DISTOCIA DE DINAMICA

Travaliul este un proces fiziologic care se caracterizeaza prin cresterea

frecventei,intensitatii si duratei contractiilor uterine,prin stergerea progresiva si
dilatatia colului si prin coborirea prezentatiei in excavatia pelvina.Orice modificare
a parametrilor contractiilor uterine(CU),frecventa, intensitate durata,tonus
uterin,poate influenta evolutia travaliului,incetinind progresia sa pina la oprirea
completa sau accelerind anormal travaliul.Toate aceste modificari,fac parte din
distociile mecanice.

Anomaliile de contractii uterine cuprind:hipokinezia uterine,hiperkinezia

uterina,hipotonia,hipertonia uterina(uterul tetanizat are constitutie lemnoasa si
se insoteste de contractii lente,de intensitate scazuta.

Etiologia distociilor dinamice: malformatii uterine(uter bicorn); multiparitate

mare; fibromatoza uterina;deficiente hormonale(estro-progestative sau
ocitocice);distonii mecanice;prezentatii distocice;medicatie sedativa in
exces;ocitocice administrate nejustificat.

Clasificarea distociilor dinamice,confor parametrilor din partograma

Friedman(faza initiala sau de latenta,faza activa,faza de expulzie):

1.- prelungirea fazei de latenta -falsul travaliu-contractii uterine abolite de

administrarea unui sedativ(diazepam) sau antispastic;

-oprirea secundara a
dilatatiei- dilatatia orificiului uterin ramine nemodificata si contractiile uterine rare

Conduita terapeutica:stimularea contractiilor(ocitocice)

2.-prelungirea fazei active -cu urmarirea vitezei de dilatatie si corectia

contractilitatii uterine(ocitocice)

3.-oprirea secundara a dilatatiei-cea mai frecventa distocie dinamica,

progresiunea dilatatiei stopata cel putin 2h.Necorectarea distociei dupa
3h,presupune terminarea nasterii prin operatie cezariana
 4.-prelungirea fazei de deceleratie -mai mult de 3h la nulipare sau mai mult de
1h la multipare,sau prin disproportii feto-pelvine(macrosom),ce impune operatia
cezariana(deceleratie=scaderea brusca a BCF cu mai mult de 15 bpm,pe o durata
mai mare de 15 secunde)

5.-anomalii de coborire-angajarea si coborirea prezentatiei.Daca la dilatatie

completa prezentatia NU este angajata si nu coboara,se impune operatie
cezariana.In cazul opririi secundare a coboririi prezentatiei,impune aplicarea de
forceps(in prezentatie occipitala) sau manevre de extractie(in prezentatie pelviana

6.-progresia excesiv de rapida a dilatatiei- mai mult de 4-5cm/h la primipare

sau mai mult de 8-10cm/h la multipare.Etiologia este necunoscuta,iar diagnosticul
este de regula retrospectiv.In aceste conditii se impune monitorizarea atenta
fetala(suferinta fetala) si materna (delabrari mari de parti moi=ruperi de parti
moi).Tratamentul tocolitic de urgenta este absolut necesar;sunt folositi agenti
beta-mimetici de tipul Terbutalinei sau sulfat de magneziu.

Daca distociile dinamice sunt legate de anomalii de contractii uterine, distociile

mecanice cuprind:

1.-distocia legata de bazinul matern sau distocia osoasa -sunt distocii

determinate de micsorarea diametrelor bazinului osos(bazinul obstetrical).Din
punct de vedere clinic,aceste anomalii sunt:

-micsorarea strimtorii superioare,cu un diametru util minim de 8,5-10,5

cm,sau diametru chirurgical< de 8,5 cm.Aceste modificari sunt frecvente la
bazinele rahitice

-micsorarea strimtorii mijlocii-este prezenta atunci cind diametrul dintre

spinele sciatice este mai mic de 8cm.

-micsorarea strimtorii inferioare-este prezenta atunci cind diametrul

dintre tuberozitatile ischiatice,masurat prin pelvimetrie externa, este mai mic sau
egal cu 8cm

-bazinele in general strimte-se caracterizeaza prin reducerea

dimensiunilor tuturor diametrelor bazinului,la nivelul celor trei strimtori. Se
intilnesc la femei de talie mica,la bazine deformate asimetric,etc.

Exista o serie de complicatii ce pot apare in aceste distocii:ruptura prematura de

membrane;hipo sau hipertonie uterina;hipokinezie sau adinamie uterina;leziuni
traumatice de gravitate variabila a partilor moi materne;suferinta fetala acuta in
expulzie;traumatism fetal(aplicatie de forceps).Esta necesara o anume
conduita:aprecierea corecta a bazinului osos inainte de travaliu;anamneza
profesional condusa;examenul ecografic al fatului;manevre clinice de apreciere a
posibilei disproportii feto- pelvine.Nasterea pe cale joasa(vaginala) sau
inalta(chirurgicala) se va face in functie de valorile diametrelor bazinului;a probei
de travaliu pozitiva(daca craniul se angajeaza in strimtoarea superioara in 2 h) sau
negativa(absenta angajarii craniului fetal in 30-40 min.de la obtinerea dilatatiei
complete);alterarea starii generale materne sau fetale; sarcina la termen cu fat
>3500g; bazin chirurgical.

2.-distocii datorate partilor moi materne: stricturi vaginale postraumatice sau

postcaustice;inel vulvar rigid;septuri vaginale incomplete transversale sau
longitudinale;condiloame vulvo-vaginale voluminoase; tumori vulvo-
vaginale;stenoze cervicale;cancer cervical;fibroame uterine;tumori ovariene si
extragenitale pelvine;musculatura perineala dezvoltata la sportivele de
performanta;abces de glanda Bartholin. Toate aceste perturbari la nivelul partilor
moi,produc complicatii,la nivel local, si anume:blocarea mecanismului
nasterii;dilacerari mari de parti moi; singerare in postpartum;suferinta fetala acuta
in expulzie.Conduita, in majoritatea cazurilor este una chirurgicala,de
excizare,epiziotomie larga in expulzie,evacuarea colectiei purulente in cazul
abcesului Bartholin inainte de nastere sau nastere pe cale inalta(cezariana) cind
obstacolele partilor moi nu pot fi inlaturate

3.-distocii prin exces de volum fetal-se refera la distocii prin marirea globala a
fatului:fat cu inaltime > de 54cm,diametru biparietal> de 100cm, diametru
biacromial >14 cm,greutate la nastere >4000g sau 4500g

-distocii prin
marirea localizata a anumitor segmente fetale:diametrul biparietal >12
cm,dimensiune crescuta a trunchiului sau pelvisului fetal.
 In etiologia acestor distocii sunt incriminati o serie de factori:multipa-
ritatea;60% din macrosomi sunt de sex masculin;factori ereditari( parinti de talie
inalta);diabet zaharat matern;obezitate materna;izoimunizare Rh.Diagnosticul
presupune:identificarea factorilor favorizanti pentru excesul de volum
fetal;inaltimea fundului uterin >40 cm; circumferinta abdominala > de 100
cm;aprecierea greutatii fetale prin morfometrie ecografica fetala.Complicatiile in
cazul prezentei acestor distocii sunt: travaliu prelungit hiperton ,hiperkinetic sau
din contra ,cu perioade de hipodinamie uterina prin epuizare;angajare
dificila;blocarea prezentatiei in excavatia pelvina;distocia de umeri;suferinta fetala
acuta;elongatia de plex brahial chiar paralizia sa;leziuni medulare grave.Conduita
terapeu- tica presupune:-nastere pe cale inalta daca: greutate fetala >4500g;pro-
ba de travaliu negativa;viciatii de bazin(chiar minore);hidrocefalie mini- ma
corectabila chirurgical

-nastere pe cale vaginala daca:bazinul este eutocic;

proba de travaliu pozitiva;volum fetal localizat crescut(prin cresterea unui seg-
ment)

4.- distocii de prezentatie-sunt acele prezentatii,care fac imposibila nasterea pe

cale naturala,sau nasterea este urmata de traumatisme fetale sau materne
severe.Prezentatiile potential distocice sunt acele prezentatii in care nasterea pe
cai naturale este posibila,dar apar frecvent anomalii ale mecanismului de
nastere,urmate de incidente si accidente materne si fetale

Prezentatiile cu potential distocic sunt prezentatiile faciala,bregmati-

ca,pelvina.In prezentatia faciala,craniul este in hiperextensie,astfel incit occiputul
este in contact cu spatele fetal,iar punctul de reper al prezentatiei este
mentonul(fata fatului va fi prima care va traversa planul strimtorii superioare,va
cobori si se va degaja prima).Nasterea pe cai naturale este posibila daca bazinul
este eutocic si in absenta suferintei fetale.Complicatii posibile:lipsa de angajare a
craniului fetal la dilatatie completa;intirzierea rotatiei anterioare a
craniului[edemul fetei;creste- rea diametrului occipitalomentonier al
craniului.Prezentatia bregmatica este considerata ca fiind o forma particulara a
prezentatiei frontale, avind un grad de deflectare mai putin important decit in cea
frontala. Fontanela mare este portiunea din craniu care traverseaza prima strim-
toarea superioara si care coboara prin excavatie.Punctul de reper este fruntea.Ca
si complicatie-craniul fetal se poate bloca in excavatie si nece- sita aplicarea
forcepsului.Conduita:nasterea pe cale vaginala este posi- bila in 3/4 din cazuri,iar
lipsa de angajare craniana impune cezariana. Prezentatia pelvina-fatul se prezinta
la strimtoarea superioara cu pelvisul. Punctul de reper al prezentatiei este sacrul
Factorii care sunt responsabili de prezentatia pelvina sunt :

-factori materni:hipoplazia uterina,uter cilindric,tonicitatea redusa a peretilor

uterini prezenta la multipare

-factori fetali:hidrocefalia

-factori anexiali:hidroamnios,placenta praevia,cordon scurt,sarcina gemelara

Palparea abdominala(manevre Leopold) evidentiaza la strimtoarea superioara, fa-

tul care se prezinta cu o parte moale,neregulata,depresibila,iar fundul uterin este
ocupat de craniu fetal.Auscultatia evidentiaza focarul de maxima intensitate para-
ombilical,de partea spatelui fetal.Ecografia confirma diagnosticul clinic,iar radio-
grafia de sarcina este obligatorie pentru a stabili atitudinea legata de nastere, evi-
dentiind flexiunea sau deflexiunea craniului,dimensiunile bazinului osos,tipul de
pelviana(completa- coapse flectate pe abdomen,gambe flectate pe coapse,diame-
trul sacropretibial este cel cu care fatul se prezinta la strimtoarea sup.,valoarea sa
fiind de 12 cm;decompleta-descriindu-se trei moduri de prezentare la nivelul
strimtorii sup. si anume modul feselor,modul genunchilor si modul picioarelor;
modul feselor:coapse flectate pe abdomen si gambe in extensie;modul genun-
chilor:gambe flectate pe coapse si coapse in extensie;modul picioarelor: coapse si
gambe in extensie).

Pelviana este o prezentatie la limita eutocicului,in cursul travaliului si nasterii

putind apare o serie de complicatii:ruperea prematura de membrane; distocie
dinamica;progresiune lenta a dilatatiei;angajare precoce in pelviana decompleta,
modul feselor; blocarea capului in excavatie;leziuni ale partilor moi materne;in-
cidenta crescuta a mortalitatii si morbiditatii neonatale; suferinta fetala in travaliu
hemoragii meningocerebrale;elongatie de plex brahial; fracturi de humerus sau de
femur.

Atitudinea in prezentatie pelvina are drept scop diminuarea mortalitatii si

morbiditatii fetale.In acest scop trebuie efectuat un bilant obstetrical cit mai
complet,pentru a putea aprecia daca nasterea poate decurge pe cale vaginala sau
se impune operatia cezariana.Cezariana este indicata in :

-fat cu greutate estimata ecografic > de 3500g

-orice modificare de bazin

-craniu in hiperextensie

-distocii de dinamica

-ruperea prematura de membrane,fara ca travaliul sa inceapa

-fat prematur;hipotrofie fetala severa;fat mort in antecedente sau sarcina

obtinuta dupa tratament de sterilitate

-primipara in virsta

-uter cicatricial sau placenta praevia asociata prezentatiei pelvine

-prolabare de cordon ombilical

Nasterea pe cale vagina este relativ sigura pentru fat in urmatoarele conditii:

-bazin osos normal

-fat estimat ecografic cu o greutate< 3600g

-travaliul determina modificarea colului si coborirea prezentatiei

Nasterea spontana ramine totusi o eventualitate rar intilnita in prezent,in cazul

prezentatiei pelvine.Extractia pelviana partiala sau cu ajutorul metodei Bracht
(nasterea spontana a pelvisului si a trunchiului pina la nivelul unghiului inf a sca-
pulei,urmata de degajarea umerilor si craniului ulterior,prin ridicarea trunchiului in
sus).
Daca o prezentatie pelviana este diagnosticata in trimestrul III,se poate tenta
schimbarea acesteia cu o prezentatie craniana,prin versiune externa.Aceasta este
o manevra,care consta in manipularea transabdominala a fatului ,cu scopul
convertirii unei prezentatii mai putin favorabile intr-una craniana.Este bine ca
manevra sa fie tentata cu gravida sub medicatie tocolitica si sub monitorizare
cardiotocografica permanenta.Conditiile care trebuie indeplinite pentru reali-
zarea acestei metode sunt:

-virsta sarcinii > de 36 sapt.

-prezentatia sa nu fie coborita in excavatie

-sa fie o prezentatie pelvina decompleta

-cantitatea de lichid amniotic sa fie normala

-spatele fetal sa nu fie orientat posterior

-gravida sa nu fie obeza

-absenta placentei praevia

-absenta disproportiei cefalopelvice

Pot apare insa si complicatii,in urma acestei metode:decolare prematura de

placenta,ruptura uterina,,hemoragie feto-materna,travaliu prematur, suferinta
fetala ,moarte fetala.Cu toate acestea ,este considerata in SUA,o manevra insotita
de o morbiditate materna si fetala redusa,care trebuie tentata,ca prim pas in
prezentatia pelvina.