Ministerul Sntii al Republicii Moldova

Universitatea de Medicin i Farmacie

Nicolae Testemianu

FACULTATEA MEDICIN
Catedra Urologie i nefrologie chirurgical

TEZA DE DIPLOM

MANAGEMENTUL N TRATAMENTUL STRICURILOR DE URETR

Numele i prenumele studentului

Haceatrean Alexei, anul VI gr. 1615

Numele i prenumele conductorului tiinific

Ghicavi Vitalie, DM, confereniar universitar

Chiinu 2012

CUPRINS
1

INTRODUCERE.........................................................................................................3
I.1
I.2
I.3
I.4
I.5

Actualitatea i gradul de studiere a temei......................................................3

Scopul lucrrii...............................................................................................4
Obiectivele lucrrii........................................................................................4
Noutatea tiinific a rezultatelor obinute....................................................5
Importana teoretic i valoarea aplicativ a lucrtii.....................................5

Capitolul I. ANALIZA BIBLIOGRAFIC A TEMEI............................................7

2.1 Aspecte istorice i contemporane a tratamentului
sticturilor uretrale..........................................................................................7
2.2 Tratamentul stricturilor uretrale..................................................................19
2.2.1 Tratament conservativ........................................................................19
2.2.2 Tratament endoscopic.........................................................................20
2.2.3 Tratament chirurgical uretroplastiile ..............................................22
Capitolul II. MATERIALUL I METODELE DE CERCETARE......................26
2.1Caracteristica general a lotului de cercetare..............................................26
2.2Metodele de cercetare..................................................................................27
2.2.1 Uretrografia........................................................................................27
2.2.2 Ultrasonografia uretrei.......................................................................28
2.2.3 Uroflowmetria....................................................................................28
2.2.4 Uretroscopia .....................................................................................29
Capitolul III. REZULTATELE PROPRII I DISCUII.....................................30
CONCLUZII.............................................................................................................42
RECOMANDRI PRACTICE...............................................................................43
BIBLIOGRAFIE......................................................................................................44
ANEXE......................................................................................................................50

INTRODUCERE
1.1 Actualitatea i gradul de studiere a temei
Strictura de uretr reprezint ngustarea progresiv a lumenului uretral [31] i
este apreciat ca fiind una dintre cele mai complicate patologii urologice. Corecia
obstruciilor cicatriciale ale uretrei la brbai este considerat un compartiment dificil
al urologiei i chirurgiei plastice [52]. Problema tratamentului stricturilor rmne
actual i n zilele noastre. Aceasta se datoreaz n primul rnd att creterii n general
2

a longevitii populaiei, ct i tendinei spre rspndire a infeciilor uretrale.Conform

datelor unui numr mare de autori [3] strictura de uretr apare aproximativ la 20% de
brbai de diferite vrste, dar se presupune c este mult mai frecvent, fiind mascat
de alte patologii cum ar fi vezica neurogen, adenomul de prostat, prostatita
cronic. Strictura de uretr duce la o dereglare progresiv a miciunii cu dezvoltarea
ulterioar a complicaiilor severe i se manifest clinic printr-un complex de
simptome obstructive i iritative [4, 15]. Ca rezultat, afeciunea n cauz nu numai
reduce calitatea vieii, dar n cazurile neglijate, duce la o incapacitate de munc
stabil, lipsind muli brbai potenial api de a munci, de activitatea social, deoarece
ntre 20 i 50 ani 18.7% de brbai au astfel de leziuni ce necesit o modalitate de
tratament [3, 29, 32].
Datele statistice din SUA demonstreaz 5000 de internri anual i 200000 de
consultaii de ambulator, cauzate de SU, iar 6 din 1000 de brbai sufer de stricturi
de uretr. Conform statisticii, n 2010, costul anual pentru diagnosticul bolii a depit
6000 dolari pentru o persoan [32].
n Republica Moldova n fiecare an se nregistrez aproximativ 100-120 de
internri pentru tratament chirurgical condiionat a stricturei de uretr (circa 5-7% din
bolnavi sunt spitalizai n staionarul urologic) indicnd o morbiditate de dou ori
mai sporit n comparaie cu SUA (conform datelor statistice din staionarele de profil
urologic din RM) [34].
Pacienii cu strictur uretral necesit un tratament ndelungat i intensiv. Pn nu
demult tratamentul de baz era considerat cel deschis dup Hol ov Marion,
Solovov, Rusacov, .a. care la rndul sau nu garantau o vindecare perfect.
Insuccesele operaiilor deschise ajungeau pn la 15- 27 % [42]. Operaiile
contemporane deschise care constau din formarea unui lambou uretral din esuturi
proprii libere sau pe pedicul nu pot garanta 100% eficacitate i excluderea recidivelor
peste 5, 10 sau chiar 15 ani. Riscul recidivelor i insucceselor postoperatorii
constituie 10-15% [56].
Problema tratamentului acestei afeciuni devine important nu numai de pe
poziie tiinific, dar i social. Cea mai utilizat metod de tratament n cazul
3

stricturii de uretr se consider nc cea chirurgical, la care procedeul inciziei

endouretrale este mult mai frecvent folosit dect plastia uretrei. [39, 48].
n prezent n literatura de specialitate exist mai multe date [6, 11, 32, 39, 46,
53] referitoare la utilizarea diverselor metode de tratament minim invaziv al
stricturilor de uretr, i mai puine surse pentru relaiile posibile dintre tratamentul
endoscopic i cel chirurgical [43, 44, 53].

1.2 Scopul lucrrii

Scopul de baz al lucrrii const n mbuntirea rezultatelor tratamentului
endoscopic la pacienii cu strictur de uretr.
1.3 Obiectivele lucrrii
1. Efectuarea analizei rezultatelor tardive a interveniilor endoscopice la pacienii cu
stricturi de uretr.
2.

Studierea criteriilor prognostice

de eficacitate a metodelor endoscopice de

tratament a stricturilor de uretr.

3. Analiza posibililor complicaii ce apar n urma utilizrii metodei endoscopice i
elaborarea msurilor de prevenire a lor.
4. Stabilirea indicaiilor i contraindicaiilor ctre abordarea metodei endoscopice de
tratament a stricturilor de uretr.

1.4 Noutatea tiinific a rezultatelor obinute

S-a stabilit o eficacitate mai nalt a tratamentului endoscopic la stricturile
postoperatorii dect la cele postinflamatorii, postraumatice i ideopatice.
S-au analizat contraindicaiile relative a operaiilor endoscopice la uretr
lungimea stricturii - peste 3cm, numrul de recidive mai mult de 3 i obliterarea
complect cu deplasarea bontului uretral.

 S-a demonstrat, n baza analizei rezultatelor interveniilor chirurgicale

endoscopice, c uretrotomia este indicat la stricturile postoperatorii cu o lungime
pn la 3 cm n poriunea bulbar, membranoas i prostatic a uretrei.
S-a propus cu scop profilactic (apariia stricturilor recidivante) de a menine
sonda uretral pe o perioad de 6-8 zile.
S-au analizat rezultatele tardive ale interveniilor endoscopice obinute dup prima
uretrotomie intern optic ct i dup uretrotomia recidivant.
S-au apreciat criteriile prognostice a eficacitii operaiilor endoscopice a
stricturilor uretrale n raport cu lungimea, localizarea i numrul interveniilor
repetate.

1.5 Importana teoretic i valoarea aplicativ a lucrrii

Tratamentul endoscopic reprezint o intervenie important n managementului
stricturei de uretr i poate fi recomandat stricturilor postoperatorii n poriunea
bulbar, membranoas i prostatic a uretrei cu o lungime pn la 3 cm. Tratamentul
endoscopic, actualmente s-a transformat dintr-o alternativ chirurgical indicat la
pacienii cu strictur de uretr, care posedau contraindicaii absolute pentru
tratamentul chirurgical, ntr-o metod de baz de tratament a afeciunilor uretrale.
Uretrotomia endoscopic evident i-a pstrat i unele contraindicaii absolute legate
de lungimea i localizarea stricturii, numrul interveniilor repetate i pronosticul
evoluiei bolii ( obliterarea complet a lumenului uretrei), cnd nu se permite de a
obine un efect clinic suficient.
Obiectivul tratamentului endoscopic i modalitatea efecturii lui de fiecare
dat se determin de situaia clinic concret, iar eficacitatea sa se bazeaz pe incizii
consecutive mai adnci pn la esuturile vii. Uretrotomia intern optic permite
optimizarea tehnicii interveniei endoscopice i mbuntirea rezultatelor tardive de
tratament prin utilizarea cu scop de drenare a vezicii urinare, a cateterilor uretrale
siliconizate cu un diametru mai mic (n- 18) pe o perioada de 6- 8 zile.
5

Operaiile endoscopice ca operaii minim invazive pot fi repetate de mai multe

ori fr consecine grave pentru pacient i uretra lui.

Capitolul I. ANALIZA BIBLIOGRAFIC A TEMEI

2.1 Aspecte istorice i contemporane a tratamentului stricturilor uretrale
Problema stricturii de uretr este cunoscut nc din antichitate i a fost descris
n literatura greac i egiptean [11]. Astfel de cazuri s-au nregistrat pe foile de
papirus din Egiptul antic i pe tablele din argil din Mesopotamia, fiind descrise
primele ncercri de tratament, preponderent prin bujarea uretrei [35]. Istoricii
6

egipteni, greci i romani relateaz despre simptomele acestei boli la oamenii vestii
acelei perioade. Spre exemplu a suferit de strictur uretral filosoful greciei antice
Epicur, care a trit n secolul 3-4 .e.n., a crei cauz era gonoreea cronic.
Istoric cea mai timpurie metod de tratament a stricturilor uretrale a fost bujarea
uretrei prima metod eficient de corecie a stricturilor de uretr. a meterial de
bujat se foloseau obiecte din lemn, mai trziu din metal. Acestea se introduceau n
uretr pentru dilatarea locului ngustat prin expansiunea i dilatarea esutului
cicatricial al stricturii (Anexa1). Folosirea acestei metode de tratament se ntlnete n
lucrrile medicilor din antichitate ca Hipocrate, Avicena i alii. ns, chiar i n
antichitate, s-a observat c bujarea nu trateaz strictura, ci doar duce la o ameliorare
temporar [56].
Bujiile, similare dup form cu cele utilizate actualmente n clinica medical, au fost
elaborate n secolul XIX de chirurgii francezi: Lioult (1824), Guillon (1830),
Maisonneuve (1845 prima bujie modern instrumentation de la suite).
Dilatrea cu ajutorul balonaului a fost propus de Duchamp (1822) [24, 35]. Cu
toate c bujarea se aplic din antichitate, aceast manoper chirurgical niciodat
nu a fost acceptat ca o metod de vindecare definitiv, reprezentnd un tratament
mai degrab paliativ dect curativ [35, 39].
Uretrotomia extern (deschis) se aplic n practica medical din secolul XIX,
fiind n special destinat stricturilor lungi cu obliterare cicatriceal complet a
lumenului uretral, unde metodele endourologice i conservative sunt neeficace [35].
La nceputul secolului XIX a aprut o metod mai performant n tratamentul
stricturii uretrale uretrotomia, efectuat cu cuit special uretrotom, inventat pentru
prima data de ctre Otis n 1872 [1] i construit de P.S. Physick. n practica medical
a fost introdus un numr sporit de uretrotoame (Otis, Guillon, Amussat, Reybard,
Maisonneuve etc) [35]. Dezvoltarea vertiginoas a aparatajului endoscopic, la
mijlocul anilor 80, a dus la introducerea pe larg n practica urologic a operaiilor
videoendoscopice, una din ele fiind uretrotomia intern optic [48]. Aceast operaie
este considerat metoda standard n tratamentul stricturilor uretrale, prima dat
efectuat de H.Sachse n 1971 [14, 46, 47, 53]. i totui aceast metod s-a dovedit a
7

fi mai eficace n tratamentul stricturilor pn la 1,0-1,5 cm a poriunii bulbare a

uretrei i stricturilor postoperatorii.
La sfritul secolului XIX nceputul secolului XX snt elaborate operaiile
plastice de excizie a stricturii cu suturarea ulterioar a sectoarelor sntoase a uretrei
cu ajutorul metodei anastomoz termino-terminal sau operaia excizie-anastomoz
[56]. Prima plastie a uretrei, cu excizia regiunii stricturate i reanastomozare, a fost
efectuat de Huesner n 1883. n 1906, Pasteau i Iselin au propus uretroplastia
stadial. n continuare, conceptul reparaie stadial a uretrei a fost dezvoltat de
savani ca Russel, Browne, Warwick, Johanson [35].
ncepnd cu anii 30 a secolului XX, se inventeaz metoda de nlocuire plastic a
stricturilor extinse cu esuturi proprii libere sau pe pedicul ( piele scrotal, pielea
prepuului, tunica vaginalis a testiculului, mucoasa vezicii urinare, mucoasa bucal)
[42, 45, 56, 61]. Plastia cu piele penial a fost propus de Orandi (1968), iar
McAninch a propus plastia cu fascicul fasciocutanatosubcoronal circular (1993). n
acelai timp, n URSS i actualmente n rile CSI s-au aplicat metodele SolovovBadenoc i Holov-Marion [50].
Chirurgia uretrei a cunoscut progrese eseniale graie perfecionrii
diagnosticului i tehnicilor chirurgicale. Actualmente, n urologie sunt utilizate mai
multe metode de tratament al stricturilor uretrale dilatarea uretrei, aplicarea
stendurilor, uretrotomia intern optic, operaia Holov-Marion, operaia SolovovBadenoc i diferite variante de uretroplastii. Concomitent cu metodele clasice
frecvent utilizate, ca uretroplastia, o deosebit atenie este acordat tratamentului
endoscopic al stricturilor uretrale, de origine att posttraumatic, ct i
postinflamatorie [35].
Anatomia uretrei
Uretra este o structur fibroelastic, tapetat cu epiteliu, ce se ntinde de la colul
vezical, unde este meatul uretral intern, pn la meatul uretral extern, situat la nivelul

glandului penian la brbat i n vestibulul vaginal la femeie [38].

Fig.1.1. Anatomia uretre

Uretra masculin este un organ impar n form de tub cu diametrul de 0.5 0.7
cm i lungimea de 16 22 cm. Ea penetr prostata, diafragmul urogenital i corpul
spongios al penisului. Uretra masculin servete la evacuarea urinei i ejacularea
spermei. Din punct de vedere topografic uretra se divide n trei pri: prostatic,
membranoas i spongioas, iar din punct de vedere al mobilitii n dou pri: fix
( posterioar) i mobil( anterioar ). Limita dintre ultimele dou o constituie locul de
fixare a ligamentului frondiform pe penis [33].
Uretra posterioar are 2 pri: prostatic i membranoas.
Uretra prostatic are o lungime de circa 3-5 cm, penetr prostata n sens vertical.
Lumenul uretrei masculine n poriunea medie a prii prostatice este dilatat, prevzut
9

cu fibre elastice ce apropie peretele anterior de cel posterior. Cnd lobii prostatici,
dispui lateral, se hipertrofiaz, acetia turtesc uretra n sens lateral. Pe peretele
posterior al prii prostatice a uretrei se observ o proeminen oblongat numit
creasta uretral, care se bifurc spre colul vezical, determinnd fosa prostatic, n care
se deschid glandele prostatice [38]. Cea mai proeminent parte a crestei se numete
colicul seminal ( veru-montanum ), n vrful cruia se afl o depresiune mic numit
utricul prostatic, care constituie un rudiment al poriunii terminale a canalelor
paramezonefrale. Bilateral de utriculul prostatic se deschid orificiile canalelor
ejaculatoare. Pe tot parcursul circumferinei coliculului seminal sunt situate orificiile
canalelor excretoare ale prostatei.
Partea membranoas a uretrei masculine se ntinde de la apexul prostatic pn la
bulbul penian [33]. Aceast poriune e cea mai scurt i cea mai ngust, aproximativ
1,5-2,0 cm, cu un calibru de 9 mm. La nivelul unde partea membranoas penetr
diafragmul urogenital uretra masculin e ncorsetat de fascicule concentrice de fibre
musculare striate, care formeaz sfincterul voluntar al uretrei. Este o poriune mai
puin distensibil, fiind fixat de elementele fibro-elastice i musculare ce se inser pe
oasele bazinului, ceea ce face ca aceast poriune s fie interesat n traumatismele
pelvisului osos.
Uretra anterioar este cel mai lung segment( 2,0-15 cm), fiind nconjurat de
corpul spongios. Are un calibru de 9-10 mm, cu zone mai dilatate. Se poate mpri
ntr-o poriune proximal i alta distal.
Bulbul uretral este o zon proximal a uretrei anterioare, mai dilatat ( 11-12
mm ), unde uretra face curbura perineal. Aici se deschid glandele bulbouretrale
Cowper, pe peretele posterior al conductului.
Poriunea penian propriu-zis sau pendular, nconjurat de corpul cavernos,
vascular, are numeroase lacune i glande mucoase ( glandele Littr ) ce se deschid pe
suprafaa endouretrei format dintr-un epiteliu columnar stratificat, subepiteliu i
submucoas. n partea anterioar se gsete, cu 0,5 cm naintea terminrii, fosa
navicular, zon mai dilatat ( 10-11 mm ), situat n structura glandului penian i
care este acoperit de o mucoas de tip scuamos, epitelial n poriunea distal, i
10

asemntor cu restul uretrei n poriunea proximal. Pe planeul fosei naviculare se

gsesc dedublri ale mucoasei ce formeaz valvele Gurin [38].
Uretra masculin se termin pe glandul penian cu orificiul su extern, puin
extensibil, deoarece la acest nivel n pereii canalului exist un inel fibroelastic.
Pe tot traiectul uretra masculin, privit n ansamblu, este ncurbat n form de
S i comport 3 stricturi: n regiunea orificiului intern al uretrei, n locul unde ea
penetr diafragmul urogenital, i n regiunea orificiului extern al uretrei. Dilatrile
lumenului uretrei se afl n partea prostatic, n bulbul penian i n poriunea ei
terminal, numit fosa navicular [33].
Mucoasa uretral este format dintr-un epiteliu de tranziie, pluristratificat i un
corion. Submucoasa este bogat n fibre elastice i lacuri sangvine. Tunica muscular
este slab reprezentat, cu excepia poriunii prostatice, unde prezint un strat de fibre
longitudinale ( externe) i unul de fibre circulare ( interne).
Vascularizaia arterial este asigurat de ramuri din arterele ruinoase interne i
vezicale inferioare. Venele dreneaz n plexul perivezical i ruinos, iar limfaticele n
ganglionii inghinali i iliaci [38].
Etiopatogenia stricturilor uretrale
Strictura de uretr este difinit ca ngustare progresiv a lumenului unuia sau a
mai multor segmente ale uretrei [38].
Clasic, termenul de strictur uretral se refer la micorarea calibrului uretral
datorat unui proces cicatriceal ce implic corpul spongios ( spongiofibroza ), acesta
situndu-se n raport intim cu epiteliul uretral i reprezentnd substratul nutritiv al
acestuia. Prin retracia acestei cicatrici se reduce lumenul uretrei [13, 37].
Iniial, ulceraiile erau considerate factorul principal al formrii stricturilor
uretrale. Aceast opinie a fost susinut, de exemplu, de Ambroise Pare, un chirurg
renumit din Frana. n secolul XVIII au aprut teoriile exsudatului plastic, umflrii
inelare (Tanchoud, Lallemand) i membranei false (Duchamp, Laennec) [35]. O
atenie deosebit s-a acordat stricturilor complete, n special celor complicate cu
dezvoltarea reteniei acute de urin, gradele mai uoare fiind ignorate [25].
11

Ch. Bell a fost primul care a susinut ideia, c anume procesul inflamator
reprezint cel mai important factor patogenetic n dezvoltarea stricturilor dobndite
de uretr, fiind n opoziie cu opinia lui John Hunter, care consider c stricturile
uretrale sunt consecina spasmului sau contracturii musculare. n 1827, Duchamp a
constatat c gonoreea reprezint factorul principal n dezvoltarea stricturilor de uretr,
contribuind astfel la idea prioritii procesului inflamator n lanul patogenetic al
stricturii uretrale.
Actualmente, este acceptat ideea, c strictura uretral reprezint un proces
fibros, asociat spongiofibroz de diferite grade, care scade compliana peretelui
uretral i duce la obstrucia lumenului uretral. Procesul de formare a stricturii uretrale
const n descuamarea epiteliului i activarea miofibroblastelor locale sub aciunea
diferitor factori patogenetici [35].
Orice afectare a epiteliului uretral sau corpului spongios, n rezultatul creia se
formeaz esut cicatriceal, poate duce la formarea stricturilor uretrale. n dependen
de cauza apariiei, stricturile pot fi:
I.

Postinflamatorii. Apar ca consecin a procesului inflamator al uretrei. n trecut, pn

la apariia antibioticelor, cauza principal de apariie a stricturii uretrale o constituiau
uretritele gonococice [57, 60, 62]. n prezent acestea sunt nlocuite de uretritele
sexual transmisibile ( negonococice ) determinate de Chlamydii , Micoplasma i
Ureaplasma; Trichomonas, care a fost tratat de Fragyl i discipolii si [15, 63].
Uretritele acute nespecifice sunt, de obicei, consecin a unor infecii ascendente, dar
pot fi determinate i pe cale descendent, ca punct de plecare mai ales prostatic. n
cazul infeciilor banale ( colibacilul, proteus, klebsiela ) i iatrogene ( consecutive
manevrelor endoscopice ), germenii sunt cei Gram negativi sau Gram pozitivi
cunoscui. Pot fi mult timp asimptomatice, fiind rezultatul unor tratamente
inadecvate, apoi apare disuria ca semn de obstrucie n aparatul urinar inferior ( jet
slab, subire, glob vezical). Stricturile uretrale inflamatorii pot fi specifice ( n urma
unor blenoragii ) sau nespecifice, avnd aceeai etiologie ca uretrita nespecific [25,
26].
12

II.

Post-traumatice. Apar n rezultatul traumei uretrei i/sau a penisului, fiind

consicutiv fracturilor de bazin sau a cderilor clare pe un corp dur. Uretra poate fi
divizat n dou segmente anatomo-urologice mari: (1) uretra posterioar format din
uretra prostatic i membranoas i (2) uretra anterioar constituit din uretra bulbar
i uretra pendular [38].
(1)Stricturile uretrale posterioare post-fractur de bazin au mecanism patogenic
diferit, fiind reprezentate de fibroza, ce apare ntre cele dou capete uretrale rupte
[13]. Uretra membranoas strbate diafragmul urogenital, fiind segmentul de uretr
posterioar cvasiconstant interesat n fracturile de bazin. Muchii diafragmului
urogenital sunt inserai pe ramurile pubiene inferioare, ceea ce face ca n fracturile
osoase cu deplasare, uretra membranoas s fie rupt prin forfecare la apexul
prostatic. Blocul prostato-vezical, nglobnd uretra prostatic, se va deplasa cranial
prin dezvoltarea unui hematom periprostato-vezical ( pelvisubperitoneal ) voluminos,
ceea ce va crea un decalaj ntre uretra prostatic i cea membranoas.

Fig.1.2. Ruptur de uretr postfractur de bazin

(2)Uretra anterioar este reprezentat de ntreaga lungime a conductului aflat
sub diafragmul urogenital. Mecanismul clasic const n cderile clare pe un corp
dur, uretra fiind traumatizat ntre acesta i simfiza pubian.
III.

Congenitale. Se caracterizeaz prin existena unui diafragm subire sau a unei

poriuni de uretr cu diametrul micorat pe diferite lungimi. Zonele de elecie pentru
13

asemenea leziuni sunt fosa navicular i uretra membranoas. n cazut stricturilor

largi, simptomatologia nu este zgomotoas i poate trece practic neobservat [38].
Stricturile uretrale congenitale au un coninut important de fibre musculare
netede i sunt consecina unui defect de tubularizare a uretrei, i nu spongiofibrozei
[7]. Sunt descoperite n copilrie cu semnele clinice ale sindromului de obstrucie
subvezical, dar lipsesc antecedente inflamatorii sau traumatice [25]. Diagnosticul de
strictur uretral congenital se stabilete atunci cnd celelalte cauze de formare a
IV.

stricturilor sunt excluse [31, 55].

Lichen sclerosus sau balanita xerotic obliterant reprezint o dermatoz cronic
inflamatorie, sclerozant, progresiv, de etiologie neclar i mecanism patogenetic
autoimun [58]. Maladia afecteaz zona genital la brbai i contribuie la formarea
cicatricelor, ceea ce duce la tulburri severe a actului de miciune i perturbarea vieii
sexuale, astfel diminund calitatea vieii [29].
Lichen sclerosus este descris ca o stare de atrofiere i scleroz a glandului
penian, care poate duce la stenoza i dispariia orificiului urinar extern. Astfel n
procesul patologic sunt antrenate fosa navicular i meatul uretral [59].

Fig. 1.3. Lichen sclerosus pn la uretroplastie (din stnga) i dup uretroplastie

VI.

de substituie cu mucoasa bucal

Stricturile iatrogene. Au o cauz infecioas, traumatic sau amndou i sunt
consecin, n mare msur, a rezeciei transuretrale, catetirismului uretral,
cistoscopiei, prostatectomiei i chirurgiei hipospadiasului [18].
Infeciile uretrale datorate manevrelor endourologice sau sondelor uretrale
permanente cu scopul drenajului vezical (uretrite de sond) sunt o cauz important
14

a stricturilor anterioare [15] i una din cauzele recidivei stricturii dup dilataiile
uretrale sau uretrotomia optic intern. n cursul manevrelor endourologice ce
folosesc deseori instrumente cu grosimi mai mari dect lumenul uretrei, se produc
traumatisme ale mucoasei uretrale i ischemii ale peretelui. Deasemeni, se pot
produce rupturi pariale ale uretrei datorate unor manevre intempestive cu
instrumente de metal sau sonde de plastic (aa numitele ci false) [9].
Ca rezultat al aciunii factorilor vulnerani sus-numii, se produce necroza
celulelor stratului mucos al uretrei, care este format, n poriunea proximal de
uroteliu, iar n jumtatea distal de epiteliu cilindric stratificat. n rezultatul
proceselor de regenerare a esuturilor, epiteliul normal este substituit de esut fibros,
cicatriceal, rezultat al spongiofibrozei [57]. Cicatricea este cu att mai important, cu
ct este mai profund [38]. Acest esut cicatriceal i prezint n sine strictura, care
ngusteaz lumenul. n majoritatea cazurilor, leziunile uretrei n procesul patologic
implic structurile profunde ale corpului spongios al uretrei. La afectarea vaselor
corpului spongios, mucoasa uretrei este privata de o microcirculaie adecvat, ceea ce
duce la formarea unui esut cicatriceal vast [57]. Acest proces este lent n cazul
leziunilor postinflamatorii i brutal n cazul celor traumatice i iatrogene. Strictura, cu
fiecare tratament i recidiv devine mai puin vascularizat, mai lung [38].
Conform studiului efectuat, ntre ianuarie 2001 i august 2007, de ctre Lumen,
Hoebeke, Willemsen i alii, pe un lot de 268 de pacieni de sex masculin sunt
prezente urmtoarele date:
Cele mai importante cauze ale stricturii uretrale au fost: idiopatice, rezecie
transuretral, catetirism uretral, fractur pelvian i chirurgia hipospadiasului.
Cauzele generale iatrogene ( rezecie transuretral, catetirism uretral,
cistoscopie, prostatectomie, chirurgia hipospadiasului ) au fost ca etiologie n
45,5% din cazuri de stricturi.
La pacienii pn la 45 de ani cauzele principale au fost idiopatice, chirurgia
hipospadiasului i fracturile pelvisului, iar la pacienii peste 45 de ani
idiopatice i rezecia transuretral.

15

 Cauza principal a stricurilor multiple a uretrei anterioare a fost catetirismul

uretral, n timp ce fractura pelvin a fost principala cauz a stricturilor uretrei
posterioare.
Stricturile uretrei prostatice sunt foarte rar inflamatorii, mult mai frecvent fiind
date de creterea n volum a prostatei ( inflamaii, neoplasm ) [18].
O statistic multicentric, pe 1549 cazuri, prezentat la Congresul Belgian de
Urologie din 1981 a artat urmtoarea structur etiologic a stricturilor:

Postinflamatorii 31%
Iatrogene 25%
Posttraumatice 19%
Congenitale 4%

n statistica clinicii de Urologie Fundeni, n 1993, pe 369 de cazuri de stricturi

operate, repartizarea din punct de vedere etiologic a fost urmtoarea:

Iatrogene 46%
Posttraumatice 21%
Postinflamatorii ( infecioase ) 25%
Nedeterminate 8% [38]

Conform datelor obinute de ctre Scutelnic G., ntre anii 1995-2006 s-au
constatat creterea morbiditii stricturilor uretrale ( cu 45% ) i modificarea
spectrului lor etiologic, caracterizat prin reducerea ponderii stricturilor
posttraumatice de 2 ori, majorarea incidenei stricturilor iatrogene de 3 ori i creterea
procentajului stricturilor postinflamatorii de la 38,3% pn la 52,2%. Studiul
morfopatologic a demonstrat prezena procesului local inflamator n 95,6% cazuri
[34, 35].
Clasificarea stricturilor uretrale
A. Clasificarea stricturii uretrale dup Devine (1983)
n funcie de gradul spongiofibrozei:
A lipsa spongiofibrozei;
B cicatrice epitelial cu spongiofibroz minimal;
C-E spongiofibroz progresiv;
16

F spongiofibroz total, eventual cu formarea fistulei.

ncepnd cu stadiul D se recomand tratament deschis.

Fig.1.4. Clasificarea stricturii dup Devine

B. Clasificarea ecografic a stricturii de uretr dup McAninch i Chiou
n funcie de gradul de obstrucie:
A uretr normal;
B strictur uoar de uretr (obstrucie pn la 1/3 din lumenul uretral);
C strictur medie de uretr (obstrucie de la 1/3 pn la din lumenul uretral)
D strictur grav de uretr (obstrucie mai mult de din lumenul uretral).

Fig.1.5. Clasificarea ecografic a stricturii de uretr dup McAninch i Chiou

C. Clasificarea dup Chiou
n funcie de lungimea stricturii i gradul de spongiofibroz:
1. Stricturi scurte, pn la 2,5 cm, i spongiofibroz minim;
2. Stricturi scurte, pn la 2,5 cm, i spongiofibroz moderat;
17

3. Stricturi scurte, pn la 2,5 cm, i spongiofibroz sever;

4. Stricturi lungi, mai mult de 2,5 cm sau multiple, i spongiofibroz moderat;
5. Stricturi lungi, mai mult de 2,5 cm sau multiple, i spongiofibroz sever.
D. Clasificarea Barbagli
Uilizat pentru sistematizarea stricturilor inflamatorii:
Stadiul I: Afectarea izolat a regiunii prepuiului.
Stadiul II: Afectarea prepuiului, sulcusului coronar i a meatului.
Stadiul III: Sunt afectate toate structurile anatomice sus-numite, glans penis i uretra
anterioar pn la glandele uretrale Littre.
Stadiul IV: Stare premalign.
E. Clasificarea Pansadoro
Utilizat pentru stricturile uretrei prostatice:
Tipul I: Afectarea izolat a colului vezicii urinare.
Tipul II: Afectarea izolat a segmentului median al fosei prostatice.
Tipul III: Obliterare complet la nivelul uretrei prostatice.
F. clasificarea etiopatogenetic:
1. congenitale;
2. dobndite:
- posttraumatice;
- postinflamatorii/lichen sclerosus;
- ischemice;
- iatrogene sau postchirurgicale;
- cauze nedeterminate [35].
Diagnosticul stricturilor uretrale

18

Alegerea strategiei adecvate n tratamentul stricturilor uretrale necesit un

diagnostic raional, care ar furniza date despre localizarea, lungimea, forma i
funcionalitatea stricturii [14].
Diagnosticul se stabilete pe baza datelor obinute din anamnez, examenului clinic
local, uroflowmetriei, ecografiei uretrei i a aparatului urinar, uretrografiilor i
eventual uretroscopiei.
1. Anamneza. Simptomele stricturii uretrale pot fi extrem de variate, de la simplu
la complex sau chiar dramatic i reflect mai mult prezena stricturii, dect
localizarea, lungimea sau caracterul ei. Pacientul se plnge de subierea i
scderea progresiv a forei jetului urinar, mprtiat, ntrerupt, uneori
pictur cu pictur. Mai trziu, tabloul clinic se complic cu retenie incomplet
de urin i distensie vezical, care poate ajunge la distensie de aparat urinar
superior[38]. n majoritatea cazurilor staza favorizeaz instalarea infeciei, iar
aceast asociere staz i infecie, limiteaz posibilitile de soluionare a
stricturii, din cauza creterii riscului dezvoltrii complicaiilor postoperatorii,
inclusiv a recidivei de strictur de uretr [31].
Antecedentele personale (traumatisme, infecii uretrale, cateterisme uretrale etc.)
permit depistarea factorului etiologic cu precizarea consecutiv a mecanismului
patogenetic.
2. Examenul clinic local poate evidenia: globul vezical, induraia periuretral la
nivelul probabil al stricturii, orhiepididimit, hernie inghinal, cicatrici
postoperatorii n aria penoscrotal i perineal, colecii/abcese/fistule
periuretrale [38].
3. Uroflowmetria este o metod neinvaziv de studiere a dinamicii debitului urinar,
apreciind jetul urinar prin msurarea volumului de urinar eliminat pe unitate de
timp (ml/s). Uroflowmetria reflect permiabilitatea uretrei, descris prin debit i
aspectul curbei. Linia care transpune grafic debitul urinar crete brusc pn la o
valoare sub 15 ml/s, dup care se menine la aceeai valoare pe toat durata
msurrii, fiind plat, lung, fr vrf, avnd aspectul caracteristic obstruciei
subvezicale prin stricturi uretrale [36].
19

Fig.1.6. Uroflowmetria i varietile curbei

4. Ecografia uretrei. Actualmente examenul uretral se face cu un transductor liniar
de 7,5 MHz i se dovedete a fi util n aprecierea stricturilor uretrale n scopul
nuanrii gestului terapeutic. Uretra se poate examina n dou moduri innd
seama de anatomie, prin abordul transrectal, pentru uretra prostatic i
bulbomembranoas i n contact cu corpul spongios, sau prin intermediul
ferestrei corpilor cavernoi pentru uretra penian. Eocgrafia uretrei este util
mai ales la nivelul uretrei anterioare unde arat cu exactitate existena stricturii,
localizarea, lungimea, diametrul i aspectul esuturilor din jur, iar ecografia
restului aparat urinar evideniaz eventualele consecine ale stricturii ( reziduu
sau distensia vezical, uretrohidronefroza, etc.) [23, 38]. Conform studiului
efectuat de Mittenberger, Cristian, Pingera i alii, ultrasonografia cu Doppler
permite determinarea precis a stricturii, precum i lungimea acesteia, furniznd
informaii importante pentru planificarea tratamentului [22].
5. Uretrografia. Se bazeaz pe vizualizarea zonei stricturate prin metode
radiologice. Uretrografia poate fi realizat anterograd, la sfritul urografiei, prin
cistouretrografie micional sau retrograd uretrografie retrograd.
20

Uretrografia retrograd ofer informaii despre extremitatea distal a stricturii,

localizarea i lungimea aproximativ a acesteia. Uretrografia micional
evideniaz mai bine extremitatea proximal a stricturii, colul vezical, uretra
prostatic i membranoas i determinarea reziduului vezical spre sfritul
uretrografiei [38, 49].

Fig.1.7. Uretrografia retrograd

6. Uretroscopia. Reprezint parte component a procedeului terapeutic
uretrotomie intern optic, care permite prin intermediul aparatajului
endoscopic vizualizarea stricturii i aprecierea posibilitilor terapeutice [46,
47, 48].
2.2 Tratamentul stricturilor uretrale
Tratamentul stricturilor de uretr este necesar, deoarece leziunile fibroase
produse sunt ireversibile i n absena unui tratament pot duce la dereglri severe,
uneori ireversibile a urodinamicii cilor urinare superioare i inferioare. Concomitent
cu dificultatea de a urina, apar complicaiile obstructive ( distensie vezical,
diverticuli, calculi vezicali, ureterohidronefroz, insuficien renal ) sau infecioase
(uretrite, periuretrite, fistule uretrocutanate, prostatite, epididimite, cistite,
pielonefrite, sepsis ) [6, 52].
2.2.1 Tratament conservativ
Dilataiile uretrale sunt cea mai simpl form de tratament adresat stricturii
uretrale. Scopul tratamentului este acela de a ntinde (dilata) strictura fr a produce
mai mult fibroz [6]. n secolele XIX, XX s-au efectuat tentative de a mbunti
21

aceast metod i au fost inventate bujuri de diferit diametru i catetere cu balon,

folosite la dilatarea balonic a stricturii uretrale [56]. Dilataiile uretrale nu reprezint
de cele mai multe ori o form de tratament curativ adresat stricturii uretrale; dilataia
asigur o mrire a lumenului uretral,dar cu preul unei rupturi a mucoasei uretrale,
ruptur prin care urina se infiltreaz n esuturile periuretrale provocnd
spongiofibroz i recidiva stricturii pe termen mediu sau scurt. Global, dilataia
uretral poate avea un efect favorabil la 25-30% din cazuri, fiind adresat stricturilor
scurte, cu minim spongiofibroz sau pacienilor ce nu pot suporta o anestezie i o
intervenie chirurgical de mai mare amploare [6], la fel poate fi folosit ca metod
terapeutic suplimentar tratamentului chirurgical urologic [35].
Stenturile uretrale reprezint dispozitive ce tind s menin lumenul uretrei
patent. Numele provine din secolul al XIX-lea, Charles Stent fiind un dentist din
Londra, care a utilizat un splint pentru a stabiliza grefele de piele. Primul studiu
despre utilizarea stentului spiral n patologia uretrei a fost fcut n 1980 de Fabian
[8]. Milroy i colaboratorii au descris, opt ani mai trziu, utilizarea endoprotezelor
UroLume la pacienii cu stricture uretrale recurente, ca o metod de meninere a
permeabilitii uretrei bulbomembranoase pn la efectuarea uretroplastiei [21].
Stenturile se divid n stenturi permanente i temporare. Stenturile uretrale
temporare sunt concepute astfel nct s previn procesul de epitelizare prin
nglobarea stentului n peretele uretral i sunt lsate pe loc ntre 6 luni i 1 an nainte
de a fi extrase. Stenturile permanente sunt montate la nivelul uretrei bulbare, iar
stricturile uretrale lungi ale uretrei bulbare necesit implantarea a dou stenturi [12].
2.2.2 Tratament endoscopic
Uretrotomia intern optic se refer la orice procedur ce deschide strictura
prin incizie sau ablaie transuretral, folosindu-se uretrotomul optic. Uretrotomul este
un ansamblu bazat pe principiul coaxialitii i intersimbabilitii pieselor
componente ( ce guverneaz toat endoscopia diagnostic i terapeutic ), cuprinznd
circuitul optic, de splare si cel lucrativ efectiv o gama larga de cutite reci cu
diferite forme [64]. Procedeul const n incizia stricturii pn n esut sntos pentru a
22

permite relaxarea creterii calibrului uretral i a realiza vindecarea lumenului astfel

lrgit prin epitelizarea inciziei [44, 46, 47]. Uretrotomia ca procedur n sine poate fi
oarb (Otis 1872) sau la vedere (Sachse 1971) [39]. Aceast metod reprezint
tratamentul minim invaziv chirurgical endoscopic, prin care se obine un lumen
uretral adecvat [16].

Fig.1.8. Uretrotomia intern optic

Uretrotomia interna optica se efectueaza sub anestezie regionala, intr-o sala de
operaie special echipat pentru proceduri endoscopice urologice, respectnd toate
regulile chirurgiei. Locul i numrul inciziilor se stabilesc n funcie de anatomia
segmentului stenozat, evideniat de ecografia uretral [38].
O problem major n evaluarea ratei de succes a uretrotomiei optice interne este
legat de felul stricturii ce a fost tratat prin aceast metod. Mai mult dect att,
datele din literatur nu sunt clare n ceea ce privete obiectivul uretrotomiei. Pentru
muli autori o uretrotomie intern este considerat un succes dac ofer o deblocare
temporar. Astfel, n multe cazuri uretrotomia a fost declarat ca succes chirurgical,
n ciuda faptului c strictura a recidivat [27]. n literatura de specialitate se gasesc
urmtoarele indicaii a acestei metode, i anume: localizarea stricturii n poriunea
membranoas i bulbar a uretrei de dimensiuni mici (1,0-1,5 cm) i lipsa obliterrii
lumenului acesteia; stricturi postoperatorii, posttraumatice, stricturi uretrale pn la
23

1,5 cm de diferit localizare, cu condiia permiabilitii uretrei [43, 44, 47, 48].
Evalurile fcute de Pansadoro i Emiliozzi (1996) i alii arat o rat de succes a
uretrotomiei optice interne de aproximativ 30-35% [28]. Cu toate acestea, aceast
metod are anumite avantaje fa de celelalte metode prin: micorarea aflrii
pacienilor n staionar, numrului mai mic de complicaii i recuperrii mai rapide a
pacientului, ct i a actului micional [44, 46, 47].
Contraindicaiile uretrotomiei interne optice sunt: stricturile multiple,lungi n
special la nivelul uretrei peniene, uretrite de orice etiologie i infecii ale tractului
urinar documentate prin urocultur pozitiv, bolnavii septici, dup dilataii uretrale
euate soldate cu uretroragie, bolnavi cu stare biologic precar [4, 20, 39, 48].
Statistica multor autori arat de asemenea c nu exist o mbuntire a ratei de
succes dup a doua uretrotomie aceasta scznd sub 10% [27, 28, 39].
Din cauza acestei rate mici de succes au fost folosite diferite tehnici pentru a
inciza strictura i a se opune procesului de retracie a plgii pentru a preveni recurena
stricturii. Una dintre aceste metode este lsarea cateterului modelant Foley timp de 6
sptmni dup uretrotomie. Studiile au artat c rata de eec dup cateterizarea
prelungit posturetrotomie intern este similar cu cea observat la cei la care
cateterul s-a meninut ntre 3 i 7 zile [20].
Uretrotomia endoscopic i rezecia transuretral a calusului fibros (tehnica
Guillemin).
Aceast tehnic presupune dou incizii utiliznd cuitul rece la orele 11, respectiv 1,
urmate de rezecia esutului fibros cuprins n sectorul de cerc dintre cele dou incizii.
Pentru a asigura eficacitatea pe termen lung a acestei metode trebuie s inem cont de
cteva lucruri. n primul rnd, tehnica Guillemin este contraindicat la pacienii cu
tendin hemoragic, coagulopatii, uretrite, periuretrite, abcese periuretrale sau cistite
acute, precum i n cazurile de stricturi uretrale post-iradiere [10].
n timpul rezeciei vizualizarea clar a reperelor anatomice, precum i rezecia
complet a esutului cicatricial sunt obligatorii. n literatur, complicaiile acestei
proceduri comparativ versus uretrotomia intern optic sunt mai mari i ne referim la
24

procente mai mari de epididimite, edem scrotal, stenoz de meat uretral extern,
hematoame perineale sau extravazare a fluidului de irigaie. Exist rezerve fa de
aceast procedur ce in de agresiunea termic i electric local. Totui, la grupe de
pacieni selecionate aceast intervenie chirurgical pare s aib rezultate superioare
uretrotomiei clasice, pe termen lung nregistrndu-se o tendin mai mic la recuren
[53].
Uretrotomia Laser.Tipurile de laseri utilizate n tratamentul stricturii de uretr
include pe cel cu dioxid de carbon, argon, KTP, Nd:YAG (Ho:YAG), precum i
laserul excimer. Laserul cu dioxid de carbon pare s se preteze cel mai bine n aceast
patologie, dar utilizarea sa implic folosirea unui cistoscop pe baz de gaz ce implic
riscul de embolie cu CO2. Laserele cu argon i Nd:YAG au ca modalitate principal
de aciune necroza termic mai degrab dect vaporizarea, ceea ce duce la leziuni
tisulare importante adiacente stricturii.
Nici unul din aceste aparate nu satisface condiia unui laser ideal: s realizeze
vaporizarea complet a esutului fibros, s nu distrug esuturile periferice adiacente
zonei de lucru, s nu fie absorbit de ap, s se propage uor de-a lungul esuturilor,
deaceea concluzionm faptul c variantele moderne precum uretrotomia laser nu s-au
dovedit a avea valoare superioar unei uretrotomii cu cuitul rece [5].
2.2.3 Tratament chirurgical uretroplastiile
Uretroplastiile reprezint un numr mare de tehnici chirurgicale de excizie sau
incizie a stricturilor i reconstrucia parial sau complet a unui segment sau a
ntregii uretre [17].
Uretroplastiile pot fi ntr-un timp ( anastomoz termino-terminal i substituie
uretral cu gref din mucoasa bucal, piele penian sau piele retroauricular; cu
lambou din piele penian, scrotal sau perineal sau combinaii) i n doi timpi ( cu
gref din mucoasa bucal, piele retroauricular sau piele despicat i cu lambou din
piele scrotal sau perineal) [2, 38].
Anastomoza termino-terminal se consider standardul de aur printre
metodele de reconstrucie a uretrei [54], excizia complet a segmentului cu
25

spongiofibroz i anastomoza termino-terminal atunci cnd este posibil, duce la cea

mai bun rat de success de peste 90% la 10 ani [40].

Fig.1.9. Anastomoza termino-terminal

Pentru atingerea scopului scontat trebuie respectate urmtoarele obiective:
Determinarea exact a localizrii stricturii i a complicaiilor acesteia prin
metodele paraclinice existente.
Identificarea preoperatorie a limitelor stricturii evitnd manipulaia
preoperatorie a instrumentelor n uretr.
Efectuarea inciziei zonei stricturate pn n esut sntos cu scopul
prevenirii recidivelor.
Alegerea optimal a cii de abord pentru o vizualizarea ct mai bun a
esuturilor, ce urmeaz sa fie rezectate.
Evitarea tensiunii n anastomoz.
Utilizarea mijloacelor plastice pentru a susine anastomoza cu pat vascular
adecvat.
Utilizarea unui fir de sutur ct e posibil de subire i evitarea
suprapunerilor marginilor de anastomoz [17].
Pentru a realiza o anastomoz uretral termino-terminal corect cu rezultate
bune la distan trebuie respectate dou principii: excizia complet a stricturii pn n
esut sntos vascularizat i spatularea capetelor uretrale astfel nct anastomoza
rezultat s fie larg, permind o contracie ulterioar cicatrizrii cu meninerea unui
calibru uretral normal. nsumnd lungimea unei stricturi uretrale chiar scurte 1-2 cm
cu lungimea spatulrii capetelor uretrale 1 cm de fiecare parte, rezult o scurtare
uretral de aproximativ 3-4 cm, care trebuie s fie compensat prin mobilizarea unor
rezerve uretrale. Acest lucru nu este posibil la nivelul uretrei peniene, astfel nct
26

uretroplastia anastomotic nu poate fi practicat la acest nivel. Pe msura apropierii

de apexul prostatic posibilitile de mobilizare uretral i ctig n lungime cresc i
consecutiv posibilitatea de a exciza segmente mai lungi de spongiofibroz urmate de
o anostomoz termino-terminal corect, fr tensiune i ncurbare penian [40, 40,
41].
Din pcate acest tip de uretroplastie l putem folosi doar n cazul stricturilor sub
2cm situate la nivelul uretrei bulbare i membranoase i n cazul n care anastomoza
rezultat nu este n tensiune i nu duce la ncurbare penian semnificativ i
consecine nefavorabile asupra vieii sexuale [2].
Anastomoza termino-terminal pentru stricturile uretrei bulbare.
Posibilitatea efecturii unei excizii anastomoze la acest nivel se bazeaz pe
elasticitatea uretrei bulbare, care poate fi ntins dup o bun mobilizare prealabil cu
pn la 4 cm. n consecin, stricturile bulbare cu lungime de pn la 2 cm pot fi
tratate prin excizie i uretroplastie anastomotic. Evaluarea lungimii segmentului de
spongiofibroz este esenial n decizia preoperatorie a tratamentului unei stricturi
uretrale bulbare i se obine prin uretrografie bipolar i ecografie, decizia final de
tratament fiind luat intraoperator, deoarece de multe ori defectul uretral este
subestimat imagistic.
Pentru exploatarea elasticitii uretrei bulbare este necesar mobilizarea ei
extensiv. Aceasta presupune incizia rafeului anobulbar dintre bulbul uretral i
centrul tendinos al perineului, incizia pe linia median a muchilor bulbospongioi i
disecia complet a uretrei bulbare de acetia i de corpii cavernoi. n cazul unei
stricturi < 2 cm se practic excizia segmentului stricturat, spatularea capetelor
uretrale pe o distan de aproximativ 1 cm, de regul dorsal pe bontul proximal i
ventral pe bontul distal. Anastomoza este realizat cu fire separate resorbabile n unul
sau dou straturi. Anastomoza rezultat este larg i de form oblic, permind
contracia prin vindecare fr afectarea calibrului uretral. n cazul n care cele dou
capete uretrale nu ajung n continuitate n maniera descris, se poate recurge la o
combinaie ntre uretroplastia anastomotic i cea de substituie.
Anastomoza termino-terminal pentru defectele uretrale membranoase
27

postfractur de bazin.
n cazul fracturilor de bazin are loc o ruptur uretral la nivel membranos, blocul
prostato-vezical fiind fixat de ligamentele puboprostatice deplasndu-se i rezultnd
un decalaj ntre cele dou bonturi uretrale care este ocupat de esut fibros. Variantele
de tratament sunt: sutura primar a capetelor uretrale descris de Young n 1929 i
realizat iniial pe cale perineal i ulterior pe cale retropubic; realinierea precoce
chirurgical sau endoscopic i cistostomia suprapubian cu uretroplastie n timp
secundar, metod introdus de Johanson n 1953 [1, 2, 19, 41].
Separarea poriunii proximale a fuziunii rdcinilor corpilor cavernoi care se
poate face de regul cu uurin n primii 5-7 cm ntr-un plan avascular (leziunile
corpilor cavernoi rezultate trebuie imediat suturate) i plasarea uretrei n spaiul
format este manevra cea mai uor de realizat, permind ctigarea a altor 2 cm n
lungime i realizarea de regul a unei anastomoze fr tensiune. Alt manevr
posibil este redirecionarea uretrei bulbare ntre rdcina corpului cavernos de o
parte i ramul ischiopubian. Fiecare din aceste dou manevre duce la ctigarea altor
2 cm de lungime, astfel nct practic toate defectele uretrale postfractur de bazin pot
fi reparate pe cale perineal [2, 41].
Uretroplastiile de substituie. Stricturile uretrale care nu pot fi tratate prin
excizie i anastomoz termino-terminal necesit o form de substituie parial sau
total a lumenului uretral cu esuturi epiteliale aparinnd pacientului, prelevate sub
form de gref sau lambou [38]. Lambourile se caracterizeaz prin transferul
esutului ce asigur substituia uretral mpreun cu esuturile de suport i
vascularizaia aferent (pedicul). Tegumentul scrotal fiind cel mai uor de mobilizat
sub form de lambou a fost primul material folosit. n practica urologic se folosesc:
grefa tegumentar subire recoltat cu dermatomul din diferite zone coapse, fese,
fa, bra i grefe din toat grosimea tegumentar prepuial, penian sau
postauricular Wolfe sau mucoase mucoasa bucal sau vezical [2, 45, 51]. La
alegerea poriunii pentru plastie trebuie s se ia n consideraie trei factori
principali:particularitile vascularizrii, lipsa pielozitii i modificrilor esuturilor
la contactul cu urina [35].
28

Fig.1.10. Uretroplastie prin substituie

Capitolul II. MATERIALUL I METODELE DE CERCETARE

3.1 Caracteristica general a lotului de cercetat
Studiul se bazeaz pe incidena interveniilor endourologice n structura
tratamentului stricturilor uretrale. Toi pacienii au fost iniial consultai, apoi tratai n
Clinica Catedrei de Urologie i Nefrologie chirurgical a Universitii de Stat de
Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu a IMSP Spitalul Clinic Republican n
perioada 2005-2007, n decurs de 3 ani.
Criteriile de includere au fost: sexul masculin, vrsta adult (18 ani), prezena
stricturii dobndite ( posttraumatice, postinfecioase, iatrogene) evideniate n baza
anamnesticului, rezultatelor paraclinice sau intraoperator.
Criteriile de excludere: stricturile congenitale de uretr, alte tipuri de stricturi
uretrale dobndite.
n perioada 2005-2007 s-au efectuat 230 operaii endoscopice la pacienii cu
stricturi de uretr, cu vrsta cuprins ntre 18 i 70 ani.
Perioada de investigaie a durat de la 3 pn la 5 ani.
29

La toi pacienii diagnoza a fost stabilit n baza investigaiilor clinice,

paraclinice i de laborator. Totodat cercetarea datelor anamnestice a avut un rol
important pentru alegerea corect a tacticii i conduitei de tratament. Pe lng
investigaiile clinice, la pacienii cu strictura uretrei, s-au folosit i alte metode
specifice de diagnostic cu scop de a confirma diagnoza, cum ar fi:
uroflowmetria cu aprecierea urinei reziduale, uretrocistografia anterograd sau
micional, etc.
O atenie deosebit s-a atras depistrii i aprecierii infeciei uretrale i n special
celei specifice n baza investigaiilor de laborator ( analiza general a urinei,
nsmnarea urinei cu aprecierea antibioticogramei).
Alegerea anesteziei este important n procesul de tratament chirurgical. Astfel
pe lng anestezie loco-regional rahidiana, s-a folosit i anestezia intravenoas,
avnd indicaiile sale.
Datorit tehnicii chirurgicale endoscopice, timpul operaiei stricturilor uretrale
s-a redus esenial, precum i complicaiile intraoperatorii.
3.2 Metodele de cercetare
Analiza rezultatelor s-a efectuat ntr-un studiu retrospectiv, analiznd fiele de
observaie clinic i evideniind metoda de tratament chirurgical aplicat, precum i
metodele de detectare a stricturilor uretrale prin explorri paraclinice, cum ar fi:

Uretrografia.
Ultasonografia uretrei.
Uroflowmetria.
Uretroscopia .

3.2.1 Uretrografia se efectueaz n cabinetul rntgenologic i rmne a fi cea mai

informativ metod a stricturilor uretrale, furniznd date importante privind
schimbrile anatomice ale uretrei. Uretrografia se efectueaz cu ajutorul substanei de
contrast, cel mai des fiind folosit substana de contrast urografin( soluie de iod
triatomar) de 15-20%. Substana de contrast se introduce cu ajutorul cateterului
uretral n cantitate de 5-10 ml i se efectueaz imaginea rntgenologic. Este
preferabil efectuarea uretrografiei n 2 proiecii pentru a recepiona date mai ample cu
privire la anatomia uretrei.
30

n clinica noastr la pacieni s-au efectuat uretrografii retrograde, care au

asigurat o vizibilitate bun a uretrei anterioare i uretrografii anterograde (uretrografii
micionale), care au demonstrat o vizibilitate bun a uretrei posterioare. Cu ajutorul
acestor metode au fost posibile depistatea localizrii, lungimii, gradul de obstrucie,
numrului i complicaiilor stricturiilor de uretr, precum i evidenierea altor
anomalii uretrale. Particularitile radiologice a stricturilor uretrale indic n
majoritatea cazurilor natura stricturilor: postinflamatorii se localizeaz, de obicei, la
nivelul uretrei anterioare, fiind frecvent lungi, multifocale, cu contur neregulat; cele
iatrogene n poriunea membranoas, fiind scurte cu contur net; posttraumatice, n
majoritatea cazurilor, sunt scurte, focalizate i cu contur net. Datele primite de la
aceast metod au permis stabilirea tacticii de tratament a pacientului cu strictur
uretral.
3.2.2 Ultrasonografia uretrei reprezint o metod relativ nou de diagnosticare a
stricturilor uretrale, efectuat mai des n cazul stricturilor uretrei anterioare. Metoda
dat s-a dovedit a fi mai puin eficace la determinarea stricturii uretrei posterioare i
poriunii bulbare a acesteia. i totui inventarea diferitor tehnici de efectuare a
ultrasonografiei a permis explorarea la maxim a uretrei. Aadar, se utilizeaz
ultrasonografia prin abord transrectal, care poate vizualiza uretra posterioar;
utilizarea cateterului Foley prin care trece soluie salin i folosirea transductoarelor
de frecven joas, au lrgit spectrul informaional al metodei date.
Cu ajutorul echouretrografiei la pacienii din secia Urologie a Clinicii Spitalului
Republican s-a permis determinarea exact a lungimii i adncimii stricturii uretrale,
ceea ce joac un rol foarte important n determinarea managementului ulterior la
pacienii dai. La fel s-a putut de stabilit implicarea structurilor periuretrale n
procesul de fibrozare i stenozare ( spongiofibroza, starea corpului cavernos,
sfincterului extern i starea peretelui interior al uretrei). Informaia primit de la
ultrasonografie ajut mult la determinarea operaiei care va urma, deoarece detectnd
o strictur scurt pn la 2 cm se va recurge la anastomoz termino-temninal, iar
dac strictura depete 2 cm se va aplica uretroplastia de substituie. Metoda este
31

folosit n limite mai restrnse dect uretrografiile din cauza costului mai mare i
accesibilitii limitate.
3.2.3 Uroflowmetria constituie o metod neinvaziv de apreciere a dinamicii
debitului urinar. Ea se efectueaz n felul urmtor: pacientul este rugat s se urineze
ntr-un vas special, care este unit de un dispozitiv special de calcul. Dispozitivul dat
calculeaz cantitatea de urin eliminat i timpul de urinare. Informaia dat este
reprezentat de grafic, care reflect volumul urinar pe unitate de timp (ml/s). Aceasta
permite aprecierea funciei cilor urinare inferioare sau presupunerea unui obstacol n
actul de eliminare a urinei. n mod normal graficul trebuie s fie prezentat de o curb
sub form de clopot la nceputul actului urinar viteza jetul este mic, ca n cteva
clipe s devin maximal, iar spre sfritul urinrii viteza jetul cedeaz. n norm,
viteza maxim de volum la brbai trebuie s fie mai mare de 15 ml/sec. Scderea
vitezei maxime indic prezena obstruciei infravezicale, iar valorile sub 10 ml/sec.
confirm prezena obstruciei infravezicale. Aspectul curbei variaz n funcie de
volumul urinat, ns faza iniial i cea final sunt mereu similare la unul i acelai
individ. Forma dinat a curbei indic participarea muchilor peretelui abdominal n
actul micional fapt caractersitic pentru o obstrucie infravezical de durat, cu
decompensarea funcional a detrusorului.
Toi pacienii ce au efectuat uroflowmetria preoperator au artat creterea
timpului micional, cu scderea vitezei jetului urinar i scderea debitului urinar.
Caracterul curbei a fost dinat i ntrerupt. Uroflowmetria efectuat postoperator
a demonstrat o mbuntire a indicilor uroflowmetrici.
3.2.4 Uretroscopia
Este un examen endoscopic, care permite explorarea directa a uretrei, efectuat
cu ajutorul unui tub subire (uretroscop) introdus in acest organ. Uretroscopul este
nzestrat la captul distal cu o surs de lumin i o camer video. Pentru prevenirea
traumatizrii uretrei i pentru efectuarea confortabil a investigaiei, n orificiul
32

extern al uretroscopului se introduce gel anestezic sau lubrifiant. Cu ajutorul

uretroscopiei pot fi identificate orice schimbari anatomice sau structurale a uretrei.
Folosirea acestei metode la pacienii notri a fost efectuat n cadrul
tratamentului endourologic (uretrotomie intern optic) al stricturilor uretrale. S-a
reuit vizualizarea poriunii stricturate nainte de operaii. S-a determinat traiectul
stricturii, gradul de obliterare a lumenului uretral, numrul stricturilor, dimensiunile
poriunii cicatrizate, precum i complicaiile ei. Metoda dat a furnizat informaii
importante privind posibilitile tratamentului endourologic, au fost puse n eviden
contraindicaiile pentru uretrotomia intern optic.

33

Capitolul III. REZULTATELE PROPRII I DISCUII

n baza cercetrilor efectuate toi pacienii au fost repartizai n urmtoarele
grupe conform localizrii, lungimii i etiologiei stricturilor de uretr:
Tabelul 2.1
Repartizarea pacienilor dup localizarea stricturei uretrale ( 230 pacieni, 100%)
Localizarea stricturii

operaii

Uretra distal
Uretra bulbar
Uretra membranoas
Uretra prostatic
Total

52
73
64
11
200

operaii

22,6
31,73
27,82
4,78
86,95

repetate
12
9
8
1
30

5,21
3,91
3,49
0,44
13,05

Din
totalul
de 230
de

operaii endourologice, n perioada 2005-2007, 200 operaii au fost efectuate primar

cu ponderea de 86,95% i 30 operaii au fost efectuate repetat, n aceeai perioad,
ceea ce a constituit 13,05%.

13%
Op. endourologice
primare
87%

Op. endourologice
repetate

Fig. 4.1 Ponderea operaiilor endourologice primare i repetate

Ponderea cea mai mare, conform localizrii stricturii uretrale, au avut-o
operaiile endourologice pe uretra bulbar i au constituit 31,73%( 73 operaii), i
operaiile endourologice pe uretra membranoas cu 27,82% ( 64 operaii),ambele
alctuind ponderea majoritar cu 59,55%, urmate de uretra distal 22,6% ( 52
operaii) i uretra prostatic cu 4,78% ( 11 operaii). De evideniat c localizarea
34

stricturii uretrale nu a influenat apariia recidivelor, exprimate prin operaii repetate,

deoarece stricturile au aprut n uretra distal mai des (12 operaii 5,21%) dect n
uretra bulbar (9 operaii 3,91%) i membranoas (8 operaii 3,49%). Acest lucru
poate fi condiionat de influena cateterului uretral asupra mucoasei uretrei distale.

Tabelul 2.2
Repartizarea pacienilor dup lungimea stricturii ( 230 pacieni, 100%)
Lungimea
<0.5 cm
0.6-1.0 cm
1.1-2.0 cm
2.1-3.0 cm
Total

operaii

operaii

83

36,0

repetate
2

0,87

64

8
27,8

3,06

45

2
19,5

3,91

8
200

6
3,49
86,9

12
30

5,21
13,0

Urmtoarea etap a lucrrii noastre este studiul influenei lungimii stricturii

asupra rezultatelor tratamentului.
n conformitate cu lungimea stricturii uretrale ponderea cea mai mare o au
stricturile cu lungimea <0.5 cm i constituie 36,08% ( 83 operaii), urmate de
stricturile cu lungimea de 0,6-1,0 cm cu rata de 27,82% ( 64 operaii), stricturile cu
lungimea de 1,1-2,0 cm cu ponderea de 19,56% ( 45 operaii) i stricturile de 2,13,0 cm cu 3,49% (8 operaii) din totalul de 230 operaii efectuate, alctuind 86,95%
( 200 operaii efectuate primar). Din punct de vedere a influenei lungimii stricturii
asupra apariiei recidivelor s-au efectuat urmtoarele constatri:
Cele mai multe operaii repetate au fost efectate pe stricturi de uretr cu
lungimea de 2,1-3,0 cm 5,21% (12 operaii).
35

 Cele mai puine operaii repetate au fost efectuate pe stricturi de uretr

cu lungimea de <0.5 cm i au constituit 0,87% ( 2 operaii).
Pe poziii intermediare s-au plasat stricturile cu lungimea de 1,1-2,0 cm
3,91% ( 9 operaii) i respectiv cele cu lungimea de 0,6-1,0 cm cu
ponderea de 3,06% ( 7 operaii).
Toate acestea au alctuit 13,05% ( 30 operaii) din totalul operaiilor endourologice
efectuate. Datele obinute au demonstrat c lungimea stricturii se prezint ca un factor
destul de important n tratamentul cu succes a stricturii de uretr. Aa nct, la
stricturile cu o lungime de pn la 0,5 cm probabilitatea apariiei recidivelor e de
0,87%, fiind mai mic dect la celelalte grupe. Probabilitatea apariiei recidivei este
mult mai mare la stricturile pn la 3,0 cm (5,21%) n comparaie cu stricturile cu
lungimea de 1,1-2,0 cm (3,91%) i stricturile cu lungimea de 0,6-1,0 cm (3,06%).
Tabelul 2.3
Repartizarea pacienilor dup etiologie ( 230 pacieni, 100%)
Cauzele stricturii

Posttraumatice
Postinflamatorii
Postchirurgicale
(iatrogene)
Total

pacieni

pacieni

76

33,0

recidive
17

7,40

120

5
52,1

3,91

34

7
14,7

1,74

230

8
100,

30

13,0

Conform etiologiei stricturii uretrale au fost stabilite urmtoarele prevalene:

stricturi posttinflamatorii au fost depistate la 120 pacieni ceea ce a constituit
52,17%, stricturii posttraumatice au fost la 76 de pacieni constituind rata de
33,05% , pe cnd stricturile postchirurgicale ( iatrogene) au nregistrat cea mai
36

mic pondere, ntlnit la 34 de pacieni i constituind 14,78% din totalul de

pacieni ( 230 pacieni 100%).
Factorul etiologic prezint o importan n alegerea metodei de tratament.
Astfel s-a stabilit urmtoarea influen a factorului etiologic asupra apariiei
recidivelor:
Rata cea mai mare o are trauma care constituie 7,39% , fiind factor
etiologic la 17 pacieni.
Pe al 2-lea loc se plaseaz inflamaia cu 3,91% , care a fost ca factor
etiologic la 9 pacieni.
Rata cea mai mic o are factorul etiologic postiatrogenic cu 1,74% ,
depistat la 4 pacieni.
Factorul etiologic are o influen relativ asupra rezultatelor tratamentului
chirurgical. E de menionat c stricturile postoperatorii mai bine se trateaz
endoscopic, adic riscul de recidiv e de 14,78% fa de 52,17% i 33,05%
respectiv la stricturile postinflamatorii i posttraumatice.
n concluzie menionm c factorul etiologic nu a influenat apariia
recidivelor de strictur de uretr, exprimate prin operaii repetate, deoarece
stricturile uretrale au aprut mai fecvent ca consecin a traumei (17 pacieni
7,40%) dect a inflamaiei (9 pacieni 3,91%) sau a factorului iatrogen (4 pacieni
1,74%).
Un alt factor important, care ar influena rezultatele postoperatorii tardive este
diametrul sondei uretrale i timpul de meninere a cateterului. n baza datelor
obinute putem afirma c rezultate mult mai bune atingem n urma drenrii vezicii
urinare cu sondele 16 i 18 Ch. Nu se recomand de folosit sonde cu diametru
mai mare din cauza c are loc o compresie i necrotizare a mucoasei uretrale, ccea
ce constituie un factor incipient pentru apariia unei noi stricturi.

37

Tabelul 2.4
Numarul de pacieni supui interveniilor endoscopice repetate (recidiv de
strictur) ( 30 pacieni, 13,05%)
de

operaii
2

pacieni

Rezultate

2,17

Bujare periodic 3
Plastia uretrei 1

1,74

Vindecare - 1
Bujare periodic 1
Plastia uretrei 1

4
30

Total
13,0

0,87

11

4,78

Vindecare - 2
Bujare periodic 0
Plastia uretrei 0
Vindecare 0
Recidiv - 2

n total s-au efectuat 30 operaii ( 13,05%) la 11 pacieni ( 4,78%). Observm

c dup efectuarea a 2 sau 3 operaii endoscopice repetate, la pacieni exist anse
de vindecare, pe cnd efectuare a 4 operaii endoscopice repetate nu dau rezultate
favorabile, indicnd doar recidive.
Tabelul 2.5
Influena diametrului cateterului uretral asupra riscului apariiei recidivelor
( 30 pacieni, 13,05%)
Diametrul cateterului
16 Ch
18 Ch
20 Ch
22 Ch
Total

pacieni
5
6
9
10
30

%
2,17
2,60
3,91
4,37
13,05

38

La 10 pacieni ( 4,37%) la care s-a plasat cateter tip Foley de 22 Ch s-a

constatat strictur uretral recidivant. La plasarea cateterului cu diametrul 20 Ch
strictura a recidivat la 9 pacieni ( 3,91%), 6 pacieni ( 2.6%) au fcut recidiv la
plasarea cateterului de 18 Ch i 5 pacieni ( 2,17%) la plasarea cateterului tip
Foley cu diametrul 16 Ch.
Rezultatele obinute denot faptul ca diametrul cateterului influeneaz
apariia recidivelor direct proporional cu mrimea sa. Astfel cele mai puine
recidive au fost inregistrate la plasarea cateterului cu diametrul 16 Ch constituind
2,17% - 5 recidive versus instalarea cateterului 22 Ch, care a nregistrat 10 recidive
4,37%.
Tabelul 2.6
Influena timpului de meninere a sondei uretrale asupra apariiei recidivelor
( 30 pacieni, 13,05%)
Timpul de meninere a sondei
1-2 zile
5-6 zile
7-9 zile
10-12 zile
>12 zile
Total

recidive
8
3
4
9
6
30

%
3,49
1,30
1,75
3,91
2,60
13,05

Meninerea sondei uretrale timp de 10-12 zile i 1-2 zile au artat o neeficacitate
a metodei determinnd la 9 ( 3,91%) i respectiv 8 ( 3,49%) pacieni recidive a
stricturilor uretrale. Din acest punct de vedere cel mai benefic timp de meninere a
sondei uretrale s-a dovedit a fi 6-7 zile, care a determinat 3 recidive
( 1,3%) i respectiv 4 recidive ( 1,74%). Pe un loc intermediar se afl timpul de
meninerii a sondei >12 zile cu 6 recidive i ponderea respectiv de 2,6%.
Micorarea numrului de zile de drenare a vezicii induce un risc de cretere a
recidivelor de strictur ca i n cazul creterii timpului de drenare a vezicii urinare.
Tabelul 2.7
Complicaiile intraoperatorii ( 75 pacieni, 32,60%)
39

Tip complicaie
Perforaii uretrale
Hemoragii
Uretrite
Orhioepididimite
Stri febrile
Total

pacieni
11
9
32
5
18
75

%
4.78
3.91
13.91
2.17
7,83
32,60

n perioada de efectuare a 230 de intervenii au fost nregistrate 75 de

complicaii intraoperatorii i au constituit 32,60% din numrul total de operaii
endoscopice. Astfel ca complicaie principal s-a determinat uretritele la 32
pacieni ( 13,91%), urmat de strile febrile, care au fost suportate de 18 pacieni
( 7,83%), perforaiile uretrale 11 pacieni ( 4,78%), hemoragii nregistrate la 9
pacieni ( 3,91%) i orhioepididimite la 5 pacieni ( 2,17%).
Cel mai des s-a nregistrat uretrita postoperatorie precoce 13,91% i strile
febrile la 7,83% pacieni. Una din cauzele principale este infecia specific i
nespecific existent preoperator la nivelul uretrei.
O alt complicaie periculoas este perforaia uretral 4,78% cazuri. Cauzele
acestei complicaii pot fi considerate : introducerea forat a uretrotomului sub
viziune slab sau hemoragic; tehnic greit de efectuare a operaiei strictur
extins pe o lungime mare a uretrei.
n cazul perforaiei se recomand de introdus un cateter cu scop de ghidare a
cii de incizie, apoi de efectuat incizia ghidat. n caz contrar, se recomand de
instalat o cistostom percutan pentru drenarea vezicii urinare i repetarea
interveniei endoscopice peste 1 lun.
Extravazarea lichidului de irigare a avut loc la 7 pacieni, fr consecine
negative pentru pacient. n cazul extravazrii se recomand de ntrerupt imediat
intervenia cu instalarea cistostomei. Aceast complicaie apare n general la
perforaia uretrei i se trateaz, n special, conservativ, cu toate c se consider o
complicaie serioas, cu risc de infectare a esuturilor parauretrale, paracavernoase
i scrotale, formarea unui proces fibros n esuturi i apariia unei stricturi mai
agresive.
40

Hemoragii din corpurile cavernoase, ca complicaii intraoperatorii, au avut loc

la 9 pacieni ( 3,91%). Aceast complicaie s-a manifestat la stricturile lungi ( peste
2 cm) n poriunea penian i bulbar. Toate complicaiile de acest tip s-au rezolvat
conservativ.
Bazndu-ne pe rezultatele obinute n urma cercetrii complicaiilor
intraoperatorii s-au elaborat i implicat recomandaiile respective. La baza lor se
analizelor necesare pentru aprecierea infeciilor specifice i nespecifice la nivelul
mucoasei uretrale, care induc o scdere a elasticitii mucoasei uretrale.

CONCLUZII
1. Pe parcursul a 3 ani de investigaii a pacienilor operai cu strictura uretrei
eficacitatea tratamentului a constituit 86,95%.
2. Eficacitatea operaiilor acordate recidivelor de strictur a constituit 13,05%.
41

3. Eficacitatea operaiilor a 3-a i a 4-a oar constituie doar 0,87%, ce poate fi

considerat ca rezultat insuficient.
4. Valoarea etiologiei nu este semnificativ n rezultatele tardive ale
tratamentului, dar e semnificativ la cele repetate.
5. Complicaiile intraoperatorii au influen semnificativ asupra rezultatelor
tardive i n special n apariia recidivelor.

RECOMANDRI PRACTICE
1. Considerm uroflowmetria o metod necesar i destul de util n diagnosticul
stricturilor uretrale.
42

2. Suspecia infeciei specifice preoperatoriu, o considerm necesar i obligatorie

cu tratamentul respective.
3. n cazul complicaiei intraoperatorii ( hemoragie, perforaie) instalarea ghidului,
o considerm obligatorie pentru finisarea rapid a interveniei.
4. De cateterizat uretra postoperatoriu cu sonde 18 maximum 20 pe 6-8 zile.

BIBLIOGRAFIE
1. Attwater H.L., The history of urethral stricture //The Journal of Urology.
1943, vol. 15, p. 39.
2. Andrich D.E., Mundy A.R. What is the best technique for urethroplasty? // In
J. European Urology, 2008, N 54, p. 1031-1041.
43

3. Anger J.T., Santucci R., Grossberg A.L., Saigal C.S. The morbidity of
urethral stricture disease among male medicare beneficiaries //The Journal of
Urology, 2010, vol. 10, N 3, p. 2490-2510.
4. Balbay M.D., Ergen A., Sahin A. et al. Development of urethral stricture after
transurethral prostatectomy: A retrospective study //International Urology and
Nephrology, 1992, vol. 24, N 1p. 49-53.
5. Becker J.C. Miller J., Noske H.D., Klask J.P., Weidner W. Transurethral
laser urethrotomy with argon laser: experience with 900 urethrotomies in 450
patients from 1978 to 1993 //Urol. Int., 1995, vol. 55, p. 50-53.
6. Boccon-Gibod L. Rtrcissement de lurtre //Nphrologie-Urologie.
Encycl.Md.Chir. Paris: Elsevier SAS, 2002, 18-370-A-10.
7. Cranston D., Davies A.H. and Smith J.C. Cobbs collar a forgotten
entity //Br. J. Urol. 1990, vol. 66, p. 294-296.
8. Fabian KM. The intra-prostatic partial catheter (urological spiral) //Urologe
A, 1980, vol. 19, No 4, p. 236-238.
9. Gheorghiu V., Costache C., Radu V. Stricturile uretrale //Urologie, 2002, p.
127-130.
10.Giannakopoulos Xenofon, Evangelos Grammeniatis, Gartzios A. Sachse
urethrotomy versus endoscopic urethrotomy plus transurethral resection of the
fibrous callus (Guillemins technique) in the treatment of urethral stricture
//Adult Urology, 1997, vol. 49, p. 243-247.
11.Hussain M. Urethral stricture disease: An old disease with newer treatments //
In J. Pak. Med. Assoc., may 2008, vol. 58, No. 5, p. 227-228.
12. Hussain M., Greenwell T.J., Shah J., Mundy A. Long-term results of a selfexpanding wallstent in thetreatment of urethral stricture //BJU Int., 2004, vol.
94, No 7, p. 1037-1039.
13.Jordan G.H., Schlossberg S.M. Surgery of the penis and urethra //
Campbells Urology. 8th ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 2002, p. 3915-3923.
14.Kilian J.J. and Schreiter F.F. Diagnosis of urethral stricture what is
necessary? //Urologe A. 1998, vol. 37, No 1, p. 8-9.
15.Lang H. Stenoses de lurethre //Pathologie de lappareil urinare. 2005, p. 315341.
16.Lucan M. Stricturi uretrale //Tratat de tehnici chirurgicale urologice.
Bucureti: Infomedica, 2001, p. 51-52.
44

17.Lucan M. Chirurgia uretrei //n Tratat de tehnici chirurgicale urologice. ed. a

II-a. Bucureti: Infomedica, 2002, p. 811-851.
18.Lumen N., Hoebeke P., Willemsen P. et al. Etiology of urethral stricture
disease in the 21st century //In J. Urol., september 2009, vol. 169, N 3, p. 983987.
19. Mc Anich J.W. Traumatic injuries to the urethra //J.Trauma, 1981, vol. 21, p.
291.
20.Merkle W. and Wagner W. Risk of recurrent stricture following internal
urethrotomy: prospective ultrasound study of distal male urethra //BJU 1990,
vol. 65, p. 618.
21. Milroy E, Allen A. Long-term results of UroLume urethral stent for recurrent
urethral strictures //J Urol.1996, vol. 155, p. 904-908.
22.Mitterberger M., Cristian G., Pingera G.M., Bartsch G. et. al. Gray scale
and color Doppler sonography with extended field of wiew technique for the
diagnostic evaluation of anterior urethral stricture //The Journal of Urology,
march 2007, vol.177, N3,p. 992-997.
23.Morey A.F. and McAnich J.W. Role of postoperative sonourethrography in
bulbar urethral reconstruction //J Urol, 1997, vol. 158, p. 1376-1379.
24. Murphy L. The urethra //In The history of urology, 1972, p. 453482.
25.Nicolescu D. Infeciile nespecifice ale uretrei masculine //Urologie. Bucureti,
1990, p. 59-64.
26.Nicolescu D., Bakos I. Infeciile nespecifice ale aparatului urogenital
//Urologie, 1980, p.105-125
27. Pansadoro V., Emiliozzi P. Iatrogenic prostatic urethral strictures:
classificaton and endoscopic treatment //Urology, 1999, vol. 53, p. 784-789.
28. Pansadoro V., Emiliozzi P. Internal urethrotomy in the management of
anterior urethral strictures : Long-term follow up //The Journal of Urology,
1996, vol. 156, p. 73-75.
29.Palminteri E., Barbagli G., Berdondini E. Lichen sclerosus
// , 2007, N 2, .
21-24.
30.Patterson DE, Barrett DM, Myers RP, DeWeerd JH, Hall BB and Benson
RC Jr. Primary realignment of posterior urethral injuries //J. Urol., 1983, vol.
129, p. 513.
45

31.Persu S., Ambert V., Jinga V. Stricturile uretrale la brbai //Urologie pentru
Rezideni. Bucureti: Carol Davila, 2007, p. 461-467.
32.Santucci R., Joyce G., Wise M. Male urethral stricture disease //The Journal
of Urology, may 2007, vol. 177, p. 1667-1674.
33.Sapin M.R. Aparatul urogenital //Anatomia omului. Vol. 2 . Chiinu: Lumina,
1990, p. 110.
34.Scutelnic G. Modificri histopatologice n stricturile dobndite de uretr
//Curierul medical, 2010, nr. 1 (313), p. 15-18.
35.Scutelnic G. Tratamentul difereniat al stricturilor uretrale //Autoreferatul tezei
de doctor n medicin. Chiinu, 2010, 130 p.
36.Scutelnic G., Ieeanu A., Tuchil V., Ghicavi V., Popov M., Lupaco C.
Rolul uroflowmetriei n diagnosticul i evaluarea postoperatorie a pacienilor
cu stricturi uretrale //Anale tiinifice. Probleme clinico-chirurgicale, Chiinu
2005, ed. VI, vol. IV, p. 594-597.
37.Singh M. and Blandy J.P. The pathology of urethral stricture //J.Urol., 1976,
vol. 115, p. 673-676.
38.Sinescu I. Stricturile uretrale //Urologie clinic. Bucureti: Amaltea, 1998.
39.Steenkamp J.W., Heyns C.F. and MLS de Kock. Internal urethrotomy versus
dilation as treatment for male urethral stricture: a prospective, randomised
comparison. The Journal of Urology, 1997, vol. 157, p. 98-101.
40. Warwick Turner R., Webster G.D., Mundy A.R., Morey F.A., McAnich
J.W., Jordan G. //curs EAU, 1977, p 21 nr 19-22.
41. Young H.H. Treatment of complete rupture of the posterior urethra, recent or
ancient, by anastomosis //J. Urol., 1929, vol. 21, p. 417.
42. ..
//
, , 1993, 40 .
43. .., .., ..
//.
-. . .
, 1999, c. 200-201.
44. ..
//. -. .
. , 1999, c. 19.
46

45. .., .., .. et. al.

-
( ) //, :
, 2003, N 4, . 57-59.
46. .., .., .., ..
//, 2002, N 4, .
28-34.
47. .., .., .., .., -.

. //
60 . . , . 100- .
., 2001, c. 230-232.
48. ..

// , :
, 2006, N 4, . 32-35.
49. .. . : , 1962, 137 .
50. .. . , 1991.
51. .., .., ..

//, : ,
2006, N 1, . 3-7.
52. .., .., .., ..
// , :
, 1997, N 6, . 34-38.
53. ..
//, 2002, N 3, . 58-59.
54. .., .., ..
// , 2009, N 3, . 60-62.
55. www.eurolab.ua/encyclopedia/Urology.patient/3064/
56.www.striktura.ru/cure/
57.www.striktura.ru/stricture/
47

58.www.romedic.ro/balanita-xerotica-obliteranta
59.www.nodismed.ro/ghid-medical-a-z/boli-afectiuni/balanita-xeroticaobliteranta-860803.html
60.www.uroprofi.ru/patients/striktury-i-obliteracii-uretry
61.www.mandoctor.ru/uslugi/plastica/
62.www.03.uroweb.ru/uropedia/urethral-stricture
63.www.ledamed.org/IMG/html/doc-10378.html
64.http://www.uroandromed.ro/articol9.php

48

ANEXE
Anexa 1

Bujie metalic i tehnica de bujare

49

Anexa 2
Declaraie

50

Prin prezenta declar c Lucrarea de licen cu titlul Managementul n tratamentul

stricturilor de uretr este scris de mine i nu a mai fost prezentat niciodat la o alt
facultate sau instituie de nvmnt superior din ar sau strintate. De asemenea,
c toate sursele utilizate, inclusive cele de pe Internet, sunt indicate n lucrare, cu
respectarea regulilor de evitare a plagiatului:
- toate fragmentele de text reproduse exact, chiar i n traducere proprie din
alt limb, sunt scrise ntre ghilimele i dein referina precis a sursei;
- reformularea n cuvinte proprii a textelor scrise de ctre ali autori deine
referina precis;
- rezumarea ideilor altor autori deine referina precis la textul original.

Data
Absolvent Prenume Nume
________________________
(semntura n original)

51