Tireotoxicoza în sarcină poate predispune într-un număr izolat de cazuri la hipertiroidism in utero!

putând fi raponsabilă de oprirea cordului fetal;

Anomaliile autozomale sunt mai predispuse la avort spontan;

Cariotipare: metoda clasică + FISH;

Diagnostic invaziv pentru obtinerea de ADN fetal:

• amniocenteza (atenție! la incompatibilitatea de Rh); *pierderea fătului este posibilă

prin infecție, hemoragie, decompresie (locul de puncție rămâne, nu se acoperă), apariția contracțiilor
dureroase, imunizare în sistem Rh;

• biopsia de vilozități coriale (necesită confirmare prin amniocenteză dacă se relevă

anomalii cromozomiale !poate exista un mozaic);

• biopsia fetală (în cazul tumorilor fetale);

destinate populației cu risc crescut de anomalii cromozomiale, depistate prin screening;

Proteina placentara asociata sarcinii (PAPP-A);

În sindromul Down apar și malformații ale sistemului limfatic, fapt ce mărește translucența nucală;

Dacă la dublul test combinat există un risc

> 1:1.000, se poate face în continuare non-invasive prenatal test în cadrul căruia se recoltează sânge
matern;

Dacă la NIPT avem risc crescut 1:250-200, pasul următor este amniocenteza, apoi biopsia de
trofoblast;

Amniocenteza se poate face de la minimum 16 săpt.;

Până la 14 săpt. se pot face întreruperi de sarcină;

Etapele nașterii:

• pretravaliul *contestat de unele persoane;

• travaliul (dilatația);

• expulzia/nasterea propriu-zisă;

• delivrența (dezlipirea placentei și a membranelor amniocoriale + nașterea anexelor

fetale);

• postpartumul imediat (perioada de consolidare a hemostazei;

Timpii nașterii:

• angajarea (la strâmtoarea superioară);

• coborârea (la strâmtoarea mijlocie) cu rotație internă;

• degajarea (la strâmtoarea inferoară) cu rotație externă; atenție! luxații de humerus și

elongații de plex brahial;
Prolabarea de cordon ombilical sau strangularea acestuia în jurul gâtului fătului determină suferintă
fetală acută!

Ruptura precoce a membranelor predispune la infecție fetală cu punct de plecare vaginal!

Epiziotomia:

- se indică în caz de suferință fetală acută când fătul e angajat și prezintă distocie de cap și umeri; !
dacă nu e coborât, se indică cezariana de urgență;

- prematuritate (24-37 săptămâni) pentru a grăbi expulzia pentru că nu poate suporta travaliul;

- făt cu prezentație pelviană; grăbirea expulziei este necesară pt. a evita blocarea capului;

- dacă există o epiziotomie anterioară transformată în cicatrice cu elasticitate redusă (se albește în
timpul nașterii următoare);

- dilacerare în timpul expulziei.

Focarul de auscultație a BCF în oglindă față de punctul McBurney (în treimea externă a liniei spino-
ombilicale drepte) => în treimea internă a liniei spino-ombilicale stângi;

Dilatație adecvată a colului, dar capul nu coboară, trebuie să ne gândim la o posibilă disproporție
cefalo-pelvică (bazinul platipeloid);

Definiția prezentației: prezentația este prima parte a fătului care ia contact cu strâmtoarea pelvină
superioară;

Ruptura artificială a membranelor se produce cu ajutorul amniotomului la o dilatație a colului de 5

cm;

Lichid amniotic cu conținut meconial este un marker al suferinței fetale cu centralizarea circulației și
scăderea fluxului sangvin digestiv => contracții intestinale cu eliminare de meconiu;

Oligohidramnios = tot marker de suferință fetală prin centralizarea circulației și scăderea fluxului
renal cu IRA și scăderea cantității de urină eliminată de făt;

Hipoxia neonatală peripartum este una din cele mai frecvente cauze de sechele neuro ireversibile;

Scorul APGAR se măsoară la 1, 5, 10 și 20 de minute;

Cardiotocografia: testul de non-stress (monitorizarea fetală) în afara travaliului (defalchează BCF de

contracțiile uterine); *când există o contracție uterină => o decelerație a BCF;

Variabilitate bătaie cu bătaie (la făt nu există un control foarte eficient al SNV parasimpatic al
nodulului sinoatrial): inexistența acestei variabilități poate indica suferința fetală;

La fiecare mișcare fetală se produce o creștere intermitentă a amplitudinii BCF *intervine stimularea
SNV simpatic;

Fenomen cardiodinamic în timpul angajării fetale: bradicardie de angajare (nucleul dorsal al vagului
este stimulat); !nu trebuie să dureze mai mult de 20 de secunde (până la 1 minut) și să nu scadă < 80
bpm;

Decelerațiile tardive ale cordului fetal cronicizate, prelungite pe o perioadă lungă de timp => moarte
fetală!
Decelerațiile precoce sunt nepatologice;

Decelerațiile variabile pot indica o circulară de cordon sau o înnodare a CO;

Testul de stress presupune mimarea travaliului prin injectare de ocitocină (nu se prea practică) !se
poate declanșa nașterea prematură sau se poate transforma o suferință fetală cronică într-o
suferință fetală acută;

Sinechiile = un sindrom aderențial pelvin;

Excitabilitatea uterină crescută apare adesea la pacientele foarte tinere nulipare;

Nașterea prematură:

• cauze fetale;

• cauze materne;

• cauze anexiale.

Proteine placentare în secreția vaginală => scurgeri amniotice (membrane amniotice fisurate); există
risc de corioamniotită!

Sulfatul de magneziu are următoarele roluri:

⁃ scăderea pragului convulsiv;

⁃ scăderea valorilor tensionale;

⁃ neuroprotecție fetală;

⁃ efect tocolitic + scăderea riscului de generare a atoniei uterine !dezlipirea de

placentă;

Primele patologii la care ne gândim când decelăm polihidramnios: diabetul gestațional și

incompatibilitate în sistem Rh;

Singura situație patologică în care se administrează furosemid la femeia gravidă este edemul
pulmonar acut cu care se poate complica preeclampsia!

În timpul degajării, atenție! la umărul situat subsimfizar; putem produce elongație de plex brahial +
paralizie Erb;

În timpul delivrenței, nu tragem de cordon până nu s-a desprins placenta !există risc de inversiune
uterină; ligamentele uterine sunt foarte bine inervate !manevra poate fi șocogenă și extrem de
dureroasă;

Contractilitatea miometrială uterină variabilă, dar sistematizată din timpul nașterii trebuie
diferențiată de hipertonia uterină din momentul dezlipirii de placentă (abdomen dur, uter ca o minge
de baschet);

Travaliul dureaza orientativ:

• 6-12h la nulipare;

• 6-8h la multipare;

Diagnosticul definitiv al hipertensiunii de sarcină și al preeclampsiei se realizează postpartum!

Unghiul facial = un marker optional la evaluarea eco de prim trimestru;

După sarcină, mama este predispusă la:

• depresie postpartum;

• psihoză de lactație;

Lactația nu este o perioadă de infertilitate absolută! Uneori este necesară administrarea de

anticoncepționale !nu pe bază de estrogeni *scad secreția de prolactină și deci lactația;

Translucența nucală trebuie să fie < 3 mm;

PAP-A scăzut ~ insuf. placentară;

Alfa-fetoproteina crescută = posibil defect de tub neural;

Anemia fetală: incompatibilitate de Rh, parvoviroză !uneori sunt necesare transfuzii la făt;

Polihidramnios:

• malformație digestivă;

• diabet gestațional;

• incompatibilitate de grup sangvin sau Rh;

Excesul vitaminic în sarcină asociat autismului?

6 săptămâni postpartum adm. Clexane;

Persoanele cu fibroză uterină pot perturba procesul de localizare și măsurare a fundului uterin;

Lehuzia fiziologică:

1. Relaxarea uterină;

2. Secreția lohiilor (endometrul decidualizat) inițial sunt roșii (lohia rubra) ~

serosangvinolente ~ transparente !risc de infecție;

3. Secreția lactată - dependentă de funcția tiroidiană și de stresul matern; uneori este

necesară ablactarea! infecțiile HIV, VHB și VHC (cu bromocriptină, cabergolină = Dostinex);

Lehuzia patologică:

1. Tromboza venoasă;

2. Ruptura uterină;

3. Dehiscența plăgilor, hematoame;

4. Infecția puerperală; endometrita ~ metrita parenchimatoasă ~ peritonita;

5. Afecțiuni mamare - ragade, mastită, abces mamar.

Amenoreea:

• vaginală;

• uterină;
 • hipofizară;

• hipotalamică;

Amenoreea primară:

• anomalii cromozomiale;

• hipogonadism hipogonadotropic (hipofizar/hipotalamic);

• sindrom Rokitansky-Kuster-Meyer;

Amenoree secundară:

• prolactinome (amenoree + galactoree);

• hipotiroidism;

Gonadotropine crescute

Insuficiența ovariană prematură:

• sindrom Turner;

• boli autoimune;

• rezistența la gonadotropine;

Tratamentul IOP: donori de ovocite;

Gonadotropine inactive funcționale;

Gonadotropine scăzute:

• prolactinom:

• dimensiuni scăzute = tratament med. cu blocanți de dopamină;

• dimensiuni mari = tratament chir.;

• craniofaringioame;

Amenoree hipotalamică — de obicei, în anorexia nervoasă, bulimie, stress psihic;

*și la sportivii de performanță, care practică exerciții fizice intense;

*greutate sub 45 kg;

*sindromul Kallman

Distrucție endometrială — de obicei, asociat curetajelor intempestive sau sarcinilor complicate

cicatricial masiv;

Tratament: histeroscopie + liza aderențelor (sinechiilor) + implantare disp. de generare a unor cicluri
artificiale (până la concepție, apoi se scoate);

Pseudohiperhermafroditism: cariotip 46XY, fenotip feminin = sindromul de testicul feminizant, de

rezistență la hh. androgeni !risc malignizant;

Menstruația normală:
 • frecvență de 24-38 de zile;

• durată < 8 zile;

• variații <= de 7-9 zile;

• volum de 5 până la 80 ml;

Sângerare uterină anormală:

Acronimul! PALM COEIN

P = polip;

A = adenomioză (asociată adesea cu fibromatoza);

L = leiomioame (neoplazii ale musculaturii netede);

M = malignancies:

• hiperplazii endometriale cu atipii;

• carcinoame;

• sarcoame;

C = coagulopatii;

O = disfuncție ovulatorie;

E = cauze endometriale (endometrită);

I = cauze iatrogene (medicație + dispozitive i trauterine);

N = cauzele neclasificabile;

BIRADS este un scor imagistic (eco sau mamografic) utilizat pentru screening-ul formațiunilor
mamare;

BIRADS 4 = formațiune cu grad mare de suspiciune;

BIRADS 5 = formațiune cu potențial mare de malignizare;

BIRADS 6 = formațiune malignă dovedită;

Sân cu țesut predominant fibroglandular este greu de investigat mamografic => eco;

Patologia mamară benignă:

1. Mastită;

2. Extazia durală;

3. Structuri de tip fibromatos;;

4. Chisturi;

5. Mastoza fibrochistică;

6. Fibroadenoame gigante;
 7. Tumora de țesut stromal (tumora Phyllodes);

Un factor de risc pentru cancerul mamar este terapia anticoncepțională îndelungată sau terapia de
substituție postmenopauză!

Factori de protecție:

• alăptarea;

• multiparitatea;

• menarha tardivă;

• exercițiul fizic;

Carcinomul mamar in situ (ductal);

Boala Paget a sânului;

Cancerul de sân invaziv;

Terapie: chir., chimio th., radioth. și hormonoterapie la cazurile hormonoreceptorial pozitive;

Boala inflamatorie pelvină: standardul de aur diagnostic este laparoscopia gineco;

Orice ovar pe care îl palpăm la menopauză este un ovar patologic și trebuie investigat;

La menopauză, țesutul mamar fibroglandular dens este înlocuit cu țesut adipos => face investigația
mamografică mai ușoară;

La menopauză femeia pierde 20% din masa osoasă pe care o pierde pe parcursul întregii vieți;

Progesteronul este un hormon hipertermizant;

Testele urinare de ovulație;

Hormon antimüllerian: insuficiența ovariană prematură; >2 rezervă ovariană suficientă (dar nu este
un test foarte fidel);

FSH: oferă detalii despre recrutarea ovariană;

Trepiedul diagnostic al cancerului de col uterin:

1. Examenul Babeș-Papanicolau (citologie);

2. Colposcopie;

3. Examen histopatologic;

Examenul Babeș-Papanicolau se pozitivează mereu in prezența bolii (sensibilitate foarte mare);

În America, incidența cancerului de col uterin a scăzut cu 70% față de momentul introducerii acestei
metode de screening; !este singura patologie în care metoda de screening a produs un impact atât
de mare asupra incidenței bolii;

Sistemul BETHESDA: aplicabil și în citologie, și la examenul histopat.

Colposcopia se bazează pe combinarea unei examinări în prezența unei surse de lumină și a unei
măriri binoculare (aprox. de 25 de ori);
Aspectul stropit al colului uterin: specific infecției cu HPV;

Aspecte patologice la colposcopie:

• punctația;

• leucoplazia;

• epiteliul aceto-alb;

• epiteliul iod-negativ;

• mozaicul;

• glandele cu guleraș (leziuni de gravitate crescută, canalicul glandular inflamat

înconjurat de epiteliu aceto-alb); obligatoriu de examinat bioptic !din profunzime;

• vasele atipice;

30-50% din femeile cu endometrioză prezintă sterilitate;

În sarcină endometrioza involuează;

Orice tumoră ovariană benignă se poate maligniza!

Noțiunea de screening ovarian nu prea există în practică, pentru că evoluția cancereleor ovariene
este rapidă și agravantă!

Migrația celulelor germinale primordiale se face prin mezenterul dorsal în săptămâna 5 la nivelul T10;

1. Tumori epiteliale;

2. Tumori provenite din celule germinale;

3. Tumori derivate din stroma gonadală sau origine mezenchimală specializată;

4. Tumori cu origine mezenchimală nespecifică;

5. Tumori metastatice;

Pentru tumorile maligne bilateralitatea este frecventă;

Tumorile borderline = au caractere de malignitate, dar nu și capacotatea de metastazare;

Cea mai agresivă formă de tumoră borderline subseroasă ovariană este subtipul papilar;

Tumorile mucinoase determina infiltrarea peritoneală (pseudomyxoma peritoneală);

1. Tumori epiteliale:

• Tumorile endometrioide;

• Tumori cu celule clare (mezonefroide);

• Tumori Brenner (aspect histopatologic specific de boabe de cafea); *degenerează

chistic;

2. Tumori ale mezenchimului și ale cordoanelor sexuale:

• Tumori cu celule de granuloasa si stromale (tecoame, fibroame);

 • Tumori cu celule Sertoli și celule Leydig (androblastoame);

• Teratoamele;

3. Tumorile germinale (apar la vârste foarte tinere, chiar și în copilărie);

• Disgerminomul;

• Gonadoblastom;

Trigger-ul degenerescentei fibroamelor voluminoase este menopauza; *nu se mai promovează

păstrarea uterului;

Complicațiile tumorilor ovariene:

• torsiune;

• hemoragie intrachistică;

• ruptura (eclatare): chisturile de corp luteal cel mai frecvent !hemoperitoneu;

Diagnosticul tumorilor ovariene:

⁃ criterii clinice;

⁃ criterii imagistice;

⁃ markeri tumorali și hormonali;

⁃ criterii histopat. și imunohistochimice;

La o formațiune ovariană se vor aprecia:

• dimensiunea;

• consistența;

• mobilitatea;

• sensibilitatea;

• uni/bilateralitatea;

Limfografia se practică în vederea determinării gradului de invazie limfatică a tumorilor ovariene;

evidarea ganglionară este foarte importantă în cura terapeutică chirurgicală

Markeri enzimatici crescuți: LDH și fosfataza alcalină;

Markeri hormonali: beta-HCG (crește mai ales în tumorile ovariene germinale, dar și în
coriocarcinom), hormoni androgeni și estrogeni;

Mijloacele terapeutice în cancerele ovariene:

• Tratament chiru;

• Radioterapia;

• Chimioterapia;

• Hormonoterapia;
 • Imunoterapia;

Chirurgia citoreductivă se face deoarece radioterapia și chimioterapia nu sunt eficace pe tumori > 2
cm;

Din ductele paramezonefrotice se formează uterul, tubele uterine și 1/3 superioară a vaginului;

În sindromul ovarelor polichistice (sindromul ovarelor de porțelan) se recomanda în trecut drilling-ul

ovarian (nu mai este de actualitate);

La eco de prim trimestru (până la 13 săptămâni, limitarea! este impusă de translucența nucală):

• măsurarea lungimii cranio-caudale;

• măsurarea translucenței nucale;

• vizualizarea osului nazal;

• fluxul prin ductul venos;

• vizualizarea valvei tricuspide;

+ PAPP-A (proteina asociată sarcinii) și beta-HCG;

=> raportarea tuturor la mediană (MoM) și aprecierea cu cât este deviată valoarea pentru fiecare
parametru obținut la dublul test => probabilitatea de a avea un copil cu trisomia 21, 18 sau 13;

• Pentru sindromul Down: PAPP-A (~ 0,4) scăzută și beta-HCG (~ 1,8) crescut;

• Ambii markeri biochimici scăzuți pentru trisomia 18 sau 13;

Urmează analiza ADN-ului fetal din sâmgele matern;

Omfalocelul este o malformație congenitală ce poate apărea și în absența oricărui substrat genetic
(foarte ușor de gestionat chir.), dar și asociată anumitor sindroame!

Optim de vizualizat fătul în săptămâna 22 (pentru screening-ul de trimestrul 2 care se poate face
teoretic oricând în săpt. 16-23);

Triplul test are următorii indici biochimici:

• Alfafetoproteina;

• Estriolul;

• Beta-HCG;

+ inhibina A = cvadruplu test +

• măsurarea US a translucenței nucale și

• dozarea PAPP-A

= testul complet integrat.