TAHICARDIILE SUPRAVENTRICULARE

Tahicardiile supraventriculare (TSV) iau nastere la nivelul:

 atriilor
 jonctiunii atrioventriculare.
 conducerea -prin sistemul His Purkinje = morfologia complexului
QRS = similarã cu cea prezentã la acelasi pacient în ritm sinusal.
Tahicardia sinusalã inadecvantã - fsctori extrinseci
- crestere persistentã a frecventei cardiace de repaus
- nelegatã de nivelul de stres fizic sau emotional sau disproportionatã în
raport cu acesta.
- apare mai frecvent la femeile tinere.
Tahicardia sinusalã cauzatã de disfunctii intrinseci ale nodului sinusal:
- automatism crescut,
- disfunctia sistemului autonom cardiac,
- stimulare simpaticã crescutã si parasimapticã redusã, este extrem de
rarã.

Tahicardiile dependente de nodul atrioventricular

Tahicardia prin reintrare în nodul atrioventricular (AV) + prin reintrare AV
= TSV paroxistice
1. apar frecvent la pacienti tineri,
2. fãrã boalã structuralã cardiacã sau cu afectare cardiacã minimã,
3. se pot asocia cu anomalii cardiace congenitale.
4. debutul acestora este de obicei între 12 si 30 de ani,
5. prevalenta este de aproximativ 2,5/1.000.
În aceste aritmii, nodul AV reprezintã o componentã esentialã a
circuitului de reintrare.
Tahicardia prin reintrare in nodul atrioventricular (AVNRT,
- este de douã ori mai frecventã la femei.
- clinic, tahicardia apare brusc, fãrã un factor declansator evident,
- poate fi agravatã sau chiar indusã de extenure, stres emotional,
consum de cafea, ceai sau alcool.
Un episod se poate remite spontan sau poate continua indefinit, pânã la
interventia terapeuticã.
AVNRT - 2 cãi diferite din punct de vedere functional si anatomic la
nivelul nodului AV caracterizate de:
1. perioadã refractarã efectivã scurtã si conducere lentã,
2. perioadã refractarã efectivã mai lungã si o conducere mai rapidã.

AVNRT tipicã = un impuls electric atrial apare mai devreme

(extrasistolã atrialã), când calea rapidã este încã refractarã,
acesta va fi condus pe calea lentã cãtre ventriculi. Va fi apoi
transmis retrograd pe calea rapidã, care si-a recuperat deja
excitabilitatea, initiind astfel cel mai frecvent tip de AVNRT
- ,,slow-fast'= AVNRT tipicã.
ECG, ritmul AVNRT:
- complexe QRS normale, regulate,
- frecventã de 140-240/min,
- Uneori bloc de ramurã tipic.
- P fie nu sunt vizibile, fie se regãsesc imediat înainte sau dupã
complexul QRS, datoritã activãrii simultane a atriului si a
ventriculului.
Mai putin frecvent, în 5-10% din cazuri, tahicardia poate apãrea când
impulsul atrial este condus anterograd pe calea rapidã si retrograd pe
calea lentã, producând astfel un interval PR lung (tahicardie cu PR
lung sau „fast-slow").

Tahicardia prin reintrare atrioventricularã

Circuitul acestei tahicardii:
1. nodul atrioventricular,
2. reteaua His,
3. ventriculul
4. conexiune anormalã realizatã prin fibre miocardice de la
ventricul înapoi cãtre atriu = cale accesorie sau aberantã si rezultã
din separarea incompletã a atriului de ventriculi în perioada
dezvoltãrii fetale.
Spre deosebire de AVNRT, tahicardia prin reintrare atrioventricularã
(AVRT, atrioventricular reentry tahycardia) se datoreazã unui circuit
de macro-reintrare, fiecare parte a circuitului fiind activatã secvential.
Activarea atrialã se petrece dupã activarea ventricularã iar unda P
este de obicei vizibilã între complexul QRS si unda T.
Apare la:
 pacientii >65 ani
 pacientii cu TSV regulatã cu 150 b.p.m.
 pacienti cu boalã structurala cardiacã sau post-ablatii extinse atriale
Cele mai frecvente cãi accesorii, cunoscute sub numele de fascicule Kent,
sunt localizate în peretele liber sau septal.
Fibrele Mahaim sunt fibre atriofasciculare sau nodofasciculare care
pãtrund în miocardul ventricular în regiunea ramurii drepte.
Cãile accesorii care conduc doar dinspre ventricul spre atriu nu sunt
vizibile pe ECG-ul de suprafatã în ritm sinusal, din acest motiv fiind
denumite cãi ascunse.
Cele care conduc bidirectional sunt de cele mai multe ori vizibile pe
ECG-ul de suprafatã, fiind denumite cãi manifeste.
ECG cu preexcitatie este caracterizat prin:
- interval PR scurt si un complex QRS larg prin lãrgirea pantei
ascendente, cunoscutã ca undã delta.
- istoric de palpitatii si cu preexcitatie pe ECG prezintã o
patologie cunoscutã ca sindrom Wolff-Parkinson-White (WPW).
Pe durata AVRT, nodul AV si ventriculii sunt activati pe cale
normalã (AVRT ortodromicã), rezultând de obicei o tahicardie cu
complexe QRS înguste.
Mai putin frecvent, circuitul tahicardiei poate fi în sens invers, cu
activarea ventriculilor pe calea accesorie si activare atrialã retrogradã
prin nodului AV (AVRT antidromicã).
Va rezulta astfel o tahicardie cu complexe QRS largi.
Acesti pacienti sunt de asemenea predispusi sã dezvolte fibrilatie atrialã.
La cei care dezvoltã fibrilatie atrialã, depolarizarea ventricularã
se poate produce prin impulsuri electrice transmise atât prin nodul
AV cât si pe calea accesorie. Va rezulta fibrilatie atrialã pre-excitatã,
o tahicardie caracterizatã prin complexe QRS neregulate .
Dacã calea accesorie are o perioadã refractarã efectivã
anterogradã scurtã (<250 ms), poate conduce la ventriculi cu o frecventã
foarte înaltã, cu riscul aparitiei fibrilatiei ventriculare.
Incidenta mortii subite cardiace este de 0,15-0,39% per pacient-an,
putând fi prima manifestare a acestei patologii la tineri.
Utilizarea de Verapamil sau Digoxin poate cauza o conducere mai
rapidã pe calea accesorie, precipitând aparitia fibrilatiei ventriculare.
Astfel, acestea nu ar trebui utilizate pentru tratamentul fibrilatiei
atriale asociate cu sindrom WPW.
Tablou clinic in AVNRT si AVRT
Simptomul dominant al majoritãtii TSV, în special AVNRT si AVRTsunt:
1. palpitatiile cu ritm rapid, regulat,
2. cu debut si final brusc,
3. pot apãrea spontan
4. pot fi precipitate de miscãri simple.
5. caracteristicã obisnuitã este terminarea acestora prin manevra
Valsalva.
6. anxietate, ameteli, dispnee, pulsatii în zona gâtului, dureri toracice si
slãbiciune.
7. poliurie consecutive eliberãrii de peptid natriuretic atrial ca rãspuns la
cresterea presiunilor atriale în timpul tahicardiei, mai ales în timpul
AVNRT si fibrilatiei atriale.
8. în AVNRT pot fi observate pulsatii venoase jugulare proeminente
cauzate de contractiile atriale împotriva unor valve AV închise.
9. aproximativ 10-15% dintre pacienti prezintã sincope.
Tratamentul AVNRT si AVRT
Tratamentul în faza acutã
Instabili = cardioversie de urgentã.
Stabili = manevrele vagale, incluzând masajul sinusului carotidian
- adenozinã intravenos (initial 6 mg i.v. bolus, urmate
de 12 mg dacã este nevoie).
- Verapamil 5-10 mg i.v. în 5-10 minute sau beta-blocante (esmolol,
propranolol, metoprolol).
Verapamil nu trebuie administrat dupã beta-blocante sau în cazul
tahicardiilor cu complexe QRS largi (>0,12 sec).

Tratamentul pe termen lung

Verapamilul, Diltiazemul si betablocantele - eficiente în 60-80% .
1. blocantele de canale de sodiu (flecainidã sau propafenonã),
2. blocantele ale canalelor de potasiu (sotalol, dofetilide, azimilide)
3. amiodarona- un blocant de canale multiple,
Dezvoltarea tehnicilor de ablatie cu cateter a fãcut ca multe tahicardii
dependente de nodul AV sã fie curabile.
Modificarea cãii lente este eficientã la 96% din pacientii cu AVNRT,
chiar dacã existã un risc de 1% de bloc AV complet.
Ablatia unei singure cãi accesorii are o ratã de succes de 95%, cu o
recurentã de 5%, care necesitã repetarea procedurii.