UNIVERSITATEA LUCIAN BLAGA SIBIU FACULTATEA DE MEDICINA VICTOR PAPILLIAN SPECIALIZAREA A. M.G.

DISCIPLINA: CHIRURGIE GENERALA

Tratamentul m n n!a" ! al l t a"e #.$.%.

MATIS &BELU' CORNELIA ANUL II SERIA I ()*)+()**

Tratamentul litiazei coledociene se realizeaz in prezent endoscopic. Extragerea endoscopica a caculilor se realizeaz in timpul CPRE. Dup certificarea radiologica a prezentei calculului in CBP trebuie lrgit orificiul natural al papilei care in mod normal nu ar permite trecerea unui calcul mai mare de 5- mm. !rgirea acestui orificiu se realizeaz prin doua metode. Prima clasica" cel mai des folosita" este
#

sfincterototomia endoscopica care consta in sec$ionarea electrica papilei pe o distanta de #-#"5 cm. Cea de a doua metoda %ncearc sa prezer&eze sfincte biliar si papila" realiz'ndu-se doar o dilatare a acesteia care sa permit pe durata examinrii extragerea calculilor. Dup extragere" in timp , papila isi &a re&eni la dimensiunile ini$iale (mbele metode au a&anta)e si deza&anta)e care &or fi detailate la paragraful referitor la complica$iile tratamentului endoscopic. Extragerea se realizeaz cu a)utorul unei sonde Dormia sau cu o sonda cu balonas care se gomfleaza deasupra calculului si prin extragerea balona*ului umflat" calculul &a fi %mpins de balonas prin orificiul anterior lrgit sau tiat al papilei. Rata de succes a acestui tratament este a +, si aproape #,,-"in func$ie de experien$a operatorului si in pu$ine cazuri de dotarea cu instrumente corespunztoare a ser&iciului.de endoscopie. (ngiocolita acuta necesita extragererea de urgenta a caculilor. Extragere se poate efectua C/iar si la pacien$i tara$i" gestul endoscopic fiind minim in&zi& 0n cazul pancreatitei acute situa$ia este diferita. Dup cum am men$ionat anterior" doar la 1,- dintre pacien$ii care prezint pancreatita acuta biliara calculii mai sunt inca prezen$i in calea biliara principala" la ceilal$i pancreatita este doar consecin$a trecerii calculului prin papila" CBP este libera si" de fapt nu mai putem inter&eni asupra factorului etiologic . Este foarte important ca la pacien$ii la care se mai gsesc calculi in CBP ace*tia sa fie extra*i de urgenta" pentru a putea astfel e&ita agra&area pancreatitei.. Extragerea endoscopica este eficienta la ace*ti pacien$i doar in primele 12 -31 ore" dup acest inter&al e&olu$ia pancreatitei acute nu mai poate fi influen$ata de gestul terapeutic endoscopic. 0entificarea eficienta a pacien$ilor cu pancreatita acuta biliara care mai au calculii in CBP " fata de cei " de regula" la care ace*tia au migrat" este foarte importanta. Diferen$ierea lor poate fi fcuta pe baza unui complex de factori 4la pacien$ii la care calculii au pasat simptomatologia clinica tinde sa fie mult mai lini*tita" unii pacien$ii ne pot relata momentul in care calculul a trecut prin papila " prin faptul ca" durerile care de&eneau tot mai intense si persistente" au cedat brusc. !a ace*tia si bilan$ul biologic4 citoliza colestaza se amelioreaz. 0magistic dilatrile de cai biliare se reduc la examinrile succesi&e" dar nu dispar de tot " ceea ce poate fi inselator. 0n aceste
1

cazuri colangiopancreatografia prin rezonanta nucleara CBP. 0n cazuri incerte

sau

ecoendoscopia

pot

stabili cel mai precis" de maniera nein&azi&a" daca mai exista sau nu calculi in sau atunci c'nd examinrile nein&azi&e . nu sunt disponibile" se poate efectua CPRE in scop diagnostic. 0n caz de litiaza a CBP se inter&ine si terapeutic. (&'nd in &edere faptul ca CPRE este o metoda in&azi&a" la pacien$ii la care calculii au pasat si pacien$ii ar fi a&ut o e&olu$ie cel mai probabil benigna" efectuarea colangiopancreatografiei endoscopice ar putea acutiza pancreatita acuta sau ar putea apare si alte complica$ii ale examinrii5/emoragii" perfora$ii" infec$ii6. 0n cazurile in care extrac$ia endoscopica e*ueaz sau nu este posibila 5calculi prea mari" mutipli6 se recurge la extragerea c/irurgicala a calculilor. 7orbiditatea si mortalitatea acestui tip tratament sunt superioare celui endoscopic" de aceea este rezer&at doar cazurilor ce nu pot fi rezol&ate endoscopic. Tratamentul consta in coledocotomie" cu explorarea si extragerea prin acest orificiu a calculilor din CBP. !a sf'r*itul explorrii se monteaz un tub in T 58e/r6 de drena)" care se &a men$ine minimum #2 zile. Tratamentul modern al litiazei &eziculare la pacien$ii care au litiaza &eziculara simptomatica dar au concomitent si litiaza coledociana se realizeaz laparoscopic. 9pre deosebire de c/irurgia clasica" abordul laparoscopic al CBP este mai dificil si cu posibile complica$ii" in special leziuni iatrogene ale CBP. (ici exista mai multe op$iuni terapeutice4 a. inter&en$ia exclusi& laparoscopica cu colecistectomie si extragere pe cale laparoscopica a calculilor din CBP. b. extragere endoscopica ini$iala a calculilor coledocieni" urmata apoi de colecistectomie laparoscopica si c. colecistectomie laparoscopica urmata de extragerea endoscopica a calculilor din CBP !a pacien$ii care au litiaza coledociana simptomatica 5angiocolita acuta" pancreatita acuta se&era" citoliza" colestaza se&era6 se prefera extragerea endoscopica preoperatorie a calculilor. Calculii coledocieni decela$i intraoperator"in timpul colecistectomiei"sunt de regula extra*i laparoscopic. !a pacien$ii la care doar se suspicioneaz litiaza CBP" se prefera ini$ial
:

colecistectomia laparoscopica urmata" e&entual" de explorarea endoscopica a CBP daca litiaza se confirma" astfel se e&ita CPRE preoperatorii care ar creste costurile" dar si morbiditatea. Colangiopancreatografia R7; poate diagnostica corect" nein&azi& multe cazuri in care se suspicioneaza litiaza CBP. Exista pacien$i tara$i cu litiaza coledociana cu calculi mari" multiplii" la care extrac$ia endoscopica este fie imposibila" fie foarte laborioasa si nu poate fi tolerata de pacient. 0n aceste cazuri se poate alege o metoda de compromis4 se monteaz o endoproteza care &a permite drena)ul bilei. Tratamentul endoscopic al litiazei coledociene are o morbiditate de 5-#,in func$ie de experien$a endoscopistului. 7ortalitatea este sub 1-:<#,,,. Complicaiile CPRE i a sfincterotomiei endoscopice sunt: = pancreatita acuta 5-" rar pancreatita acuta necrotico /emoragica poten$ial mortala> = /emoragie #-1-" adesea controlabila endoscopic. Rar este ne&oie de /emostaza prin embolizare radiologica sau /emostaza c/irurgicala> = perfora$ii #-" in caz de sfincterotomie endoscopica prea larga> = infec$ii #-1-" in special daca extrac$ia calculilor nu a fost completa. De notat la pacien$ii cu colecist pe loc" riscul de #-:- de colecistita acuta post sfincterotomie endoscopica> = pe termen lung restenozarea sfincterotomiei cu reapari$ia litiazei CBP. Tratamentul este simplu" o noua *edin$a de extragere endoscopica.

BIBLIOGRAFIE: Mircea Beuran, Mircea Grigorescu: Actualitati medico-chirurgicale in patologia digestiva" Editura 7edicala ?ni&ersitara @0uliu Aatieganu@" Clu)-;apoca" 1,#, M,n #a A#al,!-#. / L t a"a $ l ara #,le-ter,l,t #a0 1e la e% 1em ,l,2 e la 2enet #a0 Ed. Clusium, Cluj 2008

Ol ! u Pa-#u0 M r#ea Gr 2,re-#u0 M,n #a A#al,!-#. 0 Va- le An1re #a/ Ga-tr,enter,l,2 e. 3e%at,l,2 e. Ba"ele %ra#t # #l n #e. Ed Medicala U i!e"si#a"a $Iuliu Ha#ie%a u$, Cluj&Na'(ca, 2008