X.

ENDOSCOPIA DIGESTIV TERAPEUTIC Cazacu Sergiu-Marian, Sftoiu Adrian, Iordache Sevastia Dezvoltarea progresiv a aparaturii de endoscopie i a dispozitivelor anexe a condus n ultimele decenii la apariia pe scar larg de multiple aplicaii de tratament endoscopic n patologia eso-gastro-intestinal dar i a organelor adiacente tubului digestiv. Exist unii experi care afirm chiar dispariia progresiv a endoscopiei diagnostice clasice (care ar putea fi nlocuit cu examinare cu videocapsula) cu instalarea tehnicilor terapeutice pe primul plan. Tehnicile de endoscopie digestiv superioar terapeutic pot fi grupate schematic n: Dilatarea stenozelor digestive benigne sau maligne; Protezarea endoscopic; Tehnici ablativ-distructive: plasma argon, fototerapia etc; Injectarea de toxin botulinic; Tratamentul perforaiilor digestive: stentare, clipsuri mecanice; Hemostaza endoscopic; Polipectomia, mucosectomia, disecia endoscopic submucosal; Amplasarea de tuburi de nutriie; Tehnici endoscopice antireflux. Aceast clasificare nu include procedurile terapeutice efectuate n timpul colangio-pancreatografiei endoscopice retrograde i a ecoendoscopie, care vor fi abordate ntr-un alt capitol. Dilatarea stenozelor digestive Stenozele digestive pot fi clasificate n stenoze organice (benigne sau maligne) sau funcionale. Majoritatea stenozelor tractului digestiv superior sunt localizate la nivelul esofagului datorit aspectului tubular i lumenului ngust [1]. Stenozele esofagiene organice benigne apar prin mecanism peptic n boala de reflux ndelungat (stenoze peptice), n cazul inelului Schatzki sau sindromului Plummer-Vinson, n evoluia esofagitelor caustice sau determinate de ali ageni mecanici, chimici sau termici, precum i n cazul tumorilor esofagiene benigne (care sunt rare). Cauza cea mai frecvent de stenoz funcional este achalazia. Stomacul i duodenul pot constitui sediul unor stenoze, cel mai frecvent de natur malign. Majoritatea stenozelor maligne gastrice sau duodenale au indicaie chirurgical, dilataia endoscopic asociat sau nu cu protezare fiind rar indicat. Duodenul poate fi afectat de stenoze ulceroase, majoritatea beneficiind de tratament farmacologic. Dilataiile 143

endoscopice pot fi utilizate n stenozele asociate cu ulcere vechi, caloase dar recidiva stenozei este frecvent iar rezultatele sunt modeste. Au fost rar citate n literatur stricturi intestinale asociate cu consumul cronic de antiinflamatoare intestinale. Dilatatoarele utilizate n pactica endoscopic sunt de mai multe tipuri [1]. Exist dilatatoare care se folosesc transendoscopic (TTS); este vorba despre baloane de dilatare cu diametre de la 6 la 20 mm, care se introduc dezinflate pe canalul de biopsie pn ce poriunea de mijloc a balonului ajunge aproximativ la mijlocul stenozei, moment n care se umfl balonul i se menine umflat timp de 1-2 minute, timp necesar pentru realizarea dilatrii, dup care se dezumfl balonul ( figura X-1, X-2). Manevra poate fi repetat de 2-3 ori n aceeai edin de endoscopie. Avantajele sunt faptul c poate fi uor tolerat de pacient deoarece nu este necesar scoaterea i reintroducerea endoscopului sau a dilatatorului. Indicaiile majore sunt stenoza peptic, cea din sindromul Plummer-Vinson sau inelul Schatzki. Stenozele maligne sau cele postcaustice necesit n principiu fore mai mari de dilatare, iar cele maligne se restenozeaz imediat, motiv pentru care este necesar completarea dilatrii cu protezarea. Achalazia constituie o situaie special. n aceast situaie dilatarea este efectuat cu baloane de diametru mare (30,35,40 mm) care nu pot fi introduse transendoscopic [2]. Sedarea sau chiar anestezia general cu propofol sunt necesare deoarece manevra este laborioas, iar introducerea este facilitat de ghidaj cu fir ghid i sub control radiologic. De regul se ncepe cu balonul de 30 mm, urmnd ca n situaia n care disfagia nu se amelioreaz, n urmtoarele edine (la interval de cteva sptmni) s se efectueze dilatare cu baloane de calibru mai mare (35 sau 40 cm). Tehnica dilataiei endoscopice n achalazie este urmtoarea: pacientul este transportat n camera de radiologie, dup repaus alimentar de 24 ore (mai lung dect n mod uzual datorit posibilei staze esofagiene) este sedat sau chiar anesteziat, iar n cazurile cu indicaie pentru profilaxia endocarditei se aplic standardul de antibioterapie. ntreruperea terapiei anticoagulante este necesar datorit riscului hemoragic. Se introduce endoscopul pn la nivelul cardiei i se fixeaz un reper radioopac pe tegument la nivelul jonciunii. Se introduce un fir ghid prin canalul de biopsie, pn la nivelul stomacului, avnd grij ca poriunea de fir din stomac s fie suficient de lung pentru a nu aluneca din jonciunea esocardial. Se retrage endoscopul meninndu-se firul ghid pe poziie prin mpingerea firului de ctre asistent n paralel cu retragerea endoscopului. Se introduce pe firul ghid balonul de dilatare pn ce reperul opac de la mijlocul balonului ajunge n dreptul reperului radioopac fixat la tegument. 144

n acest moment, se umfl balonul de dilatare pn la presiunea recomandat de productor. n mod obinuit se menine presiunea timp de 1 min, manevra repetndu-se de 3 ori, nu exist ns o perioad standardizat pentru inflarea balonului. Dup terminarea dilatrii se dezumfl balonul i se reintroduce endoscopul i se verific atent mucoasa esofagian pentru a exclude existena unei perforaii, orice suspiciune de perforaie trebuie verificat prin examen cu contrast hidrosolubil, conduita fiind oprirea alimentaiei perorale (cu sau fr montare de sond de nutriie nazo-gastric sau nazo-enteral) i antibioterapie cu spectru larg. Complicaiile care pot aprea postdilatare sunt [1]: [1] Hemoragia postdilatare endoscopic (figura X-3) este frecvent (dup unii autori o sngerare redus local este chiar expresia unei dilatri eficiente), dar sngerrile mari se produc doar n caz de diateze hemoragice sau la pacienii cu tratament anticoagulant sau antiagregant care nu a fost ntrerupt. n unele situaii poate fi necesar hemostaza endoscopic; Durerile postdilataie sunt frecvente, dar orice dureri violent poate ridica suspiciunea unei perforaii; Perforaia esofagian este mai frecvent la pacienii cu stenoze maligne, n special dac dilatarea se face la diametre mari, dar este posibil i n achalazie sau stenoze postcaustice. Suspiciunea de perforaie apare n cazul creterii brute a diametrului balonului n timpul dilatrii (asociat cu reducerea brusc a rezistenei peretelui), iar postprocedur n cazul durerii intense, persistente, a dispneei, a febrei. Clinic se poate constata emfizem subcutanat, confirmat prin radiografie toracic, dar acesta nu este obligatoriu prezent. Diagnosticul se confirm prin examen esogastro-duodenal cu contrast hidrosolubil. n afara repausului alimentar i a antibioticelor, amplasarea unui stent acoperit poate contribui la vindecare; Tulburri cardiorespiratorii pot apare ca efect al sedrii, anesteziei, aspiraiei sau la pacienii tarai; Refluxul gastroesofagian poate constitui o complicaie n cazul tratamentului achalaziei. Dilatarea stenozelor maligne era frecvent necesar nainte datorit protezelor de plastic ce impuneau dilatare de pn la 18 mm. Introducerea protezelor expandabile a redus foarte mult indicaia de dilatare n tumorile esofagiene. Esofagitele caustice sau cele multiple etajate de alte etiologii necesit cel mai frecvent dilatare cu bujii de mercur sau tungsten (Maloney sau Hurst), care se introduc fr ghidaj, sau cu dilatatoare de polivinil 145

ghidate pe fir ghid (Savary-Miller sau American). Dilatarea oarb este asociat cu risc mare de complicaii, n special de perforaie [1]. Ambele tipuri de dilatri se fac progresiv, existnd seturi de dilatatoare cu calibru cresctor, respectnd regula lui 3, adic nu mai mult de trei dilatri cu diametru cresctor ntr-o singur edin. n Romnia majoritatea dilatrilor oarbe sunt efectuate n clinici ORL. Dilatarea cu instrumente de polivinil este similar celei din achalazie, cu deosebirea c se folosesc trei dilatatoare succesive. Complicaiile posibile au fost descrise anterior. Dilatarea stenozelor ulceroase benigne a fost uneori utilizat n combinaie cu tratamentul antisecretor pentru a mri eficiena vindecrii i a evita tratamentul chirurgical. Indicaia principal este reprezentat de ulcere vechi stenozante cu fibroz, dar riscul de recidiv a stenozei postdilatare este destul de ridicat. Att n cazul dilatrii stenozelor peptice ct a celor ulceroase, tratamentul antisecretor este obligatoriu penrtu a consolida efectul manevrei de dilatare. Ghidul Societii Americane de Gastroenterologie recomand, pentru unele stricturi recidivante, injectarea local de cortizon imediat dup dilatare pentru a preveni reapariia fibrozei [1]. [1] Protezarea stenozelor digestive Indicaiile majore de protezare endoscopic sunt stenozele maligne, dar n anumite situaii stenozele benigne pot i ele beneficia de protezare. Majoritatea procedurilor de protezare endoscopic a tubului digestiv superior vizeaz tumorile esofagiene deoarece numeroase cazuri sunt inoperabile, iar lumenul esofagian este ngust, probabilitatea stenozrii fiind foarte mare [3], [4]. Protezarea endoscopic a tumorilor esofagiene a evoluat de la o metod alternativ la una dintre principalele tehnici de paleaie [5]. Primele proteze de plastic necesitau dilataie pn la 18 mm, fiind asociate cu risc de complicaii de 6-8%, n special de perforaie [5]. Apariia protezelor metalice expandabile a redus n mare msur riscul de perforaie datorit faptului c n marea majoritate a cazurilor dilatarea nu este necesar. Plasarea de stenturi metalice expandabile a devenit cea mai utilizat metod de paleaie [6]. Stentul expandabil este montat n captul unui dispozitiv de mpingere (PUSHER), introducerea sa realizndu-se pe un fir ghid al crui capt este plasat n stomac. Unele stenturi au mecanism de expandare ncepnd din poriunea distal, dar exist i stenturi cu eliberare proximal; acestea din urm permit eliberarea stentului sub control endoscopic. Exist proteze acoperite sau neacoperite; riscul de migrare este similar dar protezele acoperite au risc mai redus de cretere i invazie tumoral, fiind totodat singurele recomandate n caz de fistul sau perforaie. 146

Eficacitatea cea mai mare a protezrii esofagiene se noteaz n cancerele poriunii mijlocii a esofagului. Tumorile de esofag superior se asociaz cu risc de migrare, cu senzaie de compresiune aerian, iar cele distale cu reflux gastro-esofagian i risc de migrare n stomac. Durata medie de funcionare a protezelor esofagiene este de cteva luni, dup care se poate constata restenozarea sau migrarea protezei. n cazurile n care sperana de viat este de ordinul anilor, brahiterapia (radioterapia endocavitar) este superioar protezrii din punctul de vedere a efectului mai durabil. Exist mai multe alternative ale tehnicii de amplasare a protezelor. Etapele obligatorii sunt precizarea lungimii stenozei i a limitelor superioar i inferioar (necesare pentru alegerea lungimii protezei i poziionarea acesteia), precum i introducerea unui fir ghid pn n stomac. Lungimea i limitele stenozei se realizeaz fie radiologic, cu ajutorul unor markeri radioopaci, fie cu ajutorul unui endoscop nazo-gastric (de 5-6 mm) sau pediatric, situaie n care este necesar o minim dilatare. Dup montarea firului ghid prin canalul de biopsie al endoscopului, se retrage endoscopul i se introduce stentul cu ajutorul pusher-ului pe firul ghid astfel nct capetele stentului s acopere extremitile tumorii (att superior ct i inferior), pentru a preveni acoperirea capetelor stentului de creterea tumoral. Verificarea poziionrii se face radiologic (figura X-4, X-5, X-6) sau endoscopic [7]; n varianta endoscopic se reintroduce endoscopul pe lng pusher i se ncepe eliberarea stentului dinspre captul proximal prin rotaia pusher-ului; pe msur ce stentul se lrgete endoscopul avanseaz n interiorul lui pn ce l depete n totalitate; n acest mod se poate verifica vizual ntreaga operaiune. Manevra se realizeaz sub anestezie general. Avantajele majore ale plasrii de stenturi expandabile comparativ cu tehnicile ablative endocavitare sunt durata redus de spitalizare i numrul mai mic de proceduri efectuate [8]. Exist ns o serie de complicaii att imediate ct i tardive. Tulburrile cardio-respiratorii pot apare att datorit migrrii ct i efectului mecanic compresiv n cazurile n care tumora este voluminoas, situaie n care ar fi indicat o procedur districtiv endocavitar anterior protezrii. Pacienii cu tumori esofagiene superioare pot relata senzaie de corp strin, dureri, odinofagie sau compresiune a cilor respiratorii, n special dac captul proximal ajunge aproape de sfincterul esofagian superior. Stenturile plasate la nivelul jonciunii esocardiale se pot asocia cu reflux gastroesofagian uneori sever; acesta poate fi redus prin msuri igieno-dietetice (incluznd pstrarea poziiei ridicate a corpului i utilizarea poziiei corpului la 30 grade n somn), prin tratament antisecretor, prin utilizarea stenturilor neacoperite sau prin apariia unor stenturi cu mecanism inferior de valv unidirecional [5]. Alte 147

complicaii la distan pot apare n pn la 20-40% din cazuri [5] i includ migrarea, perforaia, fistula eso-traheal sau hemoragia. Ocluzia stentului se poate datora creterii tumorale, apariiei de esut de granulaie sau impactrii alimentelor; consumul de buturi acidulate (ap mineral, cola) este obligatoriu la pacienii protezai. Rata de succes a protezrii esofagiene este de pn la 90%, fiind dependent de experiena endoscopistului, de situarea tumorii, de lungimea stenozei i de respectarea recomandrilor medicale de ctre pacient. Stentarea endoscopic poate fi utilizat i n obstruciile gastroduodenale [9], de regul maligne, determinate de cancerul gastric, intestinal sau de vecintate (pancreas, ci biliare), dei derivaiile chirurgicale constituie o alternativ n aceste situaii. Verificarea permeabilitii cilor biliare este necesar n cazul tumorilor adiacente tubului digestiv, deoarece n general stentarea biliar trebuie s o precead pe cea digestiv. Se pot utiliza stenturi cu uz general, dar exist i unele stenturi dedicate: stentul enteral Wallstent sau stentul Boubella FerX Ella. Tehnica este similar cu cea folosit la plasarea stenturilor esofagiene, rata de succes fiind de 90% sau peste [9]. Complicaiile includ migrarea, ocluzia (n special dac se consum multe vegetale), durerile, sngerare i rar perforaia [9]. Hemostaza endoscopic Hemostaza endoscopic constituie una dintre cele mai frecvente aplicaii ale gastroenterologiei intervenionale [10], datorit frecvenei deosebite a sngerarrilor digestive i a riscului vital imediat pe care acestea le presupun. Hemostaza endoscopic presupune o combinaie de tehnici folosite pentru oprirea sngerrilor gastrointestinale. Identificarea corect a sursei de sngerare constituie o etap foarte important, deoarece aproximativ 2% din leziuni nu sunt identificate la primele endoscopii. Odat identificat sursa de sngerare, etapa urmtoare este reprezentat de aplicarea tehnicii de hemostaz i iniierea tratamentului farmacologic. Endoscopia second-look, definit ca reevaluarea endoscopic la 24-48 ore dup o hemostaz reuit, constituie o indicaie controversat. Detalierea tehnicilor utilizate n fiecare dintre leziunile endoscopice este realizat ntr-un capitol separat. n cele ce urmeaz vom prezenta succint care sunt principalele tehnici endoscopice utilizate n tratamentul hemoragiilor digestive, i anume: Ligatura endoscopic Tehnici prin injectare: Injectarea de adrenalin 148

Injectarea de substane sclerozante Laserul Plasma argon Termocoagularea Electrocoagularea monopolar Tehnici mecanice: clipsuri metalice echipament de cusut echipament de sutur mecanic

Ligatura endoscopic [11] este indicat n hemoragiile digestive determinate de ruptura de varice esofagiene, leziuni Dieulafoy, ruptura de varice gastrice (cu eficacitate mai redus ns). Ea se bazeaz pe montarea unui ligator multiband tip Saed (4-6-8 ligaturi) la captul endoscopului terapeutic naintea examinrii (figura X-7, X-8, X-9). Ligatorul este constituie dintr-un cilindru de plastic pe care se afl montate benzi elastice care se elibereaz prin traciunea unui fir (non-metalic sau metalic) n interiorul canalului de biopsie. Ligatoarele cu fir metalic au un risc potenial de traumatizare a canalului de biopsie, dei acest risc este redus. Complicaiile posibile sunt: ulceraiile postligaturi (cu risc mai mare pentru varicele gastrice), bacteriemia, durerile postligaturi i stricturile. Sngerarea postligatur este posibil n cazul deraprii ligaturii de pe perete, fapt posibil mai ales n cazurile cu perete sclerozat, fibrozat (de exemplu n varice mici, tratate anterior endoscopic). Scleroterapia endoscopic utilizeaz o gam variat de ageni sclerozani [12], [13], [11]: alcool 70 grade sau alcool absolut, moruatul de sodiu, etanolamina oleat sau polidocanolul. Indicaia principal este reprezentat de varicele esofagiene sau gastrice. Alcoolul este mai ieftin, dar majoritatea centrelor de endoscopie din state dezvoltate utilizeaz polidocanolul. Pentru varicele gastrice tehnica de elecie este injectarea de N butil-2-cianoacrilat-histoacril (super-glue) pe un cateter special. Principalele riscuri sunt cel de embolie pulmonar, precum i de lipire a cateterului de canalul de biopsie, fapt soldat cu deteriorarea grav chiar ireversibil a endoscopului. Sclerozarea varicelor esofagiene poate fi asociat cu risc de stricturi, de bacteriemie i de apariia durerilor toracice. Indiferent de tehnica utilizat, principiul de baz n folosirea tehnicii este cunoaterea circulaiei sangvine la nivelul vasului la nivelul cruia se realizeaz hemostaza. n cazul varicelor esofagiene, n majoritatea cazurilor circulaia este de tip Up-hill adic de jos n sus ctre vena azygos, motiv pentru care injectarea ct i ligatura se execut imediat sub brea identificat 149

; ligatura se poate aplica chiar pe orificiul de sngerare. Un avantaj posibil al sclerozrii este faptul c se poate executa chiar n timpul examinrii iniiale, prin canalul de biopsie; ligatura presupune nti o examinare fr ligator montat, deoarece ligatorul ngreuneaz vizualizarea sediului sngerrii. n plus, ligaturarea n plin sngerare este uneori dificil datorit cantitii mari de snge din esofag sau stomac. Tehnica sclerozrii i ligaturii endoscopice este relativ simpl. Sclerozarea se face prin introducerea tecii de scleroterapie (figura X-10) pe canalul de biopsie, cu acul n interior (pentru a evita lezarea canalului de biopsie). n momentul cnd se vizualizeaz captul tecii n afara vrfului endoscopului, se scoate acul din teac i se injecteaz aproape tangenial 1-2 ml n traiectul variceal, imediat sub locul sngerrii (figura X-11), repetndu-se procedura n cele 4 cadrane. Manevra se poate repeta dac timp de 1-2 minute nu se constat oprirea sngerrii. Dozele mai mari se pot asocia cu necroze locale. Pentru ligatura endoscopic se monteaz ligatorul pe vrful endoscopului terapeutic, se aplic gel pe ligator pentru facilitatea ptrunderii n esofag. Dup ce endoscopul avanseaz pn la locul sngerrii identificat prin examinarea imediat anterior montrii ligatorului, se plaseaz vrful endoscopului imediat sub locul sngerrii la nivelul traiectului variceal care sngereaz (figura X-12), se apropie ct mai mult captul endoscopului de traiectul variceal care se aspir n cilindrul ligatorului. Meninnd aspiraia, se aplic o ligatur prin traciunea asupra firului ligatorului, continuundu-se aspiraia 2-3 secunde dup aplicarea ligaturii. Se repet apoi procedura n cele 4 cadrane i la nivelul traiectelor variceale proeminente dinspre poriunea inferioar spre cea superioar a esofagului. Injectarea de soluii hemostatice este util n ulcere gastrice, duodenale sau anastomotice, sindrom Mallory-Weiss i mai puin eficient n hemoragii tumorale, sngerri postpolipectomie sau n leziuni Dieulafoy [11]. Cea mai utilizat este soluia de adrenalin 1/10000, preparat prin dilarea a 1 ml adrenalin 1/1000 cu 9 ml ser fiziologic. Se introduce acul cu teaca pe canalul de biopsie la fel ca la sclerozarea varicelor esofagiene. Injectarea de adrenalin se face n jurul leziunii hemoragice n toate cele 4 cadrane, ncepndu-se cu punctul cel mai distal (figura X-13). Efectul favorabil este vizibil prin albirea i ridicarea mucoasei n jurul zonei unde sa injectat, cu oprirea sngerrii (figura X-14). Electrocoagularea const n aplicarea de curent electric de nalt frecven direct pe esut, rezultnd o cldur local de 100 grade Celsius. Astfel, vasul sngernd se nchide prin necroza de coagulare a esutului nconjurtor i a peretelui vascular. Eficiena metodei este constatat la 8095 % din pacieni. Exist varianta de electrocoagulare monopolar i 150

electrocoagularea multipolar (cea mai folosit astzi), ce const din aplicarea de trei electrozi bipolari egal spaiai. Electrocoagularea multipolar elimin unele dezavantaje ale probei monopolare cum sunt profunzimea impredictibil a leziunii tisulare, aderena esutului i mobilizarea cheagurilor. Electrodul de coagulare (figura X-15) se introduce pe canalul de biopsie pn la nivelul vasului care sngereaz sau al vasului vizibil (figura X-16), se aplic vrful electrodului pe vas (exercitnd o presiune moderat, ceea ce realizeaz coagularea prin coaptaie) i se aplic curentul de coagulare prin apsarea pedalei. Eficacitatea coagulrii este exprimat prin aplatizarea sau chiar deprimarea vasului vizibil, fapt ce indic necesitatea presiunii exercitate, n caz contrar se va produce resngerarea. Att coagularea ct i polipectomia necesit existena n laboratorul de endoscopie a unui dispozitiv de electrochirurgie cu curent de coagulare i tiere. Termocoagularea este definit ca i coagularea unei surse de sngerare cu ajutorul unei spatule de aluminiu acoperit cu teflon. Spatula poate fi irigat cu jet de ap pentru a preveni acumularea de resturi tisulare i cheaguri de snge pe suprafaa acesteia. Tehnica realizeaz coagularea esutului la o profunzime de 1 pn la 5 mm, determinnd o eficacitate hemostatic ce depete 90 %. Metoda de coagulare este similar cu electrocoagularea. Tehnicile mecanice includ aplicarea de clipsuri metalice, precum i utilizarea de echipament de cusut i echipament de sutur mecanic. Exist disponibile aplicatoare de clipsuri care se introduc pe canalul de biopsie (figura X-17), se aplic clipul prin apsare dup care se retrage aplicatorul cu desprinderea clipului de aplicator, clipul rmnnd la locul hemoragiei (figura X-18). Indicaia major este sngerarea din vase de dimensiuni mai mari, dar se pot utiliza i pentru nchiderea unor bree iatrogene postpolipectomie sau a unor orificii de perforaie. Att n cadrul hemostazei ct i pentru tratamentul perforaiilor se recomand utilizarea mai multor clipuri la aceeai leziune. Coagularea cu plasma argon (APC) necesit un aparat de plasma argon cu butelii de argon. Aplicarea se realizeaz de la o distan de civa milimetri (figura X-19, X-20), fr a fi necesar contactul direct cu mucoasa. Coagularea n siguran este posibil deoarece efectul este limitat la 3 mm profunzime [14]. Introducerea n exces de gaz cu dilatarea tubului digestiv este unul dintre efectele adverse. Indicaia major este reprezentat de angiodisplazii sau sngerrile difuze cum ar fi cele din rectita radic, dar poate fi utilizat i pentru tumorile digestive n scop paleativ. Poate distruge esutul adenomatos restant postpolipectomie, fiind util n completarea acesteia. 151

Laserul poate avea proprietatea de a opri hemoragia prin vasoconstricie asociat cu degradarea proteic i deshidratarea peretelui. Utilizarea acestuia n hemoastaza endoscopic este ns redus. Polipectomia endoscopic de urgen poate fi util pentru hemoragiile digestive provenite din polipi gastrici sau intestinali. Se utilizeaz o ans de polipectomie care se introduce pe canalul de biopsie al endoscopului. Tehnica polipectomiei va fi prezentat ulterior. Tratamentul endoscopic al hemoragiei non-variceale este ghidat n funcie de tipul de leziune i de clasa Forrest (vezi capitolul de hemoragii digestive). Se consider c tratamentul endoscopic, atunci cnd este necesar, este mai eficient cnd este asociat. Cele mai utilizate asocieri folosesc injectarea de adrenalin cu electrocoagularea sau cu plasarea de hemoclipsuri (figura X-21, X-22). Extracia de corpi strini Ingestia de corpi strini sau impactarea unui bol alimentar constituie adesea indicaii pentru endoscopie digestiv, uneori de urgen [15], [16]. Numeroase cazuri ajung n clinici ORL unde se utilizeaz endoscoape rigide, dei n multe state endoscopia flexibil a devenit tehnica obinuit. Endoscopia rigid rmne nc util pentru corpii strini localizai la nivel cricofaringian. Majoritatea corpilor strini i a bolusurilor alimentare impactate tranziteaz spontan tractul digestiv, doar o parte rmn blocai, fiind necesare manevre terapeutice de extracie [15], [16]. Se pareciaz c 10-20% din corpii strini deglutii necesit extracie endoscopic, iar 1% intervenii chirurgicale [15]. Mortalitatea este rar raportat. Majoritatea cazurilor survin accidental la copii mici, cu vrf de prevalen ntre 6 luni i 6 ani. Cazurile la aduli apar la cei cu tulburri psihice, cu retrad mental sau la pacieni care nghit obiecte n scopul accesului la servicii medicale (de exemplu deinui). Pacienii edentai sau cu lucrri incomplet fixate pot ingera accidental fragmente de lucrri dntare. Impactarea alimentelor se produce n imensa majoritate la nivelul unei zone de strictur sau stenoz. n unele situaii, peristaltica deficitar asociat cu consumul de resturi alimentare nedigerabile poate genera apariia unui fitobezoar. Diagnosticul posibil de corp strin ingerat nu este totdeauna uor. Copiii, n particular cei mici nu pot uneori comunica faptul c au ingerat un corp strin [17]; acelai lucru se ntmpl cu cei retardai metal sau cu tulburri psihice. n alte cazuri omiterea anamnestic este voit. Unii pacieni se pot prezenta cu semne ale consecinei corpilor strini (hemoragie, obstrucie, perforaie, iritaie chimic): eructaii, sughi, refuz alimentar, vrsturi, sialoree sau saliv amestecat cu snge, tulburri 152

respiratorii. Unele cazuri se pot prezenta cu semne de perforaie esofagian cu emfizem subcutanat sau perforaie abdominal cu peritonit. Odat ridicat suspiciunea diagnostic de corp strin deglutit, trebuie stabilit natura acestuia precum i sediul. Radiografia toracic sau abdominal simpl pot fi utile, identificnd corpii strini metalici, oasele deglutite, pneumoperitoneul sau pneumomediastinul. n unele cazuri CT torace sau abdomen poate ajuta la diagnostic. Utilizarea examenului cu contrast hidrosolubil este de evitat datorit mascrii corpului strin ceea ce ngreuneaz intervenia endoscopic. Indicaia de urgen a endoscopiei este legat n principal de caracteristicile corpului strin deglutit. Corpii strini ascuii au probabilitate de 10-20% de perforaie, iar cei cu diametru peste 2 cm sau lungime de peste 5 cm de regul nu pot fi eliminai i trebuie ndeprtai. Imposibilitatea de a nghii saliva este o alt indicaie de urgen, iar bateriile rotunde de tip ceas trebuie scoase deoarece risc s se dezintegreze n mai multe buci. Echipamentul necesar pentru extracia corpilor strini deglutii este complex. Pe lng aparatura uzual de endoscopie, pense cu dini crocodil, pense tripod, anse de polipectomie, anse cu coule sau tip Dormia. Prezena unui overtube sau protector esofagian poate fi necesar pentru obiectele ascuite i pentru procetia cilor aeriene, prevenind cderea accidental a corpului strin n cile aeriene superioare. Alegerea tehnicii de extracie depinde de tipul de obiect deglutit. Obiectele ascuite pot fi prinse i extrase cu ansa de polipectomie (figura X23, X-24), pensa crocodil (pentru scobitori sau oase) sau pensa tripod; priza ferm este esenial, iar protejarea mucoasei esofagiene i cilor aeriene superioare este adesea necesar. Obiectele ascuite esofagiene sunt o urgen i trebuie extrase obligatoriu, n timp ce cele gastrice sau duodenale trebuie extrase doar dac manevra se poate efectua n siguran, dei riscul de perforaie este de 10-20%. Obiectele rotunde de dimensiuni mici pot fi urmrite radiologic la 4 ore pentru a se urmri evacuarea spontan sau facilitat de un purgativ, cu excepia bateriilor. Dac se decide extracia, dispozitivele folosite sunt sonda cu coule, sonda Dormia sau uneori pense crocodil. Bolul alimentar impactat este o urgen dac este plasat n esofag. Nu este permis staionarea nici unui obiect n esofag mai mult de 24 ore. Injectarea de glucagon 0,5-1 mg poate facilita evacuarea bolului, n caz contrar acesta poate fi extras cu o ans de polipectomie. Administrarea de enzime poate fi util pentru bezoari, dar acetia pot fi evacuai prin montarea unei sonde largi de lavaj, urmat de instilarea pe sond de ser fiziologic. 153

n unele cazuri n care obiecte rotunde sau cu capete neascuite nu pot fi prinse corespunztor n esofag, se poate ncerca mpingerea lor n stomac, dar unele traverseaz rapid stomacul i pot scpa n duoden. Numeroase obiecte rotunde se pot elimina spontan n 4-6 zile, dei a fost raportat eliminarea spontan i dup 4 sptmni [16]. O meniune special trebuie acordat pachetelor de narcotice deglutite sau introduse n rect. n aceste cazuri extragerea pachetului este foarte riscant datorit riscului de rupere a ambalajului, cu absorbia narcoticului i risc vital foarte mare! Evaluarea tractului digestiv dup extragerea corpilor strini sau a alimentelor impactate este esenial deoarece numeroase cazuri se asociaz cu obstrucii sau stenoze a cror etiologie trebuie precizat. Achalazia, stricturile esofagiene de diverse cauze, stenozele maligne sau tulburrile funcionale gastrice reprezint posibile cauze care trebuie diagnosticate endoscopic sau radiologic. Tehnicile distructiv-ablative endoscopice Apariia metodelor de tratament endoscopic distructive sau ablative a fost generat de ideea de a evita interveniile chirurgicale, fapt asociat cu reducerea morbiditii i a mortalitii, precum i de reducere a traumei pentru pacient i a duratei de spitalizare. Principala indicaie a acestor metode este reprezentat de tumori sau leziuni precursoare ale tumorilor [8], [14], [18], [19]. Exist dou categorii de indicaii: curative i paleative. Indicaiile curative ale tehnicii sunt reprezentate de leziuni precursoare ale neoplaziilor i de cancerele precoce ale tubului digestiv. n categoria leziunilor precursoare sunt incluse esofagul Barrett (metaplazia columnar a mucoasei esofagiene) i adenoamele cu orice localizare. Aceste leziuni pot fi ndeprtate sau distruse prin mai multe tehnici ablative (rezecia mucosal, disecia submucosal, polipectomie endoscopic) sau distructive (ablaie laser sau cu plasma argon, terapie fotodinamic crioterapie sau injectare intramucosal de alcool sau ali ageni sclerozani). Tehnicile ablative permit totdat i diagnosticul histopatologic complet, motiv pentru care ele sunt de prim intenie n aceast situaie. Tehnicile distructive sunt de regul utilizate n scopul completrii efectelor primelor metode atunci cnd exist suspiciunea existenei de esut patologic restant. Indicaiile paleative se refer fie la cazuri la care nu se poate efectua intervenia chirurgical radical datorit stadiului avansat, fie la situaiile n care intervenia chirurgical este contraindicat datorit strii pacientului sau este refuzat. Majoritatea cazurilor de acest fel beneficiaz de tehnici distructive, metodele ablative nemaifiind posibile n stadii mai avansate ale neoplaziilor. Indicaia principal este accea de funcionare ct mai aproape 154

de normal a structurilor digestive, combtndu-se astfel disfagia, obstrucia gastric sau intestinal. Terapia fotodinamic const n administrarea unei substane fotosensibilizante (porfimer sodic, derivai de hematoporfirin sau acid delta-amino-levulinic) urmat de stimularea cu lumin de o anumit lungime de und, ceea ce are ca rezultat distrugerea esutului care a captat substana fotosensibilizant. De obicei stimularea luminoas folosete lumina de culoare roie care are cea mai mare penetran, rezultnd radicali de oxigen cu necroz celular. Porfimerul sodium i derivaii de hematoporfirin se administreaz intravenos, dar se concentreaz i n piele unde rmn pn la 6 sptmni, ceea ce determin fotosensibilitate cutanat; efectul poate fi evitat prin utilizarea acidului delta-aminolevulinic care nu rmne n piele. Alte reacii citate sunt formarea de stricturi, sindrom lichidian pleural, dureri retrosternale, febr i riscul formrii de fistule, n special n combinaie cu alte tratamente. Coagularea cu plasma argon este util n tumorile avansate n combinaie cu alte metode, sau n cazul creterii tumorale la extremitile stentului esofagian. Faptul c efectul fascicului de plasma argon este limitat la 3 mm grosime limiteaz utilizarea singular n tumorile voluminoase. Au fost citate cazuri de perforaie n cazul utilizrii repetate [20]. Terapia laser Nd:YAG (Neodymium: yttrium-aluminum-garnet) ofer rezultate bune n tumorile esofagiene avansate realiznd o eficien paleativ ridicat, cu costul ns al unei ratei relativ mari de perforaii sau fistule (1-15%) i al necesitii mai multor proceduri [20]. Are efect mai profund comparativ cu plasma argon, avnd i eficacitate superioar n tumorile mari dar i risc mai mare de perforaie. Injectarea intratumoral de alcool, adrenalin sau ageni chimioterapici a fost ncercat n diverse studii cu rezultate promitoare. Absena studiilor pe loturi mari de pacieni face ca aceste tehnici s nu fie utilizate dect ocazional. Cea mai important aplicaie a tehnicilor distructive n leziunile preneoplazice se refer la esofagul Barrett [21], [22]. Att ablaia cu plasma argon, cu laser, terapia fotodinamic [23] ct i electrocauterizarea multipolar [24] au demonstrat eradicarea corespunztoare a zonelor de metaplazie intestinal cu riscul ns al reapariiei sau al dezvoltrii adenocarcinomului. Dei rezecia mucosal ar constitui tehnica ideal pentru ndeprtarea esofagului Barrett, identificarea imprecis a limitelor esofagului Barrett determin i n cazul rezeciei mucosale o rat de recidiv i de apariie a adenocarcinomului esofagian. 155

Plasarea endoscopic de tuburi de nutriie la nivel gastric sau enteral Indicaia major pentru plasarea de dispozitive de nutriie la nivel digestiv este reprezentat de pacienii care nu pot consuma pe perioade semnificative de timp necesarul caloric adecvat, dei funciile de digestie i absorbie sunt adecvate. Pacienii care pot beneficia de aceste tehnici sunt cei cu imposibilitate a deglutiiei datorit unor accidente vasculare cerebrale grave sau altor suferine neurologice [25], precum i disfagia asociat cu tumori esofagiene, de orofaringe sau laringe [16]. Deoarece tumorile esofagiene, cu excepia celor adiacente sfincterului esofagian superior, beneficiaz de stentare sau alte tehnici ablative, metoda este indicat n cazurile la care nu se pot utiliza nici protezele endoscopice nici tehnicile distructive paleative. Stabilirea tipului de sond care trebuie utilizat ine cont n primul rnd de durata estimat a suportului nutriional: dac acesta este de pn la o lun se prefer sonda nazo-enteral, iar dac durata depete o lun se recomand sondele de gastrostom sau jejunostom. Gastrostomia endoscopic percutanat constituie o alternativ la crearea unei fistule gastrocutanate prin laparotomie. Procedura a devenit standardul n lume pentru amplasarea sondelor de nutriie, eliminnd sondele nazo-jejunale i nlocuind gastrostomia chirurgical. Tehnicile uzuale de plasare a gastrostomei percutane sunt tehnica push i tehnica pull. Tehnica pull necesit 2 examinatori, unul ptrunde cu endoscopul pn la nivelul feei anterioare a stomacului, moment n care prin transiluminare se vizualizeaz vrful endoscopului la nivelul peretelui abdominal anterior. Dup dezinfecia tegumentului, cel de-al doilea examinator efectueaz anestezia local a tegumentului i apoi introduce un ac de plastic pn n stomac (figura X-25). Prin acul de plastic este trecut un fir steril care este prins de primul examinator cu o pens (figura X-26). Endoscopul este retras mpreun cu firul steril pn n afara cavitii bucale, iar de fir este legat captul exterior al gastrostomei. Gastrostoma este tras cu ajutorul firului n stomac pn la peretele abdominal anterior (figura X27), iar captul extern este tras afar i fixat la perete. Procedura se efectueaz sub anestezie general. Tehnica push este similar, dar n loc de firul obinuit se introduce un fir ghid, iar gastrostoma se introduce cu un pusher care mpinge gastrostoma pn ce aceasta este exteriorizat la nivelul peretelui abdominal anterior. Exist unele limite ale tehnicii endoscopice de plasare a gastrostomelor. Contaminarea oral a gastrostomei prodispune la infecii ale breei peritoneale sau chiar ale lichidului de ascit dac acesta este prezent. Antibioterapia profilactic i utilizarea unui pachet special anticontaminare 156

n trusa de gastrostom (sau a unui overtube) poate ajuta la prevenirea infeciei. Unii autori au propus utilizarea unei tehnici denumit gastropexie prin care se fixeaz peretele gastric anterior la peretele abdominal [18]. n aceast tehnic, ptrunderea cu acul prin peretele abdominal anterior este nlocuit cu ptrunderea cu dispozitivul de gastropexie cu dou ace. Printrun ac se introduce firul de gastropexie, iar prin cellalt un dispozitiv care prinde firul. n momentul n care se scoate dispozitivul se realizeaz fixarea la perete. Pacienii cu cancere ale capului sau ORL pot avea acces oral dificil, situaie n care abordul nazal este utilizat. Datorit dimensiunilor mai mici ale gastrostomei endoscopice, ocluzarea acesteia este mai rapid comparativ cu cea a gastrostomelor chirurgicale. De asemenea, dimensiunile mai mici fac absolut necesar utilizarea soluiilor de nutriie enteral. Tehnica jejunostomiei endoscopice este similar cu cea a gastrostomei. De regul se utilizeaz un endoscop pediatric cu care se realizeaz accesul la nivel jejunal. Urmrirea pacienilor n timp este absolut necesar, deoarece 8-33% din cazuri dezvolt disfuncia stomei, ceea ce necesit reintervenie. Unii pacieni cu afeciuni non-maligne i pot recpta capacitatea de deglutiie. Polipectomia endoscopic Tehnica polipectomiei endoscopice face parte din arsenalul terapeutic al tuturor endoscopitilor, frecvena acestora fiind mare, n special la nivelul colonului. Polipectomia endoscopic urmat de monitorizarea colonoscopic la 1-2 ani interval constituie una dintre cele mai eficiente modaliti de prevenie a cancerului rectocolonic [26]. Dei aparent simpl, manevra trebuie efectuat corect i cu atenie n scopul minimizrii posibilelor complicaii. Efectuarea polipectomiei endoscopice presupune existena unor dotri minime ale laboratorului de endoscopie din punctul de vedere a aparaturii i accesoriilor. Existena unui aparat de electrochirurgie este obligatorie pentru efectuarea coagulrii i tierii. Ansa de polipectomie constituie dispozitivul cel mai des utilizat pentru polipectomie, dei polipii mici pot fi ndeprtai prin biopsii repetate sau cu ajutorul pensei de biopsie cald (hot biopsy forceps). Recuperarea polipilor rezecai se poate face cu ansa de polipectomie, dar muli endoscopiti folosesc sonde cu coule, pense retriever. Unii polipi se pot aspira i fixa pe captul canalului de biopsie, dei n unele cazuri extracia prin canalul anal este dificil, n special la pacienii cu hipertonia sfincterului anal (ca i n cazul recuperrii cu ansa, datorit forei de extracie, cu fragmentarea polipilor). Polipii mici se pot aspira n totalitate pe canalul de biopsie, situaie n care este necesar 157

fie montarea naintea furtunului de aspiraie a unui tifon, fie utilizarea unei capcane pentru polipi montat n aceeai zon. Existena accesoriilor pentru hemostaz, respectiv a unui ac de scleroterapie colonoscopic, a benzilor endoloop sau a hemoclipurilor este de asemenea necesar n cazurile n care se constat sngerri postpolipectomie. Tehnica polipectomiei endoscopice prevede o serie de pai standard. Dup identificarea polipului, se orienteaz endoscopul astfel nct polipul s fie plasat ntre orele 6 i 9, aceasta fiind zona de exit din canalul de biopsie a ansei. Se introduce ansa de polipectomie (figura X-28) prin canalul de biopsie, dup ce se verific integritatea acesteia. Unii autori recomand marcarea pe mnerul ansei a zonei de nchidere a ansei (zona 0) naintea introducerii ansei pe canal [16], dei unele anse au deja premarcat acest reper, iar marcarea se poate face i atunci cnd ansa iese din canalul de biopsie. Se deschide ansa la maxim astfel nct vrful ansei s depeasc polipul, uneori este necesar mpingerea concomitent a vrfului ansei n peretele digestiv contralateral pentru a facilita deschiderea la maxim, n special n cazul polipilor de dimensiuni mari. Odat deschis ansa la maxim, se manevreaz endoscopul folosind controalele laterale astfel nct polipul s ptrund n interiorul ansei (figura X-29, X-30). Uni autori prefer tehnica invers cu plasarea vrfului ansei naintea bazei polipului, urmat de bascularea i ntoarcerea ansei n unghi de 180 grade, astfel nct teaca ansei ajunge de partea opus distal a polipului. Se verific faptul c teaca ansei este poziionat la baza polipului; poziionarea prea nalt determin polipectomie incomplet, iar cea prea joas poate prinde mucoasa normal, inclusiv stratul muscular, cu risc consecutiv de perforaie. n cazul n care exist dubii privind prinderea bazei polipului, se poate verifica mobilitatea trgnd repetat de ans, dac polipul se deplaseaz simultan cu segmentul digestiv, nseamn c priza este prea joas. Dup fixarea ansei de polipectomie la baza polipului urmeaz operaiunile de coagulare i tiere. Acestea se fac dup conectarea ansei la aparatul de electrochirurgie i la electrodul neutru situat pe membrul inferior al pacientului printr-o plac autoadeziv. Aparatul de electrochirurgie furnizeaz curent alternativ de nalt frecven (aproximativ 1000 Hz), care nu genereaz efecte asupra organsmului uman datorit frecvenei mari a curenilor folosii. Coagularea este prima operaiune, ea utilizeaz cureni de voltaj redus (60 V) care au penetran tisular redus i nu pot tia n profunzime. Tierea utilizeaz cureni de voltaj mai mare (120 V) cu penetran tisular mare. Unele aparate au o opiune de endo-cut sau coagulare-tiere forat, care alterneaz coagularea cu tierea i regleaz automat energia n funcie de polipul care trebuie rezecat. 158

Eficiena tierii i coagulrii sunt dependente de mai muli factori. Dimensiunile bazei polipului sunt unul dintre factori [27], un diametru mai mare nsemnnd disiparea puterii de tiere-coagulare pe o zon mai mare i randament mai mic, fiind necesar o energie mai mare (i cu riscuri mai mari). Consistena esutului polipoid este un alt factor de luat n considerare, polipii duri fibroi sau hamartomatoi fiind mai greu de tiat. Dup secionarea polipului (figura X-31), urmeaz etapa de verificare a bazei polipului i de recuperare a acestuia (figura X-32). Aspectul bazei poate oferi indicii asupra riscului de perforaie sau poate releva prezena unei sngerri (figura X-33), fiind necesare manevre de hemostaz. Unele hemoragii postpolipectomie se pot opri spontan, n timp ce alte cazuri necesit injectare de adrenalin, coagulare (figura X-34), aplicarea de clipuri sau benzi endoloop. Recuperarea polipului poate fi foarte dificil n unele cazuri. Polipul poate cdea n interiorul colonului; existena unei zone de lichid poate constitui un indiciu deoarece apa se dispune decliv. Chiar dac polipul rmne pe loc, suprafaa acestuia este adesea alunecoas datorit mucusului, fapt ce face prinderea cu ansa mai deficil dect nainte de tiere. Unii polipi sunt foarte friabili i se fragmenteaz n momentul prinderii cu ansa sau la extragerea prin canalul anal. Polipectomia reuit necesit o bun coordonare ntre medic i asistent n scopul eficienei i evitrii complicaiilor. Tehnica de prindere trebuie s fie suficient de bun pentru a nu prelungi inutil examinarea. Strngerea bazei polipului de ctre asistent trebuie s fie ferm dar nu cu o for mare deoarece risc s ghilotineze polipul nainte de coagulare, fapt urmat adesea de hemoragie. Polipii foarte mici pot fi rezecai prin biopsii repetate (cu riscul ns de persisten a unor resturi adenomatoase) sau pot fi extrai cu ajutorul pensei de biopsie cald. Aceast pens poate extrage polipul tot cu ajutorul curentului electric. Tehnica const n prinderea doar a vrfului polipului cu tracionarea acestuia i nu mpingerea spre perete ca ntr-o biopsie normal. Traciunea creeaz un pseudopedicul la polipul ce urmeaz a fi rezecat. n momentul formrii pseudopediculul se aplic curentul de tiere continund traciunea, curentul va genera efect de tiere n zona cea mai subire, adic la nivelul pseudopediculului. Tehnica este eficient doar pentru polipii mici de maxim 5 mm diametru. Alegerea momentului polipectomiei (la introducere sau la retragere) i a succesiunii polipilor extrai n cazul polipilor multipli nu are nc o standardizare. De principiu, polipii mici trebuie extrai la introducere, acest lucru este valabil n special pentru polipii de sub 5-6 mm care se pot oor omite la retragere cnd colonul este complet deplisat. Polipii mari, care nu 159

se pot aspira prin canal, se rezec de obicei la retragere, deoarece recuperarea lor necesit extragerea complet a colonoscopului. Exist autori care extrag complet chiar i un numr de 30 polipi, n timp ce alii prefer s fac acest lucru n dou examinri. Pensele de tip retriever sau couleele pot permite extragerea simultant a 4-5 polipi tiai, n funcie de dimensiuni. Exist unele cazuri de polipi dificili a cror extracie determin o serie de dificulti tehnice [28]. Polipii situai dup o haustr pot fi foarte mobili i pot fi dificil de prins cu ansa de polipectomie. Polipii sesili cu baza larg de implantare pot fi asociai cu risc de perforaie n cazul polipectomiei; unii polipi pot necesita mucozectomie endoscopic pentru prevenirea complicaiilor. Polipii de mari dimensiuni pot fi foarte greu de prins i pot necesita polipectomie pe fragmente, dei aceast tehnic poate fi periculoas n cazul polipilor degenerai. Polipii mari cu pedicul lung pot fi uneori dificil de prins, n special dac capul polipului bombeaz n ambele direcii; aplicarea unei benzi endoloop la baza pediculului (figura X-35, X36) a fost recomandat n unele studii pentru profilaxia sngerrii [29]. Polipii maligni prezint particulariti de urmrire i conduit terapeutic ulterioar. Orice polip suspect ar trebui marcat ca localizare prin utilizarea unui tatuaj, n situaia n care un tratament ulterior este necesar. Polipii sesili malignizai, cei cu invazie tumoral sub 1 mm de marginea de rezecie i carcinoamele nedifereniate ar trebui s beneficieze de chirurgie. Complicaiile majore ale polipectomiei endoscopice sunt hemoragia i perforaia [16]. Hemoragia poate fi precoce, de obicei n pnz, dar uneori pulsatil (de cauz arterial). Riscul de sngerare este mai mare la pacienii n tratament cu aspirin sau anticoagulante orale; acestea trebuie ntrerupte cu cteva zile naintea polipectomiei. Hemostaza se poate face prin injectare de adrenalin, prinderea cu ansa cu re-coagularea pediculului, aplicarea unui hemoclip sau a unei anse endoloop. Cazurile la care sngerarea continu pot necesita cateterizare arterial selectiv cu embolizare sau injectare de Pitressin. Numeroase hemoragii pot apare ns tardiv, la 12-24 zile, cauza fiind de regul necroza produs de curentul de electrochirurgie. Avizarea pacienilor asupra riscurilor hemoragice tardive este o necesitate. Perforaia poate fi, la fel ca hemoragia, precoce i tardiv. Perforaia precoce poate fi sugerat de durerea violent n cursul endoscopiei, de colabarea brusc a lumenului sau de imposibilitatea reinflrii colonului. Perforaia tardiv poate apare chiar la 30 zile i este determinat de necroza bazei polipului, n special dac s-a realizat insuflaie excesiv. Radiografia abdominal evideniaz pneumoperitoneu. Perforaiile surprinse precoce pot fi rezolvate conservator, cu repaus digestiv, antibiotice i clipsuri endoscopice sau laparoscopice; cele tardive necesit tratament chirurgical clasic. 160

Sindromul postpolipectomie asociaz febr, dureri i peritonism care apar imediat dup polipectomie i exprim cel mai frecvent o perforaie acoperit [16]. Rezoluia poate fi spontan, dar unele cazuri necesit sanciune chirurgical. Rezecia endoscopic mucosal. Disecia submucosal Ablaia endoscopic a tumorilor gastrice precoce a fost utilizat nc din anii 1980 [30], [31]. Cancerele gastrice precoce pot beneficia de tratament local prin ablaie laser, coagulare cu plasma argon, radio-terapie local sau terapie fotodinamic. Aceste metode pot realiza cura tumorii primare dar nu permit precizarea histopatologic a stadiului local T. Din acest motiv tumorile substadializate nainte de procedura endoscopic nu pot beneficia de completarea conduitei terapeutice. Aceste dezavantaje dispar n cazul utilizrii tehnicii de rezecie mucosal endoscopic (mucosectomie endoscopic). Tehnica mucosectomiei endoscopice a fost iniial introdus pentru a facilita rezecia endoscopic a polipilor rectosigmoidieni nc din perioada endoscopie rigide. Prima mucosectomie pentru cancer gastric dateaz din 1983. Aceast metod se bazeaz pe faptul c stratul mucos i cel muscular al tubului digestiv au origine embriologic diferit, iar separarea lor prin aplicarea unei fore externe este destul de facil. Deoarece peretele gastric are o grosime de 3-4 mm, pentru evitarea riscului de perforaie este absolut necesar evitarea includerii n trana de rezecie a muscularei. Acest lucru se poate realiza prin injectarea n submucoas a unei soluii saline care determin edem local. La ora actual tehnica rezeciei mucosal este utilizat pentru cancerele precoce esofagiene, gastrice i chiar colo-rectale, pentru polipii sesili cu orice localizare, precum i pentru esofagul Barrett [32], [33], [19]. Indicaiile rezeciei mucosale endoscopice pentru tumorile maligne precoce digestive sunt dependente de localizare, invazia n suprafa i profunzime, precum i de examenul histopatologic. Extensia n suprafa este unul dintre factorii care condiioneaz n primul rnd tehnica i n al doilea rnd complicaiile postrezecie, n special stricturi. Evaluarea extensiei se realizeaz cel mai bine prin magnificaie combinat cu cromoendoscopie, folosind indigo carmin. Odat stabilit extensia lateral, marginile tumorii sunt marcate, de obicei cu electrocauterul. Autorii japonezi insist pentru respectarea unei margini de siguran de 2 mm, dac aceasta este liber riscul de recidiv este 0, dac este infiltrat riscul de recuren este 20%, iar dac seciunea de rezecie conine celule neoplazice recderea are probabilitate de 50%. 161

Extensia circumferenial rezecabil ntr-o edin este dependent de localizare. Limita pentru esofag este de 1/3 din circumferina esofagului, n timp ce pentru stomac sau colon nu exist limite n suprafa. Stabilirea extensiei n profunzime poate fi dificil. Precizarea localizrii mucoase respectiv submucoase necesit examen ecoendoscopic pentru stadializare preterapeutic, putnd exista erori prin substadializare (cu risc crescut de invazie limfatic) ct i prin supra-stadializare (situaie cnd se renun la mucosectomie endoscopic). n mod particular precizarea localizrii mucoase sau submucoase a tumorilor IIa este destul de dificil. Sensibilitatea i specificitatea sunt de peste 85% att n esofag ct i n stomac. Indicaiile rezeciei mucosale endoscopice sunt absolute i relative [30], [31]. Indicaiile absolute sunt reprezentate de tumorile limitate la mucoas, difereniate, avnd mai puin de 10 mm pentru tipurile IIb i IIc, respectiv 20 mm pentru tipul IIa, precum i absena ulcerului sau cicatricii de ulcer. Aceste indicaii sunt dictate att de posibilitile tehnice de realizare a rezeciei, ct i de riscul determinrilor limfatice. Datele provenite din statisticile japoneze pe un numr de peste 10000 cazuri au demonstrat c tumorile mucoa-se difereniate tip IIb i IIc sub 10 mm, precum i cele IIa sub 20 mm nu au risc de invazie ganglionar. Tumorile ulcerate tip III, cele nedifereniate i cele submucoase au risc semnificativ de invazie gan-glionar chiar la dimensiuni mici, motiv pentru care mucosectomia endoscopic nu are indicaie curativ absolut. Indicaiile relative sunt mai limitate i includ tumorile limitate la mucoas i submucoas care nu respect criteriile anterioare, dar care au un risc chirurgical semnificativ sau pacienii care refuz intervenia chirurgical. Dei studiile iniiale erau mai restrictive, datele recente extind indicaia rezeciei mucosale la tumorile mucoase msurnd pn la 3 cm sau la cele invadnd stratul superficial al submucoasei (sm1). La nivelul colonului indicaiile principalele sunt adenoamele colonice, fr a exista o limit privind dimensiunea. Mucosectomia endoscopic pare mai sigur i are risc mai redus de recidiv comparativ cu polipectomia piece-meal (pe fragmente). Unii autori au descris chiar rezecia mucosal pe fragmente a unor polipi de pn la 8 cm [32]. Alte indicaii pentru mucosectomia endoscopic sunt rare. Unele tumori duodenale pot fi rezecate, ca i adenoamele ampulare, dehnica fiind denumit ampulectomie. Tehnica utilizat pentru mucosectomia endoscopic prezint mai multe variante care difer prin modalitatea de ridicare a mucoasei. Elementele comune sunt injectarea submucoas de soluie i rezecia 162

formaiunii tumorale cu ajutorul unei anse de polipectomie. Exist variante care tracioneaz mucoasa cu ajutorul unei pense speciale, alte variante care utilizeaz un electrocauter de pretiere sau tehnici care au dezvoltat un tub de aspiraie cu fereastr lateral pentru prinderea mucoasei ridicate (metod ce permite rezecii de dimensiuni mai mari comparativ cu alte tehnici). Una dintre cele mai utilizate metode este derivat din tehnica ligaturii endoscopice, bazndu-se pe un dispozitiv de plastic tip ligator cu capt oblic (figura X-37, X-38) i o ans de polipectomie [34]. Indiferent de tehnica utilizat, o parte dintre timpii utilizai sunt comuni. Astfel, dup identificarea leziunii cu ajutorul cromoendoscopiei i al magnificaiei, se efectueaz marcarea cu ajutorul ansei i a curentului de coagulare. Urmtorul pas este elevarea mucoasei i submucoasei cu ajutorul injectrii oblice (i nu perpendiculare deoarece se poate depi inclusiv stratul muscular) a unei soluii; se popate folosi soluie salin, dextroz 20%, hialuronat de sodiu, hidroxipropil metilceluloz sau glicerol [18]. Majoritatea autorilor folosesc soluia salin dar aceasta are remanen scurt, fiind uneori necesare reinjectri dac procedura dureaz mai mult. Ultimele dou soluii au demonstrat n studiile pe animale o remanen de 22-36 minute. Cantitatea de soluie utilizat este variabil n funcie de sediul i dimensiunile leziunii; numeroase leziuni esofagiene nu necesit mai mult de 5-10 ml n timp ce n cazul stomacului sau colonului poate fi necesar chiar pn la 50 ml. Urmeaz etapa de tiere i recuperare a fragmentului (figura X-39, X-40). Mucosectomia endoscopic este urmat de apariia unei ulceraii locale (figura X-41) la baza creia n mod normal este vizibil planul muscular. Aceast ulceraie se acoper cu detritus albicios dup 2-3 zile i se reepitelizeaz aproape complet dup 12 zile (figura X-42). n unele situaii este necesar nchiderea defectului cu ajutorul unor clipsuri metalice, cu sau fr ajutorul unei benzi endoloop. Complicaiile posibile ale mucosectomiei endoscopice sunt: Durerea local care necesit tratament antisecretor i cu protectoare de mucoas; Hemoragia local, mai frecvent comparativ cu esofagul, poate fi prevenit prin injectarea de adrenalin submucos n timpul manevrei de ridicare. Sngerarea poate fi greu de controlat uneori, fcnd necesar plasarea unui clips hemostatic; Perforaia, complicaia cea mai sever. Riscul de perforaie este prezent mai ales dac nu se injecteaz suficient soluie salin pentru ridicarea mucoasei. n acest caz n timpul manevrei de aspirare planul muscular poate

163

fi aspirat, iar ulterior rezecat. Injectarea de minim 20 ml soluie salin este o condiie necesar pentru prevenirea perforaiei; Stenoza este o complicaie foarte rar citat n special n rezeciile repetate circumfereniale pentru tumori localizate prepiloric. Disecia endoscopic submucosal este o tehnic recent intrat n arsenalul terapeutic endoscopic. Tehnica este similar mucozectomiei, diferena fiind c, dup elevarea leziunii prin injectarea soluiei, se disec cu ajutorul unor pense speciale marginile leziunii, fapt ce permite vizualizarea submucoasei i a stratului muscular, fapt ce permite disecia sub control vizual, din aproape n aproape, a ntregii leziuni n bloc. Avantajele fa de rezecia mucosal sunt legate de extragerea n bloc chiar a leziunilor extinse n suprafa (fapt ce permite cu maxim acuratee diagnoosticul extensiei n profunzime), repcum i posibilitatea exciziei leziunilor ulcerate sau a celor cu fibroz submucosal [35], [36]. Indicaiile i complicaiile sunt comune cu cele ale rezeciei mucosale, dar tehnica trebuie efectuat numai de ctre endoscopiti cu mare experien, n centre specializate. Indicaiile diseciei submucosale in cont n primul rnd de riscul de metastaze ganglionare. Astfel, pentru tumorile esofagiene scuamoase, cele care sunt limitate la lamina propria (m2) au risc minim de invazie ganglionar [36], n timp ce leziunile care invadeaz muscularis mucosa (m3) riscul este de 9,3%, iar cel cu invazie submucoas sub < 200 microni (sm1), rata de determinri ganglionare este de 19.6%. Pentru tumorile gastrice riscul redus de metastaze ganglionare este constatat n una dintre situaiile: adenocarcinom difereniat intramucosal fr ulcer, de orice dimensiune, sau ulcerat dar sub 3 cm; adenocarcinom nedifereniat intramucosal fr ulcer sub 2 cm, sau adenocarcinomul difereniat cu penetrare submucoaas sub 500 microni sub 3 cm. Tumorile rectale i cele colonice se preteaz la disecie submucosal cnd sunt intramucoase sau cu invazie submucoas de sub 1000 microni, fr infiltrat limfovascular. Tumorile deprimate, cu rspndire lateral sau cele protruzive mari sunt candidai ideali pentru disecia submucosal. Injectarea de toxin botulinic Injectarea de toxin botulinic (Botox) a fost recomandat n terapia achalaziei [37], dei studiile n acest sens sunt relativ puine. Toxina acioneaz prin mecanism blocant la nivelul receptorilor colinergici ai terminaiilor nervoase, determinnd reducerea tonusului sfincterului esofagian inferior cu 60%. Studiile efectuate au evideniat efect favorabil la 80% din cazuri, clasificai ca responderi, dei o parte dintre ei prezint recderi n medie la 16 luni, necesitnd reaplicarea tratamentului. Efectele 164

adverse sunt reduse, fiind notate sngerri la locul injeciei i formarea de anticorpi fr semnificaie clinic. Exist unele date privind rolul injectrii de toxin botulinic n disfuncia de sfincter Oddi i hipertonia de canal anal [38], [39], [40], [41], [42], [43]. Numrul redus de cazuri i rezultatele medii nu au permis obinerea unei concluzii favorabile definitive. nchiderea perforaiilor digestive Aplicarea de clipuri n scopul nchiderii unor peforaii iatrogene aprute n timpul endoscopiei a fost notat n unele comunicri [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51]. nchiderea perforaiilor prin hemoclipuri, asociat cu tratamentul antibiotic, repausul digestiv i urmrirea atent au permis evitarea interveniilor chirurgicale la o parte din pacieni. Cu toate acestea, riscurile interveniei chirurgicale tardive au fcut ca aceast abordare s nu fie unanim acceptat la ora actual. Tehnici eso-cardiale antireflux Crearea endoscopic a unei bariere antireflux a constituit un ideal pentru endoscopia digestiv superioar terapeutic, constituind o alternativ la interveniile laparoscopice sau chirurgia clasic. Absena unei cicatrici externe, a breei peritoneale (chiar i laparoscopic), precum i recuperarea rapid postterapeutic ar reprezenta argumente puternice n favoarea tehnicilor endoscopice de tratament antireflux. Eficacitatea terapiei endoscopice antireflux ar trebui s fie cel puin egal cu cea a metodelor laparoscopice, pentru ca aceste tratamente s reprezinte o alternativ viabil. Exist trei mari modaliti de terapie endoscopic antireflux [2], [52], [53], [54]: Ablaia cu energie de radiofrecven la nivelul sfincterului esofagian inferior; Gastroplicatura endoscopic; Implantarea endoscopic a unui agent expandabil sau polimer n regiunea sfincterului esofagian inferior. Ablaia cu radiofrecven sau procedura Stretta const n aplicarea de energie cu radiofrecven de la 1 cm deasupra jonciunii scuamo-columnare, cu ajutorul unui cateter special. Energia aplicat acioneaz prin efect mecanic determinat de cicatrizarea zonelor int i prin neuroliza selectiv a terminaiilor vagale, avnd ca rezultat reducerea relaxrilor tranzitorii ale sfincterului esofagian inferior.

165

Gastroplastia endoscopic este similar tehnici laparoscopice, fiind efectuat cu ajutorul mai multor categorii de dispozitive. Unii endoscopiti utilizeaz dispozitivul de sutur EndoCinch care este introdus prin overtube n esofag. Alte dispozitive sunt NDO Plicator care realizeaz suturi la nivelul cardiei i dispozitivul ESD. Tehnicile de implantare se bazeaz pe introducerea unor polimeri de tipul Enteryx sau proteze din hidrogel autoexpandabil la jonciunea esocardial. Aceste tehnici au fost ns prsite datorit unor efecte adverse fatale constatate n unele cazuri. Evaluarea rezultatelor terapiei endoscopice este destul de dificil, dat fiind numrul relativ redus de cazuri i dificultii studiilor comparative. Procedura Stretta este cea mai studiat dintre tehnicile endoscopice antireflux, evideniind unele efecte favorabile cu reducerea episoadelor de reflux simpomatice, dei expunerea acid esofagian total nu pare semnificativ influenat. Tehnicile de sutur sunt grevate de dezavantajul lipsei durabilitii efectului, posibil din motive mecanice, n timp ce tehnicile de implantare au fost aproape complet abandonate datorit efectelor adverse. Progrese tehnice i eventual studii splimentare sunt necesare pentru ca tehnicile endoscopice anti-reflux s constituie o alternativ real la chirurgia laparoscopic antireflux. COLONOSCOPIA TERAPEUTIC Procedurile colonoscopice de tratament sunt similare celor din endoscopia digestiv superioar terapeutic, cu o serie de particulariti anatomice. Hemoragiile digestive inferioare sunt distincte din punct de vedere al prevalenei, etiologiei i severitii. Exist unele mecanisme particulare ale obstruciei colonice, cum este forma prin volvulus sigmoidian, care poate necesita proceduri specifice de tratament. Polipectomia i mucosectomia sunt tehnici utilizate mult mai des pentru colon, deoarece i polipii colonici sunt mult mai frecveni; n schimb tumorile precoce sunt foarte rare la colon, cu excepia polipilor malignizai. Dilataia cu balon Dilataia cu balon a stricturilor sau stenozelor anastomotice este o procedur similar cu dilatarea stenozelor esofagiene sau gastro-duodenale. Datorit diametrului colonic mai mare comparativ cu tractul digestiv superior, n multe situaii sunt necesare baloane de dilatare cu diametre mai mari, de peste 18 mm. Rata de perforaie este mai mare comparativ cu dilatarea esofagian (5-10%), motiv pentru care n unele cazuri o dilatare n trepte cu un diametru mai mic iniial. Exist cazuri descrise n literatur de 166

stricturi asociate cu boala Crohn [55], consumul de antiinflamatoare nonsteroidiene [56], [57] sau alte cauze. Plasarea de tuburi de decompresie Poate fi util n obstruciile acute determinate de tumori colonice [58], dar i n ileus sau n caz de pseudoobstrucie intestinal cronic, dei efectul durabil este obinut uneori doar dac tubul de decompresie este meninut pe loc o perioad. Tehnicile sunt variate, fie prin utilizarea unui fir ghid, fie prin ataarea unui tub la exteriorul colonoscopului. Devolvularea endoscopic Devoluvularea endoscopic se poate realiza prin decompresia colonic cu plasarea unui tub de decompresie, ceea ce faciliteaz derotarea spontan a sigmoidului [59]. Cazurile n care nu se porduce de-rotarea pot fi rezolvate prin rotaia colonoscopului. Colonoscopia poate oferi date asupra viabilitii segmentului volvulat, aspectul albastru sau gangrenos indic intervenia chirurgical. Hemoragia digestiv inferioar Reprezint 20-33% din totalul hemoragiilor gastrointestinale [60]. Manifestrile sunt variate, de la rectoragie, hematochezie pn la oc hemoragic [61]. Mortalitatea poate ajunge la 10-20%, n special la pacienii vrstnici, tarai. Etiologia hemoragiilor digestive inferioare este multipl [59], [60]. Cauza cea mai frecvent este diverticuloza colonic, chiar n absena inflamaiei (diverticulitei). n majoritatea cazurilor diverticulii sunt localizai la nivelul colonului stng, dar rata de sngerare a diverticulilor colonului drept este cel puin egal. Colitele infecioase (produse de Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, Escherichia coli O157:H7 i Entamoeba histolytica, dar i oportunitii asociai infeciei HIV), ischemice sau radice pot constitui cauze de hemoragie digestiv inferioar; colita radic (figura X-43) apare n context specific, iar colita ischemic se acompaniaz de manifestri specifice de abdomen acut chirurgical. Neoplaziile benigne sau maligne pot constitui cauze de hemoragie digestiv inferioar (figura X-44, X-45); cancerele pot reprezenta 10% din cauzele de hemoragie digestiv inferioar, dar n general nu dau sngerri cu risc vital. Colitele nespecifice (colita ulcerativ i boala Crohn) dar rar sngerri masive (figura X-46). Unele medicamente (antiinflamatoare nesteroidiene, anticoagulante) pot fi asociate cu sngerri digestive inferioare. Angiodisplaziile, vasculitele, fistula aorto-enteric, patologia ano-rectal (fisuri, hemoroizi) pot constitui cauze de hemoragii digestive inferioare. 167

Colonoscopia reprezint metoda diagnostic de elecie n hemoragiile digestive inferioare [62], [63], identificnd sursa sngerrii la din pacieni i permind efectuarea tratamentului hemostatic n numeroase cazuri. Tehnica are avantajul identificrii sursei i n cazul sngerrilor care s-au oprit. Colonoscopia de urgen n hemoragiile digestive inferioare trebuie efectuat de examinatori cu experien, poate necesita pregtirea colonului i poate fi asociat cu risc de perforaie. Opiunile terapeutice sunt cele descrise anterior i includ injectare de adrenalin, coagulare electric sau cu plasm argon, plasarea de hemoclipsuri sau polipectomia de urgen. Laser terapia poate fi util uneori n rectita radic, dar aplicarea de plasm argon este tehnica de elecie n aceast situaie [62], [64], [65]. Bibliografie
1. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Guideline-esophageal dilation. Gastrointestinal Endoscopy 2006; 63 (6): 755-60. 2. Geibel J, Longo W. Controversies in the treatment of gastroesophageal reflux and achalasia. World J Gastroenterol 2006; 12(20): 3155-61. 3. Bethge N, Sommer A, Vakil N. Palliation of malignant esophageal obstruction due to intrinsic and extrinsic lesions with expandable metal stents. Am J Gastroenterol 1998; 93: 1829-32. 4. Cowling MG, Hale H, Grundy A. Management of malignant oesophageal obstruction with self-expanding metallic stents. Br J Surg 1998; 85: 264-6. 5. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. The role of endoscopy in the assessment and treatment of esophageal cancer. Gastrointestinal Endoscopy 2003; 57 (7): 817-22. 6. Leiper K, Morris AI. Treatment of Oesophago-Gastric Tumours. Endoscopy 2002; 34 (2): 139-45. 7. Soussan EB, Antonietti M, Lecleire S, et al. Palliative esophageal stent placement using endoscopic guidance without fluoroscopy. Gastroenterol Clin Biol 2005; 29: 785-8. 8. Law S, Wong J.. Therapeutic options for esophageal cancer. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2004; 19: 412 9. Wassef W; Rullan R. Interventional Endoscopy. Curr Opin Gastroenterol 2005; 21(6): 644-52. 10. Henrion J, Schapira M, Ghilain JM, et al. Upper gastrointestinal bleeding: What has changed during the last 20 years? Gastroentrologie Clinique et Biologique 2008; 32, 83947. 11. sevastita HDS 12. Celiski K, Cicho-Lach H, Mydro A, et al. Non-Variceal Upper Gastrointestinal Bleeding Guidelines On Management. Journal Of Physiology And Pharmacology 2008, 59 (Suppl 2), 215-29. 13. Aabakken L. Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Endoscopy 2005; 37: 195200. 14. Celiski K, Cicho-Lach H. Therapeutic endoscopy in gastroenterology. Journal of Physiology and Pharmacology 2007; 58 (suppl 3): 33-41.

168

15. American Society For Gastrointestinal Endoscopy. Guideline for the management of ingested foreign bodies. Gastrointestinal Endoscopy 2002; 55 (7): 802-6. 16. Cotton PB, Williams CB. Therapeutic Upper Endoscopy. In Practical Gastrointestinal Endoscopy-the fundamentals. Peter B. Cotton and Christopher B. Williams (eds), 5th ed, Blackwell Publishing Ltd, 2003, 59-82. 17. Michaud L, Bellache M, Olives JP; Groupe francophone d'hpatologie, gastroentrologie et nutrition pdiatriques (GFHGNP). Ingestion of foreign bodies in children. Recommendations of the French-Speaking Group of Pediatric Hepatology, Gastroenterology and Nutrition. Arch Pediatr. 2009; 16(1): 54-61. 18. Sharma P. Ablation Therapies for Barrett's Esophagus. Medscape Gastroenterology 2001; 3(2). 19. Shami VM, Waxman I. Endoscopic Treatment of Early Gastroesophageal Malignancy. Curr Opin Gastroenterol. 2002; 18(5): 587-94. 20. Adachi Y., Shiraishi N, Kitano S. Modern Treatment of Early Gastric Cancer: Review of the Japanese Experience Dig Surg 2002; 19: 3339. 21. Lightdale C. Ablation therapy for Barretts esophagus: Is it time to choose our weapons? Gastrointestinal Endoscopy 1999; 49 (1), 122-5. 22. Fennerty MB. Perspectives on endoscopic eradication of Barretts esophagus: Who are appropriate candidates and what is the best method? Gastrointestinal Endoscopy 1999; 49 (3, p2), S24-8. 23. Wang KK. Current status of photodynamic therapy of Barretts esophagus. Gastrointest Endosc 1999; 49; S20-3. 24. Sampliner RE. Barretts esophagus: electrocoagulation. Gastrointest Endosc 1999; 49; S17-9. 25. Kruse A. et al. Ethics of PEG placement for nutritional support. Endoscopy 2003; 35: 778-80. 26. Bond JH. Polyp guideline: diagnosis, treatment, and surveillance for patients with colorectal polyps. Am J Gastroenterol. 2000; 95: 3053-63. 27. Dell'Abate P, Iosca A, Galimberti A, et al. Endoscopic treatment of colorectal benignappearing lesions 3 cm or larger: techniques and outcome. Dis Colon Rectum. 2001; 44: 112-8. 28. Nelson DB. Techniques for Difficult Polypectomy. Medscape General Medicine. 2004; 6(4): 12 . 29. Iishi H, Tatsuta M, Narahara H, et al. Endoscopic resection of large pedunculated colorectal polyps using a detachable snare. Gastrointest Endosc. 1996; 44: 594-7. 30. Inoue H, Fukami N, Yoshida T and Kudo SI. Endoscopic mucosal resection for esophageal and gastric cancers. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2002; 17 (4): 382-8. 31. Inoue H. Endoscopic mucosal resection for esophageal and gastric mucosal cancers. Can. J. Gastroenterol. 1998; 12: 355-9. 32. Ponchon T. Endoscopic Mucosal Resection. J Clin Gastroenterol 2001; 32(1): 610. 33. Inoue H, Fukami H, Yoshida T, Kudo SE. Endoscopic mucosal resection for esophageal and gastric cancers. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2002; 17: 3828. 34. Suzuki Y, Hiraishi H, Kanke K, et al. Treatment of gastric tumors by endoscopic mucosal resection with a ligating device. Gastrointest Endosc 1999; 49: 192-8. 35. Kakushima N, Fujishiro M. Endoscopic submucosal dissection for gastrointestinal neoplasms. World J Gastroenterol 2008; 14(19): 2962-7. 36. Fujishiro M. Perspective on the practical indications of endoscopic submucosal dissection of gastrointestinal neoplasms. World J Gastroenterol 2008; 14(27): 4289-95.

169

37. Thumshirn M, Fried M. Botulinum Toxin: The Overall Cure for Defective Relaxation? Endoscopy 1999; 31 (5): 3927. 38. Wehrmann T, Seifert H, Seipp M, et al. Endoscopic injection of botulinum toxin for biliary sphincter of Oddi dysfunction. Endoscopy 1998; 30: 702-7. 39. Muehldorfer SM, Hahn EG, Ell C. Botulinum toxin injection as a diagnostic tool for verification of sphincter of Oddi dysfunction causing recurrent pancreatitis. Endoscopy 1997; 29: 120-4. 40. Arabi Y, Alexander-Williams J, Keighley MRB. Anal pressures in hemorrhoids and anal fissure. Ann J Surg 1977; 134: 608-10. 41. Notham BJ, Schuster MM. Internal anal sphincter derangement with anal fissure. Gastroenterology 1974; 67: 216-30. 42. Gibbons CP, Read NW. Anal hypertonia in fissures: cause or effect? Br J Surg 1986; 73: 443-5. 43. Mason PF, Watkins MJG, Hall HS, Hall AW. The management of chronic fissure in ano with botulinum toxin. J R Coll Surg Edinb 1996; 41: 235-8. 44. Kwon RS, Carr-Locke DL. Closure of Endoscopic Perforations With Endoscopic Clips. Medscape Gastroenterology. 2002; 4(2). 45. Binmoeller KF, Grimm H, Soehendra N. Endoscopic closure of a perforation using metallic clips after snare excision of a gastric leiomyoma. Gastrointest Endosc. 1993; 39: 172-4. 46. Wewalka FW, Clodi PH, Haidinger D. Endoscopic clipping of esophageal perforation after pneumatic dilation for achalasia. Endoscopy. 1995; 27: 608-11. 47. Shimamato C, Hirata I, Umegaki E, et al. Closure of an esophageal perforation due to fish bone ingestion by endoscopic clip application. Gastrointest Endosc. 2000; 51: 736-9. 48. Kaneko T, Akamatsu T, Kazuhisa S, et al. Nonsurgical treatment of duodenal perforation by endoscopic repair using a clipping device. Gastrointest Endosc. 1999; 50: 410-4. 49. Roses LL, Ramirez AG, Seco AL, et al. Clip closure of a duodenal perforation secondary to a biliary stent. Gastrointest Endosc. 2000; 54: 487-9. 50. Cipolletta L, Bianoco MA, Rotondano G, et al. Endoscopic clipping of perforation following pneumatic dilation of esophagojejunal anastomotic strictures. Endoscopy. 2000; 32: 720-2. 51. Devereaux CE, Binmoeller KF. Endoclip: closing the surgical gap. Gastrointest Endosc. 1999; 50: 440-3. 52. Bianco MA, Rotondano G, Garofano ML, Cipolletta L. Endoscopic treatment of gastrooesophageal reflux disease. Acta Otorhinolaryngol Ital 2006; 26: 281-6. 53. Schwartz MP, Smout AJ. Review article: The endoscopic treatment of gastrooesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther. 2007; 26 (suppl 2): 1-6. 54. Chen D, Barber C, McLoughlin P, et al. Systematic review of endoscopic treatments for gastro-oesophageal reflux disease. Br J Surg. 2009; 96(2): 128-36. 55. Sabate JM, Villarejo J, Bouhnik Y, et al. Hydrostatic balloon dilatation of Crohns strictures. Aliment Pharmacol Ther 2003; 18: 409-13. 56. Onwudike M, Sundaresan M, Melville D, Wood JJ. Diaphragm Disease of the Small Bowel-A Case Report and Literature Review. Dig Surg 2002; 19: 4103. 57. Faucheron JL, Parc R. Non-steroidal anti-inflammatory drug-induced colitis. Int J Colorect Dis 1996; 11: 99101. 58. Araki Y, Isomoto H, Matsumoto A, et al. Endoscopic Decompression Procedure in Acute Obstructing Colorectal Cancer. Endoscopy 2000; 32 (8): 641-3. 59. Cotton PB, Williams CB. Therapeutic Colonoscopy. In Practical Gastrointestinal Endoscopy-the fundamentals. Peter B. Cotton and Christopher B. Williams (eds), 5th ed, Blackwell Publishing Ltd, 2003, 172-202.

170

60. sevastita hdi. 61. Zuckerman GR, Prakash C. Acute lower intestinal bleeding: part I: clinical presentation and diagnosis. Gastrointest Endosc 1998; 48: 606-17. 62. Richter JM, Christensen MR, Kaplan LM, Nishioka NS. Effectiveness of current technology in the diagnosis and management of lower gastrointestinal hemorrhage. Gastrointest Endosc 1995; 41: 93-8. 63. Schmulewitz N, Fisher DA, Rockey DC. Early colonoscopy for acute lower GI bleeding predicts shorter hospital stay: a retrospective study of experience in a single center. Gastrointest Endosc 2003; 58: 841-6. 64. Canard JM, Vedrenne B, Bors G, et al. Long term results of treatment of hemorrhagic radiation proctitis by argon plasma coagulation. Gastroenterol Clin Biol 2003; 27: 455-9. 65. Pilichos C, Bobotis E. Role of endoscopy in the management of acute diverticular bleeding. World J Gastroenterol 2008; 14(13): 1981-3.

171