UNIVERSITATEA TITU MAIORESCU DIN

BUCUREȘTI
Facultatea de Medicină

ABILITĂȚI ÎN MANOPERE CHIRURGICALE.

PROCEDEE LAPAROSCOPICE
-
CURS UNIVERSITAR

S.L. Dr. Moldovan Cosmin

BUCUREȘTI 2019
ABREVIERI

1. CBP = Cale Biliară Principală

2. ERCP = Colangiografie Retrogradă Endoscopică
3. VB = Vezicula biliară
4. A. = Arteră
5. V. = Venă
6. AHD = A. Hepatică Dreaptă
7. AHC = A. Hepatică Comună
8. AHS = A. Hepatică Stângă
9. DC = Duct cistic
10. CHD = Canal Hepatic Drept
11. CHS = Canal Hepatic Stâng
12. CHC = Canal Hepatic Comun
13. DSP = Duct Segmental Posterior
14. DSA = Duct Segmental Anterior
15. HCT-DIC = Helicoidal Computer Tomography – Drip Infusion Colangiography (CT cu achiziție
helicoidală după colangiografie i.v. lentă)
16. n/a = nu se aplică
17. dpdv = din punct de vedere
18. RMN = Rezonanță Magnetică Nucleară
19. CT = Computer Tomograf
20. CT-H = Computer Tomograf Helicoidal
21. C-Arm = Colangiograf cu braț tip „C”
22. SMAE = Stent Metalic Auto Expandabil (SEMS = Self Expendable Metal Stents);
23. AINS = Antiinflamatorii non-Steroidiene
24. LBDI = Leziuni Biliare Ductale Iatrogene
25. PSE = Papilo-sfincterotomie Endoscopică
26. NOACs = Novel Oral Anticoagulants (agenți anticoagulanți de generație nouă)
27. DOACs = Directly Acting Oral Anticoagulants (agenți anticoagulanți orali cu acțiune directă)
28. CL = Colecistectomie Laparoscopică
29. CD = Colecistectomie Deschisă
30. AG = Anestezie Generală
31. AG cu IOT = Anestezie Generală cu Intubație Orotraheală
32. UNOS = United Network for Organ Sharing (Registrul Național pentru Donare de Organe);
33. ELTR = European Liver Transplantation Registry (Registrul European al Transplantului
Hepatic);
34. CIO = Colangiografie intraoperatorie
35. AHP = A. Hepatică Proprie
36. NIRF-C = Near InfraRed Fluorescent Cholangiography (Colangiografia cu Fluorescență în
Infraroșu)
37. HB = Hepatobiliar
38. CI = Concordance Index (Indice de Concordanță)
39. OR = Odd Ratio
40. SD = Standard Definition (Definiție Standard)
41. AG = Anestezie Generală
42. FO = Foaie de observație (clinică)
43. SILS = Single Incizion Laparoscopic Surgery (Chirurgie Laparoscopică prin incizie unică).
44. CHH = Chist hidatic hepatic

ii
CURS 1. Introducere și scurt istoric al chirurgiei laparoscopice.
Dificultățile și particularitățile specifice intervențiilor laparoscopice.

1.1. Introducere și scurt istoric al chirurgiei laparoscopice

Definiţie
Termenul “laparoscopie“, etimologic are origine greacă şi înseamnă : lapare = flanc şi
skopein = a examina. Mai ușor am putea spune că reprezintă o examinare vizuală a cavităţii
abdominale cu o cameră de luat vederi. Chirurgia laparoscopică reprezintă un mijloc
diagnostic şi terapeutic în acelaşi timp, prin accesul unui telescop în cavitatea abdominală.
Istoria chirurgiei moderne cuprinde câteva etape principale care au reprezentat
punctele de sprijin a unor noi progrese și performanțe, atât în perfecționarea tehnicilor
chirurgicale cât și a aparaturii medicale aferente. Aceste etape distincte care s-au desfășurat
aproape de-a lungul unui secol au fost:

Etapa afirmării și a perfecționării tehnicilor chirurgicale tradiționale, astăzi cunoscute

sub înțelesul de chirugie deschisă sau “open surgery”, în care autorii au mers până la o punere
la punct precisă și riguroasă a fiecărei operații în toate domeniile chirurgiei generale, totodată
fiind elaborată o întreagă strategie și tactică chirurgicală în funcție de particularitățile fiecărui
caz în parte.
Aceste evenimente se desfășurau într-o perioadă care cuprinde sfârsitul sec. al IX-lea
și prima jumătate a sec. XX, ajungându-se la o adevarată artă chirurgicală, astfel încât
protagoniștilor acestor metode sau procedee nu le-a rămas decât să facă următoarele
afirmații la vremea respectivă: “Noi am desăvârșit chirurgia. Urmașilor nostri nu le mai rămâne
nimic de făcut.”
Etapa de dezvoltare propriu-zisă a chirurgiei laparoscopice s-a născut ca o alternativă
mini-invazivă a chirurgiei deschise, procedeele chirurgicale fiind aproape identice cu cele
descrise în chirurgia clasică, fiind efectuate însă cu alte mijloace ca o tehnică alternativă. În
ultimele două decade, de la sfârșitul secolului XX și începutul mileniului trei, această tehnică a
reprezentat o adevarată “ revoluție chirurgicală “, evoluând sub deviza: “ Abord minim cu
vizibilitate maximă “.
Deși pare greu de crezut, pentru afirmarea acestei noi tehnici a fost necesară o
perioadă de un întreg secol, timp în care rând pe rând au existat o serie de încercări timide și
disparate în diferite țări și continente ale lumii, care în cele din urmă au condus la elaborarea
acestei fascinante metode, care permite abordarea și tratarea organelor abdominale pe calea
a doar câteva mici înțepături ale peretelui abdominal. Principalul avantaj al metodei este
desființarea inciziilor chirurgicale, cu toate neajunsurile și posibilele complicații ale acestora,
oferind pacientului un confort postoperator deosebit și o recuperare pentru munca și viața
extrem de rapidă.
Pe de altă parte însă, la început această nouă tehnică nu a fost privită cu ochi buni
chiar de toata lumea medicală, cu atât mai mult cu cât partizanii cei mai infocați ai metodei
erau medicii tineri, lipsiți de o experiență chirurgicală consolidată, care au îmbrățișat-o de la
început vrând să o extindă la o gamă cât mai largă de intervenții, fără un suport profesional
pe deplin consolidat.
Principalul impact pe plan profesional în lumea chirurgicală a fost reprezentat de
efortul de adaptare, resimțit în mod diferit de generațiile de chirurgi, care pentru a putea
menține un standard profesional ridicat erau obligați să accepte această nouă provocare a
profesiei și să învețe o nouă tehnică chirurgicală. Unii s-au adaptat imediat, alții s-au lăsat mai

3
 CURS 1

greu de convins fiind mai rezervați, iar alții s-au declarat de la început împotrivă. De aici o
adevarată ambuscadă în lumea chirurgicală într-o arenă în care noii veniți prea tineri erau
nevoiți să-i înfrunte pe chirurgii deja consacrați, care aveau în afară de avantajul vârstei și al
experienței și un cuvânt care atârna mult mai greu.
Cu timpul au apărut în plus și o serie de incidente și accidente inerente perioadei de
debut, datorate evident lipsei de experiență și a unui entuziasm prea puțin motivat de o
tehnicitate încă necizelată și insuficient antrenată, așa cum se întâmpla în mod obișnuit la
începutul oricărei curbe de învățare.
Astfel, noua achiziție chirurgicală a trebuit să lupte nu numai cu imperfecțiunile
tehnice inerente unui început, dar și cu ierarhizarea indicațiilor și în special cu o anumită
mentalitate proprie acelora care nu doreau să accepte evidența.
A fost nevoie de o destul de lungă perioadă de timp pentru că indicațiile și
contraindicațiile metodei să fie cernute de sita timpului și a rezultatelor, unele tehnici să aibe
indicații mai restrânse iar altele să ia amploare, pentru ca astăzi să avem o destul de clară
imagine o posibilităților și performanțelor metodei precum și a limitelor acesteia. Dar cum
însăși lumea în general evoluează și lumea chirurgiei laparoscopice a ajuns la performanțe de
necrezut cum ar fi robotica sau telechirurgia.
Să lăsăm însă lupta dintre generații pentru reduta laparoscopică și să încercăm să ne
reamintim de primele începuturi ale laparoscopiei ca tehnică în sine, fiind nevoiți pentru
aceasta să ne întoarcem cu aproximativ 100 de ani în urmă, la începutul secolului XX. Deși pare
neverosimil, atunci au început primele încercări firave, ocazionale dar hotărâte, care au pus
cărămidă după cărămidă, bazele acestei tehnici care spre sfârșitul secolului XX s-au impus într-
o formă modernă, împlinindu-se acest vis care astăzi este unanim cunoscut și abordat sub
termenul de chirurgie laparoscopică.
Odată cu concretizarea unor experiențe în laparoscopia de diagnostic, au început și
primele tentative ale unor forme de tratament laparoscopic.
Astfel în anul 1937, JOHN C. RUDDOCK publică 500 de peritoneoscopii, la 39 efectuând
și biopsie, iar în 1937, E. T. ANDERSON în Texas, efectuează prima ligatură de trompe pe cale
laparoscopică.
În anul 1938, JANOS VERES, imaginează acul cu arc de insuflare a gazului în vederea
realizării pneumoperitoneului, în vreme ce primul ac de insuflare, îi aparține lui GOETZE din
anul 1918.
În anul 1944, KURT SEMM la Kiel, imaginează primul aparat automat de insuflare a
gazului, cu monitorizarea presiunii abdominale și a debitului de insuflare a gazului, concepe
trocarele conice, concepe aplicatoarele de clipuri și microfoarfecile, concepe diverse tipuri de
pense de prehensiune și efectuează prima apendicectomie laparoscopică în 1983. De numele
lui este legată pentru prima dată noțiunea de lumină rece.
În anul 1957, JOHN C. RUDDOCK realizează electrocauterizarea cu un curent de înaltă
frecvență, sugerează posibilitatea tăierii și coagulării țesuturilor, efectuând adeziolize și
drenajul unor abcese hepatice de mici dimensiuni și astfel deschide era chirurgiei
laparoscopice - înlocuind bisturiul cu “ focul “.
În 1960, HOPKINS, se face remarcat prin introducerea sursei de lumină rece, de fapt a
conceptului de “cold-light “, care va ușura cu mult șansa unei priviri indiscrete în “ cutia cu
surprize ”.
În anul 1987, PHILLIPE MOURET la Lyon și MUHE la Boblingen, efectuează primele
colecistectomii laparoscopice cu ajutorul unui laparoscop rigid, dar se lovesc de scepticismul
general deși tehnica lor reprezintă cheia care a introdus în chirurgia generală conceptul de “
chirurgie mini-invazivă “.

4
 CURS 1

Vis-à-vis de această tehnică nouă, B. Roussel afirmă că “ Acceptarea observațiilor care

încalcă tradiția este dificilă și contrară naturii umane “, afirmație retorică ce va domina lumea
chirurgicală contaminată de un scepticism ironic, dar nu pentru mult timp.
1988, DUBOIS, realizează lanțul imagistic, atașând o cameră video la tija
laparoscopului și obținând pe un monitor color imaginea viscerelor abdominale, moment de
referință ce va revoluționa lumea chirurgicală conducând la recunoașterea, deși nu unanimă,
a avantajelor oferite și la triumful tehnicilor chiurgicale laparoscopice. În consecință se poate
afirma pe bună dreptate că principiile au rămas aceleași, dar mijloacele s-au schimbat!
În anul 1990, ALAIN SEZEUR, explică acest fenomen unic în istoria chirurgiei de care se
leagă succesul și popularitatea din ce în ce mai mare a metodei;
 extrem de largă accesabilitate a imaginilor operatorii, ușor de transmis, prelucrat
și popularizat (congrese, mass-media, cursuri, centre de training, simulatoare,
documente, etc...);
 dispariția confidențialității actului chirurgical;
 emisiunile de radio și televiziune care au semnalat progresele senzaționale ale
chirurgiei laparoscopice;
 impactul extrem de favorabil cu publicul, sedus de rezultatele estetice și
miraculoasa evoluție postoperatorie:
o absența durerilor sau a disconfortului cauzat de incizia clasică, inclusiv a
complicațiilor inerente acesteia,
o reluarea rapidă a tranzitului și a alimentației, în prima zi,
o mobilizarea activă a bolnavului tot din prima zi de la operație,
o externarea, a doua zi de la operație,
o suprimarea firelor de sutură - ziua a patra de la operație,
o aspectul estetic, operație aproape imperceptibilă,
o cicatrizarea perfectă a orificiilor musculo-aponevrotice,
o reluarea rapidă a activității profesionale și imediata reintegrare socială și în
viața de familie,
o absența complicațiilor vis-a-vis de o tehnică ireproșabilă,
o atributul de “chirurgie de catifea”, universal acceptat.
o absența aderențelor postoperatorii;
 beneficiile deosebite înregistrate de industria biomedicală prin:
o perfecționarea permanentă a instrumentelor în pas cu tehnicile laparoscopice,
o magnificația imaginii,
o ploaia de inovații proprie oricărui pionierat,
o cucerirea în permanență a unor noi piețe de desfacere,
o un necesar permanent de materiale perisabile de asigurat - clipuri , fire,
instrumente de sutură sau de hemostază speciale, stapplere, pense, foarfeci,
etc...
 economiile substanțiale înregistrate de casele de asigurări prin:
 reducerea zilelor de spitalizare,
 reducerea medicației postoperatorii necesare,
 scurtarea concediilor medicale și reintegrarea profesională rapidă,
 întreruperea tratamentelor medicale prelungite sau permanente,
 reducerea globală a costurilor aferente actului chirurgical.

 De cealaltă parte se situează scepticismul acelor generații care au fost incapabile

de a se adapta acestei tehnici noi, din următoarele motive:

5
 CURS 1

o Dificultatea tehnică și curba de învățare de durată.

o Necunoașterea regulilor de aur ale fiecărei operații laparoscopice.
o Necesitatea unor cursuri de perfecționare costisitoare.
o Apariția complicațiilor, rare, dar extrem de grave.
o Necunoașterea soluțiilor în situații critice sau accidente.
o Necunoașterea operației echivalente pe cale clasică.
o Lipsa de apreciere corectă a momentului conversiei.
o Costul mare al truselor de chirugie laparoscopică.
o Obținerea laborioasă a competenței în chirurgie laparoscopică.
o Limitele metodei și pericolul unor extravaganțe.

Însă atât în chirurgia clasică cât și în cea laparoscopică, compromiterea oricărui

procedeu tehnic se datorează nerespectării indicațiilor iar principalul dușman în chirurgia
laparoscopică este chirurgul el însuși.

Viitorul metodei
Iată câțiva dintre factorii care au condus la perfecționarea tehnicii și a performanțelor
chirurgicale și de la care se așteaptă în continuare să ducă la consolidarea experienței în
chirurgia laparoscopică și la câștigarea pe drept cuvânt a atributului de chirurgia viitorului:
 Perfecționarea continuă și “ perfecționismul laparoscopic “,
 Spiritul de echipă și colaborarea cu parteneri ATI ;
 Cunoașterea perfectă a instrumentelor și a celor mai recente performanțe
tehnice;
 Accesul la literatura de specialitate și la cursuri de perfecționare;
 Adaptarea laparoscopică continuă a tehnicilor de chirurgie clasică:
 Lărgirea continuă a indicațiilor și a paletei de tehnici laparoscopice;
 Achiziționarea tehnologiilor moderne ale videochirurgiei:
 imaginea tridimensională;
 mâna laparoscopică;
 telechirurgia;
 robotica laparoscopică;
 realitatea virtuală.

1.2. Dificultățile și particularitățile specifice intervențiilor laparoscopice

1.2.1. Afectarea percepției tridimensionale

Mecanismul prin care toate organele și toți receptorii care participă la formarea în
cortex a unei imagini 3D este unul extrem de complex. Acesta utilizează, conform multiplelor
cercetări efectuate de cercetători congnitivi și ai fiziologiei vederii, porțiuni și fragmene mici
din lumea înconjurătoare pe care le asamblează și procesează în aceea ce percepem noi
mental ulterior. Practic noi suntem obișnuiți să ne bazăm pe axioma „ceea ce vezi este cu ochii
tăi este adevărat”, axiomă care, analizând aceste complexe mecanisme de compunere a
vederii binoculare, nu este pe deplin adevărat, axioma „ceea ce vezi este ceea ce cortexul tău
reușește să asambleze” fiind mai aproape de adevăr.
În decursul intervențiilor prin abord deshis practic informația primară este de tip 3D,
structurile anatomice fiind percepute direct, așa cum sunt ele în realitate, apoi ele sunt
preluate în mod 2D și reconvertite în imagine finală 3D la nivel cortical. Este un proces așadar

6
 CURS 1

identic cu cel fiziologic prin care desfășurăm activitatea zilnic și cu care suntem pe deplin
obișnuiți.
Lucrurile sunt însă mai complicate în decursul intervențiilor laparoscopice ce implică
sisteme standard de vizualizare (ecrane cu tub catodic sau panel LCD) prin care informația este
percepută 3D de cameră dar este afișată – cu erorile inerente de paralaxă – în mod 2D pe
dispozitiv de unde este preluată 2D de sistemul optic al ochiului și reconvertită 3D. Așadar se
interpune o etapă generatoare de potențiale erori de interpretare, prin această dublă
conversie, contribuind și mai mult la diminuarea unuia dintre cele mai importante elemente
de coordonare în spațiul operator: perceperea adâncimii de lucru.
De asemenea, procesul de reasamblare finală a informațiilor provenite de la senzorii
optici nu este un proces de tip bit-cu-bit, 0 și 1, ci unul extrem de complex bazat pe algoritmi
heuristici în care cortexul recreează imaginea finală 3D comparând informațiile primite cu
ceea ce cunoaște deja și cu care este familiarizat. Acest proces este în marea majoritate a
timpului foarte precis, dar nu întotdeauna, iar acest mic procent de erori poate conduce, în
conjuncție cu alți factori, la erori de apreciere și identificare a structurilor și, consecutiv, la
LBDI.

1.2.2. Modificarea hapticii în decursul intervențiilor laparoscopice

Haptica, un termen cu origini grecești, este un proces extrem de complex care se
desfășoară atunci când un subiect uman explorează cu mâinile un obiect sau o suprafață din
mediul înconjurător încercând să îi definească caracteristici precum formă, dimensiuni,
textură, duritate, margini sau mobilitate. Acest proces este definitoriu pentru abilitatea unui
chirurg de a obține informații cruciale din zone anatomice care nu sunt accesibile vizualizării
directe, proces folosit extensiv în decursul intervențiilor prin abord laparotomic.
Având în vedere însuși caracteristicile tehnice de principiu ale abordului laparoscopic,
abolirea hapticii este un element care trebuie luat în considerare când vorbim de dificultățile
execuției chirurgicale în această manieră. Deși feedback-ul rezistenței periferice nu este
diminuat în nici un fel – rezistența țesuturilor fiind transmisă prin intermediul instrumentarului
laparoscopic – percepția haptică este mult diminuată, chiar abolită, având în vedere că la baza
acesteia stă și simțul tactil, puternic afectat în decursul acestor tipuri de intervenții. Feedback-
ul asupra rezistenței este un parametru exclusiv al simțului tactil dar nu este echivalent în nici
un caz cu percepția haptică, în totalitatea ei.
Studii neuro-vizuale recente axate pe haptică au stabilit clar că acest proces reprezintă
un important pilon în construirea percepției vizuale, fiind de altfel considerată chiar o
componentă a vederii, cu o puternică implicare corticală activă. Dintre toate componentele
percepției vizuale haptica este chiar mai precisă decât vederea atunci când este vorba de
aprecierea caracteristicilor suprafețelor de dimensiuni reduse. De asemenea aceste studii au
demonstrat că, de fapt, ne bazăm foarte mult pe haptică atunci când cortexul estimează
parametrul „adâncime”, în orice scenariu în care este implicată sensibilitatea tactilă.
Așadar este lesne de înțeles că, odată cu abolirea hapticii, pierdem o importantă
componentă care ajută la definirea percepției de adâncime, la rândul ei fiind un element de
bază în coordonarea mișcărilor intraoperatorii precum și în aprecierea stratigrafiei pentru o
corectă identificare a reperelor anatomice. Cu alte cuvinte mediul de lucru laparoscopic deja
presupune un mediu dificil de execuție prin simplu fapt că nu oferă cortexului toate
elementele pentru construirea și proiectarea unei percepții vizuale corecte.

7
 CURS 1

1.2.3. Modificarea percepției vizuale

Cea de-a doua componentă a percepției, vederea, este și ea, la rândul ei, serios
afectată de însuși principiile chirurgiei laparoscopice precum și de componentele lanțului
imagistic, de la captură și până la afișarea mediului intraoperator.
Următoarele elemente afectează în mod direct percepția vizuală în mediul de lucru
laparoscopic:
 Punctul fix de plasare al camerei. Acest element interferă cu procesul de
percepție al adâncimii prin limitarea mișcărilor pe care le poate face camera, vis-
à-vis de axul optic principal. Coroborat și cu aprecierile legate de diminuarea
hapticii, percepția de adâncime este afectată așadar de 2 parametri;
 Magnificarea oferită de optica endoscopului. Deși este un avantaj oferit de
tehnică și un element apreciat de chirurgi, magnificarea poate de asemenea să
interfere cu percepția vizuală corectă a structurilor prin incorecta delimitare a
granițelor dintre elemente și structuri
 Tipul și caracteristicile iluminării câmpului operator. Având în vedere
caracteristicile constructive ale laparoscopului – sistemul optic de achiziție,
camera și sursa de lumină sunt un bloc comun care se deplasează unitar – sursa
de lumină suferă de aceleași limitări de poziționare precum camera, reducând și
mai mult percepția asupra adâncimii (cel de-al treilea factor de influență negativă).
Mai mult, poziționarea fantei de emergență a luminii dedesubtul portului optic al
endoscopului este nenaturală, cortexul vizual fiind obișnuit să aibă drept referință
lumina naturală din mediul înconjurător care are o incidență de deasupra
analizorului vizual, afectând astfel algoritmii heuristici de construcție a imaginii
reale finale de la nivelul cortexului. În acest scenariu de iluminare umbrele au un
traiect diferit de cele din lumea naturală, astfel încât acest fapt poate duce la
interpretarea greșită a caracteristicilor de suprafață ale câmpului de disecție. De
asemenea lumina laparoscopului este de regulă dintr-o sursă de tip LED (dar chiar
și cele de tip Xenon© au aceleași caracteristici) cu o intensitate și temperatură de
culoare mult diferite de cea naturală cu care este obișnuită privirea noastră, astfel
încât această lumină directă, focusată, aplică o strălucire prea mare suprafețelor,
reducând prea mult percepția noastă corectă asupra detaliilor suprafețelor din
câmpul de disecție
Așadar, multe dintre caracteristicile tehnice și constructive instrumentarului de abord
laparoscopic pot altera – în diverse proporții – algoritmii de construcție a imaginii percepute
la nivel cortical, asfel încât ne putem alfa în fața unei erori de reproducere a anumitor detalii
ale suprafețelor și reperelor disecate, precum: distanța față de elementele vecine, granița
dintre elementele anatomice, textură. Este important de asemenea de reținut că aceste
procese se desfășoară la un nivel subconștient, așadar nu le putem influența în nici un fel.

8
REFERINȚE

1. Clavien PA, Sanabria JR, Mentha G, Borst F, Buhler L, Roche B, et al. Recent results of
elective open cholecystectomy in a North American and a European center. Comparison
of complications and risk factors. Annals of surgery. 1992;216(6):618-26.
2. Muhe E. [Laparoscopic cholecystectomy--late results]. Langenbecks Archiv fur Chirurgie
Supplement Kongressband Deutsche Gesellschaft fur Chirurgie Kongress. 1991:416-23.
3. Dubois F, Berthelot G, Levard H. [Laparoscopic cholecystectomy. Technique and
complications. Report of 2,665 cases]. Bulletin de l'Academie nationale de medecine.
1995;179(5):1059-66; discussion 66-8.
4. Mouret P. How I developed laparoscopic cholecystectomy. Annals of the Academy of
Medicine, Singapore. 1996;25(5):744-7.
5. Cuschieri A, Dubois F, Mouiel J, Mouret P, Becker H, Buess G, et al. The European
experience with laparoscopic cholecystectomy. American journal of surgery.
1991;161(3):385-7.
6. James RH, Brigstocke JR, Shields DA, Scurr JH. Medicolegal claims following laparoscopic
cholecystectomy in the UK and Ireland. Annals of the Royal College of Surgeons of
England. 2010;92(4):286-91.
7. Davidoff AM, Pappas TN, Murray EA, Hilleren DJ, Johnson RD, Baker ME, et al.
Mechanisms of major biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. Annals of
surgery. 1992;215(3):196-202.
8. Seibert D, Matulis SR, Griswold F. A rare right hepatic duct anatomical variant discovered
after laparoscopic bile duct transection. Surgical laparoscopy & endoscopy.
1996;6(1):61-4.
9. Malangoni MA, Biester TW, Jones AT, Klingensmith ME, Lewis FR, Jr. Operative
experience of surgery residents: trends and challenges. J Surg Educ. 2013;70(6):783-8.
10. de Mestral C, Rotstein OD, Laupacis A, Hoch JS, Zagorski B, Alali AS, et al. Comparative
operative outcomes of early and delayed cholecystectomy for acute cholecystitis: a
population-based propensity score analysis. Annals of surgery. 2014;259(1):10-5.
11. Jeffrey Barkum PC. Intraoperative Management of Bile Duct Injuries by the Non-biliary
Surgeon. In: Elijah Dixon CMVJ, Gary R. May, editor. Management of Benign Biliary
Stenosis and Injury A Comprehensive Guide. Switzerland: Springer; 2015. p. 253-63.
12. Strasberg SM. Error traps and vasculo-biliary injury in laparoscopic and open
cholecystectomy. Journal of hepato-biliary-pancreatic surgery. 2008;15(3):284-92.
13. Bartholomäus Böhm WS, Tido Junghans. Das Pneumoperitoneum Auswirkungen der
Laparoskopie auf die Organsysteme. In: Priv.-Doz. Dr. med. Dr. phil. Bartholomäus Böhm
P-DDmWS, Dr. med. Tido Junghans, editor. Das Pneumoperitoneum Auswirkungen der
Laparoskopie auf die Organsysteme. Berlin: Springer Berlin Heidelberg; 2000. p. 1-7.
14. Schafer M, Lauper M, Krahenbuhl L. Trocar and Veress needle injuries during
laparoscopy. Surgical endoscopy. 2001;15(3):275-80.
15. Orlando R, Palatini P, Lirussi F. Needle and trocar injuries in diagnostic laparoscopy under
local anesthesia: what is the true incidence of these complications? Journal of
laparoendoscopic & advanced surgical techniques Part A. 2003;13(3):181-4.
16. Sigman HH, Fried GM, Garzon J, Hinchey EJ, Wexler MJ, Meakins JL, et al. Risks of blind
versus open approach to celiotomy for laparoscopic surgery. Surgical laparoscopy &
endoscopy. 1993;3(4):296-9.
17. Ballem RV, Rudomanski J. Techniques of pneumoperitoneum. Surgical laparoscopy &
endoscopy. 1993;3(1):42-3.

9
 Referințe

18. Adamsen S, Hansen OH, Funch-Jensen P, Schulze S, Stage JG, Wara P. Bile duct injury
during laparoscopic cholecystectomy: a prospective nationwide series. Journal of the
American College of Surgeons. 1997;184(6):571-8.
19. Helme S, Samdani T, Sinha P. Complications of spilled gallstones following laparoscopic
cholecystectomy: a case report and literature overview. Journal of medical case reports.
2009;3:8626.
20. Bhati CS, Tamijmarane A, Bramhall SR. A tale of three spilled gall stones: one liver mass
and two abscesses. Digestive surgery. 2006;23(3):198-200.
21. Chandler JG, Voyles CR, Floore TL, Bartholomew LA. Litigious consequences of open and
laparoscopic biliary surgical mishaps. Journal of gastrointestinal surgery : official journal
of the Society for Surgery of the Alimentary Tract. 1997;1(2):138-45; discussion 45.
22. Roy PG, Soonawalla ZF, Grant HW. Medicolegal costs of bile duct injuries incurred during
laparoscopic cholecystectomy. HPB : the official journal of the International Hepato
Pancreato Biliary Association. 2009;11(2):130-4.
23. Bismuth A. Postoperative strictures of the bile ducts. In: LH B, editor. The Biliary Tract V.
V. New York, NY: Churchill-Livingstone; 1982. p. 209-18.
24. Branum G, Schmitt C, Baillie J, Suhocki P, Baker M, Davidoff A, et al. Management of
major biliary complications after laparoscopic cholecystectomy. Annals of surgery.
1993;217(5):532-40; discussion 40-1.
25. Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ. An analysis of the problem of biliary injury during
laparoscopic cholecystectomy. Journal of the American College of Surgeons.
1995;180(1):101-25.
26. Bergman JJ, van den Brink GR, Rauws EA, de Wit L, Obertop H, Huibregtse K, et al.
Treatment of bile duct lesions after laparoscopic cholecystectomy. Gut. 1996;38(1):141-
7.
27. Csendes A, Navarrete C, Burdiles P, Yarmuch J. Treatment of common bile duct injuries
during laparoscopic cholecystectomy: endoscopic and surgical management. World
journal of surgery. 2001;25(10):1346-51.
28. McMahon AJ, Fullarton G, Baxter JN, O'Dwyer PJ. Bile duct injury and bile leakage in
laparoscopic cholecystectomy. The British journal of surgery. 1995;82(3):307-13.
29. Neuhaus P, Schmidt SC, Hintze RE, Adler A, Veltzke W, Raakow R, et al. [Classification
and treatment of bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy]. Der Chirurg;
Zeitschrift fur alle Gebiete der operativen Medizen. 2000;71(2):166-73.
30. Bobkiewicz A, Krokowicz L, Banasiewicz T, Koscinski T, Borejsza-Wysocki M, Ledwosinski
W, et al. Iatrogenic bile duct injury. A significant surgical problem. Assessment of
treatment outcomes in the department's own material. Polski przeglad chirurgiczny.
2015;86(12):576-83.
31. Stewart L, Robinson TN, Lee CM, Liu K, Whang K, Way LW. Right hepatic artery injury
associated with laparoscopic bile duct injury: incidence, mechanism, and consequences.
Journal of gastrointestinal surgery : official journal of the Society for Surgery of the
Alimentary Tract. 2004;8(5):523-30; discussion 30-1.
32. Lau WY, Lai EC. Classification of iatrogenic bile duct injury. Hepatobiliary & pancreatic
diseases international : HBPD INT. 2007;6(5):459-63.
33. Bektas H, Schrem H, Winny M, Klempnauer J. Surgical treatment and outcome of
iatrogenic bile duct lesions after cholecystectomy and the impact of different clinical
classification systems. The British journal of surgery. 2007;94(9):1119-27.
34. Fingerhut A, Dziri C, Garden OJ, Gouma D, Millat B, Neugebauer E, et al. ATOM, the all-
inclusive, nominal EAES classification of bile duct injuries during cholecystectomy.
Surgical endoscopy. 2013;27(12):4608-19.

10
 Referințe

35. Surgery EAoE. 2017 [updated 2017. Available from: https://eaes.eu/.

36. Mattox KL FD, Moore EE. Trauma - 3rd Edition. In: Stamford CAL, editor. Trauma - 3rd
Edition: Stamford, CT: Applenton & Lange; 1996. p. 515-9.
37. Siewert JR UA, Feussner H. Gallenwegsläsionen bei laparoskopischer Cholecystektomie.
Der Chirurg; Zeitschrift fur alle Gebiete der operativen Medizen. 1994(65):748-57.
38. Siewert JR, Ungeheuer A, Feussner H. [Bile duct lesions in laparoscopic
cholecystectomy]. Der Chirurg; Zeitschrift fur alle Gebiete der operativen Medizen.
1994;65(9):748-57.
39. Connor S, Garden OJ. Bile duct injury in the era of laparoscopic cholecystectomy. The
British journal of surgery. 2006;93(2):158-68.
40. Sandha GS, Bourke MJ, Haber GB, Kortan PP. Endoscopic therapy for bile leak based on
a new classification: results in 207 patients. Gastrointestinal endoscopy. 2004;60(4):567-
74.
41. K. KV. New Clasiffication of Acute Bile Duct Injuries. Hepatobiliary & pancreatic diseases
international : HBPD INT. 2008;7:555-6.
42. Cannon RM, Brock G, Buell JF. A novel classification system to address financial impact
and referral decisions for bile duct injury in laparoscopic cholecystectomy. HPB surgery
: a world journal of hepatic, pancreatic and biliary surgery. 2011;2011:371245.
43. Mercado MA, Dominguez I. Classification and management of bile duct injuries. World
journal of gastrointestinal surgery. 2011;3(4):43-8.
44. Joshi MR, Sharma SK. Laparoscopic primary repair of common bile duct: does the suture
size matter. Journal of Nepal Health Research Council. 2011;9(1):10-3.
45. Lee JS, Yoon YC. Laparoscopic common bile duct exploration using V-Loc suture with
insertion of endobiliary stent. Surgical endoscopy. 2016;30(6):2530-4.
46. Ahrendt SA, Pitt HA. Surgical therapy of iatrogenic lesions of biliary tract. World journal
of surgery. 2001;25(10):1360-5.
47. Ungureanu F. D. BE, Ungureanu D., Moldovan A. C. Indications, techniques and results
of the extraperitoneal biliary drainage in the open and laparoscopic surgery. In: Press
CDU, editor. Indications, techniques and results of the extraperitoneal biliary drainage
in the open and laparoscopic surgery. 1. 1 ed. Bucharest: Carol Davila University Press;
2016. p. 158-77.
48. Inderbitzin D, Schmid RA, Hetzer FH, Zucker KA, Schob OM. Is growth influencing
diameter and function of laparoscopic TESA hepaticojejunostomy? A comparison of
adult minipigs and juvenile domestic swine. Journal of investigative surgery : the official
journal of the Academy of Surgical Research. 1998;11(2):115-22.
49. Villegas L, Lagoo S, Schwartz T, Athar N, Greene R, Eubanks WS. Robotically assisted
laparoscopic Roux-en-Y hepaticojejunostomy. JSLS : Journal of the Society of
Laparoendoscopic Surgeons / Society of Laparoendoscopic Surgeons. 2004;8(3):239-44.
50. MacFadyen BV. Intraoperative cholangiography: past, present, and future. Surgical
endoscopy. 2006;20 Suppl 2:S436-40.
51. Reddick EJ, Olsen D, Spaw A, Baird D, Asbun H, O'Reilly M, et al. Safe performance of
difficult laparoscopic cholecystectomies. American journal of surgery. 1991;161(3):377-
81.
52. Zucker KA. Surgical Laparoscopy - Second Edition. In: Zucker KA, editor. Surgical
Laparoscopy - Second Edition. 2. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. p.
134-7.
53. Kurumi Y, Tani T, Hanasawa K, Kodama M. The prevention of bile duct injury during
laparoscopic cholecystectomy from the point of view of anatomic variation. Surgical
laparoscopy, endoscopy & percutaneous techniques. 2000;10(4):192-9.

11