Sunteți pe pagina 1din 230

Numele unității evaluate:

(conform ASF/CUI)

Aplicată unității evaluate Multiplicator listă de Numele evaluatorului/evaluatorilor


Listă de verificare
(Da/Nu) verificare (ex: 2 x Ionescu, 6 x Petrescu)
Listă de verificare nr.1 - Management/Secretariat manager
Listă de verificare nr.2 - Șefi secții/Șefi departamente
Listă de verificare nr.3 - Asistentă șefă secție/spital
Listă de verificare nr.4 - Chestionar de satisfacție a angajaților (chestionar spital+analiză)
Listă de verificare nr.5 - Chestionar de evaluare a satisfacției pacienților (chestionar spital+analiză)
Listă de verificare nr.6 - Serviciul financiar-contabil
Listă de verificare nr.7 - Serviciul resurse umane
Listă de verificare nr.8 - Serviciul administrativ
Listă de verificare nr.9 - Bucătărie și depozite alimente
Listă de verificare nr.10 - Spălătorie
Listă de verificare nr.11 - Interviul și traseul pacientului
Listă de verificare nr.12 - Consiliul medical
Listă de verificare nr.13 - Director medical/comitet director
Listă de verificare nr.14 - Serviciul statistică/DRG
Listă de verificare nr.15a - Observare directă – curtea și interiorul spitalului
Listă de verificare nr.15b - Observare directă – secții și departamente spital
Listă de verificare nr.15c - Observare directă – birou de internări si UPU/CPU/camera de gardă
Listă de verificare nr.16 - Pagina de internet a spitalului
Listă de verificare nr.17 - Chestionar angajați (formular ANMCS)
Listă de verificare nr.18 - Chestionar pacienți (formular ANMCS)
Listă de verificare nr.19 - Spatiu arhivă, dosare de personal și arhivă FO
Listă de verificare nr.20 - FOCG
Listă de verificare nr.21 - Regulamentul de organizare și funcționare & Regulament intern
Listă de verificare nr.22a - Structura de management al calității serviciilor medicale
Listă de verificare nr.22b - Comisii ale spitalului
Listă de verificare nr.23 - S.S.C.I.N.
Listă de verificare nr.24 - Birou de internări si UPU/CPU/camera de gardă
Listă de verificare nr.25 - Sală de operație/Bloc operator și sală de nașteri
Listă de verificare nr.26a - Farmacia
Listă de verificare nr.26b - Laborator
Listă de verificare nr.26c - Anatomie patologică
Listă de verificare nr.27 - ATI
Listă de verificare nr.28a - Radiologie și medicină nucleară
Listă de verificare nr.28b - Fizioterapie și recuperare funcțională
Listă de verificare nr.29 - Sterilizare instrumente și aparatură medicală
Listă de verificare nr.30 - Punct/Unitate de transfuzii și serviciul dializă
Listă de verificare nr.31 - Ambulatoriu
Listă de verificare nr.32 - Fișă de autoevaluare și anexe
Listă de verificare nr.33 - Serviciul Juridic
LISTĂ DE VERIFICARE NR. 1

Conținutul listei de verificare: Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos:

Număr pagini 6 1. Locație Management

Funcția persoanei cu care trebuie


Număr total indicatori 60 2. Manager spital
să se discute în timpul vizitei

3. Data completării listei de verificare


Recomandări:
Timpul maxim alocat pentru 200 Intervalul orar în care a avut loc
A. 4.
completarea listei de verificare min completarea listei de verificare

Funcția persoanei cu care trebuie să se Numele și prenumele


B. 5.
discute în timpul vizitei interlocutorului *)

6. Funcția deținută de interlocutor

Manager spital
7. Numele și prenumele evaluatorului

8. Semnătura evaluatorului

C. Altele 9. Semnătura interlocutorului

În cazul excepțional în care interlocutorul inițial este


*) înlocuit de o a doua persoană, vă rugăm să preciza ți
numele și funcția acesteia
Management/Secretariat manager
LISTĂ DE VERIFICARE NR.1
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
a) Indicatori analizati si validati în PREVIZITĂ
organigrama aprobata de autoritatea tutelară este
01.02.01.01
conformă cu structura aprobată de MS și ASF.
01.02.03.01 decizii privind constituirea comisiilor spitalului.
decizii ale conducerii spitalului privind repartizarea
01.08.01.02 bugetului pe secţii/departamente în cadrul ultimului
exercițiu bugetar.
Se verifică dacă raportul conţine
raport de analiză, cu prelucrare a datelor din chestionarul Obligatoriu pentru DA:
04.10.01.02 de satisfacție al pacientului privind condiţiile hoteliere, (1)frecvența în timp a colectării de date din spital,
efectuat în ultimul an calendaristic încheiat. (2)prelucrarea acestor date și
(3)emiterea rezultatelor prelucrării
listă de alarmare a personalului pentru situații de risc, în
09.01.05.02
funcţie de prioritatea de chemare, existentă
plan de mobilizarea instituției pentru situaţii excepționale,
09.06.02.03
existent.
unitatea de transplant din cadrul secției chirurgicale,
11.01.02.05
acreditată de Ministerul Sănătăţii.
b) Indicatori analizati in PREVIZITĂ si validati în VIZITĂ
Se verifică:
Obligatoriu pentru DA:
echipă responsabilă cu evaluările periodice (Comitet (1)există componeţa nominală a echipei,
01.01.01.05
director etc.) activă. (2)atribuțiile au fost aduse la cunoștință - semnături de luare la
cunoștință,
(3)există activitate - PV
Se verifică:
Obligatoriu pentru DA:
parteneriate vizând asigurarea continuității îngrijrilor, (1)existența parteneriatului/parteneriatelor
01.01.02.04
implementate. (2)dovada analizei oportunității încheierii/semnării
Suplimentar:
(3)analiza rezultatelor implementării
Se verifică:
Obligatoriu pentru DA:
parteneriate având subiect educația medicală continuă, (1)existența parteneriatului/parteneriatelor
01.01.02.05
implementate. (2)dovada analizei oportunității încheierii/semnării
Suplimentar:
(3)analiza rezultatelor implementării
Se verifică:
Obligatoriu pentru DA:
parteneriate pentru probleme sociale cu autorități și (1)existența parteneriatului/parteneriatelor
01.01.02.06
organizații din domeniu, implementate. (2)dovada analizei oportunității încheierii/semnării
Suplimentar:
(3)analiza rezultatelor implementării

Semnătură evaluator ............................. Pagina 1/6 Semnătură interlocutor .............................


Management/Secretariat manager
LISTĂ DE VERIFICARE NR.1
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
procedură de analiză periodică a costurilor spitalului (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
(investigaţii paraclinice, medicamente, servicii hoteliere, atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
01.05.01.10
spitalizare de zi şi continuă, personal, bunuri şi servicii, (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
ambulator etc.), implementată. Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)
Se verifică:
parteneriate sau/şi convenţii cu alte organizaţii/instituţii Obligatoriu pentru DA:
(1)existența parteneriatului/parteneriatelor
01.06.02.01 medicale sau medico-sociale, locale, judeţene sau
(2)dovada analizei oportunității încheierii/semnării
naţionale, implementate. Suplimentar:
(3)analiza rezultatelor implementării
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
procedura de control al accesului - (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
accesare/restricţionare/nivel de acces, la sistemul atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
02.01.01.05
informatic al instituţiei de către utilizatori din diverse (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
servicii/departamente/secţii etc., implementată. Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


procedura privind gestionarea accidentelor colective, Obligatoriu pentru DA:
catastrofelor, evenimentelor excepționale survenite în (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
04.01.04.04 spital şi în perimetrul acestuia (incendiu, scurgere gaze,
(2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
atac terorist, explozie, prăbușire porțiuni clădire etc.), Suplimentar:
implementată. (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)
Se verifică dacă raportul conţine
datele din chestionarul de satisfacție al pacientului privind Obligatoriu pentru DA:
04.10.03.02 calitatea lenjeriei și efectelor, au fost analizate și s-au luat (1)frecvența în timp a colectării de date din spital,
măsuri în consecință. (2)prelucrarea acestor date și
(3)emiterea rezultatelor prelucrării
Se verifică dacă raportul conţine
datele din chestionarul de satisfacție al pacientului privind Obligatoriu pentru DA:
04.10.04.02 la calitatea hranei şi varietatea meniurilor, au fost (1)frecvența în timp a colectării de date din spital,
analizate și s-au luat măsuri în consecință. (2)prelucrarea acestor date și
(3)emiterea rezultatelor prelucrării
Se verifică:
Obligatoriu pentru DA:
parteneriate cu diferite organizații ale pacienților, (1)existența parteneriatului/parteneriatelor
06.09.01.03
implementate. (2)dovada analizei oportunității încheierii/semnării
Suplimentar:
(3)analiza rezultatelor implementării

Semnătură evaluator ............................. Pagina 2/6 Semnătură interlocutor .............................


Management/Secretariat manager
LISTĂ DE VERIFICARE NR.1
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
procedură cu privire la accesul și utilizarea, în scop de atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
07.01.03.03
cercetare, a bazei de date privind pacienții , (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)
accesul pacientului la datele medicale respectat conform se notează la rubrica observații modalitatea prin care spitalul asigură
07.01.04.01
drepturilor sale. îndeplinirea indicatorului
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
procedură privind eliberarea, la cerere, a copiei FO, atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
07.04.04.04
respectând drepturile pacientului, implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)
responsabilităţi pentru prevenirea diferitelor categorii de
riscuri, stabilite (ex. categorii de riscuri: de management,
09.01.03.02
financiar, de resurse umane, de mediu, produs sau
serviciu, dezastre naturale etc.).
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
procedură de contactarea personalului responsabil în atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
09.01.05.01
cazul producerii unui eveniment/situaţii de risc, existentă. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

c) Indicatori analizati si validati în VIZITĂ


Se verifică:
Obligatoriu pentru DA:
propuneri scrise ale şefiilor de secţii sau sectoare de (1)s-au identificat problemele,
(2)s-au efectuat analize,
01.01.01.09 activitate pentru elaborarea planului strategic, în ultimul (3)s-au făcut propuneri în consecință,
an calendaristic încheiat, existente. Suplimentar:
(4)s-au aprobat măsurile propuse,
(5)a fost monitorizat rezultatul implementării propunerilor aprobate
hotărârile și deciziile structurilor manageriale (consiliului
01.02.02.01 de administraţie, comitet director etc.) sunt aduse la se verifică existența listelor de diseminare
cunoştinţa angajaţilor.
se verifică existența PV ale întâlnirilor cu reprezentanții angajaților
01.03.01.06 dialog social cu reprezentanţi ai angajaţilor. și/sau ale ședințelor la care au participat și aceștia

Semnătură evaluator ............................. Pagina 3/6 Semnătură interlocutor .............................


Management/Secretariat manager
LISTĂ DE VERIFICARE NR.1
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
Se verifică existenţa
Obligatoriu pentru DA:
politici și strategii active de atragere de fonduri externe
01.04.01.10 (1)proiectelor depuse,
rambursabile și nerambursabile, existente. (2)proiectelor aprobate şi
(3)ponderea veniturilor acestora în bugetul total al spitalului
nevoile de îngrijiri ale comunităţii deservite de către
01.04.03.08
spital, identificate.
evaluări periodice ale obiectivelor generale ale instituției,
01.09.01.01 prevăzute în proiectul de dezvoltare și planul de
management, documentate.
Se verifică
nevoile instituţiei pentru baze de date structurate si Obligatoriu pentru DA:
(1)existenţa raportului de evaluare,
02.01.01.01 interoperabile (medicale și administrative), evaluate
(2)propunerile de modificare/adaptare/schimbare,
periodic. (3)masurile luate,
(4)evaluarea efectului măsurilor luate
datele privind activitatea medicală și cele privind
activitatea economică finaciară și administrativă sunt Se verifică
Obligatoriu pentru DA: dacă managerul are acest „tablou de bord”
02.01.02.02 structurate într-o bază de date care să permită realizarea
solicitându-i să prezinte evaluatorului minim 2 rapoarte din lista
unui „tablou de bord” cu toate rapoartele necesare rapoartelor preformate (pe care o are acesta).
managementului spitalului.
există o modalitate cunoscută și accesibilă pacienților
02.02.03.03 pentru a face reclamații cu privire la respectarea
drepturilor lor
măsuri tehnice şi organizatorice adecvate pentru
protejarea și arhivarea datelor (fizic și electronic) cu
caracter personal și medical (împotriva distrugerii Se verifică:
Obligatoriu pentru DA:
02.02.03.07 accidentale sau ilegale, pierderii, modificării, dezvăluirii (1)documentele sunt arhivate/depozitate în condiții de siguranță,
sau accesului neautorizat, inclusiv accesul fizic la server, (2)accesul se face controlat/securizat,
precum şi împotriva oricărei alte forme de prelucrare
ilegală), existente.
evaluarea indicatorilor din contractele de administrare
03.06.01.02
încheiate cu șefii de secție se face periodic
Se verifică
Obligatoriu pentru DA:
03.09.02.01 comisia de sănătate şi securitate în muncă, existentă
(1)decizia de constituire sau
(2)existenţa contractului, în cazul externalizării serviciului
Se verifică
Obligatoriu pentru DA:
plan de conformare cu recomandările pompierilor, (1)dacă există procese verbale întocmite de pompieri în ultimul an
04.09.01.05
realizat. calendaristic încheiat, care conțin propuneri de măsuri,
(2)dacă măsurile au fost cuprinse într-un plan de conformare, (3)dacă s-
au aplicat aceste măsuri

Semnătură evaluator ............................. Pagina 4/6 Semnătură interlocutor .............................


Management/Secretariat manager
LISTĂ DE VERIFICARE NR.1
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
măsuri pentru ameliorarea condiţiilor hoteliere, luate ca
urmare a raportului de analiză şi prelucrarea datelor din
04.10.01.03
chestionarul de satisfacție al pacientului, în ultimul an
calendaristic încheiat.
nemulţumirile pacienţilor rezultate din chestionare sunt
se verifică existența unui plan de măsuri pentru satisfacerea cerințelor
04.10.04.04 urmate de măsuri pentru îmbunătăţirea calităţii hranei şi a
reieșite din chestionarele de satisfacție
meniurilor zilnice.
obiectivele specifice îmbunătăţirii calităţii serviciilor
05.01.01.05 hoteliere satisfac cerințele pacienților, rezultate din
chestionarele de satisfacție.
Se verifică
responsabilul cu managementul calității, comunică, Obligatoriu pentru DA:
05.01.03.02 periodic, personalului stadiul implementării sistemului de (1)există comunicări scrise,
management al calității și problemele apărute. (2)acestea conțin evidențierea problemelor identificate și (3)propuneri
de îmbunătățiri
informări periodice scrise ale echipei manageriale către
05.02.03.05 angajaţi, cu privire la rezultatele prelucrării chestionarelor se verifică existenţa lor în ultimul an calendaristic încheiat
de satisfacție a pacienților.
se evaluează periodic eficiența serviciilor medicale și se
05.03.01.01
adoptă măsuri în consecință
deficienţele şi măsurile de îmbunătăţire consemnate într-
05.04.04.04 un raport/notă de monitorizare și evaluare a calității
serviciilor furnizate.
06.01.04.01 registru de reclamaţii şi sesizări, accesibil.
responsabil cu colectarea periodică a reclamaţiilor şi
06.01.04.04 plângerilor numit prin decizie (pentru întreg spitalul sau
fiecare secţie)
06.07.03.02 purtător de cuvânt desemnat
există o structură nominalizată prin decizia managerului
sau prevăzută în ROF (consiliul medicalsau o comisie
08.14.03.01 special înființată etc.) care are ca atribuție analiza
rezultatelor utilizării protocoalelor şi ghidurilor de
practică adoptate în spital.
indicatorii de performanță clinică și țintele acestora
08.15.01.01
stabiliți pe fiecare secție.
indicatorii de cost şi de rezultat pentru programele
08.15.01.03
naţionale sunt îndepliniţi.
analize comparative cu secții sau departamente similare
08.15.01.04 din punct de vedere al indicatorilor de performanță
medicală, realizate.
planul de prevenire și protecție privind producerea unor
09.01.01.05
evenimente nedorite sau riscuri, actualizat periodic.
09.01.04.01 registrul de riscuri, existent pe întreg spitalul.
Semnătură evaluator ............................. Pagina 5/6 Semnătură interlocutor .............................
Management/Secretariat manager
LISTĂ DE VERIFICARE NR.1
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
vătămări ale pacienţilor datorate infrastructurii (tavan
09.04.03.02 căzut, pat/masă de operaţie rupt(ă), căderi, alunecări etc.),
înregistrate în ultimul an calendaristic încheiat.
persoană desemnată pentru a înlocui conducerea spitalului
09.06.02.01 în relația cu inspectoratul local pentru situaţii de urgenţă,
desemnată.
medicului responsabil pentru supravegherea şi controlul
infecţiilor nosocomiale raportează trimestrial către
10.02.03.01
autoritatea de sănătate publică locală, situația infecțiilor
nosocomiale
Se verifică, după caz, proveniența valorii numerice prin:
Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice:
(1)modul de înregistrare a datelor
d) Indicatori cantitativi Suplimentar:
(2)existența centralizării datelor,
(3)analiza datelor
(4)adoptarea măsurilor necesare
număr de procese-verbale ale şedinţelor consiliului de
01.02.02.02
administrație în ultimul an calendaristic încheiat
procentajul din total buget de venituri și cheltuieli în
01.04.01.09 ultimul exercițiu financiar încheiat reprezentat de
fondurile externe atrase
procentajul cheltuielilor cu bunuri și servicii în total
01.08.01.06
buget, pentru ultimul exercițiu bugetar calculat
procentajul cheltuielilor cu medicamente în total
01.08.01.07 cheltuieli cu bunuri și servicii, pentru ultimul exercițiu
bugetar calculat
ponderea obiectivelor realizate în totalul obiectivelor din
01.09.01.04
proiectul de dezvoltare și planul de management

Observatii

Semnătură evaluator ............................. Pagina 6/6 Semnătură interlocutor .............................


LISTĂ DE VERIFICARE NR. 2

Conținutul listei de verificare: Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos:

Secția/Compartiment
Număr pagini 15 1. Locație ..........................................................

Funcția persoanei cu care trebuie


Număr total indicatori 96 2. Şef secţie/Compartiment
să se discute în timpul vizitei

3. Data completării listei de verificare


Recomandări:
Timpul maxim alocat pentru 90 Intervalul orar în care a avut loc
A. 4.
completarea listei de verificare min completarea listei de verificare
Funcția persoanei cu care trebuie să se Numele și prenumele
B. 5.
discute în timpul vizitei interlocutorului *)
1. Șef secție/Coordonator compartimente cu
paturi (nu intră în componența secțiilor și
pentru care nu există liste specifice) 6. Funcția deținută de interlocutor
2. În cazul în care titularul postului este în
imposibilitatea susținerii interviului, acesta
poate fi înlocuit doar de către un medic din 7. Numele și prenumele evaluatorului
cadrul secței/compartimentului evaluat, numit
prin decizie
3. Alături de titular/persoana numită pot
participa activ la interviu și alți medici din cadrul 8. Semnătura evaluatorului
secției/compartimentului evaluat

C. Altele 9. Semnătura interlocutorului

În cazul excepțional în care interlocutorul inițial este


*) înlocuit de o a doua persoană, vă rugăm să precizați
numele și funcția acesteia
Șefi secții/Șefi departamente Sectie/Comp.
LISTĂ DE VERIFICARE NR.2
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
a) Indicatori analizati si validati în PREVIZITĂ
responsabil pentru monitorizarea şi evaluarea activităţii
01.06.01.03
medicale, stabilit în cadrul fiecărei secții.
decizii ale conducerii spitalului privind repartizarea
01.08.01.02 bugetului pe secţii/departamente în cadrul ultimului
exercițiu bugetar.
indicele de concordanţă a diagnosticului de la internare cu
05.01.02.27 diagnosticul la externare, în ultimul an calendaristic
încheiat, utilizat.
acreditare pentru unitatea de prelevare și/sau transplantare
11.06.02.05
celule, organe și țesuturi, valabilă la data vizitei.

b) Indicatori analizati in PREVIZITĂ si validati în VIZITĂ


Se verifică:
Obligatoriu pentru DA:
propuneri pentru îmbunătăţirea protocoalelor de (1)s-au identificat problemele,
(2)s-au efectuat analize,
01.02.04.03 diagnostic si tratament şi modelelor de practică în ultimul (3)s-au făcut propuneri în consecință,
an calendaristic încheiat, existente. Suplimentar:
(4)s-au aprobat măsurile propuse,
(5)a fost monitorizat rezultatul implementării propunerilor aprobate

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
procedură de auto-evaluare a calităţii serviciilor prestate, atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
01.04.03.03
implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
procedură de abordare interdisciplinară a cazurilor în atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
01.06.04.01
cadrul spitalului, implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)
Se verifică
Obligatoriu pentru DA:
(1)s-au identificat probleme privind calitatea,
măsuri pentru îmbunătățirea calității serviciilor, propuse
01.07.03.04 (2)au existat analize,
în ultimul an calendaristic încheiat. (3)s-au propus măsuri pentru remedierea problemelor,
(4)s-au adoptat măsurile propuse,
(5)măsurile sunt monitorizate din punct de vedere a rezultatelor

Semnătură evaluator ............................. Pagina 1/15 Semnătură interlocutor .............................


Șefi secții/Șefi departamente Sectie/Comp.
LISTĂ DE VERIFICARE NR.2
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
procedură specifică de acces, prelucrare şi protecţie a (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
02.02.01.02 datelor medicale şi personale ale pacientului, (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
implementată. Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
procedură pentru păstrarea confidenţialității pacientului, atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
02.02.03.01
implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
procedură de evaluare periodică a protocoalelor de (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
05.03.05.01 îngrijiri, ghidurilor de bună practică şi ajustări în funcţie (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
de rezultate, implementată. Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)
Se verifică:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută,
protocol privind alimentaţia parenterală incluzând şi tratament cu costuri crescute etc)
(2)există indicatori de structură, de proces și de rezultat pentru
modalitatea de obţinere a consimţământului
06.02.01.08 monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
pacientului/aparţinătorului pentru această manevră diagnostic/tratament, DMS etc.),
terapeutică. (3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor,
(5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
procedură privind intervenţia în cazul urgenţelor survenite atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
06.02.01.09
la pacienţii internaţi, implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Semnătură evaluator ............................. Pagina 2/15 Semnătură interlocutor .............................


Șefi secții/Șefi departamente Sectie/Comp.
LISTĂ DE VERIFICARE NR.2
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
procedură și norme de conduită în cazul pacienților aflați (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
06.02.02.05 sub influența unor substanțe psihoactive, tratamente sau (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
dependențe, implememtată. Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
procedură, norme de conduită și siguranță în cazul atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
06.02.02.06
pacienților aflați în perioada de detenție, implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)
listă cu toate procedurile terapeutice și de îngrijiri care
06.05.01.02 necesită consimţământul informat al pacientului, existentă
la nivelul tuturor serviciilor medicale.
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
procedură privind constituirea comisiei de arbitraj privind (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
oportunitatea unei intervenții medicale (pentru pacienții atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
06.05.02.05
fără aparţinători sau/şi aflați în incapacitatea de a-și da (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
consimțământul), implementată. Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
procedură pentru pacienţii din sistemul penitenciar care atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
06.06.02.05
accesează sistemul public, implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
procedură de internare şi tratament a pacienţilor care (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
prezintă sau pot prezenta instabilitate psihică, în vederea atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
06.06.02.06
asigurării propriei siguranțe, a celorlalţi pacienţi şi a (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
personalului medical, implementată. Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Semnătură evaluator ............................. Pagina 3/15 Semnătură interlocutor .............................


Șefi secții/Șefi departamente Sectie/Comp.
LISTĂ DE VERIFICARE NR.2
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
procedură privind consimţământul pacientului şi păstrarea Obligatoriu pentru DA:
demnității și intimității pacientului în condițiile (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
06.06.04.02 consulturilor şi manevrelor executate în scop didactic
(2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
efectuate pentru şi de orice personal medical aflat în Suplimentar:
pregătire, implementată. (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
06.07.03.01 proceduri de acces pentru mass-media, existente. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


procedură pentru consemnarea în toate documentele Obligatoriu pentru DA:
medicale (FO, FSZ, Bilet externare, Scrisoare medicală, (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
Bilet transfer, DES) a incidentelor apărute în cursul atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
07.01.01.05
spitalizării, datorate tratamentului, investigațiilor (reacții (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
alergice, reacții adverse, lipsă răspuns tratament, efecte Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
secundare etc.) sau altor factori, implementată.
noteaza detaliat la ”observații”)

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
procedură privind consemnarea și raportarea incidentelor (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
07.04.02.04 survenite pe parcursul spitalizării, legate de procesul de (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
îngrijire, diagnosticare și tratament, implementată. Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
procedură de prevenire a erorilor de identificare a atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
07.05.01.03
pacienţilor, implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Semnătură evaluator ............................. Pagina 4/15 Semnătură interlocutor .............................


Șefi secții/Șefi departamente Sectie/Comp.
LISTĂ DE VERIFICARE NR.2
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
procedură privind accesul în interes științific la date atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
07.05.02.01
arhivate ale pacientului implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
procedură pentru planificarea internărilor pacienţilor cu atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
08.01.01.09
afecţiuni cronice, implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
procedură monitorizare a timpului de aşteptare de la (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
08.02.05.03 momentul internării până la instituirea primelor îngrijiri (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
de sănătate, implementat. Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)
Se verifică:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută,
tratament cu costuri crescute etc)
(2)există indicatori de structură, de proces și de rezultat pentru
protocol privind instituirea și monitorizarea terapiei
08.04.02.03 monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
durerii, aplicat pe secție. diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor,
(5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
procedură pentru transferul pacientului internat, atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
08.05.01.01
implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Semnătură evaluator ............................. Pagina 5/15 Semnătură interlocutor .............................


Șefi secții/Șefi departamente Sectie/Comp.
LISTĂ DE VERIFICARE NR.2
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
procedură de efectuare a examenelor paraclinice în regim (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
08.05.03.04 de urgenţă şi de transmitere a rezultatelor în cel mai scurt (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
timp, implementată. Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)
Se verifică:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută,
tratament cu costuri crescute etc)
(2)există indicatori de structură, de proces și de rezultat pentru
protocoale de susţinere a funcţiilor vitale şi de resuscitare,
08.06.03.03 monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
implementate. diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor,
(5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
procedură privind aprovizionarea secțiilor cu materiale atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
08.08.02.07
medicale, aprobată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)
indicatorul cost medicamente per pat de secție, calculat
08.08.04.05
pentru fiecare secţie.
Se verifică:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută,
tratament cu costuri crescute etc)
(2)există indicatori de structură, de proces și de rezultat pentru
protocol de conduită pentru naşteri cu prezentaţii fetale
08.09.03.15 monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
nefiziologice, existente. diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor,
(5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
procedură de abordare interdisciplinară (clinician medic atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
08.10.02.02
de laborator) a cazurilor complexe, implentată (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)
Semnătură evaluator ............................. Pagina 6/15 Semnătură interlocutor .............................
Șefi secții/Șefi departamente Sectie/Comp.
LISTĂ DE VERIFICARE NR.2
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
procedură specială pentru pacienții externați care necesită (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
08.12.02.02 urmărire pentru o perioadă de timp în condiții ambulatorii (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
implementată. Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
procedură prin care aparținătorii sunt anunțați cu minim (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
08.12.03.01 48 de ore înainte cu privire la externarea unui pacient care (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
necesită însoțire la externare. Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


procedură prin care medicul de familie și/sau medicul Obligatoriu pentru DA:
curant specialist din ambulator sunt informați cu privire la (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
externarea unui pacient și primesc scrisoare medicală cu atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
08.12.03.02
toate informațiile necesare pentru asigurarea continuității (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
îngrijirilor, pentru cazurile care necesită o monitorizare Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
continuă imediat după externare Da/Nu
noteaza detaliat la ”observații”)

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
procedură privind externarea pacienților decedați în atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
08.13.02.04
timpul spitalizării, existentă. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)
Se verifică:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută,
tratament cu costuri crescute etc)
(2)există indicatori de structură, de proces și de rezultat pentru
protocol privind îngrijirea pacientului în fazele terminale,
08.13.03.01 monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
inclusiv externarea la cerere existent. diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor,
(5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului

Semnătură evaluator ............................. Pagina 7/15 Semnătură interlocutor .............................


Șefi secții/Șefi departamente Sectie/Comp.
LISTĂ DE VERIFICARE NR.2
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
Se verifică:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută,
tratament cu costuri crescute etc)
protocoale de diagnostic si tratament pe tipuri de afecțiuni (2)există indicatori de structură, de proces și de rezultat pentru
08.14.02.02 conforme cu ghidurile, implementate la nivelul fiecărei monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
secții. diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor,
(5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului
se face dovada utilizării rezultatelor analizelor privind
08.14.03.02 eficiența protocoalelor aplicate în vederea îmbunătățirii
continue a acestora.
Se verifică:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută,
tratament cu costuri crescute etc)
protocol de prevenire al infecţiilor nosocomiale, elaborat (2)există indicatori de structură, de proces și de rezultat pentru
10.02.01.02 cu participarea şefilor de secţie, adoptat la nivelul monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
spitalului, existent diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor,
(5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului
Se verifică:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută,
protocoale privind depistarea și diagnosticul infecțiilor tratament cu costuri crescute etc)
(2)există indicatori de structură, de proces și de rezultat pentru
nozocomiale, specifice, adoptate la nivelul secţiilor,
10.02.01.03 monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
conform protocolului adoptat la nivel de spital, diagnostic/tratament, DMS etc.),
implementat. (3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor,
(5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului
Se verifică:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută,
tratament cu costuri crescute etc)
(2)există indicatori de structură, de proces și de rezultat pentru
10.04.02.03 protocol privind antibioterapia, implementat. monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor,
(5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului

Semnătură evaluator ............................. Pagina 8/15 Semnătură interlocutor .............................


Șefi secții/Șefi departamente Sectie/Comp.
LISTĂ DE VERIFICARE NR.2
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
Se verifică:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută,
tratament cu costuri crescute etc)
(2)există indicatori de structură, de proces și de rezultat pentru
10.05.02.01 protocol privind prescrierea antibioticelor implementat. monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor,
(5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului
Se verifică:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută,
tratament cu costuri crescute etc)
protocol privind prevenirea şi tratamentui infecţiei cu (2)există indicatori de structură, de proces și de rezultat pentru
10.05.02.02 clostridium dificile la persoanele peste 60 de ani, monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
implementat. diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor,
(5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
procedură de solicitare, primire, păstrare şi eliberare către atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
11.01.01.03
secţiile clinice a sângelui şi produselor din sânge. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

procedură privind recoltarea pretransfuzională de probe Se verifică dacă există procedura și aceasta:
sanguine de la pacient, testarea pretransfuzională, Obligatoriu pentru DA:
verificarea sângelui sau produselor sanguine primite şi (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
11.01.01.04 eliberate conform comenzilor, înscrierea rezultatelor, a
(2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
intrărilor şi ieşirilor din banca de sânge, instituirea şi Suplimentar:
administrarea terapiei transfuzionale, existentă şi (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
implementată. noteaza detaliat la ”observații”)

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
procedură de completare şi transmitere a fişei de atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
11.01.01.08
hemovigilenţă, implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Semnătură evaluator ............................. Pagina 9/15 Semnătură interlocutor .............................


Șefi secții/Șefi departamente Sectie/Comp.
LISTĂ DE VERIFICARE NR.2
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
procedură de gestionare a deşeurilor periculoase cuprinde (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
11.01.01.11 si reguli referitoare la deseurile rezultate din activitatea (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
transfuzională si este implementată. Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)
Se verifică:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută,
tratament cu costuri crescute etc)
(2)există indicatori de structură, de proces și de rezultat pentru
protocoale pentru prelevarea de organe, în funcție de
11.01.02.01 monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
nivelul de competență al spitalului, aprobate. diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor,
(5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului
Se verifică:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută,
tratament cu costuri crescute etc)
(2)există indicatori de structură, de proces și de rezultat pentru
protocol pentru prelevare de ţesuturi şi celule,
11.01.02.09 monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
implementat. diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor,
(5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
procedură privind cererea de sânge și componente (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
11.02.01.12 sanguine de către secții și departamente, existentă şi (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
implementată. Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)
Se verifică:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută,
tratament cu costuri crescute etc)
(2)există indicatori de structură, de proces și de rezultat pentru
protocoale privind administrarea sângelui și a derivatelor,
11.02.02.08 monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
implementat diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor,
(5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului
Semnătură evaluator ............................. Pagina 10/15 Semnătură interlocutor .............................
Șefi secții/Șefi departamente Sectie/Comp.
LISTĂ DE VERIFICARE NR.2
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
procedura de monitorizare a reacţiilor adverse şi incidente (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
11.03.02.01 transfuzionale și de prelucrare a acestora cu personalul (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
medical, implementată. Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
procedura privind protecția datelor cu caracter personal (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
11.04.01.03 cuprinde și reglementări privind datele donatorului de (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
celule, țesuturi și organe. Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
procedură privind testarea compatibilității donator - atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
11.04.02.06
primitor, existenţa şi implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Semnătură evaluator ............................. Pagina 11/15 Semnătură interlocutor .............................


Șefi secții/Șefi departamente Sectie/Comp.
LISTĂ DE VERIFICARE NR.2
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
c) Indicatori analizati si validati în VIZITĂ
reperele repartiţiei bugetare pe anul în curs, cunoscute de
01.07.03.02
șefii de secție.
Se verifică:
Obligatoriu pentru DA:
(1)s-au identificat problemele,
propuneri de alocări bugetare de la şefii sectoarelor de (2)s-au efectuat analize,
01.04.02.01
activitate. (3)s-au făcut propuneri în consecință,
Suplimentar:
(4)s-au aprobat măsurile propuse,
(5)a fost monitorizat rezultatul implementării propunerilor aprobate

şefii sectoarelor de activitate, implicaţi în constituirea Se verifică


Obligatoriu pentru DA:
02.01.01.04 bazelor de date (pacienți, financiar-contabilă, de resurse
(1)fişa de post a şefului serviciului evaluat şi
umane, DRG etc.) ale sistemului de informaţii. (2)dacă persoana respectivă îşi cunoaşte atribuţiile specifice indicelui
măsuri tehnice şi organizatorice adecvate pentru
protejarea și arhivarea datelor (fizic și electronic) cu
caracter personal și medical (împotriva distrugerii Se verifică:
Obligatoriu pentru DA:
02.02.03.07 accidentale sau ilegale, pierderii, modificării, dezvăluirii
(1)documentele sunt arhivate/depozitate în condiții de siguranță,
sau accesului neautorizat, inclusiv accesul fizic la server, (2)accesul se face controlat/securizat,
precum şi împotriva oricărei alte forme de prelucrare
ilegală), existente.
Se verifică existenţa îmscrisurilor din care să reiasa efectuarea
auditului clinic:
Obligatoriu pentru DA:
(1)eficacitatea protocoalelor diagnostice şi terapeutice - ex.:ponderea
rezultatelor patologice în totalul investigaţiilor, pe tipuri de
investigaţii;
(2)corectitudinea efectuării unor examene clinice şi paraclinice -
ex:ponderea investigaţiilor care au necesitat să fie repetate ca urmare a
03.07.01.05 audit clinic în fiecare secţie. unor rezultate neconcludente, neidentificarea unor elemente clinice
sau anamnestice care au avut drept consecinţă un diagnostic eronat,
(3)corectitudinea înregistrărilor datelor clinice şi paraclinice -
ex:consemnarea unor recomandări în FO, consemnarea examenelor
paraclinice (în aplicaţia dedicată sau registru);
(4)monitorizarea eficacităţii şi eficienţei protocoalelor - ex:existenţa
indicatorilor de monitorizare şi a metodologiei de prelucrare;
(5)monitorizarea cheltuielilor directe şi indirecte raportate la
cazuistica diagnosticată şi tratată etc.
personal pentru distribuţia alimentelor, stabilit pe fiecare se verifică nominalizarea pe tură a persoanelor cu activitate dedicată
04.03.02.02
secție cu această atribuţie separată. strict distribuţiei hranei
Se verifică
spațiile cu risc crescut de infecție sunt identificate şi Obligatoriu pentru DA:
04.05.01.04
dezinfectate frecvent. (1)harta cu zonele de risc şi
(2)programul de dezinfecție al zonelor respective
Semnătură evaluator ............................. Pagina 12/15 Semnătură interlocutor .............................
Șefi secții/Șefi departamente Sectie/Comp.
LISTĂ DE VERIFICARE NR.2
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
Se verifică
Obligatoriu pentru DA:
(1)modul de înregistrare
05.01.02.26 indicatorul "rata infecţiilor nosocomiale" evaluat.
(2)centralizarea și prelucrarea datelor,
(3)analiza lor şi
(4)adoptarea măsurilor de la caz la caz
Se verifică
Obligatoriu pentru DA:
indicele de concordanţă între diagnostic de internare şi (1)modul de înregistrare
05.01.02.28
diagnostic la 72 de ore evaluat. (2)centralizarea și prelucrarea datelor,
(3)analiza lor şi
(4)adoptarea măsurilor de la caz la caz
indicatorul "număr mediu consultaţii interdisciplinare per
05.01.02.34
pacient internat", utilizat.
Se verifică
responsabilul cu managementul calității, comunică, Obligatoriu pentru DA:
05.01.03.02 periodic, personalului stadiul implementării sistemului de (1)există comunicări scrise,
management al calității și problemele apărute. (2)acestea conțin evidențierea problemelor identificate și
(3)propuneri de îmbunătățiri
05.04.03.02 intranet existent, utilizat
materiale de informare privind studiul clinic, scrise într-un
06.05.03.06 limbaj adecvat înţelgerii pacientului (subiect al studiului),
accesibile pentru acesta şi aparţinători.
prelucrarea datelor medicale din documentele medicale
07.01.02.03 (FO/FSZ etc.) în scopul îmbunătățirii activității medicale,
efectuată constant.
comunicarea între profesioniști se face asigurând
07.02.03.02
acuratețea și protecția tuturor informațiilor medicale.
accesibilitatea în timp real (intranet) la rezultatele
07.05.01.01
investigaţiilor, asigurată.
07.05.01.02 FO însoțește întotdeauna pacientul.
dreptul pacientului cu privire la a doua opinie medicală,
08.05.03.02
respectat.
programul (grafic) gărzi pentru o lună calendaristică,
08.06.02.02
aprobat şi afişat.
Se verifică dacă există
Obligatoriu pentru DA:
planificarea instruirilor pentru intervenţii în urgenţele (1)respectarea planificării,
08.06.03.12
respectatată. Suplimentar:
(2)documentația necesară instructajelor,
(3)evidența efectuării acestora
08.08.01.03 registre pentru medicamente cu regim special, existente.
registru de evidenţă a probelor trimise spre testare,
08.10.01.04
existent la nivelul secției.

Semnătură evaluator ............................. Pagina 13/15 Semnătură interlocutor .............................


Șefi secții/Șefi departamente Sectie/Comp.
LISTĂ DE VERIFICARE NR.2
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
recipiente şi materiale de unică folosinţă pentru prelevarea
08.10.01.11 probelor biologice, existente la nivelul fiecărui punct de
recoltare.
programarea și comunicarea externării realizate cu cel
08.12.01.07 puţin 12 ore înainte de externare (pacient, birou de
externare, bucătărie, serviciul administrativ).
contactarea aparţinătorilor în cazul deteriorării
08.13.01.03 semnificative a stării de sănătate, consemnată cu dată şi
oră în FO.
data şi ora întreruperii manevrelor de resuscitare și
08.13.01.05
declarării decesului, consemnate în FO.
responsabilităţi în controlul infecţiilor nosocomiale,
10.02.02.03
stabilite la nivelul fiecărei secţii.
informarea pacientului privind riscul infecţios al oricăror
10.04.03.06
manevre medico-chirurgicale, constant efectuată.
Se verifică dacă există
Obligatoriu pentru DA:
instructaje pentru protecţia personalului împotriva (1)respectarea planificării,
10.06.01.02
infecțiilor nosocomiale, existente. Suplimentar:
(2)documentația necesară instructajelor,
(3)evidența efectuării acestora
11.01.02.06 fişa de declarare a donatorilor, existentă şi actualizată.
Se verifică dacă există
normele/informaţiile privind hemovigilenţa, transmise Obligatoriu pentru DA:
(1)respectarea planificării,
11.02.01.04 secţiilor, departamentelor și serviciilor medicale şi
Suplimentar:
instructaje efectuate în ultimul an calendaristic încheiat. (2)documentația necesară instructajelor,
(3)evidența efectuării acestora
Se verifică dacă există
instructaje pentru personalul medical și de îngrijiri, Obligatoriu pentru DA:
(1)respectarea planificării,
11.03.02.03 privind riscurile manipulării sângelui și a produselor din
Suplimentar:
sânge, efectuate în ultimul an calendaristic încheiat. (2)documentația necesară instructajelor,
(3)evidența efectuării acestora
ghidul național de utilizare terapeutică rațională a
11.03.02.04 sângelui, adoptat în instituție şi diseminat personalului
medical.
politica coerenta şi continuă de informare şi promovare
11.05.01.02 privind donarea de celule, ţesuturi şi organe, în cadrul
spitalului cât şi în afara acestuia, în comunitate, existentă
11.06.02.03 indicatorul "supraviețuire post transplant", utilizat.

Semnătură evaluator ............................. Pagina 14/15 Semnătură interlocutor .............................


Șefi secții/Șefi departamente Sectie/Comp.
LISTĂ DE VERIFICARE NR.2
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
Se verifică, după caz, proveniența valorii numerice prin:
Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice:
(1)modul de înregistrare a datelor
d) Indicatori cantitativi Suplimentar:
(2)existența centralizării datelor,
(3)analiza datelor
(4)adoptarea măsurilor necesare
număr accidente transfuzionale per număr pacienţi
05.01.02.15
transfuzaţi, în ultimul an calendaristic încheiat
număr cursuri sau instructaje privind resuscitarea cardio-
08.06.03.11 respiratorie, asigurate de spital pentru personalul
propriu, în anul calendaristic încheiat
număr simulări incendiu în ultimul an calendaristic
09.01.04.03
încheiat

Observatii

Semnătură evaluator ............................. Pagina 15/15 Semnătură interlocutor .............................


LISTĂ DE VERIFICARE NR. 3

Conținutul listei de verificare: Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos:

Secția/Compartiment
Număr pagini 8 1. Locație ..........................................................

Funcția persoanei cu care trebuie să Asistent Şef


Număr total indicatori 71 2.
se discute în timpul vizitei (secţie/comp./spital) inclusiv ATI

3. Data completării listei de verificare

Recomandări:
Timpul maxim alocat pentru 90 Intervalul orar în care a avut loc
A. 4.
completarea listei de verificare min completarea listei de verificare

Funcția persoanei cu care trebuie să Numele și prenumele


B. 5.
se discute în timpul vizitei interlocutorului *)
1. Asistenta șefă/Coordonator asistent (inclusiv
pentru ATI)/Asistent șef spital/Director Îngrijiri
2. În cazul în care titularul postului este în 6. Funcția deținută de interlocutor
imposibilitatea susținerii interviului, acesta poate
fi înlocuit doar de către un asistent din cadrul
secței/compartimentului evaluat, numit prin
decizie 7. Numele și prenumele evaluatorului
3.Alături de titular/persoana numită pot participa
activ la interviu și alți asistenți din cadrul
secției/compartimentului evaluat 8. Semnătura evaluatorului

C. Altele 9. Semnătura interlocutorului

În cazul excepțional în care interlocutorul inițial este


*) înlocuit de o a doua persoană, vă rugăm să precizați
numele și funcția acesteia
Asistentă șefă secție/spital Sectie/Comp.
LISTĂ DE VERIFICARE NR.3
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
b) Indicatori analizati in PREVIZITĂ si validati în VIZITĂ
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
procedură specifică de acces, prelucrare şi protecţie a (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
02.02.01.02 datelor medicale şi personale ale pacientului, (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
implementată. Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
procedură pentru păstrarea confidenţialității pacientului, atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
02.02.03.01
implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
procedură privind asigurarea şi înlocuirea periodică a atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
04.04.01.01
lenjeriei şi efectelor, implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
procedura privind asigurarea şi înlocuirea periodică a (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
lenjeriei şi efectelor prevede și utilizarea lenjeriei de unică atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
04.04.01.02
folosință în cabinetele de consultaţii, salile de tratamente (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
și blocul operator. Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
04.04.02.01 procedură privind circuitul lenjeriei, implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Semnătură evaluator ............................. Pagina 1/8 Semnătură interlocutor .............................


Asistentă șefă secție/spital Sectie/Comp.
LISTĂ DE VERIFICARE NR.3
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
procedură privind curăţenia pentru fiecare secţie şi spaţiu, atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
04.05.01.01
implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
procedură privind curățenia pe tipuri de echipamente, atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
04.05.01.02
implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
procedură pentru luarea în gestiune şi păstrarea bunurilor atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
04.08.01.03
de valoare ale pacienților, implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
06.07.03.01 proceduri de acces pentru mass-media, existente. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
procedura de administrare a tratamentului medicamentos, atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
08.06.01.05
conţine etape de identificare a pacientului. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Semnătură evaluator ............................. Pagina 2/8 Semnătură interlocutor .............................


Asistentă șefă secție/spital Sectie/Comp.
LISTĂ DE VERIFICARE NR.3
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
procedura de pregătire preoperatorie şi de acces în sala de (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
08.06.01.06 operaţii, conţine etape succesive de identificare a (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
pacientului. Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)
Se verifică:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută,
tratament cu costuri crescute etc)
(2)există indicatori de structură, de proces și de rezultat pentru
protocoale de bună practică în îngrijirea pacienților de
08.14.02.06 monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
către personalul medical, existente. diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor,
(5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
proceduri privind curățenia spațiilor secției (sală (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
10.01.02.02 consultații, tratament, sala de mese, culoare, toalete etc.), (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
implementată. Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
10.01.02.03 proceduri privind curăţenia saloanelor, implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
proceduri privind utilizarea dispozitivelor medicale (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
10.01.02.06 folosite în manevre invazive (puncţii, vasculare, (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
spinale,osoase, endoscopii, sondaje etc. ), implementată. Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Semnătură evaluator ............................. Pagina 3/8 Semnătură interlocutor .............................


Asistentă șefă secție/spital Sectie/Comp.
LISTĂ DE VERIFICARE NR.3
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
procedură de igienă primară (spălare pe mâini, utilizare (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
10.01.02.07 soluţii hidroalcoolice, antiseptice şi echipament de (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
protecţie), implementată. Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

c) Indicatori analizati si validati în VIZITĂ


tabel cu echipele de gardă pentru o perioadă de cel puţin o
01.06.03.01 lună calendaristică, existent şi accesibil personalului şi
pacienţilor.
măsuri tehnice şi organizatorice adecvate pentru
protejarea și arhivarea datelor (fizic și electronic) cu
caracter personal și medical (împotriva distrugerii Se verifică:
Obligatoriu pentru DA:
02.02.03.07 accidentale sau ilegale, pierderii, modificării, dezvăluirii
(1)documentele sunt arhivate/depozitate în condiții de siguranță,
sau accesului neautorizat, inclusiv accesul fizic la server, (2)accesul se face controlat/securizat,
precum şi împotriva oricărei alte forme de prelucrare
ilegală), existente.
Se verifică
Obligatoriu pentru DA:
(1)existența programului de igienizare,
04.02.01.06 program de igienizare pentru echipamente şi instalaţii.
(2)persoanele responsabile nominalizate,
(3)evidența efectuării igienizării,
(4)semnăturile persoanelor care au efectuat igienizarea
solicitare pentru hrana pacienților internați în gardă,
04.03.01.09
întocmită.
meniurile zilnice necesare, transmise de fiecare secţie se verifică transmiterea meniurilor şi necesarului de porţii de mâncare
04.03.01.11
către dietetician. (cu tipuri de regim), întocmit zilnic de asistenta şefă a fiecărei secţii

biberoneria şi bucătăria de lapte la nivelul secţiilor de neo-


04.03.02.07
natologie şi copii între 0 – 1 an, funcțională
Se verifică dacă există
instructajul personalul angajat pentru asigurarea Obligatoriu pentru DA:
(1)respectarea planificării,
04.05.02.01 întreținerii spațiilor și echipamentelor este efectuat
Suplimentar:
conform planificării. (2)documentația necesară instructajelor,
(3)evidența efectuării acestora
Se verifică
Obligatoriu pentru DA:
(1)există,
curricula cursului de instruire a persoanelor ce se ocupă
04.05.02.05 (2)este aplicată și
cu întreținerea și curățenia este respectată (3)cuprinde tipurile de dezinfectante utilizate pentru diferite tipuri de
suprafete, frecvențe și modalități de aplicare, spațiile cu risc crescut
etc.

Semnătură evaluator ............................. Pagina 4/8 Semnătură interlocutor .............................


Asistentă șefă secție/spital Sectie/Comp.
LISTĂ DE VERIFICARE NR.3
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.

04.07.01.02 formulare tipizate pentru fiecare tip de deșeu, completate.


Se verifică dacă există
planificare a instruirilor, pentru personalul care Obligatoriu pentru DA:
(1)respectarea planificării,
04.07.02.01 manipulează diferitele tipuri de deșeuri, existentă şi
Suplimentar:
respectată în ultimul an calendaristic încheiat. (2)documentația necesară instruirii,
(3)evidența efectuării acesteia
responsabili pentru prevenirea incendiilor, nominalizaţi
04.09.02.03
pentru fiecare secție/serviciu.
Se verifică dacă există
Obligatoriu pentru DA:
planificarea anuală, a sesiunilor de instructaje privind (1)respectarea planificării,
04.09.03.01
prevenirea și stingerea incendiilor. Suplimentar:
(2)documentația necesară instructajelor,
(3)evidența efectuării acestora
Se verifică
Obligatoriu pentru DA:
program de instruire specific privind evacuarea în caz de (1)existenţa programului
04.09.03.05 incendiu pentru personalul din sălile de operaţie, sălile de (2)dacă se efectuează
naştere şi ATI și alte secții cu pacienți imobilizați la pat. Suplimentar:
(3)dacă se efectuează cu ajutorul specialiștilor ISU pentru angajaţii din
sectoarele menţionate
Se verifică
responsabilul cu managementul calității, comunică, Obligatoriu pentru DA:
05.01.03.02 periodic, personalului stadiul implementării sistemului de (1)există comunicări scrise,
management al calității și problemele apărute. (2)acestea conțin evidențierea problemelor identificate și
(3)propuneri de îmbunătățiri
chestionarele privind satisfacția pacientului completate
05.02.01.06 sunt colectate printr-o metodologie care respectă
anonimatul acestora.
Se verfică
Obligatoriu pentru DA:
(1)s-au făcut controale privind curățenia spațiilor de cazare,
rapoarte în urma controalelor interne efectuate privind (2)controalele au generat un raport,
(3)raportul conține măsuri sau/propuneri de măsuri pentru
05.04.02.04 starea de curățenie a spațiilor de cazare pentru pacienți și
soluționarea problemelor,
aparținători, în ultimul an calendaristic încheiat. (4)au fost făcute cel puțin 9 controale (pe întreaga secție sau pe
anumite zone ale secției sau care țin de secție în ultimul an
calendaristic încheiat,
(5)controalele au fost inopinate

Semnătură evaluator ............................. Pagina 5/8 Semnătură interlocutor .............................


Asistentă șefă secție/spital Sectie/Comp.
LISTĂ DE VERIFICARE NR.3
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
Se verfică
Obligatoriu pentru DA:
(1)prezenţa programului orar de curățenie în cabinetul asistentelor
și/sau corespunzător, la nivelul fiecărui salon/rezervă,
program orar de curăţenie a saloanelor/rezervelor și a (2)perioada, orele din fiecare zi pentru curățenie, numele persoanei
05.04.02.07
anexelor sanitare ale acestora. care a făcut/va face curățenia,
(3)semnătura acesteia de confirmare a efectuării lucrului,
(4)programele orare de curățenie sunt aprobate prin semnătura
asistentei șefe, sau a medicului șef,
(5)sunt arhivate și păstrate conform reglementărilor interne
Se verifică
diete speciale pentru respectarea practicilor religioase, Obligatoriu pentru DA:
06.06.05.03
existente. (1)există aceste diete,
(2)pacientii sunt informati de existenta lor
06.08.01.01 liste de aşteptare pentru pacienţii cronici, existentă
Se verifică dacă există
Obligatoriu pentru DA:
instructaje personal de îngrijiri privind păstarea (1)respectarea planificării,
06.10.01.02
confidențialității datelor și a anonimatului pacientului. Suplimentar:
(2)documentația necesară instructajelor,
(3)evidența efectuării acestora
accesibilitatea în timp real (intranet) la rezultatele
07.05.01.01
investigaţiilor, asigurată.
pacienţii repartizaţi în funcţie de gravitatea şi tipul
08.01.02.03
afecţiunilor în saloane separate.
baterii de amestecare apă caldă cu rece prevăzută cu
08.01.02.22 robinet manevrabil cu cotul, la nivelul săli de naștere, bloc
operator.
necesarul minim obligatoriu pentru aparatul de urgență de
08.02.02.05
pe secție, asigurat.
hrana pentru însoțitori pacienți internați, asigurată la
08.02.07.02
cerere.
08.04.03.04 măsuri de prevenire a leziunilor de decubit, existente
sistem de monitorizare individuală pentru pacienţii critici,
08.05.04.06
fix sau mobil, existent.
telefon fix fără fir, la care pacienții pot fi apelați, existent
08.05.04.11
pe secție.
probele prelevate pentru examenele paraclinice, permit
08.06.01.01 identificarea pacientului (nume sau alt sistem de
identificare).
registru sau tabel nominal cu repartizarea pacienţilor în
08.06.01.04
saloane, existent.

Semnătură evaluator ............................. Pagina 6/8 Semnătură interlocutor .............................


Asistentă șefă secție/spital Sectie/Comp.
LISTĂ DE VERIFICARE NR.3
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
Se verifică
Obligatoriu pentru DA:
(1)existența trusei,
08.06.03.05 trusă de urgenţă completă, disponibilă în fiecare secţie. (2)accesibilitatea ei,
(3)dacă este completă conform inventarului atașat,
(4)valabilitatea medicației
(5) defibrilator disponibil pentru fiecare secție
necesarul zilnic de medicamente pentru secţii, scris, datat
08.08.02.01
şi validat.
necesar lunar secţii pentru materiale medico-sanitare,
08.08.02.02
existent.
sistem de izolare cu paravane sau draperii a pacientului
08.13.03.05 decedat, pe perioada de timp dintre consemnarea
decesului şi transferul său la morga spitalului existent.
cod galben utilizat pentru deşeurile periculoase
09.03.01.18 (infecţioase, tăietoare-înţepătoare, chimice şi
farmaceutice), utilizat.
deşeurile înţepătoare-tăietoare colectate în cutii din
09.03.01.21
material rezistent la acţiuni mecanice.
sistem de depozitare închis pentru păstrarea
09.05.01.03 documentelor, actelor, medicamentelor cu regim special,
existent.
sistem de depozitare închis pentru materiale şi
09.05.01.04
echipamente, existent.
sisteme de închidere pentru sălile cu echipamente şi
09.05.01.05
aparatură medicală.
cameră și aparat pentru sterilizare ploşti şi alte recipiente,
10.07.01.14
după caz, existente.
Se verifică dacă există
instructaje pentru persoanele care se ocupă cu curățirea Obligatoriu pentru DA:
(1)respectarea planificării,
10.07.02.01 instrumentelor și echipamentelor, efectuate în ultimul an
Suplimentar:
calendaristic încheiat. (2)documentația necesară instructajelor,
(3)evidența efectuării acestora
Se verifică dacă există
instructaje specifice privind folosirea instrumentarului și a Obligatoriu pentru DA:
(1)respectarea planificării,
10.07.02.03 echipamentelor de multiplă folosinţă, efectuate în anul
Suplimentar:
calendaristic încheiat. (2)documentația necesară instructajelor,
(3)evidența efectuării acestora
fişe de instruire pentru personalul implicat în
10.07.02.04 dezinfectarea echipamentelor cu folosinţă multiplă,
existente.

Semnătură evaluator ............................. Pagina 7/8 Semnătură interlocutor .............................


Asistentă șefă secție/spital Sectie/Comp.
LISTĂ DE VERIFICARE NR.3
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
sistem sterilizare propriu pentru biberoane şi lenjerie şi
10.09.02.01
efecte nou-născuţi, funcțional.
biberoane, lenjerie şi efecte nou-născuţi de unică
10.09.02.02
folosință, utilizate.
Se verifică, după caz, proveniența valorii numerice prin:
Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice:
(1)modul de înregistrare a datelor
d) Indicatori cantitativi Suplimentar:
(2)existența centralizării datelor,
(3)analiza datelor
(4)adoptarea măsurilor necesare
număr personal instruit, în ultimul an calendaristic
încheiat, în privința normelor de întreținere a
04.05.02.02
echipamenteor și curățenie per număr total angajați cu
responsabilităţi în domeniu
08.01.02.16 număr prize de oxigen per număr paturi
număr paturi prevăzute cu corp de iluminat per număr
08.01.02.17
total paturi
număr paturi prevăzute cu priză 220v per număr total
08.01.02.18
paturi
număr paturi prevăzute cu sistem de alarmare
08.01.02.19
individuală per număr total paturi
08.01.02.20 număr noptiere per număr total paturi
08.01.02.21 număr lavoare per număr saloane şi rezerve secție
frecvența instructajelor privind utilizarea instrumentelor
09.02.01.02 medicale generatoare de risc în ultimul an calendaristic
încheiat
frecvența instructajelor privind utilizarea aparatelor şi
09.02.01.03 dispozitivelor medicale generatoare de risc în ultimul an
calendaristic încheiat
număr persoane din secție instruite pentru prim-ajutor în
09.06.01.07
caz de incendiu per număr total personal din secţie

Observatii

Semnătură evaluator ............................. Pagina 8/8 Semnătură interlocutor .............................


LISTĂ DE VERIFICARE NR. 4

Chestionarul de satisfacție a angajaților (formular spital + analiză) - Anexă FAE

Cod listă de verificare L.4

Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos:

Data completării listei de verificare PRE-VIZITĂ...............................................

Numele și prenumele evaluatorului

Semnătura evaluatorului
Chestionar de satisfacție a angajaților (chestionar spital+analiză)
LISTĂ DE VERIFICARE NR.4
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
a) Indicatori analizati si validati în PREVIZITĂ
solicitarea opiniei angajatului în privința îmbunătățirilor
necesare pentru desfășurarea activității sale în condiții
01.03.01.07
optime, existentă în chestionarul de satisfacţie a
angajaților.
întrebări privind satisfacția și motivația angajatului,
01.09.02.04
conţinute în chestionarul de satisfacție a angajaților.
analiza datelor din chestionarul de satisfacţie a angajaților,
02.02.01.04
făcută și pe categorii profesionale.
întrebare privind relația și comunicarea angajatului cu
03.05.02.06 șefii și conducerea spitalului, existentă în chestionarul de
satisfacţie a angajaților.
întrebare privind relația și comunicarea conducerii cu
03.05.02.07 angajații spitalului, existentă în chestionarul de satisfacţie
a angajaților.
îndrumar privind completarea și depunerea chestionarul
03.05.02.08 de satisfacție a angajaților, existent în preambului
chestionarului.
asigurări privind păstrarea anonimatului și a
03.05.02.09 confidențialității, existente în preambulul chestionarului
de satisfacţie a angajaților.
indicații clare privind locul de depunere a chestionarului
03.05.02.10 de satisfacţie a angajaților completat, existente în
preambulul chestionarului.
întrebare privind cunoașterea de către angajat a
03.05.02.11 rezultatelor așteptate în privința activității lui, existentă în
chestionarul de satisfacţie a angajaților.
întrebare privind considerentele angajatului cu privire la
03.06.02.05 politica spitalului de promovare a angajaților, existentă în
chestionarul de satisfacţie a angajaților.
întrebare privind propriile perspective de dezvoltare
03.06.02.06 profesională ale angajatului, existentă în chestionarul de
satisfacţie a angajaților.
întrebări privind nivelul de dotare materială cu
echipamente, aparatură, unelte etc., necesare pentru
03.09.01.07
desfășurarea activității, existente în chestionarul de
satisfacţie a angajaților.
întrebare privind amenajarea și curățenia spațiilor comune
03.09.01.08 (vestiar, cantină, toalete, dușuri, spații de refacere etc.),
existentă în chestionarul de satisfacţie a angajaților.

Semnătură evaluator ............................. Pagina 1/2 Semnătură interlocutor .............................


Chestionar de satisfacție a angajaților (chestionar spital+analiză)
LISTĂ DE VERIFICARE NR.4
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
întrebări legate de condiţiile de muncă, conținute în
03.09.02.04
chestionarul de satisfacţie a angajaților.
raport privind nivelul satisfacţiei personalului, realizat
03.10.01.01 prin prelucrarea chestionarului de satisfacție a angajaților
pentru anul calendaristic încheiat.
analiza şi prelucrarea datelor provenite din ancheta cu
03.10.01.02 privire la satisfacţia personalului pentru anul calendaristic
încheiat.
întrebare privind calitatea și utilitatea instructajelor și
03.10.01.11 cursurilor de perfecționare profesională a angajatului,
existentă în chestionarul de satisfacţie a angajaților.
întrebare prin care angajatul poate aprecia gradul de
03.10.02.05 valorificare a competențelor și abilităților sale, existentă în
chestionarul de satisfacţie a angajaților.
întrebare privind nivelul de informare cu privire la
09.01.04.05 riscurile locului de muncă al angajatului, existentă în
chestionarul de satisfacţie a angajaților.
întrebare privind calitatea măsurilor și a echipamentelor
de protecţie împotriva riscurilor la care este expus
09.02.03.05
angajatul, existentă în chestionarul de satisfacţie a
angajaților.
întrebare privind gradul de receptivitate al conducerii în
10.10.01.05 privinţa ideilor noi enunţate de angajat, existentă în
chestionarul de satisfacţie a angajaților.
întrebare privind curățenia și calitatea lenjeriei și
10.10.01.06 echipamentului de protecție, existentă în chestionarul de
satisfacţie a angajaților.
d) Indicatori cantitativi
numărul medicilor care au completat chestionare de
03.07.03.04 satisfacție a angajaților per totalul medicilor, în ultimul
an calendaristic încheiat
numărul asistenților medicali care au completat
03.07.03.05 chestionare de satisfacție a angajaților per totalul
asistenților medicali, în ultimul an calendaristic încheiat
numărul angajatilor care au completat chestionare de
satisfacție (alții decât medici și asistenți medicali) per
03.09.01.05
totalul angajaților din această categorie, în ultimul an
calendaristic încheiat

Semnătură evaluator ............................. Pagina 2/2 Semnătură interlocutor .............................


LISTĂ DE VERIFICARE NR. 5

Chestionarul de satisfacție a pacienților (formular spital + analiză) - Anexă FAE

Cod listă de verificare L.5

Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos:

Data completării listei de verificare PRE-VIZITĂ...............................................

Numele și prenumele evaluatorului

Semnătura evaluatorului
Chestionar de evaluare a satisfacției pacienților (chestionar spital+analiză)
LISTĂ DE VERIFICARE NR.5
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
a) Indicatori analizati si validati în PREVIZITĂ
întrebare privind secția sau departamentul unde a fost
02.03.02.04 internat pacientul, conţinută în chestionarul de evaluare a
satisfacţiei pacienţilor.
întrebări privind amabilitatea și disponibilitatea
03.10.02.01 personalului medical, conţinute în chestionarul de
evaluare a satisfacţiei pacienţilor.
întrebări privind calitatea informațiilor primite de pacient,
03.10.02.02 conţinute în chestionarul de evaluare a satisfacţiei
pacienţilor.
analiza datelor din chestionarul de evaluare a satisfacţiei
03.10.02.03
pacienţilor, făcută la nivelul fiecărei secții.
întrebări privind calitatea hranei și serviciului de
04.03.03.05 distribuire, conţinute în chestionarul de evaluare a
satisfacţiei pacienţilor.
întrebare privind asigurarea suportului medical pe timpul
04.06.02.03 transportului intern, conținută în chestionarul de evaluare
a satisfacției pacienților.
întrebări privind calitatea curățeniei, conţinute în
04.10.01.01
chestionarul de evaluare a satisfacţiei pacienţilor.
întrebări privind calitatea lenjeriei și a efectelor (cazare),
04.10.03.01 conținute în chestionarul de evaluare a satisfacţiei
pacienţilor.
întrebări privind calitatea hranei și serviciului de
04.10.04.01 distribuire, conţinute în chestionarul de evaluare a
satisfacţiei pacienţilor.
întrebări privind însoțirea pacientului în timpul
deplasărilor în interiorul spitalului de către personalul
04.10.05.05
medical, conţinute în chestionarul de evaluare a
satisfacţiei pacienţilor.
întrebare referitoare la faptul că pacientul s-ar interna la
nevoie, oricând, sau ar recomanda spitalul altor persoane,
05.02.01.02
conţinută în chestionarul de evaluare a satisfacţiei
pacienţilor.
instrucțiuni privind completarea și depunerea
05.02.01.03 chestionarului privind evaluarea satisfacției pacientului,
existent în preambulul chestionarului.
întrebări privind calitatea îngrijirilor primite, conţinute în
05.04.01.15
chestionarul de evaluare a satisfacţiei pacienţilor.

Semnătură evaluator ............................. Pagina 1/2 Semnătură interlocutor .............................


Chestionar de evaluare a satisfacției pacienților (chestionar spital+analiză)
LISTĂ DE VERIFICARE NR.5
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.

indicații speciale în privința completării chestionarului de


evaluare a satisfacţiei pacienţilor pentru situațiile
06.02.02.04 pacienților copii sau fără discernământ, temporar sau
constant (stări comatoase, secții psihiatrie etc.), conţinute
în chestionarul de evaluare a satisfacţiei pacienţilor.
asigurări privind păstrarea anonimatului și a
06.07.01.05 confidențialității, existente în preambulul chestionarului
de evaluare a satisfacţiei pacienţilor.
indicații clare privind locul de depunere a chestionarului
06.07.01.06 de evaluare a satisfacţiei pacienţilor completat, existente
în preambulul chestionarului.
solicitări privind identitatea pacientului (nume, prenume,
06.07.01.07 CNP etc.), existente în conţinutul chestionarului de
evaluare a satisfacţiei pacienţilor.
întrebări privind proveniența medicamentelor administrate
06.08.01.05 pacientului internat, conţinute în chestionarul de evaluare
a satisfacţiei pacienţilor.
întrebări privind respectarea drepturilor pacientului,
06.10.01.01 conţinute în chestionarul de evaluare a satisfacţiei
pacienţilor.
d) Indicatori cantitativi
nivel mediu de satisfacție a pacientului legat de condițiile
04.10.01.04
hoteliere, în anul calendaristic încheiat
număr pacienţi mulţumiţi ("bine" + "foarte bine") de
05.02.01.08 serviciile oferite de spital per total pacienţi internaţi, în
ultimul an calendaristic încheiat

Observatii

Semnătură evaluator ............................. Pagina 2/2 Semnătură interlocutor .............................


LISTĂ DE VERIFICARE NR. 6

Conținutul listei de verificare: Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos:

Număr pagini 3 1. Locație Serviciul Financiar - Contabilitate

Funcția persoanei cu care trebuie


Număr total indicatori 36 2. Şeful serviciului
să se discute în timpul vizitei

3. Data completării listei de verificare


Recomandări:
Timpul maxim alocat pentru 120 Intervalul orar în care a avut loc
A. 4.
completarea listei de verificare min completarea listei de verificare
Funcția persoanei cu care trebuie să se Numele și prenumele
B. 5.
discute în timpul vizitei interlocutorului *)
1. Șef serviciu financiar-contabilitate

2. În cazul în care titularul postului este în 6. Funcția deținută de interlocutor


imposibilitatea susținerii interviului, acesta
poate fi înlocuit doar de către un angajat din
cadrul serviciului evaluat, numit prin decizie
7. Numele și prenumele evaluatorului
3. Alături de titular/persoana numită pot
participa activ la interviu și alți angajați din
cadrul serviciului evaluat 8. Semnătura evaluatorului

C. Altele 9. Semnătura interlocutorului

În cazul excepțional în care interlocutorul inițial este


*) înlocuit de o a doua persoană, vă rugăm să precizați
numele și funcția acesteia
Serviciul financiar-contabil
LISTĂ DE VERIFICARE NR.6
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
a) Indicatori analizati si validati în PREVIZITĂ
decizii ale conducerii spitalului privind repartizarea
01.08.01.02 bugetului pe secţii/departamente în cadrul ultimului
exercițiu bugetar.
b) Indicatori analizati in PREVIZITĂ si validati în VIZITĂ
planul de investiţii pe anul în curs răspunde obiectivelor
01.04.01.03
din planul de management şi palnul strategic.
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
procedură de stabilire și monitorizare a centrelor de cost, (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
01.04.02.02 a domeniilor și activităților cu variabilitate mare a (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
cheltuielilor, implementată. Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
procedură de analiză periodică a costurilor spitalului (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
(investigaţii paraclinice, medicamente, servicii hoteliere, atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
01.05.01.10
spitalizare de zi şi continuă, personal, bunuri şi servicii, (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
ambulator etc.), implementată. Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)
indicatorul cost medicamente per pacient pe lună, evaluat
08.08.04.03
pentru fiecare secţie.
indicatorul cost medicamente per zi spitalizare pe lună,
08.08.04.04
calculat pentru fiecare secţie.
c) Indicatori analizati si validati în VIZITĂ
Se verifică:
Obligatoriu pentru DA:
(1)s-au identificat problemele,
propuneri de alocări bugetare de la şefii sectoarelor de (2)s-au efectuat analize,
01.04.02.01
activitate. (3)s-au făcut propuneri în consecință,
Suplimentar:
(4)s-au aprobat măsurile propuse,
(5)a fost monitorizat rezultatul implementării propunerilor aprobate
analiza periodică privind cheltuielile şi veniturile la
nivelul fiecărei secţii efectuată de către serviciul financiar
01.08.01.01
contabil şi raportată managerului (altele decât decontul pe
pacient).
previziuni bugetare pe termen scurt şi mediu, în
03.03.01.06
conformitate cu necesităţile de angajare personal.

Semnătură evaluator ............................. Pagina 1/3 Semnătură interlocutor .............................


Serviciul financiar-contabil
LISTĂ DE VERIFICARE NR.6
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
echipament de protecţie pentru întreg personalul angajat,
03.09.02.05
achiziționat.
plan de achiziţii existent pentru anul în curs, corelat cu se verifică dacă planul de achiziţii este actualizat, conform evaluării
04.01.01.03
necesarul estimat şi stocurile. trimestriale a stocurilor şi necesarului
calendar de achiziţii pe anul în curs, corelat permanent cu se verifică dacă planul de achiziţii este actualizat, conform evaluării
04.01.01.04
planul de achiziţii. trimestriale a stocurilor şi necesarului
în comisia de achiziţie este nominalizat un reprezentant al
04.01.02.02 sectorului/sectoarelor de activitate pentru care se face
achiziţia.
prevederi bugetare pentru reparaţii şi consolidări clădiri
04.02.01.07
conforme cu necesarul stabilit pentru anul în curs.
prevederi bugetare pentru mentenanţă şi reparaţiile
04.02.02.02
echipamentelor şi instalaţiilor, pentru anul în curs.
indicatorul "proporţia cheltuielilor cu serviciul de urgenţă
05.01.02.48
din total cheltuieli", utilizat.
indicatorul "proporţia cheltuielior pentru servicii
05.01.02.49
paraclinice din total cheltuieli", utilizat.
indicatorul "proporţia cheltuielior pentru servicii de
05.01.02.50
spitalizare continuă din total cheltuieli", utilizat.
indicatorul "proporţia cheltuielilor pentru servicii de
05.01.02.51
spitalizare de zi din total cheltuieli", utilizat.
indicatorul "proporţia cheltuielilor pentru servicii în
05.01.02.52
ambulatoriu de specialitate din total cheltuieli", utilizat.
indicatorul "procentajul cheltuielilor cu achiziţii de
05.01.02.54
echipament din total cheltuieli", utilizat.
lenjerie de unică folosinţă achiziționată de spital în
05.04.02.02
ultimul an calendaristic încheiat.
05.04.03.02 intranet existent, utilizat
prevederile bugetare pentru igiena primară a pacienților
10.04.03.04 internați (săpun și prosop) sunt acoperitoare pentru
necesarul estimat.
Se verifică, după caz, proveniența valorii numerice prin:
Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice:
(1)modul de înregistrare a datelor
d) Indicatori cantitativi Suplimentar:
(2)existența centralizării datelor,
(3)analiza datelor
(4)adoptarea măsurilor necesare
procentajul din total buget de venituri și cheltuieli în
01.04.01.09 ultimul exercițiu financiar încheiat reprezentat de
fondurile externe atrase
procentajul cheltuielilor cu bunuri și servicii în total
01.08.01.06
buget, pentru ultimul exercițiu bugetar calculat
Semnătură evaluator ............................. Pagina 2/3 Semnătură interlocutor .............................
Serviciul financiar-contabil
LISTĂ DE VERIFICARE NR.6
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
procentajul cheltuielilor cu medicamente în total
01.08.01.07 cheltuieli cu bunuri și servicii, pentru ultimul exercițiu
bugetar calculat
număr cursuri sau manifestări ştiinţifice interne și
internaționale suportate din bugetul instituţiei pentru
03.07.02.02
pregătirea personalului angajat, în anul calendaristic
încheiat
pondere cheltuieli cu echipament de protecţie pentru
03.09.02.06 întreg personalul angajat din total cheltuieli, în ultimul
exercițiu bugetar calculat
procentajul cheltuielilor cu hrana în ultimul exercițiu
05.04.02.03
bugetar calculat
ponderea cheltuielilor cu achiziţionarea lenjeriei şi
05.04.02.10 îmbrăcămintei pacienţilor în ultimul an calendaristic
încheiat
procentaj cheltuieli cu echipamente de protecţie pentru
09.03.03.04 lucrătorii ce manipulează substanţe toxice în ultimul
exercițiu bugetar, calculat.
procentaj cheltuieli cu combaterea infecțiilor
10.01.01.01
nosocomiale în ultimul exercițiu bugetar calculat
cost mediu lunar pentru consumabile necesare igienei
10.01.01.08
primare (săpun lichid și prosop de hârtie)
costul tratamentelor cu antibiotice la nivel de spital, în
10.05.03.01
ultimul an calendaristic încheiat.
cheltuială efectuată cu sterilizarea chimică (soluții și
10.07.01.08
gaze), în ultimul an calendaristic încheiat.

Observatii

Semnătură evaluator ............................. Pagina 3/3 Semnătură interlocutor .............................


LISTĂ DE VERIFICARE NR. 7

Conținutul listei de verificare: Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos:

Număr pagini 7 1. Locație Serviciul Resurse umane

Funcția persoanei cu care trebuie


Număr total indicatori 88 2. Şeful serviciului
să se discute în timpul vizitei

3. Data completării listei de verificare


Recomandări:
Timpul maxim alocat pentru 120 Intervalul orar în care a avut loc
A. 4.
completarea listei de verificare min completarea listei de verificare
Funcția persoanei cu care trebuie să se Numele și prenumele
B. 5.
discute în timpul vizitei interlocutorului *)
1. Șef serviciu resurse umane

2. În cazul în care titularul postului este în 6. Funcția deținută de interlocutor


imposibilitatea susținerii interviului, acesta
poate fi înlocuit doar de către un angajat din
cadrul serviciului evaluat, numit prin decizie
7. Numele și prenumele evaluatorului
3. Alături de titular/persoana numită pot
participa activ la interviu și alți angajați din
cadrul serviciului evaluat 8. Semnătura evaluatorului

C. Altele 9. Semnătura interlocutorului

În cazul excepțional în care interlocutorul inițial este


*) înlocuit de o a doua persoană, vă rugăm să precizați
numele și funcția acesteia
Serviciul resurse umane
LISTĂ DE VERIFICARE NR.7
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
b) Indicatori analizati in PREVIZITĂ si validati în VIZITĂ
evidența specializărilor medicale deficitare în spital,
01.08.02.02
existentă.
plan previzional cu necesarul de calificări profesionale,
01.08.02.07
prezent.
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
procedura de control al accesului - (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
accesare/restricţionare/nivel de acces, la sistemul atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
02.01.01.05
informatic al instituţiei de către utilizatori din diverse (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
servicii/departamente/secţii etc., implementată. Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
procedură specifică de acces, prelucrare şi protecţie a (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
02.02.01.02 datelor medicale şi personale ale pacientului, (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
implementată. Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
03.01.02.03 procedură privind chemările pentru garda la domiciliu. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
03.01.02.04 procedură pentru integrarea angajaţilor noi. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
procedură privind organizarea concursurilor de angajare, atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
03.03.01.01
aprobată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)
Semnătură evaluator ............................. Pagina 1/7 Semnătură interlocutor .............................
Serviciul resurse umane
LISTĂ DE VERIFICARE NR.7
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
Se verifică:
Obligatoriu pentru DA:
parteneriate de formare profesională cu instituţii (1)existența parteneriatului/parteneriatelor
03.07.03.03
specializate, existente. (2)dovada analizei oportunității încheierii/semnării
Suplimentar:
(3)analiza rezultatelor implementării
plan formare personal în privința calității serviciilor de
05.01.05.04
îngrijire, existent pentru anul în curs şi respectat.
c) Indicatori analizati si validati în VIZITĂ
plan de formare şi perfecţionare profesională pentru
01.08.02.01
fiecare sector de activitate.
instruirea personalului pentru utilizarea bazelor de date,
02.01.01.08
efectuată conform planificării
responsabil al sistemului informatic al spitalului, al
02.02.02.02 bazelor de date - administratorul de sistem, cu
responsabilităţi clar precizate.
Se verifică
Obligatoriu pentru DA:
(1)existența evidenței posturilor vacante pe specialități,
03.01.01.03 preocupare constantă pentru ocuparea posturilor vacante (2)organizarea de concursuri,
(3)contracte prestări servicii medici specialiști,
(4)existența unei proceduri de ocupare a posturilor vacante,
(5)prevedere bugetară existentă pentru posturile vacante
întreg personalul este autorizat conform calificării
03.01.02.02 profesionale (ex.: fochişti şi liftieri autorizaţi ISCIR, se verifică prin sondaj
tehnicieni radiologi autorizaţi CNCAN).
03.01.02.05 planificarea concediilor de odihnă pe anul în curs.
respectarea perioadei de repaus între două gărzi succesive se va verifică orarul gărzilor așa cum este el aprobat de șeful de secție
03.01.02.09
pentru medici. și predat RUNOS
responsabil cu coordonarea planului de formare
03.01.03.02
profesională.
evidenţa privind concediile de orice tip și schimburi de
03.02.02.01
gărzi, existentă.
evidența personalului pensionabil în următorii 3 ani,
03.02.02.08
existentă.
fişe de post completate, actualizate şi semnate de luare la
03.02.03.01
cunoştinţă.
responsabilități specifice privind întreținerea curățeniei în
03.02.03.02
secții și spații comune, specificate în fișele de post.
03.03.01.02 fișe de post pentru posturile vacante, existente.
decizii constituire comisii de concurs în vederea angajării,
03.03.01.03
existente.
decizii constituire comisii de soluţionare a contestaţiilor
03.03.01.04
rezultatelor concursurilor de angajare, existente.
Semnătură evaluator ............................. Pagina 2/7 Semnătură interlocutor .............................
Serviciul resurse umane
LISTĂ DE VERIFICARE NR.7
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
Se verifică:
Obligatoriu pentru DA:
propuneri privind politica de resurse umane, întocmite de (1)s-au identificat problemele,
(2)s-au efectuat analize,
03.03.01.05 către serviciul resurse umane în ultimul an calendaristic (3)s-au făcut propuneri în consecință,
încheiat. Suplimentar:
(4)s-au aprobat măsurile propuse,
(5)a fost monitorizat rezultatul implementării propunerilor aprobate
previziuni bugetare pe termen scurt şi mediu, în
03.03.01.06
conformitate cu necesităţile de angajare personal.
prevederile regulamentelor interne ale instituției, aduse la
03.04.01.02
cunoștința angajaților noi.
Se verifică
Obligatoriu pentru DA:
(1)asigurarea tuturor informaţiilor privitoare la instituţie (inclusiv cele
03.04.01.05 tutoriat instituit, pentru personalul nou angajat. privitoare la politica spitalului privind respectarea drepturilor
pacientului, a confidenţialităţii informaţiilor etc.),
(2)îndrumător desemnat şi
(3)modalitatea de evaluare postangajare, după primele 6 luni.
Se verifică dacă există
Obligatoriu pentru DA:
instructaj inițial privind riscurile locului de muncă pentru (1)respectarea planificării,
03.04.02.01
noul angajat, efectuat. Suplimentar:
(2)documentația necesară instructajelor,
(3)evidența efectuării acestora
Se verifică dacă există
Obligatoriu pentru DA:
(1)respectarea planificării,
03.04.02.02 instructaj tipizat pentru prevenirea și stingerea incendiilor.
Suplimentar:
(2)documentația necesară instructajelor,
(3)evidența efectuării acestora
03.04.02.03 fişele de protecţia muncii semnate.
03.04.02.04 contract cu medic de medicina muncii, în vigoare.
modalităţi de evaluare utilizate - fişe evaluare pentru
03.06.01.01
angajaţi.
modalități de evaluare utilizate - grad de concordanţă între
03.06.01.12
autoevaluare şi evaluarea finală.
exista contestaţii la calificativele de evaluare în ultimul an
03.06.01.13
calendaristic încheiat.
nevoile de formare profesională la nivelul secțiilor și
03.06.02.02
departamentelor, centralizate.
situaţie centralizată privind solicitările individuale de
03.06.02.04
formare profesională.
priorităţile pentru pregătirea profesională, stabilite pentru
03.07.01.02
toate categoriile de personal.

Semnătură evaluator ............................. Pagina 3/7 Semnătură interlocutor .............................


Serviciul resurse umane
LISTĂ DE VERIFICARE NR.7
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
cursuri periodice de pregătire privind susținerea funcțiilor
vitale adresate întregului personal medical (medici,
03.07.01.04
asistente medicale, infirmiere și brancardieri), efectuate în
ultimul an calendaristic încheiat.
03.08.02.01 dosare personale completate şi actualizate.
angajament privind păstrarea confidențialității datelor de
03.08.03.01
personal, implementat.
03.09.01.01 activitățile cu risc profesional crescut, identificate. se verifică în Registrul Riscurilor
fişele de post pentru personalul tehnic, prevăzute cu
atribuţii specifice pentru întreţinere curentă a
04.02.03.01
echipamentelor şi instalaţiilor sau prevederi în contracte
pentru servicii externalizate, după caz.
Se verifică dacă există
instruirea şi verificarea periodică a cunostinţelor privind Obligatoriu pentru DA:
întreţinerea curentă a echipamentelor si instalațiilor a fost (1)respectarea planificării,
04.02.03.02
efectuată pentru personalul tehnic, conform planificării Suplimentar:
asumate, în anul calendaristic încheiat. (2)documentația necesară instructajelor,
(3)evidența efectuării acestora
04.03.01.04 atestare bucătar/bucătari, existentă.
04.03.01.05 dietetician angajat prin contract sau convenție.
responsabilitățile privind asigurarea curățeniei evidenţiate
04.05.01.03
în fişele de post.
atribuţii specifice privind verificarea și asigurarea
04.05.02.04 securității echipamentelor nemedicale, înscrise în fișele de
post ale personalului tehnic.
Se verifică dacă există
planificare a instructajelor pentru personalul care asigură Obligatoriu pentru DA:
(1)respectarea planificării,
04.06.03.01 transportul intern al pacienților (brancard, fotoliu rulant),
Suplimentar:
existentă şi respectată în ultimul an calendaristic încheiat. (2)documentația necesară instructajelor,
(3)evidența efectuării acestora
activităţile legate de gestionarea deşeurilor, înscrise în
04.07.02.05
fişele de post specifice.
paza spitalului și a incintei, asigurată (personal propriu se verifică în cazul externalizării serviciului, valabilitatea contractului
04.08.02.01
specializat sau externalizată). de pază
responsabilităţiile membrilor structurii de management al
05.01.04.04
calităţii sunt specificate în fişele de post.
metodă de evaluare a satisfacţiei profesionale a medicilor,
05.04.01.11
implementată.
metodă de evaluare a satisfacţiei profesionale a
05.04.01.12
asistentelor medicale, aplicată.
metodă de evaluare a satisfacţiei profesionale a
05.04.01.13
personalului auxiliar, aplicată.

Semnătură evaluator ............................. Pagina 4/7 Semnătură interlocutor .............................


Serviciul resurse umane
LISTĂ DE VERIFICARE NR.7
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
Se verifică dacă există
Obligatoriu pentru DA:
program de instruire privind cunoaşterea şi respectarea (1)respectarea planificării,
06.01.01.03
drepturilor pacientului destinat personalului Suplimentar:
(2)documentația necesară instructajelor,
(3)evidența efectuării acestora
centralizator cu angajaţii spitalului care cunosc limbi
06.03.01.01
străine.
se verifică asigurarea sprijinului confesional/spiritual pentru pacienti
si apartinatori - parteneriate, contracte de colaborare, înţelegeri cu
06.06.05.04 sprijin confesional/spiritual asigurat. preoţi / îndrumători spirituali etc. existente în vederea asigurării
spijinului confesional/spiritual pentru pacienti si apartinatori
prevederi specifice cu privire la păstrarea secretului
06.07.02.04 profesional al actului medical, înscrise în fișele de post ale
personalului medical.
obligativitatea de a informa pacientul, consemnată în fișa
06.10.01.03
de post a personalului medical.
prevederi cu privire la păstrarea confidențialității datelor
se vor verifică prin sondaj fişe de post ale celor care operează bazele
07.02.01.01 personale și medicale ale pacienților, înscrise în fișele de de date cu pacienţi (asis. medical; medici; statistică; DRG)
post.
psihoterapie şi consiliere psihologică pentru pacient,
08.04.02.02
posibile pe timpul internării.
consiliere confesională și sprijin spiritual, posibile pentru
08.04.03.03
pacienții în fază terminală și aparținători.
obligaţiile personalului medical privitoare la îngrijirea
08.05.01.02
pacientului, existente în fişele de post.
08.13.04.07 medic anatomopatolog, angajat.
Se verifică dacă există
instructaje iniţiale şi periodice efectuate în vederea Obligatoriu pentru DA:
(1)respectarea planificării,
09.01.04.02 prevenirii riscurilor legate de utilizarea aparaturii pentru
Suplimentar:
investigaţii diagnostice. (2)documentația necesară instructajelor,
(3)evidența efectuării acestora
controlul medical periodic, efectuat pentru întreg
09.01.05.08
personalul, în ultimul an calendaristic încheiat.
responsabilităţile pompierului instituţiei/angajatului
09.06.01.03
instruit, precizate în fişa de post.
atribuţii specifice diminuării riscului infecțiilor
10.02.02.02 nosocomiale, consemnate în fişele de post ale şefilor de
secţie şi sectoare de activitate.
microbiolog, epidemiolog, specialist boli infecțioase etc.,
10.03.01.02
existent în structura SSCIN.

Semnătură evaluator ............................. Pagina 5/7 Semnătură interlocutor .............................


Serviciul resurse umane
LISTĂ DE VERIFICARE NR.7
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
monitorizarea constantă a temperaturii echipamentelor
11.01.01.09 frigorifice, este făcută de către persoane care sunt
responzabilizate prin fisa postului
Se verifică, după caz, proveniența valorii numerice prin:
Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice:
(1)modul de înregistrare a datelor
d) Indicatori cantitativi Suplimentar:
(2)existența centralizării datelor,
(3)analiza datelor
(4)adoptarea măsurilor necesare
număr total participări la manifestări științifice interne și
01.08.02.03 internaţionale pentru medicii din secţie, în ultimul an
calendaristic
număr total participări la manifestări științifice interne și
01.08.02.04 internaţionale pentru personalul de îngrijire din secţie, în
ultimul an calendaristic încheiat

03.02.01.02 numărul de medici per număr total personal angajat


număr personalului medical mediu (cu şi fără studii
03.02.01.04
superioare) per total personal medical
03.02.01.05 număr infirmiere per total număr personal medical
număr personal muncitor (reparații, întreținere, zidărie,
03.02.01.06 instalații sanitare, instalații electrice, deservire etc.) per
număr total angajați
procentajul solicitărilor individuale de formare
profesională aprobate din numărul celor solicitate în
03.07.02.04
ultimul an calendaristic încheiat, corespunzătoare
nevoilor organizației și suportate din bugetul instituției
număr personal instruit în privința asigurării normelor
de igienă a lenjeriei și circuitul lenjeriei per personal
04.04.03.02
angajat la serviciul spălătorie, în ultimul an calendaristic
încheiat
număr personal administrativ per număr total personal
05.01.02.58
angajat, pe perioadă nedeterminată
număr personal îngrijiri care a participat la sesiuni de
informare privind calitatea (conferinţe, colocvii,
05.01.05.01
seminarii, comunicări ştiinţifice, instructaje etc.), în anul
calendaristic încheiat

Semnătură evaluator ............................. Pagina 6/7 Semnătură interlocutor .............................


Serviciul resurse umane
LISTĂ DE VERIFICARE NR.7
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
număr personal medical (medici, asistente medicale, sore
medicale) care au participat la cursuri, sesiuni de
05.01.05.02 informare privind calitatea (conferinţe, colocvii,
seminarii, comunicări ştiinţifice, instructaje etc.), în anul
calendaristic încheiat
număr medici (angajaţi permanent sau cu contract
08.05.03.05
prestări servicii) per număr normativ de personal
număr contracte cu medici externi pentru serviciul de
08.06.02.07
gardă per număr total medici care fac gărzi
08.13.04.08 număr autopsieri, angajaţi
număr îmbolnăviri din motive profesionale, în anul
09.01.05.03
calendaristic încheiat
număr accidente de muncă în ultimul an calendaristic
09.04.03.01
încheiat
număr cursuri de perfecţionare pentru personalul ce
11.01.03.11 lucrează în unități de dializă, la care au participat în
ultimul an calendaristic

Observatii

Semnătură evaluator ............................. Pagina 7/7 Semnătură interlocutor .............................


LISTĂ DE VERIFICARE NR. 8

Conținutul listei de verificare: Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos:

Număr pagini 9 1. Locație Serviciul Administrativ

Funcția persoanei cu care trebuie


Număr total indicatori 105 2. Şeful serviciului
să se discute în timpul vizitei

3. Data completării listei de verificare


Recomandări:
Timpul maxim alocat pentru 150 Intervalul orar în care a avut loc
A. 4.
completarea listei de verificare min completarea listei de verificare
Funcția persoanei cu care trebuie să se Numele și prenumele
B. 5.
discute în timpul vizitei interlocutorului *)
1. Șef serviciu administrativ

2. În cazul în care titularul postului este în 6. Funcția deținută de interlocutor


imposibilitatea susținerii interviului, acesta
poate fi înlocuit doar de către un angajat din
cadrul serviciului evaluat, numit prin decizie
7. Numele și prenumele evaluatorului
3. Alături de titular/persoana numită pot
participa activ la interviu și alți angajați din
cadrul serviciului evaluat 8. Semnătura evaluatorului

C. Altele 9. Semnătura interlocutorului

În cazul excepțional în care interlocutorul inițial este


*) înlocuit de o a doua persoană, vă rugăm să precizați
numele și funcția acesteia
Serviciul administrativ
LISTĂ DE VERIFICARE NR.8
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
a) Indicatori analizati si validati în PREVIZITĂ
existența certificatului de tip ISO 9001, valabil , pentru
04.04.04.06
serviciul de spălătorie externalizat.
standardul siguranței alimentului (bazat pe principiile HACCP =
analiza riscului şi determinarea punctelor critice de control) este o
sistemul de management al calității și siguranței cerință națională și europeană pentru toate stabilimentele în care
04.10.04.07
alimentului (principiile HACCP), implementat. sunt preparate alimente, iar hrana rezultată este oferită spre consum
uman. Instituții specializate eliberează, după inspecție și verificare, un
certificat tip ISO în acest sens.

b) Indicatori analizati in PREVIZITĂ si validati în VIZITĂ


01.05.01.06 comisie de inventariere patrimoniu, înființată.
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
procedură pentru elaborarea caietelor de sarcini, atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
04.01.02.01
implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
proceduri de aprovizionare în situaţii de urgenţă, atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
04.01.04.01
implementate. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
proceduri de intervenție rapidă în cazul deteriorării atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
04.02.05.02
echipamentelor și instalaţiilor, implementate. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
procedură pe tipuri de transport (alimente, lenjerie, atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
04.06.02.01
materiale sanitare, persoane), implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Semnătură evaluator ............................. Pagina 1/9 Semnătură interlocutor .............................


Serviciul administrativ
LISTĂ DE VERIFICARE NR.8
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
procedură pentru luarea în gestiune şi păstrarea bunurilor atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
04.08.01.03
de valoare ale pacienților, implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
procedură de evacuare a pacienţilor în caz de incendiu, atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
04.09.02.04
din fiecare secţie/departament/serviciu, implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
procedură privind protecţia personalului ce manipulează atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
04.09.04.02
substanţe și materiale ușor inflamabile, implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
procedură de igienizare a mijloacelor de transport (lifturi, atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
04.10.05.03
brancarde), implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)
personal și program orar pentru întreţinerea spaţiilor verzi
05.04.02.08
şi a căilor de acces.
plan privind îmbunătăţirea calităţii condițiilor hoteliere,
05.04.04.02 concordant cu obiectivele din planul de management
şi/sau proiectul de dezvoltare
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
proceduri privind prevenirea riscurilor tehnologice pentru atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
09.02.02.05
fiecare tip de aparat sau dispozitiv medical, implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Semnătură evaluator ............................. Pagina 2/9 Semnătură interlocutor .............................


Serviciul administrativ
LISTĂ DE VERIFICARE NR.8
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
c) Indicatori analizati si validati în VIZITĂ
referate de necesitate ale șefilor de secții
01.02.04.02 medicale/sectoare de activitate pentru elaborarea planului
de achiziții, existente.
Se verifică
planul de investiții privește dezvoltarea spitalului în Obligatoriu pentru DA:
01.04.03.01
corelare cu nevoile comunității. (1)analiza privind nevolie comunității și
(2)se compară cu preverderile planului de investiții pentru anul în curs
Se verifică
Obligatoriu pentru DA:
contract de asistenţă tehnică de specialitate (mentenanţă
02.04.02.03 (1)existenţa contractului,
hardware şi sofware) pentru sistemul informatic, valabil. (2)valabilitatea acestuia,
(3)existența rapoartelor de monitorizare
indicatori de performanţă profesională specifici
03.06.01.08
personalului tehnic, utilizaţi.
evaluarea cantitativă şi calitativă a stocurilor, efectuată
04.01.01.01
periodic.
evaluarea necesarului de materiale şi echipamente din
04.01.01.02
domeniul tehnic-administrativ, efectuată periodic.
plan de achiziţii existent pentru anul în curs, corelat cu se verifică dacă planul de achiziţii este actualizat, conform evaluării
04.01.01.03
necesarul estimat şi stocurile. trimestriale a stocurilor şi necesarului
calendar de achiziţii pe anul în curs, corelat permanent cu se verifică dacă planul de achiziţii este actualizat, conform evaluării
04.01.01.04
planul de achiziţii. trimestriale a stocurilor şi necesarului
în comisia de achiziţie este nominalizat un reprezentant al
04.01.02.02 sectorului/sectoarelor de activitate pentru care se face
achiziţia.
Se verifică dacă
plan de verificare tehnică periodică şi întreţinere a Obligatoriu pentru DA:
(1)există planul,
echipamentelor şi instalaţiilor, conform specificaţiilor
04.02.01.01 (2)este coroborat cu specificaţiile tehnice,
tehnice şi la nevoie, în ultimul an calendaristic încheiat, (3)a fost respectat,
implementat. (4)au fost elaborate rapoarte de verificare tehnică pentru fiecare
verificare/întreţinere tehnică
Se verifică
este asigurată întreţinerea echipamentelor şi instalaţiilor Obligatoriu pentru DA:
04.02.01.05
(echipă proprie sau serviciu externalizat). (1)nominalizarea personalului de întreţinere sau
(2)existenţa contractului, în cazul externalizării serviciului
04.02.02.01 program de întreţinere a clădirilor, existent.
Se verifică dacă există
instruirea şi verificarea periodică a cunostinţelor privind Obligatoriu pentru DA:
întreţinerea curentă a echipamentelor si instalațiilor a fost (1)respectarea planificării,
04.02.03.02
efectuată pentru personalul tehnic, conform planificării Suplimentar:
asumate, în anul calendaristic încheiat. (2)documentația necesară instructajelor,
(3)evidența efectuării acestora

Semnătură evaluator ............................. Pagina 3/9 Semnătură interlocutor .............................


Serviciul administrativ
LISTĂ DE VERIFICARE NR.8
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
sistem combatere şi prevenţie a incendiilor (rezervor de
apă dedicat, hidranţi, stingătoare incendiu etc.) cu se solicită notele de verificare a funcționalității componentelor
04.02.03.04
funcţionalitate şi accesibilitate asigurată şi verificată sistemului
periodic.
există personal calificat pentru reparaţii curente, angajat
04.02.04.01
sau asigurat prin contracte externe.
mașini și echipamente automate speciale, utilizate pentru
04.05.01.08
curățenia și dezinfecția spațiilor spitalului.
există certificate de calitate pentru substanţele utilizate în
04.05.03.03
curăţenia și dezinfecția spațiilor.
Se verifică
Obligatoriu pentru DA:
există circuite şi mijloace de transport, cu destinaţii (1)circuitele să fie distincte (1.1) în spațiu sau (1.2) în timp (atunci să
specifice, adecvate din toate punctele de vedere şi în fie măsuri adecvate de igienizare post transport pe respectivul circuit
04.06.01.01
număr suficient pentru orice situaţie (alimente, lenjerie, comun);
materiale sanitare, persoane etc.). (2)să existe mijloace de transport, cu destinaţii specifice, adecvate din
toate punctele de vedere şi în număr suficient pentru orice situaţie
(alimente, lenjerie, materiale sanitare, persoane etc.)
contract cu firmă de incinerare a deșeurilor medicale,
04.07.03.01
existent.
04.07.03.02 contract cu firmă de salubritate, existent.
frecvenţa ridicării deşeurilor, stabilită în contractele este se verifică modalitate de control a respectării, înscrisurile care să
04.07.03.04
respectată. confirme ridicarea periodică conform prevederilor contractuale
04.08.02.04 plan de pază al spitalului, aprobat.
04.08.02.07 sistem de alarmă conectat la un serviciu de securitate.
plan de măsuri privind prevenirea incendiilor,
04.09.01.04
implementat.
responsabili pentru prevenirea incendiilor, nominalizaţi
04.09.02.03
pentru fiecare secție/serviciu.
stingătoare și/sau hidranți interiori, existenți și funcționali,
04.09.03.04 la nivelul fiecărei secții (având fișă tehnică de verificare a
funcționării și valabilității).
Se verifică
Obligatoriu pentru DA:
program de instruire specific privind evacuarea în caz de (1)existenţa programului
04.09.03.05 incendiu pentru personalul din sălile de operaţie, sălile de (2)dacă se efectuează
naştere şi ATI și alte secții cu pacienți imobilizați la pat. Suplimentar:
(3)dacă se efectuează cu ajutorul specialiștilor ISU pentru angajaţii din
sectoarele menţionate
existenţa unor sisteme de avertizare pentru scurgere de
04.09.04.01
gaze, fum, temperaturi ridicate, funcționale.

Semnătură evaluator ............................. Pagina 4/9 Semnătură interlocutor .............................


Serviciul administrativ
LISTĂ DE VERIFICARE NR.8
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
sisteme de închidere automată a alimentării cu energie
04.09.04.03 electrică şi gaze, în cazul producerii unui eveniment
(incendiu, cutremur, etc.), existente.
Se verifică
planificare controalelor în blocul alimentar respectată, în Obligatoriu pentru DA:
04.10.04.03
ultimul an calendaristic încheiat. (1)existenţa proceselor verbale de control şi
(2)nr. acestora să coincidă cu nr. controalelor planificate
Se verifică
planificare controalelor la depozitele de Obligatoriu pentru DA:
04.10.04.05
alimente,respectată în ultimul an calendaristic încheiat. (1)existenţa proceselor verbale de control şi
(2)nr. acestora să coincidă cu nr. controalelor planificate
04.10.05.04 lift separat pentru personal, existent.
05.03.06.03 abonamente la publicaţii medicale, existente.
Se verfică dacă
Obligatoriu pentru DA:
(1)s-au făcut controale privind curățenia spațiilor de cazare,
rapoarte în urma controalelor interne efectuate privind (2)controalele au generat un raport,
(3)raportul conține măsuri sau/propuneri de măsuri pentru
05.04.02.04 starea de curățenie a spațiilor de cazare pentru pacienți și
soluționarea problemelor,
aparținători, în ultimul an calendaristic încheiat. (4)au fost făcute cel puțin 9 controale (pe întreaga secție sau pe
anumite zone ale secției sau care țin de secție în ultimul an
calendaristic încheiat,
(5)controalele au fost inopinate
Se verifică
Obligatoriu pentru DA:
ecuson cu design uniform, inscripţionat lizibil cu nume şi
06.01.02.06 (1)dacă ecusoanele au numele și categoria de personal (medic,
profesie. asistent, infirmier etc.) lizibil inscriptionate şi
(2)dacă sunt purtate de TOT personalul
contract/convenție cu firme de traducători autorizaţi
06.03.01.02 pentru pacienții nevorbitori de limba română, în anul
calendaristic încheiat.
contract/convenție cu interpreţi autorizaţi ai limbajului
mimico-gestual şi ai limbajului specific persoanelor cu
06.03.01.03
surdo-cecitate (surd și orb), în ultimul an calendaristic
încheiat.
acorduri cu instituţii partenere pentru consulturi
08.02.04.03
interdisciplinare, existente.
acorduri privind transferul pacienților cu alte spitale și cu
08.02.04.04
spitale de rang superior, existente.
referate lunare ale secţiilor privind nevoile de materiale şi
08.08.02.05
dispozitive medicale, existente.
08.10.05.01 laboratoarele externalizate au certificat ISO 15.189
serviciile de imagistică externalizate, au certificare ISO
08.11.04.15
15.189
decont cheltuieli pe perioada spitalizării, emis pentru
08.12.02.04
fiecare pacient.
Semnătură evaluator ............................. Pagina 5/9 Semnătură interlocutor .............................
Serviciul administrativ
LISTĂ DE VERIFICARE NR.8
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
persoane responsabile (desemnate prin fișa de post)
09.01.03.05 pentru îndepărtarea gheții și a zăpezii din incinta spitalului
și căile de acces.
Se verifică dacă există
Obligatoriu pentru DA:
instructaje de specializare pentru utilizarea aparatelor şi (1)respectarea planificării,
09.02.01.01
dispozitivelor medicale, efectuate. Suplimentar:
(2)documentația necesară instructajelor,
(3)evidența efectuării acestora
disfuncții ale echipamentelor medicale semnalate în
09.02.02.01
ultimul an calendaristic încheiat.
rapoarte în care au fost consemnate incidente legate de
09.02.02.04 buna funcţionare a echipamentele medicale consemnate în
ultimul an calendaristic încheiat.
verificarea gradului de protecție electrică pentru
09.02.02.06
dispozitive și echipamente, efectuată.
09.03.01.09 sursă proprie de apă, existentă
ventile de reţinere pentru circulaţia apei într-un singur
09.03.01.10
sens, existente.
planul privind gestiunea deşeurilor rezultate din activităţi
09.03.01.11
medicale, existent.
rezervoare de acumulare apă, dimensionate să asigure o
09.03.01.12
rezervă de consum de 1-3 zile.
rezervă de apă pentru incendiu, care să permită
09.03.01.13 funcţionarea hidranţilor interiori timp de 10 minute şi a
celor exteriori timp de 3 ore, existentă.
spaţiul de depozitare a deşeurilor periculoase, special
09.03.01.23
amenajat și ventilat mecanic, existent.
măsuri vizând reducerea riscului seismic al construcțiilor
09.04.01.02
spitalului, adoptate în anul calendaristic încheiat.
09.04.01.03 instalaţii cu risc major în caz de seism, identificate .
09.04.01.04 spaţii cu risc major în caz de seism, identificate.
reamenajări ale infrastructurii spitalului finalizate în anul
09.04.01.05 se va nota la rubrica de obs ce fel de reamenajări au fost făcute
calendaristic încheiat.
09.04.02.03 paratrăsnet instalat.
consolidări ale infrastructurii spitalului finalizate în anul
09.04.02.04
calendaristic încheiat.
09.05.01.01 contracte de asigurare împotriva riscurilor, existente.
sisteme de alarmă pentru încăperi ce adăpostesc bunuri de
09.05.01.02
valoare, funcționale.
09.05.02.01 serviciu de pază, asigurat.
procese verbale privind pierderea unor bunuri de orice tip,
09.05.02.04
existente pentru anul calendaristic încheiat.
Semnătură evaluator ............................. Pagina 6/9 Semnătură interlocutor .............................
Serviciul administrativ
LISTĂ DE VERIFICARE NR.8
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
09.06.01.01 asigurare în caz de incendiu, existentă.
09.06.03.01 listă telefonică cu personalul angajat, actualizată constant.

standardul siguranței alimentului (bazat pe principiile HACCP =


analiza riscului şi determinarea punctelor critice de control) este o
serviciu de catering specializat cu certificare a calităţii tip cerință națională și europeană pentru toate stabilimentele în care
10.03.04.05
ISO, inclusiv ISO bazate pe principiile HACCP. sunt preparate alimente, iar hrana rezultată este oferită spre consum
uman. Instituții specializate eliberează, după inspecție și verificare, un
certificat tip ISO în acest sens.
facilităţi pentru spălarea și dezinfectarea mâinilor,
10.04.03.05
existente în secțiile spitalului.
contract service pentru echipamentele de sterilizare,
10.07.01.05
existent.
10.07.02.02 uniforme de spital de culori diferite pentru zonele cu risc.
sistem de tratare și epurare a apelor uzate (filtre, tancuri
10.08.01.02
septice) prealabil deversării în canalizarea generală.
revizia aparaturii de aer condiţionat (service, filtre),
10.08.01.04
efectuată în ultimele 3 luni.

Semnătură evaluator ............................. Pagina 7/9 Semnătură interlocutor .............................


Serviciul administrativ
LISTĂ DE VERIFICARE NR.8
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
Se verifică, după caz, proveniența valorii numerice prin:
Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice:
(1)modul de înregistrare a datelor
d) Indicatori cantitativi Suplimentar:
(2)existența centralizării datelor,
(3)analiza datelor
(4)adoptarea măsurilor necesare
număr de referate de necesitate de urgenţă în ultimul an
04.01.04.02 calendaristic încheiat, pentru sectoarele medicale și
farmacie
număr de achiziţii în regim de urgenţă în ultimul an
04.01.04.03
calendaristic încheiat
numărul de echipamente pentru care nu se asigură
04.02.03.03
mentenanţă cu resurse proprii sau externalizate
număr de brancarde per număr mediu de pacienți pe zi
04.06.01.02 prezentați la nivelul camerei de gardă/CPU/UPU din
ultimul an calendaristic încheiat

număr fotolii rulante per număr mediu de pacienți pe zi


04.06.01.03 prezentați la nivelul camerei de gardă/CPU/UPU din
ultimul an calendaristic încheiat
număr total mobiler depozitare efecte personale angajați
04.08.01.01
per număr total de angajaţi
05.04.03.03 număr total de computere aflate în secţiile spitalului
număr saloane cu mai mult de 6 paturi per număr total
08.01.02.14
saloane
suprafaţa celui mai mare salon per număr paturi același
08.01.02.15
salon
08.05.04.05 număr instalații de oxigen pe număr total paturi de spital
cheltuieli cu examene cu echografice, în ultimul an
08.11.04.13
calendaristic încheiat
număr zile nefuncţionare pentru echipament radiologic și
09.02.02.03
imagistică, în anul calendaristic încheiat
număr contracte de service per număr tipuri de
09.02.03.01
echipamente medicale
număr de reparații efectuate de personalul propriu per
09.02.03.02 număr total echipamente medicale în ultimul an
calendaristic încheiat.

Semnătură evaluator ............................. Pagina 8/9 Semnătură interlocutor .............................


Serviciul administrativ
LISTĂ DE VERIFICARE NR.8
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.

timpul de păstrare/depozitare temporară (număr ore) a


09.03.01.22 deșeurilor periculoase în incinta spitalului, așa cum este
prevăzut în contractul încheiat cu firma autorizată
număr obiective cu regim prioritar special stabilite
09.05.02.03
pentru serviciul de pază (contract sau fișă post)
număr incendii în ultimele 36 luni sau, după caz, de la
09.05.02.05
înființare
număr persoane desemnate și instruite pentru a participa
09.06.01.04 la acțiuni în situația incendiului declanșat per numărul
total personal
număr simulări de incendiu pe întreg spitalul în ultimele
09.06.03.02
36 de luni sau, după caz, de la înființare.

Observatii

Semnătură evaluator ............................. Pagina 9/9 Semnătură interlocutor .............................


LISTĂ DE VERIFICARE NR. 9

Conținutul listei de verificare: Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos:

Număr pagini 3 1. Locație Bucătărie și depozite alimentare

Funcția persoanei cu care trebuie


Număr total indicatori 38 2. Şeful serviciului
să se discute în timpul vizitei
Recomandări:
Timpul maxim alocat pentru 60
A.
completarea listei de verificare min
3. Data completării listei de verificare

Funcția persoanei cu care trebuie să se Intervalul orar în care a avut loc


B. 4.
discute în timpul vizitei completarea listei de verificare
1. Șef serviciu
2. În cazul în care titularul postului este în Numele și prenumele
imposibilitatea susținerii interviului, acesta 5.
interlocutorului *)
poate fi înlocuit doar de către un angajat din
cadrul serviciului evaluat, numit prin decizie
3. Alături de titular/persoana numită pot
participa activ la interviu și alți angajați din
6. Funcția deținută de interlocutor
cadrul serviciului evaluat

C. Altele 7. Numele și prenumele evaluatorului


În cazul în care spitalul:
1. are serviciul externalizat: se va verifica
contractul, indicatorii care nu pot fi evaluati se 8. Semnătura evaluatorului
noteaza ca neaplicabili, se evalueaza circuitele
funcționale, timpul utilizat fiind redus la jumătate
2. are în structură mai multe bucătării: se 9. Semnătura interlocutorului
aplică atâtea liste de verificare câte bucătării
există în structură
3. are și locații exterioare în care fucționează
secții/comp. cu paturi dar în care nu
funcționează bucătării: se verifică circuitele În cazul excepțional în care interlocutorul inițial este
funcționale, indicatorii care nu pot fi evaluați se *) înlocuit de o a doua persoană, vă rugăm să preciza ți
notează ca neaplicabili, timpul utilizat fiind numele și funcția acesteia
redus la jumătate
Bucătărie și depozite alimente
LISTĂ DE VERIFICARE NR.9
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
b) Indicatori analizati in PREVIZITĂ si validati în VIZITĂ
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
procedură de calcul pentru asigurarea necesarului zilnic atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
08.02.02.01
de calorii, utilizată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
procedură privind spălarea şi dezinfecţia periodică a atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
10.09.01.08
veselei, implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

c) Indicatori analizati si validati în VIZITĂ


Se verifică
Obligatoriu pentru DA:
(1)existența programului de igienizare,
04.02.01.06 program de igienizare pentru echipamente şi instalaţii.
(2)persoanele responsabile nominalizate,
(3)evidența efectuării igienizării,
(4)semnăturile persoanelor care au efectuat igienizarea
termenul de valabilitate al alimentelor utilizate este se verifică prin sondaj data de valabilate produse (în special cele
04.03.01.01
respectat. perisabile)
depozitarea corespunzătoare a alimentelor și materiilor
04.03.01.02
prime.
corepondenta meniurilor cu solicitările de pe secţii
04.03.01.03
(conform cu patologia pacienţilor internaţi).
04.03.01.06 rețetar, existent.
bloc alimentar prevăzut cu laborator de dietetică dotat cu
04.03.01.13
frigider.
bloc alimentar prevăzut cu recepţie şi depozitare produse
04.03.01.15
alimentare neprelucrate.
04.03.01.16 bloc alimentar prevăzut cu spaţii prelucrări primare.
04.03.01.17 bloc alimentar prevăzut cu spaţii pentru prelucrări finale.
bloc alimentar prevăzut cu spaţiu pt. depozitarea
04.03.01.18
alimentelor pentru o zi (depozit de zi).
04.03.01.19 bloc alimentar prevăzut cu oficiu de distribuţie.
04.03.01.20 bloc alimentar prevăzut cu control dietetic.
04.03.01.21 bloc alimentar prevăzut cu anexe pentru personal.

Semnătură evaluator ............................. Pagina 1/3 Semnătură interlocutor .............................


Bucătărie și depozite alimente
LISTĂ DE VERIFICARE NR.9
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.

bloc alimentar prevăzut cu camere de prelucrare primară,


04.03.01.22
recomandabil trei (separat pentru legume, carne, pește).
bloc alimentar prevăzut cu zona pentru prelucrări termice
04.03.01.23
pentru mesele principale (bucătăria caldă).
bloc alimentar prevăzut cu zona pentru prelucrări
04.03.01.24
dietetice.
bloc alimentar prevăzut cu zona pentru prelucrări pentru
04.03.01.25
micul dejun (bucătărie lapte – ceai).
04.03.01.26 bloc alimentar prevăzut cu zona pentru bucătărie rece.
04.03.02.04 circuitul de debarasare a alimentelor, asigurat.
carnete de sănătate pentru persoanele ce asigură
04.03.02.05 prepararea şi distribuţia alimentelor şi hranei, cu controale
anuale consemnate.
04.03.04.01 sală de mese, pentru personalul medical.
Se verifică dacă
diete speciale pentru respectarea practicilor religioase, Obligatoriu pentru DA:
06.06.05.03
existente. (1)există aceste diete şi dacă
(2)pacientii sunt informati de existenta lor
sisteme de ventilare a aerului în spaţiile unde se produc
09.03.01.03
temperaturi crescute, funcționale.
cod negru utilizat pentru deşeurile nepericuloase
09.03.01.19
(deşeurile asimilabile celor menajere), utilizat.
spaţii frigorifice separate pentru legume, carne, băuturi,
10.09.01.01
existente.
10.09.01.02 circuitul hranei preparate, stabilit.
10.09.01.03 examen organoleptic, consemnat zilnic.
echipament de protecţie special pentru personalul
10.09.01.04
bucătăriei, utilizat.
frigider(e) pentru păstrare probe din alimentele servite,
10.09.01.07
timp de 48 de ore, existent(e).
10.09.01.09 circuitul alimentelor nepreluctate, respectat.
bucătărie de lapte, dedicată pentru nou-născuţi şi copii 0-1
10.09.02.03
an, după caz, funcțională.
10.09.02.05 produsele lactate utilizate sunt în termene de valabilitate. se verifică prin sondaj
circuit separat alimente şi hrană pentru nou-născuţi şi
10.09.02.06
copii, funcțional.
10.09.02.07 veselă separată nou-născuţi şi copii, utilizată.
personalul care lucrează în bucătărie/bucătărie de lapte
10.10.01.04
echipat corespunzător.

Semnătură evaluator ............................. Pagina 2/3 Semnătură interlocutor .............................


Bucătărie și depozite alimente
LISTĂ DE VERIFICARE NR.9
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
Se verifică, după caz, proveniența valorii numerice prin:
Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice:
(1)modul de înregistrare a datelor
d) Indicatori cantitativi Suplimentar:
(2)existența centralizării datelor,
(3)analiza datelor
(4)adoptarea măsurilor necesare
număr de toxiinfecţii alimentare în ultimul an
04.03.01.08
calendaristic încheiat

Observatii

Semnătură evaluator ............................. Pagina 3/3 Semnătură interlocutor .............................


LISTĂ DE VERIFICARE NR. 10

Conținutul listei de verificare: Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos:

Număr pagini 2

1. Locație Spălătorie
Număr total indicatori 17
Funcția persoanei cu care trebuie să
2. Şeful serviciului
se discute în timpul vizitei
Recomandări:
Timpul maxim alocat pentru 60
A.
completarea listei de verificare min
3. Data completării listei de verificare

Funcția persoanei cu care trebuie s ă se Intervalul orar în care a avut loc


B. 4.
discute în timpul vizitei completarea listei de verificare
1. Șef serviciu
2. În cazul în care titularul postului este în
Numele și prenumele interlocutorului
imposibilitatea susținerii interviului, acesta poate 5.
fi înlocuit doar de către un angajat din cadrul *)
serviciului evaluat, numit prin decizie
3. Alături de titular/persoana numită pot
participa activ la interviu și alți angajați din 6. Funcția deținută de interlocutor
cadrul serviciului evaluat

C. Altele 7. Numele și prenumele evaluatorului


În cazul în care spitalul:
1. are serviciul externalizat: se va verifica
contractul, indicatorii care nu pot fi evaluati se
noteaza ca neaplicabili, se evalueaza circuitele 8. Semnătura evaluatorului
funcționale, timpul utilizat fiind redus la jumătate
2. are în structură mai multe spălătorii: se
aplică atâtea liste de verifificare câte spălătorii
există în structură
3. Obligatoriu - se vor verifica circuitele 9. Semnătura interlocutorului
funcționale în spalatorie, iîncepând cu receptia
lenjeriei murdare, până la eliberarea lenjeriei
curate. Toate constatările se vor nota în rubrica
"Observații"
În cazul excepțional în care interlocutorul inițial este
*) înlocuit de o a doua persoană, vă rugăm să precizați
numele și funcția acesteia
Spălătorie
LISTĂ DE VERIFICARE NR.10
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
b) Indicatori analizati in PREVIZITĂ si validati în VIZITĂ
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
04.04.02.01 procedură privind circuitul lenjeriei, implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

c) Indicatori analizati si validati în VIZITĂ


Se verifică dacă există
instructajul personalul angajat la serviciul spălătorie este Obligatoriu pentru DA:
(1)respectarea planificării,
04.04.03.01 efectuat iniţial, la angajare şi ulterior, conform
Suplimentar:
planificării. (2)documentația necesară instructajelor,
(3)evidența efectuării acestora
circuite separate pe tipuri de provenienţă a lenjeriei
04.04.05.01
(septic/aseptic).
04.04.05.02 circuite separate pe tipuri de lenjerie (adulţi/copii).
04.04.05.03 cod culori pentru lenjerie curată sau utilizată.
preularea lenjeriei murdare se face separat în timp și
spațiu pe categorii de provenienţă (bloc operator, secții
04.04.05.04
chirurgicale, neurologie, secţia de pediatrie, nou-născuți
etc.).
flux tehnologic şi linii utilaje dedicate rufelor provenite de
04.04.05.05
la pacienţii copii.
şarje separate de rufe la spălat pe categoriile de
04.04.05.07
provenienţă.
Se verifică
Obligatoriu pentru DA:
(1)existența planurilor de evacuare,
04.09.02.02 planuri de evacuare, afişate.
(2)dacă sunt suficient de clar inscripționate, vizibile,
(3)afișarea lor în loc vizibil, de acces atît pentru pacienți, personal
medical cât și pentru vizitatori
responsabili pentru prevenirea incendiilor, nominalizaţi
04.09.02.03
pentru fiecare secție/serviciu.
stingătoare și/sau hidranți interiori, existenți și funcționali,
04.09.03.04 la nivelul fiecărei secții (având fișă tehnică de verificare a
funcționării și valabilității).

Semnătură evaluator ............................. Pagina 1/2 Semnătură interlocutor .............................


Spălătorie
LISTĂ DE VERIFICARE NR.10
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
existenţa unor sisteme de avertizare pentru scurgere de
04.09.04.01
gaze, fum, temperaturi ridicate, funcționale.
planificarea de controale interne asupra calităţii Se verifică
Obligatoriu pentru DA:
04.10.03.03 serviciului spălătorie, în ultimul an calendaristic încheiat,
(1)existenţa proceselor verbale de control şi
respectată. (2)numărul acestora
sisteme de ventilare a aerului în spaţiile unde se produc
09.03.01.03
temperaturi crescute, funcționale.
09.06.01.06 indicatoare "IEȘIRE", existente.
Se verifică dacă există
instructaje pentru persoanele care se ocupă cu curățirea Obligatoriu pentru DA:
(1)respectarea planificării,
10.07.02.01 instrumentelor și echipamentelor, efectuate în ultimul an
Suplimentar:
calendaristic încheiat. (2)documentația necesară instructajelor,
(3)evidența efectuării acestora
Se verifică dacă există
instructaje specifice privind folosirea instrumentarului și a Obligatoriu pentru DA:
(1)respectarea planificării,
10.07.02.03 echipamentelor de multiplă folosinţă, efectuate în anul
Suplimentar:
calendaristic încheiat. (2)documentația necesară instructajelor,
(3)evidența efectuării acestora

Observatii

Semnătură evaluator ............................. Pagina 2/2 Semnătură interlocutor .............................


LISTĂ DE VERIFICARE NR. 11

Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos:

1. Denumire listă verificare Interviul și traseul pacientului

2. Cod listă de verificare L.11

3. Data completării listei de verificare

Intervalul orar în care a avut loc


4.
completarea listei de verificare
Numele și prenumele
5.
interlocutorului *)

6. Funcția deținută de interlocutor

7. Numele și prenumele evaluatorului

8. Semnătura evaluatorului

În cazul excepțional în care interlocutorul inițial este


*) înlocuit de o a doua persoană, vă rugăm să precizați
numele și funcția acesteia

Se completează prin cumularea informațiilor colectate în cadrul tuturor interviurilor cu


pacienții + traseu pacienți
Interviul și traseul pacientului
LISTĂ DE VERIFICARE NR.11
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
A) Interviul pacientului
d) Indicatori cantitativi
număr pacienţi cărora li s-a comunicat
06.04.01.01 diagnosticul/diagnosticele per număr total pacienţi
intervievați
număr pacienţi care nu pot enumera nicio analiză sau
06.04.01.10 investigație paraclinică dintre cele care li s-au făcut pe
perioada spitalizării per număr total pacienţi intervievaţi
număr pacienţi care cunosc rezultatele nefavorabile ale
06.05.02.08
analizelor lor număr total pacienţi intervievați
număr pacienţi internați pentru control per număr
06.08.02.07
pacienţi intervievaţi
număr pacienţi care declară că, în momentul interviului,
că au o stare de sănătate ameliorată sau sunt vindecați
07.04.02.06
(bine, mai bine, foarte bine) per număr total pacienţi
intervievaţi
număr pacienţi care declară în momentul interviului o
07.04.02.07 stare de sănătate staționară față de ziua internării per
număr total pacienţi intervievaţi
număr pacienţi care acuză deteriorarea stării de
07.04.02.08 sănătate în momentul interviului per număr total pacienţi
intervievaţi
număr pacienţi internaţi în perioada Luni - Joi inclusiv
08.02.01.09
per număr pacienţi intervievaţi
număr pacienţi internaţi în perioada Vineri-Duminică
08.02.01.10
inclusiv per număr pacienţi intervievaţi
număr pacienţi internaţi în intervalul orar 08:01 - 14:00
08.02.01.11
per număr pacienţi intervievaţi
număr pacienţi internaţi în intervalul orar 14:01 - 22:00
08.02.01.12
per număr pacienţi intervievaţi
număr pacienţi internați ca urgență medico-chirurgicală
08.02.01.13 sau boală acută sau acutizată per număr pacienţi
intervievaţi
număr pacienţi internaţi în intervalul orar 22:01 - 08:00
08.02.03.12
per număr pacienţi intervievaţi
perioadă medie de timp scursă între momentul
08.02.05.11 prezentării la spital şi al primului consult pentru
pacienţii intervievaţi

Semnătură evaluator ............................. Pagina 1/5 Semnătură interlocutor .............................


Interviul și traseul pacientului
LISTĂ DE VERIFICARE NR.11
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
număr pacienţi care declară că au fost internați ca
08.02.05.12 urgență și au ajuns în sala de operații în mai puțin de 2
ore per număr pacienţi intervievaţi
număr pacienţi care declară că au fost consultaţi de
medic la scurt timp (max 1 oră) după ce au ajuns în
secția de spital per număr pacienţi intervievaţi care au
08.02.05.14
răspuns că NU au fost consultați la nivelul serviciului de
internări( UPU/CPU/cameră de gardă/ambulatoriu
integrat)
număr pacienţi internați în secția de spital care declară
08.02.05.16 că nu au fost consultaţi de un medic până în momentul
interviului per număr pacienţi intervievaţi
număr pacienţi care au primit un tratament în secție, la
08.02.05.17 mai puţin de o oră de la internare per număr pacienţi
intervievaţi
număr pacienţi care au primit primul tratament în secție
08.02.05.19
a doua zi de la internare per număr pacienţi intervievaţi
număr pacienţi operaţi per număr pacienţi intervievaţi în
08.02.05.21
secția de chirurgie
număr mediu zile de la internare până în ziua intervenției
08.02.05.23 chirurgicale pentru pacienții operați, intervievați în secții
chirurgicale
număr pacienţi internați pe baza programării spitalului
08.02.06.04
per număr pacienţi intervievaţi
număr pacienţi internați care au primit primul tratament
08.03.02.07 la camera de gardă/UPU/CPU per număr pacienţi
intervievaţi
număr pacienţi internați care afirmă că primele probe
08.03.02.08 pentru analize paraclinice au fost recoltate la camera de
gardă/UPU/CPU per număr pacienţi intervievaţi
număr pacienţi cărora li s-au recoltat primele probe
08.03.02.09 pentru analize paraclinice în primele două zile de la
internare per număr pacienţi intervievaţi
număr pacienţi care afirmă că au fost consultaţi la
08.03.04.07 nivelul serviciului de internări per număr pacienţi
intervievaţi
număr pacienţi internați care au stat sub observaţie la
08.03.04.10 camera de gardă/UPU/CPU per număr pacienţi
intervievaţi
Semnătură evaluator ............................. Pagina 2/5 Semnătură interlocutor .............................
Interviul și traseul pacientului
LISTĂ DE VERIFICARE NR.11
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
număr pacienți intervievați la care există concordanță
08.04.01.06 între alergia cunoscută și consemnarea acesteia în
propria FO
număr pacienţi cărora în momentul intervievării nu le
este permisă alimentația per os (pe gură) (ex.: stare
08.04.01.07
gravă, intervenţie chirurgicală etc.) per număr pacienţi
intervievaţi
număr pacienţi care au prezentat la internare diferite
08.04.02.04 simptome subiective acute (febră, vărsături, diaree, stare
deteriorată) per număr pacienţi intervievaţi
număr pacienți care declară că au făcut investigații de
imagistică (radiologice, echografice, rezonanță
08.05.01.06
magnetică, computer tomograf ) per număr pacienţi
intevievaţi
număr pacienţi care declară că li s-au făcut examene
08.05.01.07 biochimice sau citologice (din diferite alte produse
biologice) per număr pacienţi intervievaţi
număr pacienţi care afirmă că li s-au făcut explorări
08.05.01.08
endo- sau laparoscopice per număr pacienţi intervievaţi
număr pacienţi care afirmă că li s-a făcut
08.05.01.09
electrocardiogramă per număr pacienţi intervievaţi
număr pacienţi care au suferit o intervenție chirurgicală
08.05.02.05 la scurt timp după internare (max. 6 ore) per număr
pacienţi intervievaţi
număr pacienţi care de la internare au ajuns în
08.05.02.06 reanimare, terapie intensivă per număr pacienţi
intervievaţi
număr pacienţi internați consultați de medici de alte
08.05.02.07
specialități per număr pacienți intervievați
număr pacienţi care au primit întregul tratament de la
08.08.04.07
spital per număr pacienţi intervievaţi
număr pacienţi cărora li s-a comunicat data externării
08.12.03.07
per număr pacienţi intervievaţi

Semnătură evaluator ............................. Pagina 3/5 Semnătură interlocutor .............................


Interviul și traseul pacientului
LISTĂ DE VERIFICARE NR.11
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
B) Traseul pacientului
c) Indicatori analizati si validati în VIZITĂ
mijloace de transport intern pacienţi (fotolii rulante,
04.06.02.04 brancarde) sunt disponibile și în bună stare în zona
primirii pacienţilor.
spațiu securizat pentru păstrarea bunurilor de valoare ale
04.08.01.02
pacienților, existent.
04.08.01.09 acces în garderobă, restricţionat.
formulare tipizate privind drepturile și obligațiile
06.01.01.10
pacienţilor, disponibile în secţie.
camera de internări uşor de accesibilă şi indicată vizibil,
06.01.02.07
atât ziua cât şi noaptea.
cabine echipare/dezechipare pacienți delimitate (ușă,
06.06.01.16
paravan, perdele).
ora de prezentare la spital a pacienților, consemnată şi în
07.03.02.04
registrul de internări.
tratamente sau proceduri terapeutice aplicate în camera de
07.03.02.05 internări/gardă, consemnate în documentele medicale ale
spitalului.
analizele efctuate prescrise la camera de internări/gardă,
07.03.02.06
consemnate în documentele medicale ale spitalului.
eventualele alergii sau stări alergice, consemnate în
07.03.02.07
documentele medicale ale spitalului.
toate rubricile, inclusiv cu ora primului consult şi rezultate
07.03.02.08 semnificative la examinarea fizică, consemnate în
documentele medicale ale spitalului.
spații sau incinte închise, securizate pentru depozitarea
08.02.02.06 valorilor sau obiectelor personale ale pacienţilor,
existente.
facilități pentru îmbăiere și dezinfecție, după caz, în
08.04.01.08 vederea spitalizării (pacienți cu igienă precară, pediculoză
etc.), existente.
pacienții sunt însoțiți de la camera de internări la
08.06.04.12
garderobă.
08.06.04.13 pacienții sunt însoțiți de la garderobă către secții.

Semnătură evaluator ............................. Pagina 4/5 Semnătură interlocutor .............................


Interviul și traseul pacientului
LISTĂ DE VERIFICARE NR.11
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
Se verifică, după caz, proveniența valorii numerice prin:
Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice:
(1)modul de înregistrare a datelor
d) Indicatori cantitativi Suplimentar:
(2)existența centralizării datelor,
(3)analiza datelor
(4)adoptarea măsurilor necesare

aspectul lenjeriei și al paturilor libere din secţie, pe o


scară de la 1 la 5 (unde 1 = total nesatisfăcător - lenjerie
04.10.01.05 ruptă sau pătată, șifonată etc., 2 = nesatisfăcător, 3 = se calculează media aritmetică a punctajelor obţinute
mulțumitor, 4 = bine și 5 = foarte bine -lenjerie curată,
călcată sau de unică folosință.)
modul de adresare, amabilitatea, răbdarea, la nivelul
se notează cu: 1 = nesatisfăcător, respectiv impersonal, fără
diferitelor servicii paraclinice (laborator, radiologie
06.03.01.06 identificare prin nume, nefolosind formule de adresare și nepoliticos,
etc.), reieşit din interviul pacientului, pe o scară de la 1 ton repezit sau nepotrivit, 2 = mulțumitor, 3 = corect
la 3
06.06.01.15 număr cabine echipare per dezechipare pacienți

Observatii

Semnătură evaluator ............................. Pagina 5/5 Semnătură interlocutor .............................


LISTĂ DE VERIFICARE NR. 12

Conținutul listei de verificare: Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos:

Număr pagini 8 1. Locație Consiliul medical

Funcția persoanei cu care trebuie


Număr total indicatori 52 2. vicepreşedinte consiliul medical
să se discute în timpul vizitei
Recomandări:
Timpul maxim alocat pentru 60
A.
completarea listei de verificare min
3. Data completării listei de verificare

Funcția persoanei cu care trebuie să se Intervalul orar în care a avut loc


B. 4.
discute în timpul vizitei completarea listei de verificare
1. Vicepreședintele consiliului medical
2. În cazul în care titularul postului este în Numele și prenumele
imposibilitatea susținerii interviului, acesta 5.
interlocutorului *)
poate fi înlocuit doar de către un membru al
consiliului medical, numit prin decizie
3. Alături de titular/persoana numită pot
participa activ la interviu și alți membrii ai
6. Funcția deținută de interlocutor
consiliului medical

C. Altele 7. Numele și prenumele evaluatorului

8. Semnătura evaluatorului
În cazul în care la nivelul spitalul nu este
organizat Consiliul medical atunci timpul de
aplicare a listei de verificare L13 – Director
medical/comitet director este suplimentat la 90
9. Semnătura interlocutorului
min
În cazul excepțional în care interlocutorul inițial este
*) înlocuit de o a doua persoană, vă rugăm să preciza ți
numele și funcția acesteia
Consiliul medical
LISTĂ DE VERIFICARE NR.12
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
a) Indicatori analizati si validati în PREVIZITĂ
01.02.04.04 decizie privind Consiliul medical.
formular de proces verbal de conciliere medic-pacient, evaluează existenţa oricăror demersuri menite să stopeze un conflict,
06.09.02.02
existent. fie şi potenţial
b) Indicatori analizati in PREVIZITĂ si validati în VIZITĂ
Se verifică:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută,
protocoalele de diagnostic şi tratament evaluate periodic, tratament cu costuri crescute etc)
(2)există indicatori de structură, de proces și de rezultat pentru
atât în ceea ce priveşte actualitatea lor cât şi din punct de
01.06.01.02 monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
vedere al eficacităţii şi eficienţei, pentru îmbunătăţirea diagnostic/tratament, DMS etc.),
calităţii serviciilor medicale. (3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor,
(5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
procedură de abordare interdisciplinară a cazurilor în atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
01.06.04.01
cadrul spitalului, implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)
Se verifică:
Obligatoriu pentru DA:
(1)existenţa deciziei managerului de constituire a comisiei,
(2)componența pe specialități,
pacientul oncologic este abordat multidisciplinar în cadrul
01.06.04.06 (3)existența protocoalelor cu alte unităţi medicale pentru specialităţile
Comisiei de oncologie de la nivelul spitalului. care nu există în spital
(4)respectarea calendarului de întâlniri,
(5)protocol cu alte spitale preluarea pacienților care nu pot fi tratați în
unitate
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
procedură de evaluare periodică a protocoalelor de (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
05.03.05.01 îngrijiri, ghidurilor de bună practică şi ajustări în funcţie (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
de rezultate, implementată. Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)
listă cu toate procedurile terapeutice și de îngrijiri care
06.05.01.02 necesită consimţământul informat al pacientului, existentă
la nivelul tuturor serviciilor medicale.

Semnătură evaluator ............................. Pagina 1/8 Semnătură interlocutor .............................


Consiliul medical
LISTĂ DE VERIFICARE NR.12
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
procedură cu privire la situațiile în care pacientul refuză atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
06.05.02.02
un tratament, implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
proceduri de conciliere existente la nivelul consiliului de atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
06.09.02.01
etică, consiliului medical etc., implementate. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
procedură privind consemnarea în FO/ FSZ a evoluției atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
08.03.04.01
zilnice și a prognosticului pacienților internați. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)
Se verifică:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută,
tratament cu costuri crescute etc)
(2)există indicatori de structură, de proces și de rezultat pentru
protocol cu privire la instituirea tratamentului paliativ
08.04.03.01 monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
(Da/Nu/) diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor,
(5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
proceduri de supraveghere pre- şi postoperatorie continuă, atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
08.07.01.05
existente. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Semnătură evaluator ............................. Pagina 2/8 Semnătură interlocutor .............................


Consiliul medical
LISTĂ DE VERIFICARE NR.12
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
Se verifică:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută,
tratament cu costuri crescute etc)
(2)există indicatori de structură, de proces și de rezultat pentru
protocoale pentru terapie medicamentoasă pe tip de
08.08.01.02 monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
afecţiune, implementate. diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor,
(5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
procedură privind prescrierea medicamentelor ce costuri (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
08.08.01.04 mari care necesită aprobare prealabilă a managementului, (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
implementate. Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
procedură privind tratamentul altor boli decât cea/cele (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
08.08.03.01 care au constituit cauza internării pacientului, (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
implementată. Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
procedură de înregistrare, centralizare şi prelucrare a (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
08.09.03.12 incidentelor și accidentelor intraoperatorii şi peri- (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
operatorii implementată. Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
procedură de înregistrare, centralizare şi prelucrare a atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
08.09.03.14
incidentelor şi accidentelor anestezice impelentată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Semnătură evaluator ............................. Pagina 3/8 Semnătură interlocutor .............................


Consiliul medical
LISTĂ DE VERIFICARE NR.12
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
procedură privind efectuarea examenului atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
08.10.01.03
anatomopatologic extemporaneu implentată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)
document cuprinzând estimarea DMS pe boli/grupe de
08.12.01.01
boli care se tratează în spital.
Se verifică:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută,
tratament cu costuri crescute etc)
protocol de prevenție activă a trombembolismului la (2)există indicatori de structură, de proces și de rezultat pentru
08.12.01.08 pacienții cu risc sau cu imobilizare îndelungată la pat monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
implementat. diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor,
(5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului
Se verifică:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută,
tratament cu costuri crescute etc)
(2)există indicatori de structură, de proces și de rezultat pentru
protocol privind terapia durerii pentru pacientul aflat în
08.13.03.03 monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
fază terminală, implementat. diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor,
(5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului
Se verifică:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută,
tratament cu costuri crescute etc)
(2)există indicatori de structură, de proces și de rezultat pentru
protocoale de intervenţie pe tipuri de urgenţe,
08.14.02.01 monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
implementate (cod culori). diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor,
(5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului

Semnătură evaluator ............................. Pagina 4/8 Semnătură interlocutor .............................


Consiliul medical
LISTĂ DE VERIFICARE NR.12
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
procedură de monitorizare a eficacității și eficienței atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
08.14.02.04
protocoaleleor tearapeutice aplicate pe secții, implentată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)
Se verifică:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută,
tratament cu costuri crescute etc)
(2)există indicatori de structură, de proces și de rezultat pentru
protocoalele de diagnostic și tratament de la nivelul
08.14.02.05 monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
fiecărei secții sunt în evidența consiliului medical. diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor,
(5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului
se face dovada utilizării rezultatelor analizelor privind
08.14.03.02 eficiența protocoalelor aplicate în vederea îmbunătățirii
continue a acestora.
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
există o procedură pentru înregistrarea şi monitorizarea Obligatoriu pentru DA:
accidentelor, incidentelor, erori de diagnostic şi de (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
tratament, efectelor secundare asociate actului medical, atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
08.15.03.01
care să sprijine crearea sau consolidarea de sisteme de (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
învățare și de raportare, fără caracter acuzator, privind Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
evenimentele adverse, implementată.
noteaza detaliat la ”observații”)
Se verifică:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută,
tratament cu costuri crescute etc)
protocolul privind prescrierea antibioticelor cuprinde (2)există indicatori de structură, de proces și de rezultat pentru
10.05.02.03 reguli privind în cazul infecţiilor cu germeni monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
multirezistenţi, implementat. diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor,
(5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului

Semnătură evaluator ............................. Pagina 5/8 Semnătură interlocutor .............................


Consiliul medical
LISTĂ DE VERIFICARE NR.12
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
Se verifică:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută,
tratament cu costuri crescute etc)
protocolul privind prescrierea antibioticelor cuprinde (2)există indicatori de structură, de proces și de rezultat pentru
10.05.02.04 reguli privind antibioprofilaxia pentru cazurile monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
nechirurgicale, implementat. diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor,
(5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului
Se verifică:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută,
tratament cu costuri crescute etc)
protocol la nivel de spital privind prescrierea (2)există indicatori de structură, de proces și de rezultat pentru
10.05.02.05 antibioticelor cuprinde reguli privind antibioprofilaxia monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
pentru cazurile chirurgie generală, implementat. diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor,
(5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului
Se verifică:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută,
tratament cu costuri crescute etc)
protocol la nivel de spital privind prescrierea (2)există indicatori de structură, de proces și de rezultat pentru
10.05.02.06 antibioticelor cuprinde reguli privind antibioprofilaxia monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
alte specialităţi chirugicale, implementat. diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor,
(5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
procedură privind obținerea consimțământului pentru (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
11.05.01.01 prelevarea de organe la pacienții aflați în moarte (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
cerebrală, implementată. Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
procedură pentru desemnarea comisiei pentru declararea (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
11.05.02.03 morţii cerebrale (2 medici ATI sau 1 medic ATI împreună (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
cu 1 medic neurolog sau neurochirurg), implementată. Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Semnătură evaluator ............................. Pagina 6/8 Semnătură interlocutor .............................


Consiliul medical
LISTĂ DE VERIFICARE NR.12
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
c) Indicatori analizati si validati în VIZITĂ
01.01.03.04 planul anual de achiziţii elaborat.
sesiuni de comunicări medicale și/sau experiențe
03.05.02.02
profesionale, organizate de spital.
comunicări ştiinţifice cu privire la protocoalele de
05.03.05.07 îngrijire, diagnostic și tratament, efectuate în ultimul an de precizat cel puţin o tema/subiect
calendaristic încheiat.
plan de măsuri privind îmbunătăţirea calităţii serviciilor
05.04.04.01
medicale.
evidență privind externările la cerere, existentă în ultimul
06.06.06.02
an calendaristic încheiat.
prelucrarea datelor medicale din documentele medicale
07.01.02.03 (FO/FSZ etc.) în scopul îmbunătățirii activității medicale,
efectuată constant.
planificarea verificării periodice a corectitudii completării
07.06.01.01
FO, este respectată.
recomandări emise cu privire la completatrea corectă a FO
07.06.02.01
în ultimul an calendaristic încheiat, aplicate.
echipe multidisciplinare ca practică uzuală în activitatea
08.05.02.02
medicală a spitalului.
conţinut truse pe tip de intervenţie chirurgicale,
08.09.01.11
standardizat.
monitorizarea timpului de intervenţie chirurgicală pe
08.15.01.05
tipuri de intervenţie şi pe medici realizată.
rapoarte de evaluare periodică a practicilor medicale,
08.15.02.02
elaborate.
rapoarte despre evenimente santinelă medicale (deces
subit, complicaţii majore, reintervenţii chirurgicale
08.15.03.02 imediate, apariţia unor episoade de infecţii nosocomiale,
transfuzii şi perfuzii accidentale, confuzii de pacienţi) din
spital sau din alte spitale, utilizate pentru învăţare.
evenimentele santinelă petrecute în alte instituţii,
09.01.01.04
analizate.
situaţiile de risc infecţios (terapeutic, anestezic, operator)
09.01.05.05
analizate periodic.
Se verifică dacă există
normele/informaţiile privind hemovigilenţa, transmise Obligatoriu pentru DA:
(1)respectarea planificării,
11.02.01.04 secţiilor, departamentelor și serviciilor medicale şi
Suplimentar:
instructaje efectuate în ultimul an calendaristic încheiat. (2)documentația necesară instructajelor,
(3)evidența efectuării acestora

Semnătură evaluator ............................. Pagina 7/8 Semnătură interlocutor .............................


Consiliul medical
LISTĂ DE VERIFICARE NR.12
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
ghidul național de utilizare terapeutică rațională a
11.03.02.04 sângelui, adoptat în instituție şi diseminat personalului
medical.
întâlniri ale Consiliului medical având ca subiect
11.04.01.08 activităţile de prelevare de celule, țesuturi și organe, în
ultimul an calendaristic încheiat.
Se verifică, după caz, proveniența valorii numerice prin:
Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice:
(1)modul de înregistrare a datelor
d) Indicatori cantitativi Suplimentar:
(2)existența centralizării datelor,
(3)analiza datelor
(4)adoptarea măsurilor necesare
număr de procese-verbale ale întâlnirilor conducerii cu
05.01.01.07 şefii sectoarelor de activitate, în privința calității, în Obligatoriu pentru DA: există minim o întâlnire pe trimestru
ultimul an calendaristic încheiat
număr total indicatori pentru evaluarea calităţii
05.04.01.06
îngrijirilor, utilizați la nivelul spitalului

Observatii

Semnătură evaluator ............................. Pagina 8/8 Semnătură interlocutor .............................


LISTĂ DE VERIFICARE NR. 13

Conținutul listei de verificare: Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos:

Număr pagini 4 1. Locație Director medical/Comitetul director

Funcția persoanei cu care trebuie


Număr total indicatori 24 2. Director medical
să se discute în timpul vizitei
Recomandări:
Timpul maxim alocat pentru 60
A.
completarea listei de verificare min
3. Data completării listei de verificare

Funcția persoanei cu care trebuie să se Intervalul orar în care a avut loc


B. 4.
discute în timpul vizitei completarea listei de verificare
1. Directorul medical
2. În cazul în care titularul postului este în Numele și prenumele
imposibilitatea susținerii interviului, acesta 5.
interlocutorului *)
poate fi înlocuit doar de către un membru al
Comitetului director, numit prin decizie
3. Alături de titular/persoana numită pot
participa activ la interviu și alți membrii ai 6. Funcția deținută de interlocutor
Comitetului director

C. Altele 7. Numele și prenumele evaluatorului

8. Semnătura evaluatorului
În cazul în care la nivelul spitalul nu este
organizat Consiliul medical atunci timpul de
aplicare a listei de verificare este suplimentat 9. Semnătura interlocutorului
la 90 min

În cazul excepțional în care interlocutorul inițial este


*) înlocuit de o a doua persoană, vă rugăm să precizați
numele și funcția acesteia
Director medical/comitet director
LISTĂ DE VERIFICARE NR.13
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
a) Indicatori analizati si validati în PREVIZITĂ
indicele de concordanţă a diagnosticului de la internare cu
05.01.02.27 diagnosticul la externare, în ultimul an calendaristic
încheiat, utilizat.
b) Indicatori analizati in PREVIZITĂ si validati în VIZITĂ
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
procedură privind monitorizarea rapoartelor de îngrijiri la atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
01.06.02.04
domiciliu, implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)
listă cu toate procedurile terapeutice și de îngrijiri care
06.05.01.02 necesită consimţământul informat al pacientului, existentă
la nivelul tuturor serviciilor medicale.
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
procedură privind consimţământul pacientului şi păstrarea Obligatoriu pentru DA:
demnității și intimității pacientului în condițiile (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
06.06.04.02 consulturilor şi manevrelor executate în scop didactic
(2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
efectuate pentru şi de orice personal medical aflat în Suplimentar:
pregătire, implementată. (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


procedură pentru consemnarea în toate documentele Obligatoriu pentru DA:
medicale (FO, FSZ, Bilet externare, Scrisoare medicală, (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
Bilet transfer, DES) a incidentelor apărute în cursul atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
07.01.01.05
spitalizării, datorate tratamentului, investigațiilor (reacții (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
alergice, reacții adverse, lipsă răspuns tratament, efecte Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
secundare etc.) sau altor factori, implementată.
noteaza detaliat la ”observații”)

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
procedură cu privire la accesul și utilizarea, în scop de atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
07.01.03.03
cercetare, a bazei de date privind pacienții , (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Semnătură evaluator ............................. Pagina 1/4 Semnătură interlocutor .............................


Director medical/comitet director
LISTĂ DE VERIFICARE NR.13
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
procedură pentru planificarea internărilor pacienţilor cu atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
08.01.01.09
afecţiuni cronice, implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
procedură de monitorizre a consumului de medicamente şi (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
materiale sanitare în vederea eficientizării cheltuielilor atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
08.08.04.01
directe şi a asigurării continuităţii aprovizionării, (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
implementată. Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
procedură privind intervenția în cazul apariției unui (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
10.01.01.03 episod de infecție nosocomială, limitarea efectelor (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
acestuia, implementată Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
procedura privind anunţarea Coordonatorului de (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
11.05.02.04 Transplant (ANT) cu privire la existența unui potențial (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
donator (după declararea morţii cerebrale), implementată. Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Semnătură evaluator ............................. Pagina 2/4 Semnătură interlocutor .............................


Director medical/comitet director
LISTĂ DE VERIFICARE NR.13
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
c) Indicatori analizati si validati în VIZITĂ
Se verifică
Obligatoriu pentru DA:
(1)analiza nevoilor de servicii medicale a comunităţii,
proiectul de dezvoltare cuprinde dezvoltarea complexă, (2)cazuistica care se adresează altor spitale pentru specialităţi existente
01.06.01.04 diversă şi flexibilă a serviciilor medicale fundamentat pe în spital,
cererea pieței de servicii medicale. (3)cazuistica trimisă la alte spitale pentru specialităţi existente în spital
şi
(4)cazuistica cu incidenţă crescută pentru care nu există în spital
specilitatea/specialităţile necesare
măsuri tehnice şi organizatorice adecvate pentru
protejarea și arhivarea datelor (fizic și electronic) cu
caracter personal și medical (împotriva distrugerii Se verifică:
Obligatoriu pentru DA:
02.02.03.07 accidentale sau ilegale, pierderii, modificării, dezvăluirii
(1)documentele sunt arhivate/depozitate în condiții de siguranță,
sau accesului neautorizat, inclusiv accesul fizic la server, (2)accesul se face controlat/securizat,
precum şi împotriva oricărei alte forme de prelucrare
ilegală), existente.
Se verifică existenţa îmscrisurilor din care să reiasa efectuarea
auditului clinic:
Obligatoriu pentru DA:
(1)eficacitatea protocoalelor diagnostice şi terapeutice - ex.:ponderea
rezultatelor patologice în totalul investigaţiilor, pe tipuri de
investigaţii;
(2)corectitudinea efectuării unor examene clinice şi paraclinice -
ex:ponderea investigaţiilor care au necesitat să fie repetate ca urmare a
03.07.01.05 audit clinic în fiecare secţie. unor rezultate neconcludente, neidentificarea unor elemente clinice
sau anamnestice care au avut drept consecinţă un diagnostic eronat,
(3)corectitudinea înregistrărilor datelor clinice şi paraclinice -
ex:consemnarea unor recomandări în FO, consemnarea examenelor
paraclinice (în aplicaţia dedicată sau registru);
(4)monitorizarea eficacităţii şi eficienţei protocoalelor - ex:existenţa
indicatorilor de monitorizare şi a metodologiei de prelucrare;
(5)monitorizarea cheltuielilor directe şi indirecte raportate la
cazuistica diagnosticată şi tratată etc.
Se verifică
Obligatoriu pentru DA:
indicele de concordanţă între diagnostic de internare şi (1)modul de înregistrare
05.01.02.28
diagnostic la 72 de ore evaluat. (2)centralizarea și prelucrarea datelor,
(3)analiza lor şi
(4)adoptarea măsurilor de la caz la caz

Semnătură evaluator ............................. Pagina 3/4 Semnătură interlocutor .............................


Director medical/comitet director
LISTĂ DE VERIFICARE NR.13
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
Se verifică:
Obligatoriu pentru DA:
propuneri legate de respectarea drepturilor pacientului (1)s-au identificat problemele,
(2)s-au efectuat analize,
06.01.01.05 emise de către comitetul director în ultimul an (3)s-au făcut propuneri în consecință,
calendaristic încheiat, implementate. Suplimentar:
(4)s-au aprobat măsurile propuse,
(5)a fost monitorizat rezultatul implementării propunerilor aprobate
măsuri de îmbunătăţire a serviciilor medicale și hoteliere
06.10.02.03 luate în ultimul an calendaristic, ca urmare a prelucrării
chestionarelor de evaluare a satisfacției pacienților.
prelucrarea datelor medicale din documentele medicale
07.01.02.03 (FO/FSZ etc.) în scopul îmbunătățirii activității medicale,
efectuată constant.
situația IN, analizată, la nivelul comitetului director,
10.10.02.02 conform unei planificări iniţiale sau ori de câte ori este se verifică procesele verbale ale CD corelate cu rapoartele SSCIN
nevoie.
instruirea periodică, specifică a personalului ce lucrează
11.01.02.08
în unitățile de prelevare şi/sau transplant, efectuată.
comunicarea datelor către Registrul Renal Român,
11.01.03.09 se verifică existența raportărilor în ultimul an calendaristic încheiat
conform cerințelor, efectuată.
colaborarea cu serviciile de nefrologie, urologie și unități
11.01.03.10 de dializă, cu privire la date despre pacienți, formalizată,
existentă şi aplicată.
Se verifică dacă există
instructaje pentru personalul medical și de îngrijiri, Obligatoriu pentru DA:
(1)respectarea planificării,
11.03.02.03 privind riscurile manipulării sângelui și a produselor din
Suplimentar:
sânge, efectuate în ultimul an calendaristic încheiat. (2)documentația necesară instructajelor,
(3)evidența efectuării acestora
ghidul național de utilizare terapeutică rațională a
11.03.02.04 sângelui, adoptat în instituție şi diseminat personalului
medical.
Se verifică, după caz, proveniența valorii numerice prin:
Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice:
(1)modul de înregistrare a datelor
d) Indicatori cantitativi Suplimentar:
(2)existența centralizării datelor,
(3)analiza datelor
(4)adoptarea măsurilor necesare
număr simulări incendiu în ultimul an calendaristic
09.01.04.03
încheiat

Semnătură evaluator ............................. Pagina 4/4 Semnătură interlocutor .............................


LISTĂ DE VERIFICARE NR. 14

Conținutul listei de verificare: Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos:

Număr pagini 5 1. Locație Serviciul Statistică/DRG

Funcția persoanei cu care trebuie


Număr total indicatori 53 2. Şeful serviciului
să se discute în timpul vizitei

3. Data completării listei de verificare


Recomandări:
Timpul maxim alocat pentru 150 Intervalul orar în care a avut loc
A. 4.
completarea listei de verificare min completarea listei de verificare
Funcția persoanei cu care trebuie să se Numele și prenumele
B. 5.
discute în timpul vizitei interlocutorului *)
1. Șef serviciu

2. În cazul în care titularul postului este în 6. Funcția deținută de interlocutor


imposibilitatea susținerii interviului, acesta
poate fi înlocuit doar de către un angajat din
cadrul serviciului evaluat, numit prin decizie
7. Numele și prenumele evaluatorului
3. Alături de titular/persoana numită pot
participa activ la interviu și alți angajați din
cadrul serviciului evaluat 8. Semnătura evaluatorului

C. Altele 9. Semnătura interlocutorului

În cazul excepțional în care interlocutorul inițial este


*) înlocuit de o a doua persoană, vă rugăm să precizați
numele și funcția acesteia
Serviciul statistică/DRG
LISTĂ DE VERIFICARE NR.14
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
b) Indicatori analizati in PREVIZITĂ si validati în VIZITĂ
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
procedură specifică de acces, prelucrare şi protecţie a (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
02.02.01.02 datelor medicale şi personale ale pacientului, (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
implementată. Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
procedură cu privire la accesul și utilizarea, în scop de atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
07.01.03.03
cercetare, a bazei de date privind pacienții , (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
(2) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
accesul personalul medico-sanitar la informaţiile (3) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
07.05.02.02
electronice cu privire la pacient, reglementat. Suplimentar:
(4) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei
(sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(5) a fost revizuită ținând cont de pct (4), eventuale modificări
legislative etc
(6) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Semnătură evaluator ............................. Pagina 1/5 Semnătură interlocutor .............................


Serviciul statistică/DRG
LISTĂ DE VERIFICARE NR.14
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
c) Indicatori analizati si validati în VIZITĂ
şefii sectoarelor de activitate, implicaţi în constituirea Se verifică
Obligatoriu pentru DA:
02.01.01.04 bazelor de date (pacienți, financiar-contabilă, de resurse
(1)fişa de post a şefului serviciului evaluat şi
umane, DRG etc.) ale sistemului de informaţii. (2)dacă persoana respectivă îşi cunoaşte atribuţiile specifice indicelui

măsuri tehnice şi organizatorice adecvate pentru


protejarea și arhivarea datelor (fizic și electronic) cu
caracter personal și medical (împotriva distrugerii Se verifică:
Obligatoriu pentru DA:
02.02.03.07 accidentale sau ilegale, pierderii, modificării, dezvăluirii (1)documentele sunt arhivate/depozitate în condiții de siguranță,
sau accesului neautorizat, inclusiv accesul fizic la server, (2)accesul se face controlat/securizat,
precum şi împotriva oricărei alte forme de prelucrare
ilegală), existente.
elaborarea și difuzarea lunară a unui raport de date
02.03.04.03 statistice privind activitatea spitalului pe indicatori de
management.
indicatorul "DMS pentru secţia de chirurgie generală",
05.01.02.19
utilizat.
05.01.02.20 indicatorul "DMS pentru secţia de obstetrică", utilizat.
05.01.02.21 indicatorul "DMS pentru secţia de ginecologie", utilizat.
indicatorul "DMS pentru secţia de boli infecțioase",
05.01.02.22
utilizat.
05.01.02.23 indicatorul "DMS pentru secţii cu profil medical", utilizat.
05.01.02.24 indicatorul "DMS pentru secţia de pediatrie", utilizat
Se verifică
Obligatoriu pentru DA:
05.01.02.26 indicatorul "rata infecţiilor nosocomiale" evaluat. (1)modul de înregistrare
(2)centralizarea și prelucrarea datelor,
(3)analiza datelor
indicatorul "număr mediu consultaţii interdisciplinare per
05.01.02.34
pacient internat", utilizat.
indicatorul "număr histerectomii la naştere și imediat post
05.01.02.35 partum per numărul total naşteri (naturale și cezariană)",
utilizat.
indicatorul "număr intervenţii laparoscopice per număr
05.01.02.36
intervenţii chirurgicale clasice", utilizat.
indicatorul "număr mediu de pacienţi externaţi per medic
05.01.02.39
per spital" utilizat pentru ultimul an calendaristic încheiat.
indicatorul "număr mediu consultaţii în ambulator per
05.01.02.40 medic de ambulator" utilizat pentru ultimul an
calendaristic încheiat.

Semnătură evaluator ............................. Pagina 2/5 Semnătură interlocutor .............................


Serviciul statistică/DRG
LISTĂ DE VERIFICARE NR.14
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
indicatorul "număr mediu de consultaţii per medic în
05.01.02.41 CPU/UPU/camera de gardă", în ultimul an încheiat,
utilizat.
bază de date privind gradul satisfacţiei pacienţilor,
05.02.02.04
existentă.
indicatorul durata medie de spitalizare, utilizat pentru
05.04.01.09
fiecare secție.
reclamaţiile sau plângerile pacienților și/sau personalului
06.01.04.05
angajat, prelucrate statistic.
evidență privind externările la cerere, existentă în ultimul
06.06.06.02
an calendaristic încheiat.
se verifică posibilitatea programului informatic al spitalului de a
sistem de codificare a informaţiilor cu caracter personal
06.07.01.03 genera un cod unic al pacientului utilizat pentru toate internările în
ale pacientului, existent. acea unitate
07.01.02.02 bază de date pacienţi, existentă.
prelucrarea datelor medicale din documentele medicale
07.01.02.03 (FO/FSZ etc.) în scopul îmbunătățirii activității medicale,
efectuată constant.
indicatorul "rata medie de ocupare a paturilor pe secţii"
08.01.02.04
utilizat pentru fiecare secție în parte.
indicatorul "rulaj pe pat", utilizat pentru fiecare secțíe în
08.01.02.06
parte.
indicele de utilizare a paturilor calculat pentru fiecare
08.01.02.07
secție în parte.
indicatorul "cheltuieli cu examene radiologice", utilizat pe
08.11.04.08
fiecare secţie.
indicatorul "cheltuieli cu examene cu izotopi nucleari",
08.11.04.09
utilizat pe fiecare secţie.
indicatorul "rata pozitivităţii examenelor imagistice",
08.11.04.10
utilizat.
comparaţiile valorilor indicatorilor de performanţă cu cele
08.15.01.02 din perioade anterioare (an anterior, acelaşi trimestru al
anului anterior etc.) indică o tendinţă pozitivă.
11.06.02.03 indicatorul "supraviețuire post transplant", utilizat.

Semnătură evaluator ............................. Pagina 3/5 Semnătură interlocutor .............................


Serviciul statistică/DRG
LISTĂ DE VERIFICARE NR.14
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
Se verifică, după caz, proveniența valorii numerice prin:
Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice:
(1)modul de înregistrare a datelor
d) Indicatori cantitativi Suplimentar:
(2)existența centralizării datelor,
(3)analiza datelor
(4)adoptarea măsurilor necesare
numărul mediu de ore de gardă per medic raporat la
01.06.03.02 numărul total de ore lucrate într-o lună, în ultimul an
calendaristic încheiat
număr mediu de ore în tura de noapte per asistent
01.06.03.03 medical raporat la numărul total de ore lucrate într-o
lună, în anul calendaristic încheiat
număr internărilor în urgență per numărul total al
01.06.03.09
internărilor, în ultimul an calendaristic încheiat
număr intervenţii chirurgicale în urgenţă per număr total
05.01.02.31
intervenţii chirurgicale
număr pacienţi transferaţi către alte spitale, în ultimul an
05.01.02.43
calendaristic încheiat
număr total chestionare de satisfacție a pacientului
05.02.01.04 completate per număr total pacienţi externaţi, în ultima
lună calendaristică încheiată
număr de chestionare de satisfacție a pacienților
05.02.01.05 prelucrate per număr de chestionare colectate, în ultima
lună calendaristică încheiată
număr pacienți internați prin ambulatoriu per număr
05.03.03.12 total pacienți internați în spital, în ultimul an
calendaristic încheiat
procentajul chirurgiei minim invazive în totalul
05.03.04.05 intervențiilor chirurgicale, în ultimul an calendaristic
încheiat
număr decese în primele 48 ore de la intervenţia
05.03.05.02 chirurgicală per număr total decese, în ultimul an
calendaristic încheiat
număr pacienți care au prezentat complicații survenite în
05.03.05.03 timpul internăriiper număr total pacienți externați în
ultimul an calendaristic încheiat
număr mediu minute de la prezentarea pacientului până
la inițierea consultului de specialitate în camera de
06.02.01.07
gardă per număr total internări, în ultimul an
calendaristic încheiat

Semnătură evaluator ............................. Pagina 4/5 Semnătură interlocutor .............................


Serviciul statistică/DRG
LISTĂ DE VERIFICARE NR.14
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
ponderea pacienţi lor decedaţi la 24 ore de la internare
08.02.05.05 per total pacienţi internaţi, în ultimul an calendaristic
încheiat
indice de concordanţă între diagnosticul principal
08.03.02.04
stabilit la internare şi diagnosticul principal la 72 ore

număr pacienţi care au dezvoltat escare per număr


08.04.03.05
pacienţi terminali internaţi în ultimul an calendaristic
ponderea pacienţilor decedaţi la 24 ore de la internare
08.06.03.15 per total pacienţi internaţi, în ultimul an calendaristic
încheiat
proporţia pacienţilor decedaţi la 48 ore de la internare
08.06.03.16
/total pacienţi internaţi, în ultima lună calendaristică
% pacienţi externaţi prin deces în ultimul an
08.06.03.17
calendaristic încheiat
număr de toxiinfecţii alimentare în ultimul an
10.09.01.05
calendaristic încheiat

Observatii

Semnătură evaluator ............................. Pagina 5/5 Semnătură interlocutor .............................


LISTĂ DE VERIFICARE NR. 15a

Conținutul listei de verificare: Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos:

Observare directă
Număr pagini 3 1. Locație
curtea și interiorul spitalului

Număr total indicatori 53 2. Cod listă de verificare L.15a

Recomandări:
Timpul maxim alocat pentru 40
A.
completarea listei de verificare min
3. Data completării listei de verificare

Funcția persoanei cu care trebuie să se Intervalul orar în care a avut loc


B. 4.
discute în timpul vizitei completarea listei de verificare

nu este cazul Numele și prenumele


5. nu este cazul
interlocutorului *)

C. Altele 6. Funcția deținută de interlocutor nu este cazul

7. Numele și prenumele evaluatorului


În cazul locațiilor exterioare ale spitalului
durata de aplicare a listei se reduce la
jumătate 8. Semnătura evaluatorului
Observare directă – curtea și interiorul spitalului Cod
LISTĂ DE VERIFICARE NR.15a
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
c) Indicatori analizati si validati în VIZITĂ
01.02.01.04 program audienţe afişat în zonă/zone vizibilă/vizibile.
01.03.01.02 centrală telefonică existentă.
pliant și/sau broşură de prezentare existente în diferite
01.03.02.02
zone ale spitalului.
program de audienţe al personalului de conducere pentru
03.05.02.05
angajați spitalului, existent şi afişat.
sistem combatere şi prevenţie a incendiilor (rezervor de
apă dedicat, hidranţi, stingătoare incendiu etc.) cu se solicită notele de verificare a funcționalității componentelor
04.02.03.04
funcţionalitate şi accesibilitate asigurată şi verificată sistemului
periodic.
este realizată protecţia prin ignifugare a spaţiilor ce impun
04.02.03.05 se verifica spaţiile cu risc de incendiu (mansarde din lemn etc.)
acest lucru.
Se verifică
Obligatoriu pentru DA:
există circuite şi mijloace de transport, cu destinaţii (1)circuitele să fie distincte (1.1) în spațiu sau (1.2) în timp (atunci să
specifice, adecvate din toate punctele de vedere şi în fie măsuri adecvate de igienizare post transport pe respectivul circuit
04.06.01.01
număr suficient pentru orice situaţie (alimente, lenjerie, comun);
materiale sanitare, persoane etc.). (2)să existe mijloace de transport, cu destinaţii specifice, adecvate din
toate punctele de vedere şi în număr suficient pentru orice situaţie
(alimente, lenjerie, materiale sanitare, persoane etc.)
04.06.03.02 garaj/parcare supravegheată pentru parcul auto propriu.
04.07.01.01 deșeurile reciclabile depozitate în containere separate.
04.07.01.03 container dedicat pentru deşeurile alimentare.
04.08.02.03 incinta și spaţiului public al spitalului asigurate cu gard.
sistem exterior și/sau interior de monitorizare video,
04.08.02.06
existent.
acces reglementat în zonele cu risc crescut de
04.08.03.02
periculozitate.
Se verifică
Obligatoriu pentru DA:
(1)existența planurilor de evacuare,
04.09.02.02 planuri de evacuare, afişate.
(2)dacă sunt suficient de clar inscripționate, vizibile,
(3)afișarea lor în loc vizibil, de acces atît pentru pacienți, personal
medical cât și pentru vizitatori
scară de incendiu exterioară, existentă, accesibilă şi
04.09.02.05
funcţională.
04.10.02.01 spații verzi și alei, existente şi întreţinute.
04.10.02.02 bănci în curtea spitalului, existente.
diverse facilităţi pentru pacienţi şi vizitatori (ATM-uri,
04.10.02.05 chioşcuri de ziare şi reviste, mici magazine pentru bunuri
de igienă personală etc.), existente.

Semnătură evaluator ............................. Pagina 1/3 Semnătură interlocutor .............................


Observare directă – curtea și interiorul spitalului Cod
LISTĂ DE VERIFICARE NR.15a
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
spații și facilități pentru joacă copii (în aer liber/interior
04.10.02.06 se aplică pentru spitalele de pediatrie sau cu secții de pediatrie
spital).
05.04.02.09 programul zilnic pentru igienizarea lifturilor, afișat.
există birou de informații/relații cu publicul, cu program
05.04.03.08
afișat
drepturile şi obligaţiile pacientului afişate în zone
06.01.01.01
accesibile pacienţilor/aparținătorilor.
regulile pe care pacientul trebuie să le respecte pe durata
06.01.01.02
spitalizării, afişate în zone accesibile pacienţilor.
indicatoare de direcționare/informare existente în curtea
06.01.02.01
spitalului.
firmă cu denumirea spitalului, la exterior, vizibilă și
06.01.02.02
noaptea.
06.01.02.03 plan sugestiv al instituţiei (hartă), afișat(ă).
Se verifică
Obligatoriu pentru DA:
ecuson cu design uniform, inscripţionat lizibil cu nume şi
06.01.02.06 (1)dacă ecusoanele au numele și categoria de personal (medic,
profesie. asistent, infirmier etc.) lizibil inscriptionate şi
(2)dacă sunt purtate de TOT personalul
06.02.01.01 accesabilitate pentru ambulanţe, asigurată.
06.02.02.02 există lifturi pentru accesul la fiecare etaj al spitalului.
spaţii de parcare dedicate persoanelor cu dizabilităţi
06.02.02.03 locomotorii, rezervate şi semnalizate prin semn
internaţional.
informații privind condiţiile de internare şi de spitalizare,
06.03.02.01
afișate.
06.03.02.06 programul de vizitare a pacienţilor, afişat.
condiţiile pentru internare (în afara urgenţelor, bolilor
06.03.03.01 infecto-contagioase şi bolilor psihice acutizate), sunt
afişate.
tarifele diverselor servicii medicale, accesibile spre
06.03.03.02
informare pacienţilor/aparţinătorilor.
personalul implicat în îngrijirea pacientului (medic,
06.03.04.02 asistent medical, personal auxiliar) poartă ecuson, cu
numele şi profesia suficient de vizibilă oricărui pacient.
echipament de spital având culori diferite pe categorii de
06.03.04.04
personal (medical și de îngrijire).
Se verifică
listă cu organizaţiile care acordă servicii sociale accesibilă Obligatoriu pentru DA:
06.03.05.01
spre informare pacienţilor/aparţinătorilor. (1)lista este accesibilă şi
(2)cuprinde toate informaţiile de contact necesare

Semnătură evaluator ............................. Pagina 2/3 Semnătură interlocutor .............................


Observare directă – curtea și interiorul spitalului Cod
LISTĂ DE VERIFICARE NR.15a
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
listă cu organizaţiile care acordă servicii de îngrijiri la Se verifică
Obligatoriu pentru DA:
06.03.05.03 domiciliu, aflate în contract cu casa de asigurări,
(1)lista este accesibilă şi
accesibilă spre informare pacienţilor/aparţinătorilor. (2)cuprinde toate informaţiile de contact necesare
condiţiile de acces pentru aparţinători/vizitatori, accesibile
06.03.06.01
spre informare generală.
06.03.06.04 tarife pentru cazare şi masă aparţinători, afişate.
spaţiu de depozitare a îmbrăcămintei și a altor obiecte
06.06.02.02
personale, existent la nivelul spitalului.
interdicţiile de acces, semnalizate corespunzător,
06.06.03.02
diurn/nocturn.
Se verifică
Obligatoriu pentru DA:
rampe sau alte facilităţi tehnice de acces pentru persoanele (1)exitenţa şi
06.06.03.04
cu dizabilităţi, existente. (2)posibilitatea de utilizare fără dificultate a facilităţilor pentru accesul
independent al persoanelor cu dizabilităţi (rampe de acces, lifturi, scări
rulante etc.)
se verifică existența dispozitivului fixat pe perete (bară) de sprijin
06.06.03.05 linia pentru mână curentă existentă pe culoarele spitalului. pentru deplasare și evitare a căderilor
spaţiu de reculegere multi-confesional, existent şi
06.06.05.01
accesibil pacienţilor.
afişe/materiale informative promovând mesaje anti-tutun
08.02.08.03 și afișe prin care se interzice fumatul și sunt amintite
sancţiunile în cazul încălcării legii.
pliante de informare şi educare specifice pe tipuri de boli,
08.04.04.02
disponibile pentru pacienţi.
afişele promovând stilul de viaţă sănătos (antitabagism,
08.04.04.05 alimentaţie sănătoasă şi echilibrată, anti-sedentarism,
descurajare pentru consumul de alcool, etc.), existente.
09.06.01.06 indicatoare "IEȘIRE", existente.
zonele care sunt interzise vizitatorilor sau în care pot fi
10.04.03.02 vizitaţi pacienţii cu respectarea unor reguli de protecţie
speciale (ex. izolatoarele), marcate vizibil.
afişe de informare şi promovare a donării voluntare de
11.01.01.12
sânge, vizibile.
broșuri/pliante de educaţie pentru sănătate dar şi orice alte
11.01.03.03
forme de informare disponibile pentru pacienţii dializaţi.

d) Indicatori cantitativi
se cronometrează timpul de aşteptare (1)la lifturile pentru persoane şi
timp aşteptare la lift (vizitatori, pacienți etc.) în număr
04.10.05.01 (2)la liftul pentru urgenţe medicale (dacă nu există unul dedicat
minute urgenţelor la liftul care transportă brancard)

Semnătură evaluator ............................. Pagina 3/3 Semnătură interlocutor .............................


LISTĂ DE VERIFICARE NR. 15b

Conținutul listei de verificare: Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos:

Observare directă
Număr pagini 5 1. Locație
secții și compartimente ale spitalului

Număr total indicatori 73 2. Cod listă de verificare L.15b

Recomandări:
Timpul maxim alocat pentru 30
A.
completarea listei de verificare min
3. Data completării listei de verificare

Funcția persoanei cu care trebuie să se Intervalul orar în care a avut loc


B. 4.
discute în timpul vizitei completarea listei de verificare

nu este cazul Numele și prenumele


5. nu este cazul
interlocutorului *)

C. Altele 6. Funcția deținută de interlocutor nu este cazul

7. Numele și prenumele evaluatorului

8. Semnătura evaluatorului
Observare directă – secții și departamente spital Sectie/Comp.
LISTĂ DE VERIFICARE NR.15b
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
c) Indicatori analizati si validati în VIZITĂ
sisteme pentru comunicare internă în timp real (TV cu
01.03.01.03
circuit închis, căutare de persoane, pager, radioficare etc.).
tabel cu echipele de gardă pentru o perioadă de cel puţin o
01.06.03.01 lună calendaristică, existent şi accesibil personalului şi
pacienţilor.
grafice pentru ture la personal mediu si auxiliar
03.01.02.12
completate și afişate.
biberoneria şi bucătăria de lapte la nivelul secţiilor de neo-
04.03.02.07
natologie şi copii între 0 – 1 an, funcțională
sală/săli pentru servit masa şi oficiu/oficii de distribuire a
04.03.02.08 hranei, pentru pacienţii mobilizabili, acolo unde este
cazul.
meniu zilnic, afișat în spaţii accesibile pacienţilor
04.03.03.07 deplasabili sau anunţat, la micul dejun, pacienţilor
nedeplasabili.
04.03.04.02 afișare meniu zilnic pentru personalul medical de gardă.
materiale şi ustensile de curăţenie adecvate, respectând
04.05.01.05
codurile de culoare, existente.
materiale de unică folosinţă, pentru curăţenie, existente pe
04.05.01.06
secţii şi sectoare.
Se verifică
Obligatoriu pentru DA:
există circuite şi mijloace de transport, cu destinaţii (1)circuitele să fie distincte (1.1) în spațiu sau (1.2) în timp (atunci să
specifice, adecvate din toate punctele de vedere şi în fie măsuri adecvate de igienizare post transport pe respectivul circuit
04.06.01.01
număr suficient pentru orice situaţie (alimente, lenjerie, comun);
materiale sanitare, persoane etc.). (2)să existe mijloace de transport, cu destinaţii specifice, adecvate din
toate punctele de vedere şi în număr suficient pentru orice situaţie
(alimente, lenjerie, materiale sanitare, persoane etc.)
brancardele şi fotoliile rulante prevăzute cu sisteme de
04.06.02.02 siguranţa, de asigurare a integrității fizice pe timpul
transportului.
04.07.01.03 container dedicat pentru deşeurile alimentare.
se verifcă dacă într-un salon selecționat de pe o secție dacă fiecare pat
04.08.01.05 există noptiere pentru fiecare pat are noptieră
măsuri de protecţie împotiriva căderilor accidentale,
04.08.02.02
existente în zonele cu risc crescut.
acces reglementat în zonele cu risc crescut de
04.08.03.02
periculozitate.
stingătoare și/sau hidranți interiori, existenți și funcționali,
04.09.03.04 la nivelul fiecărei secții (având fișă tehnică de verificare a
funcționării și valabilității).
Semnătură evaluator ............................. Pagina 1/5 Semnătură interlocutor .............................
Observare directă – secții și departamente spital Sectie/Comp.
LISTĂ DE VERIFICARE NR.15b
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
existenţa unor sisteme de avertizare pentru scurgere de
04.09.04.01
gaze, fum, temperaturi ridicate, funcționale.
04.10.02.04 amenajări specifice vârstei în secțiile având pacienţi copii.
Se verifcă
instalaţii cu săpun lichid şi apă curentă existente în secţiile Obligatoriu pentru DA:
05.04.02.05
cu risc epidemiologic crescut . (1)existența facilităților pentru igiena mâinilor şi
(2)funcţionalitatea, prin sondaj, a unei instalații
Se verfică
Obligatoriu pentru DA:
(1)prezenţa programului orar de curățenie în cabinetul asistentelor
și/sau corespunzător, la nivelul fiecărui salon/rezervă,
program orar de curăţenie a saloanelor/rezervelor și a
05.04.02.07 (2)perioada, orele din fiecare zi pentru curățenie, numele persoanei
anexelor sanitare ale acestora. care a făcut/va face curățenia,
(3)semnătura acesteia de confirmare a efectuării lucrului,
(4)programele orare de curățenie sunt aprobate prin semnătura
asistentei șefe, sau a medicului șef,
drepturile şi obligaţiile pacientului afişate în zone
06.01.01.01
accesibile pacienţilor/aparținătorilor.
regulile pe care pacientul trebuie să le respecte pe durata
06.01.01.02
spitalizării, afişate în zone accesibile pacienţilor.
numărul de telefon, pentru programări, al ambulatoriului
06.01.02.05
integrat, afişat pe secţii.
Se verifică
ecuson cu design uniform, inscripţionat lizibil cu nume şi Obligatoriu pentru DA:
06.01.02.06 (1)dacă ecusoanele au numele și categoria de personal (medic,
profesie. asistent, infirmier etc.) lizibil inscriptionate şi
(2)dacă sunt purtate de TOT personalul
06.03.02.05 programul de contravizite, afişat.
condiţiile pentru internare (în afara urgenţelor, bolilor
06.03.03.01 infecto-contagioase şi bolilor psihice acutizate), sunt
afişate.
personalul implicat în îngrijirea pacientului (medic,
06.03.04.02 asistent medical, personal auxiliar) poartă ecuson, cu
numele şi profesia suficient de vizibilă oricărui pacient.
echipament de spital având culori diferite pe categorii de
06.03.04.04
personal (medical și de îngrijire).
echipament de spital având culori diferite pentru secțiile
06.03.04.05
cu risc (ATI, bloc operator, UPU etc).
Se verifică
listă cu organizaţiile care acordă servicii sociale accesibilă Obligatoriu pentru DA:
06.03.05.01
spre informare pacienţilor/aparţinătorilor. (1)lista este accesibilă şi
(2)cuprinde toate informaţiile de contact necesare

Semnătură evaluator ............................. Pagina 2/5 Semnătură interlocutor .............................


Observare directă – secții și departamente spital Sectie/Comp.
LISTĂ DE VERIFICARE NR.15b
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
listă cu organizaţiile care acordă servicii de îngrijiri la Se verifică
Obligatoriu pentru DA:
06.03.05.03 domiciliu, aflate în contract cu casa de asigurări,
(1)lista este accesibilă şi
accesibilă spre informare pacienţilor/aparţinătorilor. (2)cuprinde toate informaţiile de contact necesare
condiţiile de acces pentru aparţinători/vizitatori, accesibile
06.03.06.01
spre informare generală.
06.03.06.04 tarife pentru cazare şi masă aparţinători, afişate.
modalităţi de izolare vizuală a pacientului în spaţii de
06.06.01.01
consult, de tratament, saloane, utilizate uzual.
sistem de semnalizare luminoasă sau altă modalitate de
06.06.01.02 blocare a accesului în timpul consultaţiei, efectuării unei
investigaţii sau proceduri medicale, funcţional.
06.06.01.04 cabine de duş compartimentate, existente.
cabine WC pentru persoane cu handicap, existente pe
06.06.01.06
secție.
interdicţiile de acces, semnalizate corespunzător,
06.06.03.02
diurn/nocturn.
08.01.02.02 pacienţii repartizaţi pe sexe în saloane separate.
rezervoare cu săpun lichid/substanțe dezinfectante,
08.01.02.23 existente la nivelul secțiilor, departamentelor și
laboratoarelor.
suporturi cu prosoape de hârtie, existente la nivelul
08.01.02.24
secțiilor, departamentelor și laboratoarelor.
08.02.01.01 lista de gărzi complete, afişate.
confort termic în saloane, săli de naşteri, neonatologie,
08.02.02.03
pediatrie, bloc operator
08.02.07.04 paturi pentru mame însoțind copiii pacienți.
afişe/materiale informative promovând mesaje anti-tutun
08.02.08.03 și afișe prin care se interzice fumatul și sunt amintite
sancţiunile în cazul încălcării legii.
pliante de informare şi educare specifice pe tipuri de boli,
08.04.04.02
disponibile pentru pacienţi.
afişele promovând stilul de viaţă sănătos (antitabagism,
08.04.04.05 alimentaţie sănătoasă şi echilibrată, anti-sedentarism,
descurajare pentru consumul de alcool, etc.), existente.
rezerve/saloane dedicate cu dotări speciale pentru tipuri
de afecţiuni (exemple - paturi speciale pentru arşi, rezervă
08.05.04.01
pentru tetanos, boli diareice supraacute, transplant
medular etc.), existente.
paturi prevăzute cu sisteme de siguranță și anticădere,
08.05.04.02
existente.

Semnătură evaluator ............................. Pagina 3/5 Semnătură interlocutor .............................


Observare directă – secții și departamente spital Sectie/Comp.
LISTĂ DE VERIFICARE NR.15b
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
paturi mobile cu sistem de frânare, de siguranță și
08.05.04.03
anticădere, existente
paturi cu segmente rabatabile pentru poziționare bolnav
08.05.04.04
sau dotări specifice pentru tracțiuni, existente
sistem de alarmă individual (sonerie), în saloane și în
08.05.04.07
toalete, funcțional.
08.06.01.07 pacientul prezent în sala de operaţii, însoţit de dosarul său.
08.06.01.08 brăţări de identificare nou-născuţi şi copii mici.
camere de zi pentru activităţi şcolare, existente la nivelul
08.06.02.15
secțiilor de pediatrie.
08.06.02.17 mobilier adaptat vârstei, în secțiile de pediatrie.
08.06.02.18 spaţiu de joacă la nivelul secției.
camere destinate travaliului, existente în structura secţiei
08.09.01.05
de obstetrică.
08.11.01.05 listă tarife examene imagistică medicală, existentă.
09.06.01.06 indicatoare "IEȘIRE", existente.
echipament de protecţie pentru vizitatori, disponibil la
10.04.03.01
nivelul fiecări secţii.
zonele care sunt interzise vizitatorilor sau în care pot fi
10.04.03.02 vizitaţi pacienţii cu respectarea unor reguli de protecţie
speciale (ex. izolatoarele), marcate vizibil.
10.04.03.03 regulile privind spălatul pe mâini sunt afişate.
afişe de educaţie pentru sănătate cu privire la riscurile de
10.04.03.07 contaminare reciprocă, existente pe secții și camera de
gardă.
echipamente de protecţie pentru fiecare categorie de
10.06.01.03
personal, medical și de îngrijiri, existente.
echipament de protecţie complet (mască, mănuşi, ochelari,
saboţi, bonetă), purtat de personalul de la bloc operator,
10.06.04.01
sală nașteri, secție nou născuți, recoltări, secție boli
infecțioase etc..
afişe de informare şi promovare a donării voluntare de
11.01.01.12
sânge, vizibile.
broșuri/pliante de educaţie pentru sănătate dar şi orice alte
11.01.03.03
forme de informare disponibile pentru pacienţi.
politica coerenta şi continuă de informare şi promovare
11.05.01.02 privind donarea de celule, ţesuturi şi organe, în cadrul
spitalului cât şi în afara acestuia, în comunitate, existentă

Semnătură evaluator ............................. Pagina 4/5 Semnătură interlocutor .............................


Observare directă – secții și departamente spital Sectie/Comp.
LISTĂ DE VERIFICARE NR.15b
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
Se verifică, după caz, proveniența valorii numerice prin:
Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice:
(1)modul de înregistrare a datelor
d) Indicatori cantitativi Suplimentar:
(2)existența centralizării datelor,
(3)analiza datelor
(4)adoptarea măsurilor necesare
se notează cu: 1 = nesatisfăcător, respectiv impersonal, fără
mod de adresare pacient, amabilitate, disponibilitate
06.03.01.04 identificare prin nume, nefolosind formule de adresare și nepoliticos,
personal pe o scară de la 1 la 3 ton repezit sau nepotrivit, 2 = mulțumitor, 3 = corect

se notează cu: 1 = total nesatisfăcător, 2 = nesatisfăcător, 3 =


06.06.01.12 aspectul toaletelor, stare fizică, curățenie mulțumitor, 4 = bine și 5 = foarte bine

08.05.04.05 număr instalații de oxigen pe număr total paturi de spital


nivel de zgomot (provenit de la personal, vizitatori,
10.08.02.01 pacienți) în interiorul secție, pe o scară de la 1 la 3 (unde
1 = mare, 2 = acceptabil, 3 = liniște)

Observatii

Semnătură evaluator ............................. Pagina 5/5 Semnătură interlocutor .............................


LISTĂ DE VERIFICARE NR. 15c

Conținutul listei de verificare: Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos:

Observare directă - birou de internări si


Număr pagini 3 1. Locație
UPU/CPU/camera de gardă

Număr total indicatori 43 2. Cod listă de verificare L.15c

Recomandări:
Timpul maxim alocat pentru 40
A.
completarea listei de verificare min
3. Data completării listei de verificare

Funcția persoanei cu care trebuie să se Intervalul orar în care a avut loc


B. 4.
discute în timpul vizitei completarea listei de verificare

nu este cazul Numele și prenumele


5. nu este cazul
interlocutorului *)

C. Altele 6. Funcția deținută de interlocutor nu este cazul

7. Numele și prenumele evaluatorului


În cazul biroului de internări și a camerei de
gardă durata de aplicare a listei se reduce
la jumătate 8. Semnătura evaluatorului
Observare directă – birou de internări si UPU/CPU/camera de gardă Cod
LISTĂ DE VERIFICARE NR.15c
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
c) Indicatori analizati si validati în VIZITĂ
sisteme pentru comunicare internă în timp real (TV cu
01.03.01.03 circuit închis, căutare de persoane, radioficare, telefonie
mobilă etc.).
tabel cu echipele de gardă pentru o perioadă de cel puţin o
01.06.03.01 lună calendaristică, existent şi accesibil personalului şi
pacienţilor.
brancardele şi fotoliile rulante prevăzute cu sisteme de
04.06.02.02 siguranţa, de asigurare a integrității fizice pe timpul
transportului.
spațiu securizat pentru păstrarea bunurilor de valoare ale
04.08.01.02
pacienților, existent.
Se verifcă
instalaţii cu săpun lichid şi apă curentă existente în secţiile Obligatoriu pentru DA:
05.04.02.05
cu risc epidemiologic crescut . (1)existența facilităților pentru igiena mâinilor şi
(2)funcţionalitatea, prin sondaj, a unei instalații
drepturile şi obligaţiile pacientului afişate în zone
06.01.01.01
accesibile pacienţilor/aparținătorilor.
Se verifică
Obligatoriu pentru DA:
ecuson cu design uniform, inscripţionat lizibil cu nume şi
06.01.02.06 (1)dacă ecusoanele au numele și categoria de personal (medic,
profesie. asistent, infirmier etc.) lizibil inscriptionate şi
(2)dacă sunt purtate de TOT personalul
condiţiile pentru internare (în afara urgenţelor, bolilor
06.03.03.01 infecto-contagioase şi bolilor psihice acutizate), sunt
afişate.
personalul implicat în îngrijirea pacientului (medic,
06.03.04.02 asistent medical, personal auxiliar) poartă ecuson, cu NA -pt birou internari
numele şi profesia suficient de vizibilă oricărui pacient.
echipament de spital având culori diferite pe categorii de
06.03.04.04 NA -pt birou internari
personal (medical și de îngrijire).
echipament de spital având culori diferite pentru secțiile
06.03.04.05 NA -pt birou internari
cu risc (ATI, bloc operator, UPU etc).
Se verifică
listă cu organizaţiile care acordă servicii sociale accesibilă Obligatoriu pentru DA:
06.03.05.01
spre informare pacienţilor/aparţinătorilor. (1)lista este accesibilă şi
(2)cuprinde toate informaţiile de contact necesare
listă cu organizaţiile care acordă servicii de îngrijiri la Se verifică
Obligatoriu pentru DA:
06.03.05.03 domiciliu, aflate în contract cu casa de asigurări,
(1)lista este accesibilă şi
accesibilă spre informare pacienţilor/aparţinătorilor. (2)cuprinde toate informaţiile de contact necesare
condiţiile de acces pentru aparţinători/vizitatori, accesibile
06.03.06.01
spre informare generală.
modalităţi de izolare vizuală a pacientului în spaţii de
06.06.01.01
consult, de tratament, saloane, utilizate uzual.
Semnătură evaluator ............................. Pagina 1/3 Semnătură interlocutor .............................
Observare directă – birou de internări si UPU/CPU/camera de gardă Cod
LISTĂ DE VERIFICARE NR.15c
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
sistem de semnalizare luminoasă sau altă modalitate de
06.06.01.02 blocare a accesului în timpul consultaţiei, efectuării unei
investigaţii sau proceduri medicale, funcţional.
spaţii amenajate special pentru consultaţii individuale,
06.06.01.03 existente la nivelul serviciului de exceptie birou de internari
internări/gardă/CPU/UPU.
interdicţiile de acces, semnalizate corespunzător,
06.06.03.02
diurn/nocturn.
08.01.01.02 camerele de primiri urgenţe/UPU/CG, semnalizat(e).
birou de informare pacienţi şi aparţinători, existent la
08.01.01.03
nivelul UPU/CPU/CG.
spaţiul de primire și triaj al pacienţilor, existent la nivelul
08.01.01.05
UPU/CPU.
spațiu de așteptare pentru pacienți și aparținători,
08.01.01.06
amenajat
cameră de resuscitare existentă și dotată conform OMS la
08.01.01.07
nivelul UPU/CPU.
spaţiul pentru ghipsare/pregătirea atelelor ghipsate,
08.01.01.10
existent și dotat la nivelul UPU/CPU/CG.
spaţii pentru consultaţii, existente și dotate la nivelul
08.01.01.11
UPU/CPU/CG.
spaţii de izolare pentru pacienții cu potențial infecțios
08.01.01.12 existente şi dotate la nivelul camerei de internare,
UPU/CPU/CG.
spaţii de depozitare materiale și instrumentar organizate la
08.01.01.13
nivelul camerei de internări, UPU/CPU/CG
indicatorul "timp mediu necesar de la momentul
08.01.01.14 prezentării până la administrarea tratamentului iniţial",
utilizat la nivelul UPU/CPU.
spaţiul de prelucrări sanitare, decontaminare și
08.01.01.15
deparazitare, existent la nivelul UPU/CPU/CG.
heliport, existent sau în curs de amenajare (spitale de
08.01.01.16
urgenţă sau regionale).
08.01.01.17 aparat radiologic mobil, disponibil în UPU/CPU.
rezervoare cu săpun lichid/substanțe dezinfectante,
08.01.02.23 existente la nivelul secțiilor, departamentelor și
laboratoarelor.
spațiu utilizabil și dotarea standard la nivelul camerei de
08.02.01.05 gardă în vederea susținerii funcțiilor vitale, în urgențe,
pentru spitalele care nu au UPU/CPU.
spaţii pentru aşteptare, amenajate cu scaune, fotolii,
08.02.03.11
canapele, bănci, pentru însoțitori.
Semnătură evaluator ............................. Pagina 2/3 Semnătură interlocutor .............................
Observare directă – birou de internări si UPU/CPU/camera de gardă Cod
LISTĂ DE VERIFICARE NR.15c
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
afişe de educaţie pentru sănătate cu privire la riscurile de
10.04.03.07 contaminare reciprocă, existente pe secții și camera de
gardă.
echipamente de protecţie pentru fiecare categorie de
10.06.01.03
personal, medical și de îngrijiri, existente.
afişe de informare şi promovare a donării voluntare de
11.01.01.12
sânge, vizibile.
Se verifică, după caz, proveniența valorii numerice prin:
Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice:
(1)modul de înregistrare a datelor
d) Indicatori cantitativi Suplimentar:
(2)existența centralizării datelor,
(3)analiza datelor
(4)adoptarea măsurilor necesare

număr de brancarde per număr mediu de pacienți pe zi


04.06.01.02 prezentați la nivelul camerei de gardă/CPU/UPU din
ultimul an calendaristic încheiat

număr fotolii rulante per număr mediu de pacienți pe zi


04.06.01.03 prezentați la nivelul camerei de gardă/CPU/UPU din
ultimul an calendaristic încheiat
durata unui consult fizic inițial la pacientul prezentat în
08.01.01.04
gardă, în timpul observării directe
timp de aşteptare de la prezentarea pacientului până la
08.02.01.02
întâlnirea cu medicul de gardă
interval de timp de la sosirea ambulanței cu pacientul
08.02.01.08
până la eliberarea ei
număr minute de la prezentarea pacientului pentru
08.02.05.01
internare până la întocmirea FO

Observatii

Semnătură evaluator ............................. Pagina 3/3 Semnătură interlocutor .............................


LISTĂ DE VERIFICARE NR. 16

Pagina de internet a spitalului

Cod listă de verificare L.16

Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos:

Data completării listei de verificare PRE-VIZITĂ...............................................

Numele și prenumele evaluatorului

Semnătura evaluatorului

Se completează prin consultarea paginii de internet a spitalului


Pagina de internet a spitalului
LISTĂ DE VERIFICARE NR.16
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
a) Indicatori analizati si validati în PREVIZITĂ
pagină de internet a instituției este funcțională și are ca
06.01.03.01
primă modalitate de acces pagina în limba română.
tarifele consultaţiilor şi analizelor medicale nedecontate
06.01.03.02 de casa de asigurări de sănătate, afişate pe pagina de
internet.
listă nominală cu personalul medical şi gradul lor
06.01.03.03 profesional, din fiecare serviciu medical, afișată pe pagina
de internet a spitalului.
număr de telefon pentru programări, afişat pe pagina de
06.01.03.05
internet.
adresă electronică de contact pentru întrebări şi sesizări,
06.01.03.06
afişată pe pagina de internet.
informaţii referitoare la nr. de pacienţi trataţi pe an, afișate
06.01.03.07
pe pagina de internet.
informaţii referitoare la nr. de examene paraclinice
06.01.03.08
realizate pe an, afișate pe pagina de internet.
informaţii referitoare la dotări ale spitalului, afișate pe
06.01.03.09
pagina de internet.
informaţii referitoare la instituţii partenere pe diverse
06.01.03.10
programe, afișate pe pagina de internet.
informaţii referitoare la programe în care instituţia este
06.01.03.11
parte, afișate pe pagina de internet.
informaţii privind asociaţii pentru îngrijiri şi asistenţă
06.01.03.12
postspitalizare, afișate pe pagina de internet.
informaţii referitoare la nr. de consultaţii realizate pe an,
06.01.03.13
afișate pe pagina de internet.
prezentare servicii medicale ambulatoriu, afișate pe
06.01.03.14
pagina de internet.
informaţii privind modalităţile de acces ale pacienților
06.01.03.15 către spital (autoturism, transport în comun, pietonal),
afișate pe pagina de internet.
informaţii privind externarea, afișate pe pagina de
06.01.03.16
internet.

Semnătură evaluator ............................. Pagina 1/2 Semnătură interlocutor .............................


Pagina de internet a spitalului
LISTĂ DE VERIFICARE NR.16
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
drepturile şi obligaţiile pacientului pe timpul spitalizării,
06.03.02.04
afişate pe pagina de internet a spitalului.
tarifele diverselor servicii medicale, accesibile spre
06.03.03.02
informare pacienţilor/aparţinătorilor.
06.03.04.06 planul de management, afişat pe pagina de internet.
06.03.06.04 tarife pentru cazare şi masă aparţinători, afişate.
sistem de programare a internărilor pentru bolnavii
08.02.06.01
cronici, existent.

Observatii

Semnătură evaluator ............................. Pagina 2/2 Semnătură interlocutor .............................


LISTĂ DE VERIFICARE NR. 17

Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos:

Denumire listă de verificare Chestionar angajați (formular CoNAS)

Cod listă de verificare L.17

Data completării listei de verificare

Numele și prenumele evaluatorului

Semnătura evaluatorului

Se completează prin cumularea tuturor chestionarelor administrate angajaților (formular


CoNAS)
Chestionar angajați (formular ANMCS)
LISTĂ DE VERIFICARE NR.17
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
d) Indicatori cantitativi
număr de angajați care afirmă că ştiu structura spitalului
01.02.01.03
per număr total persoane chestionate
număr de angajați care au avut propuneri de
01.03.01.08 îmbunătăţire a activităţii sectorului în care lucrează per
număr angajaţi chestionaţi
numărul de angajați chestionați satisfăcuți de modul de
01.06.02.07 colaborare cu alte secţii per număr total angajaţi
chestionaţi
nivelul mediu de satisfacţie al angajaților chestionați,
03.01.01.06 privind nivelul de promovare ((punctaj total per număr
angajaţi chestionaţi) per 5))
număr angajaţi care îşi cunosc rolul în îndeplinirea
03.01.02.01
misiunii spitalului per număr angajaţi chestionaţi
număr angajaţi care declară că îndeplinesc numai acele
03.02.02.05 activități conforme cu pregătirea și abilitățile lor per
număr angajaţi chestionaţi
număr angajaţi care afirmă că știu misiunea spitalului
03.05.02.12
per număr angajaţi chestionaţi
număr angajaţi care afirmă că știu obiectivele sectorului
03.05.02.13
lor de activitate per număr angajaţi chestionaţi

număr angajaţi care declară că au relaţii de prietenie cu


03.05.02.14
colegii din secţie per număr angajaţi chestionaţi

număr angajaţi care declară că au relaţii de colegialitate


03.05.02.15
cu angajații din secţie per număr angajaţi chestionaţi
număr angajaţi care declară că au "oarecare" relaţii de
03.05.02.16 colegialitate cu colegii din secţie per număr angajaţi
chestionaţi
număr angajaţi care declară că nu au nici un fel de
03.05.02.17 relaţii de colegialitate cu angajații din secţie per număr
angajaţi chestionaţi
număr angajaţi care se declară încurajaţi şi sprijiniţi în
03.05.02.18
activitatea lor per număr angajaţi chestionaţi
număr angajaţi care au participat la cel puțin un curs de
03.07.02.06 pregătire, organizat de spital în ultimul an per număr
angajaţi chestionaţi

Semnătură evaluator ............................. Pagina 1/3 Semnătură interlocutor .............................


Chestionar angajați (formular ANMCS)
LISTĂ DE VERIFICARE NR.17
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
număr personal medical care a participat la sesiuni
ştiinţifice, seminarii, conferinţe, congrese naţionale,
03.07.02.07
internaţionale per număr total personal medical
chestionat
nivelul mediu de satisfacţie cu privire la echipamentul
03.09.01.09 utilizat de angajații chestionați ((punctaj total per număr
angajaţi chestionaţi) per 5))
număr angajaţi care afirmă că beneficiază de dotare
completă în privința materiale lor, aparatelor și
03.09.01.10
echipamentelor necesare activității lor per număr
angajaţi chestionaţi
număr angajaţi care afirmă că beneficiază de dotare
parțială în privința materiale lor, aparatelor și
03.09.01.11
echipamentelor necesare activității lor per număr
angajaţi chestionaţi
număr angajaţi care afirmă că beneficiază de dotare
insuficientă în privința materiale lor, aparatelor și
03.09.01.12
echipamentelor necesare activității lor per număr
angajaţi chestionaţi
nivelul mediu de satisfacţie privind condiţiile de muncă al
03.09.02.09 angajaţilor chestionaţi ((punctaj total per număr angajaţi
chestionaţi) per 5))
număr de angajaţi care afirmă că li s-a administrat un
03.10.01.13 chestionar de satisfacţie profesională de către spital în
ultimul an per număr angajaţi chestionaţi
număr angajați declarând că au la dispoziție mobiler
04.08.01.06 propriu de depozitare efecte personale per număr
angajaţi chestionaţi
număr angajați declarând că au la dispoziție mobiler de
04.08.01.07 depozitare efecte personale comun cu alți angajați per
număr angajaţi chestionaţi
număr angajați declarând că nu au la dispoziție mobiler
04.08.01.08 de depozitare efecte personale per număr angajaţi
chestionaţi
număr angajați chestionați care pot indica un obiectiv de
05.01.03.03
calitate per număr total angajați chestionați
număr şefi de secţie care au precizat obiectivele specifice
05.01.03.04
secţiei per număr şefi de secţie chestionaţi

Semnătură evaluator ............................. Pagina 2/3 Semnătură interlocutor .............................


Chestionar angajați (formular ANMCS)
LISTĂ DE VERIFICARE NR.17
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
număr de angajați care au făcut propuneri, sugestii
05.03.02.07 pentru îmbunătăţirea calităţii serviciilor oferite de spital
per număr angajaţi chestionaţi
nivelul mediu de satisfacţie cu privire la accesul la
bibliotecă, reviste de specialitate şi internet oferit de
05.03.06.07
spital pentru angajații chestionați ((punctaj total per
număr angajaţi chestionaţi) per 5))
număr angajaţi care afirmă că au participat la cel puțin
09.01.04.06 un instructaj privind riscurile profesionale per număr
angajaţi chestionaţi
număr angajaţi care declară că au la dispoziție săpun
10.01.01.09 lichid şi loţiune pentru îngrijirea mâinilor per număr
angajaţi chestionaţi
număr personal medical care declară că au posibilitatea
10.06.04.05 de a se spăla pe mâini după fiecare consult per număr
personal medical chestionat
număr angajaţi care cunosc rata infecţiilor nosocomiale,
10.10.02.03 din sectorul lor de activitate per număr angajaţi
chestionaţi
număr şefi de secţie care au precizat obiective sau
10.10.02.04 acţiuni specifice de prevenire a infecţiilor nosocomiale
per număr şefi de secţie chestionaţi

Observatii

Semnătură evaluator ............................. Pagina 3/3 Semnătură interlocutor .............................


LISTĂ DE VERIFICARE NR. 18

Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos:

Denumire listă de verificare Chestionar pacienți (formular CoNAS)

Cod listă de verificare L.18

Data completării listei de verificare

Numele și prenumele evaluatorului

Semnătura evaluatorului

Se completează prin cumularea tuturor chestionarelor administrate pacienților (formular


CoNAS)
Chestionar pacienți (formular ANMCS)
LISTĂ DE VERIFICARE NR.18
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
d) Indicatori cantitativi
număr pacienţi care preferă să nu mănânce mâncarea de
04.03.03.08
la spital per număr pacienţi chestionaţi

număr pacienţi care refuză mâncarea spitalului,


04.03.03.09 invocând că nu este gustoasă (deficiențente organo-
leptice) și/sau insuficientă per număr pacienţi chestionaţi

număr pacienţi afirmând că, în salon, curățenia se face


04.05.01.09
cel mult de 2 ori pe zi per număr pacienţi chestionaţi

număr pacienţi afirmând că, în salon, curățenia se face


04.05.01.10
cel puțin de 3 ori pe zi per număr pacienţi chestionaţi
nivel mediu de satisfacție a pacientului legat de condițiile
04.10.01.04
hoteliere, în anul calendaristic încheiat
număr pacienţi care au revenit în același spital invocând
05.02.01.09 satisfacția în privința personalul medical per număr
pacienţi chestionaţi
număr pacienţi care au revenit în același spital trimiși de
05.02.01.10 medicul de familie-specialist per număr pacienţi
chestionaţi
număr pacienţi care au revenit la același spital datorită
05.02.01.11 apropierii acestuia față de domiciliul lor per număr
pacienţi chestionaţi
număr pacienţi care afirmă că au fost informaţi în
06.01.01.04 privinţa drepturilor lor per număr total pacienţi
chestionaţi
număr pacienţi care afirmă că au fost informaţi în
06.01.01.08 privinţa drepturilor lor printr-un tipizat ataşat FO per
număr total pacienţi chestionaţi
număr pacienţi care afirmă că au fost informaţi în
06.01.01.09 privinţa drepturilor lor verbal, de către medic/asistent
per număr total pacienţi chestionaţi
număr pacienţi care pot numi cel puțin un medicament
06.03.01.05
furnizat de spital per număr total pacienţi chestionaţi

număr pacienţi care au primit vizitele aparținătorilor


06.03.02.07 numai în timpul programului de vizită stabilit de spital
per număr total pacienţi chestionaţi

Semnătură evaluator ............................. Pagina 1/4 Semnătură interlocutor .............................


Chestionar pacienți (formular ANMCS)
LISTĂ DE VERIFICARE NR.18
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
număr pacienţi care declară că aparținătorii lor au putut
06.03.02.08 să îi viziteze oricând în salon per număr total pacienţi
chestionaţi
număr pacienţi care cunosc numele medicului curant per
06.03.04.07
număr total pacienţi chestionaţi
număr pacienţi care ştiu un efect advers sau risc pentru
06.04.01.03 medicamentele sau procedurile terapeutice administrate
per număr total total pacienţi chestionaţi
număr pacienţi care afirmă că îşi cunosc diagnosticul
06.04.01.06
per număr total pacienţi chestionaţi
număr pacienţi care au aflat diagnosticul de la medicul
06.04.01.07 din spital per număr pacienţi chestionaţi ce au afirmat că
își cunosc diagnosticul
număr pacienţi care au aflat diagnosticul de la
06.04.01.08 asistentul/asistenta de salon per număr pacienţi
chestionaţi ce au afirmat că își cunosc diagnosticul
număr pacienţi cărora li s-a explicat în ce constă
06.04.01.09 intervenția chirurgicală la care au fost supuși per număr
pacienţi chestionaţi în secţii chirurgicale
număr pacienţi care nu ştiu dacă urmează să fie operaţi
06.04.02.11
per număr pacienţi chestionaţi în secţii chirurgicale

număr pacienţi care afirmă că au fost informați cu


privire la riscurile intervenţiei chirurgicale, înainte de a
06.05.01.05
semna formularul de consimţământ pentru operație per
număr pacienţi chestionaţi în secţii chirurgicale
număr pacienţi care cunosc efectele terapeutice ale
06.05.02.07 medicației primite de la spital per număr pacienţi care
cunosc numele medicamentului administrat
număr pacienţi care afirmă că au avut sprijin
06.06.05.02 religios/spiritual pe timpul spitalizării per număr pacienţi
chestionaţi
număr pacienţi care afirmă că tratamentul le este
06.08.02.03 administrat de personal medical per număr total pacienţi
chestionaţi
media notelor acordate de pacienții chestionați pentru
06.08.02.04 îngrijirile furnizate de către personalul de gardă (seara
şi pe timpul nopţii) per număr total pacienţi chestionaţi

Semnătură evaluator ............................. Pagina 2/4 Semnătură interlocutor .............................


Chestionar pacienți (formular ANMCS)
LISTĂ DE VERIFICARE NR.18
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
număr pacienţi care confirmă existența contravizitelor în
06.08.02.05 perioada sfârșitului de săptămână per total număr
pacienţi chestionaţi
număr pacienţi operați per număr pacienţi chestionaţi
06.08.02.06
din secții chirurgicale
număr pacienţi care au primit informaţii în privința
07.04.04.05
evoluţiei bolii lor per număr total pacienţi chestionaţi
număr pacienţi care declară că au ajuns de la internare
08.02.05.07 în salon în mai puţin de o oră per număr pacienţi
chestionaţi
număr pacienţi care afirmă că știu data externării lor per
08.03.03.02
număr pacienţi chestionaţi
număr pacienţi internaţi care pot specifica planul de
08.03.03.03 îngrijire și tratament pentru ziua următoare per număr
total pacienţi chestionaţi
număr pacienţi care afirmă că ştiu ce analizele
08.03.04.05 paraclinice/investigații li s-au făcut în spital per număr
pacienţi chestionaţi care au făcut analize
număr pacienţi internați cărora nu li s-au făcut analize
08.03.04.06
paraclinice per număr pacienţi chestionaţi
media notelor acordate de pacienții chestionați pentru
îngrijirile furnizate, amabilitatea personalului și
08.05.01.05
condiţiile oferite pe timpul spitalizării per număr pacienţi
chestionaţi
număr pacienţi însoțiți de la serviciul internări până în
08.06.04.08
salon de personal sanitar per număr pacienţi chestionaţi

număr pacienţi însoțiți de la serviciul internări până în


08.06.04.09
salon de familie/prieteni per număr pacienţi chestionaţi
număr pacienţi neînsoțiți de personal sanitar de la
08.06.04.10 serviciul internări până în salon număr pacienţi
chestionaţi
număr pacienţi însoţiţi de personal sanitar în deplasarea
08.06.04.11
prin spital per număr pacienţi chestionați

Semnătură evaluator ............................. Pagina 3/4 Semnătură interlocutor .............................


Chestionar pacienți (formular ANMCS)
LISTĂ DE VERIFICARE NR.18
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
număr pacienţi care afirmă că au cumpărat medicamente
08.08.02.08 sau alte materiale medicale per număr pacienţi
chestionaţi
număr mediu de zile de spitalizare înaintea intervenției
08.09.01.16 chirurgicale pentru pacienții chestionați în secții
chirurgicale (în momentul aplicării chestionarului)
număr mediu de zile de spitalizare după operație pentru
08.12.01.03
pacienţii chestionaţi din secţiile chirurgicale

Observatii

Semnătură evaluator ............................. Pagina 4/4 Semnătură interlocutor .............................


LISTĂ DE VERIFICARE NR. 19

Conținutul listei de verificare: Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos:

Număr pagini 1 1. Locație Arhivă

Funcția persoanei cu care trebuie să


Număr total indicatori 12 2. Şeful serviciului
se discute în timpul vizitei
Recomandări:
Timpul maxim alocat pentru 120
A. 3. Data completării listei de verificare
completarea listei de verificare min

Funcția persoanei cu care trebuie să Intervalul orar în care a avut loc


B. 4.
se discute în timpul vizitei completarea listei de verificare
1. Șef serviciu
2. În cazul în care titularul postului este în Numele și prenumele
imposibilitatea susținerii interviului, acesta poate 5.
interlocutorului *)
fi înlocuit doar de către un angajat din cadrul
serviciului evaluat, numit prin decizie
3. Alături de titular/persoana numită pot
participa activ la interviu și alți angajați din 6. Funcția deținută de interlocutor
cadrul serviciului evaluat

C. Altele 7. Numele și prenumele evaluatorului

1. În cazul în care la nivelul spitalului sunt


organizate mai multe arhive: se aplică
8. Semnătura evaluatorului
atâtea liste de verificare câte arhive există
în structură
2. Se vor selecta min 1 - max 3 FO/secție,
9. Semnătura interlocutorului
nu mai mult de 15/spital
3. informațiile din FO selectate din arhivă
vor fi completate, în timpul VIZITEI, În cazul excepțional în care interlocutorul inițial este
utilizând lista de verificare nr. 20 - FOCG *) înlocuit de o a doua persoană, vă rugăm să precizați
numele și funcția acesteia
Spatiu arhivă, dosare de personal și arhivă FO
LISTĂ DE VERIFICARE NR.19
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
b) Indicatori analizati in PREVIZITĂ si validati în VIZITĂ
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
procedură privind arhivarea documentelor medicale, atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
07.05.02.03
implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

c) Indicatori analizati si validati în VIZITĂ


păstrarea dosarelor de personal, securizată (împotriva
03.08.01.04
efracţiei, incendiilor etc.).
păstrarea arhivei într-un spaţiu adecvat, amenajat conform
03.08.03.03
legii.
este realizată protecţia prin ignifugare a spaţiilor ce impun
04.02.03.05 se verifica spaţiile cu risc de incendiu (mansarde din lemn etc.)
acest lucru.
accesul pentru personalul medical la dosarul arhivat al
07.03.01.01
pacientului, reglementat.
sistem de evidență fizic și/sau electronic a FO arhivate,
07.03.01.04
existent.
condiţii de securitate pentru arhivarea fizică a FO
împotriva distrugerii accidentale sau ilegale, pierderii,
07.03.03.01 modificării, dezvăluirii sau accesului neautorizat precum
şi împotriva oricărei alte forme de prelucrare ilegală,
asigurate.
distrugerea sau degradarea dosarelor pacienților prevenite
07.03.03.03
prin condițiile de păstrare.
modalitatea de arhivare permite o accesare facilă a
07.03.03.04
documentelor (ex: an/alfabetic/secţie).
sisteme de prevenire şi stingere a incendiilor existente în
07.05.02.04
spaţiile de arhivare şi în proximitatea lor.
termenele de păstrare a documentelor medicale stabilite
07.05.02.05
conform nomenclatorului arhivistic, stabilite.
08.03.01.01 istoricul pacientului în spital, accesibil în cazul internării.

Observatii

Semnătură evaluator ............................. Pagina 1/1 Semnătură interlocutor .............................


LISTĂ DE VERIFICARE NR. 20

Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos:

Denumire listă de verificare Foaia de observație clinică generală

Cod listă de verificare L.20

Data completării listei de verificare

Numele și prenumele evaluatorului

Semnătura evaluatorului

Se completează după analiza tuturor fotocopiilor FOCG selectate

Se selectează cel puțin 3 FOCG pe secție, minim 10 FOCG - maxim 60 FOCG pe întreg
spitalul, din care 5 decese si 5 transfuzii
FOCG
LISTĂ DE VERIFICARE NR.20
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
d) Indicatori cantitativi
număr scrisori medicale per număr selecționat de
06.10.02.01
pacienţi vii externaţi
număr adrese de comunicare transmise medicului de
06.10.02.02 familie în condițiile decesului pacientului per număr
selecționat de pacienţi decedați
număr de FO cu (1)data și ora internării, (2)tipul
internării, (3)criteriul de internare, (4)diagnosticul de
trimitere, (5)diagnosticul de internare,
07.04.01.01
(6)motivul/motivele internării si (7)alergii (dacă se
cunosc) completate per număr total de FO selectate
pentru evaluare
număr de FO cu (1)diagnosticul la 72 ore, (2)istoricul
bolii, (3)anamneza, (4)examenul clinic general și pe
aparate, (5)examenul local si dupa caz, (6)alte examene
de specialitate, investigatii, tratament efectuat la
07.04.01.02 internare, (7)regimul de alimentație, de hidratare,
(8)consimțământ informat și în funcție de situație,
(9)diagnostic de externare (la cerere), diagnostic de
transfer, diagnostic în caz de deces, epicriză completate
per număr total de FO selectate pentru evaluare

număr de FO cu (1)semnătura și parafa medicului


curant, (2)evoluția și medicația înscrisă zilnic sau
periodic, în funcție de patologie, (3)recomandările de
tratament/terapii, (4)rezultatul investigațiilor imagistice,
radiologice și de laborator (5)diagnosticul principal la
externare, (6)diagnosticele secundare, (7)epicriza
07.04.01.04
completată, (8)scrisoare medicală pentru medic familie,
(9)prescripția electronică (printată) și dacă e cazul,
(10)recomandare pentru îngrijiri la domiciliu,
(11)recomandare pentru dispozitive medicale,
(12)concediu medical completate per număr total de FO
selectate pentru evaluare
număr de deconturi de cheltuieli anexate la FO per
07.04.04.01
număr total FO selectate pentru evaluare
reţete compensate sau gratuite, primite de pacienţi la
08.04.04.04 externarea din spital (Da=5 puncte, peste 50 % din FO
verificate=3 pct, sub 50 % din FO verificate=0 pct)

Semnătură evaluator ............................. Pagina 1/4 Semnătură interlocutor .............................


FOCG
LISTĂ DE VERIFICARE NR.20
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
e) Indicatori analizati si validati în POSTVIZITĂ
formular conținând obligațiile pacientului pe perioada
06.03.02.02
spitalizării.
datele de contact ale aparţinătorilor (familiei), înscrise în
06.04.01.05
FO.
parametri normali ai investigațiilor paraclinice,
06.04.02.09 consemnați în buletinul de analiză eliberat de laborator și
atașat FO.
evaluarea postoperatorie a pacientului făcută de medicul
06.08.02.01
anestezist, existentă în FO
toate rubricile capului de FO, completate în toate foile
07.01.01.01
selecționate.
07.01.01.02 rezultatele investigaţiilor paraclinice, atașate FO.
07.01.01.03 transferul către o altă unitate medicală, motivat în FO.
DA= în toate foile de observație din lotul primit spre consultare, sunt
07.01.01.06 evoluția clinică consemnată zilnic în FO consemnări zilnice privind starea de sănătate a pacientului
solicitarea pentru consultul de altă specialitate,
07.01.01.07
consemnată în FO.
îngrijirile și administrarea tratamentului/tratamentelor
07.04.02.02 consemnate zilnic în zona dedicată a FO/fișa de tratament-
terapie parte a FO.
recomandări pentru prezentarea la control/controale în
08.02.06.02 ambulatorul de specialitate, consemnate în epicriză și
scrisoare medicală.
data și ora consulturilor interdisciplinare, consemnate în
08.03.01.02
FO.
rezultatele investigaţiilor paraclinice au consemnate data
08.03.01.03
şi ora eliberării.
acuzele subiective şi examenul clinic obiectiv, consemnate
08.03.02.01
în toate FO selecționate.
consemnarea în FO a reevaluări/reevaluărilor clinice și
08.03.04.03 paraclinice pe parcursul internării pentru confirmarea
evoluției sub tratament
nevoi pentru îngrijiri speciale (de natură psihică, socială,
08.04.01.02 psihologică şi funcţională), identificate şi consemnate în
FO.
alergii cunoscute de pacient sau descoperite în cursul DA= în toate foile de observație din lotul primit spre consultare, sunt
08.04.01.03
spitalizării, consemnate distinct în FO. consemnate alergiile sau este specificata lipsa acestora.
08.04.01.04 dietă specifică, consemnată în FO.
consemnarea zilnică în FO a orei administrării
08.04.02.01 tratamentului prescris de către persoana/persoanele care
a/au îndeplinit activitatea.
Semnătură evaluator ............................. Pagina 2/4 Semnătură interlocutor .............................
FOCG
LISTĂ DE VERIFICARE NR.20
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
recomandări medicale privind obiceiurile nefavorabile
08.04.04.01 sănătății (tabagism, alcoolism etc.), consemnate în
epicriză.
plan terapeutic cu posologie şi ritm administrare,
08.04.04.03
consemnat în epicriză.
recomandări dietetice și de regim alimentar, consemnate
08.04.04.06
în epicriză
evoluția stării de sănătate și din punct de vedere al bolilor
08.05.01.03
asociate (diagnosticelor secundare), consemnate în FO.

evoluția stării de sănătate și din punct de vedere al bolilor


08.05.01.03
asociate (diagnosticelor secundare), consemnate în FO.
consulturile specialiştilor externi spitalului, consemnate în
08.05.03.01
FO.
existenţa sau absenţa alergiilor medicamentoase şi
08.07.01.02 contraindicaţiilor medicamentoase, consemnate în FO/fișa
de anestezie sau alt formular special.
risc anestezic şi operator, consemnate în FO și fișa de
08.07.01.07
anestezie.
medicaţia preoperatorie și substanţele preanestezice,
08.07.02.01
consemnate în FO.
medicaţia, inclusiv substanţele anestezice, intraoperator,
08.07.02.02
consemnate în FO.
08.07.02.03 medicaţia postoperatorie specifică, consemnată în FO.
rezultatele consulturilor interdisciplinare, înscrise în FO
08.07.02.04
de către medicii specialiști consultanți.
electrocardiograma însoţită de interpretarea acesteia de
08.07.02.05
către specialist, existentă în FO.
consult pre-anestezic, completat în FO și semnat de
08.07.02.06
medicul specialist.
prescripţiile examenelor paraclinice, de laborator și
08.10.01.01 anatomie patologică, consemnate în FO, cu dată şi
semnătura medicului curant.
indicațiile privitoare la dispensarizare și intervale de timp
08.12.02.03 pentru controalele periodice de specialitate, consemnate în
epicriză.
contactarea aparţinătorilor în cazul deceselor, consemnată
08.13.01.02
cu dată şi oră în FO.
planuri de diagnostic și tratament scrise în FO cel puțin
08.14.02.03 pentru afecțiunile cu grad mare de complexitate stabilite la
nivelul fiecărei secții.
Semnătură evaluator ............................. Pagina 3/4 Semnătură interlocutor .............................
FOCG
LISTĂ DE VERIFICARE NR.20
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
testarea reacţiilor alergice la antibiotice, antituberculoase
10.05.03.04
etc. consemnată în FO.
formular specific de obținere a consimțământului informat
11.02.03.01 al pacientului pentru administrarea tratamentului
transfuzional, existent.
termometrizare constantă a pacientului transfuzat,
11.02.03.02
consemnată în FO.
transfuzia, produsul transfuzat şi cantitatea, consemnate în
11.02.03.03
epicriză.
consimțământul informat al donatorului de celule, țesuturi
11.04.01.01
și organe, existent în FO.
recomandări privind stilul de viaţă postprelevare,
11.04.01.04
consemnate în biletul epicriza.
11.06.02.03 indicatorul "supraviețuire post transplant", utilizat.

Observatii

Semnătură evaluator ............................. Pagina 4/4 Semnătură interlocutor .............................


LISTĂ DE VERIFICARE NR. 21

Regulamentul de organizare şi funcţionare & Regulament intern

Cod listă de verificare L.21

Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos:

Data completării listei de verificare PRE-VIZITĂ...............................................

Numele și prenumele evaluatorului

Semnătura evaluatorului

Se utilizează ROF și RI anexate FAE


Regulamentul de organizare și funcționare & Regulament intern
LISTĂ DE VERIFICARE NR.21
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
a) Indicatori analizati si validati în PREVIZITĂ
atribuţiile consiliului medical privind crearea cadrului
01.06.04.04 organizatoric pentru abordarea cazurilor complexe în
echipe multidisciplinare, stipulate în ROF sau/şi RI.
reguli de funcţionare a blocului operator şi a sălilor de
01.07.01.04
naşteri, prevazute în ROF.
responsabilităţile și competenţele manageriale ale şefilor
01.07.02.01
de secţie stabilite în regulamentele interne (ROF, RI etc.).

01.07.03.01 atribuţiile membrilor structurii de calitate stabilite în ROF.


atribuțiile serviciului resurse umane, definite distinct în
03.01.03.05
ROF.
sancțiuni aplicabile în cazul nerespectării confidențialității
03.08.03.04
datelor personale ale angajaților, prezente în RI.
controlul calităţii hranei (organoleptic, cantitativ, calitativ)
04.03.01.12 ca atribuţie a medicului şef de gardă/medicului
coordonator de gardă pe spital, consemnat în RI.
atribuţiile structurii de management al calităţii, definite în
05.01.01.02
ROF.
obligativitatea respectării drepturilor pacientului,
06.01.01.07
consemnată în regulamentele interne.
accesul stabilit al pacienților/aparținătorilor/vizitatorilor la
06.01.04.02 registrul de sugestii, reclamaţii şi sesizări, prin
reglementare specifică.
prevederile privind sectoarele şi zonele cu acces
06.06.03.01 resticţionat (acces limitat, acces interzis) pentru public
(inclusiv pacienţi), existente în RI.
libertatea de deplasare a pacientului în afara secției
permisă în zonele nerestricționate , excepție perioadele de
06.06.03.03
vizită medicală, carantine, necesitățile imobilizării la pat
etc., reglementată cu ROF
atribuţii specifice referitoare la gestiunea dosarului
07.03.01.02
pacientului, existente în ROF.
timpul de muncă, organizarea şi efectuarea gărzilor,
08.06.02.01
prevăzute în RI.
programul de contravizită stabilit prin regulamentele
08.06.02.09
interne.
reglementări privind anunţarea aparţinătorilor în legătură
08.13.01.04
cu decesul pacientului, existente în ROF.

Semnătură evaluator ............................. Pagina 1/1 Semnătură interlocutor .............................


LISTĂ DE VERIFICARE NR. 22a

Conținutul listei de verificare: Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos:

Structura de management al calității


Număr pagini 26 1. Denumire listă de verificare
serviciilor medicale
Funcția persoanei cu care trebuie
Număr total indicatori 134 2. Responsabilul cu managemenul calității
să se discute în timpul vizitei

3. Data completării listei de verificare

Intervalul orar în care a avut loc


4.
completarea listei de verificare
Numele și prenumele
5.
interlocutorului *)
Recomandări:
Timpul maxim alocat pentru 45
A. 6. Funcția deținută de interlocutor
completarea listei de verificare min

Funcția persoanei cu care trebuie să


B. 7. Numele și prenumele evaluatorului
se discute în timpul vizitei

Responsabilul cu managemenul calității 8. Semnătura evaluatorului

C. Altele 9. Semnătura interlocutorului

În cazul excepțional în care interlocutorul inițial este


*) înlocuit de o a doua persoană, vă rugăm să precizați
numele și funcția acesteia
Structura de management al calității serviciilor medicale
LISTĂ DE VERIFICARE NR.22a

VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
a) Indicatori analizati si validati în PREVIZITĂ
decizie privind înființarea structurii de management al
01.07.02.02
calităţii
b) Indicatori analizati in PREVIZITĂ si validati în VIZITĂ
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
procedură de stabilire și monitorizare a centrelor de cost, difuzare, codificare etc)
01.04.02.02 a domeniilor și activităților cu variabilitate mare a Suplimentar:
cheltuielilor, implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
procedură de auto-evaluare a calităţii serviciilor prestate,
01.04.03.03 Suplimentar:
implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc
se verifică dacă în proceduri este prevăzută periodicitatea de
01.05.01.03 revizuirea procedurilor operaţionale, existentă. revizuire a acestora, aleator 5 proceduri din lista de proceduri
transmisă
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
procedură de analiză periodică a costurilor spitalului (1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
(investigaţii paraclinice, medicamente, servicii hoteliere,
01.05.01.10 Suplimentar:
spitalizare de zi şi continuă, personal, bunuri şi servicii, (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ambulator etc.), implementată. ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
procedură privind monitorizarea rapoartelor de îngrijiri la
01.06.02.04 Suplimentar:
domiciliu, implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Semnătură evaluator ............................. Pagina 1/26 Semnătură interlocutor .............................


Structura de management al calității serviciilor medicale
LISTĂ DE VERIFICARE NR.22a

VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
procedură de abordare interdisciplinară a cazurilor în
01.06.04.01 Suplimentar:
cadrul spitalului, implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
procedură pentru stabilirea concordanţei diagnosticului difuzare, codificare etc)
01.07.02.05 clinic cu cel anatomopatologic la cazurile decedate, Suplimentar:
implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc
Se verifică
Obligatoriu pentru DA:
(1)s-au identificat probleme privind calitatea,
măsuri pentru îmbunătățirea calității serviciilor, propuse
01.07.03.04 (2)au existat analize,
în ultimul an calendaristic încheiat. (3)s-au propus măsuri pentru remedierea problemelor,
(4)s-au adoptat măsurile propuse,
(5)măsurile sunt monitorizate din punct de vedere a rezultatelor
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
procedura de control al accesului - (1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
accesare/restricţionare/nivel de acces, la sistemul
02.01.01.05 Suplimentar:
informatic al instituţiei de către utilizatori din diverse (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
servicii/departamente/secţii etc., implementată. ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
procedură specifică de acces, prelucrare şi protecţie a difuzare, codificare etc)
02.02.01.02 datelor medicale şi personale ale pacientului, Suplimentar:
implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Semnătură evaluator ............................. Pagina 2/26 Semnătură interlocutor .............................


Structura de management al calității serviciilor medicale
LISTĂ DE VERIFICARE NR.22a

VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
procedură pentru păstrarea confidenţialității pacientului,
02.02.03.01 Suplimentar:
implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
03.01.02.03 procedură privind chemările pentru garda la domiciliu. Suplimentar:
(2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
03.01.02.04 procedură pentru integrarea angajaţilor noi. Suplimentar:
(2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
procedură privind organizarea concursurilor de angajare,
03.03.01.01 Suplimentar:
aprobată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
procedură de aducere la cunoştinţă a reglementărilor
03.05.02.04 Suplimentar:
externe și a celor interne, implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Semnătură evaluator ............................. Pagina 3/26 Semnătură interlocutor .............................


Structura de management al calității serviciilor medicale
LISTĂ DE VERIFICARE NR.22a

VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
procedură pentru elaborarea caietelor de sarcini,
04.01.02.01 Suplimentar:
implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
proceduri de aprovizionare în situaţii de urgenţă,
04.01.04.01 Suplimentar:
implementate. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
procedura privind gestionarea accidentelor colective, (1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
catastrofelor, evenimentelor excepționale survenite în difuzare, codificare etc)
04.01.04.04 spital şi în perimetrul acestuia (incendiu, scurgere gaze, Suplimentar:
atac terorist, explozie, prăbușire porțiuni clădire etc.), (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
implementată.
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
proceduri de intervenție rapidă în cazul deteriorării
04.02.05.02 Suplimentar:
echipamentelor și instalaţiilor, implementate. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
procedură privind asigurarea şi înlocuirea periodică a
04.04.01.01 Suplimentar:
lenjeriei şi efectelor, implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Semnătură evaluator ............................. Pagina 4/26 Semnătură interlocutor .............................


Structura de management al calității serviciilor medicale
LISTĂ DE VERIFICARE NR.22a

VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
procedura privind asigurarea şi înlocuirea periodică a (1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
lenjeriei şi efectelor prevede și utilizarea lenjeriei de
04.04.01.02 Suplimentar:
unică folosință în cabinetele de consultaţii, salile de (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
tratamente și blocul operator. ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
04.04.02.01 procedură privind circuitul lenjeriei, implementată. Suplimentar:
(2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
procedură privind curăţenia pentru fiecare secţie şi
04.05.01.01 Suplimentar:
spaţiu, implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
procedură privind curățenia pe tipuri de echipamente,
04.05.01.02 Suplimentar:
implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
procedură pe tipuri de transport (alimente, lenjerie,
04.06.02.01 Suplimentar:
materiale sanitare, persoane), implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Semnătură evaluator ............................. Pagina 5/26 Semnătură interlocutor .............................


Structura de management al calității serviciilor medicale
LISTĂ DE VERIFICARE NR.22a

VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
procedură privind managementul deşeurilor,
04.07.02.03 Suplimentar:
implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
procedură pentru luarea în gestiune şi păstrarea bunurilor
04.08.01.03 Suplimentar:
de valoare ale pacienților, implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
procedură de evacuare a pacienţilor în caz de incendiu,
04.09.02.04 Suplimentar:
din fiecare secţie/departament/serviciu, implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
procedură privind protecţia personalului ce manipulează
04.09.04.02 Suplimentar:
substanţe și materiale ușor inflamabile, implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
procedură de igienizare a mijloacelor de transport (lifturi,
04.10.05.03 Suplimentar:
brancarde), implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Semnătură evaluator ............................. Pagina 6/26 Semnătură interlocutor .............................


Structura de management al calității serviciilor medicale
LISTĂ DE VERIFICARE NR.22a

VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
procedură de evaluare periodică a protocoalelor de difuzare, codificare etc)
05.03.05.01 îngrijiri, ghidurilor de bună practică şi ajustări în funcţie Suplimentar:
de rezultate, implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
procedura de monitorizare a incidentelor şi accidentelor difuzare, codificare etc)
05.03.05.08 apărute în legătură cu procedurile anestezice Suplimentar:
implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc
Se verifică dacă în urma analizei chestionarelor de satisfacţie a
pacienţilor s-au identificat
plan de măsuri privind creșterea satisfacţiei pacienţilor şi
05.04.04.03 Obligatoriu pentru DA:
vizitatorilor, implemnentat. (1)motive de insatisfacţie şi
(2)modalităţile de rezolvare pentru fiecare în parte
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
procedură privind managementul şi intervenţia în
06.02.01.06 Suplimentar:
situaţiile de urgență cu cazuri multiple, implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
procedură privind intervenţia în cazul urgenţelor
06.02.01.09 Suplimentar:
survenite la pacienţii internaţi, implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Semnătură evaluator ............................. Pagina 7/26 Semnătură interlocutor .............................


Structura de management al calității serviciilor medicale
LISTĂ DE VERIFICARE NR.22a

VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
procedură și norme de conduită în cazul pacienților aflați difuzare, codificare etc)
06.02.02.05 sub influența unor substanțe psihoactive, tratamente sau Suplimentar:
dependențe, implememtată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
procedură, norme de conduită și siguranță în cazul
06.02.02.06 Suplimentar:
pacienților aflați în perioada de detenție, implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
procedură cu privire la situațiile în care pacientul refuză
06.05.02.02 Suplimentar:
un tratament, implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
procedură privind constituirea comisiei de arbitraj (1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
privind oportunitatea unei intervenții medicale (pentru
06.05.02.05 Suplimentar:
pacienții fără aparţinători sau/şi aflați în incapacitatea de (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
a-și da consimțământul), implementată. ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
procedură de preluare-înregistrare la internare şi predare,
06.06.02.01 Suplimentar:
la externare, obiecte personale, implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Semnătură evaluator ............................. Pagina 8/26 Semnătură interlocutor .............................


Structura de management al calității serviciilor medicale
LISTĂ DE VERIFICARE NR.22a

VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
procedură pentru pacienţii din sistemul penitenciar care
06.06.02.05 Suplimentar:
accesează sistemul public, implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
procedură de internare şi tratament a pacienţilor care (1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
prezintă sau pot prezenta instabilitate psihică, în vederea
06.06.02.06 Suplimentar:
asigurării propriei siguranțe, a celorlalţi pacienţi şi a (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
personalului medical, implementată. ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
procedură privind consimţământul pacientului şi (1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
păstrarea demnității și intimității pacientului în condițiile difuzare, codificare etc)
06.06.04.02 consulturilor şi manevrelor executate în scop didactic Suplimentar:
efectuate pentru şi de orice personal medical aflat în (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
pregătire, implementată.
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
06.07.03.01 proceduri de acces pentru mass-media, existente. Suplimentar:
(2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
proceduri de conciliere existente la nivelul consiliului de
06.09.02.01 Suplimentar:
etică, consiliului medical etc., implementate. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Semnătură evaluator ............................. Pagina 9/26 Semnătură interlocutor .............................


Structura de management al calității serviciilor medicale
LISTĂ DE VERIFICARE NR.22a

VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
procedură pentru consemnarea în toate documentele Obligatoriu pentru DA:
medicale (FO, FSZ, Bilet externare, Scrisoare medicală, (1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
Bilet transfer, DES) a incidentelor apărute în cursul
07.01.01.05 Suplimentar:
spitalizării, datorate tratamentului, investigațiilor (reacții (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
alergice, reacții adverse, lipsă răspuns tratament, efecte ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
secundare etc.) sau altor factori, implementată. (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
procedură cu privire la accesul și utilizarea, în scop de
07.01.03.03 Suplimentar:
cercetare, a bazei de date privind pacienții , (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
procedură privind consemnarea și raportarea incidentelor difuzare, codificare etc)
07.04.02.04 survenite pe parcursul spitalizării, legate de procesul de Suplimentar:
îngrijire, diagnosticare și tratament, implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
procedură privind eliberarea, la cerere, a copiei FO,
07.04.04.04 Suplimentar:
respectând drepturile pacientului, implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
procedură de prevenire a erorilor de identificare a
07.05.01.03 Suplimentar:
pacienţilor, implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Semnătură evaluator ............................. Pagina 10/26 Semnătură interlocutor .............................


Structura de management al calității serviciilor medicale
LISTĂ DE VERIFICARE NR.22a

VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
procedură privind accesul în interes științific la date
07.05.02.01 Suplimentar:
arhivate ale pacientului implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
procedură privind arhivarea documentelor medicale,
07.05.02.03 Suplimentar:
implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
procedură pentru planificarea internărilor pacienţilor cu
08.01.01.09 Suplimentar:
afecţiuni cronice, implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
procedură de calcul pentru asigurarea necesarului zilnic
08.02.02.01 Suplimentar:
de calorii, utilizată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
08.02.03.02 procedură de triaj a urgențelor, implementată. Suplimentar:
(2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Semnătură evaluator ............................. Pagina 11/26 Semnătură interlocutor .............................


Structura de management al calității serviciilor medicale
LISTĂ DE VERIFICARE NR.22a

VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
procedură monitorizare a timpului de aşteptare de la difuzare, codificare etc)
08.02.05.03 momentul internării până la instituirea primelor îngrijiri Suplimentar:
de sănătate, implementat. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
procedură privind consemnarea în FO/ FSZ a evoluției
08.03.04.01 Suplimentar:
zilnice și a prognosticului pacienților internați. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
procedură pentru transferul pacientului internat,
08.05.01.01 Suplimentar:
implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
procedură de efectuare a examenelor paraclinice în regim difuzare, codificare etc)
08.05.03.04 de urgenţă şi de transmitere a rezultatelor în cel mai scurt Suplimentar:
timp, implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
procedura de administrare a tratamentului medicamentos,
08.06.01.05 Suplimentar:
conţine etape de identificare a pacientului. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Semnătură evaluator ............................. Pagina 12/26 Semnătură interlocutor .............................


Structura de management al calității serviciilor medicale
LISTĂ DE VERIFICARE NR.22a

VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
procedura de pregătire preoperatorie şi de acces în sala difuzare, codificare etc)
08.06.01.06 de operaţii, conţine etape succesive de identificare a Suplimentar:
pacientului. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
procedură de alertare a personalului medical (aflat în (1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
spital, în gardă și aflat în afara spitalului), existent la difuzare, codificare etc)
08.06.03.01 nivelul camerei de internări/UPU/CPU în cazul Suplimentar:
accidentelor colective sau alte situatii care necesită (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
prezenţa altor specialişti decât cei din echipa de gardă.
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
proceduri de supraveghere pre- şi postoperatorie
08.07.01.05 Suplimentar:
continuă, existente. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
procedură privind prescrierea medicamentelor ce costuri difuzare, codificare etc)
08.08.01.04 mari care necesită aprobare prealabilă a managementului, Suplimentar:
implementate. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
procedură privind eliberarea şi livrarea în regim de
08.08.01.06 Suplimentar:
urgenţă a medicamentelor, implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Semnătură evaluator ............................. Pagina 13/26 Semnătură interlocutor .............................


Structura de management al calității serviciilor medicale
LISTĂ DE VERIFICARE NR.22a

VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
procedură privind aprovizionarea secțiilor cu materiale
08.08.02.07 Suplimentar:
medicale, aprobată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
procedură privind tratamentul altor boli decât cea/cele difuzare, codificare etc)
08.08.03.01 care au constituit cauza internării pacientului, Suplimentar:
implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
procedură de prescriere a medicamentelor cu risc de a
08.08.03.04 Suplimentar:
crea dependenţă, implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
procedură de monitorizre a consumului de medicamente (1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
şi materiale sanitare în vederea eficientizării cheltuielilor
08.08.04.01 Suplimentar: x
directe şi a asigurării continuităţii aprovizionării, (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
implementată. ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
procedură de înregistrare, centralizare şi prelucrare a difuzare, codificare etc)
08.09.03.12 incidentelor și accidentelor intraoperatorii şi peri- Suplimentar:
operatorii implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Semnătură evaluator ............................. Pagina 14/26 Semnătură interlocutor .............................


Structura de management al calității serviciilor medicale
LISTĂ DE VERIFICARE NR.22a

VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
procedură de înregistrare, centralizare şi prelucrare a
08.09.03.14 Suplimentar:
incidentelor şi accidentelor anestezice impelentată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
procedură privind efectuarea examenului
08.10.01.03 Suplimentar:
anatomopatologic extemporaneu implentată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
procedură de abordare interdisciplinară (clinician medic
08.10.02.02 Suplimentar:
de laborator) a cazurilor complexe, implentată (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
procedură privind comunicarea rezultatelor analizelor,
08.10.03.01 Suplimentar:
inclusiv a celor în regim de urgenţă implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
procedură privind decontaminarea lenjeriei şi obiectelor difuzare, codificare etc)
08.11.01.18 de inventar, provenită din laboratorul de medicină Suplimentar:
nucleară, implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Semnătură evaluator ............................. Pagina 15/26 Semnătură interlocutor .............................


Structura de management al calității serviciilor medicale
LISTĂ DE VERIFICARE NR.22a

VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
procedură privind dezactivarea deşeurilor radioactive
08.11.01.19 Suplimentar:
lichide şi solide, implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
procedură specială pentru pacienții externați care difuzare, codificare etc)
08.12.02.02 necesită urmărire pentru o perioadă de timp în condiții Suplimentar:
ambulatorii implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
procedură prin care aparținătorii sunt anunțați cu minim difuzare, codificare etc)
08.12.03.01 48 de ore înainte cu privire la externarea unui pacient Suplimentar:
care necesită însoțire la externare. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


procedură prin care medicul de familie și/sau medicul Obligatoriu pentru DA:
curant specialist din ambulator sunt informați cu privire (1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
la externarea unui pacient și primesc scrisoare medicală
08.12.03.02 Suplimentar:
cu toate informațiile necesare pentru asigurarea (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
continuității îngrijirilor, pentru cazurile care necesită o ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
monitorizare continuă imediat după externare Da/Nu (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
procedură privind externarea pacienților decedați în
08.13.02.04 Suplimentar:
timpul spitalizării, existentă. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Semnătură evaluator ............................. Pagina 16/26 Semnătură interlocutor .............................


Structura de management al calității serviciilor medicale
LISTĂ DE VERIFICARE NR.22a

VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
procedură de monitorizare a eficacității și eficienței
08.14.02.04 Suplimentar:
protocoaleleor tearapeutice aplicate pe secții, implentată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


există o procedură pentru înregistrarea şi monitorizarea Obligatoriu pentru DA:
accidentelor, incidentelor, erori de diagnostic şi de (1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
tratament, efectelor secundare asociate actului medical,
08.15.03.01 Suplimentar:
care să sprijine crearea sau consolidarea de sisteme de (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
învățare și de raportare, fără caracter acuzator, privind ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
evenimentele adverse, implementată. (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
proceduri pentru situaţii de urgenţă (eveniment (1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
excepțional, de amploare și intensitate determinat în
09.01.02.04 Suplimentar:
principal de factori de risc externi - calamități naturale, (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
incendii, explozii, avarii etc.), implementată. ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
proceduri de prevenire a riscurilor previzibile,
09.01.02.05 Suplimentar:
implementate. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
procedură de contactarea personalului responsabil în difuzare, codificare etc)
09.01.05.01 cazul producerii unui eveniment/situaţii de risc, Suplimentar:
existentă. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Semnătură evaluator ............................. Pagina 17/26 Semnătură interlocutor .............................


Structura de management al calității serviciilor medicale
LISTĂ DE VERIFICARE NR.22a

VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
proceduri privind prevenirea riscurilor tehnologice pentru difuzare, codificare etc)
09.02.02.05 fiecare tip de aparat sau dispozitiv medical, Suplimentar:
implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
procedură privind condițiile de colectare separată a (1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
deşeurilor pe categorii, provenite de la farmacie,
09.03.02.03 Suplimentar:
laborator, serviciul radiologie și imagistică nucleară, (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
implementata. ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
procedură privind intervenția în cazul apariției unui difuzare, codificare etc)
10.01.01.03 episod de infecție nosocomială, limitarea efectelor Suplimentar:
acestuia, implementată (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
proceduri privind curățenia spațiilor secției (sală difuzare, codificare etc)
10.01.02.02 consultații, tratament, sala de mese, culoare, toalete etc.), Suplimentar:
implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
10.01.02.03 proceduri privind curăţenia saloanelor, implementată. Suplimentar:
(2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Semnătură evaluator ............................. Pagina 18/26 Semnătură interlocutor .............................


Structura de management al calității serviciilor medicale
LISTĂ DE VERIFICARE NR.22a

VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
proceduri privind utilizarea dispozitivelor medicale difuzare, codificare etc)
10.01.02.06 folosite în manevre invazive (puncţii, vasculare, Suplimentar:
spinale,osoase, endoscopii, sondaje etc. ), implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
procedură de igienă primară (spălare pe mâini, utilizare difuzare, codificare etc)
10.01.02.07 soluţii hidroalcoolice, antiseptice şi echipament de Suplimentar:
protecţie), implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
procedură de identificare și raportare a cazurilor de IN
10.01.02.08 Suplimentar:
digestive apărute implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
procedură de comunicare internă privind incidenţa
10.02.03.02 Suplimentar:
infecțiilor nosocomiale, existentă. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
procedură de instituire şi comunicare a carantinei,
10.02.03.03 Suplimentar:
stabilită. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Semnătură evaluator ............................. Pagina 19/26 Semnătură interlocutor .............................


Structura de management al calității serviciilor medicale
LISTĂ DE VERIFICARE NR.22a

VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
procedură cu scop preventiv privind analiza și difuzare, codificare etc)
10.03.01.01 monitorizarea săptămânală a cazurilor expuse la risc de Suplimentar:
IN, implementă. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
procedură pentru comunicarea internă privind infecțiile
10.03.03.04 Suplimentar:
nosocomiale, implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
procedură privind recoltarea probelor pentru depistarea difuzare, codificare etc)
10.04.01.07 infecțiilor nozocomiale, la nivelul secțiilor, bloc operator Suplimentar:
etc.. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
procedură de sterilizare instrumentar și material moale, difuzare, codificare etc)
10.04.02.04 cuprinzând și etapele de dinaintea sterilizării (curățare și Suplimentar:
spălare chimică), implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
10.04.02.06 procedură privind controlul infecțiilor, implementată. Suplimentar:
(2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Semnătură evaluator ............................. Pagina 20/26 Semnătură interlocutor .............................


Structura de management al calității serviciilor medicale
LISTĂ DE VERIFICARE NR.22a

VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
procedură de completare și transmitere obligatorie către difuzare, codificare etc)
10.05.01.04 ANM a buletinelor de farmacovigilenţă privind Suplimentar:
antibacterienele, antifungicele, antituberculoasele. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
proceduri de intervenţie în caz de expunere a
10.06.02.01 Suplimentar:
personalului la agenți infecţioşi, existente. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
procedură de analiză a evenimentelor de contaminare
10.06.02.03 Suplimentar:
infecţioasă existentă. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
procedură de sterilizare a sălilor de operaţie şi de naşteri,
10.08.01.05 Suplimentar:
implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
procedură de dezinfecţie şi sterilizare a echipamentrelor
10.08.01.06 Suplimentar:
din sălile de operaţie şi naşteri, implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Semnătură evaluator ............................. Pagina 21/26 Semnătură interlocutor .............................


Structura de management al calității serviciilor medicale
LISTĂ DE VERIFICARE NR.22a

VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
procedură privind manipularea substanțelor difuzare, codificare etc)
10.08.02.05 medicamentoase volatile și a celor periculoase Suplimentar:
implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
procedură privind spălarea şi dezinfecţia periodică a
10.09.01.08 Suplimentar:
veselei, implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
procedură de solicitare, primire, păstrare şi eliberare
11.01.01.03 Suplimentar:
către secţiile clinice a sângelui şi produselor din sânge. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


procedură privind recoltarea pretransfuzională de probe
Obligatoriu pentru DA:
sanguine de la pacient, testarea pretransfuzională, (1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
verificarea sângelui sau produselor sanguine primite şi difuzare, codificare etc)
11.01.01.04 eliberate conform comenzilor, înscrierea rezultatelor, a Suplimentar:
intrărilor şi ieşirilor din banca de sânge, instituirea şi (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
administrarea terapiei transfuzionale, existentă şi
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
implementată. legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
procedură de completare şi transmitere a fişei de
11.01.01.08 Suplimentar:
hemovigilenţă, implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Semnătură evaluator ............................. Pagina 22/26 Semnătură interlocutor .............................


Structura de management al calității serviciilor medicale
LISTĂ DE VERIFICARE NR.22a

VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
procedură de gestionare a deşeurilor periculoase cuprinde difuzare, codificare etc)
11.01.01.11 si reguli referitoare la deseurile rezultate din activitatea Suplimentar:
transfuzională si este implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
procedura privind administrarea bancii de sânge și
11.02.01.05 Suplimentar:
produse de sânge, implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
procedură privind cererea de sânge și componente difuzare, codificare etc)
11.02.01.12 sanguine de către secții și departamente, existentă şi Suplimentar:
implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
procedura de monitorizare a reacţiilor adverse şi difuzare, codificare etc)
11.03.02.01 incidente transfuzionale și de prelucrare a acestora cu Suplimentar:
personalul medical, implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
procedură prin care reacţiile adverse şi accidentele (1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
transfuzionale sunt raportate, înregistrate, analizate de difuzare, codificare etc)
11.03.03.03 comisia de hemovigilenţă şi transfuzii şi transmise Suplimentar:
Institutului Naţional de Hematologie Transfuzională, în (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
ultimul an calendaristic încheiat
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Semnătură evaluator ............................. Pagina 23/26 Semnătură interlocutor .............................


Structura de management al calității serviciilor medicale
LISTĂ DE VERIFICARE NR.22a

VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
procedura privind protecția datelor cu caracter personal difuzare, codificare etc)
11.04.01.03 cuprinde și reglementări privind datele donatorului de Suplimentar:
celule, țesuturi și organe. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
procedură privind testarea compatibilității donator -
11.04.02.06 Suplimentar:
primitor, existenţa şi implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
procedură privind obținerea consimțământului pentru difuzare, codificare etc)
11.05.01.01 prelevarea de organe la pacienții aflați în moarte Suplimentar:
cerebrală, implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
procedură pentru desemnarea comisiei pentru declararea (1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
difuzare, codificare etc)
morţii cerebrale (2 medici ATI sau 1 medic ATI
11.05.02.03 Suplimentar:
împreună cu 1 medic neurolog sau neurochirurg), (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
implementată. ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare,
procedura privind anunţarea Coordonatorului de difuzare, codificare etc)
11.05.02.04 Transplant (ANT) cu privire la existența unui potențial Suplimentar:
donator (după declararea morţii cerebrale), implementată. (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării
ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)
(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări
legislative etc

c) Indicatori analizati si validati în VIZITĂ


Semnătură evaluator ............................. Pagina 24/26 Semnătură interlocutor .............................
Structura de management al calității serviciilor medicale
LISTĂ DE VERIFICARE NR.22a

VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
Se verifică
Obligatoriu pentru DA:
planul anual de monitorizare și evaluare a calitatii
01.06.01.01 (1)existenţa rapoartelor de monitorizare si evaluare a aplicarii
serviciilor medicale pe spital, respectat. procedurilor si protocoalelor privind serviciile medicale efectuate,
(2)respectarea termenelor prevazute în plan

curs de pregătire în domeniul calităţii serviciilor Obligatoriu pentru DA: toţi membrii SMC au urmat cursul de
05.01.05.06 medicale a membrilor structurii de management al pregătire organizate de instituții autorizate, sunt în curs de absolvire
calităţii, în ultimul an calendaristic încheiat sau înscrişi la curs
obiectivele referitoare la managementul calităţii,
05.03.02.01
implementate.
05.03.02.06 plan anual al managementului calităţii. se verifică dacă este aprobat de manager
05.03.02.08 manual al calităţii. se verifică dacă este aprobat de manager
instrumente de asigurare a calităţii şi de evaluare a
05.04.01.04 se vor înregistra minim 3 exemple de instrumente
serviciilor, implementate.
raport de evaluare anuală a programului privind
05.04.01.05
îmbunătăţirea calităţii serviciilor.
deficienţele şi măsurile de îmbunătăţire consemnate într-
05.04.04.04 un raport/notă de monitorizare și evaluare a calității
serviciilor furnizate.
măsuri pentru creşterea calităţii, implementate sau
05.04.04.05 măsuri spre implementare existente în ultimul an
calendaristic încheiat
analiză privind calitatea serviciilor furnizate de spital și a
05.04.04.06
situației prezente (ex. SWOT), existentă.

Semnătură evaluator ............................. Pagina 25/26 Semnătură interlocutor .............................


Structura de management al calității serviciilor medicale
LISTĂ DE VERIFICARE NR.22a

VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
Se verifică, după caz, proveniența valorii numerice prin:
Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice:
(1)modul de înregistrare a datelor
d) Indicatori cantitativi Suplimentar:
(2)existența centralizării datelor,
(3)analiza datelor
(4)adoptarea măsurilor necesare

ritm de colectare al chestionarelor privind satisfacția


05.02.03.03
pacienților (săptămânal, bilunar, lunar, mai rar etc.)
frecvența rapoartelor structurii de management al
05.04.01.03 calităţii pentru fiecare serviciu medical
(trimestrială/semestrială/anuală)
număr de reclamaţii pacienţi și aparținători analizate şi
06.09.03.02 rezolvate per număr total de reclamaţii pacienţi, în anul
calendaristic încheiat

Observatii

Semnătură evaluator ............................. Pagina 26/26 Semnătură interlocutor .............................


LISTĂ DE VERIFICARE NR. 22b

Conținutul listei de verificare: Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos:

Număr pagini 4 1. Denumire listă de verificare Comisii ale spitalului

Funcția persoanei cu care trebuie


Număr total indicatori 34 2. Câte un membru din fiecare comisie
să se discute în timpul vizitei

3. Data completării listei de verificare

Intervalul orar în care a avut loc


4.
completarea listei de verificare
Numele și prenumele interlocutor
5.
funcție interlocutor
Recomandări:
Timpul maxim alocat pentru 45 Numele și prenumele interlocutor
A. 6.
completarea listei de verificare min funcție interlocutor

Funcția persoanei cu care trebuie să Numele și prenumele interlocutor


B. 7.
se discute în timpul vizitei funcție interlocutor

Numele și prenumele interlocutor


Câte un membru din fiecare comisie 8.
funcție interlocutor

C. Altele 9. Numele și prenumele evaluatorului

10. Semnătura evaluatorului


Comisii ale spitalului
LISTĂ DE VERIFICARE NR.22b
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
A) Comisia de analiză a deceselor
b) Indicatori analizati in PREVIZITĂ si validati în VIZITĂ
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
procedură pentru stabilirea concordanţei diagnosticului (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
01.07.02.05 clinic cu cel anatomopatologic la cazurile decedate, (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
implementată. Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

c) Indicatori analizati si validati în VIZITĂ


08.13.04.06 registru de evidenţă a decedaţilor, existent.
B) Comitetul de securitate și sănătate în muncă
a) Indicatori analizati si validati în PREVIZITĂ
responsabilităţi pentru prevenirea diferitelor categorii de
riscuri, stabilite (ex. categorii de riscuri: de management,
09.01.03.02
financiar, de resurse umane, de mediu, produs sau
serviciu, dezastre naturale etc.).
b) Indicatori analizati in PREVIZITĂ si validati în VIZITĂ
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
proceduri pentru situaţii de urgenţă (eveniment (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
excepțional, de amploare și intensitate determinat în atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
09.01.02.04
principal de factori de risc externi - calamități naturale, (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
incendii, explozii, avarii etc.), implementată. Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
proceduri de prevenire a riscurilor previzibile, atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
09.01.02.05
implementate. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Semnătură evaluator ............................. Pagina 1/4 Semnătură interlocutor .............................


Comisii ale spitalului
LISTĂ DE VERIFICARE NR.22b
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
c) Indicatori analizati si validati în VIZITĂ
se verifică dacă Raportul de evaluare a riscurilor muncii conține:
(1)pericolele potențiale identificate (legate de echipamente și aparate
care includ mișcare, de conectările la rețeaua electrică și de gaze, de
iradieri și de intoxicări, de iluminat etc), angajații care pot fi expuşi la
rapoarte de evaluare a condiţiilor de muncă, în ultimul an aceste pericole și să estimeze dacă riscurile pot fi eliminate sau
diminuate. Rezultatul acestui raport se constituie în (2)propuneri cu
calendaristic încheiat, pentru toate sectoarele de activitate
03.09.01.03 măsurile suplimentare necesare pentru prevenirea şi reducerea
cu risc crescut, efectuate confom legii de către serviciului riscurilor. Numărul de rapoarte diferă în funcție de mărimea
de sănătate şi securitate în muncă spitalului și, implicit al numărului de angajați. De regulă este acceptat
ca în decursul a 12 luni să fi fost făcute rapoartele de evaluare pentru
zonele și secțiile cu risc crescut: radiologie și imagistică, laborator
paraclinic, anatomie patologica, ATI și bloc operator, serviciile
tehnic-administrative, bucătărie, centrală termică.
măsuri conforme cu recomandările serviciului de sănătate
03.09.01.04 și securitate în munca implementate, în ultimul an
calendaristic încheiat.
control medical periodic pentru conducătorii auto, existent
04.06.03.03
pentru anul în curs.
registrul riscurilor privind sănătatea și siguranța în muncă,
09.01.02.01
existent.
zone, practici, procese, acte cu risc crescut pentru
09.01.02.02
securitatea și sănătatea în muncă, identificate.
note privind utilizarea echipamentului de protecţie pentru
09.01.05.07
personalul tehnic, existente.
măsuri particulare pentru evacuarea pacienţilor și
personalului din blocul operator în caz de evenimente
09.06.01.05
excepționale (incendiu,scurgeri de gaze, inundații,
cutremur etc), existente şi cunoscute.
Se verifică, după caz, proveniența valorii numerice prin:
Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice:
(1)modul de înregistrare a datelor
d) Indicatori cantitativi Suplimentar:
(2)existența centralizării datelor,
(3)analiza datelor
(4)adoptarea măsurilor necesare
număr de accidente de muncă în ultimii 3 ani
03.09.02.02 calendaristici încheiaţi sau de la data infiinţări, pentru
spitalele cu vechime mai mică de 3 ani
procentaj personal implicat în ultima simulare de
09.01.04.04
incendiu cu evacuare

Semnătură evaluator ............................. Pagina 2/4 Semnătură interlocutor .............................


Comisii ale spitalului
LISTĂ DE VERIFICARE NR.22b
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
C) Consiliul de etică
a) Indicatori analizati si validati în PREVIZITĂ
regulamentul de ordine interioară avizat de consiliul de
01.02.03.04
etică.
formular de consimțământ pentru prelevare ţesuturi şi
06.05.06.01
organe, existent.
formular de consimțământ pentru transplantare ţesuturi şi
06.05.06.05
organe, existent.
b) Indicatori analizati in PREVIZITĂ si validati în VIZITĂ
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
procedură cu privire la accesul și utilizarea, în scop de atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
07.01.03.03
cercetare, a bazei de date privind pacienții , (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

c) Indicatori analizati si validati în VIZITĂ


01.02.03.05 anuar etic.
01.02.03.07 vulnerabilităţi etice şi riscuri, identificate.
Se verifică:
Obligatoriu pentru DA:
(1)s-au identificat problemele,
(2)s-au efectuat analize,
01.02.03.08 propuneri de îmbunătăţire a activităţii consiliului de etică. (3)s-au făcut propuneri în consecință,
Suplimentar:
(4)s-au aprobat măsurile propuse,
(5)a fost monitorizat rezultatul implementării propunerilor aprobate
procesele verbale al întrunirii consiliului de etică, în
03.05.01.02
ultimele 6 luni, existente.
chestionarele privind satisfacția pacientului completate
05.02.01.06 sunt colectate printr-o metodologie care respectă
anonimatul acestora.
rapoarte de prelucrare a chestionarelor privind satisfacția
05.02.03.01
pacienților, existente
rezultatele principale ale analizei chestionarelor de
05.04.04.10
evaluare ale mecanismului de feedback al pacientului
06.01.04.01 registru de reclamaţii şi sesizări, accesibil.
sectoarele de activitate implicate în reclamaţii sau plângeri
06.01.04.09
sunt informate.
consiliul de etică se asigură că sunt respectate principiile
06.05.03.05
morale şi deontologice în studiul clinic.
Semnătură evaluator ............................. Pagina 3/4 Semnătură interlocutor .............................
Comisii ale spitalului
LISTĂ DE VERIFICARE NR.22b
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
sistem de evidenţă a sugestiilor, reclamaţiilor şi
06.09.01.01
plângerilor, existent.
registru/evidenţă a sesizărilor, hotărârilor şi avizelor de
06.09.03.07
etică.
Se verifică, după caz, proveniența valorii numerice prin:
Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice:
(1)modul de înregistrare a datelor
d) Indicatori cantitativi Suplimentar:
(2)existența centralizării datelor,
(3)analiza datelor
(4)adoptarea măsurilor necesare
număr rapoarte emise de consiliul de etică în ultimul an
01.02.03.06
calendaristic încheiat
număr întâlniri ale consiliului de etică în ultimul an
01.07.02.03
calendaristic încheiat
număr reclamaţii pacienți sau aparținători per număr
06.01.04.06
total pacienţi sau aparţinători în ultimul an calendaristic
numar total chestionare de satisfacție a pacienților
06.08.01.04 colectate per număr total pacienţi internaţi, în ultimul an
calendaristic încheiat

Observatii

Semnătură evaluator ............................. Pagina 4/4 Semnătură interlocutor .............................


LISTĂ DE VERIFICARE NR. 23

Conținutul listei de verificare: Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos:

Număr pagini 8 1. Locație S.S.C.I.N.

Funcția persoanei cu care trebuie


Număr total indicatori 77 2. Şeful serviciului
să se discute în timpul vizitei
Recomandări:
Timpul maxim alocat pentru 90
A.
completarea listei de verificare min
3. Data completării listei de verificare

Funcția persoanei cu care trebuie să Intervalul orar în care a avut loc


B. 4.
se discute în timpul vizitei completarea listei de verificare

1. Șef serviciu Numele și prenumele


5.
2. În cazul în care titularul postului este în interlocutorului *)
imposibilitatea susținerii interviului, acesta
poate fi înlocuit doar de către un angajat
din cadrul serviciului evaluat, numit prin 6. Funcția deținută de interlocutor
decizie
3. Alături de titular/persoana numită pot
participa activ la interviu și alți angajați din 7. Numele și prenumele evaluatorului
cadrul serviciului evaluat

C. Altele 8. Semnătura evaluatorului

9. Semnătura interlocutorului

În cazul excepțional în care interlocutorul inițial este


*) înlocuit de o a doua persoană, vă rugăm să precizați
numele și funcția acesteia
S.S.C.I.N.
LISTĂ DE VERIFICARE NR.23
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
a) Indicatori analizati si validati în PREVIZITĂ
modalitate de înregistrare privind gestiunea deşeurilor
09.03.01.17
biologice cu potențial patogen, implementată.
fișă de curățenie și dezinfecție (conținând orarul și numele
10.08.02.02 persoanelor care au efectuat aceste acțiuni) pentru spațiile
de investigații și de tratament, completată la zi.

b) Indicatori analizati in PREVIZITĂ si validati în VIZITĂ


Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
procedură privind managementul deşeurilor, atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
04.07.02.03
implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)
Se verifică
Obligatoriu pentru DA:
05.04.02.06 plan de dezinfecţie pe salon şi pe spital, implemetat. (1)respectarea planului de dezinfecţie şi
(2)persoanele responsabile cu implementarea sunt nominalizate şi îşi
cunosc atribuţiile
Se verifică:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută,
tratament cu costuri crescute etc)
protocoale de dezinfecţie şi pretratare pentru (2)există indicatori de structură, de proces și de rezultat pentru
09.02.03.03 echipamentele medicale, validate SPCIN sau de manualul monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
de utilizare. diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor,
(5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
procedură privind intervenția în cazul apariției unui (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
10.01.01.03 episod de infecție nosocomială, limitarea efectelor (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
acestuia, implementată Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)
Se verifică
Obligatoriu pentru DA:
plan de măsuri privind reducerea riscului infecțios, pentru
10.01.01.06 (1)respectarea planului şi
anul în curs, implementat. (2)persoanele responsabile cu implementarea sunt nominalizate şi îşi
cunosc atribuţiile
activităţi cu risc infecţios, identificate în cadrul
10.01.02.01
monitorizării infecțiilor nosocomiale.
Semnătură evaluator ............................. Pagina 1/8 Semnătură interlocutor .............................
S.S.C.I.N.
LISTĂ DE VERIFICARE NR.23
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
procedură de identificare și raportare a cazurilor de IN atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
10.01.02.08
digestive apărute implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)
Se verifică:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută,
tratament cu costuri crescute etc)
protocol de prevenire al infecţiilor nosocomiale, elaborat (2)există indicatori de structură, de proces și de rezultat pentru
10.02.01.02 cu participarea şefilor de secţie, adoptat la nivelul monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
spitalului, existent diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor,
(5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
procedură de comunicare internă privind incidenţa atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
10.02.03.02
infecțiilor nosocomiale, existentă. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
procedură de instituire şi comunicare a carantinei, atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
10.02.03.03
stabilită. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
procedură cu scop preventiv privind analiza și (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
10.03.01.01 monitorizarea săptămânală a cazurilor expuse la risc de (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
IN, implementă. Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Semnătură evaluator ............................. Pagina 2/8 Semnătură interlocutor .............................


S.S.C.I.N.
LISTĂ DE VERIFICARE NR.23
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
procedură pentru comunicarea internă privind infecțiile atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
10.03.03.04
nosocomiale, implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
procedură privind recoltarea probelor pentru depistarea (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
10.04.01.07 infecțiilor nozocomiale, la nivelul secțiilor, bloc operator (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
etc.. Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)
Se verifică:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută,
tratament cu costuri crescute etc)
(2)există indicatori de structură, de proces și de rezultat pentru
protocol pentru diagnosticul infecțiilor nosocomiale,
10.04.02.01 monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
implementat. diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor,
(5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului
Se verifică:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută,
tratament cu costuri crescute etc)
(2)există indicatori de structură, de proces și de rezultat pentru
10.04.02.02 protocol privind antibioprofilaxia, implementat. monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor,
(5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
10.04.02.06 procedură privind controlul infecțiilor, implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Semnătură evaluator ............................. Pagina 3/8 Semnătură interlocutor .............................


S.S.C.I.N.
LISTĂ DE VERIFICARE NR.23
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
proceduri de intervenţie în caz de expunere a personalului atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
10.06.02.01
la agenți infecţioşi, existente. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
procedură de analiză a evenimentelor de contaminare atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
10.06.02.03
infecţioasă existentă. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

c) Indicatori analizati si validati în VIZITĂ


Se verifică
spațiile cu risc crescut de infecție sunt identificate şi Obligatoriu pentru DA:
04.05.01.04
dezinfectate frecvent. (1)harta cu zonele de risc şi
(2)programul de dezinfecție al zonelor respective
responsabil cu verificarea curăţeniei, desemnat pe fiecare
04.05.03.04 sector de activitate, inclusiv in situația în care serviciul
este externalizat.
Se verifică
Obligatoriu pentru DA:
(1)modul de înregistrare
05.01.02.26 indicatorul "rata infecţiilor nosocomiale" evaluat.
(2)centralizarea și prelucrarea datelor,
(3)analiza lor şi
(4)propunerea măsurilor de la caz la caz

09.03.01.08 periodicitatea controlului calităţii apei potabile, respectată.


rezultatele programului de prevenire şi diminuare a
10.01.02.05 incidenţei infecțiilor nosocomiale, comunicate conducerii
și personalului angajat.
plan sau hartă a zonelor cu risc epidemiologic crescut,
10.02.02.01
existent.
responsabil pentru controlul sterilizării, nominalizat din
10.02.02.04
cadrul SSCIN.
medicului responsabil pentru supravegherea şi controlul
infecţiilor nosocomiale raportează trimestrial către
10.02.03.01
autoritatea de sănătate publică locală, situația infecțiilor
nosocomiale

Semnătură evaluator ............................. Pagina 4/8 Semnătură interlocutor .............................


S.S.C.I.N.
LISTĂ DE VERIFICARE NR.23
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
Se verifică dacă există
Obligatoriu pentru DA:
instructaj specific privind infecțiile nosocomiale efectuat (1)respectarea planificării,
10.02.04.02
personalului nou-angajat. Suplimentar:
(2)documentația necesară instructajelor,
(3)evidența efectuării acestora
planul de formare continuă a personalului privind
10.02.04.04 prevenirea şi combaterea infecțiilor nosocomiale, existent
pe anul în curs.
Se verifică dacă există
Obligatoriu pentru DA:
instructaje sau circulare privind instituirea antibioterapiei, (1)respectarea planificării,
10.02.04.05
existente. Suplimentar:
(2)documentația necesară instructajelor,
(3)evidența efectuării acestora
Se verifică dacă există
Obligatoriu pentru DA:
(1)respectarea planificării,
10.02.04.06 instructaje sau note interne privind rezistenţa microbiană.
Suplimentar:
(2)documentația necesară instructajelor,
(3)evidența efectuării acestora
rezultatele activităţii SSCIN, consemnate în rapoarte de
10.03.01.03
activitate, existente
rezultatele privind probele pentru analize microbiologice
10.03.02.01 și virusologice, recoltate pentru prevenirea infecțiilor
nosocomiale, centralizate.
datele privind incidenţa şi prevalenţa infecțiilor
10.03.02.02 nosocomiale, prelucrate lunar și comunicate persoanelor
responsabile.
10.03.02.05 evenimentele infecţioase de tip santinelă sunt înregistrate.
sistem informaţional pentru înregistrarea, stocarea,
10.03.03.01 prelucrarea şi transmiterea informaţiilor privind infecţiile
nosocomiale, existent.
Se verifică
Obligatoriu pentru DA:
programul de analiza a evoluţiei infecțiilor nosocomiale
10.03.03.02 (1)respectarea programul și
pe secţii şi spital, respectat. (2)documentele care atestă efectuarea acestor analize prezentate de
seful SCIN
situaţiile epidemiologice deosebite, obiectul al unor
10.03.03.03 analize şi măsuri consecutive,în ultimul an calendaristic
încheiat.
toate circuitele spitalului care au fost schimbate în ultimul
10.03.04.01
an calendaristic încheiat au avizul SSCIN.
statutul unor spaţii sau sectoare schimbate în ultimul an
10.03.04.02
calendaristic încheiat, cu avizul SSCIN.

Semnătură evaluator ............................. Pagina 5/8 Semnătură interlocutor .............................


S.S.C.I.N.
LISTĂ DE VERIFICARE NR.23
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
schimbări de circuite ale spitalului realizate în ultimul an
10.03.04.03 calendaristic încheiat, în vederea reducerii riscului
infecțios.
rapoarte periodice ale SSCIN către comitetul director,
10.03.05.01
înregistrate trimestrial.
raport privind infecțiile nosocomiale redactat şi înaintat
10.03.05.02 către autoritățile sanitare, în ultimul an calendaristic
încheiat.
raport de evaluare anuală a situaţiei epidemiologice,
10.03.05.03
existent.
program de depistare activă a infecțiilor nosocomiale, prin
10.04.01.06 recoltarea de probe din diferite zone ale spitalului
respectat.
dotare pentru diagnosticul rapid al infecțiilor
10.04.02.05
nosocomiale, existentă.
posibilităţi pentru izolarea pacienţilor cu infecţii cu risc
10.04.03.08
crescut (ex. infecţia cu antrax), existente.
personalul expus riscului de contaminare infecțioasă
10.06.01.01 (laboratoare, persoanele care recoltează și manipulează
produse biologice), identificat.
circuitului de eliminare a deşeurilor biologice (sânge, părți
10.06.01.05
de corp uman), monitorizat.
registrul de evidenţă a incidentelor cu expunere la produse
10.06.01.06
biologice, actualizat.
se verifică dacă există o evidenţă a personalului vaccinat conform
10.06.03.01 program de vaccinări personal angajat, respectat. programului
probe pentru verificare calităţii sterilizării, păstrate
10.07.01.03
conform prevederilor şi normativelor.
probe microbiologice din soluţiile de sterilizat, prelevate
10.07.01.06
şi analizate.
probe din calceea sodică, lichid de barbotare a oxigenului
10.07.01.07
etc., prelevate la intervale fixe.
verificarea calităţii apei cu periodicitate fixă şi în funcţie
10.08.01.03
de provenienţa apei, efectuată
cazurile de infecțiilor nosocomiale prelucrate cu
10.08.02.04
personalul angajat.
10.10.01.01 evidenţa evenimentelor santinelă, existentă.
secțiile sau departamentele medicale cu risc epidemiologic
10.10.01.07
crescut, identificate pentru anul în curs.
analiza tipurilor de infecții nosocomiale, pe categorii de
10.10.01.08 germeni și frecvență, efectuată în anul în curs conform
programării.
Semnătură evaluator ............................. Pagina 6/8 Semnătură interlocutor .............................
S.S.C.I.N.
LISTĂ DE VERIFICARE NR.23
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
pentru fiecare eveniment care priveşte prevenirea şi
10.10.02.01 combaterea IN există circulare sau note interne transmise
de SSCIN.
Se verifică, după caz, proveniența valorii numerice prin:
Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice:
(1)modul de înregistrare a datelor
d) Indicatori cantitativi Suplimentar:
(2)existența centralizării datelor,
(3)analiza datelor
(4)adoptarea măsurilor necesare
număr probe microbiologice recoltate din lenjerie, cu
04.04.04.03 rezultat pozitiv per număr total de probe recoltate în
ultimul an calendaristic încheiat
prelevarea probelor microbiologice din rufele spălate
04.10.03.04
respectă reglementările în vigoare
frecvența controlului calităţii aerului în zonele cu risc
09.03.01.05
crescut (bloc operator, ATI, neonatologie etc.)
număr de comunicări, note interne, circulare, mail pe
10.02.03.04 tema infecțiilor nosocomiale către departamentele
spitalului, în ultimul an calendaristic încheiat.
număr instructaje în privinţa infecțiilor nosocomiale
10.02.04.01 efectuate în ultimul an calendaristic încheiat per număr
instructaje planificat
numărul infecţiilor nosocomiale raportate per număr
10.03.01.04 total pacienți internați, în ultimul an calendaristic
încheiat
număr de accidente de natură infecţioasă survenite în
10.03.05.04 ultimele în ultimul an calendaristic încheiat, la
personalul angajat
număr carantine instituite în ultimul an calendaristic
10.03.05.05
încheiat
număr de plăgi operatorii infectate per număr total de
10.03.05.06 intervenţii chirurgicale, în ultimul an calendaristic
încheiat.

Semnătură evaluator ............................. Pagina 7/8 Semnătură interlocutor .............................


S.S.C.I.N.
LISTĂ DE VERIFICARE NR.23
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
număr de tratamente antiinfecţioase urinare instituite
10.03.05.08 pacienţilor sondaţi per număr total pacienţi sondaţi (pe
an)
număr de cazuri tratate cu CARBAPENEME per total
10.05.03.02
cazuri tratate cu antibiotice
număr de cazuri cu cu infecţii cu germeni care au devenit
10.05.03.03 rezistenţi în cursul curei de tratament în ultimul an
calendaristic încheiat
numărul angajaţi lor expusi riscurilor de contaminare
10.06.03.02 per numărul celor care nu au fost vaccinaţi, în ultimul an
calendaristic încheiat
număr de toxiinfecţii alimentare în ultimul an
10.09.01.05
calendaristic încheiat
număr toxiinfecţii alimentare în secţia neonatologie , în
10.09.02.04
ultimul an calendaristic încheiat
valoarea ratei infecțiilor nosocomiale în ultima lună
10.10.01.02
calendaristică încheiată

Observatii

Semnătură evaluator ............................. Pagina 8/8 Semnătură interlocutor .............................


LISTĂ DE VERIFICARE NR. 24

Conținutul listei de verificare: Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos:

Birou de internări si UPU/CPU/camera de


Număr pagini 5 1. Locație
gardă
Funcția persoanei cu care trebuie
Număr total indicatori 35 2. Şeful serviciului
să se discute în timpul vizitei
Recomandări:
Timpul maxim alocat pentru 60
A.
completarea listei de verificare min
3. Data completării listei de verificare

Funcția persoanei cu care trebuie să Intervalul orar în care a avut loc


B. 4.
se discute în timpul vizitei completarea listei de verificare

1. Șef serviciu Numele și prenumele


5.
2. În cazul în care titularul postului este în interlocutorului *)
imposibilitatea susținerii interviului, acesta
poate fi înlocuit doar de către un angajat
din cadrul serviciului evaluat, numit prin 6. Funcția deținută de interlocutor
decizie
3. Alături de titular/persoana numită pot
participa activ la interviu și alți angajați din 7. Numele și prenumele evaluatorului
cadrul serviciului evaluat

C. Altele 8. Semnătura evaluatorului

9. Semnătura interlocutorului
În cazul biroului de internări și a camerei de
gardă durata de aplicare a listei se reduce
la jumătate În cazul excepțional în care interlocutorul inițial este
*) înlocuit de o a doua persoană, vă rugăm să precizați
numele și funcția acesteia
Birou de internări si UPU/CPU/camera de gardă Cod
LISTĂ DE VERIFICARE NR.24
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
b) Indicatori analizati in PREVIZITĂ si validati în VIZITĂ
Se verifică
Obligatoriu pentru DA:
(1)s-au identificat probleme privind calitatea,
măsuri pentru îmbunătățirea calității serviciilor, propuse
01.07.03.04 (2)au existat analize,
în ultimul an calendaristic încheiat. (3)s-au propus măsuri pentru remedierea problemelor,
(4)s-au adoptat măsurile propuse,
(5)măsurile sunt monitorizate din punct de vedere a rezultatelor
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
procedură pentru luarea în gestiune şi păstrarea bunurilor atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
04.08.01.03
de valoare ale pacienților, implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
procedură privind managementul şi intervenţia în situaţiile atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
06.02.01.06
de urgență cu cazuri multiple, implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
procedură de preluare-înregistrare la internare şi predare, atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
06.06.02.01
la externare, obiecte personale, implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
06.07.03.01 proceduri de acces pentru mass-media, existente. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Semnătură evaluator ............................. Pagina 1/5 Semnătură interlocutor .............................


Birou de internări si UPU/CPU/camera de gardă Cod
LISTĂ DE VERIFICARE NR.24
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
08.02.03.02 procedură de triaj a urgențelor, implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)
Se verifică:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută,
tratament cu costuri crescute etc)
(2)există indicatori de structură, de proces și de rezultat pentru
protocoale de diagnostic şi tratament în urgenţe,
08.02.03.09 monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
implemetate. diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor,
(5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
procedură de efectuare a examenelor paraclinice în regim (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
08.05.03.04 de urgenţă şi de transmitere a rezultatelor în cel mai scurt (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
timp, implementată. Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


procedură de alertare a personalului medical (aflat în Obligatoriu pentru DA:
spital, în gardă și aflat în afara spitalului), existent la (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
08.06.03.01 nivelul camerei de internări/UPU/CPU în cazul
(2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
accidentelor colective sau alte situatii care necesită Suplimentar:
prezenţa altor specialişti decât cei din echipa de gardă. (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)
Se verifică:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută,
tratament cu costuri crescute etc)
(2)există indicatori de structură, de proces și de rezultat pentru
protocoale de susţinere a funcţiilor vitale şi de resuscitare,
08.06.03.03 monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
implementate. diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor,
(5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului

Semnătură evaluator ............................. Pagina 2/5 Semnătură interlocutor .............................


Birou de internări si UPU/CPU/camera de gardă Cod
LISTĂ DE VERIFICARE NR.24
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
procedură privind recoltarea pretransfuzională de probe Se verifică dacă există procedura și aceasta:
sanguine de la pacient, testarea pretransfuzională, Obligatoriu pentru DA:
verificarea sângelui sau produselor sanguine primite şi (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
11.01.01.04 eliberate conform comenzilor, înscrierea rezultatelor, a
(2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
intrărilor şi ieşirilor din banca de sânge, instituirea şi Suplimentar:
administrarea terapiei transfuzionale, existentă şi (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
implementată. noteaza detaliat la ”observații”)

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
procedură de gestionare a deşeurilor periculoase cuprinde (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
11.01.01.11 si reguli referitoare la deseurile rezultate din activitatea (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
transfuzională, si este implementată. Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)
Se verifică:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută,
tratament cu costuri crescute etc)
(2)există indicatori de structură, de proces și de rezultat pentru
protocoale privind administrarea sângelui și a derivatelor,
11.02.02.08 monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
implementat diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor,
(5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
procedura de monitorizare a reacţiilor adverse şi incidente (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
11.03.02.01 transfuzionale și de prelucrare a acestora cu personalul (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
medical, implementată. Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

c) Indicatori analizati si validati în VIZITĂ


măsuri tehnice şi organizatorice adecvate pentru
protejarea și arhivarea datelor (fizic și electronic) cu
caracter personal și medical împotriva distrugerii se verifică:
Obligatoriu pentru DA:
02.02.03.07 accidentale sau ilegale, pierderii, modificării, dezvăluirii
(1)documentele sunt arhivate/depozitate în condiții de siguranță,
sau accesului neautorizat, inclusiv accesul fizic la server, (2)accesul se face controlat/securizat,
precum şi împotriva oricărei alte forme de prelucrare
ilegală), existente.

Semnătură evaluator ............................. Pagina 3/5 Semnătură interlocutor .............................


Birou de internări si UPU/CPU/camera de gardă Cod
LISTĂ DE VERIFICARE NR.24
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
Se verifică
Obligatoriu pentru DA:
(1)existența programului de igienizare,
04.02.01.06 program de igienizare pentru echipamente şi instalaţii.
(2)persoanele responsabile nominalizate,
(3)evidența efectuării igienizării,
(4)semnăturile persoanelor care au efectuat igienizarea
05.04.03.05 sistem de apelare personal medical şi nemedical, existent.
Se verifică
Obligatoriu pentru DA:
staţii emisie-recepţie la nivelul serviciului de (1)existenţa şi
05.04.03.06
gardă/UPU/CPU, existente şi funcţionale. (2)funcţionalitatea staţiilor de emisie-recepţie care interconectează
garda/UPU/CPU cu serviciile de urgenţă extraspitaliceşti sau propriile
ambulanțe
indicatorul „timp mediu de aşteptare pentru cazurile
prezentate la camera de gardă (minute până la consultul de
06.02.01.04
specialitate)”, utilizat la evaluarea serviciului de gardă/
UPU/CPU.
recomandările medicului de gardă în cazul neinternării,
07.04.04.03
consemnate în registrul de consultații.
accesibilitatea în timp real (intranet) la rezultatele
07.05.01.01
investigaţiilor, asigurată.
reglementarea transportului pacienţilor, care necesită să
08.01.01.18 fie preluaţi cu elicopterul, de la spital la locul de aterizare
(pentru spitalele care nu au heliport) existentă.
08.01.02.01 evidenţă centralizată a paturilor libere din secții, existentă.
08.02.01.01 lista de gărzi complete, afişate.
algoritmul de triaj pe coduri de culori (ORDIN nr. 48 din 26 ianuarie
08.02.03.04 sistem de clasificare urgenţe pe cod culori, aplicat. 2009)
sistem anunţare a spitalului către care se face transferul,
08.02.04.02
existent.
echipamente şi dispozitive medicale mobilizabile pentru
situaţii de urgenţă (oxigen, defibrilator, electrocardiograf,
08.06.03.04
aparatură imagistică, trusă de urgenţă), existente la nivelul
UPU/CPU.
Se verifică
Obligatoriu pentru DA:
(1)existența trusei,
08.06.03.05 trusă de urgenţă completă, disponibilă în fiecare secţie. (2)accesibilitatea ei,
(3)dacă este completă conform inventarului atașat,
(4)valabilitatea medicației
(5) defibrilator disponibil pentru fiecare secție

Semnătură evaluator ............................. Pagina 4/5 Semnătură interlocutor .............................


Birou de internări si UPU/CPU/camera de gardă Cod
LISTĂ DE VERIFICARE NR.24
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
Se verifică dacă există
instructaje pentru personalul medical și de îngrijiri, Obligatoriu pentru DA:
(1)respectarea planificării,
11.03.02.03 privind riscurile manipulării sângelui și a produselor din
Suplimentar:
sânge, efectuate în ultimul an calendaristic încheiat. (2)documentația necesară instructajelor,
(3)evidența efectuării acestora
Se verifică, după caz, proveniența valorii numerice prin:
Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice:
(1)modul de înregistrare a datelor
d) Indicatori cantitativi Suplimentar:
(2)existența centralizării datelor,
(3)analiza datelor
(4)adoptarea măsurilor necesare
număr de redirecționări către alte spitale în timpul
06.02.01.02
gărzii, în ultimul an calendaristic încheiat
număr pacienţi urgenţe per număr pacienţi internaţi în
06.02.01.03
timpul gărzii, în ultimul an calendaristic încheiat
număr mediu consultaţii pe zi, acordate în timpul
08.02.01.03 programului de gardă, la nivelul camerei de
gardă/UPU/CPU
număr mediu de internări în zilele libere în ultimul an
08.02.01.04
calendaristic încheiat
timp mediu scurs de la prescrierea unei investigaţii
08.02.03.03 paraclinice până la sosirea rezultatului ei, pentru
urgențele medii și majore
număr specialităţi medicale disponibile pe timp de gardă
08.02.03.10
per număr specialităţi cu secţii

Observatii

Semnătură evaluator ............................. Pagina 5/5 Semnătură interlocutor .............................


LISTĂ DE VERIFICARE NR. 25

Conținutul listei de verificare: Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos:

Sală de operație/Bloc operator și


Număr pagini 5 1. Locație
Sală de nașteri
Funcția persoanei cu care trebuie
Număr total indicatori 41 2. Şeful serviciului sau asistenta şefă
să se discute în timpul vizitei
Recomandări:
Timpul maxim alocat pentru 60
A.
completarea listei de verificare min
3. Data completării listei de verificare

Funcția persoanei cu care trebuie să Intervalul orar în care a avut loc


B. 4.
se discute în timpul vizitei completarea listei de verificare

1. Șef BO sau asistenta șefă Numele și prenumele


5.
2. În cazul în care titularul postului este în interlocutorului *)
imposibilitatea susținerii interviului, acesta
poate fi înlocuit doar de către un angajat
din cadrul serviciului evaluat, numit prin 6. Funcția deținută de interlocutor
decizie
3. Alături de titular/persoana numită pot
participa activ la interviu și alți angajați din 7. Numele și prenumele evaluatorului
cadrul serviciului evaluat

C. Altele 8. Semnătura evaluatorului


Lista se aplică pentru:
1. fiecare bloc operator (BO) /naștere (BN)
9. Semnătura interlocutorului
existent în structură
2. fiecare sală de operație/naștere care nu
intră în structura unui BO/BN și care este În cazul excepțional în care interlocutorul inițial este
coordonată de către o altă pers. decăt *) înlocuit de o a doua persoană, vă rugăm să precizați
coordonatorul BO/BN numele și funcția acesteia
Sală de operație/Bloc operator și sală de nașteri Cod
LISTĂ DE VERIFICARE NR.25
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
b) Indicatori analizati in PREVIZITĂ si validati în VIZITĂ
Se verifică
Obligatoriu pentru DA:
(1)s-au identificat probleme privind calitatea,
măsuri pentru îmbunătățirea calității serviciilor, propuse
01.07.03.04 (2)au existat analize,
în ultimul an calendaristic încheiat. (3)s-au propus măsuri pentru remedierea problemelor,
(4)s-au adoptat măsurile propuse,
(5)măsurile sunt monitorizate din punct de vedere a rezultatelor
Se verifică dacă există procedura și aceasta: AICI: indicatorul se refera, duca caz, la lenjeria destinata camerelor
Obligatoriu pentru DA: de PRE si POST anestezie , precum si la materialele textile utilizate
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și intra-operator.
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
04.04.02.01 procedură privind circuitul lenjeriei, implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
procedură de înregistrare, centralizare şi prelucrare a (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
08.09.03.12 incidentelor și accidentelor intraoperatorii şi peri- (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
operatorii implementată. Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)
Se verifică:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută,
tratament cu costuri crescute etc)
(2)există indicatori de structură, de proces și de rezultat pentru
protocol de conduită pentru naşteri cu prezentaţii fetale
08.09.03.15 monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
nefiziologice, existente. diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor,
(5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
procedură de sterilizare a sălilor de operaţie şi de naşteri, atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
10.08.01.05
implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Semnătură evaluator ............................. Pagina 1/5 Semnătură interlocutor .............................


Sală de operație/Bloc operator și sală de nașteri Cod
LISTĂ DE VERIFICARE NR.25
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
procedură de dezinfecţie şi sterilizare a (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
10.08.01.06 echipamentrelor din sălile de operaţie şi naşteri, (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
implementată. Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

procedură privind recoltarea pretransfuzională de probe Se verifică dacă există procedura și aceasta:
sanguine de la pacient, testarea pretransfuzională, Obligatoriu pentru DA:
verificarea sângelui sau produselor sanguine primite şi (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
11.01.01.04 eliberate conform comenzilor, înscrierea rezultatelor, a
(2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
intrărilor şi ieşirilor din banca de sânge, instituirea şi Suplimentar:
administrarea terapiei transfuzionale, existentă şi (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
implementată. noteaza detaliat la ”observații”)

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
procedură de gestionare a deşeurilor periculoase cuprinde (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
11.01.01.11 si reguli referitoare la deseurile rezultate din activitatea (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
transfuzională, si este implementată. Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)
Se verifică:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută,
tratament cu costuri crescute etc)
(2)există indicatori de structură, de proces și de rezultat pentru
protocoale privind administrarea sângelui și a derivatelor,
11.02.02.08 monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
implementat diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor,
(5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
procedura de monitorizare a reacţiilor adverse şi incidente (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
11.03.02.01 transfuzionale și de prelucrare a acestora cu personalul (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
medical, implementată. Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Semnătură evaluator ............................. Pagina 2/5 Semnătură interlocutor .............................


Sală de operație/Bloc operator și sală de nașteri Cod
LISTĂ DE VERIFICARE NR.25
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
c) Indicatori analizati si validati în VIZITĂ
măsuri particulare pentru evacuarea pacienţilor și
personalului din blocul operator în caz de evenimente
09.06.01.05
excepționale (incendiu,scurgeri de gaze, inundații,
cutremur etc), existente şi cunoscute.
Se verifică
Obligatoriu pentru DA:
(1)existența programului de igienizare,
04.02.01.06 program de igienizare pentru echipamente şi instalaţii.
(2)persoanele responsabile nominalizate,
(3)evidența efectuării igienizării,
(4)semnăturile persoanelor care au efectuat igienizarea
rezervoare cu săpun lichid/substanțe dezinfectante,
08.01.02.23 existente la nivelul secțiilor, departamentelor și
laboratoarelor.
confort termic în saloane, săli de naşteri, neonatologie,
08.02.02.03
pediatrie, bloc operator
program operator, cu excepţia urgenţelor, stabilit cu cel
08.07.01.01
puțin o zi înainte.
08.07.01.03 spaţii pentru pre-anestezie, existente.
regulament de funcţionare a sălii de operații/blocului
08.07.01.04 operator/sălii de nașteri conținând reglementări specifice,
implementat
spațiu dotat cu masă de resuscitare nou-născuţi, conex
08.09.01.04
sălii/sălilor de naştere.
Se verifică existența
Obligatoriu pentru DA:
(1)sălii de operaţie destinate intervenţiilor septice sau
08.09.01.07 sală/săli de operaţie destinate intervenţiilor septice
(2)în cazul unei singure săli de operaţii, dacă este respectată
programarea de efectuare a operaţiilor aseptice și ulterior a celor
septice.
08.09.01.08 defibrilator exclusiv pentru blocul operator.
aprovizionare continuă cu gaze medicale, asigurată (bloc
08.09.01.09
operator, sală de naștere, săli pentru mici intervenții).
conţinut truse pe tip de intervenţie chirurgicale,
08.09.01.11
standardizat.
08.09.01.12 negatoscop pentru fiecare sală de operaţii.
08.09.01.13 blocul de naştere cu circuit închis, asigurat.
secția de neonatologie alăturată sălilor de nașteri și sălii de
08.09.01.15
operație obstetrică (în aceeaşi clădire sau în proximitate).
08.09.03.02 filtru și spălător pentru echipa operatorie.
spaţiu pregătire preoperatorie pacient, conex sălilor de
08.09.03.03
operaţie.

Semnătură evaluator ............................. Pagina 3/5 Semnătură interlocutor .............................


Sală de operație/Bloc operator și sală de nașteri Cod
LISTĂ DE VERIFICARE NR.25
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
telefonie internă şi externă a blocului operator, cu listă a
08.09.03.04
numerelor de telefon.
08.09.03.05 filtru preoperator pentru pacienți, existent.
08.09.03.06 acces săli de operaţie şi naşteri, strict limitat.
08.09.03.07 aparatură purificare aer, funcțională.
sistem de monitorizare funcții vitale pentru pacienţi sub
08.09.03.08 anestezie generală pentru fiecare masă de operații,
existent
circuite funcţionale în bloc operator şi săli de naştere,
08.09.03.09
existente.
sisteme de sterilizare a aerului în sălile de operații,
08.09.03.13
existente.
trepte de filtrare (de tip HEPA sau superior) pentru
09.03.01.07
filtrarea aerului în blocul operator, existente.
echipamente de protecţie pentru fiecare categorie de
10.06.01.03
personal, medical și de îngrijiri, existente.
10.06.04.04 personalul de la blocul operator echipat corespunzător.
plan privind colectarea şi gestionarea separată pentru
10.08.02.03
deşeurile de natură biologică, existent.
Se verifică dacă există
instructaje pentru personalul medical și de îngrijiri, Obligatoriu pentru DA:
(1)respectarea planificării,
11.03.02.03 privind riscurile manipulării sângelui și a produselor din
Suplimentar:
sânge, efectuate în ultimul an calendaristic încheiat. (2)documentația necesară instructajelor,
(3)evidența efectuării acestora
Se verifică, după caz, proveniența valorii numerice prin:
Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice:
(1)modul de înregistrare a datelor
d) Indicatori cantitativi Suplimentar:
(2)existența centralizării datelor,
(3)analiza datelor
(4)adoptarea măsurilor necesare
durată medie de utilizare a sălilor de operaţie (în minute)
05.01.02.32
per 24 de ore, în ultimele 7 zile
timp de autonomie pentru săli de operaţii şi naştere, în
08.09.03.01
cazul în cazul întreruperii curentului electric (ore)

Observatii

Semnătură evaluator ............................. Pagina 4/5 Semnătură interlocutor .............................


Sală de operație/Bloc operator și sală de nașteri Cod
LISTĂ DE VERIFICARE NR.25
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.

Semnătură evaluator ............................. Pagina 5/5 Semnătură interlocutor .............................


LISTĂ DE VERIFICARE NR. 26a

Conținutul listei de verificare: Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos:

Număr pagini 2 1. Locație Farmacie

Funcția persoanei cu care trebuie


Număr total indicatori 12 2. Şeful serviciului farmacie
să se discute în timpul vizitei
Recomandări:
Timpul maxim alocat pentru 30
A.
completarea listei de verificare min
3. Data completării listei de verificare

Funcția persoanei cu care trebuie să Intervalul orar în care a avut loc


B. 4.
se discute în timpul vizitei completarea listei de verificare
Numele și prenumele
Șeful serviciului farmacie 5.
interlocutorului *)

6. Funcția deținută de interlocutor

7. Numele și prenumele evaluatorului

C. Altele 8. Semnătura evaluatorului


In cazul spitalelor:
1. cu mai multe farmacii (puncte de
9. Semnătura interlocutorului
lucru) în structură - se aplică pentru
fiecare câte o listă
2. fără farmacie în structură - indicatorii În cazul excepțional în care interlocutorul inițial este
care nu pot fi evaluati se noteaza ca *) înlocuit de o a doua persoană, vă rugăm să precizați
neaplicabili, timpul utilizat fiind redus la numele și funcția acesteia
Farmacia Cod
LISTĂ DE VERIFICARE NR.26a
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
b) Indicatori analizati in PREVIZITĂ si validati în VIZITĂ
Se verifică
Obligatoriu pentru DA:
(1)s-au identificat probleme privind calitatea,
măsuri pentru îmbunătățirea calității serviciilor, propuse
01.07.03.04 (2)au existat analize,
în ultimul an calendaristic încheiat. (3)s-au propus măsuri pentru remedierea problemelor,
(4)s-au adoptat măsurile propuse,
(5)măsurile sunt monitorizate din punct de vedere a rezultatelor
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
procedură privind eliberarea şi livrarea în regim de atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
08.08.01.06
urgenţă a medicamentelor, implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
procedură de prescriere a medicamentelor cu risc de a atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
08.08.03.04
crea dependenţă, implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
procedură privind condițiile de colectare separată a (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
deşeurilor pe categorii, provenite de la farmacie, atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
09.03.02.03
laborator, serviciul radiologie și imagistică nucleară, (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
implementata. Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
procedură de completare și transmitere obligatorie către (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
10.05.01.04 ANM a buletinelor de farmacovigilenţă privind (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
antibacterienele, antifungicele, antituberculoasele. Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Semnătură evaluator ............................. Pagina 1/2 Semnătură interlocutor .............................


Farmacia Cod
LISTĂ DE VERIFICARE NR.26a
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
procedură privind manipularea substanțelor (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
10.08.02.05 medicamentoase volatile și a celor periculoase (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
implementată. Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

c) Indicatori analizati si validati în VIZITĂ


Se verifică:
Obligatoriu pentru DA:
(1)s-au identificat problemele,
propuneri de alocări bugetare de la şefii sectoarelor de (2)s-au efectuat analize,
01.04.02.01
activitate. (3)s-au făcut propuneri în consecință,
Suplimentar:
(4)s-au aprobat măsurile propuse,
(5)a fost monitorizat rezultatul implementării propunerilor aprobate
buletine de farmacovigilenţă completate şi transmise
05.04.03.01
ANM, în anul calendaristic încheiat.
rapoarte ale serviciul farmaceutic privind consumul de
08.08.01.05
medicamente, transmise lunar şi secţiilor spitalului.
camera pentru prepararea diluțiilor sterile, separată și
08.08.02.06
izolată.
utilizarea antibioticelor în spital, analizată la nivelul
10.05.01.01
farmaciei.
rapoarte regulate ale serviciului farmacie privind
10.05.01.02
tendinţele utilizării antibioticelor, existente.

Observatii

Semnătură evaluator ............................. Pagina 2/2 Semnătură interlocutor .............................


LISTĂ DE VERIFICARE NR. 26b

Conținutul listei de verificare: Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos:

Număr pagini 3 1. Locație Laborator

Funcția persoanei cu care trebuie


Număr total indicatori 25 2. Şeful laboratorului
să se discute în timpul vizitei
Recomandări:
Timpul maxim alocat pentru 45
A.
completarea listei de verificare min
3. Data completării listei de verificare

Funcția persoanei cu care trebuie să Intervalul orar în care a avut loc


B. 4.
se discute în timpul vizitei completarea listei de verificare
Numele și prenumele
Șeful laboratorului 5.
interlocutorului *)

C. Altele 6. Funcția deținută de interlocutor

7. Numele și prenumele evaluatorului


In cazul în care spitalul:
1. are în structură mai multe laboratore
de analize medicale se aplică pentru 8. Semnătura evaluatorului
fiecare dintre aceste o listă de verificare
2. nu se aplică liste suplimentare pentru
punctele de lucru 9. Semnătura interlocutorului
3. nu are în structură laborator lista nu
se neaplică
În cazul excepțional în care interlocutorul inițial este
*) înlocuit de o a doua persoană, vă rugăm să precizați
numele și funcția acesteia
Laborator Cod
LISTĂ DE VERIFICARE NR.26b
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
b) Indicatori analizati in PREVIZITĂ si validati în VIZITĂ
Se verifică
Obligatoriu pentru DA:
(1)s-au identificat probleme privind calitatea,
măsuri pentru îmbunătățirea calității serviciilor, propuse
01.07.03.04 (2)au existat analize,
în ultimul an calendaristic încheiat. (3)s-au propus măsuri pentru remedierea problemelor,
(4)s-au adoptat măsurile propuse,
(5)măsurile sunt monitorizate din punct de vedere a rezultatelor
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
procedură privind comunicarea rezultatelor analizelor, atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
08.10.03.01
inclusiv a celor în regim de urgenţă implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
procedură privind condițiile de colectare separată a (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
deşeurilor pe categorii, provenite de la farmacie, atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
09.03.02.03
laborator, serviciul radiologie și imagistică nucleară, (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
implementata. Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

c) Indicatori analizati si validati în VIZITĂ


Se verifică:
Obligatoriu pentru DA:
(1)s-au identificat problemele,
propuneri de alocări bugetare de la şefii sectoarelor de (2)s-au efectuat analize,
01.04.02.01
activitate. (3)s-au făcut propuneri în consecință,
Suplimentar:
(4)s-au aprobat măsurile propuse,
(5)a fost monitorizat rezultatul implementării propunerilor aprobate
rezervoare cu săpun lichid/substanțe dezinfectante,
08.01.02.23 existente la nivelul secțiilor, departamentelor și
laboratoarelor.
suporturi cu prosoape de hârtie, existente la nivelul
08.01.02.24
secțiilor, departamentelor și laboratoarelor.
redactarea buletinelor cu rezultatele examenelor
08.06.01.02 paraclinice și de laborator, permite identificarea
pacientului (nume sau alt sistem de identificare).
certificare ISO 15.189 a laboratorului/laboratoarelor de
08.10.01.09 examene paraclinice și control extern de calitate,
existentă.

Semnătură evaluator ............................. Pagina 1/3 Semnătură interlocutor .............................


Laborator Cod
LISTĂ DE VERIFICARE NR.26b
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
probele prelevate, etichetate cu nume, secţie, salon, data şi
08.10.01.12
ora prelevării, existente
containere şi recipiente speciale pentru colectarea şi
08.10.01.13
transportul substanţelor biologice, existente
spaţiu separat pentru analizele de bacteriologie şi
08.10.01.15
virusologie, asigurat.
spaţii pentru diverse determinări histochimice, citologice
08.10.01.17
etc., existente
08.10.01.18 camera microscopie şi histoteca, existente
08.10.01.20 boxe de depozitare reactivi, chimicale, existente
hotă de siguranţă biologică, corespunzătoare clasei de risc
08.10.01.22
microbiologic, , existentă
fluxuri de activităţi, separate în laboratorul paraclinic,
08.10.01.23
existente
solicitarea pentru examene paraclinice precizează
08.10.02.03
diagnosticul prezumtiv și alte date clinice utile
line telefonică existentă la nivelul laboratoarelor analize
08.10.03.02
biochimice, histo – şi anatomopatologice.
sistem de transmitere electronică a rezultatelor
08.10.03.05
examenelor, existent.
sistem de transmitere în alertă a rezultatelor critice,
08.10.03.06
existent.
rapoarte de evaluare externă a calităţii rezultatelor
08.10.04.02 analizelor pentru care există control extern de calitate,
existente.
10.06.04.02 spațiu pentru decontaminare, cu duș, existent.
personalul de la laborator care lucrează cu produse cu risc
10.06.04.03
potenţial de contaminare, echipat corespunzător.

Semnătură evaluator ............................. Pagina 2/3 Semnătură interlocutor .............................


Laborator Cod
LISTĂ DE VERIFICARE NR.26b
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
Se verifică, după caz, proveniența valorii numerice prin:
Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice:
(1)modul de înregistrare a datelor
d) Indicatori cantitativi Suplimentar:
(2)existența centralizării datelor,
(3)analiza datelor
(4)adoptarea măsurilor necesare
număr pacienți cărora li s-au efectuat examene
05.03.03.13 paraclinice înainte de internare, prin ambulatoriul
spitalului, în ultimul an calendaristic încheiat
număr rezultate ale controalelor extene de calitate care
se încadrează în criteriile de performanță ale
08.10.04.03
organizatorului per număr total de rezultate evalute de
organizator

Observatii

Semnătură evaluator ............................. Pagina 3/3 Semnătură interlocutor .............................


LISTĂ DE VERIFICARE NR. 26c

Conținutul listei de verificare: Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos:

Număr pagini 2 1. Locație Anatomie patologică și prosectură

Funcția persoanei cu care trebuie


Număr total indicatori 17 2. Şeful serviciului
să se discute în timpul vizitei
Recomandări:
Timpul maxim alocat pentru 45
A.
completarea listei de verificare min
3. Data completării listei de verificare

Funcția persoanei cu care trebuie să Intervalul orar în care a avut loc


B. 4.
se discute în timpul vizitei completarea listei de verificare
Numele și prenumele
Șeful serviciului anatomie patologică 5.
interlocutorului *)
C. Altele
Dacă în structura spitalului:
1. există ambele servicii - se aplică toți 6. Funcția deținută de interlocutor
indicatorii din listă, timpul utilizat aplicării
fiind integral
2. există doar unul din servicii - se aplică 7. Numele și prenumele evaluatorului
doar indicatorii specifici (restul fiind notați
ca neaplicabili), timpul utilizat aplicării fiind
integral 8. Semnătura evaluatorului
3. ambele servicii sunt
externalizate/inexistente - se verifică
contractele/procedurile specifice, se aplică 9. Semnătura interlocutorului
doar indicatorii specifici (restul fiind notați
ca neaplicabili), timpul utilizat aplicării fiind
diminuat la jumătate În cazul excepțional în care interlocutorul inițial este
4. mai multe servicii de același fel - se *) înlocuit de o a doua persoană, vă rugăm să precizați
numele și funcția acesteia
aplică pentru fiecare câte o listă
Anatomie patologică
LISTĂ DE VERIFICARE NR.26c
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
b) Indicatori analizati in PREVIZITĂ si validati în VIZITĂ
Se verifică:
Obligatoriu pentru DA:
(1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută,
tratament cu costuri crescute etc)
(2)există indicatori de structură, de proces și de rezultat pentru
protocol de predare a cadavrului către aparţinători,
08.13.04.10 monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de
existent. diagnostic/tratament, DMS etc.),
(3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare,
Suplimentar:
(4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor,
(5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului
c) Indicatori analizati si validati în VIZITĂ
spaţii pentru prepararea probelor şi pieselor anatomice,
08.10.01.16
existente
08.10.01.19 depozit sau spaţiu de expunere piese anatomice, existent
biletul de trimitere pentru examene anatomopatologice și
08.10.02.01 de histochimie precizează diagnosticul prezumtiv şi locul
de prelevare.
08.13.02.03 formular tipizat pentru cererea de scutire de autopsiere.
preluarea pacientului decedat în secţie, responsabilitate
08.13.04.03 specificată în fișa de post a personalului din serviciul de
anatomie patologică.
brăţară de identificare a decedatului (mâna dreaptă sau
08.13.04.04
haluce), aplicată.
08.13.04.05 epicriza consemnată în FO.
08.13.04.11 birou întocmire acte deces, existent.
spaţiu de refacere şi grup sanitar cu duş, pentru personal
08.13.04.12
angajat în laboratorul de anatomie patologică.
sală de autopsie (cu unul sau două posturi de autopsie),
08.13.04.13
existentă.
sală pentru pregătirea cadavrelor în vederea predării către
08.13.04.14
aparţinători.
acces direct către exterior pentru serviciului de anatomie
08.13.04.15
patologică.
zonă de aşteptare cu scaune, prevăzută la nivelul
08.13.04.16
serviciului de anatomie-patologică.

Semnătură evaluator ............................. Pagina 1/2 Semnătură interlocutor .............................


Anatomie patologică
LISTĂ DE VERIFICARE NR.26c
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
Se verifică, după caz, proveniența valorii numerice prin:
Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice:
(1)modul de înregistrare a datelor
d) Indicatori cantitativi Suplimentar:
(2)existența centralizării datelor,
(3)analiza datelor
(4)adoptarea măsurilor necesare
08.13.04.01 mortalitatea medie pe săptămână
număr boxe frigorifice funcţionale pentru depozitare
08.13.04.02
cadavre per număr mediu de decese pe săptămână
număr total de autopsii efectuate per număr total de
08.13.04.09
decese, în ultimul an calendaristic încheiat

Observatii

Semnătură evaluator ............................. Pagina 2/2 Semnătură interlocutor .............................


LISTĂ DE VERIFICARE NR. 27

Conținutul listei de verificare: Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos:

Număr pagini 4 1. Locație Anestezie terapie intensivă

Funcția persoanei cu care trebuie


Număr total indicatori 33 2. Şeful ATI
să se discute în timpul vizitei
Recomandări:
Timpul maxim alocat pentru 45
A.
completarea listei de verificare min
3. Data completării listei de verificare

Funcția persoanei cu care trebuie să Intervalul orar în care a avut loc


B. 4.
se discute în timpul vizitei completarea listei de verificare
Numele și prenumele
Șeful ATI 5.
interlocutorului *)

C. Altele 6. Funcția deținută de interlocutor

7. Numele și prenumele evaluatorului

8. Semnătura evaluatorului
1. Se aplică inclusiv pentru TIC/USTACC
sau echivaletul (ex: UTIC etc)
9. Semnătura interlocutorului

În cazul excepțional în care interlocutorul inițial este


*) înlocuit de o a doua persoană, vă rugăm să precizați
numele și funcția acesteia
ATI Cod
LISTĂ DE VERIFICARE NR.27
VAL.
COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A OBSERVATII
NR.
b) Indicatori analizati in PREVIZITĂ si validati în VIZITĂ
Se verifică
Obligatoriu pentru DA:
(1)s-au identificat probleme privind calitatea,
măsuri pentru îmbunătățirea calității serviciilor, propuse
01.07.03.04 (2)au existat analize,
în ultimul an calendaristic încheiat. (3)s-au propus măsuri pentru remedierea problemelor,
(4)s-au adoptat măsurile propuse,
(5)măsurile sunt monitorizate din punct de vedere a rezultatelor
Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
04.04.02.01 procedură privind circuitul lenjeriei, implementată. (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Se verifică dacă există procedura și aceasta:


Obligatoriu pentru DA:
procedura de monitorizare a incidentelor şi accidentelor (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
05.03.05.08 apărute în legătură cu procedurile anestezice (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
implementată. Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

procedură privind recoltarea pretransfuzională de probe Se verifică dacă există procedura și aceasta:
sanguine de la pacient, testarea pretransfuzională, Obligatoriu pent