Sunteți pe pagina 1din 51

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE

CAROL DAVILA
BUCURESTI

CURS
DE
NEUROLOGIE

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


CEREBELUL

SEGMENTUL DIN ENCEFAL


SITUAT ÎN FOSA CEREBRALĂ POSTERIOARĂ,
PE PARTEA DORSALĂ A TRUNCHIULUI CEREBRAL

TREI PERECHI DE PEDUNCULI CEREBELOŞI


DESPĂRŢIT DE EMISFERELE CEREBRALE
PRIN CORTUL CEREBELULUI.
EMBRIOLOGIE
FILOGENETIC, APARE LA PEŞTI
DEZVOLTARE MAXIMĂ LA MAMIFERE ŞI ÎN SPECIAL
LA OM ÎN RELAŢIE CU NECESITATEA MENŢINERII
UNOR POSTURI CORESPUNZĂTOARE ÎN TIMPUL
MIŞCĂRILOR.
ONTOGENETIC → METENCEFAL.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
ANATOMIE
CONFORMAŢIE EXTERIOARĂ

PORŢIUNE MEDIANĂ
(VERMIS)
SI
DOUĂ PORŢIUNI LATERALE,
(EMISFERELE CEREBELOASE)
ACOPERĂ, ÎN PARTE, VERMISUL.
SUPRAFAŢA ŞANŢURI PROFUNDE
CEREBELULUI (Delimitează
lobi şi lobuli)
ŞANŢURI
SUPERFICIALE
(Delimitează
lamele şi folii)
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Filogenetic, anatomo-fiziologic
şi din punct de vedere al patologiei,
în raport cu două şanţuri principale transversale,

şanţul primar şanţul uvulo- nodular


sau antero-superior, sau posterior,
situat pe faţa superioară situat pe faţa inferioară
CEREBELUL SE ÎMPARTE ÎN :
• LOBUL ANTERIOR (paleocerebelul). Anterior fisurii primare,
cuprinde TREI LOBULI: lingula, lobul central şi culmen (separaţi prin 2
şanţuri transversale paralele cu şanţul primar)

• LOBUL MIJLOCIU SAU POSTERIOR, (neocerebelul). Intre fisura


primară şi uvulo-nodulară. Divizat prin şanţurile postero-superior,
orizontal şi secundar în mai multe formaţiuni:
a. la nivelul vermisului → lobulii (decliv, folium, tuber,
piramida şi uvula)
b. la nivelul emisferelor → lobii (ansiform, paramedian
(gracilis), digastric şi amigdalian (tonsilla).
• LOBUL FLOCULO-NODULAR, (arhicerebelul). Format la nivelul
vermisului din nodulus şi floculus în părţile laterale.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
STRUCTURA CEREBELULUI
Substanţa albă
-fibre nervoase mielinizate, reprezentând conexiunile
aferente, eferente şi intercerebeloase.
--dispusă la interior sub scoarţa cerebeloasă, dă naştere la
numeroase prelungiri care formează axul fiecărui lobul,
→ se ramifică axe de substanţă albă pentru fiecare lamelă
=> aspect de arbore ramificat, “arborele vieţii”.
Substanţa cenuşie
- dispusă la periferie formând cortexul cerebelos
- în interiorul substanţei albe formând nucleii
intracerebeloşi → patru perechi.

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
SCOARŢA CEREBELULUI
• STRUCTURĂ UNIFORMĂ

• TREI STRATURI PRINCIPALE DE CELULE:


• STRATUL MOLECULAR LA EXTERIOR: două tipuri de celule:
• Stelate mici, extern, ai căror axoni sunt conectaţi cu dendritele
celulelor Purkinje
• Stelate mari sau celule “în coşuleţ” sau “în paneraş”, intern, a căror
prelungire descendentă formează o reţea bogată în jurul celulelor
Purkinje

• STRATUL MIJLOCIU, CELULE PURKINJE: PURKINJE celule voluminoase cu nucleu


sferic si nucleol. Dendritele se divid dicotomic către stratul molecular iar axonul
→ nucleii cerebelului emiţând şi o colaterală recurentă spre celulele purkinje
adiacente. Axonul celulelor Purkinje reprezintă singura eferenţă a scoarţei
cerebeloase

• STRATUL GRANULAR, situat intern:


• Celule granulare mici a căror dendride prezintă mici ramificaţii în
formă de cârlige, iar axonul lor se bifurcă în ,,T’’ în stratul molecular
anastomozându-se cu dendritele celulelor Purkinje
• Celule granulare mari sau celulele Golgi, care trimit dendritele în
stratul molecular în timp ce axonii rămân pe loc
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
FIBRELE AFERENTE EXTRACEREBELOASE
SE ÎMPART ÎN:
• FIBRE AGĂŢĂTOARE, CARE SE AŞEAZĂ ÎN JURUL CORPULUI ŞI
DENDRITELOR CELULELOR PURKINJE, FĂCÂND SINAPSĂ CU
ACESTEA.

• FIBRE MUŞCHIOASE, CARE FAC SINAPSĂ CU CELULELE DIN


STRATUL GRANULAR ŞI PRIN ACESTEA ŞI FIBRELE PARALELE ÎN ,,T’’
DESCARCĂ TOT PE CELULELE PURKINJE.

NUCLEII CEREBELOŞI

• PATRU PERECHI
• SITUAŢI ÎN PROFUNZIMEA SUBSTANŢEI ALBE

• NC. FASTIGII – ACOPERIŞULUI - imediat deasupra ventricului IV


• NUCLEII GLOBOSUS – LATERAL DE NUCLEII FASTIGII
• NUCLEII EMBOLIFORMII – LATERAL DE NUCLEII GLOBOSU
• NUCLEII DINŢAŢII – SITUAŢI CEL MAI LATERAL
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
CONEXIUNILE CEREBELULUI
AFERENTE:
• PROPIOCEPTIVĂ INCONŞTIENTĂ - calea spinocerebeloasă directă
(Flechsig) şi spinocerebeloasă încrucişată (Gowers), → lobul anterior precum
şi în uvulă, piramidă şi simplex

• FASCICULUL CUNEAT EXTERN - de la nucleii Von Monakov din bulb,


unde ajung parţial căiile sensibilităţii profunde conştiente

• AFERENŢELE VESTIBULARE - direct din fibrele nervilor vestibulari în


lobul floculo-nodular homolateral şi indirect din nucleii vestibulari pe foliculi
bilaterali, lingula şi uvula

• EXTRAPIRAMIDALĂ - de la oliva bulbară şi olivele accesorii la lobul


anterior, posterior, floculo-nodular precum şi fibre directe la nucleii cerebeloşi
şi nucleul roşu

• RETICULATE – fibrele reticulo-cerebeloase de la nucleul reticular lateral


bulbar, nucleul paramedian pontin şi nucleul tegmental

• CORTICALE – fibre cortico-ponto-cerebeloase care ajung la scoarţa


cerebelului prin pedunculul cerebelos mijlociu
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
CONEXIUNILE CEREBELULUI
EFERENTE:
• NUCLEII VESTIBULARI - fibre încrucişate din nucleii acoperişului
(Fasciculul Russel) şi fibre directe din lobul floculo-nodular, lingula şi uvula.
Parte din fibrele plecate din nucleii acoperişului stabilesc legături şi cu
substanţa reticulată

• NUCLEUL ROŞU - fibre din nucleul dinţat spre pedunculul cerebelos


superior la nivelul căruia are loc încrucişarea Werneking. De la nivelul
nucleul roşu, fibrele urmează două căi:

Nucleul roşu talamus, nucleul ventral antero-lateral scoarţa


motorie, câmpurile 4, 6 altă parte din fibre se încrucişează
încrucişarea Forel spre măduva spinării, prin fascicolul rubro-
spinal

• CONEXIUNILE INTERCEREBELOASE - fibrele cerebelo - cerebeloase


care trec prin pedunculii cerebeloşi mijlocii şi piciorul punţii legând
emisferele cerebeloase între ele

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
FIZIOLOGIA CEREBELULUI

• Cerebelul = formaţiune nervoasă spre care converg


impulsurile proprioceptive (labirintice şi ale sensibilităţii
proprioceptive), cu rol în menţinerea tonusului,
coordonare mişcărilor şi echilibru.

• Rolul in menţinerea tonusului se exercită prin


intermediul substanţei reticulate care acţionează asupra
celulelor gama din cornul anterior.

• Extirparea cerebelului la animale produce hipertonie


musculară cu acţiune antigravitatică. La om => hipotonie.
Se explică prin predominenţa neocerebelului la om şi
paleocerebelului la animale.

• În funcţia de coordonare a mişcărilor, cerebelul are rolul


de a dirija colaborarea dintre diferitele grupe musculare în
scopul desfăşurării unei mişcări.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
FUNCŢIONAL
CEREBELUL SE ÎMPARTE ÎN:

- ARHICEREBEL:
ARHICEREBEL cu conexiuni predominent vestibulare, cuprinzând
proiecţile nucleiilor vestibulari în lobul floculo-nodular şi parţial în lingula şi
uvula şi de aici pe nucleii acoperişului.

- PALEOCEREBELUL:
PALEOCEREBELUL cu conexiuni spinale şi cu trunchiul cerebral. Este
format din lobul anterior şi posterior. Aferenţele urcă prin căi spino-
cerebeloase iar eferenţele coboară pe nucleul globos, emboliform şi parţial
dinţat. → pedunculul cerebelos mijlociu → nucleul roşu opus şi coboară pe
calea fasciculului rubro-spinal.

- NEOCEREBELUL: maximum de dezvoltare la om. Aferenţa principală a


neocerebelului este cortico-ponto-cerebeloasă care pleacă din lobul frontal şi
temporal opus iar eferenţa coboară pe nucleul dinţat → nucleul roşu → cortex
ariile 4, 6 prin nucleul ventral anterior al talamusului.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
SIMPTOMATOLOGIA GENERALĂ

ESTE ALCĂTUITĂ DIN

• TULBURĂRI DE TONUS MUSCULAR


• TULBURĂRI ÎN MENŢINEREA ECHILIBRULUI
STATIC ŞI DINAMIC
• LIPSĂ DE COORDONARE A MIŞCĂRILOR
FINE ŞI COMPLEXE

ACESTE TULBURĂRI AU FOST SISTEMATIZATE ÎN


URMĂTOARELE SIMPTOME:

• ATAXIA
• TULBURĂRI DE VORBIRE
• NISTAGMUS LA CARE BABINSKI ADAUGĂ
• DISMETRIA
• DISDIADOCOCHINEZIA
• ASINERGIA

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


ATAXIA
• Examen static - staţiunea verticală (ortostaţiunea):
• Baza de susţinere lărgită
• Braţele în abducţie

• Uneori - oscilaţii ant., post. sau lat. ale trunchiului

• Proba Romberg - negativă. În leziuni cerebeloase grave


ortostaţiunea este imposibilă, fenomen cunoscut ca astazo-abazie

• Examen dinamic - mersul cu baza de susţinere lărgită, ezitant cu paşi


inegali, în zig-zag, ebrios, cu ritm şi cadenţa pierdută

• Examenul extremităţilor prin probele segmentare - elemente de


incoordonare. Mişcările nu sunt gradate, continui ci întrerupte de
tremurături la începutul şi sfârşitul mişcării. Este tremorul intenţional,
de mişcare.

• Scrisul – este afectat în stadiul precoce, literele sunt deformate, mari


inegale - megalografie sau macrografie.

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
TULBURĂRILE DE VORBIRE:VORBIRE secundare incoordonării mişcărilor. Vorbirea -
încetinită, sacadată, monotonă, nazonată. Bruscheţea ei permite diferenţierea
dizartriei cerebeloase de alte dizartrii.

NISTAGMUSUL – interesarea conexiunilor vestibulo-cerebeloase reciproce. Se


consideră a fi secundar presiunii exercitate de procese expansive asupra bulbului.
El este orizontal sau orizonto-girator.

DISMETRIA – tulburare de apreciere a distanţelor. Se evidenţiază prin: proba de


prehensiune, proba sticlei (Grigorescu), proba indice-nas, călcâi-genunchi.

DIADOCOCHINEZIA – posibilitatea de a efectua mişcări rapide, succesive în


planuri diferite. Poate fi perturbată parţial când se numeşte disdiadoco-chinezie şi
total – adiadocochinezie, în funcţie de mărimea leziunii. Proba marionetelor sau
pronaţie-supinaţie şi proba moriştii.

ASINERGIA – defect de sinergie între grupele musculare din diferite părţi ale
organismului care participă la realizarea unei mişcări. Este o descompunere a
mişcării compuse.
Se poate evidenţia prin mai multe probe: proba aplecării pe spate, a mersului, a
ridicării din poziţia culcat în şezut, a atingerii unui obiect la 60 cm de genunchi şi
de sol cu vârful piciorului.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
EXISTĂ ŞI PROBE CE ÎNSUMEAZĂ MAI MULTE SIMPTOME:

• PROBA STEWARD-HOLMES – ASINERGIE ŞI TONUS


• PROBA LOTMAR – TONUS
• PROBA RADEMAKER-GARCIN – ASINERGIE
• PROBA ASIMETRIEI TONICE DINAMICE
(DRĂGĂNESCU-VOICULESCU) - ASINERGIE
• PROBA SOLICITĂRII FUNCŢIEI ANTIGRAVITAŢIONALE –
DIFERENŢIAZĂ TREMURĂTURA CEREBELOASĂ DE CEA
EXTRAPIRAMIDALĂ

TULBURĂRILE DE TONUS
SE TRADUC PRIN EXAGERAREA MIŞCĂRII PASIVE
ŞI REFLEXE OSTEOTENDINOASE PENDULARE.

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie


SINDROAME TOPOGRAFICE CEREBELOASE

Apariţia de simptome cerebeloase indică o leziune a cerebelului sau a


căilor cerebeloase. În funcţie de localizare, la nivelul cerebelului se
descriu trei sindroame cerebeloase:

1. SINDROMUL ARHICEREBELOS – APARE ÎN LEZIUNEA


LOBULUI FLOCULO-NODULAR. SE CARACTERIZEAZĂ PRIN:

• TULBURĂRI DE ECHILIBRU
• MERS CU BAZA DE SUSŢINERE LĂRGITĂ
•OSCILAŢII ÎN SENS ANTERO-POSTERIOR
• PROBELE SEGMENTARE – NORMALE
• TREMORUL LIPSEŞTE.

ESTE CEL MAI FRECVENT DETERMINAT DE UN


MEDULOBLASTOM CEREBELOS
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
2. SINDROMUL PALEOCEREBELOS

• APARE ÎN LEZIUNII ALE LOBULUI ANTERIOR


= SINDROMUL VERMIAN ANTERIOR

• SE DATOREAZĂ TUMORILOR SAU ATROFIILOR


CEREBELOASE CU PREDOMINENŢĂ VERMIANĂ

• SIMPTOMATOLOGIA ESTE ASEMĂNĂTOARE


CU CEA ANTERIOARĂ.

• TULBURĂRILE PREDOMINĂ LA NIVELUL


MEMBRELOR INFERIOARE.

• MERSUL ESTE EBRIOS CU BAZA DE SUSŢINERE


LĂRGITĂ CU TENDINŢA DE A CĂDEA PE SPATE.

• APARE, ÎN PLUS, DIZARTRIA CU CARACTER CEREBELOS

• PROBELE APENDICULARE SUNT NORMALE


• TONUSUL MUSCULAR ESTE SCĂZUT.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
3. SINDROMUL NEOCEREBELOS
• SINDROMUL EMISFERELOR CEREBELOASE
• HIPOTONIE
• TULBURĂRI ALE MOTILITĂŢI DE PRECIZIE
A MEMBRELOR SUPERIOARE
• PROBELE SEGMENTARE - TULBURĂRI CEREBELOASE:
• DISMETRIE
• ASINERGIE
• ADIADOCOCHINEZIE
• TREMURĂTURĂ INTENŢIONALĂ

SIMPTOMELE CEREBELOASE UNILATERALE APAR ŞI ÎN CADRUL


LEZIUNII CĂILOR CEREBELOASE LA NIVELUL TRUNCHIULUI
CEREBRAL, CAZ ÎN CARE SIMPTOMATOLOGIA SE COMPLETEAZĂ CU
SEMNE DE PRINDERE A CĂILOR SENSIBILITĂŢII, SIMPTOME DIN
PARTEA NERVILOR CRANIENI ŞI ALTE MANIFESTĂRI DE
VECINĂTATE.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
LEZIUNEA PEDUNCULULUI CEREBELOS INFERIOR:
• hipermetrie,
• asinergie,
• hipotonie homolaterală
• caracteristică leziunililor bulbare
• frecvent - sindromul lateral al bulbului
(Wallenberg).
LEZIUNEA PEDUNCULULUI CEREBELOS MIJLOCIU:
• caracteristică lezării pontine
• lateropulsiune
• asinergie
• hipermetrie
• adiadoco-chinezie.
• se pot asocia:
• semne piramidale
• tulburări de sensibilitate
• paralizii ale mişcărilor conjugate,
• paralizii de nervii VII, VI.
LEZIUNEA PEDUNCULULUI CEREBELOS SUPERIOR:
• caracterizează leziunile pontine superioare, pedunculare şi subtalamice. Astfel
în leziuni deasupra încrucişării Wernekink apar semne cerebeloase încrucişate
care constau în: asinergie, dismetrie, hipotonie şi tremurătură foarte evidentă.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL SINDROMULUI CEREBELOS

• Ataxia din cadrul tulburărilor de sensibilitate profundă:


• reflexe osteotendinoase abolite (prezente în leziunile înalte: cotex,
talamus, lemniscul).
• Romberg pozitiv
• tulburări de sensibilitate profundă: mioartrochinetică, vibratorie,
stereognozică.

• Ataxia frontală - în cadrul leziunilor tumorale:


•tulburări de mers sunt fecvent imposibil de diferenţiat de ataxia
vermiană.
• se produc frecvent căderi pe spate, latero-pulsiuni de partea opusă
tumorii
• frecvent - nistagmus - suferinţa trunchiului cerebral

•Sindromul cerebelos emisferic:


• se deosebeşte net de ataxia frontală care este bilaterală iar semnele
neocerebeloase lipsesc.
• simptomatologia psihică precede instalarea ataxiei în leziunea
frontală, pe când în leziunea fosei posterioare ataxia este precoce.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC
AL SINDROMULUI CEREBELOS

PENTRU DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC SUNT


IMPORTANTE:

• MODUL DE INSTALARE A
SIMPTOMATOLOGIEI CEREBELOASE,
• ANTECEDENTELE FAMILIALE,
• ANTECEDENTELE PERSONALE
• INFECŢIOASE
• TOXICE
• NEOPLAZICE
• ADMINISTRARE DE MEDICAMENTE.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC
AL SINDROMULUI CEREBELOS

• AFECŢIUNI INFLAMATORII: encefalite virale


primitive (arbovirus), encefalite virale secundare ca
cerebelita din varicelă, rubeolă, scarlatină; leuco-nevraxita,
sifilisul, tifosul exantematic, tuberculomul cerebelos,
abcesul cerebelos.

• AFECŢIUNI TOXICE: intoxicaţia acută cu alcool,


alcoolism cronic, intoxicaţia cronică cu barbiturice,
hidantoină. Toate acestea pot determina atrofii cerebeloase.

• PROCESE TUMORALE: tumorii primitive de tipul


meduloblastom sau astrocitom, metastaze, tumori de
vecinătate – meningioame, neurinom de acustic.

• TRAUMATISME: contuzii, hematoame extradurale,


subdurale, intracerebeloase
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC
AL SINDROMULUI CEREBELOS
• LEZIUNI VASCULARE: hemoragii şi hematoame
intracerebeloase primitive, ramolismente cerebeloase în
teritoriul arterei cerebeloase antero-superioare,
ramolismente de trunchi cerebral.

• DEGENERESCENŢE SPINOCEREBELOASE:
• boala Friedreich (sindrom cerebelos cu tulburări
de sensibilitate profundă, semne piramidale,
nistagmus, picior scobit)
• boala Pierre-Marie
• ataxia vestibulo-cerebeloasă (Farmer)
• distazia areflexică ereditară (Russy-Levy)
• atrofia olivo-ponto-cerebeloasă (Dejerine-Thomas)
• degenerescenţa olivo-cerebeloasă (Holmes)
• atrofia dento-rubrică (Hunt)
• degenerescenţa cerebeloasă parenchimatoasă
(Murri)
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC
AL SINDROMULUI CEREBELOS

• TULBURĂRI DE DEZVOLTARE: atrofia încrucişată a


cerebelului (Hassin), aplazia şi hipoplazia cerebeloasă,
displaziile cerebeloase (microgirie, macrogirie, agirie),
boala Arnold-Chiari, sindromul Dandy-Walker (obstrucţia
orificiului Magendie şi Luschka).

• ALTE AFECŢIUNI: degenerescenţa hepato-lenticulară


mai ales forma Westphal Strumpell, idioţia amaurotică
familială, ataxia teleangiectazică Louis-Bar, corea cronică.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
DEOCAMDATA ATAT!

NE REVEDEM LA CURSUL URMATOR:

SINDROAME EXTRAPIRAMIDALE

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie