UNIVERSITATEA TITU MAIORESCU DIN

BUCUREȘTI
Facultatea de Medicină

ABILITĂȚI ÎN MANOPERE CHIRURGICALE.

PROCEDEE LAPAROSCOPICE
-
CURS UNIVERSITAR

Șef Lucrări Dr. Moldovan Cosmin

BUCUREȘTI 2019
CUPRINS

ABREVIERI .............................................................................................................................. ii
CURS 4. Abordul laparoscopic al herniilor hiatale și al refluxului gastro-esofagian ..................3
4.1. Istoric ......................................................................................................................3
4.2. Indicaţiile operatorii ................................................................................................4
4.3. Contraindicaţiile operatorii ......................................................................................5
4.4. Principiile laparoscopiei ...........................................................................................5
4.5. Avantaje și dezavantaje ...........................................................................................6
4.6. Obiectivele intervențiilor laparoscopice ..................................................................7
4.7. Clasificarea procedeelor chirurgicale .......................................................................8
4.7.1. Cardiopexiile sau intervențiile anatomice ..................................................8
4.7.2. Fundoplicaturile sau intervențiile mecanice ..............................................8
4.7.3. Proteza ANGELCHIK ...................................................................................9
4.7.4. Diversiunea duodenală ..............................................................................9
4.8. Dispozitivul operator ...............................................................................................9
4.9. Principalele procedee laparoscopice .....................................................................10
REFERINȚE ............................................................................................................................18

i
ABREVIERI

1. CBP = Cale Biliară Principală

2. ERCP = Colangiografie Retrogradă Endoscopică
3. VB = Vezicula biliară
4. A. = Arteră
5. V. = Venă
6. AHD = A. Hepatică Dreaptă
7. AHC = A. Hepatică Comună
8. AHS = A. Hepatică Stângă
9. DC = Duct cistic
10. CHD = Canal Hepatic Drept
11. CHS = Canal Hepatic Stâng
12. CHC = Canal Hepatic Comun
13. DSP = Duct Segmental Posterior
14. DSA = Duct Segmental Anterior
15. HCT-DIC = Helicoidal Computer Tomography – Drip Infusion Colangiography (CT cu achiziție
helicoidală după colangiografie i.v. lentă)
16. n/a = nu se aplică
17. dpdv = din punct de vedere
18. RMN = Rezonanță Magnetică Nucleară
19. CT = Computer Tomograf
20. CT-H = Computer Tomograf Helicoidal
21. C-Arm = Colangiograf cu braț tip „C”
22. SMAE = Stent Metalic Auto Expandabil (SEMS = Self Expendable Metal Stents);
23. AINS = Antiinflamatorii non-Steroidiene
24. LBDI = Leziuni Biliare Ductale Iatrogene
25. PSE = Papilo-sfincterotomie Endoscopică
26. NOACs = Novel Oral Anticoagulants (agenți anticoagulanți de generație nouă)
27. DOACs = Directly Acting Oral Anticoagulants (agenți anticoagulanți orali cu acțiune directă)
28. CL = Colecistectomie Laparoscopică
29. CD = Colecistectomie Deschisă
30. AG = Anestezie Generală
31. AG cu IOT = Anestezie Generală cu Intubație Orotraheală
32. UNOS = United Network for Organ Sharing (Registrul Național pentru Donare de Organe);
33. ELTR = European Liver Transplantation Registry (Registrul European al Transplantului
Hepatic);
34. CIO = Colangiografie intraoperatorie
35. AHP = A. Hepatică Proprie
36. NIRF-C = Near InfraRed Fluorescent Cholangiography (Colangiografia cu Fluorescență în
Infraroșu)
37. HB = Hepatobiliar
38. CI = Concordance Index (Indice de Concordanță)
39. OR = Odd Ratio
40. SD = Standard Definition (Definiție Standard)
41. AG = Anestezie Generală
42. FO = Foaie de observație (clinică)
43. SILS = Single Incizion Laparoscopic Surgery (Chirurgie Laparoscopică prin incizie unică).
44. CHH = Chist hidatic hepatic

ii
CURS 4. Abordul laparoscopic al herniilor hiatale și al refluxului gastro-
esofagian

4.1. Istoric
În era laparotomiei, numeroase procedee antireflux au fost utilizate. Unele dintre
acestea vizau reconstrucţia unghiului HISS (procedeul LORTAT-JACOB, procedeul COLIS), altele
restabileau lungimea fiziologică a esofagului abdominal bazându-se pe raportul dintre lungime
şi tensiune, enunţat de legea lui STARLING (procedeul lui HILL, cardiopexia cu ligament
rotund), iar altele confecţionau un sistem valvular periesofagian antireflux (procedeul NISSEN
şi varianta sa ROSSETTI, procedeul TOUPET, procedeul DOR, procedeul BELSEY MARK IV,
proteza ANGELCHIK) (11).
Cu mult timp încă înainte de a apare chirurgia laparoscopică, unele dintre aceste
tehnici au alunecat în mod progresiv în desuetudine, datorită rezultatelor modeste în controlul
refluxului gastro-esofagian, pentru că în jurul anilor 1980, majoritatea publicaţiilor şi autorilor
să se regrupeze în jurul a câtorva procedee cu rezultate sensibil egale în controlul acestui
reflux (7).
Este vorba de procedeul lui HILL, procedeul BELSEY MARK IV, procedeul lui NISSEN cu
varianta sa ROSSETTI, și procedeul TOUPET, modificat la 270 de grade. Toate aceste procedee
permiteau dispariţia refluxului gastro-esofagian în proporţie de 90%, iar alegerea procedeului
operator era o chestiune care depindea în mod esențial doar de şcoala pe care a parcurs-o
fiecare chirurg.
Odată cu începutul anilor 1990, abordul terapeutic al herniilor hiatale a fost bulversat
pe de o parte de apariţia pe piaţă a inhibitorilor de pompă de protoni, care permiteau în marea
majoritate a cazurilor evitarea complicaţiilor refluxului gastro-esofagian, iar pe de altă parte
de mirajul tehnicii laparoscopice care permitea abordarea unei patologii funcţionale pe cale
mini-invazivă şi în plus şi de necesitatea de a ţine cont din ce in ce mai mult de preţul de cost
al acestor diferite forme de tratament.
Dar iată că o dată cu dezvoltarea laparoscopiei, când la îndemâna chirurgiei există
atâtea posibilităţi tehnice pe cale mini-invazivă, apar o serie de întrebări legitime, cum ar fi:
care dintre aceste tehnici este cea mai performantă, care dintre procedee este de utilizat,
întrebari care au reprezentat şi interesul nostru pentru acest studiu.
Tratamentul chirurgical al refluxului gastro-esofagian, trebuie să respecte un principiu
esenţial al chirurgiei funcţionale care spune că acest tratament trebuie să fie cel mai eficient
posibil la o rată a unor efecte secundare minime.
Dacă indicaţia operatorie este determinantă pentru a obţine un asemenea rezultat,
alegerea unui procedeu sau altul în toate detaliile sale rămâne o problemă încă de disputat.
Tehnicile chirurgicale care abordează astăzi refluxul gastro-esofagian sunt multiple iar
rezultatele din literatura de specialitate nu sunt întotdeauna concordante (8).
O serie de factori sunt implicaţi în geneza refluxului gastro-esofagian, care pot
influenţa calitatea rezultatului postoperator: motricitatea esofagiană, presiunea de repaus a
sfincterului esofagian inferior, obezitatea sau prezenţa unei hernii hiatale sau a unei malpoziţii
cardio-tuberozitare. În plus, boala de reflux se poate complica cu un endo-brahiesofag, cu un
brahiesofag, cu o stenoză esofagiană peptică sau cu alte forme de patologie eso-gastrică,
unele dintre acestea nefiind incluse încă în paleta destul de largă dar uneori limitată a
chirurgiei laparoscopice.
Primele intervenţii laparoscopice antireflux datează din 1991, protagoniştii fiind
DALLMAGNE în Belgia, concomitent cu GEAGEA în Canada, în ambele cazuri fiind vorba de o
fundoplicatură completă NISSEN.

3
 CURS 04

Odată cu avântul luat de acest abord nou şi miraculos, au apărut şi primele dificultăţi,
cum ar fi disecţia hiatusului esofagian şi în particular a feţei posterioare a esofagului, soldate
uneori cu perforaţii peroperatorii.
Pentru moment, o serie de echipe s-au orientat în a simplifica tehnica, prin adopţia
laparoscopică a unor procedee clasice mai puţin lipsite de surprize cum ar fi cardiopexia cu
ligament rotund, sau procedeul NARBONA (1979), realizat pentru prima dată pe cale
laparoscopică de NATHANSON în 1991. Acest procedeu a dat rezultate satisfăcătoare pe
termen scurt permiţând controlul refluxului gastro-esofagian în 90% din cazuri, dar apoi lăsând
să apară o extrem de netă degradare pH-metrică şi manometrică cu recidiva simptomatologiei
de reflux la 6 luni de la intervenţie la peste o jumătate dintre pacienţii operaţi (2, 32).
Utilizarea protezei ANGELCHIK, deţine încă un oarecare ecou în ţările anglo-saxone,
probabil datorită uşurinţei plasării acesteia pe cale laparoscopică, deşi rezultatele sunt la fel
de controversate cel puţin datorită riscului de migrare intraluminală a protezei la 5% dintre
cazuri. În plus, datorită caracterului inextensibil al protezei, deşi controlează refluxul în peste
90% din cazuri, aceasta se află la originea unui deloc neglijabil procent al disfagiei de 38 – 45%
(31).
În mod progresiv, o mai bună codificare a abordului laparoscopic al regiunii hiatale, cu
ameliorarea disecţiei în contact cu pilierii şi la distanţă de esofag, o dezvoltare debordantă a
industriei de instrumente laparoscopice şi mai ales o acumulare de experienţă a unor echipe
chirurgicale, au permis reproducerea laparoscopică a majorității tehnicilor clasice, făcând şi
dovada eficacităţii lor pe cale laparoscopică (fundoplicaturile şi cardiopexia HILL).
Singura intervenţie, BELSEY MARK IV necesitând abordul toracic nu a fost reprodusă
pe cale toracoscopică, antrenând în acest fel marginalizarea ei progresivă.
Există o serie de studii astăzi, dedicate comparaţiei dintre diferitele tipuri de
fundoplicatură, rezultatele fundoplicaturilor totale (NISSEN) fiind comparabile pe termen
scurt cu ale celor parţiale posterioare (TOUPET), de a controla în peste 90% din cazuri refluxul
gastro-esofagian. Pe termen lung cele mai viabile sunt considerate a fi fundoplicaturile totale,
cu preţul însă a unei morbidități postoperatorii mai elevate ( în special disfagia ) (15).
Variantele tehnice ale acestora implică secțiunea vaselor scurte, miorafia pilierilor
diafragmatici, întinderea înmanşonării de la 180 la 270 și apoi la 300 de grade a
fundoplicaturilor posterioare şi disecţia nervilor vagi.
Alegerea unei tehnici trebuie să ţină cont deasemenea de datele manometriei şi de
eventualele leziuni asociate. Presiunea sfincterului esofagian inferior nu pare să fie un element
determinant, contrar tulburărilor de motricitate ale esofagului care pot contraindica un
montaj gen fundoplicatură totală. Pe de altă parte, dacă o stenoză peptică este dilatabilă,
atitudinea actuală este de a propune realizarea unei fundoplicaturi asociate cu o dilataţie
endoscopică.
Locul procedeului LUCIUS HILL pe cale laparoscopică rămâne încă de precizat. Ecoul
slab pe care l-a întâlnit chiar şi în țările în care era frecvent practicat pe cale deschisă şi
numărul destul de mare de conversii, par să arate că realizarea sa pe cale laparoscopică
ramâne încă o problemă delicată (3).

4.2. Indicaţiile operatorii

• Pacienții care nu răspund la tratamentul medical conservator sau care recidivează
după 4 – 6 luni de tratament intensiv antisecretor și antiacid.
• Pacienții care răspund favorabil la tratamentul conservator medical la care însă
controlul endoscopic demonstrează perpetuarea leziunilor de esofagită.
• Tineri, care evoluează favorabil la tratamentul medical conservator, dar care
recidivează de fiecare dată când acesta este întrerupt.

4
 CURS 04

• Pacienți care din motive sociale sau economice nu pot urma tratamentul medical
din lipsă de fonduri.
• Complicațiile refluxului gastro-esofagian, reprezintă indicații majore pentru
chirurgie.
Confortul pacientului trebuie să reprezinte obiectivul final al diferitelor forme de
tratament medical sau chirurgical. Având în vedere faptul că luăm în discuție o afecțiune
benignă, riscul unor complicații postopertorii grave sau al unui eșec terapeutic se poate
transforma într-o catastrofă. De aceea asumarea riscului unei intervenții chirurgicale anti-
reflux trebuie extrem de bine gândite și cântărite în perspectiva viitorului fiecărui pacient.

4.3. Contraindicaţiile operatorii

• Ciroza hepatică și hipertensiunea portală.
• Hipertrofia lobului stâng al ficatului.
• Periesofagita severă și stenoza esofagiană.
• Hernia hiatală voluminoasă sau ireductibilă.
• Brahiesofagul, când cardia se află la peste 5 cm deasupra hiatusului esofagian.
• Evacuarea gastrică întârziată.
• Operații anterioare pe stomac sau pe esofag.

4.4. Principiile laparoscopiei

Pentru a înțelege maniera de lucru din chirurgia laparoscopică trebuie să menționăm
câteva principii de bază prin care se deosebește mai mult sau mai puțin de chirurgia clasică.
• Astfel primul principiu,cel mai important ce stă la baza tehnicii este transformarea
cavității peritoneale virtuale într-o cavitate reală închisă în interiorul căreia se
desfășoară actul operator propriu-zis. Acest deziderat se realizează prin insuflarea
în cavitatea peritoneală a unui gaz neinflamabil CO2 până la o presiune de 12-15
mm Hg.
• Laparoscopul la care este atașată camera de luat vederi se introduce printr-un
trocar de 10 mm de obicei plasat la nivelul cicatricii ombilicale sau cranial de
aceasta care permite o inspecție vizuală ușoră a întregului spațiu intraperitoneal.
• Camera de luat vederi are o putere de rezoluție mare și fiind atașată la telescop
realizează o mărire a structurilor pe monitor de 5-15 ori față de dimensiunile reale,
imaginea fiind cu atât mai mare cu cât cameramanul se apropie mai mult de
câmpul operator.
• Prin trocare mai mici, de 5 mm, se introduc instrumentele care spre deosebire de
cele din chirurgia clasică sunt mai lungi și mai înguste, izolate pentru a nu produce
arsuri la nivelul structurilor pe care le ating în momentul în care se utilizează
electrocauterul de hemostază .
• Trocarele sunt plasate astfel încât instrumentele să nu se încrucișeze în timpul
operației.
• Abordul cavității în care se desfășoară actul operator se realizează prin incizii
necesare introducerii trocarelor și care au dimensiuni mici 0,5-1 cm, înlocuindu-se
astfel inciziile clasice largi din chirurgia deschisă.
• Siguranța pacientului trebuie să fie pe primul plan, astfel încât nici un chirurg nu
trebuie să înceapă o operație laparoscopică decât dacă este pe deplin competent
să efectueze operația echivalentă pe cale clasică.

5
 CURS 04

• Conversia laparoscopiei în laparotomie nu trebuie considerată o înfrângere sau o

rușine pentru chirurg ci ca o dovadă de înțelepciune și prudență care pune binele
pacientului mai presus de ambiția personală.
Laparoscopia nu reprezintă un panaceu universal, iar bolnavii care pot beneficia de
această tehnică trebuie selectați atent și de a nu avea contraindicații.

4.5. Avantaje și dezavantaje

Avantajele chirurgiei laparoscopice rezidă din abordul cavității peritoneale prin incizii
mici:
• Intensitatea și durata reacției catabolice și a depresiei imunologice postoperatorii
sunt mult diminuate deoarece acestea se află în concordanță cu intensitatea
traumatismului tisular global din care o mare pondere o are traumatismul
peretelui abdominal.
• Diminuarea netă a durerii din perioada postoperatorie.
• Recuperarea foarte rapidă a pacientului cu reducerea semnificativă a
complicațiilor postoperatorii.
• Funcțiile motorii ale tubului digestiv revin la normal după 6-12 ore de la operație
cu restabilirea toleranței digestive și a tranzitului intestinal.
• Reducerea drastică a durerii face posibilă mobilizarea foarte precoce a bolnavului
din primele ore după intervenție.
• Ca urmare pacientul poate fi externat în 24-48 de ore de la intervenție ceea ce
reduce spitalizarea globală la 72 de ore în condițiile în care investigațiile se
efectuează preoperator în ambulator, iar internarea se face în dimineața operației.
• Activitatea domestică obișnuită poate fi reluată imediat după externare iar
activitatea profesională după 7-14 zile în funcție de specificul acesteia .
• Costul global al prestației medicale este foarte mult redus față de chirurgia clasică
întrucât spitalizarea este de scurtă durată și cu un consum minim de medicamente,
iar incapacitatea temporară de muncă este de asemenea mult diminuată. Se
realizează totodată o ameliorare semnificativă a calității actului medical,
reducerea costului fiind îmbinată cu creșterea gradului de satisfacție a pacientului.

Dezavantajele (limitele) țin de îndemanarea operatorului și a echipei sale. Sunt limite

care pot fi ameliorate prin exercițiu și limite care țin de tehnică și de metodă.
• Operatorul și ajutoarele sale nu privesc spre bolnav ci urmăresc imaginea câmpului
operator pe unul sau două monitoare TV dispuse în vecinătatea mesei de operație.
• Operatorul se orientează după o imagine care este preluată din zona de lucru de
către un alt membru al echipei care mânuiește camera de luat vederi și telescopul.
• Imaginea de pe monitor este bidimensională lipsind chirurgul de a treia
dimensiune această imagine depinzând de performanțele sistemului optic și de
îndemanarea cameramanului.
• Anatomia chirurgicală este percepută oarecum diferit, culorile țesuturilor și
organelor fiind parțial modificate datorită congestiei induse de insuflarea cu CO2
și de variațiile funcționării lanțului imagistic. Se impune deci o coordonare privire-
mână pe plan individual iar în cadrul echipei o coordonare reciprocă total diferită
de cea din chirurgia clasică.
• Un alt element diferit de chirurgia clasică este durata mai mare a operațiilor
laparoscopice cel puțin în perioada ințială de acumulare a experienței. .

6
 CURS 04

• Specifică este și necesitatea menținerii unei foarte bune relaxări a musculaturii

striate pe toată durata intervenției pentru a permite distensia peretelui abdominal
sub efectul insuflării de CO2 și apoi menținerea camerei de lucru până la finele
intervenției. Dacă la începerea insuflării cu CO2 a cavității peritoneale, peretele
abdominal nu este relaxat se înregistrează presiunea crescută intraperitoneală
care derutează echipa operatorie. Pierderea relaxării se traduce prin creșterea
presiunii intraabdominale peste valoarea la care este reglat insuflatorul automat
concomitent cu diminuarea spațiului de lucru. Într-o atare situație trebuie oprite
manevrele operatorii până când se revine la relaxarea și presiunea optimă iar dacă
s-a pierdut complet relaxarea este prudent să se extragă trocarele pentru a
preveni lezarea viscerelor de către acestea. Se recomandă deci o colaborare
strânsă între echipa chirurgicală și medicul anestezist bine instruit.
• Altă categorie de dezavantaje sunt legate de insuflarea peritoneală a CO2 - ului.
Acestea sunt în relație cu creșterea presiunii abdominale și cu creșterea absorbției
de CO2.
Presiunea intraabdominală la care se lucrează în mod obișnuit (12-15mm Hg ) induce
deplasarea cranială a diafagmului mai ales dacă particularitățile operației impun poziția
Trendelemburg, iar ca atare se va reduce și funcția pulmonară cu creșterea spațiului mort și
dezechilibre de ventilație/perfuzie. Totodată se reduce fluxul sanguin splahnic și în sistemul
cav inferior cu diminuarea consecutivă a întoarcerii venoase și în final scăderea debitului
cardiac per contracție. Pe de altă parte se produce o creștere a rezistenței vasculare periferice
cu o posibilă creștere a presiunii arteriale medii. Punerea în tensiune a abdomenului poate
induce reflex apariția de tulburări de ritm cardiac (17).
Staza în sistemul cav inferior constituie un factor favorizant al tromboflebitei pelvine
mai ales dacă pe timpul operației se poziționează pacientul în poziția anti-Trendelmburg.
Presiunea abdominală crescută produce lezarea vezicii urinare și a stomacului dacă sunt pline
și refluarea conținutului gastric în faringe; de aceea trebuiesc sondate aceste două organe.
Absorbția crescută a CO2 poate duce la apariția unei acidoze respiratorii, aceasta
putând fi compensată dacă sub control capnografic se reglează adecvat prametrii de
funcționare ai aparatului de anestezie. Pătrunderea CO2 în mediasitn, pericard, pleură sau
sistem venos s-a citat foarte rar . Aceste incidente pot fi evitate prin folosirea unor presiuni de
insuflare moderate nu mai mari de 12 mm Hg și evitarea deschiderii unor vene de calibru
mediu /mare sau a seroaselor pleurală și pericardică în timpul intervenției. La bolnavii vârstnici
cu o patologie și deficiențe funcționale cardiovasculare și respiratorii, riscurile insuflării
peritoneale pot fi prohibitive, dar în aceste cazuri se poate apela la laparolift.

4.6. Obiectivele intervențiilor laparoscopice

În mod rezumativ, obiectivele acestor intervenții chirurgicale ar putea fi astfel
enunțate:
• Să restabilească mecanismul sfincterian prin crearea unei valve la nivelul
esofagului inferior, astfel încât presiunea esofagiană să crească la minimum 12
mm Hg.
• Să refacă relațiile anatomice dintre cardia și stâlpul drept al diafragmului prin
recalibrarea hiatusului esofagian.
• Să restabilească lungimea de 4-5 cm a esofagului abdominal prin mobilizarea
acestuia, efect al disecției intramediastinale.
• Să reducă hernia hiatală în abdomen și să construiască un montaj care să nu
permită reascensionarea stomacului în torace.

7
 CURS 04

În obținerea acestor deziderate se disting două tipuri de intervenții: mecanice și

anatomice.
Intervențiile mecanice realizează o înmanșonare a esofagului abdominal utilizând
marea tuberozitate a stomacului, care este tracționată în poziția dorită printr-o fereastră
retroesofagiană, realizată în prealabil. Această valvă poate fi completă, de 360 de grade
(operația Nissen), sau parțială, doar posterioară, de 180 de garde (operația Toupet). În acest
fel valva nou creată va restabili bariera anti-reflux (19).
Operațiile anatomice, își propun să restabilească raporturile anatomice normale ale
regiunii: refacerea unghiului lui Hiss și recalibrarea hiatusului esofagian, reintegrarea cardiei
și a esofagului abdominal în abdomen, fixarea cardiei la pilieri. Prototipul acestor operații este
procedeul Lucius Hill (16).
Restabilirea relațiilor anatomice normale ale regiunii, însoțite de realizarea în plus și al
unui mecanism antireflux prin confecționarea unei valve anterioare, este preconizată de
procedeul Dor. Nonaille realizează în plus și recalibrarea hiatusului esofagian.

4.7. Clasificarea procedeelor chirurgicale

O serie de tehnici, în mod obişnuit desemnate prin numele autorului pot fi utilizate,
dintre care distingem în mod schematic:
4.7.1. Cardiopexiile sau intervențiile anatomice
• Intervenția lui LORTAT – JACOB: asociază miorafia posterioară a pilierilor cu fixarea
marii tuberozități a stomacului la diafragm și refacerea unghiului lui HISS.
• Intervenția lui LUCIUS HILL, secționează membrana frenoesofagiană la nivelul
diafragmului, mobilizează cât mai mult esofagul abdominal, relizează o
cardiopexie la ligamentul arcuat și fascia preaortică sub control manometric,
suturează pilierii şi reface unghiul lui HISS printr-o gastrofrenopexie sub control
endoscopic.
• Intervenția lui NARBONA: cardiopexie cu ajutorul ligamentului rotund secționat la
nivelul ombilicului, mobilizat și trecut retroesofagian, pe fața anterioară a cardiei,
pe care o menține în abdomen prin cravatare.

4.7.2. Fundoplicaturile sau intervențiile mecanice

• Intervenţia lui BELSEY, realizată prin toracotomie stângă, este o fundoplicatură
anterioară asociată unei cardiopexii.
• Intervenția lui NISSEN este o fundoplicatură totală de 360 de grade, realizată după
secțiunea vaselor scurte, înmanşonând esofagul pe mai mult de 4 cm înălţime şi
menţinută prin trecerea celor 4 fire inclusiv prin musculara esofagiană.
• Variante tehnice au fost propuse, cum ar fi NISSEN – ROSSETTI, fără secțiunea
vaselor scurte sau replica “floppy- NISSEN”, un montaj mai larg și mai puțin înalt,
de maximum 2 cm.
• Intervenția lui TOUPET este o fundoplicatură posterioară de 180 de garde, de 4 -6
cm înălţime, necesitând în mod obişnuit, dar nu obligatoriu secțiunea primelor
vase scurte, valva fiind fixată la marginea dreaptă și stângă a esofagului, precum
și la pilierul drept al diafragmului. Acest procedeu a facut şi el obiectul unor
variante tehnice, în sensul augumentării fundoplicaturii la 270 și apoi la 300 de
grade, a conservării vaselor scurte şi a modului de fixare a valvei la diafragm.
Ţinând cont de modificările pe care procedeele NISSEN si TOUPET le-au suferit de la
descrierea lor originală și până la realizarea lor tehnică extrem de dependentă de operator,
este preferabil să vorbim despre fundoplicatura totală și fundoplicatura parțială posterioară,
pentru a le defini pe cât mai precis posibil.

8
 CURS 04

• Intervenţia DOR sau funoplicatura anterioară, începe prin eliberarea marii

tuberozități gastrice de vasele scurte pentru a realiza refacerea unghiului lui HISS,
prin două fire care vor închide spaţiul dintre marea tuberozitate, pilierul stâng și
marginea stângă a esofagului. Apoi se ancorează marea curbură gastrică la
marginea dreaptă a esofagului și la pilierul drept.
• Intervenția lui NONAILLE, adaugă operaţiei DOR şi sutura pilierilor diafragmatici
pentru recalibrarea hiatusului esofagian.

4.7.3. Proteza ANGELCHIK

Este un inel de silicon cu un diametru de 2 cm care este plasată în jurul esofagului
abdominal. Șansele de a controla refluxul gastro-esofagian sunt comparabile cu rezultatele
obținute prin procedeul NISSEN. În schimb, protezele sunt responsabile de un număr mare de
complicații postoperatorii, cum ar fi disfagia majoră și migrația intra-toracică, care necesită
suprimarea acestora (20).

4.7.4. Diversiunea duodenală

Acest procedeu realizează după o vagotomie cu antrectomie, o restabilire a
continuităţii gastro-jejunale pe o ansă în Y a la ROUX. Această tehnică suprimă refluxul acid și
biliar favorizând în același timp și evacuarea stomacului (21).

Fig. 4.1. Diferite variante ale procedeelor antireflux redate schematic în

funcţie de gradul de înmanşonare al sfincterului esofagian inferior de
către circumferinţa valvei.

4.8. Dispozitivul operator

Primul trocar (scopic) este plasat la unirea treimii inferioare cu cele două treimi
superioare ale liniei xifo-ombilicale, și cu cât obezitatea este mai pronunțată, poziția lui va fi
mai înaltă.
Cel de-al doilea trocar, de 10 mm (xifoidian), este plasat în imediata vecinătate a
apendicelui xifoid, urmând să permită instrumentarea retractorului de ficat, în locul lui
putându-se utiliza un aspirator care va putea avea o funcție dublă, de aspirare și de depărtator.
Cel de-al treilea trocar, de 10 mm, este plasat pe linia axilară anterioară stângă, la
înalțimea liniei transversale trasate în dreptul ombilicului, prin care se va instrumenta pensa
Babcock cu care se tracționează regiunea cardiei pentru a expune fața anterioară a esofagului
abdominal.
Trocarul 4 si 5, vor reprezenta porturile de lucru, prin intermediul cărora vor fi
introduse instrumentele de coagulare, secționare sau sutură, fiind plasate simetric în
hipocondrul drept și stâng, pe marginea externă a mușchilor drepți abdominali, la înălțimea
punctului în care a fost inserat trocarul scopic.
Se pare că aceasta dispoziție a trocarelor, evită în cea mai mare măsură croșetarea
instrumentelor.

9
4.9. Principalele procedee laparoscopice

4.9.1. Operația Nissen – Rossetti (fundoplicatura totală de 360 de grade cu

respectarea ligamentului gastro-splenic)
Este una dintre cele mai preferate precedee, rațiunea acestei preferințe constă în
evitarea pe cât posibilă, mai ales la începutul unei experiențe, a unor complicații inerente
secționării vaselor scurte, indiferent dacă aceasta este realizată prin clipare, cu foarfeca cu
ultrasunete sau cu dispozitivul Liga-sure™.
Atât timp cât disecția esofagului abdominal pe marginea dreaptă și stângă, permite
realizarea cu ușurință a unei ferestre retroesofagiene largi, iar stofa gastrică a marii curburi
permite glisarea cu ușurință a valvei posterioare și realizarea unui contact anterior între cele
două valve fără tensiune, au fost tot atâtea argumente care au permis evitarea secționării
ligamentului gastro-splenic.
După executarea manevrei de shoe-shine și plasarea celor două valve în contact
anterior, condiția unui montaj larg și nestenozant este stabilitatea și lipsa de deplasare a
acestora, lăsate libere după depensare. Maniera de execuție a acestui montaj este identică
procedeului floppy-Nissen, înalțimea valvei fiind de maximum 2 cm, fixată cu două fire
separate neresorbabile, dintre care primul trecut și prin esofag, pentru a evita telescoparea.

Fig. 4.2. Glisarea valvei posterioare prin fereastra retroesofagiană (stânga) respectiv aspectul final al unui montaj
Nissen-Rossetti (dreapta).

4.9.2. Procedeul Floppy-Nissen

Principiul de bază al tehnicii originale descrisă de Nissen în 1956, constă în
înmanșonarea fundusului gastric în jurul esofagului abdominal, lăsând vasele scurte și hiatusul
esofagian intact. Numeroase adaptări au fost aduse de-a lungul timpului la această tehnică
cum ar fi recalibrarea hiatusului esofagian, o mobilizare mai amplă sau mai restrânsă a marii
curburi gastrice, modificarea lărgimii sau a înălțimii valvei sau reducerea punctelor de sutură
a celor două valve.
Dallmagne recomandă tehnica pe care o practică și ale cărei principii au fost
preconizate de Donahue, Bombek și De Meester, constând în :
• secționarea vaselor scurte cu mobilizarea marii curburi gastrice,
• recalibrarea hiatusului esofagian,
• fundoplicatura totală îngustă, de maximum 2 cm,
• montaj larg, în maniera Floppy – Nissen,
• fixarea montajului cu firul cranial la esofag.

10
 CURS 14

Unul dintre principiile de bază ale intervențiilor mecanice antireflux gen

fundoplicatura, este absența tensiunii în realizarea montajului, care trebuie să cadă ca un
costum bine facut (Cadiere), principiu diametral opus procedeelor anatomice care se folosesc
de tensiune în realizarea montajului, cum ar fi procedeul Lucius Hill sau cardiopexia cu
ligament rotund, ambele necesitând manometria intraoperatorie.

Fig. 4.3. Fundoplicatura Floppy-Nissen,

reprezentare schematică a procedeului
original.

Există, tocmai pentru a evita tensiunea montajului, o serie de condiții care trebuiesc
îndeplinite în acest sens, cum ar fi: o lungime convenabilă a esofagului abdominal de peste 3
cm după disecție, o fereastră retroesofagiană largă și un material gastric al marii tuberozități
suficient pentru a realiza o înmanșonare completă și largă a esofagului abdominal, după
secționarea vaselor scurte.
Astfel primul obiectiv este realizarea ferestrei retroesofagiene și disecția esofagului
abdominal. După secționarea micului epiploon până la diafragm, continuăm disecția spre
pilierul drept, mergând de sus în jos până la convergența pilierilor, urmând eliberarea pilierului
stâng de jos în sus, pe fața lui anterioară, pentru a evita alunecarea disecției în mediastin.
Apoi, continuăm să disecăm fața anterioară a esofagului prin secțiunea membranei freno-
esofagiene și a ligamentului gastrofrenic al lui Gregoire, până pe marginea stângă a esofagului,
unde vom întâlni fața anterioară eliberată cu mai puțin înainte a pilierului stâng.
Confecționăm un laț de tracțiune cu ajutorul unui șnur sau tub de politen trecut
retroesofagian, moment în care vom putea aprecia prin tracțiune, atât lungimea esofagului
abdominal cât și lărgimea ferestrei retroesofagiene. O lungime, între 3 și 5 cm a esofagului
abdominal, presupune o poartă retroesofagiană largă, pe care vom continua să o lărgim prin
disecție boantă, pentru a evita leziunile vasculare sau esofagiene.
Din acest moment, montajul nostru este dependent de generozitatea stofei gastrice a
marii tuberozități a stomacului. Uneori peretele anterior al stomacului se pretează cu ușurință
la o fundoplicatură totală, motiv pentru care secțiunea vaselor scurte nu mai este necesară,
iar realizarea fundoplicaturii în varianta Nissen-Rossetti este ușor de realizat.
Dacă însă, valva posterioară vine cu dificultate, stofa gastrică a peretelui anterior este
evident insuficientă iar la tracțiunea valvei se opune o tensiune importantă, secțiunea vaselor
scurte devine necesară pentru a realiza o fundoplicatură totală largă și scurtă, care de această
dată va utiliza peretele gastric posterior, maniera montajului fiind în varianta schort, Floppy-
Nissen.
În momentul în care nici după secțiunea vaselor scurte și mobilizarea marii tuberozități
gastrice, valva posterioară nu permite o fundoplicatură completă, datorită insuficienței stofei
gastrice și a tensiunii montajului la tracțiunea valvei posterioare, procedeul de efectuat

11
 CURS 14

urmează a se înscrie în cadrul variantelor de fundoplicatură parțială posterioară, între 180,

270 și 300 de grade, respectiv procedeul Toupet.

Fig. 4.4. Prodeceul Floppy-Nissen, aspect intraoperator

laparoscopic final.

În condițiile unui stomac mic, cu toată eliberarea esofagului abdominal și a joncțiunii

cardioesofagiene în vederea lărgirii porții retroesofagiene, există riscul plasării valvei în jurul
polului superior gastric și nu al esofagului, cu toate consecințele posibile (cedarea suturii,
hernierea valvei în torace, stenoza gastrică înaltă sau chiar un stomac mic postoperator).
Credem că în aceste situații ar fi mai potrivită alegerea unui procedeu anatomic.

Fig. 4.5. Recalibrarea hiatusului esofagian.

Recalibrarea hiatusului esofagian, este un gest obligatoriu al operației Nissen, datorită

extinderii disecției în abdomen, torace și pe marea curbură gastrică, astfel încât realizarea unei
ferestre retroesofagiene cât mai largi, impune și o cât mai bună recalibrare hiatală.
În mod obișnuit, această recalibrare, am efectuat-o de fiecare dată cu două sau cel
mult trei fire separate, până la limita unei pense fenestrate deschise, care indică limita
deschiderii maxime a noului orificiu hiatal. Un alt control ar fi distanța minimă de un lat de
pensa Babcock, dintre esofag și marginile orificiului hiatal reconstruit.

4.9.3. Procedeul Toupet

Imaginat în condițiile unei forțe de propulsie esofagiene scăzute, datorată unei
esofagite vechi, avansate și netratate, însoțită de alterarea cicatricială a musculaturii
esofagiene, această operație rămâne rezervată cazurilor la care contractilitatea esofagiană

12
 CURS 14

precară nu permite o deglutiție normală în fața unei valve de 360 de grade, respectiv a unei
fundoplicaturi complete, ceea ce ar implica un risc mare de disfagie postoperatorie.

Fig. 4.6. Procedeul Toupet, reprezentare

schematică.

Criteriul principal de diagnostic al scăderii forței de propulsie esofagiene, aparține

indiscutabil manometriei, care poate oferi chiar valori presionale concrete, deși atât radiologia
cât și endoscopia, pot estima cu aproximație această capacitate de contracție în funcție de
amploarea mișcărilor peristaltice și de configurația esofagului toracic.
O altă indicație chirurgicală a acestui procedeu a fost raportată la lipsa de material
gastric suficient pentru a realiza o fundoplicatură completă, cu toată mobilizarea cât mai largă
a marii curburi gastrice în condițiile existenței unui stomac mic. De câte ori am constatat că
valva posterioară vine în tensiune sau faptul că cele două valve nu rămân în contact după
depensare, iar valva posterioară lăsată liber să retractă prin poarta retroesofagiană, cu toată
secționarea vaselor scurte, am preferat un montaj de tip Toupet.

Fig. 4.7. Procedeul Toupet, aspect intraoperator

laparoscopic final.

Atunci însă când contractibilitatea esofagiană este compromisă, dacă fereastra

retroesofagiană o permite, iar stofa gastrică este generoasă, renunțăm în mod obișnuit la
secțiunea vaselor scurte, ceea ce nu ar fi contribuit cu nimic în plus la confortul operator. De
fapt, în nici unul dintre procedee Nissen sau Toupet, în varianta lor originală, nu este inclusă
secțiunea vaselor scurte sau mobilizarea marii curburi gastrice. Acest artificiu tehnic a fost
adoptat în timp, pentru a permite o mobilizare mai ușoară a marii tuberozități, fără a fi
indispensabil și fără a împiedica în funcție de materialul gastric pe care îl avem la dispoziție,

13
 CURS 14

realizarea unei fundoplicaturi posterioare parțiale în maniera 180, 270 sau chiar de 300 de
grade, chiar dacă aceasta utilizeaza doar peretele gastric anterior.
Aceleași considerații se referă la recalibrarea hiatusului esofagian, pe care o practicăm
de fiecare dată conform principiului de a repara ceea ce am distrus prin disecție. În cazul
procedeului Toupet, fixarea valvei posterioare la pilierul drept și apoi la marginea dreaptă și
stângă a esofagului este atât de stabilă și de complexă, încât recalibrarea hiatusului esofagian
poate fi efectuată opțional, migrarea sau telescoparea montajului fiind exclusă.

4.9.4. Procedeul Dor

Tehnic acesta este plasat la limita dintre procedeele mecanice și cele anatomice,
această operație presupune deopotrivă restabilirea raporturilor anatomice normale ale
regiunii cardioesofagiene, dintre stomac, esofag și pilierii diafragmatici, iar pe de altă parte,
realizarea unei hemivalve gastrice anterioare antireflux, fixată la pilierul drept. De principiu
noi o completăm în continuare cu o gastropexie a valvei anterioare la conturul cranial al
hiatului esofagian.
Destul de simplu de realizat atât clasic cât și laparoscopic, procedeul Dor, reprezintă
pentru noi o soluție de excepție, în situații uneori extrem de delicate.

Fig. 4.8. Aproximarea poziției gastropexiei după reducerea herniei, aspect laparoscopic.

Dintre obiectivele intervențiilor antireflux, are meritul de a readuce joncțiunea

esogastrică, respectiv sfincterul esofagian inferior în abdomen pentru a-l supune presiunilor
abdominale, de a reduce hernia hiatală, de a reface unghiul lui Hiss și implicit valva lui
Gubaroff, fiind destul de controversat în restabilirea mecanismului sfincterian și al aceluia de
valvă. Se pare că hemivalva anterioară nu opune o rezistență atât de mare antireflux, încât să
determine suprimarea definitivă a acestuia.
Procedeul se pretează însă la rezolvarea herniilor hiatale voluminoase sau chiar
gigante lipsite de reflux gastroesofagian, unde considerăm că montajul antireflux ar fi de
efectuat doar de complezență, iar realizarea ferestrei retroesofagiene întâmpină dificultăți
neavând nici măcar o motivație concretă.
În aceste cazuri contează în primul rând reducerea herniei hiatale și a conținutului
acesteia în cavitatea peritoneală și recalibrarea sau închiderea breșei diafragmatice a
orificiului herniar. Nu am utilizat în nici un caz material textil de substituție, în schimb am
efectuat deseori o recalibrare posterioară dar și anterioară cât mai etanșă, iar după fixarea
valvei anterioare la pilierul drept, am continuat fixarea marii tuberozități gastrice la marginea

14
 CURS 14

orificiului herniar, anterior de esofag, de la pilierul drept și până la cel stâng, realizând în plus
și o gastropexie a valvei anterioare.

Fig. 4.9. Aspecte ale fixării valvei anterioare (marea

tuberozitate la pilierul drept diafragmatic) în cadrul
procedeului Dor.

Menționăm faptul că sutura pilierilor nu este cuprinsă în tehnica originală descrisă de

Dor, fiind vorba de fapt de operația Nonaille, care realizează o hemivalvă anterioară după
refacerea unghiului Hiss, urmată de recalibrarea posterioară a hiatusului esofagian.
Dacă cheia intervențiilor antireflux gen fundoplicatura totală sau posterioară, rezidă în
realizarea ferestrei retroesofagiene, orice impediment sever în realizarea acestui deziderat,
conduce automat la alegerea unui alt procedeu, unele dintre acestea fiind operația Dor,
Nonaille sau Hill. Iată câteva ipostaze:
• Esofag scurt. Am apelat la acest procedeu, ori de câte ori esofagul abdominal
cu toată disecția transhiatală avansată efectuată, nu permitea menținerea
joncțiunii cardioesofagiene în abdomen, care se retractă imediat în mediastin
odată cu suprimarea tracțiunii. În aceste situații, fiind vorba de un posibil
brahiesofag, toată atenția noastră a fost îndreptată către disecția esofagului în
mediastin, pentru a permite o mobilizare esofagiană cât mai largă, care să
permită menținerea cardiei în abdomen. Uneori însă, cu toate insistențele, o
mobilizare mai largă a esofagului abdominal părea imposibilă, iar progresiunea
disecției intramediastinale era riscantă. Deși am reușit plasarea cardiei
subdiafragmatic, fiind în imposibilitate de a restabili cât de cât lungimea
esofagului abdominal, pentru a realiza o fereastră retroesofagiană capabilă de
a permite glisarea cu ușurință a valvei posterioare, am renunțat în aceste
condiții la efectuarea unei fundoplicaturi totale sau posterioare.
• Anomalie vasculară. Am întâlnit anomalii sau variante ale arterei hepatice
stângi, cu proveniență din artera gastrică stângă, care traversau micul epiploon
în dreptul pilierului drept, nepermițând abordarea disecției posterioare a
esofagului nici cranial și nici caudal de acest vas. Pentru a-l secționa, se
impunea o arteriografie supraselectivă a trunchiului celiac, care să certifice
posibilitățile de supleere a vascularizației hepatice, știut fiind faptul că, după
LeVeen, în 23% din cazuri, această arteră reprezintă singurul ram arterial
destinat ficatului stâng. Neavând deci nici un control arteriografic, am preferat
realizarea unei fundoplicaturi anterioare.
• Într-un alt caz am întâlnit o emergență înaltă a trunchiului celiac, în imediata
vecinătate a decusației celor doi pilieri diafragmatici, ocupând complet accesul
spre realizarea ferestrei retroesofagiene, ceea ce a condus la aceeași soluție.

15
 CURS 14

• Periesofagita, laterală dar în special posterioară, a constituit uneori un

impediment sever în abordarea pilierilor și a ferestrei retroesofagiene,
datorată unei evoluții îndelungate a unei esofagite severe de reflux. Datorită
țesutului de scleroză periesofagiana, disecția a fost împiedicată fie de
sângerarea excesivă, fie de riscul unor leziuni ale organelor învecinate,
imposibil de separat de esofag cum ar fi pilierii, aorta sau chiar membrana
frenoesofagiană.
• Obezitatea extremă, a reprezentat un alt handicap enorm în abordarea
hiatusului esofagian a cărui disecție în unele dintre aceste situații a mai fost
limitată și de lipsa de relaxare adecvată sau de o anestezie mai superficială.

4.9.5. Procedeul Lucius Hill

Face parte împreună cu procedeul Lortat – Jacob sau Narbona, dintre procedeele
anatomice al cărui prototip este, având drept scop pe de o parte restabilirea raporturilor
anatomice normale dintre joncțiunea cardioesofagiană și pilierii diafragmatici iar pe de altă
parte, de a reda esofagului abdominal lungimea fiziologică normală, bazându-se pe raportul
dintre lungime și tensiune enunțat de legea lui Starling.

Fig. 4.10. Procedeul Lucius Hill. Disecţia este

condusă până la prepararea fasciei preaortice şi a
ligamentului arcuat median.

Fig. 4.11. Gastrofrenopexie efectuată în scopul

acoperirii defectului hiatusului esofagian.

16
 CURS 14

Esofagul și cardia sunt reintegrate în cavitatea peritoneală, urmează refacerea

unghiului lui Hiss și recalibrarea hiatusului esofagian, iar cardiopexia la ligamentul arcuat și la
fascia preaortică se realizează utilizând tranșa de secțiune anterioară și posterioară distală a
membranei frenoesofagiene, sub controlul manometriei. Sutura pilierilor și o
gastrofrenopexie anterioară, completează realizarea acestui procedeu.
Deși simplu de realizat, există și anumite riscuri legate de descoperirea fasciei
preaortice de la convergența pilierilor și până la trunchiul celiac, și la fel bineînteles legate de
trecerea firelor prin fascia preaortică sau chiar prin marginea distală a membranei
frenoesofagiene, cu risc de acroșare a vagilor.
Manometria intraoperatorie reprezintă în final testul care dictează eficiența
intervenției, după definitivarea suturii presiunea la nivelul sfincterului esofagian inferior fiind
apreciată la peste 20 mm coloana Hg. Gastropexia cu refacerea unghiului lui Hiss și a valvei lui
Gubaroff, a fost efectuată sub control endoscopic intraoperator.
Deși executat doar într-un număr de cinci cazuri, rezultatele bune obținute în timp ne
determină să îl preferăm operației Dor, pe care tinde să o substituie ori de câte ori realizarea
fereastrei retroesofagiene implică dificultăți de netrecut.

17
REFERINȚE

1. Clavien PA, Sanabria JR, Mentha G, Borst F, Buhler L, Roche B, et al. Recent results of
elective open cholecystectomy in a North American and a European center. Comparison
of complications and risk factors. Annals of surgery. 1992;216(6):618-26.
2. Muhe E. [Laparoscopic cholecystectomy--late results]. Langenbecks Archiv fur Chirurgie
Supplement Kongressband Deutsche Gesellschaft fur Chirurgie Kongress. 1991:416-23.
3. Dubois F, Berthelot G, Levard H. [Laparoscopic cholecystectomy. Technique and
complications. Report of 2,665 cases]. Bulletin de l'Academie nationale de medecine.
1995;179(5):1059-66; discussion 66-8.
4. Mouret P. How I developed laparoscopic cholecystectomy. Annals of the Academy of
Medicine, Singapore. 1996;25(5):744-7.
5. Cuschieri A, Dubois F, Mouiel J, Mouret P, Becker H, Buess G, et al. The European
experience with laparoscopic cholecystectomy. American journal of surgery.
1991;161(3):385-7.
6. James RH, Brigstocke JR, Shields DA, Scurr JH. Medicolegal claims following laparoscopic
cholecystectomy in the UK and Ireland. Annals of the Royal College of Surgeons of
England. 2010;92(4):286-91.
7. Davidoff AM, Pappas TN, Murray EA, Hilleren DJ, Johnson RD, Baker ME, et al.
Mechanisms of major biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. Annals of
surgery. 1992;215(3):196-202.
8. Seibert D, Matulis SR, Griswold F. A rare right hepatic duct anatomical variant discovered
after laparoscopic bile duct transection. Surgical laparoscopy & endoscopy.
1996;6(1):61-4.
9. Malangoni MA, Biester TW, Jones AT, Klingensmith ME, Lewis FR, Jr. Operative
experience of surgery residents: trends and challenges. J Surg Educ. 2013;70(6):783-8.
10. de Mestral C, Rotstein OD, Laupacis A, Hoch JS, Zagorski B, Alali AS, et al. Comparative
operative outcomes of early and delayed cholecystectomy for acute cholecystitis: a
population-based propensity score analysis. Annals of surgery. 2014;259(1):10-5.
11. Jeffrey Barkum PC. Intraoperative Management of Bile Duct Injuries by the Non-biliary
Surgeon. In: Elijah Dixon CMVJ, Gary R. May, editor. Management of Benign Biliary
Stenosis and Injury A Comprehensive Guide. Switzerland: Springer; 2015. p. 253-63.
12. Strasberg SM. Error traps and vasculo-biliary injury in laparoscopic and open
cholecystectomy. Journal of hepato-biliary-pancreatic surgery. 2008;15(3):284-92.
13. Bartholomäus Böhm WS, Tido Junghans. Das Pneumoperitoneum Auswirkungen der
Laparoskopie auf die Organsysteme. In: Priv.-Doz. Dr. med. Dr. phil. Bartholomäus Böhm
P-DDmWS, Dr. med. Tido Junghans, editor. Das Pneumoperitoneum Auswirkungen der
Laparoskopie auf die Organsysteme. Berlin: Springer Berlin Heidelberg; 2000. p. 1-7.
14. Schafer M, Lauper M, Krahenbuhl L. Trocar and Veress needle injuries during
laparoscopy. Surgical endoscopy. 2001;15(3):275-80.
15. Orlando R, Palatini P, Lirussi F. Needle and trocar injuries in diagnostic laparoscopy under
local anesthesia: what is the true incidence of these complications? Journal of
laparoendoscopic & advanced surgical techniques Part A. 2003;13(3):181-4.
16. Sigman HH, Fried GM, Garzon J, Hinchey EJ, Wexler MJ, Meakins JL, et al. Risks of blind
versus open approach to celiotomy for laparoscopic surgery. Surgical laparoscopy &
endoscopy. 1993;3(4):296-9.
17. Ballem RV, Rudomanski J. Techniques of pneumoperitoneum. Surgical laparoscopy &
endoscopy. 1993;3(1):42-3.

18
 Referințe

18. Adamsen S, Hansen OH, Funch-Jensen P, Schulze S, Stage JG, Wara P. Bile duct injury
during laparoscopic cholecystectomy: a prospective nationwide series. Journal of the
American College of Surgeons. 1997;184(6):571-8.
19. Helme S, Samdani T, Sinha P. Complications of spilled gallstones following laparoscopic
cholecystectomy: a case report and literature overview. Journal of medical case reports.
2009;3:8626.
20. Bhati CS, Tamijmarane A, Bramhall SR. A tale of three spilled gall stones: one liver mass
and two abscesses. Digestive surgery. 2006;23(3):198-200.
21. Chandler JG, Voyles CR, Floore TL, Bartholomew LA. Litigious consequences of open and
laparoscopic biliary surgical mishaps. Journal of gastrointestinal surgery : official journal
of the Society for Surgery of the Alimentary Tract. 1997;1(2):138-45; discussion 45.
22. Roy PG, Soonawalla ZF, Grant HW. Medicolegal costs of bile duct injuries incurred during
laparoscopic cholecystectomy. HPB : the official journal of the International Hepato
Pancreato Biliary Association. 2009;11(2):130-4.
23. Bismuth A. Postoperative strictures of the bile ducts. In: LH B, editor. The Biliary Tract V.
V. New York, NY: Churchill-Livingstone; 1982. p. 209-18.
24. Branum G, Schmitt C, Baillie J, Suhocki P, Baker M, Davidoff A, et al. Management of
major biliary complications after laparoscopic cholecystectomy. Annals of surgery.
1993;217(5):532-40; discussion 40-1.
25. Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ. An analysis of the problem of biliary injury during
laparoscopic cholecystectomy. Journal of the American College of Surgeons.
1995;180(1):101-25.
26. Bergman JJ, van den Brink GR, Rauws EA, de Wit L, Obertop H, Huibregtse K, et al.
Treatment of bile duct lesions after laparoscopic cholecystectomy. Gut. 1996;38(1):141-
7.
27. Csendes A, Navarrete C, Burdiles P, Yarmuch J. Treatment of common bile duct injuries
during laparoscopic cholecystectomy: endoscopic and surgical management. World
journal of surgery. 2001;25(10):1346-51.
28. McMahon AJ, Fullarton G, Baxter JN, O'Dwyer PJ. Bile duct injury and bile leakage in
laparoscopic cholecystectomy. The British journal of surgery. 1995;82(3):307-13.
29. Neuhaus P, Schmidt SC, Hintze RE, Adler A, Veltzke W, Raakow R, et al. [Classification
and treatment of bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy]. Der Chirurg;
Zeitschrift fur alle Gebiete der operativen Medizen. 2000;71(2):166-73.
30. Bobkiewicz A, Krokowicz L, Banasiewicz T, Koscinski T, Borejsza-Wysocki M, Ledwosinski
W, et al. Iatrogenic bile duct injury. A significant surgical problem. Assessment of
treatment outcomes in the department's own material. Polski przeglad chirurgiczny.
2015;86(12):576-83.
31. Stewart L, Robinson TN, Lee CM, Liu K, Whang K, Way LW. Right hepatic artery injury
associated with laparoscopic bile duct injury: incidence, mechanism, and consequences.
Journal of gastrointestinal surgery : official journal of the Society for Surgery of the
Alimentary Tract. 2004;8(5):523-30; discussion 30-1.
32. Lau WY, Lai EC. Classification of iatrogenic bile duct injury. Hepatobiliary & pancreatic
diseases international : HBPD INT. 2007;6(5):459-63.
33. Bektas H, Schrem H, Winny M, Klempnauer J. Surgical treatment and outcome of
iatrogenic bile duct lesions after cholecystectomy and the impact of different clinical
classification systems. The British journal of surgery. 2007;94(9):1119-27.
34. Fingerhut A, Dziri C, Garden OJ, Gouma D, Millat B, Neugebauer E, et al. ATOM, the all-
inclusive, nominal EAES classification of bile duct injuries during cholecystectomy.
Surgical endoscopy. 2013;27(12):4608-19.

19
 Referințe

35. Surgery EAoE. 2017 [updated 2017. Available from: https://eaes.eu/.

36. Mattox KL FD, Moore EE. Trauma - 3rd Edition. In: Stamford CAL, editor. Trauma - 3rd
Edition: Stamford, CT: Applenton & Lange; 1996. p. 515-9.
37. Siewert JR UA, Feussner H. Gallenwegsläsionen bei laparoskopischer Cholecystektomie.
Der Chirurg; Zeitschrift fur alle Gebiete der operativen Medizen. 1994(65):748-57.
38. Siewert JR, Ungeheuer A, Feussner H. [Bile duct lesions in laparoscopic
cholecystectomy]. Der Chirurg; Zeitschrift fur alle Gebiete der operativen Medizen.
1994;65(9):748-57.
39. Connor S, Garden OJ. Bile duct injury in the era of laparoscopic cholecystectomy. The
British journal of surgery. 2006;93(2):158-68.
40. Sandha GS, Bourke MJ, Haber GB, Kortan PP. Endoscopic therapy for bile leak based on
a new classification: results in 207 patients. Gastrointestinal endoscopy. 2004;60(4):567-
74.
41. K. KV. New Clasiffication of Acute Bile Duct Injuries. Hepatobiliary & pancreatic diseases
international : HBPD INT. 2008;7:555-6.
42. Cannon RM, Brock G, Buell JF. A novel classification system to address financial impact
and referral decisions for bile duct injury in laparoscopic cholecystectomy. HPB surgery
: a world journal of hepatic, pancreatic and biliary surgery. 2011;2011:371245.
43. Mercado MA, Dominguez I. Classification and management of bile duct injuries. World
journal of gastrointestinal surgery. 2011;3(4):43-8.
44. Joshi MR, Sharma SK. Laparoscopic primary repair of common bile duct: does the suture
size matter. Journal of Nepal Health Research Council. 2011;9(1):10-3.
45. Lee JS, Yoon YC. Laparoscopic common bile duct exploration using V-Loc suture with
insertion of endobiliary stent. Surgical endoscopy. 2016;30(6):2530-4.
46. Ahrendt SA, Pitt HA. Surgical therapy of iatrogenic lesions of biliary tract. World journal
of surgery. 2001;25(10):1360-5.
47. Ungureanu F. D. BE, Ungureanu D., Moldovan A. C. Indications, techniques and results
of the extraperitoneal biliary drainage in the open and laparoscopic surgery. In: Press
CDU, editor. Indications, techniques and results of the extraperitoneal biliary drainage
in the open and laparoscopic surgery. 1. 1 ed. Bucharest: Carol Davila University Press;
2016. p. 158-77.
48. Inderbitzin D, Schmid RA, Hetzer FH, Zucker KA, Schob OM. Is growth influencing
diameter and function of laparoscopic TESA hepaticojejunostomy? A comparison of
adult minipigs and juvenile domestic swine. Journal of investigative surgery : the official
journal of the Academy of Surgical Research. 1998;11(2):115-22.
49. Villegas L, Lagoo S, Schwartz T, Athar N, Greene R, Eubanks WS. Robotically assisted
laparoscopic Roux-en-Y hepaticojejunostomy. JSLS : Journal of the Society of
Laparoendoscopic Surgeons / Society of Laparoendoscopic Surgeons. 2004;8(3):239-44.
50. MacFadyen BV. Intraoperative cholangiography: past, present, and future. Surgical
endoscopy. 2006;20 Suppl 2:S436-40.
51. Reddick EJ, Olsen D, Spaw A, Baird D, Asbun H, O'Reilly M, et al. Safe performance of
difficult laparoscopic cholecystectomies. American journal of surgery. 1991;161(3):377-
81.
52. Zucker KA. Surgical Laparoscopy - Second Edition. In: Zucker KA, editor. Surgical
Laparoscopy - Second Edition. 2. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. p.
134-7.
53. Kurumi Y, Tani T, Hanasawa K, Kodama M. The prevention of bile duct injury during
laparoscopic cholecystectomy from the point of view of anatomic variation. Surgical
laparoscopy, endoscopy & percutaneous techniques. 2000;10(4):192-9.

20