Cancerul de Colon !

Ca si incidenta se gaseste pe locul 2 dupa ancerul pulmonar si este cel mai frecvent
neoplasm digestiv mai ales in tarile industrializate ocicidental
-raportarile statistice: frecventa mai mica ca si cancerul gastric
-frecventa bolii este mai mica in asia, africa si america de sud=> factorii de mediu in special
cei alimentari sunt determinanti de aparitia si complicarea bolii
-este egala la barbati si femei in fct de repartitia pe sexe
-populatia alba din africa de sud frecventa este mult mai mare in comparatie cu cea
neagra=>
-vf incidentei bolii (in special la cancerul de colon neereditar) este decada a 7-a a vietii=>
este necesara o perioada lunga de expunere a mucoasei colonice la factorii carcinogeni din
mediu
-factorii genetici sunt si ei implicati, prezinta modificari la nivelul cromozomilor 5, 17 si 18
-poate sa se dezvolte atat pe o mucoasa sanatoasa dar si pe leziuni preexistente
-exista polipoza adenomatoasa familiala:: incidenta cancerului de colon cu o evolutie lunga a
bolii este mai mare decat restul populatiei, deletii de pe bratul lung al cromozomului 5 al
pacientilor
-Cancerul familial ereditar nonpolipozic sunt acele neoplasme transmise autozomal iar la
acesti pacienti s-au constatat modificari pe cromozomii 17 si 18
-apar predominant pe colonul drept(ascendent)
Factorii de mediu:
-dieta bogata in grasimi animale, colesterol si respectiv in acizi biliari influenteaza aparitia si
evolutia bolii
-grasimile sunt mutagene in sine;
-grasimmile nesaturate induc progresia de la adenom la cancer !!!

-grasimea intralumenala se oxideaza, produsii de oxidare intiaza proliferarea celulara la

nivelul epiteliului colonic
-colesterolul: metabolitii din colesterol sunt cu efect carcinogenetic
-toate grasimile alimentare stimuleaza secretia bilei-> acizii biliari au un efect iritant asupra
mucoasei colonice
--colecistectomizatii
-N nitrozaminele (produsele conservate, afumate) au un efect puternic carcinogenetic
-alimentatia saraca in fibre si amidon pentru ca fibrele si amidonul(orez, paine)scurteaza
perioada de tranzit digestiv
-iradierea fie ca este acciedentala sau in scop terapeutic, intervalul de posibila aparitie a
cancerului este intre 5 si 15 ani
-bolile inflamatorii ale colonului: colita ulcerativa pe primul loc; degenereaza malign; riscul
creste exponential cu varsta in special pentru categoria de pacienti care trec de 10 ani de
evolutie a bolii
-Boala Crohn: presupune protocoale de urmarie: colonoscopie, biopsie etc
-risc crescut de aparitie pe anastomoze dupa rezectia unui cancer de colon
-colecistectomia este si ea o stare care creste riscula aparitiei al canceruluoi de colon prin
faptul ca expune mucoasa colonica la efectul iritant al acizilor biliari
-la cei care au suferit uretero-sigmoido-stomie(rezectie vezicala) incidenta cancerului de
colon la ani de la efectuarea operatie in special la fumatori pentru ca fumatorii elimina prin
urina freonii si trezonii despre care se stie ca sunt cancerigeni
-polipii adenomatosi pot evolua spre malignizare daca depasesc 1.5 cm in dimensiune sau
daca au grad de displazie ridicat
-imunosupresia pe o perioada lunga(pacientii trasplantati si bolnavii de HIV): dezvolta
limfoame maligne

Anatomia patologica:
Macroscopic: 3 forme
 -Vegetant:
-Infiltrative(linita colonica):
-ulcerarea:
la 1, 3 sunt mai frecvente pentru colon drept iar 2 pentru colon descendent

Microscopic:
-adenocarcinoame
-epitelioame cilindrice
-sarcoame
-limfoame maligne
-ultimele 2 sunt foarte rare

Gradul 1: bine diferentiate

2: slab diferentiate
3: nediferentiate

Clasificare histologica:
-tip andenomorf= recunosc pe lama structuri glandulare
-anaplazic: nu pot sa recunoasca structurile din care au aparut; exista o anarhie celulara
importanta

Caile de diseminare ale cancerului de colon sunt multiple: hematogena, limfatica, lumenala,
perineurala, cale de infiltrare...ciculara sau , contaminarea peritoneala, daca a ajuns la
nivelul seroasei poate invada organele din jur= aparuta in urma organizarii fistulelor
interorganice sau coloparietale
-in general sediul metastazelor pentru disemniarea hematogena este: hepatic, pulmonar,
oase si creier

Clasificarea:
Tnm:
T0= fara tumora
Tis: tumora in situ
T1: tumorile care invadeaza submucoasa
T2: tumorile care invadeaza musculara proprie
T3: tumorile care invadeaza subseroasei sau patrunde in tesuturile neperitonizate, pericolice,
(Fascia told 1 si 2 si mezoul pentru transvers)
T4-invazia directa a altor organe

N0: fara metastaze, limfonodulii regionali nu pot fi demonstrati a fi infiltrati

N1: metastaze in 1-3 noduli pericolici
N2: 4 sau mai multi limfonoduli invadati
N3: metastaze in ganglioni situati de-a lungul unui trunchi vascular principal(limfonodulii
pericardici)

M0:cancer de colon fara metastaze

M1:cancer de colon cu metastaze la distanta prezente

Dukes:
-a: limitate la perete
-b: tumora ce afecteaza sau traverseaza seroasa
-c: cu invazie ganglionara: in c1 nodulii apicali sunt liberi iar in c2 nodulii apicali sunt invadati
-d: reprezinta prezenta metastazelor la distanta sau invazia organelor din jur
Tablou clinic:
-la debut nu exista simptomatologie
-evolueaza asimptomatic pana la 2 ani de zile
-cand apar primele manifestari simptomele nu prezinta nimic caracteristic
-pacientul acuza: anemie, dureri abdominale, diaree, febra, scadere ponderala, tulburari de
tranzit si scurgeri anale mucopurulente
-durerea corespunde sediului tumorii; de obicei pacientii prezinta fie dureri de tip colicativ,
acute, fie de forma cronica; sunt accentuate inaintea actului de defecatie ca apoi sa resimta
o usurare
-la unii dintre pacienti fie palpatoriu fie descriu ei ca inainte de scaun prezinta ceva intr-o
anumita zona de obicei incadrul colic....prezinta tumorile fantoma=acumularea de scaun
inainte formatiunii tumorale care dispare dupa defecatie; prezinta sindromul konig= adica au
tranzit intestinal absent sau redus urmate de scaune diareice, simptomatologia dureroasa
disparand
-dupa o perioada de "constipatie" exista o forma de evacuare de materii fecale sub forma de
diaree(= debaclu intestinal); sindromul este precedat de colici abdominale si de bolborisente
intestinale
-scaunele melenice sau cu sange proaspat: sunt tumori anemiante pentru ca sunt cu evolutie
ulcerovegetante si ele sangereaza: pacientii prezinta sangerari oculte si dezvolta secundar
un sindrom anemic in timp ce tumorile de colon descendent sunt ocluzive deoarece evolutia
lor e de tip infiltrativ
-inapetenta si fatigabilitatea:
-hepatalgia si hepatomegalia
-icter daca metastazele comprima caile biliare
-aparitia ascitei=>prezenta carcinomatozei peritoneale
-tusa neinfluentata de medicatie poate reprezenta existenta unei metastaze pulmonare
-tulburari de tranzit pot fi singurul semn al prezentei unei fistule cu jejunul
-in cazul fecaluriei poate fi vorba de o invazie a vezicii urinare
-nodulii periombilicari :semnul sister mari josef: daca la palpare se simte periombilical sunt
depasiti chirurgical

Investigatii paraclinice:
-programe de sceening
-actiunile de screening sunt la toata populatia de risc si la cei trecuti de 40 de nia
-testul hemocult: depistarea sangerarilor oculte in materiile fecale
-exista un protocol in care este inclusa colonoscopia: permite vizualizarea directa a tumorii,
prelevrarea de biopsie pentru diagnosticul histologic iar pentru pacientii in fazele avaansate
ale bolii cu tumori ocluzive la ei se pot practica tunelizarea formatiunilor tumorale(tunel
transtumoral la cazurile depasite chirurgical)
-irigoscopia: perimite evidentierea defectelor de umplere a colonului, stenozele colonului si
respectiv dilatarea ansei din amontele tumorii
-complementar se practica la toti pacientii ecografia abdominala care eventual poate sa puna
in evidenta la nivelul colonului formatiunea tumorala(imagine caracteristica= imaginea in
cocarda; ansa intestinala cu peretele foarte mult infiltrat)
-preoperator pentru acesti pacienti se face Tc pentru aflaarea stadializarii bolii: se face minim
o radiografie pulmonara simpla pentru depsitarea metastazelor sau un CT toracic
-evaluare a probelor ventilatorii
-Ekg si functie cardiaca, funtie hepatica, renala, coagularea, glicemia, grupa sanguina si
respectiv statusul nutritional(proteinele si albuminele serice)

Complicatii:
3 categorii: ocluzie, perforati si hemoragie
Ocluzia:
-este data de evolutia sau cresterea in dimensiune intralumenal a formatiunii tumorale
-15% din pacientii cu cancer de colon se prezinta la medic in perioade de ocluzie sau
subocluzie intestinala
-dintre pacientii cu ocluzie intestinala 75% dintre ei sunt cu cancer de colon
-obligatorie reechilibrarea hidroelectrolitica si stabilirea cauzei ocluziei

Complicatiile perforative:
-sunt severe ca evolutie pentru ca apare o peritonita hiperseptica la care se supraadauga un
risc de diseminare intraperitoneana
-perforatiile pot avea loc fie la distanta de formatiunea tumorala prin distensie diastatica sau
perforatii la nivelul formatiunii tumorale prin fistulizarea tumorii

Hemoragiile:
-in general sunt depistate prin teste hemocult
-pt hemoragie mai abundenta pacientul ralateaza perioade de melena
-cancerul de colon e o cauza frecventa a hemoragiilor digestive inferioare;
-sunt sangerari capricioase; se opresc spontan, se repeta si niciodata nu sunt foarte
abundente

Terapie:
-Tratamentul chirugical: radioterapie respectiv chimioterapie si imunoterapie
-cel mai eficace e cel chirurgical pentru ca permite ridicarea formatiunii tumorale
-intervenitiile pot fi practicate in urgenta la pacientii aflati in ocluzie sau in perforatie
-la acesti pacienti operati in urgenta prezinta un risc mare de complicatii postoperatorii si
dintre acestea cel mai frecvent fac fistule anastomotice si peritonita secundara
-de preferent se practica interventii chirurgicale in regim programat cu pacient pregatit
preoperator; se practica o pregatire a colonului cu regim hidric pentru o zi, doua preoperator
iar pentru intreg organismul se prefera colectarea constantelor bilologice alterate(daca are
anemie se prefera o transfuzie de sange, daca e o proteinemie sa se administreze
alimentatie parenterala preoperator)
- antibioterapia Flush(): preoperator, intraoperator si postoperator se administreaza 3 doze
de cefalosporine combinate cu metronidazol iar acest tratament se administreaza pentru
scaderea virulentei bacteriene
- la acesti pacienti postoperator si la cei cu risc trombembol(cei obezi, care prezinta
varice);profilaxia trombozei cu heparina sau humarinice
- se practica unidoza sau la 12 ore de anticoagulant
Tipuri de interventie chirugicala:
-Cu tenta de radicalitate si cel cu tenta de paleatie
-cele radicale: in functie de sediul tumorii se practica hemicolectomie dreapta cu
ileotransverso anastomoza combinata cu limfadenectomie(pentru neoplasm de colon
ascendent)
-pentrue cele de colon descendent: hemicolectomia stanga totala(daca se ia si
sigmoidul) sau redusa
-colectomii segmentare pentru colonul transvers
-interventiile paleative se numesc bipas si se practica in cazul tumorilor nerezecabile: tipuri:
ileotransversostomie(ansa ileala anastomozata la transvers),
transversosigmoidostomie(bucla sigmoidiana adusa la colonul transvers), operatia Hartman:
rezectia segmentului tumoral cu abandonarea sub sutura a capatului subtumoral si
exteriorizarea printr-o colostomie a capatului supratumoral
-cecostomie temporara sau o colostomie(anastomozez colonul descendent pentru a scoate
pacientul din ocluzie)

Terapii adjuvante:
-radioterapia: urmareste scaderea riscului recidivei la pacientii la care se constata infiltrate
ganglionare pe segmente de rezectie
-chimioterapia poate fi folosita ca monoterapie si chimioterapicul utilizat este 5 uorofluoracilul
-polichimioterapie in care se folosesc adriamicina, doxorubicina, midomicina si
cisplatinum(au grad inalt de toxicitate hepatica)
-imunoterapia: nespecifica si in cursul ei se utilizeaza vaccinarea bcg, cu velamisol sau
corinebacterium pardrum,
-specifica: cu limfocite killer care sunt activate de limfokine si care au efect tumoricid
intr-o anumita masura
-urmarirea postoperatorie este obligatorie: dozarea antigencarcinoembrionar pentru
urmarirea recidivelor tumorale(in primul an la 6 luni si dupa 1X/an)
-la 6 luni postoperator obligator se practica colonoscopia si Ct abdominal
-prognosticul este in stransa legatura cu stadiul bolii, diferentierea tumorii(anaplazice slab
diferentiate prognostic rezervat), prezenta metastazelor si numarul lor(), sediul tumorii si
respectiv numarul tumorilor(unica sau multipla)