UNIVERSITATEA TITU MAIORESCU DIN

BUCUREȘTI
Facultatea de Medicină

ABILITĂȚI ÎN MANOPERE CHIRURGICALE.

PROCEDEE LAPAROSCOPICE
-
CURS UNIVERSITAR

Ș.L. Dr. Moldovan Cosmin

BUCUREȘTI 2019
ABREVIERI

1. CBP = Cale Biliară Principală

2. ERCP = Colangiografie Retrogradă Endoscopică
3. VB = Vezicula biliară
4. A. = Arteră
5. V. = Venă
6. AHD = A. Hepatică Dreaptă
7. AHC = A. Hepatică Comună
8. AHS = A. Hepatică Stângă
9. DC = Duct cistic
10. CHD = Canal Hepatic Drept
11. CHS = Canal Hepatic Stâng
12. CHC = Canal Hepatic Comun
13. DSP = Duct Segmental Posterior
14. DSA = Duct Segmental Anterior
15. HCT-DIC = Helicoidal Computer Tomography – Drip Infusion Colangiography (CT cu achiziție
helicoidală după colangiografie i.v. lentă)
16. n/a = nu se aplică
17. dpdv = din punct de vedere
18. RMN = Rezonanță Magnetică Nucleară
19. CT = Computer Tomograf
20. CT-H = Computer Tomograf Helicoidal
21. C-Arm = Colangiograf cu braț tip „C”
22. SMAE = Stent Metalic Auto Expandabil (SEMS = Self Expendable Metal Stents);
23. AINS = Antiinflamatorii non-Steroidiene
24. LBDI = Leziuni Biliare Ductale Iatrogene
25. PSE = Papilo-sfincterotomie Endoscopică
26. NOACs = Novel Oral Anticoagulants (agenți anticoagulanți de generație nouă)
27. DOACs = Directly Acting Oral Anticoagulants (agenți anticoagulanți orali cu acțiune directă)
28. CL = Colecistectomie Laparoscopică
29. CD = Colecistectomie Deschisă
30. AG = Anestezie Generală
31. AG cu IOT = Anestezie Generală cu Intubație Orotraheală
32. UNOS = United Network for Organ Sharing (Registrul Național pentru Donare de Organe);
33. ELTR = European Liver Transplantation Registry (Registrul European al Transplantului
Hepatic);
34. CIO = Colangiografie intraoperatorie
35. AHP = A. Hepatică Proprie
36. NIRF-C = Near InfraRed Fluorescent Cholangiography (Colangiografia cu Fluorescență în
Infraroșu)
37. HB = Hepatobiliar
38. CI = Concordance Index (Indice de Concordanță)
39. OR = Odd Ratio
40. SD = Standard Definition (Definiție Standard)
41. AG = Anestezie Generală
42. FO = Foaie de observație (clinică)
43. SILS = Single Incizion Laparoscopic Surgery (Chirurgie Laparoscopică prin incizie unică).
44. CHH = Chist hidatic hepatic

ii
CURS 2. Tehnologia, aparatura și instrumentarul laparoscopic

2.1. Principiile laparoscopiei

Pentru a înţelege maniera de lucru din chirurgia laparoscopică trebuie să menţionam
câteva principii de bază prin care se deosebeşte mai mult sau mai puţin de chirurgia clasică.
Astfel primul principiu cel mai important ce stă la baza tehnicii este transformarea cavităţii
peritoneale virtuale într-o cavitate reală închisă, în interiorul căreia se desfăşoară actul
operator propriu-zis. Acest deziderat se realizează prin insuflarea în cavitatea peritoneală a
unui gaz non-inflamabil (CO2) până la o presiune de 12-15 mm Hg. Laparoscopul la care este
ataşată camera de luat vederi se introduce printr-un trocar de 10 cm diametru de obicei plasat
la nivelul cicatricii ombilicale, care permite o inspecţie vizuală uşoară a întregului spaţiu
intraperitoneal. Camera de luat vederi are o putere de rezoluţie mare şi ataşată de telescop
realizează o mărire a structurilor pe monitor de 5-15 ori față de dimensiunile reale, imaginea
fiind cu atât mai mare cu cât cameraman-ul se apropie de câmpul operator. Prin trocarele mai
mici se introduc instrumentele care, spre deosebire de cele din chirurgia clasică, sunt mai lungi
şi mai înguste fiind izolate pentru a nu produce arsuri la nivelul structurilor pe care le ating în
momentul în care se utilizează electro-cauterul de hemostază. Trocarele sunt aşezate astfel
încât instrumentele să nu se încrucişeze în timpul operaţiei. Abordul cavităţii în care se petrece
actul operator se realizează prin incizii rezultate în urma introducerii trocarelor şi care au
dimensiuni mici (0,5-1 cm) înlocuindu-se astfel inciziile clasice, largi, din chirurgia deschisă.
Siguranţa pacientului trebuie să fie pe primul plan, astfel încât nici un chirurg nu
trebuie să înceapă o operaţie laparoscopică decât dacă este pe deplin competent să efectueze
operaţia echivalentă pe cale clasică. Conversia laparoscopiei în laparotomie nu trebuie
considerată o înfrângere sau o ruşine pentru chirurg, ci o dovadă de înţelepciune şi prudenţă
care pune binele pacientului mai presus de ambiţia personală.
Laparoscopia nu reprezintă un panaceu universal, bolnavii care pot beneficia de
această tehnică trebuie selectaţi atent să nu aibă contraindicaţii.

2.2. Avantajele și dezavantajele chirurgiei laparoscopice

Avantajele chirurgiei laparoscopice rezidă din abordul cavității peritoneale prin incizii
mici :
 Intensitatea şi durata reacției catabolice şi a depresiei imunologice postoperatorii
sunt mult diminuate deoarece acestea se află în concordanță cu intensitatea
traumatismului tisular global din care o mare pondere o are traumatismul
peretelui abdominal;
 Diminuarea netă a durerii din perioade postoperatorie;
 Recuperarea foarte rapidă a pacientului cu reducerea semnificativă a
complicaţiilor postoperatorii;
 Funcţiile motorii ale tubului digestiv revin la normal după 6-12 ore de la operaţie,
cu restabilirea toleranţei digestive şi a tranzitului intestinal;
 Reducerea drastică a durerii face posibilă mobilizarea foarte precoce a bolnavului
din primele ore după intervenţie;
Ca urmare pacientul poate fi externat în 24-48 de ore de la intervenţie ceea ce reduce
spitalizarea globală la 72 de ore în condiţiile în care investigaţiile se efectuează preoperator în
ambulator, iar internarea se face în dimineaţa operaţiei. Activitatea domestică obişnuită
poate fi reluată imediat după externare, iar activitatea profesională după 7-14 zile, în funcţie
de specificul acesteia. Costul global al prestaţiei medicale este foarte mult redus față de
chirurgia clasică întrucat spitalizarea este de scurtă durată şi consum minim de medicamente,

3
 CURS 2

iar incapacitatea temporară de muncă este de asemenea mult diminuată. Se realizează

totodată o ameliorare semnificativă a calității actului medical , reducerea costului fiind
îmbinată cu creșterea gradului de satisfacție a pacientului.

Dezavantajele (limitele) țin de îndemanarea operatorului şi a echipei sale. Sunt limite

care pot fi ameliorate prin exercitiu şi limite care țin de tehnică şi de metodă. Operatorul şi
ajutoarele sale nu privesc spre bolnav ci urmăresc imaginea câmpului operator pe unul sau
două monitoare TV dispuse în vecinătatea mesei de operație. Operatorul se orientează după
o imagine care este preluată din zona de lucru de către un alt membru al echipei care
instrumentează camera de luat vederi şi telescopul. În plus imaginea de pe monitor este
bidimensională lipsind chirurgul de a treia dimensiune aceasta imagine depinzând de
performanțele sistemului optic şi de îndemanarea cameramanului. Anatomia chirurgicală este
percepută oarecum diferit, culorile țesuturilor şi organelor fiind parțial modificate datorită
congestiei induse de insuflarea cu CO2 şi de variațiile funcționării lanțului imagistic. Se impune
deci o coordonare ochi-mână pe plan individual iar în cadrul echipei o coordonare reciprocă
total diferită de cea din chirurgia clasică. Un alt element diferit de chirurgia clasică este durata
mai mare a operațiilor laparoscopice cel puțin în perioada ințială de acumulare a experienței.
Specifică este şi necesitatea menținerii unei foarte bune relaxări a musculaturii striate pe toată
durata intervenției pentru a permite distensia peretelui abdominal sub efectul insuflării de
CO2 şi apoi menținerea camerei de lucru până la finele intervenției. Dacă la începerea insuflării
cu CO2 a cavității peritoneale, peretele abduminal nu este relaxat se înregistrează presiunea
crescută intraperitoneală care derutează echipa operatorie.
Pierderea relaxării se traduce prin creșterea presiunii intraabdominale peste valoarea
la care este reglat insuflatorul automat concomitent cu diminuarea spațiului de lucru. Într-o
atare situație trebuiesc oprite manevrele operatorii până când se revine la relaxarea şi
presiunea optimă, iar dacă s-a pierdut complet relaxarea este prudent să se retragă trocarele
pentru a preveni lezarea viscerelor de către acestea. Se recomandă deci o colaborare strânsă
între echipa chirurgicală şi medicul anestezist bine instruit. O altă categorie de dezavantaje
sunt legate de insuflarea peritoneală a CO2 -ului. Acestea sunt în relație cu creșterea presiunii
abdominale şi cu cresterea absorbției de CO2 :
Presiunea intraabdominală la care se lucrează în mod obișnuit (12-15mm Hg)
determină ascensionarea diafragmului mai ales dacă particularitățile operației impun poziția
Trendelemburg , ca atare se reduce capacitatea pulmoanară cu creșterea spațiului mort şi
dezechilibre de ventilație/perfuzie. Totodată se reduce fluxul sanguin splahnic şi în sistemul
cav inferior cu diminuarea consecutivă a întoarcerii venoase şi în final scăderea debitului
cardiac per contracție. Pe de altă parte se produce o creștere a rezistenței vasculare periferice
cu o posibilă creștere a presiunii arteriale medii. Punerea în tensiune a abdomenului poate
induce reflex apariția de tulburări de ritm cardiac. Staza în sistemul cav inferior constituie un
factor favorizant al tromboflebitei pelvine mai ales dacă pe timpul operației se poziționează
pacientul în pozitia anti-Trendelmburg. Presiunea abdominală crescută produce lezarea vezicii
urinare şi a stomacului dacă sunt pline şi refluarea conținutului gastric în faringe, motiv pentru
care trebuiesc sondate aceste două organe înainte de operație.
Absorbția cresută de CO2 poate duce la apariția unei acidoze respiratorii, iar aceasta
poate fi compensată dacă sub control capnografic se reglează în mod adecvat parametrii de
funcționare ai aparatului de anestezie. Pătrunderea CO2 în mediastin , pericard , pleură sau
sistem venos sunt citate foarte rar. Aceste incidente pot fi evitate prin folosirea unor presiuni
de insuflare moderată, nu mai mari de 12 mm Hg şi evitarea deschiderii unor vene de calibru
mediu /mare sau a seroaselor pleurală şi pericardică în timpul intervenției. La bolnavii
vârstnici cu o patologie şi deficiențe funcționale cardiovasculare şi respiratorii, riscurile

4
 CURS 2

insuflării peritoneale pot fi prohibitive, existând însă și varianta laparoscopiei fără gaz
(laparoliftul).

2.3. Descrierea echipamentului laparoscopic

Echipamentul utilizat în chirurgia laparoscopică poate fi împărțit în funcție de rolul pe
care îl are în timpul operației în mai multe sisteme :
 sistemul de insuflare;
 lanţul imagistic;
 sistemul de electrochirurgie;
 sistemul de spălare aspirare;
 instrumentar;

1. Sistemul de insuflare
Sistemul de insuflare este alcătuit din următoarele componente: butelia de CO2,
insuflatorul, acul Veress, furtunul siliconat.
Butelia reprezintă sursa de CO2 care conține gazul la o presiune de 30 - 80 atmosfere.
La o presiune mai mare există pericolul exploziei , la o presiune mai mică butelia trebuie
schimbată. Sunt două tipuri de butelii, unele mici (375ml), care se livrează odată cu aparatul
şi care se epuizează după 3-4 intervenții şi butelii mari, standard, ce se conectează extern.
Datorită presiunii crescute din aceste butelii, se folosește o valvă reductoare prevazută cu
ceasuri de control, care permite scăderea presiunii maxime de insuflare la 5-10 atm. Butelia
trebuie menținută pe un suport adecvat la distanță de surse de căldură sau de conexiuni
electrice.
Insuflatorul este un dispozitiv astfel conceput încât să regleze automat fluxul gazului,
menținând constantă presiunea din cavitatea peritoneală. El poate realiza, după necesități ,
diferite debite între 6-30 l/min, astfel încât pe tot parcursul operației, se pot compensa
pierderile de gaz.
Insuflatorul se compune din:
 cutia aparatului;
 panoul frontal pe care sunt montate:
o indicatorul de presiune abdominală
o indicatorul debitului de gaz
o indicatorul gazului exuflat din butelie
o butonul pentru reglarea presiunii intra abdominale
o buton pentru reglarea debitului de gaz
o buton pentru pornirea şi oprirea gazului exuflat
 comutator pentru pornirea-oprirea insuflatorului;
 racord cuplare butelie
 racord cuplare furtun siliconat
 termoflator (dispozitiv de încălzire a gazului)
 alarma audio vizuală
 mecanism de control al presiunii abdominale
Furtunul siliconat are un dispozitiv metalic care realizează cuplarea la acul Veress
precum şi la robinetul uneia dintre canulele de 10 mm, după decuplarea de ac.
Acul Veress este un ac special utilizat pentru inducerea pneumoperitoneului. Este
alcătuit dintr-un robinet pentru gaz, un manșon şi un ac cu bizou oblic care posedă în interior
un mecanism autoprotector reprezentat de un mandren al cărui capăt distal este bont şi
depășește vârful acului. Acul se prinde cu degetele de manșonul proximal şi se penetrează cu

5
 CURS 2

el peretele abdominal. Cât timp acul străbate peretele abdominal mandrenul este împins în
ac, dar revine imediat ce peritoneul parietal este perforat.
Deasupra manșonului acul este prevăzut cu un guleraă ce se poate racorda atât cu
capătul furtunului siliconat cât şi cu o seringă.

2. Lanţul imagistic
Lanțul imagistic este format din laparoscop, video cameră, unitatea de control a
camerei, sursa de lumină rece, cablul optic, video recorderul şi monitorul TV.
Laparoscopul este un instrument cu care se realizează vizualizarea organelor
abdominale, care are un diametrul de 10 mm uzual pentru adulți sau de 5-6 mm (în pediatrie).
Se compune din: circuitul imaginii şi circuitul luminii. Circuitul imaginii are la bază un sistem
de lentile şi prisme situat la extremitatea diastală a instrumentului şi este conectat cu video
camera. În funcție de unghiul de preluare a imaginii se disting două tipuri de laparoscoape :
 laparoscopul axial (frontal) cu vedere directă,
 laparoscopul cu vedere în unghi de 30-45 grade (permite obținerea de imagini din
puncte inaccesibile sau așa-numita vedere „după colț”).
Circuitul luminii se compune din: sursa de lumină, o piesă laterală de admisie a luminii
de la sursa care este situată într-un unghi de 90 de grade față de unghiul de vedere al
aparatului şi un sistem de transmisie a luminii spre vârf.
În punctul neutru raportul dintre dimensiunile structurilor anatomice şi cel al imaginii
este de 1:1, la o distanță mai mică imaginea se mărește de 5-15 ori iar la o distanță mai mare
imaginea se micșorează dar totodată scade şi iluminarea câmpului vizual.
Video camera este o retină electronică care trebuie să fie mică şi ușoară. După
modalitatea de racordare la laparoscop distingem două tipuri:
Video camera care face corp comun cu laparoscopul şi video camera detașabilă de
laparoscop care este mai durabilă nefiind supusă sterilizării; pentru utilizarea lor se folosește
un manșon de polietilen steril care acoperă camera şi cablurile. Extremitatea distală a video
camerei prezintă un sistem cu filet pentru cuplarea la laparoscop. La capătul proximal se inseră
un cablu care face legătura cu unitatea de control a camerei. Punerea la punct a imaginii se
obține acționând inelul de focalizare al camerei până când se aliniază marcajul cu cel de pe
partea fixă a aparatului.
Unitatea de control a camerei este racordată la rețeaua electrică şi conectată pe de
altă parte la mufa cablului de la video cameră. Ea servește la ajustarea culorii şi reglarea
intensității luminii.
Sursa de lumină rece se compune dintr-un bec de xenon sau halogen, un filtru care
captează radiația termică şi o ieșire a sursei luminoase care se racordează cu un cablu optic.
Cablul optic este alcătuit din fibre de sticlă prin care lumina se transmite la laparoscop.
Extremitățile cablului trebuiesc menținute curate prin ștergerea cu o compresă de tifon la
fiecare asamblare , deasemenea trebuie evitată torsionarea sau cudarea excesivă.
Monitorul TV trebuie să aibă o diagonală de 48, 3cm şi o rezoluție de 600 linii.
Videorecorderul trebuie să fie de tip uzual VHS cu o rezoluție de cel putin 250 linii
orizontale.

3. Circuitul de electrochirurgie
Circuitul de elecrochirurgie poate fi monopolar sau bipolar. Circuitul monopolar este
alcătuit din generatorul de curent, elecrodul activ pozitiv, elecrodul pasiv negativ sau de
dispersie şi pedale de contact.
Generatorul furnizează un curent cu o frecvență de 500Hz şi este prevăzut cu un sistem
de reglare a intensității curentului de coagulare şi secționare precum şi un sistem de siguranță

6
 CURS 2

care testează funcționarea corectă a întregului circuit. Generatorul furnizează un curent de

tăiere și unul de coagulare, care se deosebesc între ei prin valorile diferite ale curentului şi
tensiunii. Efectul de secționare se obține când curentul crește şi tensiunea scade, iar efectul
coagulant se obține prin scăderea curentului şi creșterea tensiunii.
Electrodul activ este reprezentat de instrumente diverse (cârlig, pense, foarfece, etc.)
izolate corespunzator şi care se cuplează printr-un cablu la generator. Electrodul activ dispune
de un canal cu robinet pentru spălare şi aspirare. Efectul de tăiere este cu atât mai intens cu
cât suprafața de contact cu țesutul este mai mică.
Electrodul pasiv este o placă flexibilă ce se aplică de obicei pe coapsă, evitând zonele
cu pilozitate excesivă şi cicatrici extinse. Între placă şi tegument se interpune o compresă
subțire , ușor umectată în ser fiziologic. Placa se fixează de coapsă cu benzi iar mufa cablului
său se cuplează cu generatorul.
Electrodul pasiv reprezintă placa de împământare, punctul de ieșire al curentului din
organism. Aplicarea incorectă a electrodului pasiv duce la apariția arsurilor la nivelul locului
de ieșire a curentului din corp pe căi alternative (prin masa de operație şi prin electrozii EKG).
Pedalele de contact sunt în număr de două, una pentru întrerupătorul curentul de
coagulare şi cealaltă pentru curentul de tăiere.
Pedalele se acționează cu piciorul. Coagularea în circuitul monopolar poate să nu se
realizeze la locul aplicării electrocauterului, ci la distanță în locul îngustării sau ramificării
elementului ductal ce urmează a fi secționat; acesta reprezintă un efect nedorit al acestui
circuit.
Circuitul bipolar are aceeaşi alcătuire ca şi circuitul monopolar cu deosebirea că în locul
electrodului activ şi a celui pasiv se află electrodul bipolar. Acest circuit înlătură dezavantajul
specificat la circuitul monopolar.
Electrodul bipolar este reprezentat sub forma unei pense pe care se dispun ambii
electrozi, iar traseul curentului se închide între brațele pensei.

4. Sistemul de spălare-aspirare
Sistemul de spălare-aspirare este destinat menținerii câmpului operator curat. Este
alcătuit din:
 pompa electrică;
 vasul de vid;
 vasul cu ser fiziologic;
 canula metalică;
Pompa electrică este acționată de un motor electric şi este racordată prin tuburi de
plastic la cele două vase. Acestea se racordează prin alte tuburi de plastic la canula metalică
Canula metalică are un diametru de 5 mm , iar la extremitatea proximală este
prevazută cu un dispozitiv (valve, trompetă sau simpla manetă) care acționată de operator
permite fie admisia soluției de spălare, fie aspirația lichidelor din peritoneu. La extremitatea
distală canula metalică prezintă numeroase orificii laterale pentru evitarea obstruărilor
frecvente în timpul aspirației.
Spălarea se realizează cu ser fiziologic la care unii adaugă 5000u heparină la fiecare
1000ml ser fiziologic.

5. Instrumentarul laparoscopic
Instrumentarul folosit în chirurgia laparoscopică are următoarele caracteristici
principale :
 este multifuncțional (pensele şi foarfecele au posibilitatea de racordare la circuitul
electric, iar cârligul elecrod la sistemul de spălare-aspirare);

7
 CURS 2

 toate instrumentele uzuale au o variantă de unică folosință (din material plastic)

şi alta reutilizabilă (de metal)
Instrumentarul poate fi împărţit în mai multe grupe după funcția pe care o îndeplinesc
în timpul operației :
 trocare şi canule;
 pense;
 foarfece;
 portace şi ace;
 instrumente de ligatură;
 alte tipuri de instrumente.

5.1. Trocare şi canule

Canulele laparoscopice permit accesul în abdomen a diferitelor instrumente.
Penetrarea peretelui abdominal de către canulă este posibilă cu ajutorul trocarului
ascuțit, introdus în interiorul canulei iar după penetrarea pertelui abdominal trocarul este scos
din canulă.
Canulele prezintă la capătul proximal un sistem de valve cu închidere automată pentru
a evita pierderile de gaz; de asemenea sunt prevăzute adițional cu inele-garnituri din cauciuc
pentru o cât mai bună etanșare. Majoritatea prezintă un robinet care se poate închide şi la
care se poate conecta sistemul de insuflare gaz.
Dimensiunile canulelor diferă după firma producătoare , astfel încât instrumentele
produse de o anumită firmă nu pot fi introduse prin canulele realizate de altă firmă.
Cele mai utilizate canule sunt cele de 5 mm şi 10mm. Canula de 10mm servește pentru
introducerea laparoscopului, a aplicatorului de clipuri, precum şi a diverselor instrumente. Ea
dispune la extremitatea proximală de două sisteme :
 valva care reprezintă dispozitivul de etanșare a canulei;
 un branșament lateral prevăzut cu robinet care permite cuplarea la tubul de silicon
al sistemului de insuflare.
Canula de 5mm este mai simplă, în locul valvei complexe existând un singur ventil.
Trocarele au diferite forme : conice, piramidale şi boante. Toate trocarele au drept
accesorii reducătoarele care sunt dispozitive ce permit micşorarea lumenului canulei, pentru
utilizarea unui instrument cu diametrul mai mic decât cel al canulei.

5.2. Pense
Pensele sunt diferite în funcție de manevrele cărora le sunt destinate :
 pense de prehensiune , sunt utilizate pentru poziționarea diverselor organe în
vederea disecției şi sunt prevăzute cu un sistem de blocaj autostatic (cremalieră)
capabil să mențină închiderea dorită de chirurg. Exemplu: pensa Babcock, pensa
Duvall, pensa fenestrata, pensa Maryland;
 pense de disecţie care sunt necesare la prepararea elementelor pediculare şi
deosebim următoarele tipuri :
 pense drepte , curbe, flamingo şi cele în unghi drept. Multe dintre ele pot fi
cuplate la sistemul de electrochirurgie;
 pense de extracție. Exemple: pensa aligator-crocodil, cu dinți de dragon, etc.

5.3. Foarfece
Foarfecele sunt foarte diversificate , cele mai uzuale sunt :
 foarfeca în cioc de papagal;
 foarfeca dreaptă;

8
 CURS 2

 foarfeca curbă (Mayo).

5.3. Portace şi ace

Necesitatea realizării suturilor intracorporale a dus la imaginarea diferitelor tipuri de
portace şi ace. Portacele sunt drepte sau curbe (portacul Reddick-Saye). O combinație între
portac şi foarfecă o reprezintă portacul Dorsey. Un aparat care servește atât la realizarea
suturii, cât şi a nodului intracorporeal se numește endostitch (autosutura). Acele sunt :
drepte, curbe şi în formă de schiuri.

5.4. Instrumente de ligatură.

Se cunosc ca instrumente de ligatură aplicatorul de clipuri şi aplicatorul automat de
clipuri.
Aplicatorul de clipuri prezintă la extermitatea sa distală două brațe puternice care se
armează cu clipuri de titanium de diverse mărimi. Cele mai utilizate clipuri sunt cele de 5 şi 8
mm.
Aplicatoarele automate de clipuri, de unică folosință, endoclip-autosuture, sunt
prevăzute cu un set de 15-20 clipuri, ceea ce face posibilă aplicarea succesivă fără extragerea
instrumentului din abdomen.
Alte tipuri de instrumente, mai rar folosite, sunt :
 depărtătoarele în evantai;
 disectorul Kittner;
 coşuletul de extragere;
 bisturiul cu ultrasunete;
 disectorul cu ser fiziologic;
 staplerele;
 coagulatorul cu flacară de argon;
 dispozitivele pentru ecografie;
 coledocoscopul şi litotriptorul;
 pense port-cateter;
 pense de biopsie.

9
REFERINȚE

1. Clavien PA, Sanabria JR, Mentha G, Borst F, Buhler L, Roche B, et al. Recent results of
elective open cholecystectomy in a North American and a European center. Comparison
of complications and risk factors. Annals of surgery. 1992;216(6):618-26.
2. Muhe E. [Laparoscopic cholecystectomy--late results]. Langenbecks Archiv fur Chirurgie
Supplement Kongressband Deutsche Gesellschaft fur Chirurgie Kongress. 1991:416-23.
3. Dubois F, Berthelot G, Levard H. [Laparoscopic cholecystectomy. Technique and
complications. Report of 2,665 cases]. Bulletin de l'Academie nationale de medecine.
1995;179(5):1059-66; discussion 66-8.
4. Mouret P. How I developed laparoscopic cholecystectomy. Annals of the Academy of
Medicine, Singapore. 1996;25(5):744-7.
5. Cuschieri A, Dubois F, Mouiel J, Mouret P, Becker H, Buess G, et al. The European
experience with laparoscopic cholecystectomy. American journal of surgery.
1991;161(3):385-7.
6. James RH, Brigstocke JR, Shields DA, Scurr JH. Medicolegal claims following laparoscopic
cholecystectomy in the UK and Ireland. Annals of the Royal College of Surgeons of
England. 2010;92(4):286-91.
7. Davidoff AM, Pappas TN, Murray EA, Hilleren DJ, Johnson RD, Baker ME, et al.
Mechanisms of major biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. Annals of
surgery. 1992;215(3):196-202.
8. Seibert D, Matulis SR, Griswold F. A rare right hepatic duct anatomical variant discovered
after laparoscopic bile duct transection. Surgical laparoscopy & endoscopy.
1996;6(1):61-4.
9. Malangoni MA, Biester TW, Jones AT, Klingensmith ME, Lewis FR, Jr. Operative
experience of surgery residents: trends and challenges. J Surg Educ. 2013;70(6):783-8.
10. de Mestral C, Rotstein OD, Laupacis A, Hoch JS, Zagorski B, Alali AS, et al. Comparative
operative outcomes of early and delayed cholecystectomy for acute cholecystitis: a
population-based propensity score analysis. Annals of surgery. 2014;259(1):10-5.
11. Jeffrey Barkum PC. Intraoperative Management of Bile Duct Injuries by the Non-biliary
Surgeon. In: Elijah Dixon CMVJ, Gary R. May, editor. Management of Benign Biliary
Stenosis and Injury A Comprehensive Guide. Switzerland: Springer; 2015. p. 253-63.
12. Strasberg SM. Error traps and vasculo-biliary injury in laparoscopic and open
cholecystectomy. Journal of hepato-biliary-pancreatic surgery. 2008;15(3):284-92.
13. Bartholomäus Böhm WS, Tido Junghans. Das Pneumoperitoneum Auswirkungen der
Laparoskopie auf die Organsysteme. In: Priv.-Doz. Dr. med. Dr. phil. Bartholomäus Böhm
P-DDmWS, Dr. med. Tido Junghans, editor. Das Pneumoperitoneum Auswirkungen der
Laparoskopie auf die Organsysteme. Berlin: Springer Berlin Heidelberg; 2000. p. 1-7.
14. Schafer M, Lauper M, Krahenbuhl L. Trocar and Veress needle injuries during
laparoscopy. Surgical endoscopy. 2001;15(3):275-80.
15. Orlando R, Palatini P, Lirussi F. Needle and trocar injuries in diagnostic laparoscopy under
local anesthesia: what is the true incidence of these complications? Journal of
laparoendoscopic & advanced surgical techniques Part A. 2003;13(3):181-4.
16. Sigman HH, Fried GM, Garzon J, Hinchey EJ, Wexler MJ, Meakins JL, et al. Risks of blind
versus open approach to celiotomy for laparoscopic surgery. Surgical laparoscopy &
endoscopy. 1993;3(4):296-9.
17. Ballem RV, Rudomanski J. Techniques of pneumoperitoneum. Surgical laparoscopy &
endoscopy. 1993;3(1):42-3.

10
 Referințe

18. Adamsen S, Hansen OH, Funch-Jensen P, Schulze S, Stage JG, Wara P. Bile duct injury
during laparoscopic cholecystectomy: a prospective nationwide series. Journal of the
American College of Surgeons. 1997;184(6):571-8.
19. Helme S, Samdani T, Sinha P. Complications of spilled gallstones following laparoscopic
cholecystectomy: a case report and literature overview. Journal of medical case reports.
2009;3:8626.
20. Bhati CS, Tamijmarane A, Bramhall SR. A tale of three spilled gall stones: one liver mass
and two abscesses. Digestive surgery. 2006;23(3):198-200.
21. Chandler JG, Voyles CR, Floore TL, Bartholomew LA. Litigious consequences of open and
laparoscopic biliary surgical mishaps. Journal of gastrointestinal surgery : official journal
of the Society for Surgery of the Alimentary Tract. 1997;1(2):138-45; discussion 45.
22. Roy PG, Soonawalla ZF, Grant HW. Medicolegal costs of bile duct injuries incurred during
laparoscopic cholecystectomy. HPB : the official journal of the International Hepato
Pancreato Biliary Association. 2009;11(2):130-4.
23. Bismuth A. Postoperative strictures of the bile ducts. In: LH B, editor. The Biliary Tract V.
V. New York, NY: Churchill-Livingstone; 1982. p. 209-18.
24. Branum G, Schmitt C, Baillie J, Suhocki P, Baker M, Davidoff A, et al. Management of
major biliary complications after laparoscopic cholecystectomy. Annals of surgery.
1993;217(5):532-40; discussion 40-1.
25. Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ. An analysis of the problem of biliary injury during
laparoscopic cholecystectomy. Journal of the American College of Surgeons.
1995;180(1):101-25.
26. Bergman JJ, van den Brink GR, Rauws EA, de Wit L, Obertop H, Huibregtse K, et al.
Treatment of bile duct lesions after laparoscopic cholecystectomy. Gut. 1996;38(1):141-
7.
27. Csendes A, Navarrete C, Burdiles P, Yarmuch J. Treatment of common bile duct injuries
during laparoscopic cholecystectomy: endoscopic and surgical management. World
journal of surgery. 2001;25(10):1346-51.
28. McMahon AJ, Fullarton G, Baxter JN, O'Dwyer PJ. Bile duct injury and bile leakage in
laparoscopic cholecystectomy. The British journal of surgery. 1995;82(3):307-13.
29. Neuhaus P, Schmidt SC, Hintze RE, Adler A, Veltzke W, Raakow R, et al. [Classification
and treatment of bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy]. Der Chirurg;
Zeitschrift fur alle Gebiete der operativen Medizen. 2000;71(2):166-73.
30. Bobkiewicz A, Krokowicz L, Banasiewicz T, Koscinski T, Borejsza-Wysocki M, Ledwosinski
W, et al. Iatrogenic bile duct injury. A significant surgical problem. Assessment of
treatment outcomes in the department's own material. Polski przeglad chirurgiczny.
2015;86(12):576-83.
31. Stewart L, Robinson TN, Lee CM, Liu K, Whang K, Way LW. Right hepatic artery injury
associated with laparoscopic bile duct injury: incidence, mechanism, and consequences.
Journal of gastrointestinal surgery : official journal of the Society for Surgery of the
Alimentary Tract. 2004;8(5):523-30; discussion 30-1.
32. Lau WY, Lai EC. Classification of iatrogenic bile duct injury. Hepatobiliary & pancreatic
diseases international : HBPD INT. 2007;6(5):459-63.
33. Bektas H, Schrem H, Winny M, Klempnauer J. Surgical treatment and outcome of
iatrogenic bile duct lesions after cholecystectomy and the impact of different clinical
classification systems. The British journal of surgery. 2007;94(9):1119-27.
34. Fingerhut A, Dziri C, Garden OJ, Gouma D, Millat B, Neugebauer E, et al. ATOM, the all-
inclusive, nominal EAES classification of bile duct injuries during cholecystectomy.
Surgical endoscopy. 2013;27(12):4608-19.

11
 Referințe

35. Surgery EAoE. 2017 [updated 2017. Available from: https://eaes.eu/.

36. Mattox KL FD, Moore EE. Trauma - 3rd Edition. In: Stamford CAL, editor. Trauma - 3rd
Edition: Stamford, CT: Applenton & Lange; 1996. p. 515-9.
37. Siewert JR UA, Feussner H. Gallenwegsläsionen bei laparoskopischer Cholecystektomie.
Der Chirurg; Zeitschrift fur alle Gebiete der operativen Medizen. 1994(65):748-57.
38. Siewert JR, Ungeheuer A, Feussner H. [Bile duct lesions in laparoscopic
cholecystectomy]. Der Chirurg; Zeitschrift fur alle Gebiete der operativen Medizen.
1994;65(9):748-57.
39. Connor S, Garden OJ. Bile duct injury in the era of laparoscopic cholecystectomy. The
British journal of surgery. 2006;93(2):158-68.
40. Sandha GS, Bourke MJ, Haber GB, Kortan PP. Endoscopic therapy for bile leak based on
a new classification: results in 207 patients. Gastrointestinal endoscopy. 2004;60(4):567-
74.
41. K. KV. New Clasiffication of Acute Bile Duct Injuries. Hepatobiliary & pancreatic diseases
international : HBPD INT. 2008;7:555-6.
42. Cannon RM, Brock G, Buell JF. A novel classification system to address financial impact
and referral decisions for bile duct injury in laparoscopic cholecystectomy. HPB surgery
: a world journal of hepatic, pancreatic and biliary surgery. 2011;2011:371245.
43. Mercado MA, Dominguez I. Classification and management of bile duct injuries. World
journal of gastrointestinal surgery. 2011;3(4):43-8.
44. Joshi MR, Sharma SK. Laparoscopic primary repair of common bile duct: does the suture
size matter. Journal of Nepal Health Research Council. 2011;9(1):10-3.
45. Lee JS, Yoon YC. Laparoscopic common bile duct exploration using V-Loc suture with
insertion of endobiliary stent. Surgical endoscopy. 2016;30(6):2530-4.
46. Ahrendt SA, Pitt HA. Surgical therapy of iatrogenic lesions of biliary tract. World journal
of surgery. 2001;25(10):1360-5.
47. Ungureanu F. D. BE, Ungureanu D., Moldovan A. C. Indications, techniques and results
of the extraperitoneal biliary drainage in the open and laparoscopic surgery. In: Press
CDU, editor. Indications, techniques and results of the extraperitoneal biliary drainage
in the open and laparoscopic surgery. 1. 1 ed. Bucharest: Carol Davila University Press;
2016. p. 158-77.
48. Inderbitzin D, Schmid RA, Hetzer FH, Zucker KA, Schob OM. Is growth influencing
diameter and function of laparoscopic TESA hepaticojejunostomy? A comparison of
adult minipigs and juvenile domestic swine. Journal of investigative surgery : the official
journal of the Academy of Surgical Research. 1998;11(2):115-22.
49. Villegas L, Lagoo S, Schwartz T, Athar N, Greene R, Eubanks WS. Robotically assisted
laparoscopic Roux-en-Y hepaticojejunostomy. JSLS : Journal of the Society of
Laparoendoscopic Surgeons / Society of Laparoendoscopic Surgeons. 2004;8(3):239-44.
50. MacFadyen BV. Intraoperative cholangiography: past, present, and future. Surgical
endoscopy. 2006;20 Suppl 2:S436-40.
51. Reddick EJ, Olsen D, Spaw A, Baird D, Asbun H, O'Reilly M, et al. Safe performance of
difficult laparoscopic cholecystectomies. American journal of surgery. 1991;161(3):377-
81.
52. Zucker KA. Surgical Laparoscopy - Second Edition. In: Zucker KA, editor. Surgical
Laparoscopy - Second Edition. 2. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. p.
134-7.
53. Kurumi Y, Tani T, Hanasawa K, Kodama M. The prevention of bile duct injury during
laparoscopic cholecystectomy from the point of view of anatomic variation. Surgical
laparoscopy, endoscopy & percutaneous techniques. 2000;10(4):192-9.

12