Liste de Verificare

Numele unității evaluate:
(conform ASF/CUI)
Aplicată unității evaluate Multiplicator listă de Numele evaluatorului/evaluatorilor

Listă de verificare
(Da/Nu) verificare (ex: 2 x Ionescu, 6 x Petrescu)
Listă de verificare nr.1 - Management/Secretariat manager
Listă de verificare nr.2 - Șefi secții/Șefi departamente
Listă de verificare nr.3 - Asistentă șefă secție/spital
Listă de verificare nr.4 - Chestionar de satisfacție a angajaților (chestionar spital+analiză)
Listă de verificare nr.5 - Chestionar de evaluare a satisfacției pacienților (chestionar spital+analiză)
Listă de verificare nr.6 - Serviciul financiar-contabil
Listă de verificare nr.7 - Serviciul resurse umane
Listă de verificare nr.8 - Serviciul administrativ
Listă de verificare nr.9 - Bucătărie și depozite alimente
Listă de verificare nr.10 - Spălătorie
Listă de verificare nr.11 - Interviul și traseul pacientului
Listă de verificare nr.12 - Consiliul medical
Listă de verificare nr.13 - Director medical/comitet director
Listă de verificare nr.14 - Serviciul statistică/DRG
Listă de verificare nr.15a - Observare directă – curtea și interiorul spitalului
Listă de verificare nr.15b - Observare directă – secții și departamente spital
Listă de verificare nr.15c - Observare directă – birou de internări si UPU/CPU/camera de gardă
Listă de verificare nr.16 - Pagina de internet a spitalului
Listă de verificare nr.17 - Chestionar angajați (formular ANMCS)
Listă de verificare nr.18 - Chestionar pacienți (formular ANMCS)
Listă de verificare nr.19 - Spatiu arhivă, dosare de personal și arhivă FO
Listă de verificare nr.20 - FOCG
Listă de verificare nr.21 - Regulamentul de organizare și funcționare & Regulament intern
Listă de verificare nr.22a - Structura de management al calității serviciilor medicale
Listă de verificare nr.22b - Comisii ale spitalului
Listă de verificare nr.23 - S.S.C.I.N.
Listă de verificare nr.24 - Birou de internări si UPU/CPU/camera de gardă
Listă de verificare nr.25 - Sală de operație/Bloc operator și sală de nașteri
Listă de verificare nr.26a - Farmacia
Listă de verificare nr.26b - Laborator
Listă de verificare nr.26c - Anatomie patologică
Listă de verificare nr.27 - ATI
Listă de verificare nr.28a - Radiologie și medicină nucleară
Listă de verificare nr.28b - Fizioterapie și recuperare funcțională
Listă de verificare nr.29 - Sterilizare instrumente și aparatură medicală
Listă de verificare nr.30 - Punct/Unitate de transfuzii și serviciul dializă
Listă de verificare nr.31 - Ambulatoriu
Listă de verificare nr.32 - Fișă de autoevaluare și anexe
Listă de verificare nr.33 - Serviciul Juridic
LISTĂ DE VERIFICARE NR. 1
Conținutul listei de verificare: Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos:
Număr pagini 6 1. Locație Management
Funcția persoanei cu care trebuie

Număr total indicatori 60 2. Manager spital
să se discute în timpul vizitei
3. Data completării listei de verificare

Recomandări:
Timpul maxim alocat pentru 200 Intervalul orar în care a avut loc
A. 4.
completarea listei de verificare min completarea listei de verificare
Funcția persoanei cu care trebuie să se Numele și prenumele

B. 5.
discute în timpul vizitei interlocutorului *)
6. Funcția deținută de interlocutor
Manager spital
7. Numele și prenumele evaluatorului
8. Semnătura evaluatorului
C. Altele 9. Semnătura interlocutorului
În cazul excepțional în care interlocutorul inițial este

*) înlocuit de o a doua persoană, vă rugăm să preciza ți
numele și funcția acesteia
Management/Secretariat manager
LISTĂ DE VERIFICARE NR.1
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
a) Indicatori analizati si validati în PREVIZITĂ
organigrama aprobata de autoritatea tutelară este
01.02.01.01
conformă cu structura aprobată de MS și ASF.
01.02.03.01 decizii privind constituirea comisiilor spitalului.
decizii ale conducerii spitalului privind repartizarea
01.08.01.02 bugetului pe secţii/departamente în cadrul ultimului
exercițiu bugetar.
Se verifică dacă raportul conţine
raport de analiză, cu prelucrare a datelor din chestionarul Obligatoriu pentru DA:
04.10.01.02 de satisfacție al pacientului privind condiţiile hoteliere, (1)frecvența în timp a colectării de date din spital,
efectuat în ultimul an calendaristic încheiat. (2)prelucrarea acestor date și
(3)emiterea rezultatelor prelucrării
listă de alarmare a personalului pentru situații de risc, în
09.01.05.02
funcţie de prioritatea de chemare, existentă
plan de mobilizarea instituției pentru situaţii excepționale,
09.06.02.03
existent.
unitatea de transplant din cadrul secției chirurgicale,
11.01.02.05
acreditată de Ministerul Sănătăţii.
b) Indicatori analizati in PREVIZITĂ si validati în VIZITĂ
Se verifică:
Obligatoriu pentru DA:
echipă responsabilă cu evaluările periodice (Comitet (1)există componeţa nominală a echipei,
01.01.01.05
director etc.) activă. (2)atribuțiile au fost aduse la cunoștință - semnături de luare la
cunoștință,
(3)există activitate - PV
Se verifică:
parteneriate vizând asigurarea continuității îngrijrilor, (1)existența parteneriatului/parteneriatelor
01.01.02.04
implementate. (2)dovada analizei oportunității încheierii/semnării
Suplimentar:
(3)analiza rezultatelor implementării
Se verifică:
parteneriate având subiect educația medicală continuă, (1)existența parteneriatului/parteneriatelor
01.01.02.05
Suplimentar:
Se verifică:
parteneriate pentru probleme sociale cu autorități și (1)existența parteneriatului/parteneriatelor
01.01.02.06
organizații din domeniu, implementate. (2)dovada analizei oportunității încheierii/semnării
Suplimentar:
Semnătură evaluator ............................. Pagina 1/6 Semnătură interlocutor .............................

VAL.
NR.
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
procedură de analiză periodică a costurilor spitalului (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
(investigaţii paraclinice, medicamente, servicii hoteliere, atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
01.05.01.10
spitalizare de zi şi continuă, personal, bunuri şi servicii, (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
ambulator etc.), implementată. Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)
Se verifică:
parteneriate sau/şi convenţii cu alte organizaţii/instituţii Obligatoriu pentru DA:
(1)existența parteneriatului/parteneriatelor
01.06.02.01 medicale sau medico-sociale, locale, judeţene sau
(2)dovada analizei oportunității încheierii/semnării
naţionale, implementate. Suplimentar:
procedura de control al accesului - (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
accesare/restricţionare/nivel de acces, la sistemul atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
02.01.01.05
informatic al instituţiei de către utilizatori din diverse (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
servicii/departamente/secţii etc., implementată. Suplimentar:

procedura privind gestionarea accidentelor colective, Obligatoriu pentru DA:
catastrofelor, evenimentelor excepționale survenite în (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
04.01.04.04 spital şi în perimetrul acestuia (incendiu, scurgere gaze,
(2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
atac terorist, explozie, prăbușire porțiuni clădire etc.), Suplimentar:
implementată. (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
datele din chestionarul de satisfacție al pacientului privind Obligatoriu pentru DA:
04.10.03.02 calitatea lenjeriei și efectelor, au fost analizate și s-au luat (1)frecvența în timp a colectării de date din spital,
măsuri în consecință. (2)prelucrarea acestor date și
datele din chestionarul de satisfacție al pacientului privind Obligatoriu pentru DA:
04.10.04.02 la calitatea hranei şi varietatea meniurilor, au fost (1)frecvența în timp a colectării de date din spital,
analizate și s-au luat măsuri în consecință. (2)prelucrarea acestor date și
Se verifică:
parteneriate cu diferite organizații ale pacienților, (1)existența parteneriatului/parteneriatelor
06.09.01.03
Suplimentar:

VAL.
NR.
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
procedură cu privire la accesul și utilizarea, în scop de atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
07.01.03.03
cercetare, a bazei de date privind pacienții , (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
accesul pacientului la datele medicale respectat conform se notează la rubrica observații modalitatea prin care spitalul asigură
07.01.04.01
drepturilor sale. îndeplinirea indicatorului
procedură privind eliberarea, la cerere, a copiei FO, atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
07.04.04.04
respectând drepturile pacientului, implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
responsabilităţi pentru prevenirea diferitelor categorii de
riscuri, stabilite (ex. categorii de riscuri: de management,
09.01.03.02
financiar, de resurse umane, de mediu, produs sau
serviciu, dezastre naturale etc.).
procedură de contactarea personalului responsabil în atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
09.01.05.01
cazul producerii unui eveniment/situaţii de risc, existentă. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
c) Indicatori analizati si validati în VIZITĂ

Se verifică:
propuneri scrise ale şefiilor de secţii sau sectoare de (1)s-au identificat problemele,
(2)s-au efectuat analize,
01.01.01.09 activitate pentru elaborarea planului strategic, în ultimul (3)s-au făcut propuneri în consecință,
an calendaristic încheiat, existente. Suplimentar:
(4)s-au aprobat măsurile propuse,
(5)a fost monitorizat rezultatul implementării propunerilor aprobate
hotărârile și deciziile structurilor manageriale (consiliului
01.02.02.01 de administraţie, comitet director etc.) sunt aduse la se verifică existența listelor de diseminare
cunoştinţa angajaţilor.
se verifică existența PV ale întâlnirilor cu reprezentanții angajaților
01.03.01.06 dialog social cu reprezentanţi ai angajaţilor. și/sau ale ședințelor la care au participat și aceștia

VAL.
NR.
Se verifică existenţa
politici și strategii active de atragere de fonduri externe
01.04.01.10 (1)proiectelor depuse,
rambursabile și nerambursabile, existente. (2)proiectelor aprobate şi
(3)ponderea veniturilor acestora în bugetul total al spitalului
nevoile de îngrijiri ale comunităţii deservite de către
01.04.03.08
spital, identificate.
evaluări periodice ale obiectivelor generale ale instituției,
01.09.01.01 prevăzute în proiectul de dezvoltare și planul de
management, documentate.
Se verifică
nevoile instituţiei pentru baze de date structurate si Obligatoriu pentru DA:
(1)existenţa raportului de evaluare,
02.01.01.01 interoperabile (medicale și administrative), evaluate
(2)propunerile de modificare/adaptare/schimbare,
periodic. (3)masurile luate,
(4)evaluarea efectului măsurilor luate
datele privind activitatea medicală și cele privind
activitatea economică finaciară și administrativă sunt Se verifică
Obligatoriu pentru DA: dacă managerul are acest „tablou de bord”
02.01.02.02 structurate într-o bază de date care să permită realizarea
solicitându-i să prezinte evaluatorului minim 2 rapoarte din lista
unui „tablou de bord” cu toate rapoartele necesare rapoartelor preformate (pe care o are acesta).
managementului spitalului.
există o modalitate cunoscută și accesibilă pacienților
02.02.03.03 pentru a face reclamații cu privire la respectarea
drepturilor lor
măsuri tehnice şi organizatorice adecvate pentru
protejarea și arhivarea datelor (fizic și electronic) cu
caracter personal și medical (împotriva distrugerii Se verifică:
02.02.03.07 accidentale sau ilegale, pierderii, modificării, dezvăluirii (1)documentele sunt arhivate/depozitate în condiții de siguranță,
sau accesului neautorizat, inclusiv accesul fizic la server, (2)accesul se face controlat/securizat,
precum şi împotriva oricărei alte forme de prelucrare
ilegală), existente.
evaluarea indicatorilor din contractele de administrare
03.06.01.02
încheiate cu șefii de secție se face periodic
Se verifică
03.09.02.01 comisia de sănătate şi securitate în muncă, existentă
(1)decizia de constituire sau
(2)existenţa contractului, în cazul externalizării serviciului
Se verifică
plan de conformare cu recomandările pompierilor, (1)dacă există procese verbale întocmite de pompieri în ultimul an
04.09.01.05
realizat. calendaristic încheiat, care conțin propuneri de măsuri,
(2)dacă măsurile au fost cuprinse într-un plan de conformare, (3)dacă s-
au aplicat aceste măsuri

VAL.
NR.
măsuri pentru ameliorarea condiţiilor hoteliere, luate ca
urmare a raportului de analiză şi prelucrarea datelor din
04.10.01.03
chestionarul de satisfacție al pacientului, în ultimul an
calendaristic încheiat.
nemulţumirile pacienţilor rezultate din chestionare sunt
se verifică existența unui plan de măsuri pentru satisfacerea cerințelor
04.10.04.04 urmate de măsuri pentru îmbunătăţirea calităţii hranei şi a
reieșite din chestionarele de satisfacție
meniurilor zilnice.
obiectivele specifice îmbunătăţirii calităţii serviciilor
05.01.01.05 hoteliere satisfac cerințele pacienților, rezultate din
chestionarele de satisfacție.
Se verifică
responsabilul cu managementul calității, comunică, Obligatoriu pentru DA:
05.01.03.02 periodic, personalului stadiul implementării sistemului de (1)există comunicări scrise,
management al calității și problemele apărute. (2)acestea conțin evidențierea problemelor identificate și (3)propuneri
de îmbunătățiri
informări periodice scrise ale echipei manageriale către
05.02.03.05 angajaţi, cu privire la rezultatele prelucrării chestionarelor se verifică existenţa lor în ultimul an calendaristic încheiat
de satisfacție a pacienților.
se evaluează periodic eficiența serviciilor medicale și se
05.03.01.01
adoptă măsuri în consecință
deficienţele şi măsurile de îmbunătăţire consemnate într-
05.04.04.04 un raport/notă de monitorizare și evaluare a calității
serviciilor furnizate.
06.01.04.01 registru de reclamaţii şi sesizări, accesibil.
responsabil cu colectarea periodică a reclamaţiilor şi
06.01.04.04 plângerilor numit prin decizie (pentru întreg spitalul sau
fiecare secţie)
06.07.03.02 purtător de cuvânt desemnat
există o structură nominalizată prin decizia managerului
sau prevăzută în ROF (consiliul medicalsau o comisie
08.14.03.01 special înființată etc.) care are ca atribuție analiza
rezultatelor utilizării protocoalelor şi ghidurilor de
practică adoptate în spital.
indicatorii de performanță clinică și țintele acestora
08.15.01.01
stabiliți pe fiecare secție.
indicatorii de cost şi de rezultat pentru programele
08.15.01.03
naţionale sunt îndepliniţi.
analize comparative cu secții sau departamente similare
08.15.01.04 din punct de vedere al indicatorilor de performanță
medicală, realizate.
planul de prevenire și protecție privind producerea unor
09.01.01.05
evenimente nedorite sau riscuri, actualizat periodic.
09.01.04.01 registrul de riscuri, existent pe întreg spitalul.
VAL.
NR.
vătămări ale pacienţilor datorate infrastructurii (tavan
09.04.03.02 căzut, pat/masă de operaţie rupt(ă), căderi, alunecări etc.),
înregistrate în ultimul an calendaristic încheiat.
persoană desemnată pentru a înlocui conducerea spitalului
09.06.02.01 în relația cu inspectoratul local pentru situaţii de urgenţă,
desemnată.
medicului responsabil pentru supravegherea şi controlul
infecţiilor nosocomiale raportează trimestrial către
10.02.03.01
autoritatea de sănătate publică locală, situația infecțiilor
nosocomiale
Se verifică, după caz, proveniența valorii numerice prin:
Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice:
(1)modul de înregistrare a datelor
d) Indicatori cantitativi Suplimentar:
(2)existența centralizării datelor,
(3)analiza datelor
(4)adoptarea măsurilor necesare
număr de procese-verbale ale şedinţelor consiliului de
01.02.02.02
administrație în ultimul an calendaristic încheiat
procentajul din total buget de venituri și cheltuieli în
01.04.01.09 ultimul exercițiu financiar încheiat reprezentat de
fondurile externe atrase
procentajul cheltuielilor cu bunuri și servicii în total
01.08.01.06
buget, pentru ultimul exercițiu bugetar calculat
procentajul cheltuielilor cu medicamente în total
01.08.01.07 cheltuieli cu bunuri și servicii, pentru ultimul exercițiu
bugetar calculat
ponderea obiectivelor realizate în totalul obiectivelor din
01.09.01.04
proiectul de dezvoltare și planul de management
Observatii

Secția/Compartiment
Număr pagini 15 1. Locație ..........................................................

Număr total indicatori 96 2. Şef secţie/Compartiment

Recomandări:
A. 4.
B. 5.
1. Șef secție/Coordonator compartimente cu
paturi (nu intră în componența secțiilor și
pentru care nu există liste specifice) 6. Funcția deținută de interlocutor
2. În cazul în care titularul postului este în
imposibilitatea susținerii interviului, acesta
poate fi înlocuit doar de către un medic din 7. Numele și prenumele evaluatorului
cadrul secței/compartimentului evaluat, numit
prin decizie
3. Alături de titular/persoana numită pot
participa activ la interviu și alți medici din cadrul 8. Semnătura evaluatorului
secției/compartimentului evaluat

*) înlocuit de o a doua persoană, vă rugăm să precizați
Șefi secții/Șefi departamente Sectie/Comp.
VAL.
NR.
responsabil pentru monitorizarea şi evaluarea activităţii
01.06.01.03
medicale, stabilit în cadrul fiecărei secții.
exercițiu bugetar.
indicele de concordanţă a diagnosticului de la internare cu
05.01.02.27 diagnosticul la externare, în ultimul an calendaristic
încheiat, utilizat.
acreditare pentru unitatea de prelevare și/sau transplantare
11.06.02.05
celule, organe și țesuturi, valabilă la data vizitei.

Se verifică:
propuneri pentru îmbunătăţirea protocoalelor de (1)s-au identificat problemele,
01.02.04.03 diagnostic si tratament şi modelelor de practică în ultimul (3)s-au făcut propuneri în consecință,
an calendaristic încheiat, existente. Suplimentar:

procedură de auto-evaluare a calităţii serviciilor prestate, atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
01.04.03.03
implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:

procedură de abordare interdisciplinară a cazurilor în atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
01.06.04.01
cadrul spitalului, implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
Se verifică
(1)s-au identificat probleme privind calitatea,
măsuri pentru îmbunătățirea calității serviciilor, propuse
01.07.03.04 (2)au existat analize,
în ultimul an calendaristic încheiat. (3)s-au propus măsuri pentru remedierea problemelor,
(4)s-au adoptat măsurile propuse,
(5)măsurile sunt monitorizate din punct de vedere a rezultatelor

VAL.
NR.
procedură specifică de acces, prelucrare şi protecţie a (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
02.02.01.02 datelor medicale şi personale ale pacientului, (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
implementată. Suplimentar:

procedură pentru păstrarea confidenţialității pacientului, atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
02.02.03.01
Suplimentar:

procedură de evaluare periodică a protocoalelor de (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
05.03.05.01 îngrijiri, ghidurilor de bună practică şi ajustări în funcţie (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
de rezultate, implementată. Suplimentar:
Se verifică:
(1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută,
protocol privind alimentaţia parenterală incluzând şi tratament cu costuri crescute etc)
(2)există indicatori de structură, de proces și de rezultat pentru
modalitatea de obţinere a consimţământului
06.02.01.08 monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
pacientului/aparţinătorului pentru această manevră diagnostic/tratament, DMS etc.),
terapeutică. (3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor,
(5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului
procedură privind intervenţia în cazul urgenţelor survenite atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
06.02.01.09
la pacienţii internaţi, implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:

VAL.
NR.
procedură și norme de conduită în cazul pacienților aflați (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
06.02.02.05 sub influența unor substanțe psihoactive, tratamente sau (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
dependențe, implememtată. Suplimentar:

procedură, norme de conduită și siguranță în cazul atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
06.02.02.06
pacienților aflați în perioada de detenție, implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
listă cu toate procedurile terapeutice și de îngrijiri care
06.05.01.02 necesită consimţământul informat al pacientului, existentă
la nivelul tuturor serviciilor medicale.
procedură privind constituirea comisiei de arbitraj privind (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
oportunitatea unei intervenții medicale (pentru pacienții atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
06.05.02.05
fără aparţinători sau/şi aflați în incapacitatea de a-și da (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
consimțământul), implementată. Suplimentar:

procedură pentru pacienţii din sistemul penitenciar care atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
06.06.02.05
accesează sistemul public, implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:

procedură de internare şi tratament a pacienţilor care (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
prezintă sau pot prezenta instabilitate psihică, în vederea atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
06.06.02.06
asigurării propriei siguranțe, a celorlalţi pacienţi şi a (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
personalului medical, implementată. Suplimentar:

VAL.
NR.
procedură privind consimţământul pacientului şi păstrarea Obligatoriu pentru DA:
demnității și intimității pacientului în condițiile (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
06.06.04.02 consulturilor şi manevrelor executate în scop didactic
efectuate pentru şi de orice personal medical aflat în Suplimentar:
pregătire, implementată. (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se

06.07.03.01 proceduri de acces pentru mass-media, existente. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:

procedură pentru consemnarea în toate documentele Obligatoriu pentru DA:
medicale (FO, FSZ, Bilet externare, Scrisoare medicală, (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
Bilet transfer, DES) a incidentelor apărute în cursul atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
07.01.01.05
spitalizării, datorate tratamentului, investigațiilor (reacții (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
alergice, reacții adverse, lipsă răspuns tratament, efecte Suplimentar:
secundare etc.) sau altor factori, implementată.

procedură privind consemnarea și raportarea incidentelor (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
07.04.02.04 survenite pe parcursul spitalizării, legate de procesul de (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
îngrijire, diagnosticare și tratament, implementată. Suplimentar:

procedură de prevenire a erorilor de identificare a atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
07.05.01.03
pacienţilor, implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:

VAL.
NR.
procedură privind accesul în interes științific la date atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
07.05.02.01
arhivate ale pacientului implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:

procedură pentru planificarea internărilor pacienţilor cu atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
08.01.01.09
afecţiuni cronice, implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:

procedură monitorizare a timpului de aşteptare de la (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
08.02.05.03 momentul internării până la instituirea primelor îngrijiri (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
de sănătate, implementat. Suplimentar:
Se verifică:
tratament cu costuri crescute etc)
protocol privind instituirea și monitorizarea terapiei
durerii, aplicat pe secție. diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
procedură pentru transferul pacientului internat, atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
08.05.01.01
Suplimentar:

VAL.
NR.
procedură de efectuare a examenelor paraclinice în regim (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
08.05.03.04 de urgenţă şi de transmitere a rezultatelor în cel mai scurt (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
timp, implementată. Suplimentar:
Se verifică:
protocoale de susţinere a funcţiilor vitale şi de resuscitare,
implementate. diagnostic/tratament, DMS etc.),
Suplimentar:
procedură privind aprovizionarea secțiilor cu materiale atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
08.08.02.07
medicale, aprobată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
indicatorul cost medicamente per pat de secție, calculat
08.08.04.05
pentru fiecare secţie.
Se verifică:
protocol de conduită pentru naşteri cu prezentaţii fetale
nefiziologice, existente. diagnostic/tratament, DMS etc.),
Suplimentar:
procedură de abordare interdisciplinară (clinician medic atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
08.10.02.02
de laborator) a cazurilor complexe, implentată (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
VAL.
NR.
procedură specială pentru pacienții externați care necesită (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
08.12.02.02 urmărire pentru o perioadă de timp în condiții ambulatorii (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)

procedură prin care aparținătorii sunt anunțați cu minim (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
08.12.03.01 48 de ore înainte cu privire la externarea unui pacient care (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
necesită însoțire la externare. Suplimentar:

procedură prin care medicul de familie și/sau medicul Obligatoriu pentru DA:
curant specialist din ambulator sunt informați cu privire la (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
externarea unui pacient și primesc scrisoare medicală cu atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
08.12.03.02
toate informațiile necesare pentru asigurarea continuității (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
îngrijirilor, pentru cazurile care necesită o monitorizare Suplimentar:
continuă imediat după externare Da/Nu

procedură privind externarea pacienților decedați în atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
08.13.02.04
timpul spitalizării, existentă. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
Se verifică:
protocol privind îngrijirea pacientului în fazele terminale,
inclusiv externarea la cerere existent. diagnostic/tratament, DMS etc.),
Suplimentar:

VAL.
NR.
Se verifică:
protocoale de diagnostic si tratament pe tipuri de afecțiuni (2)există indicatori de structură, de proces și de rezultat pentru
08.14.02.02 conforme cu ghidurile, implementate la nivelul fiecărei monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
secții. diagnostic/tratament, DMS etc.),
Suplimentar:
se face dovada utilizării rezultatelor analizelor privind
08.14.03.02 eficiența protocoalelor aplicate în vederea îmbunătățirii
continue a acestora.
Se verifică:
protocol de prevenire al infecţiilor nosocomiale, elaborat (2)există indicatori de structură, de proces și de rezultat pentru
10.02.01.02 cu participarea şefilor de secţie, adoptat la nivelul monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
spitalului, existent diagnostic/tratament, DMS etc.),
Suplimentar:
Se verifică:
protocoale privind depistarea și diagnosticul infecțiilor tratament cu costuri crescute etc)
nozocomiale, specifice, adoptate la nivelul secţiilor,
conform protocolului adoptat la nivel de spital, diagnostic/tratament, DMS etc.),
implementat. (3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
Se verifică:
10.04.02.03 protocol privind antibioterapia, implementat. monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
diagnostic/tratament, DMS etc.),
Suplimentar:

VAL.
NR.
Se verifică:
10.05.02.01 protocol privind prescrierea antibioticelor implementat. monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
Suplimentar:
Se verifică:
protocol privind prevenirea şi tratamentui infecţiei cu (2)există indicatori de structură, de proces și de rezultat pentru
10.05.02.02 clostridium dificile la persoanele peste 60 de ani, monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
implementat. diagnostic/tratament, DMS etc.),
Suplimentar:
procedură de solicitare, primire, păstrare şi eliberare către atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
11.01.01.03
secţiile clinice a sângelui şi produselor din sânge. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
procedură privind recoltarea pretransfuzională de probe Se verifică dacă există procedura și aceasta:
sanguine de la pacient, testarea pretransfuzională, Obligatoriu pentru DA:
verificarea sângelui sau produselor sanguine primite şi (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
11.01.01.04 eliberate conform comenzilor, înscrierea rezultatelor, a
intrărilor şi ieşirilor din banca de sânge, instituirea şi Suplimentar:
administrarea terapiei transfuzionale, existentă şi (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
implementată. noteaza detaliat la ”observații”)

procedură de completare şi transmitere a fişei de atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
11.01.01.08
hemovigilenţă, implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:

VAL.
NR.
procedură de gestionare a deşeurilor periculoase cuprinde (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
11.01.01.11 si reguli referitoare la deseurile rezultate din activitatea (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
transfuzională si este implementată. Suplimentar:
Se verifică:
protocoale pentru prelevarea de organe, în funcție de
nivelul de competență al spitalului, aprobate. diagnostic/tratament, DMS etc.),
Suplimentar:
Se verifică:
protocol pentru prelevare de ţesuturi şi celule,
Suplimentar:
procedură privind cererea de sânge și componente (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
11.02.01.12 sanguine de către secții și departamente, existentă şi (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Se verifică:
protocoale privind administrarea sângelui și a derivatelor,
implementat diagnostic/tratament, DMS etc.),
Suplimentar:
VAL.
NR.
procedura de monitorizare a reacţiilor adverse şi incidente (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
11.03.02.01 transfuzionale și de prelucrare a acestora cu personalul (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
medical, implementată. Suplimentar:

procedura privind protecția datelor cu caracter personal (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
11.04.01.03 cuprinde și reglementări privind datele donatorului de (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
celule, țesuturi și organe. Suplimentar:

procedură privind testarea compatibilității donator - atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
11.04.02.06
primitor, existenţa şi implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:

VAL.
NR.
reperele repartiţiei bugetare pe anul în curs, cunoscute de
01.07.03.02
șefii de secție.
Se verifică:
(1)s-au identificat problemele,
propuneri de alocări bugetare de la şefii sectoarelor de (2)s-au efectuat analize,
01.04.02.01
activitate. (3)s-au făcut propuneri în consecință,
Suplimentar:
şefii sectoarelor de activitate, implicaţi în constituirea Se verifică

02.01.01.04 bazelor de date (pacienți, financiar-contabilă, de resurse
(1)fişa de post a şefului serviciului evaluat şi
umane, DRG etc.) ale sistemului de informaţii. (2)dacă persoana respectivă îşi cunoaşte atribuţiile specifice indicelui
02.02.03.07 accidentale sau ilegale, pierderii, modificării, dezvăluirii
(1)documentele sunt arhivate/depozitate în condiții de siguranță,
Se verifică existenţa îmscrisurilor din care să reiasa efectuarea
auditului clinic:
(1)eficacitatea protocoalelor diagnostice şi terapeutice - ex.:ponderea
rezultatelor patologice în totalul investigaţiilor, pe tipuri de
investigaţii;
(2)corectitudinea efectuării unor examene clinice şi paraclinice -
ex:ponderea investigaţiilor care au necesitat să fie repetate ca urmare a
03.07.01.05 audit clinic în fiecare secţie. unor rezultate neconcludente, neidentificarea unor elemente clinice
sau anamnestice care au avut drept consecinţă un diagnostic eronat,
(3)corectitudinea înregistrărilor datelor clinice şi paraclinice -
ex:consemnarea unor recomandări în FO, consemnarea examenelor
paraclinice (în aplicaţia dedicată sau registru);
(4)monitorizarea eficacităţii şi eficienţei protocoalelor - ex:existenţa
indicatorilor de monitorizare şi a metodologiei de prelucrare;
(5)monitorizarea cheltuielilor directe şi indirecte raportate la
cazuistica diagnosticată şi tratată etc.
personal pentru distribuţia alimentelor, stabilit pe fiecare se verifică nominalizarea pe tură a persoanelor cu activitate dedicată
04.03.02.02
secție cu această atribuţie separată. strict distribuţiei hranei
Se verifică
spațiile cu risc crescut de infecție sunt identificate şi Obligatoriu pentru DA:
04.05.01.04
dezinfectate frecvent. (1)harta cu zonele de risc şi
(2)programul de dezinfecție al zonelor respective
VAL.
NR.
Se verifică
(1)modul de înregistrare
05.01.02.26 indicatorul "rata infecţiilor nosocomiale" evaluat.
(2)centralizarea și prelucrarea datelor,
(3)analiza lor şi
(4)adoptarea măsurilor de la caz la caz
Se verifică
indicele de concordanţă între diagnostic de internare şi (1)modul de înregistrare
05.01.02.28
diagnostic la 72 de ore evaluat. (2)centralizarea și prelucrarea datelor,
(3)analiza lor şi
indicatorul "număr mediu consultaţii interdisciplinare per
05.01.02.34
pacient internat", utilizat.
Se verifică
management al calității și problemele apărute. (2)acestea conțin evidențierea problemelor identificate și
(3)propuneri de îmbunătățiri
05.04.03.02 intranet existent, utilizat
materiale de informare privind studiul clinic, scrise într-un
06.05.03.06 limbaj adecvat înţelgerii pacientului (subiect al studiului),
accesibile pentru acesta şi aparţinători.
prelucrarea datelor medicale din documentele medicale
07.01.02.03 (FO/FSZ etc.) în scopul îmbunătățirii activității medicale,
efectuată constant.
comunicarea între profesioniști se face asigurând
07.02.03.02
acuratețea și protecția tuturor informațiilor medicale.
accesibilitatea în timp real (intranet) la rezultatele
07.05.01.01
investigaţiilor, asigurată.
07.05.01.02 FO însoțește întotdeauna pacientul.
dreptul pacientului cu privire la a doua opinie medicală,
08.05.03.02
respectat.
programul (grafic) gărzi pentru o lună calendaristică,
08.06.02.02
aprobat şi afişat.
Se verifică dacă există
planificarea instruirilor pentru intervenţii în urgenţele (1)respectarea planificării,
08.06.03.12
respectatată. Suplimentar:
(2)documentația necesară instructajelor,
(3)evidența efectuării acestora
08.08.01.03 registre pentru medicamente cu regim special, existente.
registru de evidenţă a probelor trimise spre testare,
08.10.01.04
existent la nivelul secției.

VAL.
NR.
recipiente şi materiale de unică folosinţă pentru prelevarea
08.10.01.11 probelor biologice, existente la nivelul fiecărui punct de
recoltare.
programarea și comunicarea externării realizate cu cel
08.12.01.07 puţin 12 ore înainte de externare (pacient, birou de
externare, bucătărie, serviciul administrativ).
contactarea aparţinătorilor în cazul deteriorării
08.13.01.03 semnificative a stării de sănătate, consemnată cu dată şi
oră în FO.
data şi ora întreruperii manevrelor de resuscitare și
08.13.01.05
declarării decesului, consemnate în FO.
responsabilităţi în controlul infecţiilor nosocomiale,
10.02.02.03
stabilite la nivelul fiecărei secţii.
informarea pacientului privind riscul infecţios al oricăror
10.04.03.06
manevre medico-chirurgicale, constant efectuată.
instructaje pentru protecţia personalului împotriva (1)respectarea planificării,
10.06.01.02
infecțiilor nosocomiale, existente. Suplimentar:
11.01.02.06 fişa de declarare a donatorilor, existentă şi actualizată.
normele/informaţiile privind hemovigilenţa, transmise Obligatoriu pentru DA:
(1)respectarea planificării,
11.02.01.04 secţiilor, departamentelor și serviciilor medicale şi
Suplimentar:
instructaje efectuate în ultimul an calendaristic încheiat. (2)documentația necesară instructajelor,
instructaje pentru personalul medical și de îngrijiri, Obligatoriu pentru DA:
11.03.02.03 privind riscurile manipulării sângelui și a produselor din
Suplimentar:
sânge, efectuate în ultimul an calendaristic încheiat. (2)documentația necesară instructajelor,
ghidul național de utilizare terapeutică rațională a
11.03.02.04 sângelui, adoptat în instituție şi diseminat personalului
medical.
politica coerenta şi continuă de informare şi promovare
11.05.01.02 privind donarea de celule, ţesuturi şi organe, în cadrul
spitalului cât şi în afara acestuia, în comunitate, existentă
11.06.02.03 indicatorul "supraviețuire post transplant", utilizat.

VAL.
NR.
(3)analiza datelor
număr accidente transfuzionale per număr pacienţi
05.01.02.15
transfuzaţi, în ultimul an calendaristic încheiat
număr cursuri sau instructaje privind resuscitarea cardio-
08.06.03.11 respiratorie, asigurate de spital pentru personalul
propriu, în anul calendaristic încheiat
număr simulări incendiu în ultimul an calendaristic
09.01.04.03
încheiat
Observatii

Secția/Compartiment
Număr pagini 8 1. Locație ..........................................................
Funcția persoanei cu care trebuie să Asistent Şef

Număr total indicatori 71 2.
se discute în timpul vizitei (secţie/comp./spital) inclusiv ATI
Recomandări:
A. 4.
Funcția persoanei cu care trebuie să Numele și prenumele

B. 5.
se discute în timpul vizitei interlocutorului *)
1. Asistenta șefă/Coordonator asistent (inclusiv
pentru ATI)/Asistent șef spital/Director Îngrijiri
2. În cazul în care titularul postului este în 6. Funcția deținută de interlocutor
imposibilitatea susținerii interviului, acesta poate
fi înlocuit doar de către un asistent din cadrul
secței/compartimentului evaluat, numit prin
decizie 7. Numele și prenumele evaluatorului
3.Alături de titular/persoana numită pot participa
activ la interviu și alți asistenți din cadrul
secției/compartimentului evaluat 8. Semnătura evaluatorului

Asistentă șefă secție/spital Sectie/Comp.
VAL.
NR.

procedură pentru păstrarea confidenţialității pacientului, atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
02.02.03.01
Suplimentar:

procedură privind asigurarea şi înlocuirea periodică a atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
04.04.01.01
lenjeriei şi efectelor, implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:

procedura privind asigurarea şi înlocuirea periodică a (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
lenjeriei şi efectelor prevede și utilizarea lenjeriei de unică atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
04.04.01.02
folosință în cabinetele de consultaţii, salile de tratamente (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
și blocul operator. Suplimentar:

04.04.02.01 procedură privind circuitul lenjeriei, implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:

VAL.
NR.
procedură privind curăţenia pentru fiecare secţie şi spaţiu, atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
04.05.01.01
Suplimentar:

procedură privind curățenia pe tipuri de echipamente, atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
04.05.01.02
Suplimentar:

procedură pentru luarea în gestiune şi păstrarea bunurilor atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
04.08.01.03
de valoare ale pacienților, implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:

Suplimentar:

procedura de administrare a tratamentului medicamentos, atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
08.06.01.05
conţine etape de identificare a pacientului. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:

VAL.
NR.
procedura de pregătire preoperatorie şi de acces în sala de (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
08.06.01.06 operaţii, conţine etape succesive de identificare a (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
pacientului. Suplimentar:
Se verifică:
protocoale de bună practică în îngrijirea pacienților de
către personalul medical, existente. diagnostic/tratament, DMS etc.),
Suplimentar:
proceduri privind curățenia spațiilor secției (sală (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
10.01.02.02 consultații, tratament, sala de mese, culoare, toalete etc.), (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)

10.01.02.03 proceduri privind curăţenia saloanelor, implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:

proceduri privind utilizarea dispozitivelor medicale (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
10.01.02.06 folosite în manevre invazive (puncţii, vasculare, (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
spinale,osoase, endoscopii, sondaje etc. ), implementată. Suplimentar:

VAL.
NR.
procedură de igienă primară (spălare pe mâini, utilizare (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
10.01.02.07 soluţii hidroalcoolice, antiseptice şi echipament de (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
protecţie), implementată. Suplimentar:

tabel cu echipele de gardă pentru o perioadă de cel puţin o
01.06.03.01 lună calendaristică, existent şi accesibil personalului şi
pacienţilor.
Se verifică
(1)existența programului de igienizare,
04.02.01.06 program de igienizare pentru echipamente şi instalaţii.
(2)persoanele responsabile nominalizate,
(3)evidența efectuării igienizării,
(4)semnăturile persoanelor care au efectuat igienizarea
solicitare pentru hrana pacienților internați în gardă,
04.03.01.09
întocmită.
meniurile zilnice necesare, transmise de fiecare secţie se verifică transmiterea meniurilor şi necesarului de porţii de mâncare
04.03.01.11
către dietetician. (cu tipuri de regim), întocmit zilnic de asistenta şefă a fiecărei secţii
biberoneria şi bucătăria de lapte la nivelul secţiilor de neo-

04.03.02.07
natologie şi copii între 0 – 1 an, funcțională
instructajul personalul angajat pentru asigurarea Obligatoriu pentru DA:
04.05.02.01 întreținerii spațiilor și echipamentelor este efectuat
Suplimentar:
conform planificării. (2)documentația necesară instructajelor,
Se verifică
(1)există,
curricula cursului de instruire a persoanelor ce se ocupă
04.05.02.05 (2)este aplicată și
cu întreținerea și curățenia este respectată (3)cuprinde tipurile de dezinfectante utilizate pentru diferite tipuri de
suprafete, frecvențe și modalități de aplicare, spațiile cu risc crescut
etc.

VAL.
NR.
04.07.01.02 formulare tipizate pentru fiecare tip de deșeu, completate.

planificare a instruirilor, pentru personalul care Obligatoriu pentru DA:
04.07.02.01 manipulează diferitele tipuri de deșeuri, existentă şi
Suplimentar:
respectată în ultimul an calendaristic încheiat. (2)documentația necesară instruirii,
(3)evidența efectuării acesteia
responsabili pentru prevenirea incendiilor, nominalizaţi
04.09.02.03
pentru fiecare secție/serviciu.
planificarea anuală, a sesiunilor de instructaje privind (1)respectarea planificării,
04.09.03.01
prevenirea și stingerea incendiilor. Suplimentar:
Se verifică
program de instruire specific privind evacuarea în caz de (1)existenţa programului
04.09.03.05 incendiu pentru personalul din sălile de operaţie, sălile de (2)dacă se efectuează
naştere şi ATI și alte secții cu pacienți imobilizați la pat. Suplimentar:
(3)dacă se efectuează cu ajutorul specialiștilor ISU pentru angajaţii din
sectoarele menţionate
Se verifică
management al calității și problemele apărute. (2)acestea conțin evidențierea problemelor identificate și
(3)propuneri de îmbunătățiri
chestionarele privind satisfacția pacientului completate
05.02.01.06 sunt colectate printr-o metodologie care respectă
anonimatul acestora.
Se verfică
(1)s-au făcut controale privind curățenia spațiilor de cazare,
rapoarte în urma controalelor interne efectuate privind (2)controalele au generat un raport,
(3)raportul conține măsuri sau/propuneri de măsuri pentru
05.04.02.04 starea de curățenie a spațiilor de cazare pentru pacienți și
soluționarea problemelor,
aparținători, în ultimul an calendaristic încheiat. (4)au fost făcute cel puțin 9 controale (pe întreaga secție sau pe
anumite zone ale secției sau care țin de secție în ultimul an
calendaristic încheiat,
(5)controalele au fost inopinate

VAL.
NR.
Se verfică
(1)prezenţa programului orar de curățenie în cabinetul asistentelor
și/sau corespunzător, la nivelul fiecărui salon/rezervă,
program orar de curăţenie a saloanelor/rezervelor și a (2)perioada, orele din fiecare zi pentru curățenie, numele persoanei
05.04.02.07
anexelor sanitare ale acestora. care a făcut/va face curățenia,
(3)semnătura acesteia de confirmare a efectuării lucrului,
(4)programele orare de curățenie sunt aprobate prin semnătura
asistentei șefe, sau a medicului șef,
(5)sunt arhivate și păstrate conform reglementărilor interne
Se verifică
diete speciale pentru respectarea practicilor religioase, Obligatoriu pentru DA:
06.06.05.03
existente. (1)există aceste diete,
(2)pacientii sunt informati de existenta lor
06.08.01.01 liste de aşteptare pentru pacienţii cronici, existentă
instructaje personal de îngrijiri privind păstarea (1)respectarea planificării,
06.10.01.02
confidențialității datelor și a anonimatului pacientului. Suplimentar:
07.05.01.01
pacienţii repartizaţi în funcţie de gravitatea şi tipul
08.01.02.03
afecţiunilor în saloane separate.
baterii de amestecare apă caldă cu rece prevăzută cu
08.01.02.22 robinet manevrabil cu cotul, la nivelul săli de naștere, bloc
operator.
necesarul minim obligatoriu pentru aparatul de urgență de
08.02.02.05
pe secție, asigurat.
hrana pentru însoțitori pacienți internați, asigurată la
08.02.07.02
cerere.
08.04.03.04 măsuri de prevenire a leziunilor de decubit, existente
sistem de monitorizare individuală pentru pacienţii critici,
08.05.04.06
fix sau mobil, existent.
telefon fix fără fir, la care pacienții pot fi apelați, existent
08.05.04.11
pe secție.
probele prelevate pentru examenele paraclinice, permit
08.06.01.01 identificarea pacientului (nume sau alt sistem de
identificare).
registru sau tabel nominal cu repartizarea pacienţilor în
08.06.01.04
saloane, existent.

VAL.
NR.
Se verifică
(1)existența trusei,
08.06.03.05 trusă de urgenţă completă, disponibilă în fiecare secţie. (2)accesibilitatea ei,
(3)dacă este completă conform inventarului atașat,
(4)valabilitatea medicației
(5) defibrilator disponibil pentru fiecare secție
necesarul zilnic de medicamente pentru secţii, scris, datat
08.08.02.01
şi validat.
necesar lunar secţii pentru materiale medico-sanitare,
08.08.02.02
existent.
sistem de izolare cu paravane sau draperii a pacientului
08.13.03.05 decedat, pe perioada de timp dintre consemnarea
decesului şi transferul său la morga spitalului existent.
cod galben utilizat pentru deşeurile periculoase
09.03.01.18 (infecţioase, tăietoare-înţepătoare, chimice şi
farmaceutice), utilizat.
deşeurile înţepătoare-tăietoare colectate în cutii din
09.03.01.21
material rezistent la acţiuni mecanice.
sistem de depozitare închis pentru păstrarea
09.05.01.03 documentelor, actelor, medicamentelor cu regim special,
existent.
sistem de depozitare închis pentru materiale şi
09.05.01.04
echipamente, existent.
sisteme de închidere pentru sălile cu echipamente şi
09.05.01.05
aparatură medicală.
cameră și aparat pentru sterilizare ploşti şi alte recipiente,
10.07.01.14
după caz, existente.
instructaje pentru persoanele care se ocupă cu curățirea Obligatoriu pentru DA:
10.07.02.01 instrumentelor și echipamentelor, efectuate în ultimul an
Suplimentar:
calendaristic încheiat. (2)documentația necesară instructajelor,
instructaje specifice privind folosirea instrumentarului și a Obligatoriu pentru DA:
10.07.02.03 echipamentelor de multiplă folosinţă, efectuate în anul
Suplimentar:
fişe de instruire pentru personalul implicat în
10.07.02.04 dezinfectarea echipamentelor cu folosinţă multiplă,
existente.

VAL.
NR.
sistem sterilizare propriu pentru biberoane şi lenjerie şi
10.09.02.01
efecte nou-născuţi, funcțional.
biberoane, lenjerie şi efecte nou-născuţi de unică
10.09.02.02
folosință, utilizate.
(3)analiza datelor
număr personal instruit, în ultimul an calendaristic
încheiat, în privința normelor de întreținere a
04.05.02.02
echipamenteor și curățenie per număr total angajați cu
responsabilităţi în domeniu
08.01.02.16 număr prize de oxigen per număr paturi
număr paturi prevăzute cu corp de iluminat per număr
08.01.02.17
total paturi
număr paturi prevăzute cu priză 220v per număr total
08.01.02.18
paturi
număr paturi prevăzute cu sistem de alarmare
08.01.02.19
individuală per număr total paturi
08.01.02.20 număr noptiere per număr total paturi
08.01.02.21 număr lavoare per număr saloane şi rezerve secție
frecvența instructajelor privind utilizarea instrumentelor
09.02.01.02 medicale generatoare de risc în ultimul an calendaristic
încheiat
frecvența instructajelor privind utilizarea aparatelor şi
09.02.01.03 dispozitivelor medicale generatoare de risc în ultimul an
calendaristic încheiat
număr persoane din secție instruite pentru prim-ajutor în
09.06.01.07
caz de incendiu per număr total personal din secţie
Observatii

Chestionarul de satisfacție a angajaților (formular spital + analiză) - Anexă FAE
Cod listă de verificare L.4
Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos:
Data completării listei de verificare PRE-VIZITĂ...............................................
Numele și prenumele evaluatorului
Semnătura evaluatorului
Chestionar de satisfacție a angajaților (chestionar spital+analiză)
VAL.
NR.
solicitarea opiniei angajatului în privința îmbunătățirilor
necesare pentru desfășurarea activității sale în condiții
01.03.01.07
optime, existentă în chestionarul de satisfacţie a
angajaților.
întrebări privind satisfacția și motivația angajatului,
01.09.02.04
conţinute în chestionarul de satisfacție a angajaților.
analiza datelor din chestionarul de satisfacţie a angajaților,
02.02.01.04
făcută și pe categorii profesionale.
întrebare privind relația și comunicarea angajatului cu
03.05.02.06 șefii și conducerea spitalului, existentă în chestionarul de
satisfacţie a angajaților.
întrebare privind relația și comunicarea conducerii cu
03.05.02.07 angajații spitalului, existentă în chestionarul de satisfacţie
a angajaților.
îndrumar privind completarea și depunerea chestionarul
03.05.02.08 de satisfacție a angajaților, existent în preambului
chestionarului.
asigurări privind păstrarea anonimatului și a
03.05.02.09 confidențialității, existente în preambulul chestionarului
de satisfacţie a angajaților.
indicații clare privind locul de depunere a chestionarului
03.05.02.10 de satisfacţie a angajaților completat, existente în
preambulul chestionarului.
întrebare privind cunoașterea de către angajat a
03.05.02.11 rezultatelor așteptate în privința activității lui, existentă în
chestionarul de satisfacţie a angajaților.
întrebare privind considerentele angajatului cu privire la
03.06.02.05 politica spitalului de promovare a angajaților, existentă în
întrebare privind propriile perspective de dezvoltare
03.06.02.06 profesională ale angajatului, existentă în chestionarul de
întrebări privind nivelul de dotare materială cu
echipamente, aparatură, unelte etc., necesare pentru
03.09.01.07
desfășurarea activității, existente în chestionarul de
întrebare privind amenajarea și curățenia spațiilor comune
03.09.01.08 (vestiar, cantină, toalete, dușuri, spații de refacere etc.),
existentă în chestionarul de satisfacţie a angajaților.

Chestionar de satisfacție a angajaților (chestionar spital+analiză)
VAL.
NR.
întrebări legate de condiţiile de muncă, conținute în
03.09.02.04
raport privind nivelul satisfacţiei personalului, realizat
03.10.01.01 prin prelucrarea chestionarului de satisfacție a angajaților
pentru anul calendaristic încheiat.
analiza şi prelucrarea datelor provenite din ancheta cu
03.10.01.02 privire la satisfacţia personalului pentru anul calendaristic
încheiat.
întrebare privind calitatea și utilitatea instructajelor și
03.10.01.11 cursurilor de perfecționare profesională a angajatului,
existentă în chestionarul de satisfacţie a angajaților.
întrebare prin care angajatul poate aprecia gradul de
03.10.02.05 valorificare a competențelor și abilităților sale, existentă în
întrebare privind nivelul de informare cu privire la
09.01.04.05 riscurile locului de muncă al angajatului, existentă în
întrebare privind calitatea măsurilor și a echipamentelor
de protecţie împotriva riscurilor la care este expus
09.02.03.05
angajatul, existentă în chestionarul de satisfacţie a
angajaților.
întrebare privind gradul de receptivitate al conducerii în
10.10.01.05 privinţa ideilor noi enunţate de angajat, existentă în
întrebare privind curățenia și calitatea lenjeriei și
10.10.01.06 echipamentului de protecție, existentă în chestionarul de
d) Indicatori cantitativi
numărul medicilor care au completat chestionare de
03.07.03.04 satisfacție a angajaților per totalul medicilor, în ultimul
an calendaristic încheiat
numărul asistenților medicali care au completat
03.07.03.05 chestionare de satisfacție a angajaților per totalul
asistenților medicali, în ultimul an calendaristic încheiat
numărul angajatilor care au completat chestionare de
satisfacție (alții decât medici și asistenți medicali) per
03.09.01.05
totalul angajaților din această categorie, în ultimul an

Chestionarul de satisfacție a pacienților (formular spital + analiză) - Anexă FAE
Chestionar de evaluare a satisfacției pacienților (chestionar spital+analiză)
VAL.
NR.
întrebare privind secția sau departamentul unde a fost
02.03.02.04 internat pacientul, conţinută în chestionarul de evaluare a
satisfacţiei pacienţilor.
întrebări privind amabilitatea și disponibilitatea
03.10.02.01 personalului medical, conţinute în chestionarul de
evaluare a satisfacţiei pacienţilor.
întrebări privind calitatea informațiilor primite de pacient,
03.10.02.02 conţinute în chestionarul de evaluare a satisfacţiei
pacienţilor.
analiza datelor din chestionarul de evaluare a satisfacţiei
03.10.02.03
pacienţilor, făcută la nivelul fiecărei secții.
întrebări privind calitatea hranei și serviciului de
04.03.03.05 distribuire, conţinute în chestionarul de evaluare a
întrebare privind asigurarea suportului medical pe timpul
04.06.02.03 transportului intern, conținută în chestionarul de evaluare
a satisfacției pacienților.
întrebări privind calitatea curățeniei, conţinute în
04.10.01.01
chestionarul de evaluare a satisfacţiei pacienţilor.
întrebări privind calitatea lenjeriei și a efectelor (cazare),
04.10.03.01 conținute în chestionarul de evaluare a satisfacţiei
pacienţilor.
întrebări privind calitatea hranei și serviciului de
04.10.04.01 distribuire, conţinute în chestionarul de evaluare a
întrebări privind însoțirea pacientului în timpul
deplasărilor în interiorul spitalului de către personalul
04.10.05.05
medical, conţinute în chestionarul de evaluare a
întrebare referitoare la faptul că pacientul s-ar interna la
nevoie, oricând, sau ar recomanda spitalul altor persoane,
05.02.01.02
conţinută în chestionarul de evaluare a satisfacţiei
pacienţilor.
instrucțiuni privind completarea și depunerea
05.02.01.03 chestionarului privind evaluarea satisfacției pacientului,
existent în preambulul chestionarului.
întrebări privind calitatea îngrijirilor primite, conţinute în
05.04.01.15
chestionarul de evaluare a satisfacţiei pacienţilor.

Chestionar de evaluare a satisfacției pacienților (chestionar spital+analiză)
VAL.
NR.
indicații speciale în privința completării chestionarului de

evaluare a satisfacţiei pacienţilor pentru situațiile
06.02.02.04 pacienților copii sau fără discernământ, temporar sau
constant (stări comatoase, secții psihiatrie etc.), conţinute
în chestionarul de evaluare a satisfacţiei pacienţilor.
asigurări privind păstrarea anonimatului și a
06.07.01.05 confidențialității, existente în preambulul chestionarului
de evaluare a satisfacţiei pacienţilor.
indicații clare privind locul de depunere a chestionarului
06.07.01.06 de evaluare a satisfacţiei pacienţilor completat, existente
în preambulul chestionarului.
solicitări privind identitatea pacientului (nume, prenume,
06.07.01.07 CNP etc.), existente în conţinutul chestionarului de
evaluare a satisfacţiei pacienţilor.
întrebări privind proveniența medicamentelor administrate
06.08.01.05 pacientului internat, conţinute în chestionarul de evaluare
a satisfacţiei pacienţilor.
întrebări privind respectarea drepturilor pacientului,
06.10.01.01 conţinute în chestionarul de evaluare a satisfacţiei
pacienţilor.
nivel mediu de satisfacție a pacientului legat de condițiile
04.10.01.04
hoteliere, în anul calendaristic încheiat
număr pacienţi mulţumiţi ("bine" + "foarte bine") de
05.02.01.08 serviciile oferite de spital per total pacienţi internaţi, în
ultimul an calendaristic încheiat
Observatii

Număr pagini 3 1. Locație Serviciul Financiar - Contabilitate

Număr total indicatori 36 2. Şeful serviciului

Recomandări:
A. 4.
B. 5.
1. Șef serviciu financiar-contabilitate

poate fi înlocuit doar de către un angajat din
cadrul serviciului evaluat, numit prin decizie
participa activ la interviu și alți angajați din
cadrul serviciului evaluat 8. Semnătura evaluatorului

Serviciul financiar-contabil
VAL.
NR.
exercițiu bugetar.
planul de investiţii pe anul în curs răspunde obiectivelor
01.04.01.03
din planul de management şi palnul strategic.
procedură de stabilire și monitorizare a centrelor de cost, (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
01.04.02.02 a domeniilor și activităților cu variabilitate mare a (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
cheltuielilor, implementată. Suplimentar:

procedură de analiză periodică a costurilor spitalului (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
(investigaţii paraclinice, medicamente, servicii hoteliere, atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
01.05.01.10
spitalizare de zi şi continuă, personal, bunuri şi servicii, (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
ambulator etc.), implementată. Suplimentar:
indicatorul cost medicamente per pacient pe lună, evaluat
08.08.04.03
pentru fiecare secţie.
indicatorul cost medicamente per zi spitalizare pe lună,
08.08.04.04
calculat pentru fiecare secţie.
Se verifică:
01.04.02.01
Suplimentar:
analiza periodică privind cheltuielile şi veniturile la
nivelul fiecărei secţii efectuată de către serviciul financiar
01.08.01.01
contabil şi raportată managerului (altele decât decontul pe
pacient).
previziuni bugetare pe termen scurt şi mediu, în
03.03.01.06
conformitate cu necesităţile de angajare personal.

VAL.
NR.
echipament de protecţie pentru întreg personalul angajat,
03.09.02.05
achiziționat.
plan de achiziţii existent pentru anul în curs, corelat cu se verifică dacă planul de achiziţii este actualizat, conform evaluării
04.01.01.03
necesarul estimat şi stocurile. trimestriale a stocurilor şi necesarului
calendar de achiziţii pe anul în curs, corelat permanent cu se verifică dacă planul de achiziţii este actualizat, conform evaluării
04.01.01.04
planul de achiziţii. trimestriale a stocurilor şi necesarului
în comisia de achiziţie este nominalizat un reprezentant al
04.01.02.02 sectorului/sectoarelor de activitate pentru care se face
achiziţia.
prevederi bugetare pentru reparaţii şi consolidări clădiri
04.02.01.07
conforme cu necesarul stabilit pentru anul în curs.
prevederi bugetare pentru mentenanţă şi reparaţiile
04.02.02.02
echipamentelor şi instalaţiilor, pentru anul în curs.
indicatorul "proporţia cheltuielilor cu serviciul de urgenţă
05.01.02.48
din total cheltuieli", utilizat.
indicatorul "proporţia cheltuielior pentru servicii
05.01.02.49
paraclinice din total cheltuieli", utilizat.
indicatorul "proporţia cheltuielior pentru servicii de
05.01.02.50
spitalizare continuă din total cheltuieli", utilizat.
indicatorul "proporţia cheltuielilor pentru servicii de
05.01.02.51
spitalizare de zi din total cheltuieli", utilizat.
indicatorul "proporţia cheltuielilor pentru servicii în
05.01.02.52
ambulatoriu de specialitate din total cheltuieli", utilizat.
indicatorul "procentajul cheltuielilor cu achiziţii de
05.01.02.54
echipament din total cheltuieli", utilizat.
lenjerie de unică folosinţă achiziționată de spital în
05.04.02.02
ultimul an calendaristic încheiat.
prevederile bugetare pentru igiena primară a pacienților
10.04.03.04 internați (săpun și prosop) sunt acoperitoare pentru
necesarul estimat.
(3)analiza datelor
procentajul din total buget de venituri și cheltuieli în
01.04.01.09 ultimul exercițiu financiar încheiat reprezentat de
fondurile externe atrase
procentajul cheltuielilor cu bunuri și servicii în total
01.08.01.06
buget, pentru ultimul exercițiu bugetar calculat
VAL.
NR.
procentajul cheltuielilor cu medicamente în total
01.08.01.07 cheltuieli cu bunuri și servicii, pentru ultimul exercițiu
bugetar calculat
număr cursuri sau manifestări ştiinţifice interne și
internaționale suportate din bugetul instituţiei pentru
03.07.02.02
pregătirea personalului angajat, în anul calendaristic
încheiat
pondere cheltuieli cu echipament de protecţie pentru
03.09.02.06 întreg personalul angajat din total cheltuieli, în ultimul
exercițiu bugetar calculat
procentajul cheltuielilor cu hrana în ultimul exercițiu
05.04.02.03
bugetar calculat
ponderea cheltuielilor cu achiziţionarea lenjeriei şi
05.04.02.10 îmbrăcămintei pacienţilor în ultimul an calendaristic
încheiat
procentaj cheltuieli cu echipamente de protecţie pentru
09.03.03.04 lucrătorii ce manipulează substanţe toxice în ultimul
exercițiu bugetar, calculat.
procentaj cheltuieli cu combaterea infecțiilor
10.01.01.01
nosocomiale în ultimul exercițiu bugetar calculat
cost mediu lunar pentru consumabile necesare igienei
10.01.01.08
primare (săpun lichid și prosop de hârtie)
costul tratamentelor cu antibiotice la nivel de spital, în
10.05.03.01
cheltuială efectuată cu sterilizarea chimică (soluții și
10.07.01.08
gaze), în ultimul an calendaristic încheiat.
Observatii

Număr pagini 7 1. Locație Serviciul Resurse umane


Recomandări:
A. 4.
B. 5.
1. Șef serviciu resurse umane


Serviciul resurse umane
VAL.
NR.
evidența specializărilor medicale deficitare în spital,
01.08.02.02
existentă.
plan previzional cu necesarul de calificări profesionale,
01.08.02.07
prezent.
procedura de control al accesului - (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
accesare/restricţionare/nivel de acces, la sistemul atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
02.01.01.05
informatic al instituţiei de către utilizatori din diverse (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
servicii/departamente/secţii etc., implementată. Suplimentar:


03.01.02.03 procedură privind chemările pentru garda la domiciliu. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:

03.01.02.04 procedură pentru integrarea angajaţilor noi. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:

procedură privind organizarea concursurilor de angajare, atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
03.03.01.01
aprobată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
VAL.
NR.
Se verifică:
parteneriate de formare profesională cu instituţii (1)existența parteneriatului/parteneriatelor
03.07.03.03
specializate, existente. (2)dovada analizei oportunității încheierii/semnării
Suplimentar:
plan formare personal în privința calității serviciilor de
05.01.05.04
îngrijire, existent pentru anul în curs şi respectat.
plan de formare şi perfecţionare profesională pentru
01.08.02.01
fiecare sector de activitate.
instruirea personalului pentru utilizarea bazelor de date,
02.01.01.08
efectuată conform planificării
responsabil al sistemului informatic al spitalului, al
02.02.02.02 bazelor de date - administratorul de sistem, cu
responsabilităţi clar precizate.
Se verifică
(1)existența evidenței posturilor vacante pe specialități,
03.01.01.03 preocupare constantă pentru ocuparea posturilor vacante (2)organizarea de concursuri,
(3)contracte prestări servicii medici specialiști,
(4)existența unei proceduri de ocupare a posturilor vacante,
(5)prevedere bugetară existentă pentru posturile vacante
întreg personalul este autorizat conform calificării
03.01.02.02 profesionale (ex.: fochişti şi liftieri autorizaţi ISCIR, se verifică prin sondaj
tehnicieni radiologi autorizaţi CNCAN).
03.01.02.05 planificarea concediilor de odihnă pe anul în curs.
respectarea perioadei de repaus între două gărzi succesive se va verifică orarul gărzilor așa cum este el aprobat de șeful de secție
03.01.02.09
pentru medici. și predat RUNOS
responsabil cu coordonarea planului de formare
03.01.03.02
profesională.
evidenţa privind concediile de orice tip și schimburi de
03.02.02.01
gărzi, existentă.
evidența personalului pensionabil în următorii 3 ani,
03.02.02.08
existentă.
fişe de post completate, actualizate şi semnate de luare la
03.02.03.01
cunoştinţă.
responsabilități specifice privind întreținerea curățeniei în
03.02.03.02
secții și spații comune, specificate în fișele de post.
03.03.01.02 fișe de post pentru posturile vacante, existente.
decizii constituire comisii de concurs în vederea angajării,
03.03.01.03
existente.
decizii constituire comisii de soluţionare a contestaţiilor
03.03.01.04
rezultatelor concursurilor de angajare, existente.
VAL.
NR.
Se verifică:
propuneri privind politica de resurse umane, întocmite de (1)s-au identificat problemele,
03.03.01.05 către serviciul resurse umane în ultimul an calendaristic (3)s-au făcut propuneri în consecință,
încheiat. Suplimentar:
previziuni bugetare pe termen scurt şi mediu, în
03.03.01.06
conformitate cu necesităţile de angajare personal.
prevederile regulamentelor interne ale instituției, aduse la
03.04.01.02
cunoștința angajaților noi.
Se verifică
(1)asigurarea tuturor informaţiilor privitoare la instituţie (inclusiv cele
03.04.01.05 tutoriat instituit, pentru personalul nou angajat. privitoare la politica spitalului privind respectarea drepturilor
pacientului, a confidenţialităţii informaţiilor etc.),
(2)îndrumător desemnat şi
(3)modalitatea de evaluare postangajare, după primele 6 luni.
instructaj inițial privind riscurile locului de muncă pentru (1)respectarea planificării,
03.04.02.01
noul angajat, efectuat. Suplimentar:
03.04.02.02 instructaj tipizat pentru prevenirea și stingerea incendiilor.
Suplimentar:
03.04.02.03 fişele de protecţia muncii semnate.
03.04.02.04 contract cu medic de medicina muncii, în vigoare.
modalităţi de evaluare utilizate - fişe evaluare pentru
03.06.01.01
angajaţi.
modalități de evaluare utilizate - grad de concordanţă între
03.06.01.12
autoevaluare şi evaluarea finală.
exista contestaţii la calificativele de evaluare în ultimul an
03.06.01.13
nevoile de formare profesională la nivelul secțiilor și
03.06.02.02
departamentelor, centralizate.
situaţie centralizată privind solicitările individuale de
03.06.02.04
formare profesională.
priorităţile pentru pregătirea profesională, stabilite pentru
03.07.01.02
toate categoriile de personal.

VAL.
NR.
cursuri periodice de pregătire privind susținerea funcțiilor
vitale adresate întregului personal medical (medici,
03.07.01.04
asistente medicale, infirmiere și brancardieri), efectuate în
03.08.02.01 dosare personale completate şi actualizate.
angajament privind păstrarea confidențialității datelor de
03.08.03.01
personal, implementat.
03.09.01.01 activitățile cu risc profesional crescut, identificate. se verifică în Registrul Riscurilor
fişele de post pentru personalul tehnic, prevăzute cu
atribuţii specifice pentru întreţinere curentă a
04.02.03.01
echipamentelor şi instalaţiilor sau prevederi în contracte
pentru servicii externalizate, după caz.
instruirea şi verificarea periodică a cunostinţelor privind Obligatoriu pentru DA:
întreţinerea curentă a echipamentelor si instalațiilor a fost (1)respectarea planificării,
04.02.03.02
efectuată pentru personalul tehnic, conform planificării Suplimentar:
asumate, în anul calendaristic încheiat. (2)documentația necesară instructajelor,
04.03.01.04 atestare bucătar/bucătari, existentă.
04.03.01.05 dietetician angajat prin contract sau convenție.
responsabilitățile privind asigurarea curățeniei evidenţiate
04.05.01.03
în fişele de post.
atribuţii specifice privind verificarea și asigurarea
04.05.02.04 securității echipamentelor nemedicale, înscrise în fișele de
post ale personalului tehnic.
planificare a instructajelor pentru personalul care asigură Obligatoriu pentru DA:
04.06.03.01 transportul intern al pacienților (brancard, fotoliu rulant),
Suplimentar:
existentă şi respectată în ultimul an calendaristic încheiat. (2)documentația necesară instructajelor,
activităţile legate de gestionarea deşeurilor, înscrise în
04.07.02.05
fişele de post specifice.
paza spitalului și a incintei, asigurată (personal propriu se verifică în cazul externalizării serviciului, valabilitatea contractului
04.08.02.01
specializat sau externalizată). de pază
responsabilităţiile membrilor structurii de management al
05.01.04.04
calităţii sunt specificate în fişele de post.
metodă de evaluare a satisfacţiei profesionale a medicilor,
05.04.01.11
implementată.
metodă de evaluare a satisfacţiei profesionale a
05.04.01.12
asistentelor medicale, aplicată.
metodă de evaluare a satisfacţiei profesionale a
05.04.01.13
personalului auxiliar, aplicată.

VAL.
NR.
program de instruire privind cunoaşterea şi respectarea (1)respectarea planificării,
06.01.01.03
drepturilor pacientului destinat personalului Suplimentar:
centralizator cu angajaţii spitalului care cunosc limbi
06.03.01.01
străine.
se verifică asigurarea sprijinului confesional/spiritual pentru pacienti
si apartinatori - parteneriate, contracte de colaborare, înţelegeri cu
06.06.05.04 sprijin confesional/spiritual asigurat. preoţi / îndrumători spirituali etc. existente în vederea asigurării
spijinului confesional/spiritual pentru pacienti si apartinatori
prevederi specifice cu privire la păstrarea secretului
06.07.02.04 profesional al actului medical, înscrise în fișele de post ale
personalului medical.
obligativitatea de a informa pacientul, consemnată în fișa
06.10.01.03
de post a personalului medical.
prevederi cu privire la păstrarea confidențialității datelor
se vor verifică prin sondaj fişe de post ale celor care operează bazele
07.02.01.01 personale și medicale ale pacienților, înscrise în fișele de de date cu pacienţi (asis. medical; medici; statistică; DRG)
post.
psihoterapie şi consiliere psihologică pentru pacient,
08.04.02.02
posibile pe timpul internării.
consiliere confesională și sprijin spiritual, posibile pentru
08.04.03.03
pacienții în fază terminală și aparținători.
obligaţiile personalului medical privitoare la îngrijirea
08.05.01.02
pacientului, existente în fişele de post.
08.13.04.07 medic anatomopatolog, angajat.
instructaje iniţiale şi periodice efectuate în vederea Obligatoriu pentru DA:
09.01.04.02 prevenirii riscurilor legate de utilizarea aparaturii pentru
Suplimentar:
investigaţii diagnostice. (2)documentația necesară instructajelor,
controlul medical periodic, efectuat pentru întreg
09.01.05.08
personalul, în ultimul an calendaristic încheiat.
responsabilităţile pompierului instituţiei/angajatului
09.06.01.03
instruit, precizate în fişa de post.
atribuţii specifice diminuării riscului infecțiilor
10.02.02.02 nosocomiale, consemnate în fişele de post ale şefilor de
secţie şi sectoare de activitate.
microbiolog, epidemiolog, specialist boli infecțioase etc.,
10.03.01.02
existent în structura SSCIN.

VAL.
NR.
monitorizarea constantă a temperaturii echipamentelor
11.01.01.09 frigorifice, este făcută de către persoane care sunt
responzabilizate prin fisa postului
(3)analiza datelor
număr total participări la manifestări științifice interne și
01.08.02.03 internaţionale pentru medicii din secţie, în ultimul an
calendaristic
număr total participări la manifestări științifice interne și
01.08.02.04 internaţionale pentru personalul de îngrijire din secţie, în
03.02.01.02 numărul de medici per număr total personal angajat

număr personalului medical mediu (cu şi fără studii
03.02.01.04
superioare) per total personal medical
03.02.01.05 număr infirmiere per total număr personal medical
număr personal muncitor (reparații, întreținere, zidărie,
03.02.01.06 instalații sanitare, instalații electrice, deservire etc.) per
număr total angajați
procentajul solicitărilor individuale de formare
profesională aprobate din numărul celor solicitate în
03.07.02.04
ultimul an calendaristic încheiat, corespunzătoare
nevoilor organizației și suportate din bugetul instituției
număr personal instruit în privința asigurării normelor
de igienă a lenjeriei și circuitul lenjeriei per personal
04.04.03.02
angajat la serviciul spălătorie, în ultimul an calendaristic
încheiat
număr personal administrativ per număr total personal
05.01.02.58
angajat, pe perioadă nedeterminată
număr personal îngrijiri care a participat la sesiuni de
informare privind calitatea (conferinţe, colocvii,
05.01.05.01
seminarii, comunicări ştiinţifice, instructaje etc.), în anul

VAL.
NR.
număr personal medical (medici, asistente medicale, sore
medicale) care au participat la cursuri, sesiuni de
05.01.05.02 informare privind calitatea (conferinţe, colocvii,
seminarii, comunicări ştiinţifice, instructaje etc.), în anul
număr medici (angajaţi permanent sau cu contract
08.05.03.05
prestări servicii) per număr normativ de personal
număr contracte cu medici externi pentru serviciul de
08.06.02.07
gardă per număr total medici care fac gărzi
08.13.04.08 număr autopsieri, angajaţi
număr îmbolnăviri din motive profesionale, în anul
09.01.05.03
număr accidente de muncă în ultimul an calendaristic
09.04.03.01
încheiat
număr cursuri de perfecţionare pentru personalul ce
11.01.03.11 lucrează în unități de dializă, la care au participat în
ultimul an calendaristic
Observatii

Număr pagini 9 1. Locație Serviciul Administrativ


Recomandări:
A. 4.
B. 5.
1. Șef serviciu administrativ


Serviciul administrativ
VAL.
NR.
existența certificatului de tip ISO 9001, valabil , pentru
04.04.04.06
serviciul de spălătorie externalizat.
standardul siguranței alimentului (bazat pe principiile HACCP =
analiza riscului şi determinarea punctelor critice de control) este o
sistemul de management al calității și siguranței cerință națională și europeană pentru toate stabilimentele în care
04.10.04.07
alimentului (principiile HACCP), implementat. sunt preparate alimente, iar hrana rezultată este oferită spre consum
uman. Instituții specializate eliberează, după inspecție și verificare, un
certificat tip ISO în acest sens.

01.05.01.06 comisie de inventariere patrimoniu, înființată.
procedură pentru elaborarea caietelor de sarcini, atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
04.01.02.01
Suplimentar:

proceduri de aprovizionare în situaţii de urgenţă, atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
04.01.04.01
implementate. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:

proceduri de intervenție rapidă în cazul deteriorării atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
04.02.05.02
echipamentelor și instalaţiilor, implementate. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:

procedură pe tipuri de transport (alimente, lenjerie, atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
04.06.02.01
materiale sanitare, persoane), implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:

VAL.
NR.
04.08.01.03
Suplimentar:

procedură de evacuare a pacienţilor în caz de incendiu, atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
04.09.02.04
din fiecare secţie/departament/serviciu, implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:

procedură privind protecţia personalului ce manipulează atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
04.09.04.02
substanţe și materiale ușor inflamabile, implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:

procedură de igienizare a mijloacelor de transport (lifturi, atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
04.10.05.03
brancarde), implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
personal și program orar pentru întreţinerea spaţiilor verzi
05.04.02.08
şi a căilor de acces.
plan privind îmbunătăţirea calităţii condițiilor hoteliere,
05.04.04.02 concordant cu obiectivele din planul de management
şi/sau proiectul de dezvoltare
proceduri privind prevenirea riscurilor tehnologice pentru atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
09.02.02.05
fiecare tip de aparat sau dispozitiv medical, implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:

VAL.
NR.
referate de necesitate ale șefilor de secții
01.02.04.02 medicale/sectoare de activitate pentru elaborarea planului
de achiziții, existente.
Se verifică
planul de investiții privește dezvoltarea spitalului în Obligatoriu pentru DA:
01.04.03.01
corelare cu nevoile comunității. (1)analiza privind nevolie comunității și
(2)se compară cu preverderile planului de investiții pentru anul în curs
Se verifică
contract de asistenţă tehnică de specialitate (mentenanţă
02.04.02.03 (1)existenţa contractului,
hardware şi sofware) pentru sistemul informatic, valabil. (2)valabilitatea acestuia,
(3)existența rapoartelor de monitorizare
indicatori de performanţă profesională specifici
03.06.01.08
personalului tehnic, utilizaţi.
evaluarea cantitativă şi calitativă a stocurilor, efectuată
04.01.01.01
periodic.
evaluarea necesarului de materiale şi echipamente din
04.01.01.02
domeniul tehnic-administrativ, efectuată periodic.
plan de achiziţii existent pentru anul în curs, corelat cu se verifică dacă planul de achiziţii este actualizat, conform evaluării
04.01.01.03
necesarul estimat şi stocurile. trimestriale a stocurilor şi necesarului
calendar de achiziţii pe anul în curs, corelat permanent cu se verifică dacă planul de achiziţii este actualizat, conform evaluării
04.01.01.04
planul de achiziţii. trimestriale a stocurilor şi necesarului
în comisia de achiziţie este nominalizat un reprezentant al
04.01.02.02 sectorului/sectoarelor de activitate pentru care se face
achiziţia.
Se verifică dacă
plan de verificare tehnică periodică şi întreţinere a Obligatoriu pentru DA:
(1)există planul,
echipamentelor şi instalaţiilor, conform specificaţiilor
04.02.01.01 (2)este coroborat cu specificaţiile tehnice,
tehnice şi la nevoie, în ultimul an calendaristic încheiat, (3)a fost respectat,
implementat. (4)au fost elaborate rapoarte de verificare tehnică pentru fiecare
verificare/întreţinere tehnică
Se verifică
este asigurată întreţinerea echipamentelor şi instalaţiilor Obligatoriu pentru DA:
04.02.01.05
(echipă proprie sau serviciu externalizat). (1)nominalizarea personalului de întreţinere sau
(2)existenţa contractului, în cazul externalizării serviciului
04.02.02.01 program de întreţinere a clădirilor, existent.
instruirea şi verificarea periodică a cunostinţelor privind Obligatoriu pentru DA:
întreţinerea curentă a echipamentelor si instalațiilor a fost (1)respectarea planificării,
04.02.03.02
efectuată pentru personalul tehnic, conform planificării Suplimentar:
asumate, în anul calendaristic încheiat. (2)documentația necesară instructajelor,

VAL.
NR.
sistem combatere şi prevenţie a incendiilor (rezervor de
apă dedicat, hidranţi, stingătoare incendiu etc.) cu se solicită notele de verificare a funcționalității componentelor
04.02.03.04
funcţionalitate şi accesibilitate asigurată şi verificată sistemului
periodic.
există personal calificat pentru reparaţii curente, angajat
04.02.04.01
sau asigurat prin contracte externe.
mașini și echipamente automate speciale, utilizate pentru
04.05.01.08
curățenia și dezinfecția spațiilor spitalului.
există certificate de calitate pentru substanţele utilizate în
04.05.03.03
curăţenia și dezinfecția spațiilor.
Se verifică
există circuite şi mijloace de transport, cu destinaţii (1)circuitele să fie distincte (1.1) în spațiu sau (1.2) în timp (atunci să
specifice, adecvate din toate punctele de vedere şi în fie măsuri adecvate de igienizare post transport pe respectivul circuit
04.06.01.01
număr suficient pentru orice situaţie (alimente, lenjerie, comun);
materiale sanitare, persoane etc.). (2)să existe mijloace de transport, cu destinaţii specifice, adecvate din
toate punctele de vedere şi în număr suficient pentru orice situaţie
(alimente, lenjerie, materiale sanitare, persoane etc.)
contract cu firmă de incinerare a deșeurilor medicale,
04.07.03.01
existent.
04.07.03.02 contract cu firmă de salubritate, existent.
frecvenţa ridicării deşeurilor, stabilită în contractele este se verifică modalitate de control a respectării, înscrisurile care să
04.07.03.04
respectată. confirme ridicarea periodică conform prevederilor contractuale
04.08.02.04 plan de pază al spitalului, aprobat.
04.08.02.07 sistem de alarmă conectat la un serviciu de securitate.
plan de măsuri privind prevenirea incendiilor,
04.09.01.04
implementat.
04.09.02.03
stingătoare și/sau hidranți interiori, existenți și funcționali,
04.09.03.04 la nivelul fiecărei secții (având fișă tehnică de verificare a
funcționării și valabilității).
Se verifică
program de instruire specific privind evacuarea în caz de (1)existenţa programului
04.09.03.05 incendiu pentru personalul din sălile de operaţie, sălile de (2)dacă se efectuează
naştere şi ATI și alte secții cu pacienți imobilizați la pat. Suplimentar:
(3)dacă se efectuează cu ajutorul specialiștilor ISU pentru angajaţii din
sectoarele menţionate
existenţa unor sisteme de avertizare pentru scurgere de
04.09.04.01
gaze, fum, temperaturi ridicate, funcționale.

VAL.
NR.
sisteme de închidere automată a alimentării cu energie
04.09.04.03 electrică şi gaze, în cazul producerii unui eveniment
(incendiu, cutremur, etc.), existente.
Se verifică
planificare controalelor în blocul alimentar respectată, în Obligatoriu pentru DA:
04.10.04.03
ultimul an calendaristic încheiat. (1)existenţa proceselor verbale de control şi
(2)nr. acestora să coincidă cu nr. controalelor planificate
Se verifică
planificare controalelor la depozitele de Obligatoriu pentru DA:
04.10.04.05
alimente,respectată în ultimul an calendaristic încheiat. (1)existenţa proceselor verbale de control şi
(2)nr. acestora să coincidă cu nr. controalelor planificate
04.10.05.04 lift separat pentru personal, existent.
05.03.06.03 abonamente la publicaţii medicale, existente.
Se verfică dacă
(1)s-au făcut controale privind curățenia spațiilor de cazare,
rapoarte în urma controalelor interne efectuate privind (2)controalele au generat un raport,
(3)raportul conține măsuri sau/propuneri de măsuri pentru
05.04.02.04 starea de curățenie a spațiilor de cazare pentru pacienți și
soluționarea problemelor,
aparținători, în ultimul an calendaristic încheiat. (4)au fost făcute cel puțin 9 controale (pe întreaga secție sau pe
anumite zone ale secției sau care țin de secție în ultimul an
calendaristic încheiat,
(5)controalele au fost inopinate
Se verifică
ecuson cu design uniform, inscripţionat lizibil cu nume şi
06.01.02.06 (1)dacă ecusoanele au numele și categoria de personal (medic,
profesie. asistent, infirmier etc.) lizibil inscriptionate şi
(2)dacă sunt purtate de TOT personalul
contract/convenție cu firme de traducători autorizaţi
06.03.01.02 pentru pacienții nevorbitori de limba română, în anul
contract/convenție cu interpreţi autorizaţi ai limbajului
mimico-gestual şi ai limbajului specific persoanelor cu
06.03.01.03
surdo-cecitate (surd și orb), în ultimul an calendaristic
încheiat.
acorduri cu instituţii partenere pentru consulturi
08.02.04.03
interdisciplinare, existente.
acorduri privind transferul pacienților cu alte spitale și cu
08.02.04.04
spitale de rang superior, existente.
referate lunare ale secţiilor privind nevoile de materiale şi
08.08.02.05
dispozitive medicale, existente.
08.10.05.01 laboratoarele externalizate au certificat ISO 15.189
serviciile de imagistică externalizate, au certificare ISO
08.11.04.15
15.189
decont cheltuieli pe perioada spitalizării, emis pentru
08.12.02.04
fiecare pacient.
VAL.
NR.
persoane responsabile (desemnate prin fișa de post)
09.01.03.05 pentru îndepărtarea gheții și a zăpezii din incinta spitalului
și căile de acces.
instructaje de specializare pentru utilizarea aparatelor şi (1)respectarea planificării,
09.02.01.01
dispozitivelor medicale, efectuate. Suplimentar:
disfuncții ale echipamentelor medicale semnalate în
09.02.02.01
rapoarte în care au fost consemnate incidente legate de
09.02.02.04 buna funcţionare a echipamentele medicale consemnate în
verificarea gradului de protecție electrică pentru
09.02.02.06
dispozitive și echipamente, efectuată.
09.03.01.09 sursă proprie de apă, existentă
ventile de reţinere pentru circulaţia apei într-un singur
09.03.01.10
sens, existente.
planul privind gestiunea deşeurilor rezultate din activităţi
09.03.01.11
medicale, existent.
rezervoare de acumulare apă, dimensionate să asigure o
09.03.01.12
rezervă de consum de 1-3 zile.
rezervă de apă pentru incendiu, care să permită
09.03.01.13 funcţionarea hidranţilor interiori timp de 10 minute şi a
celor exteriori timp de 3 ore, existentă.
spaţiul de depozitare a deşeurilor periculoase, special
09.03.01.23
amenajat și ventilat mecanic, existent.
măsuri vizând reducerea riscului seismic al construcțiilor
09.04.01.02
spitalului, adoptate în anul calendaristic încheiat.
09.04.01.03 instalaţii cu risc major în caz de seism, identificate .
09.04.01.04 spaţii cu risc major în caz de seism, identificate.
reamenajări ale infrastructurii spitalului finalizate în anul
09.04.01.05 se va nota la rubrica de obs ce fel de reamenajări au fost făcute
09.04.02.03 paratrăsnet instalat.
consolidări ale infrastructurii spitalului finalizate în anul
09.04.02.04
09.05.01.01 contracte de asigurare împotriva riscurilor, existente.
sisteme de alarmă pentru încăperi ce adăpostesc bunuri de
09.05.01.02
valoare, funcționale.
09.05.02.01 serviciu de pază, asigurat.
procese verbale privind pierderea unor bunuri de orice tip,
09.05.02.04
existente pentru anul calendaristic încheiat.
VAL.
NR.
09.06.01.01 asigurare în caz de incendiu, existentă.
09.06.03.01 listă telefonică cu personalul angajat, actualizată constant.
standardul siguranței alimentului (bazat pe principiile HACCP =

analiza riscului şi determinarea punctelor critice de control) este o
serviciu de catering specializat cu certificare a calităţii tip cerință națională și europeană pentru toate stabilimentele în care
10.03.04.05
ISO, inclusiv ISO bazate pe principiile HACCP. sunt preparate alimente, iar hrana rezultată este oferită spre consum
uman. Instituții specializate eliberează, după inspecție și verificare, un
certificat tip ISO în acest sens.
facilităţi pentru spălarea și dezinfectarea mâinilor,
10.04.03.05
existente în secțiile spitalului.
contract service pentru echipamentele de sterilizare,
10.07.01.05
existent.
10.07.02.02 uniforme de spital de culori diferite pentru zonele cu risc.
sistem de tratare și epurare a apelor uzate (filtre, tancuri
10.08.01.02
septice) prealabil deversării în canalizarea generală.
revizia aparaturii de aer condiţionat (service, filtre),
10.08.01.04
efectuată în ultimele 3 luni.

VAL.
NR.
(3)analiza datelor
număr de referate de necesitate de urgenţă în ultimul an
04.01.04.02 calendaristic încheiat, pentru sectoarele medicale și
farmacie
număr de achiziţii în regim de urgenţă în ultimul an
04.01.04.03
numărul de echipamente pentru care nu se asigură
04.02.03.03
mentenanţă cu resurse proprii sau externalizate
număr de brancarde per număr mediu de pacienți pe zi
04.06.01.02 prezentați la nivelul camerei de gardă/CPU/UPU din
număr fotolii rulante per număr mediu de pacienți pe zi

număr total mobiler depozitare efecte personale angajați
04.08.01.01
per număr total de angajaţi
05.04.03.03 număr total de computere aflate în secţiile spitalului
număr saloane cu mai mult de 6 paturi per număr total
08.01.02.14
saloane
suprafaţa celui mai mare salon per număr paturi același
08.01.02.15
salon
08.05.04.05 număr instalații de oxigen pe număr total paturi de spital
cheltuieli cu examene cu echografice, în ultimul an
08.11.04.13
număr zile nefuncţionare pentru echipament radiologic și
09.02.02.03
imagistică, în anul calendaristic încheiat
număr contracte de service per număr tipuri de
09.02.03.01
echipamente medicale
număr de reparații efectuate de personalul propriu per
09.02.03.02 număr total echipamente medicale în ultimul an

VAL.
NR.
timpul de păstrare/depozitare temporară (număr ore) a

09.03.01.22 deșeurilor periculoase în incinta spitalului, așa cum este
prevăzut în contractul încheiat cu firma autorizată
număr obiective cu regim prioritar special stabilite
09.05.02.03
pentru serviciul de pază (contract sau fișă post)
număr incendii în ultimele 36 luni sau, după caz, de la
09.05.02.05
înființare
număr persoane desemnate și instruite pentru a participa
09.06.01.04 la acțiuni în situația incendiului declanșat per numărul
total personal
număr simulări de incendiu pe întreg spitalul în ultimele
09.06.03.02
36 de luni sau, după caz, de la înființare.
Observatii

Număr pagini 3 1. Locație Bucătărie și depozite alimentare

Recomandări:
Timpul maxim alocat pentru 60
A.
completarea listei de verificare min
Funcția persoanei cu care trebuie să se Intervalul orar în care a avut loc

B. 4.
discute în timpul vizitei completarea listei de verificare
1. Șef serviciu
2. În cazul în care titularul postului este în Numele și prenumele
imposibilitatea susținerii interviului, acesta 5.
interlocutorului *)
cadrul serviciului evaluat
C. Altele 7. Numele și prenumele evaluatorului

În cazul în care spitalul:
1. are serviciul externalizat: se va verifica
contractul, indicatorii care nu pot fi evaluati se 8. Semnătura evaluatorului
noteaza ca neaplicabili, se evalueaza circuitele
funcționale, timpul utilizat fiind redus la jumătate
2. are în structură mai multe bucătării: se 9. Semnătura interlocutorului
aplică atâtea liste de verificare câte bucătării
există în structură
3. are și locații exterioare în care fucționează
secții/comp. cu paturi dar în care nu
funcționează bucătării: se verifică circuitele În cazul excepțional în care interlocutorul inițial este
funcționale, indicatorii care nu pot fi evaluați se *) înlocuit de o a doua persoană, vă rugăm să preciza ți
notează ca neaplicabili, timpul utilizat fiind numele și funcția acesteia
redus la jumătate
Bucătărie și depozite alimente
VAL.
NR.
procedură de calcul pentru asigurarea necesarului zilnic atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
08.02.02.01
de calorii, utilizată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:

procedură privind spălarea şi dezinfecţia periodică a atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
10.09.01.08
veselei, implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:

Se verifică
termenul de valabilitate al alimentelor utilizate este se verifică prin sondaj data de valabilate produse (în special cele
04.03.01.01
respectat. perisabile)
depozitarea corespunzătoare a alimentelor și materiilor
04.03.01.02
prime.
corepondenta meniurilor cu solicitările de pe secţii
04.03.01.03
(conform cu patologia pacienţilor internaţi).
04.03.01.06 rețetar, existent.
bloc alimentar prevăzut cu laborator de dietetică dotat cu
04.03.01.13
frigider.
bloc alimentar prevăzut cu recepţie şi depozitare produse
04.03.01.15
alimentare neprelucrate.
04.03.01.16 bloc alimentar prevăzut cu spaţii prelucrări primare.
04.03.01.17 bloc alimentar prevăzut cu spaţii pentru prelucrări finale.
bloc alimentar prevăzut cu spaţiu pt. depozitarea
04.03.01.18
alimentelor pentru o zi (depozit de zi).
04.03.01.19 bloc alimentar prevăzut cu oficiu de distribuţie.
04.03.01.20 bloc alimentar prevăzut cu control dietetic.
04.03.01.21 bloc alimentar prevăzut cu anexe pentru personal.

VAL.
NR.
bloc alimentar prevăzut cu camere de prelucrare primară,

04.03.01.22
recomandabil trei (separat pentru legume, carne, pește).
bloc alimentar prevăzut cu zona pentru prelucrări termice
04.03.01.23
pentru mesele principale (bucătăria caldă).
bloc alimentar prevăzut cu zona pentru prelucrări
04.03.01.24
dietetice.
bloc alimentar prevăzut cu zona pentru prelucrări pentru
04.03.01.25
micul dejun (bucătărie lapte – ceai).
04.03.01.26 bloc alimentar prevăzut cu zona pentru bucătărie rece.
04.03.02.04 circuitul de debarasare a alimentelor, asigurat.
carnete de sănătate pentru persoanele ce asigură
04.03.02.05 prepararea şi distribuţia alimentelor şi hranei, cu controale
anuale consemnate.
04.03.04.01 sală de mese, pentru personalul medical.
Se verifică dacă
diete speciale pentru respectarea practicilor religioase, Obligatoriu pentru DA:
06.06.05.03
existente. (1)există aceste diete şi dacă
(2)pacientii sunt informati de existenta lor
sisteme de ventilare a aerului în spaţiile unde se produc
09.03.01.03
temperaturi crescute, funcționale.
cod negru utilizat pentru deşeurile nepericuloase
09.03.01.19
(deşeurile asimilabile celor menajere), utilizat.
spaţii frigorifice separate pentru legume, carne, băuturi,
10.09.01.01
existente.
10.09.01.02 circuitul hranei preparate, stabilit.
10.09.01.03 examen organoleptic, consemnat zilnic.
echipament de protecţie special pentru personalul
10.09.01.04
bucătăriei, utilizat.
frigider(e) pentru păstrare probe din alimentele servite,
10.09.01.07
timp de 48 de ore, existent(e).
10.09.01.09 circuitul alimentelor nepreluctate, respectat.
bucătărie de lapte, dedicată pentru nou-născuţi şi copii 0-1
10.09.02.03
an, după caz, funcțională.
10.09.02.05 produsele lactate utilizate sunt în termene de valabilitate. se verifică prin sondaj
circuit separat alimente şi hrană pentru nou-născuţi şi
10.09.02.06
copii, funcțional.
10.09.02.07 veselă separată nou-născuţi şi copii, utilizată.
personalul care lucrează în bucătărie/bucătărie de lapte
10.10.01.04
echipat corespunzător.

VAL.
NR.
(3)analiza datelor
număr de toxiinfecţii alimentare în ultimul an
04.03.01.08
Observatii

Număr pagini 2
1. Locație Spălătorie
Număr total indicatori 17
Funcția persoanei cu care trebuie să
2. Şeful serviciului
se discute în timpul vizitei
Recomandări:
A.
Funcția persoanei cu care trebuie s ă se Intervalul orar în care a avut loc

B. 4.
1. Șef serviciu
2. În cazul în care titularul postului este în
Numele și prenumele interlocutorului
imposibilitatea susținerii interviului, acesta poate 5.
fi înlocuit doar de către un angajat din cadrul *)
serviciului evaluat, numit prin decizie
participa activ la interviu și alți angajați din 6. Funcția deținută de interlocutor

În cazul în care spitalul:
1. are serviciul externalizat: se va verifica
contractul, indicatorii care nu pot fi evaluati se
noteaza ca neaplicabili, se evalueaza circuitele 8. Semnătura evaluatorului
funcționale, timpul utilizat fiind redus la jumătate
2. are în structură mai multe spălătorii: se
aplică atâtea liste de verifificare câte spălătorii
există în structură
3. Obligatoriu - se vor verifica circuitele 9. Semnătura interlocutorului
funcționale în spalatorie, iîncepând cu receptia
lenjeriei murdare, până la eliberarea lenjeriei
curate. Toate constatările se vor nota în rubrica
"Observații"
Spălătorie
VAL.
NR.
Suplimentar:

instructajul personalul angajat la serviciul spălătorie este Obligatoriu pentru DA:
04.04.03.01 efectuat iniţial, la angajare şi ulterior, conform
Suplimentar:
planificării. (2)documentația necesară instructajelor,
circuite separate pe tipuri de provenienţă a lenjeriei
04.04.05.01
(septic/aseptic).
04.04.05.02 circuite separate pe tipuri de lenjerie (adulţi/copii).
04.04.05.03 cod culori pentru lenjerie curată sau utilizată.
preularea lenjeriei murdare se face separat în timp și
spațiu pe categorii de provenienţă (bloc operator, secții
04.04.05.04
chirurgicale, neurologie, secţia de pediatrie, nou-născuți
etc.).
flux tehnologic şi linii utilaje dedicate rufelor provenite de
04.04.05.05
la pacienţii copii.
şarje separate de rufe la spălat pe categoriile de
04.04.05.07
provenienţă.
Se verifică
(1)existența planurilor de evacuare,
04.09.02.02 planuri de evacuare, afişate.
(2)dacă sunt suficient de clar inscripționate, vizibile,
(3)afișarea lor în loc vizibil, de acces atît pentru pacienți, personal
medical cât și pentru vizitatori
04.09.02.03

Spălătorie
VAL.
NR.
04.09.04.01
planificarea de controale interne asupra calităţii Se verifică
04.10.03.03 serviciului spălătorie, în ultimul an calendaristic încheiat,
(1)existenţa proceselor verbale de control şi
respectată. (2)numărul acestora
sisteme de ventilare a aerului în spaţiile unde se produc
09.03.01.03
temperaturi crescute, funcționale.
09.06.01.06 indicatoare "IEȘIRE", existente.
instructaje pentru persoanele care se ocupă cu curățirea Obligatoriu pentru DA:
10.07.02.01 instrumentelor și echipamentelor, efectuate în ultimul an
Suplimentar:
instructaje specifice privind folosirea instrumentarului și a Obligatoriu pentru DA:
10.07.02.03 echipamentelor de multiplă folosinţă, efectuate în anul
Suplimentar:
Observatii

1. Denumire listă verificare Interviul și traseul pacientului
2. Cod listă de verificare L.11
Intervalul orar în care a avut loc

4.
completarea listei de verificare
Numele și prenumele
5.
interlocutorului *)

Se completează prin cumularea informațiilor colectate în cadrul tuturor interviurilor cu

pacienții + traseu pacienți
Interviul și traseul pacientului
VAL.
NR.
A) Interviul pacientului
număr pacienţi cărora li s-a comunicat
06.04.01.01 diagnosticul/diagnosticele per număr total pacienţi
intervievați
număr pacienţi care nu pot enumera nicio analiză sau
06.04.01.10 investigație paraclinică dintre cele care li s-au făcut pe
perioada spitalizării per număr total pacienţi intervievaţi
număr pacienţi care cunosc rezultatele nefavorabile ale
06.05.02.08
analizelor lor număr total pacienţi intervievați
număr pacienţi internați pentru control per număr
06.08.02.07
pacienţi intervievaţi
număr pacienţi care declară că, în momentul interviului,
că au o stare de sănătate ameliorată sau sunt vindecați
07.04.02.06
(bine, mai bine, foarte bine) per număr total pacienţi
intervievaţi
număr pacienţi care declară în momentul interviului o
07.04.02.07 stare de sănătate staționară față de ziua internării per
număr total pacienţi intervievaţi
număr pacienţi care acuză deteriorarea stării de
07.04.02.08 sănătate în momentul interviului per număr total pacienţi
intervievaţi
număr pacienţi internaţi în perioada Luni - Joi inclusiv
08.02.01.09
per număr pacienţi intervievaţi
număr pacienţi internaţi în perioada Vineri-Duminică
08.02.01.10
inclusiv per număr pacienţi intervievaţi
număr pacienţi internaţi în intervalul orar 08:01 - 14:00
08.02.01.11
08.02.01.12
număr pacienţi internați ca urgență medico-chirurgicală
08.02.01.13 sau boală acută sau acutizată per număr pacienţi
intervievaţi
08.02.03.12
perioadă medie de timp scursă între momentul
08.02.05.11 prezentării la spital şi al primului consult pentru
pacienţii intervievaţi

VAL.
NR.
număr pacienţi care declară că au fost internați ca
08.02.05.12 urgență și au ajuns în sala de operații în mai puțin de 2
ore per număr pacienţi intervievaţi
număr pacienţi care declară că au fost consultaţi de
medic la scurt timp (max 1 oră) după ce au ajuns în
secția de spital per număr pacienţi intervievaţi care au
08.02.05.14
răspuns că NU au fost consultați la nivelul serviciului de
internări( UPU/CPU/cameră de gardă/ambulatoriu
integrat)
număr pacienţi internați în secția de spital care declară
08.02.05.16 că nu au fost consultaţi de un medic până în momentul
interviului per număr pacienţi intervievaţi
număr pacienţi care au primit un tratament în secție, la
08.02.05.17 mai puţin de o oră de la internare per număr pacienţi
intervievaţi
număr pacienţi care au primit primul tratament în secție
08.02.05.19
a doua zi de la internare per număr pacienţi intervievaţi
număr pacienţi operaţi per număr pacienţi intervievaţi în
08.02.05.21
secția de chirurgie
număr mediu zile de la internare până în ziua intervenției
08.02.05.23 chirurgicale pentru pacienții operați, intervievați în secții
chirurgicale
număr pacienţi internați pe baza programării spitalului
08.02.06.04
număr pacienţi internați care au primit primul tratament
08.03.02.07 la camera de gardă/UPU/CPU per număr pacienţi
intervievaţi
număr pacienţi internați care afirmă că primele probe
08.03.02.08 pentru analize paraclinice au fost recoltate la camera de
gardă/UPU/CPU per număr pacienţi intervievaţi
număr pacienţi cărora li s-au recoltat primele probe
08.03.02.09 pentru analize paraclinice în primele două zile de la
internare per număr pacienţi intervievaţi
număr pacienţi care afirmă că au fost consultaţi la
08.03.04.07 nivelul serviciului de internări per număr pacienţi
intervievaţi
număr pacienţi internați care au stat sub observaţie la
08.03.04.10 camera de gardă/UPU/CPU per număr pacienţi
intervievaţi
VAL.
NR.
număr pacienți intervievați la care există concordanță
08.04.01.06 între alergia cunoscută și consemnarea acesteia în
propria FO
număr pacienţi cărora în momentul intervievării nu le
este permisă alimentația per os (pe gură) (ex.: stare
08.04.01.07
gravă, intervenţie chirurgicală etc.) per număr pacienţi
intervievaţi
număr pacienţi care au prezentat la internare diferite
08.04.02.04 simptome subiective acute (febră, vărsături, diaree, stare
deteriorată) per număr pacienţi intervievaţi
număr pacienți care declară că au făcut investigații de
imagistică (radiologice, echografice, rezonanță
08.05.01.06
magnetică, computer tomograf ) per număr pacienţi
intevievaţi
număr pacienţi care declară că li s-au făcut examene
08.05.01.07 biochimice sau citologice (din diferite alte produse
biologice) per număr pacienţi intervievaţi
număr pacienţi care afirmă că li s-au făcut explorări
08.05.01.08
endo- sau laparoscopice per număr pacienţi intervievaţi
număr pacienţi care afirmă că li s-a făcut
08.05.01.09
electrocardiogramă per număr pacienţi intervievaţi
număr pacienţi care au suferit o intervenție chirurgicală
08.05.02.05 la scurt timp după internare (max. 6 ore) per număr
pacienţi intervievaţi
număr pacienţi care de la internare au ajuns în
08.05.02.06 reanimare, terapie intensivă per număr pacienţi
intervievaţi
număr pacienţi internați consultați de medici de alte
08.05.02.07
specialități per număr pacienți intervievați
număr pacienţi care au primit întregul tratament de la
08.08.04.07
spital per număr pacienţi intervievaţi
număr pacienţi cărora li s-a comunicat data externării
08.12.03.07

VAL.
NR.
B) Traseul pacientului
mijloace de transport intern pacienţi (fotolii rulante,
04.06.02.04 brancarde) sunt disponibile și în bună stare în zona
primirii pacienţilor.
spațiu securizat pentru păstrarea bunurilor de valoare ale
04.08.01.02
pacienților, existent.
04.08.01.09 acces în garderobă, restricţionat.
formulare tipizate privind drepturile și obligațiile
06.01.01.10
pacienţilor, disponibile în secţie.
camera de internări uşor de accesibilă şi indicată vizibil,
06.01.02.07
atât ziua cât şi noaptea.
cabine echipare/dezechipare pacienți delimitate (ușă,
06.06.01.16
paravan, perdele).
ora de prezentare la spital a pacienților, consemnată şi în
07.03.02.04
registrul de internări.
tratamente sau proceduri terapeutice aplicate în camera de
07.03.02.05 internări/gardă, consemnate în documentele medicale ale
spitalului.
analizele efctuate prescrise la camera de internări/gardă,
07.03.02.06
consemnate în documentele medicale ale spitalului.
eventualele alergii sau stări alergice, consemnate în
07.03.02.07
documentele medicale ale spitalului.
toate rubricile, inclusiv cu ora primului consult şi rezultate
07.03.02.08 semnificative la examinarea fizică, consemnate în
documentele medicale ale spitalului.
spații sau incinte închise, securizate pentru depozitarea
08.02.02.06 valorilor sau obiectelor personale ale pacienţilor,
existente.
facilități pentru îmbăiere și dezinfecție, după caz, în
08.04.01.08 vederea spitalizării (pacienți cu igienă precară, pediculoză
etc.), existente.
pacienții sunt însoțiți de la camera de internări la
08.06.04.12
garderobă.
08.06.04.13 pacienții sunt însoțiți de la garderobă către secții.

VAL.
NR.
(3)analiza datelor
aspectul lenjeriei și al paturilor libere din secţie, pe o

scară de la 1 la 5 (unde 1 = total nesatisfăcător - lenjerie
04.10.01.05 ruptă sau pătată, șifonată etc., 2 = nesatisfăcător, 3 = se calculează media aritmetică a punctajelor obţinute
mulțumitor, 4 = bine și 5 = foarte bine -lenjerie curată,
călcată sau de unică folosință.)
modul de adresare, amabilitatea, răbdarea, la nivelul
se notează cu: 1 = nesatisfăcător, respectiv impersonal, fără
diferitelor servicii paraclinice (laborator, radiologie
06.03.01.06 identificare prin nume, nefolosind formule de adresare și nepoliticos,
etc.), reieşit din interviul pacientului, pe o scară de la 1 ton repezit sau nepotrivit, 2 = mulțumitor, 3 = corect
la 3
06.06.01.15 număr cabine echipare per dezechipare pacienți
Observatii

Număr pagini 8 1. Locație Consiliul medical

Număr total indicatori 52 2. vicepreşedinte consiliul medical
Recomandări:
A.

B. 4.
1. Vicepreședintele consiliului medical
interlocutorului *)
poate fi înlocuit doar de către un membru al
consiliului medical, numit prin decizie
participa activ la interviu și alți membrii ai
consiliului medical
În cazul în care la nivelul spitalul nu este
organizat Consiliul medical atunci timpul de
aplicare a listei de verificare L13 – Director
medical/comitet director este suplimentat la 90
9. Semnătura interlocutorului
min
*) înlocuit de o a doua persoană, vă rugăm să preciza ți
Consiliul medical
VAL.
NR.
01.02.04.04 decizie privind Consiliul medical.
formular de proces verbal de conciliere medic-pacient, evaluează existenţa oricăror demersuri menite să stopeze un conflict,
06.09.02.02
existent. fie şi potenţial
Se verifică:
protocoalele de diagnostic şi tratament evaluate periodic, tratament cu costuri crescute etc)
atât în ceea ce priveşte actualitatea lor cât şi din punct de
vedere al eficacităţii şi eficienţei, pentru îmbunătăţirea diagnostic/tratament, DMS etc.),
calităţii serviciilor medicale. (3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
procedură de abordare interdisciplinară a cazurilor în atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
01.06.04.01
cadrul spitalului, implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
Se verifică:
(1)existenţa deciziei managerului de constituire a comisiei,
(2)componența pe specialități,
pacientul oncologic este abordat multidisciplinar în cadrul
01.06.04.06 (3)existența protocoalelor cu alte unităţi medicale pentru specialităţile
Comisiei de oncologie de la nivelul spitalului. care nu există în spital
(4)respectarea calendarului de întâlniri,
(5)protocol cu alte spitale preluarea pacienților care nu pot fi tratați în
unitate
procedură de evaluare periodică a protocoalelor de (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
05.03.05.01 îngrijiri, ghidurilor de bună practică şi ajustări în funcţie (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
de rezultate, implementată. Suplimentar:

Consiliul medical
VAL.
NR.
procedură cu privire la situațiile în care pacientul refuză atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
06.05.02.02
un tratament, implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:

proceduri de conciliere existente la nivelul consiliului de atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
06.09.02.01
etică, consiliului medical etc., implementate. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:

procedură privind consemnarea în FO/ FSZ a evoluției atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
08.03.04.01
zilnice și a prognosticului pacienților internați. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
Se verifică:
protocol cu privire la instituirea tratamentului paliativ
(Da/Nu/) diagnostic/tratament, DMS etc.),
Suplimentar:
proceduri de supraveghere pre- şi postoperatorie continuă, atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
08.07.01.05
existente. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:

Consiliul medical
VAL.
NR.
Se verifică:
protocoale pentru terapie medicamentoasă pe tip de
afecţiune, implementate. diagnostic/tratament, DMS etc.),
Suplimentar:
procedură privind prescrierea medicamentelor ce costuri (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
08.08.01.04 mari care necesită aprobare prealabilă a managementului, (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
implementate. Suplimentar:

procedură privind tratamentul altor boli decât cea/cele (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
08.08.03.01 care au constituit cauza internării pacientului, (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)

procedură de înregistrare, centralizare şi prelucrare a (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
08.09.03.12 incidentelor și accidentelor intraoperatorii şi peri- (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
operatorii implementată. Suplimentar:

procedură de înregistrare, centralizare şi prelucrare a atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
08.09.03.14
incidentelor şi accidentelor anestezice impelentată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:

Consiliul medical
VAL.
NR.
procedură privind efectuarea examenului atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
08.10.01.03
anatomopatologic extemporaneu implentată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
document cuprinzând estimarea DMS pe boli/grupe de
08.12.01.01
boli care se tratează în spital.
Se verifică:
protocol de prevenție activă a trombembolismului la (2)există indicatori de structură, de proces și de rezultat pentru
08.12.01.08 pacienții cu risc sau cu imobilizare îndelungată la pat monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
Suplimentar:
Se verifică:
protocol privind terapia durerii pentru pacientul aflat în
fază terminală, implementat. diagnostic/tratament, DMS etc.),
Suplimentar:
Se verifică:
protocoale de intervenţie pe tipuri de urgenţe,
implementate (cod culori). diagnostic/tratament, DMS etc.),
Suplimentar:

Consiliul medical
VAL.
NR.
procedură de monitorizare a eficacității și eficienței atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
08.14.02.04
protocoaleleor tearapeutice aplicate pe secții, implentată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
Se verifică:
protocoalele de diagnostic și tratament de la nivelul
fiecărei secții sunt în evidența consiliului medical. diagnostic/tratament, DMS etc.),
Suplimentar:
se face dovada utilizării rezultatelor analizelor privind
08.14.03.02 eficiența protocoalelor aplicate în vederea îmbunătățirii
continue a acestora.
există o procedură pentru înregistrarea şi monitorizarea Obligatoriu pentru DA:
accidentelor, incidentelor, erori de diagnostic şi de (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
tratament, efectelor secundare asociate actului medical, atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
08.15.03.01
care să sprijine crearea sau consolidarea de sisteme de (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
învățare și de raportare, fără caracter acuzator, privind Suplimentar:
evenimentele adverse, implementată.
Se verifică:
protocolul privind prescrierea antibioticelor cuprinde (2)există indicatori de structură, de proces și de rezultat pentru
10.05.02.03 reguli privind în cazul infecţiilor cu germeni monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
multirezistenţi, implementat. diagnostic/tratament, DMS etc.),
Suplimentar:

Consiliul medical
VAL.
NR.
Se verifică:
protocolul privind prescrierea antibioticelor cuprinde (2)există indicatori de structură, de proces și de rezultat pentru
10.05.02.04 reguli privind antibioprofilaxia pentru cazurile monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
nechirurgicale, implementat. diagnostic/tratament, DMS etc.),
Suplimentar:
Se verifică:
protocol la nivel de spital privind prescrierea (2)există indicatori de structură, de proces și de rezultat pentru
10.05.02.05 antibioticelor cuprinde reguli privind antibioprofilaxia monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
pentru cazurile chirurgie generală, implementat. diagnostic/tratament, DMS etc.),
Suplimentar:
Se verifică:
protocol la nivel de spital privind prescrierea (2)există indicatori de structură, de proces și de rezultat pentru
10.05.02.06 antibioticelor cuprinde reguli privind antibioprofilaxia monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
alte specialităţi chirugicale, implementat. diagnostic/tratament, DMS etc.),
Suplimentar:
procedură privind obținerea consimțământului pentru (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
11.05.01.01 prelevarea de organe la pacienții aflați în moarte (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
cerebrală, implementată. Suplimentar:

procedură pentru desemnarea comisiei pentru declararea (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
11.05.02.03 morţii cerebrale (2 medici ATI sau 1 medic ATI împreună (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
cu 1 medic neurolog sau neurochirurg), implementată. Suplimentar:

Consiliul medical
VAL.
NR.
01.01.03.04 planul anual de achiziţii elaborat.
sesiuni de comunicări medicale și/sau experiențe
03.05.02.02
profesionale, organizate de spital.
comunicări ştiinţifice cu privire la protocoalele de
05.03.05.07 îngrijire, diagnostic și tratament, efectuate în ultimul an de precizat cel puţin o tema/subiect
plan de măsuri privind îmbunătăţirea calităţii serviciilor
05.04.04.01
medicale.
evidență privind externările la cerere, existentă în ultimul
06.06.06.02
an calendaristic încheiat.
planificarea verificării periodice a corectitudii completării
07.06.01.01
FO, este respectată.
recomandări emise cu privire la completatrea corectă a FO
07.06.02.01
în ultimul an calendaristic încheiat, aplicate.
echipe multidisciplinare ca practică uzuală în activitatea
08.05.02.02
medicală a spitalului.
conţinut truse pe tip de intervenţie chirurgicale,
08.09.01.11
standardizat.
monitorizarea timpului de intervenţie chirurgicală pe
08.15.01.05
tipuri de intervenţie şi pe medici realizată.
rapoarte de evaluare periodică a practicilor medicale,
08.15.02.02
elaborate.
rapoarte despre evenimente santinelă medicale (deces
subit, complicaţii majore, reintervenţii chirurgicale
08.15.03.02 imediate, apariţia unor episoade de infecţii nosocomiale,
transfuzii şi perfuzii accidentale, confuzii de pacienţi) din
spital sau din alte spitale, utilizate pentru învăţare.
evenimentele santinelă petrecute în alte instituţii,
09.01.01.04
analizate.
situaţiile de risc infecţios (terapeutic, anestezic, operator)
09.01.05.05
analizate periodic.
normele/informaţiile privind hemovigilenţa, transmise Obligatoriu pentru DA:
11.02.01.04 secţiilor, departamentelor și serviciilor medicale şi
Suplimentar:
instructaje efectuate în ultimul an calendaristic încheiat. (2)documentația necesară instructajelor,

Consiliul medical
VAL.
NR.
medical.
întâlniri ale Consiliului medical având ca subiect
11.04.01.08 activităţile de prelevare de celule, țesuturi și organe, în
(3)analiza datelor
număr de procese-verbale ale întâlnirilor conducerii cu
05.01.01.07 şefii sectoarelor de activitate, în privința calității, în Obligatoriu pentru DA: există minim o întâlnire pe trimestru
număr total indicatori pentru evaluarea calităţii
05.04.01.06
îngrijirilor, utilizați la nivelul spitalului
Observatii

Număr pagini 4 1. Locație Director medical/Comitetul director

Număr total indicatori 24 2. Director medical
Recomandări:
A.

B. 4.
1. Directorul medical
interlocutorului *)
poate fi înlocuit doar de către un membru al
Comitetului director, numit prin decizie
participa activ la interviu și alți membrii ai 6. Funcția deținută de interlocutor
Comitetului director
În cazul în care la nivelul spitalul nu este
organizat Consiliul medical atunci timpul de
aplicare a listei de verificare este suplimentat 9. Semnătura interlocutorului
la 90 min

Director medical/comitet director
VAL.
NR.
procedură privind monitorizarea rapoartelor de îngrijiri la atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
01.06.02.04
domiciliu, implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
procedură privind consimţământul pacientului şi păstrarea Obligatoriu pentru DA:
demnității și intimității pacientului în condițiile (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
06.06.04.02 consulturilor şi manevrelor executate în scop didactic
efectuate pentru şi de orice personal medical aflat în Suplimentar:
pregătire, implementată. (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se

medicale (FO, FSZ, Bilet externare, Scrisoare medicală, (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
Bilet transfer, DES) a incidentelor apărute în cursul atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
07.01.01.05
spitalizării, datorate tratamentului, investigațiilor (reacții (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
alergice, reacții adverse, lipsă răspuns tratament, efecte Suplimentar:
secundare etc.) sau altor factori, implementată.

07.01.03.03
Suplimentar:

VAL.
NR.
08.01.01.09
Suplimentar:

procedură de monitorizre a consumului de medicamente şi (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
materiale sanitare în vederea eficientizării cheltuielilor atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
08.08.04.01
directe şi a asigurării continuităţii aprovizionării, (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)

procedură privind intervenția în cazul apariției unui (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
10.01.01.03 episod de infecție nosocomială, limitarea efectelor (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
acestuia, implementată Suplimentar:

procedura privind anunţarea Coordonatorului de (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
11.05.02.04 Transplant (ANT) cu privire la existența unui potențial (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
donator (după declararea morţii cerebrale), implementată. Suplimentar:

VAL.
NR.
Se verifică
(1)analiza nevoilor de servicii medicale a comunităţii,
proiectul de dezvoltare cuprinde dezvoltarea complexă, (2)cazuistica care se adresează altor spitale pentru specialităţi existente
01.06.01.04 diversă şi flexibilă a serviciilor medicale fundamentat pe în spital,
cererea pieței de servicii medicale. (3)cazuistica trimisă la alte spitale pentru specialităţi existente în spital
şi
(4)cazuistica cu incidenţă crescută pentru care nu există în spital
specilitatea/specialităţile necesare
Se verifică existenţa îmscrisurilor din care să reiasa efectuarea
auditului clinic:
(1)eficacitatea protocoalelor diagnostice şi terapeutice - ex.:ponderea
rezultatelor patologice în totalul investigaţiilor, pe tipuri de
investigaţii;
(2)corectitudinea efectuării unor examene clinice şi paraclinice -
ex:ponderea investigaţiilor care au necesitat să fie repetate ca urmare a
03.07.01.05 audit clinic în fiecare secţie. unor rezultate neconcludente, neidentificarea unor elemente clinice
sau anamnestice care au avut drept consecinţă un diagnostic eronat,
(3)corectitudinea înregistrărilor datelor clinice şi paraclinice -
ex:consemnarea unor recomandări în FO, consemnarea examenelor
paraclinice (în aplicaţia dedicată sau registru);
(4)monitorizarea eficacităţii şi eficienţei protocoalelor - ex:existenţa
indicatorilor de monitorizare şi a metodologiei de prelucrare;
(5)monitorizarea cheltuielilor directe şi indirecte raportate la
cazuistica diagnosticată şi tratată etc.
Se verifică
indicele de concordanţă între diagnostic de internare şi (1)modul de înregistrare
05.01.02.28
diagnostic la 72 de ore evaluat. (2)centralizarea și prelucrarea datelor,
(3)analiza lor şi

VAL.
NR.
Se verifică:
propuneri legate de respectarea drepturilor pacientului (1)s-au identificat problemele,
06.01.01.05 emise de către comitetul director în ultimul an (3)s-au făcut propuneri în consecință,
calendaristic încheiat, implementate. Suplimentar:
măsuri de îmbunătăţire a serviciilor medicale și hoteliere
06.10.02.03 luate în ultimul an calendaristic, ca urmare a prelucrării
chestionarelor de evaluare a satisfacției pacienților.
situația IN, analizată, la nivelul comitetului director,
10.10.02.02 conform unei planificări iniţiale sau ori de câte ori este se verifică procesele verbale ale CD corelate cu rapoartele SSCIN
nevoie.
instruirea periodică, specifică a personalului ce lucrează
11.01.02.08
în unitățile de prelevare şi/sau transplant, efectuată.
comunicarea datelor către Registrul Renal Român,
11.01.03.09 se verifică existența raportărilor în ultimul an calendaristic încheiat
conform cerințelor, efectuată.
colaborarea cu serviciile de nefrologie, urologie și unități
11.01.03.10 de dializă, cu privire la date despre pacienți, formalizată,
existentă şi aplicată.
Suplimentar:
medical.
(3)analiza datelor
număr simulări incendiu în ultimul an calendaristic
09.01.04.03
încheiat

Număr pagini 5 1. Locație Serviciul Statistică/DRG


Recomandări:
A. 4.
B. 5.
1. Șef serviciu


Serviciul statistică/DRG
VAL.
NR.

07.01.03.03
Suplimentar:

(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
accesul personalul medico-sanitar la informaţiile (3) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
07.05.02.02
electronice cu privire la pacient, reglementat. Suplimentar:
(4) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei
(sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(5) a fost revizuită ținând cont de pct (4), eventuale modificări
legislative etc

VAL.
NR.
şefii sectoarelor de activitate, implicaţi în constituirea Se verifică
02.01.01.04 bazelor de date (pacienți, financiar-contabilă, de resurse
(1)fişa de post a şefului serviciului evaluat şi
umane, DRG etc.) ale sistemului de informaţii. (2)dacă persoana respectivă îşi cunoaşte atribuţiile specifice indicelui

02.02.03.07 accidentale sau ilegale, pierderii, modificării, dezvăluirii (1)documentele sunt arhivate/depozitate în condiții de siguranță,
elaborarea și difuzarea lunară a unui raport de date
02.03.04.03 statistice privind activitatea spitalului pe indicatori de
management.
indicatorul "DMS pentru secţia de chirurgie generală",
05.01.02.19
utilizat.
05.01.02.20 indicatorul "DMS pentru secţia de obstetrică", utilizat.
05.01.02.21 indicatorul "DMS pentru secţia de ginecologie", utilizat.
indicatorul "DMS pentru secţia de boli infecțioase",
05.01.02.22
utilizat.
05.01.02.23 indicatorul "DMS pentru secţii cu profil medical", utilizat.
05.01.02.24 indicatorul "DMS pentru secţia de pediatrie", utilizat
Se verifică
05.01.02.26 indicatorul "rata infecţiilor nosocomiale" evaluat. (1)modul de înregistrare
(3)analiza datelor
indicatorul "număr mediu consultaţii interdisciplinare per
05.01.02.34
pacient internat", utilizat.
indicatorul "număr histerectomii la naştere și imediat post
05.01.02.35 partum per numărul total naşteri (naturale și cezariană)",
utilizat.
indicatorul "număr intervenţii laparoscopice per număr
05.01.02.36
intervenţii chirurgicale clasice", utilizat.
indicatorul "număr mediu de pacienţi externaţi per medic
05.01.02.39
per spital" utilizat pentru ultimul an calendaristic încheiat.
indicatorul "număr mediu consultaţii în ambulator per
05.01.02.40 medic de ambulator" utilizat pentru ultimul an

VAL.
NR.
indicatorul "număr mediu de consultaţii per medic în
05.01.02.41 CPU/UPU/camera de gardă", în ultimul an încheiat,
utilizat.
bază de date privind gradul satisfacţiei pacienţilor,
05.02.02.04
existentă.
indicatorul durata medie de spitalizare, utilizat pentru
05.04.01.09
fiecare secție.
reclamaţiile sau plângerile pacienților și/sau personalului
06.01.04.05
angajat, prelucrate statistic.
evidență privind externările la cerere, existentă în ultimul
06.06.06.02
an calendaristic încheiat.
se verifică posibilitatea programului informatic al spitalului de a
sistem de codificare a informaţiilor cu caracter personal
06.07.01.03 genera un cod unic al pacientului utilizat pentru toate internările în
ale pacientului, existent. acea unitate
07.01.02.02 bază de date pacienţi, existentă.
indicatorul "rata medie de ocupare a paturilor pe secţii"
08.01.02.04
utilizat pentru fiecare secție în parte.
indicatorul "rulaj pe pat", utilizat pentru fiecare secțíe în
08.01.02.06
parte.
indicele de utilizare a paturilor calculat pentru fiecare
08.01.02.07
secție în parte.
indicatorul "cheltuieli cu examene radiologice", utilizat pe
08.11.04.08
fiecare secţie.
indicatorul "cheltuieli cu examene cu izotopi nucleari",
08.11.04.09
utilizat pe fiecare secţie.
indicatorul "rata pozitivităţii examenelor imagistice",
08.11.04.10
utilizat.
comparaţiile valorilor indicatorilor de performanţă cu cele
08.15.01.02 din perioade anterioare (an anterior, acelaşi trimestru al
anului anterior etc.) indică o tendinţă pozitivă.

VAL.
NR.
(3)analiza datelor
numărul mediu de ore de gardă per medic raporat la
01.06.03.02 numărul total de ore lucrate într-o lună, în ultimul an
număr mediu de ore în tura de noapte per asistent
01.06.03.03 medical raporat la numărul total de ore lucrate într-o
lună, în anul calendaristic încheiat
număr internărilor în urgență per numărul total al
01.06.03.09
internărilor, în ultimul an calendaristic încheiat
număr intervenţii chirurgicale în urgenţă per număr total
05.01.02.31
intervenţii chirurgicale
număr pacienţi transferaţi către alte spitale, în ultimul an
05.01.02.43
număr total chestionare de satisfacție a pacientului
05.02.01.04 completate per număr total pacienţi externaţi, în ultima
lună calendaristică încheiată
număr de chestionare de satisfacție a pacienților
05.02.01.05 prelucrate per număr de chestionare colectate, în ultima
lună calendaristică încheiată
număr pacienți internați prin ambulatoriu per număr
05.03.03.12 total pacienți internați în spital, în ultimul an
procentajul chirurgiei minim invazive în totalul
05.03.04.05 intervențiilor chirurgicale, în ultimul an calendaristic
încheiat
număr decese în primele 48 ore de la intervenţia
05.03.05.02 chirurgicală per număr total decese, în ultimul an
număr pacienți care au prezentat complicații survenite în
05.03.05.03 timpul internăriiper număr total pacienți externați în
număr mediu minute de la prezentarea pacientului până
la inițierea consultului de specialitate în camera de
06.02.01.07
gardă per număr total internări, în ultimul an

VAL.
NR.
ponderea pacienţi lor decedaţi la 24 ore de la internare
08.02.05.05 per total pacienţi internaţi, în ultimul an calendaristic
încheiat
indice de concordanţă între diagnosticul principal
08.03.02.04
stabilit la internare şi diagnosticul principal la 72 ore
număr pacienţi care au dezvoltat escare per număr

08.04.03.05
pacienţi terminali internaţi în ultimul an calendaristic
ponderea pacienţilor decedaţi la 24 ore de la internare
08.06.03.15 per total pacienţi internaţi, în ultimul an calendaristic
încheiat
proporţia pacienţilor decedaţi la 48 ore de la internare
08.06.03.16
/total pacienţi internaţi, în ultima lună calendaristică
% pacienţi externaţi prin deces în ultimul an
08.06.03.17
10.09.01.05
Observatii

LISTĂ DE VERIFICARE NR. 15a
Observare directă
Număr pagini 3 1. Locație
curtea și interiorul spitalului
Număr total indicatori 53 2. Cod listă de verificare L.15a
Recomandări:
A.

B. 4.
nu este cazul Numele și prenumele

5. nu este cazul
interlocutorului *)
C. Altele 6. Funcția deținută de interlocutor nu este cazul

În cazul locațiilor exterioare ale spitalului
durata de aplicare a listei se reduce la
jumătate 8. Semnătura evaluatorului
Observare directă – curtea și interiorul spitalului Cod
LISTĂ DE VERIFICARE NR.15a
VAL.
NR.
01.02.01.04 program audienţe afişat în zonă/zone vizibilă/vizibile.
01.03.01.02 centrală telefonică existentă.
pliant și/sau broşură de prezentare existente în diferite
01.03.02.02
zone ale spitalului.
program de audienţe al personalului de conducere pentru
03.05.02.05
angajați spitalului, existent şi afişat.
sistem combatere şi prevenţie a incendiilor (rezervor de
apă dedicat, hidranţi, stingătoare incendiu etc.) cu se solicită notele de verificare a funcționalității componentelor
04.02.03.04
funcţionalitate şi accesibilitate asigurată şi verificată sistemului
periodic.
este realizată protecţia prin ignifugare a spaţiilor ce impun
04.02.03.05 se verifica spaţiile cu risc de incendiu (mansarde din lemn etc.)
acest lucru.
Se verifică
04.06.01.01
04.06.03.02 garaj/parcare supravegheată pentru parcul auto propriu.
04.07.01.01 deșeurile reciclabile depozitate în containere separate.
04.07.01.03 container dedicat pentru deşeurile alimentare.
04.08.02.03 incinta și spaţiului public al spitalului asigurate cu gard.
sistem exterior și/sau interior de monitorizare video,
04.08.02.06
existent.
acces reglementat în zonele cu risc crescut de
04.08.03.02
periculozitate.
Se verifică
(1)existența planurilor de evacuare,
04.09.02.02 planuri de evacuare, afişate.
(2)dacă sunt suficient de clar inscripționate, vizibile,
(3)afișarea lor în loc vizibil, de acces atît pentru pacienți, personal
medical cât și pentru vizitatori
scară de incendiu exterioară, existentă, accesibilă şi
04.09.02.05
funcţională.
04.10.02.01 spații verzi și alei, existente şi întreţinute.
04.10.02.02 bănci în curtea spitalului, existente.
diverse facilităţi pentru pacienţi şi vizitatori (ATM-uri,
04.10.02.05 chioşcuri de ziare şi reviste, mici magazine pentru bunuri
de igienă personală etc.), existente.

VAL.
NR.
spații și facilități pentru joacă copii (în aer liber/interior
04.10.02.06 se aplică pentru spitalele de pediatrie sau cu secții de pediatrie
spital).
05.04.02.09 programul zilnic pentru igienizarea lifturilor, afișat.
există birou de informații/relații cu publicul, cu program
05.04.03.08
afișat
drepturile şi obligaţiile pacientului afişate în zone
06.01.01.01
accesibile pacienţilor/aparținătorilor.
regulile pe care pacientul trebuie să le respecte pe durata
06.01.01.02
spitalizării, afişate în zone accesibile pacienţilor.
indicatoare de direcționare/informare existente în curtea
06.01.02.01
spitalului.
firmă cu denumirea spitalului, la exterior, vizibilă și
06.01.02.02
noaptea.
06.01.02.03 plan sugestiv al instituţiei (hartă), afișat(ă).
Se verifică
06.02.01.01 accesabilitate pentru ambulanţe, asigurată.
06.02.02.02 există lifturi pentru accesul la fiecare etaj al spitalului.
spaţii de parcare dedicate persoanelor cu dizabilităţi
06.02.02.03 locomotorii, rezervate şi semnalizate prin semn
internaţional.
informații privind condiţiile de internare şi de spitalizare,
06.03.02.01
afișate.
06.03.02.06 programul de vizitare a pacienţilor, afişat.
condiţiile pentru internare (în afara urgenţelor, bolilor
06.03.03.01 infecto-contagioase şi bolilor psihice acutizate), sunt
afişate.
tarifele diverselor servicii medicale, accesibile spre
06.03.03.02
informare pacienţilor/aparţinătorilor.
personalul implicat în îngrijirea pacientului (medic,
06.03.04.02 asistent medical, personal auxiliar) poartă ecuson, cu
numele şi profesia suficient de vizibilă oricărui pacient.
echipament de spital având culori diferite pe categorii de
06.03.04.04
personal (medical și de îngrijire).
Se verifică
listă cu organizaţiile care acordă servicii sociale accesibilă Obligatoriu pentru DA:
06.03.05.01
spre informare pacienţilor/aparţinătorilor. (1)lista este accesibilă şi
(2)cuprinde toate informaţiile de contact necesare

VAL.
NR.
listă cu organizaţiile care acordă servicii de îngrijiri la Se verifică
06.03.05.03 domiciliu, aflate în contract cu casa de asigurări,
(1)lista este accesibilă şi
accesibilă spre informare pacienţilor/aparţinătorilor. (2)cuprinde toate informaţiile de contact necesare
condiţiile de acces pentru aparţinători/vizitatori, accesibile
06.03.06.01
spre informare generală.
06.03.06.04 tarife pentru cazare şi masă aparţinători, afişate.
spaţiu de depozitare a îmbrăcămintei și a altor obiecte
06.06.02.02
personale, existent la nivelul spitalului.
interdicţiile de acces, semnalizate corespunzător,
06.06.03.02
diurn/nocturn.
Se verifică
rampe sau alte facilităţi tehnice de acces pentru persoanele (1)exitenţa şi
06.06.03.04
cu dizabilităţi, existente. (2)posibilitatea de utilizare fără dificultate a facilităţilor pentru accesul
independent al persoanelor cu dizabilităţi (rampe de acces, lifturi, scări
rulante etc.)
se verifică existența dispozitivului fixat pe perete (bară) de sprijin
06.06.03.05 linia pentru mână curentă existentă pe culoarele spitalului. pentru deplasare și evitare a căderilor
spaţiu de reculegere multi-confesional, existent şi
06.06.05.01
accesibil pacienţilor.
afişe/materiale informative promovând mesaje anti-tutun
08.02.08.03 și afișe prin care se interzice fumatul și sunt amintite
sancţiunile în cazul încălcării legii.
pliante de informare şi educare specifice pe tipuri de boli,
08.04.04.02
disponibile pentru pacienţi.
afişele promovând stilul de viaţă sănătos (antitabagism,
08.04.04.05 alimentaţie sănătoasă şi echilibrată, anti-sedentarism,
descurajare pentru consumul de alcool, etc.), existente.
zonele care sunt interzise vizitatorilor sau în care pot fi
10.04.03.02 vizitaţi pacienţii cu respectarea unor reguli de protecţie
speciale (ex. izolatoarele), marcate vizibil.
afişe de informare şi promovare a donării voluntare de
11.01.01.12
sânge, vizibile.
broșuri/pliante de educaţie pentru sănătate dar şi orice alte
11.01.03.03
forme de informare disponibile pentru pacienţii dializaţi.
se cronometrează timpul de aşteptare (1)la lifturile pentru persoane şi
timp aşteptare la lift (vizitatori, pacienți etc.) în număr
04.10.05.01 (2)la liftul pentru urgenţe medicale (dacă nu există unul dedicat
minute urgenţelor la liftul care transportă brancard)

LISTĂ DE VERIFICARE NR. 15b
Observare directă
secții și compartimente ale spitalului
Număr total indicatori 73 2. Cod listă de verificare L.15b
Recomandări:
A.

B. 4.

5. nu este cazul
interlocutorului *)
Observare directă – secții și departamente spital Sectie/Comp.
LISTĂ DE VERIFICARE NR.15b
VAL.
NR.
sisteme pentru comunicare internă în timp real (TV cu
01.03.01.03
circuit închis, căutare de persoane, pager, radioficare etc.).
pacienţilor.
grafice pentru ture la personal mediu si auxiliar
03.01.02.12
completate și afişate.
biberoneria şi bucătăria de lapte la nivelul secţiilor de neo-
04.03.02.07
natologie şi copii între 0 – 1 an, funcțională
sală/săli pentru servit masa şi oficiu/oficii de distribuire a
04.03.02.08 hranei, pentru pacienţii mobilizabili, acolo unde este
cazul.
meniu zilnic, afișat în spaţii accesibile pacienţilor
04.03.03.07 deplasabili sau anunţat, la micul dejun, pacienţilor
nedeplasabili.
04.03.04.02 afișare meniu zilnic pentru personalul medical de gardă.
materiale şi ustensile de curăţenie adecvate, respectând
04.05.01.05
codurile de culoare, existente.
materiale de unică folosinţă, pentru curăţenie, existente pe
04.05.01.06
secţii şi sectoare.
Se verifică
04.06.01.01
brancardele şi fotoliile rulante prevăzute cu sisteme de
04.06.02.02 siguranţa, de asigurare a integrității fizice pe timpul
transportului.
04.07.01.03 container dedicat pentru deşeurile alimentare.
se verifcă dacă într-un salon selecționat de pe o secție dacă fiecare pat
04.08.01.05 există noptiere pentru fiecare pat are noptieră
măsuri de protecţie împotiriva căderilor accidentale,
04.08.02.02
existente în zonele cu risc crescut.
04.08.03.02
periculozitate.
VAL.
NR.
04.09.04.01
04.10.02.04 amenajări specifice vârstei în secțiile având pacienţi copii.
Se verifcă
instalaţii cu săpun lichid şi apă curentă existente în secţiile Obligatoriu pentru DA:
05.04.02.05
cu risc epidemiologic crescut . (1)existența facilităților pentru igiena mâinilor şi
(2)funcţionalitatea, prin sondaj, a unei instalații
Se verfică
program orar de curăţenie a saloanelor/rezervelor și a
05.04.02.07 (2)perioada, orele din fiecare zi pentru curățenie, numele persoanei
06.01.01.01
regulile pe care pacientul trebuie să le respecte pe durata
06.01.01.02
spitalizării, afişate în zone accesibile pacienţilor.
numărul de telefon, pentru programări, al ambulatoriului
06.01.02.05
integrat, afişat pe secţii.
Se verifică
ecuson cu design uniform, inscripţionat lizibil cu nume şi Obligatoriu pentru DA:
06.03.02.05 programul de contravizite, afişat.
afişate.
06.03.04.04
echipament de spital având culori diferite pentru secțiile
06.03.04.05
cu risc (ATI, bloc operator, UPU etc).
Se verifică
06.03.05.01

VAL.
NR.
06.03.06.01
modalităţi de izolare vizuală a pacientului în spaţii de
06.06.01.01
consult, de tratament, saloane, utilizate uzual.
sistem de semnalizare luminoasă sau altă modalitate de
06.06.01.02 blocare a accesului în timpul consultaţiei, efectuării unei
investigaţii sau proceduri medicale, funcţional.
06.06.01.04 cabine de duş compartimentate, existente.
cabine WC pentru persoane cu handicap, existente pe
06.06.01.06
secție.
06.06.03.02
diurn/nocturn.
08.01.02.02 pacienţii repartizaţi pe sexe în saloane separate.
rezervoare cu săpun lichid/substanțe dezinfectante,
08.01.02.23 existente la nivelul secțiilor, departamentelor și
laboratoarelor.
suporturi cu prosoape de hârtie, existente la nivelul
08.01.02.24
secțiilor, departamentelor și laboratoarelor.
08.02.01.01 lista de gărzi complete, afişate.
confort termic în saloane, săli de naşteri, neonatologie,
08.02.02.03
pediatrie, bloc operator
08.02.07.04 paturi pentru mame însoțind copiii pacienți.
08.04.04.02
rezerve/saloane dedicate cu dotări speciale pentru tipuri
de afecţiuni (exemple - paturi speciale pentru arşi, rezervă
08.05.04.01
pentru tetanos, boli diareice supraacute, transplant
medular etc.), existente.
paturi prevăzute cu sisteme de siguranță și anticădere,
08.05.04.02
existente.

VAL.
NR.
paturi mobile cu sistem de frânare, de siguranță și
08.05.04.03
anticădere, existente
paturi cu segmente rabatabile pentru poziționare bolnav
08.05.04.04
sau dotări specifice pentru tracțiuni, existente
sistem de alarmă individual (sonerie), în saloane și în
08.05.04.07
toalete, funcțional.
08.06.01.07 pacientul prezent în sala de operaţii, însoţit de dosarul său.
08.06.01.08 brăţări de identificare nou-născuţi şi copii mici.
camere de zi pentru activităţi şcolare, existente la nivelul
08.06.02.15
secțiilor de pediatrie.
08.06.02.17 mobilier adaptat vârstei, în secțiile de pediatrie.
08.06.02.18 spaţiu de joacă la nivelul secției.
camere destinate travaliului, existente în structura secţiei
08.09.01.05
de obstetrică.
08.11.01.05 listă tarife examene imagistică medicală, existentă.
echipament de protecţie pentru vizitatori, disponibil la
10.04.03.01
nivelul fiecări secţii.
zonele care sunt interzise vizitatorilor sau în care pot fi
10.04.03.02 vizitaţi pacienţii cu respectarea unor reguli de protecţie
speciale (ex. izolatoarele), marcate vizibil.
10.04.03.03 regulile privind spălatul pe mâini sunt afişate.
afişe de educaţie pentru sănătate cu privire la riscurile de
10.04.03.07 contaminare reciprocă, existente pe secții și camera de
gardă.
echipamente de protecţie pentru fiecare categorie de
10.06.01.03
personal, medical și de îngrijiri, existente.
echipament de protecţie complet (mască, mănuşi, ochelari,
saboţi, bonetă), purtat de personalul de la bloc operator,
10.06.04.01
sală nașteri, secție nou născuți, recoltări, secție boli
infecțioase etc..
11.01.01.12
sânge, vizibile.
11.01.03.03
forme de informare disponibile pentru pacienţi.
politica coerenta şi continuă de informare şi promovare
11.05.01.02 privind donarea de celule, ţesuturi şi organe, în cadrul
spitalului cât şi în afara acestuia, în comunitate, existentă

VAL.
NR.
(3)analiza datelor
se notează cu: 1 = nesatisfăcător, respectiv impersonal, fără
mod de adresare pacient, amabilitate, disponibilitate
06.03.01.04 identificare prin nume, nefolosind formule de adresare și nepoliticos,
personal pe o scară de la 1 la 3 ton repezit sau nepotrivit, 2 = mulțumitor, 3 = corect
se notează cu: 1 = total nesatisfăcător, 2 = nesatisfăcător, 3 =

06.06.01.12 aspectul toaletelor, stare fizică, curățenie mulțumitor, 4 = bine și 5 = foarte bine
08.05.04.05 număr instalații de oxigen pe număr total paturi de spital

nivel de zgomot (provenit de la personal, vizitatori,
10.08.02.01 pacienți) în interiorul secție, pe o scară de la 1 la 3 (unde
1 = mare, 2 = acceptabil, 3 = liniște)
Observatii

LISTĂ DE VERIFICARE NR. 15c
Observare directă - birou de internări si

UPU/CPU/camera de gardă
Număr total indicatori 43 2. Cod listă de verificare L.15c
Recomandări:
A.

B. 4.

5. nu este cazul
interlocutorului *)

În cazul biroului de internări și a camerei de
gardă durata de aplicare a listei se reduce
la jumătate 8. Semnătura evaluatorului
Observare directă – birou de internări si UPU/CPU/camera de gardă Cod
LISTĂ DE VERIFICARE NR.15c
VAL.
NR.
sisteme pentru comunicare internă în timp real (TV cu
01.03.01.03 circuit închis, căutare de persoane, radioficare, telefonie
mobilă etc.).
pacienţilor.
transportului.
spațiu securizat pentru păstrarea bunurilor de valoare ale
04.08.01.02
pacienților, existent.
Se verifcă
05.04.02.05
06.01.01.01
Se verifică
afişate.
06.03.04.02 asistent medical, personal auxiliar) poartă ecuson, cu NA -pt birou internari
06.03.04.04 NA -pt birou internari
echipament de spital având culori diferite pentru secțiile
06.03.04.05 NA -pt birou internari
cu risc (ATI, bloc operator, UPU etc).
Se verifică
06.03.05.01
06.03.06.01
06.06.01.01
VAL.
NR.
spaţii amenajate special pentru consultaţii individuale,
06.06.01.03 existente la nivelul serviciului de exceptie birou de internari
internări/gardă/CPU/UPU.
06.06.03.02
diurn/nocturn.
08.01.01.02 camerele de primiri urgenţe/UPU/CG, semnalizat(e).
birou de informare pacienţi şi aparţinători, existent la
08.01.01.03
nivelul UPU/CPU/CG.
spaţiul de primire și triaj al pacienţilor, existent la nivelul
08.01.01.05
UPU/CPU.
spațiu de așteptare pentru pacienți și aparținători,
08.01.01.06
amenajat
cameră de resuscitare existentă și dotată conform OMS la
08.01.01.07
nivelul UPU/CPU.
spaţiul pentru ghipsare/pregătirea atelelor ghipsate,
08.01.01.10
existent și dotat la nivelul UPU/CPU/CG.
spaţii pentru consultaţii, existente și dotate la nivelul
08.01.01.11
UPU/CPU/CG.
spaţii de izolare pentru pacienții cu potențial infecțios
08.01.01.12 existente şi dotate la nivelul camerei de internare,
UPU/CPU/CG.
spaţii de depozitare materiale și instrumentar organizate la
08.01.01.13
nivelul camerei de internări, UPU/CPU/CG
indicatorul "timp mediu necesar de la momentul
08.01.01.14 prezentării până la administrarea tratamentului iniţial",
utilizat la nivelul UPU/CPU.
spaţiul de prelucrări sanitare, decontaminare și
08.01.01.15
deparazitare, existent la nivelul UPU/CPU/CG.
heliport, existent sau în curs de amenajare (spitale de
08.01.01.16
urgenţă sau regionale).
08.01.01.17 aparat radiologic mobil, disponibil în UPU/CPU.
laboratoarelor.
spațiu utilizabil și dotarea standard la nivelul camerei de
08.02.01.05 gardă în vederea susținerii funcțiilor vitale, în urgențe,
pentru spitalele care nu au UPU/CPU.
spaţii pentru aşteptare, amenajate cu scaune, fotolii,
08.02.03.11
canapele, bănci, pentru însoțitori.
VAL.
NR.
afişe de educaţie pentru sănătate cu privire la riscurile de
10.04.03.07 contaminare reciprocă, existente pe secții și camera de
gardă.
10.06.01.03
11.01.01.12
sânge, vizibile.
(3)analiza datelor
număr de brancarde per număr mediu de pacienți pe zi

număr fotolii rulante per număr mediu de pacienți pe zi

durata unui consult fizic inițial la pacientul prezentat în
08.01.01.04
gardă, în timpul observării directe
timp de aşteptare de la prezentarea pacientului până la
08.02.01.02
întâlnirea cu medicul de gardă
interval de timp de la sosirea ambulanței cu pacientul
08.02.01.08
până la eliberarea ei
număr minute de la prezentarea pacientului pentru
08.02.05.01
internare până la întocmirea FO
Observatii

Pagina de internet a spitalului
Se completează prin consultarea paginii de internet a spitalului

VAL.
NR.
pagină de internet a instituției este funcțională și are ca
06.01.03.01
primă modalitate de acces pagina în limba română.
tarifele consultaţiilor şi analizelor medicale nedecontate
06.01.03.02 de casa de asigurări de sănătate, afişate pe pagina de
internet.
listă nominală cu personalul medical şi gradul lor
06.01.03.03 profesional, din fiecare serviciu medical, afișată pe pagina
de internet a spitalului.
număr de telefon pentru programări, afişat pe pagina de
06.01.03.05
internet.
adresă electronică de contact pentru întrebări şi sesizări,
06.01.03.06
afişată pe pagina de internet.
informaţii referitoare la nr. de pacienţi trataţi pe an, afișate
06.01.03.07
pe pagina de internet.
informaţii referitoare la nr. de examene paraclinice
06.01.03.08
realizate pe an, afișate pe pagina de internet.
informaţii referitoare la dotări ale spitalului, afișate pe
06.01.03.09
pagina de internet.
informaţii referitoare la instituţii partenere pe diverse
06.01.03.10
programe, afișate pe pagina de internet.
informaţii referitoare la programe în care instituţia este
06.01.03.11
parte, afișate pe pagina de internet.
informaţii privind asociaţii pentru îngrijiri şi asistenţă
06.01.03.12
postspitalizare, afișate pe pagina de internet.
informaţii referitoare la nr. de consultaţii realizate pe an,
06.01.03.13
afișate pe pagina de internet.
prezentare servicii medicale ambulatoriu, afișate pe
06.01.03.14
pagina de internet.
informaţii privind modalităţile de acces ale pacienților
06.01.03.15 către spital (autoturism, transport în comun, pietonal),
afișate pe pagina de internet.
informaţii privind externarea, afișate pe pagina de
06.01.03.16
internet.

VAL.
NR.
drepturile şi obligaţiile pacientului pe timpul spitalizării,
06.03.02.04
afişate pe pagina de internet a spitalului.
06.03.03.02
06.03.04.06 planul de management, afişat pe pagina de internet.
sistem de programare a internărilor pentru bolnavii
08.02.06.01
cronici, existent.
Observatii

Denumire listă de verificare Chestionar angajați (formular CoNAS)
Data completării listei de verificare
Se completează prin cumularea tuturor chestionarelor administrate angajaților (formular

CoNAS)
Chestionar angajați (formular ANMCS)
VAL.
NR.
număr de angajați care afirmă că ştiu structura spitalului
01.02.01.03
per număr total persoane chestionate
număr de angajați care au avut propuneri de
01.03.01.08 îmbunătăţire a activităţii sectorului în care lucrează per
număr angajaţi chestionaţi
numărul de angajați chestionați satisfăcuți de modul de
01.06.02.07 colaborare cu alte secţii per număr total angajaţi
chestionaţi
nivelul mediu de satisfacţie al angajaților chestionați,
03.01.01.06 privind nivelul de promovare ((punctaj total per număr
angajaţi chestionaţi) per 5))
număr angajaţi care îşi cunosc rolul în îndeplinirea
03.01.02.01
misiunii spitalului per număr angajaţi chestionaţi
număr angajaţi care declară că îndeplinesc numai acele
03.02.02.05 activități conforme cu pregătirea și abilitățile lor per
număr angajaţi care afirmă că știu misiunea spitalului
03.05.02.12
per număr angajaţi chestionaţi
număr angajaţi care afirmă că știu obiectivele sectorului
03.05.02.13
lor de activitate per număr angajaţi chestionaţi
număr angajaţi care declară că au relaţii de prietenie cu

03.05.02.14
colegii din secţie per număr angajaţi chestionaţi
număr angajaţi care declară că au relaţii de colegialitate

03.05.02.15
cu angajații din secţie per număr angajaţi chestionaţi
număr angajaţi care declară că au "oarecare" relaţii de
03.05.02.16 colegialitate cu colegii din secţie per număr angajaţi
chestionaţi
număr angajaţi care declară că nu au nici un fel de
03.05.02.17 relaţii de colegialitate cu angajații din secţie per număr
angajaţi chestionaţi
număr angajaţi care se declară încurajaţi şi sprijiniţi în
03.05.02.18
activitatea lor per număr angajaţi chestionaţi
număr angajaţi care au participat la cel puțin un curs de
03.07.02.06 pregătire, organizat de spital în ultimul an per număr

VAL.
NR.
număr personal medical care a participat la sesiuni
ştiinţifice, seminarii, conferinţe, congrese naţionale,
03.07.02.07
internaţionale per număr total personal medical
chestionat
nivelul mediu de satisfacţie cu privire la echipamentul
03.09.01.09 utilizat de angajații chestionați ((punctaj total per număr
angajaţi chestionaţi) per 5))
număr angajaţi care afirmă că beneficiază de dotare
completă în privința materiale lor, aparatelor și
03.09.01.10
echipamentelor necesare activității lor per număr
parțială în privința materiale lor, aparatelor și
03.09.01.11
insuficientă în privința materiale lor, aparatelor și
03.09.01.12
nivelul mediu de satisfacţie privind condiţiile de muncă al
03.09.02.09 angajaţilor chestionaţi ((punctaj total per număr angajaţi
chestionaţi) per 5))
număr de angajaţi care afirmă că li s-a administrat un
03.10.01.13 chestionar de satisfacţie profesională de către spital în
ultimul an per număr angajaţi chestionaţi
număr angajați declarând că au la dispoziție mobiler
04.08.01.06 propriu de depozitare efecte personale per număr
număr angajați declarând că au la dispoziție mobiler de
04.08.01.07 depozitare efecte personale comun cu alți angajați per
număr angajați declarând că nu au la dispoziție mobiler
04.08.01.08 de depozitare efecte personale per număr angajaţi
chestionaţi
număr angajați chestionați care pot indica un obiectiv de
05.01.03.03
calitate per număr total angajați chestionați
număr şefi de secţie care au precizat obiectivele specifice
05.01.03.04
secţiei per număr şefi de secţie chestionaţi

VAL.
NR.
număr de angajați care au făcut propuneri, sugestii
05.03.02.07 pentru îmbunătăţirea calităţii serviciilor oferite de spital
per număr angajaţi chestionaţi
nivelul mediu de satisfacţie cu privire la accesul la
bibliotecă, reviste de specialitate şi internet oferit de
05.03.06.07
spital pentru angajații chestionați ((punctaj total per
număr angajaţi chestionaţi) per 5))
număr angajaţi care afirmă că au participat la cel puțin
09.01.04.06 un instructaj privind riscurile profesionale per număr
număr angajaţi care declară că au la dispoziție săpun
10.01.01.09 lichid şi loţiune pentru îngrijirea mâinilor per număr
număr personal medical care declară că au posibilitatea
10.06.04.05 de a se spăla pe mâini după fiecare consult per număr
personal medical chestionat
număr angajaţi care cunosc rata infecţiilor nosocomiale,
10.10.02.03 din sectorul lor de activitate per număr angajaţi
chestionaţi
număr şefi de secţie care au precizat obiective sau
10.10.02.04 acţiuni specifice de prevenire a infecţiilor nosocomiale
per număr şefi de secţie chestionaţi
Observatii

Denumire listă de verificare Chestionar pacienți (formular CoNAS)
Se completează prin cumularea tuturor chestionarelor administrate pacienților (formular

CoNAS)
Chestionar pacienți (formular ANMCS)
VAL.
NR.
număr pacienţi care preferă să nu mănânce mâncarea de
04.03.03.08
la spital per număr pacienţi chestionaţi
număr pacienţi care refuză mâncarea spitalului,

04.03.03.09 invocând că nu este gustoasă (deficiențente organo-
leptice) și/sau insuficientă per număr pacienţi chestionaţi
număr pacienţi afirmând că, în salon, curățenia se face

04.05.01.09
cel mult de 2 ori pe zi per număr pacienţi chestionaţi
număr pacienţi afirmând că, în salon, curățenia se face

04.05.01.10
cel puțin de 3 ori pe zi per număr pacienţi chestionaţi
nivel mediu de satisfacție a pacientului legat de condițiile
04.10.01.04
hoteliere, în anul calendaristic încheiat
număr pacienţi care au revenit în același spital invocând
05.02.01.09 satisfacția în privința personalul medical per număr
pacienţi chestionaţi
număr pacienţi care au revenit în același spital trimiși de
05.02.01.10 medicul de familie-specialist per număr pacienţi
chestionaţi
număr pacienţi care au revenit la același spital datorită
05.02.01.11 apropierii acestuia față de domiciliul lor per număr
număr pacienţi care afirmă că au fost informaţi în
06.01.01.04 privinţa drepturilor lor per număr total pacienţi
chestionaţi
06.01.01.08 privinţa drepturilor lor printr-un tipizat ataşat FO per
număr total pacienţi chestionaţi
06.01.01.09 privinţa drepturilor lor verbal, de către medic/asistent
per număr total pacienţi chestionaţi
număr pacienţi care pot numi cel puțin un medicament
06.03.01.05
furnizat de spital per număr total pacienţi chestionaţi
număr pacienţi care au primit vizitele aparținătorilor

06.03.02.07 numai în timpul programului de vizită stabilit de spital

VAL.
NR.
număr pacienţi care declară că aparținătorii lor au putut
06.03.02.08 să îi viziteze oricând în salon per număr total pacienţi
chestionaţi
număr pacienţi care cunosc numele medicului curant per
06.03.04.07
număr total pacienţi chestionaţi
număr pacienţi care ştiu un efect advers sau risc pentru
06.04.01.03 medicamentele sau procedurile terapeutice administrate
per număr total total pacienţi chestionaţi
număr pacienţi care afirmă că îşi cunosc diagnosticul
06.04.01.06
număr pacienţi care au aflat diagnosticul de la medicul
06.04.01.07 din spital per număr pacienţi chestionaţi ce au afirmat că
își cunosc diagnosticul
număr pacienţi care au aflat diagnosticul de la
06.04.01.08 asistentul/asistenta de salon per număr pacienţi
chestionaţi ce au afirmat că își cunosc diagnosticul
număr pacienţi cărora li s-a explicat în ce constă
06.04.01.09 intervenția chirurgicală la care au fost supuși per număr
pacienţi chestionaţi în secţii chirurgicale
număr pacienţi care nu ştiu dacă urmează să fie operaţi
06.04.02.11
per număr pacienţi chestionaţi în secţii chirurgicale
număr pacienţi care afirmă că au fost informați cu

privire la riscurile intervenţiei chirurgicale, înainte de a
06.05.01.05
semna formularul de consimţământ pentru operație per
număr pacienţi chestionaţi în secţii chirurgicale
număr pacienţi care cunosc efectele terapeutice ale
06.05.02.07 medicației primite de la spital per număr pacienţi care
cunosc numele medicamentului administrat
număr pacienţi care afirmă că au avut sprijin
06.06.05.02 religios/spiritual pe timpul spitalizării per număr pacienţi
chestionaţi
număr pacienţi care afirmă că tratamentul le este
06.08.02.03 administrat de personal medical per număr total pacienţi
chestionaţi
media notelor acordate de pacienții chestionați pentru
06.08.02.04 îngrijirile furnizate de către personalul de gardă (seara
şi pe timpul nopţii) per număr total pacienţi chestionaţi

VAL.
NR.
număr pacienţi care confirmă existența contravizitelor în
06.08.02.05 perioada sfârșitului de săptămână per total număr
număr pacienţi operați per număr pacienţi chestionaţi
06.08.02.06
din secții chirurgicale
număr pacienţi care au primit informaţii în privința
07.04.04.05
evoluţiei bolii lor per număr total pacienţi chestionaţi
număr pacienţi care declară că au ajuns de la internare
08.02.05.07 în salon în mai puţin de o oră per număr pacienţi
chestionaţi
număr pacienţi care afirmă că știu data externării lor per
08.03.03.02
număr pacienţi chestionaţi
număr pacienţi internaţi care pot specifica planul de
08.03.03.03 îngrijire și tratament pentru ziua următoare per număr
total pacienţi chestionaţi
număr pacienţi care afirmă că ştiu ce analizele
08.03.04.05 paraclinice/investigații li s-au făcut în spital per număr
pacienţi chestionaţi care au făcut analize
număr pacienţi internați cărora nu li s-au făcut analize
08.03.04.06
paraclinice per număr pacienţi chestionaţi
media notelor acordate de pacienții chestionați pentru
îngrijirile furnizate, amabilitatea personalului și
08.05.01.05
condiţiile oferite pe timpul spitalizării per număr pacienţi
chestionaţi
număr pacienţi însoțiți de la serviciul internări până în
08.06.04.08
salon de personal sanitar per număr pacienţi chestionaţi
număr pacienţi însoțiți de la serviciul internări până în

08.06.04.09
salon de familie/prieteni per număr pacienţi chestionaţi
număr pacienţi neînsoțiți de personal sanitar de la
08.06.04.10 serviciul internări până în salon număr pacienţi
chestionaţi
număr pacienţi însoţiţi de personal sanitar în deplasarea
08.06.04.11
prin spital per număr pacienţi chestionați

VAL.
NR.
număr pacienţi care afirmă că au cumpărat medicamente
08.08.02.08 sau alte materiale medicale per număr pacienţi
chestionaţi
număr mediu de zile de spitalizare înaintea intervenției
08.09.01.16 chirurgicale pentru pacienții chestionați în secții
chirurgicale (în momentul aplicării chestionarului)
număr mediu de zile de spitalizare după operație pentru
08.12.01.03
pacienţii chestionaţi din secţiile chirurgicale
Observatii

Număr pagini 1 1. Locație Arhivă

Recomandări:
A. 3. Data completării listei de verificare
Funcția persoanei cu care trebuie să Intervalul orar în care a avut loc

B. 4.
se discute în timpul vizitei completarea listei de verificare
1. Șef serviciu
imposibilitatea susținerii interviului, acesta poate 5.
interlocutorului *)
fi înlocuit doar de către un angajat din cadrul
serviciului evaluat, numit prin decizie
participa activ la interviu și alți angajați din 6. Funcția deținută de interlocutor
1. În cazul în care la nivelul spitalului sunt

organizate mai multe arhive: se aplică
atâtea liste de verificare câte arhive există
în structură
2. Se vor selecta min 1 - max 3 FO/secție,
nu mai mult de 15/spital
3. informațiile din FO selectate din arhivă
vor fi completate, în timpul VIZITEI, În cazul excepțional în care interlocutorul inițial este
utilizând lista de verificare nr. 20 - FOCG *) înlocuit de o a doua persoană, vă rugăm să precizați
Spatiu arhivă, dosare de personal și arhivă FO
VAL.
NR.
procedură privind arhivarea documentelor medicale, atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
07.05.02.03
Suplimentar:

păstrarea dosarelor de personal, securizată (împotriva
03.08.01.04
efracţiei, incendiilor etc.).
păstrarea arhivei într-un spaţiu adecvat, amenajat conform
03.08.03.03
legii.
este realizată protecţia prin ignifugare a spaţiilor ce impun
04.02.03.05 se verifica spaţiile cu risc de incendiu (mansarde din lemn etc.)
acest lucru.
accesul pentru personalul medical la dosarul arhivat al
07.03.01.01
pacientului, reglementat.
sistem de evidență fizic și/sau electronic a FO arhivate,
07.03.01.04
existent.
condiţii de securitate pentru arhivarea fizică a FO
împotriva distrugerii accidentale sau ilegale, pierderii,
07.03.03.01 modificării, dezvăluirii sau accesului neautorizat precum
şi împotriva oricărei alte forme de prelucrare ilegală,
asigurate.
distrugerea sau degradarea dosarelor pacienților prevenite
07.03.03.03
prin condițiile de păstrare.
modalitatea de arhivare permite o accesare facilă a
07.03.03.04
documentelor (ex: an/alfabetic/secţie).
sisteme de prevenire şi stingere a incendiilor existente în
07.05.02.04
spaţiile de arhivare şi în proximitatea lor.
termenele de păstrare a documentelor medicale stabilite
07.05.02.05
conform nomenclatorului arhivistic, stabilite.
08.03.01.01 istoricul pacientului în spital, accesibil în cazul internării.
Observatii

Denumire listă de verificare Foaia de observație clinică generală
Se completează după analiza tuturor fotocopiilor FOCG selectate
Se selectează cel puțin 3 FOCG pe secție, minim 10 FOCG - maxim 60 FOCG pe întreg
spitalul, din care 5 decese si 5 transfuzii
FOCG
VAL.
NR.
număr scrisori medicale per număr selecționat de
06.10.02.01
pacienţi vii externaţi
număr adrese de comunicare transmise medicului de
06.10.02.02 familie în condițiile decesului pacientului per număr
selecționat de pacienţi decedați
număr de FO cu (1)data și ora internării, (2)tipul
internării, (3)criteriul de internare, (4)diagnosticul de
trimitere, (5)diagnosticul de internare,
07.04.01.01
(6)motivul/motivele internării si (7)alergii (dacă se
cunosc) completate per număr total de FO selectate
pentru evaluare
număr de FO cu (1)diagnosticul la 72 ore, (2)istoricul
bolii, (3)anamneza, (4)examenul clinic general și pe
aparate, (5)examenul local si dupa caz, (6)alte examene
de specialitate, investigatii, tratament efectuat la
07.04.01.02 internare, (7)regimul de alimentație, de hidratare,
(8)consimțământ informat și în funcție de situație,
(9)diagnostic de externare (la cerere), diagnostic de
transfer, diagnostic în caz de deces, epicriză completate
per număr total de FO selectate pentru evaluare
număr de FO cu (1)semnătura și parafa medicului

curant, (2)evoluția și medicația înscrisă zilnic sau
periodic, în funcție de patologie, (3)recomandările de
tratament/terapii, (4)rezultatul investigațiilor imagistice,
radiologice și de laborator (5)diagnosticul principal la
externare, (6)diagnosticele secundare, (7)epicriza
07.04.01.04
completată, (8)scrisoare medicală pentru medic familie,
(9)prescripția electronică (printată) și dacă e cazul,
(10)recomandare pentru îngrijiri la domiciliu,
(11)recomandare pentru dispozitive medicale,
(12)concediu medical completate per număr total de FO
selectate pentru evaluare
număr de deconturi de cheltuieli anexate la FO per
07.04.04.01
număr total FO selectate pentru evaluare
reţete compensate sau gratuite, primite de pacienţi la
08.04.04.04 externarea din spital (Da=5 puncte, peste 50 % din FO
verificate=3 pct, sub 50 % din FO verificate=0 pct)

FOCG
VAL.
NR.
e) Indicatori analizati si validati în POSTVIZITĂ
formular conținând obligațiile pacientului pe perioada
06.03.02.02
spitalizării.
datele de contact ale aparţinătorilor (familiei), înscrise în
06.04.01.05
FO.
parametri normali ai investigațiilor paraclinice,
06.04.02.09 consemnați în buletinul de analiză eliberat de laborator și
atașat FO.
evaluarea postoperatorie a pacientului făcută de medicul
06.08.02.01
anestezist, existentă în FO
toate rubricile capului de FO, completate în toate foile
07.01.01.01
selecționate.
07.01.01.02 rezultatele investigaţiilor paraclinice, atașate FO.
07.01.01.03 transferul către o altă unitate medicală, motivat în FO.
DA= în toate foile de observație din lotul primit spre consultare, sunt
07.01.01.06 evoluția clinică consemnată zilnic în FO consemnări zilnice privind starea de sănătate a pacientului
solicitarea pentru consultul de altă specialitate,
07.01.01.07
consemnată în FO.
îngrijirile și administrarea tratamentului/tratamentelor
07.04.02.02 consemnate zilnic în zona dedicată a FO/fișa de tratament-
terapie parte a FO.
recomandări pentru prezentarea la control/controale în
08.02.06.02 ambulatorul de specialitate, consemnate în epicriză și
scrisoare medicală.
data și ora consulturilor interdisciplinare, consemnate în
08.03.01.02
FO.
rezultatele investigaţiilor paraclinice au consemnate data
08.03.01.03
şi ora eliberării.
acuzele subiective şi examenul clinic obiectiv, consemnate
08.03.02.01
în toate FO selecționate.
consemnarea în FO a reevaluări/reevaluărilor clinice și
08.03.04.03 paraclinice pe parcursul internării pentru confirmarea
evoluției sub tratament
nevoi pentru îngrijiri speciale (de natură psihică, socială,
08.04.01.02 psihologică şi funcţională), identificate şi consemnate în
FO.
alergii cunoscute de pacient sau descoperite în cursul DA= în toate foile de observație din lotul primit spre consultare, sunt
08.04.01.03
spitalizării, consemnate distinct în FO. consemnate alergiile sau este specificata lipsa acestora.
08.04.01.04 dietă specifică, consemnată în FO.
consemnarea zilnică în FO a orei administrării
08.04.02.01 tratamentului prescris de către persoana/persoanele care
a/au îndeplinit activitatea.
FOCG
VAL.
NR.
recomandări medicale privind obiceiurile nefavorabile
08.04.04.01 sănătății (tabagism, alcoolism etc.), consemnate în
epicriză.
plan terapeutic cu posologie şi ritm administrare,
08.04.04.03
consemnat în epicriză.
recomandări dietetice și de regim alimentar, consemnate
08.04.04.06
în epicriză
evoluția stării de sănătate și din punct de vedere al bolilor
08.05.01.03
asociate (diagnosticelor secundare), consemnate în FO.
evoluția stării de sănătate și din punct de vedere al bolilor

08.05.01.03
asociate (diagnosticelor secundare), consemnate în FO.
consulturile specialiştilor externi spitalului, consemnate în
08.05.03.01
FO.
existenţa sau absenţa alergiilor medicamentoase şi
08.07.01.02 contraindicaţiilor medicamentoase, consemnate în FO/fișa
de anestezie sau alt formular special.
risc anestezic şi operator, consemnate în FO și fișa de
08.07.01.07
anestezie.
medicaţia preoperatorie și substanţele preanestezice,
08.07.02.01
consemnate în FO.
medicaţia, inclusiv substanţele anestezice, intraoperator,
08.07.02.02
consemnate în FO.
08.07.02.03 medicaţia postoperatorie specifică, consemnată în FO.
rezultatele consulturilor interdisciplinare, înscrise în FO
08.07.02.04
de către medicii specialiști consultanți.
electrocardiograma însoţită de interpretarea acesteia de
08.07.02.05
către specialist, existentă în FO.
consult pre-anestezic, completat în FO și semnat de
08.07.02.06
medicul specialist.
prescripţiile examenelor paraclinice, de laborator și
08.10.01.01 anatomie patologică, consemnate în FO, cu dată şi
semnătura medicului curant.
indicațiile privitoare la dispensarizare și intervale de timp
08.12.02.03 pentru controalele periodice de specialitate, consemnate în
epicriză.
contactarea aparţinătorilor în cazul deceselor, consemnată
08.13.01.02
cu dată şi oră în FO.
planuri de diagnostic și tratament scrise în FO cel puțin
08.14.02.03 pentru afecțiunile cu grad mare de complexitate stabilite la
nivelul fiecărei secții.
FOCG
VAL.
NR.
testarea reacţiilor alergice la antibiotice, antituberculoase
10.05.03.04
etc. consemnată în FO.
formular specific de obținere a consimțământului informat
11.02.03.01 al pacientului pentru administrarea tratamentului
transfuzional, existent.
termometrizare constantă a pacientului transfuzat,
11.02.03.02
consemnată în FO.
transfuzia, produsul transfuzat şi cantitatea, consemnate în
11.02.03.03
epicriză.
consimțământul informat al donatorului de celule, țesuturi
11.04.01.01
și organe, existent în FO.
recomandări privind stilul de viaţă postprelevare,
11.04.01.04
consemnate în biletul epicriza.
Observatii

Regulamentul de organizare şi funcţionare & Regulament intern
Se utilizează ROF și RI anexate FAE

Regulamentul de organizare și funcționare & Regulament intern
VAL.
NR.
atribuţiile consiliului medical privind crearea cadrului
01.06.04.04 organizatoric pentru abordarea cazurilor complexe în
echipe multidisciplinare, stipulate în ROF sau/şi RI.
reguli de funcţionare a blocului operator şi a sălilor de
01.07.01.04
naşteri, prevazute în ROF.
responsabilităţile și competenţele manageriale ale şefilor
01.07.02.01
de secţie stabilite în regulamentele interne (ROF, RI etc.).
01.07.03.01 atribuţiile membrilor structurii de calitate stabilite în ROF.

atribuțiile serviciului resurse umane, definite distinct în
03.01.03.05
ROF.
sancțiuni aplicabile în cazul nerespectării confidențialității
03.08.03.04
datelor personale ale angajaților, prezente în RI.
controlul calităţii hranei (organoleptic, cantitativ, calitativ)
04.03.01.12 ca atribuţie a medicului şef de gardă/medicului
coordonator de gardă pe spital, consemnat în RI.
atribuţiile structurii de management al calităţii, definite în
05.01.01.02
ROF.
obligativitatea respectării drepturilor pacientului,
06.01.01.07
consemnată în regulamentele interne.
accesul stabilit al pacienților/aparținătorilor/vizitatorilor la
06.01.04.02 registrul de sugestii, reclamaţii şi sesizări, prin
reglementare specifică.
prevederile privind sectoarele şi zonele cu acces
06.06.03.01 resticţionat (acces limitat, acces interzis) pentru public
(inclusiv pacienţi), existente în RI.
libertatea de deplasare a pacientului în afara secției
permisă în zonele nerestricționate , excepție perioadele de
06.06.03.03
vizită medicală, carantine, necesitățile imobilizării la pat
etc., reglementată cu ROF
atribuţii specifice referitoare la gestiunea dosarului
07.03.01.02
pacientului, existente în ROF.
timpul de muncă, organizarea şi efectuarea gărzilor,
08.06.02.01
prevăzute în RI.
programul de contravizită stabilit prin regulamentele
08.06.02.09
interne.
reglementări privind anunţarea aparţinătorilor în legătură
08.13.01.04
cu decesul pacientului, existente în ROF.

Structura de management al calității

Număr pagini 26 1. Denumire listă de verificare
serviciilor medicale
Număr total indicatori 134 2. Responsabilul cu managemenul calității

4.
5.
interlocutorului *)
Recomandări:
A. 6. Funcția deținută de interlocutor

B. 7. Numele și prenumele evaluatorului
Responsabilul cu managemenul calității 8. Semnătura evaluatorului

Structura de management al calității serviciilor medicale
VAL.
NR.
decizie privind înființarea structurii de management al
01.07.02.02
calităţii
procedură de stabilire și monitorizare a centrelor de cost, difuzare, codificare etc)
01.04.02.02 a domeniilor și activităților cu variabilitate mare a Suplimentar:
cheltuielilor, implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
legislative etc

procedură de auto-evaluare a calităţii serviciilor prestate,
01.04.03.03 Suplimentar:
implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc
se verifică dacă în proceduri este prevăzută periodicitatea de
01.05.01.03 revizuirea procedurilor operaţionale, existentă. revizuire a acestora, aleator 5 proceduri din lista de proceduri
transmisă
procedură de analiză periodică a costurilor spitalului (1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
(investigaţii paraclinice, medicamente, servicii hoteliere,
spitalizare de zi şi continuă, personal, bunuri şi servicii, (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ambulator etc.), implementată. ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
legislative etc

procedură privind monitorizarea rapoartelor de îngrijiri la
domiciliu, implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc

VAL.
NR.
procedură de abordare interdisciplinară a cazurilor în
cadrul spitalului, implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc

procedură pentru stabilirea concordanţei diagnosticului difuzare, codificare etc)
01.07.02.05 clinic cu cel anatomopatologic la cazurile decedate, Suplimentar:
legislative etc
Se verifică
procedura de control al accesului - (1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
accesare/restricţionare/nivel de acces, la sistemul
informatic al instituţiei de către utilizatori din diverse (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
servicii/departamente/secţii etc., implementată. ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
legislative etc

procedură specifică de acces, prelucrare şi protecţie a difuzare, codificare etc)
02.02.01.02 datelor medicale şi personale ale pacientului, Suplimentar:
legislative etc

VAL.
NR.
procedură pentru păstrarea confidenţialității pacientului,
legislative etc

03.01.02.03 procedură privind chemările pentru garda la domiciliu. Suplimentar:
(2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc

03.01.02.04 procedură pentru integrarea angajaţilor noi. Suplimentar:
legislative etc

procedură privind organizarea concursurilor de angajare,
aprobată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc

procedură de aducere la cunoştinţă a reglementărilor
externe și a celor interne, implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc

VAL.
NR.
procedură pentru elaborarea caietelor de sarcini,
legislative etc

proceduri de aprovizionare în situaţii de urgenţă,
implementate. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc

procedura privind gestionarea accidentelor colective, (1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
catastrofelor, evenimentelor excepționale survenite în difuzare, codificare etc)
04.01.04.04 spital şi în perimetrul acestuia (incendiu, scurgere gaze, Suplimentar:
atac terorist, explozie, prăbușire porțiuni clădire etc.), (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
implementată.
legislative etc

proceduri de intervenție rapidă în cazul deteriorării
echipamentelor și instalaţiilor, implementate. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc

procedură privind asigurarea şi înlocuirea periodică a
lenjeriei şi efectelor, implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc

VAL.
NR.
procedura privind asigurarea şi înlocuirea periodică a (1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
lenjeriei şi efectelor prevede și utilizarea lenjeriei de
unică folosință în cabinetele de consultaţii, salile de (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
tratamente și blocul operator. ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
legislative etc

04.04.02.01 procedură privind circuitul lenjeriei, implementată. Suplimentar:
legislative etc

procedură privind curăţenia pentru fiecare secţie şi
spaţiu, implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc

procedură privind curățenia pe tipuri de echipamente,
legislative etc

procedură pe tipuri de transport (alimente, lenjerie,
materiale sanitare, persoane), implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc

VAL.
NR.
procedură privind managementul deşeurilor,
legislative etc

procedură pentru luarea în gestiune şi păstrarea bunurilor
de valoare ale pacienților, implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc

procedură de evacuare a pacienţilor în caz de incendiu,
din fiecare secţie/departament/serviciu, implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc

procedură privind protecţia personalului ce manipulează
substanţe și materiale ușor inflamabile, implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc

procedură de igienizare a mijloacelor de transport (lifturi,
brancarde), implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc

VAL.
NR.
procedură de evaluare periodică a protocoalelor de difuzare, codificare etc)
05.03.05.01 îngrijiri, ghidurilor de bună practică şi ajustări în funcţie Suplimentar:
de rezultate, implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc

procedura de monitorizare a incidentelor şi accidentelor difuzare, codificare etc)
05.03.05.08 apărute în legătură cu procedurile anestezice Suplimentar:
legislative etc
Se verifică dacă în urma analizei chestionarelor de satisfacţie a
pacienţilor s-au identificat
plan de măsuri privind creșterea satisfacţiei pacienţilor şi
05.04.04.03 Obligatoriu pentru DA:
vizitatorilor, implemnentat. (1)motive de insatisfacţie şi
(2)modalităţile de rezolvare pentru fiecare în parte
procedură privind managementul şi intervenţia în
situaţiile de urgență cu cazuri multiple, implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc

procedură privind intervenţia în cazul urgenţelor
survenite la pacienţii internaţi, implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc

VAL.
NR.
procedură și norme de conduită în cazul pacienților aflați difuzare, codificare etc)
06.02.02.05 sub influența unor substanțe psihoactive, tratamente sau Suplimentar:
dependențe, implememtată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc

procedură, norme de conduită și siguranță în cazul
pacienților aflați în perioada de detenție, implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc

procedură cu privire la situațiile în care pacientul refuză
un tratament, implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc

procedură privind constituirea comisiei de arbitraj (1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
privind oportunitatea unei intervenții medicale (pentru
pacienții fără aparţinători sau/şi aflați în incapacitatea de (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
a-și da consimțământul), implementată. ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
legislative etc

procedură de preluare-înregistrare la internare şi predare,
la externare, obiecte personale, implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc

VAL.
NR.
procedură pentru pacienţii din sistemul penitenciar care
accesează sistemul public, implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc

procedură de internare şi tratament a pacienţilor care (1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
prezintă sau pot prezenta instabilitate psihică, în vederea
asigurării propriei siguranțe, a celorlalţi pacienţi şi a (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
personalului medical, implementată. ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
legislative etc

procedură privind consimţământul pacientului şi (1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
păstrarea demnității și intimității pacientului în condițiile difuzare, codificare etc)
06.06.04.02 consulturilor şi manevrelor executate în scop didactic Suplimentar:
efectuate pentru şi de orice personal medical aflat în (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
pregătire, implementată.
legislative etc

06.07.03.01 proceduri de acces pentru mass-media, existente. Suplimentar:
legislative etc

proceduri de conciliere existente la nivelul consiliului de
etică, consiliului medical etc., implementate. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc

VAL.
NR.
medicale (FO, FSZ, Bilet externare, Scrisoare medicală, (1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
Bilet transfer, DES) a incidentelor apărute în cursul
spitalizării, datorate tratamentului, investigațiilor (reacții (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
alergice, reacții adverse, lipsă răspuns tratament, efecte ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
secundare etc.) sau altor factori, implementată. (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

procedură cu privire la accesul și utilizarea, în scop de
cercetare, a bazei de date privind pacienții , (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc

procedură privind consemnarea și raportarea incidentelor difuzare, codificare etc)
07.04.02.04 survenite pe parcursul spitalizării, legate de procesul de Suplimentar:
îngrijire, diagnosticare și tratament, implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc

procedură privind eliberarea, la cerere, a copiei FO,
respectând drepturile pacientului, implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc

procedură de prevenire a erorilor de identificare a
pacienţilor, implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc

VAL.
NR.
procedură privind accesul în interes științific la date
arhivate ale pacientului implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc

procedură privind arhivarea documentelor medicale,
legislative etc

procedură pentru planificarea internărilor pacienţilor cu
afecţiuni cronice, implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc

procedură de calcul pentru asigurarea necesarului zilnic
de calorii, utilizată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc

08.02.03.02 procedură de triaj a urgențelor, implementată. Suplimentar:
legislative etc

VAL.
NR.
procedură monitorizare a timpului de aşteptare de la difuzare, codificare etc)
08.02.05.03 momentul internării până la instituirea primelor îngrijiri Suplimentar:
de sănătate, implementat. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc

procedură privind consemnarea în FO/ FSZ a evoluției
zilnice și a prognosticului pacienților internați. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc

procedură pentru transferul pacientului internat,
legislative etc

procedură de efectuare a examenelor paraclinice în regim difuzare, codificare etc)
08.05.03.04 de urgenţă şi de transmitere a rezultatelor în cel mai scurt Suplimentar:
timp, implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc

procedura de administrare a tratamentului medicamentos,
conţine etape de identificare a pacientului. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc

VAL.
NR.
procedura de pregătire preoperatorie şi de acces în sala difuzare, codificare etc)
08.06.01.06 de operaţii, conţine etape succesive de identificare a Suplimentar:
pacientului. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc

procedură de alertare a personalului medical (aflat în (1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
spital, în gardă și aflat în afara spitalului), existent la difuzare, codificare etc)
08.06.03.01 nivelul camerei de internări/UPU/CPU în cazul Suplimentar:
accidentelor colective sau alte situatii care necesită (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
prezenţa altor specialişti decât cei din echipa de gardă.
legislative etc

proceduri de supraveghere pre- şi postoperatorie
continuă, existente. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc

procedură privind prescrierea medicamentelor ce costuri difuzare, codificare etc)
08.08.01.04 mari care necesită aprobare prealabilă a managementului, Suplimentar:
legislative etc

procedură privind eliberarea şi livrarea în regim de
urgenţă a medicamentelor, implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc

VAL.
NR.
procedură privind aprovizionarea secțiilor cu materiale
medicale, aprobată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc

procedură privind tratamentul altor boli decât cea/cele difuzare, codificare etc)
08.08.03.01 care au constituit cauza internării pacientului, Suplimentar:
legislative etc

procedură de prescriere a medicamentelor cu risc de a
crea dependenţă, implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc

procedură de monitorizre a consumului de medicamente (1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
şi materiale sanitare în vederea eficientizării cheltuielilor
08.08.04.01 Suplimentar: x
directe şi a asigurării continuităţii aprovizionării, (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
implementată. ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
legislative etc

procedură de înregistrare, centralizare şi prelucrare a difuzare, codificare etc)
08.09.03.12 incidentelor și accidentelor intraoperatorii şi peri- Suplimentar:
operatorii implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc

VAL.
NR.
procedură de înregistrare, centralizare şi prelucrare a
incidentelor şi accidentelor anestezice impelentată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc

procedură privind efectuarea examenului
anatomopatologic extemporaneu implentată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc

procedură de abordare interdisciplinară (clinician medic
de laborator) a cazurilor complexe, implentată (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc

procedură privind comunicarea rezultatelor analizelor,
inclusiv a celor în regim de urgenţă implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc

procedură privind decontaminarea lenjeriei şi obiectelor difuzare, codificare etc)
08.11.01.18 de inventar, provenită din laboratorul de medicină Suplimentar:
nucleară, implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc

VAL.
NR.
procedură privind dezactivarea deşeurilor radioactive
lichide şi solide, implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc

procedură specială pentru pacienții externați care difuzare, codificare etc)
08.12.02.02 necesită urmărire pentru o perioadă de timp în condiții Suplimentar:
ambulatorii implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc

procedură prin care aparținătorii sunt anunțați cu minim difuzare, codificare etc)
08.12.03.01 48 de ore înainte cu privire la externarea unui pacient Suplimentar:
care necesită însoțire la externare. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc

procedură prin care medicul de familie și/sau medicul Obligatoriu pentru DA:
curant specialist din ambulator sunt informați cu privire (1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
la externarea unui pacient și primesc scrisoare medicală
cu toate informațiile necesare pentru asigurarea (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
continuității îngrijirilor, pentru cazurile care necesită o ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
monitorizare continuă imediat după externare Da/Nu (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

procedură privind externarea pacienților decedați în
timpul spitalizării, existentă. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc

VAL.
NR.
procedură de monitorizare a eficacității și eficienței
protocoaleleor tearapeutice aplicate pe secții, implentată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc

există o procedură pentru înregistrarea şi monitorizarea Obligatoriu pentru DA:
accidentelor, incidentelor, erori de diagnostic şi de (1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
tratament, efectelor secundare asociate actului medical,
care să sprijine crearea sau consolidarea de sisteme de (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
învățare și de raportare, fără caracter acuzator, privind ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
evenimentele adverse, implementată. (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

proceduri pentru situaţii de urgenţă (eveniment (1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
excepțional, de amploare și intensitate determinat în
principal de factori de risc externi - calamități naturale, (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
incendii, explozii, avarii etc.), implementată. ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
legislative etc

proceduri de prevenire a riscurilor previzibile,
legislative etc

procedură de contactarea personalului responsabil în difuzare, codificare etc)
09.01.05.01 cazul producerii unui eveniment/situaţii de risc, Suplimentar:
existentă. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc

VAL.
NR.
proceduri privind prevenirea riscurilor tehnologice pentru difuzare, codificare etc)
09.02.02.05 fiecare tip de aparat sau dispozitiv medical, Suplimentar:
legislative etc

procedură privind condițiile de colectare separată a (1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
deşeurilor pe categorii, provenite de la farmacie,
laborator, serviciul radiologie și imagistică nucleară, (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
implementata. ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
legislative etc

procedură privind intervenția în cazul apariției unui difuzare, codificare etc)
10.01.01.03 episod de infecție nosocomială, limitarea efectelor Suplimentar:
acestuia, implementată (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc

proceduri privind curățenia spațiilor secției (sală difuzare, codificare etc)
10.01.02.02 consultații, tratament, sala de mese, culoare, toalete etc.), Suplimentar:
legislative etc

10.01.02.03 proceduri privind curăţenia saloanelor, implementată. Suplimentar:
legislative etc

VAL.
NR.
proceduri privind utilizarea dispozitivelor medicale difuzare, codificare etc)
10.01.02.06 folosite în manevre invazive (puncţii, vasculare, Suplimentar:
spinale,osoase, endoscopii, sondaje etc. ), implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc

procedură de igienă primară (spălare pe mâini, utilizare difuzare, codificare etc)
10.01.02.07 soluţii hidroalcoolice, antiseptice şi echipament de Suplimentar:
protecţie), implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc

procedură de identificare și raportare a cazurilor de IN
digestive apărute implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc

procedură de comunicare internă privind incidenţa
infecțiilor nosocomiale, existentă. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc

procedură de instituire şi comunicare a carantinei,
stabilită. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc

VAL.
NR.
procedură cu scop preventiv privind analiza și difuzare, codificare etc)
10.03.01.01 monitorizarea săptămânală a cazurilor expuse la risc de Suplimentar:
IN, implementă. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc

procedură pentru comunicarea internă privind infecțiile
nosocomiale, implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc

procedură privind recoltarea probelor pentru depistarea difuzare, codificare etc)
10.04.01.07 infecțiilor nozocomiale, la nivelul secțiilor, bloc operator Suplimentar:
etc.. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc

procedură de sterilizare instrumentar și material moale, difuzare, codificare etc)
10.04.02.04 cuprinzând și etapele de dinaintea sterilizării (curățare și Suplimentar:
spălare chimică), implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc

10.04.02.06 procedură privind controlul infecțiilor, implementată. Suplimentar:
legislative etc

VAL.
NR.
procedură de completare și transmitere obligatorie către difuzare, codificare etc)
10.05.01.04 ANM a buletinelor de farmacovigilenţă privind Suplimentar:
antibacterienele, antifungicele, antituberculoasele. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc

proceduri de intervenţie în caz de expunere a
personalului la agenți infecţioşi, existente. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc

procedură de analiză a evenimentelor de contaminare
infecţioasă existentă. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc

procedură de sterilizare a sălilor de operaţie şi de naşteri,
legislative etc

procedură de dezinfecţie şi sterilizare a echipamentrelor
din sălile de operaţie şi naşteri, implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc

VAL.
NR.
procedură privind manipularea substanțelor difuzare, codificare etc)
10.08.02.05 medicamentoase volatile și a celor periculoase Suplimentar:
legislative etc

procedură privind spălarea şi dezinfecţia periodică a
veselei, implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc

procedură de solicitare, primire, păstrare şi eliberare
către secţiile clinice a sângelui şi produselor din sânge. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc

procedură privind recoltarea pretransfuzională de probe
sanguine de la pacient, testarea pretransfuzională, (1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
verificarea sângelui sau produselor sanguine primite şi difuzare, codificare etc)
11.01.01.04 eliberate conform comenzilor, înscrierea rezultatelor, a Suplimentar:
intrărilor şi ieşirilor din banca de sânge, instituirea şi (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
administrarea terapiei transfuzionale, existentă şi
implementată. legislative etc

procedură de completare şi transmitere a fişei de
hemovigilenţă, implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc

VAL.
NR.
procedură de gestionare a deşeurilor periculoase cuprinde difuzare, codificare etc)
11.01.01.11 si reguli referitoare la deseurile rezultate din activitatea Suplimentar:
transfuzională si este implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc

procedura privind administrarea bancii de sânge și
produse de sânge, implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc

procedură privind cererea de sânge și componente difuzare, codificare etc)
11.02.01.12 sanguine de către secții și departamente, existentă şi Suplimentar:
legislative etc

procedura de monitorizare a reacţiilor adverse şi difuzare, codificare etc)
11.03.02.01 incidente transfuzionale și de prelucrare a acestora cu Suplimentar:
personalul medical, implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc

procedură prin care reacţiile adverse şi accidentele (1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
transfuzionale sunt raportate, înregistrate, analizate de difuzare, codificare etc)
11.03.03.03 comisia de hemovigilenţă şi transfuzii şi transmise Suplimentar:
Institutului Naţional de Hematologie Transfuzională, în (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc

VAL.
NR.
procedura privind protecția datelor cu caracter personal difuzare, codificare etc)
11.04.01.03 cuprinde și reglementări privind datele donatorului de Suplimentar:
celule, țesuturi și organe. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc

procedură privind testarea compatibilității donator -
primitor, existenţa şi implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc

procedură privind obținerea consimțământului pentru difuzare, codificare etc)
11.05.01.01 prelevarea de organe la pacienții aflați în moarte Suplimentar:
cerebrală, implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc

procedură pentru desemnarea comisiei pentru declararea (1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
morţii cerebrale (2 medici ATI sau 1 medic ATI
împreună cu 1 medic neurolog sau neurochirurg), (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
implementată. ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
legislative etc

procedura privind anunţarea Coordonatorului de difuzare, codificare etc)
11.05.02.04 Transplant (ANT) cu privire la existența unui potențial Suplimentar:
donator (după declararea morţii cerebrale), implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
legislative etc

VAL.
NR.
Se verifică
planul anual de monitorizare și evaluare a calitatii
01.06.01.01 (1)existenţa rapoartelor de monitorizare si evaluare a aplicarii
serviciilor medicale pe spital, respectat. procedurilor si protocoalelor privind serviciile medicale efectuate,
(2)respectarea termenelor prevazute în plan
curs de pregătire în domeniul calităţii serviciilor Obligatoriu pentru DA: toţi membrii SMC au urmat cursul de
05.01.05.06 medicale a membrilor structurii de management al pregătire organizate de instituții autorizate, sunt în curs de absolvire
calităţii, în ultimul an calendaristic încheiat sau înscrişi la curs
obiectivele referitoare la managementul calităţii,
05.03.02.01
implementate.
05.03.02.06 plan anual al managementului calităţii. se verifică dacă este aprobat de manager
05.03.02.08 manual al calităţii. se verifică dacă este aprobat de manager
instrumente de asigurare a calităţii şi de evaluare a
05.04.01.04 se vor înregistra minim 3 exemple de instrumente
serviciilor, implementate.
raport de evaluare anuală a programului privind
05.04.01.05
îmbunătăţirea calităţii serviciilor.
deficienţele şi măsurile de îmbunătăţire consemnate într-
05.04.04.04 un raport/notă de monitorizare și evaluare a calității
serviciilor furnizate.
măsuri pentru creşterea calităţii, implementate sau
05.04.04.05 măsuri spre implementare existente în ultimul an
analiză privind calitatea serviciilor furnizate de spital și a
05.04.04.06
situației prezente (ex. SWOT), existentă.

VAL.
NR.
(3)analiza datelor
ritm de colectare al chestionarelor privind satisfacția

05.02.03.03
pacienților (săptămânal, bilunar, lunar, mai rar etc.)
frecvența rapoartelor structurii de management al
05.04.01.03 calităţii pentru fiecare serviciu medical
(trimestrială/semestrială/anuală)
număr de reclamaţii pacienţi și aparținători analizate şi
06.09.03.02 rezolvate per număr total de reclamaţii pacienţi, în anul
Observatii

Număr pagini 4 1. Denumire listă de verificare Comisii ale spitalului

Număr total indicatori 34 2. Câte un membru din fiecare comisie

4.
Numele și prenumele interlocutor
5.
funcție interlocutor
Recomandări:
Timpul maxim alocat pentru 45 Numele și prenumele interlocutor
A. 6.
completarea listei de verificare min funcție interlocutor
Funcția persoanei cu care trebuie să Numele și prenumele interlocutor

B. 7.
se discute în timpul vizitei funcție interlocutor
Numele și prenumele interlocutor

Câte un membru din fiecare comisie 8.
funcție interlocutor

Comisii ale spitalului
VAL.
NR.
A) Comisia de analiză a deceselor
procedură pentru stabilirea concordanţei diagnosticului (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
01.07.02.05 clinic cu cel anatomopatologic la cazurile decedate, (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)

08.13.04.06 registru de evidenţă a decedaţilor, existent.
B) Comitetul de securitate și sănătate în muncă
responsabilităţi pentru prevenirea diferitelor categorii de
riscuri, stabilite (ex. categorii de riscuri: de management,
09.01.03.02
financiar, de resurse umane, de mediu, produs sau
serviciu, dezastre naturale etc.).
proceduri pentru situaţii de urgenţă (eveniment (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
excepțional, de amploare și intensitate determinat în atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
09.01.02.04
principal de factori de risc externi - calamități naturale, (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
incendii, explozii, avarii etc.), implementată. Suplimentar:

proceduri de prevenire a riscurilor previzibile, atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
09.01.02.05
implementate. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:

VAL.
NR.
se verifică dacă Raportul de evaluare a riscurilor muncii conține:
(1)pericolele potențiale identificate (legate de echipamente și aparate
care includ mișcare, de conectările la rețeaua electrică și de gaze, de
iradieri și de intoxicări, de iluminat etc), angajații care pot fi expuşi la
rapoarte de evaluare a condiţiilor de muncă, în ultimul an aceste pericole și să estimeze dacă riscurile pot fi eliminate sau
diminuate. Rezultatul acestui raport se constituie în (2)propuneri cu
calendaristic încheiat, pentru toate sectoarele de activitate
03.09.01.03 măsurile suplimentare necesare pentru prevenirea şi reducerea
cu risc crescut, efectuate confom legii de către serviciului riscurilor. Numărul de rapoarte diferă în funcție de mărimea
de sănătate şi securitate în muncă spitalului și, implicit al numărului de angajați. De regulă este acceptat
ca în decursul a 12 luni să fi fost făcute rapoartele de evaluare pentru
zonele și secțiile cu risc crescut: radiologie și imagistică, laborator
paraclinic, anatomie patologica, ATI și bloc operator, serviciile
tehnic-administrative, bucătărie, centrală termică.
măsuri conforme cu recomandările serviciului de sănătate
03.09.01.04 și securitate în munca implementate, în ultimul an
control medical periodic pentru conducătorii auto, existent
04.06.03.03
pentru anul în curs.
registrul riscurilor privind sănătatea și siguranța în muncă,
09.01.02.01
existent.
zone, practici, procese, acte cu risc crescut pentru
09.01.02.02
securitatea și sănătatea în muncă, identificate.
note privind utilizarea echipamentului de protecţie pentru
09.01.05.07
personalul tehnic, existente.
măsuri particulare pentru evacuarea pacienţilor și
personalului din blocul operator în caz de evenimente
09.06.01.05
excepționale (incendiu,scurgeri de gaze, inundații,
cutremur etc), existente şi cunoscute.
(3)analiza datelor
număr de accidente de muncă în ultimii 3 ani
03.09.02.02 calendaristici încheiaţi sau de la data infiinţări, pentru
spitalele cu vechime mai mică de 3 ani
procentaj personal implicat în ultima simulare de
09.01.04.04
incendiu cu evacuare

VAL.
NR.
C) Consiliul de etică
regulamentul de ordine interioară avizat de consiliul de
01.02.03.04
etică.
formular de consimțământ pentru prelevare ţesuturi şi
06.05.06.01
organe, existent.
formular de consimțământ pentru transplantare ţesuturi şi
06.05.06.05
organe, existent.
07.01.03.03
Suplimentar:

01.02.03.05 anuar etic.
01.02.03.07 vulnerabilităţi etice şi riscuri, identificate.
Se verifică:
01.02.03.08 propuneri de îmbunătăţire a activităţii consiliului de etică. (3)s-au făcut propuneri în consecință,
Suplimentar:
procesele verbale al întrunirii consiliului de etică, în
03.05.01.02
ultimele 6 luni, existente.
chestionarele privind satisfacția pacientului completate
05.02.01.06 sunt colectate printr-o metodologie care respectă
anonimatul acestora.
rapoarte de prelucrare a chestionarelor privind satisfacția
05.02.03.01
pacienților, existente
rezultatele principale ale analizei chestionarelor de
05.04.04.10
evaluare ale mecanismului de feedback al pacientului
06.01.04.01 registru de reclamaţii şi sesizări, accesibil.
sectoarele de activitate implicate în reclamaţii sau plângeri
06.01.04.09
sunt informate.
consiliul de etică se asigură că sunt respectate principiile
06.05.03.05
morale şi deontologice în studiul clinic.
VAL.
NR.
sistem de evidenţă a sugestiilor, reclamaţiilor şi
06.09.01.01
plângerilor, existent.
registru/evidenţă a sesizărilor, hotărârilor şi avizelor de
06.09.03.07
etică.
(3)analiza datelor
număr rapoarte emise de consiliul de etică în ultimul an
01.02.03.06
număr întâlniri ale consiliului de etică în ultimul an
01.07.02.03
număr reclamaţii pacienți sau aparținători per număr
06.01.04.06
total pacienţi sau aparţinători în ultimul an calendaristic
numar total chestionare de satisfacție a pacienților
06.08.01.04 colectate per număr total pacienţi internaţi, în ultimul an
Observatii

Număr pagini 8 1. Locație S.S.C.I.N.

Recomandări:
A.

B. 4.
1. Șef serviciu Numele și prenumele

5.
2. În cazul în care titularul postului este în interlocutorului *)
poate fi înlocuit doar de către un angajat
din cadrul serviciului evaluat, numit prin 6. Funcția deținută de interlocutor
decizie
participa activ la interviu și alți angajați din 7. Numele și prenumele evaluatorului
C. Altele 8. Semnătura evaluatorului

S.S.C.I.N.
VAL.
NR.
modalitate de înregistrare privind gestiunea deşeurilor
09.03.01.17
biologice cu potențial patogen, implementată.
fișă de curățenie și dezinfecție (conținând orarul și numele
10.08.02.02 persoanelor care au efectuat aceste acțiuni) pentru spațiile
de investigații și de tratament, completată la zi.

procedură privind managementul deşeurilor, atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
04.07.02.03
Suplimentar:
Se verifică
05.04.02.06 plan de dezinfecţie pe salon şi pe spital, implemetat. (1)respectarea planului de dezinfecţie şi
(2)persoanele responsabile cu implementarea sunt nominalizate şi îşi
cunosc atribuţiile
Se verifică:
protocoale de dezinfecţie şi pretratare pentru (2)există indicatori de structură, de proces și de rezultat pentru
09.02.03.03 echipamentele medicale, validate SPCIN sau de manualul monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
de utilizare. diagnostic/tratament, DMS etc.),
Suplimentar:
procedură privind intervenția în cazul apariției unui (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
10.01.01.03 episod de infecție nosocomială, limitarea efectelor (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
acestuia, implementată Suplimentar:
Se verifică
plan de măsuri privind reducerea riscului infecțios, pentru
10.01.01.06 (1)respectarea planului şi
anul în curs, implementat. (2)persoanele responsabile cu implementarea sunt nominalizate şi îşi
cunosc atribuţiile
activităţi cu risc infecţios, identificate în cadrul
10.01.02.01
monitorizării infecțiilor nosocomiale.
S.S.C.I.N.
VAL.
NR.
procedură de identificare și raportare a cazurilor de IN atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
10.01.02.08
digestive apărute implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
Se verifică:
protocol de prevenire al infecţiilor nosocomiale, elaborat (2)există indicatori de structură, de proces și de rezultat pentru
10.02.01.02 cu participarea şefilor de secţie, adoptat la nivelul monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
spitalului, existent diagnostic/tratament, DMS etc.),
Suplimentar:
procedură de comunicare internă privind incidenţa atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
10.02.03.02
infecțiilor nosocomiale, existentă. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:

procedură de instituire şi comunicare a carantinei, atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
10.02.03.03
stabilită. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:

procedură cu scop preventiv privind analiza și (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
10.03.01.01 monitorizarea săptămânală a cazurilor expuse la risc de (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
IN, implementă. Suplimentar:

S.S.C.I.N.
VAL.
NR.
procedură pentru comunicarea internă privind infecțiile atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
10.03.03.04
nosocomiale, implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:

procedură privind recoltarea probelor pentru depistarea (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
10.04.01.07 infecțiilor nozocomiale, la nivelul secțiilor, bloc operator (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
etc.. Suplimentar:
Se verifică:
protocol pentru diagnosticul infecțiilor nosocomiale,
Suplimentar:
Se verifică:
10.04.02.02 protocol privind antibioprofilaxia, implementat. monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
Suplimentar:
10.04.02.06 procedură privind controlul infecțiilor, implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:

S.S.C.I.N.
VAL.
NR.
proceduri de intervenţie în caz de expunere a personalului atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
10.06.02.01
la agenți infecţioşi, existente. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:

procedură de analiză a evenimentelor de contaminare atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
10.06.02.03
infecţioasă existentă. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:

Se verifică
spațiile cu risc crescut de infecție sunt identificate şi Obligatoriu pentru DA:
04.05.01.04
dezinfectate frecvent. (1)harta cu zonele de risc şi
(2)programul de dezinfecție al zonelor respective
responsabil cu verificarea curăţeniei, desemnat pe fiecare
04.05.03.04 sector de activitate, inclusiv in situația în care serviciul
este externalizat.
Se verifică
(1)modul de înregistrare
05.01.02.26 indicatorul "rata infecţiilor nosocomiale" evaluat.
(3)analiza lor şi
(4)propunerea măsurilor de la caz la caz
09.03.01.08 periodicitatea controlului calităţii apei potabile, respectată.

rezultatele programului de prevenire şi diminuare a
10.01.02.05 incidenţei infecțiilor nosocomiale, comunicate conducerii
și personalului angajat.
plan sau hartă a zonelor cu risc epidemiologic crescut,
10.02.02.01
existent.
responsabil pentru controlul sterilizării, nominalizat din
10.02.02.04
cadrul SSCIN.
medicului responsabil pentru supravegherea şi controlul
infecţiilor nosocomiale raportează trimestrial către
10.02.03.01
autoritatea de sănătate publică locală, situația infecțiilor
nosocomiale

S.S.C.I.N.
VAL.
NR.
instructaj specific privind infecțiile nosocomiale efectuat (1)respectarea planificării,
10.02.04.02
personalului nou-angajat. Suplimentar:
planul de formare continuă a personalului privind
10.02.04.04 prevenirea şi combaterea infecțiilor nosocomiale, existent
pe anul în curs.
instructaje sau circulare privind instituirea antibioterapiei, (1)respectarea planificării,
10.02.04.05
existente. Suplimentar:
10.02.04.06 instructaje sau note interne privind rezistenţa microbiană.
Suplimentar:
rezultatele activităţii SSCIN, consemnate în rapoarte de
10.03.01.03
activitate, existente
rezultatele privind probele pentru analize microbiologice
10.03.02.01 și virusologice, recoltate pentru prevenirea infecțiilor
nosocomiale, centralizate.
datele privind incidenţa şi prevalenţa infecțiilor
10.03.02.02 nosocomiale, prelucrate lunar și comunicate persoanelor
responsabile.
10.03.02.05 evenimentele infecţioase de tip santinelă sunt înregistrate.
sistem informaţional pentru înregistrarea, stocarea,
10.03.03.01 prelucrarea şi transmiterea informaţiilor privind infecţiile
nosocomiale, existent.
Se verifică
programul de analiza a evoluţiei infecțiilor nosocomiale
10.03.03.02 (1)respectarea programul și
pe secţii şi spital, respectat. (2)documentele care atestă efectuarea acestor analize prezentate de
seful SCIN
situaţiile epidemiologice deosebite, obiectul al unor
10.03.03.03 analize şi măsuri consecutive,în ultimul an calendaristic
încheiat.
toate circuitele spitalului care au fost schimbate în ultimul
10.03.04.01
an calendaristic încheiat au avizul SSCIN.
statutul unor spaţii sau sectoare schimbate în ultimul an
10.03.04.02
calendaristic încheiat, cu avizul SSCIN.

S.S.C.I.N.
VAL.
NR.
schimbări de circuite ale spitalului realizate în ultimul an
10.03.04.03 calendaristic încheiat, în vederea reducerii riscului
infecțios.
rapoarte periodice ale SSCIN către comitetul director,
10.03.05.01
înregistrate trimestrial.
raport privind infecțiile nosocomiale redactat şi înaintat
10.03.05.02 către autoritățile sanitare, în ultimul an calendaristic
încheiat.
raport de evaluare anuală a situaţiei epidemiologice,
10.03.05.03
existent.
program de depistare activă a infecțiilor nosocomiale, prin
10.04.01.06 recoltarea de probe din diferite zone ale spitalului
respectat.
dotare pentru diagnosticul rapid al infecțiilor
10.04.02.05
nosocomiale, existentă.
posibilităţi pentru izolarea pacienţilor cu infecţii cu risc
10.04.03.08
crescut (ex. infecţia cu antrax), existente.
personalul expus riscului de contaminare infecțioasă
10.06.01.01 (laboratoare, persoanele care recoltează și manipulează
produse biologice), identificat.
circuitului de eliminare a deşeurilor biologice (sânge, părți
10.06.01.05
de corp uman), monitorizat.
registrul de evidenţă a incidentelor cu expunere la produse
10.06.01.06
biologice, actualizat.
se verifică dacă există o evidenţă a personalului vaccinat conform
10.06.03.01 program de vaccinări personal angajat, respectat. programului
probe pentru verificare calităţii sterilizării, păstrate
10.07.01.03
conform prevederilor şi normativelor.
probe microbiologice din soluţiile de sterilizat, prelevate
10.07.01.06
şi analizate.
probe din calceea sodică, lichid de barbotare a oxigenului
10.07.01.07
etc., prelevate la intervale fixe.
verificarea calităţii apei cu periodicitate fixă şi în funcţie
10.08.01.03
de provenienţa apei, efectuată
cazurile de infecțiilor nosocomiale prelucrate cu
10.08.02.04
personalul angajat.
10.10.01.01 evidenţa evenimentelor santinelă, existentă.
secțiile sau departamentele medicale cu risc epidemiologic
10.10.01.07
crescut, identificate pentru anul în curs.
analiza tipurilor de infecții nosocomiale, pe categorii de
10.10.01.08 germeni și frecvență, efectuată în anul în curs conform
programării.
S.S.C.I.N.
VAL.
NR.
pentru fiecare eveniment care priveşte prevenirea şi
10.10.02.01 combaterea IN există circulare sau note interne transmise
de SSCIN.
(3)analiza datelor
număr probe microbiologice recoltate din lenjerie, cu
04.04.04.03 rezultat pozitiv per număr total de probe recoltate în
prelevarea probelor microbiologice din rufele spălate
04.10.03.04
respectă reglementările în vigoare
frecvența controlului calităţii aerului în zonele cu risc
09.03.01.05
crescut (bloc operator, ATI, neonatologie etc.)
număr de comunicări, note interne, circulare, mail pe
10.02.03.04 tema infecțiilor nosocomiale către departamentele
spitalului, în ultimul an calendaristic încheiat.
număr instructaje în privinţa infecțiilor nosocomiale
10.02.04.01 efectuate în ultimul an calendaristic încheiat per număr
instructaje planificat
numărul infecţiilor nosocomiale raportate per număr
10.03.01.04 total pacienți internați, în ultimul an calendaristic
încheiat
număr de accidente de natură infecţioasă survenite în
10.03.05.04 ultimele în ultimul an calendaristic încheiat, la
personalul angajat
număr carantine instituite în ultimul an calendaristic
10.03.05.05
încheiat
număr de plăgi operatorii infectate per număr total de
10.03.05.06 intervenţii chirurgicale, în ultimul an calendaristic
încheiat.

S.S.C.I.N.
VAL.
NR.
număr de tratamente antiinfecţioase urinare instituite
10.03.05.08 pacienţilor sondaţi per număr total pacienţi sondaţi (pe
an)
număr de cazuri tratate cu CARBAPENEME per total
10.05.03.02
cazuri tratate cu antibiotice
număr de cazuri cu cu infecţii cu germeni care au devenit
10.05.03.03 rezistenţi în cursul curei de tratament în ultimul an
numărul angajaţi lor expusi riscurilor de contaminare
10.06.03.02 per numărul celor care nu au fost vaccinaţi, în ultimul an
10.09.01.05
număr toxiinfecţii alimentare în secţia neonatologie , în
10.09.02.04
valoarea ratei infecțiilor nosocomiale în ultima lună
10.10.01.02
calendaristică încheiată
Observatii

Birou de internări si UPU/CPU/camera de

gardă
Recomandări:
A.

B. 4.
1. Șef serviciu Numele și prenumele

5.
decizie
În cazul biroului de internări și a camerei de
gardă durata de aplicare a listei se reduce
la jumătate În cazul excepțional în care interlocutorul inițial este
Birou de internări si UPU/CPU/camera de gardă Cod
VAL.
NR.
Se verifică
04.08.01.03
Suplimentar:

procedură privind managementul şi intervenţia în situaţiile atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
06.02.01.06
de urgență cu cazuri multiple, implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:

procedură de preluare-înregistrare la internare şi predare, atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
06.06.02.01
la externare, obiecte personale, implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:

Suplimentar:

VAL.
NR.
08.02.03.02 procedură de triaj a urgențelor, implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
Se verifică:
protocoale de diagnostic şi tratament în urgenţe,
implemetate. diagnostic/tratament, DMS etc.),
Suplimentar:
procedură de efectuare a examenelor paraclinice în regim (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
08.05.03.04 de urgenţă şi de transmitere a rezultatelor în cel mai scurt (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
timp, implementată. Suplimentar:

procedură de alertare a personalului medical (aflat în Obligatoriu pentru DA:
spital, în gardă și aflat în afara spitalului), existent la (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
08.06.03.01 nivelul camerei de internări/UPU/CPU în cazul
accidentelor colective sau alte situatii care necesită Suplimentar:
prezenţa altor specialişti decât cei din echipa de gardă. (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
Se verifică:
protocoale de susţinere a funcţiilor vitale şi de resuscitare,
implementate. diagnostic/tratament, DMS etc.),
Suplimentar:

VAL.
NR.

transfuzională, si este implementată. Suplimentar:
Se verifică:
Suplimentar:

caracter personal și medical împotriva distrugerii se verifică:

VAL.
NR.
Se verifică
05.04.03.05 sistem de apelare personal medical şi nemedical, existent.
Se verifică
staţii emisie-recepţie la nivelul serviciului de (1)existenţa şi
05.04.03.06
gardă/UPU/CPU, existente şi funcţionale. (2)funcţionalitatea staţiilor de emisie-recepţie care interconectează
garda/UPU/CPU cu serviciile de urgenţă extraspitaliceşti sau propriile
ambulanțe
indicatorul „timp mediu de aşteptare pentru cazurile
prezentate la camera de gardă (minute până la consultul de
06.02.01.04
specialitate)”, utilizat la evaluarea serviciului de gardă/
UPU/CPU.
recomandările medicului de gardă în cazul neinternării,
07.04.04.03
consemnate în registrul de consultații.
07.05.01.01
reglementarea transportului pacienţilor, care necesită să
08.01.01.18 fie preluaţi cu elicopterul, de la spital la locul de aterizare
(pentru spitalele care nu au heliport) existentă.
08.01.02.01 evidenţă centralizată a paturilor libere din secții, existentă.
08.02.01.01 lista de gărzi complete, afişate.
algoritmul de triaj pe coduri de culori (ORDIN nr. 48 din 26 ianuarie
08.02.03.04 sistem de clasificare urgenţe pe cod culori, aplicat. 2009)
sistem anunţare a spitalului către care se face transferul,
08.02.04.02
existent.
echipamente şi dispozitive medicale mobilizabile pentru
situaţii de urgenţă (oxigen, defibrilator, electrocardiograf,
08.06.03.04
aparatură imagistică, trusă de urgenţă), existente la nivelul
UPU/CPU.
Se verifică
(1)existența trusei,
08.06.03.05 trusă de urgenţă completă, disponibilă în fiecare secţie. (2)accesibilitatea ei,
(3)dacă este completă conform inventarului atașat,
(4)valabilitatea medicației
(5) defibrilator disponibil pentru fiecare secție

VAL.
NR.
Suplimentar:
(3)analiza datelor
număr de redirecționări către alte spitale în timpul
06.02.01.02
gărzii, în ultimul an calendaristic încheiat
număr pacienţi urgenţe per număr pacienţi internaţi în
06.02.01.03
timpul gărzii, în ultimul an calendaristic încheiat
număr mediu consultaţii pe zi, acordate în timpul
08.02.01.03 programului de gardă, la nivelul camerei de
gardă/UPU/CPU
număr mediu de internări în zilele libere în ultimul an
08.02.01.04
timp mediu scurs de la prescrierea unei investigaţii
08.02.03.03 paraclinice până la sosirea rezultatului ei, pentru
urgențele medii și majore
număr specialităţi medicale disponibile pe timp de gardă
08.02.03.10
per număr specialităţi cu secţii
Observatii

Sală de operație/Bloc operator și

Sală de nașteri
Număr total indicatori 41 2. Şeful serviciului sau asistenta şefă
Recomandări:
A.

B. 4.
1. Șef BO sau asistenta șefă Numele și prenumele

5.
decizie

Lista se aplică pentru:
1. fiecare bloc operator (BO) /naștere (BN)
existent în structură
2. fiecare sală de operație/naștere care nu
intră în structura unui BO/BN și care este În cazul excepțional în care interlocutorul inițial este
coordonată de către o altă pers. decăt *) înlocuit de o a doua persoană, vă rugăm să precizați
coordonatorul BO/BN numele și funcția acesteia
Sală de operație/Bloc operator și sală de nașteri Cod
VAL.
NR.
Se verifică
Se verifică dacă există procedura și aceasta: AICI: indicatorul se refera, duca caz, la lenjeria destinata camerelor
Obligatoriu pentru DA: de PRE si POST anestezie , precum si la materialele textile utilizate
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și intra-operator.
Suplimentar:

procedură de înregistrare, centralizare şi prelucrare a (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
08.09.03.12 incidentelor și accidentelor intraoperatorii şi peri- (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
operatorii implementată. Suplimentar:
Se verifică:
protocol de conduită pentru naşteri cu prezentaţii fetale
nefiziologice, existente. diagnostic/tratament, DMS etc.),
Suplimentar:
procedură de sterilizare a sălilor de operaţie şi de naşteri, atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
10.08.01.05
Suplimentar:

VAL.
NR.
procedură de dezinfecţie şi sterilizare a (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
10.08.01.06 echipamentrelor din sălile de operaţie şi naşteri, (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)

Se verifică:
Suplimentar:

VAL.
NR.
măsuri particulare pentru evacuarea pacienţilor și
personalului din blocul operator în caz de evenimente
09.06.01.05
excepționale (incendiu,scurgeri de gaze, inundații,
cutremur etc), existente şi cunoscute.
Se verifică
laboratoarelor.
confort termic în saloane, săli de naşteri, neonatologie,
08.02.02.03
pediatrie, bloc operator
program operator, cu excepţia urgenţelor, stabilit cu cel
08.07.01.01
puțin o zi înainte.
08.07.01.03 spaţii pentru pre-anestezie, existente.
regulament de funcţionare a sălii de operații/blocului
08.07.01.04 operator/sălii de nașteri conținând reglementări specifice,
implementat
spațiu dotat cu masă de resuscitare nou-născuţi, conex
08.09.01.04
sălii/sălilor de naştere.
Se verifică existența
(1)sălii de operaţie destinate intervenţiilor septice sau
08.09.01.07 sală/săli de operaţie destinate intervenţiilor septice
(2)în cazul unei singure săli de operaţii, dacă este respectată
programarea de efectuare a operaţiilor aseptice și ulterior a celor
septice.
08.09.01.08 defibrilator exclusiv pentru blocul operator.
aprovizionare continuă cu gaze medicale, asigurată (bloc
08.09.01.09
operator, sală de naștere, săli pentru mici intervenții).
conţinut truse pe tip de intervenţie chirurgicale,
08.09.01.11
standardizat.
08.09.01.12 negatoscop pentru fiecare sală de operaţii.
08.09.01.13 blocul de naştere cu circuit închis, asigurat.
secția de neonatologie alăturată sălilor de nașteri și sălii de
08.09.01.15
operație obstetrică (în aceeaşi clădire sau în proximitate).
08.09.03.02 filtru și spălător pentru echipa operatorie.
spaţiu pregătire preoperatorie pacient, conex sălilor de
08.09.03.03
operaţie.

VAL.
NR.
telefonie internă şi externă a blocului operator, cu listă a
08.09.03.04
numerelor de telefon.
08.09.03.05 filtru preoperator pentru pacienți, existent.
08.09.03.06 acces săli de operaţie şi naşteri, strict limitat.
08.09.03.07 aparatură purificare aer, funcțională.
sistem de monitorizare funcții vitale pentru pacienţi sub
08.09.03.08 anestezie generală pentru fiecare masă de operații,
existent
circuite funcţionale în bloc operator şi săli de naştere,
08.09.03.09
existente.
sisteme de sterilizare a aerului în sălile de operații,
08.09.03.13
existente.
trepte de filtrare (de tip HEPA sau superior) pentru
09.03.01.07
filtrarea aerului în blocul operator, existente.
10.06.01.03
10.06.04.04 personalul de la blocul operator echipat corespunzător.
plan privind colectarea şi gestionarea separată pentru
10.08.02.03
deşeurile de natură biologică, existent.
Suplimentar:
(3)analiza datelor
durată medie de utilizare a sălilor de operaţie (în minute)
05.01.02.32
per 24 de ore, în ultimele 7 zile
timp de autonomie pentru săli de operaţii şi naştere, în
08.09.03.01
cazul în cazul întreruperii curentului electric (ore)
Observatii

VAL.
NR.

Număr pagini 2 1. Locație Farmacie

Număr total indicatori 12 2. Şeful serviciului farmacie
Recomandări:
A.

B. 4.
Șeful serviciului farmacie 5.
interlocutorului *)

In cazul spitalelor:
1. cu mai multe farmacii (puncte de
lucru) în structură - se aplică pentru
fiecare câte o listă
2. fără farmacie în structură - indicatorii În cazul excepțional în care interlocutorul inițial este
care nu pot fi evaluati se noteaza ca *) înlocuit de o a doua persoană, vă rugăm să precizați
neaplicabili, timpul utilizat fiind redus la numele și funcția acesteia
Farmacia Cod
VAL.
NR.
Se verifică
procedură privind eliberarea şi livrarea în regim de atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
08.08.01.06
urgenţă a medicamentelor, implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:

procedură de prescriere a medicamentelor cu risc de a atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
08.08.03.04
crea dependenţă, implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:

procedură privind condițiile de colectare separată a (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
deşeurilor pe categorii, provenite de la farmacie, atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
09.03.02.03
laborator, serviciul radiologie și imagistică nucleară, (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
implementata. Suplimentar:

procedură de completare și transmitere obligatorie către (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
10.05.01.04 ANM a buletinelor de farmacovigilenţă privind (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
antibacterienele, antifungicele, antituberculoasele. Suplimentar:

Farmacia Cod
VAL.
NR.
procedură privind manipularea substanțelor (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
10.08.02.05 medicamentoase volatile și a celor periculoase (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)

Se verifică:
01.04.02.01
Suplimentar:
buletine de farmacovigilenţă completate şi transmise
05.04.03.01
ANM, în anul calendaristic încheiat.
rapoarte ale serviciul farmaceutic privind consumul de
08.08.01.05
medicamente, transmise lunar şi secţiilor spitalului.
camera pentru prepararea diluțiilor sterile, separată și
08.08.02.06
izolată.
utilizarea antibioticelor în spital, analizată la nivelul
10.05.01.01
farmaciei.
rapoarte regulate ale serviciului farmacie privind
10.05.01.02
tendinţele utilizării antibioticelor, existente.
Observatii

Număr pagini 3 1. Locație Laborator

Număr total indicatori 25 2. Şeful laboratorului
Recomandări:
A.

B. 4.
Șeful laboratorului 5.
interlocutorului *)
C. Altele 6. Funcția deținută de interlocutor

In cazul în care spitalul:
1. are în structură mai multe laboratore
de analize medicale se aplică pentru 8. Semnătura evaluatorului
fiecare dintre aceste o listă de verificare
2. nu se aplică liste suplimentare pentru
punctele de lucru 9. Semnătura interlocutorului
3. nu are în structură laborator lista nu
se neaplică
Laborator Cod
VAL.
NR.
Se verifică
procedură privind comunicarea rezultatelor analizelor, atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
08.10.03.01
inclusiv a celor în regim de urgenţă implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:

09.03.02.03

Se verifică:
01.04.02.01
Suplimentar:
laboratoarelor.
08.01.02.24
redactarea buletinelor cu rezultatele examenelor
08.06.01.02 paraclinice și de laborator, permite identificarea
pacientului (nume sau alt sistem de identificare).
certificare ISO 15.189 a laboratorului/laboratoarelor de
08.10.01.09 examene paraclinice și control extern de calitate,
existentă.

Laborator Cod
VAL.
NR.
probele prelevate, etichetate cu nume, secţie, salon, data şi
08.10.01.12
ora prelevării, existente
containere şi recipiente speciale pentru colectarea şi
08.10.01.13
transportul substanţelor biologice, existente
spaţiu separat pentru analizele de bacteriologie şi
08.10.01.15
virusologie, asigurat.
spaţii pentru diverse determinări histochimice, citologice
08.10.01.17
etc., existente
08.10.01.18 camera microscopie şi histoteca, existente
08.10.01.20 boxe de depozitare reactivi, chimicale, existente
hotă de siguranţă biologică, corespunzătoare clasei de risc
08.10.01.22
microbiologic, , existentă
fluxuri de activităţi, separate în laboratorul paraclinic,
08.10.01.23
existente
solicitarea pentru examene paraclinice precizează
08.10.02.03
diagnosticul prezumtiv și alte date clinice utile
line telefonică existentă la nivelul laboratoarelor analize
08.10.03.02
biochimice, histo – şi anatomopatologice.
sistem de transmitere electronică a rezultatelor
08.10.03.05
examenelor, existent.
sistem de transmitere în alertă a rezultatelor critice,
08.10.03.06
existent.
rapoarte de evaluare externă a calităţii rezultatelor
08.10.04.02 analizelor pentru care există control extern de calitate,
existente.
10.06.04.02 spațiu pentru decontaminare, cu duș, existent.
personalul de la laborator care lucrează cu produse cu risc
10.06.04.03
potenţial de contaminare, echipat corespunzător.

Laborator Cod
VAL.
NR.
(3)analiza datelor
număr pacienți cărora li s-au efectuat examene
05.03.03.13 paraclinice înainte de internare, prin ambulatoriul
spitalului, în ultimul an calendaristic încheiat
număr rezultate ale controalelor extene de calitate care
se încadrează în criteriile de performanță ale
08.10.04.03
organizatorului per număr total de rezultate evalute de
organizator
Observatii

LISTĂ DE VERIFICARE NR. 26c
Număr pagini 2 1. Locație Anatomie patologică și prosectură

Recomandări:
A.

B. 4.
Șeful serviciului anatomie patologică 5.
interlocutorului *)
C. Altele
Dacă în structura spitalului:
1. există ambele servicii - se aplică toți 6. Funcția deținută de interlocutor
indicatorii din listă, timpul utilizat aplicării
fiind integral
2. există doar unul din servicii - se aplică 7. Numele și prenumele evaluatorului
doar indicatorii specifici (restul fiind notați
ca neaplicabili), timpul utilizat aplicării fiind
integral 8. Semnătura evaluatorului
3. ambele servicii sunt
externalizate/inexistente - se verifică
contractele/procedurile specifice, se aplică 9. Semnătura interlocutorului
doar indicatorii specifici (restul fiind notați
ca neaplicabili), timpul utilizat aplicării fiind
diminuat la jumătate În cazul excepțional în care interlocutorul inițial este
4. mai multe servicii de același fel - se *) înlocuit de o a doua persoană, vă rugăm să precizați
aplică pentru fiecare câte o listă
Anatomie patologică
VAL.
NR.
Se verifică:
protocol de predare a cadavrului către aparţinători,
existent. diagnostic/tratament, DMS etc.),
Suplimentar:
spaţii pentru prepararea probelor şi pieselor anatomice,
08.10.01.16
existente
08.10.01.19 depozit sau spaţiu de expunere piese anatomice, existent
biletul de trimitere pentru examene anatomopatologice și
08.10.02.01 de histochimie precizează diagnosticul prezumtiv şi locul
de prelevare.
08.13.02.03 formular tipizat pentru cererea de scutire de autopsiere.
preluarea pacientului decedat în secţie, responsabilitate
08.13.04.03 specificată în fișa de post a personalului din serviciul de
anatomie patologică.
brăţară de identificare a decedatului (mâna dreaptă sau
08.13.04.04
haluce), aplicată.
08.13.04.05 epicriza consemnată în FO.
08.13.04.11 birou întocmire acte deces, existent.
spaţiu de refacere şi grup sanitar cu duş, pentru personal
08.13.04.12
angajat în laboratorul de anatomie patologică.
sală de autopsie (cu unul sau două posturi de autopsie),
08.13.04.13
existentă.
sală pentru pregătirea cadavrelor în vederea predării către
08.13.04.14
aparţinători.
acces direct către exterior pentru serviciului de anatomie
08.13.04.15
patologică.
zonă de aşteptare cu scaune, prevăzută la nivelul
08.13.04.16
serviciului de anatomie-patologică.

Anatomie patologică
VAL.
NR.
(3)analiza datelor
08.13.04.01 mortalitatea medie pe săptămână
număr boxe frigorifice funcţionale pentru depozitare
08.13.04.02
cadavre per număr mediu de decese pe săptămână
număr total de autopsii efectuate per număr total de
08.13.04.09
decese, în ultimul an calendaristic încheiat
Observatii

Număr pagini 4 1. Locație Anestezie terapie intensivă

Număr total indicatori 33 2. Şeful ATI
Recomandări:
A.

B. 4.
Șeful ATI 5.
interlocutorului *)
1. Se aplică inclusiv pentru TIC/USTACC
sau echivaletul (ex: UTIC etc)

ATI Cod
VAL.
NR.
Se verifică
Suplimentar:

procedura de monitorizare a incidentelor şi accidentelor (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
05.03.05.08 apărute în legătură cu procedurile anestezice (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)

procedură de completare şi transmitere a fişei de atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
11.01.01.08
hemovigilenţă, implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:

ATI Cod
VAL.
NR.

procedură privind cererea de sânge și componente (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
11.02.01.12 sanguine de către secții și departamente, existentă şi (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Se verifică:
Suplimentar:

procedură privind obținerea consimțământului pentru (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
11.05.01.01 prelevarea de organe la pacienții aflați în moarte (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
cerebrală, implementată. Suplimentar:

ATI Cod
VAL.
NR.
Se verifică:
11.05.02.02 protocolul pentru declararea morţii cerebrale, existent. monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
Suplimentar:
procedură pentru convocarea comisiei pentru declararea (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
11.05.02.03 morţii cerebrale (2 medici ATI sau 1 medic ATI împreună (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
cu 1 medic neurolog sau neurochirurg), implementată. Suplimentar:
Se verifică:
protocol privind susținerea funcțiilor vitale ale (2)există indicatori de structură, de proces și de rezultat pentru
11.05.02.05 potențialilor donatori în vederea prelevării de celule, monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
țesuturi și organe, existentă. diagnostic/tratament, DMS etc.),
Suplimentar:
Se verifică
05.04.03.05 sistem de apelare personal medical şi nemedical, existent.
consimţământul aparţinătorilor pentru donarea de organe

06.05.05.03
de la pacienții aflați în moarte cerebrală, anexat FO.
06.06.01.01
08.05.04.08 sistem de monitorizare central pe secţiile de ATI.
08.09.02.04 defibrilator exclusiv pentru serviciul ATI.
08.09.02.06 acces restricționat în secția de ATI, existent.

ATI Cod
VAL.
NR.
generator electric pentru bloc operator şi zonele de risc
09.06.02.02
(ATI, neonatologie etc.), funcţional.
Suplimentar:
(3)analiza datelor
număr de FO cu (1)diagnosticul de transfer in secția de

Terapie Intensivă, (2)evoluția zilnică a pacientului sau
ori de câte ori este nevoie, (3)parametrii de monitorizat,
07.04.01.05 (4)medicația de administrat, (5)hidratarea,
(6)alimentația orală/parenterale, (7)manevrele
antiescară etc. completate per număr total de FO
selectate pentru evaluare
număr de aparate pentru asistarea automată a respiraţiei
08.09.02.05
per număr de paturi de ATI
08.09.02.07 număr medici specialişti ATI per număr de paturi
08.09.02.08 număr asistente medicale ATI per număr de paturi
număr personal auxiliar de îngrijire , în ATI per număr
08.09.02.09
de paturi
număr mediu pacienţi per medic specialist ATI în ultimul
08.09.02.10
număr mediu pacienţi per asistentă medicală ATI în
08.09.02.11
08.09.02.12 număr pacienţi în ATI în ultimul an calendaristic încheiat
08.09.02.13 număr sistem monitorizare gaze sanguine în ATI
08.09.02.14 număr paturi pentru postoperator în ATI
08.09.03.10 număr medici specialişti ATI per număr mese de operaţie
Observatii

Număr pagini 3 1. Locație Radiologie și medicină nucleară

Recomandări:
A.

B. 4.
Șeful/șefii serviciului/serviciilor 5.
interlocutorului *)

Pentru fiecare din:
1. Lab/Serv Radiologie și imagistică
2. Lab/Serv Medicină nucleară
3. Lab/Serv Radioterapie
existent în structură se aplică indicatorii
specifici, timpul utilizat fiind de 20 min 8. Semnătura evaluatorului
În situația în care oricare dintre Lab/Serv

este externalizat/nu există în structură - 9. Semnătura interlocutorului
indicatorii specifici acestuia se notează ca
neaplicabili fiind diminuat timpul de aplicare
cu câte 20 min În cazul excepțional în care interlocutorul inițial este
Radiologie și medicină nucleară
VAL.
NR.
Se verifică:
protocoale pentru realizarea testelor nucleare și de
rezonanță magnetică, existente. diagnostic/tratament, DMS etc.),
Suplimentar:
procedură privind decontaminarea lenjeriei şi obiectelor (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
08.11.01.18 de inventar, provenită din laboratorul de medicină (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
nucleară, implementată. Suplimentar:

procedură privind dezactivarea deşeurilor radioactive atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
08.11.01.19
lichide şi solide, implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
Se verifică:
protocol pentru prescriere examene şi terapii cu izotopi
radioactivi, implementat. diagnostic/tratament, DMS etc.),
Suplimentar:
09.03.02.03

VAL.
NR.
08.06.02.08 permanenţă serviciul radiologie, asigurată.
solicitarea pentru examene paraclinice precizează
08.10.02.03
diagnosticul prezumtiv și alte date clinice utile
sistem de programare pentru diagnostic radiologic și
08.11.01.01
medicină nucleară, existent.
08.11.01.02 sistem de programare pentru terapie nucleară, existent.
sistem de programare pentru serviciul de explorări
08.11.01.03
funcţionale, existent.
avize CNCAN pentru toate aparatele cu emisii de radiaţii
08.11.01.11
și cîmp electromagnetic, valabile pentru anul în curs.
dozimetre pentru tot personalul medical din serviciile cu
08.11.01.12
risc de iradiere.
08.11.01.13 interpretarea informaţiilor dozimetrelor, efectuată lunar.
echipament de protecţie antiradiații pentru personalul
08.11.01.14
medical, existent.
depozitarea surselor și reziduurilor nucleare în recipiente
08.11.01.17
specifice.
boxe pentru dezbrăcare la nivelul serviciului de imagistică
08.11.01.21
medicală.
afişe pentru atenţionarea gravidelor privind riscurile
08.11.01.24
radiațiilor, existente.
zonă de așteptare la nivelul radiologiei și serviciului
08.11.01.29
imagistică medicală.
formulare tipizate pentru prescrierea de examene
08.11.02.02
radiologice și de medicină nucleară.
pentru terapia nucleară dozele, timpul de expunere, nr. de
08.11.02.05 ședințe și frecvența lor, precum și delimitarea exactă a
zonei de iradiere, consemnate în registru.
08.11.03.02 sistem de transmitere electronică a rezultatelor, existent.
transmiterea rezultatelor investigațiilor de imagistică
08.11.03.04
medicală se face în aceeași zi.
rezultatele examenelor de imagistică medicală disponibile
08.11.03.05
pentru pacient, pe suport fizic sau electronic.
personalul angajat care manevrează izotopi radioactivi și
09.03.02.02 substanțe utilizate în developarea filmelor radiologice,
instruit periodic.
VAL.
NR.
(3)analiza datelor
rata medie de utilizare a CT, RMN, în ultimul an
08.11.04.14
calendaristic încheiat (ore/zi)
Observatii

Număr pagini 3 1. Locație Fizioterapie și recuperare funcțională

Recomandări:
A.

B. 4.
Șeful serviciului 5.
interlocutorului *)
Se aplică pentru fiecare bază de tratament
/ laborator din structura spitalului

Fizioterapie și recuperare funcțională
VAL.
NR.
sistem de programare a internărilor pentru bolnavii se verifică existenţa modalităţii de programare direct la spital, la un
08.02.06.01
cronici, existent. birou desemnat şi făcut public
Se verifică
Suplimentar:

Suplimentar:

Se verifică:
01.04.02.01
Suplimentar:
materiale şi ustensile de curăţenie adecvate, respectând
04.05.01.05
codurile de culoare, existente.
materiale de unică folosinţă, pentru curăţenie, existente pe
04.05.01.06
secţii şi sectoare.
transportului.
măsuri de protecţie împotiriva căderilor accidentale,
04.08.02.02
existente în zonele cu risc crescut.
VAL.
NR.
04.08.03.02
periculozitate.
04.09.04.01
Se verfică
program orar de curăţenie a saloanelor/rezervelor și a (2)perioada, orele din fiecare zi pentru curățenie, numele persoanei
05.04.02.07

06.01.01.01
06.01.02.05
Se verifică
06.06.01.01
cabine WC pentru persoane cu handicap, existente pe
06.06.01.06
secție.
07.05.01.02 FO însoțește întotdeauna pacientul.
laboratoarelor.
08.01.02.24

VAL.
NR.
08.11.01.27 listă tarife explorări funcţionale şi recuperatorii, existentă.
zonă de așteptare la nivelul serviciului de fizioterapie și
08.11.01.30
recuperare funcțională dotate cu mobilier adecvat
Observatii

Sterilizare instrumente și aparatură

medicală
Recomandări:
A.

B. 4.
interlocutorului *)

Pentru fiecare:
1. stație de sterilizare - se aplica integral
lista și timpul utilizat este integral
2. punct de sterilizare - timpul utilizat este
diminuat la jumătate
În situația în care în structura nu 8. Semnătura evaluatorului
există/este externalizat serviciul de
sterilizare - se verifică contractul, se aplică
indicatorii specifici, timpul utilizat fiind redus 9. Semnătura interlocutorului
la jumătate
Pentru sterilizarea la rece/materiale de unică
folosință - se analizează modalitatea de În cazul excepțional în care interlocutorul inițial este
desfășurare a procesului *) înlocuit de o a doua persoană, vă rugăm să precizați
Sterilizare instrumente și aparatură medicală Cod
VAL.
NR.
procedură de sterilizare instrumentar și material moale, (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
10.04.02.04 cuprinzând și etapele de dinaintea sterilizării (curățare și (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
spălare chimică), implementată. Suplimentar:

instrumentarul și dispozitivele medicale sterilizate,
10.07.01.01
etichetate complet.
aparatură pentru spălare şi decontaminare, existentă la
10.07.01.02
nivelul serviciului de sterilizare.
10.07.01.09 registru de sterilizare chimică, existent.
10.07.01.10 registru de evidenţă sterilizare, existent.
nomenclator cu instrumente și dispozitive medicale și
10.07.01.11
numărul de resterilizări admisibile pentru fiecare, existent.
circuite pentru instrumente şi materiale sterile și respectiv
10.07.01.12
nesterile, asigurate.
10.07.01.13 ghişeu pentru primirea instrumentelor murdare, existent.
orar de primire instrumente nesterile, respectiv predare
10.07.01.15
instrumente sterile, existent.
program de efectuare a curățeniei (pardoseală, mese, aer)
10.07.01.16
în spațiile destinate serviciului sterilizare, respectat.
instrucțiuni pentru folosirea echipamentelor de sterilizare,
10.07.01.17
afișate.
Observatii

Punct/unitate de transfuzii
și serviciul dializă
Recomandări:
A.

B. 4.
1. Șeful serviciului
2. Dacă asistenta șefă ATI este și șefa Numele și prenumele
5.
UTS/PTS, atunci se va discuta cu o altă interlocutorului *)
asistentă
C. Observație: 6. Funcția deținută de interlocutor
Pentru:
1. fiecare UTS/PTS - se aplica doar 7. Numele și prenumele evaluatorului
indicatorii specifici, timpul utilizat fiind de 20
min
2. Serviciu dializă - se aplică doar 8. Semnătura evaluatorului
indicatorii specifici, timpul utilizat fiind de 10
min
3. In cazul în care în structura există secții 9. Semnătura interlocutorului
chirurgicale/BO/BN - se aplica indicatorii
specifici UTS/PTS chiar dacă acestea nu
există în structură În cazul excepțional în care interlocutorul inițial este
TOTAL minute utilizate: 1 + 2 + 3
Punct/Unitate de transfuzii și serviciul dializă
VAL.
NR.
A) Punct/Unitate de transfuzii
unitate de transfuzie, autorizată de Direcţia Sanitară
11.01.01.02
Publică.
Se verifică:
protocol de colaborare cu centrul regional de transfuzii
sanguine . diagnostic/tratament, DMS etc.),
Suplimentar:
procedură de solicitare, primire, păstrare şi eliberare către atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
11.01.01.03
secţiile clinice a sângelui şi produselor din sânge. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:

transfuzională, este implementată. Suplimentar:

VAL.
NR.
procedura privind administrarea bancii de sânge și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
11.02.01.05
produse de sânge, implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:

procedură prin care reacţiile adverse şi accidentele Obligatoriu pentru DA:
transfuzionale sunt raportate, înregistrate, analizate de (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
11.03.03.03 comisia de hemovigilenţă şi transfuzii şi transmise
Institutului Naţional de Hematologie Transfuzională, în Suplimentar:
ultimul an calendaristic încheiat (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se

11.01.01.06 permanenţă 24/7 la nivelul unităţii de transfuzie, asigurată
evidenţa întreținerii și verificării echipamentelor specifice
11.01.01.10
transfuziei, existentă.
chestionare destinate donatorilor voluntari de sânge care
11.01.01.13
conţin şi cosimţământul informat al acestora.
consum mediu lunar de sânge şi produse din sânge,
11.02.01.01
previzionat.
formulare tipizate pentru comanda de sânge şi
11.02.01.02
componente sanguine, existente.
evidenţa bonurilor cerere de sânge și produse din sânge,
11.02.01.03 din secții și departamente, existente la nivelul serviciului
de transfuzii.
evidenţa testărilor și a rezultatelor privind grupul sanguin
11.02.01.07 și ABO/Rh, depistaj specificitate anticorpi şi
compatibilitate sanguină, existentă.

VAL.
NR.
11.02.01.10 evidenţa stocului de reactivi, existentă.
evidenţa specială pentru transfuzie autologă şi etichetare
11.02.01.11
specială, existentă.
seroteca cu probe ale pacienților transfuzați, la nivelul
11.02.01.13 se verifică registrul de intrări/ieşiri al probelor
serviciului transfuzii, existentă.
evidența monitorizării temperaturii în echipamentele de
11.02.01.14 stocare și respectiv transport a sângelui și componentelor
sanguine, existentă.
Suplimentar:
(3)analiza datelor
număr accidente transfuzionale per număr pacienţi
05.01.02.15
transfuzaţi, în ultimul an calendaristic încheiat

VAL.
NR.
B) Serviciul dializă
formular de informare în privinţa drepturilor şi obligaţiilor
11.01.03.01 sale şi consimţământ angajament pentru pacientul dializat,
existent.
Se verifică:
protocoale ale şedinţelor de hemodializă existente și
completate la zi. diagnostic/tratament, DMS etc.),
Suplimentar:
11.01.03.02 registrul pacienţilor dializaţi, existent şi actualizat.
11.01.03.03
forme de informare disponibile pentru pacienţii dializaţi.
fişe de monitorizare individuală a pacienţilor dializaţi
11.01.03.08
peritoneal, completată și actualizată.
comunicarea datelor către Registrul Renal Român,
11.01.03.09 se verifică existența raportărilor în ultimul an calendaristic încheiat
conform cerințelor, efectuată.
colaborarea cu serviciile de nefrologie, urologie și unități
11.01.03.10 de dializă, cu privire la date despre pacienți, formalizată,
existentă şi aplicată.
Observatii

Număr pagini 3 1. Locație Ambulatoriu

Recomandări:
A.

B. 4.
interlocutorului *)
C. Altele: 6. Funcția deținută de interlocutor

Ambulatoriu Cod
VAL.
NR.
A) Șef ambulatoriu
Se verifică
Suplimentar:

08.01.01.09
Suplimentar:

caracter personal și medical (împotriva distrugerii se verifică:
10.06.01.03

Ambulatoriu Cod
VAL.
NR.
(3)analiza datelor
05.03.03.03 număr săli pentru pansamente şi tratamente curente
număr pacienți internați prin ambulatoriu per număr
05.03.03.12 total pacienți internați în spital, în ultimul an
număr pacienți consultați în ambulatoriul spitalului în
05.03.03.14
număr de pacienți externați din spital consultați ulterior
05.03.03.15
în ambulatoriu în ultimul an calendaristic încheiat
cost investigaţii paraclinice (laborator, imagistică,
05.03.03.17 explorări funcționale) pe pacient în ambulatoriu, în
B) Observare directă ambulatoriu
pliant și/sau broşură de prezentare existente în diferite
01.03.02.02
zone ale spitalului.
scaune, fotolii, canapele sau bănci în toate spaţiile de
04.10.02.03
așteptare, existente.
05.03.03.07 anexe pentru personalul medical.
05.03.03.08 grupuri sanitare şi boxă pentru curăţenie.
05.03.03.09 program afişat, inclusiv numele personalului medical.
Se verifcă
05.04.02.05
06.01.02.05
Se verifică
afişate.
06.03.03.02
Ambulatoriu Cod
VAL.
NR.
listă cu serviciile ce necesită plată directă, accesibilă spre
06.03.03.04
Se verifică
06.03.05.01
06.03.06.01
06.06.01.01
06.06.01.02 blocare a accesului în timpul consultaţiei, efectuării unei 0
laboratoarelor.
08.04.04.02
se notează cu: 1 = total nesatisfăcător, 2 = nesatisfăcător, 3 =
06.06.01.12 aspectul toaletelor, stare fizică, curățenie mulțumitor, 4 = bine și 5 = foarte bine
Observatii

Fişa de autoevaluare şi anexele
2. Cod listă de verificare L.32
3. Data completării listei de verificare PRE-VIZITĂ...............................................
Fișă de autoevaluare și anexe
VAL.
NR.
a) Indicatori analizati si validati în
PREVIZITĂ
viziunea privind dezvoltarea instituţiei şi misiunea
acesteia în cadrul retelei de asistentă medicală din
01.01.01.01
teriotriul deservit, răspunde nevoii normative de asistență
medicală a populației.
01.01.01.02 obiective stabilite în planul strategic și de management.
evaluări periodice ale respectării termenelor de realizare a
01.01.01.03
obiectivelor specifice, existente.
cel puţin 1 indicator de evaluare pentru fiecare
01.01.01.04
obiectiv/acţiune
01.01.01.07 nevoi ale comunităţii deservite, identificate.
analiza SWOT (puncte tari, puncte slabe, oportunități și
dificultăți) sau alt tip de analiză a stării de fapt a
01.01.01.11 organizației, efectuată la încheierea ultimului an
calendaristic în vederea elaborării planului de acţiuni
01.01.01.12 proiect de dezvoltare se verifică dacă este aprobat de autoritatea tutelară (propietar spital)
obiective pentru fiecare secţie şi sector de activitate,

01.01.02.01
existente în proiectul de dezvoltare, îndeplinite.
obiective referitoare la calitatea îngrijirilor existente în
01.01.02.02
proiectul de dezvoltare și de management, îndeplinite.
01.02.03.03 decizie privind Consiliul de etică.
previziuni bugetare de venituri şi cheltuieli înscrise în
01.04.01.11
planul de management şi planul strategic, existente.
proiectul de dezvoltare cuprinde obiective specifice
01.06.01.07
pentru îmbunătăţirea calităţii.
responsabilităţi privind asigurarea calităţii, specificate în
03.02.03.03
fişele de post.
obiectivele privind formarea personalului înscrise în
03.07.02.01
proiectul de dezvoltare
03.10.01.05 chestionar de evaluare a satisfacției angajaților, existent.
04.10.06.02 aviz pompieri, existent şi valabil pentru anul în curs
indicatori de calitate specifici fiecărei secţii/departament
05.01.01.03 medical/serviciu, cuprinşi în planul de management și
indicatori de performanţă specifici pentru fiecare sector de
05.01.01.04 activitate nemedicală, cuprinşi în planul de management și

VAL.
NR.
indicatori specifici pentru evaluarea calității serviciilor
05.01.02.01 hoteliere, existenţi în planul de management și proiectul
de dezvoltare
servicii medicale suplimentare asigurate în ambulatoriul
05.03.03.10 de spital prin personalul medical specializat, în ultimul an
servicii medicale furnizate, prevăzute a fi îmbunătăţite,
05.04.04.07
activitățile de îngrijire a pacientului prevăzute a fi
05.04.04.08
îmbunătățite pentru anul în curs
sistem de evaluare prin audit a calității serviciilor oferite,
05.04.04.09
existent
08.02.07.01 paturi pentru aparţinători, existente.
serviciul de transfuzii prevăzut în autorizația sanitară de
11.03.03.05
funcționare în vigoare.
01.07.01.06 număr mediu de paturi la 1 medic
01.07.01.07 număr mediu de paturi la 1 asistent medical
01.07.01.08 număr asistenţi medicali per număr paturi secții acuți

01.07.01.09 număr infirmiere per număr paturi secții acuți
număr asistenţi medicali per număr paturi secții
01.07.01.10
chirurgicale
01.07.01.11 număr infirmiere per număr de paturi secții chirurgicale
01.07.01.12 număr asistenţi medicali per număr paturi ATI
01.07.01.13 număr infirmiere per număr de paturi ATI
rata de utilizare a sălilor de operaţie per lună din ultimul
01.07.01.14
procentajul cheltuielilor de personal din totalul
01.08.01.05
cheltuielilor spitalului
număr mediu ore gardă per medic în ultimul an
03.01.02.06
număr mediu paturi ce revine unui medic (număr total de
03.02.02.03
paturi pe spital per număr total medici)
număr mediu de pacienţi externaţi per medic per lună per
03.06.01.03
spital, în ultimul an calendaristic încheiat
număr mediu de intervenţii chirurgicale per medic
03.06.01.05
chirurg per lună, în ultimul an calendaristic încheiat
număr mediu consultaţii în ambulator per medic de
03.06.01.06
ambulator per lună, în ultimul an calendaristic încheiat
VAL.
NR.
număr intervenţii miniinvazive (laparoscopie,

03.07.01.06 fibroscopie, artroscopie) per număr intervenţii
chirurgicale clasice, în ultimul an calendaristic încheiat
procentajul non-respondenților din totalul angajaților, la

03.10.01.08
chestionarul de evaluare a satisfacției angajaților
număr total de pacienţi care au dezvoltat escare per
05.01.02.09 număr pacienţi internaţi în ultimul an calendaristic
încheiat
rata escarelor pe fiecare secţie în ultimul an
05.01.02.10
durata medie de spitalizare, pe spital, în ultimul an
05.01.02.11
rata mortalităţiiper secţii în ultimul an calendaristic
05.01.02.12
încheiat
număr decese în primele 48 ore de la intervenţia
05.01.02.13 chirurgicală per număr intervenţii chirurgicale efectuate
în sala de operaţii în ultimul an calendaristic încheiat
număr decese intraspitaliceşti care s-au produs în
05.01.02.14 primele 24 ore de la internare în ultimul an calendaristic
încheiat
timpul mediu de aşteptare (număr de zile) de la internare
05.01.02.16 până la intervenţia chirurgicală, în ultimul an
număr pacienţi operaţi în primele 24 de ore de la
05.01.02.17 internare per număr total de pacienţi operaţi, în ultimul
rata medie de ocupare a paturilor în ultimul an
05.01.02.18
număr total de pacienţi care au beneficiat de profilaxia
05.01.02.25 tromboembolismului venos, în ultimul an calendaristic
încheiat
rata mortalităţii per spital, în ultimul an calendaristic
05.01.02.29
încheiat
număr pacienţi cu intervenţii chirurgicale per total
05.01.02.30 pacienţi externaţi din secţiile de chirurgie, în ultimul an
număr internări de urgenţă per număr total internări, în
05.01.02.33

VAL.
NR.
05.01.02.47 costul total pe pat în ultimul an calendaristic încheiat
numărul persoanelor care sunt internate pentru

05.01.02.53 investigații și stabilire de diagnostic per numărul total de
internări, în ultimul an calendaristic încheiat
costul medicamentelor pe zi, în ultimul an calendaristic
05.01.02.55
încheiat
costul medicamentelor per bolnav internat în ultimul an
05.01.02.56
costul medicamentelor per pat în ultimul an calendaristic
05.01.02.57
încheiat
cost total pe bolnav externat, calculat în ultimul an
05.03.01.05
cost mediu calculat pentru o consultație în ambulator, în
05.03.03.16
număr pacienţi consultaţi în ambulator şi apoi internaţi
05.03.03.18 per număr total pacienţilor consultaţi în ambulator, în
număr de saloane, cu 3-6 paturi, prevăzute cu grup
06.06.01.13
sanitar propriu per număr total saloane din spital
număr de rezerve (cu maximum 2 paturi), prevăzute cu
06.06.01.14
grup sanitar propriu per număr rezeerve din spital
timpul mediu necesar rezolvării reclamaţiilor din partea
06.09.03.06 pacienţilor și aparținătorilor, în ultimul an calendaristic
încheiat
08.06.02.04 număr contracte pentru gărzi cu medici externi
număr mediu ore gardă per medic per ultima lună
08.06.02.05
calendaristică
număr asistente medicale per tură de gardă per ultima
08.06.02.06
lună calendaristică
număr pacienţi decedaţi la 48 ore de la internare per
08.06.05.05
număr total pacienţi, în ultimul an calendaristic încheiat
număr de aparate pentru asistarea automată a respiraţiei
08.09.02.05
per număr de paturi de ATI
A) Fișa de autoevaluare
VAL.
NR.
structura de calitate se regăseşte în statul de funcţii al
05.01.04.03
spitalului.
consumul de medicamente şi instrumente pentru aparatul
08.06.03.02
de urgenţă (cameră de gardă/CPU/UPU), estimat lunar
analiza stării pacienţilor la externare pe ultimele 3 luni,
08.15.03.04
existentă.
măsuri de îmbunătăţire a siguranţei mediului
09.03.03.05
intraspitalicesc, luate în ultimul an calendaristic încheiat.
transformări recente (renovări, reparaţii, schimbări ale
09.04.02.05
structurii spitalului/secţiilor etc), efectuate.
număr persoane ce au urmat cursuri de formare
profesională per număr total persoane având aceeaşi
03.07.01.03
pregătire (medici, personal de îngrijire) în ultimul an
număr total de evenimente determinate de erori de
05.01.02.03
medicaţie în ultimul an calendaristic încheiat
număr total de pacienţi reinternaţi într-un interval de 30
05.01.02.04 de zile de la externare per numărul total de externări
pacienţi vii, în ultimul an calendaristic încheiat
număr de reintervenţii chirurgicale efectuate într-un
05.01.02.05 interval de 30 zile de la intervenţia chirurgicală iniţială,
în ultimul an calendaristic încheiat
număr de complicaţii anestezice locale per total anestezii
05.01.02.06
locale în ultimul an calendaristic încheiat
număr complicaţii anestezice generale/total anestezii
05.01.02.07
generale în ultimul an calendaristic încheiat
număr decese în zilele libere (sfârşit de săptămână,
05.01.02.60 sărbători legale) per număr total decese, în ultimul an
06.06.01.05 număr de cabine WC cu uşi per număr de paturi pe secție
număr saloane cu 3-6 paturi, prevăzute cu grup sanitar
06.06.01.07
propriu
număr rezerve cu 1–2 paturi prevăzute cu grup sanitar
06.06.01.08
propriu
numărul cabinelor de duș pe secțiile cu spitalizare
06.06.01.09
continuă per numărul de paturi spitalizare continuă
număr de noptiere per număr de paturi spitalizare
06.06.02.04
continuă
VAL.
NR.
număr sesiuni ale consiliului de etică în care s-au
06.09.04.03 analizat situaţii conflictuale pacient-personal medical, în
rata medie de ocupare a paturilor în ultimul an
08.01.02.05
tournover-ul din ultimul an calendaristic încheiat (rulajul
08.01.02.08
pe pat de spital)
indicele de utilizare a paturilor de spital în ultimul an
08.01.02.09
durata medie de spitalizare pe fiecare secţie în ultimul an
08.01.02.10
08.01.02.12 număr paturi de spitalizare de zi aprobate
gradul mediu al urgenţelor pe ultimele 7 zile (stabilit prin
08.02.03.07
utilizarea codului de culori)
număr de complicaţii, decompensări ale pacienţilor
08.06.05.03 internaţi tratate în perioada serviciului de gardă, în
ultimele 6 luni
număr de complicaţii, decompensări ale pacienţilor
internaţi tratate în perioada serviciului de gardă per
08.06.05.04
număr de transferuri pentru aceleaşi situaţii, în ultimul
număr infarcte miocardice survenit în 48 ore de la
08.07.01.06 intervenţia chirurgicală, în ultimul an calendarisitic
încheiat
număr leziuni de decubit per număr pacienţi operaţi în
08.07.01.09
rata infecţiilor de plagă produse după intervenţia
08.07.01.10 chirurgicală efectuată în spital în ultimul an
calendarisitic încheiat
număr infecţii urinare per număr pacienţi sondaţi în
08.07.01.11
număr histerectomii la naştere per număr total naşteri, în
08.07.01.12
număr deceselor intraspitaliceşti produse în primele 7
08.07.02.07 zile de la intervenţia chirurgicală, în ultimul an
cheltuiala cu materialele sanitare de unică folosință în
08.08.02.03
anul calendaristic încheiat
cheltuiala cu instrumente şi dispozitive de unică folosinţă
08.08.02.04
în ultimul an calendaristic per total buget
consumul de medicamente şi materiale medicale, estimat
08.08.04.06
lunar
VAL.
NR.
număr mediu lunar de intervenţii chirurgicale pentru
08.09.01.01 fiecare sală de operaţii în ultimul an calendaristic
încheiat
număr intervenţii chirurgicale per număr total pacienţi
08.09.01.02
secţii chirurgicale în ultimul an calendaristic încheiat
număr mediu naşteri asistate per sală de naşteri în
08.09.01.03
08.09.02.01 număr paturi serviciul ATI per număr total paturi spital
08.09.02.07 număr medici specialişti ATI per număr de paturi
08.09.02.08 număr asistente medicale ATI per număr de paturi
număr personal auxiliar de îngrijire , în ATI per număr
08.09.02.09
de paturi
număr mediu pacienţi per medic specialist ATI în ultimul
08.09.02.10
număr mediu pacienţi per asistentă medicală ATI în
08.09.02.11
08.09.02.12 număr pacienţi în ATI în ultimul an calendaristic încheiat
08.09.02.13 număr sistem monitorizare gaze sanguine în ATI
08.09.02.14 număr paturi pentru postoperator în ATI
08.09.03.10 număr medici specialişti ATI per număr mese de operaţie
număr rezultate fals pozitive sau fals negative per număr
08.10.03.04
total rezultate investigaţii paraclinice
număr rezultate ale controalelor extene de calitate care
se încadrează în criteriile de performanță ale
08.10.04.03
organizatorului per număr total de rezultate evalute de
organizator
număr investigații imagistică (CT , RMN) per pacient, în
08.10.04.04
număr de examene imagistică executate în urgenţe
08.11.01.08
medico-chirurgicale, în ultimul an calendarisitic încheiat
număr de investigaţii radiologie și imagistică per pacient
08.11.04.01
internat în ultimul an calendaristic încheiat
cost investigaţii radiologie și imagistică pe pacient
08.11.04.02
internat, în ultimul an calendaristic încheiat
cost investigaţii radiologie și imagistică per medic per
08.11.04.03
lună, în ultimul an calendaristic încheiat

VAL.
NR.
cost teste radiologice per număr total pacienţi în ultimul
08.11.04.04
cheltuieli cu examene radiologice în ultimul an
08.11.04.05
număr mediu de investigaţii pe aparat radiologic pe zi, în
08.11.04.07
cheltuieli cu examene cu izotopi nucleari, în ultimul an
08.11.04.12
număr mediu de investigaţii pe aparat RMN pe zi,în
08.11.04.16
număr mediu de investigaţii pe aparat CT scan pe zi, în
08.11.04.17
rata medie de utilizare a aparaturii radiologice per lună,
08.11.04.18
în ultimul an calendaristic (ore per zi)
număr complicaţii survenite pe perioada spitalizării
08.12.01.05 pacienţilor la suta de pacienţi internaţi, în ultimul an
calendaristic
număr de reinternări de urgenţă în termen de 30 zile de
08.15.03.05
la data externării ultimul an calendaristic
număr reacţiilor adverse, inclusiv reacţii alergice grave,
08.15.03.06
care au apărut în spital în ultimul an calendaristic
programe existente de întreţinere preventivă pentru:

calibrarea aparatelor de măsurare a presiunii sângelui
(1p); aparatură de anestezie terapie intensivă
09.01.03.03 La valoare indicator se trece numărul total de puncte (maxim 7 p)
(1p);aparatură radiologie şi imagistică (1p);aparatură
gaze medicale(1p); echipament electromecanic (1p);
stingătoare de incendiu (1p); lifturi (1p)
calibrări efectuate în ultimele 12 luni pentru: aparatură
09.01.03.04 de laborator (1p); aparatură radiologie (1p); La valoare indicator se trece numărul total de puncte (maxim 3 p)
defibrilatoare, electrocardiografe (1p)
09.02.02.02 anul fabricării aparaturii și echipamentelor
numărul infecţiilor nosocomiale raportate per număr
10.03.01.04 total pacienți internați, în ultimul an calendaristic
încheiat
număr de cazuri cu cu infecţii cu germeni care au devenit
10.05.03.03 rezistenţi în cursul curei de tratament în ultimul an

VAL.
NR.
B) Contracte de administrare
indicatori de performanţă specifici secției, existenți în
05.01.01.08
contractele de administrare.
obiective punctuale de îmbunătăţire a calităţii serviciilor
05.03.01.03 de îngrijire a pacientului în secţie, stipulate în contractul
de administrare.
C) Avize
09.03.01.01 aviz de mediu, existent.
09.04.01.01 aviz de risc seismic, existent.
avizul privind securitatea la incendiu emis de
09.06.01.02
Inspectoratul local pentru Situaţii de Urgenţă, existent.
D) Plan de management/strategic
obiectiv(e) privind depistarea precoce și controlul
10.01.01.04
infecțiilor nosocomiale în planul de management.
Observatii

Număr pagini 3 1. Denumire listă de verificare Serviciul juridic


4.
5.
interlocutorului *)
Recomandări:
A.

B.
Șef serviciu juridic 8. Semnătura evaluatorului
C. Altele: 9. Semnătura interlocutorului

Chiar dacă serviciul este externalizat/nu
există în structură se aplică integral lista *) înlocuit de o a doua persoană, vă rugăm să precizați
Serviciul Juridic
VAL.
NR.
01.02.03.01 decizii privind constituirea comisiilor spitalului.
01.02.04.04 decizie privind Consiliul medical.
01.05.02.01 responsabilităţi de gestiune stabilite prin decizie.
decizie privind înființarea structurii de management al
01.07.02.02
calităţii
structura tehnică pentru prevenirea şi stingerea incendiilor
04.09.01.02
constituită prin decizie în vigoare.
08.13.02.01 convenții cu principalele confesiuni, existente.
structurile manageriale pentru Spitalele publice (CA si
01.02.02.04 CD) sunt conforme cu Legea 95/2006 și, pentru cele
private sunt conforme cu statutul spitalului.
procedură de aducere la cunoştinţă a reglementărilor atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
03.05.02.04
externe și a celor interne, implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:

Suplimentar:
accesul pacientului la datele medicale respectat conform se notează la rubrica observații modalitatea prin care spitalul asigură
07.01.04.01
drepturilor sale. îndeplinirea indicatorului

Serviciul Juridic
VAL.
NR.
avizează toate actele care pot angaja răspunderea se solicită aleator și se verifică dacă sunt avizate câte 5 din
documentele următoare : decizii, contracte cu furnizori, contracte
03.01.01.02 spitalului, acte care produc efecte civile, juridice,
prestări servicii, contracte de muncă și după caz convenții,
financiare și patrimoniale parteneriate, alte documente cu caracter juridic
Se verifică
participă la elaborarea și avizează contractul colectiv de Obligatoriu pentru DA:
01.02.01.02
muncă la nivelul spitalului (1)procesele verbale ale ședințelor și
(2)avizarea documentelor
Se verifică
01.02.01.05 participă la elaborarea și avizează ROF și RI
(1)procesele verbale ale ședințelor și
(2)avizarea documentelor
obține titlurile executorii și sesizează contabilul se verifică transmiterea titlurilor executorii în vederea luării măsurilor
01.05.01.11
șef/director financiar-contabil necesare pentru realizarea executării silite a drepturilor de creanță
Se verifică
monitorizează modul cum sunt respectate dispozițiile (1)analiza,
01.05.01.12
legale în desfășurarea activității unității (2)constatările și
(3)propuneri de măsuri în vederea întăririi ordinii și disciplinei,
prevenirea încălcării legilor și a oricăror altor abateri
Se verifică
participă la redactarea răspunsurilor la solicitări Obligatoriu pentru DA:
05.02.04.09
interne/externe (angajați, pacienți, mass-media etc.) (1)în fișa postului și
(2)după caz, prevederea contractuală asupra obligativității
05.04.03.04 utilizeaza programul de legislatie pe calculator

Serviciul Juridic
VAL.
NR.
(3)analiza datelor
număr total de litigii înregistrate la instanţe
05.02.04.01 judecătoreşti, cu foşti pacienţi sau aparținători, în
05.02.04.04 judecătoreşti, cu foşti pacienţi sau aparținători per
număr total litigii, în ultimul an calendaristic încheiat

05.02.04.05 judecătoreşti, cu foşti sau actualii angajați per număr
total litigii, în ultimul an calendaristic încheiat
număr total de litigii comerciale înregistrate la instanţe
05.02.04.06 judecătoreşti, cu furnizorii per număr total litigii, în
număr total de litigii în instanţe judecătoreşti câștigate
05.02.04.07 per număr total litigii, în ultimul an calendaristic
încheiat
număr total de litigii în instanţe judecătoreşti pierdute
05.02.04.08 prin neprezentare per număr total litigii, în ultimul an
Observatii

Liste de Verificare

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Liste de Verificare

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Numele unității evaluate:

Aplicată unității evaluate Multiplicator listă de Numele evaluatorului/evaluatorilor

Conținutul listei de verificare: Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos:

Număr pagini 6 1. Locație Management

Funcția persoanei cu care trebuie

3. Data completării listei de verificare

Funcția persoanei cu care trebuie să se Numele și prenumele

6. Funcția deținută de interlocutor

C. Altele 9. Semnătura interlocutorului

În cazul excepțional în care interlocutorul inițial este

Semnătură evaluator ............................. Pagina 1/6 Semnătură interlocutor .............................

Se verifică dacă există procedura și aceasta:

Semnătură evaluator ............................. Pagina 2/6 Semnătură interlocutor .............................

c) Indicatori analizati si validati în VIZITĂ

Semnătură evaluator ............................. Pagina 3/6 Semnătură interlocutor .............................

Semnătură evaluator ............................. Pagina 4/6 Semnătură interlocutor .............................

Semnătură evaluator ............................. Pagina 6/6 Semnătură interlocutor .............................

Conținutul listei de verificare: Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos:

Funcția persoanei cu care trebuie

3. Data completării listei de verificare

C. Altele 9. Semnătura interlocutorului

În cazul excepțional în care interlocutorul inițial este

b) Indicatori analizati in PREVIZITĂ si validati în VIZITĂ

Se verifică dacă există procedura și aceasta:

Se verifică dacă există procedura și aceasta:

Semnătură evaluator ............................. Pagina 1/15 Semnătură interlocutor .............................

Se verifică dacă există procedura și aceasta:

Se verifică dacă există procedura și aceasta:

Semnătură evaluator ............................. Pagina 2/15 Semnătură interlocutor .............................

Se verifică dacă există procedura și aceasta:

Se verifică dacă există procedura și aceasta:

Se verifică dacă există procedura și aceasta:

Semnătură evaluator ............................. Pagina 3/15 Semnătură interlocutor .............................

Se verifică dacă există procedura și aceasta:

Se verifică dacă există procedura și aceasta:

Se verifică dacă există procedura și aceasta:

Se verifică dacă există procedura și aceasta:

Semnătură evaluator ............................. Pagina 4/15 Semnătură interlocutor .............................

Se verifică dacă există procedura și aceasta:

Se verifică dacă există procedura și aceasta:

Semnătură evaluator ............................. Pagina 5/15 Semnătură interlocutor .............................

Se verifică dacă există procedura și aceasta:

Se verifică dacă există procedura și aceasta:

Se verifică dacă există procedura și aceasta:

Semnătură evaluator ............................. Pagina 7/15 Semnătură interlocutor .............................

Semnătură evaluator ............................. Pagina 8/15 Semnătură interlocutor .............................

Se verifică dacă există procedura și aceasta:

Semnătură evaluator ............................. Pagina 9/15 Semnătură interlocutor .............................

Se verifică dacă există procedura și aceasta:

Se verifică dacă există procedura și aceasta:

Semnătură evaluator ............................. Pagina 11/15 Semnătură interlocutor .............................

şefii sectoarelor de activitate, implicaţi în constituirea Se verifică

Semnătură evaluator ............................. Pagina 13/15 Semnătură interlocutor .............................

Semnătură evaluator ............................. Pagina 14/15 Semnătură interlocutor .............................

Semnătură evaluator ............................. Pagina 15/15 Semnătură interlocutor .............................

Conținutul listei de verificare: Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos:

Funcția persoanei cu care trebuie să Asistent Şef

3. Data completării listei de verificare

Funcția persoanei cu care trebuie să Numele și prenumele

C. Altele 9. Semnătura interlocutorului

În cazul excepțional în care interlocutorul inițial este

Se verifică dacă există procedura și aceasta:

Se verifică dacă există procedura și aceasta:

Se verifică dacă există procedura și aceasta: