Caz clinic

RUPTURA SPONTANA DE RINICHI

DREPT

Prezentat de : medic -rezident Arseni Daniel

Motivele internarii:

Pacient C.C. in varsta de 47 de ani se prezinta de

urgenta in serviciul nostru la data de 26.05.2020
pentru dureri lombare drepte, cu iradiere spre
hipocondriul drept cu debut brusc de ~ 6 ore.
• Antecedente heredocolaterale:
-Nesemnificative
• Antecedente personale fiziologice si patologice:
-Boala Cronica de Rinichi stadiul 5 D; -Angina pectorala de effort

-Hemodializa program pe FAV stanga; -Nefropatie glomerulara

-Anemie secundara severa; -Flutter Atrial cu bloc A-V variabil

-HTA secundara Gr III Risc Aditional Inalt; -Obezitate Gr II;

-Insuficienta Cardiaca Clasa III NYHA

 Examenul clinic:
●
Tegumente si Mucoase: palide, deshidratate
●
Fanere: normal implantate
●
Sistem ganglionar: superficial nepalpabile
●
Sistem muscular: Normoton, normotrof, normochinetic
●
Ap. cardiovascular: zgomote cardiace ritmice, soc apexian la nivelul spatiului
i/costal V pe linia medio-claviculara stanga,fara semne de insuficienta venoasa
periferica.

T/A 100/65 mmHg.

●
Ap respirator si digestiv :fara modificari patologice la momentul examinarii
●
Ap. uro-genital:
-loje renale libere, loja renala dreapta sensibila spontan si la palpare
-absenta mictiunilor spontane (anurie)
-OGE : normal conformate
Istoricul Bolii:

Pacient cunoscut cu multiple tare asociate (Flutter atrial

cu bloc A-V variabil; HTA secundara gr.3 Risc aditional
inalt; Insuficienta cardiaca clasa II NYHA; Obezitate gr.
II) aflat in evidenta Clinicii de nefrologie cu BCR stadiul
5 D, inclus in programul cronic de helmodializa de ~ 9
ani( pe fond de nefropatie glomerulara cronica), fara
antecedente urologice, care declara dureri lombare
drepte cu debut brusc de ~ 6 ore.
Examen biologic:

Hb = 6.3g/dl ( 13.7 - 17.5 )

Ht = 19.9% ( 40.1 - 51.1 )
GA = 15060/mm³ ( 4000 - 10000 )
Trombocite = 245000/mm³ ( 150000 - 450000 )
INR = 4.46 ( < 1.22 )
K = 7.1 mmol/l ( 3.5 – 5.5 )
Na = 138 mmol/l ( 132 – 146 )
RA = 16 mmol/l ( 24 - 28 )
Uree = 248 mg/dl ( 10 - 50 )
Creatinina = 15.95 mg/dl ( 0.7 - 1.3 )
Prot. C react.= 14.3 mg/l ( 0- 5 )
Ex echografic:

• RD - scleroatrofic, fara distensie pielo-caliceala, stergerea

diferentierii cortico-medulare, tendinta la nefrocalcinoza
medulara, contine cateva chisturi corticale si parapielice
cu diam max 27mm.

• RS - acelasi aspect, cel mai mare chist cu diam 22mm.

fara distensie pielo-caliceala, fara imagini directe de
calculi.

• VU - evacuata.
Management of renal trauma

* Excluding Grade 5 penetrating injuries.

** Antibiotics should be administered for
all penetrating injuries.
--- If haemodynamically unstable.
CT = computed tomography;
Ht = haematocrit;
SAE = selective angioembolisation.
Investigatii imagistice:

CT abdomio-pelvin:
Rinichi drept cu dimensiuni crescute si distorsionat
arhitectural, prezinta la nivelul corticalei cateva arii
hipodense postcontrast,relativ
triunghiulare,realizand aspect de nefrograma striata
(benzi liniare alternante cu priză mai mare sau mai
mică de contrast).
La nivelul sinusului renal se constata arii hiperdense
postcontrast mai evidente in timp venos (obs.
sangerare),secretie prezenta pe segventele
achizitionate la 1h si 45 min, excretie absenta.
Foita peritoneala laterala dreapta ingrosata pana la 10
mm. In contact cu polul inferior renal drept se constata
o colectie cu perete gros anfractuos,cu priza de
contrast, continut lichidian neomogen cu dimensiuni
de 52/104 mm fara limita de separatie cu muschiul
psoas drept
Importanta infiltrare a peritoneului si multiple colectii
lichidiene perirenal, pararenal anterior si posterior
extinse parieto-colic drept, in ligamentul hepato-
duodenal, radacina mezenterului cu grosime maxima de
23 mm cu aspect neomogen.
Diagnostic pozitiv:

RUPTURA SPONTANA DE RINICHI DREPT

HEMATOM RETROPERITONEAL
ANEMIE SECUNDARA SEVERA
Tratament:

Conform protocolului EAU pacientul a fost supus terapiei

de reechilibrare hidro-electrolitica si acido-bazica , de
refacere a volemiei ( inclusiv produse sanguine).
S-au administrat 4 unitati de PPC si 3 CE pentru corectarea
tulburarilor de coagolare si sindromului anemic.

Interventie chirurgicala propusa :

Nefrectomie dreapta
Pregatirea preoperatorie:

Pregătirea generală.
Pregătireapreoperatorie constă în măsurarea
parametrilor vitali:
TA=161/78 mmHg,
FC=118 bpm,
SpO2=90% t=37,8 oC
Protocol operator:
Nr.82 din 27.05.2020
Luand in consideratie urgenta vasculara majora cu risc vital
crescut dar si posibilitatea leziunilor abdominale asociate s-
a optat pentru practicarea explorarii lombare drepte cu
obiectivarea hematomului retroperitoneal si solutie de
continuitate la nivelul parenchimului renal drept, polar
inferior si nefrectomie dreapta cu evolutie postoperatorie
lent-favorabila (intraoperator s-au administrat 2 CE si 2
PPC)
Postoperator s-au mai administrat : 1 CE
Pacient in decubit lateral stang ,incizie lombara dreapta la
nivelul coastei XI, incizia planurilor anatomice, hematom
retroperitonial masiv , deschidere accidentala a peritoneului
(la nivelul ficatului), disectia rinichiului polul inferior si
superior, disecarea venei renale drepte,izolarea , ligaturarea
si sectionarea acesteia. Aplicare 3 pense de pedicol in timpul
izolarii posterioare a rinichiului ,extragerea acesteia din
plaga , aplicare de ligaturi cu ata 5 si eliberarea penselor de
pedicol.Hemostaza locala, insertie tub de dren lombar extras
prin contraincizie .Refacerea planurilor anatomice (vicryl 2
la muschi; vicryl 2/0 la piele). Pansament local.
Evolutie postoperatorie:
27.05.20

Stare generală ușor influențată, subfebril (t=37,5 oC). Analize

uzuale de laborator: GA=19.200 /µL; GR=3.980.000 /µL,
Hb=12,3 g/dL, Htc=37,4% Tr=81.000/µL, Procent
neutrofile=83,7%, Timp Quick=16,3 sec, Uree serică=129mg/dL,
Ceratinina=2,40 mg/dL, Glicemie=131 mg/dL.
Medicație administrată:
Multumesc
pentru
atentie