- Co-morbiditi
Sarcina
Nu exist date disponibile de la femei nsrcinate n timpul tratamentului cu solifenacinum. Studiile la animale
nu indic efecte directe nocive asupra fertilitii, dezvoltrii embrionare i fetale sau asupra naterii. Riscul
potenial la om este necunoscut. Ca urmare, se recomand precauie n administrarea la gravide.
Alptare
Nu exist date despre excreia Solifenacinului n laptele matern. La oareci, solifenacinum i/sau metaboliii si
au fost excretai n lapte, determinnd o incapacitate de a supravieui dependent de doz. Ca urmare, utilizarea
solifenacinum succinat se evit n timpul alptrii.
- Non-respondeni
Nu exist date clinice.
- Non-compliani
n general, compliana la tratament a fost foarte mare (aproximativ 99%) i aproximativ 90% din pacienii tratai
cu Vesicare au ncheiat perioada de 12 sptmni de tratament incluse n studiu.
Referin: Rezumatul Caracteristicilor Produsului Vesicare 5 mg i 10 mg
VII. Prescriptori
Medicii specialiti ginecologi, urologi i uroginecologi cu respectarea protocolului actual, iar la recomandarea
acestora pot continua prescripia i medicii de familie pentru perioada stabilit de ctre medicul specialist.
DCI: TOLTERODINUM/SOLIFENACINUM SUCCINAT
Indicaii
Tolterodina i Solifenacin fac parte din arsenalul terapeutic de prim linie,
folosit n tratamentul medicamentos n caz de vezic urinar hiperactiv cu
simptome de incontinen urinar, frecven crescut a miciunilor i
incontinen prin imperiozitate. De asemenea sunt indicate ca i terapie
complementar n tratamentul vezicii neurologice i enurezis nocturn.
Tratament
Doze
Tolterodinum
Pentru comprimatele cu eliberare rapid se administreaz oral 2 mg de dou ori
pe zi. Doza poate fi redus la 1 mg de dou ori pe zi funcie de rspunsul individual
i toleran. Pentru capsulele cu eliberare prelungit se administreaz oral 4 mg o
dat pe zi, doz ce poate fi redus la 2 mg o dat pe zi. Capsulele se nghit ntregi
asociate cu lichide. n caz de reducere semnificativ a funciei renale sau hepatice
nu se administreaz mai mult de 1 mg de dou ori pe zi n cazul comprimatelor cu
eliberare rapid i nu mai mult de 2 mg o dat pe zi pentru capsulele cu eliberare
prelungit.
Solifenacinum
Doza zilnic recomandat este de 5 mg/zi. Dac aceast doz este bine tolerat,
aceasta poate fi crescut pn la 10 mg/zi. Comprimatele de solifenacin se nghit
ntregi, asociate cu lichide. Pentru pacienii cu insuficien renal sau hepatic,
doza zilnic nu trebuie s depeasc 5 mg/zi.
DCI: PASIREOTIDUM
Indicaia:
Tratamentul pacienilor aduli cu boal Cushing pentru care o intervenie
chirurgical nu constituie o opiune terapeutic, sau la care intervenia chirurgical
a euat.
Boala Cushing este o afeciune rar, caracterizat prin hipercortizolism cronic,
datorat unui adenom hipofizar corticotrop hipersecretant de ACTH (hormon
adrenocorticotrop). Boala Cushing se asociaz cu o scdere important a calitii
vieii pacienilor, cu o morbiditate crescut (obezitate central, boal
cardiovascular i hipertensiune arterial, dislipidemie, rezisten la insulin, diabet
zaharat, osteoporoz i risc crescut de fracturi osteoporotice etc.), precum i cu o
mortalitate de patru ori mai mare comparativ cu populaia normal.
Indicaii
Cinacalacet hidroclorid este recomandat n BCR stadiul 5 dializ, ca terapie de
linia a treia a hiperparatiroidismului sever, n cazuri selecionate:
1. iPTH peste 300 pg/mL (peste 5 x limita superioar a valorii normale a
laboratorului) la dou determinri consecutive n interval de 3 luni;
2. absena corectrii iPTH sub tratamentul cu calcitriolum/alfacalcidolum sau
imposibilitatea continurii terapiei cu acetia datorit hipercalcemiei (calcemie
total corectat > 10.2 mg/dL) i hiperfosfatemiei (> 5.5 mg/dL) recurente chiar
dup reducerea calciului n dializant, optimizarea terapiei de reducere a fosfatemiei
i reducerea dozelor;
3. calcemie total corectat >/= 8,4 mg/dL;
4. aluminemie < 20 g/L sau ntre 20 - 60 g/L, dac testul la desferioxamin
este negativ.
Tratament
inta tratamentului
Controlul hiperparatiroidismului sever (vezi mai sus) i a valorilor calciului i
fosfailor serici (vezi mai sus).
Doze
Doza de iniiere: 30 mg, o dat pe zi, pe cale oral, n timpul meselor sau imediat
dup mas.
Doza de ntreinere: ntre 30 - 180 mg/zi i trebuie individualizat (uzual 60 - 90
mg/zi).
Ajustarea dozei: se face la 2 - 4 sptmni prin creterea secvenial a dozei cu
cte 30 mg pn la atingerea valorilor recomandate ale iPTH (150 - 300 pg/mL),
fr apariia hipocalcemiei: 30 mg/zi -> 30 mg x 2/zi -> 90 mg/zi -> 60 mg x 2/zi -
> 90 mg x 2/zi, n funcie de:
1. n funcie de calcemie (clinic i paraclinic):
a. calcemie total corectat > 8,4 mg/dL - doza de cinacalcet este meninut sau
crescut pentru a atinge obiectivul terapeutic de reducere a iPTH;
b. calcemie total corectat ntre 7,5 - 8,4 mg/dL i/sau apariia semnelor clinice
de hipocalcemie - se reduce doza cinacalcet cu 30 mg/zi, se adaug sau se cresc
dozele srurilor de calciu, se crete concentraia calciului n dializant la 3,5 mEq/L
(1,75 mmol/L), se adaug sau se cresc dozele derivailor vitaminei D (dac
fosfatemia este < 5,5 mg/dL i produsul fosfo-calcic < 55 mg2/dL2). Dac persist
semnele clinice de hipocalcemie i reducerea calcemiei totale corectate dup aceste
msuri terapeutice, va fi ntrerupt temporar administrarea cinacalcet;
c. calcemie total corectat sub 7,5 mg/dL - se ntrerupe temporar administrarea
cinacalcet. Dup creterea calcemiei > 8,4 mg/dL i dispariia semnelor clinice de
hipocalcemie, administrarea cinacalcet poate fi reluat cu doza imediat inferioar
celei pe care o urma bolnavul n momentul incidentului.
2. n funcie de nivelul iPTH seric:
a. ntre 150 - 300 pg/mL - se menine aceeai doz;
b. peste 300 pg/mL - se crete doza cinacalcet treptat, cu cte 30 mg/zi la 2 - 4
sptmni interval, pn la atingerea obiectivului terapeutic, fr apariia
hipocalcemiei;
c. sub 150 pg/mL - se ntrerupe administrarea cinacalcet.
ntreruperea administrrii
Este recomandat n caz de:
1. Hipocalcemie (calcemia total corectat sub 7,5 mg/dL).
2. Hipocalcemie (calcemie total corectat ntre 7,5 - 8,4 mg/dL) cu semne
clinice persistente de hipocalcemie.
3. iPTH sub 150 pg/mL.
4. Neresponsivitate la cinacalcet:
a. persistena iPTH peste 500 - 800 pg/mL (peste 8 - 12 x limita superioar a
valorii normale a laboratorului) dup ajustarea corect a dozelor de cinacalcet i
utilizarea adecvat a celorlalte mijloace terapeutice recomandate;
b. apariia complicaiilor clinice ale hiperparatiroidismului sever (calcifilaxie,
fracturi n os patologic, ruptura tendonului muchiului cvadriceps, calcificri
metastatice).
Monitorizare
1. Calcemie (calciu ionic seric msurat direct cu electrod specific sau calcemia
total corectat) - sptmnal n fazele de iniiere i ajustare a dozei, apoi lunar;
2. Fosfatemie i produs fosfo-calcic - sptmnal n fazele de iniiere i ajustare a
dozei, apoi lunar;
3. iPTH - lunar n fazele de iniiere i ajustare a dozei, apoi trimestrial;
4. Aluminemie - anual.
Prescriptori
Prescrierea i monitorizarea tratamentului cu cinacalcet hidrocloric va fi
efectuat de ctre medicii nefrologi, cu aprobarea comisiilor CNAS. Bolnavilor
dializai nu li se pot prescrie i elibera reete prin farmacii cu circuit deschis pentru
cinacalcet hidrocloric, deoarece tratamentul tulburrilor metabolismului mineral
este inclus n serviciul de dializ.
DCI: CETRORELIXUM
I. Definiia afeciunii:
Infertilitate: absena concepiei dup un an de raporturi sexuale neprotejate.
Aceast limit se bazeaz pe constatarea faptului c rata fecunditii lunare n
populaia general este de 15 - 20%, iar n decursul unui an se ateapt ca 86 - 94%
dintre cupluri s obin o sarcin.
Indicaiile tratamentului:
Prevenirea ovulaiei premature la pacientele aflate n perioada stimulrii
ovariene.
Parametrii clinici:
Evaluarea cuplului:
a. Anamneza ambilor parteneri:
1. Vrst, greutate, stare civil, durata infertilitii, metode de contracepie
utilizate i durata de timp, stil de via (fumat, consum de alcool, medicamente,
droguri, cure de slbire), obiceiuri alimentare, condiie fizic, animale de cas,
riscuri legate de profesie, expunere la radiaii sau toxice, traume, stres.
2. Antecedente medicale familiale: afeciuni genetice, afeciuni maligne.
3. Antecedente medicale personale: sarcini anterioare i evoluia lor (antecedente
obstetricale: sepsis puerperal, avorturi repetate), antecedente genitale: infecii
pelvine, BTS, dismenoree, antecedente genitale chirurgicale), caracteristicile
ciclului menstrual, aspecte ale vieii sexuale (disfuncii sexuale: dispareunie,
vaginism), factori cervicali: secreie de mucus, conizaie, elecrocauterizare), factori
endocrini: pattern menstrual, hirsutism, galactoree etc.), alergii, boli cu transmitere
sexual, boli cronice sau maligne, antecedente chirurgicale, ectopie testicular,
varicocel, boli infecioase i vaccinri.
4. Anamnez specific partenerului masculin: ocupaia (sedentarism, iradiere,
mediu toxic), infecii (orhite, epididimite, tuberculoz, boli venerice), consum de
medicamente (chimioterapie, antihipertensive, sulfasalazin, alcool, nicotin),
funcia sexual (frecvena coitului, erecie/ejaculare)
b. Depistarea factorilor de risc care reduc ansele de succes ale tratamentului
c. Depistarea apariiei situaiilor care pot afecta negativ utilizarea unei anumite
scheme de tratament
Parametrii paraclinici:
1. Investigaii paraclinice ce trebuiesc efectuate naintea nceperii tratamentului:
INVESTIGAREA PARTENERULUI FEMININ
A. Investigaii generale:
Examen clinic general: nlime, greutate, palpare sni, palpare abdomen,
examenul pelvisului
Hemoleucogram
Grupa sanguin
Screening pentru Hepatita B i HIV
Frotiu cervico-vaginal
Mamografie dup vrsta de 35 - 40 ani
Testarea imunitii la rubeol, eventual varicel
Profil hormonal bazal: FSH, Estradiol n ziua a 3-a a ciclului
Monitorizarea ovulaiei
Ecografie genital
A. Ecografie transvaginal
Periodicitate: n ziua 2, 7, 10, 14 a ciclului
Se recomand monitorizare ecografic zilnic la un diametru al folicului > 14
mm.
Cnd foliculul dominant are un diametru egal sau mai mare de 17 mm se
administreaz hCG sau r- hCG, pentru declanarea ovulaiei
Se recomand raport sexual a doua zi dup administrarea de hCG
2. Analize hormonale:
- Dozare de Estradiol n ziua 2, 7 i 14: se estimeaz 150 - 200 pg/ml pentru un
folicul evolutiv
- Dozare de Progesteron n ziua 21 - 23: nivelul ideal < 1 ng/ml (1650 - 3300
pmol/l)
Estradiolul plasmatic
normal > 1100 pmol/l (250 - 300 pg/ml)
dac > 3000 pmol/l (> 900 pg/ml) exist risc de hiperstimulare
Prezena mai mult de 3 foliculi preovulatori cu dimensiuni de peste 14 mm
diametru.
4. Factori de risc:
- vrst tnr
- mas corporal redus
- sindromul ovarelor polichistice
- valoare mare sau rapid cresctoare a estradiolului > 2500 pg/ml
- dezvoltarea a numeroi foliculi intermediari cu dimensiuni de 10 - 14 mm
- antecedente de Sindrom de Hiperstimulare Ovarian
1. Reacii adverse:
Hipersensibilitate la substana activ sau orice analog structural de GnRH,
hormoni peptidici sau oricare dintre excipieni
Sindrom de Hiperstimulare Ovarian
2. Co-morbiditi: Paciente cu afeciuni renale sau hepatice moderate sau severe
3. Sarcina i alptarea
4. Menopauza
VIII. Prescriptori
Medici specialiti ginecologi, endocrinologi cu aprobarea comisiilor de la nivelul
Caselor Judeene de Asigurri de Sntate.
PROTOCOL TERAPEUTIC N ACROMEGALIE I GIGANTISM
I. Criterii de diagnostic:
1. examen clinic endocrinologic: semne i simptome de activitate a bolii:
hiperhidroz, artralgii, astenie, cefalee, extremiti n curs de lrgire i semne date
de expansiunea tumorii hipofizare: sindrom neurooftalmic, cefalee, semne de
insuficien hipofizar etc.
2. determinarea hormonului de cretere (GH) n cursul probei de toleran oral
la glucoz (OGTT) sau GH seric bazal, minim 4 determinri la interval de 4 ore (la
pacienii diabetici)
3. determinarea insulin-like growth factor (IGF1) cu referin fa de grupele de
vrst i sex din Romnia.
4. imagistic - rezonana magnetic nuclear (RMN), tomografie computerizat
(CT) hipofizare sau de regiunea suspectat de tumor
5. Anatomopatologie cu imunohistochimie.
II. Tratament
Obiective:
a. nlturarea tumorii,
b. inhibarea hipersecreiei de GH i normalizarea nivelelor IGF-1,
c. prevenirea sau corectarea complicaiilor pentru a asigura o durat de via
egal cu a populaiei generale.
Metode terapeutice:
1. chirurgia tumorii hipofizare
2. tratamentul medicamentos (de scdere a secreiei de GH, de scdere a IGF1)
3. radioterapia hipofizar
PROTOCOL DE TRATAMENT
Indicaii:
1. n microadenoamele hipofizare (< 10 mm) i tumorile hipofizare cu
diametrul de 10 - 20 mm, chirurgia este tratamentul primar. n cazul n care
rezecia nu este complet, se administreaz tratament medicamentos conform
protocolului (analogi de somatostatin, terapie combinat); dac efectul este parial
dup 6 luni cu doza maxim de tratament medicamentos, se aplic radioterapia i se
continu tratamentul medicamentos pn ce radioterapia are efect (minim 5 ani).
2. n tumorile hipofizare mari (peste 20 mm), fr sindrom neurooftalmic, la
care rata de succes a rezeciei complete a tumorii este de sub 40%, se ncepe cu
terapie medicamentoas (analogi de somatostatin). Dac rspunsul este parial dup
6 luni de tratament cu doza maxim de analog de somatostatin, se recomand
tratamentul chirurgical, pentru reducerea masei tumorale. Dac medicaia i
chirurgia nu normalizeaz producia de GH i/sau IGF1, se adaug radioterapia
supravoltat sau radiochirurgia.
3. n cazul tumorilor cu sindrom neurooftalmic, apoplexie hipofizar sau
hipertensiune intracranian, chirurgia se practic cu prioritate.
2.2. Evaluri complementare (nu mai vechi de 6 luni) sunt necesare n dosarul
pacientului pentru a preveni i evidenia complicaiile i a indica medicaia
adjuvant.
- Biochimie general: glicemie, hemoglobin glicozilat (la pacienii diabetici),
profil lipidic, transaminaze, uree, creatinin
- Dozri hormonale: prolactin, cortizol plasmatic bazal 8 - 9 a.m. fT4, TSH,
gonadotropi + Estradiol (la femei de vrst fertil) sau gonadotropi + Testosteron 8
- 9 a.m. (la brbai).
- Ex oftalmologic: FO, cmp vizual
- Electrocardiograma (EKG)
- Ecografie colecist
IV. DOZE
______________________________________________________________________
________
| Factorii de risc inclui n | Caracteristici |
| calcularea FRAX (WHO) | |
|___________________________________|__________________________________
________|
| Vrsta | > 65 ani la femei |
| | > 70 ani la brbai |
|___________________________________|__________________________________
________|
| IMC | sub 18,5 |
|___________________________________|__________________________________
________|
| Fractur de fragilitate (fracturi | Fractur spontan sau la traumatisme |
| clinice i/sau fracturi | minime aprut n perioada de adult, dup|
| asimptomatice) | 50 ani |
|___________________________________|__________________________________
________|
| Istoric familial de fractur de | Fractur de old la unul dintre prini |
| old | |
|___________________________________|__________________________________
________|
| Fumatul activ | Pacient fumtor n prezent |
|___________________________________|__________________________________
________|
| Artrita reumatoid | Diagnostic confirmat |
|___________________________________|__________________________________
________|
| Osteoporoz secundar | Pacientul prezint o afeciune asociat |
| | cu osteoporoza: diabet zaharat tip 1 |
| | (insulinodependent), osteogenez |
| | imperfect, hipertiroidism vechi, |
| | netratat, hipogonadism sau menopauz |
| | precoce (< 45 ani), malnutriie cronic,|
| | malabsorbie, boal hepatic cronic. |
|___________________________________|__________________________________
________|
| Consumul de alcool | Dac pacientul consum > 3 uniti de |
| Peste 3 uniti/zi | alcool zilnic. O unitate de alcool are |
| | variaii minime n diferite ri, de la |
| | 8 - 10 g alcool (echivalentul este un |
| | pahar standard de bere (285 ml), o |
| | singur msur de trie (30 ml), un pahar|
| | mediu de vin (120 ml), sau o msur de |
| | aperitiv (60 ml). |
|___________________________________|__________________________________
________|
| Corticoterapie oral cu >/= 5 mg/zi Prednison pentru >/= 3 luni |
|______________________________________________________________________
________|
V. MONITORIZARE
NOTA 1:
- Medicul care prescrie va face evaluare periodic clinic i biochimic la 3, 6, 9
luni n funcie de caz, cu supravegherea toleranei terapiei i asigurarea
complianei, pacientul trebuind s prezinte pen-urile folosite, dovad a complianei la
tratament.
2. Imagistica
Metodele imagistice tradiionale pot evidenia o tumor primar sau metastatic,
fr a putea preciza ns natura neuroendocrin: radiografia toracic, ecografia
abdominal, endoscopia digestiv, superioar sau inferioar, scintigrafia osoas cu
techneiu (dac exist simptomatologie specific). Metodele imagistice pentru
determinarea extinderii bolii sunt: TC torace, abdomen i pelvis, RMN,
echoendoscopia digestiv, bronhoscopia, scintigrama osoas.
Metode cu specificitate mai mare sunt: scintigrafia receptorilor de somatostatin
- Octreoscan, tomografia cu emisie de pozitroni (PET) cu trasori selectivi cum ar
fi 11C-5HTP sau 68Galium. PET-CT cu 18FDG este util uneori n identificarea TNE
slab difereniate, anaplazice.
4. Clinica
1. Sindromul carcinoid (flush, diaree, obstrucie bronic, cianoz cutanat)
2. Alte manifestri clinice (durere abdominal, obstrucie intestinal, sindrom
Cushing, acromegalie)
3. Asimptomatic
Diagnosticul pozitiv de TNE se stabilete pe baza:
1. Diagnostic histopatologic de TNE cu imunohistochimie pozitiv pentru
cromogranina A, sinaptofizin, NSE i indexul de proliferare KI-67 certific
diagnosticul de TNE i permit o clasificare corelat cu rspunsul la terapie i cu
prognosticul bolii.
2. Confirmare imagistic a tumorii primare i/sau a metastazelor (diagnostic CT,
RMN, echoendoscopia), scintigrafia tip Octreoscan sau PET-CT cu radiotrasori
specifici.
3. Niveluri crescute de cromogranina A i/sau serotonin i acid 5 hidroxiindol
acetic (5-HIAA) cu semnificaie clinic, susin diagnosticul de TNE funcional.
Nivel crescut seric al hormonilor imunoreactivi specifici pancreatici, gastrici,
medulosuprarenali, ai celulelor parafoliculare C tiroidiene sau paraneoplazici, n
cazuri selecionate.
Atragem atenia asupra posibilelor cauze de rezultate fals pozitive ale dozrii de
cromogranina A (medicamente: inhibitori de pomp protonic, antagoniti de
receptori H2, insuficien renal, HTA arterial, insuficien cardiac, ciroz
hepatic, hepatit cronic, pancreatit, gastrit atrofic cronic, sd. de colon iritabil,
artrit reumatoid, BPOC, hipertiroidism, diferite adenocarcinoame etc.).
4. Tumori neuroendocrine cu secreii hormonale specifice. Teste diagnostice
specifice se aplic pentru insulinoame, gastrinoame, feocromocitoame, carcinoame
medulare tiroidiene, cu evidenierea hormonului produs n exces n snge (prin
imunodozri) sau n esutul tumoral (imunohistochimic).
Metode terapeutice:
1. Chirurgia radical n boala local/loco-regional sau citoreducional n boala
avansat/metastatic
2. Tratamentul locoregional al metastazelor prin embolizarea sau
chemoembolizarea arterei hepatice, ablaie prin radiofrecven (RFA), radioterapie
intern selectiv (SIRT)
3. Tratamentul medical cu analogi de somatostatin (Octreotid, Lanreotid), ca
terapie de prim linie n TNE G1 i G2, nemetastazate care au progresat sau cu
metastaze care au progresat sau nu, funcionale sau nefuncionale. TNE care au
progresat sunt TNE cunoscute (rezecate curativ), la care la un bilan imagistic de
urmrire se constat creterea tumorii, apariia recidivei locoregionale sau a
metastazelor.
Nu exist nc nici o indicaie de folosire a analogilor de somatostatin cu scop
adjuvant n TNE G1 sau G2, indiferent de localizarea tumorii primare sau pentru
tratamentul posibilelor metastaze microscopice (ESMO 2012).
4. Chimioterapia sistemic
5. Radioterapia extern pentru metastazele osoase i cerebrale.
6. Radioterapia cu analogi radioactivi de somatostatin: Indiu-DTPA-octreotid,
Ytriu90-DOTATOC i Luteiu177-DOTA-octreotat
7. Tratament medical imunologic cu Interferon
Protocol de tratament
I. Principii
1. Rezecia chirurgical radical sau citoreducional a tumorii primare i
metastazelor este indicaia primar, util n orice moment al evoluiei bolii.
2. Tratamentul chimioterapic este indicat pentru TNE slab difereniate,
anaplazice, dar i pentru TNE pancreatice G1, G2 metastazate.
Se poate asocia cu analogi de somatostatin, dac prezint elemente clinice de
sindrom carcinoid clinic manifest, pentru care analogii de somatostatin devin
terapie adjuvant.
3. Tratamentul cu analogi de somatostatin controleaz eficient simptomatologia
clinic i nivelul seric de hormoni. Studiul PROMID a artat reducerea volumului
tumoral cu Octreotid 30 mg la 4 sptmni n TNE G1 i G2, de ans mijlocie care
au progresat.
4. Radioterapia cu analogi radioactivi de somatostatin (PRRT) este disponibil
n prezent doar n centre europene de referin.
5. Tratamentul medical imunologic cu Interferon.
IV. Posologie
Octreotid (forme cu eliberare prelungit-LAR) 20 sau 30 mg i.m. la fiecare
4 sptmni (28 de zile), cu posibilitatea creterii dozei pn la maxim 60 mg/lun.
Doza iniial este 20 mg, i.m. la fiecare 4 sptmni.
Pentru efectul anti-proliferativ doza iniial recomandat este de 30 mg la
fiecare 4 spt.
- Lanreotid
- Lanreotid PR - 30 mg i.m. la 14 zile, cu posibilitatea creterii dozei la maxim
30 mg i.m. la 7 zile
Doza iniial este de 30 mg Lanreotid PR, i.m. la fiecare 14 zile. n condiiile
unui rspuns nesatisfctor la evaluarea de 3 luni post-terapie, se poate trece la
administrarea de Lanreotid Autogel 120 mg la 28 de zile.
- Lanreotid Autogel 120 mg - soluie injectabil subcutan profund n regiunea
gluteal, cu eliberare prelungit, conine acetat de lanreotid, asigurnd injectarea
s.c. a 120 mg lanreotid. Doza iniial recomandat este de 60 - 120 mg s.c.
lanreotid administrat la interval 28 de zile.
innd cont de variabilitatea sensibilitii tumorilor la analogii de somatostatin,
este recomandat s se nceap tratamentul cu injecii test de analogi de
somatostatin cu aciune scurt (Octreotid 100 g x 3/zi subcutan), pentru a evalua
calitatea rspunsului (simptome legate de tumora carcinoid, secreii tumorale) i
toleran.
Doza iniial este de o injecie de Lanreotid PR 30 mg i.m. la fiecare 14 zile sau
Octreotid LAR 20 mg, i.m. odat pe lun. Doza maxim de Octreotid LAR este de
60 mg/lun, iar de Lanreotid autogel 120 mg/lun.
Administrarea se va face n exclusivitate de ctre personal medical specializat,
sub supravegherea medicului de familie sau a medicului prescriptor, conform
ghidului de injectare. Medicul curant este obligat s informeze pacientul asupra
eficacitii, reaciilor adverse i vizitelor pentru monitorizarea tratamentului.
V. Monitorizarea tratamentului
Se face ntr-o clinic universitar de ctre medicul curant endocrinolog sau
oncolog sau gastroenterolog.
Exist obligativitatea nscrierii pacientului de ctre acest medic, n Registrul
Naional de Tumori Endocrine de la Institutul Naional de Endocrinologie, abilitat
de ctre Ministerul Sntii, din momentul n care acesta va deveni funcional.
Perioadele de timp la care se face monitorizarea:
dup trei luni de tratament cu un analog de somatostatin la doza recomandat
de medicul curant
dac se menine controlul terapeutic, cel puin satisfctor, cu preparatul i
doza recomandat anterior, reevaluarea se face la fiecare 6 luni de tratament
dac preparatul i doza recomandat de medicul curant nu este eficient la 3
luni, se poate recomanda creterea dozei, dar nu peste doza maxim recomandat n
protocol, cu reevaluare dup alte 3 luni.
Prescriptori:
medici endocrinologi i/sau medici nefrologi (pentru I. 1.3 - insuficiena renal
cronic) cu aprobarea comisiilor de la nivelul Caselor de Asigurri de Sntate.
Acetia vor asigura supravegherea evoluiei clinice a pacientului, a corectitudinii
administrrii i a complianei ntre evaluri.
DCI: SOMATROPINUM
I. Definiia afeciunii
Sindromul Prader-Willi (SPW) este o afeciune genetic definit prin: hipotonie
neonatal cu marcate dificulti alimentare i deficit de cretere n primele luni de
via, dismorfie facial caracteristic, hipostatur, extremiti mici, obezitate cu
debut n copilrie, hipogonadism, retard mintal uor/moderat i comportament
particular.
VII. Prescriptori
Tratamentul cu Somatropin este indicat a fi prescris de medicii din specialitile
Genetic Medical, Pediatrie sau Endocrinologie.
DCI: IMUNOGLOBULINA NORMAL PENTRU ADMINISTRARE
INTRAVASCULAR
Indicaii
- Tratamentul de consolidare a remisiunii n neuropatiile imunologice cronice
(polineuropatii inflamatorii cronice demielinizante, neuropatia motorie multifocal,
neuropatiile paraproteinemice, paraneoplazice, vasculitice)
- Tratamentul de consolidare a remisiunii n miopatiile inflamatorii cronice
(polimiozita, dermatomiozita) la pacienii cu efecte adverse sau fr beneficiu din
partea terapiei cu corticosteroizi
- Tratamentul pacienilor cu miastenia gravis rapid progresiv, pentru echilibrare
nainte de timectomie
- Tratamentul afeciunilor paraneoplazice ale sistemului nervos central i al
encefalitei Rasmussen
Doza: 1 - 2 g/kg corp/cur
Durata curei: 2 - 5 zile
Repetiia curelor la 4 - 6 sptmni
Indicaii
- Tratamentul poliradiculonevritei acute Guillain Barre
- Tratamentul decompensrilor acute ale neuropatiilor cronice demielinizante
autoimune
- Tratamentul acut al crizei miastenice
Doza: 2 g/kg corp/cur
Durata curei: 5 zile
DCI: RIBAVIRINUM
Indicaii
Pacienii cu: nefropatii glomerulare secundare [nefropatie glomerular membranoas, glomerulonefrit
membrano-proliferativ tip I (crioglobulinemic), glomerulonefrite proliferative extracapilare cu depozite de
complexe imune) confirmate anatomo-patologic i infecie viral cu virusul hepatitei C, cu replicare activ (titruri >
100 ARN VHC copii/mL), cu eRFG > 50 mL/min.
Tratament
inta
Reducerea titrului sau titrului copii ARN VHC/mL cu 2 log sau nedetectabil.
Doze
Ribavirinum, n doze adaptate gradului deficitului funcional renal:
________________________________________________________________________
| Stadiul BCR | Ribavirinum |
|__________________________|_____________________________________________|
| 1 - 2 (eRFG > 60 mL/min) | 800 - 1200 mg n dou doze |
|__________________________|_____________________________________________|
| 3 - 4 (eRFG | 400 - 800 mg |
| 15 - 59 mL/min) | (Nu este recomandat cnd eRFG < 50 mL/min) |
|__________________________|_____________________________________________|
| 5 (eRFG < 15 mL/min) | Nu este recomandat |
|__________________________|_____________________________________________|
Dup 3 luni se testeaz rspunsul la terapie: dac rspunsul este pozitiv se continu pn la 12 luni, iar dac este
negativ, se oprete terapia anti-viral.
Monitorizare
Rspunsul la terapia anti-viral la 3 luni (titru copii ARN VHC)
Prescriptori
Medici specialiti nefrologi, cu aprobarea comisiilor CAS.
DCI: PEGINTERFERONUM ALFA 2B
Indicaii
Pacienii cu: nefropatii glomerulare secundare [nefropatie glomerular
membranoas, glomerulonefrit membrano-proliferativ tip I (crioglobulinemic),
glomerulonefrite proliferative extracapilare cu depozite de complexe imune)
confirmate anatomo-patologic i infecie cu virusul hepatitei C cu replicare activ
[(titruri > 100 ARN VHC copii/mL)] sau virusul hepatitei B cu replicare viral
activ [AgHbe pozitiv i > 104 copii VHB ADN/mL].
Tratament
inta
Reducerea titrului copii ARN VHC/mL cu 2 log sau nedectabil, sau reducerea
titrului copii ADN VHB/mL sub 20.000 i negativarea AgHBe.
Doze
Peginterferonum alfa 2b, n doze adaptate gradului deficitului funcional renal:
____________________________________________________
| Stadiul BCR | Peginterferonum alfa 2b |
|__________________________|_________________________|
| 1 - 2 (eRFG > 60 mL/min) | 1,5 mcg/kg - spt., s.c.|
|__________________________|_________________________|
| 3 - 4 (eRFG | 1 mcg/kg - spt., s.c. |
| 15 - 59 mL/min) | |
|__________________________|_________________________|
| 5 (eRFG < 15 mL/min) | 1 mcg/kg - spt., s.c. |
|__________________________|_________________________|
Monitorizare
Rspunsul la terapia anti-viral (virusul hepatitei C) la 3 luni (titru copii ARN
VHC)
Rspunsul la terapia anti-viral (virusul hepatitei B) iniial la 4 luni (titru copii
AdN VHB), apoi la 6 luni.
Prescriptori
Medici specialiti nefrologi, cu aprobarea comisiilor CAS.
DCI: PEGINTERFERONUM ALFA 2A
Indicaii
Pacienii cu: nefropatii glomerulare secundare [nefropatie glomerular
membranoas, glomerulonefrit membrano-proliferativ tip I (crioglobulinemic),
glomerulonefrite proliferative extracapilare cu depozite de complexe imune)
confirmate anatomo-patologic i infecie cu virusul hepatitei C cu replicare activ
[(titruri > 100 ARN VHC copii/mL)] sau virusul hepatitei B cu replicare viral
activ [AgHbe pozitiv i > 104 copii VHB ADN/mL].
Tratament
inta
Reducerea titrului copii ARN VHC/mL cu 2 log sau nedectabil, sau reducerea
titrului copii ADN VHB/mL sub 20.000 i negativarea AgHBe.
Doze
Peginterferonum alfa 2a, n doze adaptate gradului deficitului funcional renal:
_________________________________________________________
| Stadiul BCR | Doza Peginterferonum alfa 2a |
|__________________________|______________________________|
| 1 - 2 (eRFG > 60 mL/min) | 180 mcg/spt., s.c. |
|__________________________|______________________________|
| 3 - 4 (eRFG | 135 mcg/spt., s.c. |
| 15 - 59 mL/min) | |
|__________________________|______________________________|
| 5 (eRFG < 15 mL/min) | 135 mcg/kg - spt., s.c. |
|__________________________|______________________________|
Monitorizare
Rspunsul la terapia anti-viral (virusul hepatitei C) la 3 luni (titru copii ARN
VHC)
Rspunsul la terapia anti-viral (virusul hepatitei B) iniial la 4 luni (titru copii
ADN VHB), apoi la 6 luni.
Prescriptori
Medici specialiti nefrologi, cu aprobarea comisiilor CAS.
DCI: LAMIVUDINUM
Indicaii
Pacienii cu: nefropatii glomerulare secundare [nefropatie glomerular membranoas, glomerulonefrit
membrano-proliferativ tip I (crioglobulinemic), glomerulonefrite proliferative extracapilare cu depozite de
complexe imune) confirmate anatomopatologic i infecie viral cu virusul hepatitei B, cu replicare activ [AgHbe
pozitiv i > 104 copii VHB ADN/mL].
Tratament
inta
Reducerea titrului copii ADN VHB/mL sub 20.000 i negativarea AgHBe.
Doze
Lamivudinum, n doze adaptate gradului deficitului funcional renal:
______________________________________________________________________________
| | eRFG (mL/min) |
| |_________________________________________________________________|
| | >/= 50 | 30 - 50 | 10 - 29 | < 10 | HD |
|____________|_________|_____________|_____________|_____________|_____________|
| Lamivudina | 100 mg | 100 mg | 100 mg | 35 mg | 35 mg |
| | p.o. la | iniial, | iniial, | iniial, | iniial, |
| | 24 ore | apoi 50 mg, | apoi 25 mg, | apoi 15 mg, | apoi 10 mg, |
| | | p.o. la | p.o. la | p.o. la | p.o. la |
| | | 24 ore | 24 ore | 24 ore | 24 ore |
|____________|_________|_____________|_____________|_____________|_____________|
Dup 4 luni se testeaz rspunsul la terapie: dac rspunsul este pozitiv se continu pn la 12 luni la cei AgHBe
pozitiv i nedefinit la cei AgHBe negativ cu monitorizare la 6 luni, iar dac este negativ, se oprete terapia anti-
viral.
Monitorizare
Rspunsul la terapia anti-viral iniial la 4 luni (titru copii ADN VHB), apoi la 6 luni. Apariia rezistenei impune
utilizarea altui anti-viral (adefovirum, entecavirum).
Prescriptori
Medici specialiti nefrologi, cu aprobarea comisiilor CAS.
DCI: DOLUTEGRAVIRUM
I. Definiia afeciunii
Infecia HIV/SIDA este o infecie cu virusul imunodeficienei umane, cronic,
progresiv, care afecteaz i elimin celulele sistemului imun responsabil de
aprarea nespecific, dar mai ales specific. n lipsa unui tratament antiviral,
evoluia este spre deces prin boli infecioase cu germeni oportuniti. Evoluia bolii
grefat de infeciile secundare reprezint o presiune permanent asupra sistemului
de sntate.
Modificarea dozelor:
Administrarea concomitent cu etravirin plus inhibitorii de proteaz bustai
(Darunavir/r; Atazanavir/r; Lopinavir/r;) nu necesit ajustarea dozei de
dolutegravirum.
Administrarea concomitent cu etravirin fr inhibitori de proteaz bustai nu se
face n doza de 50 mg/zi.
Administrarea concomitent cu Tipranavir/r; Fosamprenavir/r i Nevirapine nu
se poate face n doza de 50 mg/zi.
Asocierea cu alte clase de medicamente impune verificarea interaciunilor
conform datelor cunoscute. Acest lucru este de altfel valabil pentru toate
medicamentele antiretrovirale i nu numai.
Durata tratamentului ARV este pe toat durata vieii, n condiiile n care se
menine supresia viral ca urmare a eficienei schemei i a complianei pacientului.
n condiiile apariiei eecului virusologic, conduita va fi dat de rezultatele
testelor de rezisten i conform ghidurilor n vigoare.
Parametrii biochimici:
creatinina seric i enzimele hepatice: ALT, AST, GGTP
de verificat dup 2 sptmni de la iniierea dolutegravirum, apoi la 6 luni
conform ghidurilor n vigoare.
Ambele situaii nu necesit neaprat oprirea schemei n ntregime a
dolutegravirumului, medicul specialist fiind cel care va aciona conform practicii
locale i RCP-ului produselor.
Indicaii
Pacienii cu: nefropatii glomerulare secundare [nefropatie glomerular
membranoas, glomerulonefrit membrano-proliferativ tip I (crioglobulinemic),
glomerulonefrite proliferative extracapilare cu depozite de complexe imune)
confirmate anatomo-patologic i infecie cu virusul hepatitei C cu replicare activ
[(titruri > 100 ARN VHC copii/mL)] sau virusul hepatitei B cu replicare viral
activ [AgHbe pozitiv i > 104 copii VHB ADN/mL].
Tratament
inta
Reducerea titrului copii ARN VHC/mL cu 2 log sau nedectabil, sau reducerea
titrului copii ADN VHB/mL sub 20.000 i negativarea AgHBe.
Doze
Peginterferonum alfa 2b, n doze adaptate gradului deficitului funcional renal:
____________________________________________________
| Stadiul BCR | Peginterferonum alfa 2b |
|__________________________|_________________________|
| 1 - 2 (eRFG > 60 mL/min) | 1,5 mcg/kg - spt., s.c.|
|__________________________|_________________________|
| 3 - 4 (eRFG | 1 mcg/kg - spt., s.c. |
| 15 - 59 mL/min) | |
|__________________________|_________________________|
| 5 (eRFG < 15 mL/min) | 1 mcg/kg - spt., s.c. |
|__________________________|_________________________|
Monitorizare
Rspunsul la terapia anti-viral (virusul hepatitei C) la 3 luni (titru copii ARN
VHC)
Rspunsul la terapia anti-viral (virusul hepatitei B) iniial la 4 luni (titru copii
AdN VHB), apoi la 6 luni.
Prescriptori
Medici specialiti nefrologi, cu aprobarea comisiilor CAS.
DCI: PEGINTERFERONUM ALFA 2A
Indicaii
Pacienii cu: nefropatii glomerulare secundare [nefropatie glomerular
membranoas, glomerulonefrit membrano-proliferativ tip I (crioglobulinemic),
glomerulonefrite proliferative extracapilare cu depozite de complexe imune)
confirmate anatomo-patologic i infecie cu virusul hepatitei C cu replicare activ
[(titruri > 100 ARN VHC copii/mL)] sau virusul hepatitei B cu replicare viral
activ [AgHbe pozitiv i > 104 copii VHB ADN/mL].
Tratament
inta
Reducerea titrului copii ARN VHC/mL cu 2 log sau nedectabil, sau reducerea
titrului copii ADN VHB/mL sub 20.000 i negativarea AgHBe.
Doze
Peginterferonum alfa 2a, n doze adaptate gradului deficitului funcional renal:
_________________________________________________________
| Stadiul BCR | Doza Peginterferonum alfa 2a |
|__________________________|______________________________|
| 1 - 2 (eRFG > 60 mL/min) | 180 mcg/spt., s.c. |
|__________________________|______________________________|
| 3 - 4 (eRFG | 135 mcg/spt., s.c. |
| 15 - 59 mL/min) | |
|__________________________|______________________________|
| 5 (eRFG < 15 mL/min) | 135 mcg/kg - spt., s.c. |
|__________________________|______________________________|
Monitorizare
Rspunsul la terapia anti-viral (virusul hepatitei C) la 3 luni (titru copii ARN
VHC)
Rspunsul la terapia anti-viral (virusul hepatitei B) iniial la 4 luni (titru copii
ADN VHB), apoi la 6 luni.
Prescriptori
Medici specialiti nefrologi, cu aprobarea comisiilor CAS.
DCI: ENTECAVIRUM
Indicaii
Pacienii cu nefropatii glomerulare secundare [nefropatie glomerular membranoas, glomerulonefrit
membrano-proliferativ tip I (crioglobulinemic), glomerulonefrite proliferative extracapilare cu depozite de
complexe imune) confirmate anatomopatologic i infecie viral cu virusul hepatitei B, cu replicare activ [AgHbe
pozitiv i > 104 copii VHB ADN/mL].
Tratament
inta
Reducerea titrului copii ADN VHB/mL sub 20.000 i negativarea AgHBe.
Doze
Entecavirum, n doze adaptate gradului deficitului funcional renal:
______________________________________________________________________________
| | eRFG (mL/min) |
| |__________________________________________________________|
| | >/= 50 | 30 - 50 | 10 - 29 | < 10 | HD |
|___________________|__________|__________|__________|__________|______________|
| Entecavirum | 0.5 mg | 0.25 mg | 0.15 mg | 0.05 mg | Administrare |
| | p.o. | p.o. | p.o. | p.o. | dup HD |
| | la 24 ore| la 24 ore| la 24 ore| la 24 ore| |
|___________________|__________|__________|__________|__________|______________|
| Entecavirum | 1 mg p.o.| 0.5 mg | 0.3 mg | 0.1 mg | Administrare |
| (la non-responsivi| la 24 ore| p.o. | p.o. | p.o. | dup HD |
| la lamivudina) | | la 24 ore| la 24 ore| la 24 ore| |
|___________________|__________|__________|__________|__________|______________|
Dup 4 luni se testeaz rspunsul la terapie: dac rspunsul este pozitiv se continu pn la 12 luni la cei AgHBe
pozitiv i nedefinit la cei AgHBe negativ cu monitorizare la 6 luni, iar dac este negativ, se oprete terapia anti-
viral.
Monitorizare
Rspunsul la terapia anti-viral iniial la 4 luni (titru copii ARN VHB), apoi la 6 luni. Apariia rezistenei impune
utilizarea altui anti-viral (adefovirum dipivoxilum).
Prescriptori
Medici specialiti nefrologi, cu aprobarea comisiilor CNAS.
Indicaii
Pacienii cu: nefropatii glomerulare secundare [nefropatie glomerular membranoas, glomerulonefrit
membrano-proliferativ tip I (crioglobulinemic), glomerulonefrite proliferative extracapilare cu depozite de
complexe imune) confirmate anatomopatologic i infecie viral cu virusul hepatitei B, cu replicare activ [AgHbe
pozitiv i > 10^4 copii VHB ADN/mL].
Tratament
inta
Reducerea titrului copii ADN VHB/mL sub 20.000 i negativarea AgHBe.
Doze
Adefovirum dipivoxilum, n doze adaptate gradului deficitului funcional renal:
______________________________________________________________________________
| | eRFG (mL/min) |
| |__________________________________________________________|
| | >/= 50 | 30 - 50 | 10 - 29 | < 10 | HD |
|___________________|__________|__________|__________|__________|______________|
| Adefovir | 10 mg | 10 mg | 10 mg | ? | 10 mg p.o. |
| | p.o. | p.o. | p.o. | | la 7 zile |
| | la 24 ore| la 48 ore| la 72 ore| | |
|___________________|__________|__________|__________|__________|______________|
Dup 3 luni se testeaz rspunsul la terapie: dac rspunsul este pozitiv se continu pn la 12 luni la cei AgHBe
pozitiv i nedefinit la cei AgHBe negativ cu monitorizare la 6 luni, iar dac este negativ, se oprete terapia anti-
viral.
Monitorizare
Rspunsul la terapia anti-viral iniial la 3 luni (titru copii ADN VHB), apoi la 6 luni. Apariia rezistenei impune
utilizarea altui anti-viral (entecavirum).
Prescriptori
Medici specialiti nefrologi, cu aprobarea comisiilor CNAS.
DCI: ADEFOVIRUM DIPIVOXILUM
Indicaii
Pacienii cu: nefropatii glomerulare secundare [nefropatie glomerular membranoas, glomerulonefrit
membrano-proliferativ tip I (crioglobulinemic), glomerulonefrite proliferative extracapilare cu depozite de
complexe imune) confirmate anatomopatologic i infecie viral cu virusul hepatitei B, cu replicare activ [AgHbe
pozitiv i > 10^4 copii VHB ADN/mL].
Tratament
inta
Reducerea titrului copii ADN VHB/mL sub 20.000 i negativarea AgHBe.
Doze
Adefovirum dipivoxilum, n doze adaptate gradului deficitului funcional renal:
______________________________________________________________________________
| | eRFG (mL/min) |
| |__________________________________________________________|
| | >/= 50 | 30 - 50 | 10 - 29 | < 10 | HD |
|___________________|__________|__________|__________|__________|______________|
| Adefovir | 10 mg | 10 mg | 10 mg | ? | 10 mg p.o. |
| | p.o. | p.o. | p.o. | | la 7 zile |
| | la 24 ore| la 48 ore| la 72 ore| | |
|___________________|__________|__________|__________|__________|______________|
Dup 3 luni se testeaz rspunsul la terapie: dac rspunsul este pozitiv se continu pn la 12 luni la cei AgHBe
pozitiv i nedefinit la cei AgHBe negativ cu monitorizare la 6 luni, iar dac este negativ, se oprete terapia anti-
viral.
Monitorizare
Rspunsul la terapia anti-viral iniial la 3 luni (titru copii ADN VHB), apoi la 6 luni. Apariia rezistenei impune
utilizarea altui anti-viral (entecavirum).
Prescriptori
Medici specialiti nefrologi, cu aprobarea comisiilor CNAS.
DCI: CASPOFUNGINUM
Indicaii
- sepsis cu scor Carmeli 2 sau 3
- neutropenia febril
Tratament
Schema de tratament:
Se iniiaz tratamentul cu Caspofungin i dup identificarea agentului etiologic
se aplic principiul dezescaladrii, folosind agentul antifungic cel mai activ.
Doze:
- 70 mg IV n prima zi, apoi 50 mg/zi
DCI: VORICONAZOLUM
Indicaii
- sepsis cu scor Carmeli 2 sau 3
- neutropenia febril
Evaluarea riscului - Carmeli
A. Contactul cu sectorul sanitar:
_ 1) Fr contact |1|
|_|
_
2) Contact fr proceduri invazive |2|
|_|
_
3) Contacte repetate cu proceduri invazive |3|
|_|
B. Tratament AB:
_
1) Fr AB |1|
|_|
_
2) Cu AB n antecedente |2|
|_|
C. Caracteristicile pacientului:
_
1) Tnr - fr comorbiditi |1|
|_|
_
2) Vrstnic cu comorbiditi |2|
|_|
_
3) Pacient imunodeprimat: |3|
|_|
- AIDS
- BPOC
- Cancer
- BMT _____
|sau 3|
|_____|
Tratament
Schema de tratament:
Se iniiaz tratamentul cu voriconazol i dup identificarea agentului etiologic se
aplic principiul dezescaladrii, folosind agentul antifungic cel mai activ
Doze:
- iv: 6 mg/kgc x 2/zi, n prima zi, apoi 4 mg/kgc x 2/zi n aspergiloz i infecii
severe cu alte mucegaiuri. n infeciile severe cu Candida spp.: 3 mg/Kgc x 2/zi.
- oral (comprimate i suspensie):
- Gr. > 40 Kg: 400 mg, po, x 2/zi n prima zi, apoi 200 mg, po, x 2/zi
- Gr. < 40 Kg: 200 mg, po, x 2/zi n prima zi, apoi 100 mg, po, x 2/zi
DCI: ACIDUM CLODRONICUM
I. INDICAII TERAPEUTICE:
Administrare oral:
Tratamentul hipercalcemiei datorate patologiei maligne,
Tratamentul metastazelor osoase osteolitice datorate patologiei maligne.
III. CONTRAINDICAII:
Hipersensibilitatea cunoscut la bifosfonai
Hipocalcemia
Pacieni tratai cu bifosfonai la care s-a raportat osteonecroza
Doza:
12 mg/mp suprafa corporal i.v. o dat la 3 luni
o doz maxim cumulativ de 140 mg/mp suprafa corporal
n total 8 - 12 doze n 2 - 3 ani
(sub monitorizarea atent a funciei cardiace, HLG i funciei hepatice)
Alte tratamente imunosupresoare nu au demonstrat, pn n prezent, prin studii
controlate, eficacitatea n sensul modificrii favorabile a evoluiei S.M. De aceea
ele pot fi folosite doar n cazuri individuale n care medicul curant i asum
responsabilitatea indicaiei i a supravegherii siguranei i eficacitii tratamentului.
DCI: CLOFARABINUM
Indicaie
Tratamentul leucemiei limfoblastice acute (LLA) la copii i adolescenii cu
vrste </= 21 ani la momentul diagnosticului iniial care au suferit o recidiv sau
care sunt refractari la tratament, dup primirea a cel puin dou regimuri anterioare
i pentru care nu exist o alt opiune terapeutic despre care se anticipeaz c va
genera un rspuns durabil.
Copii i adolesceni:
Doza recomandat este de 52 mg/m2 de suprafa corporal, administrat prin
perfuzie intravenoas cu durata de 2 ore zilnic, 5 zile consecutive.
Ciclurile de tratament trebuie repetate la fiecare 2 pn la 6 sptmni (numrate
din prima zi a ciclului precedent), dup revenirea n parametri normali a
hematopoiezei (adic, NAN >/= ,75 x 109/l) i revenirea la normal a funciei
organelor. Poate fi necesar o reducere cu 25% a dozei la pacienii care prezint
toxicitate semnificativ
VII. PRESCRIPTORI
Medicii din specialitile hematologie sau oncologie medical, dup caz, cu
aprobarea comisiei de la nivelul Casei Naionale de Asigurri de Sntate
DCI AZACITIDINUM
3. TRATAMENT
Dozare i mod de administrare: Azacitidina a fost demonstrat c obine rspunsuri
terapeutice hematologice, prelungete timpul pn la transformare n LAM (unde este
cazul) i crete calitatea vieii.
Doza iniial recomandat pentru primul ciclu de tratament, pentru toi pacienii,
indiferent de valorile iniiale ale parametrilor hematologici de laborator, este de 75 mg/m2
de suprafa corporal, injectat subcutanat, zilnic, timp de 7 zile, urmat de o perioad
de pauz de 21 zile (ciclu de tratament de 28 zile).
Pacienilor trebuie s li se administreze antiemetice ca premedicaie mpotriva greurilor
i a vrsturilor.
Perioada de tratament:Se recomand ca pacienilor s li se administreze cel puin 6
cicluri. ntruct rspunsul se poate instala lent, o evaluare a rspunsului sau eecului
mai devreme de trei luni nu e recomandat.
Tratamentul trebuie continuat att timp ct pacientul beneficiaz de pe urma
tratamentului sau pn la progresia bolii.
4. MONITORIZARE
naintea iniierii tratamentului i naintea fiecrui ciclu terapeutic trebuie investigate
Hemoleucograma complet trebuie efectuat naintea iniierii tratamentului i ori de cte
ori este necesar pentru monitorizarea rspunsului i toxicitii, dar cel puin naintea
fiecrui ciclu terapeutic deoarece tratamentul cu azacitidin este asociat cu citopenii,
mai ales pe perioada primelor dou cicluri.
funcia hepatic
funcia renal
bicarbonatul seric
Criterii de excludere
Hipersensibilitate la decitabin sau la oricare dintre excipieni.
insuficien cardiac congestiv sever
boal cardiac instabil clinic
Prescriptori
Medici din specialitile hematologie sau oncologie medical, dup caz, cu
aprobarea comisiei de la nivelul Casei Naionale de Asigurri de Sntate
DCI: TRABECTEDINUM
Indicaii terapeutice
Trabectedinum este indicat pentru tratamentul pacienilor aduli cu sarcom de
esuturi moi aflat n stadii avansate, dup eecul terapeutic al antraciclinelor i
ifosfamidei, sau care nu sunt eligibili pentru tratamentul cu aceste medicamente.
Datele referitoare la eficacitate provin n principal de la pacieni cu liposarcom i
leiomiosarcom.
Trabectedinum, n asociere cu doxorubicina lipozomal pegilat (DLP), este
indicat pentru tratamentul pacientelor cu cancer ovarian sensibil la compui de
platin, cu episoade de recdere.
Doze
Pentru tratamentul sarcomului de esuturi moi, doza recomandat este de 1,5
mg/m2 suprafa corporal, administrat prin perfuzie intravenoas cu durata de 24
ore, cu o pauz de trei sptmni ntre ciclurile de tratament.
n tratamentul cancerului ovarian, trabectedinum este administrat la fiecare trei
sptmni sub form de perfuzie cu durata de 3 ore, n doz de 1,1 mg/m2, imediat
dup DLP 30 mg/m2. Pentru a reduce la minimum riscul de apariie a reaciilor
adverse la perfuzarea cu DLP, doza iniial este administrat cu o vitez care s nu
depeasc 1 mg/minut. Dac nu se observ nicio reacie advers asociat
perfuzrii se poate continua perfuzarea cu DLP timp de o or.
Tuturor pacienilor trebuie s li se administreze corticosteroizi, de exemplu 20
mg dexametazon intravenos cu 30 de minute nainte de administrarea DLP (n
asociere terapeutic) sau trabectedinum (n monoterapie); aceasta nu este numai o
msur profilactic antiemetic dar pare s furnizeze i efecte hepatoprotectoare.
Dac este nevoie, pot fi administrate anti-emetice suplimentare.
Trebuie administrat aceeai doz n toate ciclurile de tratament, n condiiile n
care nu se observ toxicitate de gradul 3 - 4 iar pacientul ndeplinete criteriile
pentru reluarea tratamentului.
Durata tratamentului
Tratamentul va fi administrat atta timp ct se observ un beneficiu clinic sau
pn la apariia unei toxiciti inacceptabile.
Criterii de includere:
A. diagnostic histopatologic sau citologic de adenocarcinom la nivelul
colonului sau/i rectului
B. stadiul metastatic, conform clasificrii TNM
C. prezena genei RAS de tip slbatic (non mutant)
D. vrst > 18 ani
E. probe biologice care s permit administrarea medicamentului n condiii
de siguran:
- numrul absolut de neutrofile 1.5 x 109/L
- numrul de trombocite 100 x 109/L
aspartat aminotransferaz (AST) 3 x limita superioar a valorilor normale (iar n
cazul prezenei metastazelor hepatice, AST 5 x limita superioar a valorilor
normale)
alanin-aminotransferaz (ALT) 3 x limita superioar a valorilor normale (iar n
cazul prezenei metastazelor hepatice, ALT 5 x limita superioar a valorilor
normale)
bilirubina total 1.5 x limita superioar a valorilor normale
clearance creatinin > 50 ml/min
magneziu, calciu, potasiu seric limita inferioar a valorilor normale
Criterii de excludere:
antecedente sau simptome de pneumonit interstiial sau de fibroz pulmonar
metastaze la nivelul sistemului nervos central necontrolate neurologic
administrarea precedent a chimioterapiei sau terapiei sistemice pentru stadiul
metastatic de cancer colorectal, cu excepia pacienilor care au primit chimioterapie
(adjuvanta, neoadjuvanta sau radiosensibiliare) pe baz de fluoropirimidine n urm cu
mai putin de 6 luni:
radioterapie administrat n urm cu 14 zile
persistena toxicitilor determinate de administrarea radioterapiei
hipersensibilitate la medicaia ce conine platin sau la 5 fluorouracil, sau la
leucovorin
infecie prezent ce necesit tratament sistemic sau orice infecie necontrolat n
urm cu 14 zile
boli cardiovasculare semnificative (infarct miocardic, angin instabil, insuficien
cardiac congestiv, aritmie cardiac sever, necontrolat) n urm cu 1 an
boal inflamatorie intestinal activ, sau alte afeciuni intestinale care determin
diaree cronic (diaree de grad >2 conform CTCAE versiunea 3)
tratamentul unei infecii sistemice, n ultimele 14 zile
afeciuni care cresc riscul de toxicitate (de exemplu deficiena de
dihidropirimidine, ascit semnificativ, pleurezie semnificativ, sindromul Gilbert)
neuropatie periferic senzorial cu afectare funcional de grad>3 conform
CTCAE versiunea 3, indiferent de cauz
intervenie chirurgical major (ce necesit anestezie) n ultima lun, sau
intervenie chirurgical minor n ultimele 14 zile
persistena toxicitii post intervenie chirurgical
sarcin.
Atenionri:
nainte de iniierea tratamentului cu panitumumab este necesar
demonstrarea existenei statusului RAS (KRAS i NRAS) de tip slbatic.
Status-ul mutaional trebuie determinat de ctre un laborator cu
experien care folosete o metod de testare a mutaiilor KRAS (exoni
2,3 i 4) i NRAS (exoni 2,3 i 4) validat.
Panitumuamb nu trebuie administrat intravenos prin injectare rapid sau
n bolus.
La pacienii tratai cu panitumumab au fost observate complicaii
infecioase care pot pune viaa n pericol i complicaii infecioase letale
incluznd fasceit necrozant i sepsis; dup punerea pe pia, au fost
raportate cazuri rare de sindrom Stevens-Johnson i necroliz
epidermic toxic la pacienii tratai cu panitumumab.
naintea iniierii tratamentului cu panitumumab, pacienii trebuie testai
pentru depistarea hipomagnezemiei si hipokaliemiei.
Au fost raportate reacii de hipersensibilitate care au aprut la mai mult
de 24 ore dup perfuzie, incluznd un caz de angioedem cu evoluie
letal care a aprut la mai mult de 24 ore dup perfuzare. Pacienii
trebuie s fie atenionai despre posibilitatea de apariie a unei reacii
adverse cu debut ntrziat i trebuie instruii s contacteze medicul dac
apar simptome ale unei reacii de hipersensibilitate.
La pacienii care prezint diaree sever i deshidratare a fost observat
insuficiena renal acut. Pacienii care au diaree sever trebuie instruii
s se adreseze imediat unui profesionist din domeniul sntii.
Panitumumab trebuie utilizat cu precauie la pacienii cu antecedente de
cheratit, cheratit ulcerativ sau xeroftalmie sever.
La femeile cu potenial fertil, trebuie luate msuri contraceptive adecvate
n timpul tratamentului cu panitumumab i pentru nc 2 luni de la
administrarea ultimei doze; dac panitumumab este utilizat n timpul
sarcinii sau dac pacienta rmne gravid n timpul tratamentului cu
acest medicament, trebuie atenionat asupra riscului potenial de
pierdere a sarcinii sau riscului potenial asupra ftului
Contraindicaii:
a. hipersensibilitate la substana activ sau la oricare din excipieni
b. pneumonit interstiial sau fibroz pulmonar
c. pacieni cu neoplasm colorectal metastatic i gena RAS mutant sau la care
status-ul genei RAS este necunoscut.
Tratament
Doza recomandat i mod de administrare: Doza recomandat de panitumumab
este de 6 mg/kg administrat o dat la fiecare dou sptmni. Combinaia acceptat a
aduce un impact bugetar negativ conform raportului de evaluare a tehnologiilor medicale
este cea dintre concentraia de 100mg i cea de 400mg
Pacienii vrstnici (cu vrsta 65 ani): Nu exist date clinice care s susin
ajustarea dozei la persoanele vrstnice.
Insuficien renal: Sigurana i eficacitatea panitumumabului nu au fost studiate la
pacienii cu insuficien renal.
Insuficien hepatic: Sigurana i eficacitatea panitumumabului nu au fost studiate la
pacienii cu insuficien hepatic.
Monitorizarea tratamentului
Pacienii vor fi monitorizai:
o imagistic, la fiecare 3 luni, pentru progresia bolii metastatice
o periodic, sau ori de cte ori este clinic indicat, pentru identificarea reaciilor
dermatologice; pacienii cu reacii dermatologice severe sau toxicitate la nivelul
esuturilor moi sau la care apare agravarea reaciilor n timpul administrrii de
panitumumab trebuie monitorizai pentru depistarea dezvoltrii de sechele
inflamatorii sau infecioase (incluznd celulit i fasceit necrozant) i trebuie
iniiat prompt tratamentul adecvat
o periodic, inclusiv pn la 8 sptmni dup terminarea tratamentului, pentru
apariia hipomagnezemiei, hipocalcemiei asociate, hipokaliemiei i a hiperglicemiei
o pentru reacii legate de perfuzare
o periodic pentru detectarea insuficienei renale acute
o periodic pentru depistarea infeciei de tract urinar
o periodic, pentru identificarea afectrii hematologice (anemie, leucopenie)
o periodic, sau de cte ori este clinic indicat pentru depistarea tulburrilor vasculare
(hipertensiunii arteriale sau hipotensiunii arteriale, trombozei venoase profunde)
o periodic, sau ori de cte ori este indicat clinic, pentru identificarea afectrii
respiratorii (embolie pulmonar, epistaxis, brohospasm)
o periodic, sau de cte ori este clinic indicat pentru apariia tulburrilor gastro-
intestinale
o periodic, sau ori de cte ori este indicat clinic pentru identificarea semnelor i
simptomelor sugestive de cheratit ca de exemplu apariia sau agravarea
inflamaiei oculare, lacrimaiei, sensibilitii la lumin, vederii nceoate, durerii
oculare i/sau nroirii ochilor
o periodic pentru detectarea dezechilibrelor electrolitice (hipokaliemie,
hipomagnezemie)
Premedicaie
Cu 30 de minute - 2 ore nainte de administrarea perfuziei cu ofatumumab,
pacienilor li se va administra premedicaie conform urmtoarei scheme de
administrare:
_______________________________________________________________________
_______
| Numrul | Doza de | Doza de analgezic | Doza de
|
| perfuziei | corticosteroid |
| antihistaminic |
| (doza) | intravenos | |
|
|______________|_____________________|____________________|____________
________|
| 1 (300 mg) | Echivalent cu 100 mg| Echivalent cu | Echivalent
cu 10 mg|
| | prednisolon | 1000 mg paracetamol| cetirizin
|
|______________|_____________________|____________________|____________
________|
| 2 (2000 mg) | Echivalent cu 100 mg| Echivalent cu | Echivalent
cu 10 mg|
| | prednisolon | 1000 mg paracetamol| cetirizin
|
|______________|_____________________|____________________|____________
________|
| 3 - 8 | Echivalent cu | Echivalent cu | Echivalent
cu 10 mg|
| (2000 mg) | 0 - 100 mg | 1000 mg paracetamol| cetirizin
|
| | prednisolon*a) | |
|
|______________|_____________________|____________________|____________
________|
| 9 (2000 mg) | Echivalent cu 100 mg| Echivalent cu | Echivalent
cu 10 mg|
| | prednisolon | 1000 mg paracetamol| cetirizin
|
|______________|_____________________|____________________|____________
________|
| 10 - 12 | Echivalent cu | Echivalent cu | Echivalent
cu 10 mg|
| (2000 mg) | 50 - 100 mg | 1000 mg paracetamol| cetirizin
|
| | prednisolon*b) | |
|
|______________|_____________________|____________________|____________
________|
| *a) Dac a doua perfuzie se ncheie fr s apar reacii adverse
severe, |
| doza poate fi redus la decizia medicului.
|
| *b) Dac a noua perfuzie se ncheie fr s apar reacii adverse
severe, |
| doza poate fi redus la decizia medicului.
|
|______________________________________________________________________
________|
Doze
Doza recomandat este de 300 mg ofatumumab pentru prima perfuzie i 2000
mg ofatumumab pentru toate perfuziile ulterioare. Schema de administrare a
perfuziilor const n 8 perfuzii consecutive sptmnale, urmate la interval de 4 - 5
sptmni de 4 perfuzii lunare consecutive (adic la fiecare 4 sptmni).
Mod de administrare
Ofatumumab se administreaz sub form de perfuzie intravenoas i trebuie
diluat nainte de administrare. Soluia diluat pentru perfuzie trebuie folosit n
decurs de 24 de ore de la preparare.
VII. PRESCRIPTORI
1. Indicaii terapeutice
Indicaii terapeutice
- dup cel puin dou tratamente anterioare, cnd TCSA sau chimioterapia cu mai multe
2. Diagnostic
1. Diagnosticul patologic trebuie realizat cu respectarea clasificrii OMS dintr-
un numr suficient de mare de eantioane obinute chirurgical n urma efecturii de
biopsii ale nodulilor limfatici.
n Limfomul Hodkin clasic, prezena celulelor Hodgkin i Reed-Sternberg
(HRS) reprezint un criteriu definitoriu al patologiei, n timp ce detecia de celule
limfocitare predominante (LP - care exprim CD 20 i CD 45, dar nu i CD 15 i
CD 30) este necesar pentru diagnosticul NLPHL.
Pacienii diagnosticai cu limfom Hodgkin conform criteriilor stabilite de
Societatea European de Oncologie n 2014 sunt supui efecturii urmtoarelor
investigaii paraclinice obligatorii, necesare indicaiei terapeutice:
1. computer tomografie a gtului, toracelui i abdomenului (procedur
obligatorie);
2. tomografie cu emisie de pozitroni de referin (PET), pentru stadializare i
evaluarea rspunsului;
3. datorit sensibilitii ridicate a PET/CT pentru afectarea mduvei osoase,
biopsia de mduv osoas nu mai este indicat la pacienii care urmeaz o evaluare
PET/CT (nivel de eviden III, grad de recomandare B); dac nu se realizeaz
PET/CT, se impune biopsia de mduv osoas;
4. hemograma, a proteinei C reactive, a fosfatazei alkaline, lactat dehidrogenazei,
enzimelor hepatice i albuminei, sunt obligatorii;
5. testri privind prezena virusurilor hepatice B, C i HIV sunt obligatorii (nivel
de eviden II - III, grad de recomandare A);
6. stadializarea se realizeaz conform clasificrii Ann Arbor n funcie de factorii
de risc definii clinic; pacienii sunt clasificai n 3 categorii (stadiul limitat,
intermediar i avansat, conform Organizaiei Europene pentru Cercetare i
Tratament al Cancerului/Asociaiei pentru Studiul Limfomului i Grupului German
pentru Hodgkin);
7. testarea funciilor cardiace i pulmonare anterior nceperii tratamentului este
necesar pentru identificarea pacienilor care prezint risc crescut de a dezvolta
complicaii acute i/sau pe termen lung;
8. chimioterapia i radioterapia pot afecta permanent fertilitatea, de aceea
consilierea n domeniu este necesar pentru pacienii tineri de ambele sexe nainte
de nceperea terapiei.
2. Diagnosticul LACMs trebuie s fie confirmat de un expert hematopatolog care
s confirme diferenierea comparativ cu alte limfoame care pot imita LACM
(conform ghidului clinic ESMO privind limfomul malign, partea a doua, publicat n
anul 2013).
3. Criterii de includere:
Criterii de includere:
1. Limfom Hodkin (LH) care exprim CD30, recidivat sau refractar, dup TCSA
(transplant de celule stem autologe) sau dup cel puin dou tratamente anterioare
cnd TCSA sau chimioterapia cu mai multe medicamente nu reprezint o opiune
de tratament.
2. Pacieni aduli cu Limfom Hodkin (LH) care exprim CD30, care prezint risc
crescut de recidiv sau progresie dup TCSA.
3. Limfom anaplastic cu celule mari sistemic (LACMs)
4. Criterii de excludere:
1. pacienii cu leucoencefalopatie multifocal progresiv (LMP);
2. pacienii care prezint dureri abdominale noi sau agravate (care pot fi
sugestive pentru pancreatita acut);
3. pacienii care prezint simptome pulmonare noi sau care se agraveaz (de
exemplu tuse, dispnee);
4. pacienii care prezint infecii grave i oportuniste;
5. pacienii cu sindrom de liz tumoral (SLT);
6. pacienii cu neuropatie periferic predominant senzorial i neuropatie motorie
periferic;
7. pacienii cu anemie grad 3 sau 4, trombocitopenie, neutropenie prelungit de
grad 3 sau 4 (timp de cel puin o sptmn);
8. pacienii cu neutropenie febril - febr de etiologie necunoscut, fr infecie
documentat clinic sau microbiologic, cu o valoare absolut a numrului
neutrofilelor < 1,0 x 109/l, febr >/= 38,5 C;
9. pacienii cu Sindrom Stevens-Johnson (SSJ) i necroliz epidermic toxic
(NET);
10. pacienii care au prezentat creteri ale alanin aminotransferazei (ALT) i
aspartat aminotransferazei (AST);
11. pacienii cu hiperglicemie, cu indice de mas corporal (IMC) ridicat, cu sau
fr antecedente de diabet zaharat;
12. pacienii care respect o diet cu restricie de sodiu, deoarece acest
medicament conine maxim 2,1 mmol (sau 47 mg) de sodiu/doz;
13. pacienii care urmeaz tratament concomitent cu ketoconazol (inhibitor
puternic al CYP3A4 i P-gp);
14. pacienii care urmeaz tratament concomitent cu rifampicin (inductor
enzimatic puternic al CYP3A4);
15. pacienii care iau bleomicin;
16. contraindicaii la Brentuximab vedotin;
17. Alergie sau intoleran la Brentuximab vedotin
5. Tratament:
Doze
Monitorizarea tratamentului
Pacienii trebuie monitorizai cu atenie pentru identificarea semnelor sau
simptomelor noi sau de agravare neurologic, cognitiv sau comportamental, care
pot sugera apariia leucoencefalopatiei multifocale progresic (LMP) ca urmare a
reactivrii virusului John Cummingham i care, dei este o afeciune rar de
demielinizare a sistemului nervos centrat, este deseori letal.
6. Contraindicaii
- hipersensibilitate la Brentuximab vedotin;
- administrarea concomitent de bleomicin i brentuximab vedotin determin
toxicitate pulmonar.
7. Prescriptori
Medici din specialitatea hematologie i oncologie medical cu aprobarea
Comisiei de experi CNAS pentru implementarea Programului naional de
oncologie - subcomisia de hematologie.
DCI: DASATINIBUM
DCI: DASATINIB
I. Indicaii terapeutice
Dasatinibum este indicat pentru tratamentul pacienilor aduli:
nou diagnosticai cu leucemie mieloid cronic (LMC) n faz cronic cu cromozom Philadelphia pozitiv
(Ph+).
cu LMC n faz cronic, accelerat sau blastic cu rezisten sau intoleran la terapii anterioare, inclusiv la
mesilat de imatinib.
cu leucemie acut limfoblastic (LAL) cu Ph+ i LMC n faz blastic limfoid cu rezisten sau intoleran la
terapii anterioare.
Definirea rspunsului conform recomandrilor ELN 2013*1) pentru toi pacienii (faza cronic, faza accelerat i
faza blastic):
1. la terapia de linia nti cu oricare dintre inhibitorii de tirozin kinaz
2. la terapia de linia a doua n caz de intoleran
______________________________________________________________________________
| Timp | Rspuns optim | Atenionare | Eec |
|____________|_____________________|_____________________|_____________________|
| La | | - Risc nalt | |
| diagnostic | | - ACA/Ph + rute | |
| | | majore | |
|____________|_____________________|_____________________|_____________________|
| 3 luni | BCR-ABLSI </= 10% | BCR-ABLSI > 10% | Fr RHC |
| | i/sau | i/sau | i/sau |
| | Ph+ </= 35% (RCyP) | Ph+ 36 - 95% | Ph+ > 95% |
|____________|_____________________|_____________________|_____________________|
| 6 luni | BCR-ABLSI </= 1% | BCR-ABLSI 1 - 10% | BCR-ABLSI > 10% |
| | i/sau | i/sau | i/sau |
| | Ph+ 0% (RCyC) | Ph+ 1% - 35% | Ph+ > 35% |
|____________|_____________________|_____________________|_____________________|
| 12 luni | BCR-ABLSI </= 0,1% | BCR-ABLSI 0,1 - 1% | BCR-ABLSI > 1% |
| | (RMM) | | i/sau |
| | | | Ph+ > 0% |
|____________|_____________________|_____________________|_____________________|
| Dup | RMM sau mai bun | ACA/Ph- (-7 sau 7q-)| Pierderea RHC |
| 12 luni, n| | | Pierderea RCyC |
| orice | | | Pierderea RMM |
| moment | | | confirmat n dou |
| | | | teste consecutive |
| | | | dintre care unul |
| | | | >/= 1% |
| | | | Mutaii ACA/Ph+ |
|____________|_____________________|_____________________|_____________________|
Definirea rspunsului conform recomandrilor ELN 2013*1) la terapia de linia a doua n caz de eec la imatinib:
______________________________________________________________________________
| Timp | Rspuns optim | Atenionare | Eec |
|____________|_____________________|_____________________|_____________________|
| La | | Fr RHC | |
| diagnostic | | Pierderea RHC la | |
| | | imatinib | |
| | | Lipsa RCy la prima | |
| | | linie de inhibitori | |
| | | de tirozin kinaz | |
| | | Risc nalt | |
|____________|_____________________|_____________________|_____________________|
| 3 luni | BCR-ABLSI </= 10% | BCR-ABLSI > 10% | Fr RHC |
| | i/sau | i/sau | sau |
| | Ph+ < 65% | Ph+ 65 - 95% | Ph+ > 95% |
| | | | sau |
| | | | mutaii noi |
|____________|_____________________|_____________________|_____________________|
| 6 luni | BCR-ABLSI </= 10% | BCR-ABLSI </= 10% | BCR-ABLSI > 10% |
| | i/sau | i/sau | i/sau |
| | Ph+ < 35% (RCyP) | Ph+ 35% - 65% | Ph+ > 65% |
| | | | i/sau |
| | | | mutaii noi |
|____________|_____________________|_____________________|_____________________|
| 12 luni | BCR-ABLSI < 1% | BCR-ABLSI 1 - 10% | BCR-ABLSI > 10% |
| | i/sau | i/sau | i/sau |
| | Ph+ 0 (RCyC) | Ph+ 1 - 35% | Ph+ > 35% |
| | | | i/sau |
| | | | mutaii noi |
|____________|_____________________|_____________________|_____________________|
| Dup | RMM | ACA/Ph- (-7 sau 7q-)| Pierderea RHC |
| 12 luni, n| sau mai bun | sau | sau a RCyC |
| orice | | BCR-ABLSI > 0,1% | sau a RCyP |
| moment | | | Pierderea RMM |
| | | | confirmat n dou |
| | | | teste consecutive |
| | | | dintre care unul |
| | | | >/= 1% |
| | | | Mutaii noi ACA/Ph+ |
|____________|_____________________|_____________________|_____________________|
Criterii de includere:
Criterii de excludere:
Tratament
Doza recomandat de Lapatinib este 1500 mg (de exemplu ase comprimate) o dat
pe zi, continuu.
Doza zilnic nu trebuie divizat n mai multe prize iar administrarea se face cu cel
puin o or nainte sau cu cel puin o or dup ingestia de alimente
Pacienii vrstnici: Datele obinute dintr-un studiu clinic de faz III nu au demonstrat
diferene n eficacitatea i sigurana asocierii lapatinib + letrozol ntre pacienii cu vrsta
65 ani i < 65 ani.
Copii i adolesceni: Sigurana i eficacitatea utilizrii lapatinib la pacieni cu vrsta <
18 ani nu a fost stabilit. Nu exist date disponibile.
Insuficien renal: La pacienii cu insuficien renal uoar pn la moderat nu
este necesar ajustarea dozei. La pacienii cu insuficien renal sever se recomand
pruden, ntruct nu exist date disponibile.
Monitorizarea tratamentului
Prescriptori
I. Indicaie
Leucemie granulocitar cronic (LGC) cu cromozom Philadelphia (Bcr-Abl) pozitiv (Ph+)
Dac apar manifestri de toxicitate non-hematologic, moderate sau severe, semnificative clinic, trebuie
ntrerupt administrarea, aceasta putnd fi reluat ulterior prin administrarea dozei de 400 mg o dat pe zi, dup
remisiunea manifestrilor toxice. Dac este adecvat din punct de vedere clinic, trebuie avut n vedere creterea din
nou a dozei la doza iniial de 300 mg de dou ori pe zi la pacienii cu diagnostic recent de LGC, n faz cronic,
sau la 400 mg de dou ori pe zi la pacieni cu LGC care prezint rezisten sau intoleran la imatinib, n faz
cronic i accelerat.
Creteri ale valorilor lipazemiei: n cazul creterilor de Gradul 3 - 4 ale valorilor lipazemiei, trebuie reduse
dozele la 400 mg o dat pe zi sau trebuie ntrerupt administrarea medicamentului. Valorile lipazemiei trebuie
testate lunar sau dup cum este indicat clinic.
Creteri ale valorilor bilirubinemiei i ale concentraiilor plasmatice ale transaminazelor hepatice: n cazul
creterilor de Gradul 3 - 4 ale bilirubinemiei i transaminazelor hepatice, trebuie reduse dozele la 400 mg o dat pe
zi sau trebuie ntrerupt administrarea medicamentului. Valorile bilirubinemiei i ale concentraiilor plasmatice ale
transaminazelor hepatice trebuie testate lunar sau dup cum este indicat clinic.
Obiectivul tratamentului n LGC este obinerea rspunsului terapeutic optim conform recomandrilor
ELN 2013.
VII. Prescriptori
Iniierea se face de ctre medicii din specialitile hematologie sau oncologie medical, dup caz, cu aprobarea
comisiei de la nivelul Casei Naionale de Asigurri de Sntate.
Continuarea tratamentului se face de ctre medicul hematolog sau oncolog, dup caz, sau pe baza scrisorii
medicale de ctre medicii de familie desemnai.
DCI: EVEROLIMUS(VOTUBIA)
INDICAII:
Criterii de includere:
Criterii de excludere:
Tratament
Insuficien hepatic:
uoar (Child-Pugh A) doza recomandat este de 7,5 mg zilnic;
moderat (Child-Pugh B) doza recomandat este de 5 mg zilnic;
sever (Child-Pugh C) everolimus este recomandat numai dac beneficiul dorit
depete riscul. n acest caz, doza de 2,5 mg zilnic nu trebuie depit.
Ajustrile dozei trebuie efectuate dac statusul hepatic al pacientului (Child-Pugh) se
schimb n timpul tratamentului.
Monitorizarea tratamentului
Prescriptori
I. Criterii de iniiere a tratamentului cu pazopanib- Pazopanib este indicat la aduli ca prim linie de tratament n
carcinomul cu celule renale n stadiu avansat i la pacienii la care s-a administrat anterior terapie cu citokine
pentru boala n stadiu avansat. Aceast indicaie se codific la prescriere prin codul 137 (conform clasificrii
internaionale a maladiilor revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boal).
Stadializarea Carcinomului cu celule renale - stadiul IV (avansat/ metastatic) conform clasificrii TNM
Atenionri:
1. Pazopanib trebuie administrat cu pruden pacienilor:
care au risc crescut pentru evenimente trombotice sau care au avut antecedente de evenimente trombotice,
cu risc de hemoragie semnificativ crescut,
cu risc de perforaii sau fistule gastro-intestinale,
cu interval QT prelungit preexistent,
care utilizeaz antiaritmice sau alte medicamente care pot prelungi intervalul QT,
cu boal cardiac relevant, preexistent.
2. Tratamentul cu pazopanib trebuie ntrerupt cu cel puin 7 zile naintea unei intervenii chirurgicale planificate. Decizia
de reluare a tratamentului cu pazopanib dup intervenia chirurgical se va baza pe evaluarea clinic a vindecrii
corespunztoare a leziunilor.
3. Pacienii cu hipotiroidism trebuie tratai conform practicilor medicale standard, nainte de instituirea tratamentului cu
pazopanib.
4. Sucul de grapefruit trebuie evitat n timpul tratamentului cu pazopanib.
Pacienii pediatrici: Sigurana i eficacitatea pazopanibului la copii i adolesceni cu vrsta cuprins ntre 2 i 18 ani nu
au fost nc stabilite.
Contraindicaii: Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare din excipieni
IV. Tratament
V. Doza recomandat i mod de administrare: Doza recomandat pentru aduli este de 800 mg zilnic.
Pacienii vrstnici: Exist date limitate privind utilizarea pazopanib la pacieni cu vrsta de peste 65 de ani.
Insuficien renal: Nu este necesar ajustarea dozei la pacienii cu clearance al creatininei peste 30 ml/min. Pentru
pacienii cu clearance al creatininei sub 30 ml/min, nu exist experien privind utilizarea pazopanib.
Insuficien hepatic: Nu este necesar ajustarea dozei la pacienii cu insuficien hepatic uoar. La pacienii cu
insuficien hepatic moderat (definit ca o cretere a bilirubinei > 1,5 pn la 3 x limita superioar a valorilor normale,
independent de valorile ALT) se recomand o doz redus de pazopanib, de 200 mg o dat pe zi. La pacienii cu
insuficien hepatic sever (definit ca valoarea bilirubinei totale > 3 x LSN indiferent de valoarea ALT) nu se recomand
administrarea de pazopanib.
Ajustri ale dozei: se fac progresiv, cu reduceri de cte 200 mg n funcie de tolerabilitatea individual, pentru a
controla reaciile adverse.
n cazul hepatotoxicitii induse de medicament, reducerea dozei de pazopanib se va face conform schemei de mai jos:
VII. Perioada de tratament: Tratamentul va continua pana la progresia bolii sau pn la apariia unei toxiciti
inacceptabile.
IX. Prescriptori
. Iniierea se face de ctre medicii din specialitile oncologie medical. Continuarea tratamentului se face de ctre
medicul oncolog sau pe baza scrisorii medicale de ctre medicii de familie desemnai.
DCI: AFATINIBUM
Criterii de includere:
Criterii de excludere:
hipersensibilitate la substana activ sau la oricare din excipieni
1. insuficienta renala severa
2. insuficienta hepatica severa
3. boal pulmonar interstiial
4. afectare gastrointestinal semnificativ sau recent cu diaree (de exemplu boala
Crohn, sindrom de malabsorie, sau sindrom diareic indiferent de etiologie)
I. infarct miocardic acut, angin instabil n ultimele 6 luni, aritmii
necontrolate,insuficien cardiac clasa III sau IV NYHA
alptarea, sarcina.
Atenionri:
1. n cazul n care trebuie administrai inhibitori de P-gp, administrarea acestora se va
face decalat, de exemplu doza de inhibitor P-gp trebuie administrat ct mai trziu
posibil dup administrarea dozei de afatinib. Aceasta nseamn de preferat la 6 ore
(pentru inhibitorii P-gp administrai de dou ori pe zi) sau 12 ore (pentru inhibitorii P-gp
administrai o dat pe zi) dup administrarea afatinib.
2.Trebuie utilizate metode contraceptive adecvate n timpul tratamentului cu afatinib i
timp de cel puin 1 lun dup ultima doz.
Tratament
Monitorizarea tratamentului
Pacienii vor fi monitorizai:
o imagistic, la fiecare 3 luni, pentru progresia bolii metastatice
o periodic sau ori de cte ori este clinic indicat, pentru depistarea semnelor sau
simptomelor de boal pulmonar interstiial
o periodic sau ori de cte ori este clinic indicat, pentru apariia sau agravarea
erupiilor cutanate.
o periodic sau ori de cte ori este clinic indicat, pentru apariia reaciilor adverse
severe (ca de exemplu diaree, erupii cutanate/acnee, paronichie i stomatit) n
special la pacienii de sex feminin, la cei cu greutate mic i la cei cu insuficien
renal preexistent
o periodic pentru identificarea disfunciei hepatice.
o periodic sau ori de cte ori este clinic indicat, pentru identificarea afectrii cardiace
(va fi evaluat inclusiv FE vs), la pacienii cu factori de risc cardiovascular i cei cu
afeciuni care pot influena FE VS.
o periodic sau ori de cte ori este indicat clinic pentru identificarea i tratarea
afeciunilor oculare
o periodic pentru detectarea insuficienei renale.
3. TRATAMENT
9. PRESCRIPTORI
Medici specialisti hematologi (sau, dupa caz, specialisti de oncologie medical, daca in
judet nu exista hematologi). Continuarea tratamentului se face de ctre medicul
hematolog, oncolog sau pe baza scrisorii medicale de ctre medicii de familie
desemnai
DCI: CRIZOTINIBUM
I. Indicaii
Tratamentul pacienilor aduli cu neoplasm bronho-pulmonar altul dect cel cu
celule mici (NSCLC), avansat tratat anterior, pozitiv pentru kinaza limfomului
anaplazic (ALK-pozitiv)
IV. Tratament
Doza: 250 mg/de dou ori pe zi administrate continuu (fr pauz)
Reducerea dozei se impune pentru toxicitile hematologice i nonhematologice.
Se pot utiliza dou trepte: 200 mg x 2/zi sau doz unic 250 mg/zi
V. Monitorizarea tratamentului
- Rspunsul terapeutic se va evalua prin metode clinice, imagistice (CT, RMN) i
biochimice, o dat la 3 luni.
- Efectele toxice vor fi urmrite anamnestic, clinic, prin ECG, radiografie
pulmonar, hemoleucogram, probe biochimice hepatice i renale.
VII. Prescriptori:
Iniierea se face de ctre medicii din specialitatea oncologie medical.
Continuarea tratamentului se face de ctre medicul oncolog sau pe baza scrisorii
medicale de ctre medicii de familie desemnai.
DCI: DABRAFENIBUM
I. Indicaii:
Dabrafenib este indicat ca monoterapie n tratamentul pacienilor aduli cu
melanom inoperabil sau metastatic, pozitiv pentru mutaia BRAF V600.
IV. Tratament
Evaluare preterapeutic:
- hemoleucogram cu formul, biochimie, ionogram (sodemie, potasemie,
cloremie, calcemie, magnezemie), ECG (QTc);
- evaluare imagistic pentru certificarea stadiilor IIIC i IV (CT de regiune
toracic nativ + substan de contrast i CT abdomen nativ + substan de contrast).
Doze
Doza recomandat de dabrafenib este de 150 mg (dou capsule de 75 mg) de
dou ori pe zi (echivalentul unei doze zilnice totale de 300 mg).
n caz de toxicitate dozele se pot reduce n urmtorul mod:
- prima reducere 100 mg de dou ori pe zi;
- a doua reducere 75 mg de dou ori pe zi;
- a treia reducere 50 mg de dou ori pe zi.
Modificarea dozei n funcie de gradul oricror evenimente adverse (EA)
- Grad 1 sau Grad 2 (tolerabil)
Continuai i monitorizai tratamentul conform indicaiilor clinice.
- Grad 2 (intolerabil) sau Grad 3
ntrerupei tratamentul pn la gradul de toxicitate 0 - 1 i reducei cu un nivel
doza la reluarea acestuia.
- Grad 4
Oprii permanent tratamentul sau ntrerupei-l pn la gradul de toxicitate 0 - 1 i
reducei cu un nivel doza la reluarea acestuia.
* Intensitatea evenimentelor adverse clinice, clasificate conform Criteriilor de
terminologie comun pentru evenimente adverse (CTC-AE) v4.0
V. Monitorizarea tratamentului:
- hemoleucogram cu formul, ionogram (sodemie, potasemie, cloremie,
calcemie, magnezemie), fosfataz alcalin naintea fiecrui ciclu lunar de
tratament;
- ECG (QTc) (dup primele 12 sptmni de tratament i apoi din 12 n 12
sptmni);
- consult dermatologic n sptmna 8 de tratament (pentru depistarea unui nou
melanom sau al altor forme de cancer cutanat) i ulterior control din 12 n 12
sptmni;
- examen imagistic la 6 luni - CT de regiune toracic nativ + substan de
contrast i CT abdomen nativ + substan de contrast
VII. Prescriptori:
Iniierea se face de ctre medicii din specialitatea oncologie medical.
Continuarea tratamentului se face de ctre medicul oncolog sau pe baza scrisorii
medicale de ctre medicii de familie desemnai.
DCI Ibrutinibum
3. Pacientii adulti (peste 18 ani) cu LCM care nu au raspuns sau au recazut dupa
tratamentul administrat anterior, in monoterapie
4. Boala activa: minim 1 criteriu IWCLL 2008 indeplinit
5. Diagnostic confirmat de LLC sau LCM (prin imunofenotipare prin citometrie in flux
sau examen histopatologic cu imunohistochimie)
6.
1. CRITERII DE EXCLUDERE
1. Leucemie prolimfocitara (LPL) sau istoric sau suspiciune de transformare Richter
2. Anemie hemolitica autoimuna sau purpura trombocitopenica imuna necontrolata
3. Boal cardiovascular clinic semnificativ, precum aritmii simptomatice necontrolate,
insuficien cardiac congestiv sau infarct miocardic in ultimele 6 luni sau orice
alta afectare cardiac clasa NYHA 3 sau 4.
4. Infectie sistemica activa necontrolata, bacteriana, virala sau fungica sau alte infectii
sau tratament activ intravenos anti-infectios.
5. Infectare cu HIV sau orice alt infecie sistemic necontrolat
6. Insuficienta hepatica severa clasa Child Pugh C
7. Istoric de accident cerebral vascular sau hemoragie intracraniana in ultimele 6 luni
2. TRATAMENT
(doze, mod de administrare, ajustarea dozelor, perioada de tratament)
Doze
1. Pentru LLC doza de ibrutinib recomandata este de 420mg (3 capsule de 140mg)
odata pe zi, administrate oral
2. Pentru LCM doza de ibrutinib recomandata este de 560mg(4caps de 140mg) odata
pe zi, administrate oral
Mod de administrare
Ibrutinibul trebuie administrat oral odata pe zi cu un pahar cu apa la aproximativ aceeasi
ora in fiecare zi. Capsulele se inghit intregi, nu se deschid, nu se sparg, nu se mesteca.
Se pot lua inainte sau dupa masa
Contraindicatii
Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni.
La pacienii tratai cu IBRUTINIB este contraindicat utilizarea preparatelor pe baz de
plante ce conin suntoare.
Ajustarea dozelor
Tratamentul cu ibrutinib trebuie intrerupt pentru oricare toxicitate non-hematologica
grd>=3, neutropenie grd>=3 cu infectie sau febra sau toxicitate hematologica grd.4.
Dupa rezolvarea completa sau reducerea toxicitatii la grd1, tratamentul se reia cu
aceeasi doza.
Daca toxicitatea reapare, la reluarea tratamentului doza se reduce cu 1caps(140mg)/zi;
daca este nevoie, doza zilnica se mai poate reduce cu o capsula/zi.
Daca toxicitatea persista sau reapare dupa 2 reduceri de doza, se renunta la tratamentul
cu ibrutinib.
Pentru pacientii varstnici nu este necesara ajustarea dozei.
Insuficienta renala nu este necesara ajustarea dozei la pacientii cu insuficienta
renala.La pacienii cu insuficien renal sever (clearance-ul creatininei < 30 ml/min)
IBRUTINIB se va administra numai dac beneficiile depesc riscurile, iar pacienii
trebuie monitorizai ndeaproape pentru semne de toxicitate.
Insuficienta hepatica la pacientii cu functia hepatica afectata usor sau moderat (Child-
Pugh cls A si B) doza recomandata este de 280mg, respectiv 140mg, cu monitorizarea
semnelor de toxicitate. Nu este recomandata administrarea ibrutinib la pacientii cu
disfunctie hepatica severa.
Interactiuni medicamentoase Medicamentele care au un mecanism de actiune care
inhiba puternic sau moderat CYP3A potenteaza actiunea ibrutinib si trebuie evitate.
Daca este absolut necesara folosirea unui asemenea medicament se recomanda
intreruperea temporara a ibrutinib sau reducerea dozei la 140mg(1caps)/zi cu
monitorizare atenta. Nu este necesara ajustarea dozei cand se asociaza cu
medicamente care inhiba usor CYP3A.
Perioada de tratament
Tratamentul va fi administrat atata timp cat se observa un beneficiu clinic sau pana la
aparitia unei toxicitati inacceptabile.
3. .MONITORIZAREA TRATAMENTULUI ( PARAMETRII CLINICO-PARACLINICI SI
PERIODICITATE)
Se recomanda monitorizarea atenta pentru orice semne sau simptome de toxicitate
hematologica (febra si infectii, sangerare, sdr. de leucostaza) sau non-hematologica. Se
recomanda controlul lunar sau mai frecvent la nevoie al hemogramei, functia hepatica,
renala, electroliti; monitorizare EKG la pacientii cu probleme cardiace.
Pacienii trebuie monitorizai pentru apariia febrei, neutropeniei i infeciilor i
trebuie instituit terapia antiinfecioas adecvat, dup caz.
Dup iniierea tratamentului, la aproximativ trei sferturi dintre pacienii cu LLC tratai cu
IBRUTINIB, s-a observat o cretere reversibil a numrului de limfocite (de exemplu o
cretere de 50% fa de valoarea iniial i un numr absolut > 5000/mcl), deseori
asociat cu reducerea limfadenopatiei. Aceast limfocitoz observat reprezint un
efect farmacodinamic i NU trebuie considerat boal progresiv, n absena altor
constatri clinice. Apare de obicei n primele cteva sptmni de tratament cu
IBRUTINIB (durata median de timp 1,1 sptmni) i de obicei dispare ntr-un interval
median de timp de 18,7 sptmni la pacienii cu LLC.
9. PRESCRIPTORI
Medici specialisti hematologi (sau, dupa caz, specialisti de oncologie medical, daca in
judet nu exista hematologi). Continuarea tratamentului se face de ctre medicul
hematolog, oncolog sau pe baza scrisorii medicale de ctre medicii de familie
desemnai
DCI: Afliberceptum
Criterii de includere:
Criterii de excludere:
Atenionri:
Au fost raportate:
risc crescut de hemoragie (inclusiv evenimente hemoragice severe, uneori letale),
perforaie GI (gastrointestinal) cu risc letal,
formarea de fistule cu localizare GI i non-GI,
risc crescut de HTA grad 3-4,
evenimente trombotice arteriale (ETA),
evenimente tromboembolice venoase (ETV, embolie pulmonar),
proteinurie sever, sindrom nefrotic i microangiopatie trombotic,
neutropenie i complicaii (neutropenie febrile sau infecie neutropenic),
diaree sever,
reacii de hipersensibilitate sever (bronhospasm, dispnee, angioedem i
anafilaxie),
potenial de compromitere a cicatrizrii plgilor (dehiscen a leziunilor, scurgeri
la nivelul liniei de anastomoz), Se va opri administrarea acestui medicament cu
cel puin 4 sptmni nainte de data planificat pentru intervenia chirurgical i
nu se va relua cel putin 4 saptamani dupa interventia chirurgicala majora, pana la
vindecarea complet a plagii.
osteonecroz de maxilar,
sindrom de encefalopatie posterioar reversibil (SEPR),
Contraindicaii: Hipersensibilitate la aflibercept sau la oricare dintre excipienii.
Tratament
Pacienii vrstnici (65 ani): La persoanele vrstnice nu sunt necesare ajustri ale
dozei.
Monitorizarea tratamentului
1. imagistic - evaluarea progresiei bolii la 3 luni;
2. nainte de iniierea tratamentului i naintea fiecrui ciclu hemograma complet,
funcia renal, proteinuria i creatinina seric;
3. anterior iniierii tratamentului examen stomatologic,
4. periodic sau ori de cte ori este clinic indicat pentru depistarea:
- simptomelor de sngerare GI i alte tipuri de sngerri severe,
disfunciei hepatice (AST, ALT, bilirubin),
TA i EKG (interval QTc),
fistulelor,
evenimentelor venoase i arteriale embolice i trombotice,
apariia reaciilor de hipersensibilitate,
depistarea simptomelor de diaree i deshidratare.
Prescriptori
Criterii de includere:
A. diagnostic de carcinom ovarian seros epitelial de grad nalt recidivat inclusiv
neoplazie de tromp uterin i neoplazie peritoneal primar
1. mutaia BRCA (germinal i/sau somatic) prezent
B. administrarea precedent a cel puin dou regimuri terapeutice pe baz de
platin (de exemplu carboplatin sau cisplatin)
C. progresia bolii neoplazice peste 6 luni de la ncheierea penultimului regim
chimioterapic pe baz de platin
D. meninerea unui rspuns terapeutic (complet sau parial) dup administrarea
ultimului regim chimioterapic pe baz de platin
E. cofirmarea raspunsului terapeutic utiliznd criteriile RECIST sau criteriile CA125
GCIG (Gynecologic Cancer Intergroup)
F. vrst > 18 ani
G. probe biologice care s permit administrarea medicamentului n condiii de
siguran:
numr absolut neutrofile 1,5x109/L
leucocite > 3x109/L
trombocite 100x109/L
hemoglobin 9.0 g/dL
AST and ALT 2.5 x limita superioar a valorilor normale, iar n cazul prezenei
metastazelor hepatice, AST and ALT 5.0 x limita superioar a valorilor normale;
bilirubina total 1.5 x limita superioar a valorilor normale
creatinin seric 1.5 x limita superioar a valorilor normale
Criterii de excludere:
1. insuficien renal moderat (clearance-ul creatininei <50 ml/min) sau severa
(clearance-ul creatininei <30 ml/min)
2. insuficien hepatic (bilirubina seric de 1,5 ori mai mare dect limita
superioar normal)
3. persistena toxicitii hematologice cauzate de tratamentul citotoxic anterior
(valorile hemoglobinei, trombocitelor i neutrofilelor de grad >1 CTCAE)
4. persistena toxicitilor de grad 2 CTCAE induse de administrarea
precedent a terapiei anticanceroase (cu excepia alopeciei)
5. sindrom mielodisplazic sau leucemie mieloid acut
6. tratament anterior cu inhibitori PARP
7. drenarea ascitei n timpul ultimelor 2 cicluri chimioterapice
8. administrarea chimioterapiei sau radioterapiei (cu excepia celei efectuate n
scop paleativ), n ultimele 2 sptmni
9. metastaze cerebrale necontrolate neurologic
10. intervenie chirurgical major n ultimele dou sptmni
11. infarct miocardic acut, angin instabil, aritmii ventriculare necontrolate, n
ultimele 3 luni sau alte afeciuni cardiace necontrolate
12. administrarea de medicamente antiepileptice
13. administrarea de medicamente CYP3A4
14. sarcin, alptarea
Atenionri:
1. nainte de iniierea tratamentului cu olaparib, trebuie s existe o confirmare a
mutaiei genei rspunztoare pentru susceptibilitatea la neoplasmul mamar
(BRCA) (testare germinal sau tumoral). Statusul mutaiei BRCA trebuie
determinat de un laborator cu experien, care utilizeaz o metod validat de
testare. Exist date limitate pentru pacienii cu tumori cu mutaii BRCA somatice.
2. Nu este recomandat utilizarea concomitent de olaparib i de inhibitori puternici
sau moderai ai izoenzimei CYP3A.
3. Nu exist date privind administrarea olaparibului la persoanele cu BMI > 30
2 2
kg/m sau BMI<18 kg/m .
Contraindicaii:
a. hipersensibilitate la substana activ sau la oricare din excipieni
b. insuficien hepatic
c. insuficien renal moderat sau sever
d. alptare n timpul tratamentului i la o lun dup ultima doz de olaparib
e. sarcin
Tratament
Doza recomandat i mod de administrare: Doza recomandat de olaparib este
400 mg (opt capsule) de dou ori pe zi, echivalentul unei doze zilnice totale de 800 mg.
Pacienii trebuie s nceap tratamentul cu olaparib nu mai trziu de 8 sptmni
dup terminarea tratamentului cu medicamente pe baz de platin.
Pacienii vrstnici (cu vrsta 65 ani): Nu este necesar ajustarea dozei iniiale de
olaparib la pacientele vrstnice. Exist date clinice limitate privind aministrarea
olaparibului la pacientele n vrst de 75 de ani i mai mult.
Insuficien renal: Olaparib poate fi administrat la paciente cu insuficien renal
uoar (clearance-ul creatininei >50 ml/min). Nu se recomand administrarea
olaparibului n insuficiena renal moderat sau sever.
Insuficien hepatic: Nu este recomandat administrarea de olaparib pacientelor cu
insuficien hepatic (bilirubina seric de 1,5 ori mai mare dect limita superioar
normal).
Ajustri ale dozei: Administrarea olaparibului poate fi ntrerupt pentru tratamentul
reaciilor adverse, precum grea, vrsturi, diaree i anemie i poate fi luat n
considerare scderea dozei. Scderea recomandat a dozei este la 200 mg de dou ori
pe zi (echivalent cu o doz zilnic total de 400 mg). Dac este necesar scderea
suplimentar a dozei, atunci trebuie luat n considerare scderea la 100 mg de dou ori
pe zi (echivalent cu o doz zilnic total de 200 mg).
Monitorizarea tratamentului
Pacienii vor fi monitorizai:
o imagistic, la 3 luni, pentru evaluarea progresiei bolii neoplazice
o lunar prin efectuarea hemoleucogramei complete n primele 12 luni
de tratament i periodic dup aceea pentru monitorizarea
modificrilor semnificative clinic a oricror parametri, pe perioada
terapiei; pacientele nu trebuie s nceap tratamentul cu olaparib
dect dup remiterea toxicitii hematologice cauzate de tratamentul
citotoxic anterior (valorile hemoglobinei, trombocitelor i neutrofilelor
trebuie s fie n intervalul normal sau grad 1 CTCAE); dac valorile
anormale ale parametrilor sangvini se menin timp de 4 sptmni
dup ntreruperea administrrii olaparib, se recomand analiza
mduvei osoase i/sau analiza citogenetic sangvin.
o periodic pentru depistarea afectrii pulmonare.
o periodic pentru detectarea afectrii gastro-intestinale.
I. Indicaii:
- ACIDUM IBANDRONICUM COMPR. FILM. 50 mg.
Prevenia afectrii osoase (fracturi patologice, complicaii osoase care necesit
radioterapie sau intervenii chirurgicale) la pacienii cu cancer de sn i metastaze
osoase.
III. Contraindicaii:
- Hipocalcemia;
- la pacienii tratai cu bisfosfonai la care s-a raportat osteonecroz (mai ales la
nivelul maxilarelor).
#M6
IV. Prescriptori:
Iniierea se face de ctre medicii din specialitile oncologie medical sau
hematologie, dup caz. Continuarea tratamentului se face de ctre medicul oncolog
sau hematolog, dup caz sau pe baza scrisorii medicale de ctre medicii de familie
desemnai.
SCLEROZA MULTIPL - TRATAMENT IMUNOMODULATOR
I. Indicaia terapeutic
n asociere cu prednison sau prednisolon n tratamentul neoplasmului de prostat
metastatic rezistent la castrare, la brbaii aduli a cror boal a evoluat n timpul
sau dup administrarea unei scheme chimioterapeutice pe baz de docetaxel
IV. Tratament
Doze
Doza recomandat este de 1.000 mg ca doz unic zilnic (patru comprimate de
250 mg).
- Se asociaz doze mici de prednison sau prednisolon - 10 mg pe zi.
- Castrarea medical cu analogi LHRH trebuie continuat n timpul tratamentului
cu abirateronum.
- NU se administreaz cu alimente (prezena acestora crete expunerea sistemic
la abirateron).
- Se administreaz la cel puin dou ore dup mas i nu trebuie consumate
alimente cel puin o or dup administrarea tratamentului.
- Comprimatele se nghit ntregi, cu ap.
- O doz omis nu se reia, tratamentul continu n ziua urmtoare, cu doza
uzual zilnic.
- ntreruperea corticoterapiei trebuie efectuat lent, scznd doza progresiv.
- n cazul unor situaii de stres neobinuit, poate fi indicat creterea dozei de
corticosteroizi nainte, n timpul i dup situaia stresant.
V. Monitorizarea tratamentului:
La fiecare 2 sptmni:
- transaminazele serice - n primele 3 luni de tratament
Lunar:
- transaminaze serice (ncepnd cu luna 4);
- tensiunea arterial;
- potasemia seric (ionogram seric);
- evaluarea reteniei hidrosaline (efect secundar de tip mineralocorticoid);
- glicemia seric
La fiecare 3 luni:
- testosteron (doar pentru pacienii aflai n tratament concomitent cu analog
LHRH care nu au fost castrai chirurgical);
- PSA;
- evaluare imagistic (Ex CT torace, abdomen i pelvis, RMN)
La fiecare 6 luni:
- Scintigrafie osoas
VII. Prescriptori:
Iniierea se face de ctre medicii din specialitatea oncologie medical.
Continuarea tratamentului se face de ctre medicul oncolog sau pe baza scrisorii
medicale de ctre medicii de familie desemnai.
DCI: FULVESTRANTUM
Definiia afeciunii: _
|_| Cancer mamar avansat
Stadializarea afeciunii: _
|_| Stadiul avansat loco-regional sau metastazat (stadiile III i IV)
I. Definiia afeciunii
- cancer colorectal
- cancer mamar
II. Stadializarea afeciunii: metastatic
III. Criterii de includere (vrst, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)
1. Cancer colorectal:
a) pacieni cu sau fr tratament anterior pentru stadiul metastatic;
b) vrsta > 18 ani
c) funcie hepatic, renal i cardiovascular n limite normale
2. Cancer mamar:
a) Cancer mamar documentat citologic/histopatologic
b) Stadiu metastatic documentat imagistic
c) Vrsta > 18 ani
I. Definiia afeciunii
Avastin n asociere cu chimioterapie cu sruri de platin, este indicat pentru
tratamentul de linia nti al pacienilor cu cancer pulmonar non-microcelular
(NSCLC), avansat inoperabil, metastatic sau recurent, excluznd tipul histologic cu
celule predominant scuamoase.
V. Monitorizarea tratamentului:
- Pacienii vor fi urmrii imagistic la interval de 3 luni. n caz de progresie
tumoral tratamentul va fi ntrerupt.
I. Definiia afeciunii
- cancer colorectal
VIII. Prescriptori
- medici specialiti oncologie medical.
I. Definiia afeciunii
- cancer renal
VIII. Prescriptori
- medici specialiti oncologie medical.
DCI: TERIFLUNOMIDUM
1. Indicaii terapeutice
2. Mod de administrare
3. Contraindicaii
- Hipersensibilitate la TERIFUNOMIDUM
- Pacieni cu insuficien hepatic sever (clasa C Child-Pugh).
- Femei gravide sau femei aflate la vrsta fertil care nu utilizeaz msuri contraceptive
eficiente n timpul tratamentului cu teriflunomid i dup acesta, att timp ct
concentraiile plasmatice sunt mai mari de 0,02 mg/l. Trebuie exclus existena sarcinii
nainte de nceperea tratamentului
- Femei care alpteaz
- Pacieni cu stri de imunodeficien sever, de exemplu SIDA.
- Pacieni cu funcie medular semnificativ deprimat sau cu anemie, leucopenie,
neutropenie sau trombocitopenie semnificative.
- Pacieni cu infecie activ sever, pn la vindecarea acesteia.
- Pacieni cu insuficien renal sever, care efectueaz edine de dializ, deoarece
experiena clinicdisponibil la acest grup de pacieni este insuficient.
-Pacieni cu hipoproteinemie sever, de exemplu n cazul sindromului nefrotic.
a. Monitorizare:
n cazul unor creteri ale valorilor ALT (GPTS) cuprinse ntre 2 ori i 3 ori limita
superioar a valorilor normale (LSVN), monitorizarea trebuie efectuat sptmnal.
Tratamentul cu teriflunomid trebuie ntrerupt dac se suspecteaz leziuni hepatice;
trebuie luat n considerare ntreruperea tratamentului cu teriflunomid dac se confirm
creterea valorilor enzimelor hepatice (de peste 3 ori LSVN)
Medicamentul trebuie utilizat cu precauie la pacienii care consum cantiti crescute de
alcool etilic.
Deoarece teriflunomida se leag n proporie mare de proteinele plasmatice, iar aceast
legare estedependent de concentraia de albumin, este de ateptat ca valorile
concentraiei plasmatice ateriflunomidei libere s fie crescute la pacienii cu
hipoproteinemie, de exemplu n cazul sindromuluinefrotic. Teriflunomida nu trebuie
utilizat la pacienii cu stri de hipoproteinemie sever
Teriflunomida este eliminat lent din plasm. n absena unei proceduri de eliminare
accelerat, dureaz n medie 8 luni pn cnd se ating concentraii plasmatice mai mici
de 0,02 mg/l, cu toate c, din cauza variabilitii individuale a clearance-ului substanei,
poate dura pn la 2 ani. Dup ntreruperea tratamentului cu teriflunomid, se poate
utiliza oricnd o procedur de eliminare accelerat
Dup oprirea tratamentului cu teriflunomid:
7. se administreaz colestiramin 8 g de 3 ori pe zi, timp de 11 zile, sau se poate utiliza
colestiramin 4 g de trei ori pe zi, n cazul n care colestiramina n doz de 8 g,
administrat de trei ori pe zi, nu este bine tolerat,
8. alternativ, se administreaz pulbere de crbune activat 50 g la fiecare 12 ore, timp
de 11 zile.
Cu toate acestea, dup oricare dintre procedurile de eliminare accelerat este necesar,
de asemenea, verificarea concentraiilor plasmatice prin 2 teste separate, efectuate la
interval de cel puin 14 zile, i respectarea unei perioade de ateptare de o lun i
jumtate ntre prima concentraie plasmatic cu valori mai mici de 0,02 mg/l i momentul
concepiei.
d. Infecii
e.Reacii hematologice
A fost observat o scdere medie a numrului de leucocite cu mai puin de 15% fa de
valorile de la momentul iniial Ca msur de precauie, naintea iniierii tratamentului cu
teriflunomid trebuie s fie disponibil o hemoleucogram complet, efectuat recent,
inclusiv numrtoarea difereniat a leucocitelor i numrul de trombocite, iar n timpul
tratamentului cu teriflunomid trebuie efectuat hemoleucograma complet n funcie de
semnele i simptomele clinice (de exemplu infecii). La pacienii cu anemie, leucopenie
i/sau trombocitopenie pre-existente, precum i la pacienii cu funcia medular
deprimat sau la cei cu risc de mielosupresie, riscul de tulburri hematologice este
crescut. Dac apar astfel de reacii, trebuie luat n considerare efectuarea procedurii de
eliminare accelerat pentru scderea valorilor plasmatice ale teriflunomidei.n cazurile
cu reacii hematologice severe, inclusiv pancitopenie, trebuie ntrerupt tratamentul cu
teriflunomid i orice tratament mielosupresor concomitent i trebuie luat n
considerare efectuarea procedurii de eliminare accelerat a teriflunomidei.
f. Reacii cutanate
g. Neuropatie periferic
h. Vaccinare
10. Prescriptori.
Numr de
Vrsta NAN
trombocite Talidomid Melfalan Prednison
(ani) (/L)
(/L)
200 mg pe 0,25 mg/kg pe 2 mg/kg pe
75 1500 I 100000
zi zi zi
< 1500
< 100000 200 mg pe 0,125 mg/kg pe 2 mg/kg pe
75 dar SAU
dar 50000 zi zi zi
1000
100 mg pe 0,20 mg/kg pe 2 mg/kg pe
> 75 1500 I 100000
zi zi zi
< 1500
< 100000 100 mg pe 0,10 mg/kg pe 2 mg/kg pe
> 75 dar SAU
dar 50000 zi zi zi
1000
Melfalan:
doza de melfalan se administreaz o dat pe zi, n zilele 1-4 ale fiecrui ciclu de 42 zile
Prednison:
doza de prednison se administreaz o dat pe zi, n zilele 1-4 ale fiecrui ciclu de 42
zile.
Medici specialisti hematologi (sau, dupa caz, specialisti de oncologie medical, daca
in judet nu exista hematologi). Continuarea tratamentului se face de ctre medicul
hematolog, oncolog sau pe baza scrisorii medicale de ctre medicii de familie
desemnai
DCI PIRFENIDONUM
Indicaii terapeutice:
Fibroza pulmonar idiopatic uoar sau moderat la aduli.
Diagnostic:
Diagnostic de Fibroz pulmonar idiopatic stabilit conform criteriilor ATS/ERS prin
prezena unuia din:
1. Biopsie pulmonar (pe cale chirurgical sau transbronic) care arat un aspect tipic
sau probabil de Pneumonie interstiial uzual (anexa 2) si un aspect pe
computerul tomograf de nalt rezoluie de Pneumonie interstiial uzual tipic sau
posibil (anexa 1)
Criterii de includere:
1. Vrsta peste 40 de ani
Criterii de excludere:
1. Intoleran la pirfenidonum sau excipieni
2. Sarcina n evoluie sau alptare; persoanele de sex feminin de vrst fertil trebuie
s foloseasc un sistem de contracepie eficient.
3. Insuficiena hepatic sever (Clasa Child Plug C) sau anomalii biologice hepatice
(bilirubina total > x1N, ALAT sau ASAT > 3X N, fosfataza alcalin > x 2,5N)
4. Insuficiena renal sever (clearance-ul creatininei < 30 ml/min) sau boal renal
terminal care necesit dializ
5. Utilizare concomitent cu fluvoxamin
Tratament:
Doze: Medicamentul se ia pe cale oral asociat cu alimente pentru a evita intolerana
digestiv (grea). Doza uzual este de 3 cp a 267 mg de trei ori pe zi, la interval de
aproximativ 8 ore. Doza inial este de 1 cp la 8 ore o sptmn, apoi 2 cp la 8 ore o
sptmn, apoi doza uzual. Doza uzual poate fi sczut n caz de efecte adverse.
Durata: Pirfenidonum se administreaz pe o perioad nedefinit. Tratamentul va fi oprit n
caz de efecte secundare semnificative care nu rspund la scderea dozei precum i n
cazul n care boala este considerat neresponsiv la tratament. Evaluarea eficienei va fi
realizat anual pentru continuarea prescripiei.
Efecte secundare. Medicul pneumolog curant este obligat s informeze pacientul asupra
potenialelor efecte secundare i de a obine confirmarea n scris a acestei informri.
Monitorizarea tratamentului
Este obligaia medicului pneumolog curant. Ea const n:
Clinic i biologic (transaminaze, bilirubina, fosfataza alcalin) cel puin o dat pe lun
n primele 6 luni apoi minim o dat la trei luni
Contraindicaii
Hipersensibilitate la lactoz sau la una din cele dou substane active
Insuficiena hepatic sever (Clasa Child Plug C) sau anomalii biologice hepatice (bilirubina
total > x1N, ALAT sau ASAT > 3X N, fosfataza alcalin > x 2,5N)
Insuficiena renal sever (clearance-ul creatininei < 30 ml/min)
Prescriptori
Medic pneumolog din unitile sanitare prin care se deruleaz programul naional de
sntate cu scop curativ
Modaliti de prescriere / compensare
Medicamentul se prescrie n baza aprobrii Comisiei de experi de la nivelul CNAS.
Medicul pneumolog curant va ntocmi un dosar ce va consta n:
1. Istoricul clinic al pacientului (ce va prezenta detalii asupra criteriilor de includere /
excludere)
*Examenul CT trebuie efectuat cu rezoluie nalt i cu seciuni subiri (maxim 2mm) iar
interpretarea trebuie s evalueze criteriile descrise n anex. n absena unei interpretri
adecvate este necesar o reinterpretare corespunztoare.
**Interpretarea biopsiei pulmonare trebuie raportat conform recomandrilor din ghidul
ATS/ERS (ATS/ERS/JRS/ALAT Committee on Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An official
ATS/ERS/JRS/ ALAT statement: idiopathic pulmonary fibrosis: evidence-based guidelines
for diagnosis and management. Am J Respir Crit Care Med 2011;183:788824). n absena
unei interpretri adecvate este necesar o reinterpretare corespunztoare.
***Explorarea funcional respiratorie trebuie efectuat i interpretat conform normelor
ERS/ATS.
Medicul pneumolog prescriptor are obligaia de a:
- informa pacientul asupra efectelor secundare
- monitoriza tratamentul
- raporta efectele adverse conform legislaiei n vigoare
- anuna oprirea tratamentului i motivul
Anual, n vederea aprobarii continurii tratamentului pentru pacienii pentru care medicul
pneumolog curant nu a luat decizia de a ntrerupe tratamentul, se va depune un nou dosar
la Comisia de experi de la nivelul CNAS ce va avea un coninut similar cu dosarul iniial
precum i elementele de monitorizare din timpul anului anterior de tratament.
SAU
aspect exclusiv de fagure de miere
membrane hialine
pneumonie n organizare
granuloame
A. ONCOLOGIE
I. Indicaii:
Metastaze osoase consecutive cancerului de sn.
Tratament de ntreinere n hipercalcemia din cancerele refractare la terapia
antineoplazic.
Mielomul multiplu.
III. Contraindicaii:
- Hipocalcemia;
- la pacienii tratai cu bisfosfonai la care s-a raportat osteonecroz (mai ales la
nivelul maxilarelor).
B. OSTEOGENEZA IMPERFECT
I. Definiia afeciunii
Osteogeneza imperfect este o boal genetic care apare n statisticele mondiale
cu o inciden de 2 cazuri la 20,000 de noi nscui vii.
n Romnia nu exist o statistic privind incidena acestei boli, dar din datele
existente n Clinicile de Ortopedie numrul cazurilor noi pe an este n jur de 50.
Poate corelaia cu statisticile Clinicilor de Pediatrie s reflecte date mai apropiate
de realitate.
Criterii de includere:
- dureri osoase necesitnd administrarea regulat de antalgice,
- fracturi recurente i/sau tasri vertebrale
- diformiti osoase severe,
- reducerea mobilitii, utilizarea scaunului rulant,
- hipercalciurie semnificativ
Criterii de excludere:
- insuficien renal,
- sarcin
- deficien de vit. D - tratamentul poate fi utilizat numai dup corectarea
deficienei de Vit. D.
Dozaj:
- copii sub 2 ani, 0,5 mg/kg/zi, 3 zile consecutiv, la interval de 3 - 4 luni, timp de
2 - 4 ani,
- copii peste 2 ani, 1 mg/kg/zi, 3 zile consecutiv, la interval de 3 - 4 luni, timp de
2 - 4 ani,
- aduli, 60 mg, 1 dat la 2 sptmni, timp de 6 sptmni, doza total 180 mg,
se repet dup 6 luni.
Monitorizarea se face pe baza:
- DEXA coloan i old, efectuat la nceputul tratamentului i apoi anual,
- radiografie AP i Profil de coloan, efectuat la nceputul tratamentului i apoi
la 6 luni,
- evoluie clinic - dac remiterea simptomatologiei nu se menine pe toat
durata dintre ciclurile de administrare, se poate relua mai repede administrarea, la
copii doza nedepind 12 mg/zi/an.
V. Prescriptori
Medicul specialist ortoped iniiaz tratamentul care poate fi continuat de ctre
medicul de familie pe baz de scrisoare medical, n doza i durata indicat de
specialist.
ACIDUM ZOLEDRONICUM
I. Indicaii:
Prevenirea manifestrilor osoase (fracturi patologice, compresie spinal, iradiere
sau chirurgie osoas sau hipercalcemie indus de tumori) la pacieni cu tumori
maligne avansate, cu implicare osoas.
Tratamentul hipercalcemiei induse de tumori.
III. Contraindicaii:
- Hipocalcemia;
- la pacienii tratai cu bisfosfonai la care s-a raportat osteonecroz (mai ales la
nivelul maxilarelor).
I. INDICAII
Pacieni aduli i copii i adolesceni diagnosticai recent cu leucemie granulocitar (mieloid) cronic
(LGC/LMC) cu cromozom Philadelphia (Bcr-Abl) pozitiv (Ph+) la care transplantul de mduv osoas nu este
considerat un tratament de prim linie. - TERAPIE DE PRIM LINIE
Pacieni aduli i copii i adolesceni cu LGC Ph+ n faz cronic dup eecul tratamentului cu alfa-interferon
sau n faza accelerat sau n criz blastic.
Pacieni aduli i copii i adolesceni diagnosticai recent cu leucemie limfoblastic acut cu cromozom
Philadelphia pozitiv (LLA Ph+), asociat cu chimioterapie. - TERAPIE DE PRIMA LINIE
Pacieni aduli cu LLA Ph+ recidivant sau refractar, n monoterapie
Pacieni aduli cu boli mielodisplazice/mieloproliferative (MDS/MPD) asociate recombinrilor genei
receptorului factorului de cretere derivat din trombocit (FCDP-R).
Pacieni aduli cu sindrom hipereozinofilic avansat (SHE) i/sau leucemie eozinofilic cronic (LEC) cu
recombinare a FIP1L1-FCDP-R.
II. DOZE
Pentru pacienii nou diagnosticai tratamentul se iniiaz cu oricare dintre medicamentele corespunztoare DCI
Imatinibum care au aceast indicaie, medicul prezentnd pacientului cea mai bun opiune att din punct de vedere
medical, ct i financiar;
n cazul iniierii tratamentului cu medicamente generice la pacienii nou diagnosticai, switch-ul terapeutic cu
un alt medicament generic nu se va realiza mai devreme de 3 luni de tratament cu medicamentul iniial;
Aceste recomandri sunt valabile pentru toate indicaiile DCI Imatinibum, mai jos fiind individualizate n
funcie de patologie.
LGC/LMC
se prescrie medicamentul inovator pentru pacieni aduli diagnosticai recent cu leucemie granulocitar
(mieloid) cronic (LGC/LMC) cu cromozom Philadelphia (Bcr-Abl) pozitiv (Ph+) la care transplantul de mduv
osoas nu este considerat un tratament de prim linie (iniiere i continuare)
se prescrie medicamentul inovator pentru pacieni aduli cu LGC Ph+ n faz cronic dup eecul tratamentului
cu alfa-interferon sau n faza accelerate (iniiere i continuare)
se prescrie medicamentul generic pentru celelalte cazuri, corespunztor indicaiilor din RCP, n acord cu
recomandrile anterioare.
pentru pacienii pediatrici la care tratamentul a fost iniiat cu medicamentul inovator, se realizeaz switch-ul
terapeutic cu medicamentele generice n acord cu recomandrile anterioare.
LLA
Pentru pacienii nou diagnosticai tratamentul se iniiaz cu oricare dintre medicamentele corespunztoare DCI
Imatinibum care au aceast indicaie, medicul prezentnd pacientului cea mai bun opiune att din punct de vedere
medical, ct i financiar;
n cazul iniierii tratamentului cu medicamente generice la pacienii nou diagnosticai, switch-ul terapeutic cu
un alt medicament generic nu se va realiza mai devreme de 3 luni de tratament cu medicamentul iniial;
Sindrom hipereozinofilic avansat (SHE) i/sau leucemie eozinofilic cronic (LEC) cu recombinare a
FIP1L1-FCDP-R
Pentru pacienii nou diagnosticai tratamentul se iniiaz cu oricare dintre medicamentele corespunztoare DCI
Imatinibum care au aceast indicaie, medicul prezentnd pacientului cea mai bun opiune att din punct de vedere
medical, ct i financiar;
n cazul iniierii tratamentului cu medicamente generice la pacienii nou diagnosticai, switch-ul terapeutic cu
un alt medicament generic nu se va realiza mai devreme de 3 luni de tratament cu medicamentul iniial;
IV. Prescriptori: iniierea se face de ctre medicii din specialitile hematologie sau oncologie medical, dup
caz. Continuarea tratamentului se face de ctre medicul hematolog sau oncolog, dup caz sau pe baza scrisorii
medicale de ctre medicii de familie desemnai.
I. Indicaii
1. Tratamentul pacienilor aduli cu tumori stromale gastrointestinale (GIST) maligne inoperabile i/sau
metastatice cu Kit (CD 117) pozitiv.
2. Tratamentul adjuvant al pacienilor aduli cu risc semnificativ de recidiv n urma rezeciei tumorilor GIST cu
Kit (CD117) pozitiv. Pacienilor cu risc mic sau foarte mic de recidiv nu trebuie s li se administreze tratament
adjuvant.
3. Tratamentul pacienilor aduli cu protuberane dermatofibrosarcomatoase (PDFS) inoperabile i pacienilor
aduli cu PDFS recidivante i/sau metastatice, care nu sunt eligibili pentru tratamentul chirurgical.
VIII. Prescriptori: iniierea se face de ctre medicii din specialitatea oncologie medical. Continuarea
tratamentului se face de ctre medicul oncolog sau pe baza scrisorii medicale de ctre medicii de familie desemnai
Oprirea tratamentului trebuie raportat la CNAS n termen de maxim 10 zile de ctre medicul prescriptor
(telefonic, prin fax sau e-mail)
DCI: BORTEZOMIBUM
1. Definiia afeciunii
Mielomul Multiplu (MM) este o hemopatie malign, caracterizat prin
proliferarea malign a celulelor plasmatice din mduva osoas (celule
mielomatoase), care produc o dereglare a funciei normale a mduvei osoase,
distrugerea localizat a osului, secreia de protein monoclonal (Proteina M) n
snge i/sau urin i afectare imunitar. Apar pseudotumori localizate
(plasmocitoame) n mduva osoas sau n esuturile moi (extramedular). Este a
doua hemopatie malign ca frecven (10%), dup limfomul non-Hodgkin's,
incidena ~ 21,500 pacieni/an (5.72 la 100,000 de locuitori) i prevalen ~ 70,000
pacieni n UE. Chimioterapia convenional nu a mbuntit n mod semnificativ
coeficientul de remisie, durata de remisie, sau supravieuirea global n ultimii 15
ani.
2. Stadializarea afeciunii
Determinarea stadiului MM este destinat s ofere date referitoare la prognostic
i s pun la dispoziie un principiu de tratament. Sistemul Internaional de
Determinare a Stadiului (ISS, International Staging System) mparte pacienii n
trei grupe de prognostic bazate pe nivelele de microglobulin 2 i albumin n ser.
#M8
3. Criterii de includere (vrst, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)
a. indicat ca monoterapie sau n asociere cu doxorubicin lipozomal pegilat
sau dexametazon la pacienii aduli cu mielom multiplu progresiv la care s-a
administrat anterior cel puin un tratament i crora li s-a efectuat un transplant de
celule stem hematopoietice sau nu au indicaie pentru un astfel de transplant.
b. indicat n asociere cu melfalan i prednison la pacienii aduli cu mielom
multiplu netratai anterior, care nu sunt eligibili pentru chimioterapie n doze mari
asociat cu transplant de celule stem hematopoietice.
c. indicat n asociere cu dexametazon sau cu dexametazon i talidomid pentru
iniierea tratamentului pacienilor aduli cu mielom multiplu netratai anterior, care
sunt eligibili pentru chimioterapie n doze mari asociat cu transplant de celule
stem hematopoietice.
b.1 pacieni care nu sunt eligibili pentru chimioterapie n doze mari asociat cu
transplant de celule stem hematopoietice
O perioad de 6 sptmni este considerat a fi un ciclu de tratament. n cadrul
Ciclurilor 1 - 4, bortezomib este administrat de dou ori pe sptmn n zilele 1, 4,
8, 11, 22, 25, 29 i 32 n doza recomandat de 1,3 mg/m2 suprafa corporal. n
cadrul Ciclurilor 5 - 9, bortezomib este administrat o dat pe sptmn n zilele 1,
8, 22 i 29 n doza recomandat de 1,3 mg/m2 suprafa corporal. Intervalul de
timp dintre dozele consecutive de bortezomib trebuie s fie de minim 72 de ore.
Melfalan (9 mg/m2 suprafa corporal) i prednison (60 mg/m2 suprafa
corporal) trebuie administrate oral n zilele 1, 2, 3 i 4 din prima sptmn a
fiecrui ciclu de tratament. Se administreaz nou cicluri de tratament asociat.
6. Reacii adverse
Infecii i infestri: foarte frecvente: herpes zoster, frecvente: pneumonie,
bronit, sinuzit, nazofaringit, herpes simplex. Tulburri hematologice i
limfatice: foarte frecvente: neutropenie, trombocitopenie, anemie, frecvente:
leucopenie, limfopenie. Tulburri ale sistemului nervos: foarte frecvente:
neuropatie periferic, neuropatie senzorial periferic, parestezii, cefalee, frecvente:
ameeli (excluznd vertijul), disgeuzie, agravarea neuropatiei periferice,
polineuropatie, disestezie, hipoestezie, tremor. Tulburri gastro-intestinale: foarte
frecvente: vrsturi, diaree, grea, constipaie, frecvente: dureri abdominale,
stomatit, dispepsie, scaune moi, dureri la nivelul abdomenului superior, flatulen,
distensie abdominal, sughi, ulceraii bucale, dureri faringolaringiene, xerostomie.
Afeciuni cutanate i ale esutului subcutanat: foarte frecvente: erupii cutanate,
frecvente: edeme periorbitale, urticarie, erupii cutanate pruriginoase, prurit, eritem,
hipersudoraie, piele uscat, eczem.
7. Co-morbiditi
Pacienii cu MM au patologia asociat caracteristica vrstnicului, comorbiditile
fiind date de afectarea cardio-vascular, cerebro-vascular, diabet, afectare renal
sau hepatic, pulmonar sau gastro-intestinal.
8. Non-responder
9. Non-compliant
Tratamentul cu VELCADE trebuie ntrerupt la apariia oricrui efect toxic non-
hematologic de Gradul 3 sau hematologic de Gradul 4, excluznd neuropatia.
Imediat dup remiterea simptomelor de toxicitate, tratamentul cu VELCADE poate
fi reiniiat.
11. Prescriptori
Iniierea se face de ctre medicii din specialitile oncologie medical sau
hematologie, dup caz. Continuarea tratamentului se face de ctre medicul oncolog
sau hematolog, dup caz sau pe baza scrisorii medicale de ctre medicii de familie
desemnai.
DCI: RITUXIMABUM
1. Diagnostic:
Pentru stabilirea diagnosticului de certitudine este obligatorie biopsia - de cele mai multe ori ganglionar -
urmat de examenul histopatologic i imunohistochimic care permit ncadrarea limfoproliferrii n categoria
malignitilor, stabilirea tipului limfocitelor afectate (limfocite B CD20 pozitive, limfocite T) i forma de limfom
(agresiv sau indolent). Se poate pune astfel i diagnosticul diferenial excluzndu-se alte proliferri benigne sau
maligne precum i alte cauze de adenopatii. De reinut, diagnosticul histopatologic i imunohistochimic este
obligatoriu.
Metodele de diagnostic hematologice (hemoleucograma, medulograma, imunofenotiparea limfocitelor din snge
sau mduva prin citometrie n flux), biologice (VSH, fibrinogen, proteina C reactiv. Lacticodehidrogenaza seric,
funcia renal, funcia hepatic), imagistice (radiografie, ecografie, tomografie) permit completarea diagnosticului
i stadializarea limfoamelor, adic stabilirea gradul de extensie al bolii la diagnostic.
Alte teste de laborator care aduc elemente de prognostic, dar care nu sunt obligatorii pentru stabilirea
diagnosticului sunt testele citogenetice i de biologie celular. Aceste teste sunt facultative.
2. Indexul Prognostic Internaional
Indexul Prognostic Internaional a fost elaborat pentru a putea prezice rspunsul la terapie al pacienilor cu
limfoame difuze cu celule mari. Indexul cuprinde 5 parametri. n lista de mai jos sunt subliniai factorii de
prognostic nefavorabili:
Vrsta (sub sau peste 60)
Stadiul (I i II versus III i IV)
Absena sau prezena limfoamelor localizate extraganglionar
Statusul de performan (pacient capabil s desfoare normal activitile zilnice sau pacient care are nevoie
de ajutor ca s desfoare activitile zilnice)
LDH (lacticodehidrogenaza) seric (nivelul LDH normal sau crescut)
Pentru fiecare factor nefavorabil de prognostic este calculat un punct. Indexul clasific pacienii cu limfoame n 4
categorii.
Pacient cu risc sczut (0 sau 1 punct) nseamn c pacientul respectiv a cumulat n majoritate factori de
prognostic favorabili (pacient tnr, capabil s desfoare activitile zilnice fr ajutor, stadiul I al bolii etc.).
Pacient cu risc crescut (4 sau 5 puncte) nseamn c pacientul respectiv a cumulat n majoritate factori de
prognostic nefavorabili (pacient n vrst, nivel seric crescut al LDH, nu este capabil s desfoare activitile
zilnice fr ajutor etc.).
Indiferent de tipul de limfom mai bine de 75% din pacienii cu risc sczut vor supravieui peste 5 ani, n timp ce
numai 30% din pacienii cu risc crescut vor supravieui peste 5 ani.
Indexul de prognostic permite medicului curant s ntocmeasc un plan de tratament mai eficient dect dac ar
ine cont numai de stadializare i examenele histopatologice. Acest aspect a devenit mai important n special n
ultima perioad de timp pentru c au fost descoperite noi regimuri de terapie mai eficace, a cror administrare este
uneori nsoit i de mai multe efecte secundare.
Indicele de prognostic poate s i ajute pe medici indicnd dac aceste tratamente sunt benefice sau nu.
Corespunztor, exist i Index Prognostic International pentru limfoamele foliculare (FLIPI).
3. Tratament:
Chimioterapia cu ciclofosfamid, doxorubicin, vincristin i prednison (CHOP) combinat cu 8 doze de
Mabthera(R) (rituximab) administrat la 14 sau 21 zile este considerat tratamentul standard de prima linie pentru
toate stadiile de limfom cu celula mare B, CD20+. n cazul recderii sau lipsei de rspuns la acest tip de tratament
se recurge la chimioterapie de linia a doua, mai agresiv: ICE, DHAP, ESHAP, EPOCH, MINE, care se poate
asocia cu Mabthera(R) (rituximab), sau se recurge la transplantul de celule stem periferice, sau la includerea
pacienilor n studii clinice (chimioterapie cu doze crescute, meninere cu rituximab etc.)*2).
Chimioterapia cu ciclofosfamid, vincristin, prednison cu sau fr doxorubicin (CHOP) la care se asociaz
Mabthera(R) (rituximab) reprezint tratamentul de prima linie pentru stadiile III i IV ale limfomului folicular. n
formele indolente se recomand tratamentul de meninere cu Mabthera(R) (rituximab), administrat la 2 sau 3 luni,
timp de 2 ani.
Mabthera(R) (rituximab) poate fi utilizat de asemenea n combinaii, ca tratament de prima sau a doua linie i a
altor tipuri de limfoame (limfom de manta, limfom Burkitt etc.)
Doza recomandat de Mabthera(R) (Rituximab) n asociere cu chimioterapia este de 375 mg/mp suprafa
corporal, pentru 8 cicluri (14 sau 21 zile pe ciclu), administrat n ziua 1 a fiecrui ciclu de chimioterapie.
Doza recomandat de MabThera (Rituximab) n tratamentul de ntreinere este de 375 mg/mp suprafa corporal
o dat la 2 sau 3 luni, pn la progresia bolii sau pentru o perioad de maxim 2 ani*1).
B1. Limfom folicular
Diagnostic i evaluare
______________________________________________________________________________
| Diagnostic: |
| Biopsie ganglionar i/sau biopsie medular pentru diagnosticul de limfom cu |
| examen histopatologic i imunohistochimic (CD20) |
| Teste suplimentare din snge sau mduv osoas pentru a stabili tipul exact |
| de limfom: |
| Markerii celulari de suprafa |
| Teste genetice (dac sunt necesare) |
| Explorri imagistice pentru stadializare |
|______________________________________________________________________________|
|
______________________________________v_______________________________________
| Evaluare: |
| Examinare fizic n special a zonelor cu noduli limfatici, ficat i splin |
| Verificare stare general |
| ntrebri despre febr i scdere n greutate |
| Hemoleucogram complet |
| Teste de snge pentru evaluarea funciei renale i hepatice, LDH serice, |
| calciu seric i acid uric. |
| Radiografie toracic sau CT |
| CT abdomen i pelvis |
| Facultativ: |
| Aspiraie medular i biopsie |
| CT gt |
| Discuii despre efectele terapiei asupra fertilitii |
| Teste sanguine pentru determinarea beta-2-microglobulinei i a acidului uric |
| Msurarea imunoglobulinelor |
|______________________________________________________________________________|
B1. Limfom folicular
Protocol Terapie
__________________________________________________
| Tratament iniial: |
| Stadiul I sau II |
| Chimioterapie (COP) iradierea zonei afectate |
|__________________________________________________|
|
___________|_____________
| |
____________v____________ __________v______________
| Rspuns parial | | Boal progresiv sau |
| (reducerea tumorii | | lipsa rspunsului |
| cu cel puin 50%) | | (tumora nu se reduce) |
|_________________________| |_________________________|
| |
____________v____________ __________v______________
| Vizite la doctor | | Reevaluarea strii |
| pentru examinare i | | pacientului i |
| teste la fiecare 3 luni | | retratarea acestuia |
| timp de un an, apoi la | | (vezi tratamentul |
| fiecare 3 - 6 luni. | | stadiilor II, III i IV)|
|_________________________| |_________________________|
|
___________v_____________
| Reluarea creterii |
| tumorii |
|_________________________|
|
___________v_____________
| Reevaluarea strii |
| pacientului i |
| retratarea acestuia |
| (vezi tratamentul |
| stadiilor II, III i IV)|
|_________________________|
B1. Limfom folicular
Protocol terapie
_____________________________________
| Tratament iniial: |
| Stadiul II cu adenopatie abdominal |
| sau stadiul III i IV |
|_____________________________________|
|
______________________v___________________
| Evaluarea indicaiei de tratament: |
| Pacient eligibil pentru studii clinice |
| Limfomul este cauzator de simptome |
| Posibil afectare a organelor vitale |
| Elemente sanguine sczute |
| Mase tumorale mari |
| Creterea susinut a tumorii dup 6 luni|
| Pacientul solicit tratament |
|__________________________________________|
| |
________________v___ ____v______________
| Nu exist indicaie| | Exist indicaie |
| de tratament | | de tratament |
|____________________| |___________________|
| |
__________v_________ _________v_________
| Vizite la doctor | | Chimioterapie COP |
| pentru examinare i| | (ciclofosfamid, |
| teste la fiecare | | vincristin, |
| 3 luni timp de un | | prednison) + |
| an, apoi la fiecare| | rituximab |
| 3 - 6 luni. | |___________________|
|____________________| | |
| ______v______ ___v______
______|_________________ | Rspuns | | Urmrire |
| | | parial sau | | n caz de|
________v__________ ___________v___________ | complet | | recdere |
| Reluarea creterii| | Transformare n limfom| |_____________| |__________|
| tumorii | | difuz (biopsia poate | |
|___________________| | fi util) - vezi | ______v______ __________
___________________ | protocolul de | | Meninere | | Tratament|
| Tratament de linia| | tratament pentru | | cu rituximab| | de linia |
| a 2-a | | limfomul difuz | |_____________| | a 2-a |
|___________________| |_______________________| | (R-COP) |
|__________|
MabThera (Rituximab) este indicat att pentru tratamentul pacienilor cu limfom folicular, netratai
anterior, n asociere cu chimioterapia COP, ct i al pacienilor cu limfom folicular chimiorezistent sau care
a recidivat de dou sau mai multe ori dup chimioterapie*1).
MabThera (Rituximab) este indicat pentru tratamentul pacienilor cu limfom non-Hodgkin difuz cu celula
mare B, cu marker CD 20 pozitiv, n asociere cu chimioterapia CHOP*1).
MabThera (Rituximab) este indicat pentru tratamentul de ntreinere al limfomului folicular
refractar/recidivat care a rspuns la tratamentul de inducie cu chimioterapie, cu sau fr MabThera*1).
n cazul limfoamelor agresive asocierea R-CHOP crete rata remisiunilor complete de la 30 - 40% n cazul
chimioterapiei convenionale, la 76 - 85% i chiar 95%. Aceste rezultate sunt semnificative, avnd n vedere ca
limfoamele agresive au o istorie natural de scurt durat cu o evoluie rapid ctre deces (6 - 12 luni).
La pacienii tineri, studiul MlnT a demonstrat c MabThera plus chimioterapia mbuntesc semnificativ TTF i
OS pentru pacienii cu DLBCL
- 3-ani EFS: 79% vs 59%; p < 0.001
- 3-ani OS: 93% vs 84%; p < 0.001*4)
n cazul limfoamelor indolente, indiferent de regimul de chimioterapie (CVP, CHOP, MCP, CHVP) terapia pe
baz de MabThera a demonstrat o mbuntire semnificativ a supravieuirii globale n 4 studii de faza III cu
follow-up pe termen lung (pn la 5 ani).
- R-CVP vs CVP: 4-ani OS estimat: 83% vs 77% p = 0.0290
- R-CHOP vs CHOP: 4-ani OS: 90% vs 81% p = 0.039*5)
Dei cu o evoluie natural mai blnd (5 - 10 ani), limfoamele indolente au un management mai dificil din cauza
recderilor frecvente i a imposibilitii obinerii vindecrii utiliznd schemele standard de tratament. Beneficiul
terapiei cu rituximab i chimioterapie se cuantific pentru pacienii cu limfoame indolente i n creterea
supravieuirii fr semne de boal de la 15 luni la 32 de luni.
n cazul limfoamelor indolente, tratamentul de ntreinere crete supravieuirea fr progresie cu mai mult de 3
ani.
DCI: ANAGRELIDUM
Protocol Terapeutic
I. Definiia afeciunii
Trombocitemia esenial
Sindroamele mieloproliferative cronice sunt caracterizate prin dereglri neoplazice ale celulelor stem
hematopoetice. Aceste tulburri se datoreaz unei expansiuni clonale ale celulelor stem hematopoetice,
determinnd un grup de tulburri care include patru entiti: trombocitemia esenial, policitemia vera, leucemia
mieloid cronic i osteomielofibroza.
Trombocitemia esenial este caracterizat de o cretere a numrului de plachete peste limita normal care este
considerat de majoritatea laboratoarelor a fi ntre 150,000 i 450,000/microlitri (Petrides 2001). n general,
creterea numrului plachetelor, vrsta naintat i factorii de risc adiionali cum ar fi hipercolesterolemia i/sau
diabetul zaharat care determin alterri vasculare sunt asociate cu un risc crescut de complicaii tromboembolice.
Trombocitemia esenial este considerat o boal a vrstei mijlocii, cu instalare n decadele 5 i 6 ale vieii i
preponderen uor crescut la femei (3, 4). De asemenea, boala este frecvent diagnosticat la pacieni
asimptomatici, aduli tineri i chiar copii (aproximativ 10 - 25% dintre pacienii cu trombocitemie esenial sunt
aduli cu vrsta sub 40 de ani). Este de remarcat faptul c, dintre pacienii asimptomatici, aproximativ 7% pe an vor
deveni simptomatici. Incidena bolii n populaia general este de 2,5 cazuri/100000 persoane/an.
600-1000 progresiv*** IFN sau ANG + ASA IFN sau ANG + ASA HU + ASA
1000 - 1500 IFN sau ANG sau ASA IFN sau ANG (+ ASA**) HU + ASA**
_ _
1500 - 2000 (HU |_|) IFN sau ANG HU |_| IFN sau ANG HU
_ _
> 2000 HU (+/- TAF) |_| IFN (+/- TAF) |_| IFN HU
sau ANGHU sau ANG
_ _
> 2000 + sngerare HU + TAF |_| IFN HU + TAF |_| IFN TAF + HU
major sau ANG sau ANG
Comentarii:
1. Am introdus noiunea de sindroame mieloproliferative cu trombocitemie pe baza experienei pacienilor cu
creteri ale numrului de plachete > 200 x 109/L n 2 luni vor atinge ntotdeauna cifre ale numrului de plachete
pentru care este indicat terapia tromboreductiv. Introducerea timpurie a terapiei minimizeaz timpul n care
pacienii sunt supui unui risc crescut de tromboz, n concordan cu studiile care arat c riscul trombotic este
dependent de timpul n care numrul de plachete este crescut.
2. Dozele recomandate sunt urmtoarele: ASA 50 - 100 mg/zi (sau chiar 100 mg la dou zile); ANG - 1 - 5
mg/zi; IFN 1 - 30 MIU/sptmn; HU 0,5 - 2 mg/zi.
3. n cazul insuficienei acestor doze sau apariiei efectelor adverse, IFN poate fi un substitut pentru ANG i
viceversa. n cazul unui efect insuficient sau apariiei efectelor adverse, un alt agent dintre cei trei ageni
tromboreductivi poate fi adugat n combinaie, permind reducerea dozei medicamentului administrat ca prima
linie terapeutic.
4. Alegerea ntre ANG i IFN este decizia medicului curant, care va adapta tratamentul n funcie de
particularitile cazului (de ex. compliana la administrarea IFN etc.). n TE adevrat, ANG poate fi prima decizie
terapeutic la pacienii tineri, fr a reprezenta o recomandare absolut.
5. La niveluri crescute ale plachetelor (> 1500 x 109/L i mai ales (> 2000 x 109/L) exist n paralel risc
trombotic i hemoragie. Iat de ce se recomand atingerea n ct mai scurt timp a unui numr de plachete sub 1000
x 109/L. La acest nivel, singurul risc este cel al trombozelor, care poate fi redus prin adugarea de ASA. Pentru a
realiza rapid reducerea numrului de trombocite, se recomand administrarea HU chiar i la pacieni cu vrsta < 60
de ani. Odat ce numrul de plachete se reduce sub 1000 x 109/L, putem schimba HU fie cu ANG, fie cu IFN.
6. Dac pacientul aflat sub tratament cu ANG sau IFN nu are efecte adverse semnificative i mplinete vrsta de
60 de ani, administrarea continu a medicaiei este permis.
7. ASA poate fi administrat discontinuu la pacienii cu risc sczut dac terapia de meninere tromboreductiv
menine constant numrul de plachete sub 400 x 109/L. ASA nu se administreaz la pacienii cu anticoagulante
(warfarin sau medicaie similar), care constituie terapia pe toat durata vieii la pacienii cu istoric de
tromboembolism venos. ANG nu se administreaz la gravide sau la pacientele care i planific o sarcin.
8. Sngerarea trebuie rezolvat utiliznd etamsilat, derivai de plasm, ageni nespecifici. Antifibrinoliticile sau
concentrai ce conin factori activatori ai coagulrii trebuie evitai sau utilizai n caz excepional cu precauie (mai
ales la pacieni cu accidente tromboembolice n antecedente, aceste intervenii terapeutice pot determina recurenta).
Firete, administrarea antiagregantelor trebuie ntrerupt.
Thromboreductin (anagrelidum) trebuie dozat individual pentru fiecare pacient. Doza iniial este de 1 mg
administrat oral, de dou ori pe zi. Doza iniial se menine cel puin o sptmn. Dup o sptmn, doza poate fi
sczut gradat pentru fiecare pacient pentru a obine doza minim eficace necesar pentru a reduse i/sau a menine
numrul trombocitelor sub 600 x 109/L i, n mod ideal la valori ntre 105 x 109/L - 400 x 109/L. Creterea dozei nu
trebuie s depeasc 0,5 mg n oricare sptmn, iar doza maxim unic recomandat nu trebuie s depeasc
2,5 mg. Rspunsul terapeutic trebuie controlat periodic. Dac doza iniial este > 1 mg pe zi, numrul trombocitelor
se verific o dat la dou zile n timpul primei sptmni de tratament i cel puin o dat pe sptmn dup aceea,
pn se obine o doz de ntreinere stabil. De obicei, se observ o reducere a numrului trombocitelor n 14 pn
la 21 de zile de la nceputul tratamentului, iar la majoritatea pacienilor se observ i se menine un rspuns
terapeutic adecvat la o doz de 1 pn la 3 mg pe zi. Schimbarea unui tratament anterior (HU sau INF) trebuie
fcut ntr-o manier de ntreptrundere. ANG este indicat pentru uz permanent. Dup ncetarea tratamentului, o
recidiv a numrului de trombocite ctre valorile de dinaintea tratamentului va aprea n cteva zile.
VII. Reluare tratament (condiii) - nu este cazul - prescrierea se efectueaz pe o durat de timp nelimitat.
I. Definiia afeciunii
Leucemie cu celule proase
II. Stadializarea afeciunii
Leucemie cu celule proase
III. Criterii de includere (vrst, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)
Leucemie cu celule proase: Tratamentul pacienilor cu leucemie cu celule
proase.
IV. Tratament (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament)
Doza recomandat este de 2 milioane UI/m2, administrat subcutanat, de trei ori
pe sptmn (o dat la dou zile), att pentru pacienii care au fost, ct i pentru
cei care nu au fost supui splenectomiei. La majoritatea pacienilor cu leucemie cu
celule proase, normalizarea uneia sau mai multor variabile hematologice apare
ntr-o perioad de una pn la dou luni de tratament cu IntronA. Ameliorarea celor
trei variabile hematologice (numrul de granulocite, numrul de trombocite i
nivelul de hemoglobin) pot necesita ase luni sau mai mult. Dac boala nu
prezint o evoluie rapid sau dac nu se manifest o intoleran sever, trebuie
meninut aceast schem de tratament.
V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici i
periodicitate)
Funcia hepatic, formula leucocitar trebuie s se monitorizeze pe parcursul
tratamentului. Pe durata tratamentului, monitorizarea simptomatologiei psihiatrice,
control periodic al vederii, monitorizarea nivelului lipidelor. La pacienii care
prezint febr, tuse, dispnee sau alte simptome respiratorii, trebuie s se efectueze
radiografii pulmonare. Pacienii cu semne sau simptome de tulburare autoimun
trebuie urmrii cu atenie.
- Non-responder NA
- Non-compliant NA
I. Definiia afeciunii
Leucemie mieloid cronic
- Co-morbiditi
Afeciuni psihiatrice severe existente sau n antecedente. Utilizarea interferon
alfa-2b la copii i adolesceni cu afeciuni psihiatrice severe existente sau n
antecedente este contraindicat. Aritmiile cardiace (ndeosebi supraventriculare)
pot impune ntreruperea tratamentului. Tratamentul cu IntronA trebuie ntrerupt la
pacienii cu hepatit cronic care dezvolt o prelungire a markerilor de coagulare.
- Non-responder
Tratamentul cu IntronA trebuie ntrerupt dup 8 - 12 sptmni, dac nu se
realizeaz cel puin o remisie hematologic parial sau o citoreducie relevant din
punct de vedere clinic.
- Non-compliant NA
I. Definiia afeciunii
Limfom folicular
- Reacii adverse
ntrerupere tratament n caz de: afeciuni psihice i ale SNC: depresie, ideaie
suicidal sever i persistent, tentativ de suicid; reacii de hipersensibilitate acut
(urticarie, angioedem, constricie bronic, anafilaxie); evenimente adverse
pulmonare (infiltrate pulmonare, pneumonita i pneumonia), se ntrerupe dac este
cazul; dac apar afeciuni oftalmologice noi sau la care se agraveaz cele
preexistente trebuie avut n vedere ntreruperea tratamentului.
- Co-morbiditi
Afeciuni psihiatrice severe existente sau n antecedente. Utilizarea interferon
alfa-2b la copii i adolesceni cu afeciuni psihiatrice severe existente sau n
antecedente este contraindicat. Aritmiile cardiace (ndeosebi supraventriculare)
pot impune ntreruperea tratamentului. Tratamentul cu IntronA trebuie ntrerupt la
pacienii cu hepatit cronic care dezvolt o prelungire a markerilor de coagulare.
- Non-responder NA
- Non-compliant NA
I. Definiia afeciunii
Melanom Malign
- Reacii adverse
ntrerupere tratament n caz de: granulocitele < 250/mm^3 sau ALT/AST > 10 x
limita superioar a valorii normale; afeciuni psihice i ale SNC: depresie, ideaie
suicidal sever i persistent, tentativ de suicid; reacii de hipersensibilitate acut
(urticarie, angioedem, constricie bronic, anafilaxie); evenimente adverse
pulmonare (infiltrate pulmonare, pneumonita i pneumonia), se ntrerupe dac este
cazul; dac apar afeciuni oftalmologice noi sau la care se agraveaz cele
preexistente trebuie avut n vedere ntreruperea tratamentului.
- Co-morbiditi
Afeciuni psihiatrice severe existente sau n antecedente. Utilizarea interferon
alfa-2b la copii i adolesceni cu afeciuni psihiatrice severe existente sau n
antecedente este contraindicat. Aritmiile cardiace (ndeosebi supraventriculare)
pot impune ntreruperea tratamentului. Tratamentul cu IntronA trebuie ntrerupt la
pacienii cu hepatit cronic care dezvolt o prelungire a markerilor de coagulare.
- Non-responder NA
- Non-compliant NA
- Reacii adverse
ntrerupere tratament n caz de: afeciuni psihice i ale SNC: depresie, ideaie
suicidal sever i persistent, tentativ de suicid; reacii de hipersensibilitate acut
(urticarie, angioedem, constricie bronic, anafilaxie); evenimente adverse
pulmonare (infiltrate pulmonare, pneumonita i pneumonia), se ntrerupe dac este
cazul; dac apar afeciuni oftalmologice noi sau la care se agraveaz cele
preexistente trebuie avut n vedere ntreruperea tratamentului.
- Co-morbiditi
Afeciuni psihiatrice severe existente sau n antecedente. Utilizarea interferon
alfa-2b la copii i adolesceni cu afeciuni psihiatrice severe existente sau n
antecedente este contraindicat. Aritmiile cardiace (ndeosebi supraventriculare)
pot impune ntreruperea tratamentului. Tratamentul cu IntronA trebuie ntrerupt la
pacienii cu hepatit cronic care dezvolt o prelungire a markerilor de coagulare.
- Non-responder NA
- Non-compliant NA
- Reacii adverse
ntrerupere tratament n caz de afeciuni psihice i ale SNC: depresie, ideaie
suicidal sever i persistent, tentativ de suicid; reacii de hipersensibilitate acut
(urticarie, angioedem, constricie bronic, anafilaxie); evenimente adverse
pulmonare (infiltrate pulmonare, pneumonita i pneumonia), se ntrerupe dac este
cazul; dac apar afeciuni oftalmologice noi sau la care se agraveaz cele
preexistente trebuie avut n vedere ntreruperea tratamentului.
- Co-morbiditi
Afeciuni psihiatrice severe existente sau n antecedente. Utilizarea interferon
alfa - 2b la copii i adolesceni cu afeciuni psihiatrice severe existente sau n
antecedente este contraindicat. Aritmiile cardiace (ndeosebi supraventriculare)
pot impune ntreruperea tratamentului. Tratamentul cu IntronA trebuie ntrerupt la
pacienii cu hepatit cronic care dezvolt o prelungire a markerilor de coagulare.
- Non-responder NA
- Non-compliant NA
VII. Prescriptori:
Iniiere: medic n specialitatea psihiatrie.
Continuare: medic n specialitatea psihiatrie sau medic de familie, care poate
continua prescrierea pentru o perioad de 3 - 6 luni, pe baza scrisorii medicale
transmise de medicul specialist psihiatru.
DCI: EPOETINUM N ANEMIA ONCOLOGIC
Severitatea anemiei pacienilor oncologici depinde de extinderea bolii de baz i de intensitatea terapiei
antitumorale.
Cele mai utilizate criterii pentru evaluarea toxicitii induse terapeutic sunt cele ale World Health Organization
(WHO) i National Cancer Institute (NCI), care sunt aproape identice n clasificarea severitii anemiei.
TABEL 1
______________________________________________________________
|NR. | SEVERITATE | WHO (g/dl) | NCI (g/dl) |
|CRT.| | | |
|____|_________________________|______________|________________|
| 1. | GRAD 0 (NORMAL) | > 11 | NORMAL |
|____|_________________________|______________|________________|
| 2. | GRAD 1 (UOAR) | 9,5 - 10,9 | 10,0 - NORMAL |
|____|_________________________|______________|________________|
| 3. | GRAD 2 (MODERAT) | 8,8 - 9,4 | 8,0 - 10 |
|____|_________________________|______________|________________|
| 4. | GRAD 3 (GRAV SEVER) | 6,5 - 7,9 | 6,5 - 7,9 |
|____|_________________________|______________|________________|
| 5. | GRAD 4 (AMENIN VIAA) | < 6,5 | < 6,5 |
|____|_________________________|______________|________________|
Gradul de severitate al anemiei depinde de nivelul de Hb, rapiditatea instalrii anemiei, mecanisme
compensatorii i co-morbiditi.
Anemia a fost definit n ECAS ca "orice Hb mai mic de 11 g/dl indiferent de sex i vrst".
Bolnavii cu afeciuni maligne trebuie evaluai prin iniierea tratamentului anemiei atunci cnd:
Hb < 11 g/dl indiferent de vrst sau sex
CRITERII DE INCLUDERE:
Tratamentul anemiei (Hb < 11 g/dl) la pacienii aduli i copii cu tumori maligne solide sau hematologice care
primesc sau urmeaz s primeasc chimioterapie cu potenial toxic medular sau hematogen
Tratamentul anemiei (Hb < 11 g/dl) la pacienii aduli i copii cu tumori maligne solide sau hematologice care
primesc sau urmeaz s primeasc radioterapie cu potenial toxic medular ori hematogen
Tratamentul n scop paliativ la tumori maligne solide i hematologice, aduli i copii, cu sindrom anemic
simptomatic (Hb < 11 g/dl, fatigabilitate, dispnee), inclusiv pacienii care au necesitat transfuzia de snge (la valori
ale Hb < 8 g/dl) i sindrom anemic asimptomatic (Hb < 11 g/dl)
Tratamentul n scop paliativ la tumori maligne solide i hematologice, aduli i copii, cu sindrom anemic
simptomatic (Hb < 11 g/dl, fatigabilitate, dispnee), inclusiv pacienii care au necesitat transfuzia de snge (la valori
ale Hb < 8 g/dl)
Tratamentul pacienilor anemici (Hb < 11 g/dl) dependeni de transfuzii, situaie n care eritropoietina se
iniiaz concomitent cu transfuzia de snge
Fac excepie de la regulile prezentate situaiile n care tratamentul cu EPOETINUM este singura alternativ
terapeutic la pacient cu anemie sever care i menine n via:
- Imposibilitatea transfuziei de snge legate de pacient (sideremia crescut, lipsa sngelui compatibil, refuzul
transfuziei de ctre pacient)
- Sindroame mielodisplazice
n situaiile menionate se accept tratamentul cu EPOETINUM la valori ale Hb mai mici de 8 g/dl.
CRITERII DE CONTINUARE:
Rspunsul terapeutic "creterea Hb cu cel puin 1 g/dl" - se va evalua la 4, 8 i 12 sptmni de la iniierea
terapiei.
Dac pacientul se afla n curs de chimioterapie sau radioterapie se permite continuarea tratamentului pn la
valori ale hemoglobinei de 14 mg/dl.
Pacienii care au ncheiat tratamentul chimio i/sau radioterapie vor urma tratament cu eritopoietine pn la
valori ale Hb de 14 g/dl, atta timp ct mai se obin mbuntiri ale simptomatologiei clinice, dar nu mai puin de 4
sptmni de la terminarea tratamentului.
Dac valoarea Hb depete 14 g/dl tratamentul cu eritropoietina se oprete mai repede de 3 luni.
CRITERII DE EXCLUDERE
Se exclude tratamentul cu EPOETINUM n anemia cu Hb < 8 g/dl.
Se exclude tratamentul cu EPOETINUM n anemia refractar la tratament - valori n scdere ale hemoglobinei
dup 3 luni consecutive de tratament.
Se exclude tratamentul cu EPOETINUM la pacieni fr rspuns hematologic "creterea Hb cu cel puin 1 g/dl"
la 4 sptmni de la dublarea dozei de iniiere.
(900 UI/Kg/sptmn)
Se exclude tratamentul cu EPOETINUM la pacieni cu anemie, indiferent de valoarea Hb, n cazul pacienilor
care au prezentat n antecedente sau prezint hipersensibilitate la medicaie.
Se exclude tratamentul cu EPOETINUM la pacieni cu anemie, indiferent de valoarea Hb, n cazul pacienilor
cu hipertensiune greu controlabil terapeutic.
Anemia feripriv care poate s nsoeasc tumori maligne (solide) i cancere hematologice, deci sideremie i
feritin n valori mici.
___________________________
| Corectarea anemiei de alt|
| cauz dect cancerul |
|___________________________|
__________________________|_________________________
_______|_______ _______|______ _________|_______ _____|______
|Valoare normal| |Hb 9 - 11 g/dl| |Hb </= 11.9 g/dl | | Hb < 9g/dl |
|a Hb-ei | |simptomatic | |asimptomatic | | |
|_______________| |______________| |_________________| |____________|
_______|_______ ________|______ _______|_______ ___________|___________
|Nu se recomand| | Iniierea | | Iniierea FSE | |Evaluarea pt. necesarul|
|tratament | | tratamentului | | n funcie de | |de transfuzie i a |
|profilactic | | cu FSE | | factorii | |nceperii tratamentului|
| | | | | individuali | |cu FSE n funcie de |
| | | | | | |factorii individuali |
|_______________| |_______________| |_______________| |_______________________|
|__________________|
_________________|__________________
| Tratament pn la valoarea int |
| a Hb: 12 g/dl |
|____________________________________|
__________________|_________________
| Individualizarea tratamentului pt. |
| meninerea valorii int a Hb-ei |
|____________________________________|
I. Definiia afeciunii
- cancerul de prostat
II. Stadializarea afeciunii
a. Cancer prostatic localizat
b. Cancer prostatic local avansat
c. Cancer prostatic metastazat
III. Criterii de includere
a. Cancer prostatic localizat
Terapia hormonal se recomanda acestor pacieni dac prezint o recdere biochimic i
prezint:
- simptomatologie de progresie local a bolii
- metastaze confirmate
- timp de dublare a PSA < 3 luni
b. Cancer prostatic local avansat
Terapie antiandrogenic adjuvant pentru minim 2 ani pacienilor supui radioterapiei care au
un scor Gleason >/= 8.
c. Cancer prostatic metastazat hormonodependent
IV. Tratament (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament)
Doza uzual recomandat este de 100 mg acetat de ciproteron (2 comprimate) de dou ori pe
zi. Pentru diminuarea creterii iniiale a hormonilor sexuali masculini n timpul tratamentului cu
agoniti ai gonadotrofinei (LH-RH) doza iniial recomandat este de 100 mg acetat de ciproteron
(2 comprimate) de dou ori pe zi, timp de 5 - 7 zile, apoi 100 mg acetat de ciproteron (2
comprimate) de 2 ori pe zi timp de 3 - 4 sptmni n asociere cu un analog agonist al
gonadotrofinei (LH-RH) n doza uzual recomandat.
V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici)
- teste pentru funciile hepatic i adrenocortical, precum i determinarea numrului
hematiilor din snge.
- teste ale funciei hepatice naintea nceperii tratamentului i atunci cnd apar simptome sau
semne care sugereaz hepatotoxicitate.
VI. Criterii de excludere din tratament:
- Contraindicaii
Sindrom Dubin-Johnson, sindrom Rotor, tumori hepatice n antecedente sau prezente (n
carcinomul de prostat numai dac acestea nu se datoreaz metastazelor), boli caectizante (cu
excepia carcinomului de prostat inoperabil), depresii cronice severe, manifestri
tromboembolice n antecedente sau prezente, diabet sever cu modificri vasculare, anemie
falcipar, hipersensibilitate la oricare dintre excipienii medicamentului.
- Non-responder
Cancer prostatic hormonorezistent
- Non-compliant
VII. Prescriptori
Medici specialiti oncologie medical
TRASTUZUMABUMUM
VIII. Prescriptori
Iniierea se face de ctre medicii din specialitatea oncologie medical.
Continuarea tratamentului se face de ctre medicul oncolog sau pe baza scrisorii
medicale de ctre medicii de familie desemnai
I. Definiia afeciunii - Cancer pulmonar cu alte tipuri de celule dect cele mici:
II. Indicaii
1. tratament de prim linie la pacienii cu neoplasm bronhopulmonar altul dect
cel cu celule mici local avansat sau metastazat (NSCLC), cu mutaie activatoare ale
EGFR.
2. tratament de ntreinere la pacienii cu NSCLC local avansat sau metastazat, cu mutaii
activatoare ale EGFR i boal stabil, dup tratamentul chimioterapic de prim linie
VIII. Prescriptori
Iniierea se face de ctre medicii din specialitatea oncologie medical.
Continuarea tratamentului se face de ctre medicul oncolog sau pe baza scrisorii
medicale de ctre medicii de familie desemnai.
DCI: FILGRASTIMUM/PEGFILGRASTIMUM
3. Tratament:
3.1. neutropeniei febrile;
3.2. tratamentul leucemiei acute
3.3. transplant autolog sau alogenic de celule stem
3.4. eec gref
3.5. iradiere accidental sau intenional corp ntreg - pentru doza de 3 - 10 Gy
3. Tratament:
- Semne vitale temperatur, puls, tensiune arterial
- Diurez, scaun, aport lichide, greutate
- Laborator: hemograma zilnic; funcie hepatic (ASAT; ALAT; bilirubina
total; fosfataza alcalin; gama GT) i renal (uree, creatinin)
- Hemocultura; urocultura; coprocultura; cultura din alte poteniale focare de
infecie - n funcie de tabloul clinic
- radiografie toracic; ecografie abdominal sau investigaii imagistice specifice
ori de cte ori este considerat clinic necesar
PRESCRIPTORI
Iniierea se face de ctre medicii din specialitile oncologie medical sau
hematologie, dup caz. Continuarea tratamentului se face de ctre medicul oncolog
sau hematolog, dup caz sau pe baza scrisorii medicale de ctre medicii de familie
desemnai.
DCI: TRASTUZUMABUM
Colita ulcerativ:
- colita ulcerativ activ moderat pn la sever la pacieni aduli care nu au prezentat rspuns terapeutic la
terapia convenional care include corticosteroizi i 6-mercaptopurin (6-MP) sau azatioprin (AZA), sau care nu
tolereaz sau prezint contraindicaii pentru astfel de terapii.
- colitei ulcerative active severe la copii i adolesceni cu vrsta cuprins ntre 6 i 17 ani, care au prezentat
rspuns inadecvat la terapia convenional care include corticosteroizi i 6-MP sau AZA sau care prezint
intoleran sau contraindicaii medicale pentru astfel de tratamente (indicaie aprobat numai pentru Infliximab)
- colita ulcerativ/colita n curs de clasificare sever (fulminant) terapia convenional de prim linie este
reprezentat de corticosteroizi intravenos (echivalent a 60 mg metilprednisolon/zi). Dac dup 3 - 5 zile de
corticoterapie intravenoas rspunsul la terapie este nesatisfctor (de ex. criteriile Oxford*1)): pacienii au nc > 8
scaune/zi sau ntre 3 - 8 scaune i PCR > 45 mg/L, prelungirea corticoterapiei este inutil i periculoas i se
recomand apelul urgent la o terapie de salvare (tratament biologic) sau la colectomie.
Criterii de includere:
Boala Crohn:
- consimmnt informat - inclusiv opiunea pentru unul dintre medicamentele biologice
- boala moderat sever (CDAI) > 220
- criteriile de inflamaie prezente (VSH, PCR, Calprotectina etc.)
- Hemograma
- coprocultura, ex. coproparazitologic
- Toxina Clostridium dificile neg.
- Endoscopie Clasic (sau capsul endoscopic) cu leziuni caracteristice
- Examen histologic caracteristic (de cte ori este posibil)
- eventual examen RMN sau Ecoendoscopie transrectal la pacienii cu fistule perianale
- Avizul medicului Pneumolog de excludere a unei tbc active
Colita ulcerativ
- Consimmntul informat cu opiunea pentru produsul biologic preferat
- boala moderat-sever (vezi criteriile Mayo sau Truelove i Witts - anexa 2)
- Prezena documentat a inflamaiei (VSH, PCR, Calproetctia etc.)
- hemograma
- Biochimia (FA, bilirubina)
- Coprocultura, coproparazitologic, toxine lostridium dificile
- Colonoscopie cu biopsie
- avizul medicului pneumolog de excludere a unei tbc active
Tratamentul de inducie
- Adalimumab, subcutanat, 160 mg (sau 80 mg) iniial, urmat de 80 mg (sau 40 mg) la 2 sptmni, la decizia
medicului prescriptor, n raport cu severitatea puseului i raportul individual risc: beneficiu (efectul apare mai rapid,
dar riscul apariiei reaciilor adverse este mai mare la doza de 160/80 mg.
- Infliximab 5 mg/kg, n perfuzie lent cu durata de minimum 2 ore, 3 aplicaii (la 0, 2 i 6 sptmni). Acelai
regim de inducie este indicat att n formele inflamatorii, ct i n formele fistulizante de boal Crohn, precum i n
formele moderat-severe i fulminante de RCUH.
Boala Crohn
Rspunsul terapeutic va fi apreciat prin modificarea scorului CDAI i ameliorarea/rezoluia leziunilor
endoscopice; ierarhizarea rspunsurilor terapeutice este urmtoarea:
______________________________________________________
| 1| Rspuns clinic | Scderea CDAI cu >/= 70 puncte|
| | (criteriu minimal | |
| | de rspuns) | |
|__|___________________|_______________________________|
| 2| Remisiune clinic | CDAI < 150 puncte |
|__|___________________|_______________________________|
| 3| Rspuns endoscopic| Ameliorarea/cicatrizarea |
| | | leziunilor mucosale |
|__|___________________|_______________________________|
Colita ulcerativ
Rspunsul terapeutic este definit ca reducerea cu peste 50% a scorului iniial (UCDAI), instalarea remisiunii sau
trecerea n forma uoar (n clasificarea Truelove, Witts).
Monitorizarea pacienilor
Pacienii vor fi monitorizai de ctre medicul prescriptor (de preferin pentru Infliximab) sau de ctre medicii
pediatri sau gastroenterologi din teritoriu cu ocazia fiecrei administrri a medicamentului.
Evaluarea la Comisia naional a CNAS se va face dup inducie i la fiecare 6 luni. Vor fi prezentate
documentele care s ateste rspunsul clinic i meninerea remisiunii. Evaluarea endoscopic este necesar la 6 - 12
luni sau testare prin metode neinvazive (PCR, VSH calprotectina fecal etc.) dup caz.
Dac dup tratamentul de inducie nu se obine remisiunea se ntrerupe tratamentul. n cazul lipsei de rspuns se
poate evalua posibilitatea terapiei alternative, cu alt agent biologic, dup o perioad de repaus terapeutic de cel
puin 2 luni.
Pierderea rspunsului terapeutic este posibil la cel puin 1/3 dintre pacieni. n aceste situaii exist posibilitatea
creterii dozei (10 mg pentru Infliximab) i a reducerii intervalului de administrare (4 - 6 spt. pt Infliximab;
sptmnal pentru Adalimumab). Aceste ajustri se vor face cu aprobarea Comisiei CNAS.
De preferat pentru Infliximab determinarea Infliximabemiei i a anticorpilor antiinfliximab care vor permite o
strategie adecvat, tiinific de ajustare a dozelor sau de schimbare a terapiei.
Tratamentul de inducie a remisiunii n boala Crohn moderat sau sever cuprinde corticosteroizi
(prednison, metil-prednisolon) oral sau intravenos (n formele severe sau care nu rspund/nu tolereaz terapia
oral).
Dozele uzuale sunt echivalente cu 0,5 - 1 mg/kg/zi de prednison. n cazul afectrii exclusiv sau predominant
ileale, budesonidul n doz de 9 mg/zi reprezint o alternativ la corticosteroizii clasici, fiind mai bine tolerat i cu
mai puine efecte adverse.
Inducerea remisiunii n RCUH moderat sau sever se realizeaz cu doze echivalente cu 40 - 60 mg/zi de
prednison. O lun de corticoterapie este o perioad rezonabil nainte de a afirma c boala este
corticorezistent/corticodependent.
Meninerea remisiunii Odat obinut remisiunea clinic sau/i cicatrizarea leziunilor endoscopice, se
recomand reducerea progresiv i oprirea corticosteroizilor. Acetia nu menin remisiunea n boala Crohn i nu
sunt indicai pentru meninerea remisiunii n RCUH datorit riscului de apariie a unor efecte adverse redutabile
(alterarea metabolismului glucidic, osteoporoz, miopatie, sensibilitate la infecii, cataract, efecte cosmetice etc.).
Tratamentul de meninere a remisiunii n formele medii sau severe de boal inflamatorie intestinal are la baz
imunosupresoarele. Azatioprina n doz de 2 - 2,5 mg/kcorp/zi sau 6-mercaptopurina n doz de 1 - 1,5 mg/kcorp/zi
sunt eficiente pentru meninerea remisiunii n ambele boli inflamatorii intestinale. Efectul lor apare tardiv (dup 2 -
6 luni de tratament) astfel nct nu sunt indicate pentru inducerea remisiunii. Metotrexatul n doz de 25
mg/sptmn, respectiv 15 mg/sptmn, parenteral, este recomandat pentru inducerea, respectiv meninerea
remisiunii n boala Crohn, deoarece are aciune imediat. Pacienii n tratament cu imunosupresoare trebuie
monitorizai atent pentru riscul apariiei unor reacii adverse notabile (hipersensibilitate, infecii oportuniste,
supresie medular, toxicitate hepatic, pancreatit acut, afeciuni maligne). Metotrexatul este contraindicat n
sarcin, precum i la pacienii cu afeciuni hepatice concomitente, inclusiv steatoza/steatohepatita alcoolic i non-
alcoolic. Aprecierea eecului imunosupresoarelor trebuie s in cont de durata de timp necesar apariiei efectului.
n cazul bolii Crohn fistulizante, terapia convenional adecvat include antibiotice (ciprofloxacin sau/i
metronidazol) i imunosupresoare (azatioprin, 6-mercaptopurin, metotrexat) n doze uzuale, eventual tratament
chirurgical.
n colita ulcerativ/colita n curs de clasificare sever (fulminant) terapia convenional de prim linie este
reprezentat de corticosteroizi intravenos (echivalent a 60 mg metilprednisolon/zi). Dac dup 3 - 5 zile de
corticoterapie intravenoas rspunsul la terapie este nesatisfctor (de ex. criteriile Oxford*1): pacienii au nc > 8
scaune/zi sau ntre 3 - 8 scaune i PCR > 45 mg/L, prezic un risc de colectomie de 75 - 85% sau criteriul
"suedez"*1): dac produsul ntre numrul scaunelor, valoarea PCR din ziua a 3-a i 0,14 este >/= 8, riscul
colectomiei este de 75%), prelungirea corticoterapiei este inutil i periculoas i se recomand apelul urgent la o
terapie de salvare (Infliximab sau Ciclosporin) sau la colectomie.
CRITERII DE EVALUARE
BOALA CROHN
Localizarea i forma clinico-evolutiv a bolii Crohn vor fi ncadrate conform clasificrii Montreal.
______________________________________________________________________________
| Vrsta pacientului la | A1: < 16 ani |
| debutul bolii |______________________________________________________|
| | A2: 17 - 40 de ani |
| |______________________________________________________|
| | A3: > 40 de ani |
|_______________________|______________________________________________________|
| Localizarea bolii | L1: ileal |
| |______________________________________________________|
| | L2: colonic |
| |______________________________________________________|
| | L3: ileocolonic |
| |______________________________________________________|
| | L4: tub digestiv superior (se adaug la L1 - L3 cnd |
| | afectrile coexist) |
|_______________________|______________________________________________________|
| Forma clinico- | B1: nestricturizant, nepenetrant |
| evolutiv |______________________________________________________|
| (fenotipul) bolii | B2: stricturizant |
| |______________________________________________________|
| | B3: penetrant |
| |______________________________________________________|
| | p: se adaug formelor B1 - B3 atunci cnd coexist |
| | boala perianal |
|_______________________|______________________________________________________|
COLITA ULCERATIV-RCUH
Activitatea RCUH va fi apreciat prin utilizarea scorului Mayo (sau UCDAI) sau a clasificrii Truelove i Witts,
expuse mai jos.
PRESCRIPTORI
- medici specialiti oncologie medical
Tratament
Doza recomandat i mod de administrare: Doza recomandat pentru aduli
este de 800 mg zilnic (cte dou comprimate de 200 mg de dou ori pe zi).
Pacienii vrstnici: Nu este necesar ajustarea dozei la pacienii vrstnici (peste
65 de ani).
Insuficien renal: Nu este necesar ajustarea dozei la pacienii cu insuficien
renal uoar pn la moderat. Nu exist date privind pacienii care necesit
dializ.
Insuficien hepatic: Nu este necesar ajustarea dozei la pacienii cu insuficien
hepatic uoar pn la moderat (Child-Pugh A i B). Nu exist date privind
pacienii cu insuficien hepatic sever (Child-Pugh C).
Ajustri ale dozei: n vederea controlului reaciilor adverse ce pot apare n
cursul tratamentului se poate impune ntreruperea sau reducerea dozei la dou
comprimate de 200 mg o dat pe zi.
Perioada de tratament: Tratamentul va continua att timp ct se observ un
beneficiu clinic sau pn la apariia unei toxiciti inacceptabile.
Monitorizarea tratamentului
Evaluare clinic, imagistic (ecografie, CT), biochimic, la maximum 3 luni sau
n funcie de simptomatologie.
Prescriptori
Iniierea se face de ctre medicii din specialitatea oncologie medical.
Continuarea tratamentului se face de ctre medicul oncolog sau pe baza scrisorii
medicale de ctre medicii de familie desemnai.
B. Definiia afeciunii: carcinomul renal
Stadializarea carcinomului renal: stadiul IV: boala metastatic
Criterii de iniiere a tratamentului - Tratamentul pacienilor cu cancer renal
avansat dup eecul terapiei cu interferon sau interleukin 2 sau la pacieni
considerai neeligibili pentru terapia cu interferon
Tratament
Doza recomandat i mod de administrare: Doza recomandat pentru aduli
este de 800 mg zilnic (cte dou comprimate de 200 mg de dou ori pe zi).
Pacienii vrstnici: Nu este necesar ajustarea dozei la pacienii vrstnici (peste
65 de ani).
Insuficien renal: Nu este necesar ajustarea dozei la pacienii cu insuficien
renal uoar pn la moderat. Nu exist date privind pacienii care necesit
dializ.
Ajustri ale dozei: n vederea controlului reaciilor adverse ce pot aprea n
cursul tratamentului se poate impune ntreruperea sau reducerea dozei la dou
comprimate de 200 mg o dat pe zi.
Perioada de tratament: Tratamentul va continua att timp ct se observ un
beneficiu clinic sau pn la apariia unei toxiciti inacceptabile.
Monitorizare
Evaluare clinic, imagistic (ecografie, CT), biochimic, la maximum 3 luni sau
n funcie de simptomatologie.
Criterii de excludere din tratament
Reacii adverse inacceptabile i necontrolabile chiar i dup reducerea dozelor
sau dup terapia simptomatic specific a reaciilor adverse aprute n timpul
tratamentului.
Prescriptori
Iniierea se face de ctre medicii din specialitatea oncologie medical.
Continuarea tratamentului se face de ctre medicul oncolog sau pe baza scrisorii
medicale de ctre medicii de familie desemnai.
C. Definiia afeciunii: carcinom tiroidian
Stadializarea carcinomului tiroidian: carcinom tiroidian difereniat
(papilar/folicular/cu celule Hrthle) progresiv, local avansat sau metastatic,
refractar la tratamentul cu iod radioactiv
Criterii de includere:
- vrst > 18 ani;
- ECOG 0 - 2;
- leziuni msurabile conform RECIST;
- TSH < 0,5 mU/L;
- valori normale ale TA (< 150/90 mmHg);
- FE vs normal
Criterii de excludere:
- alte subtipuri de cancere tiroidiene (anaplastic, medular, limfom, sarcom);
- infarct miocardic acut, AVC, TEP, TVP, bypass coronarian, montare stent
coronarian n ultimele 6 luni;
- tratamente anterioare chimioterapice sau cu thalidomid;
- tratamente anterioare cu inhibitori angiogenici sau ageni anti-VEGF, inhibitori
de tirozin-kinaz;
- HVB, HVC, HIV;
- sarcin.
Tratament
Doza: 400 mg x 2/zi p.o.
Criterii de modificare a dozei/ntrerupere:
- toxicitatea cutanat;
- HTA - n cazurile de HTA sever sau persistent ori de criz hipertensiv chiar
sub instituirea terapiei antihipertensive, va fi evaluat necesitatea opririi
tratamentului cu sorafenib;
- hemoragie - dac un eveniment hemoragic necesit intervenie medical, se
recomand a se lua n considerare oprirea permanent a tratamentului cu sorafenib;
- ICC - la pacienii care dezvolt ischemie cardiac i/sau infarct miocardic se va
lua n considerare ntreruperea sau ncetarea tratamentului cu sorafenib.
Durata tratamentului: pn la progresia bolii sau apariia toxicitilor ce
depesc beneficiul terapeutic.
A. CANCER DE PROSTAT
Endometrioza afecteaz circa 10% dintre femeile aflate n perioada fertil, fiind
responsabil pentru aproximativ 15 - 25% dintre cazurile de durere pelvian i
corelndu-se ntr-o manier foarte strns cu simptomele de dismenoree.
Prevalena exact a endometriozei este dificil de evaluat deoarece nu exist pn
n acest moment tehnici de diagnostic non-invazive, "standardul de aur" fiind nc
reprezentat de identificarea prin laparoscopie i confirmarea prin examen
histopatologic.
Terapia endometriozei este iniiat frecvent pe criterii clinice i/sau teste non-
invazive (examen clinic, ultrasonografie) i este adesea empiric, urmrind
ameliorarea simptomatologiei clinice anterior unui eventual diagnostic
laparoscopic.
Metodele terapeutice adresate endometriozei sunt chirurgicale (excizia
implantelor endometriale, efectuat de obicei cu ocazia laparoscopiei exploratorii)
i/sau medicale: antiinflamatorii nesteroidiene, contraceptive orale, progestative,
norethindone, dispozitive intrauterine cu eliberare de levonogesterel, Depo-provera,
agoniti ai GnRH (LHRH), danazol.
Acetatul de leuprorelin este un agonist GnRH care acioneaz prin activare
hipofizar cu creterea iniial a nivelurilor de LH i FSH ce determin stimulare
ovarian ("flare-up" estrogenic) urmat de fenomene de "downregulation" a
receptorilor, cu reducerea nivelelor de LH i FSH i inhibiie ovarian. De
asemenea, exist dovezi privitoare la mecanisme de aciune complementare precum
stimularea apoptozei i reducerea proliferrii celulare mediate de citokinele
proinflamatorii (IL-1B i VEGF).
Acetatul de leuprorelin este o medicaie eficient i bine tolerat n terapia
endometriozei, beneficiile constnd n ameliorarea simptomatologiei dureroase
precum i n reducerea dimensiunilor lezionale. Durata recomandat a terapiei este
de maximum 6 luni.
Exist experien clinic privitoare la administrarea acetatului de leuprorelin pe
termen lung (peste 6 luni) n asociere cu terapie de "add-back" (progesteron sau
combinaii estro-progestative) pentru tratamentul durerii pelviene cronice la
pacientele cu endometrioz n stadii avansate. Avantajul asocierii terapiei "add-
back" const n prevenirea efectelor secundare de tip "flare-up" estrogenic precum
i n prevenirea demineralizrilor osoase secundare terapiei de lung durat cu
agoniti GnRH.
De asemenea, dovezi clinice recente susin administrarea acetatului de
leuprorelin pentru terapia infertilitii asociate endometriozei. Studii clinice atest
c terapia cu acetat de leuprorelin pe o perioad de 3 - 6 luni anterior fertilizrii in
vitro crete de peste patru ori rata de succes a sarcinii clinice.
1. Endometrioz
Acetat de leuprorelin 3,75 mg o dat pe lun sau 11,25 mg o dat la trei
luni, timp de 6 luni
4. Leiomiomatoz uterin
Acetat de leuprorelin 3,75 mg o dat pe lun sau 11,25 mg o dat la trei
luni, timp de 6 luni
Artrita idiopatic juvenil (AIJ; alte denumiri: artrita cronic juvenil, artrita reumatoid
juvenil) reprezint un grup heterogen de afeciuni caracterizate prin durere, tumefiere i
limitarea mobilitii articulaiilor, persistente n timp. n formele sale severe, AIJ determin
ntrzierea creterii, deformri articulare, complicaii oculare i dizabilitate permanent. O
proporie nsemnat a copiilor dezvolt distrugeri articulare care necesit endoprotezare
precoce. Prevalena AIJ este de 0,1 la 1000 copii.
Obiectivele terapiei: controlul inflamaiei, reducerea distrugerilor articulare, prevenirea
handicapului funcional i ameliorarea calitii vieii.
1. Tuberculoza
naintea iniierii terapiei se va evalua riscul pacientului cu AIJ de a dezvolta o reactivare a unei
tuberculoze latente, n condiiile riscului epidemiologic mare al acestei populaii. Evaluarea
riscului de tuberculoz va cuprinde: anamnez, examen clinic, radiografie pulmonar i teste de
tip IGRA (interferon-gamma release assays): QuantiFERON TB Gold sau testul cutanat la
tuberculin (TCT). Pentru pacienii testai pozitiv la QuantiFERON sau la testul cutanat la
tuberculin (TCT) >/= 5 mm se indic consult pneumologic n vederea chimioprofilaxiei
(efectuat sub supravegherea medicului pneumolog; terapia biologic se poate iniia dup
minimum o lun de tratament profilactic, numai cu avizul expres al medicului pneumolog. Se
recomand repetarea periodic a screeningului pentru reactivarea tuberculozei (inclusiv testul
QuantiFERON sau testul cutanat la tuberculin), de obicei la 12 luni (la reevaluare se va folosi
acelai test care a fost folosit iniial).
Pentru detalii legate de definirea pacienilor cu risc crescut i a conduitei de urmat, precum i
a situaiilor particulare ntlnite n practic, medicul curant va utiliza recomandrile in extenso din
Ghidul de tratament al poliartritei reumatoide elaborat de Societatea Romn de Reumatologie.
2. Hepatitele virale
innd cont de riscul crescut al reactivrii infeciilor cu virusuri hepatitice B i C, care pot
mbrca forme fulminante deseori letale, este imperios necesar ca naintea iniierii terapiei cu un
agent biologic s se efectueze screeningul infeciilor cronice cu virusurile hepatitice B i C.
Markerii serologici virali care trebuie obligatoriu solicitai alturi de transaminaze nainte de
iniierea unei terapii biologice sunt: pentru virusul hepatitic B (VHB): AgHBs, anticorpi anti-HBs,
anticorpi anti-HBc totali; pentru virusul hepatitic C (VHC): anticorpi anti-VHC.
Decizia de iniiere a terapiei biologice la cei cu markeri virali pozitivi impune avizul explicit al
medicului specialist n boli infecioase sau gastroenterologie, care va efectua o evaluare
complet (hepatic i virusologic) a pacientului i va recomanda msurile profilactice care se
impun, stabilind momentul cnd terapia biologic a artritei idiopatice juvenile poate fi iniiat,
precum i schema de monitorizare a siguranei hepatice.
Pentru detalii legate de managementul infeciei cu VHB i VHC la pacienii cu terapii biologice
medicul curant va utiliza recomandrile in extenso din Ghidul de tratament al poliartritei
reumatoide elaborat de Societatea Romn de Reumatologie.
V. Precauii
Nu se vor administra concomitent dou medicamente biologice.
Nu se vor administra vaccinuri vii atenuate n timpul tratamentului sau n primele 3 luni de la
ntreruperea sa.
naintea iniierii tratamentului biologic, se recomand ca bolnavii s fie complet vaccinai, n
acord cu schemele de vaccinare din programele naionale, plus vaccinrile antipneumococice,
antivaricel, antihepatita A.
NOT:
1. Medicul curant care are dreptul de a prescrie tratament completeaz fia pacientului care
conine date despre: diagnosticul cert de artrit idiopatic juvenil dup criteriile ACR, confirmat
ntr-un centru universitar; istoricul bolii (debut, evoluie, scheme terapeutice anterioare
- preparate, doze, evoluie sub tratament, data iniierii i data opririi tratamentului);
recomandarea tratamentului cu ageni biologici (justificare); starea clinic (numr de articulaii
dureroase/tumefiate, redoare matinal, deficite funcionale) i nivelul reactanilor de faz acut
(VSH, CRP cantitativ).
2. La iniierea tratamentului cu ageni biologici este obligatorie menionarea rezultatului testrii
QuantiFERON TB Gold Test (teste imunologice de tip IGRA = interferon gamma release assay)
sau a testrii cutanate la tuberculin (TCT).
naintea iniierii tratamentului biologic, printele sau tutorele legal al pacientul pediatric va face
dovada, cu un document eliberat de medicul de familie, a vaccinrii complete conform schemei
de vaccinri obligatorii, precum si dovada vaccinrilor antipneumococic, antivaricel i
antihepatit A sau dovada c pacientul pediatric a prezentat aceste boli. n situaia n care
schema de vaccinare obligatorie este incomplet i/sau nu se poate face dovada vaccinrilor
antipneumococic, antivaricel i antihepatit A, medicul curant are obligaia de a aduce la
cunotina printelui sau tutorelui legal al pacientul pediatric riscurile legate de schema
incomplet de vaccinare i s i asume n scris aceste riscuri.
3. Medicul curant are obligaia s discute cu printele sau tutorele legal al pacientul pediatric
starea evolutiv a bolii, prognosticul i riscurile de complicaii i necesitatea administrrii corecte
a tratamentului biologic, inclusiv asocierea tratamentului biologic cu Dmards.
4. Medicul curant care ntocmete dosarul poart ntreaga rspundere pentru corectitudinea
informaiilor medicale incluse si va asigura permanent caracterul confidenial al informaiei
despre pacient.Medicul curant va solicita printelui sau tutorelui legal s semneze o
declaraie de consimmnt privind tratamentul aplicat, riscurile legate de schema
incomplet de vaccinare, dup caz, i prelucrarea datelor medicale ale pacientului
pediatric n scopuri tiinifice i medicale.
Declaraia de consimmnt privind tratamentul aplicat va fi rennoit doar dac se modific
schema terapeutic, agentul biologic sau medicul curant. n restul situaiilor declaraia de
consimmnt se trimite o singur dat.
VI. Prescriptori
Medicul de specialitate care are dreptul de a prescrie tratament specific n conformitate
cu Hotrrea Guvernului nr. 720/2008 pentru aprobarea Listei cuprinznd denumirile comune
internaionale corespunztoare medicamentelor de care beneficiaz asiguraii n tratamentul
ambulatoriu, cu sau fr contribuie personal, pe baz de prescripie medical, n sistemul de
asigurri sociale de sntate, completeaz personal n dosarul pacientului care conine date
despre: diagnosticul cert de artrit idiopatic juvenil dup criteriile ACR; istoricul bolii (debut,
evoluie, scheme terapeutice anterioare - preparate, doze, evoluie sub tratament, data iniierii i
data opririi tratamentului); recomandarea tratamentului cu ageni biologici (justificare); starea
clinic (numr de articulaii dureroase/tumefiate, redoare matinal, deficite funcionale) i nivelul
reactanilor de faz acut a inflamaiei (VSH, CRP cantitativ), avizul medicului pneumolog n
cazul n care determinarea QuantiFERON TB sau a TCT este pozitiv. Scala analog vizual
(VAS) pentru evaluarea global a activitii bolii de ctre pacient este completat direct de
pacient pe fi, aceasta fiind semnat i datat de ctre printe sau tutorele legal.
Dosarul completat i semnat de ctre medicul curant se depune la casa de asigurri de
sntate care deconteaz tratamentul pacientului.
Pentru iniierea terapiei biologice se impune certificarea de ctre un medic n specialitatea
pediatrie, cu atestat de studii complementare n reumatologie pediatric dintr-un centru
universitar (Bucureti, Oradea, Iai, Cluj, Trgu Mure, Constana, Timioara) a diagnosticului, a
gradului de activitate al bolii i a necesitii instituirii tratamentului biologic.
ncepnd cu data intrrii n vigoare a prezentului protocol, cu excepia situaiilor de
administrare a tratamentului biologic aprobat de Comisia de experi de la nivelul Casei Naionale
de Asigurri de Sntate n monoterapie (monoterapia biologic justificata cu documente
medicale), pentru meninerea i monitorizarea eficienei terapiei biologice, medicul curant care
emite prescripia cu tratamentul biologic aprobat va emite pacientului i o prescripie distinct cu
Dmards. Semestrial, Comisia de experi de la nivelul CNAS va analiza Dmards ca prescriere in
PIAS. Comisia de experi de la nivelul CNAS nu va aproba continuarea terapiei biologice n
situaia n care constat in PIAS lipsa nejustificat a prescrierii Dmards de catre medicul curant
n asociere cu terapia biologic. In situaia n care, pacientul i-a achiziionat din surse proprii
tratamentul cu Dmards asociat terapiei biologice, la reevaluarea periodic n vederea aprobrii
terapiei biologice, pacientul va prezenta medicului sau curant o dovad auditabil, dovad ce va
justifica lipsa prescrierii Dmards n PIAS.
DCI: GOSERELINUM
A. ONCOLOGIE
A. Definiia afeciunii:
Cancer de sn diagnosticat n stadiu precoce (Goserelin, implant, 3,6 mg)
Cancer de sn n stadiu avansat (Goserelin, implant, 3,6 mg)
Cancer de prostat (Goserelin, implant, 3,6 mg i Goserelin implant 10,8 mg)
B. Stadializarea afeciunii:
Cancer de sn n stadiu avansat (Stadiile III i IV) (Goserelin implant, 3,6 mg)
Cancer de sn diagnosticat n stadiu precoce (Stadiul I i II) (Goserelin,
implant, 3,6 mg)
Cancer de prostat care rspunde la tratamentul hormonal (Goserelin, implant,
3,6 mg)
Cancer de prostat (Goserelin implant 10,8 mg):
- Carcinomului de prostat metastazat;
- Carcinomului de prostat local avansat, ca o alternativ la orhiectomie
bilateral;
- Adjuvant al radioterapiei la pacienii cu carcinom de prostat localizat cu risc
crescut de progresie sau local avansat;
- Adjuvant nainte de radioterapie la pacienii cu carcinom de prostat localizat
cu risc crescut de progresie sau local avansat;
- Adjuvant al prostatectomiei radicale la pacienii cu carcinom de prostat local
avansat cu risc crescut de progresie a bolii.
2. Cancerul de prostat:
Doza:
3,6 mg goserelin (un implant Goserelinum), injectabil subcutanat, n peretele
abdominal anterior, la fiecare 28 zile sau 10,8 mg goserelin implant, injectabil
subcutanat, n peretele abdominal anterior, la fiecare 12 sptmni.
Perioada de tratament:
- Goserelin implant, 3,6 mg:
n cancerul de sn incipient: cel puin 2 ani sau 5 ani la pacientele cu risc crescut
i/sau HER2 pozitiv
- Goserelin implant 10,8 mg: n tratamentul adjuvant al radioterapiei n
tratamentul cancerului de prostat avansat, durata hormonoterapiei este de 3 ani.
Durata optim a tratamentului adjuvant nu a fost stabilit; ntr-un studiu clinic
comparativ s-a demonstrat c tratamentul adjuvant cu Goserelinum timp de 3 ani,
determin ameliorarea semnificativ a duratei de supravieuire comparativ cu
radioterapia izolat (Goserelin implant 10,8 mg).
Parametrii clinico-paraclinici:
Cancerul de sn:
examen fizic,
examene de laborator ale sngelui,
imagistica (Rx, echo sau CT - acolo unde este necesar, n funcie de evoluia
bolii)
Cancerul de prostat:
monitorizarea PSA;
creatinina, hemoglobina i monitorizarea funciei hepatice;
scintigrafie osoas, ultrasunete i radiografie pulmonar.
Periodicitate:
n cancerul de sn avansat: evaluarea rspunsului dup primele 3 luni de
tratament, apoi ori de cte ori este necesar, n funcie de evoluia bolii.
n cancerul de sn incipient: examen fizic la fiecare 3 - 6 luni n primii 3 ani, la
fiecare 6 - 12 luni pentru urmtorii 3 ani, apoi anual. Mamografie ipsilateral i
contralateral la fiecare 1 - 2 ani.
n cancerul de prostat fr metastaze la distan (M0), urmrirea pacienilor se
face la fiecare 6 luni.
n cancerul de prostat cu metastaze la distan (M1) urmrirea pacienilor se
face la fiecare 3 - 6 luni.
Reacii adverse: nu este cazul, dar criteriu de excludere poate fi oricare dintre
urmtoarele:
Contraindicaii pentru goserelin implant 3,6 mg:
Hipersensibilitate la goserelin, la ali analogi LHRH sau la oricare dintre
excipieni.
Sarcin
Utilizarea goserelin n timpul alptrii nu este recomandat
Goserelin nu este indicat la copii
B. ENDOMETRIOZA
A. Definiia afeciunii:
Endometrioz
B. Stadializarea afeciunii:
Endometrioz stadiile I, II, III i IV
1. Tuberculoza
naintea iniierii terapiei se va evalua riscul pacientului cu artropatie psoriazic
de a dezvolta o reactivare a unei tuberculoze latente, n condiiile riscului
epidemiologic mare al acestei populaii. Evaluarea riscului de tuberculoz va
cuprinde: anamnez, examen clinic, radiografie pulmonar i teste de tip IGRA
(interferon-gamma release assays): QuantiFERON TB Gold sau testul cutanat la
tuberculin (TCT). Pentru pacienii testai pozitiv la QuantiFERON sau la TCT
(TCT) >/= 5 mm se indic consult pneumologic n vederea chimioprofilaxiei
(efectuat sub supravegherea medicului pneumolog; terapia biologic se poate
iniia dup minimum o lun de tratament profilactic, numai cu avizul expres al
medicului pneumolog. Se recomand repetarea periodic a screeningului pentru
reactivarea tuberculozei (inclusiv testul QuantiFERON sau TCT), de obicei la 6 -
12 luni (la reevaluare se va folosi acelai test care a fost folosit iniial).
Pentru detalii legate de definirea pacienilor cu risc crescut i a conduitei de
urmat, precum i a situaiilor particulare ntlnite n practic, medicul curant va
utiliza recomandrile in extenso din Ghidul de tratament al artropatiei psoriazice
elaborat de Societatea Romn de Reumatologie.
2. Hepatitele virale
innd cont de riscul crescut al reactivrii infeciilor cu virusuri hepatitice B i
C, care pot mbrca forme fulminante deseori letale, este imperios necesar ca
naintea iniierii terapiei cu un agent biologic s se efectueze screeningul infeciilor
cronice cu virusurile hepatitice B, C i D. Markerii serologici virali care trebuie
obligatoriu solicitai alturi de transaminaze nainte de iniierea unei terapii
biologice sunt: pentru virusul hepatitic B (VHB): AgHBs, anticorpi anti-HBs,
anticorpi anti-HBc totali; pentru virusul hepatitic C (VHC): anticorpi anti-VHC.
Decizia de iniiere a terapiei biologice la cei cu markeri virali pozitivi impune
avizul explicit al medicului specialist n boli infecioase sau gastroenterologie, care
va efectua o evaluare complet (hepatic i virusologic) a pacientului i va
recomanda msurile profilactice care se impun, stabilind momentul cnd terapia
biologic a artropatiei psoriazice poate fi iniiat, precum i schema de
monitorizare a siguranei hepatice.
Pentru detalii legate de managementul infeciei cu VHB, VHD i VHC la
pacienii cu terapii biologice medicul curant va utiliza recomandrile in extenso din
Ghidul de tratament al artropatiei psoriazice elaborat de Societatea Romn de
Reumatologie.
Responder
Pacientul este considerat responder i poate continua tratamentul cu condiia
existenei unui rspuns terapeutic, definit ca:
A. Rspuns PsARC, adic ameliorarea a cel puin 2 parametrii din cei 4
menionai n PsARC (ntre care cel puin unul trebuie s fie scor articular), n lipsa
nrutirii oricrui alt parametru urmrit.
B. Ameliorarea reactanilor de faz acut a inflamaiei (VSH, PCR)
1. Ameliorarea se definete prin:
1.1. scderea cu cel puin 30% a scorurilor articulare (nr. de articulaii dureroase,
nr. de articulaii tumefiate din 68, respectiv 66 evaluate);
1.2. scderea cu cel puin o unitate a evalurilor globale pe scala Likert (1 - 5)
(pacient i medic);
2. nrutirea se definete prin:
2.1. creterea cu peste 30% a scorurilor articulare (nr. de articulaii dureroase, nr.
de articulaii tumefiate din 68, respectiv 66 evaluate);
2.2. creterea cu o unitate sau mai mult a evalurilor globale pe scala Likert (1 -
5) (pacient i medic).
Medicul curant este singurul care poate evalua corect gradul de rspuns la terapie
i poate ncadra cazul ca nonresponder la tratamentul administrat.
Remisiunea
Este definit prin absena activitii bolii la nivel articular periferic i axial,
cutanat, unghial, absena entezitei i a dactilitei, prezena valorilor normale
ale VSH i PCR.
Nonresponder
Pacientul este considerat nonresponder dac dup 6 luni de tratament nu
ndeplinete criteriile de ameliorare menionate anterior sau prezint un criteriu de
nrutire. La pacienii nonresponderi la tratamentul biologic administrat sau care
au dezvoltat o reacie advers care s impun oprirea respectivului tratament, n
baza unui referat medical justificativ, motivat cu documente medicale, medicul
curant este singurul care poate propune iniierea tratamentului biologic cu un alt
preparat anti TNF alfa.
n cazul n care medicul curant constat lipsa de rspuns la tratamentul
administrat sau apariia unei reacii adverse care s impun oprirea tratamentului,
acesta poate recomanda modificarea schemei terapeutice nainte de mplinirea celor
6 luni prevzute pentru evaluarea uzual de eficacitate.
Atitudinea la pacienii aflai n remisiune persistent (boal inactiv)
n conformitate cu recomandrile EULAR i innd cont de preocuparea pentru
minimalizarea expunerii la riscurile implicite ale tratamentului biologic, se
recomand ca la pacienii aflai n remisiune persistent (definit prin absena
activitii bolii la nivel articular periferic i axial, cutanat, unghial, absena
entezitei i a dactilitei, prezena valorilor normale ale VSH i PCR) la 2
evaluri consecutive la interval de 6 luni, se indic ca tratamentul biologic
administrat s fie redus progresiv. Aceast reducere a expunerii la terapie biologic
se face treptat, monitoriznd evoluia pacientului, cu posibilitatea revenirii n orice
moment la schema iniial n cazul unui puseu evolutiv de boal.
Reducerea expunerii la agentul biologic se face dup cum urmeaz:
Infliximabum (original, biosimilar) utilizat n doza care a indus remisiunea - se
crete intervalul ntre perfuzii la 10 sptmni timp de 6 luni, apoi la 12 sptmni,
fr a se depi intervalul de 16 sptmni ntre administrri;
Etanerceptum pentru doza de 50 mg/spt. injectabil subcutan - se crete
intervalul ntre administrri la 10 zile timp de 6 luni, apoi la 2 sptmni, cu
condiia pstrrii rspunsului terapeutic.
Adalimumabum 40 mg injectabil subcutan - se crete intervalul ntre
administrri la 3 sptmni timp de 6 luni, apoi la o lun, cu condiia pstrrii
rspunsului terapeutic.
Golimumabum 50 mg injectabil subcutan - se crete intervalul la 6 sptmni
timp de 6 luni, apoi la 2 luni, n aceeai dat a lunii, cu condiia pstrrii
rspunsului terapeutic.
Criterii de excludere din tratamentul cu blocani de TNF a pacienilor:
1. pacieni cu infecii severe, precum: stare septic, abcese, tuberculoz activ,
infecii oportuniste; artrite septice pe o articulaie nativ sau protezat n ultimele
12 luni;
2. pacieni cu insuficien cardiac congestiv sever (NYHA clasa III/IV);
3. antecedente de hipersensibilitate la infliximabum, la etanerceptum, la
adalimumabum, la golimumabum sau la proteine murine sau la oricare dintre
excipienii produsului folosit;
4. readministrarea dup un interval liber de peste 16 sptmni (n cazul DCI
infliximabum);
5. administrarea concomitent a vaccinurilor cu germeni vii;
6. sarcina/alptarea pentru agenii TNF menionai (Infliximabum,
adalimumabum, golimumabum, etanerceptum);
7. afeciuni maligne, exceptnd carcinomul bazocelular sau neoplazii
diagnosticate i tratate cu peste 5 ani n urm; avizul oncologului este obligatoriu;
8. pacieni cu lupus sau sindroame asemntoare lupusului;
9. orice contraindicaii recunoscute ale blocanilor de TNF;
10. blocanii TNF folosesc cu pruden la cei cu infecie cronic VHC sau
VHB/VHD, cu avizul i recomandarea terapeutic a medicului gastroenterolog/boli
infecioase i cu monitorizare atent;
11. terapia PUVA cu doze mai mari de 1.000 jouli;
12. lipsa/retragerea consimmntului pacientului fa de tratament;
13. pierderea calitii de asigurat;
14. n cazul nonaderenei la tratament, medicul curant va evalua oportunitatea
continurii terapiei biologice, avnd n vedere ndeplinirea tuturor criteriilor de
continuare/modificare a terapiei.
III. Prescriptori
Medicul de specialitate care are dreptul de a prescrie tratament specific n
conformitate cu Hotrrea Guvernului nr. 720/2008 pentru aprobarea Listei
cuprinznd denumirile comune internaionale corespunztoare medicamentelor de
care beneficiaz asiguraii, cu sau fr contribuie personal, pe baz de prescripie
medical, n sistemul de asigurri sociale de sntate, precum i denumirile comune
internaionale corespunztoare medicamentelor care se acord n cadrul
programelor naionale de sntate, cu modificrile i completrile ulterioare,
completeaz personal dosarul pacientului, care conine date despre:
- informaii demografice i generale despre pacient;
- diagnosticul cert de artropatie psoriazic conform criteriilor CASPAR;
- istoricul bolii (debut, evoluie, scheme terapeutice anterioare - preparate, doze,
data iniierii i data opririi tratamentului, evoluie sub tratament), prezena
manifestrilor sistemice sau nonarticulare;
- antecedente semnificative i comorbiditi;
- starea clinic actual [NAD, NAT, VAS (pacient, medic), Likert (pacient,
medic), deficite funcionale];
- nivelul reactanilor de faz acut (VSH, CRP cantitativ);
- rezultatele screeningului pentru TBC (inclusiv rezultat test QuantiFERON),
avizul medicului pneumolog n cazul unui rezultat pozitiv;
- rezultatele testelor pentru VHB, VHC i VHD, avizul medicului
gastroenterolog sau infecionist n cazul unui rezultat pozitiv;
- alte teste de laborator relevante, conform fiei de evaluare;
- evaluarea gradului de leziuni osteo-articulare (imagistic: radiologic);
- justificarea recomandrii tratamentului cu ageni biologici (verificarea
ndeplinirii criteriilor de protocol);
- preparatul biologic recomandat: DCI i denumire comercial, preciznd doza i
schema terapeutic.
Scala VAS i scala Likert de evaluare a bolii de ctre pacient este completat
direct de pacient pe fi, acesta semnnd i datnd personal.
Pentru iniierea terapiei biologice se impune certificarea de ctre un medic n
specialitatea reumatologie dintr-un centru universitar (Bucureti, Iai, Cluj, Trgu
Mure, Constana, Craiova, Timioara) a diagnosticului, a gradului de activitate al
bolii i a necesitii instituirii tratamentului biologic. n acest sens, la dosarul de
iniiere a terapiei biologice se va anexa copia biletului de externare semnat i
parafat de un medic n specialitatea reumatologie. Indicaia tratamentului biologic
va fi n mod explicit avizat (cu semntur, paraf) de eful de secie sau
compartiment cu specialitate reumatologie al clinicii universitare sau, dup caz, al
seciei de reumatologie/compartiment dintr-un spital clinic din centrul universitar
respectiv.
Medicul curant care ntocmete dosarul poart ntreaga rspundere pentru
corectitudinea informaiilor medicale incluse, avnd obligaia de a pstra copii de
pe documentele-surs ale pacientului i a le pune la dispoziia Comisiei de experi
de la nivelul Casei Naionale de Asigurri de Sntate sau a organelor de audit
competente, la solicitarea acestora. Va fi asigurat permanent caracterul confidenial
al informaiei despre pacient.
Medicul curant are obligaia s discute cu pacientul starea evolutiv a bolii,
prognosticul i riscurile de complicaii, justificnd indicaia de tratament biologic.
Vor fi detaliate att beneficiile previzibile, ct i limitele i riscurile poteniale ale
acestor terapii, vor fi discutate diversele variante de tratament disponibil (preparate
i scheme terapeutice), precum i monitorizarea necesar, astfel nct pacientul s
fie complet informat asupra tuturor aspectelor legate de tratamentul biologic
recomandat. Medicul curant va solicita pacientului s semneze o declaraie de
consimmnt informat privind tratamentul recomandat, care va include n clar DCI
i numele comercial al preparatului recomandat i va fi semnat i datat personal
de ctre pacient. Consimmntul este obligatoriu la iniierea tratamentului
biologic, precum i pe parcursul acestuia, dac: se schimb schema terapeutic
(DCI sau preparat comercial, doza sau frecvena de administrare) sau pacientul
trece n grija altui medic curant. Medicul curant are obligaia de a pstra originalul
consimmntului informat, care face parte integrant din dosarul pacientului.
Originalul dosarului pacientului, mpreun cu toate documentele anexate
(evaluri clinice i de laborator, imagistice etc.), constituie documentul-surs fa
de care, la nevoie, se poate face auditarea datelor furnizate, inclusiv n format
electronic (introduse n aplicaia informatic Registrul romn de boli reumatice).
I. Definiia afeciunii
Spondilita anchilozant (SA), care face parte din grupul spondilartritei axiale, este o boal inflamatorie cronic
care intereseaz predominant coloana vertebral, dar i articulaiile periferice, caracteristica major fiind afectarea
precoce a articulaiilor sacroiliace. Impactul socioeconomic al spondilitei anchilozante este reprezentat de:
1. prevalena (0,5% - 1%), debutul la vrste tinere (18 - 30 ani), n perioada cea mai productiv a vieii;
2. evoluie rapid progresiv spre anchiloz ce determin pensionarea n primul an dup diagnostic a 5% dintre
pacieni i invaliditatea a 80% dintre pacieni dup 10 ani; sperana de via a pacienilor este redus cu 5 - 10 ani.
3. costuri indirecte mari (aproximativ 75%) prin pensionare naintea limitei de vrst, invaliditate sever ce nu
permite autongrijirea, pacienii avnd frecvent nevoie de nsoitor.
1. Diagnostic cert de spondilit anchilozant conform criteriilor New York (1984), adaptate:
a) durere lombar joas i redoare matinal de peste 3 luni care se amelioreaz cu efortul i nu dispare n repaus;
b) limitarea micrii coloanei lombare n plan sagital i frontal;
c) limitarea expansiunii cutiei toracice, fa de valorile normale corectate;
d) criteriul imagistic: sacroiliita unilateral grad 3 - 4 sau sacroiliita bilateral grad 2 - 4 radiografic sau prezena
de leziuni active (acute) pe IRM reprezentate n special de edem osos subcondral.
Diagnosticul cert de spondilit anchilozant presupune prezena criteriului imagistic asociat cel puin unui
criteriu clinic.
1. Tuberculoza
naintea iniierii terapiei se va evalua riscul pacientului cu spondilit anchilozant de a dezvolta o reactivare a
unei tuberculoze latente, n condiiile riscului epidemiologic mare al acestei populaii. Evaluarea riscului de
tuberculoz va cuprinde: anamnez, examen clinic, radiografie pulmonar i teste de tip IGRA (interferon-gamma
release assays): QuantiFERON TB Gold sau testul cutanat la tuberculina (TCT). Pentru pacienii testai pozitiv la
QuantiFERON sau la TCT (TCT >/= 5 mm) se indic consult pneumologic n vederea chimioprofilaxiei (efectuat
sub supravegherea medicului pneumolog; terapia biologic se poate iniia dup minimum o lun de tratament
profilactic, numai cu avizul expres al medicului pneumolog). Se recomand repetarea periodic a screening-ului
pentru reactivarea tuberculozei (inclusiv testul QuantiFERON sau TCT), de obicei la 6 - 12 luni (la reevaluare se va
folosi acelai test care a fost folosit iniial).
Pentru detalii legate de definirea pacienilor cu risc crescut i a conduitei de urmat, precum i a situaiilor
particulare ntlnite n practic, medicul curant va utiliza recomandrile in extenso din Ghidul de tratament al
spondilitei anchilozante elaborat de Societatea Romn de Reumatologie.
2. Hepatitele virale
innd cont de riscul crescut al reactivrii infeciilor cu virusuri hepatitice B i C, care pot mbrca forme
fulminante deseori letale, este imperios necesar ca naintea iniierii terapiei cu un agent biologic s se efectueze
screening-ul infeciilor cronice cu virusurile hepatitice B, C i D. Markerii serologici virali care trebuie obligatoriu
solicitai alturi de transaminaze nainte de iniierea unei terapii biologice sunt: pentru virusul hepatitic B (VHB):
AgHBs, anticorpi anti-HBs, anticorpi anti-HBc totali; pentru virusul hepatitic C (VHC): anticorpi anti-VHC.
Decizia de iniiere a terapiei biologice la cei cu markeri virali pozitivi impune avizul explicit al medicului
specialist n boli infecioase sau gastroenterologie, care va efectua o evaluare complet (hepatic i virusologic)
a pacientului i va recomanda msurile profilactice care se impun, stabilind momentul cnd terapia biologic a
spondilitei anchilozante poate fi iniiat, precum i schema de monitorizare a siguranei hepatice.
Pentru detalii legate de managementul infeciei cu VHB, VHD i VHC la pacienii cu terapii biologice medicul
curant va utiliza recomandrile in extenso din Ghidul de tratament al spondilitei anchilozante elaborat de Societatea
Romn de Reumatologie.
III. Prescriptori
Medicul de specialitate care are dreptul de a prescrie tratament specific n conformitate cu Hotrrea
Guvernului nr. 720/2008 pentru aprobarea Listei cuprinznd denumirile comune internaionale corespunztoare
medicamentelor de care beneficiaz asiguraii, cu sau fr contribuie personal, pe baz de prescripie medical, n
sistemul de asigurri sociale de sntate, precum i denumirile comune internaionale corespunztoare
medicamentelor care se acord n cadrul programelor naionale de sntate, cu modificrile i completrile
ulterioare, completeaz personal dosarul pacientului, care conine date despre:
- informaii demografice i generale despre pacient;
- diagnosticul cert de spondilit anchilozant conform criteriilor NY;
- istoricul bolii (debut, evoluie, scheme terapeutice anterioare - preparate, doze, data iniierii i data opririi
tratamentului, evoluie sub tratament), prezena manifestrilor sistemice sau nonarticulare;
- antecedente semnificative i comorbiditi;
- starea clinic actual (NAD, NAT, redoare matinal, deficite funcionale);
- BASDAI, ASDAS;
- nivelul reactanilor de faz acut (VSH, PCR cantitativ);
- rezultatele screeningului pentru TBC (inclusiv rezultat test Quantiferon), avizul medicului pneumolog n cazul
unui rezultat pozitiv;
- rezultatele testelor pentru VHB, VHC, VHD avizul medicului gastroenterolog/infecionist n cazul unui rezultat
pozitiv;
- alte teste de laborator relevante, conform fiei de evaluare;
- evaluarea gradului de leziuni osteoarticulare (imagistic: radiologic/IRM);
- justificarea recomandrii tratamentului cu ageni biologici (verificarea ndeplinirii criteriilor de protocol);
- preparatul biologic recomandat: DCI i denumire comercial, preciznd doza i schema terapeutic.
Chestionarul BASDAI pentru evaluarea global a activitii bolii de ctre pacient este completat direct de pacient
pe fi, acesta semnnd i datnd personal.
Pentru iniierea terapiei biologice se impune certificarea de ctre un medic n specialitatea reumatologie dintr-un
centru universitar (Bucureti, Iai, Cluj, Trgu Mure, Constana, Craiova, Timioara) a diagnosticului, a gradului
de activitate al bolii i a necesitii instituirii tratamentului biologic. n acest sens, la dosarul de iniiere a terapiei
biologice se va anexa copia biletului de externare semnat i parafat de un medic n specialitatea reumatologie.
Indicaia tratamentului biologic va fi n mod explicit avizat (cu semntur, paraf) de eful de secie sau
compartiment cu specialitate reumatologie al clinicii universitare sau, dup caz, al seciei de
reumatologie/compartiment dintr-un spital clinic din centrul universitar respectiv.
Medicul curant care ntocmete dosarul poart ntreaga rspundere pentru corectitudinea informaiilor medicale
incluse, avnd obligaia de a pstra copii dup documentele-surs ale pacientului i a le pune la dispoziia Comisiei
de experi de la nivelul Casei Naionale de Asigurri de Sntate sau a organelor de audit competente, la solicitarea
acestora. Va fi asigurat permanent caracterul confidenial al informaiei despre pacient.
Medicul curant are obligaia s discute cu pacientul starea evolutiv a bolii, prognosticul i riscurile de
complicaii, justificnd indicaia de tratament biologic. Vor fi detaliate att beneficiile previzibile, ct i limitele i
riscurile poteniale ale acestor terapii, vor fi discutate diversele variante de tratament disponibil (preparate i
scheme terapeutice), precum i monitorizarea necesar, astfel nct pacientul s fie complet informat asupra tuturor
aspectelor legate de tratamentul biologic recomandat. Medicul curant va solicita pacientului s semneze o declaraie
de consimmnt informat privind tratamentul recomandat, care va include n clar DCI i numele comercial al
preparatului recomandat i va fi semnat i datat personal de ctre pacient. Consimmntul este obligatoriu la
iniierea tratamentului biologic, precum i pe parcursul acestuia, dac: se schimb schema terapeutic (DCI sau
preparat comercial, doza sau frecvena de administrare) sau pacientul trece n grija altui medic curant. Medicul
curant are obligaia de a pstra originalul consimmntului informat, care face parte integrant din dosarul
pacientului.
Originalul dosarului pacientului, mpreun cu toate documentele anexate (evaluri clinice i de laborator,
imagistice etc.), constituie documentul-surs fa de care, la nevoie, se poate face auditarea datelor furnizate,
inclusiv n format electronic (introduse n aplicaia informatic Registrul romn de boli reumatice).
ANEX
la protocol
Modalitate de completare chestionar BASDAI
Versiunea romneasc a indexului BASDAI
(BATH ANKYLOSING SPONDYLITIS DISEASE ACTIVITY INDEX)
V rugm marcai cu un X pe urmtoarele scale (0 - 10 cm). Dac simptomele dumneavoastr (durere, oboseal)
au avut variaii, marcai numrul care indic media severitii acestora.
Cum au fost n ultima sptmn?
1. Care a fost gradul oboselii pe care ai resimit-o?
______________________________________________________________________________
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|______|______|______|______|______|______|______|______|______|______|________|
| | | | | | | | | | | |
|______|______|______|______|______|______|______|______|______|______|________|
absent foarte sever
3. Cum au fost per ansamblu durerile i tumefaciile pe care le-ai avut la nivelul
articulaiilor periferice?
______________________________________________________________________________
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|______|______|______|______|______|______|______|______|______|______|________|
| | | | | | | | | | | |
|______|______|______|______|______|______|______|______|______|______|________|
absent foarte sever
4. Cum ai resimit durerea la atingere sau presiune la nivelul zonelor dureroase (entezelor)?
______________________________________________________________________________
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|______|______|______|______|______|______|______|______|______|______|________|
| | | | | | | | | | | |
|______|______|______|______|______|______|______|______|______|______|________|
absent foarte sever
Indicaii:
_
|_| Carcinomul renal (RCC) avansat i/sau metastatic
_
|_| Tumorii stromale gastro-intestinale maligne (GIST) nerezecabile i/sau
metastatice dup eecul terapiei cu imatinib mesilat datorit rezistenei sau
intoleranei
Tratament
Prescriptori
n aprecierea potenialului evolutiv al bolii sunt considerai factori de prognostic nefavorabil urmtorii:
- vrsta tnr la debut (< 45 ani);
- un titru nalt al factorilor reumatoizi sau al Ac anti CCP (de peste 10 ori valoarea normal);
- valori mari ale reactanilor de faz acut: PCR > 5 ori limita superioar a normalului sau VSH > 50 mm/1 h;
- numrul mare de articulaii tumefiate (> 5 articulaii tumefiate);
- eroziuni evideniate radiologic (cu dovada existenei acestora);
- status funcional alterat (HAQ peste 1,5);
- prezena manifestrilor extraarticulare (noduli reumatoizi, sindrom Felty sau vasculita).
II. Tratamentul remisiv al PR, evaluare, criterii de includere i excludere, scheme terapeutice pentru
terapia biologic
Tratamentul remisiv (de fond) al PR este obligatoriu n toate formele active ale bolii. Nomenclatura utilizat n
acest protocol respect recomandrile actuale EULAR (Smolen et al. Ann Rheum Dis 2014; 73:3 - 5): terapii
remisive sau modificatoare de boal [Disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs)], care se clasific n:
- remisive sintetice (sDMARDs), cu subtipul sintetice convenionale (csDMARDs);
- remisive biologice (bDMARDs), care pot fi originale (boDMARDs) sau biosimilare (bsDMARDs).
Conform recomandrilor EULAR, revizia 2013 (Smolen et al. Ann Rheum Dis 2013; 0:1 - 18) tratamentul cu
remisive sintetice convenionale reprezint prima linie terapeutic, este obligatoriu n toate formele active ale bolii
i trebuie nceput ct mai devreme de la stabilirea diagnosticului (ideal n primele 6 sptmni de la diagnostic).
Obiectivul terapeutic urmrit este obinerea:
- remisiunii bolii, ori de cte ori este posibil (cel mai frecvent n formele de boal depistate timpuriu, cu iniierea
precoce a tratamentului);
- activitii joase a bolii (LDA), la cazurile la care nu se poate obine remisiunea (cel mai frecvent n formele
constituite de boal).
Cele mai utilizate terapii remisive sintetice convenionale sunt reprezentate de:
- Methotrexat (MTX) - conform EULAR reprezint medicaia remisiv sintetic convenional de prim
alegere, cu excepia cazurilor cnd exist contraindicaii majore, n doza de ntreinere uzual: 20 mg/sptmn.
Pentru creterea toleranei, asocierea de folat este de regul recomandat, iar administrarea injectabil (sc sau im) a
MTX trebuie luat n calcul pentru creterea biodisponibilitii i reducerea riscului de efecte adverse digestive
(alturi de administrarea de domperidon i antiemetice: ondasetron sau granisetron);
- Leflunomid (LEF) - utilizat ca alternativ la MTX doar atunci cnd acesta este contraindicat ori la pacienii
nonresponsivi, cu rspuns insuficient sau care au dezvoltat reacii adverse la MTX, n doza uzual de 20 mg/zi;
- Sulfasalazina (SSZ) - utilizat ca alternativ la MTX doar atunci cnd acesta este contraindicat ori la pacienii
nonresponsivi, cu rspuns insuficient sau care au dezvoltat reacii adverse la alte remisive sintetice, doza de
ntreinere uzual minim 2 g/zi, crescut pn la 3 g/zi (funcie de toleran);
- Hydroxychloroquina (HCQ) - utilizat de obicei n asociere cu alte remisive sintetice convenionale majore (de
exemplu: MTX, LEF, SSZ), din cauza eficacitii relative mai mici utilizarea sa ca a doua opiune de remisiv
sintetic, n afara MTX, nu este considerat suficient pentru indicaia de terapie biologic, doza uzual de 400
mg/zi;
- urmtoarele 2 preparate remisive sintetice convenionale au n prezent, conform EULAR, indicaie foarte
limitat n PR, rezervat doar formelor nonresponsive, care nu au rspuns la nicio alt terapie sintetic sau
biologic sau care au dezvoltat reacii adverse la alte remisive sintetice sau biologice, fiind utilizate doar n situaii
excepionale:
- Ciclosporina A (CSA), n doz uzual de 3 - 5 mg/kgc/zi;
- Azathioprina (AZT), n doz uzual de 100 mg/zi.
n funcie de particularitile cazului tratat i de gradul de activitate al bolii, medicul curant formuleaz schema
de tratament i indic aceste preparate remisive, care se pot utiliza singure sau n asociere, iar asocierea trebuie de
obicei s includ MTX.
Corticosteroizii n doze mici (</= 7,5 mg/zi) trebuie avui n vedere ca parte a strategiei terapeutice iniiale (n
asociere cu unul sau mai multe remisive sintetice convenionale) timp de pn la 6 luni, ns tratamentul trebuie
redus i oprit ct mai rapid posibil.
1. Tuberculoza
naintea iniierii terapiei se va evalua riscul pacientului cu PR de a dezvolta o reactivare a unei tuberculoze
latente, n condiiile riscului epidemiologic mare al acestei populaii. Evaluarea riscului de tuberculoz va cuprinde:
anamnez, examen clinic, radiografie pulmonar i teste de tip IGRA (interferon-gamma release assays):
QuantiFERON TB Gold sau testul cutanat la tuberculina (TCT). Pentru pacienii testai pozitiv la QuantiFERON
sau la TCT (TCT) >/= 5 mm se indic consult pneumologic n vederea chimioprofilaxiei (efectuat sub
supravegherea medicului pneumolog; terapia biologic se poate iniia dup minimum o lun de tratament
profilactic, numai cu avizul expres al medicului pneumolog). Se recomand repetarea periodic a screening-ului
pentru reactivarea tuberculozei (inclusiv testul QuantiFERON sau testul cutanat la tuberculin), de obicei la 6 - 12
luni (la reevaluare se va folosi acelai test care a fost folosit iniial).
Pentru detalii legate de definirea pacienilor cu risc crescut i a conduitei de urmat, precum i a situaiilor
particulare ntlnite n practic, medicul curant va utiliza recomandrile in extenso din Ghidul de tratament al
poliartritei reumatoide elaborat de Societatea Romn de Reumatologie.
2. Hepatitele virale
innd cont de riscul crescut al reactivrii infeciilor cu virusuri hepatitice B i C, care pot mbrca forme
fulminante, deseori letale, este imperios necesar ca naintea iniierii terapiei cu un agent biologic s se efectueze
screeningul infeciilor cronice cu virusurile hepatitice B, C i D. Markerii serologici virali care trebuie obligatoriu
solicitai alturi de transaminaze nainte de iniierea unei terapii biologice sunt: pentru virusul hepatitic B (VHB):
AgHBs, anticorpi anti-HBs, anticorpi anti-HBc totali; pentru virusul hepatitic C (VHC): anticorpi anti-VHC.
Decizia de iniiere a terapiei biologice la cei cu markeri virali pozitivi impune avizul explicit al medicului
specialist n boli infecioase sau gastroenterologie, care va efectua o evaluare complet (hepatic i virusologic)
a pacientului i va recomanda msurile profilactice care se impun, stabilind momentul cnd terapia biologic a
poliartritei reumatoide poate fi iniiat, precum i schema de monitorizare a siguranei hepatice.
Pentru detalii legate de managementul infeciei cu VHB, VHD i VHC la pacienii cu terapii biologice medicul
curant va utiliza recomandrile in extenso din Ghidul de tratament al poliartritei reumatoide elaborat de Societatea
Romn de Reumatologie.
Criterii de excludere a pacienilor din tratamentul cu terapii biologice sau contraindicaii pentru acestea
1. pacieni cu infecii severe precum (dar nu limitativ): stri septice, abcese, tuberculoz activ, infecii
oportuniste sau orice alte infecii considerate semnificative n opinia medicului curant;
2. tratamentul biologic este contraindicat la pacienii cu infecii active cu VHB i utilizat cu pruden la cei cu
infecie cronic VHC, cu monitorizare atent. n ambele situaii de infecie viral B sau C decizia de iniiere impune
avizul medicului infecionist/gastroenterolog;
3. pacieni cu insuficien cardiac congestiv sever (NYHA clasa III/IV);
4. antecedente de hipersensibilitate la infliximab (original sau biosimilar), etanercept, adalimumab, certolizumab,
golimumab, abatacept, tocilizumab, rituximab, la proteine murine sau la oricare dintre excipienii produsului
folosit;
5. readministrarea dup un interval liber de peste 16 sptmni (n cazul DCI infliximabum original sau
biosimilar);
6. administrarea concomitent a vaccinurilor cu germeni vii;
7. sarcina/alptarea; pentru toate preparatele biologice se va utiliza contracepie adecvat, lipsa acesteia
constituind o contraindicaie a aplicrii tratamentului;
8. afeciuni maligne, exceptnd carcinomul bazocelular sau neoplazii diagnosticate i tratate cu peste 5 ani n
urm; avizul oncologului este obligatoriu;
9. pacieni cu lupus sau sindroame asemntoare lupusului;
10. orice contraindicaii recunoscute ale terapiilor biologice, conform RCP fiecrui produs;
11. lipsa/retragerea consimmntului pacientului fa de tratament;
12. pierderea calitii de asigurat;
13. n cazul nonaderenei la tratament medicul curant va evalua oportunitatea continurii terapiei biologice,
avnd n vedere ndeplinirea tuturor criteriilor de continuare/modificare a terapiei.
III. Prescriptori
Medicul de specialitate care are dreptul de a prescrie tratament specific n conformitate cu Hotrrea
Guvernului nr. 720/2008 pentru aprobarea Listei cuprinznd denumirile comune internaionale corespunztoare
medicamentelor de care beneficiaz asiguraii, cu sau fr contribuie personal, pe baz de prescripie medical, n
sistemul de asigurri sociale de sntate, precum i denumirile comune internaionale corespunztoare
medicamentelor care se acord n cadrul programelor naionale de sntate, cu modificrile i completrile
ulterioare, completeaz personal dosarul pacientului, care conine date despre:
- informaii demografice i generale despre pacient;
- diagnosticul cert de PR, confirmat conform criteriilor ACR/EULAR (2010);
- istoricul bolii (debut, evoluie, scheme terapeutice anterioare - preparate, doze, data iniierii i data opririi
tratamentului, evoluie sub tratament), prezena manifestrilor sistemice sau nonarticulare;
- antecedente semnificative i comorbiditi;
- starea clinic actual (NAD, NAT, redoare matinal, VAS, deficite funcionale)
- nivelul reactanilor de faz acut (VSH, CRP cantitativ),
- rezultatele screeningului pentru TBC (inclusiv rezultat test Quantiferon), avizul medicului pneumolog n cazul
unui rezultat pozitiv;
- rezultatele testelor pentru VHB i VHC, VHD, avizul medicului gastroenterolog/infecionist n cazul unui
rezultat pozitiv;
- alte teste de laborator relevante, conform fiei de evaluare;
- evaluarea gradului de leziuni osteo-articulare (imagistic: radiologic/echografic), opional, acolo unde a fost
realizat;
- justificarea recomandrii tratamentului cu ageni biologici (verificarea ndeplinirii criteriilor de protocol)
- preparatul biologic recomandat: DCI i denumirea comercial, preciznd doza i schema terapeutic.
Scala analog vizual (VAS) pentru evaluarea global a activitii bolii de ctre pacient este completat direct de
pacient pe fi, acesta semnnd i datnd personal.
Pentru iniierea terapiei biologice se impune certificarea de ctre un medic n specialitatea reumatologie dintr-un
centru universitar (Bucureti, Iai, Cluj, Trgu Mure, Constana, Craiova, Timioara) a diagnosticului, a gradului
de activitate al bolii i a necesitii instituirii tratamentului biologic. n acest sens, la dosarul de iniiere a terapiei
biologice se va anexa copia biletului de externare semnat i parafat de un medic n specialitatea reumatologie.
Indicaia tratamentului biologic va fi n mod explicit AVIZAT (cu semntur, paraf) de eful de secie sau
compartiment cu specialitate reumatologie al clinicii universitare, sau dup caz, al seciei de
reumatologie/compartiment dintr-un spital clinic din centrul universitar respectiv.
Medicul curant care ntocmete dosarul poart ntreaga rspundere pentru corectitudinea informaiilor medicale
incluse, avnd obligaia de a pstra copii dup documentele surs ale pacientului i a le pune la dispoziia Comisiei
de experi de la nivelul Casei Naionale de Asigurri de Sntate sau a organelor de audit competente, la solicitarea
acestora. Va fi asigurat permanent caracterul confidenial al informaiei despre pacient.
Medicul curant are obligaia s discute cu pacientul starea evolutiv a bolii, prognosticul i riscurile de
complicaii, justificnd indicaia de tratament biologic. Vor fi detaliate att beneficiile previzibile, ct i limitele i
riscurile poteniale ale acestor terapii, vor fi discutate diversele variante de tratament disponibil (preparate i
scheme terapeutice), precum i monitorizarea necesar, astfel nct pacientul s fie complet informat asupra tuturor
aspectelor legate de tratamentul biologic recomandat. Medicul curant va solicita pacientului s semneze o declaraie
de consimmnt informat privind tratamentul recomandat, care va include n clar DCI i numele comercial al
preparatului recomandat i va fi semnat i datat personal de ctre pacient. Consimmntul este obligatoriu la
iniierea tratamentului biologic, precum i pe parcursul acestuia, dac: se schimb schema terapeutic (DCI sau
preparat comercial, doza sau frecvena de administrare) sau pacientul trece n grija altui medic curant. Medicul
curant are obligaia de a pstra originalul consimmntului informat, care face parte integrant din dosarul
pacientului.
Originalul dosarului pacientului, mpreun cu toate documentele anexate (evaluri clinice i de laborator,
imagistice etc.), constituie documentul-surs fa de care, la nevoie, se poate face auditarea datelor furnizate,
inclusiv n format electronic (introduse n aplicaia informatic Registrul romn de boli reumatice).
PROTOCOL TERAPEUTIC N PSORIAZIS - AGENI (L044L)
PSORIAZIS CRONIC N PLCI I PLACARDE
(form medie sau sever)
Tratamentul cu medicamente biologice
Psoriazis. Generaliti
Psoriazisul (PSO) este o afeciune cutanat cronic, determinat genetic, a crei frecven n populaia general este de 1
- 2%.
Psoriazis - clasificare
Clasificarea severitii psoriazisului are n vedere indicatori clinici (suprafaa tegumentului afectat de psoriazis) dar i
elemente referitoare la calitatea vieii pacientului (scorul DLQI - vezi anexa 1). Pentru calculul suprafeei tegumentare afectate
se consider c suprafaa unei palme a pacientului reprezint 1% din suprafaa sa corporal (S corp).
PSO cu afectare uoar - afectare sub 2% din S corp
PSO cu afectare medie
- afectare 2 - 10% din S corp
sau
- DLQI > 10
sau
- rezisten terapeutic
PSO cu afectare sever - afectare peste 10% din S corp
leziuni fr marcate
E eritem 0 1 2 3 4
I induraie 0 1 2 3 4
D descuamare 0 1 2 3 4
Doza recomandat la copii i adolescenii (vrsta peste 8 ani), cu psoriazis n plci, cronic sever, este de 0,8 mg/kg (pn la
doza maxim de 50 mg), o dat pe sptmn timp de cel mult 24 de sptmni. Tratamentul trebuie ntrerupt n cazul
pacienilor care nu prezint nici un rspuns dup 12 sptmni. n cazul n care se indic reluarea tratamentului cu Enbrel,
trebuie s fie respectate ndrumrile de mai sus privind durata tratamentului. Doza trebuie s fie de 0,8 mg/kg (pn la doza
maxim de 50 mg), o dat pe sptmn (vezi anexa 4 i 5).
Criterii de includere n tratament pentru copii i adolesceni (cu vrst cuprins ntre 8 - 17 ani) - vezi anexa 4 i 5
- diagnostic de psoriazis n plci, cronic sever, de minim 6 luni
i
- vrst cuprins ntre 8 i 17 ani
i
- boala este controlat inadecvat prin alte tratamente sistemice sau fototerapie, sau pacienii sunt intolerani la aceste
tratamente administrate minim 6 luni:
a. retinoizi 0,5 - 1 mg/kg/zi
sau
b. methotrexat 0,2 - 0,7 mg/kg/sptmn
sau
c. ciclosporina 0,4 mg/kg/zi
sau
d. fototerapie UVB cu band ngust sau PUVA (copii i adolesceni peste 12 ani)
Consimmntul pacientului
Pacientul trebuie s fie informat n detaliu despre riscurile i beneficiile terapiei biologice. Informaii scrise vor fi furnizate
iar pacientul trebuie s aib la dispoziie timpul necesar pentru a lua o decizie. Pacientul va semna declaraia de consimmnt
la iniierea terapiei biologice sau la schimbarea unui biologic cu altul. n cazul unui pacient cu vrsta ntre 8 - 17 ani,
declaraia de consimmnt va fi semnat, conform legislaiei n vigoare, de ctre prini sau tutori legali.
Contraindicaii relative:
- PUVA-terapie peste 200 edine, n special cnd sunt urmate de terapie cu ciclosporin
- HIV pozitiv sau SIDA
- virusul hepatitei B sau C pozitiv (cu avizul medicului specialist gastroenterolog sau infecionist).
PROCEDURI DE APROBARE
Medicul specialist dermatolog:
- completeaz Fia pacientului (anexa 2) care conine date despre:
- Diagnosticul cert de psoriazis
- Istoricul bolii (debut, evoluie, scheme terapeutice anterioare - preparate, doze, evoluie sub tratament, data iniierii i
data opririi tratamentului)
- Recomandarea tratamentului cu ageni biologici (cu respectarea criteriilor de includere)
- Starea clinic i paraclinic a pacientului
- Scorurile PASI i DLQI
Medicul curant care ntocmete dosarul poart ntreaga rspundere pentru corectitudinea informaiilor medicale furnizate,
avnd obligaia de a pstra copii dup documentele surs ale pacientului i a le pune la dispoziia Comisiei de specialitate la
solicitarea acesteia. Va fi asigurat permanent caracterul confidenial al informaiei despre pacient. Medicul curant va solicita
pacientului s semneze o declaraie de consimmnt (anexat) privind tratamentul aplicat i prelucrarea datelor sale medicale
n scopuri tiinifice i medicale.
Dosarul este depus la nivelul Caselor de Asigurri de Sntate teritoriale de asigurat unde va fi nregistrat i apoi naintat
Comisiei de experi de la nivelul Casei Naionale de Asigurri de Sntate prin pot sau prin depunere la registratura
general a CNAS.
Comisia de experi de la nivelul Casei Naionale de Asigurri de Sntate, numit: COMISIA PENTRU APROBAREA
TRATAMENTULUI PSORIAZISULUI CU AGENI BIOLOGICI evalueaz i aprob dosarul n conformitate cu criteriile de
includere/excludere, trimite aprobarea de tratament ctre Casa de Asigurri de Sntate cu care medicul care a fcut
recomandarea de tratament (ca furnizor de servicii medicale) se afl n relaie contractual.
Aprobarea dosarului este necesar la iniierea terapiei. La 3 luni de la iniierea tratamentului se va face o reevaluare a
dosarului pentru monitorizare, iar la 6 luni de la iniierea terapiei i ulterior din 6 n 6 luni se vor face reevaluri pentru a
urmri apariia/meninerea rspunsului adecvat la tratament.
Medicul curant dermatolog pe baza recomandrii aprobate de Comisia de specialitate de la nivelul Casei Naionale de
Asigurri de Sntate, prescrie medicamentul sub form de reet fr contribuie personal.
n sarcina exclusiv a medicului curant dermatolog cade urmrirea ulterioar a eficienei i toleranei tratamentului
(urmrind la fiecare control cel puin datele prevzute n fia ulterioar i condiionnd continuarea tratamentului).
Fiele de evaluare de monitorizare vor fi trimise Comisiei pentru aprobarea tratamentului psoriazisului cu ageni biologici a
C.N.A.S. la 3 luni i la 6 luni de la iniierea terapiei i ulterior din 6 n 6 luni.
Pacientul prezint prescripia medical la una dintre farmaciile care au contract cu Casa de asigurri de sntate.
Scorul DLQI
Scorul DLQI - Dermatological Life Quality Index a fost elaborat de Prof. A. Finlay din Marea Britanie. Scorul DLQI poate fi
utilizat pentru orice afeciune cutanat.
Pacientul rspunde la cele 10 ntrebri referindu-se la experiena sa din ultima sptmn. Textul chestionarului este
prezentat n anexa 1. Se vor atribui scoruri de la 0 la 3 rspunsurilor:
- 0 pentru "deloc", "nerelevant" sau lipsa rspunsului
- 1 pentru "puin"
- 2 pentru "mult"
- 3 pentru "foarte mult" i pentru rspunsul "Da" la ntrebarea 7.
Se va obine un scor de la 0 la 30. Cu ct scorul va fi mai mare cu att calitatea vieii pacientului este mai afectat de boal.
Interpretarea scorului:
0 - 1 = fr efect asupra calitii vieii pacientului
2 - 5 = efect sczut asupra calitii vieii pacientului
6 - 10 = efect moderat asupra calitii vieii pacientului
11 - 20 = efect important asupra calitii vieii pacientului
21 - 30 = efect foarte important asupra calitii vieii pacientului.
ANEXA 1
Scopul acestui chestionar este de a msura ct de mult v-a afectat viaa N ULTIMA SPTMN problema dvs. de piele.
V rugm s bifai cte o csu pentru fiecare ntrebare.
1. n ultima sptmn, ct de mult ai simit senzaii de mncrime, nepturi, dureri sau ran la
nivelul pielii?
Foarte mult/Mult/Puin/Deloc
2. n ultima sptmn, ct ai fost de jenat sau contient de boala datorit pielii dvs.?
Foarte mult/Mult/Puin/Deloc
3. n ultima sptmn, ct de mult a interferat boala dvs. de piele cu mersul la cumprturi sau cu
ngrijirea casei i a grdinii?
Foarte mult/Mult/Puin/Deloc Nerelevant
4. n ultima sptmn, ct de mult a influenat problema dvs de piele alegerea hainelor cu care v-ai
mbrcat?
Foarte mult/Mult/Puin/Deloc Nerelevant
5. n ultima sptmn, ct de mult v-a afectat problema dvs. de piele activitile sociale sau cele de
relaxare?
Foarte mult/Mult/Puin/Deloc Nerelevant
6. n ultima sptmn, ct de mult v-a mpiedicat pielea dvs. s practicai un sport?
Foarte mult/Mult/Puin/Deloc Nerelevant
7. n ultima sptmn v-a mpiedicat pielea dvs. la serviciu sau studiu?
Da/Nu Nerelevant
Dac "nu", n ultima sptmna ct de mult a fost pielea dvs. o problem pentru serviciu sau studii?
Mult/Puin/Deloc
8. n ultima sptmn, ct de mult v-a creat pielea dvs. dificulti cu partenerul sau oricare din
prietenii apropiai sau rude?
Foarte mult/Mult/Puin/Deloc Nerelevant
9. n ultima sptmn, ct de mult v-a creat pielea dvs. dificulti sexuale?
Foarte mult/Mult/Puin/Deloc Nerelevant
10. n ultima sptmn, ct de mult a fost o problem tratamentul pentru afeciunea dvs., de ex. pentru
c v-a murdrit casa sau a durat mult timp?
Foarte mult/Mult/Puin/Deloc Nerelevant
V rugm s verificai dac ai rspuns la toate ntrebrile. V mulumesc. (c)AY Finlay. GK Khan, aprilie 1992.
ANEXA 2
DATE GENERALE
_ _
Nume, prenume: ............................ Sex: Feminin |_| Masculin |_|
_ _ _ _ _ _ _ _
Data naterii (zi/lun/an): |_|_|.|_|_|.|_|_|_|_|
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
CNP: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
I. Co-morbiditi:
A prezentat pacientul urmtoarele boli
(bifai varianta corespunztoare la fiecare rubric, dac rspunsul este DA, furnizai detalii):
______________________________________________________________________________
| | DA | NU | Data dg. | Tratament actual |
| | | | (lun/an)| |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Infecii acute - descriei | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Infecii recidivante/persistente | | | | |
| - descriei | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| TBC - dac nu face tratament actual, | | | | |
| data ultimului tratament i data | | | | |
| ultimei evaluri ftiziologice | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| HTA | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Boala ischemic coronarian/IM | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| ICC | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Tromboflebit profund | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| AVC | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Epilepsie | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Boli demielinizante | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Astm bronic | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| BPOC | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Ulcer gastro-duodenal | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Boli hepatice - descriei | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Boli renale - descriei | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Diabet zaharat - tratament cu: | | | | |
| _ _ _ | | | | |
| diet |_| oral |_| insulina |_| | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Ulcere trofice | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Afeciuni sanguine - descriei | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Reacii (boli) alergice - descriei: | | | | |
| - locale | | | | |
| - generale | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Reacii postperfuzionale - descriei | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Afeciuni cutanate - descriei | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Neoplasme - descriei localizarea | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Spitalizri | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Intervenii chirurgicale | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Alte boli semnificative | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
Scor PAI:
Scor DLQI:
_ _ _ _ _ _
Greutate (kg): |_|_|_| kg Talie (cm): |_|_|_|
Precizai n cazul administrrii subcutanate (pentru adalimumab, efalizumab sau etanercept, se noteaz
regimul terapeutic, doza, interval adm.):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Data:
NOT:
Fia se completeaz cite, la toate rubricile, alegnd varianta corespunztoare i preciznd detalii acolo unde sunt solicitate.
Fiele incomplete nu vor fi analizate.
Completarea fiei se face la iniierea terapiei, la 3 luni i apoi n principiu la fiecare 6 luni (sau mai des la solicitarea
Comisiei). Odat cu propunerea de iniiere a terapiei, medicul curant semnatar al fiei i asum responsabilitatea privind
corectitudinea datelor furnizate i accept s prezinte (la cererea Comisiei) documente medicale care s le justifice, de asemenea
accept i obligaia de a administra corect terapia i de a face monitorizarea corespunztoare a pacientului, n vederea evalurii
eficienei i siguranei tratamentului.
La evalurile de control vor fi completate cu date suplimentare rubricile corespunztoare privind evoluia bolii, terapia
administrat, eventualele reacii adverse i co-morbiditi.
Se consider implicit semnalarea oricror reacii adverse semnificative, precum i efectuarea unei evaluri finale n cazul
ntreruperii terapiei (din orice motiv s-ar face aceasta).
Dup ntreruperea terapiei este obligatorie efectuarea unor evaluri de control, la fiecare 6 luni, pentru toi pacienii care au
fost supui tratamentului cu ageni biologici. Este obligatorie pstrarea dosarului medical complet al pacientului (bilete
externare, fie ambulator, analize medicale, etc.) la medicul curant semnatar al fiei pentru eventuala solicitare a acestuia de
ctre Comisie.
ANEXA 2 (continuare)
DATE GENERALE
_ _
Nume, prenume: ............................ Sex: Feminin |_| Masculin |_|
_ _ _ _ _ _ _ _
Data naterii (zi/lun/an): |_|_|.|_|_|.|_|_|_|_|
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
CNP: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
I. Co-morbiditi:
A prezentat pacientul urmtoarele boli
(bifai varianta corespunztoare la fiecare rubric, dac rspunsul este DA, furnizai detalii):
______________________________________________________________________________
| | DA | NU | Data dg. | Tratament actual |
| | | | (lun/an)| |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Infecii acute - descriei | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Infecii recidivante/persistente | | | | |
| - descriei | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| TBC - dac nu face tratament actual, | | | | |
| data ultimului tratament i data | | | | |
| ultimei evaluri ftiziologice | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| HTA | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Boala ischemic coronarian/IM | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| ICC | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Tromboflebit profund | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| AVC | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Epilepsie | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Boli demielinizante | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Astm bronic | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| BPOC | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Ulcer gastro-duodenal | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Boli hepatice - descriei | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Boli renale - descriei | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Diabet zaharat - tratament cu: | | | | |
| _ _ _ | | | | |
| dieta |_| oral |_| insulina |_| | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Ulcere trofice | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Afeciuni sanguine - descriei | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Reacii (boli) alergice - descriei: | | | | |
| - locale | | | | |
| - generale | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Reacii postperfuzionale - descriei | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Afeciuni cutanate - descriei | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Neoplasme - descriei localizarea | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Spitalizri | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Intervenii chirurgicale | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
| Alte boli semnificative | | | | |
|______________________________________|____|____|__________|__________________|
______________________________________________________________________________
| Medicament | Doz | Data | Data | Obs. (motivul ntreruperii, reacii|
| | | nceperii | opririi | adverse, ineficien etc.) |
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
|____________|______|___________|_________|____________________________________|
* termenul de "reacii adverse" se refer la reacii adverse majore, de principiu manifestrile digestive
de tip dispeptic nu se ncadreaz n aceast categorie i nu justific ntreruperea/modificarea terapiei.
Scor PAI:
Scor DLQI:
_ _ _ _ _ _
Greutate (kg): |_|_|_| kg Talie (cm): |_|_|_|
Precizai n cazul administrrii subcutanate (pentru efalizumab sau etanercept, se noteaz regimul
terapeutic, doza, interval adm.):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Data:
NOT:
Fia se completeaz cite, la toate rubricile, alegnd varianta corespunztoare i preciznd detalii acolo unde sunt solicitate.
Fiele incomplete nu vor fi analizate.
Completarea fiei se face la iniierea terapiei, la 3 luni i apoi n principiu la fiecare 6 luni (sau mai des la solicitarea
Comisiei). Odat cu propunerea de iniiere a terapiei, medicul curant semnatar al fiei i asum responsabilitatea privind
corectitudinea datelor furnizate i accept s prezinte (la cererea Comisiei) documente medicale care s le justifice, de asemenea
accept i obligaia de a administra corect terapia i de a face monitorizarea corespunztoare a pacientului, n vederea evalurii
eficienei i siguranei tratamentului.
La evalurile de control vor fi completate cu date suplimentare rubricile corespunztoare privind evoluia bolii, terapia
administrat, eventualele reacii adverse i co-morbiditi.
Se consider implicit semnalarea oricror reacii adverse semnificative, precum i efectuarea unei evaluri finale n cazul
ntreruperii terapiei (din orice motiv s-ar face aceasta).
Dup ntreruperea terapiei este obligatorie efectuarea unor evaluri de control, la fiecare 6 luni, pentru toi pacienii care au
fost supui tratamentului cu ageni biologici. Este obligatorie pstrarea dosarului medical complet al pacientului (bilete
externare, fie ambulator, analize medicale, etc.) la medicul curant semnatar al fiei pentru eventuala solicitare a acestuia de
ctre Comisie.
PROTOCOL TERAPEUTIC PENTRU COLAGENOZELE MAJORE
(LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC, SCLERODERMIE SISTEMIC,
DERMATO/POLIMIOZITE, VASCULITE SISTEMICE)
Principii Generale:
- boli inflamatorii cronice cu afectare multisistemic;
- tratamentul cuprinde msuri generale i terapie patogenic adaptat gravitii
bolii;
- opiunea terapeutic este dictat de afectarea visceral care va fi evaluat
separat pentru fiecare dintre
Mijloace medicamentoase n funcie de tabloul clinic:
A. Afectarea cutanat:
cortizonic topic sau intralezional;
corticosteroizi oral cu timp de njumtire mediu (prednisone,
metilprednisolon, triamcinolon) 0,5 mg/kg/zi prednison sau echivaleni
antimalarice: Hidroxiclorochin (Plaquenil) 400 - 600 mg/zi, scznd ulterior
doza la jumtate;
Dapsona 100 - 200 mg/zi pentru leziuni buloase, profunde; forme rezistente
Thalidomida 100 - 300 mg/zi pentru afectarea cutanat refractar.
B. Afectarea articular:
AINS prima intenie terapeutic, de evitat inhibitorii specifici COX-2 la
pacienii cu sindrom antifosfolipidic secundar;
antimalarice: Hidroxiclorochin (Plaquenil) 200 mg/zi;
corticosteroizi oral cu timp de njumtire mediu (prednisone,
metilprednisolon, triamcinolon) 0,5 mg/kg/zi prednison sau echivaleni n afectarea
articular nsoit de febr.
Methotrexate 15 - 20 mg/spt. pentru afectarea articular refractar la
antimalarice i care necesita doze mari i susinute de cortizon.
C. Afectarea Renal, a Sistemului Nervos Central, Afectarea pulmonar i alte
afectri amenintoare de via
corticoterapie oral (glucocorticoizi cu T1/2 mediu) - doze mari 1 - 2 mg/kg/zi
4 - 6 sptmni cu scderea ulterioar a dozelor cu 10% sptmnal sau
metilprednisolon n puls - terapie 1 g/zi per 3 zile consecutive, urmat de
terapie oral;
terapie imunosupresoare: afectare renal sau nervoas sever, rezisten la
cortizonice, corticodependen, permite reducerea dozei de cortizon la 0,5
mg/kg/zi;
- **Ciclofosfamida:
- oral zilnic 1,5 - 2,5 mg/kg/zi sau
- puls - terapie 10 - 15 mg/kg/zi repetat lunar timp de 6 luni, apoi la fiecare 2
luni pentru 3 administrri, apoi la fiecare 3 luni pentru 4 doze (permite evitarea
recidivelor),
- hidratare adecvat, ageni uroprotectori (Mesna),
- urmrirea efectelor secundare: toxicitate medular (hemograma), cistit
hemoragic, intoleran digestiv, alopecie, fibroz pulmonar.
- **Azathioprina (Imuran):
- administrat "de novo" sau mai ales dup Ciclofosfamid ca terapie de
ntreinere
- doza de 1 - 2,5 mg/kg/zi,
- mai puine efecte secundare;
- Ciclosporina:
- n special pentru nefrita membranoas, cu necesar mare de corticosteroizi
- efecte adverse hipertensiune arterial, nefrotoxicitate, parestezii;
- Alte imunosupresoare:
- Micofenolat mofetil - eficacitate comparabil cu ciclofosfamida, dar
toxicitate inferioar acesteia la pacieni care nu pot urma terapia cu ciclofosfamid
datorit intoleranei
- Methotrexat: pentru afectarea articular, cutanat sau afectare visceral
(pulmonar, pericardic, cardiac cu forme uoare de boal (NU afectare organic
sever).
- Leflunomide 20 mg/zi n afectarea articular refractar
D. Afectarea visceral de tipul serozitei (pleurezie, pericardit, peritonit),
vasculit, pneumonit acut, miozit, anemie hemolitic autoimun,
trombocitopenie autoimun etc.:
corticoterapie oral doze medii - mari 0,5 - 1 mg/kg/zi, cu reducerea ulterioar
a dozelor,
metilprednisolon n puls - terapie 1 g/zi per 3 zile consecutive, urmat de
terapie oral
Azathioprina (Imuran) pentru efect "economizator" de cortizon
- administrat "de novo" sau dup sau asociat corticoterapiei, de ntreinere
- doza de 1 - 2,5 mg/kg/zi,
E. Trombocitopenia autoimun sever (< 30000/mm3):
corticoterapie,
Danazol (400 - 800 mg/zi)
imunosupresoare: Azathioprin 1 - 2,5 mg/kg/zi, Ciclosporina
Imunoglobuline intravenos 400 mg/kg/zi 5 zile consecutive (eficien i n
nefrita lupic).
F. Terapii adjuvante:
hormonal: Danazol, Dehydroepiandrosteron, Tamoxifen, Bromocriptin;
anticoagulant: n sindromul antifosfolipidic secundar - anticoagulante orale cu
meninerea unui I.N.R. 2-3;
prevenirea osteoporozei: calciu 1000 mg/zi, vitamina D 800 UI/zi, bisfosfonai
dac doza de cortizon > 10 - 20 mg/zi minim 3 luni;
controlul T.A. (int 130/80), limitarea proteinuriei (Inhibitori de Enzim de
Conversie);
prevenirea aterosclerozei: statine.
DCI: TEMOZOLOMIDUM
I. Definiia afeciunii
- glioblastom multiform nou diagnosticat
- glioame maligne, cum ar fi glioblastomul multiform sau astrocitomul anaplazic,
recidivante sau progresive
II. Stadializarea afeciunii
- glioame maligne, grad III i IV (clasificare WHO)
III. Criterii de includere (vrst, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)
- glioblastom multiform nou diagnosticat, n asociere cu radioterapia (RT) i
ulterior ca monoterapie: aduli
- glioame maligne, cum ar fi glioblastomul multiform sau astrocitomul anaplazic,
recidivante sau progresive dup terapia standard: aduli i copii peste 3 ani
IV. Tratament (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament)
- Co-morbiditi NA
- Non-responder NA
- Non-compliant NA
VII. Prescriptori
Iniierea se face de ctre medicii din specialitatea oncologie medical.
Continuarea tratamentului se face de ctre medicul oncolog sau pe baza scrisorii
medicale de ctre medicii de familie desemnai.
DCI: PEMETREXEDUM
V. Contraindicaii
- Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni.
- Alptarea trebuie ntrerupt n cursul terapiei cu pemetrexed.
- Vaccinarea concomitent cu vaccin mpotriva febrei galbene.
A. PUBERTATE PRECOCE
Prescriptori
Iniierea tratamentului se face de ctre medicii din specialitatea endocrinologie;
continuarea terapiei se poate face i de ctre medicul de familie, n dozele i durata
indicat de specialist n scrisoarea medical i avizul casei de asigurri de sntate.
B. ENDOMETRIOZA
Criterii clinice
n timpul menstruaiei:
- flux menstrual abundent (menoragie)
- menstruaie care dureaz mai mult de 8 zile
- menstruaie precoce (nainte de 11 ani)
- dismenoree (menstruaie dureroas) - durerea survine n general n a doua zi a
menstruaiei, apoi se agraveaz n mod progresiv. Crampele menstruale pot ncepe
nainte de menstruaie, persist mai multe zile i pot fi asociate cu dureri de spate
sau cu dureri abdominale.
Alte simptome survin mai rar i apar de obicei n preajma ovulaiei (uneori fr
nici o legtur cu ciclul menstrual):
- sngerri n afara menstruaiei
- dureri declanate de schimbare poziiei
- dureri alte membrelor inferioare sau la nivelul vezicii
- dureri n timpul actului sexual (dispareunie)
- probleme urinare
- (uneori) snge n urin sau scaun
Apariia durerilor, repetabilitatea i caracterul lor progresiv sunt indicii ce pot
duce spre diagnosticul de endometrioz.
Criterii paraclinice
Laparoscopie cu puncie biopsie - prezena leziunilor endometriale diagnosticate
laparoscopic, (protocol operator) i/sau histopatologic.
II. Schema de tratament cu triptorelin
Prescriptori
Medici din specialitatea obstetric ginecologie.
C. CANCER DE PROSTAT
Indicaie:
Cancer de prostat hormonodependent avansat local (echivalent stadiului
T3 - T4) sau metastatic (echivalent stadiului M1).
La nceputul tratamentului
Simptome urinare, dureri osoase de origine metastatic, senzaie de slbiciune
sau parestezii la nivelul picioarelor ca urmare a compresiei medulare date de
metastaze pot fi exacerbate cnd testosteronul plasmatic este crescut tranzitor la
nceputul tratamentului. Astfel de manifestri sunt de obicei tranzitorii, disprnd
n 1 - 2 sptmni.
n timpul tratamentului
Cele mai frecvent raportate reacii adverse (nroirea feei cu senzaie de cldur,
scderea libidoului, impoten sexual) sunt legate de scderea concentraiilor
plasmatice de testosteron ca urmare a aciunii farmacologice a substanei active i
sunt similare cu cele observate la ali analogi de GNRH.
VII. Supradozaj
Nu au fost raportate cazuri de supradozaj la om. Datele din studiile la animale nu
au demonstrat alte efecte dect cele asupra hormonilor sexuali i aparatului
reproductor. n cazul supradozajului este necesar tratament simptomatic.
I. Definiia afeciunii
Leucemia limfatic cronic cu celule B este o boal primitiv a esutului limfatic caracterizat prin proliferarea
malign i acumularea unei clone de limfocite mici, imunologic incompetente.
Prevalena bolii este de aproximativ 70.000 cu circa 10.000 noi cazuri pe an*2). Pn de curnd rapoartele
estimau la numai 10 - 15% procentul de pacieni afectai cu vrsta sub 50 de ani*3) n timp ce ultimele statistici
prezentat ESMO arat o cretere ngrijortoare a raportului de pacieni tineri afectai, cu aproape o treime din
pacienii cu LLC-B avnd vrsta de sub 55 ani*1).
Reacii adverse:
i. hipersensibilitate la fludarabin sau la oricare din excipienii produsului
Co-morbiditi
i. la pacieni cu insuficien renal cu un clearance al creatininei < 30 ml/min
ii. anemie hemolitic decompensat
Non-responder
i. Progresia bolii
VIII. Prescriptori
Iniierea se face de ctre medicii din specialitile hematologie sau oncologie medical, dup caz. Continuarea
tratamentului se face de ctre medicul hematolog sau oncolog, dup caz sau pe baza scrisorii medicale de ctre
medicii de familie desemnai doar pentru formele cu administrare oral.
DCI: DOCETAXELUM
I. Definiia afeciunii
Cancer mamar
II. Stadializarea afeciunii: cancer mamar operat cu ganglioni pozitivi sau local-avansat sau metastatic
III. Criterii de includere: cancer mamar operat cu ganglioni pozitivi, local-avansat sau metastatic
IV. Tratament
Pentru tratamentul adjuvant al cancerului mamar operabil, cu interesare ganglionar, doza de docetaxel
recomandat este de 75 mg/m2 administrat la o or dup administrarea de doxorubicin 50 mg/m2 i ciclofosfamid
500 mg/m2 o dat la 3 sptmni, timp de 6 cicluri.
Pentru tratamentul pacientelor cu cancer mamar avansat loco - regional sau metastazat, doza recomandat de
docetaxel n monoterapie este de 100 mg/m2. Pentru tratamentul de prim linie, docetaxelul n doz de 75 mg/m2 se
asociaz cu doxorubicin (50 mg/m2).
Doza de docetaxel recomandat n asociere cu trastuzumab este de 100 mg/m2 o dat la trei sptmni, cu
trastuzumab administrat sptmnal. n studiul pivot, perfuzia iniial de docetaxel a nceput n ziua imediat
urmtoare primei doze de trastuzumab. Dozele urmtoare de docetaxel au fost administrate imediat dup terminarea
perfuziei cu trastuzumab, dac doza precedent de trastuzumab a fost bine tolerat.
n asociere cu capecitabin, doza recomandat de docetaxel este de 75 mg/m2 o dat la trei sptmni i
capecitabin n doz de 1250 mg/m2 de dou ori pe zi (n interval de 30 de minute dup mas) timp de 2 sptmni,
urmate de 1 sptmn pauz.
Aspecte generale
Docetaxelul trebuie administrat cnd numrul neutrofilelor este >/= 1500/mm3. La pacienii care n timpul
tratamentului cu docetaxel au avut neutropenie febril, numr de neutrofile < 500/mm3 timp de mai mult de o
sptmn, reacii cutanate severe sau cumulative sau neuropatie periferic sever, doza de docetaxel trebuie redus
de la 100 mg/m2 la 75 mg/m2 i/sau de la 75 la 60 mg/m2. Dac pacientul continu s aib aceste reacii la doza de
60 mg/m2, tratamentul trebuie ntrerupt definitiv.
n studiul pivot, pacientelor care au primit tratament adjuvant pentru cancer mamar i care au avut neutropenie
complicat (inclusiv neutropenie prelungit, neutropenie febril sau infecie), li s-a recomandat administrarea de G-
CSF pentru a asigura profilaxia (de exemplu, n zilele 4 pn la 11) pe parcursul tuturor ciclurilor urmtoare. La
pacientele care continu s aib aceast reacie, trebuie s se continue administrarea de G-CSF, iar doza de
docetaxel trebuie redus la 60 mg/m2.
Cu toate acestea, n practica clinic, neutropenia poate s apar mai devreme. Prin urmare, utilizarea G-CSF
trebuie luat n considerare n funcie de riscul de neutropenie al pacientului i de recomandrile curente. La
pacientele care au stomatit de gradul 3 sau 4, trebuie redus doza de docetaxel la 60 mg/m2.
Contraindicaii
Hipersensibilitate la docetaxel sau la oricare dintre excipieni.
Docetaxelul nu trebuie administrat la pacienii care au anterior iniierii tratamentului un numr de neutrofile <
1500/mm3.
Docetaxelul nu trebuie administrat la femeile gravide sau care alpteaz.
Docetaxelul nu trebuie utilizat la pacienii cu insuficien hepatic sever, deoarece nu sunt disponibile date (vezi
pct. 4.2 i 4.4).
Cnd sunt utilizate i alte medicamente n asociere cu docetaxel, se respect, de asemenea, contraindicaiile
acestora.
VI. Reluare tratament: tratamentul cu Docetaxelum se poate relua la pacientele care au rspuns iniial la
tratament i care prezint reluare de evoluie dup un interval mai mare de 6 luni de la ncheierea
tratamentului.
I. Definiia afeciunii
DOCETAXELUM este indicat pentru tratamentul pacienilor cu cancer bronhopulmonar, altul dect cel cu celule
mici, avansat loco-regional sau metastazat, dup eecul chimioterapiei.
DOCETAXELUM este indicat, n asociere cu cisplatin, pentru tratamentul pacienilor cu cancer
bronhopulmonar, altul dect cel cu celule mici, nerezecabil, avansat loco-regional sau metastazat, la pacienii care
nu au primit anterior chimioterapie pentru aceast afeciune.
II. Stadializarea afeciunii: Cancer pulmonar non-microcelular, avansat loco-regional sau metastatic
III. Criterii de includere: Cancer pulmonar non-microcelular, avansat loco-regional sau metastatic
IV. Tratament
La pacienii cu cancer bronhopulmonar altul dect cel cu celule mici, netratai anterior cu chimioterapice,
regimul de dozaj recomandat este docetaxel 75 mg/m2, urmat imediat de cisplatin 75 mg/m2 timp de 30 - 60
minute. Pentru tratamentul dup eec al chimioterapiei anterioare cu compui de platin, doza recomandat este de
75 mg/m2 n monoterapie.
Contraindicaii
Hipersensibilitate la docetaxel sau la oricare dintre excipieni.
Docetaxelul nu trebuie administrat la pacienii care au anterior iniierii tratamentului un numr de neutrofile <
1500/mm3.
Docetaxelul nu trebuie administrat la femeile gravide sau care alpteaz.
Docetaxelul nu trebuie utilizat la pacienii cu insuficien hepatic sever, deoarece nu sunt disponibile date (vezi
pct. 4.2 i 4.4).
Cnd sunt utilizate i alte medicamente n asociere cu docetaxel, se respect, de asemenea, contraindicaiile
acestora.
V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici i periodicitate): RR, DFS, Supravieuire
global
VI. Reluare tratament: tratamentul cu Docetaxelum se poate relua la pacienii care au rspuns iniial la
tratament i care prezint reluare de evoluie dup un interval mai mare de 6 luni de la ncheierea
tratamentului.
I. Definiia afeciunii
Adenocarcinom gastric
IV. Tratament
Doza recomandat de docetaxel este de 75 mg/m2 n perfuzie cu durata de 1 or, urmat de cisplatin 75 mg/m2
n perfuzie cu durata de 1 pn la 3 ore (ambele numai n prima zi), urmate de 5-fluorouracil 750 mg/m2 pe zi,
administrat n perfuzie continu cu durata de 24 ore, timp de 5 zile, ncepnd de la sfritul perfuziei cu cisplatin.
Tratamentul se repet o dat la trei sptmni. Pacienii trebuie s primeasc premedicaie cu antiemetice i
hidratare adecvat pentru administrarea cisplatinei. Trebuie s se utilizeze profilactic G-CSF pentru reducerea
riscului de hemotoxicitate.
Ajustarea dozelor n timpul tratamentului
Dac n pofida utilizrii de G-CSF survine un episod de neutropenie febril, neutropenie prelungit sau infecie
neutropenic, doza de docetaxel trebuie redus de la 75 la 60 mg/m2. Dac survin episoade ulterioare de
neutropenie complicat, doza de docetaxel trebuie redus de la 60 la 45 mg/m2. n caz de trombocitopenie de grad
4, doza de docetaxel trebuie redus de la 75 la 60 mg/m2. Pacienii nu trebuie retratai cu cicluri ulterioare de
docetaxel pn cnd numrul neutrofilelor nu revine la o valoare > 1500/mm3, iar plachetele la o valoare >
100000/mm3. Dac aceste fenomene toxice persist, tratamentul se ntrerupe definitiv (vezi pct. 4.4).
Modificrile de doz recomandate n caz de fenomene toxice la pacienii tratai cu docetaxel n asociere cu
cisplatin i 5-fluorouracil (5-FU):
______________________________________________________________________________
| Toxicitate | Ajustarea dozei |
|____________|_________________________________________________________________|
| Diaree | Primul episod: se reduce doza de 5-FU cu 20%. |
| de grad 3 | Al doilea episod: se reduce apoi doza de docetaxel cu 20%. |
|____________|_________________________________________________________________|
| Diaree | Primul episod: se reduc dozele de docetaxel i 5-FU cu 20%. |
| de grad 4 | Al doilea episod: ntreruperea definitiv a tratamentului. |
|____________|_________________________________________________________________|
| Stomatit/ | Primul episod: se reduce doza de 5-FU cu 20%. |
| mucozit | Al doilea episod: ntreruperea definitiv numai a 5-FU, pentru |
| de grad 3 | toate ciclurile ulterioare. |
| | Al treilea episod: se reduce doza de docetaxel cu 20%. |
|____________|_________________________________________________________________|
| Stomatit/ | Primul episod: ntreruperea definitiv numai a 5-FU, pentru |
| mucozit | toate ciclurile ulterioare. |
| de grad 4 | Al doilea episod: se reduce doza de docetaxel cu 20%. |
|____________|_________________________________________________________________|
n studiul clinic pivot la pacienii care au prezentat neutropenie complicat (incluznd neutropenie prelungit,
neutropenie febril sau infecie), s-a recomandat s se utilizeze G-CSF pentru a furniza o acoperire profilactic (de
exemplu ziua 6 - 15) n toate ciclurile urmtoare.
Contraindicaii
I. Definiia afeciunii
Cancer al capului i gtului
DOCETAXELUM n asociere cu cisplatin i 5-fluorouracil este indicat pentru tratament de inducie la pacieni
cu carcinom cu celule scuamoase, al capului i gtului, avansat local.
IV. Tratament
Pacienii trebuie s primeasc premedicaie cu antiemetice i hidratare adecvat (nainte i dup administrarea de
cisplatin). Profilactic, poate fi utilizat G-CSF pentru a diminua riscul toxicitii hematologice. Toi pacienii din
braul cu docetaxel al studiilor TAX 323 i TAX 324 au primit antibioterapie profilactic.
Chimioterapie de inducie urmat de radioterapie
Pentru tratamentul de inducie al carcinomului cu celule scuamoase, avansat local, inoperabil, al capului i
gtului (CCSCG), doza de docetaxel recomandat este de 75 mg/m2 n perfuzie cu durata de 1 or, urmat de
cisplatin 75 mg/m2 timp de 1 or, n prima zi, urmate de 5-fluorouracil n perfuzie continu cu 750 mg/m2 i zi,
timp de cinci zile. Acest regim terapeutic se administreaz la fiecare 3 sptmni, timp de 4 cicluri. Dup
chimioterapie, pacienii trebuie s urmeze radioterapie.
Chimioterapie de inducie urmat de chimioradioterapie
Pentru tratamentul de inducie la pacienii cu carcinom cu celule scuamoase, avansat local (tehnic nerezecabil,
tratament chirurgical puin probabil i intind pstrarea organului), al capului i gtului (CCSCG), doza
recomandat de docetaxel este de 75 mg/m2 n perfuzie intravenoas cu durata de 1 or n ziua 1, urmat de
cisplatin 100 mg/m2 n perfuzie intravenoas cu durata de 30 de minute pn la 3 ore, urmat de 5-fluorouracil
1000 mg/m2 i zi, de perfuzie intravenoas continu din ziua 1 pn n ziua 4. Aceast schem terapeutic se
administreaz la fiecare 3 sptmni timp de 3 cicluri. Dup chimioterapie, pacienii trebuie s primeasc
chimioradioterapie.
Ajustarea dozelor n timpul tratamentului
Dac n pofida utilizrii de G-CSF survine un episod de neutropenie febril, neutropenie prelungit sau infecie
neutropenic, doza de docetaxel trebuie redus de la 75 la 60 mg/m2. Dac survin episoade ulterioare de
neutropenie complicat, doza de docetaxel trebuie redus de la 60 la 45 mg/m2. n caz de trombocitopenie de grad
4, doza de docetaxel trebuie redus de la 75 la 60 mg/m2. Pacienii nu trebuie retratai cu cicluri ulterioare de
docetaxel pn cnd numrul neutrofilelor nu revine la o valoare > 1500/mm3, iar plachetele la o valoare >
100000/mm3. Dac aceste fenomene toxice persist, tratamentul se ntrerupe definitiv (vezi pct. 4.4).
Modificrile de doz recomandate n caz de fenomene toxice la pacienii tratai cu docetaxel n asociere cu
cisplatin i 5-fluorouracil (5-FU):
______________________________________________________________________________
| Toxicitate | Ajustarea dozei |
|____________|_________________________________________________________________|
| Diaree | Primul episod: se reduce doza de 5-FU cu 20%. |
| de grad 3 | Al doilea episod: se reduce apoi doza de docetaxel cu 20%. |
|____________|_________________________________________________________________|
| Diaree | Primul episod: se reduc dozele de docetaxel i 5-FU cu 20%. |
| de grad 4 | Al doilea episod: ntreruperea definitiv a tratamentului. |
|____________|_________________________________________________________________|
| Stomatit/ | Primul episod: se reduce doza de 5-FU cu 20%. |
| mucozit | Al doilea episod: ntreruperea definitiv numai a 5-FU, pentru |
| de grad 3 | toate ciclurile ulterioare. |
| | Al treilea episod: se reduce doza de docetaxel cu 20%. |
|____________|_________________________________________________________________|
| Stomatit/ | Primul episod: ntreruperea definitiv numai a 5-FU, pentru |
| mucozit | toate ciclurile ulterioare. |
| de grad 4 | Al doilea episod: se reduce doza de docetaxel cu 20%. |
|____________|_________________________________________________________________|
Contraindicaii
Hipersensibilitate la docetaxel sau la oricare dintre excipieni.
Docetaxelul nu trebuie administrat la pacienii care au anterior iniierii tratamentului un numr de neutrofile <
1500/mm3.
Docetaxelul nu trebuie administrat la femeile gravide sau care alpteaz.
Docetaxelul nu trebuie utilizat la pacienii cu insuficien hepatic sever, deoarece nu sunt disponibile date.
Cnd sunt utilizate i alte medicamente n asociere cu docetaxel, se respect, de asemenea, contraindicaiile
acestora.
I. Definiia afeciunii
Cancer de prostat
DOCETAXELUM este indicat, n asociere cu prednison sau prednisolon, pentru tratamentul pacienilor cu
cancer de prostat metastazat, hormono-rezistent.
IV. Tratament
Doza recomandat de docetaxel este de 75 mg/m2. Se administreaz continuu prednison sau prednisolon 5 mg de
dou ori pe zi, pe cale oral.
Contraindicaii
Hipersensibilitate la docetaxel sau la oricare dintre excipieni.
Docetaxelul nu trebuie administrat la pacienii care au anterior iniierii tratamentului un numr de neutrofile <
1500/mm3.
Docetaxelul nu trebuie administrat la femeile gravide sau care alpteaz.
Docetaxelul nu trebuie utilizat la pacienii cu insuficien hepatic sever, deoarece nu sunt disponibile date.
Cnd sunt utilizate i alte medicamente n asociere cu docetaxel, se respect, de asemenea, contraindicaiile
acestora.
I. Definiia afeciunii
Leucemia cu celule proase
- Reacii adverse
Majoritatea pacienilor au prezentat simptome pseudo-gripale, ca astenie, febr, frisoane,
scderea apetitului, dureri musculare, cefalee, artralgii i transpiraie. Aceste efecte adverse
acute pot fi de obicei reduse sau eliminate prin administrarea simultan de paracetamol i tind
s se diminueze la continuarea terapiei sau la reducerea dozei. Uneori, continuarea
tratamentului poate fi nsoit de slbiciune, stare de oboseal.
Aproximativ dou treimi din bolnavii canceroi au acuzat anorexie, iar o jumtate, grea.
Voma, tulburrile de gust, senzaia de uscciune a gurii, scderea n greutate, diarea i
durerile abdominale de intensitate mic sau moderat; mai rar au fost semnalate: constipaie,
flatulen; ocazional s-a produs pirozis, activarea ulcerului i hemoragii gastrointestinale
minore.
Ameeal, vertij, tulburri de vedere, scderi ale funciei cerebrale, tulburri de memorie,
depresie, somnolen, confuzie mental, nervozitate i tulburri de somn. Alte complicaii
neobinuite constau n: tendina la suicid, somnolena puternic, convulsiile, coma, accidente
cerebrovasculare, impotena tranzitorie, retinopatia ischemic.
- Non-responder NA
- Non-compliant NA
I. Definiia afeciunii
Sarcom Kaposi asociat cu SIDA
- Co-morbiditi
Pacienii co-infectai, cu ciroz avansat, crora li se administreaz HAART (terapie
antiretroviral nalt), pot prezenta risc crescut de decompensare hepatic i deces. Pacienii
cu istoric de insuficien cardiac congestiv, infarct miocardic i/sau aritmii n antecedente
sau prezente cu Roferon A, necesit o monitorizare atent. Se recomand ca pacienilor care
prezint tulburri cardiace preexistente s li se efectueze electrocardiograme naintea i n
cursul tratamentului. Aritmiile cardiace (n special supraventriculare) rspund de obicei la
terapia convenional, dar pot necesita ntreruperea tratamentului cu Roferon A.
- Non-responder NA
- Non-compliant NA
I. Definiia afeciunii
Leucemia mieloid cronic
- Reacii adverse
ntrerupere tratament n caz de: afeciuni psihice i ale SNC: depresie, ideaie suicidal
sever i persistent, tentativ de suicid, reacii de hipersensibilitate acut (urticarie,
angioderm, constricie brionic, anafilaxie).
n cazul existenei de disfuncii renale, hepatice sau medulare uoare sau medii, este
necesar monitorizarea atent funciilor acestor organe.
- Co-morbiditi
O atenie deosebit trebuie acordat administrrii de Roferon-A la pacienii cu depresie
medular sever, acesta avnd un efect supresiv asupra mduvei osoase, cu scderea
numrului leucocitelor n special al granulocitelor, a trombocitelor, i, mai puin frecvent, a
concentraiei hemoglobinei. Consecutiv poate crete riscul infeciilor sau hemoragiilor. Este
recomandat supravegherea periodic neuropsihiatric a pacienilor. Tratamentul cu Roferon-
A produce rareori hiperglicemie i se va controla periodic glicemia. La pacienii cu diabet
zaharat poate fi necesar reevaluarea tratamentului antidiabetic.
- Non-responder NA
- Non-compliant NA
I. Definiia afeciunii
Limfom cutanat cu celule T
- Reacii adverse
ntrerupere tratament n caz de: afeciuni psihice i ale SNC: depresie, ideaie suicidal
sever i persistent, tentativ de suicid, reacii de hipersensibilitate acut (urticarie,
angioderm, constricie bronic, anafilaxie).
n cazul existenei de disfuncii renale, hepatice sau medulare uoare sau medii, este
necesar monitorizarea atent a funciilor acestor organe.
Este recomandat supravegherea periodic neuropsihiatric a tuturor pacienilor. S-a
observat n cazuri rare tendina la suicid la pacienii n cursul tratamentului cu Roferon-A; n
astfel de cazuri se recomand ntreruperea tratamentului.
O atenie deosebit trebuie acordat administrrii de Roferon-A la pacienii cu depresie
medular sever, acesta avnd un efect supresiv asupra mduvei osoase, cu scderea
numrului leucocitelor n special al granulocitelor, a trombocitelor, i, mai puin frecvent, a
concentraiei hemoglobinei. Consecutiv poate crete riscul infeciilor sau hemoragiilor. Este
necesar efectuarea de examene hematologice complete att la nceputul, ct i n cursul
terapiei cu Roferon-A.
- Co-morbiditi
O atenie deosebit trebuie acordat administrrii de Roferon-A la pacienii cu depresie
medular sever, acesta avnd un efect supresiv asupra mduvei osoase, cu scderea
numrului leucocitelor n special al granulocitelor, a trombocitelor, i, mai puin frecvent, a
concentraiei hemoglobinei. Consecutiv poate crete riscul infeciilor sau hemoragiilor. Este
recomandat supravegherea periodic neuropsihiatric a pacienilor. Tratamentul cu Roferon-
A produce rareori hiperglicemie i se va controla periodic glicemia. La pacienii cu diabet
zaharat poate fi necesar reevaluarea tratamentului antidiabetic.
- Non-responder NA
- Non-compliant NA
VII. Reluare tratament (condiii) - NA
I. Definiia afeciunii
Limfom non-Hodgkinian folicular
- Reacii adverse
ntrerupere tratament n caz de: afeciuni psihice i ale SNC: depresie, ideaie suicidal
sever i persistent, tentativ de suicid, reacii de hipersensibilitate acut (urticarie,
angioderm, constricie bronic, anafilaxie).
n cazul existenei de disfuncii renale, hepatice sau medulare uoare sau medii, este
necesar monitorizarea atent a funciilor acestor organe.
Este recomandat supravegherea periodic neuropsihiatric a tuturor pacienilor. S-a
observat n cazuri rare tendina la suicid la pacienii n cursul tratamentului cu Roferon-A; n
astfel de cazuri se recomand ntreruperea tratamentului.
O atenie deosebit trebuie acordat administrrii de Roferon-A la pacienii cu depresie
medular sever, acesta avnd un efect supresiv asupra mduvei osoase, cu scderea
numrului leucocitelor n special al granulocitelor, a trombocitelor, i, mai puin frecvent, a
concentraiei hemoglobinei. Consecutiv poate crete riscul infeciilor sau hemoragiilor. Este
necesar efectuarea de examene hematologice complete att la nceputul, ct i n cursul
terapiei cu Roferon-A.
- Co-morbiditi
O atenie deosebit trebuie acordat administrrii de Roferon-A la pacienii cu depresie
medular sever, acesta avnd un efect supresiv asupra mduvei osoase, cu scderea
numrului leucocitelor n special al granulocitelor, a trombocitelor, i, mai puin frecvent, a
concentraiei hemoglobinei. Consecutiv poate crete riscul infeciilor sau hemoragiilor. Este
recomandat supravegherea periodic neuropsihiatric a pacienilor. Tratamentul cu Roferon-
A produce rareori hiperglicemie i se va controla periodic glicemia. La pacienii cu diabet
zaharat poate fi necesar reevaluarea tratamentului antidiabetic.
- Non-responder NA
- Non-compliant NA
I. Definiia afeciunii
Carcinom renal avansat
Tratamentul cu interferon A n asociere cu vinblastina induce o rat a rspunsului de
aproximativ 17 - 26% determinnd o ntrziere a progresiei bolii i o prelungire a
supravieuirii la aceti pacieni.
Pacienii care obin un rspuns complet pot ntrerupe tratamentul dup trei luni de la
stabilizarea remisiunii.
- Reacii adverse
ntrerupere tratament n caz de: afeciuni psihice i ale SNC: depresie, ideaie suicidal
sever i persistent, tentativ de suicid, reacii de hipersensibilitate acut (urticarie,
angioderm, constricie bronic, anafilaxie).
n cazul existenei de disfuncii renale, hepatice sau medulare uoare sau medii, este
necesar monitorizarea atent a funciilor acestor organe.
Este recomandat supravegherea periodic neuropsihiatric a tuturor pacienilor. S-a
observat n cazuri rare tendina la suicid la pacienii n cursul tratamentului cu Roferon-A; n
astfel de cazuri se recomand ntreruperea tratamentului.
O atenie deosebit trebuie acordat administrrii de Roferon-A la pacienii cu depresie
medular sever, acesta avnd un efect supresiv asupra mduvei osoase, cu scderea
numrului leucocitelor n special al granulocitelor, a trombocitelor, i, mai puin frecvent, a
concentraiei hemoglobinei. Consecutiv poate crete riscul infeciilor sau hemoragiilor. Este
necesar efectuarea de examene hematologice complete att la nceputul, ct i n cursul
terapiei cu Roferon-A.
- Co-morbiditi
O atenie deosebit trebuie acordat administrrii de Roferon-A la pacienii cu depresie
medular sever, acesta avnd un efect supresiv asupra mduvei osoase, cu scderea
numrului leucocitelor n special al granulocitelor, a trombocitelor, i, mai puin frecvent, a
concentraiei hemoglobinei. Consecutiv poate crete riscul infeciilor sau hemoragiilor. Este
recomandat supravegherea periodic neuropsihiatric a pacienilor. Tratamentul cu Roferon-
A produce rareori hiperglicemie i se va controla periodic glicemia. La pacienii cu diabet
zaharat poate fi necesar reevaluarea tratamentului antidiabetic.
- Non-responder NA
- Non-compliant NA
I. Definiia afeciunii
Melanom malign rezectat chirurgical
Tratamentul adjuvant cu doze sczute de Roferon A, dup rezecia chirurgical a
melanomului malign prelungete perioada de remisie a bolii fr metastaze.
- Reacii adverse
ntrerupere tratament n caz de: afeciuni psihice i ale SNC: depresie, ideaie suicidal
sever i persistent, tentativ de suicid, reacii de hipersensibilitate acut (urticarie,
angioderm, constricie bronic, anafilaxie).
n cazul existenei de disfuncii renale, hepatice sau medulare uoare sau medii, este
necesar monitorizarea atent a funciilor acestor organe.
Este recomandat supravegherea periodic neuropsihiatric a tuturor pacienilor. S-a
observat n cazuri rare tendina la suicid la pacienii n cursul tratamentului cu Roferon-A; n
astfel de cazuri se recomand ntreruperea tratamentului.
O atenie deosebit trebuie acordat administrrii de Roferon-A la pacienii cu depresie
medular sever, acesta avnd un efect supresiv asupra mduvei osoase, cu scderea
numrului leucocitelor n special al granulocitelor, a trombocitelor, i, mai puin frecvent, a
concentraiei hemoglobinei. Consecutiv poate crete riscul infeciilor sau hemoragiilor. Este
necesar efectuarea de examene hematologice complete att la nceputul, ct i n cursul
terapiei cu Roferon-A.
- Co-morbiditi
O atenie deosebit trebuie acordat administrrii de Roferon-A la pacienii cu depresie
medular sever, acesta avnd un efect supresiv asupra mduvei osoase, cu scderea
numrului leucocitelor n special al granulocitelor, a trombocitelor, i, mai puin frecvent, a
concentraiei hemoglobinei. Consecutiv poate crete riscul infeciilor sau hemoragiilor. Este
recomandat supravegherea periodic neuropsihiatric a pacienilor. Tratamentul cu Roferon-
A produce rareori hiperglicemie i se va controla periodic glicemia. La pacienii cu diabet
zaharat poate fi necesar reevaluarea tratamentului antidiabetic.
- Non-responder NA
- Non-compliant NA
- Observaii
La pacientul cu insuficien renal doza de entecavir trebuie adaptat n funcie de clearence-ul la creatinin
(tabel 1)
Tenofovir
- Doza recomandat: 245 mg/zi
- Durata terapiei: pn la obinerea seroconversiei n sistemul HBs i nc 6 luni de consolidare, dup
seroconversie
- Observaii
- n cazul schemelor terapeutice coninnd tenofovir se recomand calcularea clearance-ului creatininei nainte
de iniierea terapiei precum i monitorizarea funciei renale (clearance-ul creatininei i concentraia plasmatic de
fosfat) la interval de patru sptmni n primul an de tratament, i, ulterior, la interval de trei luni. La pacienii care
prezint risc de a dezvolta insuficien renal, inclusiv pacienii care au prezentat anterior evenimente adverse
renale n timpul tratamentului cu adefovir dipivoxil, trebuie luat n considerare monitorizarea mai frecvent a
funciei renale. Tenofovir nu a fost studiat la pacieni cu vrsta peste 65 ani. Nu se va administra la pacienii cu
afectare renal anterior iniierii terapiei antivirale dect n cazul n care nu exist alt opiune terapeutic, cu doze
adaptate la clearence-ul la creatinin.
- Dac sub tratament survine o cretere a creatininei, dozele de tenofovir vor fi ajustate la clearence-ul la
creatinin (tabel 1). Nu exist studii care s demonstreze eficiena reducerii dozelor de tenofovir. Dac se consider
c beneficiile depesc riscurile se poate administra tenofovir.
Adefovir
- Doza recomandat: 10 mg/zi
- Durata terapiei: pn la obinerea seroconversiei n sistemul HBs i nc 6 luni de consolidare, dup
seroconversie
- Observaii:
- n cazul schemelor terapeutice coninnd adefovir se recomand calcularea clearance-ului la creatinin
naintea iniierii terapiei, la toi pacienii. La pacienii cu funcie renal normal, se monitorizeaz creatinina i
fosfatul seric la fiecare 3 luni n primul an de tratament i la 6 luni ulterior. Experiena clinic la pacienii n vrst
de peste 65 de ani este limitat
- pentru pacienii cu insuficien renal nu exist studii care s demonstreze eficiena reducerii dozelor de
adefovir. Dac se consider c beneficiile depesc riscurile se poate administra adefovir n funcie de clearence-ul
la creatinin dup cum este prezentat n tabelul 1
Lamivudina
- Doza recomandat: 100 mg/zi
- Durata terapiei: pn la obinerea seroconversiei n sistemul HBs i nc 6 luni de consolidare, dup
seroconversie
- Observaii:
- Se va administra doar pacienilor naivi, peste 65 de ani, la care exist risc de evoluie ctre ciroz
_______________
| AgHBs pozitiv |
|_______________|
||
________________\/__________________
| Repet AgHBs dup 6 luni pentru a |
| demonstra c infecia este cronic |
|____________________________________|
||
_______\/________
| Viremie VHB +/- |
|_________________|
________________________________________
|| ||
__________\/________________ _______________\/_____________
| Viremie VHB sub 2000 ui/l -| | Viremie VHB peste 2000 ui/l -|
| indiferent de statusul HBe | | indiferent de statusul HBe |
|____________________________| |______________________________|
|| ||
__________\/____________ _______________\/________
| Monitorizare TGP la | || ||
| 3 - 6 luni | _____\/______ _______\/_________
| Monitorizare viremie | | ALT valoare | | ALT peste |
| la 6 luni iniial, | | normal | | valoarea normal |
| ulterior dac aceasta | |_____________| |__________________|
| se menine sub 2000 ui,| || || ||
| se va efectua anual | || ______\/__________ ________\/________________
| Dac se observ o | || | PBH/fibro- | | Investigarea histologic |
| cretere a valorii | || | actitest/Fibromax| | nu este obligatorie ns |
| transaminazelor se va | || | cu > A1 sau F1* | | este util pentru |
| efectua i viremie | || | Fibroscan >/= | | monitorizarea ulterioar |
|________________________| || | 7 KPa | | a evoluiei |
/\ || |__________________| |__________________________|
___||________\/___________ || ||
| PBH/FIBROMAX cu A0F0, | __\/____\/__
| Fibroscan < 7 KPa, nu se | | TRATEAZ |
| trateaz indiferent de | |____________|
| valoarea viremiei |
|__________________________|
Figura 2 - Algoritm de monitorizare a terapiei antivirale n hepatita cronic VHB sub terapia cu analogi
nucleozidici/nucleotidici
______________________________
| Schema iniial de tratament |
|______________________________|
/ \
________________________v_______ ____v_______
| Entecavir, adefovir, tenofovir | | Lamivudin |
|________________________________| |____________|
| |
______v_________ ______v_________
| Viremie spt 24 | | Viremie spt 24 |
|________________| |________________|
/ \ / \
_________v___ ___v________ _________v___ ___v________
| Scdere cu | | Scdere cu | | Scdere cu | | Scdere cu |
| >/= 2 log10 | | < 2 log10 | | < 2 log10 | | >/= 2 log10|
|_____________| |____________| |_____________| |____________|
| \ / |
_______v________ __v______________v__ _______v________
| Viremie spt 48 | | Rezisten primar | | Viremie spt 48 |
|________________| |____________________| |________________|
| \ | / \
| v________ ______v__________ ________v____ _____v________
_____v_________ | > 1000 | | SWITCH (fig. 3) | | detectabil | | nedetectabil|
| nedetectabil || ui/ml | |_________________| |_____________| |______________|
| sau valoare ||________| ^ / |
| sub 1000 ui/ml| | | / |
|_______________| ___v____________|_______________v__________________ |
| | Se ia n discuie rezistena dobndit dac nu se | |
| | constat o scdere cu > 2 log fa de valoarea de | |
| | la evaluarea anterioar | |
| | Se poate continua terapia nc 6 luni urmnd ca | |
| | schema s fie reevaluat dup acest interval | |
| |___________________________________________________| |
_____v_________________________________________________________________v______
| Continuare terapie pn la obinerea seroconversiei n sistemul HBs i nc 6|
| luni de consolidare, dup seroconversie, cu monitorizare: viremie, AgHBs/ |
| ACHBs i AgHBe/ACHBe la: |
| 6 luni pn la obinerea nedetectabilitii viremiei |
| 12 luni dup ce viremia devine nedetectabil |
|______________________________________________________________________________|
____________________________________________________
| ATITUDINE N CAZUL REZISTENEI LA ANALOGI |
| NUCLEOZI(TI)DICI |
|____________________________________________________|
/ | | \
__________v___ ______v_______ _________v_________ ____v________________
| Eec la | | Eec la | | Eec la entecavir | | Eec la tenofovir |
| lamivudin | | adefovir | | | | |
|______________| |______________| |___________________| |_____________________|
| | | |
_______v______ ______v_______ _________v_________ __________v__________
| adefovir sau | | nlocuire cu | | Se pstreaz | | Se pstreaz |
| tenofovir | | tenofovir + | | entecavir i se | | tenofovir la |
| | | entecavir/ | | adaug tenofovir | | care se adaug |
| | | lamivudin | | | | entecavir/lamivudin|
|______________| |______________| |___________________| |_____________________|
Figura 4 - Algoritm de monitorizare a terapiei antivirale n hepatita cronic VHB n cazul schemelor
terapeutice coninnd interferon pegylat alfa 2a
_______________________
| Peginterferon alfa 2a |
|_______________________|
|
________v_______
| Viremie spt 24 |
|________________|
/ \
____________________________v_ _v______________________________
| Scdere viremie cu < 2 log10 | | Scdere viremie cu >/= 2 log10 |
|______________________________| |________________________________|
| |
| ________v__________
| | Continuare 48 spt |
| |___________________|
____v___________ |
| Switch analogi | _________v___________
|________________| | Viremie spt 48(EOT) |
^ |_____________________|
\ |
\ ____________v_______________
\ | Viremie la 24 spt dup EOT |
\ |____________________________|
\ / \
\ __________v___ ______v_______
\ | > 2000 ui/ml | | < 2000 ui/ml |
\ |______________| |______________|
\ \ |
\ _________v_____ _______v______
\ | Fibroactitest | | Monitorizare |
\ |_______________| |______________|
\ /
__\__________________________v__
| Meninere ANI/fibroz |
| (>/= A0F1; >/= A1F0; >/= A1F1) |
|________________________________|
Opiuni terapeutice
Entecavir
- Doza recomandat: 1 mg/zi*1
- Durata terapiei: pn la obinerea seroconversiei n sistemul HBs i nc 6 luni de consolidare, dup
seroconversie,
- Se adapteaz doza la clearence-ul la creatinin (vezi tabel 1)
------------
*1 - n cazul pacienilor cu eec la lamivudin, rata de rspuns virusologic (viremie < 300 copii/ml) la doar 30 -
40% dintre subieci, AASLD, EASL, APSL recomand tenofovir sau adefovir. Se poate utiliza entecavir 1 mg doar
la pacienii care au fost pretratai cu lamivudin (i la care lamivudina a fost oprit de peste 6 luni) fr a putea
demonstra rezistena la aceasta.
sau
Adefovir*2
- Doza recomandat: 10 mg/zi
- Durata terapiei: pn la obinerea seroconversiei n sistemul HBs i nc 6 luni de consolidare, dup
seroconversie,
n cazul schemelor terapeutice coninnd adefovir se recomand calcularea clearance-ului la creatinin
naintea iniierii terapiei, la toi pacienii. La pacienii cu funcie renal normal, se monitorizeaz creatinina i
fosfatul seric la fiecare 3 luni n primul an de tratament i la 6 luni ulterior. Experiena clinic la pacienii n vrst
de peste 65 de ani este limitat
pentru pacienii cu insuficien renal nu exist studii care s demonstreze eficiena reducerii dozelor de
adefovir. Dac se consider c beneficiile depesc riscurile se poate administra adefovir n funcie de clearence-ul
la creatinin dup cum este prezentat n tabelul 1
------------
*2 - ideal este a se asocia adefovir cu lamivudin pentru a scdea riscul de rezisten la adefovir
Nu este influenat de un eec anterior la lamivudin
sau
Tenofovir*3
- Doza recomandat: 245 mg/zi
- Durata terapiei: pn la obinerea seroconversiei n sistemul HBs i nc 6 luni de consolidare, dup
seroconversie,
- n cazul schemelor terapeutice coninnd tenofovir se recomand calcularea clearance-ului creatininei nainte de
iniierea terapiei precum i monitorizarea funciei renale (clearance-ul creatininei i concentraia plasmatic de
fosfat) la interval de patru sptmni n primul an de tratament, i, ulterior, la interval de trei luni. La pacienii care
prezint risc de a dezvolta insuficien renal, inclusiv pacienii care au prezentat anterior evenimente adverse
renale n timpul tratamentului cu adefovir dipivoxil, trebuie luat n considerare monitorizarea mai frecvent a
funciei renale. Tenofovir nu a fost studiat la pacieni cu vrsta peste 65 ani. Nu se va administra la pacienii cu
afectare renal anterior iniierii terapiei antivirale dect n cazul n care nu exist alt opiune terapeutic, cu doze
adaptate la clearence-ul la creatinin.
Dac sub tratament survine o cretere a creatininei, dozele de tenofovir vor fi ajustate la clearence-ul la
creatinin (tabel 1). Nu exist studii care s demonstreze eficiena reducerii dozelor de tenofovir. Dac se consider
c beneficiile depesc riscurile se poate administra tenofovir.
------------
*3 Nu este influenat de un eventual eec anterior la lamivudin
Sau
Opiuni terapeutice
Adefovir*2
- Doza recomandat: 10 mg/zi
- Durata terapiei: pn la obinerea seroconversiei n sistemul HBs i nc 6 luni de consolidare, dup
seroconversie,
n cazul schemelor terapeutice coninnd adefovir se recomand calcularea clearance-ului la creatinin
naintea iniierii terapiei, la toi pacienii. La pacienii cu funcie renal normal, se monitorizeaz creatinina i
fosfatul seric la fiecare 3 luni n primul an de tratament i la 6 luni ulterior. Experiena clinic la pacienii n vrst
de peste 65 de ani este limitat
pentru pacienii cu insuficien renal nu exist studii care s demonstreze eficiena reducerii dozelor de
adefovir. Dac se consider c beneficiile depesc riscurile se poate administra adefovir n funcie de clearence-ul
la creatinin dup cum este prezentat n tabelul 1
------------
*2 - ideal este a se asocia adefovir cu lamivudin pentru a scdea riscul de rezisten la adefovir
sau
Tenofovir
- Doza recomandat: 245 mg/zi
- Durata terapiei: pn la obinerea seroconversiei n sistemul HBs i nc 6 luni de consolidare, dup
seroconversie,
- n cazul schemelor terapeutice coninnd tenofovir se recomand calcularea clearance-ului creatininei nainte de
iniierea terapiei precum i monitorizarea funciei renale (clearance-ul creatininei i concentraia plasmatic de
fosfat) la interval de patru sptmni n primul an de tratament, i, ulterior, la interval de trei luni. La pacienii care
prezint risc de a dezvolta insuficien renal, inclusiv pacienii care au prezentat anterior evenimente adverse
renale n timpul tratamentului cu adefovir dipivoxil, trebuie luat n considerare monitorizarea mai frecvent a
funciei renale. Tenofovir nu a fost studiat la pacieni cu vrsta peste 65 ani. Nu se va administra la pacienii cu
afectare renal anterior iniierii terapiei antivirale dect n cazul n care nu exist alt opiune terapeutic, cu doze
adaptate la clearence-ul la creatinin.
Dac sub tratament survine o cretere a creatininei, dozele de tenofovir vor fi ajustate la clearence-ul la
creatinin (tabel 1). Nu exist studii care s demonstreze eficiena reducerii dozelor de tenofovir. Dac se consider
c beneficiile depesc riscurile se poate administra tenofovir.
Sau
III. Pacieni cu recdere la minim 6 luni dup un tratament anterior cu interferon pegylat alfa 2a
Criterii de includere n tratament:
Se evalueaz i se trateaz cu analogi nucleozidici/nucleotidici ca i pacienii naivi.
Opiuni terapeutice
Entecavir
- Doza recomandat - 0,5 mg/zi
- Durata terapiei: pn la obinerea seroconversiei n sistemul HBs i nc 6 luni de consolidare, dup
seroconversie
- Doza adaptat la clearence-ul la creatinin (tabel 1)
Sau
Adefovir
- Doza recomandat: 10 mg/zi
- Durata terapiei: pn la obinerea seroconversiei n sistemul HBs i nc 6 luni de consolidare, dup
seroconversie,
- Doza adaptat la clearence-ul la creatinin (Tabel 1)
Ideal a se asocia cu lamivudina
Sau
Lamivudin
- Doza recomandat: 100 mg/zi
- Durata terapiei: pn la obinerea seroconversiei n sistemul HBs i nc 6 luni de consolidare, dup
seroconversie
- Doar n cazul pacienilor naivi cu vrsta peste 70 de ani
Opiuni terapeutice
Dac pacientul este eligibil pentru transplant hepatic va primi entecavir 1 mg/zi pre-transplant. Eligibilitatea
pentru transplantul hepatic va fi stabilit de specialitii n transplant hepatic.
Dac pacientul nu este eligibil pentru transplantul hepatic va primi lamivudin 100 mg/zi.
6. COINFECIE VHB-HIV
Opiuni terapeutice
Interferon pegylat -2a
- Doza recomandat: 180 g/sptmn,
- Durata terapiei: 12 luni
sau
Adefovir
- Doza recomandat: 10 mg/zi
- Durata terapiei: pn la obinerea seroconversiei n sistemul HBs i nc 6 luni de consolidare, dup
seroconversie
6.2. Tratament doar pentru HIV - fr criterii de iniiere a terapiei antivirale fa de VHB
Pacientul va fi adresat unui Centru specializat n tratamentul HIV
7.1.a. terapie n situaia n care viremia VHB > 2000 ui/ml i viremie VHD nedetectabil
Pacienii co-infectai B+D cu viremie VHD nedetectabil pot fi tratai ca i pacienii monoinfectai VHB naivi.
Se recomand monitorizarea viremiei VHD anual pentru evidenierea unei eventuale reactivri a infeciei VHD.
7.1.b. terapie n situaia n care viremia VHB i viremia VHD detectabil indiferent de valoare
Criterii de includere n tratament:
biochimic:
- ALT mai mare dect valoarea maxim normal
virusologic:
- AgHBs pozitiv;
- AgHBe pozitiv/negativ;
- IgG anti-HVD pozitiv;
- ADN - VHB pozitiv sau negativ;
- ARN - VHD pozitiv.
Evaluarea fibrozei i a activitii necro-inflamatorii se va face prin Fibromax, Fibroactitest sau PBH, tuturor
pacienilor cu ALT normal, viremie VHB i viremie VHD detectabil indiferent de valoare. Dac evaluarea
histologic arat cel puin F1 sau A1 pacienii sunt eligibili pentru medicaia antiviral (prin urmare oricare dintre
situaiile F1A0, F1A1, F0A1 sau mai mult reprezint indicaie de terapie antiviral la viremie > 2000 ui/ml). Se
accept de asemenea Fibroscan la o valoare de peste 7 KPa.
vrsta
- peste 18 ani cu evaluarea pacientului din punct de vedere al posibilelor comorbiditi care pot contraindica
terapia cu interferon. n cazul unor astfel de comorbiditi va fi necesar avizul unui specialist ce ngrijete boala
asociat infecie B+D. Pacientul n vrst de peste 70 de ani poate primi terapie antiviral doar dac are aviz
cardiologic, neurologic, pneumologic i psihiatric c poate urma terapie antiviral.
Opiuni terapeutice
sau
Opiuni terapeutice
Entecavir:
- Doza recomandat - 0,5 mg/zi
La pacienii cu transplant hepatic tratai cu ciclosporin sau tacrolimus, funcia renal trebuie evaluat cu atenie
nainte de sau n timpul terapiei cu entecavir (tabel 1)
Tenofovir*
- Doza recomandat: 245 mg/zi
- Doza adaptat la clearence-ul la creatinin (tabel 1)
Entecavir
Copii i adolesceni cu greutate de cel puin 32,6 Kg
- Doza recomandat este de 1 cp de 0,5 mg/zi.
- Durata terapiei: nu se cunoate durata optim a tratamentului, se recomand ca durata terapiei s fie pn la
obinerea seroconversiei n sistemul HBs i nc 6 luni de consolidare, dup seroconversie
Observaii:
- Nu a fost studiat profilul farmacocinetic la copiii i adolescenii cu insuficien renal i hepatic
- Dei Entecavirul poate fi administrat de la vrsta de 2 ani, deoarece soluia nu a fost nregistrat n Romnia
i firma productoare nu recomand divizarea tabletelor se impune ca restricie de administrare greutatea minim de
32,6 kg
9.1.3. Decizia terapeutic iniial - se va ine cont de acelai algoritm ca i n cazul pacientului adult (fig. 1)
9.1.4. Evaluarea rspunsului la tratamentul cu interferon - este identic cu cea prezentat n cazul
adultului (tabel 3)
Figura 6 - Algoritm de monitorizare a terapiei antivirale n hepatit cronic VHB n cazul schemelor
terapeutice coninnd interferon
____________________
| interferon alfa 2b |
|____________________|
|
________v_______
| Viremie spt 24 |
|________________|
|
v
/ \
/ \
___________________v_ ___v_________________
| Scade cu < 2 log10 | | Scade cu > 2 log10 |
|_____________________| |_____________________|
| |
______________ | __________v__________
| |<----------| | Continuare 48 spt |
| Stop terapie | |_____________________|
| |<----| |
|______________|<--| | __________v__________
| | | Viremie spt 48 (EOT)|
| | |_____________________|
| | / \
| | _________v____ _______v_______
| |____________________| > 2000 ui/ml | | < 2000 ui/ml |
| |______________| |_______________|
| |
| _______v_______
| | Fibroactitest |
| |_______________|
| / \
| ______________v_ _______v______
|_______________________| Meninere ANI || Reducere ANI |
|________________||______________|
|
_______v______
| Monitorizare |
|______________|
Figura 7 - Algoritm de monitorizare a terapiei antivirale n hepatita cronic VHB sub terapia cu analogi
nucleozidici/nucleotidici
______________________________
| Schema iniial de tratament |
|______________________________|
_________________________________________|
|
__________v_____________
| Entecavir, Tenofovir |
|________________________|
|
__________v_____________
| Viremie spt 24 |
|________________________|
/ \
______v_____ __v_________
| Scdere cu | | Scdere cu |
| >/= 2 log10| | < 2 log10 |
|____________| |____________|
| \
______v____________ __v_________________
| Viremie spt 48 | | Rezisten primar |
|___________________| |____________________|
/ \ |
___v___________ _v____________ ______v_______
| nedetectabil | | > 1000 ui/ml | | Stop terapie |
| sau valoare | |______________| |______________|
| sub 1000 ui/ml| | ^
|_______________| ______v________________|___________________________
| | Se ia n discuie rezistena dobndit dac nu se |
| | constat o scdere cu > 2 log fa de valoarea de |
| | la evaluarea anterioar |
| | Se poate continua terapia nc 6 luni urmnd ca |
| | schema s fie reevaluat dup acest interval |
| |___________________________________________________|
______v_______________________________________________________________________
| Continuare terapie pn la obinerea seroconversiei n sistemul HBs i nc |
| 6 luni de consolidare, dup seroconversie, cu monitorizare: viremie, |
| AgHBs/ACHBs i AgHBe/ACHBe la: |
| 6 luni pn la obinerea nedetectabilitii viremiei |
| 12 luni dup ce viremia devine nedetectabil |
|______________________________________________________________________________|
9.6.2. Tratament doar pentru HIV - fr criterii de iniiere a terapiei antivirale fa de VHB
Pacientul va fi adresat unui Centru specializat n tratamentul HIV
Schema de tratament
11. Ciroza hepatic VHB/VHB+VHD decompensat portal i/sau parenchimatos i hepatocarcinom grefat pe
ciroza hepatic VHB/VHB+VHD decompensat portal i parenchimatos aflai pe lista de ateptare pentru
transplant hepatic
Terapia antiviral se indic indiferent de nivelul viremiei VHB pre-transplant hepatic cu scopul de a obine
negativarea ADN VHB i de a preveni reinfecia grefei
Tratamentul antiviral standard indicat este:
Entecavir 1 mg/zi sau Tenofovir 300 mg/zi, timp indefinit pn la transplant hepatic
Dozele analogilor necleos(t)idici necesit a fi modificate la un clearance al creatininei <50 ml/min
Parametrii clinici i de laborator necesit a fi monitorizai strict (lunar) la pacienii cu scor MELD > 20, reevaluarea
ADN VHB la 3 luni
11.1. Prevenia reinfeciei VHB post-transplant hepatic
Posttransplant, prevenia reinfeciei se realizeaz de asemenea cu analogilor necleos(t)idici poteni cu rare reduse de
rezisten, pe toat perioada vieii post-transplat, n asociere cu Ig anti VHB (HBIG)
Tratamentul indicat:
Entecavir 0,5 mg/zi sau Tenofovir 300 mg/zi (de preferat tenofovir dac pacientul este tratat anterior cu lamivudin),
indefinit post-transplant
Funcia renal necesit a fi strict monitorizat post-transplant n contextul asocierii cu inhibitorii de calcineurin
Nu este necesar evaluarea stadiului fibrozei/inflamaiei hepatice
De asemenea, n cazul pacienilor tratai cu Lamivudin post-transplant, se va administra entecavir sau tenofovir
post-transplant hepatic
n cazul reinfeciei VHB post-transplant (pozitivarea Ag HBs dup o prealabil negativare post-transplant hepatic) se
va administra entecavir sau tenofovir indiferent de nivelul viremiei VHB, indefinit.
n cazul n care pacientul primete o gref Ag HBs pozitiv, se va administra de asemenea post-transplant entecavir
sau tenofovir indiferent de nivelul viremiei VHB, indefinit.
n cazul n care pacientul primete o gref de la donor cu Ac anti HBc pozitivi, Ag HBs negativ, se va administra
lamivudina dac primitorul este Ac antiHBc negativ/Ac antiHBs pozitiv sau Ac antiHBc negativ/Ac anti HBs negativ.
11.2. Pacieni Ag HBs pozitivi cu transplant de alte organe solide (rinichi/inim/pancreas)
11.2.1. Primitor Ag HBs pozitiv ADN VHB pozitiv, donor Ag HBs pozitiv ADN VHB pozitiv
Tratament pre-transplant n funcie de viremie/clinic
Tratament post-transplant obligatoriu indefinit cu Entecavir 0,5 mg/zi sau Tenofovir 300 mg/zi (de preferat tenofovir
dac pacientul este tratat anterior cu lamivudin)
11.2.2. Primitor Ag HBs negativ/Ac antiHBc pozitiv/ADN VHB negativ, donor Ag HBs pozitiv ADN VHB pozitiv
Tratament pre-transplant nu este necesar
Tratament post-transplant - obligatoriu indefinit cu Entecavir 0,5 mg/zi sau Tenofovir 300 mg/zi
PROTOCOLUL TERAPEUTIC N HEPATIT CRONIC I CIROZ
HEPATIC COMPENSAT CU VIRUS VHC (LB02B)
Schema de tratament
- Interferon pegylat alfa-2a 180 micrograme/sptmn + ribavirin:
- 1.000 mg/zi la greutate corporal < 75 kg;
- 1.200 mg/zi la greutate corporal > 75 kg, pe o durat de 24 de sptmni;
- Interferon pegylat alfa-2b 1,5 micrograme/kgc/sptmn + ribavirin:
- 1.000 mg/zi la greutate corporal < 75 kg;
- 1.200 mg/zi la greutate corporal > 75 kg,
pe o durat de 24 de sptmni cu monitorizarea ARN-VHC la 4, 12, 24 i 48 de
sptmni
Schema de tratament
- Interferon pegylat alfa2a 180 micrograme/sptmn + ribavirin:
- 1.000 mg/zi la greutate corporal < 75 kg;
- 1.200 mg/zi la greutate corporal > 75 kg;
sau
- Interferon pegylat alfa2b 1,5 micrograme/kgc/sptmn + ribavirin:
- 1.000 mg/zi la greutate corporal < 75 kg;
- 1.200 mg/zi la greutate corporal > 75 kg.
Schema de tratament
- Dac CD4 > 200/mm3: terapie combinat interferon pegylat alfa2a/alfa2b +
ribavirin (dozele uzuale) 48 de sptmni
- Dac CD4 < 200/mm3: terapie HAART pentru creterea CD4 la mai mult de
200 cell/mm3, ulterior iniierea terapiei antivirale VHC (interferon pegylat
alfa2a/alfa2b + ribavirin (dozele uzuale) 48 de sptmni
- De evitat zidovudina datorit riscului de anemie i neutropenie
- De evitat didanozina la pacienii cu ciroz din cauza riscului de decompensare
hepatic
- De evitat stavudina n special n asociere cu didanozina din cauza riscului
crescut de acidoz lactic
- Nu este recomandabil utilizarea inhibitorilor de proteaz n terapia combinat
din cauza reducerii probabilitii obinerii RVS
- Monitorizarea tratamentului ca la VHC
Monitorizare
- Monitorizarea se realizeaz prin identificarea sptmnal a numrului de
granulocite.
DCI: ACIDUM ALENDRONICUM; ACIDUM RISEDRONICUM; ACIDUM ZOLENDRONICUM; COMBINAII (ACIDUM
ALENDRONICUM + COLECALCIFEROLUM)*)
Osteoporoza este o afeciune endocrin scheletic, sistemic, silenioas i endemic avnd urmtoarele caracteristici:
- masa osoas deficitar;
- deteriorarea microarhitecturii esutului osos;
- creterea gradului de fragilitate, elemente ce induc degradarea calitii osoase i crete riscul de fractur.
Incidena este de 2 - 4 ori mai mare la femei dect la brbai, estimndu-se c una din dou femei care vor atinge
vrsta de 50 de ani va suferi o fractur osteoporotic pe perioada de via rmas. n ultimii ani s-a realizat c
osteoporoza la brbai nu este att de rar precum se credea. Astfel, o treime din fracturile de old apar la brbai, iar la
vrsta de 60 de ani riscul de fracturi la brbai se apropie de cel al femeilor. Datorit impactului medical i socio-economic
al osteoporozei, aceast boal reprezint o problem major de sntate public, care se va agrava n viitor, ca urmare a
creterii rapide a populaiei vrstnice, fcnd din tratamentul preventiv i curativ o preocupare major.
Importana clinic a osteoporozei este dat de apariia fracturilor de antebra, de corp vertebral i de old. Cea mai
grav este fractura de old, ca urmare a morbiditii sale crescute, a mortalitii care i se asociaz i a costului ridicat al
serviciilor de sntate. Fracturile vertebrelor, antebraului i ale prii superioare a humerusului stau de asemenea la baza
unei morbiditi considerabile i, fiind ntlnite mai des dect fracturile de old, au consecine dificile i de durat asupra
calitii vieii. Celelalte fracturi sunt la fel de frecvente n cazul osteoporozei, dar sunt mai puin importante.
Prin urmare, obiectivul real al tratamentului osteoporozei const n creterea calitii osului pentru a reduce incidena
fracturilor osteoporotice, ameliornd calitatea vieii i reducnd costurile (directe i indirecte) necesare ngrijirii fracturilor
osteoporotice (n special a celor de old). Diagnosticul bolii se bazeaz pe aprecierea cantitativ a densitii minerale
osoase (DMO), determinant major al rezistenei osoase, dar semnificaia clinic este dat de apariia fracturilor.
Criteriile OMS pentru osteoporoz prin determinarea DMO prin absorbiometrie dual cu raze X (DEXA):
- osteoporoz: scor T sub - 2,5 DS
- osteoporoz sever: scor T sub - 2,5 DS plus cel puin o fractur osteoporotic de fragilitate.
Evaluarea trebuie fcut la urmtoarele categorii de pacieni:
- toate femeile peste 65 de ani;
- persoane cu fracturi de fragilitate n antecedente;
- femei n peri- i postmenopauz care acumuleaz factori de risc pentru apariia fracturilor;
- pacieni cu boli care induc osteoporoza secundar.
Managementul osteoporozei include:
- msuri generale privind mobilitatea i cderile;
- nutriie adecvat, cu aport corect proteic; suplimentare cu calciu i vitamina D;
- tratament farmacologic.
Mai multe clase terapeutice fac parte din arsenalul farmacologic: SERM (raloxifen), bifosfonaii (alendronat, risedronat,
ibandronat, zoledronat), ranelatul de stroniu, ageni derivai din parathormon (teriparatide, PTH 1-84), calcitonina,
tibolonul.
| Raloxifen | - 2,5 DS | |
|__________________________|_______________________|___________________________|
| Alfacalcidol | - 2,5 DS | |
|__________________________|_______________________|___________________________|
| Calcitriol | - 2,5 DS | |
|__________________________|_______________________|___________________________|
3. Evaluri complementare (nu mai vechi de 6 luni) obligatoriu prezente n dosarul pacientului pentru iniierea
tratamentului cu ageni terapeutici antiosteoporotici dac se suspecteaz o cauz secundar de osteoporoz prin
determinarea n funcie de caz:
- TSH, fT4;
- Parathormon seric;
- 25 (OH) vitamina D seric;
- cortizol liber urinar sau teste adiionale statice i dinamice pentru diagnosticul hipercorticismului;
- LH, FSH, prolactina, estradiol la femeie, testosteron la brbat;
- alte teste pentru cauze secundare de osteoporoz.
Reevalurile pentru monitorizarea pacienilor din programul terapeutic cu ageni terapeutici antiosteoporotici vor fi
efectuate de un medic specialist endocrinolog.
Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub tratament):
- evaluare DEXA anual;
- markeri de turnover osos la 6 luni;
- analize biochimice - calcemie, fosfatemie, proteine totale, enzime hepatice, creatinin, ionogram sanguin, calciuria,
fosfataza alcalin.
Diagnosticul i urmrirea evoluiei pacienilor cu osteoporoz se face numai prin tomodensitometrie osoas
(echodensitometria osoas nu constituie un argument de introducere n program, fiind doar o investigaie de screning cu
rezultate relative).
Aparatele DEXA necesit a fi calibrate periodic i folosite doar de cei care au certificate de competen i aviz de
CNCAM. De asemenea, sunt cazuri n care un diagnostic corect necesit completarea investigaiilor prin determinarea
markerilor osoi: 25-OH vitamina D, osteocalcina, fosfataza alcalin, beta-crosslaps etc.
Diagnosticul i eficiena terapiei se controleaz prin DXA fcut anual.
1. - Pacieni cu contraindicaii la tratamentul cu ageni terapeutici antiosteoporotici - vezi protocolul terapeutic pentru
fiecare clas de medicamente.
2. - apariia reaciilor adverse la tratament - vezi protocolul terapeutic pentru fiecare clas de medicamente.
3. - compliana sczut la tratament i monitorizare.
4. - durata terapiei peste 3 - 5 ani pentru bifosfonai.
n condiiile unei eficaciti terapeutice minimale (scor T staionar) sau ineficien terapeutic (scor T mai mic
comparativ cu cel iniial) se va schimba produsul, condiie valabil pentru oricare din preparatele medicamentoase
antiosteoporotice.
DCI: MEMANTINUM
I. Stadializarea afeciunii
a) Exist trei stadii ale demenei din boala Alzheimer (sindromul demenial este
stadiul clinic cel mai avansat al acestei boli, i nu trebuie confundat cu boala
Alzheimer ca entitate neuropatologic i clinic) clasificate dup scorurile obinute
la Mini-Evaluarea Statusului Mental (MMSE):
- forme uoare - scor la MMSE 20 - 26; - forme moderate - scor la MMSE 11 -
19; - forme severe - scor la MMSE </= 10.
b) n cazul demenelor mixte, criteriile de utilizare sunt aceleai ca pentru
demena din boala Alzheimer.
c) Conform Ghidului EFNS, n cazul demenei de intensitate moderat sau
sever din boala Parkinson i boala difuz cu corpi Lewy, memantina este indicat
ca terapie de linia a 2-a doar dac tratamentul de linia 1 nu are eficacitate optim/nu
poate fi tolerat/sau exist un alt argument medical justificat. Memantinum se poate
utiliza singur sau n asociere cu un inhibitor de colinesteraz, ca i n cazul bolii
Alzheimer.
NOT:
Fiind un preparat cu un mod diferit de aciune, Memantinum se poate prescrie i
n asociere cu preparatele enumerate mai sus: Donepezilum, Galantaminum,
Rivastigminum.
V. Reluarea tratamentului
VI. Prescriptori:
Medicii psihiatri, neurologi, geriatri iniiaz tratamentul, care poate fi continuat i de ctre
medicul de familie n dozele i pe durat recomandat n scrisoarea medical.
DCI: MILNACIPRANUM
Capsule
VII. Reluarea tratamentului se face ori de cte ori este nevoie, n caz de recdere.
ALTE INDICAII TERAPEUTICE: Episodul depresiv (F.32), Depresia din
tulburarea afectiv bipolar, Depresia din tulburarea schizo-afectiv, Episodul
schizo-depresiv, Depresia asociat altor tulburri psihotice, Depresia organic,
Depresia din alcoolism.
I. Indicaii:
Psihiatrie - Schizofrenie, alte psihoze, tulburare bipolar la pacienii cu vrsta
peste 18 ani
II. Alte indicaii:
Episod depresiv cu simptome psihotice sau tendine suicidare
III. Doze:
5 - 20 mg/zi
IV. Criterii de includere:
Diagnostic ICD 10
V. Monitorizare:
Toleran, eficacitate, curb ponderal, glicemie, metabolism lipidic
VI. Evaluare:
1 - 2 luni
VII. Prescriptori:
Iniiere: medic n specialitatea psihiatrie
Continuare: medic n specialitatea psihiatrie sau medic de familie, care poate
continua prescrierea pentru o perioad de 3 - 6 luni, pe baza scrisorii medicale
transmise de medicul specialist psihiatru.
I. Indicaii:
Schizofrenie, pentru tratamentul de ntreinere la pacienii cu vrsta peste 18 ani
stabilizai cu olanzapin oral
II. Doze:
210 - 300 mg/la 2 sptmni sau 405 mg/la 4 sptmni
III. Criterii de includere:
Diagnostic ICD 10
IV. Monitorizare:
Toleran, eficacitate, curb ponderal, glicemie.
V. Evaluare:
2 - 3 luni
VI. Prescriptori:
Iniiere: medic n specialitatea psihiatrie.
Continuare: medic n specialitatea psihiatrie.
DCI: STIRIPENTOLUM
INDICAII:
Stiripentol este indicat pentru utilizare concomitent cu clobazam i
valproat, ca terapie adjuvant la pacienii cu sindrom Dravet ale cror
convulsii nu sunt controlate adecvat cu clobazam i valproat.
I. Indicaii:
a. Psihiatrie aduli: Schizofrenie, psihoze, episod maniacal
b. Psihiatrie pediatric:
Tulburri de comportament: Copii i adolesceni cu vrste cuprinse ntre 5 i 18
ani. Pentru subiecii cu greutatea corporal >/= 50 kg, se recomand o doz iniial
de 0,5 mg o dat pe zi. Ca n cazul tuturor tratamentelor simptomatice, continuarea
utilizrii RISPERIDONUM trebuie evaluat i justificat regulat.
RISPERIDONUM nu este recomandat pentru utilizare la copii cu vrsta sub 5 ani,
deoarece nu exist experien privind utilizarea la copii cu vrsta sub 5 ani cu
aceast tulburare.
RISPERIDONUM este indicat n tratamentul simptomatic pe termen scurt
(pn la 6 sptmni) al agresiunii persistente n tulburrile de comportament la
copii ncepnd de la vrsta de 5 ani i adolesceni cu funcii intelectuale sub medie
sau cu retard mental diagnosticat conform criteriilor DSM-IV, n care severitatea
comportamentelor agresive sau disruptive necesit tratament farmacologic.
Tratamentul farmacologic trebuie s fie o parte integrant a unui program de
tratament mai comprehensiv, incluznd intervenii psihosociale i educaionale.
Nu se recomand utilizarea risperidonei la copii i adolesceni cu vrsta sub 18
ani cu schizofrenie sau manie bipolar, din cauza lipsei datelor privind eficacitatea.
Alte indicaii:
A) Demene Alzheimer - simptomatologie psihotic-agresiv, tratament de scurt
durat (pn la 6 sptmni)
II. Doze:
Pentru indicaia de baz 1 - 6 mg/zi
Pentru alte indicaii 0,5 - 1 mg/zi
IV. Monitorizare:
Toleran, eficacitate, comorbiditi, examen obiectiv, curb ponderal
V. Evaluare:
1 - 2 luni
VI. Prescriptori:
Iniiere: medic n specialitatea psihiatrie/medic n specialitatea psihiatrie
pediatric/neuropsihiatrie infantil
Continuare: medic n specialitatea psihiatrie/medic n specialitatea psihiatrie
pediatric/neuropsihiatrie infantil sau medic de familie, care poate continua
prescrierea pentru o perioad de 3 - 6 luni, pe baza scrisorii medicale transmise de
medicul de specialitate.
I. Indicaii:
Schizofrenie - tratament de ntreinere la pacienii cu vrsta peste 18 ani
stabilizai cu antipsihotice administrate oral. La iniiere se va asocia antipsihotic
oral timp de 3 sptmni.
II. Doze:
25 - 50 mg/la dou sptmni
IV. Monitorizare:
Toleran, eficacitate, comorbiditi, curb ponderal, prolactin la 3 - 6 luni
V. Evaluare:
1 - 2 luni
VI. Prescriptori:
Iniiere: medic n specialitatea psihiatrie.
Continuare: medic n specialitatea psihiatrie.
DCI: QUETIAPINUM
Form farmaceutic:
I. Indicaii:
Psihiatrie - Schizofrenie, tulburare bipolar (episod maniacal, episod depresiv
prevenia recurenei) la pacienii cu vrsta peste 18 ani, tulburri psihotice n boala
Parkinson (indicaie de tip IIB, dac se impune ntreruperea tratamentului de linia 1
cu Clozapinum)
II. Doze:
200 - 800 mg/zi Se recomand creterea treptat de la 50 mg.
Criterii de includere:
Diagnostic ICD 10. Ghidul EFNS - pentru tulburri psihotice din boala
Parkinson
III. Monitorizare:
Toleran, eficacitate, curb ponderal.
IV. Evaluare:
1 - 2 luni.
V. Prescriptori:
Iniiere: medic n specialitatea psihiatrie, medic n specialitatea neurologie
(pentru indicaia din boala Parkinson)
Continuare: medic n specialitatea psihiatrie i respectiv medic n specialitatea
neurologie (pentru indicaia din boala Parkinson) sau medic de familie, care poate
continua prescrierea pentru o perioad de 3 - 6 luni, pe baza scrisorii medicale
transmise de medicul de specialitate.
I. Indicaii:
Schizofrenie, tulburare afectiv bipolar (episod maniacal, episod depresiv
major, prevenia recurenei la pacienii care au rspuns la tratamentul cu
quetiapin), tulburare depresiv major recurent la pacienii cu vrsta peste 18 ani
II. Doze:
200 - 800 mg/zi (dozele se pot crete rapid n 2 - 3 zile).
IV. Monitorizare:
Toleran, eficacitate, curb ponderal.
V. Evaluare:
1 - 2 luni.
VI. Prescriptori:
Iniiere: medic n specialitatea psihiatrie.
Continuare: medic n specialitatea psihiatrie sau medic de familie, care poate
continua prescrierea pentru o perioad de 3 - 6 luni, pe baza scrisorii medicale
transmise de medicul specialist psihiatru
DCI: AMISULPRIDUM
I. Indicaii:
Tulburri schizofrenice acute sau cronice, caracterizate prin simptome pozitive
sau negative, inclusiv cazurile n care predomin simptomele negative, la pacienii
peste 18 ani
III. Doze:
100 - 800 mg/zi
V. Monitorizare:
Toleran, eficacitate, comorbiditi
VI. Evaluare:
1 - 2 luni
VII. Prescriptori:
Iniiere: medic n specialitatea psihiatrie.
Continuare: medic n specialitatea psihiatrie sau medic de familie, care poate
continua prescrierea pentru o perioad de 3 - 6 luni, pe baza scrisorii medicale
transmise de medicul specialist psihiatru.
DCI: ARIPIPRAZOLUM
I. Indicaii:
Schizofrenie, tulburare bipolar - episod maniacal i prevenia recurenei
Psihiatrie pediatric
Schizofrenia la adolesceni cu vrsta de 15 ani i peste
Episoadele maniacale moderate pn la severe din tulburarea bipolar I la
adolesceni cu vrsta de 13 ani i peste (tratamentul cu durata de pn la 12
sptmni)
II. Doze: 10 - 30 mg/zi
III. Criterii de includere:
Diagnostic ICD 10
IV. Monitorizare:
Toleran, eficacitate
V. Evaluare: 1 - 2 luni
VI. Prescriptori:
Iniiere: medic n specialitatea psihiatrie/medic n specialitatea psihiatrie
pediatric/neuropsihiatrie infantil
Continuare: medic n specialitatea psihiatrie/medic n specialitatea psihiatrie
pediatric/neuropsihiatrie infantil sau medic de familie, care poate continua
prescrierea pentru o perioad de 3 - 6 luni, pe baza scrisorii medicale transmise de
medicul de specialitate
Tablete
VII. Reluarea tratamentului se face ori de cte ori este nevoie, n caz de recdere.
I. Indicaii:
Tulburare depresiv major, tulburare depresiv organic la pacienii cu vrsta
peste 18 ani
V. Monitorizare:
Toleran, eficacitate, comorbiditi
VII. Prescriptori:
Iniiere: medic n specialitatea psihiatrie
Continuare: medic n specialitatea psihiatrie sau medic de familie, care poate
continua prescrierea pentru o perioad de 3 - 6 luni, pe baza scrisorii medicale
transmise de medicul n specialitatea psihiatrie.
DCI: TRAZODONUM
I. Indicaii:
Tratamentul depresiei nsoit sau nu de anxietate.
Tratamentul simptomelor noncognitive din demene.
IV. Monitorizare:
Toleran, eficacitate, tensiune arterial
V. Evaluare: 1 - 2 luni
VI. Prescriptori:
Iniiere: medic n specialitatea psihiatrie.
Continuare: medic n specialitatea psihiatrie sau medic de familie, care poate
continua prescrierea pentru o perioad de 3 - 6 luni, pe baza scrisorii medicale
transmise de medicul n specialitatea psihiatrie.
DCI: TIANEPTINUM
I. Indicaii:
Tulburare depresiv (episoade majore de depresie), Tulburri depresiv-anxioase
forme uoare, moderate i severe, la pacienii cu vrsta peste 18 ani
V. Monitorizare:
Toleran, eficacitate
VII. Prescriptori:
Iniiere: medic n specialitatea psihiatrie sau medic de familie (doar pentru
indicaia de tulburare depresiv anxioas).
Continuare: medic n specialitatea psihiatrie sau medic de familie, care poate
continua prescrierea pentru o perioad de 3 - 6 luni, pe baza scrisorii medicale
transmise de medicul n specialitatea psihiatrie.
DCI: LAMOTRIGINUM
I. Indicaii:
1. Epilepsia copilului, adolescentului i adultului
Aduli i adolesceni cu vrsta de 13 ani i peste
Tratament adjuvant sau ca monoterapie n crizele convulsive pariale i
generalizate, incluznd convulsii tonico-clonice.
- Crizele convulsive asociate cu sindromul Lennox-Gastaut. Lamotriginum este
administrat ca terapie adjuvant dar poate fi folosit ca medicament antiepileptic
(MAE) de prim intenie n sindromul Lennox-Gastaut.
Copii i adolesceni cu vrsta cuprins ntre 2 i 12 ani
- Tratament adjuvant al crizelor convulsive pariale i generalizate, incluznd
convulsii tonico-clonice i convulsii asociate cu sindromul Lennox-Gastaut.
- Monoterapie n crizele convulsive sub form de absene tipice.
2. Tulburare bipolar - prevenirea recurenelor la pacienii cu predominena
episoadelor depresive cu vrsta peste 18 ani
I. Indicaii:
Tulburare depresiv major la pacienii cu vrsta peste 18 ani
Alte indicaii:
Tulburri anxioase la pacienii cu vrsta peste 18 ani
III. Monitorizare:
Toleran, eficacitate, examen cardiologic, tensiune arterial
V. Prescriptori:
Iniiere: medic n specialitatea psihiatrie
Continuare: medic n specialitatea psihiatrie sau medic de familie, care poate
continua prescrierea pentru o perioad de 3 - 6 luni, pe baza scrisorii medicale
transmise de medicul n specialitatea psihiatrie.
DCI: DULOXETINUM
A. psihiatrie aduli
I. Indicaii:
Tulburare depresiv major la pacienii cu vrsta peste 18 ani
II. Alte indicaii:
Tulburarea de anxietate generalizat la pacienii cu vrsta peste 18 ani
III. Doze: 30 - 120 mg/zi
IV. Criterii de includere:
Diagnostic ICD 10
V. Monitorizare:
Toleran, eficacitate
VI. Evaluare: 1 - 2 luni
VII. Prescriptori:
Iniiere: medic n specialitatea psihiatrie.
Continuare: medic n specialitatea psihiatrie sau medic de familie, care poate
continua prescrierea pentru o perioad de 3 - 6 luni, pe baza scrisorii medicale
transmise de medicul n specialitatea psihiatrie.
B. durerea neuropat
I. Indicaii:
Tratamentul durerii neuropatice din neuropatia diabetic (indicaie de linia 1 n
Ghidul de Diagnostic i Tratament n Bolile Neurologice al EFNS)
II. Doze: 30 - 120 mg/zi
III. Criterii de includere:
Conform protocolului de tratament n durerea neuropat (cod protocol N025G)
IV. Monitorizare:
Toleran, eficacitate
V. Evaluare: 1 - 2 luni
VI. Prescriptori:
Iniierea se face de ctre medicii n specialitatea neurologie i/sau diabet zaharat
nutriie i boli metabolice i/sau cu competen/atestat n diabet; continuarea se
poate face de ctre medicii de familie, n doza i pe durata recomandat n
scrisoarea medical.
DCI: FLUPENTIXOLUM
I. Indicaii:
Schizofrenie la pacienii cu vrsta peste 18 ani
IV. Monitorizare:
Toleran, eficacitate, curb ponderal, examen neurologic, glicemie
V. Evaluare: 1 - 2 luni
VI. Prescriptori:
Iniiere: medic n specialitatea psihiatrie.
Continuare: medic n specialitatea psihiatrie.
DCI: CLOZAPINUM
I. Indicaii:
Schizofrenie la pacienii cu vrsta peste 18 ani
IV. Monitorizare:
Toleran, eficacitate, EKG, electrolii, teste coagulare
V. Evaluare: 1 - 2 luni
VI. Prescriptori:
Iniiere: medic n specialitatea psihiatrie.
Continuare: medic n specialitatea psihiatrie.
DCI: ZIPRASIDONUM
I. Indicaii:
Schizofrenie, alte psihoze, episod maniacal, la pacienii cu vrsta peste 18 ani
IV. Monitorizare:
Toleran, eficacitate, EKG
V. Evaluare: 1 - 2 luni
VI. Prescriptori:
Iniiere: medic n specialitatea psihiatrie
Continuare: medic n specialitatea psihiatrie sau medic de familie, care poate
continua prescrierea pentru o perioad de 3 - 6 luni, pe baza scrisorii medicale
transmise de medicul n specialitatea psihiatrie.
DCI: ZUCLOPENTHIXOLUM
I. Indicaii:
Schizofrenie, alte psihoze la pacienii cu vrsta peste 18 ani
II. Doze:
Forme orale: 20 - 75 mg/zi (maximum 40 mg pentru o administrare)
Forme parenterale: maximum 400 mg doz cumulate pe o lun de tratament
iniial al psihozelor acute.
III. Criterii de includere:
Diagnostic ICD 10
IV. Monitorizare:
Toleran, eficacitate, curb ponderal, examen neurologic, glicemie
V. Evaluare: Lunar
VI. Prescriptori:
Iniiere: medic n specialitatea psihiatrie
Continuare: medic n specialitatea psihiatrie sau medic de familie, care poate
continua prescrierea pentru o perioad de 3 - 6 luni, pe baza scrisorii medicale
transmise de medicul n specialitatea psihiatrie.
I. Indicaii:
Tratament de ntreinere la pacieni aduli cu schizofrenie i alte psihoze
II. Doze: 200 - 400 mg la 2 - 4 sptmni cu meninerea formei cu administrare
oral n prima sptmn dup prima injectare.
III. Criterii de includere: Diagnostic ICD 10
IV. Monitorizare:
Toleran, eficacitate, curb ponderal, examen neurologic, glicemie
V. Evaluare: Lunar
VI. Prescriptori:
Iniiere: medic n specialitatea psihiatrie.
Continuare: medic n specialitatea psihiatrie
CI: ATOMOXETINUM
I. Indicaie
Atomoxetina este indicat n tratamentul tulburrii cu deficit de
atenie/hiperactivitate (Attention deficit/Hyperactivity Disorder = ADHD) la copiii
cu vrsta peste 6 ani, la adolesceni i la aduli.
Tulburrile hiperkinetice i de deficit de atenie sunt un grup distinct de tulburri
psihice cu debutul cel mai frecvent n primii 5 ani de via, frecven mai mare la
sexul masculin i evoluie ndelungat pe tot parcursul perioadei colare, uneori
pn la vrsta adult. Se caracterizeaz, n principal, prin persistena unui
comportament hiperactiv, impulsiv i slab modulat, asociat cu deficit de captare i
meninere a ateniei n legtur cu activitile obinuite, simptome ce determin
afectarea semnificativ a funcionrii globale.
IV. Tratament
1. Dozare
a) La copii i adolesceni cu greutate mai mic de 70 kg:
Doz de iniiere: 0,5 mg/kgc/zi timp de 7 zile
Doz de ntreinere recomandat: 1 mg/kgc/zi
Doz maxim: 1,2 mg/kg/zi
b) La adolesceni cu greutate mai mare de 70 kg i aduli:
Doz de iniiere: 40 mg/zi timp de 7 zile
Doz de ntreinere recomandat: 80 mg/zi
Doz maxim: 100 mg/zi
2. Durat
a) La copii i adolesceni: 3 - 24 luni
b) La aduli: 6 - 24 luni
n unele situaii, durata tratamentului poate crete n funcie de persistena
simptomatologiei i gradul de afectare a funcionrii globale, pe baza evalurii de
ctre medicul de specialitate a raportului risc-beneficiu.
V. Evaluare
a) La copii peste 6 ani i adolesceni:
Evaluare la fiecare 3 luni pe baza examenului psihiatric, a scalelor de evaluare
specifice i a informaiilor primite de la prini i supraveghetori, n cadrul unui
program comprehensiv de stabilizare comportamental individualizat pe caz
b) La aduli:
Evaluare la fiecare 6 luni, pe baza examenului psihiatric i a scalelor de evaluare
specifice
VI. Monitorizare
a) La copii i adolesceni:
Risc suicidar, dezvoltare somatic i psihic, examen neurologic, tensiune
arterial, electrocardiogram, greutate, interaciuni medicamentoase
b) La aduli:
Examen neurologic, examen oftalmologic, tensiune arterial,
electrocardiogram, interaciuni medicamentoase
VIII. Prescriptori
Medici din specialitile psihiatrie/neuropsihiatrie pediatric i psihiatrie aduli
La iniierea i continuarea terapiei cu atomoxetinum, avizul casei de asigurri de
sntate va fi dat pentru 3/6 luni de tratament, n funcie de vrsta pacientului. Dac
medicul curant constat apariia unor reacii adverse majore la tratamentul cu
atomoxetinum sau lipsa de complian a pacienilor la terapie, va transmite imediat
Comisiei casei de asigurri de sntate decizia de ntrerupere a terapiei i/sau
solicitarea de nlocuire a preparatului.
Tratamentul poate fi continuat i de ctre medicul de familie n dozele i pe
durata recomandat n scrisoarea medical i avizul casei de asigurri de sntate.
DCI: DONEPEZILUM
I. Stadializarea afeciunii
a) Exist trei stadii ale demenei din boala Alzheimer (sindromul demenial este
stadiul clinic cel mai avansat al acestei boli, i nu trebuie confundat cu boala
Alzheimer ca entitate neuropatologic i clinic) clasificate dup scorurile obinute
la Mini-Evaluarea Statusului Mental (MMSE):
- forme uoare - scor la MMSE 20 - 26; - forme moderate - scor la MMSE 11 -
19; - forme severe - scor la MMSE </= 10.
b) n cazul demenelor mixte, criteriile de utilizare sunt aceleai ca pentru
demena din boala Alzheimer.
c) Conform Ghidului EFNS, n cazul demenei de intensitate uoar pn la
moderat sau sever din boala Parkinson i boala difuz cu corpi Lewy,
donepezilum este indicat ca terapie de linia a 1 (dovezi de tip IA).
VII. Prescriptori:
Medicii psihiatri, neurologi, geriatri iniiaz tratamentul, care poate fi continuat i de ctre
medicul de familie n dozele i pe durata recomandat n scrisoarea medical.
DCI: METHYLFENIDATUM
I. Definiia afeciunii
Tulburrile hiperkinetice i de deficit atenional sunt un sindrom distinct de
tulburri psihice cu debut nainte de 5 ani, cu durat ndelungat, ce afecteaz
predominant sexul masculin. Afectarea ateniei i hiperactivitatea sunt excesive
pentru vrst. Afectarea ateniei include dificulti de concentrare, dispersia
ateniei, ntreruperea prematur a activitilor i trecerea ctre altele. Se mpletete
cu hiperactivitatea, micarea excesiv, incapacitatea de control n situaii
structurate, dezinhibiie, impulsivitate, dificulti colare.
IV. Tratament
Indicaie: copii cu vrsta peste 6 ani i adolesceni pn la 18 ani, tinerii de la 18
la 26 de ani dac sunt elevi, ucenici sau studeni, dac nu realizeaz venituri.
Perioada de tratament este stabilit de medicul curant n funcie de evoluia
simptomatologiei.
Metilfenidatum - forme farmaceutice cu eliberare prelungit n doze de 1,5 - 2
mg/kg/zi. Iniierea se face cu doza minim de 18 mg. Evaluarea terapiei se face
dup o sptmn. Creterea dozei se face cu 18 mg. Doza se individualizeaz n
funcie de respondena terapeutic.
Metilfenidatum - forme farmaceutice cu eliberare modificat. Iniierea se face cu
doza minim de 10 mg. Evaluarea terapiei se face dup o sptmn. Creterea
dozei se face cu 10 mg. Doza se individualizeaz n funcie de respondena
terapeutic.
La iniierea/continuarea terapiei cu metilfenidatum, avizul casei de asigurri de
sntate va fi dat pentru 3/6 luni de tratament. Dac medicul curant constat
apariia unor reacii adverse majore la tratamentul cu metilfenidatum sau lipsa de
complian a pacienilor la terapie, va transmite imediat Comisiei casei de asigurri
de sntate decizia de ntrerupere a terapiei i/sau solicitarea de nlocuire a
preparatului.
V. Monitorizarea tratamentului
Parametrii care se evalueaz:
Starea clinic;
Eficien terapeutic;
Evoluia strii somatice.
VIII. Prescriptori
Medicii din specialitile psihiatrie, psihiatrie pediatric/neuropsihiatrie infantil.
Medicii din specialitile neurologie i neurologie pediatric pentru formele
simptomatice a ADHD cu comorbiditi neurologice evidente, pentru o perioad de
3 luni, dup care, pentru evitarea comorbiditilor psihiatrice este necesar
reevaluarea diagnosticului i tratamentului n colaborare cu un medic din
specialitile psihiatrie sau psihiatrie/neuropsihiatrie pediatric.
Tratamentul poate fi continuat i de ctre medicul de familie n dozele i pe
durata recomandat n scrisoarea medical i avizul casei de asigurri de sntate.
DCI: RIVASTIGMINUM
V. Criterii de excludere
- nonrespoden la preparat
- intoleran la preparat (hipersensibilitate, reacii adverse)
- noncomplian terapeutic
- comorbiditatea somatic.
nlocuirea preparatului se va face cu: Donepezilum, Galantaminum sau
Memantinum. Schimbarea preparatului o va face medicul prescriptor (psihiatru,
neurolog, geriatru) care dispensarizeaz pacientul n funcie de particularitile
evolutive ale bolii, de comorbiditatea somatic existent i de medicaia specific
acesteia, individualiznd tratamentul.
VI. Reluarea tratamentului
VI. Prescriptori:
I. Stadializarea afeciunii
a) Exist trei stadii ale demenei din boala Alzheimer (sindromul demenial este
stadiul clinic cel mai avansat al acestei boli, i nu trebuie confundat cu boala
Alzheimer ca entitate neuropatologic i clinic) clasificate dup scorurile obinute
la Mini-Evaluarea Statusului Mental (MMSE):
- forme uoare - scor la MMSE 20 - 26; - forme moderate - scor la MMSE 11 -
19; - forme severe - scor la MMSE </= 10.
b) n cazul demenelor mixte, criteriile de utilizare sunt aceleai ca pentru
demena din boala Alzheimer.
c) Conform Ghidului EFNS, n cazul demenei de intensitate uoar pn la
moderat sau sever din boala Parkinson i boala difuz cu corpi Lewy,
galantaminum este indicat ca terapie de linia 1, dar cu dovezi de tip IC fa de
rivastigminum i donepezilum (dovezi de tip IA) care sunt de preferat pentru
terapia de prim intenie.
V. Criterii de excludere
- lipsa efectului terapeutic la preparat
- intoleran la preparat (hipersensibilitate, reacii adverse)
- noncomplian terapeutic
- comorbiditatea somatic
nlocuirea preparatului se va face cu: Donepezilum, Memantinum,
Rivastigminum.
Schimbarea preparatului o va face medicul prescriptor (psihiatru, neurolog,
geriatru) care dispensarizeaz pacientul n funcie de particularitile evolutive ale
bolii, de comorbiditatea somatic existent i de medicaia specific acesteia
individualiznd tratamentul.
VII. Prescriptori:
DCI: RILUZOLUM
n prezent singurul medicament nregistrat i aprobat n tratamentul pacienilor
cu SLA este RILUZOLUM, efectele fiind acelea de ncetinire a evoluiei
afeciunii.
Prescriere:
1. Diagnosticul pozitiv de SLA i iniierea tratamentului cu Riluzolum (D.C.I.) -
utilizat cu denumirea comercial de RILUTEK - trebuie realizate doar de ctre
medicii neurologi specialiti/primari din clinicile universitare atestate oficial, care
vor elibera o scrisoare medical ctre medicul specialist/primar din teritoriu aflat n
relaie contractual cu casa de asigurri de sntate n a crui eviden se afl
pacientul
2. n baza acestei scrisori medicale, medicul neurolog specialist/primar din
teritoriu va face prescripia medical lunar pentru pacientul respectiv i va
supraveghea evoluia clinic a bolnavului, att n ceea ce privete evoluia bolii de
baz ct i eventuala apariie a unor reacii secundare la tratament, situaie n care
va lua msurile medicale care se impun.
3. Evidena pacienilor inclui n acest program (date de identificare, CNP,
domiciliu, data confirmrii diagnosticului) va fi fcut att de ctre clinicile
universitare unde s-a fcut iniierea tratamentului (care vor desemna un medic
responsabil pentru evidena acestor bolnavi) ct i de ctre medicul neurolog
specialist/primar din teritoriu care prescrie i supravegheaz medical permanent
pacienii respectivi.
PROTOCOL DE TRATAMENT N DUREREA NEUROPAT
Tratamentul durerii neuropate este unul complex care asociaz att tratament
medicamentos ct i non-medicamentos.
n funcie de etiologia durerii neuropate, se pot utiliza mai multe clase de
medicamente dup cum urmeaz:
2. Nevralgia postherpetic:
a. Medicaie de linia 1 (nivel A de evidene)
i. Antidepresive triciclice
ii. Pregabalinum
iii. Gabapentinum
iv. Lidocaina topic
b. Medicaie de linia a 2-a:
i. Opioizi puternici
i. Medicaia de linia 1:
n durerea dup AVC sau traumatism spinal i n scleroza multipl se
recomand pregabalinum, gabapentinum sau antidepresive triciclice (nivel B
de evidene)
a. Infiltrarea neoplazic
b. Durerea posttraumatic sau postchirurgical
c. Sindromul membrului fantom
d. Sindromul Guillain-Barre
e. Durerea neuropat de cauze multiple
Indicaii
Sub form de monoterapie (fr levodopa), pentru tratarea semnelor i simptomelor
bolii Parkinson idiopatice, n stadiu incipient, iar n asociere cu levodopa este indicat n
perioada de evoluie i n stadiile avansate ale bolii Parkinson, cnd efectul
medicamentului levodopa diminueaz sau devine inconstant i apar fluctuaii ale
efectului terapeutic (fluctuaii aprute ctre sfritul intervalului dintre doze sau fluctuaii
de tip "on-off").
Dozaj
Recomandrile privitoare la dozaj se refer la doza nominal.
Dozajul la pacienii cu boal Parkinson n stadiu incipient:
Se va ncepe cu o doz zilnic unic de 2 mg/24 ore, care apoi se va crete n trepte
sptmnale de cte 2 mg/24 ore, pn la atingerea dozei eficace, fr a se depi ns
doza maxim de 8 mg/24 ore.
La unii pacieni poate fi eficace o doz de 4 mg/24 ore. La majoritatea pacienilor,
doza eficace este atins dup 3 sau 4 sptmni de tratament i este de 6 mg/24 ore,
respectiv 8 mg/24 ore.
Doza maxim este de 8 mg/24 ore.
Dozajul la pacienii cu boal Parkinson n stadiu avansat, care prezint fluctuaii:
Se va ncepe cu o doz zilnic unic de 4 mg/24 ore, care apoi se va crete n trepte
sptmnale de cte 2 mg/24 ore, pn la atingerea dozei eficace, fr a se depi ns
doza maxim de 16 mg/24 ore.
La unii pacieni poate fi eficace o doz de 4 mg/24 ore sau de 6 mg/24 ore. La
majoritatea pacienilor, doza eficace este atins dup 3 pn la 7 sptmni de
tratament i este de 8 mg/24 ore, pn la o doz maxim de 16 mg/24 ore.
Pentru dozele mai mari de 8 mg/24 ore, se pot utiliza mai muli plasturi pentru
obinerea dozei finale, de exemplu doza de 10 mg/24 ore poate fi obinut prin
asocierea unui plasture de 6 mg/24 h cu unul de 4 mg/24 h.
Prescriptori
Iniierea tratamentului se va face de ctre medicii neurologi iar continuarea se poate
face i de ctre medicul de familie n dozele i pe durata recomandat n scrisoarea
medical.
DCI: HIDROLIZAT DIN CREIER DE PORCIN
Indicaii
Faza de iniiere:
30 - 50 ml/zi diluat n 50 - 100 ml soluie standard de perfuzat, i.v. n perfuzie,
perfuzabil lent.
Durata: 10 - 20 de zile.
Faza de neuroreabilitare (cronic): Tratament cronic intermitent n cure de 10
- 20 de zile
10 - 30 ml/zi, i.m. sau i.v n perfuzie
Durata: 10 - 20 de zile consecutiv/lun, lunar n primul an de la producerea
AVC, apoi se pot administra pe termen ndelungat cu respectarea ntre curele de
tratament, a perioadelor fr tratament cu o durat minim egal cu cea a curei
precedente; dup primul an curele pot fi reduse astfel, funcie de rspunsul
terapeutic, pn la 4/an (o dat la 3 luni).
Faza de iniiere:
30 - 50 ml/zi diluat n 50 - 100 ml soluie standard de perfuzat, i.v. n perfuzie,
perfuzabil lent.
Durata: 10 - 20 de zile.
Faza de neuroreabilitare (cronic): Tratament cronic intermitent n cure de 10
- 20 de zile
10 - 30 ml/zi, i.m. sau i.v. n perfuzie
Durata: 10 - 20 zile consecutiv/lun, lunar n primul an de la producerea TCC,
apoi se pot administra pe termen ndelungat cu respectarea ntre curele de tratament
a perioadelor fr tratament cu o durat minim egal cu cea a curei precedente;
dup primul an curele pot fi reduse astfel, funcie de rspunsul terapeutic, pn la
4/an (o dat la 3 luni).
III. TULBURARE NEUROCOGNITIV (VASCULAR,
NEURODEGENERATIV de tip Alzheimer, MIXT)
Iniiere:
10 - 30 ml/zi i.m. sau diluat n 50 - 100 ml soluie standard de perfuzat, i.v. n
perfuzie, perfuzabil lent.
Durata: 10 - 20 de zile.
Prescriptori
Medici din specialitatea neurologie/neurochirurgie/geriatrie/recuperare
medical/psihiatrie iniiaz tratamentul care poate fi continuat i de ctre medicii de
familie n doza i pe durata recomandat n scrisoarea medical.
DCI: PALIPERIDONUM
I. Definiia afeciunii
Schizofrenia este o psihoz care afecteaz persoane de vrst tnr i se
caracterizeaz prin afectarea semnificativ a tuturor funciilor psihice (gndire,
afectivitate, percepie, voin i activitate), cu consecine asupra funcionrii
globale a pacientului. Evoluia bolii este cronic i necesit, de cele mai multe ori,
tratament pe toat durata vieii.
II. Diagnostic
Criteriile ICD-10
III. Stadializarea afeciunii
Perioad de debut: debut acut, subacut i insidios (lent)
Recderi: episoade psihotice cu durat tot mai lung
Faza de remisiune defectiv interepisodic
Schizofrenia rezidual (cronicizat)
1. Indicaii
Tratamentul schizofreniei la aduli i adolesceni cu vrsta de 15 ani i peste,
precum i tratamentul simptomelor psihotice sau maniacale din tulburrile
schizoafective la aduli.
Este singurul antipsihotic atipic care are indicaie n tratamentul tulburrii
schizoafective.
2. Dozare
Doza medie recomandat pentru tratamentul schizofreniei la aduli este de 6 mg,
o dat pe zi, administrat dimineaa. Nu este necesar titrarea iniial a dozei. Unii
pacieni pot beneficia de doze mai mici sau mai mari n limitele recomandate, de 3
mg pn la 12 mg, o dat pe zi. Ajustarea dozelor, dac este indicat, trebuie s se
fac numai dup reevaluarea clinic. Dac sunt indicate creteri ale dozei, se
recomand creteri de 3 mg pe zi cu titrare la intervale mai mari de 5 zile.
3. Durat tratament
Dup primul episod: 1 - 3 ani
Dup al doilea episod: 5 ani
Dup al treilea episod: se va evalua posibilitatea tratamentului de ntreinere pe
parcursul vieii.
4. Monitorizare
Evaluarea se va face la un interval de 1 - 2 luni din punct de vedere psihiatric
(ameliorarea simptomatologiei i a funcionrii globale a pacientului) i somatic
(examen neurologic, tensiune arterial, electrocardiogram, greutate i glicemie). n
cazul tratamentului cu doze mai mari de 9 mg pe zi, reevaluarea se va face la 1
lun, pe baza raportului risc-beneficiu pentru fiecare caz n parte.
5. Criterii de excludere
- Intoleran (hipersensibilitate);
- Reacii extrapiramidale sau alte efecte adverse severe;
- Lips de rspuns, chiar dup modificarea dozelor.
6. Prescriptori
Medici din specialitatea psihiatrie aduli i medici din specialitatea psihiatrie
pediatric.
1. Indicaii
Tratamentul de ntreinere al schizofreniei la pacienii aduli stabilizai cu
paliperidon sau risperidon.
2. Dozare
Iniierea se face cu o doz de 150 mg n ziua 1 de tratament i o doz de 100 mg
o sptmn mai trziu (ziua 8). Doza recomandat de ntreinere este de 75 mg o
dat pe lun, cu limite ntre 25 i 150 mg.
3. Durat tratament
Dup primul episod: 1 - 3 ani
Dup al doilea episod: 5 ani
Dup al treilea episod: se va evalua posibilitatea tratamentului de ntreinere pe
parcursul vieii.
4. Monitorizare
Evaluarea se va face la un interval de 3 - 6 luni din punct de vedere psihiatric
(ameliorarea simptomatologiei i a funcionrii globale a pacientului) i somatic
(examen neurologic, tensiune arterial, electrocardiogram, greutate i glicemie).
5. Criterii de excludere
- Intoleran (hipersensibilitate);
- Reacii extrapiramidale sau alte efecte adverse severe;
- Lips de rspuns, chiar dup modificarea dozelor.
6. Prescriptori
Medici din specialitatea psihiatrie aduli.
DURERE CRONIC DIN CANCER
NOT:
Pentru toate aseriunile de mai jos sunt precizate n parantez nivelele de
eviden (A - D) conform definiiilor Oxford Centre for Evidence-Based Medicine.
ADMINISTRAREA PARENTERAL
1. La pacienii care necesit opioid parenteral este de ales calea subcutanat. (B)
2. Pentru a calcula doza zilnic necesar de morfin subcutanat se va diviza
doza zilnic oral de morfin cu 2 sau 3. (C)
3. Nu trebuie uitat doza de morfin subcutanat pentru durerea incident, care
trebuie s fie 1/6 din doza zilnic de morfin subcutanat. (C)
4. Informaii detaliate legate de stabilitatea i compatibilitatea n perfuzie a
medicamentelor frecvent utilizate n perfuziile continue subcutanate trebuie s fie
disponibile pentru personalul medical care prepar aceste perfuzii. (C)
5. Tot personalul medical care utilizeaz seringi automate sau administreaz
perfuzii continue subcutanate trebuie s aib competena de a efectua aceste
manopere. (C)
OPIOIDE ALTERNATIVE
CO-ANALGETICELE
TID = divizat n trei prize, BID = divizat n dou prize * Doza total de pregabalin (mg/zi) trebuie divizat n
funcie de regimul de administrare, exprimat n mg/doz
+
Doza suplimentar este unic
2. Administrare la pacieni cu insuficien hepatic: Nu este necesar ajustarea dozelor la pacienii cu insuficien
hepatic
3. Administrare la copii i adolesceni: Lyrica nu se recomand copiilor cu vrsta sub 12 ani i adolescenilor (cu
vrste cuprinse ntre 12 - 17 ani), deoarece datele disponibile privind sigurana i eficacitatea sunt insuficiente
4. Administrare la vrstnici (cu vrsta peste 65 ani): La pacienii vrstnici este necesar reducerea dozei de
pragabalin din cauza scderii funciei renale
1. CRIZELE FOCALE/PARIALE:
- linia I: CARBAMAZEPINA, VALPROATUL
- linia II: FENITOINA, OXCARBAZEPINA, LEVETIRACETAM, LAMOTRIGINA,
TOPIRAMATUL, GABAPENTINA
- linia III: PREGABALINA (de asociere)
- asocieri: CARBAMAZEPINA + VALPROAT
VALPROAT + LAMOTRIGINA
CARBAMAZEPINA + LAMOTRIGINA
CARBAMAZEPINA + TOPIRAMAT
VALPROAT + TOPIRAMAT
CARBAMAZEPINA/VALPROAT + PREGABALINA/GABAPENTINA
CARBAMAZEPINA/VALPROAT + LEVETIRACETAM
CRIZE GENERALIZATE:
a. ABSENTE:
- linia I: VALPROAT sau ETHOSUXIMIDA
- linia II: LAMOTRIGINA sau TOPIRAMAT
- linia III: LEVETIRACETAM
- asocieri cte 2 ntre cele de mai sus
b. MIOCLONICE:
- linia I: VALPROAT
- linia II: LEVETIRACETAM, TOPIRAMAT
- linia III: CLONAZEPAM
- asocieri cte 2 ntre cele de mai sus
c. TONICO-CLONICE:
- linia I: VALPROAT, LAMOTRIGINA
- linia II: LEVETIRACETAM, CARBAMAZEPINA, TOPIRAMAT, FENITOINA
- linia III: OXCARBAZEPINA, GABAPENTINA, FENOBARBITAL
- asocieri: VALPROAT + oricare altul dintre cele de mai sus
LEVETIRACETAM + oricare altul dintre cele de mai sus
DCI: ERDOSTEINUM
I. Definiia afeciunii
Bronhopneumopatia obstructiv cronic este o boal a cilor aeriene i
parenchimului pulmonar ce determin obstrucie difuz a cilor aeriene incomplet
reversibil; exacerbrile i bolile cronice concomitente pot contribui la severitatea
bolii la anumii pacieni. Diagnosticul de BPOC necesit prezena obstruciei difuze
a cilor aeriene incomplet reversibile demonstrate pe o spirometrie:
- de calitate bun: minimum 3 manevre valide, diferena dintre cele mai mari
dou valori ale VEMS i CV fiind < 150 ml;
- efectuat postbronhodilatator: la 15 - 30 de minute dup administrarea a 200 -
400 mcg de salbutamol inhalator;
- care prezint valoarea raportului VEMS/CV < 0,7.
I. Indicaii terapeutice:
Tratament secretolitic n afeciunile acute i cronice bronhopulmonare care sunt
nsoite de o tulburare a produciei i transportului de mucus, pentru fluidificarea
mucusului vscos n afeciunile acute i cronice ale cilor respiratorii.
1. Definiie
Bronopneumonia obstructiv cronic se caracterizeaz prin obstrucia cilor
aeriene care este de regul progresiv, nu este complet reversibil i nu se modific
marcat n decursul mai multor luni.
1. Indicaii:
Indacaterolum este indicat ca tratament bronhodilatator de ntreinere, pentru
ameliorarea simptomelor la pacienii aduli cu boal pulmonar obstructiv cronic
2. Criterii de includere a pacienilor
Diagnosticul de bronhopneumonie cronic obstructiv
1. Clinic
a. Tuse
cronic: minim trei luni pe an, doi ani consecutiv = diagnostic de bronit
cronic,
deseori productiv, cu sput mucoas i uneori mucopurulent
predominant matinal ("toaleta bronic")
b. - Dispnee
simptomul central n BPOC
apare iniial la eforturi mari: alergat, crat greuti mari, munc fizic grea
pacientul nu mai poate face aceleai eforturi ca persoanele de aceeai vrst cu
el
c. Examenul fizic
obezitate sau hipoponderalitate
semne de obstrucie: expir prelungit (durata auscultatorie a expirului este egal
sau mai lung dect a inspirului), raluri sibilante i ronflante, expir cu buzele
uguiate
semne de hiperinflaie: torace "n butoi" (diametru anteroposterior mrit)
hipersonoritate la percuie, diminuarea murmurului vezicular, atenuarea
zgomotelor cardiace
semne de cord pulmonar cronic: galop drept, edeme gambiere (pn la
anasarc)
hepatomegalie de staz, jugulare turgescente
semne de insuficien respiratorie: cianoz central, flapping tremor, alterarea
strii de contien
2. Spirometric
Obstrucia cilor aeriene este definit ca:
- VEMS < 80% din valoarea prezis i
- VEMS/CVF < 70% din valoarea prezis
VEMS - volum expirator maxim n prima secund
CVF - capacitate vital forat
3. Iniierea tratamentului i doze
Indacaterolum este indicat ca tratament bronhodilatator de ntreinere. ntruct
schema terapeutic cu indacaterolum este mai ieftin dect cea cu tiotropiu, la
pacienii naivi care nu au fost tratai anterior cu beta2 adrenergice i
antimuscarinice cu durata foarte lung de aciune, tratamentul se iniiaz cu
indacaterolum, iar doza recomandat reprezint inhalarea coninutului unei capsule
de 150 micrograme, o dat pe zi, utiliznd inhalatorul. Doza trebuie crescut numai
la recomandarea medicului. O doz de 300 micrograme, o dat pe zi, este
recomandat n special la pacienii cu BPOC sever. Doza maxim recomandat
este de 300 micrograme, o dat pe zi.
4. Monitorizarea tratamentului
Se face pe baza semnelor clinice i spirometrie
5. ntreruperea tratamentului
- Apariia semnelor de hipersensibilitate: reacii alergice, angioedem (inclusiv
dificulti la respiraie sau nghiire, umflare a limbii, buzelor i feei), urticarie sau
erupii cutanate
- Bronhospasm paradoxal
- Agravarea bolii
- Apariia efectelor*) sistemice
- Apariia efectelor*) cardiovasculare: creterea alurii ventriculare, a tensiunii
arteriale, semen EKG (aplatizarea undei T, prelungirea intervalului QT,
subdenivelarea segmentului QT
- Hipokaliemie semnificativ care poate genera reacii cardiovasculare
- Hiperglicemie semnificativ n special la pacienii cu diabet zaharat.
6. Prescriptori
Iniierea se va face de ctre medicii din specialitatea pneumologie, alergologie,
medicin intern iar continuarea se poate face i de ctre medicul de familie n
dozele i pe durata recomandat n scrisoarea medical
DCI COMBINAII (ACLIDINIUM BROMIDUM + FORMOTEROLUM FUMARAT)
I. Indicaie terapeutic
BronhoPneumopatie Obstructiv Cronic (BPOC) pentru ameliorarea simptomelor
II. Diagnostic
Diagnostic de BPOC conform GOLD, ndeplinind toate criteriile de mai jos:
- spirometrie cu raport VEMS / CV < 0.7; alternativ la pacieni cu vrst < 50 ani raportul
VEMS / CV sub limita inferioar a normalului
- absena criteriilor de astm, i n special:
- absena simptomelor care sugereaz diagnosticul de astm
- absena unei creteri a VEMS dup bronhodilatator cu > 400 mL
III. Criterii de includere
1. Vrsta peste 18 ani
V.Tratament:
Doze: Doza uzual este de 1 doz (340mcg/12mcg) de dou ori pe zi administrat pe cale
inhalatorie, la interval de aproximativ 12 ore.
Durata: Tratamentul se administreaz pe termen lung, n funcie de eficien (stabilit n
principal prin gradul de ameliorare al dispneei).
VI.Monitorizarea tratamentului:
Monitorizarea pacientului se face la 3 luni de la debutul medicaiei pentru a evalua eficiena
acesteia, ulterior cel puin anual. Eficiena medicaiei este evaluat pe baza evalurii
subiective a pacientului i a unor scale de dispnee (MMRC). Modificarea parametrilor
spirometrici nu contribuie la evaluarea eficienei tratamentului. Testul de mers 6 minute ar
putea constitui un element suplimentar de evaluare a eficienei.
VII.ntreruperea tratamentului
a. Decizia pacientului de a intrerupe tratamentul, contrar indicatiei medicale
0 Am respiraie grea doar la efort mare I only get breathless with strenuous
exercise
2 Merg mai ncet dect ali oameni de On level ground, I walk slower than
vrsta mea pe teren plat datorit people of the same age because of
respiraiei grele, sau trebuie s m breathlessness, or I have to stop for
opresc din cauza respiraiei grele cnd breath when walking at my own pace on
merg pe teren plat n ritmul meu the level
3 M opresc din cauza respiraiei grele I stop for breath after walking about 100
dup ce merg aproximativ 100 de metri meters or after a few minutes on level
sau cteva minute pe teren plat ground
4 Respiraia grea nu mi permite s ies din I am too breathless to leave the house
cas, sau am respiraie grea cnd m or I am breathless when dressing or
mbrac sau m dezbrac undressing
Pacientul trebuie s aleag varianta care se potrivete cel mai bine situaiei sale.
Unii pacieni folosesc diferii termeni pentru respiraie grea: respiraie ngreunat, respiraie
dificil, sufocare, oboseal etc.
Anexa 3. Diagnosticul ACOS (Asthma COPD Overlap Syndrome = astm asociat cu BPOC)
(www.ginasthma.org, www.goldcopd.org)
n favoarea astmului n favoarea BPOC
Prezena a minim trei criterii pentru una din boli i absena criteriilor pentru cealalt susine
diagnosticul primei boli. Prezena unui numr similar de criterii pentru ambele boli susine
diagnosticul de ACOS
DCI: GLICOPIRONIUM
I. Definiie
Bronopneumonia obstructiv cronic se caracterizeaz prin obstrucia cilor
aeriene care este de regul progresiv, nu este complet reversibil i nu se modific
marcat n decursul mai multor luni.
II. Indicaii:
Glicopironium este indicat ca tratament bronhodilatator de ntreinere, pentru
ameliorarea simptomelor la pacienii aduli cu boal pulmonar obstructiv cronic.
1. Clinic
a. Tuse
cronic: minim trei luni pe an, doi ani consecutiv = diagnostic de bronit
cronic,
deseori productiv, cu sput mucoas i uneori mucopurulent
predominant matinal ("toaleta bronic")
b. - Dispnee
simptomul central n BPOC
apare iniial la eforturi mari: alergat, crat greuti mari, munc fizic grea;
pacientul nu mai poate face aceleai eforturi ca persoanele de aceeai vrst cu
el
c. Examenul fizic
obezitate sau hipoponderalitate
semne de obstrucie: expir prelungit (durata auscultatorie a expirului este egal
sau mai lung dect a inspirului), raluri sibilante i ronflante, expir cu buzele
uguiate
semne de hiperinflaie: torace "n butoi" (diametru anteroposterior mrit)
hipersonoritate la percuie, diminuarea murmurului vezicular, atenuarea
zgomotelor cardiace
semne de cord pulmonar cronic: galop drept, edeme gambiere (pn la
anasarc)
hepatomegalie de staz, jugulare turgescente
semne de insuficien respiratorie: cianoz central, flapping tremor, alterarea
strii de contien
2. Spirometric
Obstrucia cilor aeriene este definit ca:
- VEMS < 80% din valoarea prezis i
- VEMS/CVF < 70% din valoarea prezis
VEMS - volum expirator maxim n prima secund
CVF - capacitate vital forat
V. Monitorizarea tratamentului
Se face pe baza semnelor clinice i spirometrie.
VII. Prescriptori
Iniierea se va face de ctre medicii din specialitatea pneumologie, alergologie,
medicin intern iar continuarea se poate face i de ctre medicul de familie n
dozele i pe durata recomandat n scrisoarea medical
DCI: OMALIZUMABUM
Indicaii terapeutice:
Astmul alergic sever refractar insuficient controlat cu doze mari de corticosteroid inhalator n asociere cu beta-2
agonist cu durat lung de aciune, cu nivele de IgE serice totale n intervalul acceptat.
Diagnostic:
Diagnostic de astm conform Ghidului romn de management al astmului (posibil n antecedente) prin simptome
astmatice i minim unul dintre:
1. creterea VEMS postbronhodilatator (20 - 30 min. dup 400 mcg de salbutamol inhalator) cu minimum 12% i
minimum 200 mL (ideal 400 mL);
2. variabilitatea PEF de minimum 20% n minimum 3 zile din 7 pe o durat de minimum 2 sptmni;
3. hiperreactivitate bronic la metacolin (PC20 < 8 mg/mL)
Criterii de includere:
1. vrsta peste 18 ani (pentru 12 - 18 ani recomandrile sunt similare; pentru 6 - 11 ani - protocol pediatrie; nu
este indicat sub 6 ani);
2. diagnostic de astm documentat de minimum 1 an;
3. alergie IgE mediat confirmat prin istoric (consult alergologic) i una din (inclusiv n antecedente):
a) test cutanat prick pozitiv la minimum un aeroalergen peren;
b) IgE specifice prezente la minimum un aeroalergen peren (peste nivelul prag indicat de laborator);
4. management al astmului optimizat ntr-un centru de referin n astm sever cu durat de urmrire de minimum
6 luni, care s includ:
a) tratament cu corticosteroizi inhalatori n doz de minimum 1.000 mcg fluticazon propionat sau echivalent*1)
n asociere cu beta-2 agonist cu durat lung de aciune timp de minimum 6 luni (tehnic inhalatorie i aderen la
tratament);
b) asociere cu sau eec documentat al asocierii cu antileucotrien sau teofilin retard;
c) excluderea altor boli care pot mima astmul sever (diskinezia de corzi vocale, poliangeit granulomatoas
eozinofilic - sindromul Churg-Strauss, aspergiloz bronhopulmonar alergic, BPOC etc.);
d) managementul corect al comorbiditilor (rinosinuzit cronic, reflux gastroesofagian, tulburri psihice etc.)
sau altor condiii (fumatul de igarete);
------------
*1) Beclometazon dipropionat CFC/HFA non-fin 2.000 mcg, Budesonid 1.600 mcg (1.320 mcg ex-valv),
Beclometazon dipropionat HFA ultra-fin 1.000 mg, Mometazon furoat 800 mcg, Ciclesonid 640 mcg.
5. lipsa de control al astmului definit printr-una din (n condiiile ndeplinirii criteriului 4.a. de mai sus):
a) tratament cronic cu corticosteroid oral (echivalent prednison 10 mg/zi sau mai mult timp de minimum 6 luni);
b) minimum 4 exacerbri severe n ultimul an care au necesitat cure de corticosteroid oral cu durat de minimum
4 zile fiecare, documentate prin spitalizare continu sau de zi sau prezentare la UPU/camer de gard
Criterii de excludere:
1. intoleran la omalizumab sau la unul din excipieni;
2. fumtor activ sau ex-fumtor de mai puin de 3 luni;
3. o boal alternativ (vezi 4.c.);
4. infecie respiratorie recent (< 1 lun);
5. sarcin sau alptare;
6. necomplian
Tratament:
Doze: Omalizumab se administreaz prin injecie subcutanat la 2 sau 4 sptmni interval n funcie de doza
necesar. Doza maxim ce poate fi administrat odat este de 600 mg, ca urmare pentru cei care necesit doze
cuprinse ntre 750 - 1.200 mg pe 4 sptmni, se administreaz jumtate (i.e. 375 - 600 mg) la fiecare 2 sptmni.
Doza administrat i intervalul n funcie de masa corporal i de nivelul IgE serice totale sunt figurate n tabel.
Durata: Omalizumab se administreaz iniial pe o durat de 16 sptmni, urmat de o evaluare de ctre medicul
curant pentru a stabili efectul tratamentului asupra controlului astmului (vezi monitorizare). n cazul unui efect
favorabil, tratamentul se administreaz indefinit, cu reevaluarea anual a efectului i continuarea tratamentului la
cei cu efect favorabil.
Monitorizarea tratamentului:
Evaluarea pacientului dup 16 sptmni de tratament printr-o evaluare global a medicului specialist care se
bazeaz pe (i se justific prin) compararea urmtorilor parametrii cu valorile preexistente tratamentului cu
omalizumab:
- controlul astmului printr-un chestionar ACT sau ACQ;
- frecvena exacerbrilor (ce include spitalizri de urgen, prezentri la camera de gard, tratamente cu
corticosteroizi sistemici);
- spirometrii seriate (la fiecare 4 sptmni imediat naintea administrrii medicaiei, inclusiv omalizumab);
- monitorizarea PEF (este recomandat monitorizarea PEF minim matinal, minimum 80% din zile);
Pe baza acestor parametri medicul specialist curant va clasifica rspunsul la tratament ca:
- excelent (control complet al astmului);
- bun (ameliorare marcat a astmului);
- moderat (ameliorare evident, dar limitat a astmului);
- slab (fr o modificare evident n controlul astmului);
- agravare (a astmului).
- Tratamentul va fi continuat numai pentru pacienii cu rspuns excelent sau bun al astmului la 16 sptmni de
administrare de omalizumab.
Pentru pacienii care vor continua tratamentul peste 16 sptmni evaluarea va fi anual dup aceleai criterii ca
mai sus, cu decizia de a continua tratamentul n cazul n care se menine efectul favorabil iniial.
Contraindicaii
- hipersensibilitate la omalizumab sau la unul din excipieni;
- sarcin, datorit efectelor incerte asupra ftului; astfel la femeile aflate la vrst fertil se recomand folosirea
unei metode de contracepie cu index Pearl < 1;
- alptare
Prescriptori
Medicamentul poate fi prescris de ctre medicii din specialitile pneumologie, pediatrie, alergologie i
imunologie clinic calificai n diagnosticarea i tratamentul astmului bronic sever persistent. Administrarea
medicamentului se face sub supraveghere medical.
Tabel. Doze folosite n funcie de masa corporal i de nivelul IgE serice totale determinate anterior nceperii
tratamentului:
- caractere bold pe fond gri deschis - doza odat la 4 sptmni;
- caractere normale pe fond alb - doza odat la 2 sptmni;
- fond gri nchis - nu se administreaz.
______________________________________________________________________________
| IgE serice totale iniiale |> 40 -|> 50 -|> 60 -|> 70 -|> 80 -|> 90 -|> 125 -|
| (UI/mL) |50 kg |60 kg |70 kg |80 kg |90 kg |125 kg|150 kg |
|____________________________|______|______|______|______|______|______|_______|
| >/= 30 - 100 | # | # | # | # | # | # | # |
| | 150 | 150 | 150 | 150 | 150 | 300 | 300 |
|____________________________|______|______|______|______|______|______|_______|
| > 100 - 200 | # | # | # | # | # | # | # |
| | 300 | 300 | 300 | 300 | 300 | 450 | 600 |
|____________________________|______|______|______|______|______|______|_______|
| > 200 - 300 | # | # | # | # | # | # | |
| | 300 | 300 | 450 | 450 | 450 | 600 | 375 |
|____________________________|______|______|______|______|______|______|_______|
| > 300 - 400 | # | # | # | # | # | | |
| | 450 | 450 | 450 | 600 | 600 | 450 | 525 |
|____________________________|______|______|______|______|______|______|_______|
| > 400 - 500 | # | # | # | | | | |
| | 450 | 600 | 600 | 375 | 375 | 525 | 600 |
|____________________________|______|______|______|______|______|______|_______|
| > 500 - 600 | # | # | | | | | * |
| | 600 | 600 | 375 | 450 | 450 | 600 | |
|____________________________|______|______|______|______|______|______|_______|
| > 600 - 700 | # | | | | | * | * |
| | 600 | 375 | 450 | 450 | 525 | | |
|____________________________|______|______|______|______|______|______|_______|
| > 700 - 800 | | | | | | * | * |
| | 375 | 450 | 450 | 525 | 600 | | |
|____________________________|______|______|______|______|______|______|_______|
| > 800 - 900 | | | | | * | * | * |
| | 375 | 450 | 525 | 600 | | | |
|____________________________|______|______|______|______|______|______|_______|
| > 900 - 1.000 | | | | * | * | * | * |
| | 450 | 525 | 600 | | | | |
|____________________________|______|______|______|______|______|______|_______|
| > 1.000 - 1.100 | | | * | * | * | * | * |
| | 450 | 600 | | | | | |
|____________________________|______|______|______|______|______|______|_______|
| > 1.100 - 1.200 | | | * | * | * | * | * |
| | 525 | 600 | | | | | |
|____________________________|______|______|______|______|______|______|_______|
| > 1.200 - 1.300 | | * | * | * | * | * | * |
| | 525 | | | | | | |
|____________________________|______|______|______|______|______|______|_______|
| > 1.300 - 1.500 | | * | * | * | * | * | * |
| | 600 | | | | | | |
|____________________________|______|______|______|______|______|______|_______|
Definiia afeciunii
Suprancrcarea cronic cu fier (hemosideroz) secundar transfuziilor repetate
de concentrat eritrocitar n:
- -talasemia major i intermedia
- sindroame mielodisplazice
- aplazie medular
- alte anemii
- boli hemato-oncologice politransfuzate
n absena tratamentului chelator de fier evoluia este progresiv spre deces prin
multiple insuficiene de organ datorate suprancrcrii cu fier.
Criterii de includere
pacieni cu -talasemie major cu vrste peste 2 ani;
dup transfuzia a aprox. 20 uniti concentrat eritrocitar sau la o valoare a
feritinei serice n jur de 1000 g/l.
Monitorizarea tratamentului
la fiecare 3 luni:
feritina seric;
monitorizarea creterii longitudinale i greutii corporale la pacienii
pediatrici;
control oftalmologic i audiologic de specialitate naintea nceperii tratamentului
i la 3 luni pentru pacienii cu concentraii plasmatice ale feritinei serice sczute i
anual n rest;
bianual evaluarea funciei cardiace;
anual evaluarea funciei endocrine.
Definiia afeciunii
Suprancrcarea cronic cu fier (hemosideroz) secundar transfuziilor repetate de concentrat eritrocitar n:
- -talasemia major i intermedia
- sindroame mielodisplazice
- aplazie medular
- alte anemii
- boli hemato-oncologice politransfuzate
- transplant medular
Evoluie progresiv spre deces n absena tratamentului transfuzional i a tratamentului chelator de fier.
Criterii de includere
vrsta peste 5 ani
pacieni cu -talasemie major cu transfuzii de snge frecvente (>/= 7 ml mas eritrocitar/Kgc i pe lun);
cnd terapia cu Deferoxamin este contraindicat sau este considerat inadecvat la urmtoarele grupe de
pacieni:
pacieni cu alte anemii;
pacieni cu vrste ntre 2 i 5 ani;
pacieni cu -talasemie major i cu suprancrcare cu fier datorat transfuziilor mai puin frecvente (< 7ml
mas eritrocitar/Kgc i pe lun).
Indicaii
Tratament
inta tratamentului
Controlul concentraiei fosfailor serici (3,5 - 5,5 mg/dL).
Doze
Doza de iniiere:
1. 800 mg de 3 ori pe zi, la bolnavi care nu primeau anterior sruri de calciu,
dac fosfatemia este 5,6 - 7,5 mg/dL i la bolnavii anterior tratai cu sruri de calciu
n doz < 3 g/zi;
2. 1,6 g de 3 ori pe zi, la bolnavi care nu primeau anterior sruri de calciu, dac
fosfatemia este > 7,5 mg/dL i la bolnavii anterior tratai cu sruri de calciu n doz
> 3 g/zi.
ntreruperea administrrii
Este recomandat n caz de scdere a fosfatemiei sub 3,5 mg/dL, persistent
chiar dup scderea dozelor la dou determinri lunare consecutive.
Prescriptori
Prescrierea i monitorizarea tratamentului cu sevelamerum hidrocloricum va fi
efectuat de ctre medicii nefrologi. Bolnavilor dializai nu li se pot prescrie i
elibera reete prin farmacii cu circuit deschis pentru sevelamerum hidrocloricum,
deoarece tratamentul tulburrilor metabolismului mineral este inclus n serviciul de
dializ.
DCI: AMINOACIZI, INCLUSIV COMBINAII CU POLIPEPTIDE
Indicaii
Tratamentul cu cetanalogi ai aminoacizilor eseniali este indicat pacienilor cu Boal cronic
de rinichi (BCR) stadiile:
1. 4 i 5 (eRFG </= 30 mL/min/1.73 m2), stare de nutriie bun (SGA A/B, serinemie > 3
g/dL), complian anticipat bun la diet, pentru ncetinirea degradrii funciei renale i/sau
ntrzierea momentului iniierii tratamentului de substituie a funciilor renale la bolnavi cu BCR
n stadiile 4 i 5.
2. 5D cu stare de nutriie alterat (SGA B/C, serinemie < 3 g/dL) i co-morbiditi (diabet
zaharat, insuficien cardiac), pentru ameliorarea strii de nutriie.
Tratament
inta tratamentului
1. Reducerea/stoparea reducerii eRFG
2. Ameliorarea strii de nutriie (creterea serinemiei, ameliorarea SGA)
Doze
1. Pacienii cu BCR stadiul 4 - 5: 1 tb/5 kg corp-zi, repartizat n 3 prize, la mese, n asociere
cu modificarea dietei: aport de 30 - 35 kcal/kg/zi i de 0,3 g proteine/kg/zi (fr proteine cu
valoare biologic mare), pe toat durata tratamentului;
2. Pacieni cu BCR stadiul 5D: 1 tb/5 kg corp-zi, repartizat n 3 prize, la mese, n asociere cu
o diet care asigur un aport de 30 - 35 kcal/kg/zi, pe toat durata tratamentului.
Monitorizarea bolnavilor
Presupune urmrirea: parametrilor funciei renale - lunar (eRFG, proteinurie), parametrilor
metabolici - trimestrial (uree seric i urinar, calcemie, fosfatemie, bicarbonat
seric); parametrilor strii de nutriie - semestrial (jurnal dietetic, indice de mas corporal,
procent din mas corporal standard, mas grsoas, SGA), respectiv trimestrial (serinemie,
protein C reactiv).
Criterii de excludere din tratament
1. Apariia semnelor viscerale ale uremiei (pericardit, tulburri gastro-intestinale,
encefalopatie), dezechilibre hidro-electrolitice severe i reducerea eRFG sub 10 mL/min, cu
necesitatea iniierii dializei.
2. Refuzul sau non-compliana bolnavului fa de protocolul dietetic/terapeutic.
3. Apariia semnelor de malnutriie protein-caloric (SGA C, albuminemie < 3 g/dL).
4. Lipsa de ameliorare a semnelor de malnutriie dup 6 luni, la pacienii cu BCR stadiul 5D.
Prescriptori
Tratamentul va fi prescris de medici nefrologi.
Condiii de prescriere
Conform protocolului: Ketosteril(R).