Obstructii benigne ale

tractului biliar

Dr Gabriel Constantinescu
dr Cristian Balahura
Dr Eugen Craciun
Sp Clinic de Urgenta Floresca Bucuresti
Gastroenterologie
Obstructiile biliare fie ele benigne fie
maligne au devenit o patologie “de
baza“ ale endoscopistului interventional
care participă atat la diagnosticul cat
si la tratamentul acestora.

Adesea endoscopistul colaboreaza

strans cu chirurgul dar si cu imagistii –
ecografie transabdominala, CT, RMN,
eco-endoscopie.
Etiologia acestor leziuni este variata. In Tarile
Vestice cele mai frecvente ( 80%) sunt
stricturile iatrogene postoperatorii survenite in
special postcolecistectomie. Pot surveni si dupa
chirurgia reconstructiva a cailor biliare sau dupa
transplantul ortotopic de ficat. Apar mai rar si
dupa alte proceduri chirurgicale ca
gastrectomiile, chirurgia pancreatica, hepatica
sau a venei porte.
Pancreatita cronica se poate complica in
evolutia sa cu obstructia coledocului
distal( pana la 10% din stenozele biliare).
Pancreatita acuta, pseudochisturile pancreatice
si abcesul pancreatic sunt cauze rare.
In Asia o cauza o cauza frecventa a stenozelor
biliare este infectia cu Clonorchis sinensis;
acestea pot degenera in timp catre
colangiocarcinom.
Etiologia stricturilor biliare benigne – Clasificare
 Postoperatorii
• Postcolecistectomie laparoscopica/clasica-80% din
stricturile benigne
• Reconstructii biliare
• Transplant de ficat ortotopic
 Pancreatita cronica 10% din stricturile benigne
 Colangita sclerozanta primitiva
 Infectia cu Clonorchis sinensis
 Colangite recurente
 Sarcoidoza
 Traumatismele abdominale
 Leziunile ischemice – Chimioterapie - Radioterapie
 Colangiopatia asociata HIV
 Sindrom Mirizzi
 Vasculite
 Infectii ( Tbc, Histoplasmoza)
 Chist coledocian
Clasificarea stenozelor biliare benigne
efectuata de Bismuth in 1978 si se
bazeaza pe localizarea acesteia in raport
cu hilul hepatic.

• I>2 cm distal de bifurcatia CHC

• II<2 cm distal de bifurcatia CHC
• III La nivelul bifurcatiei CHC
• IV Intersezeaza CHD sau CHS
• V Extinsa la caile biliare intrahepatice
stangi sau drepte
DIAGNOSTICUL STENOZELOR BILIARE

• Problema initiala care se pune in fata

unei stenoze biliare este diferentierea
naturii sale benigne de una maligna. La
pacientii care au suferit interventii in
sfera hepatobiliara natura benigna a
leziunii este mai probabila.

• Pacientii cu stenoze biliare se prezinta

de obicei cu icter, semne biochimice de
colestaza iar imagistic se evidentiaza
dilatarea cailor biliare.
• Biochimic stricturile benigne tind sa se
asocieze cu valori ale fosfatazei alcaline si
ALT mai scazute decat cele maligne.
• valori ale CA 19-9 peste 100 U/ml pot
diagnostica colangiocarcinomul sau
cancerul vezicii biliare cu o sensibilitate
de 50-60%, dar sensibilitatea testului
este redusa intrucat CA 19-9 poate fi
crescut si in cazul stricturilor benigne
• CEA poate fi crescut la aproape 405 din
pacientii cu neoplasm pancreatic .
• Prima investigatie imagistica
recomandata este de obicei ecografia
abdominala. Ea sugereaza prin semne
indirecte ( evidentierea dilatatiei cailor
biliare) prezenta obstructiei dar nu poate
intotdeauna preciza natura si localizarea
acesteia. Sensisbilitatea pare sa depinda
de gradul obstructiei cu sensib. de 94%
la valori ale BT>10 mg% dar doar de
47% la BT <10 mg%.
• NB! Exista posibilitatea ca unele stricturi
biliare benigne sa se poata prezenta fara
dilatatii ale cailor biliare.
• CT abdomeninal cu administrarea de
contrast i.v. are o acuratete mai mare in
detectarea sediului obstructiei si poate
deosebi cauzele maligne de stenoza.

• NB! Trebuie mentionat ca CT are o

sensibilitate relativ mica (~55-65%) in
detectarea litiazei CBP.
• Colangio-RMN(MRCP) este procedura de
electie pentru evaluarea stenozelor
biliare, fiind utila in special in cazul
stenozelor inalte sau a sectiunilor totale
de coledoc, dificil de diagnosticat prin
colangiograma ERCP. Precizarea sediului
obstructiei se face cu o acuratete de 87%
iar diagnosticul de malignitate se poate
pune cu SB de 81% si SP 100%.
• Studiile arata beneficiul utilizarii PETscan
cu FDG ( 2-(18 F)fluoro-2 deoxi-D
glucoza) in diferentierea stricturilor
maligne de cele benigne

• Ecoendoscopia – este utila in diagnosticul

de acuratete obstructiilor biliare mai ales
distale
• ERCP are o prima etapa diagnostica cand
se pot preleva si probe tisulare de la
nivelul caii biliare. Studiile aspiratului
biliar si ale probelor prelevate prin periaj-
citologie au o sensibilitatea diagnostica
redusa. Aceasta poate ajunge insa pana
la 60% prin tehnica Triple Tissue
Samping: aspiratie-citologie, biopsie
intraductala si FNA .
• Prelucrarea prin tehnica FISH (fluorescence in
situ hybridization) a probelor de citologie creste
acuratetea diagnosticului. Date recente
privitoare la colangita sclerozanta
primitiva evaluata prin studii de citologie
de periaj au aratat o sensibilitate a
diagnosticului de 70-100% cu o
specificitate de 80-95% .
• Studiile care au evaluat utilizarea IDUS
(intraductal ultrasonography) impreuna cu ERCP in
incercarea de a creste acuratetea
diferentierii stricturilor benigne de cele
maligne au aratat o sensibilitatea a
tehnicii de pana la 90% .
 TRATAMENTUL STRICTURILOR
BILIARE BENIGNE
• Exista putine studii care sa compare
rezultatele tratamentului chirurgical cu
cele ale stentarii endoscopice in cazul
stenzelor bilaire benigne.
• Totusi studiile au arata o incidenta mai
ridicata a complicatiilor precoce in lotul
chirurgical (26% vs 8%) in timp ce
complicatiile tardive au apart doar in lotul
tratat endoscopic ( 27% vs 0) si au fost
reprezentate in principal de colmatarea
stentului.
• Spitalizarea in cazul pacientilor tratati
endosocpic este mult mai redusa
comparativ cu cei operati . Succesul pe
termen lung pare sa fie acelasi in cazul
ambelor tehnici, restenozele fiind
raportate la 17% din pacienti .
• Astfel optiunea pentru o abordare sau
alta se face luand in considerare 2
criterii: restenoza precoce sau tardiva si
preferinta pacientului.
• Multi pacienti prefera terapiile
endosocpice- miniinvazive.
 Criterii in alegerea
strategiei de abordare
• Abordare endoscopica
– Stenoze posttransplant
– Stenoze postoperatorii distale Bismuth I,II
– Stenoze diagnosticate precoce
• Abordare chirurgicala
– Stenoze asociate pancreatitei cronice
– Stenoze hilare
– Esecul terapiei endoscopice
• Abordare percutana
– Stenoze ale anastomozelor chirurgicale
– Tehnica rendez-vous
 Tehnicile chirurgicale
Procedura de electie:
Hepaticojejunoanastomoza in Y a la
Roux

– Succes initial 91%

– Mortalitate precoce 3,2-27%
– Restenoza este tardiva- 17-20% din
cazuri
– Abordarea restenozei- dificila
 Sectiunile complete ale
cailor biliare

• Tratament- initial percutan apoi

chirurgical

• Complicatii mai reduse in cazul

abordarii la 6-8 saptamani- 80% vs
17 %
• ERCP este procedura de electie pentru
tratamentul stricturilor biliare posttransplant si
al celor postoperatorii distale ( Bismuth 1 si
Bismuth 2).
 Pacientii diagnosticati precoce postoperator au
un prognostic bun si pot fi abordati initial
endoscopic.
 Pacientii cu stenoze hilare sunt dificil de tratat
si trebuie adresat initial chirurgului. ( c 54).
 Chirurgia trebuie rezervata pacientilor la care
terapia endoscopica a esuat sau celor care
refuza terapia endoscopica.
 Abordarea endoscopica
• Standardul actual: cel putin 2
stenturi de 10 Fr schimbate la 3 luni
timp de 1 an
• Etapele stentarii:
– Insertia stentului
– perioada mentinerii stentului in situ cu
schimbarea stentului la 3 luni
– Momentul extragerii stenturilor
• Momente dificile ale procedurii:
– canularea coleodocului distal- calibru
normal

– depasirea stenozei cu firul ghid( figurile 1-4)

– pozitionarea intr-un lac biliar al carui

drenaj sa fie eficient

NB! Cel mai dificil moment al procedurii este a

doua – a treia zi cand malfunctia stentului /
lacurile biliare injectate si nedrenate pot
genera angiocolita
 Rezultatele stentarii stenozelor
biliare benigne postoperatorii

Esecul insertiei stentului 5%

Complicatii precoce 10%
Succesul stentarii 95%
Complicatii pe parcursul mentinerii stentului 10-15%
in situ
Dilatare completa a stenozei 90-95%
Restenoza dupa extragerea stentului 20%
Fara recurenta stenozei 80%
 Restenozele dupa
tratament endoscopic
• Sunt precoce- majoritatea in primele
6 luni
• Pot fi abordate
– Endoscopic
– Chirurgical

Incidenta similara cu cea restenozelor

anastomotice ( 17-20%) dar difera momentul
precoce al aparitiei
• Riscul major al stentarii endoscopice-
colangita!

– Endoscopist experimentat in ERCP

– Asistenti avizati
– Sterilizarea aparatelor
– Antibioprofilaxia la pacient
Figura 1

Obstructie
extrinseca
CBP
etichetata
initial prin
adenopatie
maligna
reconsiderata
la 16 luni ca
fiind benigna.
Se remarca
clips-urile
postcoleciste
ctomie
Figura 1 b

Se remarca
dificultatea
majora de
trecere a
ghidului
“dincolo” de
stenoza
Figura 2a
obstructie
benigna
centrohilara
posoperatorie
Figura 2b
Acelasi caz ; se
remarca
distorsiunea
CBIH – nu s-a
putut insera un
ghid dincolo de
zona
centrohilara
Figura 3
Sindrom
Mirizzi
Figura 4

Obstructie
coledociana
postoperatorie
; se remarca
modificarea de
calibru in zona
jonctiunii
hepaticocistice
Figura 5

Obstructie
coledociana
distala
Figura 6

Colangita
sclerozanta
Figura 7 a

Obstructie CBP
postoperatorie
Figura 7b

Obstructie
CBP
postoperatori
e – insertie
de stent
Figura 8

Obstructie
benigna
centrohilara
dupa o interv
ch pentru
chist hidatic