Sunteți pe pagina 1din 63

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE

CAROL DAVILA
BUCURESTI

CURS
DE
NEUROLOGIE

CLINICA NEUROLOGIE
SPITALUL COLENTINA
SISTEMUL MOTOR

MIŞCAREA → REPERTORIUL NOSTRU

COMPORTAMENTAL.
SISTEMUL MOTOR → TRANSFORMĂ
INFORMAŢIA NERVOASĂ ÎN ENERGIE
FIZICĂ => COMENZI TRANSMISE CĂTRE
MUŞCHI SCHELETICI.
MUSCHII SCHELETICI

TRANSFORMA INFORMATIA NERVOASA


ÎN FORTA CONTRACTILA

PRODUCE MIŞCAREA

ASTFEL

AGILITATEA SI DEXTERITATEA REFLECTA CAPACITATEA


SISTEMULUI MOTOR DE A PLANIFICA, COORDONA SI
EXECUTA MISCARI
TIPURI DE MIŞCĂRI

1. MIŞCĂRI VOLUNTARE

2. RĂSPUNSURI REFLEXE

3. PATTERN-URI MOTORII RITMICE


MIŞCĂRILE VOLUNTARE
(cititul, manipulatul obiectelor, cântatul la pian, conducerea maşinii)

cele mai complexe acţiuni

a) sunt intenţionate, premeditate şi servesc unui scop.


b) iniţiate ca răspunsuri la un stimul extern specific sau
sunt datorate voinţei.
c) pot fi învăţate; performanţele realizării cresc odată cu
practicarea acestora.
d) cu creşterea abilităţii executarea acestora tinde să
nu mai necesite participarea conştientă.
e) sunt acte ale voinţei şi au conţinut emoţional, afectiv.
RĂSPUNSURILE REFLEXE

(reflexul rotulian, retragerea mâinii la


atingerea unui obiect fierbinte, tusea)

comportamente motorii simple

puţin influenţate de către controlul voluntar

Rapide, stereotipe şi involuntare


Controlate într-o manieră gradată de un anumit stimul.
PATTERN-URILE MOTORII RITMICE

(mersul, alergatul, masticaţia)

Combina trăsături ale actelor voluntare şi reflexe.

Iniţierea şi încheierea secvenţei sunt voluntare.

Odată iniţiată secvenţa se desfăşoară relativ stereotip,


mişcările repetate pot continua de o manieră automată.
FAZE ALE ACŢIUNII

IDENTIFICAREA ŢINTEI

PLANIFICAREA ACŢIUNII

EXECUŢIA
GENERATE DE
REGIUNI DISTINCTE ALE CORTEXULUI CEREBRAL

1. CORTEXUL PARIETAL

2. ARIILE PREMOTORII DIN CORTEXUL FRONTAL (participă la


planificarea mişcării şi programarea variatelor sale componente)

3. ARIA MOTORIE PRIMARĂ (codifică caracteristicile mişcării)


Aria 4 Brodmann = cortexul motor primar.

Conţine o hartă motorie a corpului.

Segmentele corpului folosite în acţiuni ce reclamă


precizie sporită şi control fin → faţa şi mâinile au
reprezentări de suprafaţă mai mari în harta motorie.
2 ARII PREMOTORII PRINCIPALE:

1.aria motorie suplimentară = cortexul motor secundar


(M-II) → în partea supero-mediană a emisferului

2.cortexul premotor → pe suprafaţa laterală a emisferei.


Stimularea ariilor premotorii => Mişcări mai
complexe care necesită un curent de stimulare mai
puternic decât cel folosit pentru aria motorie primară.
• Stimularea cortexului premotor => contracţii coordonate ale
musculaturii în mai multe articulaţii
• Stimularea lui M-II =>contractii în ambele părţi ale corpului.
• Aceste arii sunt de asemenea organizate somatotopic.
• Penfield şi Woolsey → stimularea ariei 6 Brodmann produce
efecte motorii.
• Axonii neuronilor acestor arii sunt proiectaţi în aria motorie
primară, structurile subcorticale şi măduva spinării.
• Arii premotorii adiţionale, mai cunoscută, localizată in
girusului cingulat (aria 24) care pare a influenta direct planul
motor de către motivaţie.
Citoarhitectura ariilor motorii corticale diferă de a ariilor
senzitive şi a ariilor prefrontale:
Stratul 4 – granular intern, strat principal în cortexul
senzitiv, este absent în ariile motorii. => ariile motorii sunt
denumite “cortex agranular”.
Stratul 5 – piramidal, în cortexul motor primar → neuroni
piramidali + n.p. giganţi de 50-80µ = celulele Betz.

Axonii Betz (30000) + axoni strat 5 aria motorie primară(1/2)


şi ariei 6 (aria motorie suplimentară) + axoni (1/3) aria
premotorie laterală şi cortexul senzitiv motor ariile 3, 2, 1. =>
tractul corticospinal. (1000000)
Axonii tractului corticospinal → braţ posterior capsula interna
împreună cu fibre corticobulbare → partea ventrală a
mezencefalului.
În punte, fasciculul corticospinal se separă în fascicule mici de fibre
care ajung la nucleii pontini.
Fibrele se regrupează în bulb => PIRAMIDA BULBARĂ pe partea
ventrală a bulbului. Unele fibre părăsesc piramida bulbară → nuclei
ai trunchiului cerebral - NUCLEII COLUMNEI DORSALE.
La joncţiunea bulbo-medulară, 3/4 din fibrele fascicului
corticospinal se încrucişează => DECUSAŢIA PIRAMIDALĂ.
Fibrele încrucişate coboară în partea dorsală a cordonului lateral =>
tractul corticospinal lateral sau FASCICULUL PIRAMIDAL
ÎNCRUCIŞAT.
Fibrele neîncrucişate coboară în cordonul ventral => tractul
corticospinal ventral sau FASCICULUL PIRAMIDAL DIRECT.
TRACTUL CORTICOSPINAL LATERAL

proiectează în nucleii motori ai părţii laterale a


cornului anterior şi în interneuronii zonei intermediare.

TRACTUL CORTICOSPINAL ANTERIOR

proiectează bilateral în celulele coloanei ventromediale


in neuroni motori ce inervează musculatura axială şi în
partea periferică a zonei intermediare.
Fibrele fasciculului corticospinal ce provin din ariile
somato-senzitive se proiectează iniţial în cornul
posterior.
Neuronii tractului corticospinal realizează conexiuni
excitatorii: - directe cu motoneuronul alfa medular
- polisinaptice cu motoneuronul gama.

Această balanţă în activitatea motoneuronilor alfa şi gama


permite fusurilor neuromusculare să sesizeze modificările
de lungime ale muşchiului.
Leziunile ariei motorii primare → produc deficit motor.
Leziunile ariilor premotorii alterează capacitatea de a
adopta o strategie adecvată a mişcării => apraxie.

Aria motorie suplimentară → rol important în


programarea secvenţelor unor mişcări complexe şi în
coordonarea posturii.

In timpul realizării mişcării voluntare operează DOUĂ


programe relativ independente, dar coordonate:

•Unul iniţiază mişcarea membrului


•Celălalt realizează coordonarea răspunsului postural.
Ambele programe implică integritatea ariei motorii
primare.
SINDROMUL DE NEURON MOTOR CENTRAL

Neuronul motor central

situat la nivelul frontalei ascendente, în special, în câmpul 4


Brodman, formând statul III şi V de celule piramidale mici
şi respectiv gigante Betz.

Aria 4 = aria motorie primară = aria precentrală


punct de plecare a căii piramidale cortico-nucleare
şi cortico-medulare.
Aria motorie primara → somatotopie a reprezentării mişcărilor.
Teritoriu rezervat unei funcţii motrice este proporţional cu caracterul
precis şi nuanţat, nu cu mărimea
grupelor musculare

ASPECTUL CLASIC DE HOMUNCULUS


AL REPREZENTĂRII MOTRICITĂŢII CONŞTIENTE
APARE SUB O FORMĂ NESIMETRICĂ
CU MÂNA ŞI CAPUL DE PROPORŢII EXAGERATE.

În fiecare emisfer se proiectează jumătatea opusă a


corpului şi membrele contralaterale.
Extremitatea cefalică → dublă reprezentare atât
heterolaterală cât şi homolaterală.
FASCICULUL PIRAMIDAL = axonii neuronilor motori,
(60%), axonii neuronilor din ariile somatosenzitive 3, 1, 2, 5,
7, (40%).
Leagă scoarţa cerebrală cu neuronul motor periferic.

-fibre subţiri de 1-4 µ – 90% din fibre,


-fibre medii de 5-7µ – 7%, conducerea lentă, intervin în
mişcări globale şi reglarea tonusului
-fibre groase de 11-20µ – 3%, rol în executarea mişcărilor
precise, izolate ale membrelor, ele reprezentând axonii
celulelor Betz.
Cortex → centrul oval → capsula internă ( genunchiul şi
braţul posterior).

Somatotopie a fibrelor: fibrele pentru nucleii motori ai


nervilor cranieni, dispuse la nivelul genunchiului =
FASCICULUL GENICULAT sau cortico-nuclear,
urmează fibrele pentru membrul superior, trunchi şi
membrul inferior = FASCICULUL CORTICO-SPINAL.
FASCICULUL CORTICO-NUCLEAR
- regiunea inferioară frontală ascendentă (Fa) → trunchi
cerebral, decusează → nuclei nervi cranieni.
Contingent important de fibre → omolateral, rol în
compensarea leziunilor unilaterale.

FASCICULUL CORTICO-SPINAL - partea mijlocie şi


superioara a Fa, → pedunculul cerebral 3/5 mijlocii ale
piciorului (1/5 internă - fasciculul cortico-nuclear, 1/5
externă - fasciculul cortico-pontin Turck), → piciorul
protuberanţei, întretăiat de fibrele pontocerebeloase, →
bulb => piramidele bulbare.
75% din fibre se încrucişează => FASCICULUL
PIRAMIDAL ÎNCRUCIŞAT → cordonul lateral al măduvei
→ neuronii motori periferici din coarnele anterioare a
fiecărui segment medular.

Fibrele neîncrucişate se împart:


-TRACTUL CORTICOSPINAL ANTERIOR →intră în
cordonul anterior medular ipsilateral.
- Fibrele se încrucişează la nivelul fiecărui segment medular
→ celulele cornului anterior
-FIBRE CORTICOSPINALE LATERALE DIRECTE →
cordonul lateral ipsilateral →cornul anterior de aceeaşi
parte.
- Aceste fibre ar putea explica apariţia sincineziilor.
TABLOUL CLINIC

AL SINDROMULUI DE

NEURON MOTOR CENTRAL


1. PARALIZIA
(semnul de deficit)

totală ( plegie ) parţială (pareză)

-se evidenţiază cu ajutorul probelor de pareză


-mişcarea voluntară compromisă prin interesarea parţială a
parametrilor de amplitudine, viteză, forţă sau scăderea
rezistenţei la efort.

Paralizia/pareza poate interesa:


• un membru – monopareză/plegie
• două membre de aceiaşi parte – hemiplegie/pareză
• membrele inferioare – paraplegie/pareză
• trei membre – triplegie/pareză
• patru membre – tetraplegie/pareză
Deficitul motor predomină pe:

• muşchii flexori şi rotatori interni la membrele inferioare


• muşchii extensori şi supinatori la membrele superioare,
(interesând îndeosebi mişcările fine ale mâinii şi degetelor)

Probe de pareză folosite în clinică:

- proba braţelor întinse


- proba Mingazzini
- proba Barre
- proba Vasilescu
2. FENOMENUL DE ELIBERARE MEDULARĂ

- concomitent cu paralizia în leziuni cu instalare lent


progresivă

- tardiv când leziunea se instalează acut, datorită


inhibiţiei pasagere a neuronului motor periferic.

= diaskizis în leziunea corticală


= şoc spinal în leziunea medulară.
ELIBERAREA MEDULARĂ SE EXPRIMĂ PRIN:

a. Hipertonie (spasticitate) - exagerarea reflexului miotatic.


-evidenţiată prin rezistenţa opusă la întinderea pasivă a
muşchilor.
-cedează brusc după ce opune o rezistenţă iniţială –
fenomen al lamei de briceag
-elastică,
-mai intensă pe: - flexori şi pronatori la m.s
- extensori şi rotatori externi la m.i =>
atitudine caracteristică cu membrul superior în flexie
şi pronaţie şi membrul inferior în extensie şi rotaţie
externă=> ,,mersului cosit’’
-se accentuează cu mişcările sincinetice, voluntare şi cu
stimulii cutanaţi şi viscerali.
ELIBERAREA MEDULARĂ SE EXPRIMĂ PRIN:

b. exagerarea reflexelor osteotendinoase normale, cu


difuziunea răspunsului, aspect polikinetic şi apariţia
clonusului = exagerare a reflexului miotatic

c. apariţia reflexelor patologice


- Membru superior: Hoffmann, Trommer (Rossolimo
al mâinii) şi Marinescu-Radovici (palmo-mentonier)
- Membru inferior: - reflexe patologice în extensie:
Babinski, Oppenheim, Gordon, Schaeffer şi Chadock
- reflexe patologice în flexie:
Rossolimo şi Mendel-Bechterew.
3. ABOLIREA REFLEXELOR CUTANATE
ABDOMINALE ŞI CREMASTERIENE.

4. APARIŢIA SINCINEZIILOR

= mişcări involuntare ce nu se pot realiza voluntar cu


membrele paralizate dar pot apare concomitent cu mişcări
reflexe globale sau voluntare la membrele sănătoase.
Pot fi:
- globale
- de imitaţie
- de coordonare
DIAGNOSTICUL TOPOGRAFIC ÎN
SINDROMUL DE NEURON MOTOR CENTRAL

Diagnosticul de localizare:

- aspectul paraliziei:
- hemiplegie egal sau inegal repartizată,
- tetraplegie,
- paraplegie,
- sindrom pseudobulbar.

- asocierea şi altor manifestări care ţin de afectarea


altor structuri motorii sau senzitive.
HEMIPLEGIA

se realizează prin leziunea unilaterală a fasciculului


piramidal deasupra lui C5

• este contralaterală leziunii (leziune deasupra


decusatiei piramidale)
• se poate însoţi de:
• tulburări ale stării de conştienţă
• tulburări de vorbire
• paralizii de nervii cranieni
• tulburării senzitive
• sindrom cerebelos
• sindrom extrapiramidal
HEMIPLEGIA CU COMA
- bolnav inert cu tulburări respiratorii, cu redoare de ceafă
- incontinenţă sfincteriană sau retenţie
- vărsături, convulsii, crize de rigiditate
- deviaţie conjugată a capului şi globilor oculari
- strabism, mişcări pendulare ale globilor oculari
- midriază de partea leziunii => angajare a trunchiului cerebral
- paralizie facială, cu semnul “pipei” sau al “pânzei de corabie”
- paralizia membrelor sugerată de poziţia lor
- semnul Raimisti
-reflexele osteo-tendinoase sunt exagerate
- tonus muscular crescut sau diminuat în faza de diaschizis
- Babinschi prezent.
HEMIPLEGIA FLASCĂ

în faza de diaskizis când fenomenul de eliberare medulară


este mascat de inhibiţia neuronului motor periferic.

HEMIPLEGIA SPASTICĂ

se instalează de la început sau după cea flască.


Prezintă tabloul clinic de neuron motor central complet.
DUPĂ LOCALIZAREA LEZIUNII CEREBRALE TABLOUL
CLINIC ESTE VARIABIL

HEMIPLEGIA CORTICALĂ - membrele afectate inegal,


asociază şi alte tulburări: crize jacksoniene, afazie, agnozie,
apraxie.

HEMIPLEGIA CAPSULARĂ,
CAPSULARĂ hemiplegie masivă şi egal
distribuită, ± tulburări de sensibilitate (afectare concomitentă
talamus).

HEMIPLEGIA PRIN LEZIUNE DE TRUNCHI


CEREBRAL => hemiplegii alterne: partea leziuni →paralizie
nerv cranian, partea opusă → hemiplegie;
± tulburări de sensibilitate şi sindrom cerebelos.
Nivelul leziunii este indicat de nervul cranian afectat.
HEMIPLEGIA SPINALĂ
- ipsilaterală leziunii → leziune cervicala înalt, deasupra
lui C5
- nu asociază cu paralizii de nervi cranieni
- asociază tulburări de sensibilitate profundă
homolateral şi termoalgică contralateral => sindromul
de hemisecţie medulară Brown-Sequard.

HEMIPLEGIA CRUCIATĂ
- leziuni la nivelul decusaţiei piramidale
- deficit motor ce cuprinde membrul superior de o parte
şi membrul inferior de partea opusă.
PARAPLEGIA
leziune bilaterală a neuronului motor central.
spinală
determinată prin leziune, pontină
corticală (paracentrală).
PARAPLEGIA SPINALĂ :
- FLASCĂ: se instalează acut cu şoc spinal (tonus muscular
scăzut, reflexe osteotendinoase abolite, anestezie totală
modurile de sensibilitate cu nivel deasupra regiunii inghinale)
Ulterior → hipertonie piramidală cu reflexe osteotendinoase
exagerate.
- SPASTICĂ - primitivă sau după cea flască. Clinic poate fi:
a. în extensie (tendino-reflexă) cu extensia gambei şi a
coapsei, cu piciorul în varus equin, rotaţie internă, ROT vii,
polikinetice.
b. în flexie (cutaneo-reflexă), urmează în general după
cea în extensie, poziţia de flexie datorată reflexelor de
automatism medular.
PARAPLEGIA PONTINĂ
- caracter spastic
- leziuni bilaterale la nivelul piciorului punţii
- însoţită de semne de trunchi cerebral.

PARAPLEGIA PARACENTRALĂ
- lezări bilaterale ale lobului paracentral
- deficitul motor însoţit de crize jacksoniene la membrele
inferioare şi tulburări sfincteriene.
TETRAPLEGIA
afectare bilaterală a neuronului motor central
la nivel spinal sau pontin

TETRAPLEGIA SPINALĂ
- rezultă prin leziuni cervicale înalte deasupra lui C5
- nu interesează faţa
- nu are tulburări de conştienţă
- poate fi flască sau spastică.

TETRAPLEGIA PONTINĂ
- se însoţeşte de comă (întotdeauna)
- determinată de hemoragii pontine şi tromboze de arteră
bazilară
- se produce prin leziuni bilaterale ale piciorului punţii.
SINDROMUL PSEUDOBULBAR

SINDROM DE NEURON MOTOR CENTRAL,


DETERMINAT DE LEZIUNEA BILATERALĂ A
FASCICULUI GENICULAT => SUPRIMAREA
INERVAŢIEI PIRAMIDALE A NUCLEIILOR MOTORI
BULBARI CARE AU DUBLĂ INERVAŢIE
HETEROLATERALĂ ŞI IPSILATERALĂ.
SINDROMUL PSEUDOBULBAR
CLINIC :
- tulburări de masticaţie şi deglutiţie în special pentru
lichide;
- reflexele velopalatin şi faringian abolit.
- tulburări de vorbire cu voce stinsă, nazonată şi cu
dificultate în articularea cuvintelor.
- faţa atonă inexpresivă, cu scurgerea salivei pe la
comisurile bucale.
- râs şi plâns spasmodic ca reacţii mimice exagerate
declanşate fără motiv aparent sau prin excitaţii
nesemnificative.
- apariţia reflexe patologice :
- reflexulToulouse,
- reflexul palmo-mentonier
- reflexul maseterin exagerat
SINDROMUL PSEUDOBULBAR
- modificări piramidale secundare afectării fibrelor
corticospinale cu ROT exagerate, abolire de reflexe
cutanate, reflex Babinski prezent, parapareze sau
tetrapareze.
- fenomene extrapiramidale
- tulburări astazo-abazice
- manifestări psihice: tulburări de orientare în timp şi
spaţiu, de memorie, episoade de delir, sindrom
demenţial
- gatism
Diagnosticul diferenţial se face cu sindromul bulbar, unde leziunea e
la nivelul nucleilor bulbari (sindron de neuron motor periferic).
Nu există semne de spasticitate.
PARALIZIA FACIALĂ CENTRALĂ

- se realizează prin leziunea unui fascicul cortico-


nuclear sau prin leziuni la nivelul frontalei
ascendente

- afectează numai etajul inferior al hemifeţei,


deoarece partea superioară a nucleului nervului
facial primeşte aferenţe atât de la fascicolul cortico-
nuclear homolateral cât şi heterolateral, pe când
partea inferioară numai de la fascicolul cortico-
nuclear opus.
DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC AL
SINDROMULUI DE NEURON MOTOR CENTRAL
1. Leziuni vasculare hemoragice sau ischemice produc sindroame
de neuron motor central cu debut acut şi cu posibilităţi de
recuperare.
2. Procesele expansive de etiologii diverse ( tumori primitive şi
metastatice, hematoame, abcese) produc invadarea sau
comprimarea stucturilor nervoase, determinând deficite motorii
cu agravare progresivă.
3. Procese inflamatorii (encefalite, mielite) în care deficitul motor
apare într-un context complex, cu sindrom infecţios.
4. Traumatismele care pot provoca deficitul motor prin
mecanism vascular (hematom) sau prin rănirea directă a
structurilor nervoase.
5. Encefalopatiile infantile, în care deficitele motorii apar ca
sechele în tabloul clinic complex al bolii.