Disciplina Psihiatria Copilului și Adolescentului

Curs Disciplina Psihiatria Copilului și Adolescentului – Medicină, an VI

Coordonator: Conf. Univ. Dr. Florina Rad

Autori: Conf. Dr. Florina Rad, SL Dr. Laura Mateescu, As. Univ. Dr. Raluca Grozăvescu, As.
Univ. Dr. Mihaela Stancu, As. Univ. Dr. Lucia-Emanuela Andrei, As. Univ. Buică Alexandra,
As. Univ. Ilinca Mihailescu, Prof. Dr. Iuliana Dobrescu

Curs 1. INTRODUCERE ÎN PSIHIATRIA COPILULUI ȘI ADOLESCENTULUI

1.1 Clasificarea, epidemiologia și aspecte etiologice ale tulburărilor de sănătate mintală la
copil și adolescent
1.2 Dezvoltarea psihomotorie a copilului
1.3 Tulburarea de limbaj expresiv
1.4 Tulburări specifice de învățare
1.5 Întârzierile mintale
Curs 2. TULBURAREA DE SPECTRU AUTIST
Curs 3. TULBURARI DE COMPORTAMENT
3.1 ADHD
3.2 Tulburarea de opoziție
3.3 Tulburarea de conduită
Curs 4. TULBURĂRI DEPRESIVE ȘI DE ANXIETATE LA COPIL ȘI ADOLESCENT
4.1 Depresia la copil și adolescent
4.2 Tulburări de anxietate la copil și adolescent
4.3 Tulburarea obsesiv-compulsivă
Curs 5. TULBURĂRI DE ALIMENTAȚIE. TICURI
5.1 Tulburări de alimentație la copil și adolescent
5.2 Ticurile la copii și adolescenți
CURS 1
INTRODUCERE ÎN PSIHIATRIA COPILULUI ȘI ADOLESCENTULUI

1.1 CLASIFICAREA, EPIDEMIOLOGIA ȘI ASPECTE ETIOLOGICE ALE

TULBURĂRILOR DE SĂNĂTATE MINTALĂ LA COPIL ȘI ADOLESCENT

Concluzia procesului de evaluare a copilului se finalizează cu un diagnostic conform

uneia din clasificările multiaxiale recunoscute: ICD 10 sau DSM 5. La noi în ţară este deja
statuată utilizarea ICD 10.

● ICD10 (European) - Clasificarea Internaţională a Maladiilor: „International

Classification of Diseases” (ICD), elaborat de experţii OMS aflat la a X-a editie
(Geneva 1992)[1];
● DSM 5 (American) - Manualul Diagnostic şi Statistic al Tulburărilor mintale:
„Diagnostic and Statistical Manual of Mental Diseases” (DSM), elaborat de experţii
Asociaţiei Americane de Psihiatrie şi aflat la a 5-a ediţie (Washington 2013) [2].
Clasificarea tulburărilor psihice la copil și adolescent:
ICD 10 DSM 5

F70 -F79 Întârzierile mintale Dizabilitate intelectuala (Tulburare de dezvoltare a

intelctului)
F70 Întârzierea mintală uşoară

F71 Întârzierea mintală medie ● uşoară

F72 Întârzierea mintală severă ● moderată

F73 Întârzierea mintală profundă ● severă

F78 Altă întârziere mintală ● profundă
F79 Întârzierea mintală nespecificată
Intarziere globala de dezvoltare

Dizabilitate intelectuala nespecificata

F80 – F89 Tulburări ale dezvoltării psihologice

Tulburările de comunicare
F80 Tulburări specifice de dezvoltare a limbajului şi
vorbirii
Tulburare de limbaj
F80.0 Tulburări specifice ale achiziţiei articulării şi
vorbirii Tulburare de pronuntie

F80.1 Tulburare a achiziţiei limbajului expresiv Tulburare de fluenta a limbajului cu debut in copilarie

F80.2 Tulburare a achiziţiei limbajului receptiv Tulburare de comunicare sociala

F80.3 Afazia dobîndită cu epilepsie (Sindromul Tulburare de comunicare nespecificata

Landau –Klefner)

F80.8 Alte tulburări specifice de dezvoltare a vorbirii

şi limbajului

F80.9 Tulburare de dezvoltare a vorbirii şi limbajului

nespecificată

Tulburări specifice de învăţare

Cu afectarea cititului
F81 Tulburări specifice de dezvoltare a abilităţilor Cu afectarea scrisului
şcolare
Cu afectarea calculului matematic
F81.0 Tulburare specifică a cititului
de specificat severitatea: usoara, moderata,
F81.1 Tulburare specifică a scrisului severa
F81.2 Tulburare specifică a abilităţilor aritmetice

F81.3 Tulburare mixtă a abilităţilor şcolare Tulburari motorii

F81.8 Alte tulburări specifice de dezvoltare a Tulburarea de dezvoltare a coordonării
abilităţilor şcolare

F81.9 Tulburare de dezvoltare a abilităţilor şcolare,

nespecificată

F82 Tulburări specifice de dezvoltare a funcţiei motorii

F83 Tulburări specifice mixte de dezvoltare

F88 Alte tulburări ale dezvoltării psihologice Tulburari de spectru autist

F89 Tulburare a dezvoltării psihologice nespecificată De specificat

Asociat cu o tulburare medicala sau genetica cunoscuta

sau cu un factor de mediu
F84 Tulburări globale de dezvoltare
Severitatea
F84.0 Autism infantil
Cu sau fara afectarea intelectului, tulburarii de limbaj
F84.1 Autism atipic

F84.2 Sindromul Rett

F84.3 Altă tulburare dezintegrativă a copilăriei

F84.4 Tulburări hiperkinetică asociaţă cu Întârziere

mintală şi mişcări stereotipe

F84.5 Sindromul Asperger

F84.8 Alte tulburări pervazive de dezvoltare specifice Tulburarea cu hiperactivitate/deficit de atenţie

F84.9 Tulburare de dezvoltare pervazivă nespecificată tip combinat

tip predominant cu inatentie

F90-98 Tulburări comportamentale şi emoţionale cu tip predominant cu hiperactivitate

debut în copilărie şi adolescenţă
impulsivitate

F90 Tulburări hiperkinetice

Alte tulburari cu hiperactivitate/deficit de atentie
F90.0 Tulburare a activităţii şi atenţiei specificate

F90.1 Tulburare hiperkinetica si de conduită Tulburarea cu hiperactivitate/deficit de atentie

nespecificata
F90.8 Alte tulburări hiperkinetice

F90.9 Tulburare hiperkinetică nespecificata

Tulburari disruptive, de control al impulsurilor si de
conduita
F91 Tulburări ale conduitei Tulburare de conduită

⮚ F91.0 Tulburare de conduită limitată la Tip cu debut în copilărie

contextul familial Tip cu debut în adolescenţă
⮚ F91.1 Tulburare de conduită nesocializată
Debut nespecificat
⮚ F91.2 Tulburare de conduită socializată
Tulburarea de opozitie
⮚ F91.3 Tulburare opoziţională cu provocare
Tulburarea de comportament exploziv intermitenta
⮚ F91.8 Altă tulburare de conduită
Tulburarea de personalitate antisociala
⮚ F91.9 Tulburare de conduită, nespecificată
Piromania

Cleptomania

Alte / nespecificate Tulburari disruptive, de control al

impulsurilor si de conduita

Tulburari anxioase

Anxietate de separare
F93 Tulburări emoţionale cu debut specific în copilărie

F93.0 Tulburarea de tip anxietate de separare în

copilărie

F93.1 Tulburarea anxios-fobică în copilărie

F93.2 Tulburarea de tip anxietate socială în copilărie

F93.3 Tulburarea de rivalitate în fratrie

F93.8 Alte tulburări emoţionale cu debut specific în Tulburari anxioase

copilărie
Mutism selectiv
F93.9 Tulburare emoţională în copilărie nespecificată

F94 Tulburări ale funcţionării sociale cu debut specific

în copilărie şi adolescenţă

F94.0 Mutismul electiv

F94.1 Tulburarea reactivă de ataşament a copilăriei

F94.2 Tulburarea de ataşament de tip dezinhibiţie

F94.8 Alte tulburări ale funcţionării sociale cu debut

specific în copilărie şi adolescenţă Ticurile
F94.9 Tulburare a funcţionării sociale în copilărie Tulburarea Tourette
nespecificată
Ticul motor sau vocal cronic

Ticul tranzitor
F95 Ticurile
Alta tulburare a ticurilor
F95.0 Tic tranzitoriu
Tulburarea ticurilor fara specificatie
F95.1 Tic motor sau vocal cronic

F95.2 Tic vocale asociat cu tic motor multiplu

(Sindromul Gilles de la Tourette)

F95.8 Alte ticuri Tulburările de alimentare şi de comportament

alimentar ale perioadei de sugar sau ale micii copilării
F95.9 Tic nespecificat
Pica

Ruminaţia
F98 Alte tulburări comportamentale şi emoţionale cu
debut în copilărie sau adolescenţă Tulburarea de alimentație evitanta/restrictiva

F98.0 Enurezis non-organic

F98.1 Encoprezis non-organic Tulburarea de eliminare

F98.2 Tulburare a instinctului alimentar în perioada de Encoprezis

sugar şi în copilărie
Enurezis
F98.3 Pica în perioada de sugar şi în copilărie

F98.4 Mişcări stereotipe

F98.5 Balbismul

F98.6 Bolboroseala
F98.8 Alte tulburări comportamentale şi emoţionale cu
debut obişnuit în copilărie şi adolescenţă, specificate

F98.9 Tulburări comportamentale şi emoţionale cu

debut obişnuit în copilărie şi adolescenţă, nespecificate

F99 Tulburarea mintală nespecificată

Epidemiologia Tulburărilor de sănătate mintală la copii și adolescenți:

Sănătatea mintală presupune starea de bine emoțională, mintală și
comportamentală a copilului și influențează modul în care copilul gândește, simte și
acționează. Sănătatea mintală joacă un rol important în modul în care copilul gestionează
situațiile stressoare, relaționează cu ceilalți și face alegeri sănătoase.
Tulburările de sănătate mintală sunt descrise ca modificări în modul în care copiii/
adolescenții gândesc, învață sau gestioneaază emoțiile, producând distress semnificativ
pe parcursul rutinelor zilnice [3]. Cele mai frecvent diagnosticate tulburări de sănătate
mintală sunt: Tulburarea de spectru autist (TSA), Tulburarea hiperchinetică cu deficit de
atenție (ADHD), Tulburările anxioase și depresive, Tulburările de conduită și Tulburările
emoționale [4].

1 din 6 copii din S.U.A cu vârsta cuprinsă între 2 și 8 ani (17,4%) prezintă la un
moment dat în viața sa o tulburare mintală [5]. Datele statistice relevate de CDC în ceea
ce priveste confirmarea unui diagnostic psihiatric la grupa de vârstă 3-17 ani, în perioada
2016-2019 sunt redate în cele ce urmează [6]. Se prevăd prevalențe mult augmentate în
ceea ce privește perioada postpandemică.
- Tulburarea de spectru autist: 3,1%
- ADHD : 9,8%
- Tulburări depresive : 5%
- Tulburări anxioase : 9,4%
- Tulburări de conduită : 8,9%
 În majoritatea cazurilor pacienților pediatrici vorbim despre comorbidități
diagnostice mai degrabă decât despre diagnostice singulare. De exemplu, în cazul
adolescenților cu depresie, 3 din 4 prezintă comorbid tulburări anxioase (73,8%) [7].

Aspecte etiologice ale tulburărilor de sănătate mintală

Etiologia tulburărilor psihice are la bază influența simultană a factorilor genetici,
de mediu și epigenetici.
Cauzalitatea genetică este dovedită de gradul crescut de heritabilitate a
tulburărilor mintale. Studiile genetice pe gemeni au demonstrat că gemenii monozigoți
(împart 100% din ADN-ul nuclear) sunt mult mai predispuși să prezinte tulburări
concordante, spre deosebire de cei dizigoți care împart doar 50% din materialul genetic
[8]. În ultimii ani, tehnicile de genetică moleculară au oferit metode precise de studiu al
variantelor genetice responsabile de mecanismul de transmitere a vulnerabilității pentru
tulburări psihice de la părinți la copii. Studiile genetice au identificat sute de variante
genomice asociate cu bolile mintale severe.
Analizele scorurilor de risc poligenic arată în mod constant că riscul bolilor
mintale crește prin includerea unor variante genetice mai slab asociate, ceea ce sugerează
că mii de variante genetice sunt implicate în modelarea riscului pentru majoritatea
tulburărilor psihice. Acestea implică procese de deleție, inserție, amplificații și
translocații la nivelul ADN-ului [8].

O altă concluzie valoroasa a studiilor genetice este asocierea non-specifică a

variantelor genetice cu o varietate de tulburări psihice- asa numitul fenomen “genetic
overlap”. Spre exemplu două treimi dintre asocierile genetice sunt comune schizofreniei,
autismului și episoadelor depresive majore [9].
Factorii de mediu implicați în etiologia tulburărilor de sănătate mintală sunt foarte
variați și pot fi de natură chimică, biologică, fizică, farmacologică, nutrițională,
psihologică sau socială. De exemplu ADN-ul poate fi modificat prin acțiunea radiațiilor
ionizate sau a poluanților, consumul de droguri poate induce episoade psihotice sau la
adolescenții predispuși genetic, medicația corticosteroidă poate determina episoade
depresive sau psihotice, abuzurile din copilărie crește probabilitatea tulburărilor anxios-
 depresive, presiunile sociale și academice enorme pot crește riscul tulburărilor de
alimentație. Interacțiunea genă-mediu se traduce prin influența geneticii asupra
vulnerabilității pentru o tulburare, în anumite condiții de mediu [10] (de exemplu, în
cazul unui atac cu pierderi de vieți în contextul unui război, un copil iși poate continua
activitățile specifice vârstei după depașirea situației de pericol fără developarea unei
simptomatologii psihiatrice, în timp ce un alt copil dezvoltă tulburare de stres
posttraumatic).
Mecanismele epigenetice implică modificări moleculare de novo sau heritabile
care afectează activitatea și expresia genică fără alterarea secvențelor ADN primare.
Aceste efecte epigenetice pot fi consecința acțiunii factorilor de mediu sau pot fi parte a
proceselor developmentale fiziologice. Până în prezent au fost descrise trei mecanisme
epigenetice: metilarea ADN-ului, modificarea histonelor și editarea ARN-ului [10].

1.3 DEZVOLTAREA PSIHOMOTORIE A COPILULUI

Dezvoltarea psiho-motorie se confundă cu copilăria care, aşa cum arată Acad. Prof. Dr.
Ştefan Milea în 1988, este „un proces de socializare şi umanizare, de asimilare a universului
socio-cultural, un fenomen complex ce dispune de formule proprii, specifice. La copil legătura
dintre dezvoltarea somatică şi psihică este extrem de strânsă, creşteri şi dezordini ale unei laturi
răsfrângându-se cu promptitudine şi foarte vizibil de partea cealaltă. Afecţiuni somatice, chiar şi
cele banale, se întovărăşesc de încetiniri sau opriri ale dezvoltării psihice, chiar de pierderi ale
achiziţiilor deja însuşite.

Henry Ey afirma că „dezvoltarea psihică este procesul de metamorfoză a nou născutului

subordonat principiului plăcerii în adultul care ascultă de imperativele realului şi raţiunii”. Deşi
vom încerca o prezentare schematizată a etapelor dezvoltării psiho-motorii trebuie să spunem că
este unanimă părerea că „acest fenomen este un proces complex şi unitar’’.

Parametrii dezvoltării psiho-motorii nu reprezintă altceva decât valori statistice medii.

Fiecare copil este o realitate unică, iar aprecierea semnificaţiei devierilor de la normal nu poate fi
corect făcută decât dacă se ia în considerare întregul context al datelor clinice şi anamnestice
disponibile, ca şi dinamica evoluţiei lor .

Vom enumera factorii de care depinde buna dezvoltare psiho-motorie a copilului – după
Acad. Prof. Dr. Ştefan Milea, 1988 [11]:

I. Factorii ereditari:

● generali;

● individuali.

II. Factorii ambientali:

A. După momentul în care intervin se pot clasifica astfel:

● factori care acţionează asupra calităţii biologice a gameţilor;

● factori care acţionează în perioada dezvoltării embrionare;

● factori care acţionează în perioada dezvoltării fetale;

● factori care acţionează perinatal;

● factori care acţionează postnatal.

B. După natura lor se pot clasifica astfel

● factori organici (fizici, chimici, biologici, geografici etc.), care pot acţiona asupra:

o calităţii sănătăţii părinţilor;

o calităţii endometrului şi placentei;
o duratei gestaţiei;
o condiţiilor de viaţă şi echilibrului emoţional al gravidei;
o alimentaţiei pe care o primeşte gravida;
 o condiţiilor în care a decurs naşterea;

● factori alimentari, infecţioşi, traumatici, toxici;

● factori socio-culturali (sistem extrem de complex compus dintr-o inepuizabilă

varietate de factori şi combinaţii ale lor):

o mediul familial;
o mediul şcolar;
o mediul profesional;
o colectivitatea de copii;
o condiţiile economice ale familiei;
o condiţiile culturale specifice familiale.

Sunt necesare următoarele precizări privind termenii de [12]:

● Limbaj: totalitatea deprinderilor necesare în procesul comunicării. Reprezintă

capacitatea de a înţelege şi a utiliza comunicarea verbală şi non-verbală în

relaţiile cu ceilalţi. Studiile de psiholingvistică arată că există mai multe nivele ale
dezvoltării limbajului:
o pronunţia sunetelor (articularea cuvintelor);
o sistemul de sunete care particularizează limbajul (fonologia);
o structura gramaticală a cuvintelor (morfologia);
o structura gramaticală a propoziţiilor şi frazelor (sintaxa);
o semnificaţia literară a cuvintelor (semantică);
o variaţii în utilizarea limbajului (jargon);

● Comunicare: procesul de transmitere (exprimare) şi recepţionare a limbajului;

● Vorbire: reprezintă exprimarea orală a limbajului;

● Comunicare non-verbală: cuprinde gesturile, expresiile faciale, privirea „ochi în ochi”,

postura, toate acestea reprezentând aşa numitul „limbaj mimico – pantomimic”.

 Etapele prelingvistice ale comunicării
Comunicarea începe încă de la naştere, deşi sunt autori care au emis ipoteza comunicării
„in utero” între mamă şi copil. Nu negăm faptul că, aflat intrauterin, fătul aude sunetele produse
de glasul mamei – de altfel, au fost demonstrate reacţii ale copilului încă nenăscut la diferiţi
stimuli sonori. Există autori care consideră că:

● încă din primele ore de la naştere, nou-născutul este capabil să distingă vocea

mamei;

● la 2 luni, copilul îşi miscă buzele de parcă ar vorbi;

● la 3 - 4 luni începe să comunice cu mama lui, „se înviorează când îi aude glasul”,

„gângureste când mama îi vorbeşte” şi „se opreşte atent aşteptând, parcă,

continuarea”;

● la 5 luni se joacă cu sunetele (consoane şi vocale);

● la 6 luni „lalalizează” reuşind chiar să asocieze doua sunete sau silabe: „a-la-la”,

„a-ta-ta”);

● la 7 - 8 luni asociază frecvent silabe reuşind chiar performanţa unui „ta-ta” sau

„ma-ma-ma”;

● la 12 luni copilul foloseste „cuvântul – propoziţie” sau „holofrazic”: valoarea lui

este a întregii propoziţii pe care ar fi dorit să o exprime dar nu poate încă: de ex.
„papa” este echivalentul pentru „mama, vreau să mănânc”;

● la 18 luni, asociază cuvintele după simbolul lor: „mama, papa” echivalând cu

aceeasi propoziţie, „mama, vreau să mănânc”. Copilul îşi dezvoltă capacitatea de

comunicare înainte de a achiziţiona toate mijloacele vorbirii propriu-zise; iniţial,
foloseşte numai substantive comune, ulterior apar verbele şi pronumele personal.
 Dezvoltarea psihomotorie a sugarului [13]:

2 LUNI 4 LUNI 6 LUNI 9 LUNI

SOCIO- - zâmbet social - zâmbește spontan, în - recunoaște fețe familiare - poate fi speriat de
EMOȚIO- - se poate liniști special persoanelor și le diferențiază de cele persoanele străine
NAL singur (duce - îi place se se joace cu străine - poate fi extrem de
mâinile la gură și persoanele din jur, iar - îi place se se joace cu afectuos cu adulții
le suge) atunci când jocul alte persoane, mai ales cu care îi sunt familiari
- privește fețele încetează ar putea părinții - are jucării preferate
părinților plânge - răspunde emoțiilor altor
- imită mișcări sau persoane
expresii faciale, în - îi place să se privească în
special zâmbetul sau oglindă
încruntarea
LIMBAJ/ -gângurește - gângurește mai - răspunde la sunete prin - înțelege „nu”
COMUNI- -întoarce capul expresiv și mai variat: emiterea de sunete - lalalizează (ma-ma,
CARE către o sursă de “bababa” - leagă vocalele a,e,o și ba-ba)
zgomot - imită sunetele pe care răspunde părintelui atunci - imită gesturile și
le aude când acesta i se adresează sunetele persoanelor
- plânsul este diferit - emite sunete pentru a din jur
pentru a exprima foame, exprima bucuria și - arată cu degetul
durere sau oboseală neplăcerea
- începe să emită consoane
m, b pe care le integrează
în gângurit
COGNIȚIE - acordă atenție - exprimă bucurie/tristețe - privește obiectele care îi - caută obiectele pe
fețelor umane - răspunde gesturilor de sunt aproape care le vede când
- urmărește afecțiune - duce obiecte la gură sunt ascunse
obiectele cu - se întinde după o - exprimă curiozitate și - joacă cucu-bau
privirea, jucărie folosind o mână încearcă să apuce obiecte - introduce obiecte
recunoaște - coordonează privirea care nu îi sunt la îndemână în gură
persoanele cu gestul de apucare - se dezvolta joint- - transferă obiecte
cunoscute de la - urmărește cu privirea attention dintr-o mână în alta
distanță prin rotirea capului - pensa police-index
-arată semne de - privește fața umană cu
plictiseală atenție
-recunoaște persoane și
obiecte familiare de la
distanță
 Dezvoltarea psihomotorie la 12 luni [13]:

SOCIO- - este timid sau emoționat în prezența persoanelor străine; plânge atunci cand
EMOȚIONAL părinții părăsesc camera
- are obiecte și persoane preferate; exprimă frică în anumite situații
- arată părintelui obiecte sau cărți
- repetă sunete sau gesturi atunci când dorește să primească atenție
- întinde mâna sau piciorul pentru a ajuta la îmbrăcat; joacă cucu-bau

LIMBAJ - execută comenzi simple; dă din cap pentru a exprima negație, face gestul
COMUNICAR pentru „pa”
E - modulează tonul vocii atunci când „vorbește”; spune „mama”, „tata”, și
exclamă mirarea
- încercă să repete cuvintele pe care un adult i le spune
COGNIȚIE - aruncă, scutură, lovește obiecte; găsește cu ușurință obiecte ascunse
- privește imaginea corectă într-o carte atunci când este denumită
- imită gesturi
- începe să folosească obiectele corect: bea din cană, își piaptănă părul cu
peria; lovește 2 obiecte unul de altul
- introduce obiecte într-o cutie scoate obiecte din cutie/ambalaj; folosește
indexul pentru a înghionti
 Vă prezentăm stadiile normale ale dobândirii limbajului verbal şi non-verbal şi ale
performanţelor motorii.
Vârsta Dezvoltarea limbajului
1 an
● îşi recunoaşte numele;
● face semnul de „la revedere”
urmărind direcţia arătată;
● pronunţă 3-5 cuvinte;
● amestecă cuvintele şi sunetele
într-un jargon propriu;
● la 1 an și 6 luni are în
vocabular până la 20 de cuvinte
● foloseşte gesturi comunicative
(arată cu degetul, întinde mâna);
2 ani
● cunoaşte 200-300 de cuvinte;
● denumeşte obiecte uzuale;
● foloseşte două cuvinte;
● foloseşte câteva prepoziţii (pe, în),
Dezvoltarea motorie
● este sigur pe picioare;
● face primii paşi cu sprijin;
● ştie să folosească obiectele u-zuale
(cana, săpunul);
● aruncă obiectele care nu ii trebuie;
● caută obiectul unde l-a văzut
ultima dată;
● urcă scările cu sprijin bilateral,
folosind unul și același picior pentru
înaintare
● la 1 an și 6 luni alternează
picioarele pentru a urca scările
● dă foile la caiet câte se nimeresc
● poate aduna obiecte mici și plate
● urcă şi coboară scările dar
fără să alterneze picioarele;
● aleargă dar nu poate să se
oprească brusc;
● mănâncă cu linguriţa;
 pronume (eu, tu), verbe la imperativ
● cooperează cu adultul la
(„vino!”, „pleacă!”);
activităţile simple din casă;
● execută comenzi simple care nu au
● îi place să se joace cu
fost explicate şi prin gesturi;
jucăriile, să acţioneaze asupra lor;

● lovește mingea cu piciorul

● la 2 ani și 6 luni poate urca

singur scările

● răsfoiește o carte filă cu filă

● gest grafic controlat - poate să

realizeze figuri închise (cerc, soare)

3 ani
● cunoaşte 900-1000 de cuvinte; ● merge cu tricicleta;

● creează 3-4 propoziţii simple cu ● se bucură de jocul „de-a v-aţi

subiect şi predicat; ascunselea”;

● execută o comandă cu două etape; ● cunoaşte primele culori (alb;

negru);
● repetă 5-7 silabe;
● poate să stea într-un picior;
vorbirea lui este înţeleasă de ceilalţi
membrii ai familiei; ● împarte jucăriile cu ceilalţi;

4 ani
● cunoaşte 1500-1600 cuvinte; ● urcă şi coboară scările

alternând picioarele;
● povesteşte evenimentele
● sare pe un picior;
petrecute recent;

● întelege multe întrebări despre ● copiază litere;

faptele imediate;
● participă la jocuri cu reguli
 împreună cu ceilalţi;
● foloseşte conjuncţiile (dacă,

dar, pentru că); ● clasifică obiectele familiare;

● vorbirea lui este înţeleasă şi de

persoane străine;
5 ani
● cunoaşte 2100-2300 de cuvinte; ● se îmbracă singur;

● descrie sentimente şi emoţii; ● îşi taie singur mâncarea;

● înţelege afirmaţiile despre spaţiu ● descrie persoanele pe care le

(înainte, după) şi timp (mai încolo, cunoaşte;

mai încoace);
● foloseşte jocuri de
● execută o comandă cu 3 etape; construcţie;

● îşi scrie numele cu litere de tipar. ● recunoaşte relaţia parte –

întreg.
Dezvoltarea motorie şi a limbajului (adaptat după Kaplan&Sadock, 2000) [14]

Semne de alarmă:
12 luni:
- nu caută obiectele pe care le vede când sunt ascunse
- nu spune „mama”, „tata”
- nu cunoaște gesturile de la revedere, sau de negație
- nu arată cu degetul
- pierde achiziții
18 luni:
- nu caută obiectele pe care le vede când sunt ascunse
- nu spune „mama”, „tata”
- nu cunoaște gesturile de la revedere, sau de negație
- nu arată cu degetul
- nu urmeaza instructiuni simple
- pierde achiziții
2 ani:
- nu folosește propoziții formate din 2 cuvinte
- nu folosește obiecte comune (lingură, periuță)
- nu imită acțiuni sau cuvinte
- nu urmează instrucțiuni simple
- pierde achiziții
3 ani:
- vorbirea este neclară și prezintă sialoree
- nu poate folosi jucării simple, nu face puzzle
- nu vorbește în propoziții
- nu înțelege instrucțiuni simple
- nu are joc simbolic sau joc de rol
- nu este interesat de alți copii sau de jucării
- nu face contact vizual
- pierde achiziții
4 ani:
- are dificultăți la desenat
- nu prezintă interes pentru jocul simbolic sau jocurile interactive
- ignoră alți copii; nu manifestă interes pentru persoane din afara familiei
- manifestă rezistență la îmbracat, adormit, mers la toaletă
- nu poate reda o poveste preferată
- nu urmează instrucțiuni compuse din 3 comenzi
- nu înțelege conceptele de „la fel” și „diferit”
- nu folosește corect pronumele personal
- vorbirea este neclară
- pierde achiziții
5 ani
- nu arată un spectru larg al emoțiilor
- prezintă comportament extrem ( anxietate, agresivitate, este excesiv de timid sau de trist)
- este retras sau inactiv
 - este ușor de distras, nu se poate concentra pe o activitate mai mult de 5 minute
- nu răspunde altor persoane sau răspunde superficial
- nu distinge fantasticul de real
- nu are jocuri/activități diverse
- nu își spune numele și prenumele
- nu folosește corect pluralul sau verbele la timpul trecut
- nu povestește activități zilnice sau experiențe deosebite
- nu desenează
- nu se spală pe dinți, pe mâini sau nu se dezbracă fără ajutor
- pierde achiziții
5 ani:
- nu arată un spectru larg al emoțiilor
- prezintă comportament extrem ( anxietate, agresivitate, este excesiv de timid sau de trist)
- este retras sau inactiv
- este ușor de distras, nu se poate concentra pe o activitate mai mult de 5 minute
- nu răspunde altor persoane sau răspunde superficial
- nu distinge fantasticul de real
- nu are jocuri/activități diverse
- nu își spune numele și prenumele
- nu folosește corect pluralul sau verbele la timpul trecut
- nu povestește activități zilnice sau experiențe deosebite
- nu desenează
- nu se spală pe dinți, pe mâini sau nu se dezbracă fără ajutor
- pierde achiziții

1.3 TULBURAREA DE LIMBAJ EXPRESIV

Caracteristici ale copiilor cu această tulburare:
- au dificultăţi în a-şi comunica nevoile, gândurile şi intenţiile prin intermediul cuvintelor;
- au o incapacitate de exprimare prin cuvinte care variază în severitate: de la imposibilitatea
totală de pronunţie a unui cuvânt până la utilizări de cuvinte disparate, propoziţii scurte şi
incomplete;
 - relatează un eveniment într-o formă simplă, dezorganizată sau confuză.
- această problemă de comunicare verbală este evidentă chiar dacă copilul nu are un nivel
scăzut al inteligenţei, limbajul non-verbal este normal iar înţelegerea şi recepţia nu sunt afectate.
- capacitatea de exprimare evaluată cu testele standard este cu 2 deviaţii standard mai jos
decât la copilul de aceeaşi vârstă
- capacitatea de exprimare evidenţiată cu testele de evaluare a QI non-verbal se află cu o
deviaţie standard mai jos decât normalul
- limbajul receptiv, evaluat cu testele standard este cu 2 deviaţii standard mai jos decât
normalul
- folosirea şi înţelegerea comunicării non-verbale şi funcţiile limbajului imaginativ se află
la nivelul corespunzător vârstei
- nu sunt evidenţiate tulburări neurologice motorii sau fizice şi nici Tulburări pervazive de
dezvoltare
- Criterii de excludere: QI-ul non-verbal aflat sub 70 la testele standard.

Din punct de vedere etiologic, sunt clasificate în:

1. Tulburarea limbajului expresiv forma de dezvoltare în care se consideră că există o
problemă de dezvoltare în general care afectează şi limbajul expresiv;
Se manifestă prin variate grade ale aspectului şi conţinutului verbal: vocabular limitat,
uneori la câteva cuvinte, propoziţii scurte şi incomplete, exprimare gramaticală improprie (forme
incorecte de plural, de pronume personal sau utilizare incorectă a verbelor auxiliare), discursul
este slab organizat, dificil de urmărit, slab în exprimare erori în conjugarea verbelor dificultăți în
evocarea cuvintelor sau în crearea de propoziții de lungime/complexitate corespunzătoare
dezvoltării.
În mod frecvent, aceşti copii au asociat şi Tulburări de învăţare, de achiziţie a scrisului şi
cititului şi Tulburări de dezvoltare a coordonării motorii. Pot apărea ulterior tulburări psihice
asociate precum: TSA, ADHD, Tulburări de conduită sau Tulburări anxioase şi/sau depresive.
Mulţi autori nu exclud posibilitatea ca în TLE forma de dezvoltare să existe o cauză centrală şi
anume afectarea ariei motorii de limbaj, Broca.
2. Tulburarea limbajului expresiv: forma dobândită- survine la orice vârstă, ca rezultat al
unor condiţii neurologice precum intoxicaţii, infecţii, traumatisme sau crize epileptice, la copii
care au achiziţionat limbajul. Afectarea poate determina la început atât modificarea exprimării
cât şi a recepţiei. După o perioadă de revenire, uneori spontană, problemele de limbaj pot
continua totuşi la nivelul expresiei. Aspectele gramaticale sunt parţial păstrate. Modificările se
situează la nivelul organizării discursului şi la abilitatea de a găsi cuvintele potrivite.
Intervenție
Abordarea terapeutică este complexă şi implică participarea atât a copilului cât şi a
părinţilor, care vor învăţa şi vor repeta cu copilul exerciţiile învăţate în cabinetul logopedului.
Tratamentul logopedic va fi pe primul plan şi va viza:
• pronunţia cuvintelor;
• formularea de propoziţii simple, apoi fraze;
• exerciţii de „cadenţă narativă”;
• se vor anticipa şi trata astfel dificultăţile de învăţare a scrisului şi cititului.

1.4 TULBURĂRI SPECIFICE DE ÎNVĂȚARE

ICD-10 DSM 5

Tulburări de dezvoltare psihologică (F80-F89) Tulburări de neurodezvoltare

F80 Tulburari de dezvoltare specifice privind Tulburarea specifică de învățare

vorbirea si limbajul + specificator: a cititului/ a scrisului/ a
F81 Tulburari specifice de dezvoltare privind calcului matematic
abilitatile scolare
 F81.0 Tulburări specifice de citire
 F81.1 Tulburări specifice de rostire si
ortografie
 F81.2 Tulburare specifică privind abilitățile
aritmetice
 F81.3 Tulburare mixtă de abilități școlare
F82 Tulburare de dezvoltare specifică a
funcției motorii
F83 Tulburări de dezvoltare specifice mixte
F84 Tulburări de dezvoltare profunde
F88 Alte tulburări de dezvoltare psihologică
F89 Tulburare de dezvoltare, nespecificată

1. Tulburări specifice de citire- caracteristici clinice:

 “Citirea inversata”, Dislexia de dezvoltare
 Deficienta specifica si semnificativa in dezvoltarea abilitatilor de citire care nu se justifica
numai prin varsta mentala, problemele de acuitate vizuala sau scolarizare necorespunzatoare.
 Abilitatea de intelegere a citirii, recunoasterea cuvantului citit, abilitatea de citire orala si
efectuarea sarcinilor necesitand citirea pot fi toate afectate
 Copilul prezintă un scor mai mic cu două deviaţii, la testele standardizate, de evaluare a
capacităţii de a citi şi înţelege scrisul, nivel sub cel aşteptat conform vârstei şi gradului de
inteligenţă;
 Dificultatile de rostire si ortografie sunt asociate in mod frecvent cu tulburarea specifica de
citire si deseori raman in adolescenta chiar dupa ce s-au facut unele progrese in citire
 Citire greoaie, “pe litere”, copilul nu poate face sinteza literelor în cuvânt, nu întelege cerința
textului citit, nu poate reda într-o sinteză mesajul textului citit.
 IQ>70; aceşti copii au de obicei un nivel inferior al inteligenţei, situat între 75 -85
 Prevalenţa pe sexe este egală
 În general, aceşti copii pot prezenta şi dificultăţi motorii de coordonare fină sau asociat alte
Tulburări de învăţare (disgrafie sau discalculie);
 Presiunile familiei şi competiţia şcolară pot agrava deficitul şi pot duce la apariţia şi a altor
manifestări, precum tulburări anxioase sau reacţii depresive secundare conştientizării
handicapului de limbaj
 Natura dificultăților se schimbă o dată cu înaintarea în vârstă: la vârstele mici sunt dificultăți
în învățarea literelor și a grupurilor de litere, mai târziu apar problemele de fonetică, de
traducere a textelor în sunete. În adolescență sau la maturitate, cititul poate fi realizat cu
acuratețe, dar rămâne afectată fluența
 Tulburările specifice de dezvoltare a citirii sunt precedate în mod obișnuit de un istoric al
tulburărilor de dezvoltare a vorbirii sau limbajului
2. Tulburări specifice de invatare a scrisului- caracteristici clinice:
 Disgrafie
 Tulburare de învăţare a comunicării prin scris care nu este atribuită Întârzierii mintale sau
unor boli senzoriale, neurologice, tulburărilor emoţionale, sau dezavantajului economic,
cultural sau unei instrucţii neadecvate
 Învăţarea scrisului se face sub aşteptările vârstei cronologice şi gradului de inteligenţă a
copilului; aprecierea se face prin aplicarea testelor standardizate de apreciere a acurateţii
scrisului (formularea corectă a propoziţiilor şi frazelor ) şi înţelegerii textului;
 Deficitul interferă semnificativ cu învăţarea celorlalte activităţi şcolare sau activităţi
cotidiene care necesită scrisul corect sintactic şi morfologic;
 Scrisul acestor copii este format din propozitii scurte, sărace în exprimare
 Producţiile grafice sunt marcate de dezordine şi eroare atât în desenarea literelor cât şi în
aspectele gramaticale, sintactice şi morfologice, de organizare a frazei
 Literele sunt greu lizibile, deformate, răsucite, inversate, uneori desenează litere de tipar
urmate de litere cursive sau o mixtură de litere mari si mici
 Erorile de gramatică includ omisiunile/înlocuirile literelor, ordonare incorectă a literelor în
interiorul cuvântului sau al cuvântului în interiorul frazei, folosirea incorectă a verbelor şi
pronumelor; propoziţiile sunt incorecte, incomplete, prescurtate.
 Analiza sintactică a acestor fraze relevă o sintaxă simplificată, primitivă, lipsită de nuanţări
sofisticate; greşelile de punctuaţie sunt frecvente, organizare săracă a paragrafelor,
coeziunea compoziției este deficitară.
3. Tulburări specifice de calcul matematic: caracteristici clinice
 Discalculii
 Afectare în dezvoltarea şi dobândirea capacităţii de calcul aritmetic, afectare care este
suficient de severă ca să fie observată şi să devină un factor deranjant în activitatea şcolară.
 Această deficienţă nu poate fi explicată de un nivel scăzut al inteligenţei, de o lipsă de
educaţie şcolară, de o afectare vizuală, auditivă sau alte tulburări somatice sau psihice sau de
un dezavantaj economic sau cultural
 Prevalenţa acestei tulburări nu este cunoscută; se pare că 6 % din populaţia şcolară prezintă
dificultăţi în dobândirea calcului arithmetic; 2,3% dintre acești copii pot prezenta atât
probleme ale cititului cât și discalculie
 Repartiția pe sexe se pare că este egală, deși nu sunt multe studii în prezent care să
investigheze acest aspect
 Debutul nu este foarte precis, părinţii acestor copii observă treptat aceste dificultăţi pe care
mai apoi învăţătorii le reclama
 Dificultăţi în învăţarea denumirii numerelor, scrierea lor, înţelegerea conceptelor de
combinare şi separare, în folosirea semnelor şi operarea cu ele
 Dificultăţi în înţelegerea conceptului de valoare
 Dificultăţi în alinierea numeralelor, în menţinerea ordonării lor
 Fac mereu greşeli, au un anume pattern pentru eroare, au o inacurateţe a calcului, socotesc
cu multă greutate în minte (de obicei au nevoie de suport concret, materiale ajutătoare pentru
realizarea calculelor), au probleme cu reprezentarea grafică a informaţiei
 Neatenţie în copierea numerelor, omiterea semnelor de calcul, a zecimalelor sau a
simbolurilor când scriu răspunsul
 De multe ori discalculia se asociază cu disgrafia şi dislexia
 Profilul tipic al copilului cu discalculie se bazează pe dificultatea de a realiza calcule
simple, caracteristice copiilor de vârste mai mici, cu dezvoltare tipică
 Patternul problemelor variază în funcție de vârstă
 Acești copii inițial au probleme în a învăța să numere- când se începe școala și se inițiază
noțiunile elementare ale matematicii, ei învață cu dificultate și mult mai târziu adunările și
scăderile, față de colegii lor, și au tendința ca mult timp să se bazeze pe strategii de numărare
atunci când au de rezolvat probleme simple de matematică
 Foarte frecvent, la problemele complexe ei ghicesc răspunsul, care de cele mai multe ori este
greșit, ceea ce duce la reprezentări greșite pentru soluțiile problemelor la nivelul memoriei

Evoluţie şi prognostic în Tulburările de învăţare

În funcţie de gravitatea simptomatologiei, dar mai ales de gradul de asociere cu alte
tulburări de dezvoltare sau cu ADHD, evoluţia acestor tulburări este variabilă. În formele simple,
cu timpul, mare parte din deficit dispare prin îmbunătăţirea perfomanţelor cu sau fără intervenție.
Există cazuri în care dificultatea de a scrie, de a socoti sau de a citi se menţine, dar la un nivel
acceptabil; ajuns adult, pacientul disimulează sau compensează deficitul folosind diferite tehnici
(scris şi socotit cu ajutorul calculatorului, învăţare folosind tehnici audio vizuale etc.).
A treia posibilitate de evoluţie este cea mai gravă şi anume de menţinere a deficitului la un nivel
la care sunt afectate şi celelalte funcţii (sociale, profesionale), situaţie în care este nevoie de o
orientare socio-profesională adecvată; în această situaţie se află copiii care prezintă atât tulburări
de dezvoltare cât şi deficit de atenţie cu hiperkinezie.
Tratamentul este în principal educațional

1.5 ÎNTÂRZIERILE MINTALE

Definiție OMS (Organizația Mondială a Sănătății):

„O condiție de dezvoltare întreruptă sau incompletă a minții, care se caracterizează în
special prin afectarea abilităților manifestate în perioada de dezvoltare, care contribuie la nivelul
general al inteligenței, adică abilitățile cognitive, de limbaj, motorii și sociale”
În ICD 10, Retardarea mintală esta definită prin „incompleta dezvoltare a inteligenţei
caracterizată prin deficit al abilităţilor cognitive, de comunicare, motorii şi sociale, proces apărut
în cursul perioadei de dezvoltare” [1].
Copiii cu întârziere în dezvoltarea psihică au funcționalitate intelectuală scăzută, IQ<70
(2DS sub medie; media = 100; 1 SD = 15 puncte; 2SD de medie = 95% din populație) și
comportament adaptativ afectat.

CLASIFICARE
ICD-10 DSM 5

F70-F79 Întârzierile mintale Dizabilitate intelectuală (Tulburare de

F70 Întârzierea mintală ușoară dezvoltare a intelectului)
F71 Întârzierea mintală moderată Ușoară
F72 Întârzierea mintală severă Moderată
F73 Întârzierea mintală profundă Severă
F78 Altă întârziere mintală Profundă
F79 Întârziere mintală nespecificată Întârziere globală de dezvoltare
Dizabilitate intelectuală nespecificată

Descriere clinică [12]

1. Întârzierea Mintală Uşoară (QI între 50-69)

 vârsta mintală la subiectul devenit adult este similară cu cea a copilului între 7 –
10 – 12 ani;

 dezvoltarea a fost bună în grupul familial şi, dacă este susţinut, copilul
dobândeşte limbajul scris, calculul matematic simplu, cunoştinţele generale
echivalente celor 4 clase elementare;

 ca adult, poate desfăşura o activitate profesională simplă, îşi poate asigura

necesarul existenţei, îşi poate întemeia o familie;

 are grad minim de autonomie socială şi capacitate de autoconducere;

 gândirea, incomplet dezvoltată, rămâne dependentă de concret; este lentă, greoaie,

iar operaţiile gândirii (analiza, sinteza, generalizarea, diferenţierea, abstractizarea)
se desfăşoară la nivelul inferior, superficial, incomplet. Remarcă mai uşor
deosebirile decât asemănările. Nu poate sesiza cu uşurinţă corelaţiile între
fenomene. Enumeră eronat sau incomplet însuşirile unor obiecte sau fenomene.
Sesizează cu dificultate „ideile principale”, elementele de legătură între fenomene,
elementele esenţiale. Efortul de „sinteză” se reduce la descrierea fenomenlui.
Sesizează cu dificultate sau chiar nu sesizează absurdul. Are dificultăţi în a distinge
ceva ce este „comun” de ceva ce este „particular”. La proba de sortare şi clasificare
după criterii particulare eşuează frecvent. Efortul de „a defini” este dificil, pentru că
nu poate face încadrarea în „genul proxim”, chiar dacă sesizează „diferenţa
specifică”;

 limbajul este sărac, insuficient, cu sintaxă deficitară, uneori dizartric sau dislexic;
  copilul cu ÎM uşoară poate prezenta asociat: sindroame neurologice, malformaţii,
tulburări senzoriale, dezechilibre endocrine care pot îngreuna efortul de a face
achiziţii psihice;

 copilul cu îM uşoară, de cele mai multe ori, are şi tulburări emoţionale şi/sau de
comportament, precum ADHD, agresivitate, ostilitate, opoziţionism, anxietate şi
poate dezvolta reacţii depresive în condiţii de tensiuni în microclimat.

2. Întârzierea mintală medie (QI=35-49)

Întârzierea mintală severă (QI=20-34)
Atât ÎM moderată, cât şi ÎM severă se caracterizează prin următoarele:
 aceşti subiecţi, deveniţi adulţi, pot avea o vârstă mintală asemănătoare cu cea a
copilului între 3 – 6 – 7 ani;
 dacă a primit îngrijirile şi suportul necesar, copilul poate ajunge să se
autoservească la un nivel elementar cu „modelele de conduită” învăţate;
 pot efectua o muncă necalificată automată, stereotipă sub supraveghere (are un
statut semiindependent social);
 nu sunt capabili să ia decizii corecte pentru a putea locui singuri;
 nu se pot autoconduce;
 au limbaj sărac, vocabularul este restrâns la cuvinte uzuale, sinteza simplificată,
dislalie sau dizartrie;
 nu pot să-şi însuşească limbajul scris, pot recunoaşte litere sau cifre sau pot
ajunge uneori să numere automat;
 gândirea este concretă, modestă, pot rezolva doar probleme de sortare. În situaţii
noi sunt dezorientaţi, nu le pot rezolva decât cu scheme sau soluţii deja existente.
Procesele de generalizare, abstractizare nu există sau sunt extrem de rudimentare;
 atenţia şi memoria: au oarecare stabilitate şi eficienţă în a se descurca în mediul
inconjurător;
 sfera emoţională este săracă dar se exprimă uneori cu violenţă, sunt irascibili;
 învaţă să se ferească de pericolele iminente, dar nu pot anticipa evenimentele
nefavorabile decât dacă le-au mai trăit;
 nu au discernământ, nu pot răspunde de faptele lor;
  aceşti copii pot prezenta mult mai frecvent: malformaţii, tulburări neurologice,
senzoriale, endocrine, uneori comportament auto şi heteroagresiv, stări de agitaţie
marcată.
3. Întârzierea mintală profundă (QI<20)
- rămân cu o vârstă mintală în jur de 2 ani
- total dependenți social
- nu dezvoltă limbajul, emit sunete nearticulate
- nu se autoservesc, nu dobândesc control sfincterian,au o existență mai mult vegetativă
- răspunsurile la stimuli sunt reflexe
- nu pot recunoaște pericolul
- pot prezenta frecvent asociate: paralizii cerebrale, epilepsie, tulburări de vedere și auz,
procese malformative, stări de agitație, auto/heteroagresivitate
După nivelul QI-lui , inteligenţa poate fi grupată astfel:
Intelect normal superior QI: 100 şi peste;
Intelect normal inferior QI: 90-80;
Intelect liminar QI: 80-70.
Considerăm necesar să prezentăm aceste gradări şi particularităţile Intelectului de limită,
considerat anterior ca o entitate clinică distinctă.
Menţionăm că nici ICD10, nici DSM 5, nu consideră Intelectul liminar ca fiind o categorie
diagnostică distinctă, ci fiind nivelul inferior al gradelor de inteligenţă (Intelect normal inferior).
De cele mai multe ori aceşti copii au o bună funcţionare socială reuşind chiar performanţe
profesionale în domenii care nu necesită abilităţi logic–operaţionale. A fost individualizat şi
considerat diagnostic doar în ultimele decenii, datorită creşterii competiţiei şcolare; acest deficit
este observabil abia în jurul vârstei de zece ani, când copilul trece în clasa a V-a. Dificultăţile
copiilor cu intelect de limită sunt în principal în sfera gândirii ipotetico – deductive. Foarte lentă
este şi trecerea de la stadiul operaţiilor concrete la perioada operaţiilor formale. Copiii pot fi
lenţi, inerţi sau dimpotrivă hiperactivi, cu deficit de atenţie ceea ce face ca însuşirea cunostinţelor
şcolare să fie foarte dificilă, dar cu răbdare şi tact pot depăşi situaţiile acute. Ca adulţi vor reuşi o
bună adaptare socio-profesională (nu şi în sfera performanţelor matematice).
Am considerat necesar să luam în discuţie această categorie diagnostică, dat fiind nu
deficitul cognitiv al acestor copii, ci mai ales posibilitatea destul de frecventă ca ei să dezvolte
tulburări emoţionale şi de conduită, asociate cu trăiri de inutilitate, de devalorizare, trăiri de
inadecvare dar şi reacţii de protest şi de opoziţie când îşi conştientizează dificultăţile prin
raportare la ceilalţi copii. Trebuie precizat că „developarea” intelectului liminar nu se face
întotdeauna, ci numai în anumite condiţii externe, şi anume când copilul este supus unor presiuni
educaţionale şi unor situaţii de competiţie şcolară. Tulburările de comportament sau emoţionale
pe care le poate avea concomitent copilul sunt forme de protest la aceste presiuni; acestea
reprezintă de cele mai multe ori motivul pentru care părinţii au nevoie de consult de specialitate.
Intervenția terapeutică în cazul copiilor cu întârziere mintală:
- Scop: alinarea suferinței pentru copil și familie și promovarea unei dezvoltări sănătoase
către o independență cât mai mare posibilă
- Tratament etiologic dacă există o cauză cunoscută și tratabilă
- Consilierea părinților
- Intervenție comportamentală pentru comportamentele provocatoare
- Psihoeducație
- Fizioterapie
- Logopedie
- Terapie ocupațională
- Planul de educație individualizat
- Reabilitare bazată pe comunitate + integrare

BIBLIOGRAFIE
1. OMS (1998) – ICD-10. Clasificarea tulburarilor mentale si de comportament. Simptomatologie si
diagnostic clinic. Editura ALL Educational, Bucureşti.
2. American Psychiatric Association (2013) - Diagnostic and statistical manual of mental disorders:
DSM-5. Washington, D.C: American Psychiatric Association.
3. Perou R, Bitsko RH, Blumberg SJ, Pastor P, Ghandour RM, Gfroerer JC, Hedden SL, Crosby AE,
Visser SN, Schieve LA, Parks SE, Hall JE, Brody D, Simile CM, Thompson WW, Baio J, Avenevoli S,
Kogan MD, Huang LN. Mental health surveillance among children – United States, 2005—2011.
MMWR 2013;62(Suppl; May 16, 2013):1-35.
4. Hutchins HJ, Barry CM, Valentine V, Bacon S, Njai R, Claussen AH, Ghandour RM, Lebrun-
Harris LA, Perkins K, Robinson LR (submitted). Perceived racial/ethnic discrimination, physical and
mental health conditions in childhood, and the relative role of other adverse experiences. Adversity and
Resilience Science published online May 23, 2022.
5.Cree RA, Bitsko RH, Robinson LR, Holbrook JR, Danielson ML, Smith DS, Kaminski JW, Kenney
MK, Peacock G. Health care, family, and community factors associated with mental, behavioral, and
developmental disorders and poverty among children aged 2–8 years — United States, 2016. MMWR,
2018;67(5):1377-1383.
6. Bitsko RH, Claussen AH, Lichtstein J, Black LJ, Everett Jones S, Danielson MD, Hoenig JM,
Davis Jack SP, Brody DJ, Gyawali S, Maenner MM, Warner M, Holland KM, Perou R, Crosby AE,
Blumberg SJ, Avenevoli S, Kaminski JW, Ghandour RM. Surveillance of Children’s Mental Health –
United States, 2013 – 2019 MMWR, 2022 / 71(Suppl-2);1–42.
7. American Academy of Pediatrics. AAP-AACAP-CHA declaration of a national emergency in
child and adolescent mental health. Available at: https://www.aap.org/en/advocacy/child-and-adolescent-
healthy-mental- development/aap-aacap-cha- declaration-of-a-national-emergency- in-child-and-
adolescent-mental-health/ Accessed January 31, 2022.
8. Uher R., Zwicker A. Etiology in psychiatry: embracing the reality of poly-gene-environmental
causation of mental illness. World Psychiatry 2017;16:121–129.
9. CNV and Schizophrenia Working Groups of the Psychiatric Genomics Consortium. Contribution
of copy number variants to schizophrenia from a genome-wide study of 41,321 subjects. Nat Genet
2017;49:27-35
10. Hosak L., Malekirad M. The etiology of mental disorders. Karolinum Press. 2022.
11. Meilă P., Milea Ș. Tratat de pediatrie. Ed. Medicală. 1988.
12. Dobrescu I. (2016), Manual de Psihiatrie a Copilului si Adolescentului, Editura Total Publishing,
Bucuresti
13. Guerra NG, Williamson AA, Lucas-Molina B. Normal development: Infancy, childhood, and
adolescence. In Rey JM (ed), IACAPAP e-Textbook of Child and Adolescent Mental Health. Geneva:
International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions 2012.
14. Benjamin J. Sadock, Virginia A. Sadock. (2000). Kaplan & Sadock's comprehensive textbook of
psychiatry. Philadelphia :Lippincott Williams & Wilkins

CURS 2
TULBURAREA DE SPECTRU AUTIST

Evoluția conceptului de autism

 Descris pentru prima dată în 1943 de către psihiatrul Leo Kanner, autismul infantil este o
tulburare de dezvoltare caracterizată prin următoarele simptome prezente din copilărie [1]:
 incapacitate severă de relaționare socială
 afectare calitativă și/sau calitativă a limbajului
 aderență la rutine, comportament stereotip.
Leo Kanner a descris în lucrarea sa Autistic Disturbance of Affective Disorder”,
publicată în Baltimore, SUA, 11 copii cu „Early Infantile Autism” fiind considerat “părintele”
acestei noi entități clinice [2].
Aproximativ în aceeași perioadă (1944) dar în Viena, Austria, Hans Asperger publică în
limba germană teza sa de doctorat „Autistic Psychopathology in childhood” în care prezintă un
lot de copii cu abilități verbale bune dar cu probleme majore de interacțiune socială și aderență la
rutină [2]. Copiii sunt descriși de Asperger ca având interese circumscrise pentru anumite
domenii care interferează cu achizițiile în celelalte domenii, aceste dificultăți fiind prezente și la
tații acestor copii. Tulburarea descrisă de Asperger care în prezent îi poartă numele a ajuns în
atenția specialiștilor doar în urma unui review al Lornei Wing în 1981. Copii cu Tulburare
Asperger, ar putea avea un pronostic medical mai bun decât cei cu Autism infantil dar datorită
faptului că au limbajul dezvoltat deseori ei nu sunt identificați la vârstă mică [1]. Leo Kanner și
Hans Asperger sunt considerați “părinții autismului”, fondatorii autismului ca și entitate clinică
deși cu mult timp înainte în secolul XVIII au fost descrise cazuri izolate de autism clasic de către
John Haslam în Anglia și Jean Itard în Franța.
Doar în 1980 autismul este introdus ca și entitate diagnostică în manualul de
clasificare a tulburărilor psihice DSM III (Diagnostic and Statistical Manual of Mintal Disorder)
la categoria diagnostică Tulburări Pervazive de Dezvoltare (TPD) [3]. În această categorie se
regăseau criteriile de diagnostic pentru: Autism Infantil, Tulburarea pervazivă cu debut în
copilărie și Tulburarea pervazivă de dezvoltare atipică. În 1994 s-a publicat ediția IV a
manualului de clasificare a tulburărilor psihice (DSM IV) unde regăsim categoria diagnostică
Tulburări pervazive de dezvoltare care cuprinde [4]:
 Tulburarea autistă
 Tulburarea Asperger (adusă între timp în atenție de către Lorna Wing)
 Tulburarea Rett (descrisă în 1963 de către Andreas Rett)
 Tulburarea dezintegrativă a copilăriei
  Tulburarea pervazivă de dezvoltare fără altă specificație (Autismul atipic)
Aceeași terminologie a fost preluată în ediția revizuită DSM IV -TR (2004) [5] până când
în 2013 nevoia dezvoltării unui model multidimensional și coerent pentru evaluare a dus la
redefinirea și modificarea criteriilor de diagnostic în DSM 5. Astfel tulburările enumerate mai
sus au fost incluse într-o singură categorie diagnostică sub denumirea de Tulburări de spectru
autist [6].
În DSM 5 toate categoriile diagnostice din DSM IV-TR, cu excepția Tulburării
Rett au fost reunite sub denumirea Tulburări de spectru autist și incluse în capitolul Tulburări de
neurodezvoltare. Este o schimbare importantă în taxonomia autismului, rezultatul imposibilității
delimitării diferitelor tulburări, acestea reprezentând de fapt o singura condiție medicala cu
diferite grade de severitate. DSM 5 menționează 3 grade de severitate
 gradul 1 – necesită suport
 gradul 2 – necesită suport important
 gradul 3 – necesită suport foarte important [6].
A apărut de asemenea în DSM 5 o nouă categorie diagnostică, respectiv Tulburarea de
comunicare socială. În această entitate clinică vor fi incluși copiii cu dificultăți de comunicare
verbală și nonverbală care nu sunt explicate prin prezența întârzierii mintale și care vor
determina dificultăți de relaționare socială [6].
În România se folosește în prezent sistemul de clasificarea OMS a tulburărilor, respectiv
ICD 10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems). În
capitolul Tulburări ale dezvoltării psihologice se regăsește categoria Tulburări pervazive de
dezvoltare care cuprinde [7]:
 Autismul infantil
 Autismul atipic
 Sindromul Rett
 Altă tulburare dezintegrativă a copilariei
 Tulburarea hiperactivă asociată cu întârziere mintală şi mişcări stereotipe
 Sindromul Asperger
 Alte tulburări pervazive de dezvoltare ale copilăriei.
 Vom aduce în discuție și criteriile si clasificarea DSM deoarece aceste criterii stau
la baza cercetărilor în domeniul psihiatriei iar tendințele sunt ca în viitorul apropiat, odată cu
apariția ICD 11 cele două manuale de diagnostic să se armonizeze.

Terminologie și clasificare
Definiţiile Tulburărilor Pervazive de Dezvoltare sunt controversate. Volkmar şi Cohen,
1988 comentează încercările de definire a TPD, arătând că există totuşi unele modificări
calitative, severe și pervazive în trei arii distincte care caracterizează aceste tulburări [1]:

● disfuncţia socială;

● tulburare deviantă de comunicare;

● şi un număr de comportamente „neobişnuite”, bizare.

Conform ICD-10 sunt elaborate următoarele definiții [7]:

Autismul infantil: “este o tulburare extensivă a dezvoltării definită prin prezența
unei dezvoltări anormale și/sau alterate, manifestată înaintea vârstei de 3 ani, și printr-un tip
caracteristic de funcționare anormală a interacțiunii sociale, comunicării și comportamentului
care este restrictiv și repetitiv”.
Autism atipic: “tulburare globală a dezvoltării diferită de autism în termeni fie de vârstă
a debutului, fie de neîndeplinire a tuturor celor trei seturi diagnostice”.
Sindromul Asperger: “este o tulburare caracterizată prin aceleași tipuri de anomalii
calitative ale interacțiunii sociale reciproce care fundamentează autismul împreună cu un
repertoriu de interese și activități restrânse și stereotipe. Tulburarea diferă de autism prin faptul
că nu există o întârziere în dezvoltarea limbajului sau cognitivă”.
Dată fiind heterogenitatea TSA au apărut modificări majore în criteriile de diagnostic;
astfel DSM-5 acceptă ideea de comorbiditate, iar în practica clinică se vorbește din ce în ce mai
mult de sindrom. Sindroamele cuprind o mixtură de simptome de la forme ușoare la forme severe
ale tulburării . Diagnosticul diferitelor forme ale spectrului autist este unul clinic, iar cercetările
în domeniu subliniază faptul că este dificil să faci o diferențiere clară între diferitele entități.
Acesta este unul dintre motivele pentru care în prezent DSM-5 a aderat la conceptul de spectru
renunțând la clasificarea anterioară.
Epidemiologie
Conform studiilor epidemiologice raportate de Centrul de control al bolilor (CDC) USA
in anul 2023, pentru datele colectate in 2020, 1 din 36 copii suferă de TSA, existând o creştere
considerabilă a incidenţei comparativ cu datele furnizate de studii în urmă cu 15 – 20 de ani [8].
Incidenta și prevalența TSA au crescut treptat începând cu anii 1990 explicația acestui
fenomen fiind și astăzi un subiect dezbătut de clinicieni și cercetători. Autism Society of
America consideră că este vorba de o “criză națională și internațională în sănătate” pe baza
studiilor epidemiologice și a datelor raportate de fiecare țară. Această pantă ascendentă se poate
datora unei creșteri reale a frecvenței, sau creșterii „awareness”-ului în rândul părinților și al
societății, accesului mai facil catre servicii disponibile de evaluare, sau a eficienței îmbunătățite
de raportare a cazurilor. Cert este că incidența Tulburărilor de Spectru Autist este în creștere la
nivel mondial
“National Academies of Science Engineering and Medicine” sintetizează în 2015 sub
coordonarea Booat și Wu date privind prevalența Tulburărilor de spectru autist în SUA în
monografia “Mental Disorders and Disabilities Among Low-Income Children”. Ei sintetizează
datele epidemiologice raportate de “Centers for Disease Control and Prevention’s (CDC’s)
Autism and Developmental Disabilities Monitoring (ADDM) Network” care începând cu anii
2000 conduc studii epidemiologice privind prevalența tulburărilor de spectru autist la copiii de 8
ani în diverse regiuni al USA la fiecare 2 ani. Metodele folosite în aceste cercetări
epidemiologice sunt comparabile de-a lungul anilor iar criteriile de diagnostic sunt criteriile
DSM IV-TR. În intervalul de timp 2000-2012 nu au existat modificări ale criteriilor de
diagnostic DSM astfel încât creșterea prevalenței TSA nu poate fi atribuită modificărilor
criteriilor de diagnostic. În ceea ce privește vârsta la care s-a efectuat evaluarea copiilor,
respectiv 8 ani, autorii cercetărilor consideră că prezența autismului la această vârstă sugerează
prezența anterioară a simptomelor și poate asigura o estimare corectă a prevalenței acestei
tulburări și la alte vârste [9].

Studiu anual Prevalenţa Criterii de diagnostic

Lotter, 1967, UK 4,5 / 10000 Kanner 1943

Reffert, 1970 USA 2,5 / 10000 Kanner 1943.

 Wing et al., 1976 UK 4,8 / 10000 Kanner 1943.

Steinhausen et al, 1980 GERMANIA 1,9 / 10000 Rutter 1978

Gillberg, 1984 4,0 / 10000 DSM III 1980

Suedia 1991 9,5/10000 DSM III R

Bryson et al, 1988 CANADA 10,0 / 10000 DSM III R 1987

Sugiyama, Abe, 1988 JAPONIA 13,9 / 10000 DSM III 1980

Ritvo et al, 1989 SUA (Utah) 4,0 / 10000 DSM III 1980

Fombonne et al, 1997, FRANŢA 5,3/10000 ICD 10

Studii japoneze 13/10000 DSM IV

Fombonne et al, 2003 USA, 1/166 TSA DSM IV

Rutter, 2005 60/10000 DSM IV

CDC, 2008- raportate 2012 1/88 TSA DSM IV-TR

CDC, 2012- raportate 2016 1/69

CDC, 2014- raportate 2018 1/59 DSM IV-TR

CDC, 2016- raportate 2020 1/54 DSM IV-TR

CDC, 2018- raportate 2021 1/44 DSM 5

CDC, 2020- raportate 2023 1/36 DSM 5

Tabel 2. Studii despre epidemiologia Autismului [8,9]

Etiologie

Există mai multe teorii care încearcă să explice etiologia Tulburărilor de spectru autist.
Încă din 2006 Happe, citată de Lin în 2011, argumentează că etiologia TSA este una
multifactorială, teorie susținută de multitudinea de studii gentice și epigentice [10] . Nu au fost
stabilite până în prezent cauzele exacte ale TSA, în etiologia acestora fiind implicate peste 60 de
entități diferite [10].
Evidenţele pentru puternica predispoziţie genetică în Autism sunt susţinute de studiile
familiale şi pe gemeni. Având în vedere înalta heritabilitate în cazul autismului, această tulburare
este considerată a avea în mod primar o bază genetică. În literatura de specialitate se consideră
că mai mult de 50% din riscul de a dezvolta TSA este atribuit variațiilor genetice [11]. TSA este
o tulburare cu transmitere poligenică, localizarea cromozomială a genelor de care se leagă
expresia acestei tulburări precum și modalitatea de transmitere necunoscându-se, încă, cu
precizie. Rata înaltă a concordanţei pentru autism la gemenii monozigoţi, rata semnificativă
crescută a autismului la fraţi şi agregarea familială stabileşte importanţa factorilor genetici în
etiologia autismului. Studiile pe gemeni demonstrează ipoteza că agregarea familială în TSA
este explicată mai degrabă prin baza genetică comună decât prin expunerea la aceeași factori de
mediu. TSA este o tulburare complexă care implică mai multe gene, iar concordanţa ratei pentru
autism la gemenii monozigoţi comparativ cu dizigoţi este de 10:1 [12].
În modelul etiologic al TSA au fost studiați și o serie de factori de mediu atâta timp cât
nu există o concordanță completă la gemenii monozigoți. Astfel factori care acționează perinatal
(hipoxia, infecții virale sau bacteriene ale mamei pe perioada sarcinii sau administrarea unor
tratamente precum valproatul în timpul sarcinii), vârsta părinților, expunerea la metale grele
(plumb, mercur, aluminiu, cadmiu, etc.) în stadii diferite ale neurodezvoltării, au fost studiați în
relație cu TSA. Nici unul dintre factorii de mediu nu este factor cauzator direct al TSA dar
acțiunea lor în periade critice de dezvoltare cresc riscul de apariție a autismului la persoane deja
predispuse genetic [13].
Factorii epigenetici au fost și ei studiați în relație cu TSA. Aceștia reglează expresia
multor gene fără să afecteze secvența primară a ADN-ului și includ metilarea ADN-ului și a
histonelor sau acetilarea histonelor. Acești factori vor determina modificarea răspunsului la
mutații genetice sau după expunerea la factori de mediu [12].
În cele ce urmează vor fi prezentate câteva din teoriile etiologice explicative ale
autismului [14]:
 Teorii neuroanatomice- demonstrează în TSA corelația între trăsăturile clinice și
anomaliile anatomice, structurale și funcționale cerebrale. Mai multe regiuni cerebrale sunt
implicate în patologia TSA, în relație cu funcția pe care acestea o modulează: zona fronto-
temporală (procesare socio-emoțională), zona fronto-parietală (comunicare socială și
dificultăți de limbaj), regiunea limbică cu amigdala și hipocampul (interacțiune socială,
teoria minții), talamusul, regiuni cingulate, ganglionii bazali, cerebelul (reglare afectivă,
deprinderi motorii).
 Teorii neuropsihologice
 Teoria Minții - abilitatea de a determina statusul intern al celorlalți, gândurile, credințele
şi scopurile persoanelor cu care venim în contact. O persoană care dispune de o teorie a mintii
poate atribui stări mentale propriei persoane cȃt şi celor din jur, cu scopul de a explica şi a
anticipa comportamentul. La copiii tipici această teorie este complet achiziţionată în jurul vȃrstei
de 4 ani, atunci cȃnd reuşesc să facă distincţia între modul real în care stau lucrurile şi ce ar putea
să creadă în mod fals alte persoane depsre aceste lucruri. În TSA există o achiziţie întȃrziată sau
necorespunzatoare a teoriei minții.
Teoria empatizării – sistematizării - încearcă să explice dificultățile de relaționare socială
și de comunicare specifice TSA prin prisma deficitului de empatizare și a capacității crescute de
sistematizare. Această teorie explică nevoia de rutină a persoanei cu TSA, preferința lor pentru
sisteme predictibile care variază puțin sau deloc, precum și incapacitatea profundă de a se adapta
la sisteme mai puțin guvernate de legi (cum ar fi relațiile sociale, conversația, emoțiile).
Expresia facială şi percepţia stimulilor sociali - acestea pot explica parţial dificultăţile
socializarii din această tulburare. La copiii cu TSA au fost descrise în mod repetat dificultăţi în
toate aspectele emoţionale, în înţelegerea şi exprimarea emoţiilor, în decodificarea expresiilor
faciale şi managementul emoţional.
Teoria coerenței centrale - se referă la scăderea abilităților globale de procesare a
informațiilor și, în particular o creștere a capacității de procesare a detaliilor.
Teoria lumii intense - hiperfuncția circuitelor neuronale datorită hiperconectivității-
hipereactivității- hiperplasticității neuronale la nivelul cortexului prefrontal și amigdalei. Această
activare exagerată determină hiperpercepție- hiperatenție- hipermemorie (triadă cognitivă
specifică TSA).
 Teorii psihosociale - influenţe psihogenice: atitudinile parentale contribuie la „îngheţarea
emoţională a copiilor autişti”

AUTISMUL ȘI VACCINAREA
În 1999, Andrew Wakefield, un gastroenterolog britanic, publică un studiu obsevațional
în prestigiosul jurnal Lancet în care descrie cazurile a opt copii a căror simptomatologie de
spectru autist părea să fi debutat la aproximativ o lună de la efectuarea vaccinării ROR [15].
După aceasta publicație, au urmat numeroase altele care au infirmat ipoteza corelației între ROR
și apariția tulburării de spectru la copil, Wakefield publicând o retracție a articolului [16].
Posibilitatea existenței acestei corelații a reprezentat, însă, pentru părinții îngrijorați un motiv
suficient să nu își mai vaccineze copiii, iar ideea corelației între vaccinuri și autism s-a extins
rapid mai departe de ROR, ducând la reapariția unor cazuri severe de patologii care nu mai
apăruseră de mulți ani din cauza lipsei de vaccinare.
Pe de altă parte, numeroase studii au confirmat existența unui alt fel de răspuns
imun la copiii cu tulburare de spectru autist, iar unele familii de copii cu tulburare de spectru
autist pot prezenta o sensibilitate celulară specific la timerosal (această sensibilitate apare doar la
copiii familiilor cu un numit defect mitocondrial), însă aceasta nu înseamnă că vaccinarea
produce autism, ci că contactul cu orice agent patogen poate duce la accentuarea patologiei [17],
astfel că simpla ieșire pe stradă îl expune pe copil la o activare imunologică. Cu alte cuvinte,
acesta furtună imunologică către care este predispus copilul cu Tulburare de spectru autist se va
produce în orice caz, astfel că efectuarea vaccinării conform recomandărilor îi poate, măcar, oferi
o protecție pentru consecințele nefaste ale bolilor contra cărora este conceput vaccinul.
CDC furnizează periodic informări și mesaje de tipul “Vaccines do not cause autism!” ,
publicând numeroase studii care demosntrează ca ingredientele vaccinurilor nu sunt corelate cu
prezența simptomatologiei TSA.

Caracteristici clinice

Vom enumera în continuare criteriile de diagnostic pentru TSA/Autismul infantil, aşa cum
sunt ele prezentate în DSM 5 şi ICD 10 [6,7].

DSM 5: criterii de diagnostic ICD 10: criterii de diagnostic

Tulburarea de Spectru Autist
A. Carențe persistente în comunicarea și
interacțiunea socială care survin în numeroase
contexte și care se manifestă, la momentul actual
sau în antecedente, prin urmatoarele:
1. Carențe în reciprocitatea socio-emoțională,
care variază de la abordare socială anormală și eșec
în susținerea unui dialog; la un nivel redus de
împărtășire a intereselor, emoțiilor sau afectelor;
până la eșecul de a iniția sau răspunde
interacțiunilor sociale.
2. Carențe în comportamentele de
comunicare nonverbale utilizate în interacțiunile
sociale, care variază de la comunicare verbală și
nonverbală slab integrată; la anomalii ale
contactuluyi vizual și limbajului corporal sau
carențe de înțelegere și de folosire a gesturilor; până
la o totală absență a expresiei faciale și a
Autism infantil (F84.0)
Înainte de vârsta de 3 ani se observă o afectare a dezvoltării în
următoarele arii:
● este afectată funcţia de comunicare a limbajului
receptiv sau expresiv
● este afectată dezvoltarea abilităţilor sociale cu
instalarea incapacităţii de a avea reciprocitate emoţională
sau ataşament
Sunt necesare cel puţin 6 simptome din următoarele categorii:
● anomalii calitative în interacţiunea socială şi exprimarea
reciprocităţii emoţionale
● copilul nu poate şi nu ştie să utilizeze adecvat mesajele
faciale şi corporale în exprimarea emoţionalităţii;
privirea „ochi în ochi”, gesturile şi postura corpului
comunicării nonverbale.
● un poate dobândi abilitatea de a relaţiona cu cei de
3. Carențe în dezvoltarea, menținerea și
înțelegerea relațiilor, care variază de la dificultăți de aceeaşi vârstă, nu ştie să îşi exprime interesul, bucuria,
ajustare a comportamentului pentru a corespunde să împartă jucariile.
diferitelor contexte sociale; la dificultăți de a ● reciprocitatea socio- emoţională este săracă, copilul
împărtăși jocul imaginativ sau de a își face prieteni;
având răspunsuri bizare sau deviate, modulările
până la absența interesului față de colegi.
emoţionale sunt neadecvate contextului, iar integrarea în
Severitatea este determinată de gradul contextul social se face printr-o comunicare neadecvată
de afectare a comunicării sociale și de şi haotică.
modelele restrictive, repetitive de ● spontaneitatea emoţională este aproape absentă, copilul
comportament.
nu ştie să îşi arate bucuria în timpul jocului, nu ştie să
B. Modele restrictive, repetitive de
ofere, să ceară, să participe la joc
comportament, de interese sau activități, care se
Anomalii calitative în comunicare
manifestă prin cel puțin două din următoarele, la
momentul actual sau în antecedente: ● limbajul verbal este insuficient dezvoltat şi nu este
1. Activități motorii, utilizarea obiectelor și acompaniat de limbajul non-verbal
vorbirea- toate cu caracter stereotip și repetitiv
(stereotipii motorii simple, alinierea sau aruncarea ● incapacitate şi eşec în iniţierea şi susţinerea conversaţiei
jucăriilor, fluturarea obiectelor, ecolalia, frazele
● limbajul este stereotip şi repetitiv, cu utilizarea de
idiosincrazice) .
2. Insisteța pentru uniformitate, aderența cuvinte şi fraze idiosincratice
inflexibilă la rutină sau ritualizarea modelelor de ● jocul imitativ este sărac
comportament verbal sau nonverbal (disconfort
major la schimbări minore, dificultăți de adaptare, Pattern de comportament stereotip, repetitv, sărac, în activităţi
modele de gândire rigide, ritualuri de salut, nevoia şi interese
de a folosi același traseu sau de a consuma aceleași ● copii pot avea preocupări şi interese anormale în
alimente în fiecare zi). conţinutul lor şi în intensitatea cu care se manifestă
3. Interese foarte restrictive și fixate care au
intensitate anormală (atașament puternic sau ● pot avea uneori o aderenţă exagerată pentru rutine şi
preocupare excesivă pentru obiecte neobșnuite, ritualuri proprii.
interese extrem de limitate sau perseverente).
4. Hiper- sau hiporeactivitate la stimuli ● comportament motor stereotip şi repetitv, cu fluturarea
senzoriali sau interes neobișnuit față de elementele mâinilor, rotirea lor şi mişcări ale întregului corp,
senzoriale ale mediului înconjurător (indiferență preocupări pentru joc stereotip cu părţi ale obiectelor,
aparentă la durere/temperatură, reacție adversă față sau cu obiecte nefuncţionale; miroase, atinge cu limba,
de anumite sunete sau texturi, mirosirea sau sau ascultă zgomotul obiectelor
atingerea excesivă a obiectelor, fascinația vizuală Simptomatologia nu poate fi atribuită altor Tulburări
pentru lumină sau mișcare). pervazive sau Întârzierii mintale cu tulburări asociate
Severitatea este determinată de gradul emoţionale sau de comportament, nici tulburărilor de limbaj cu
de afectare a comunicării sociale și de probleme socio-emoţionale asociate, şi nici tulburărilor reactive
de ataşament.
modelele restrictive, repetitive de
comportament.
C. Simptomele trebuie să fie prezente în
perioada timpurie de dezvoltare (pot deveni complet
manifeste doar atunci când solicitările sociale
depășesc capacitățile limitate, iar mai târziu pot fi
mascate prin strategii învățate).
D. Simptomele provoacă afectare clinică
semnificativă în domeniile social, profesional sau
ăn alte domenii importante de funcționare la
momentul actual.
E. Aceste perturbări nu pot fi explicate mai
bine prin prezența dizabilității intelectuale sau prin
întârzierea dezvoltării globale. Dizabilitatea
 intelectuală și TSA sunt adesea comorbide. Pentru a
stabili ambele diagnostice, este nevoie ca nivelul de
comunicare socială să fie inferior celui așteptat
pentru nivelul general de dezvoltare.

Modalităţi de debut şi specificul relaţiilor sociale:

În jurul vârstei de 3 ani, părinţii încep să se alarmeze că fiul sau fiica lor pare „a fi surd(ă)”,
că nu răspunde atunci când i se vorbeşte, că nu întoarce capul, că nu pare interesat de ce se
întamplă în jur:

● ca sugar era „foarte cuminte”, se juca singur ore întregi fără să plângă, fără să ceară

companie.

● copilul se poartă de parcă n-ar vedea intrarea sau ieşirea mamei din cameră;

● are o atitudine indiferentă, detaşată; de fapt nu îşi exprimă dorinţa unui contact

interpersonal chiar cu persoanele cele mai apropiate;

● nu sunt interesaţi de discuţia cu ceilalţi, nu arată preocupare pentru a-şi exprima

sentimentele sau emoţiile, nu-şi exteriorizează dorinţele;

● nu simt nevoia să fie mângâiaţi, lăudaţi;

● nu privesc interlocutorul în ochi, dând impresia că se uită în gol;

● nu plâng dacă se lovesc, par neatenţi la obiectele din jur;

● nu li se poate capta atenţia sau interesul, foarte rar privesc adultul în ochi; pot avea

contact vizual doar pentru foarte puţin timp şi pot fi atraşi numai de obiectul care îl
preocupă în mod special;

● nu se joacă cu alţi copii (acest comportament care este repede observat de părinţi îi

îngrijorează, obligându-i să se adreseze medicului); copilul autist preferă jocurile solitare

stereotipe, sărace, neelaborate;
 ● copiii cu TSA au această incapacitate profundă de a relaţiona empatic cu propria mama

sau cu alte persoane. Când mama pleacă din camera nu se îngrijorează, poate chiar sa
mimeze „sărutul în fugă”, convenţional, îşi ia rămas bun, dar parcă tot „nu o vede”. Alţii
pot fi anxioşi, agitaţi la separarea de mamă, sunt dependenţi de ea, dar tot ca faţă de un
obiect; de fapt, în ciuda eforturilor acesteia, nu comunică nici cu ea, deşi unele mame
ajung să descifreze nevoile copilului în acest „amestec particular şi bizar” de exprimare
[2].
Modalități de debut- “patterns of autism onset”[18]:
 Elemente atipice în dezvoltare sunt vizibile încă din primul an de viață. Cel mai comun
simptom recunoscut de părinți este întârzierea în dezvoltarea limbajului expresiv.
Dificultățile de comunicare non-verbală preced problematica vorbirii. Încă din perioada de
sugar se obiectivează lipsa contactului vizual, dificultățile de captare a atenției spre obiecte
de interes arătate de adult, lipsa imitației gestuale, lipsa de împărtășire a bucuriei,
incapacitatea de a îndrepta privirea în direcția spre care arată părintele, comportamente
motorii repetitive.
 În aproximativ 30% dintre cazurile copiilor cu TSA este descris asa numitul “fenomen de
regresie”. Se înregistrează un regres developmental al achizițiilor dupa o perioada de 1-2 ani
de dezvoltare aparent tipică. Numai o proporție mică dintre acești copii cu autism au
achizițiile așteptate pentru vârsta cronologică. În majoritatea cazurilor, acest pattern regresiv
se caracterizează prin pierderea achizițiilor dobândite de un copil care prezintă un profil
întârziat/ atipic de dezvoltare mai subtil.

Tulburările particulare de limbaj

Copilul cu TSA prezintă atât o afectare calitativă a comunicarii verbale şi non-verbale cât
şi a jocului (maniera cea mai comună de interacţiune la copii). Această tulburare se poate
manifesta în două moduri: fie limbajul este absent, fie există dar are câteva particularităţi
specifice Autismului;

⮚ Când limbajul nu a fost achiziţionat (se pare că până la 50% din copiii cu TSA rămân fără

limbaj): copilul pare că nu înţelege ce i se spune sau înţelege dar nu răspunde sau
 răspunsul este relativ – rareori utilizează limbajul non verbal, aratând cu degetul obiectul
pe care-l doreşte sau ia mâna mamei pentru a arăta obiectul dorit.

⮚ Când limbajul a fost achiziţionat acesta are câteva caracteristici:

• limbajul parcă şi-a pierdut funcţia de comunicare;

• copiii au dificultăţi semantice (de a înţelege sensul cuvintelor sau frazelor);
au dificultăţi pragmatice (uzul limbajului în context adecvat);
au dificultăţi de a înţelege unele cuvinte, iar eventuala utilizare a cuvântului nou învăţat
nu se poate face decât în contextul şi cu asocierea în care el a fost învăţat;
• nu poate învăţa cuvinte noi decât bazându-se pe similarităţi perceptuale mai mult decât
pe atribute funcţionale;
• pot avea dificultăţi în a înţelege cuvintele cu mai multe sensuri;
• înţeleg greu verbele „a da” şi „a lua” cât şi utilizarea pronumelui personal la persoana I;
• utilizează pronumele personal la persoana a II-a şi a III-a. Când li se pune o întrebare ei
o repetă, astfel că pronumele este inversat şi ei învaţă aşa pronumele pe care îl vor utiliza numai
în acest fel. Ei vorbesc despre ei înşişi la persoana a II-a sau a III-a (ex: la intrebarea „Vrei apă?”
copilul răspunde „Dă-i băiatului apă” sau „Marina vrea apă”);
• copiii cu TSA repetă uneori cuvintele imediat ce le aud sau după un interval de timp:
„ecolalie imediată” sau „ecolalie întârziată”;
• există, de asemenea, o prozodie, o melodicitate particulară, adică intonaţia cu care sunt
pronunţate cuvintele este deosebită, ei răspund la întrebări menţinând caracteristicile interogaţiei.
Nu-şi pot exprima emoţiile prin tonul vocii. Vorbirea are o notă de pedanterie accentuată;
• pot folosi aprecieri sau un limbaj cvasimetaforic sau idiosincrazic (ex: un ursulet de
pluş care nu-i plăcea de fapt şi cu care nu se juca era denumit „animalul împăiat”);
• copiii cu TSA au o mare dificultate de a purta o conversaţie pentru că nu ştiu cum să
schimbe un subiect sau cum să menţină conversaţia. Ei nu-şi privesc interlocutorul în ochi, nu
pot anticipa sensul conversaţiei – de fapt nu sunt interesaţi să o facă. Răspund numai la întrebări
sau pot repeta la nesfârşit întrebările în „bandă de magnetofon” - într-un joc parcă numai de ei
ştiut;
 • comunicarea non verbală este de asemenea afectată, ei nu folosesc gesturile pentru a
comunica - doar dacă au fost învăţaţi pot mişca mâna sub formă de „la revedere”- altfel nu ştiu să
facă nici un gest [2].
Comportamentul motor, marcat de stereotipii şi manierisme:
• cei mai mulţi copii cu TSA prezintă frecvent mişcări stereotipe precum „fâlfâitul
mâinilor”, „ţopăit”, „mers pe vârfuri”, „legănat”. Cei mai mulţi dintre ei au un grad crescut de
hiperactivitate motorie;
• copilul cu TSA poate avea gesturi, atitudini, mişcări faciale sau posturi stereotipe pe
care le poate menţine un timp îndelungat;
• examinează obiectele străine mirosindu-le sau atingându-le cu limba, pipăindu-le
structura, ascultând zgomotul pe care-l fac, pare uneori fascinat de ceea ce descoperă;
• poate repeta în mod stereotip diferite sunete fară valoare de comunicare, sunete pe care
le poate înlocui cu altele după câtva timp [2].
Rezistenţă la schimbare şi repertoriu restrâns de interese:
Legat de această permanetizare a comportamentului este şi rezistenţa la schimbare.
• orice modificare în mediul lor şi în stereotipul lor de viaţă poate declanşa o stare
emoţională accentuată, cu ţipete şi agitaţie bizară;
• insistă să mănânce din aceeaşi farfurie sau să fie îmbrăcat cu aceleaşi hăinuţe (o mamă
povestea ce greu i-a fost să-i înlocuiască şosetele care se uzaseră sau rochiţa care se rupsese
deja). Refuză să se îmbrace cu orice altă haină. Aşteaptă să fie spălată şi uscată „rochiţa ei”;
• uneori mâncarea trebuie preparată în acelaşi mod şi aşezată pe masă întotdeauna la fel;
• copilul insistă să fie respectat acelaşi drum spre magazin (ex: când mama a ales alt drum
pe care nu se află o reclamă pe care el o prefera şi în faţa căreia se oprea de fiecare dată, copilul a
avut o stare de agitaţie bizară şi nu s-a putut linişti decât după ce au refăcut drumul în maniera lui
stereotipă preferată);
• modificarea aranjamentului mobilei în camera copilului, schimbarea perdelelor sau a
culorii aşternutului poate declanşa, la fel, reacţii catastrofice [2].
Ataşamentul particular pentru obiecte
• spre deosebire de copiii cu dezvoltare tipică, copilul cu TSA preferă să „se joace” cu
obiecte, nu cu jucării;
 • dezvoltă uneori un ataşament bizar faţă de un ciob, o cheie, o sfoară, o cutiuţă, o bucată
de material (ex: o pacientă se ataşase de un mosor de aţă pe care într-o zi l-a rătăcit şi tot
personalul s-a grăbit să-l caute pentru că fetiţa nu se mai putea calma);
• alteori prezintă aceeaşi bizară atitudine, stereotipă, faţă de „sunetul apei care curge”,
faţă de „foşnetul hârtiei”, pot învârti sau atinge la nesfârşit un obiect numai pentru sunetul pe
care-l produce (un băieţel prefera să tragă apa la baie si asculta zgomotul, ore în şir);
• orice încercare de a-i despărţi de obiectul preferat, de a-i îndepartă de sursa de zgomot
care le place, declanşează reacţii intense, de nepotolit [2].
Interacțiune socială deficitară
- Nu răspunde când este strigat pe nume
- Nu are contact vizual sau contactul vizual este inconstant
- Nu inițiază relații sociale cu egalii, nu împărtășesc bucuria, realizările sau interesele cu
cei apropiați
- Nu arată cu degetul, nu imită
- Interacționează cu ceilalți doar dacă are un interes direct
- Nu identifică emoțiile celorlalți
- Nu își adaptează comportamentul în funcție de context, interesele sau emoțiile celorlalte
persoane
- Nu folosesc comportamente nonverbale pentru a interacționa social
- Evită atingerea [2].
Reacţiile acute emoţionale
Au fost prezentate deja condiţiile în care ele se declanşează. Orice modificare în
stereotip şi ritual duce la anxietate şi agitaţie extremă. Se pot trage de păr, se pot lovi în piept, îşi
pot muşca degetul, se pot lovi peste faţă până se învineţesc. Parcă nu simt durerea, nici a lor dar
nici a altora [2].
Particularităţile jocului la copilul cu TSA
• jocul este stereotip şi repetitiv, nu este elaborat, creativ;
• în loc să creeze, să imagineze, copilul cu TSA mimează repetitiv atitudini sau gesturi;
• copilul cu TSA are un deficit în activitatea imaginativă la diferite niveluri ale
simbolismului;
• natura simbolică a jucăriilor le este străină, nu o pot înţelege;
 • este afectată şi abilitatea de a substitui un obiect cu altul în „jocul simbolic”, „jocuri cu
roluri”. De alfel, nici nu participă şi nici nu înţeleg astfel de jocuri;
• copilul cu TSA se joacă cu propriile lui stereotipii, el se distrează răsucind obiectele,
învârtindu-le sau privind obiecte care se mişcă repetitiv (ex: privesc îndelung maşini rotative,
evantaie) [2].
Caracteristici ale procesului de învăţare
- achiziţii şi performanţe inegale în diverse arii: uneori au abilităţi deosebite într-o anumită arie
rezistenţă la încercarea de a schimba mediul de învăţare
- are dificultăţi atunci când trebuie să aştepte sau să se folosească de timpul liber, nestructurat,
dificultăţi de organizare, planificare
- nu reuşeşte să generalizeze abilităţile învăţate
- are dificultăţi de abstractizare şi conceptualizare – are nevoie de instrucţiuni concrete
- este uşor de distras de anumiţi stimuli auditivi sau vizuali
- nu înţelege sensul implicit sau metaforic al cuvintelor, folosesc cuvintele ad literam
- nu înţelege expresiile faciale sau „limbajul corpului” [2].

Tulburarea Asperger
Recunoaşterea „oficială” a acestei entităţi se face în anii '90, când în ICD 10 apare pentru
prima dată diagnosticul de Sindromul Asperger, iar în DSM IV Tuburarea Asperger. Au existat
însă controverse şi dispute privind distincţia între Tulburarea Asperger şi Autismul Înalt
Funcţional, bine adaptat: Tulburarea Asperger este considerată de unii autori ca fiind expresie a
unei forme mai puţin severe de Autism, la copiii cu dezvoltare cognitivă bună.
În DSM 5 Tulburarea Asperger nu mai este menţionată ca și categorie diagnostică
separată, se regaseşte în cadrul tulburărilor de spectru autist [6].
Tulburarea Asperger este o tulburare pervazivă de dezvoltare care se caracterizează
printr-o afectare a comportamentului social, a interacţiunii sociale, prin existenţa unor preocupări
şi interese restrictive, stereotipe, specifice autismului; aceşti copii au o bună funcţionare
cognitivă şi de limbaj, cu caracteristici specifice vârstei, dar au o mare incapacitate de rezonare
afectivă, de exprimare a reciprocităţii emoţionale, de comunicare empatică [2].
 Diagnosticul de Tulburare Asperger necesită demonstrarea afectării calitative a interacţiunii
sociale şi existenţa comportamentului restrictiv, repetitiv, cu stereotipii şi incapacitatea de a
rezona afectiv şi de a avea trăiri empatice - toate aceste modificări apărând la copiii fără afectare
cognitivă şi de limbaj.
Limbajul lor este corect gramatical, are o intonaţie particulară şi o prozodie bizară, este
marcat de preţiozitate şi pedanterie; deşi încearcă să fie comunicativi şi sociabili ei nu reuşesc să
fie acceptaţi de cei de o vârstă. QI-ul verbal este net superior QI-ului de performanţă. Aceşti
copii sunt neîndemanatici, stângaci, nepricepuţi, fără abilităţi sportive, dar pot avea interese şi
performanţe într-un anumit domeniu. Pot memora date, cifre, nume proprii cu o mare uşurinţă
dar numai dacă se încadrează în sfera lor de interes (astronomie, chimie, muzică etc). Pot desena
cu mare uşurinţă şi talent personaje din „desene animate” sau pot reda schema imaginară a unei
„maşini hidraulice” pe care vor să o inventeze. Totul este marcat totuşi de bizar şi stereotipie.
Nu înteleg convențiile sociale, nu descifrează indicii sociale non-verbale, prezintă lipsa
reciprocității emoționale și comportamente rigide, neadecvate situațiilor sociale. Uneori
dialoghează cu personaje imaginare, cărora le dau nume proprii ciudate, pot folosi neologisme
dar pot şi „inventa neologisme” în aceste jocuri imaginative, bogate, interesante chiar, dar de
care nu se pot bucura decât ei singuri.
Vom enumera în continuare criteriile de diagnostic ale Tulburării/Sindromului Asperger
aşa cum sunt prezentate în DSM-IV-TR şi ICD 10 [5,7]:

DSM IV – TR: criterii de diagnostic ICD 10: criterii de diagnostic

Tulburarea Asperger
A. Deteriorarea calitativă în interacţiunea socială
manifestată prin cel puţin două din următoarele:
(1) Deteriorarea marcată în uzul a multiple
comportamente nonverbale cum ar fi privitul în
faţă, expresia facială, posturile corporale şi gesturile
de reglare a interacţiunii sociale;
(2) Incapacitatea de a stabili relaţii cu egalii
corespunzătoare nivelului de dezvoltare;
(3) Lipsa căutării spontane de a împărăşi
satisfacţia, interesele sau realizările cu alţi oameni
(de ex. lipsa de a arăta, de a aduce, de a specifica
altor oameni obiectele de interes);
(4) Lipsa de reciprocitate emoţională sau
socială.
B. Patternuri stereotipe, repetitive şi restrânse de
comportament, interese şi activităţi, manifestate
Sindromul Asperger (F84.5)
Limbajul nu este afectat şi nici dezvoltarea
cognitivă: copilul a utilizat primele cuvinte la 2 ani
şi primele propoziţii la 3 ani;
Comportamentul adaptativ, curiozitatea ,
autocontrolul sunt la nivelul vârstei şi al
intelectului;
Uneori abilităţile motorii sunt defectuoase,
Copii au preocupări şi abilităţi bizare, speciale,
particulare;
Există anomalii în interacţiunea socială şi
reciprocitatea emoţională;
Comportamentul este marcat de aspecte
stereotipe, restrictive, interese bizare dar bine
circumscrise (caracteristici specifice şi copilului cu
TSA); mai puţin frecvent se observă şi manierisme
sau jocul nefuncţional cu obiectele sau cu părţi ale
 prin cel puţin unul dintre următorii itemi: acestora;
(1) Preocupare circumscrisă la unul sau mai Tulburarea nu întruneşte criteriile altor
multe patternuri restrânse şi stereotipe de interes tulburări pervazive, sau schizofreniei, tulburării de
care este anormală fie ca intensitate sau centrare; personalitate de tip anancast, tulburării reactive de
(2) Aderenţă inflexibilă evidentă de rutine sau ataşament.
ritualuri specifice, nonfuncţionale; Alte denumiri:
(3) Manierisme motorii repetitive şi stereotipe
● Psihopatia autistă;
(de ex.: fluturatul sau răsucitul mâinilor sau
degetelor sau mişcări complexe ale întregului corp); ● Tulburarea schizoidă a copilăriei.
(4) Preocupare persistentă pentru părţi ale
obiectelor.
C. Perturbarea cauzează deteriorarea semnificativă
clinic în domeniul social, profesional ori în alte
domenii importante de funcţionare.
D. Nu există o întârziere generală semnificativă
clinic în limbaj (de ex.: utilizează cuvinte izolate
către etatea de 2 ani şi fraze comunicative către
etatea de 3 ani).
E. Nu există o întârziere semificativă clinic în
dezvoltarea cognitivă sau în dezvoltarea
aptitudinilor de autoajutorare corespunzătoare etăţii,
în comportamentul adaptativ (altele decât
interacţiunea socială) şi în curiozitatea pentru
ambianţă în copilărie.
F. Nu sunt satisfăcute criteriile pentru o altă
tulburare de dezvoltare pervazivă specifică sau
pentru schizofrenie.

Astfel, în primul rând se va diferenţia Tulburarea Asperger de Autismul infantil, iar

principalul criteriu de diferenţiere este limbajul şi dezvoltarea cognitivă. Copilul cu Tulburare
Asperger are un limbaj bine dezvoltat, cu exprimare gramaticală corectă (în timp ce copilul cu
TSA vorbeşte la persoana a II-a sau a III-a). Funcţia de comunicare eşuează câteodată dar nu în
totalitate, aşa cum se întâmplă în Autism. Funcţiile cognitive sunt mult superioare faţă de copilul
cu TSA. Adaptarea socială şi nivelul interacţiunii sociale este mult mai eficace, cu posibilitatea
de educare şi dezvoltare a acestor abilităţi. Se poate educa şi creşte capacitatea de relaţionare
empatică, în timp ce la copiii cu TSA, cu toate eforturile noastre, ei „rămân în lumea lor”.

Screening și diagnostic precoce

Academia Americană de Pediatrie recomandă ca toţi copiii să fie evaluaţi, din punct de
vedere al dezvoltării şi al identificării elementelor de risc pentru tulburarea de spectru autist, cu
instrumente standardizate şi la intervale regulate de timp. Aceste vizite sunt recomandate să se
facă la 9, 18, 24 şi 30 de luni.
 În România, screeningul TSA se realizează de către medicul de familie şi/sau pediatru
utilizând un instrument de screening elaborat de Comisia de Psihiatrie Pediatrică a Ministerului
Sănătăţii. Instrumentul clinic, care cuprinde întrebări adresate părinţilor şi observaţia directă a
medicului care face evaluarea, se aplică copiilor la vârsta de 12, 18 , 24 şi respectiv 36 de luni
Printre dificultățile procesului de screening se numără:
- refuzul părinților - patologia psihiatrică este în continuare stigmatizantă în țară noastră –
părintele va amâna sau chiar refuza evaluarea psihiatrică
- adresabilitatea scăzută în mediile rurale prin lipsa de informare a populației dar și prin
lipsa structurilor care să ofere servicii de sănătate mintală în unele județe
- părinți neinformați asupra dezvoltării neuropsihologice tipice pe etape de vârste – nu se
vor îngrijora atunci când copilul nu parcurge etapele dezvoltării
- mituri precum „este leneș”, „va începe să vorbească după 3 ani”, „băieții vorbesc mai
târziu” sunt frecvente
Diagnosticul TSA – evaluarea psihiatrică
- Evaluarea simptomatologiei TSA (prin interactiunea cu copilul si observarea directa a
acestuia) cu urmarirea criteriilor de diagnostic ICD 10/DSM5 (diagnosticul se va sprijini pe
judecata clinica a medicului evaluator si pe utilizarea unui instrument specific de diagnostic a
TSA
- istoricul medical: prenatal și perinatal, AHC, APF, APP
- istoricul dezvoltarii psihomotorii
- evaluarea interventiilor educationale și comportamentale utilizate – lipsa stimulării,
expunere la medii de învățare digitală
- informații referitoare la istoricul familiei și aspecte psihosociale
- evaluarea resurselor cognitive și aspectelor de sistematizare/ empatie ale părinților și
adultilor din familie
- examen fizic general: semne tegumentare patognomonice pentru neurofibromatoză/
scleroza tuberoasă, anomalii congenitale și trăsături dismorfice (macrocefalie, microcefalie, etc),
leziuni tegumentare provocate (de ex: comportament autoagresiv), măsurarea circumferinţei
craniene.
- diagnostic diferențial: EEG – se va repeta pe parcursul evoluției dacă au fost identificate
inițial modificări epileptiforme/ apar perioade de regres /apar crize de epilepsie manifestate clinic
 Investigatii paraclinice
Consult genetic
Consult neurologic
Neuroimagistica cerebrala (CT, RMN)
Consult ORL / Examen auditiv
- evaluarea psihologică: evaluează abilitățile cognitive și de învățare, limbajul (expresiv și
receptiv), abilități de comunicare non verbală, functionarea socială, abilitățile motorii fine și
grosiere, dificultăți senzorio-motorii, comportamentul adaptativ (inclusiv abilități de
autoîngrijire), probleme emoționale, abilitățile școlare, abilități și interese individuale.
În cele ce urmează vom prezenta cele mai importante instrumente de diagnostic utilizate în
evaluarea psihologică a copilului cu suspiciune de TSA [19]:

1. ADI-R- Interviul de Diagnostic pentru Autism - Varianta revizuită („The Autism

Diagnostic Interview-Revised”)

Michael Rutter, MD. FRS, Ann LeCouteur, M.B.B.S. şi Catherine Lord sunt autorii
acestui instrument deosebit de valoros pentru instrumentarea diagnosticului Tulburărilor de
Spectru Autist elaborat în 2003. Folosit în cercetare de decenii (ADI, versiunea originală a
acestui interviu a fost elaborată în 1989) acest interviu semi-structurat oferă o evaluare complexă
a persoanelor suspectate de Autism sau de alte Tulburări de spectru autist. ADI-R este mai
degrabă un interviu, decât un test şi se axează pe comportamente care nu există decât rareori la
indivizii normali, tocmai de aceea oferă rezultate categorice în locul unor scale sau norme.
Testul ADI-R evaluează 3 domenii funcţionale şi este compus din 93 de itemi. Cele 3
domenii funcţionale sunt:
● limbaj/comunicare;
● interacţiuni sociale;
● comportamente stereotipe, automate, repetitive.

2. ADOS- Fişe de observare a diagnosticului de Autism („Autism Diagnostic

Observation Schedule”)
ADOS este un instrument de evaluare semi-structurat care poate fi folosit pentru a evalua
orice persoană suspectată de Autism, indiferent de vârstă, de la copii care nu şi-au însuşit bine
limbajul până la adulţi care vorbesc fluent. ADOS a fost creat de Catherine Lord, Ph.D., Michael
Rutter, M.D., FRS, Pamela C. DiLavore, Ph.D., and Susan Risi, Ph.D. în 1989 şi a început să fie
folosit în practica clinică începând cu anul 2001.
Testul ADOS constă din mai multe activităţi care permit observarea comportamentelor
sociale şi de comunicare care ar putea să confirme un diagnostic de Tulburare pervazivă de
dezvoltare. Aceste activităţi oferă contexte interesante standardizate prin care cel care aplică
interacţionează cu persoana evaluată. ADOS include 4 module, fiecare necesitând în jur de 35-40
min de aplicare. Subiectului evaluat i se aplică doar un modul, în funcţie de limbajul lui expresiv
şi de vârsta cronologică a acestuia. Urmând ghidul de aplicare din manual trebuie selectat
modulul potrivit fiecărui subiect.
Modulul 1 este folosit pentru copii care nu au un limbaj dezvoltat astfel încât să poată
vorbi în propoziţii.
Modulul 2 este folosit pentru cei care folosesc vorbirea în propoziţie dar nu vorbesc
fluent.
Modulul 3 este folosit pentru copii care vorbesc fluent.
Modulul 4 este folosit pentru adolescenţi şi adulţi care vorbesc fluent

Tratament
Încă nu există tratament specific pentru TSA, dar experienţa de peste 30 de ani pe care o
avem, ne aduce dovezi, că introducerea precoce a copilului în programe educaţionale
comportamental-cognitive poate fi foarte benefică.
De ce este importantă intervenția precoce? Substratul anatomic al tulburărilor de spectru
autist pare a fi reprezentat de un deficit de inhibiție sinaptică la nivelul creierului [8]. Ce
înseamnă aceasta? Cu toții ne naștem cu un număr foarte mare de legături între neuroni. Aceste
legături se numesc sinapse. La persoanele neurotipice, pe măsură ce înaintăm în vârstă, dintre
toate sinapsele prezente la nivel cortical, se selectează numai acelea care fac parte din rețele
neuronale care codifică comportamente utile pentru integrarea eficientă în mediu și pentru
suraviețuirea individului. Acest fenomen poartă numele de inhibiție sinaptică și are cea mai mare
intensitate de desfășurare de la naștere până la vârsta de 4-6 ani. După această vârstă, procesul de
inhibiție sinaptică este mult mai lent. Nu trebuie înțeles că la copilul cu tulburare de spectru
autist procesul de inhibiție sinaptică nu se produce, ci că este mai redus cantitativ, astfel că, în
creierul copiilor cu tulburare de spectru autist, zone corticale care nu ar trebui să fie conectate
între ele sunt legate funcțional, și se activează sincron, făcând extrem de dificilă persistența într-o
anumită sarcină, pentru că focusul atențional tinde să fie dispersat.
Terapia comportamentală, care foloseşte proceduri specifice de modelare a
comportamentului, poate fi utilă în creşterea sau ştergerea atitudinilor particulare ale copilului cu
TSA [20]. După ce s-a efectuat analiza comportamentală se pot aplica tehnici precum
„modelarea” sau „întărirea” răspunsurilor dorite, care sunt reîntărite prin recompense importante
şi care au semnificaţie pentru el. Nu există nici o abordare care să acopere de una singură toate
nevoile copilului cu TSA. Terapia comportamentală descreşte comportamentele în exces:
autostimulare, auto- şi heteroagresivitate, comportamente obsesive, crize de furie și creşte
comportamentele deficitare: limbajul, socializarea, jocul, comportamente de auto-ajutorare,
cognitiv.
După efectuarea evaluării psihiatrice și intrarea într-un program de terapie comportamentală,
munca reală a familiei pentru recuperarea copilului diagnosticat cu ulburare de spectru autist
începe cu adevărat. Indiferent de numărul de ore petrecute cu terapeutul, este imperios necesar ca
părinții să învețe și ei să lucreze în același stil cu copilul acasă, astfel încât acesta să primească în
permanența stimularea corespunzătoare.
Pe această nouă paradigmă terapeutică s-au dezvoltat mai multe intervenții, cu tehnici și
metodologii diferite, dar cu același nucleu conceptual terapeutic. Vom prezenta în continuare
principalele metode bazate pe terapia comportamentală utilizate în TSA:
• ABA (Applied Behavioral Analysis)
• TEACCH (Treatment and Education of Autistic and other Communication- Handicapped
Children)
• PECS ( Picture Exchange Communication Systems)
Noi directii in terapia specifica copilului diagnosticat cu Tulburare de Spectru Autist
• ESDM ( Early Start Denver Model )
• PRT ( Pivotal Response Treatment)
Indiferent de planul de intervenție ales, acesta trebuie să fie adaptat nivelului de
dezvoltare a copilului, să crească nivelul de înțelegere a părinților, îngrijitorilor, profesorilor
asupra modelelor de comunicare și relationare al copilului cu TSA, să fie furnizat de catre
profesioniști cu pregătire în intervenția specifică și să se bazeze pe analiza funcțională a
comportamentelor (cauzele potentiale ale dificultatilor)
Intervenția farmacologică poate fi utilă atunci când țintim un anumit simptom sau o
tulburare comorbidă (anxietate, depresie, agresivitate, comportamente autoagresive,
hiperactivitate, inatenție, comportamente compulsive sau stereotipe, tulburări de somn).
Intervențiile farmacoterapice pot crește abilitatea pacienților cu TSA de a profita de intervențiile
psihoterapice, să se adapteze la medii mai puțin restrictive printr-un management mai bun al
comportamentelor severe, provocatoare. Există din ce în ce mai multe dovezi că intervenția
medicamentoasă (în principal medicația atipsihotică) aduce beneficii pentru pentru gestionarea
comportamentelor problematice atunci când intervențiile psihosociale sau alte intervenții sunt
insuficiente sau nu pot fi furnizate din cauza severității comportamentului [21].
Medicamentele antipsihotice trebuie prescrise și monitorizate de un medic psihiatru care
ar trebui:
- identifice comportamentul ţintă
- decidă asupra unei măsuri adecvate pentru a monitoriza eficacitatea, inclusiv frecvența și
severitatea comportamentului și o măsură a impactului global
- revizuiască eficacitatea și eventualele efecte secundare ale medicamentului după 3–4
săptămâni
- oprirea tratamentului daca nu exista o ameliorare dupa 6 sapatamani

BIBLIOGRAFIE
1. McPartland, J., Volkmar, F.R. (2012). Autism and Related Disorders. Handb. Clin. Neurol.,
106, 407-418. doi: 10.1016/B978-0-444-52002-9.00023-1.
2. Dobrescu, I., Rad, F., Nedelcu, M.C. (2016). Tulburări Pervazive de dezvoltare/Tulburări de
Spectru Autist. În Dobrescu I (ed). Manual de Psihiatrie a Copilului și Adolescentului, ediția a II-
a revizuită și adăugită. București: Editura Total Publishing, 264-347.
3. American Psychiatric Association. (1980). Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (3rd ed.): DSM-III. Washington, D.C: American Psychiatric Association.
4. American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (4th ed.). DSM-IV. Washington, D.C: American Psychiatric Association.
5. American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (4th ed., text rev.). DSM-IV-TR. Washington, D.C: American Psychiatric Association.
6. American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental
disorders: DSM-5. Washington, D.C: American Psychiatric Association.
7. OMS (1998) – ICD-10. Clasificarea tulburarilor mentale si de comportament. Simptomatologie si
diagnostic clinic. Editura ALL Educational, Bucureşti.
8. Centers for Disease Control and Prevention. (2014) - Prevalence of Autism Spectrum Disorder
Among Children Aged 8 Years - Autism and Developmental Disabilities Monitoring Network,
11 Sites, United States. Surveillance Summaries.
9. Committee to Evaluate the Supplemental Security Income Disability Program for Children
with Mental Disorders; Board on the Health of Select Populations; Board on Children, Youth,
and Families; Institute of Medicine; Division of Behavioral and Social Sciences and Education;
The National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine; Boat TF, Wu JT, editors.
Mental Disorders and Disabilities Among Low-Income Children. Washington (DC): National
Academies Press (US); 2015 Oct 28. 14, Prevalence of Autism Spectrum Disorder.
10. Happé F., Ronald A., Plomin R. Time to give up on a single explanation for autism. Nat
Neurosci. 2006; 9(10):1218-20.
11. De Rubeis S., Buxbaum J.D.. Genetics and genomics od autism spectrum disorder:
embracing complexity. Hum. Mol. Genet. 2015, 24, 24-31.
12. Chaste P., Leboyer M. (2012) – Autism risk factors gene, enviroment and gene enviroment
interactions,. Dialogues Clin Neurosci, 14(3): 281–292.
13. Schuller K. Autism: What Do Environment and Diet Have to Do With It? 2013;
https://www.iatp.org/documents/autism-what-do-environment-and-diet-have-to-do-with-it.
14. Rad F. Incursiune în lumea copilului cu Tulburare de Spectru Autist. 2019. Ed. Medicală.
15. Wakefield AJ. MMR vaccination and autism. Lancet. 1999 Sep 11;354(9182):949-950.
16. Wakefield AJ, Harvey P, Linnell J. MMR--responding to retraction. Lancet. 2004 Apr
17;363(9417):1327-1328; discussion 1328.
17. Morris G, Puri BK, Frye RE, Maes M. The Putative Role of Environmental Mercury in the
Pathogenesis and Pathophysiology of Autism Spectrum Disorders and Subtypes. Mol Neurobiol.
2017 .
18. Tammimies K. Genetic mechanisms of regression in autism spectrum disorder. Neurosci
Biobehav Rev. 2019, 102:208-220.
19. Autism& Communication Disorders Center, University of Michigan (2007) – Diagnostic
Tools (ADI-R, ADOS). Available at www.umaccweb.com/education, accessed on 15 March,
2010.
20. Volkmar F. et Al. Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and
Adolescents With Autism Spectrum Disorder. J. Of Amer. Acad. Of Child & Adolesc.
Psychiatry.2014, 53 (2).
21. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Practice parameter on the use of
psychotropic medication in children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.
2009;48: 961-973.

CURS 3
TULBURĂRI DE COMPORTAMENT

3.1 TULBURAREA HIPERCHINETICĂ CU DEFICIT DE ATENȚIE

(ADHD)

ADHD este caracterizată printr-un debut precoce, şi printr-o combinaţie între

hiperactivitate, comportament dezordonat şi lipsă de atenţie, incapacitate de utilizare corectă a
deprinderilor, nelinişte, impulsivitate şi un mare grad de distractibilitate. Aceste particularităţi
sunt pervazive şi persistente în timp.
ADHD se manifestă prin afectare a funcţiilor executive (organizare, planificare, memorie
de lucru, atenţie selectivă, flexibilitate) datorată disfuncţiilor dopaminergice şi noradrenergice
din ariile sistemului limbic (amigdala cerebrală, cingulatul anterior, hipocamp, striat). ADHD
este caracterizat printr-un deficit neurobiologic cu determinism genetic și care poate fi puternic
influențat educațional.
Copilul hiperactiv are o capacitate de concentrare a atenţiei scăzută, dificultăţi de control
a atenţiei, manifestată prin impulsivitate comportamentală şi cognitivă, precum şi nelinişte şi
nerăbdare neadecvate.
Scurt istoric al termenului de ADHD
 Primele simptome ale Tulburării hiperchinetice cu deficit de atenție la copil au fost
descrise pentru prima dată în 1902 de către pediatrul britanic George Still. Acesta a numit grupul
de simptome, ce presupunea deficit de atenție și concentrare, comportament hiperchinetic,
impulsivitate și tulburări de comportament, un „defect de control moral” [1]. Denumit „părintele
pediatriei britanice”, George Still a descris de asemenea și cursul cronic al acestor simptome o
dată cu înaintarea în vârstă a pacienților. Terminologia predecesoare diagnosticului de ADHD
include „Afectare și disfuncție cerebrală minimă”, „Comportament hiperchinetic în copilărie”
(DSM II) [2], „Tulburare hiperchinetică” (ICD-10) [3] și „Deficit de atenție cu sau fără
hiperactivitate” (ADHD și ADD) (DSM III) [4]. Termenul de „Afectare cerebrala minima” a fost
abandonat pe măsura ce s-a evidențiat faptul că nu a existat un sindrom lezional unic la nivelul
creierului, dar și datorită faptului ca o leziune cerebrala nu ar fi fost justificata doar pe baza
hiperactivității, ca simptomatologie unica.
Descrierea tulburării în sistemele internaționale de clasificare ca DSM, de către Asociația
Americană de Psihiatrie (AAP) și Clasificarea Internațională a Bolilor (ICD) de către Organizația
Mondială a Sănătății (OMS), a fost îmbunătățită de-a lungul anilor ca urmare a noilor cunoștințe
aduse din domeniul cercetării. Referința către o cauză organică a eliminat denumirea de afectare
cerebrală minimă în momentul în care analiza EEG-urilor nu a arătat nicio anormalitate a
creierului. După aceasta, descrierea caracteristicilor simptomelor a format baza noii
nomenclaturi.
O lungă perioadă de timp, s-a considerat că ADHD este o tulburare ce aparține exclusiv
copilăriei, caracterizată prin hiperactivitate cronică, impulsivitate excesivă și o inabilitate de a
finaliza activități statice. In jurul anilor 1970 a fost recunoscut faptul ca acești copii
hiperchinetici prezentau probleme semnificative în a acorda atenție lecțiilor ce se predau în
timpul orelor școlare sau a sarcinilor ce necesită efort mintal susținut. Aceste descoperiri au
determinat schimbarea terminologiei diagnostice în 1980, din “tulburare hiperchinetică” în
“tulburare cu deficit de atenție”. Începand cu această perioadă au fost recunoscute formele
clinice ale copiilor care pot suferi de forme cronice, invalidante de deficit de atenție și
concentrare fără a prezenta hiperchinezie semnificativă [4].
In DSM-IV TR, diagnosticul de ADHD a inclus 18 criterii pentru ADHD, dintre care 9
pentru deficit de atenție și 9 pentru hiperactivitate/impulsivitate [5]. ADHD debutează prin
definiție în copilărie și poate continua în adolescență și maturitate, posibil cu mai puține
simptome decât în copilărie. Scorul limită pentru ADHD la copii este 6 din 9 criterii pentru
deficit de atenție sau hiperactivitate/impulsivitate, sau pentru amândouă. Scorul exact pentru
ADHD la adulți nu era stabilit. Abia cu lansarea DSM 5, criteriile de diagnostic au fost aplicabile
si adulților, fiind nevoie de cel puțin 5 din 9 criterii [6].
Epidemiologie
Fiind una dintre cele mai diagnosticate tulburări de sănătate mintală din perioada
copilariei, ADHD este raportată ca afectând până la 11% dintre copiii cu vârste cuprinse între 4
și 7 ani și 2-6% dintre adolescenți [7].
ADHD este diagnosticat mai frecvent in randul baietilor decat al fetelor (13,2% față de
5,6%), proportia raportata in literatura de specialitate fiind de 2:1 [8]. Același autor relatează o
prevalența globală a acestei tulburări la 5,29%, cu un vârf al acestei prevalențe în jurul vârstei de
9 ani.
Predominanţa masculină se poate explica prin faptul ca băieţii tind să aibă mai frecvent
comportamente disruptive, mai deranjante decât fetele, care prezintă mai des componenta cu
inatenție. Astfel cadrele didactice sau familia solicită evaluări mai rapide în cazul baieților. Pe
grupe de vârstă, prevalenţa ADHD este mai mare printre băieţii şcolari decât printre adolescenţii
de sex masculin, în timp ce prevalenţa printre fete este mai scăzută, dar mai stabilă în timp [9].
Cu cât copilul este mai mic, cu atât este mai probabil să fie diagnosticat cu tipul predominant cu
hiperactivitate-impulsivitate.
Simptomele sugestive pentru ADHD de obicei sunt identificate în primii ani de școală,
acestea devenind evidente și afectând funcționalitatea mai ales în mediul școlar. La categoria de
preșcolari, în general simptomele se manifestă sub forma unei activități motorii excesive, dar la
această categorie de vârstă hiperchinezia este foarte greu de diferențiat de comportamentele
motrice normale, mai ales la vârste mai mici de 4 ani. Simptomele de tip deficit de atenție și
distractibilitate se exacerbează de obicei în școala primară. Inaintând spre adolescență,
hiperactivitatea motorie (de tip alergat, cățărat) tinde să se transforme în neliniște mai ales la
nivelul motricității fine și într-o permanentă nerăbdare [10].
hiar dacă prevalența tulburării tinde să descrească cu vârsta, studiile longitudinale
demonstrează că mai mult de jumătate dintre copiii cu ADHD păstreaza dificultăți majore și la
vârsta adultă. De-a lungul timpului s-a considerat că o dată cu înaintarea în vârstă
simptomatologia de tip ADHD se „șterge” în evoluția ei naturală. Cercetările științifice ulterioare
au demonstrat că evoluția în general nu este aceasta, că la anumiți pacienți există o reducere a
severității simptomelor (în general a hiperactivității), dar la 60% dintre aceștia simptomele rămân
apăsătoare, 90% dintre ei resimțind disfuncționalitate la vârstă adultă [11]. Fetele prezintă o rată
mai mică de subdiagnosticare sau sunt diagnosticate la vârsta adultă. Doar 20% dintre adulții cu
ADHD sunt diagnosticati și tratați [11].

Caracteristici clinice
Conform ICD-10, ADHD este caracterizată printr-un debut precoce, înainte de vârsta de
7 ani, şi printr-o combinaţie între hiperactivitate, comportament dezordonat şi lipsă de atenţie,
incapacitate de utilizare corectă a deprinderilor, nelinişte, impulsivitate şi un mare grad de
distractibilitate. Aceste particularităţi sunt persistente în timp [3].
În DSM-5 aparut în mai 2013, ADHD este separat de Tulburarea de opoziție și
Tulburarea de conduită prin clasificarea sa în capitolul de Tulburări de neurodezvoltare care
înlocuiește capitolul de Tulburări frecvent diagnosticate în copilărie și adolescență din DSM-IV;
anumite conditii medicale au fost redenumite și/sau reconceptualizate și au fost introduse noi
entități diagnostice [6]. Tulburarile din acest grup sunt descrise ca având deficite în dezvoltare,
care debutează in primii ani de viață, au cauze și traiectorii multiple, și pot produce deficiente
funcționale pe tot parcursul vieții.

DSM 5 ICD 10
Tulburări de neurodezvoltare Tulburări de comportament şi Tulburări
emoţionale care apar de obicei în copilărie şi
adolescenţă (F90 - F98)
● ADHD ● Tulburări hiperkinetice F.90
o Tulburare a activităţii şi atenţiei F90.0
● Forma cu hiperactivitate/impulsivitate
o Tulburare hiperkinetică de conduită F90.1
● Forma cu inatenție o Alte tulburări hiperkinetice F90.8
o Tulburare hiperkinetică nespecificată F90.9
● Forma combinată
A se specifica dacă: în remisie parțială
A se specifica severitatea actuală: ușoară, moderată,
severă.

Modificările apărute în noul Manual Statistic al Asociaţiei Americane de Psihiatrie sunt

listate mai jos:
 Vârsta de debut s-a modificat de la 7 la 12 ani
  Tulburările pervazive de dezvoltare nu mai constituie un criteriu de excludere,
având in vedere frecvența cu care aceste 2 tulburări sunt comorbide
 Subtipurile de ADHD au fost înlocuite de specificatori ai prezentării curente (în
ultimele 6 luni) care se pot schimba în timp la reevaluare: predominant inatent,
predominant hiperactiv/impulsiv sau combinat.
 Prezentarea predominant inatent include și copiii care sunt „sluggish” sau hipoactivi
si pe cei activi dar care nu îndeplinesc criteriile pentru prezentarea combinată.
 Este necesară scorarea severității tulburarii: usoară, medie, severă.

Prezentăm în continuare enumerarea criteriilor de diagnostic din cele 2 taxonomii [3,6]:

DSM 5: criterii de diagnostic ICD 10: criterii de diagnostic

Tulburarea cu deficit de atenție/ hiperactivitate
A. Un model persistent de lipsă de atenție și/sau
hiperactivitate-impulsivitate care afectează
funcționarea sau dezvoltarea, caracterizat prin (1)
și/sau (2):
1. Lipsă de atenție: Șase sau mai multe dintre
următoarele simptome au persistat timp de cel puțin
6 luni la o intensitate necorespunzătoare nivelului
de dezvoltare și care afectează megativ activitățile
sociale si școlare/profesionale:
a. Deseori individul eșuează în efortul de
concentrare asupra detaliilor sau face greșeli din
neglijență la școală, la serviciu sau în timpul altor
activități (omite, ratează detalii, munca nu este
temeinică)
b. Deseori are dificultăți în menținerea atenției când
efectuează sarcini sau în timpul jocului (are
dificultăți în a rămâne atent în timpul audierii unei
lecturi, în timpul conversațiilor sau cititului).
c. Deseori pare să nu asculte când i se vorbește
direct (mintea pare în altă parte, chiar în absența
unui element perturbator evident).
d. Deseori nu urmează intocmai instrucțiunile pe
care le primește și nu își finalizează temele la clasă,
sarcinile casnice sau la locul de muncă (începe o
sarcină dar își pierde rapid concentrarea și este
distras cu ușurință).
e. Deseori are dificultăți în organizarea sarcinilor și
activităților (dificultăți de gestionare a sarcinilor
secvențiale, dificultăți de a-și păstra în ordine
obiectele proprii ți pe cele din jur, muncă
Tulburare a activităţii şi atenţiei (F90.0)
Prezenţa definitivă a nivelului anormal de inatenţie,
hiperactivitate şi nelinişte, care sunt persistente şi
pervazive în timp dar nu sunt determinate de autism
sau tulburări afective.
Grupa 1 de criterii: Inatenţia. Cel puţin 6 din
următoarele criterii sunt prezente de cel puţin 6 luni
şi au un grad de exprimare neconcordant cu nivelul
de dezvoltare al copilului:
● adesea face erori pentru că, nu acordă
atenţie detaliilor; greşeşte la şcoală, la joacă
sau în alte activităţi;
● nu reuşeşte să aibă o atenţie susţinută în
timpul lecţiilor sau chiar la joacă;
● adesea pare că nu ascultă ceea ce i se
spune;
● nu reuşeşte să fie atent la instrucţiuni şi să-
şi termine lecţiile, sau îndatoririle (acest
fapt nu se datorează opoziţiei sau
incapacităţii de a înţelege);
● adesea este incapabil să-şi planifice şi
organizeze activitatea;
● adesea evită îndatoririle care necesită efort
şi atenţie susţinută;
● adesea îşi pierde obiectele personale
dezordonată, dezorganizată, organizare ineficace a precum: pixuri, caiete, jucării, etc.;
timpului, eșec în respectarea termenelor de predare).
● este adesea distras de stimuli externi;
f. Deseori evită, își exprimă neplăcerea sau nu este
dispus să se angajeze în sarcini care presupun efort ● este uituc în cea mai mare parte a zilei.
mintal susținut (temele la clasă sau acasă, pentru
Grupa 2 de criterii: Hiperactivitatea: cel puţin 3
adolescenți/adulți redactarea de rapoarte,
din criteriile următoare au persistat mai mult de 6
completarea formularelor, revizuirea unor lucrări
luni şi nu corespund nivelului dezvoltării copilului:
ample).
g. Deseori pierde obictele necesare îndeplinirii ● adesea dă din mâini sau din picioare, şi se
sarcinilor sau activităților (materiale școlare, foieşte pe scaun;
ohelari, telefoane mobile).
h. Deseori este distras de stimuli externi ● se ridică de pe scaun, nu are răbdare să stea
(adolescenți/ adulți poate fi vorba de gânduri fără asezat;
legătură cu subiectul).
i. Uita frecvent aspecte legate de activitățile zilnice ● se caţără sau ţopăie şi aleargă în situaţii în
(a face muncile casei, comisioane, a returna apeluri, care ar trebui să stea liniştit;
a plăti facturi, a se prezenta la întâlniri stabilite). ● nu se poate juca în linişte, este gălăgios;
2. Hiperactivitate și impulsivitate: șase sau mai
multe dintre următoarele simptome au persistat timp ● dovedeşte un pattern motor excesiv de activ
de cel puțin 6 luni la o intensitate necorespunzătoare şi care nu este explicat de modificările din
nivelului de dezvoltare, cu un impact negativ asupra mediu.
activităților sociale și școlare/ profesionale: Grupa 3 de criterii: Impulsivitatea: Cel puţin 1
a. Deseori individul se joacă nervos cu mâinile sau dintre criteriile următoare de impulsivitate persistă
cu picioarele, sau este lipsit de astâmpăr atunci când de 6 luni cu un grad necorespunzător nivelului de
stă pe scaun. dezvoltare al copilului:
b. Deseori se ridică de pe scaun și pleacă în situații
în care ar trebui să rămână așezat (își părăsește locul ● adesea răspunde înainte ca întrebarea să fie
din clasă, din birou sau alt loc de muncă, sau din formulată;
alte situații în care este așteptat să rămână pe loc).
c. Deseori aleargă în jur sau se cațără pe obiecte, în ● adesea nu are răbdare în a-şi aştepta rândul;
situații în care acest lucru este inadecvat (la
● adesea întrerupe sau intervine în jocul sau
adolescenți și adulți simptomul se poate limita la o
senzație de neliniște, de neastâmpăr). conversaţia celorlalţi;
d. Deseori este incapabil să se joace sau să se ● adesea vorbeşte prea mult.
angajeze în activități distractive în liniște.
Grupa 4 de criterii: debutul nu este mai târziu de 7
e. Este frecvent “pe punct de plecare” acționând ca
ani.
și cum ar fi “condus de un motor” (este incapabil
Grupa 5 de criterii: Pervazivitatea: criteriile
sau se simte inconfortabil să stea liniștit pentru o
descrise apar în mai multe situatii; combinaţia
perioadă mai lungă de timp, cum ar fi la restaurant
inatenţie – hiperactivitate este prezentă atât acasă cât
sau în timpul întâlnirilor, cei din jur îl pot percepe
şi la şcoală (se vor culege informaţii de la cel puţin
ca fiind neliniștit sau le poate fi greu să țină ritmul
două surse).
cu el ).
Grupa 6 de criterii: simptomele descrise determină
f. Deseori vorbește excesiv.
o semnificativă modificare în funcţionarea socială şi
g. Deseori răspunde brusc înainte ca întrebarea să
ocupaţională.
fie formulată până la capăt (completează
Grupa 7 de criterii: tulburarea nu întruneşte
propozițiile oamenilor, nu își poate aștepta rândul în
criteriile pentru tulburări pervazive de dezvoltare,
conversație) .
episod depresiv, sau tulburarea anxioasă, episod
h. Deseori are dificultăți în a își aștepta rândul.
maniacal.
i. Deseori întrerupe sau intervine în activitatea altora
Comentarii: există copii care pot prezenta numai
(seamestecă în conversații, jocuri sau alte activități,
criterii pentru Deficitul de atenţie, alţii care pot avea
uneori începe să folosească obiectele altora fără a îi
probleme numai la şcoală sau numai acasă.
întreba sau a primi permisiunea, pentru adolescenți/
Se descriu:
adulți poate fi vorba de a interveni în activitățile
altora sau a le prelua). ● Disturbarea activităţii şi atenţiei;
B. Câteva simptome de lipsă de atenție sau de
hiperactivitate-impulsivitate au fost prezente înainte
de împlinirea vârstei de 12 ani.
● Tulburarea de conduită cu hiperkinezie
C. Câteva simptome de lipsă de atenție sau de
hiperactivitate-impulsivitate sunt prezente în două ● Alte tulburări hiperkinetice
sau mai multe situații (acasă, școală, serviciu, cu
prietenii sau rudele, în alte activități). ● Tulburarea hiperkinetică, nespecificată
D. Există dovezi clare că simptomele interferează cu
funcționarea socială, șscolară, sau profesională sau
îi diminuează calitatea.
E. Simptomele nu apar exclusiv în timpul
schizofreniei sau altei tulburări psihotice și nu pot fi
explicate mai bine printr-o altă tulburare mintală
(tulburare afectivă, tulburare anxioasă, tulburare
disociativă, tulburare de personalitate, intoxicația cu
substanțe sau sevrajul).

Studiile neuropsihologice efectuate la copiii cu ADHD au revelat un patern de dificultăţi

cognitive legate de deficitele funcţiilor executive prefrontale: inatenţie, dificultăţi în autoreglare,
deficite ale răspunsurilor inhibitorii (impulsivitate), nelinişte sau hiperactivitate, apatie în unele
cazuri [12].
Barkley postulează un deficit primar al răspunsurilor inhibitoare care afectează toate
funcţiile executive, ducând în ultimă instanţă la o inteligenţă socială scăzută [13].
Funcţiile executive cel mai frecvent afectate în ADHD sunt [14]:

● flexibilitatea (trecerea de la o idee sau strategie la alta);

● organizarea (anticiparea nevoilor şi problemelor);

● planificarea (stabilirea scopurilor);

● memoria de lucru (primirea, stocarea şi regăsirea informaţiilor în memoria pe termen

scurt);

● separarea afectelor de cogniţii (detaşarea emoţiilor de gânduri);

● inhibarea şi reglarea acţiunilor motorii şi verbale (tragerea pripită a concluziilor).

În urma acestor evaluări şi observaţii se poate descrie profilul clinic psihiatric al copilului
cu ADHD astfel: copilul hiperkinetic, cu deficit de atenţie este un copil la care familia sau
educatorii au observat încă de la 3-6 ani: „agitaţie continuă”, „o fire neobosită care toată ziua ar
ţopăi”, „dă din mâini şi din picioare când stă pe scaun”, „copil neascultător, neatent, care trece
rapid de la o activitate la alta”, „care pare a nu te asculta când vorbeşti”, „copil care nu are stare”,
„copil care vorbeşte uneori într-una, care întrerupe adultul dorind să-i fie satisfăcute imediat
cerinţele”, „copil nerabdător, care nu poate să-şi aştepte rândul la joacă, care întrerupe şi
deranjează jocul celorlalţi copii”.
Evaluarea copilului cu suspiciune de ADHD
 Interviul clinic- simptome tinta
istoricul simptomelor
antecedente fiziologice si patologice
dezvoltarea psihomotorie
parcurs educational
conditii de viata si caracteristicile familiei
 Observatie clinica directa
 Observațiile cadrelor didactice
 Evaluarea psihologică
- ADHD Rating Scale
- Child Behavior Checklist - pentru parinti/Teacher Report Form of the Child Behaviour
Checklist
- Scalele Connor’s pentru parinti si profesori: dezvoltate de C. Keith Conners, Ph.D.,
scalele Conners sunt chestionare de screening al ADHD pentru părinţi şi profesori.Scalele fac
parte dintr-o evaluare complexă şi sunt concepute pentru a fi uşor de administrat şi scorat.
Ambele versiuni (extinsă şi prescurtată) sunt instrumente folosite în evaluarea copiilor cu
simptomatologie sugestivă pentru ADHD cu vârste cuprinse între 3 şi 17 ani.
- NEPSY - evaluarea funcțiilor neuropsihologice din următoarele domenii: atenție/ funcții
executive, memorie și învățare, limbaj, funcționare senzorio-motorie, procesare vizuo-spațială;
diagnoza profilului normal și a celui atipic de dezvoltare neuropsihologică a fiecărui copil;
fundamentarea științifică a intervenției remediale precoce; analiza longitudinală a dezvoltării
neuropsihologice a copilului.
Intervenție
Există numeroase strategii de intervenție care țintesc ameliorarea simptomatologiei
ADHD. Este necesară abordarea unui plan de intervenție individualizat, ținând cont de vârstă,
comorbidități, severitate, circumstanțe familiale și sociale și preferințele pacientului și ale
familiei. Cele mai eficiente strategii pentru reducerea simptomelor sunt cele combinate
(medicație și intervenție comportamentală) urmate de intervenţiile comportamentale singure.
Terapiile comportamentale aduc în plus beneficii suplimentare în ariile ce implică
familia, deoarece o pot ajuta să facă faţă în mod activ tulburării cronice a copilului şi să realizeze
modificările necesare în viaţa comună pentru a-şi optimiza funcţionarea.
Intervenţiile comportamentale au ca obiective specifice pentru un copil cu ADHD:
 Dezvoltarea abilităţilor de organizare şi planificare;
 Dezvoltarea abilităţilor de minimalizare a distractorilor;
 Restructurarea cognitivă;
 Managementul furiei;
 Dezvoltarea abilităţilor sociale şi emoţionale.
Psihoeducație: consilierea părinţilor este etapa cea mai importantă şi mai ales necesară la
debutul tratamentului. Părinţii trebuie ajutaţi să înţeleagă tulburarea; li se vor furniza informaţii
privind simptomele, etiologia, inclusiv încărcătura genetică, atunci când este cazul; se vor
elimina pe cât posibil sentimentele de culpabilizare ale acestora; unii părinţi se învinovăţesc
reciproc pentru atitudinea educaţională, ceea ce creează confuzie în deciziile lor şi creşte
dificultatea terapiei.
Deciziile de tratament vor fi luate împreună, cu explicarea efectelor secundare şi a
eficacităţii, cât şi evoluţia bolii cu prognosticul ei. Consilierea părinţilor se poate face în cuplu
sau în grup, cu difuzarea informaţiei prin broşuri, cărţi şi prin orientarea spre grupuri de suport.
Este deosebit de important a cunoaşte punctul de vedere al părinţilor şi dificultăţile acestora în a
educa un copil hiperkinetic; este greu să trăieşti alături de un astfel de copil, de aceea aceşti
părinţi au ei înşişi nevoie de un suport.
Părinţii vor fi învăţaţi să observe şi să manipuleze anturajul, inclusiv cel şcolar,
promovând modalităţi şi oportunităţi care să amendeze hiperkinezia copilului lor, precum: locuri
de joacă în care acesta să se simtă bine, unde să fie răsplătit pentru că a reuşit să fie atent mai
mult timp, acolo se vor afla şi jucăriile preferate şi care îi atrag atenţia. Se va avea grijă să se
joace în grupuri mici şi să fie răsplătit pentru gesturile lui de grup şi atenţie la regulile jocului.
În tratamentul farmacologic al ADHD au fost utilizate numeroase formule
psihofarmacologice.
 Indiferent de formula folosită sunt necesare câteva principii generale de tratament şi
anume:
 pacientul şi familia vor fi anunţaţi din vreme de alegerea medicamentelor, de
efectele secundare sau de schimbarea lor în caz de ineficienţă;
 se începe cu doze mici care se cresc treptat până la un efect rezonabil
 familia va fi avertizată de faptul că medicamentele nu sunt „minune” şi nu vor
vindeca deodată şi rapid toate simptomele;
 se va creşte şi efectul placebo descriind în detaliu efectele medicamentului; se va
asocia la aşteptările familiei şi uitarea comportamentului anterior;
 durata de administrare şi durata tratamentului sunt individualizate.
 în eforturile lor în anii 2000 cercetătorii au gândit o molecula non stimulantă:
atomoxetina este un medicament nonstimulant, primul medicament specific pentru tratamentul
ADHD înregistrat în România;
 Atomoxetina este un inhibitor specific al recaptării noradrenalinei, inhibând
transportorul presinaptic al noradrenalinei, având afinitate minimă pentru alţi receptori
noradrenergici sau transportori pentru neurotransmiţători, Atomoxetina creşte astfel nivelele de
noradrenalină.
 Metilfenidatul - inclus în clasa psihostimulantelor. Acțiunea sa se bazează pe
inhibarea recaptării dopaminei și noradrenalinei, modulând circuitele cerebrale ce influențează
atenția, procesarea recompensei și activitatea.

3.2 TULBURAREA DE OPOZIŢIE

Trăsăturile clinice ale unui copil cu Tulburare de opoziţie pot fi grupate astfel [15]:

● copilul pare adesea a fi greu de controlat şi de dirijat;

● la vârsta de 4 ani nu respectă regulile, ora de somn sau de masă, „trebuie să-l chemi

mereu pentru că nu vrea să vină când îi spui”;

● refuză să mănânce şi are frecvente „crize de încăpăţânare”;

● tolerează cu greutate frustrarea - când este refuzat adesea se înfurie şi plânge sau ţipă;

părinţii spun adesea că „refuză să-l ia la cumpărături, pentru că, dacă nu i se cumpără ce
vrea, el ţipă”;

● la 6 ani, conflictele se centrează pe refuzul de a se pregăti pentru şcoală, la fel şi „venitul

la masă sau mersul la culcare”;

● agresivitatea este nesesizată în primii ani de viaţă, deşi copilul pare mai „nervos”, uneori

chiar loveşte, zgârie sau bate;

● când este certat „ridică mâna la mama sa” dar rareori face asta cu alte persoane. Aceste

manifestări apar, de obicei, în aceleaşi condiţii, când refuză să meargă la culcare sau să
vină la masă;

● acte deliberate de distrugere a obiectelor apar adesea când se înfurie: „loveşte cu piciorul

în mobilă”, „zgârie tapetul” sau „trânteşte uşileˮ;

● când se află în afara casei, astfel de stări apar când doreşte o jucărie de la un alt copil sau

când i se ia o jucărie;

● supărarea este urmată imediat de atac;

● acest comportament este inacceptabil şi sancţionat de ceilalţi copii;

● activitatea copilului este particulară - nu are răbdare, este mereu neliniştit;

● nivelul activităţii însă pare rezonabil când vine prima oară la consultaţie;

Inconstant, copiii pot prezenta:

● anxietate, copilul poate părea rejectant şi incapabil de a respecta regulile jocului pentru că

nu se simte în siguranţă. Nu doreşte să plece de lângă mamă sau nu o lasă să plece pentru
că are o reacţie de panică;

● spasmul hohotului de plâns apare frecvent între 1 şi 4 ani si este considerat ca un răspuns

la frustrare. Alteori poate apărea ca răspuns imediat la prima experienţă de anxietate.

 Uneori, oprirea respiraţiei este prelungită şi urmată de pierderea conştienţei sau scurte
convulsii [15];

● comportamentul părinţilor faţă de aceşti copii poate face parte din aspectul clinic al bolii.

Părinţii pot avea sau pot dezvolta, ca o reacţie secundară la acest „copil dificil”, un
comportament critic, rejectiv, sărac în căldură afectivă, pasiv şi nestimulativ.

● mamele pot părea depresive, anxioase iar atmosfera în familie se poate modifica serios.

Alţi părinţi reacţionează altfel la „aceşti mici încăpăţânaţi”; devin iritaţi şi exagerat de
intoleranţi.
În etapa de diagnostic diferențial trebuie avută în vedere și “criza de opoziție fiziologică”
[16]:
- în perioada 2-5 ani - perioada lui „ba nu”, „aşa vreau eu”
- copilul află „că reprezintă o individualitate investită cu voinţă proprie, diferită şi opusă
voinţei celorlalţi
- copilul nu sfidează şi nici nu manifestă rea-voinţă faţă de adult,
- opoziţia „solicită din plin pe copil, generând şi alte sentimente de culpabilitate dar mai
ales de teama neliniştitoare a pierderii afecţiunii şi dragostei celor apropiaţi lui
- sentimentul de culpabilitate îl face pe copil nesigur, capricios, inconsecvent şi nu de
puţine ori şi mai obstrucţionist, opoziţia generând ea însăşi opoziţieˮ
- persistenţa acestui comportament peste vârsta de 6 ani, cu agravarea lui, la începerea
primului an şcolar trebuie să ridice semne de întrebare şi suspiciunea debutului TO

3.3 TULBURAREA DE CONDUITĂ

În literatură se fac multe comentarii privind comportamentul normal şi anormal –

tulburarea de conduită este definită ca o conduită antisocială persistentă la copil şi adolescent
[17].
Putem spune că mulţi copii prezintă la un moment dat acte care contravin normelor
sociale şi încalcă drepturile personale sau de proprietate. Mulţi dintre copii au avut în dezvoltarea
lor evenimente izolate de tip furt sau minciună; gesturile agresive cu lovire intenţionată pot
apărea accidental şi foarte rar la copilul normal.
 Copilul considerat a avea o tulburare de conduită diferă de toţi ceilalţi prin intensitatea,
extinderea şi severitatea comportamentelor antisociale. Din păcate nu există o linie de demarcaţie
netă între comportamentul social normal şi cel anormal.
Diferenţele în ratele de prevalenţă diferă de la ţară la ţară. Asociația Internațională de
Psihiatrie a Copilului și Adolescentului raportează date care variază între 2% și 8% dintre copii
și adolescenți ca având un diagnostic de Tulburare de conduită [18]. Rata de diagnostic băieți:
fete este de 4: 10, băieții experimentând o frecvență și o severitate mult mai accentuate a
simptomelor [18]. Aproximativ 40% dintre copiii și adolescenții cu Tulburări de conduită vor
dezvolta la maturitate tulburare de personalitate de tip antisocial, prevalența acestei tulburări în
rândul adulților fiind în jur de 3% [19].
Caracteristici clinice pentru copilul mare (7-14 ani):
Simptomele principale ale Tulburării de conduită sunt furtul, minciuna, agresivitatea,
fugile şi vagabondajul, instabilitatea psihomotorie. Numai primele sunt considerate, conform
noilor definiţii, acte antisociale prin faptul că încalcă şi nu respectă normele şi regulile sociale.
Comportamentul agresiv se caracterizează prin: atacuri fizice asupra altor copii, mai rar
asupra părinţilor; atacurile verbale, „înjurăturile sau poreclele” sunt frecvente. Precipitarea
comportamentului apare cel mai des ca răspuns la pedeapsa pe care o primeşte de la părinţi sau
loviturile de la alţi copii, agresivitate față de animale. La această vârstă deliberarea şi
premeditarea agresiunii este destul de rară.
După această vârstă, furtul începe să devină posibil pentru că, copiii încep să înţeleagă
ce este permis şi ce nu. Furtul devine un simptom al TC dacă se repetă, în ciuda aflării şi
pedepsirii lui de către părinţi. La copiii mici furtul apare mai mult ca o formă de a i se îndeplini o
dorinţă, la cei mai mari deja apare „pe furiş” ca un comportament de „auto-depăşire” şi este
parţial sau total conştientizat sensul de nepermis. Furtul este adesea urmat de minciună;
acoperirea furtului este prima minciună care începe să apară. Furtul urmat de minciună se
permanentizează, dacă părinţii şi profesorii devin permisivi. Cea mai bună variantă pare aceea în
care i se dă copilului o şansă să recunoască furtul, în loc să se minimalizeze seriozitatea gestului.
Comportament exploziv iritant - uneori conduita antisocială la copil poate lua forma unor
manifestări explozive/disruptive care nu includ neapărat agresivitate fizică sau verbală. Între 7-
14 ani, unii copii deranjează orele de clasă prin obrăznicie, prin mişcări continui în bancă,
trântitul şi aruncatul lucrurilor; prin toate acestea irită şi-i sfidează pe ceilalţi copii şi pe
profesori. „Chiulul” nu este caracteristic acestei perioade deşi poate apărea şi înainte de
pubertate.
La adolescenţi, caracteristicile clinice au la bază:
Agresivitatea fizică: nu este foarte frecventă, dar când apare este deosebit de gravă, iar
urmările sunt serioase. Luptele „între bandele de adolescenţi” în marile oraşe reprezintă situaţiile
frecvente de agresivitate fizică. Unii pot avea totuşi un serios comportament agresiv manifestat
acasă sau la şcoală. Uneori, frustraţi, ei se pot lansa într-o „furie oarbă” lovind fără milă. Un
astfel de episod de „discontrol” [20] trebuie diferenţiat de un atac epileptic.
Caracterul anormal este oferit de scăderea evidentă şi constantă a pragului la frustrare,
irascibilitatea constant exagerată, răspunsurile prompte şi violente agresive, nevoia permanentă
de răzbunare şi incapacitatea de a uita şi ierta, care-l face pe copil indezirabil în grup şi-l
împiedică să stabilească relaţii prieteneşti calde şi statornice cu ceilalţi.
Criza coleroasă „se desfăşoară într-o stare de furie oarbă, în care critica actelor, acţiunilor
şi consecinţelor lor este absentă iar conştienţa, într-o anumită măsură, diminuată” [21]:
• se consumă repede, par a fi acte de „scurt-circuit”;
• sunt urmate uneori de o stare de disconfort;
• alteori de „amnezie lacunară”;
• uneori copilul regretă acest comportament şi-şi cere scuze, se miră de ce s-a întâmplat;
• alteori este plin de ostilitate, cu lipsa sentimentelor de vinovăţie şi regretul actelor
comise.
La adolescenţă, furtul şi violarea proprietăţilor reprezintă forme comune de acte
antisociale, iar când se ajunge „în faţa curţii”, de obicei aceste acte au fost deja efectuate.
Furtul poate avea forma lui „a lua o bicicletă şi a se plimba cu ea” sau vandalismul, care
este formă de violare şi distrugere a proprietăţii publice; astfel de gesturi sunt de obicei efectuate
în grup.
Absenţa de la şcoală - „chiulul” devine o formă frecventă de comportament la adolescenţii
din ultimii ani de liceu – mare parte dintre ei îşi petrec ziua în afara şcolii, în grup.
Activitatea antisocială la adolescenţi poate lua şi alte forme precum: consumul de droguri,
ofense sexuale, violuri, abuz sexual asupra altora mai mici. Fetele şi unii dintre băieţii care sunt
implicaţi în prostituţie, precum şi alţi adolescenţi cu promiscuitate sexuală, pot fi priviţi ca fiind
implicaţi în acte antisociale.
 Criterii de diagnostic DSM 5 şi ICD 10 [3,6]
DSM 5: criterii de diagnostic
Tulburare de conduită- aparține capitolului
Tulburări de comportament disruptiv, de
control al impulsurilor și de conduită
A. Există un tipar de comportament persistent şi
repetitiv prin care sunt încălcate drepturile
fundamentale ale altora sau normele și regulile
asociate majore specifice vârstei, manifestat prin
prezența a minim trei dintre urmatoarele 15 criterii,
din orice categorie, în ultimele 12 luni, cu cel puțin
un criteriu prezent în ultimele 6 luni:
Agresiune împotriva persoanelor și a animalelor
1. Adeseori îi terorizează, îi amenință sau îi
intimidează pe ceilalți
2. Adesea inițiază confruntări/ lupte fizice
3. A folosit o armă care produce leziuni fizice grave
altora (bâtă, piatră, ciob de sticlă, cuțit, pistol)
4. A manifestat cruzime fizică față de oameni
5. A manifestat cruzime fizică față de animale
6. A furat în cadrul unui conflict deschis cu victima
(a smuls geanta cuiva, șantaj, jaf armat)
7. A obligat pe cineva să întrețină relații sexuale.
Distrugerea bunurilor
8. A incendiat deliberat cu intenția de a produce
pagube serioase
9. A distrus intenționat bunurile altor persoane
Înșelăciune sau furt
10. A intrat prin efracție în casă, clădirea sau
mașina cuiva
11. Minte adeseori pentru a obține bunuri sau
favoruri sau pentru a evita obligații (“îi păcălește pe
alții”)
12. A furat obiecte cu valoare semnificativă în
absența victimei (furt din magazine fără intrare prin
efracție sau spargere)
Încălcare serioasă a regulilor
13. Adesea stă treaz noaptea în ciuda interdicțiilor
din partea părinților, cu debut înainte de vârsta de
13 ani
14. A fugit de acasă noaptea cel puțin de două ori în
timp ce locuia acasă sau în plasament, sau o dată
fără a se întoarce o perioadă lungă
15. Chiulește adesea de la școală, înainte de vârsta
de 13 ani.
B. Tulburarea de comportament determină deficit
semnificativ clinic în domeniul social, educațional
sau profesional
C. Dacă individul are 18 ani sau mai mult, nu sunt
întrunite criteriile pentru tulburarea de personalitate
antisocială.
ICD 10: criterii de diagnostic
Tulburări ale conduitei (F91)
● Există un pattern de comportament repetitiv şi
persistent de încălcare a drepturilor celorlalţi şi
de încălcare a regulilor şi a normelor sociale de
cel puţin 6 luni.
● În funcţie de calitatea simptomelor, există mai
multe subcategorii în care se grupează simptomele,
de la 1 la 23. Aceste categorii sunt:
o Tulburări de conduită datorate unui context
familial;
o Tulburări de conduită nesocializate;
o Tulburări de conduită socializate;
o Tulburarea opoziţional -sfidătoare;
o Alte Tulburări de conduită;
o Tulburări de conduită nespecificate
● Simptomele enumerate sunt următoarele:
o frecvent îşi pierde firea şi se enervează;
o este adesea agresiv cu adulţii;
o refuză adesea şi sfidează regulile adulţilor;
o deliberat face lucruri care-i supără pe ceilalţi;
o îi acuză pe ceilalţi de greşelile lui;
o adesea se enervează sau se înfurie din cauza
celorlalţi;
o este mereu neliniştit şi nervos;
o este mereu "pus pe harţă", nemulţumit;
o minte şi-şi încalcă promisiunile pentru a obţine
favoruri sau pentru a evita obligaţiile pe care le
are;
o adesea sare la bătaie cu alţi copii (nu cu fraţii);
o a folosit o armă care poate provoca răni grave
(băţ, sticlă spartă, armă de foc);
o adesea rămâne afară din casă noaptea, în ciuda
restricţiilor părinţilor;
o este agresiv fizic cu alte persoane;
o este agresiv cu animalele;
o deliberat distruge proprietatea altora;
o deliberat dă foc cu scopul de a provoca
pagube;
o fură obiecte, fără a se confrunta cu victima
(fură din magazine);
o chiuleşte adesea de la şcoală;a început să facă
asta înainte de 13 ani;
o pleacă de acasă (de cel puţin două ori sau a
fugit o dată noaptea);
o a fost agresiv cu victima, în timp ce fura (jaf
armat);
 o forţează alte persoane la acte sexuale;
o adesea se bate cu alte persoane (provocând
durere, răni, inclusiv intimidare, maltratare);
o a spart casa sau maşina altuia.

Tulburarea de conduită tipul nesocializat este caracterizată prin: tendinţe de izolare,

nepopularitate în grup, slabe relaţii cu cei de o vârstă, fără prieteni, rejectat. S-a observat că
există o atitudine de respingere a copiilor cu probleme de comportament confirmate de către cei
de aceeași vârstă, aceștia din urmă fiind mai predispuși să intre în conflict cu egalii. Această
respingere s-a demonstrat a contribui la scăderea performanțelor școlare și creșterea agresivității
în primul an de școală [22]. O consecință a acestei respingeri este că, începând încă de la vârsta
de 5 ani, copiii agresivi tind să se asocieze cu alti copii cu comportament deviant .
Tulburarea de conduită tipul socializat se caracterizeaza prin existența unor bune relaţii
cu grupul de vârstă, toate activităţile sale se desfăşoară în afara casei şi de multe ori în grup.
Tinerii agresivi sunt atrași unii de ceilalți prin faptul că-și reîntăresc unul altuia comportamentele
și atitudinea antisocială și se încurajează reciproc [23].

BIBLIOGRAFIE
1. George F. Still. Some abnormal psychical conditions in children: the Goulstonian lectures.
The Lancet’. 1:1008-1012; 1902.
2. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 2nd Edition, 1968.
3. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. Ediția a10-a.
2010.
4. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd Edition 1980. American
Psychiatric Publishing, Washington, DC.
5. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition 2000. American
Psychiatric Publishing, Washington, DC.
6. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition 2013. American
Psychiatric Publishing, Arlington, VA.
7. Bitsko RH, Claussen AH, Lichstein J, et al. Mental health surveillance among children—
United States, 2013–2019. MMWR Suppl. 2022;71(2):1-48.
8. Danielson ML, Holbrook JR, Newsome K., Charania SN, McCord RF, Kogan MD, Blumberg
SJ. State-level estimates of the prevalence of parent-reported ADHD diagnosis and treatment
among U.S. children and adolescents, 2016–2019. Journal of Attention Disorders, published
online May 22, 2022.
9. Ghanizadeh A, Salehi A, Moeini SR. Clinical Presentation of Attention-Deficit Hyperactivity
Disorder Symptoms in Terms of Gender and Chronological Age. Int J Community Based Nurs
Midwifery. 7(3):241-246. 2019.
10. Muñoz-Suazo MD, Navarro-Muñoz J, Díaz-Román A, Porcel-Gálvez AM, Gil-García E. Sex
differences in neuropsychological functioning among children with
attention-deficit/hyperactivity disorder. Psychiatry Res. 278:289-293. 2019.
11. Kooij SJ., Bejerot S, Blackwell A, Caci H, Casas-Brugue M, Carpentier PJ, et al.
European consensus statement on diagnosis and treatment of adult ADHD: The European
Network Adult ADHD. BMC Psychiatry.10:67; 2010.
12. Drechsler R., Brem S., Brandeis D., Grünblatt E., Berger G., Walitza S. ADHD: Current
Concepts and Treatments in Children and Adolescents. Neuropediatrics. 2020; 51(5):315-335.
13. Willcutt E G, Nigg J T, Pennington B F. Validity of DSM-IV attention deficit/hyperactivity
disorder symptom dimensions and subtypes. J Abnorm Psychol. 2012;121(04):991–1010.
14. Faraone S V, Rostain A L, Blader J. Practitioner Review: Emotional dysregulation in
attention-deficit/hyperactivity disorder - implications for clinical recognition and intervention. J
Child Psychol Psychiatry. 2019;60(02):133–150.
15. Dobrescu, I., Rad, F., Nedelcu, M.C. (2016). Tulburări Pervazive de dezvoltare/Tulburări de
Spectru Autist. În Dobrescu I (ed). Manual de Psihiatrie a Copilului și Adolescentului, ediția a II-
a revizuită și adăugită. București: Editura Total Publishing, 264-347.
16. Hoyniak C. et al. Developmental pathways from preschool temper tantrums to later
psychopathology. Dev Psychopathol. 2022, 20:1-13.
17. Fairchild G. et al. Conduct disorder. Nat Rev Dis Primers. 2019, 27;5(1):43.
18. Scott S. Conduct disorders. In Rey JM (ed), IACAPAP e-Textbook of Child and Adolescent
Mental Health. Geneva: International Association for Child and Adolescent Psychiatry and
Allied Professions 2012.
19. Koelch M., Döpfner M., Freitag C., Dulz B., Rösler M. Conduct disorder and antisocial
personality disorders: challenges for treatment in adolescence and young adulthood. Fortschr
Neurol Psychiatr. 2019; 87(11):634-637.
20. McGuinness T.M. Update on conduct disorder. J Psychosoc Nurs Ment Health
Serv. 2006 ;44(12):21-5.
21. Milea S. (1986) – Psihiatrie. În Meilă P. (Ed.), Tratat de pediatrie, vol VI., Editura
Medicală, Bucureşti.
22. Fanti K.A. Understanding heterogeneity in conduct disorder: A review of
psychophysiological studies. Neurosci Biobehav Rev. 2018, 91:4-20.
23. Timimi S. Debate: Conduct disorder, like all psychiatric diagnoses, is not a diagnosis. Child
Adolesc Ment Health. 2022 Sep;27(3):300-301.

CURS 4
TULBURĂRI DEPRESIVE ȘI DE ANXIETATE LA COPIL ȘI
ADOLESCENT

4.1 DEPRESIA LA COPIL ȘI ADOLESCENT

Tulburare care afectează dispoziţia, cogniția, comportamentul dar şi condiţia fizică a

individului depresia, prin efectele negative atât asupra persoanei cât și asupra familiei și
comunității, are implicații importante pentru sănătatea publică.
În viața copiilor ocazional pot apărea sentimente de tristețe. Vom lua în considerare
diagnosticul de depresie atunci când copilul este trist o perioadă semnificativă de timp, nu mai
este interesat de activitățile care anterior îi făceau plăcere, are un sentiment de neajutorare sau
lipsă de speranță. Manifestările descrise sunt severe sau persistente în timp și vor afecta
funcționarea copilului în toate domeniile de activitate [1,2,3].
Depresia poate debuta la orice vârstă dar manifestările clinice diferă în funcție de vârstă,
gen, nivel de educație și apartenență socioculturală. Cu cât vârsta de debut este mai scăzută cu
atât consecințele pe termen lung sunt mai nefavorabile [4].
 Epidemiologie

Prevalența depresiei este estimată ca fiind de 1-2% la preșcolari și puberi și 3-8% la

adolescenți, cu o prevalență de-a lungul vieții de aproximativ 12% la fete și 7% la băieți la
sfârșitul adolescenței. În țările cu nivel economic scăzut sau mediu prevalența depresiei este mai
mare. Un procent de 5-10% dintre adolescenți pot prezenta simptome subclinice de depresie, nu
suficient de severe sau persistente în timp pentru formularea diagnosticului. Simptomatologia
subclinică poate totuși determina afectarea funcționării, crește riscul de suicid și riscul de a
dezvolta depresie severă. În perioada prebubertală nu au fost raportate diferențe semnificative în
ceea ce privește prevalența depresiei în funcție de gen dar spre vârsta adolescenței fetele sunt mai
frecvent afectate [4,5].

Etiologia

Mecanismele etiologice în cazul depresiei sunt multifactoriale și complexe depresia fiind

rezultatul interacțiunii între vulnerabilitatea biologică (genetică) și factorii de mediu
Factorii genetici – vulnerabilitatea genetică pentru depresie este susținută de studiile
familiale: riscul ca un copil să dezvolte depresie este de 15-45% atunci când unul dintre părinți
este diagnosticat la rândul lui cu depresie.
Factori biologici – studiile de neuroimagistică au demonstrat modificări funcționale la
nivelul zonelor cerebrale:
 cortex prefrontal – responsabil de simptomele cognitive;
 sistem limbic – responsabil de emoții;
 hipotalamus – explică simptomele somatice.
Factorii de mediu:
 relațiile intrafamiliale;
 stilul cognitiv negativ al copilului/adolescentului (gândurile automate negative
despre sine);
 evenimente de viață stresante [3,4].
 Caracteristici clinice

Simptomatologia copilului cu depresie nu este similară cu cea specifică adultului

datorită particularitățile neurodezvoltării care influențează și modifică aspectul clinic. De cele
mai multe ori la copil depresia se manifestă prin iritabilitate, nemulțumire, lipsei interesului
pentru joc sau pentru alte activități plăcute, afectarea funcționării școlare cu scăderea
semnificativă a performanței. Conform manualelor de clasificare a tulburărilor psihice (ICD10 și
DSM 5) simptomele specifice pentru depresie trebuie să fie prezente în fiecare zi, cea mai mare
parte a zilei pentru o perioadă de cel puțin 2 săptămâni [1,2,3,5,6].
Caracteristici clinice ale depresiei la preșcolar:
 copilul este apatic și nu mai manifestă interes pentru activitățile pe care anterior le
prefera, nu mai explorează mediul, nu se joacă sau are un joc distructiv;
 dispoziția este marcată de iritabilitate, irascibilitate, copilul plânge frecvent
aparent fără motiv, este furios și ostil;
 apetitul este capricios, poate refuza alimentației. și ca urmare va stagna în
greutate;
 deseori prezintă tulburări de somn cu insomnie sau treziri frecvente în timpul
nopții;
 tabloul clinic este completat deseori de simptome somatice care pun problema
diagnosticului diferențiat cu o afecțiune somatică: vărsături, diaree, dureri
abdominale, enurezis, encoprezis [1,2,3,4,7,8].
Caracteristici clinice ale depresiei la școlar:
 dispoziția tristă este mult mai evidentă la această vârstă dar tabloul clinic este
intricat cu iritabilitate, plâns frecvent, agresivitate față de anturaj;
 simptomele psihosomatice precum cefaleea durerile abdominale sunt uneori
primele manifestări ale depresie ridicând probleme de diagnostic diferențiat.
Anamneza riguroasă și caracterul atipic al acestor manifestări precum și
investigațiile paraclinice care exclud etiologia organică sunt elemente esențiale
pentru diagnostic;
  simptome cognitive cu dificultăți de concentrare și menținere a atenției, dificultăți
de învățare care vor determina scăderea performanței școlare, absenteism școlar;
 copilul nu este interesat de activitățile pe care anterior le desfășura sau care îi
făceau plăcere, nu are chef de joacă, este apatic, lent;
 plictiseală, nu are inițiativă pentru găsirea unor activități în care să se implice;
 scăderea apetitului, apetit capricios, scădere în greutate;
 tulburări de somn cu insomnie sau treziri frecvente, somn neodihnitor și
somnolență diurnă;
 sentimente de lipsă de speranță, vinovăție, stimă de sine scăzută
 izolare socială, dificultăți de comunicare
 la această vârstă se poate contura ideația suicidară sau chiar apare comportament
autovătămător în scop suicidar [1,2,3,4,8].
Caracteristici clinice ale depresiei la adolescent:
 la această categorie de vârstă simptomatologia este adesea similară cu a adultului
 dispoziția este depresivă dar prezintă și iritabilitate, ostilitate, manifestări de furie;
 afectul este totuși reactiv respectiv are abilitatea de a răspunde emoțional punctual
la evenimente plăcute;
 se plânge de pierderea interesului şi plăcerii pentru activități în mod normal plăcute,
de lipsa de energie, anhedonie;
 tulburările de apetit şi de somn sunt frecvente la fel ca și tulburările de somn care
vor determina oboseala în timpul zilei;
 poate avea sentimente de inutilitate, nefericire şi eșec;
 eșec școlar prin dificultățile cognitive, de concentrare a atenției și de memorare,
absenteism școlar;
 ideile suicidare sunt frecvente, poate apela la comportament autovătămător în scop
suicidar;
 senzitivitate crescută la respingere, criticism exagerat, restrângerea relațiilor sociale
[1,2,3,4,8].
 Simptome asemănătoare celor descrise mai sus pot să apară și la adolescentul tipic pe
perioade scurte de timp și de intensitate scăzută. Sumarizăm în tabelul de mai jos diferențele
între trăirile depresive ale adolescentului tipic și depresie:

Adolescent tipic Adolescent cu depresie

Dispoziție iritabilă fără modificări ale Modificare de durată a dispoziției față de
comportamentului perioada anterioară,
Dipoziție tristă reactivă la un eveniment de Dispoziție dewpresivă și anhedonie prezente
viață, de scurtă durată zilnic, cea mai mare parte a zilei, cel puțin
două săptămâni
Funcționare în paramentrii optimi Nu funcționează în mediul școlar, familial și
social
Poate prezenta gânduri pasagere de moarte Ideație suicidară și tentative de suicid
prezente
Se poate implica în comportamente riscante Se implică în comportamnete riscante,
dar in limitele vârstei periculoase care nu îl caracterizează
Tabel 1. Adolescentul tipic versus adolescentul cu depresie (adaptat după Rey și
colaboratorii, 2015) [4].
Așa cum menționează manualelor de clasificare a tulburărilor psihice (ICD10 și DSM 5)
simptomele descrise mai sus sunt considerate sugestive pentru depresie dacă:
 reprezintă o modificare faţă de nivelul anterior de funcţionare și detemină
dificultăţi semnificative în funcționarea copilului atât în familie și mediul
academic cât și în grupul preieteni;
 sunt persistente în timp – apar timp de cel puţin două săptămâni;
 nu sunt secundare consumului de substanțe, medicamnete sau unei tulburări
somatice;
 nu sunt secundare unui eveniment semnificativ de viaţă [5,6].
Criteriile de diagnostic ale depresiei la copil și adolescent sunt similare celor de la adulți
existând specificații acolo unde există diferențe (ex. la copil dispoziția poate fi iritabilă) [5,6].
Criterii de diagnostic ale episoadelor depresive DSM5 și ICD10 (5,6)
DSM 5: criterii de diagnostic ICD 10: criterii de diagnostic
Tulburarea depresivă majoră:
A. Cinci (sau mai multe) dintre următoarele
simptome au fost prezente în cursul aceleiaşi
perioade de 2 săptămâni, şi reprezintă o modificare
de la nivelul anterior de funcţionare; cel puţin unul
dintre simptome este, fie (1) dispoziţie depresivă,
fie (2) pierderea interesului sau plăcerii:
Notă: Nu se includ simptome care pot fi în mod
evident atribuite unei alte afecțiuni medicale.
(1) dispoziţie depresivă cea mai mare parte a
zilei, aproape în fiecare zi, indicată fie prin
relatare personală (sentimente de tristețe sau vid
interior, de lipsă a speranței), fie observată de alte
persoane (pare trist).
Notă: La copii și adolescenți, dispoziția poate fi
iritabilă.
(2) diminuare marcată a interesului sau plăcerii
pentru toate sau aproape toate activităţile, cea mai
mare parte a zilei, aproape în fiecare zi (indicată
fie prin relatare personală, fie observată de alte
persoane);
(3) Scădere ponderală semnificativă
involuntară sau creștere în greutate (e.g., o
modificare de peste 5% din greutatea corporală
într-o lună), sau diminuare ori creștere a
apetitului aproape în fiecare zi
Notă: La copii, se ia în consideraţie incapacitatea
de a atinge greutatea așteptată.
(4) insomnie sau hipersomnie aproape în fiecare zi;
(5) agitaţie sau lentoare psihomotorie aproape în
fiecare zi (observabilă de către alţii, nu numai
senzaţiile subiective de nelinişte sau de lentoare);
Episodul depresiv: în episoadele depresive tipice
uşoare, moderate sau severe, pacientul suferă de
scăderea dispoziţiei, reducerea energiei şi scăderea
nivelului activităţii. Este redusă capacitatea de a
simţi plăcere, interes şi capacitatea de concentrare,
iar oboseala marcată este obişnuită chiar după un
efort minim. Somnul este de obicei perturbat şi
apetitul diminuat. Stima faţă de sine şi încrederea în
sine sunt întotdeauna reduse şi, chiar în forma
uşoară, sunt deseori prezente unele idei de vinovăţie
sau devalorizare.
ICD 10 precizează că dispoziţia scăzută variază
puţin de la zi la zi, este insensibilă faţă de
circumstanţe şi poate fi însoţită de simptome aşa-
numite „somatice”, cum ar fi pierderea interesului şi
a sentimentelor de plăcere, trezirea dimineaţa cu
câteva ore înaintea orei obişnuite de trezire, depresie
mai agravată dimineaţa, încetinire psihomotorie
marcată, agitaţie, pierderea apetitului, pierdere în
greutate şi pierderea libido-ului.
Depinzând de numărul şi severitatea simptomelor,
un episod depresiv poate fi specificat ca uşor,
moderat sau sever.
Episodul depresiv uşor: sunt prezente de obicei
două sau trei din simptomele de mai sus. Pacientul
este de obicei afectat de acestea dar va fi probabil în
stare să continue cele mai multe din activităţi;
Episodul depresiv moderat: sunt prezente de
obicei patru sau mai multe din simptomele de mai
sus şi pacientul se pare că are dificultăţi în
continuarea activităţilor obişnuite;
Episodul depresiv sever, fără simptome
psihotice: este un episod de depresie în care există
(6) fatigabilitate sau lipsă de energie aproape în
fiecare zi;
(7)sentimente de inutilitate sau de vinovăție
excesivă ori inadecvată (care poate fi delirantă)
aproape în fiecare zi (nu doar autoreproş sau
culpabilizare în legătură cu faptul de a fi bolnav);
(8) diminuarea capacităţii de gândire sau de
concentrare ori indecizie aproape în fiecare zi (fie
prin relatare personală, fie observată de alţii);
(9) gânduri recurente de moarte (nu doar teama
de moarte), ideaţie suicidară recurentă fără un
plan anume, ori o tentativă de suicid sau un plan
anume pentru comiterea suicidului.
mai multe din simptomele de mai sus, fiind marcate
şi chinuitoare; sunt tipice pierderea stimei de sine şi
ideile de devalorizare şi vinovăţie. De obicei sunt
prezente simptome „somatice”, iar gândurile şi
actele de sinucidere sunt obişnuite;
Episodul depresiv sever cu simptome psihotice:
este un episod de depresie aşa cum este descris la
F32.2, dar cu prezenţa halucinaţiilor şi a ideilor
delirante. De asemenea, prezenţa bradipsihiei severe
face imposibilă continuarea activităţilor sociale
obişnuite. Este posibil ca viaţa să fie pusă în pericol
din cauza ideilor de sinucidere sau din cauza
deshidratării şi înfometării. Halucinaţiile şi ideile
delirante pot sau nu să fie concordante cu dispoziţia.

B. Simptomele cauzează suferință sau deteriorare

semnificativă clinic în domeniul social,
profesional sau în alte arii importante de
funcţionare.

C. Episodul nu poate fi atribuit efectelor fiziologice

ale unei substanțe sau ale unei afecțiuni medicale.

Următorii factori pot fi asociați cu debutul precoce al depresiei:

 genul feminin
 prezența unor tulburări psihice comorbide
 atașamentul nesecurizant
 violența domestică
 istoric de abuz emoțional, fizic sau sexual
 istoric de tentivă de suicid
 nivelul educațional parental scăzut
 problemele de sănătate mintală ale persoanelor de îngrijire [3,9].
 Ideația suicidară și comportamentul suicidar sunt mai frecvente la adolescentul cu
depresie. Aceasta este considerată ca fiind cel mai important factori individual de risc pentru
suicid considerat ca rezultatul interacțiunii între factori de risc individuali și psihosociali . Riscul
de suicid la un adolescent cu depresie crește atunci când:
 în familie există istoric de suicid;
 adolescentul a mai avut anterior tentative de suicid;
 depresia se asociază cu alte tulburări de sănătate mintală;
 prezența impulsivității și agresivității;
 accesul la obiecte sau substanțe cu potențial letal;
 prezența unor evenimente de viață stresant [3,4].

Screeningul depresiei la copil și adolescent

Identificarea precoce a simptomatologiei specifice pentru depresie este un pas important

pentru diagnostic și mai ales pentru evoluție și prognostic. Semne de alarmă care pot fi
identificate la copil și adolescent sunt:
 nu se mai joacă sau are un joc distructiv
 petrece mult timp singur
 este iritabil, tolerează greu frustrarea
 nu se implică în activități anterior plăcute
 comportament inadecvat (agresivitate, ostilitate)
 modificări ale apetitului și somnului
 vorbește despre moarte [1,2,3,8].
Există și chestionarele de screening pentru depresie care poate fi folosit la copilul peste 7
ani. Menționăm “Mood and Feelings Questionnaire” (MFQ), chestionar dezvoltat de Adrian
Angold and Elizabeth J. Costello în 1987. MFQ are 2 variante: una pentru părinți și una pentru
copil, fiecare având câte 13 întrebări care explorează prezența simptomelor depresive la copil.
MFQ nu este un instrument de diagnostic ci unul de screening care oferă o evaluare scurtă și
sigură a prezenței simptomatologiei sugestive pentru depresie la copil [10,11].
 Diagnosticul Tulburărilor depresive

Academia Americană de Psihiatrie a Copilului și Adolescentului recomandă ca evaluarea

psihiatrică a copiilor și adolescenților să conțina de rutină întrebări privitoare la simptomatologia
depresivă. Diagnosticul de depresie va fi luat în considerare atunci când simptomele specifice
sunt prezente o perioadă lungă de timp, interferează cu funcționarea psihosocială a pacientului și
sunt mai intense decât ar fi de așteptat pentru vârsta cronologică și nivelul de dezvoltare al
copilului [12].
Așadar diagnosticul depresiei este unul clinic instrumentat cu teste psihologice care pot
cuantifica intensitatea sentimentelor depresive. Informațiile vor fi obținute în cadrul unei
anamneze amănunțite, principalul informant în cazul acestor tulburări de internalizare fiind
copilul sau adolescentul. Anamneza trebuie să cuprindă și întrebări legate de expunerea
pacientului în trecut la anumite evenimente negative, expunerea la violență sau conflicte
intrafamiliale, existența factorilor stressori, sau antecedente familiale patologice.
Etapă esențială în procesul de diagnostic este excluderea tulburărilor somatice care ar
putea explica simptomatologia prin investigații paraclinice, evaluare pediatrică sau neurologică
în funcție de particularitățile fiecărui caz [3,4,12].
Este obligatorie evaluarea riscului suicidar atât în procesul de evaluare psihiatrică cât și
cu ajutorul instrumentelor specifice [3,4,12].
În stabilirea diagnosticului de depresie se vor avea în vedere tulburările de sănătate
mintală comorbide cu aceasta, identificarea lor fiind importantă în vederea abordării terapeutice
corecte. Principalele tulburări psihiatrice comorbide cu depresia sunt:
 Tulburările anxioase
 Tulburare de stress posttraumatic
 ADHD
 Tulburare de opoziție
 Tulburare de conduită
 Consum de substanțe [3,4,12].

Tratamentul copilului și adolescentului cu depresie cuprinde

 Tratamentul depresiei trebuie împărțit la copii și adolescenți în trei faze: acută, de
continuare și de menținere. Evoluția pacienților cu depresie, aflați în tratament, poate urma mai
multe căi:
1. Răspuns: reducerea semnificativă/ absența simptomatologiei timp de cel puțin două
săptămâni.
2. Remisia: o perioadă mai mare de 2 săptămâni și mai mică de 2 luni fără
simptomatologie/ cu reducerea simptomatologiei.
3.Recuperare: Absența simptomelor semnificative de depresie (nu mai mult de 2
simptom) pentru o perioadă mai mare de 2 luni
4. Recădere: Apariția unui nou episod de depresie în perioada de remisie.
5. Recurența. Apariția unui nou episod de depresie în perioada de recuperare.
Scopul intervenției terapeutice este remisiunea completă a simptomatologiei și revenirea
la patternul anterior de funcționare. Etapele procesului de intervenție terapuetică sunt:
1. Psihoeducație: informarea familiei și a pacientului cu privire la cauzele tulburării,
evoluția și simptomele acesteia, modalitățile de tratament și factorii de risc asociați.
2. Consilierea familiei cu scopul de rezolvare a problemelor familiale, antrenarea
aptitudinii de coping, dezvoltarea de strategii de menținere a participării la tratament.
3. Intervenție psihoterapică individuală: terapie cognitiv-comportamentală.
4. Tratamentul farmacologic: recomandat în cazul copiilor/ adolescenților cu depresie
moderată sau severă, cu episoade recurente, afectare psihosocială importanța, ideație suicidară,
agitație sau elemente psihotice adițional demersurilor enumerate mai sus. Ca și primă linie de
intervenție farmacologică se recomandă folosirea antidepresivelor de tip inhibitori selectivi ai
recaptării serotoninei (SSRI) monitorizând atent eficacitatea, toleranța și efectele secundare.
5. Implicarea cadrelor didactice: psihoeducația este necesară și în mediul școlar pentru
facilitarea reacomodării [3,4,12].

4.2 TULBURĂRI DE ANXIETATE

 Grupul Tulburărilor anxioase au ca manifestare primară fenomenele de frică excesivă,
evitare fobică, vigilenţă generalizată, anxietate anticipatorie şi atacuri de panică. În TA
simptomele sunt cuplate cu sentimente subiective de teamă excesivă.
Frica şi anxietatea sunt emoții firești cu funcţie adaptativă, care fac parte din procesul
dezvoltării normale. Anxietatea poate fi definită ca un sentiment iminent de pericol acompaniat
de neliniște psihică și motorie cu anticiparea pericolului. Frica reprezintă un răspuns emoțional la
un pericol obiectiv (de exemplu ace, insecte, lift, etc). Diferențierea între anxietatea patologică și
anxietatea ca reacție adaptativă la pericol este dificil de realizat la copii și adolescenți, la care
întâlnim diverse frici fiziologice caracteristice procesului de dezvoltare.
Aceste frici “fiziologice” apar la majoritatea copiilor, ele pot determina un distress
important dar sunt tranzitorii. Caracterul patologic al acestor trăiri este dat de creşterea frecvenţei
manifestărilor, de severitatea şi de persistenţa anormală a lor. Copiii cu tulburări de anxietate
prezintă o serie simptome care variază de la îngrijorări uşoare până la anxietate copleşitoare şi
incapacitantă care interferează cu funcţionarea. Tipul de tulburare depinde de vârsta de debut,
simptomatologie şi prezenţa sau nu a unei situaţii fobice. [3,4].
Anxietatea de separare este un fenomen universal reflectând evoluţia acestei trăiri atât
de umane – de la teama celui mic de a nu-şi pierde mama la teama adultului de a nu fi izolat,
abandonat, teama de a nu fi singur. Anxietatea de separare fiziologică face parte din procesul
tipic de dezvoltare a copilului. Intensitatea maximă este atinsă în jurul vârstei de 12 luni și
descrește treptat spre vârsta de 2 ani pe măsură ce copilul este expus la tot mai multe situații
sociale și se dezvoltă abilitățile de reglare emoțională. La vârsta de 3 ani în mod obișnuit
anxietatea fiziologică de separare este de o intensitate mult diminuată astfel încât copilul poate fi
încadrat în colectivitatea de preșcolari.
Anxietatea de separare patologică se distinge de anxietatea de separare fiziologică prin
intensitatea şi persistenţa după mica copilărie şi prin perturbarea vieţii socio-familiale. Aceasta
poate apărea la orice vârstă, dar este observată mai frecvent la copiii preşcolari [8].
Anxietatea de separare este una dintre cele mai frecvente tulburări în copilărie având o
prevalenţă de 4 % [13].
S-a observat ca mamele copiilor cu anxietate de separare au o stimă de sine mai scăzută,
decât mamele copiilor fără anxietate. Stima de sine scăzută asociată cu convingerile
disfuncţionale ale părinţilor în legătură cu anxietatea copilului favorizează apariţia anxietăţii de
separare. Copiii cu anxietate de separare pot manifesta o simptomatologie care “sfidează logica”.
De exemplu, un copil care merge la şcoală fără disconfort, poate manifesta simptome de tip
anxios atunci când participă la unele activităţi de tip social, în absenţa unui părinte. Aceşti copii
sunt afectaţi de o formă extremă de anxietate de separare [14,15].
Vom prezenta în continuare criteriile de diagnostic ale Anxietăţii de Separare precum şi
caracteristicile clinice ale acestora la copil şi adolescent [5,6]:

DSM 5: criterii de diagnostic ICD 10: criterii de diagnostic

Tulburarea anxioasă de separare Anxietatea de separare a copilăriei (F93.0)
A. Frică și anxietate excesive, inadecvate pentru
● este o tulburare în care anxietatea este focalizată
stadiul de dezvoltare, privind separarea de
pe teama privind despărţirea, separarea;
persoanele de atașament, evidențiate de cel puțin
trei din următoarele: ● apare în cursul primelor luni şi ani din viaţă;

(1) Disconfort excesiv recurent atunci când

● se distinge de anxietatatea de separare
individul anticipează sau trăiește despărțirea de casă
sau de persoanele cele mai importante pentru el. fiziologică prin intensitatea şi persistenţa după

(2) Preocuparea persistentă și excesivă privind mica copilărie şi prin perturbarea vieţii socio-

pierderea persoanelor de atașament sau posbilitatea familiale.

ca acestea să sufere prin îmbolnăvire, rănire,

dezastre sau deces.
(3) Preocupare persistentă și excesivă că se va
întâmpla un eveniment neplăcut (e.g. să se piardă
să fie răpit, să aibă un accident, să se
îmbolnăvească) care ar putea cauza separareaa de
persoana de ataşament
(4) Evitarea sau refuzul de a ieși din casă la școală,
la serviciu sau altundeva din cauza fricii de separare
(5) Frică excesivă sau persistentă sau ezitarea de a
rămâne acasă sau în alte locuri singur sau fără
persoanele de ataşament
(6) Ezitarea sau refuzul persistent de a dormi în
afara casei sau de a se culca dacă nu se află în
apropierea unei persoane de atașament
(7) Coşmaruri repetate implicând tema separării;
(8) Acuzare repetate de simptome somatice
(cefalee, gastralgii, greaţă, vărsături) atunci când
 este separat de persoanele de ataşament sau când se
anticipiează acest lucru.
B. Frica, anxietatea sau evitarea este persistentă, cu
durată de cel puțin 4 săptămâni la copii și
adolescenți
C. Perturbarea cauzează disconfort semnificativ
clinic sau deficit în domeniile social, academic,
profesional sau în alte arii importante de
funcţionare.
D. Perturbarea nu este mai bine explicată de altă
tulburare mintală, cum ar fi refuzul de a părăsi casa
din cauza rezistenței excesive la schimbare din
tulburările de spectru autist, ideile delirante sau
halucinațiile privind separarea din tulburările
psihotice, refuzul de a ieși din casă fără a fi însoțit
de o persoană de încredere în cadrul agorafobiei,
preocuparea prinvind îmbolnăvirea sau alte
nenorociri care se pot abate asupra persoanelor
apropiate în tulburarea anxioasă generalizată sau
preocuparea de a avea o boală în tulburarea
nosofobică.

Trăsătura clinică esenţială este calitatea reacţiei emoţionale a copilului la separarea de

figura principală de ataşament (mama sau altă persoană care îngrijeşte copilul şi pe care acesta o
percepe ca fiind securizantă):

● reacţia emoţională are intensitate şi manifestări variate, în funcţie de vârsta copilului;

● diagnosticul de anxietate de separare nu se pune decât peste vârsta de 10-13 luni şi numai

dacă intensitatea şi persistenţa manifestărilor este severă, cu o durată de cel puţin 4

săptămâni;

● simptomele clinice principale exprimate de copilul „înspăimântat că este lăsat singur şi

părăsit de mamă” sunt:

o îngrijorarea şi neliniştea când anticipează despărţirea,;
o protest prin plânset, ţipăt;
 o apatie;
o somn neliniştit cu vise terifiante şi pavor nocturn;
o acuze somatice diverse, uneori foarte importante: de la dureri de cap,
dureri de stomac, până la febră, vărsături şi scaune diareice;
o simptomele neurovegetative ca: transpiraţia, eritemul facial sau
paliditatea, teama, sunt frecvent prezente în prima şi a doua fază - de protest şi disperare
după Bowlby.

● „gândurile negre” că s-a întâmplat ceva rău părinţilor, refuzul de a se mai duce la şcoală

de teamă că se va întâmpla o nenorocire celor dragi, refuzul de a mai pleca de acasă în

altă parte chiar însoţit, toate acestea apar de obicei la copilul mai mare care a avut deja
experienţa primei separări.

Anxietatea Generalizată criterii DSM5 şi ICD 10 [5,6]

DSM 5: criterii de diagnostic ICD 10: criterii de diagnostic

Tulburarea anxioasă generalizată Tulburarea anxioasă generalizată (F41.1)
A. Anxietate și îngrijorare (anticipare anxioasă)
● anxietate geenralizată şi persistentă dar care nu
excesive, prezente majoritatea zilelor, timp de cel
este limitată la o singură circumstanţă;
puțin 6 luni, cu privire la unele evenimente sau
activități (cum ar fi performanțele la serviciu sau ● simptomele principale sunt: tremor, iritabilitate,

școală) tensiune musculară, transpiraţii, palpitaţii, diaree,

B. Individului îi este dificil să-şi controleze disconfort gastric.
îngrijorarea.
C. Anxietatea şi îngrijorarea sunt asociate cu trei
(sau mai multe) dintre următoarele şase simptome
(cu cel puţin câteva simptome prezente mai multe
zile da decât nu, în ultimele 6 luni). Notă: la copii
este necesar doar un simptom.
(1) nelinişte sau senzație de nerăbdare sau de a fi la
limită;
(2) obosește ușor;
(3) dificultăți de concentrare sau senzaţie de golire a
minții;
(4) iritabilitate;
 (5) tensiune musculară;
(6) perturbare de somn (dificultate în a adormi sau
în a menține somnul sau nelinişte, somn
nesatisfăcător).
D. Anxietatea, îngrijorarea sau simptomele
somatice cauzează disconfort semnificativ clinic sau
deficit în domeniile social, profesional sau în alte
arii importante de funcţionare
E. Perturbarea nu poate fi atribuită efectelor
fiziologice directe ale unei substanţe (de ex. un drog
de abuz, un medicament) sau altei afecțiuni
medicale (hipertiroidism)
F. Perturbarea nu este mai bine explicată de altă
tulburare mintală (e.g. anxietatea sau îngrijorarea
privind declanșarea unor atacuri de panică în
tulburarea de panică, evaluarea negativă în
tulburarea anxioasă socială (fobia socială),
contaminarea sau alte obsesii în tulburarea obsesiv-
compulsivă, separarea de persoanele de atașament
în tulburarea anxioasă de separare, amintirea
evenimetelor traumatizante în tulburarea de stres
posttraumatic, creștere în greutate în anorexia
nervoasă, acuzele somatice în tulburarea cu
simptome somatice, imperfecțiuni ale aspectului
fizic în tulburarea dismorfică corporală, frica de a
avea o boală gravă în tulburarea nosofobică, sau
conținutul ideilor delirante în tulburarea delirantă
sau schizofrenie)

Caracteristici clinice în Anxietatea generalizată la copil

Copiii şi adolescenţii care prezintă această tulburare par a fi tot timpul îngrijoraţi,
neliniştiţi, îşi fac nenumărate griji cu şi fără motiv.

Sunt foarte preocupaţi de performanţele şcolare, sau de cum arată, de cum sunt priviţi de
ceilalţi, vor să aibă cele mai bune note şi cele mai bune performanţe şcolare şi sunt deosebit de
atenţi şi grijulii pentru a le atinge; devin extrem de neliniştiţi şi plini de temeri în ajunul unui
eveniment şcolar sau de altă natură; de altfel, ei par a nu scăpa niciodată de griji.

Grijile şi anxietăţile permanente şi exagerate, cu intensitate nejustificată ca declanşare, nu

pot fi controlate de către copil.

Toate aceste manifestări se însoţesc pentru diferite perioade de timp de: iritabilitate, crize
de mânie, dificultăţi de concentrare a atenţiei. Copiii par încordaţi, în permanentă alertă iar
somnul le este tulburat. Starea de anxietate persistentă este însoţită frecvent de acuze
somatice:nelinişte, oboseală, tensiune musculară şi tulburări de somn. Toate aceste manifestări
ascund preocupările lor legate de competenţă, precum şi o nevoie excesivă de reasigurare.

Observarea acestui comportament este făcută de părinţi aproximativ în jurul vârstei de 6-8
ani. Pentru a considera patologică această anxietate permanentă, mobilizatoare, de altfel, pentru
alţi copii, ea trebuie să persiste mai mult de câteva săptămâni şi să perturbe interacţiunea
socio-familială a copilului. [3,16]

Fobiile Specifice: criterii DSM5 şi ICD 10 [5,6]

DSM5: criterii de diagnostic ICD 10: criterii de diagnostic

Fobia specifică Tulburări anxioase-fobice ale copilăriei (F93.1)
A. Frică sau anxietate marcată privind un obiect
● persistenţa fricilor, specifice ale anumitor
sau o situaţie particulară (de ex. zbor, înălţimi,
faze ale dezvoltării, în alte etape de vârstă şi cu o
animale, injecţii, vederea sângelui).
intensitate exegerată;
Notă: la copii, frica sau anxietatea poate fi
exprimată prin plâns, agitație, accese de furie, ● celelalte tipuri de fobii care pot apare în

perplexitate sau agățarea de părinți.
B. Obiectul sau situația fobică provoacă aproape
întotdeauna frică sau anxietate imediată.
C. Obiectul sau situaţia fobică este evitată
conștient sau suportată cu frică sau anxietate
intensă.
D. Frica sau anxietatea este disproporționată față
de pericolul real pe care îl implică obiectul sau
situația respectivă și față de contextul socio-
cultural.
E. Frica, anxietatea sau comportamentul de evitare
copilărie dar nu fac parte din dezvoltarea normală a
copilului (precum agorafobia) vor fi clasificate la
capitolul F4.0
Fobiile specifice (izolate) F40.2
● fobii izolate la anumite situaţii ca şi: animale,
înălţime, tunete, întuneric, avion, spaţii închise,
anumite alimente, sânge, ace, seringi, traumatisme;
● expunerea la stimulul fobic determină o reacţie
anxioasă puternică, similară atacului de panică;
 este persistent, având de obicei o durată de cel puțin Include:
6 luni. Acrofobia;
Frica, anxietatea sau comportamentul evitant Fobia de animale;
cauzează disconfort semnificativ clinic sau deficit Claustrofobia;
în domeniile social, profesional sau în alte arii Fobia simplă.
importante de funcţionare
La indivizii sub 18 ani, durata este de cel puţin 6
luni.
F. Perturbarea nu corespunde mai bine simptomelor
altei tulburări mintale, cum ar fi: frica, anxietatea și
evitarea situațiilor asociate cu simptome de panică
sau cu alte simptome care provoacă incapacitate (ca
în agorafobie), obiecte sau situații legate de obsesii
(ca în tulburarea obsesiv compulsivă), rememorarea
evenimetelor traumatizante în tulburarea de stres
posttraumatic, părăsirea casei sau a persoanelor de
atașament (ca în tulburarea anxioasă de separare)
sau frica de situații sociale (ca în tulburarea
anxioasă socială)
De specificat tipul:
de animale;
de mediul natural (înălţimi, furtuni, apă);
de sânge, injecţii, leziuni;
situaţională (avioane, lift, spaţii închise);
altele (situaţii care pot duce la sufocare sau
vărsături la copii, sunete puternice sau personaje
costumate).

Caracteristicile clinice ale Fobiilor la copil:

Fobiile reprezintă persistenţa fricilor, specifice ale anumitor faze ale dezvoltării, în alte
etape de vârstă şi cu o intensitate exagerată. Sunt caracterizate de o frică marcată şi persistentă,
excesivă sau nejustificată, provocată de prezenţa sau anticiparea unui obiect sau situaţii specifice.
Expunerea la stimulul fobic determină o reacţie anxioasă puternică, similară atacului de panică.
Vârsta, sexul sau situaţia socio-culturală, religioasă a familiei din care provine copilul, pot
imprima tipul de fobie. Aceste frici, exagerate ca proporţie şi manifestate şi declanşate de o
situaţie sau un obiect concret, nu pot fi înlăturate, nu pot fi controlate voluntar, nu pot fi evitate,
iar uneori spaima persistă mai mult timp, chiar după înlăturarea obiectului fobogen. [3]

La copii, aceste „frici iraţionale determinate de circumstanţe precis delimitate şi a căror

prezenţă este cel puţin iminentă” cel mai adesea se exprimă ca:

● teama de întuneric (acluofobie);

● teama de a fi singur (autofobie);

● teama de înălţime (acrofobie);

● teama de injecţii, de durere (algofobie);

● teama de spaţii închise (claustrofobie);

● teama de mulţime, de oameni (antropofobie);

● teama de şcoală (fobie şcolară);

● teama de moarte (tanatofobie).

a. Fobii specifice copilului mic:

Teama de a dormi singur este firească dar uneori poate îmbrăca aspectul unei frici
iraţionale, chiar dacă comportamentul familiei este adecvat, suportiv, anxiolitic-protector.
Copilului îi e teamă să se ducă seara singur la culcare, începe treptat să fie neliniştit, să plângă,
să refuze să rămână singur în cameră; dacă totuşi reuşeşte să stea singur în pat, nu adoarme şi
orice zgomot îi trezeşte spaime şi fantasme de tot felul; înspăimântat, fuge în camera părinţilor şi
se culcă lângă ei. Unii dintre copii pot dezvolta ulterior, dat fiind toleranţa părinţilor, un caracter
manipulativ.

Teama de animale, de insecte, de înălţime sau de spaţii mari poate căpăta valenţe fobice
iar confruntarea cu stimulul poate declanşa reacţii anxioase severe. Persistenţa acestor spaime şi
la adult poate fi exprimata sub forma de agorafobie, claustrofobie sau să apară în contextul
Tulburărilor obsesiv compulsive. Mare parte din copiii cu fobii specifice dezvoltă cel mai
frecvent anxietate anticipatorie. [3,7,17]

b. Fobia şcolară

Este o formă specifică a fobiei copilului şi apare în primii ani de şcoală sau chiar după
primele săptămâni de la începerea cursurilor. Micul şcolar se trezeşte dimineaţa îngrijorat,
neliniştit, palid, începe să acuze dureri abdominale, merge de mai multe ori la baie; uneori
tremură şi transpiră, priveşte anxios în jur, tergiversează îmbrăcarea şi pregătitul ghiozdamului.
Este hrănit şi îmbrăcat mai mult împotriva voinţei sale, de către mama dornică să-si ducă copilul
la şcoală; în ciuda protestelor copilului şi a durerilor de cap şi de stomac pe care le acuză, de cele
mai multe ori familia nu se lasă şi-l duce la şcoală. Acolo, şcolarul cel mic stă „ca pe ghimpi”, nu
se simte bine, anxietatea creşte şi de cele mai multe ori se întoarce acasă. Uneori, manifestările
pot fi mai puţin intense şi se resimt treptat în timp, alteori intensitatea, frecvenţa şi persistenţa lor
determină solicitarea consultului de specialitate. Refuzul şcolar este un concept complex,
heterogen, care are o prevalenţă din ce în ce mai mare şi care este studiat din punct de vedere
clinic, socio-demografic şi familial. [3,17]

c. Fobia socială

Reprezintă o formă particulară de fobie şi care apare la copilul mare sau adolescent, luând
forma spaimei de a nu fi umilit sau batjocorit în public. Adolescentul se simte stânjenit la gândul
că va trebui să mănânce alături de alţi copii, să vorbească, să scrie de faţă cu ceilalţi. Refuză să
meargă la petreceri cu grupul de vârstă. Când este confruntat cu situaţia fobogenă, anxietatea este
dublată de palpitaţii, teamă, transpiraţii etc. Învăţând tehnici de coping cognitiv, poate depăşi
stresul fobogen, dar, de cele mai multe ori, copilul nu ajunge la aceste strategii decât prin
învăţare ulterioară, el apelând la evitare; copilul refuză sistematic invitaţiile la petreceri în grup,
evită să vorbească în faţa clasei, să mănânce la cantina şcolii sau să meargă în tabără. Se simte
stingherit deşi reuşeşte de multe ori să-şi disimuleze jena; de cele mai multe ori se izolează,
ajungând să dezvolte un tip de personalitate de tip evitant. [3]
 Tulburarea de Panică - Criteriile DSM5 şi ICD10 [5,6]

DSM IV-TR: criterii de diagnostic ICD 10: criterii de diagnostic

Tulburarea de panică Tulburarea de panică (F41.0)
A. Atacuri de panică imprevizibile, recurente. Un
● Atacuri recurente de anxietate (panică)
atac de panică reprezintă apariția bruscă a unei frici
intense sau unui disconfort intens care atinge un care nu sun restricţionate la o situaţie sau
punct culminant în decurs de câteva minute, iar în circumstanţe specifice şi care nu sunt predictibile;
acest interval se manifestă patru (sau mai multe) ● Se caracterizează prin debutul brusc a
dintre următoarele simptome:
următoarelor simptome:
Notă: manifestarea bruscă poate apărea fie pe
o palpitaţii,
fondul unei stări de calm, fie anxioase.
(1) palpitaţii, bătăi putrnice ale inimii sau o dureri precordiale,
accelerarea ritmului cardiac; o senzaţia de graţă,
(2) transpiraţii; o derealizare,
(3) tremor sau frisoane; o depersonalizare,
(4) senzaţii de respirație dificilă sau de sufocare; o teama de moarte,
(6) durere sau disconfort precordial; o teama de a-ţi pierde controlul sau de a
(7) greaţă sau disconfort abdominal; înnebuni.
(8) senzaţie de ameţeală, instabilitate, cap gol sau
lipotimie;
(9) senzație de frig sau căldură
(10)parestezii (senzaţii de amorţeală sau de
furnicături);
(11)derealizare (sentimentul irealității) sau
depersonalizare (detașarea de sine)
(12) frica de pierdere a controlului sau de a nu
înnebuni;
(13) frica de moarte;
Notă: pot fi prezente simptome specifice culturii
(tinitus, durere cervicală, cefalee, țipăt sau plâns
necontrolat). Astfel de simptome nu vor fi
considerate ca unul din cele patru simptome
necesare pentru diagnostic.
B. Cel puțin unul din atacurile de panică a fost
urmat, timp de cel puțin o lună, de una sau ambele
din următoarele:
1. Preocupare sau îngrijorare persistentă privind
apariția unui nou atac de panică sau a consecințelor
acestuia (pierderea controlului, apariția unui infarct,
posibilitatea de a “înnebuni”)
2. O schimbare semnificativ dezadaptativă a
comportamentului provocată de atac (un
comportament menit să evite producerea atacurilor
de panică, cum ar fi evitarea efortului fizic sau
situațiilor necunoscute)
C. Perturbarea nu poate fi atribuită efectelor
fiziologice directe ale unei substanţe (de ex. un drog
de abuz, un medicament) sau altei afecțiuni
 medicale (hipertiroidism, boli cardio-pulmonare)
D. Perturbarea nu este mai bine explicată de o altă
tulburare mintală (e.g. atacurile de panică nu apar
doar ca răspuns la situațiile sociale anxiogene, așa
cum se întâmplă în tulburarea anxioasă socială; ca
răspuns la obiecte sau situații fobice particulare, ca
în fobia specifică; ca răspuns la obsesii, ca în
tulburarea obsesiv compulsivă; ca răspuns la
rememorarea evenimetelor traumatizante, ca în
tulburarea de stres posttraumatic; sau ca răspuns la
despărțirea de persoanele de atașament,ca în
tulburarea anxioasă de separare)

Caracteristicile atacului de panică la copil

Majoritatea Tulburărilor anxioase la copil şi la adolescent pot atinge paroxismul sub forma
atacului de panică. Sugarul de 8 luni, luat brusc din braţele mamei, poate prezenta o emoţie
puternică de spaimă şi nelinişte, determinată de îndepărtarea de mamă, stare care poate atinge o
intensitate vecină cu atacul de panică. La fel şi şcolarul mic, obligat să intre în clasă şi să se
reîntâlnească cu atmosfera atât de stresantă pentru el, poate să prezinte o amplificare treptată a
anxietăţii şi fobiei şcolare până la forma unui atac de panică. Atacul de panică este definit ca
fiind o trăire intensă de teamă care se asociază cu palpitaţii, transpiraţii, teamă, senzaţie de
sufocare, durere în piept, vărsături, greaţă, senzaţie de moarte iminentă. [3]

Parametri Practici pentru evaluarea și tratamentul copiilor și adolescenților cu

Tulburări de anxietate [18]

Planul de tratament trebuie să conțină o abordare multimodală: psihoeducație, consilierea

cadrelor didactice și a medicului de familie, terapie cognitiv-comportamentală, terapie
psihodinamică, terapie de familie și farmacoterapie.
Pacienții cu anxietate –forma usoară trebuie la înceapă planul de tratament cu ședințe de
psihoterapie. Combinarea medicației cu psihoterapie se recomandă în cazurile în care:
simptomele acute sunt de intensitate moderată până la severă, există o afecțiune psihiatrică
comorbidă ce necesită tratament independent, sau răspuns nefavorabil la intervenția
psihoterapică. Simptomele reziduale de anxietate pot crește riscul de menținere sau de
reacutizare a tulburării.
Cele mai bune rezultate s-au obținut în cazul intervenției psihoterapice de tip cognitiv-
comportamental iar aceasta ar trebui să conțina următorii pași: psihoeducație, aptitudini de
management somatic (relaxare, respirație diafragmatică), restructurare cognitivă, metode de
expunere, desensibilizare, consiliere preventivă.
Ca și primă linie de tratament medicamentos se recomandă folosirea SSRI. Benzodiazepinele
se folosesc numai ca adjuvant în simptome severe de anxietate pentru potențarea SSRI și
favorizarea inițierii terapiei. În cazurile severe se mai pot folosi antidepresive noradrenergice :
venlafaxina sau antidepresive triciclice.
Atunci când somptomatologia afectează funcționalitatea academică, clinicianul trebuie să
monitorizeze reacomodarea scolară.
Afecțiunile psihiatrice comorbide pot afecta raspunsul la tratament și evoluția bolii, de aceea
acestea se tratează concomitent. Copiii cu Tulburări de anxietate sunt predispuși ca la
adolescență să devină consumatori de alcool, de aceea trebuie evaluați factorii de risc ce pot
precipita tendința acestora de a folosi alcoolul pentru diminuarea simptomatologiei.
Înaintarea în vârstă, prezența antecedentelor heredo-colaterale, dificultățile de funcționare
familială sunt factori predictivi semnificativi pentru o evoluție nefavorabilă, de aceea intervenția
precoce și prevenția sunt metode de reducere a simptomelor de anxietate la tineri. Aceste metode
se bazează pe: screening și intervenție precoce desfășurate în comunități, programe de informare
și psihoeducație prin intermediul mass-media, programe de training parental și a cadrelor
didactice.

4.3 TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVĂ

Tulburarea obsesiv-compulsivă - Criterii de diagnostic DSM5 şi ICD 10 [5,6]

DSM5: criterii de diagnostic ICD 10: criterii de diagnostic

Tulburarea obsesiv compulsivă
A. Prezența obsesiilor, compulsiilor sau ambelor:
Obsesiile, aşa cum sunt definite de (1) și (2)
(1) gânduri, impulsuri sau imagini persistente sau
recurente care sunt resimțite la un moment dat în
timpul tulburării, ca fiind intruzive şi nedorite şi
care pentru majoritatea indivizilor provoacă
anxietate sau disconfort marcat;
(2) Individul încearcă să ignore sau să suprime
Tulburarea obsesiv compulsivă (F42)
Se caracterizează prin prezenţa unor gânduri
recurente obsesive sau acte compulsive:
● gândurile obsesive sunt idei, imagini sau
impulsuri care invadează mintea pacientului într-o
formă stereotipă. Ele provoacă distres şi adesea
pacientul încearcă să le reziste fără succes. Ei
recunosc că aceste gânduri sunt involuntare şi
adesea le repugnă;
astfel de gânduri, impulsuri sau imagini, ori să le
● actele compulsive sau ritualurile sunt
neutralizeze cu alte gânduri sau acţiuni (prin
comportamente stereotipe care se repetă, fără a fi
realizarea unei compulsii);
plăcute sau a avea o utilitate. Rolul lor este să
Compulsii aşa cum sunt definite de (1) şi (2):
prevină producerea unor evenimente neplăcute,
(1) comportamente repetitive (de ex.spălatul
adesea implicând injurii ale sau provocate de
mâinilor, ordonatul, verificatul) sau acțiuni mintale
pacient, evenimente de care acesta se teme să nu
(de ex. rugăciune, numărare, repetarea cuvintelor în
apară. De obicei pacientul recunoaşte că aceste
gând) pe care individul se simte nevoit să le
activităţi sunt inutile şi încearcă să reziste repetării
realizeze ca răspuns la o obsesie, ori conform unor
lor cu preţul înrăutăţirii anxietăţii;
reguli care trebuie aplicate în mod rigid;
F42.0 TOC predominant cu gânduri obsesive sau
(2) comportamentele sau actele mintale urmăresc
ruminaţii:
să prevină sau să reducă anxietatea sau disconfortul
sau să prevină un eveniment sau o situaţie care ● idei, imagini sau impulsuri care produc distres

provoacă teamă; totuși, aceste comportamente sau pacientului;

acte mintale, nu au o legătură realistă cu ceea ce
● uneori ideile sunt reprezentate de incapaitatea de
sunt destinate să neutralizeze sau să prevină, ori
a lua o decizie, de a face alegeeri în viaţa de zi cu
sunt clar excesive.
zi;
Notă: Copiii mici pot să nu fie capabili să descrie
F42.1 TOC predominant cu acte compulsive
scopurile acestor comportamente sau acte mentale.
(ritualuri obsesionale):
B. Obsesiile sau compulsiile sunt consumatoare de
timp (iau mai mult de o oră pe zi) sau cauzează un ● majoritatea actelor compulsive sunt reprezentate
disconfort semnificativ clinic sau un deficit în de spălatul mâinilor, verificări repetate pentru a se
domeniile social, profesional sau în alte domenii asigura că un eveniment periculos nu se va produce,
importante de funcționare aşezarea lucrurilor în ordine;
C. Simptomele obsesiv-compulsive nu pot fi
● aceste ritualuri au drept scop evitarea unor
atribuite efectelor fiziologice directe ale unei
pericole.
substanţe (de ex. un drog de abuz, un medicament)
sau ale unei afecțiuni medicale.
D. Perturbarea nu poate fi explicată mai bine prin
simptomele unei alte tulburări mintale.
De specificat dacă:
- Cu conștientizare bună sau parțială
- Cu conștientizare redusă
- Cu conștientizare absentă/convingeri
delirante
 În DSM-5 Tulburarea obsesiv-compulsivă este mutată din capitolul Tulburărilor
anxioase, într-un capitol de sine stătător intitulat ”Obsessive-Compulsive and Related
Disorders” (Tulburări obsesiv-compulsive si asociate). În acest nou capitol sunt incluse [6]

● Tulburarea obsesiv-compulsivă

● Tulburarea dismorfică corporală – anterior inclusă în DSM IV-TR în capitolul

Tulburărilor somatoforme

● Trichotilomania – anterior inclusă în DSM IV-TR în Tulburările de control al

impulsurilor

● ”Hoarding disorder” - tulburare nou inclusă in DSM-5

● ”Excoriation (skin – picking) disorder” (Excoriere excesiva) - tulburare nou inclusă în

DSM-5

● Tulburări obsesiv-compulsive și asociate, induse de substanțe/medicamente

● Tulburări obsesiv-compulsive și asociate, datorate unei alte condiții medicale

Caracteristicile clinice ale tulburării obsesiv-compulsive la copil şi adolescent [3]

Simptomele tulburării obsesiv compulsive (TOC) la copil şi adolescent sunt aproape

identice cu cele ale adultului, afirmă Piacentini şi Beymen în 2000, peste 50% din populația
adultă cu TOC raportând instalarea simptomelor în copilarie sau adolescență. În mod normal,
între 4 şi 8 ani, copiii pot avea obiceiuri care persistă în timp, acela de a păşi într-un anume fel pe
caldarâm sau de a-şi aranja jucăriile preferate, mai târziu îşi aranjează cu scrupulozitate cărţile şi
caietele, îşi face şi reface ghiozdanul.

Dacă aceste particularităţi devin persistente, exagerat de frecvente şi-i modifică existenţa
deranjându-i şi pe cei din jur, înseamnă că ne confruntăm cu debutul Tulburării obsesiv
compulsive, care se situează de obicei în jur de 10-12 ani. Judith L. Rapoport şi Philip Shaw,
citați de M. Rutter în 2008, arată că ideile obsesive sunt mai puţin frecvente, de obicei debutul se
face cu manifestări cu caracter repetitiv şi de ritual. Treptat, familia observă că băieţelul (de
obicei, Tulburarea obsesiv compulsivă este mai frecventă la sexul masculin) stă mai mult timp în
baie şi se spală de mai multe ori pe mâini de frica microbilor. Seara la culcare atinge de mai
multe ori patul sau face câtiva paşi pe loc în faţa patului, îşi aranjează şi rearanjează hainele.
Urcarea în pat şi culcarea poate dura, astfel, minute în şir. Deschiderea sau închiderea uşii sau
întrerupătorului de lumină se poate desfăşura cu mişcări repetate, cu atingeri repetate ale clanţei
sau tocului uşii.

Orice încercare de a-şi modifica comportamentul este sortită eşecului, copilul reuşeşte în
schimb să modifice şi comportamentul părinţilor, care ajung să se aşeze la masă doar în ordinea
pe care o doreşte copilul obsesional.

Copilul cu TOC este ruşinos, extrem de respectuos, perfecţionist, poate avea rareori accese
de furie care-i ascund neputinţa. Încercă să-şi minimalizeze comportamentul ritual şi neagă cu
obstinaţie tristetea, explicând originea superstiţioasă a manifestărilor. Uneori, copilul mai mare
sau adolescentul reuşeşte să explice rezistenţa interioară pe care o resimte, senzaţia de disconfort
pe care o trăieşte dacă îşi reprimă pornirile.

Cele mai comune obsesii la copii sunt: teama de murdărie, teama că cineva apropiat din
familie ar putea păţi ceva rău, teama de îmbolnăvire dar și obsesiile de simetrie. Uneori, ideile
obsesive sunt mai rare la copil, ele pot lua forma ideilor depresive sau ideilor cu caracter agresiv
pe care nu şi le poate scoate din minte.

Cele mai comune compulsii la copil şi adolescent sunt: ritualuri de spălare, de curăţenie, de
verificare, de ordonare, colecţionare si repetarea diverselor acțiuni sau conversații.

Obsesiile fără ritualuri sunt rare la copii deşi majoritatea adolescenţilor prezintă atât obsesii
cât şi compulsii. Geller şi colaboratorii în 1996, afirmă că majoritatea copiilor cu TOC au o
capacitate redusă de „insight”, de autoorientare şi conştientizare a comportamentelor aberante –
acest fapt îi deosebeşte de adulţii cu TOC.

Parametri practici pentru evaluarea și tratamentul Tulburării Obsesiv-Compulsive la

Copii și Adolescenți

Evaluarea psihiatrică a copiilor și a adolescenților trebuie să cuprindă de rutină întrebări

pentru screeningul prezenței obsesiilor sau compulsiilor.
 Dacă se suspicionează prezența simptomelor, clinicianul trebuie să desfășoare o evaluare
complexă conform scalelor și criteriilor specifice formulării diagnosticului. Anamnestic se
decelează: perioada de timp de la instalarea simptomelor, gradul de afectare a funcționării
generale, evaluarea tabloului clinic, folosirea scalelor pentru evaluarea severității (“Yale-Brown
Obsessive Compulsive Scale” - CYBOCS). Clinicianul trebuie să evalueze și prezența
comorbidităților psihiatrice. Copiii cu cel puțin o afecțiune psihiatrică comorbidă prezintă o rată
de răspuns scăzută la tratament și multiple reacutizări.
Evaluarea diagnostică se bazează pe obținerea istoricului de la parinți, pacienți, alți membri
ai familiei, educatori și profesori. În istoria dezvoltării se va acorda o atenție specială
urmatoarelor aspecte: temperament, calitatea atașamentului, adaptabilitatea, fricile copilăriei,
răspunsurile la separare, modalitățile de liniștire. Anamneza se va orienta și către antecedentele
heredo-colaterale psihiatrice dar și pe potențialii factori stressori intrafamiliali, resurse și stil de
coping. Istoricul medical se bazează pe numarul vizitelor la medic pentru o simptomatologie
asemănătoare sau diferită, administrarea unor medicamente inductoare de anxietate sau alte
afecțiuni medicale. Simptomatologia obsesiv compulsivă poate afecta funcționalitatea școlară și
socială, de aceea este necesară obținerea unui istoric școlar privind patternurile frecvenței școlare
și diferența între potențial și acumulările actuale.
Terapia cognitiv-comportamentală este prima linie de tratament în cazurile ușoare sau
moderate de TOC. Protocolul folosit de March și colaboratorii săi la Institutulul Național de
Sănătate Mintala Pediatrică constă în 14 vizite la terapeut în decursul a 12 săptămâni în cursul
cărora trebuie parcurse cinci faze: psihoeducație, training cognitiv, expunere, prevenirea
recăderii și consiliere preventivă și de generalizare. Intervenția psihoterapică se individualizează
în funcție de abilitatile cognitive și vârsta pacientului.
În cazul formelor severe de TOC, se recomandă medicația în completarea intervenției
psihologice. De asemenea intervenția psihofarmacologică se recomandă pacienților care nu au
acces la terapie, celor ce prezintă comorbidități psihiatrice sau celor cu un “insight” scăzut în
privința inadecvării obsesiilor/compulsiilor.
Din punct de vedere al tolerabilității, răspunsului și siguranței se recomandă ca și medicație
de prima intenție utilizarea inhibitorilor selectivi de recaptare a serotoninei (SSRI): sertralină,
fluvoxamină, fluoxetină sau paroxetină.
 Rezistența la tratament în cazul copiilor cu TOC se referă la persistența simptomatologiei
după încercarea a două SSRI cu cel puțin 10 săptămâni de tratament din fiecare, în doze maxime
recomandate și tolerate în ultimele 3 săptămâni. Rezistența la tratamentul psihoterapic se refera
la neîmbunătățirea simptomatologiei după 8-10 ședințe de terapie cognitiv-comportamentală.
Strategii de potențare a medicației:
1. se poate adăuga dozelor de SSRI și clomipramină (se recomandă adaugarea
clomipraminei la fluvoxamina deoarece aceasta din urmă are cel mai potent efect sinergetic)
2. folosirea venlafaxinei sau a duloxetinei, această variantă având mai puține efecte adverse
cardiovasculare față de precedenta recomandare
3. adăugarea la dozele de SSRI și a antipsihoticelor atipice [18,19,20]

Bibliografie:

1. https://www.cdc.gov/mentalhealth/basics/mental-illness/depression.htm
2. https://www.cdc.gov/childrensmentalhealth/depression.html#depression
3. Dobrescu, I., Mateescu, L., Rad, F., Boer, M.C. (2016) – Tulburări de dispoziție /
afective la copil și adolescent. In “Manual de Psihiatrie a Copilului și Adolescntului” sub
redacția Dobrescu I., Editura Total Publishing, București.
4. Joseph M Rey, Tolulope T Bella-Awusah & Jing Liu (2015). Depression in children

and adolescents. In Rey JM (ed), IACAPAP e-Textbook of Child and Adolescent Mental

Health. Geneva: International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied
Professions.
5. World Health Organization (1992) The ICD-10 Classification of Mental and
Behavioural Disorders. Clinical description and diagnostic guidelines
6. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of
mental disorders, fifth edition (DSM 5). Washington, DC: American Psychiatric Association.
7. Thapar A., Pine D. (2015) - Rutter’s Child and Adolescent Psychiatry, Sixth Edition.
Wiley Blackwell Publishing, ISBN: 978-1-118-38196-0
8. http://www.aacap.org/AACAP/Families_and_Youth/Facts_for_Families/FFF-
Guide/The-Depressed-Child-004.aspx
 9. Reynolds, W. M., & Johnston, H. F. (Eds.). (2013). Handbook of depression in
children and adolescents. Springer Science & Business Media.
10. Abela, J. R., & Hankin, B. L. (2008). Depression in children and adolescents: Causes,
treatment, and prevention.
11. Messer, S. C., Angold, A., Costello, E.J., Loeber, R., Van Kammen, W., &
Stouthamer-Loeber, M. (1995). Development of a short questionnaire for use in epidemiological
studies of depression in children and adolescents: Factor composition and structure across
development. International Journal of Methods in Psychiatric Research, 5, 251-262.
12. Birmaher B., Brent D., AACAP Work Group on Quality Issues, et al. (2007) -
Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with depressive
disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 46(11):1503-26.
13. Cartwright-Hatton S., McNicol K., & Doubleday E. (2006) - Anxiety in a neglected
population: prevalence of anxiety disorders in pre-adolescent children. Clin Psychol Rev,
26(7):817e833.
14. Herren C., In-Albon T., Schneider S. (2013) - Beliefs regarding child anxiety and
parenting competence in parents of children with separation anxiety disorder. J Behav Ther &
Exp Psychiat, 44:53e 60.
15. Chess, S., & Hassibi, M. (2013). Principles and practice of child psychiatry. Springer
Science & Business Media. Grace Fong, Elena Garralda (2005) - Anxiety disorders in children and
adolescents, p 77-81
16. Sadock B.J., Sadock V.A. (2000) – Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of
Psychiatry, 7th Edition. Lippincott Williams&Wilkins, Baltimore.
17. Journal of the American Academy of Child and American Psychiatry, 2010;
18. https://www.cdc.gov/childrensmentalhealth/ocd.html
19. Nazeer A, Latif F, Mondal A, Azeem MW, Greydanus DE. Obsessive-compulsive
disorder in children and adolescents: epidemiology, diagnosis and management. Transl Pediatr.
2020 Feb;9(Suppl 1):S76-S93.

5. TULBURĂRI DE ALIMENTAȚIE. TICURILE

 5.1 TULBURĂRI DE ALIMENTAȚIE LA COPII ȘI ADOLESCENȚI

Comportamentul alimentar poate fi modificat atât în perioada de sugar şi de copil mic, dar
şi în adolescenţă. Originea acestor modificări se află sub influenţa mai multor factori şi, de
aceea, poate prezenta grade diferite de severitate. Manifestările cu caracter patologic, care pot
apărea în perioada de sugar şi în mica copilărie sunt: mestecatul unor substanţe nealimentare,
mâncatul unor cantităţi de alimente anormal de mari şi cu o ritmicitate nefirească, regurgitarea
bolului alimentar cu remestecarea lui. Specifice sunt: Ruminaţia şi Pica.
Ruminaţia reprezintă regurgitarea repetată a bolului alimentar, cu eliminarea lui sau cu
reîngurgitarea lui. Este un fenomen frecvent în perioada de sugar şi care este considerat patologic
dacă este frecvent şi persistă în timp.
Pica reprezintă mestecatul şi înghiţitul unor substanţe necomestibile. Manifestările pot
varia de la mestecatul gumei şi al capătului creionului până la ingestia de pământ, păr sau
tencuială.
Tulburările comportamentului alimentar (TCA) în perioada de sugar şi de copil mic se
caracterizează printr-o alimentare neadecvată, cu scăderi în greutate. Tulburările se pot asocia de
cele mai multe ori şi cu alte tulburări emoţionale şi de conduită. [1,2,3]
PICA
Pica este considerată a fi un comportament alimentar neadecvat, nepotrivit nivelului de dezvoltare
somatopsihică a copilului, cu caracter persistent şi care apare în absenţa unei tulburări psihice majore
(Anorexie, Bulimie, Întârziere mintală şi Tulburări pervazive de dezvoltare).

Pica - Criterii de diagnostic DSM 5 şi ICD 10 [2,3]

DSM 5: criterii de diagnostic ICD 10: criterii de diagnostic

Pica
A. Consumul persistent de substanţe
nenutritive/nealimentare, fără valoare nutritivă,
pentru o perioadă de cel puțin o lună
B. Consumul de substanţe necomestibile fără
valoare nutritivă este inadecvat nivelului de
dezvoltare a individului
C. Comportamentul alimentar nu este parte a unei
practic acceptate de mediul cultural sau de normele
sociale
D. Dacă tulburarea de comportament alimentar
apare în contextul unei alte tulburări psihice (e.g.
Pica sugarului şi copilului (F 98.3)
● Există o atitudine permanentă de a mânca
substanţe nenutritive de cel puţin două ori pe
săptămână;
● Durata tulburării este de cel puţin o lună (în
studii de cercetare se preferă minimum 3 luni);
● Copilul nu prezintă alte tulburări mintale (altele
decât Întârzierea mintală);
● Vârsta mintală şi cronologică este de cel puţin 2
 Dizabilitate a intelectului/tulburare de dezvoltare a ani;
intelectului, tulburare din spectrul autismului,
● Comportamentul alimentar nu face parte din
schizofrenie) sau al unei afecțiuni medicale
(inclusiv în sarcină) este suficient de severă pentru a practici sancţionate cultural.
necesita evaluare clinică separată

RUMINAŢIA

Ruminaţia reprezintă o regurgitare permanentă a bolului alimentar, urmată de o scădere

semnificativă în greutate.

Ruminaţia - Criterii de diagnostic DSM5și ICD 10 [2,3]

DSM5: criterii de diagnostic ICD 10: criterii de diagnostic

Tulburarea de ruminaţie
A. Regurgitarea alimentelor în mod repetat, pe o
● Copilul are permanent tendinţa de a regurgita
perioadă de cel puțin o lună; Hrana regurgitată
poate fi remestecată, reînghițită sau expectorată sau remesteca mâncarea;
B. Regurgitarea nu poate fi atribuită unei afecțiuni ● Copilul nu ia în greutate sau scade în greutate
gastrointestinale sau altei afecțiuni medicale (e.g.
sau are alte probleme de sănătate pe o perioadă
Reflux, stenoză pilorică)
mai mare de o lună (în cercetare se preferă o
C. Tulburarea de alimentație nu apare exclusiv în
durată minimă de 3 luni);
decursul evoluției anorexiei nervoase, bulimiei
nervoase, tulburării de alimentație compulsivă sau ● Debutul simptomatologiei se situează înainte de
tulburării de alimentație de tip evitant/restrictiv 6 ani;
D. Dacă simptomele apar în contextul unei alte
tulburări psihice (e.g. Dizabilitate a ● Copilul nu prezintă alte tulburări mintale (cu
intelectului/tulburare de dezvoltare a intelectului excepţia Întârzierii mintale);
sau altă tulburare de neurodezvoltare) ele sunt
suficient de severe pentru a necesita evaluare clinică ● Nu se evidenţiază existenţa altor tulburări
separată organice, care să explice tulburarea.

Tratamentul în Tulburările comportamentului alimentar poate fi foarte variat, dat fiind

spectrul problemei şi vârsta copilului.
Sunt câteva principii care totuşi trebuie respectate:

● se va avea în vedere în permanenţă starea de sănătate a copilului. De aceea, acesta

va fi evaluat şi supravegheat de o echipă formată din: pediatru nutriţionist, asistent

social şi psihiatru;

● se pot aplica tehnici individualizate la problematica specifică copilului (deşi

patternul alimentar poate fi acelaşi, aspectele psiho-emoţionale şi sociale pot fi

altele).
 A. Se pot utiliza tehnici comportamentale pentru ştergerea comportamentului
maladaptativ şi promovarea însuşirii unor noi atitudini faţă de alimente
B. Sfătuirea familiei: face parte din tratamentul copiilor cu Tulburări comportamentale de
alimentaţie şi este deosebit de utilă:
C. Mobilizarea resurselor comunitare este altă atitudine terapeutică în Tulburările
comportamentului alimentar, când sunt identificaţi factori cauzatori şi de risc în mediul socio-
familial al acestui copil.
D. Tratament medicamentos: se va administra numai la nevoie

● Vitaminoterapie şi aport de minerale;

● Aport suplimentar de Fier şi Zinc;

● Metoclopramid pentru copiii cu ruminaţie;

Tulburări de alimentație la copilul mare și adolescent

Potrivit DSM-5, prevalența tulburărilor de alimentație la copii și adolescenți (cu vârste între
11-19 ani) a fost declarată a fi între 1,2% (băieți) și 5,7% (fete), cu o incidență în creștere în
ultimele decenii. Alți autori raportează prevalențe de 2-6% a tulburărilor de alimentație, aceste
tulburării apărând mult mai frecvent în cazul persoanelor de gen feminin (rată 10:1 fete:băieți).
Vârsta medie de debut a acestor tulburări este de 15-19 ani, însă se constată un trend de scădere a
vârstei de debut. Se estimează că 2,7% dintre adolescenți vor experimenta o tulburare de
alimentație de-a lungul vieții, 13% dintre adolescenți vor dezvolta o tulburare de alimentație
până la vârsta de 20 de ani, 3,8% dintre adolescente și 1,5% dintre asadolescenți se vor lupta cu o
tulburare de alimentație [3,4,5,6]
Aceste tulburări de alimentaţie specifice adolescentelor sunt caracterizate printr-o
preocupare morbidă privind greutatea şi forma corpului, cu perturbarea severă a
comportamentului alimentar.
Anorexia nervoasă are ca simptome centrale o frică excesivă de creștere în greutate și o
percepție corporală modificată, ce conduc la o restricție semnificativă a aportului caloric.
Anorexia nervoasă este considerată tulburarea psihiatrică cu mortalitatea cea mai mare,
mortalitate estimată la 5% la 4 ani de la diagnostic. Alte raportări estimează o rată de mortalitate
între 5-10% în primii 10 ani de la diagnosticare. [5,6,7]
[3,4,5,6]
Anorexia nervoasă – Criterii de diagnostic [8,9]

DSM5: criterii de diagnostic ICD 10: criterii de diagnostic

Anorexia nervoasă
A. Reducerea aportului caloric sub nivelul necesar,
având drept consecință o greutate corporală
semnificativ scăzută în raport cu vârsta, sexul,
nivelul de dezvoltare și sănătatea fizică. Greutatea
corporală semnificativ scăzută se definește prin
greutate mai mică decât greutatea minimă normală,
sau, pentru copii și adolescenți, mai mică decat
greutatea minimă anticipată.
B. Frica intensă de a crește în greutate sau de
obezitate, sau comportament persistent care are
drept scop prevenirea creșterii ponderale, chiar și
atunci când greutatea este semnificativ scăzută.
C. Perturbarea modului în care individul își percepe
propria greutate sau forma corporală, influenţa
exagerată a greutăţii sau formei corporale asupra
evaluării sinelui sau refuzul persistent al individului
de a accepta că este subponderal și de a recunoaște
gravitatea medicală a acestui fapt.
De specificat tipul:
Tip restrictiv: în ultimele 3 luni individul nu a
prezentat episoade recurente de alimentație
compulsivă sau de evacuare forțată (autoinducerea
vomei, folosirea abuzivă de laxative, diuretice sau
clisme). Acest subtip descrie tablouri clinice în care
scăderea ponderală se realizează în principal prin
dietă, post și/sau exerciții fizice practicate în mod
excesiv.
Tip cu alimentație compulsivă/evacuare: în
ultimele 3 luni individul a prezentat episoade
recurente de alimentație compulsivă sau de
evacuare forțată (autoinducerea vomei, folosirea
abuzivă de laxative, diuretice sau clisme).
Anorexia nervoasă (F 50.0)
● Greutatea corporală menţinută la cel puţin
15% sub cea care este de aşteptat (fie pierdută,
fie niciodată atinsă), sau indexul masei corporale
Quatelet de 17,5 sau mai puţin; pacienţii
prepubertari nu ajung la greutatea normală pentru
perioada de creştere;
● Pierderea greutăţii este autoindusă prin
vome, purgaţii autoprovocate, exerciţii excesive,
utilizarea de anorexigene sau diuretice;
● Distorsiunea imaginii corporale, în
forma unei psihopatologii specifice prin care teama
de îngrăşare persistă ca o idee supraevaluată,
pacientul impunându-şi un prag de greutate scăzut;
● Tulburarea endocrină globală implicând
axa hipotalamo-pituitaro-gonadală, manifestată
la femei ca amenoree şi la bărbaţi ca pierdere a
potenţei şi a interesului sexual;
● Dacă debutul este prepubertal, secvenţa
evenimentelor pubertale este întârziată sau
chiar oprită (încetează creşterea, la fete nu se
dezvoltă glandele mamare şi există amenoree
primară, iar la băieţi organele genitale rămân
nedezvoltate).

Față de versiunile anterioare, DSM5 a modificat criteriile de diagnostic, care permit astfel
includerea mai multor persoane sub umbrela acestui diagnostic. Amenoreea a fost eliminată din
criteriile de diagnostic, fapt ce permite persoanelor de sex masculin să îndeplinească criteriile
pentru anorexia nervoasă. De asemenea, există un procent mic de adolescente și tinere care
păstrează menstruația, în ciuda restricției calorice extreme și a pierderii în greutate. A fost
 revizuit și criteriul de greutate (în criteriile DSM IV-TR era menționată o greutate corporală la
mai puţin de 85% din cea expectată).

Caracteristici clinice în anorexia nervoasă [1,3]:

● simptomatologia poate apărea după un eveniment perceput ca psihotraumatizant sau, de

cele mai multe ori, după remarci maliţioase la adresa greutăţii pacientelor;

● în intenţia de a slăbi, adolescentele cu AN tip restrictiv se angajează în diete drastice.

Iniţial, evită să mănânce hidrocarbonate şi grăsimi motiv pentru care le exclud din
alimentaţie, se supun unui regim de autoînfometare, ulterior acestea nu mai recunosc
senzaţia de foame;

● îşi controlează frecvent greutatea, îşi alcătuiesc riguros dieta astfel încât numărul de

kilocalorii îngurgitate să fie foarte redus, de cele mai multe ori sub 500 kcal/zi (ajung să
mănânce doar un măr pe zi sau ţin post negru);

● unele paciente recurg la adevărate ritualuri în privinţa comportamentului alimentar, de

ex: cantităţile reduse de mâncare sunt tăiate în bucăţi foarte mici pentru a le mânca (astfel,
o pacientă se străduia să taie în jumătăţi şi boabele de mazăre) sau îşi aşează masa într-un
anumit fel;

● la aceasta se poate adăuga efectuarea de exerciţii fizice intense;

● deşi ajung la o greutate sub medie, ele nu sunt mulţumite, se consideră „grase” datorită

unei percepţii distorsionate a propriului corp şi a unei adevărate fobii de îngrăşare,

motiv pentru care continuă să slăbească ajungând la emaciere şi uneori la deces prin lipsa
aportului nutritiv şi a tulburărilor hidro-electrolitice consecutive;

● în tipul de AN cu purgare adolescentele îşi provoacă vărsături, folosesc în mod abuziv

laxative, diuretice, emetice sau medicamente pentru slăbit, pentru a contracara caloriile
consumate „în plus”;
 ● în ambele tipuri de AN se pot asocia simptome depresive: dispoziţie depresivă, sentimente

de vinovăţie, autostimă scăzută, labilitate emoţională, iritabilitate, insomnie, sentimente de

inadecvare şi izolare socială, scăderea libidoului;

● comportamentul obsesivo-fobic poate fi legat de greutate, alimentaţie, forma corpului sau

poate fi independent de acestea;

● scăderea excesivă în greutate şi a aportul nutriţional redus nu impiedică pacientele cu AN

sa funcţioneze social mult timp foarte bine, la standarde mari autoimpuse, datorită
perfecţionismului şi ambiţiei ce le caracterizează. Par detaşate de problemă (toate
pacientele pe care le-am avut continuau sa mearga la şcoală şi chiar să ia premiu);

● scăderea în greutate este văzută ca un semn de autodisciplină, în timp ce luarea în greutate

este considerată o pierdere inacceptabilă a controlului.

Bulimia nervoasă se caracterizează prin episoade repetate de consum alimentar excesiv

urmate de comportamente compensatorii precum: vărsături autoprovocate, diete restrictive, abuz
de laxative, diuretice sau exerciţii fizice intense. [1]

DSM5: criterii de diagnostic ICD 10: criterii de diagnostic

Bulimia nervoasă
A. Episoade recurente de alimentație compulsivă.
Un episod de alimentație compulsivă este
caracterizat prin următoarele:
(1) Ingerarea într-o perioadă scurtă de timp (de ex.:
două ore) a unei cantităţi de alimente care depășește
cu mult cantitatea pe care majoritatea indivizilor ar
consuma-o în aceeaşi perioadă de timp şi în același
circumstanţe;
(2) senzația de lipsă de control asupra aportului
alimentar în cursul episodului (de ex.: individul are
sentimentul că nu se poate opri din mâncat sau că
nu poate controla tipul de alimente ingerate sau
cantitatea lor).
B. Comportamente compensatorii inadecvate și
recurente pentru a preveni creșterea în greutate,
cum ar fi vărsăturile autoprovocate, abuzul de
laxative, diuretice sau alte medicamente, postul sau
exerciţiile fizice intense.
C. Atât comportamentul compulsiv, cât și cel
compensator apar, în medie cel puţin o dată pe
săptămâna, timp de trei luni.
D. Respectul de sine este în mod excesiv și
Bulimia nervoasă (F 50.2)
● Există o preocupare persistentă privind
mâncarea, o foame intensă şi irezistibilă
(„crampă de foame”), pacientul cedând unor
episoade de supraalimentare, în care consumă
cantităţi mari de mâncare în perioade scurte de
timp;
● Pacientul încearcă să contracareze
efectele de îngrăşare prin următoarele: vomă
autoprovocată, abuz de purgative, perioade
alternante de foame, utilizarea de droguri ca
supresoare ale apetitului, preparate de tiroidă sau
diuretice;
● Psihopatologia constă în teama de
îngrăşare şi faptul că pacientul îşi fixează sieşi un
prag ponderal net definit, mult sub greutatea sa
premorbidă, care constituie optimul sau greutatea
„normală” în opinia medicului.
 nejustificat influenţat de greutatea corporală și
aspectul fizic.
E. Perturbarea nu survine exclusiv în cursul
episoadelor de anorexie nervoasă.
De specificat tipul:
În remisiune parțială: după ce anterior au fost
îndeplinite toate criteriile pentru bulimia nervoasă,
unele criterii, dar nu toate, nu au mai fost
îndeplinite o perioadă îndelungată
În remisiune completă: după ce anterior au fost
îndeplinite toate criteriile pentru bulimia nervoasă,
niciunul dintre criterii nu a mai fost întrunit o
perioadă îndelungată

Clinic Bulimia Nervoasă se caracterizează prin:

● episoade de hiperfagie când persoana în cauză consumă într-o perioadă scurtă de timp

(în mai puţin de două ore) o cantitate mare de mâncare, de obicei constituită din alimente bogate
în calorii, în special dulciuri, pe care le consumă pe ascuns, uneori noaptea;

● aceste episoade pot fi precedate de o emoţie negativă, de diferiţi factori tensivi sau

anxietate şi se pot însoţi de sentimente de vinovăţie, se simt ruşinate de comportamentul lor, pot
avea senzaţia că nu se pot autocontrola, că nu-şi pot stăpâni pulsiunea de a mânca;

● adolescentele sunt preocupate de greutatea corporală, de forma corpului, având o

teamă intensă de a nu se îngrăşa;

● se angajează după episoadele bulimice în comportamente compensatorii care constau

în: vărsături autoprovocate, abuz de exerciţii fizice, laxative, mai rar diuretice, şi diete restrictive,
evitând alimentele pe care le percep că duc la îngrăşare sau pe cele care le îndeamnă la excese
datorită pulsiunii de a le mânca (una din paciente consuma mari cantităţi de bomboane de
ciocolată afirmând că nu se putea opri până nu le mânca pe toate, după care ascundea cutiile
rămase în birou, pentru a nu fi descoperite de părinţii săi);

● spre deosebire de AN, multe dintre pacientele cu BN se menţin la o greutate normală,

uneori chiar peste medie, sau pot avea o greutate fluctuantă;

● unele paciente pot avea eroziuni sau cicatrici pe faţa dorsală a degetelor cu care îşi

autoprovoacă vărsăturile, precum şi carii dentare, în special pe faţa linguală a dinţilor, ca

urmare a contactului acidului gastric cu smalţul dentar;

● pot apărea tulburări de ciclu menstrual, dar de obicei sunt mai rare decât în AN.

Acestea constau în amenoree sau, mai frecvent, în menstre în cantitate redusă (oligomenoree);

● dispoziţia depresivă, autostima scăzută, anxietatea, imposibilitatea de a se

autocontrola şi în relaţiile interpersonale pot apărea în cadrul BN

● Foarte frecvent, mai ales în stadiile avansate, apar complicaţiile medicale. Acestea se

datorează: aportului nutritiv nedecvat, vărsăturilor frecvente, dezechilibrelor hidro-electrolitice

consecutive. [1,6,8]
Atât în cazul AN cât şi în BN succesul terapeutic depinde de întreaga echipă care, alături de
psihiatru, trebuie să includă psihologul, pediatrul şi nutriţionistul.

Tulburarea de alimentație compulsivă (Binge eating disorder) este definită prin episoade recurente de
ingestie rapidă a unei cantităţi mari de alimente şi prin senzaţia resimţită de persoana în cauză de lipsă de
control asupra acestei ingestii pe durata episodului. Această patologie inclusă în DSM5. Se deosebește de
anorexia și bulimia nervoasă prin faptu că nu se caracterizează printr-o preocupare excesivă în legătură cu
greutatea sau forma corporală, iar episoadele de alimentație compulsivă nu sunt urmate, de obicei, de
comportamente compensatorii. Un episod de alimentație compulsivă este însoțit de emoții negative de tip
autoculpabilizare sau dezgust. [3,9]

Tulburarea de alimentație compulsivă (Binge eating disorder) – criterii DSM5

A. Episoade recurente de alimentație compulsivă. Un episod de alimentație compulsivă este caracterizat

prin următoarele:

(1) Ingerarea într-o perioadă scurtă de timp (de ex.: două ore) a unei cantităţi de alimente care depășește
cu mult cantitatea pe care majoritatea indivizilor ar consuma-o în aceeaşi perioadă de timp şi în același
circumstanţe;

(2) senzația de lipsă de control asupra aportului alimentar în cursul episodului (de ex.: individul are
sentimentul că nu se poate opri din mâncat sau că nu poate controla tipul de alimente ingerate sau
cantitatea lor).
B. Episoadele de alimentație compulsivă se asociază cu 3 sau mai multe din următoarele:

(1) individul mănâncă mult mai rapid decât în mod normal

(2) continuă să mănânce până la senzația de plenitudine inconfortabilă

(3) ingeră cantități mari de alimente fără să simtă senzația de foame

(4) individul mănână de unul singur din cauza sentimentelor de jenă legate de cantitatea mare de alimente
consumate

(5) după episoadele de supraalimentare are sentimente de dezgust față de propria persoană, de deprimare
sau vinovăție intensă.

C. Stres marcat legat de episodul de alimentație compulsivă

D. Episoadele de alimentare compulsivă au loc cel puțin o dată pe săptămână, timp de 3 luni

E. Alimentația compulsivă nu se asociază cu comportamente compensatorii inadecvate recurente ca în

bulimia nervoasă și nu apare exclusiv în cursul bulimiei nervoase sau anorexiei nervoase.

Principii de tratament în tuburările de alimentație [1,10,11]

Tratamentul poate fi dificil, în special în cazul anorexiei nervoase, datorită faptului că pacienții
cu AN prezintă rezistență la tratament şi nu doresc să ia în greutate în ciuda emacierii evidente și
a afectării marcate a stării de sănătate.
Scopurile tratamentului constau, în primul rând, în obţinerea unei greutăţi adecvate,
corespunzătoare vârstei, înălţimii şi sexului, reechilibrarea hidro-electrolitică şi nutriţională. Este
necesar, de asemenea, tratamentul complicațiilor somatiice asociate.
Este necesară elaborarea unui plan alimentar riguros, împreună cu pacientul. În cazul anorexiei,
se negociază cu pacientul greutatea ţintă şi rata de creştere în greutate pe săptămână (câştigul în
greutate ar trebui să fie de cel puţin 0,5-1kg/săptămână), se calculează caloriile necesare pe zi
pentru a atinge această ţintă, regimul alimentar va fi stabilit în funcţie de alimentele pe care le
acceptă pacienta şi repartizat în cinci mese pe zi, trei principale şi două gustări, care să conţină
toate principiile alimentare – proteine, glucide, lipide, vitamine şi minerale.
Tratamentul se poate face în regim ambulator sau în spital. Spitalizarea se impune când greutatea
este periculos de scăzută, când scăderea în greutate este foarte rapidă, când există severe
dezechilibre hidro-electrolitice, risc suicidar, încercări anterioare nereuşite, asocierea de tulburări
de personalitate sau altă simptomatologie psihică, complicaţii medicale.
Tratamentul psihoterapeutic implică terapie suportivă, cognitiv-comportamentală, familială,
cu stabilirea unei solide relaţii terapeutice pacient-psihiatru, alianţa terapeutică constituind un
important mediator pentru succesul terapiei. Intervenția psihoterapeutică are ca obiective
restructurarea cognitivă și creșterea stimei de sine.
Tratamentul psihofarmacologic se poate asocia atât pentru a trata patologiile asociate (ex.
simptome depresive – medicație antidepresivă tip ISRS), cât și pentru scăderea rigidității
cognitive și a anxietății și pentru creșterea toleranței la luarea în greutate (medicație anxiolitică,
antipsihotice atipice).

5.2 TICURILE LA COPII ȘI ADOLESCENȚI

În acest capitol sunt descrise Ticurile (T) şi forma lor severă, Sindromul Tourette (ST).
Acestea sunt un grup de tulburări neuropsihiatrice, care debutează în copilărie şi adolescenţă şi
pot avea grade diferite de severitate, iar simptomul principal îl reprezintă persistenţa ticurilor.
Ticurile sunt definite ca fiind mişcări sau vocalizări (sunete) bruşte, rapide, recurente, neritmice,
adesea controlate voluntar şi care reproduc un act motor sau vocal normal.

Ticurile pot fi tranzitorii sau persistente, având o componentă voluntară cât şi una involuntară (pot
fi reproduse de copil sau pot fi controlate de acesta). Sunt accentuate în condiţii de emoţionalitate
crescută.

În copilărie sunt frecvente ticurile tranzitorii şi formele uşoare ale ticurilor, fără a avea o
semnificaţie clinică majoră, spre deosebire de ticurile motorii şi vocale multiple, care au de obicei un
prognostic rezervat.

După forma clinică (motorii, vocale), după frecvenţă şi severitate pot fi definite următoarele tipuri:

 ticuri simple motorii: în care sunt implicate un număr mic de grupe musculare (clipitul,
grimase faciale, mişcări ale umărului, gâtului) pot fi subdivizate în: ticuri clonice, ticuri
tonice, ticuri distonice, după forma contracturii musculare (cele distonice apar în ST);
 ticuri complexe motorii: în care mişcarea este mai complexă, reproduce un gest, o
mişcare, care implică mai multe grupe musculare (gestul de aranjare a hainelor, de ridicare
 a braţelor şi scuturare a lor etc.); rareori în ST pot să apară şi gesturi obscene şi
copropraxie;
 ticurile vocale: pot fi şi ele simple sau complexe:
o ticurile vocale simple: suflat, fluierat;
o ticurile vocale complexe: repetarea unor silabe inteligibile, până la repetarea unor
propoziţii sau expresii uzuale; în ST apar expresii obscene definite prin termenul de
coprolalie. [1,7,10]
În DSM-5 Ticurile sunt incluse în Tulburările Motorii, alături de Tulburarea de dezvoltare a
coordonării și Tulburarea miscărilor stereotipe, în cadrul capitolului de Tulburări de neurodezvoltare. În
ICD11, ticurile au fost mutate de la tulburări mentale, de comportament și de neurodezvoltare la
categoria tulburări ale sistemului nervos (tulburări neurologice) [1,3,12]

DSM5: criterii de diagnostic ICD 10: criterii de diagnostic

Tulburările ticurilor Ticuri tranzitorii (F95.0):

Notă: un tic este o mișcare motorie sau o
vocalizare, ambele cu caracter brusc, rapid, recurent
și nonritmic.
Tulburarea tranzitorie a ticurilor:
A. Ticuri motorii sau/şi vocale unice sau
multiple
B. Ticurile au persistat mai puțin de 1 an de la
debutul primului tic
C. Debutul survine înaintea vârstei de 18 ani.
D. Perturbarea nu poate fi atribuită efectelor
fiziologice directe ale unei substanţe (de ex.
cocaina) sau unei condiţii medicale generale (de ex.
encefalita postvirală, boala Huntington).
E. Nu au fost niciodată întrunite criteriile pentru
Tulburarea Tourette sau pentru Tulburarea
persistentă (cronică) cu ticuri motorii sau vocale
Tulburarea persistentă (cronică) cu ticuri
motorii sau vocale:
A. Unul sau mai multe ticuri au fost prezente în
cursul bolii, fie motorii, fie vocale, dar nu din
ambele categorii
B. Ticurile pot avea perioade de exacerbări și de
remisiuni, dar au persistat timp de peste 1 an de la
debutul primului tic
C. Debutul survine înaintea vârstei de 18 ani.
D. Perturbarea nu poate fi atribuită efectelor
fiziologice directe ale unei substanţe (de ex.
cocaina) sau unei condiţii medicale generale (de ex.
encefalita postvirală, boala Huntington).
E. Nu au fost niciodată întrunite criteriile pentru
Tulburarea Tourette.
Tulburarea Tourette:
A. La un momentdat în timpul bolii au fost
 ticuri motorii sau vocale simple sau multiple
care apar de mai multe ori pe zi, în majoritatea
zilelor, pentru o perioadă de cel puţin patru luni;
 durata lor este de cel puţin 12 luni;
 ticurile nu apar în cadrul ST şi nici nu se
datorează unei boli organice sau efectului secundar
al unor medicamente;
 debutul se situează înaintea vârstei de 18 ani.
Ticuri cronice motorii sau vocale (F95.1):
 ticuri motorii sau vocale, dar nu ambele, pot
apărea de mai multe ori pe zi, în majoritatea
zilelor,pentru o perioadă de cel puţin 12 luni;
 nu există o perioadă de remisie mai mare de
2 luni;
 nu există istoric de ST, iar manifestarile nu
se datorează unor boli organice cerebrale sau unor
medicamente;
 debutul înainte de 18 ani.
Tulburarea ticurilor combinate vocale şi
motorii (Sindromul de la Tourettte) (F95.2):
 prezente atât ticuri motorii multiple, cât şi unul sau  sunt prezente ticuri multiple motorii şi unul
mai multe ticuri vocale, deşi nu în mod necesar sau mai multe ticuri vocale, dar nu neapărat.
concomitent. Frecvenţa ticurilor este de mai multe ori pe zi,
B. Ticurile pot avea perioade de exacerbări și de aproape in fiecare zi, pe o perioadă mai mare de un
remisiuni, dar au persistat timp de peste 1 an de la an, cu o perioadă de remisie cel mult două luni;
debutul primului tic  debutul înainte de 18 ani.
C. Debutul are loc înainte de 18 ani.
D. Perturbarea nu se datorează efectelor
fiziologice directe ale unei substanţe (de ex.
stimulantele) sau unei condiţii medicale generale
(de ex. encefalita postvirală, boala Huntington).

Tulburările de ticuri apar la 4-12% dintre copii și adolescenți, iar 3-4% dintre copii și adolescenți
prezintă tulburări de tic cronic. 1% prezintă Sindrom Tourette. Ticurile sunt de 10 ori mai frecvente la
copii decât la adulți și de 3-4 ori mai frecvente la băieți decât la fete. Se asociază frecvent cu ADHD (40-
60%), tulburarea obsesiv-compulsivă (40-70%), tulburări anxioase (25-40%), simptome de tip depresiv
(50%) și tulburări de somn (12-44%). [11]

Tulburările ticurilor debutează între 2-15 ani, cu debut cel mai frecvent între 6-8 ani.
Debut frecvent cu ticuri motorii la nivelul feței, urmate de mișcări la nivelul umerilor, trunchiului
și extremităților. Fluctuații la 6-12 săptămâni în localizarea ticurilor, complexitate, tip, intensitate
și frecvență. Pot apărea momente de ameliorare a ticurilor: perioade în care copilul se
concentrează pe o sarcină, în timpul mișcărilor voluntare, în prezența factorilor distractori sau
momente de accentuare: emoții intense, stres, stări de anxietate, situații traumatice, tensionate
sau conflictuale. [1,11]

Evoluția în cazul ticurilor poate fi autolimitată, remisia spontană intervenind în 50-70%

din cazurile de ticuri cronice simple sau multiple și în 3-40% din cazurile de tulburare Tourette.
Printre factorii de prognostic negativ privind evoluția și persistența ticurilor se numără: istoric
familial de ticuri, ticurile motorii complexe și ticurile vocale, comborbiditate cu tulburări
hiperkinetice, simptome obsesiv-compulsive, auto sau heteroagresivitate [11,13,14]

Principii de management în tulburările ticurilor: [1,8,10,11]

Scopul tratamentului:
• de scădere a frecvenţei ticurilor;
• de îmbunătăţire a performanţelor şcolare;
• eliminarea caracteristicilor obsesionale şi compulsive;
• în abordarea familiei, scopul va fi ca aceasta să minimalizeze atenţia faţă de copil şi să
facă astfel ca impactul bolii asupra lui să fie minim.
Managementul și tratamentul ticurilor vor include:
 Psihoeducație și consilierea familiei
 Psihoterapie: training pentru “awareness” (pacientul este invățat să își descrie în detaliu
ticurile, este pus în fața oglinzii să “imite” ticurile); managementul comportamentelor
imprevizibile (identificarea situațiilor care precipită ticurile); tehnici de relaxare;
 Asocierea tratamentului farmacologic poate fi necesară în cazurile severe, care afectează
sever funcționalitate și care nu cedeaza la intervenție psihoterapeutică: antagoniști
alfaadrenergici, antipsihotice atipice, ISRS
 Tratamentul comorbidităților (ADHD, tulburări anxioase, tulburări depresive, etc)

BIBLIOGRAFIE
1. Dobrescu I. (2016), Manual de Psihiatrie a Copilului si Adolescentului, Editura Total Publishing,
Bucuresti
2. OMS (1998) – ICD-10. Clasificarea tulburarilor mentale si de comportament. Simptomatologie
si diagnostic clinic. Editura ALL Educational, Bucureşti.
3. American Psychiatric Association (2013) - Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Fifth Edition (DSM-V). Washington, DC: American Psychiatric Association.
4. López-Gil JF, García-Hermoso A, Smith L, et al. Global Proportion of Disordered Eating in
Children and Adolescents: A Systematic Review and Meta-analysis . JAMA Pediatr. 2023;177(4):363–
372. doi:10.1001/jamapediatrics.2022.5848
5. https://www.aacap.org/AACAP/Families_and_Youth/Facts_for_Families/FFF-Guide/Teenagers-
With-Eating-Disorders-002.aspx
6. National Institute of Mental Health. Eating disorders. 2017. Retrieved from
https://www.nimh.nih.gov/health/statistics/eating-disorders#part_155062.
7. Auger N, Potter BJ, Ukah UV, Low N, Israël M, Steiger H, Healy-Profitós J, Paradis G. Anorexia
nervosa and the long-term risk of mortality in women. World Psychiatry. 2021
8. Thapar A., Pine D. (2015) - Rutter’s Child and Adolescent Psychiatry, Sixth Edition.
Wiley Blackwell Publishing, ISBN: 978-1-118-38196-0
9. Marinescu, I., Vasiliu, O., & Vasile, D. (2019). Actualităţi în terapia tulburării de alimentaţie
compulsivă. Psihiatru. ro, 57(2).
10. Journal of the American Academy of Child and American Psychiatry, 2010;
11. M Rey’s IACAPAP e-Textbook of Child and Adolescent Mental Health. Rey JM & Martin A
(eds). Geneva: International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions,
2019
12. https://icd.who.int/dev11/l-m/en
13. Black KJ, Kim S, Yang NY, Greene DJ. Course of tic disorders over the lifespan. Curr Dev
Disord Rep. 2021 Jun;8(2):121-132
14. Groth, C., Skov, L., Lange, T., & Debes, N. M. (2019). Predictors of the clinical course of
Tourette syndrome: a longitudinal study. Journal of Child Neurology, 34(14), 913-921.