TUMORILE VEZICULEI BILIARE

Benigne:
- polip colesterolic
- polip inflamator
- adenomiomatoza
- adenomul
- papilomul
- lipom
- leiomiom
- hemangiom
- fibromul
Doar adenomul si papilomul implica un risc de malignizare.
Clinica - anodina.
Atitudinea: urmarirea ecografica periodica, din 6 in 6 luni.
Tratamentul: colecistectomia in formele dureroase si examen
histopatologic obligatoriu al piesei de colecistectomie.
Formele simptomatice se opereaza la prezentare in timp ce pentru
formele asimptomatice, urmarirea periodica este cea mai rezonabila
atitudine.
Maligne:
- de 2 pina la de 5 ori mai frecvente decit ale CBP;
- intre primele 5,6 localizari dintre cancerele digestive;
- rata de supravietuire la 5 ani este 7%;
- 80% dintre bolnavi prezinta o litiaza veziculara asociata.
Etiopatogenie:
- litiaza veziculara
- vezicula de portelan
- refluxul pancreatico-biliar
- chistele coledociene
- malignizarea adenomului sau a papilomului
Relatia dintre calculi si carcinomul veziculei biliare este sustinuta pe baza
faptului ca peste 80% dintre carcinoame coexista cu o litiaza veziculara
care precede cancerul. Pe de alta parte exista studii histologice care sustin
ca peste 80% dintre pacientii operati pentru litiaza veziculara
simptomatica (colecistectomie), cu virsta de peste 65 de ani, au prezentat
histologic diferite forme de carcinom vezicular. Exista si alte studii care

sustin ca rata de malignizare a unei litiaze veziculare este de 10-12%,

calculii de dimensiuni mari de peste 3 cm fiind cei mai incriminati.
Anatomie patologica-marea majoritate, de peste 90% sunt
adenocarcinoame, dominate de doua forme macroscopice: infiltrativa si
vegetanta, ambele cu localizare preferntiala la nivelul corpului si a fundului
vezicular (forme invazive).
Histologia:
- adenocarcinoame schiroase, papilifere si coloide (mucipare);
- carcinoame cu celule scuamoase sau anaplastice;
- carcinoid
- melanom malign
- sarcom
- limfom
Carcinoamele schiroase reprezinta 65% dintre adenocarcinoame, avind
un caracter infiltrativ si desmoplastic. Evolutia se manifesta prin
obliterarea cavitatii si invazia hepatica.
Carcinoamele papilifere reprezinta 15% dintre adenocarcinoame si
evolueaza prin dezvoltarea unor mase polipoide care proemiona in
lumenul vezicular. Singerarea necrozelor tumorale poate conduce la
aparitia hemobiliei. Dezvoltarea este lenta iar metastazele tardive.
Carcinoamele coloide sau mucipare, reprezinta cam 10% dintre
adenocarcinoame, aavind aspectul macroscopic al unor tumori moi,
gelatinase, care vor umple cavitatea veziculara.
Extensia neoplazica respecta urmatoarele cai:
- traiectul limfaticelor ductului cistic inspre coledoc si de aici in
ganglionii limfatici pancreatici si duodenali;
- traiectul venulelor si venelor vezicule biliare care vor drena embolii
neoplazice in ficat;
- invazia de vecinatate prin extensia directa a tumorii in ficat.
Metastazele, afecteaza ficatul in 2/3 din cazuri, ganglionii limfatici
regionali in 1/2 din cazuri, iar epiploonul, duodenul, colonul si vena porta
in din cazuri. Metastazele pulmonare reprezinta o raritate si apar tardiv.

Tabloul clinic: simptomatologia este necaracteristica, mascata de litiaza.

Conditii clinice de suspiciune:
- colecistopatie alitiazica insotita sau nu de hidrops vezicular progresiv;

- colecistopatie alitiazica insotita de anemie;

- colecistopatie alitiazica insotita de impregnare neoplazica;
- litiaza biliara complicata.
Diagnosticul. Datele de laborator nu au nici o relevanta. Imagistica poate
evidentia o ingrosare a peretelui vezicular, formatiuni tumorale (fara con de
umbra propriu doar litiazei), proeminente in lumenul vezicular, cu invazia
hepatica si ganglionara. Se pot utiliza in acest sens:
- ecografia hepatobiliara
- colecistografia
- ERCP
- PTC
- RMN
- markeri tumorali: antigen CE si alfa-fetoproteina sunt nespecifice.
Stadializarea. Bazat pe profunzimea invaziei tumorale, sistemul de
stadializare propus de NEVIN, recunoaste cinci stadii:
- stadiul I tumora nu depaseste mucoasa (carcinom in situ);
- stadiul II apare invazia muscularei;
- stadiul III tumora invadeaza toate trei straturile peretelui;
- stadiul IV invazia ganglionului cistic;
- stadiul V tumora invadeaza ficatul sau prezenta metastazelor.
In stadiile I si II, rata de supravietuire la 5 ani este de aprox. 70-80%. Pentru
stadiile III-V, supravietuirea la 5 ani este intre 5 15%.
OMS propune clasificarea internationala TNM, aplicabila doar
carcinoamelor, in care evaluarea tumorii, a ganglionilor si a metastazelor
este cuantificata pe baza examenului clinic, a explorarilor imagistice si a
explorarilor chirurigale.
Criteriul tumora (T):
- Tx tumora nu poate fi decelata;
- To - nu se evidentiaza tumora primara;
- Tis corcinom in situ
- T1 invazia mucoasei sau a stratului muscular;
- T1a invazia mucoasei;
- T1b invazia stratului muscular;
- T2 invazie pina la seroasa fara a o depasi;
- T3 invazie tumorala dincolo de seroasa sau in organele adiacente
(sau ambele) extensie in patul hepati\c de peste 2 cm;
- T4 extensie in profunzimea patului hepatic, de peste 2 cm si
minimum doua organe vecine invadate;

Criteriul ganglioni (noduli) - N:

N0 - fara adenopatie locoregionala;
N1 metastaze ganglionare regionale;
N1a invazia ganglionilor ductului cistic, pericoledocieni si/sau ai
hilului hepatic;
N1b - adenopatie paeripancreatica cefalica, periduodenala,
periportala, celiaca, si a arterei mezenterice superioare.
Criteriul metastaze - M:
M0 fara metastaze;
M1 metastaze prezente, in vecinatate sau la distanta.

Tratamentul chirurgical este singurul in masura de a oferi o forte

mica speranta de vindecare. Majoritatea supravietuirilor s-au inregistrat la
pacientii la care s-a intervenit chirurgical pentru complicatii ale litiazei
veziculare si/sau la care s-au intilnit ocazional tumori localizate la nivelul
mucoasei sau ale muscularei. In cancerul veziculei biliare, atitudinea
chirurgicala difera in functie de stadiu.
Descoperit intr-un stadiu precoce, cind gradul de penetratie al tumorii
este la nivelul muscularis mucosae, colecitstectomia este suficienta,
reinterventia nefiind necesara.
Pentru tumorile invazive, atitudinea este mult mai agresiva cu ocazia
interventiei initiale daca exista un diagnostic extemporaneu, sau cu ocazia
reinterventiei daca diagnosticul a fost stabilit prin examenul
anatomopatologic ulterior interventiei.
In stadiu O si stadiul I, limitate la mucoasa, colecistectomia simpla
este suficienta, descoperirea leziunii fiind de obicei anatomopatologica.
Pentru tumori in stadiul T2 , cu invazia muscularei dar fara invazia
seroasei sau a patului hepatic adiacent, in care este dovedit faptul ca
metastazele ganglionare merg pina la 60%, colecistectomiei i se va asocia
rezectia hepatica atipica a ficatului adiacent sau rezectia reglata a
segmentelor IV b si V, precum si cu evidare ganglionara N1 si N2.
O alta varianta terapeutica care se refera la stadiul II (seroasa) si
stadiul III (tesut hepatic adiacent), impune colecistectomia radicala (care
include patul hepatic si ganglionii), sau hepatectomia atipica insotita de
limfadenectomie regionala, sau rezectia segmentelor IV si V.
Pentru tumori T3 si T4, invazive in ficat sau in organele adiacente se
practica hepatopancreaticoduodenectomie cu evidare ganglionara la nivelul
pediculului hepatic, retropancreatic si de-a lungul arterei hepatice.
Incercarile de hepatectomie dreapta, in cazurile de invazie ale ficatului
nu au imbunatatit rata de supravietuire, nefiind deci justificate.

Hepatectomia in aceste situatii se refera al rezectii reglate, ale segmentelor

IV b si V, sau IV b, V si VI, sau chiar mai extinse. Aici se incadreaza
indicatia operatiilor pluriviscerale.
Complicatiilor icterice sunt de resortul chirurgiei paliative care se
adreseaza invaziei caii biliare principale. Majoritatea pacientilor care se
prezinta pentru icter, necesita un tratament paliativ de dezobstructie, care se
poate efectua printr-un drenaj biliar transparietohepatic endoscopic sau prin
derivatii bilio-digestive pe calea chirurgiei clasice.
Radioterapia se poate aplica in cazurile depasite chirurgical, la
bolnavi icterici care pot beneficia de remisiunea icterului prin iradiere.
Supravietuirea la cinci ani insa, nu este imbunatatita de radioterapie.
Chimioterapia este ineficienta, in mai putin de 10% cazuri
inregistrindu-se ameliorari temporare care nu influenteaza insa
supravietuirea.