PSIHOPATOLOGIA I PSIHOTERAPIA COPILULUI I ADOLESCENTULUI Curs 1 Fondul de timp: n 56 ore de curs n 28 ore de seminar Obiective: 1 INFORMATIONALE : n familiarizarea cu simptomele

tulburarilor psihice la copil n cunoasterea modalitatilor de diagnosticare clinica a tulburarilor psihice la copil n cunoaterea modalitatilor de analiza a eficientei psihoterapiei la copil n familiarizarea cu principalete curente si orientari psihoterapeutice in terapia copilului si adolescentului
2

OPERATIONALE : n formarea unor capacitati de diagnostic clinic al tulburarilor psihice la copil n formarea unor deprinderi de intervenie psihoterapeutic primar

Teme: 1. Psihogeniile la copil: reaciile nevrotice, nevrozele copilriei, tulburrile anxioase ale copilriei. Modaliti de abordare a cazurilor cu tulburri psihogene. 1. Devierile comportamentale la copil. Clasificarea tulburrilor de comportament. Tulburarea de conduit i opoziionismul provocator. Hiperactivitatea cu deficit de

atenie. Modaliti de abordare a copiilor cu devieri comportamentale. 1. Psihozele la copil. Depresia n copilrie. Schizofrenia infantil. Modaliti de abordare a cazurilor de tulburri psihotice la copil. 1. Metodologia de diagnosticare clinic a copiilor cu tulburri psihice: anamneza. interviul clinic, scalele de evaluare cu ancore comportamentale, examenul fizic, neurologic i biochimic, examenul psihofiziologic, examenul psihologic 5. Eficiena psihoterapiei la copil: paradigma evidence-based, cercetarea procesului terapeutic, aliana terapeutic n psihoterapia copilului 6. Psihoterapiile cognitiv-comportamentale n tratamentul copiilor cu tulburri psihice: psihoterapiile comportamentale, tehnicile de relaxare, psihoterapiile cognitive. 7. Psihoterapiile psihodinamice n tratamentul copiilor cu tulburri psihice 8. Psihoterapiile experieniale n tratamentul copiilor cu tulburri psihice: Tehnici gestalt utilizabile n psihoterapia copiilor (desenul, exerciii de creare a unor lucruri, povestirile, poeziile, ppuile, experiena senzorial, dramaterapia). tehnici metaforice utilizabile n psihoterapia copilului (utilizarea ericksonian n terapia copilului, cele trei nivele ale comunicrii). Jocul n psihoterapia copilului. 9. Psihoterapia familiei cu copilul Modul de notare: 1 50% - Examen final scris 1 20% - Activitatea la seminar 1 10% - Proiect: prezentarea lucrrilor de

1 1

laborator 10% - Prezena la curs i seminar 10% - Test de evaluare n sptmna a 8-a

Condiii ale intrrii n examen 1 Prezena la minim 80% dintre cursuri i seminarii 1 Prezena la testul de evaluare din saptamana a 8-a Bibliografie obligatorie: 1 Geanina Cucu-Ciuhan, Psihologia colarului mic: dezvoltare normal, psihopatologie i psihoterapie, Editura SYLVI Bucureti, 2000, (ISBN: 973-9488-44-7). 1 Geanina Cucu-Ciuhan, Psihoterapia copilului hiperactiv: o abordare experienial, Editura SYLVI Bucureti, 2001, (ISBN: 973-9488-93-5). 1 Geanina Cucu-Ciuhan, Sorina Doina Trofin, Educarea copilului cu devieri comportamentale , Editura SYLVI Bucureti, 2003, (ISBN: 973-628051-9). 1 Iolanda Mitrofan, Psihopatologia, consilierea i psihoterapia copilului, Editura SPER, Bucureti, 2001, (ISBN: 973-99221-9-8). 1 Iolanda Mitrofan, Cursa cu obstacole a dezvoltrii umane, Editura Polirom, 2003, (ISBN: 973-681-440-8). 1 American Psychiatric Association (1994), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th edition), Washington, D.C. Author.

Clasificarea tulburrilor psihice la copil: 1. Psihogeniile 1. Devierile comportamentale 1. Tulburrile de dezvoltare 1. Psihozele DSM 1 American Psychiatric Association 1. Psihogeniile 1. Reaciile nevrotice 1. Nevrozele 1. Tulburrile anxioase 2. Devierile comportamentale 1. Tulburarea de conduit 1. Opoziionismul provocator 1. Hiperactivitatea cu deficit de atenie 3. Tulburrile de dezvoltare 1. Retardarea mintal 1. Tulburrile de dezvoltare de tip pervaziv: tulburarea autist 1. Tulburrile de dezvoltare specifice: 1.Tulburrile aptitudinilor colare discalculia, disgrafia, dislexia 2.Tulburrile de limbaj i vorbire: tulburarea de dezvoltare a articulrii (dislalia de dezvoltare), tulburarea de dezvoltare a limbajului expresiv (disfazia expresiv de dezvoltare), tulburarea de dezvoltare a limbajului receptiv (disfazia receptiv de dezvoltare) 4. Psihozele

1. 1.

Depresia Schizofrenia infantil REACIILE NEVROTICE - PSIHOGENII-

Caracterizare general 1 Aceste tulburri psihice se apropie foarte mult de nevroze la vrsta copilriei i adesea se confund cu ele prin faptul c ambele categorii sunt n ultim instan tot reacii patologice declanate psihogen. 1 Strile reactive sunt acele tablouri de suferin psihic care urmeaz imediat unei traume psihice de intensitate mare i de durat scurt. 1 Prin traum psihic nelegem orice situaie ocant i cu adnci rezonane negative pe plan afectiv pe care copilul o triete acas, la coal sau n grupul de prieteni. Nevroza 1 Nevroza este o reacie psihogen la o stare de conflictualitate psihic, n care conflictul este de intensitate mic sau medie i de durat lung. 1 Acest conflict perturb echilibrul corticodiencefalic i ca expresie a acestei perturbri apar tulburrile neuro-vegetative (trite ca boli organice) i o scdere a randamentului i posibilitilor generale. Caracteristicile principale ale reaciilor psihogene sunt: 1 au o durat scurt; 1 au un prognostic mai bun dect nevrozele -

adic ansele de recuperare complet i fr urmri n activitatea viitoare a copilului sunt mari; nu presupun neaprat existena i a unor factori favorizani, deci este suficient doar situaia traumatizant n sine pentru a declana reacia; de obicei trauma psihic este att de mare, nct oblig copilul s treac la un stereotip nou de via; legtura dintre traum i reacie (cauz-efect) este imediat, cu alte cuvinte, copilul reacionnd patologic la foarte scurt timp dup producerea evenimentului traumatizant.

Reacia 1 Este un rspuns patologic al copilului ale crui capaciti de adaptare sunt depite din cauza vitezei, intensitii i caracterului neateptat al traumei. 1 Este un rspuns paradoxal, disproporionat, din cauza perturbrii brute a dinamicii activitii nervoase superioare. 1 Reaciile sunt cu att mai frecvente cu ct vrsta copilului este mai mic datorit structurilor insuficient dezvoltate. 1 Cu ct copilul este mai mic, rezistena lui la traume este mai sczut, capacitatea de generalizare este mai mare, iar reacia va avea un caracter mai primitiv.
1

Trauma care declaneaz astfel de reacii este de obicei de intensitate foarte mare, producnd modificri de contiin, motorii i vegetative.

Mecanismul patogenetic prin care se produc aceste reacii este unul de scurtcircuitare, rspunsul fiind paradoxal sau ultraparadoxal la starea de conflictualitate.

Clasificare 1 Reaciile psihogene se mpart n dou categorii dup tabloul lor clinic: n Reacii acute: n De oc n De suboc n Reacii subacute: n Reacia depresiv n Reacia paranoid n Reacia pseudocatatonic n Forma de protest 1. Reaciile acute 1 Sunt mai frecvente la copiii mici, precolari, datorit imaturitii funciilor corticale. 1 Ele pot aprea ns i la copii de vrst colar mic, mai frecvent la oligofreni, deoarece acetia au o cu capacitate de deliberare slab i cu tendine marcate spre reacii primitive. 1 La baza prezenei reaciilor acute la copiii mici i oligofrenii de vrst colar st incapacitatea lor de a delibera, de a aprecia valoric semnificaia traumei. 1 Intensitatea acestei reacii este foarte mare, lsnd impresia: fie unei mori aparente n formele inhibitorii, fie manifestndu-se cu agitaie psihomotorie mare n formele de excitaie. Clasificare

1 1

Dup gravitate avem reacii acute: n de oc n de suboc. Acestea se deosebesc doar prin vitezele de instalare i prin intensitatea simptomelor. n ambele cazuri apare o dereglare corticovisceral grav i o perturbare a mecanismelor centrale de reglare. Ambele forme pot evolua n dou moduri: n cu proeminena proceselor de excitaie, manifestndu-se cu agitaie psihomotorie i avnd un aspect de panic n cu proeminena proceselor de inhibiie, n acest caz lsnd impresia de moarte aparent. Durata unei reacii acute psihogene este de cteva zile.

Evoluia reaciilor nevrotice 1 n evoluia reaciilor acute psihogene se pot descrie trei faze Faza I: 1 Are cu o durat de la cteva ore la cteva zile. 1 n aceast faz se produce o dereglare profund a activitii psihice. Apare disoluia contiinei, care poate merge pn la obnubilare, pn la pierderea complet a sa. 1 Datorit suprasolicitrii emoionale la care a fost supus copilul se dezvolt o stare, de anxietate, de team fr obiect, pe fondul creia apar accesele de panic. 1 Copilul prezint tulburri de somn profunde.

Apar iluzii, halucinaii i idei delirante nestabile. Acest tablou psihic este nsoit de tulburri motorii: fie excitaie la copii mari, fie inhibiie la copii mici. Alterarea strii psihice este nsoit i de o serie de tulburri psihisomatice: tulburri senzoriale (vz, auz), tulburri de reglare viscero-vegetative (tahicardie pronunat, tensiune arterial crescut, transpiraii, diurez, vrsturi, febr) i tulburri de vorbire (care mpreun cu cele de contiina fac imposibil contactul cu copilul).

Faza a II-a: 1 ncepe atunci cnd organismul i-a recptat echilibrul viscero-vegetativ n mare, tulburarea de conduit a trecut i starea general s-a mbuntit. 1 Copilul este acum ntr-o permanent stare de tristee, este astenic i acuz dureri de cap (cefalee) i nelinite interioar. 1 i scade foarte mult randamentul intelectual, capacitatea de memorare i capacitatea de concentrare a ateniei. 1 Prin cap i trec tot felul de idei cu caracter depresiv, adesea de suicid.
1

La unii copii, pe fondul acestei stri depresive apar tulburri de comportament: grosolnii, impulsivitate, iritabilitate, tendine la vagabondaj. Acestea ns au un caracter trector i nu au semnificaia alterrii

1 1 1

personalitii copilului. Durata acestei faze este mai mare dect cea a primei faze. Copiii devin receptivi (reactivi) la propria lor suferin. Ei pot trece ntr-o stare de conflict care s stea la baza organizrii unui tablou nevrotic ulterior.

Faza a III-a: 1 Este faza de covalescen. 1 Acum are loc un proces de vindecare progresiv. 1 Copilul continu s fie astenic, ns fr elemente depresive. 1 Este nc labil pe plan emoional i foarte iritabil. 1 Caracteristic acestei faze este apariia unor semne cu caracter nevrotic: pavor nocturn, ticuri, enurez i balbism. 1 Abia acum personalitatea copilului ncepe s participe activ la situaie, s o triasc contient. Din aceast cauz este posibil ca unii copii s rmn cu anumite sechele n organizarea ulterioar a personalitii. 2. Reaciile subacute 1 Sunt caracteristice copiilor mai mari i cu organizare psihic mai bun. 1 Traumele care proveoc acest tip de reacii sunt de intensitate i vitez mai redus. 1 O alt caracteristic important este aceea c nu se altereaz starea de coniin a copilului. 1 Se cunosc patru forme ale reaciilor nevrotice subacute ce se pot manifesta ntre 6 i 10 ani.

Forme: 1 Reacia 1 Reacia 1 Reacia 1 Reacia

depresiv paranoid pseudocatatonic de protest

1. Reacia depresiv 1 Seamn cu nevroza depresiv, dar intensitatea simptomelor este mai mare i pericolul suicidului este mai prezent. Tulburarea se manifest prin: 1 tulburri de afectivitate (tristee de mare intensitate, pregnant exprimat n expresia feei i n activitatea general a copilului: mimica redus, faa palid, ochii umezi gata permanent de plns, glasul stins, micri ncetinite), 1 copilul adopt o atitudine de izolare, devine necomunicativ, 1 are idei delirante cu caracter depresiv (fie de devalorizare a propriei persoane, fie de suicid), 1 are tulburri de somn i vise cu caracter terifiant, chiar refuz s mnnce (anorexie), fapt ce duce la alterarea strii generale i la scderea randamentului intelectual, 1 acuz dureri de cap (cefalee) i constipaie. 1 Uneori intensitatea tririi dureroase i a anxietii este att de mare nct poate aprea un comportament de demisie (nu mai vrea s triasc). 2. Reacia paranoid

Pentru apariia acestui tip de reacie este necesar, pe lng trauma psihic, i prezenta unor particulariti constituionale de tip paranoid, care permit trecerea mai uoar la nelegerea greit a realitii.

Personalitatea paranoid se caracterizeaz prin: 1 sensibilitate exagerat, 1 suspiciune i nencredere, fapt ce o determin s presupun c adevrul se ascunde dincolo de vorbele interlocutorului, dincolo de faptele care i se nfieaz; 1 aspectele aparent ntmpltoare sunt corelate ntr-un sistem i sunt argumentate adeseori ntr-o manier plauzibil. Mecanismul de formare 1 n ceea ce privete mecanismul prin care se formeaz acest caracter interpretativ, prerile sunt mprite. 1 Astfel, unii autori consider c el se poate forma n timp sub aciunea unor situaii stresante de durat care genereaz o permanent stare de team. 1 Aceste situaii stresante pun copilul ntr-o permanent stare de ateptare anxioas. 1 n antecedentele acestor copii de cele mai multe ori se remarc prezena unor aciuni nedrepte ndreptate asupra lor. 1 Aceti copii au n general o sugestibilitete crescut.
1

Ali autori susin c insomnia de durat poate fi o cauz a formrii unei personaliti

premorbide de tip paranoiac. Astfel, insomnia duce la epuizarea sistemului nervos central i implicit la amplificarea anxietii. Drept urmare, are loc o scdere a capacitii de integrare i corecie i apare prelucrarea paranoid a realitii.

Reacia de tip paranoid are urmtoarea evoluie: 1 ncepe cu o alterare acut a strii generale, nsoit de elemente confuzive; 1 se modific comportamentul fa de coal i familie; 1 copilul se retrage din viaa obinuita; 1 i scade randamentul colar; 1 apare o inversare afectiv fa de prini i prieteni; 1 devine bnuitor i interpretativ (ideile de acest tip fiind ntrite de tulburrile de percepie iluzorii); 1 nu vede n jurul su dect dumani care coalizeaz n urmrirea lui. 1 Tulburarea apare la copiii mai mari. 1 Durata este mai mare dect la forma depresiv. 3. Reacia pseudocatatonic 1 Este o form mai rar, ea aprnd n special la copiii mai mari i la oligofreni. 1 Tulburarea se instaleaz lent, dar n cteva zile ajunge la intensitatea unui tablou catatonic (se instaleaz greu fa de alte tulburri catatonice de origine toxi-infecioas sau schizofrenic). 1 Apar pusee de hipertimie i elemente

1 1 1

delirante, care duc la alterarea strii generale. Copilul manifest o anxietate constituional. De obicei copilul a avut o reacie anxioas n antecedente. Durata reaciei este mai mare dect cea a formelor anterioare i copilul necesit asisten medical intens.

4. Reacia de protest 1 Se manifest printr-o alterare comportamental brusc ce mbrac caracterul unui protest fa de situaie. 1 Copilul are atitudini deliberate de opoziie. 1 Tulburarea se manifest ca reacie la o situaie traumatizant. 1 naintea traumei copilul nu a manifestat tulburri de comportament. 1 Protestul copilului ia forma unor crize de furie cu tendine agresive, el i poate abandona obligaiilor colare i poate recurge chiar la vagabondaj, furt, consum de alcool, etc.

Nevrozele copilriei Curs 2

Persoana care sufer de nevroz manifest lips de energie i elan, triete o permanent stare de nelinite interioar, nesiguran a memoriei, incapacitate de concentrare a ateniei, insomnie i un disconfort general pe plan biologic. Nevroza Nevroza este o reacie psihogen la o stare de conflictualitate psihic, n care conflictul este de intensitate mic sau medie i de durat lung. Acest conflict perturb echilibrul corticodiencefalic i ca expresie a acestei perturbri apar tulburrile neuro-vegetative (trite ca boli organice) i o scdere a randamentului i posibilitilor generale. Principalele particulariti ale nevrozei sunt: Este o boal de intensitatea cea mai mic, nu perturb calitativ contiina i personalitatea, nu presupune niciodat o leziune biologic (este pur psihogen i are o reversibilitate absolut), n timpul manifestrii ei nu apar tulburri de reflectivitate (halucinatii, delir, etc.). Individul are aparena de normalitate, dar cum a intrat n conversaie se plnge de suferina lui, mai exact se plnge de tulburrile vegetative ce sunt numai expresia dereglrii vieii psihice i nu tulburri organice propriu-zise. Bolnavul i amplific suferina, dar are contiina bolii.

Aceast stare de conflictualitare presupune o suferin psihic de lung durat. 9 Izvorul suferinei la copil const n atitudinea persoanelor semnificative fa de el. 10 Gama posibilitilor lui de a se organiza clinic este mai mare.
8

11 Modul

de manifestare a nevrozei, semnele sale, sunt dependente de faza de dezvoltare n care se gsete copilul. 12 Este greu de stabilit momentul de debut al nevrozei, deoarece unele simptome pe care le considerm n timp ca expresia unei nevroze monosimptomatice, n anumite perioade au caracter fiziologic (ex: enurezisul, balbismul, etc.).
13 Este

necesar s inem cont de faptul c dezvoltarea personalitii copilului este neterminat. 14 Deoarece nu tim cum se va dezvolta n viitor, nu putem stabili nici perspectiva nevrozei dect cu mare probabilitate, prin raportare la mediu. 15 Nu o putem considera caracteristic pentru o anumit simptomatologie nevrotic.
16 La

copil, spre deosebire de adult, tulburarea nevrotic nu constituie izvorul primar al suferinei. 17 Apare rar sentimentul de invaliditate pe care l triesc adulii n raporturile lor sociale, determinat mai ales de scderea randamentului.
18 Simptomele

nevrotice la copil sunt mai puin nchegate ntr-o structur unitar complex ca la adult. 19 La copil nevrozele evolueaz mai sarac, adesea monosimptomatic. Cauzele nevrozelor la copil: Exist trei categorii de cauze: 20 Declanante: conflictul 21 Favorizante: in de condiiile mediului n care

triete copilul. Aceste condiii, prin insuficiena lor, cauzeaz o anumit epuizare a sistemului nervos central, crend condiiile pentru posibilitatea decompensrii nevrotice a copilului. 22 Predispozante: in de constitutie (sensibilitate exagerat, tip slab de sistem nervos, copii timizi, care se rnesc sufletete foarte uor sau copii cu leziuni encefalopatice,etc). Notiunea de conflict 23 Cuprinde toate situaiile care presupun o tensiune psihic negativ determinat de concomitena a cel puin dou motive de mare semnificaie subiectiv pentru individ, care depesc capacitatea de adaptare a copilului i l pun n imposibilitatea de a se elibera de aceast tensiune. 24 Conflictul (tensiunea) dureaz o perioad scurt i este de intensitate mic sau medie.
25 Vrsta

determin semnificaia mai mare a unora sau altora dintre conflicte pentru dereglarea activitii psihice a copilului. 26 Fiecare vrst i are conflictele caracteristice. 27 Nu toate conflictele duc la nevroze. Exist mecanisme de compensare. Euarea lor duce la nevroz. 28 Cele mai frecvente mecanisme de compensare la copiii colari se localizeaz fie la nivelul fanteziei (caut soluii n fantezia sa), fie n planul realului (d vina asupra altuia sau fuge din situaie).
29 Siuatii

conflictuale se pot dezvolta la copil nc din primele zile de via extrauterin. Mecanismul de instalare a nevrozei infantile

30 Putem

vorbi despre nevroz numai atunci cnd dezvoltarea personalitii copilului a atins un aa nivel, nct este capabil s reacioneze nu numai la tensiunea conflictual, dar i s triasc subiectiv aceast tensiune, s o interiorizeze i s-i elaboreze mecanisme de aparare mpotriva ei. Aceste lucruri sunt posibile abia dup 7 ani. 31 Nevroza apare cnd mecanismele de aprare au euat. La copil putem vorbi despre trei forme ale nevrozei:
32 33 34 35

36 37 38 39 40 41

dereglrile regimului de via deprinderile nevrotice nevrozele propriu-zise 1. Dereglrile regimului de via Survin n domeniul activitii instinctive, sub influena conflictelor i a condiiilor de via nesatisfctoare. Aceste dereglri sunt: 1. Anorexia 2. Bulimia 3. Constipaia 4. Diareea 5. Vrsturile. 1. Anorexia

Lipsa poftei de mncare. Are dou forme: 42 a) Simpl 43 b) Mental

Anorexia simpl 44 Pierderea poftei de mncare fr o cauz digestiv; este o consecin a dereglrii

activitii secretorii digestive sub influena strii de tensiune negativ; 45 apare ca expresie a unei stri tensionale subiacente. Anorexia mental 46 Pe fondul subnutriiei cronice tulburarea psihic iniial se accentueaz: pacientul devine apatic, depresiv (idei de inutilitate), umil i pierde controlul contient asupra strii sale, fapt ce complic posibilitatea de redresare a funciei alimentare. 47 Are la baza o stare de conflictualitate, mai ales cu prinii. Merge la 25% mortalitate. 48 Copilul i controleaz tot mai bine motivaia de foame. 49 Este mai frecvent la fetie n perioada pubertii (11-15 ani).

50 Se

deformeaz imaginea corporal. 51 i produc manevre prin care i controleaz alimentaia (diaree, vrsturi, arunc mncarea). 52 De multe ori viaa endocrin nu se mai reface, apar tulburri trofice la nivelul pielii i scade secreia digestiv. 53 Apare pervertirea instinctului alimentar. 54 Cea mai mare tulburare este n percepia propriei imagini corporale. 55 Au i comportamente de tip depresiv. 2. Bulimia 56 Exagerarea poftei de mncare. 57 Uneori vine dup o stare de anorexie mental, n faze mai grave de trecere a anorexiei mentale.

58 Rar

apar dereglri hipotalamice. II. Deprinderile nevrotice

59

60

61

63

Uneori tensiunea conflictual duce la gsirea unor ndeletniciri cu ajutorul crora copilul se degajeaz de tensiune. Sunt mai bine inserate i prind contur asupra personalitii. Prezint dou forme: Dureroase - caut prin deprinderi s-i produc dureri, pentru rezolvarea unor conflicte. Caut astfel s scape de tensiunea produs de starea de conflict (tensiune subiacent produs de situaiile normale de via). 62 Ex: scobitul n nas, mucarea buzelor, smulgerea prului, frecarea unor leziuni cutanate pn la leziune. De plcere - cautarea plcerii, care vine s reechilibreze starea tensional. 64 Ex: sugerea degetului, onanie, etc.

III. Nevrozele propriu-zise 65 Au forme diferite n funcie de vrsta copilului: 66 Precolar 67 colar mic 68 Puberi i adolesceni La precolari Stri prenevrotice 69 Au un caracter paroxistic, constituind dezechilibre psihice de scurt durat 70 Ridic mai mult probelma diagnosticului diferenial cu epilepsia sau cu alte tulburri cu substrat organic. Forme la precolari (sub 7 ani): 71 Spasmul hohotului de plns

72 73 74

Crize de negativism, furie Fenomene de tip anxios Manifestri funcional-isterice 75 Ex: se nate un frate i nu-l accept

Nu sunt nevroze, dar exist un tip de organizare!!! La colarul mic mbrac urmtoarele forme:
76 77 78 79 80 81

Ticurile Enurezisul Encopreza Balbismul Tulburrile cardiace, respiratorii i digestive Cefaleea

Ticurile 82 Sunt micri sau vocalizri involuntare, brute, rapide, nonritmice i stereotipe. 83 Aceste micri apar n starea de veghe fr a exista un scop care s motiveze aciunea. 84 Sunt repetitive, localizate i pot fi controlate prin concentrarea ateniei. 85 Ticul este experimentat de copil ca irezistibil, dar poate fi suprimat pentru intervale variabile de timp. 86 Ticurile pot aprea fie n urma unor traume de natur psihologic, fie prin imitaie, fie prin fixarea unor mecanisme de aprare. Ticurile pot fi de dou tipuri: 87 motorii 88 vocale La rndul lor, fiecare dintre acestea pot fi 89 simple 90 complexe

Forme 91 Ticuri motorii simple sunt clipitul, ridicatul din umeri sau grimasele faciale. 92 Ticuri motorii complexe sunt gesturile faciale, comportamentele de curire, autolovirea, mucarea, sritul, etc. 93 Ticuri vocale simple sunt tuitul, dresul vocii, murmuratul, etc. 94 Ticuri vocale complexe sunt repetarea de cuvinte sau de expresii n afara contextului, utilizarea de cuvinte inacceptabile social, chiar obscene (coprolalia), repetarea ultimului sunet auzit (ecolalia), etc. (DSM-III-R). 95 O form particular de tic ntlnita destul de frecvent la copii este tulburarea Tourette. Aceasta combin ticuri motorii simple cu unul sau mai multe ticuri vocale. Enurezisul 96 Sau discontrol urinar poate aprea la copii de peste 2-3 ani, cu pierdere involuntar de urin. 97 Cnd enureza se manifest la un copil de vrst colar, ea este o regresie pe scara achiziiilor generat de o situaie conflictual. 98 Este o form de aprare patologic, o modalitate prin care copilul ncearc incontient s atrag atenia anturajului asupra unei situaii pe care no poate tolera. 99 Atitudinea anturajulul are darul de a ntri simptomul. Astfel, pe msur ce tolerana celor din jur scade, manifestrile copilului ctig n complexitate, aprnd elemente astenice i obsesiv-fobice ce se reflect in personalitatea copilului (devine timid, nesigur, i chiar fricos). 100 Enurezisul poate fi diurn, nocturn sau mixt.

Encopreza 101 Are o perturbare a deprinderilor complexe, pirederea scaunului; poate sa mearga in comun cu enureza sau separat. 102 Fragilizeaza psihicul si devine ca un handicap producator de rusine. Balbismul 103 Este o deteriorare n fluena vorbirii caracterizat prin repetri frecvente sau prelungiri de sunete sau silabe. 104 Este o problema mai ales dac apare dup o perioad de dezvoltare normal a limbajului (3-4 ani). 105 Copilul triete dureros aceast disritmie, deoarece pn la apariia tulburrii el i formase deja o relaie cu lumea, relaie pe care o vede acum cltinndu-se. Tulburrile cardiace, respiratorii i digestive
106

sunt cauzate de tensiuni conflictuale proiectate pe aparatul cardio-vascular, respirator sau digestiv.

Cefaleea 107 sau durerea de cap manifestat cronic este considerat un simptom al nevrozei infantile; 108 ea se rezolv atunci cnd se descoper starea de conflictualitate care a generat-o i se soluioneaz. La puberi i adolesceni
109

Nevroza astenic (neurastenia)

Nevroza obsesiv 111 Nevroza isteric 112 Nevroze mixte Nevroze astenic 113 Forma cel mai des ntlnit 114 Stare de epuizare psihic, nervoas 115 Apare atunci cnd tabloul clinic este dominat de trepiedul: 116 Astenie 117 Cefalee 118 Insomnie
110

Fr s apar alte manifestri tipice obsesivfobice, motorii sau isterice 120 Mai frecvent la copiii care au crescut foarte mult n aceeast perioad i n special la fete Astenia 121 Simptom esenial 122 Are dou componente (laturi): Prima latur se manifest prin: 123 Epuizare rapid a potenialului nervos 124 Fatigabilitate exagerat la efort fizic i intelectual 125 Senzaie penibil de oboseal permanent, care nu se amelioreaz la repaos ci, dimpotriv, este mai accentuat dimineaa A doua latur Pe fondul de sleire psihic descris apar: 126 Excitabilitate pe plan vegetativ i afectiv 127 Iritabilitate crescut 128 Este vdit deranjat de tot ceea ce se ntmpl n jur, ca i cum ar solicita de la el un efort de adaptare exagerat 129 Pe plan afectiv apariia unor reacii emoionale cu caracter exploziv, cu mare tendin
119

de generalizare i exteriorizare, asupra crora nu-i poate exercita controlul Cefaleea 130 Variabil ca intensitate i localizare 131 Caracter variabil de la o zi la alta 132 Se accentueaz la emoii i efort intelectual 133 Contribuie la scderea capacitii de concentrare a ateniei 134 Cnd atinge valori mai mari este acompaniat de intense fenomene vegetative sau chiar de vrsturi, dup care are tendin de ameliorare parial Insomnia 135 Astenia i cefaleea urmeaz de obicei insomniei 136 Adesea constituie semnalul de alarm 137 Se manifest la nceput prin tulburri de adormire, urmate apoi de un somn superficial, agitat, cu multe vise, somn care nu odihnete 138 Dimineaa are senzaia de oboseal mai mare dect la culcare, cu o trire penibil de vap greu 139 Visele au caracter neplcut 140 Perioada de somn se reduce treptat 141 Adoarme greu dar se trezete foarte uor i devreme Acest trepied se asociaz cu o alterare progresiv a strii generale: 142 Inapeten 143 Labilitate vascular cu tendina la colaps 144 Tremurri la extremiti 145 Transpiraii accentuate 146 Cianoza extremitilor 147 Reflexe osteotendinoase exagerate

Scderea randamentului colar 149 Discrete tulburri auditive, vizuale i de memorie 150 Elemente depresive i anxioase: 151 Stare de nemulumire permanent 152 Incapacitatea de a lua singur o hotrre 153 Nencredere n propriile posibiliti 154 Teama nejustificat de ntuneric 155 Coninut de idei depresiv
148

Tulburrile anxioase ale copilriei Curs 3 Anxietatea 156 Anxietatea este o stare afectiv vag, difuz, de nelinite, de apsare, tensiune, ngrijorare i team nemotivat, fr obiect, care este neconformant din punct de vedere psihologic (Dicionar de psihologie). 157 Persoana n cauz triete sentimente intense de insecutritate.
158

Tulburrile anxioase ale copilriei sunt o categorie ce include strile nevrotice n care anxietatea este elementul clinic predominant. Putem vorbi despre trei forme de manifestare la copil: 160 anxietatea de separaie, 161 tulburea evitant a copilriei 162 anxietatea excesiv

159

n primele dou categorii anxietatea este centrat pe situaii specifice. n cea de-a treia categorie anxietatea este generalizat la o varietate de situaii. Alte forme 164 Adiional acestor trei forme specifice copilriei, putem vorbi i despre alte tulburri anxioase care apar i la aduli: 165 fobia simpl 166 fobia social 167 panica 168 tulburarea obsesiv-compulsiv 169 tulburarea stresului posttraumatic Anxietatea de separaie 170 Principalul simptom dup care se recunoate aceast tulburare este anxietatea excesiv n legtur cu separarea de cei de care copilul este ataat. 171 Cnd survine supararea, copilul poate experimenta o anxietate mergnd pn la panic. 172 Reacia depete pe cea ateptat la nivelul de dezvoltare al copilului. Copilul care sufer de anxietate de separare 173 Este incomodat cnd cltorete departe de cas sau de alte locuri familiare. 174 El refuz s-i viziteze prietenii, s mearg n tabar sau la coal, s doarm la un prieten. 175 Poate fi incapabil s stea singur ntr-o camer. 176 Prezint un comportament adeziv, strns lipit de prini, urmrindu-i prin toat casa.
163 177

Pe lng aceste simptome comportamentale, atunci cnd copilul anticipeaz o eventual separare apar i o serie de acuze somatice: dureri

gastrice, cefalee, grea. 178 La copiii mai mari i la adolesceni apar simptome cardiovasculare: palpitaii, ameeal, leinuri. Cnd sunt separai de persoanele de care sunt ataai aceti copii sunt adesea preocupai de frici morbide, cum c acestor persoane sau lor nii le poate surveni o boal sau un accident. 180 i exprim teama de a nu fi pierdui i de a nu se mai ntlni niciodat cu persoanele respective. 181 Copiii mici au preocupri mai puin specifice, mai amorfe. 182 Pe msur ce copilul crete, fricile se pot sistematiza n jurul unor pericole poteniale identificabile.
179

Majoritatea copiilor mai mici acuz anxietate pervasiv n legtur cu pericolele unei anumite maladii sau n legtur cu moartea. 184 Cnd separarea este amenintoare sau iminent apare anxietatea anticipatorie. 185 Copiii mici sufer numai cnd separarea survine realmente.
183 186

Copiii cu aceast tulburare au adesea frici de animale, de montri i de situaii care sunt percepute ca prezentnd pericol pentru integritatea familiei i a lor nii - pot avea frici exagerate de hoi, sprgtori, rpitori de copii, de accidente de automobil sau de cltoria cu avionul, preocupri n legtur cu agonia i moartea. Ei au dificulti n a merge la culcare i insist

187

ca cineva s stea cu ei pn adorm. 188 i pot face drum spre patul prinilor sau al unui frate; pot dormi lng ua de la dormitorul prinilor sau pot avea comaruri al cror coninut exprim fricile morbide ale copilului. Pot s nu experimenteze toate acestea, dar n schimb s fie cuprini de dor de cas i de nostalgie , mergnd pn la disconfort sau chiar panic, atunci cnd se afl departe de cas; doresc fierbinte s se ntoarc acas i sunt preocupai de fantezii de reunire. 190 Aceti copii pot prezenta episoade recurente de retragere social, apatie, tristee sau dificultate de concentrare n munc sau n joc. 191 Ocazional pot deveni violeni fa de o persoana care foreaz separarea. Pe lng aceste simptome, pot aprea o serie de elemente asociate:
189

frica de ntuneric - poate relata c vede ochi aintii asupra lor n ntuneric, c animale mitice i privesc feroce, ori c nite creaturi sngeroase se reped la el; 193 dispoziia depresiv - devine mai persistent n decursul timpului, justificnd diagnosticul adiional de distimie sau de depresie major; 194 sunt pretenioi, intrusivi i cu o necesitate de atenie constant; 195 se plnge c nimeni nu-l iubete sau nu are grij de el i c dorete s fie mort, n special dac separarea este forat; 196 alii sunt extrem de contiincioi, supui i dornici s plac; 197 cnd nu sunt fcute nici un fel de cereri de
192

separare, copiii cu anxietate de separare nu au de regul dificulti interpersonale. n formele sale severe, tulburarea poate fi foarte incapacitant, copilul fiind incapabil s frecventeze coala i s funcioneze independent. 199 Aceast tulburare se dezvolt dup unele stresuri de via , de regul o pierdere, moartea unei rude sau a unui animal iubit, o maladie a copilului sau a unei rude ori o schimbare n ambiana copilului. 200 Este mai frecvent n familiile strns unite i afectuoase.
198

ntr-un studiu realizat n 1987, Francis, Last & Strauss (Turnsr, S.&colab., 1992) au investigat simptomele anxietii de separaie pe un lot de 45 copii cu vrste cuprinse ntre 5 i 12 ani. 202 Ei au constatat existena unor diferene semnificative ntre copiii de 5-8 ani fa de cei de 9-12 ani. 203 Copiii mai mici prezint o simptomatologie mai bogat, din care nu lipsesc comarurile din timpul nopii i distresul n urma separrii. Tulburarea evitant a copilriei 204 Aceast tulburare se manifest printr-o timiditate excesiv la contactul cu persoane nonfamiliare, care este de suficient severitate pentru a interfera cu activitatea social n relaiile cu egalii, pe o durata de cel puin 6 luni. 205 Aceast timiditate este cuplat cu dorina clar de implicare social cu oameni familiari. 206 Relaiile cu membrii familiei i cu alte persoane familiare sunt calde i satisfctoare.
201

Un copil cu aceast tulburare apare ca fiind retras social, jenat i timid cnd se afl n compania unor persoane nonfamiliare i va deveni anxios cnd i se face chiar i cea mai banal cerere de a interaciona cu strinii. 208 Cnd anxietatea social este sever, copilul poate deveni incoerent sau mut, chiar dac aptitudinile sale comunicaionale nu sunt alterate. 209 Aceti copii nu sunt agresivi, dar sunt lipsii de ncredere n ei. 210 Tulburarea apare rar singur, fiind nsoit de regul de o alt tulburare anxioas, cum ar fi anxietatea excesiv.
207

Aceste probleme ncep de regul s se manifeste n primii ani de coala, n cadrul contextului de oportuniti crescute de contact social. 212 Cu timpul, la unii copii se amelioreaz spontan, n timp ce alii experimenteaz o evoluie episodic sau cronic. 213 n cazurile grave apare o deteriorare sever n activitatea social. Anxietatea excesiv 214 Copilul care sufer de anxietate excesiv tinde s fie extrem de sfios, se teme de evenimente viitoare, cum ar fi examinrile, posibilitatea unei vtmri sau includerea n activitile de grup ale egalilor. 215 Se teme n legatur cu satisfacerea ateptrilor, cum ar fi punctualitatea, respectarea dispoziiilor date, efectuarea unei activiti de rutin. 216 Este extrem de preocupat de comportamentul
211

su anterior. Copilul poate pierde mult timp interogndu-se despre disconfortul sau pericolul unei varieti de situaii i necesit mult reasigurare. 218 Poate fi extrem de anxios n legtur cu competena sa ntr-o serie de arii i n special n legtur cu ce vor crede alii despre performana sa. Tulburarea este nsoit de o serie de simptome pe plan somatic: 219 nod n gt 220 durere gastrointestinal 221 cefalee 222 scurtarea respiraiei 223 grea 224 ameeal 225 dificulti n adormire
217

!!! Copilul este n permanen nervos i tensionat. Acest elev poate manifesta fobie social, poate refuza s mearg la coal. 227 El poate fi un copil extrem de zelos i conformist, care caut cu orice pre aprobarea. 228 Are chiar tendine perfecioniste. 229 Este nelinitit pe plan motor i poate avea obiceiuri nervoase (i roade unghiile sau i smulge prul). 230 Poate manifesta preocupri precoce sau poate refuza s se angajeze n activitile corespunztoare vrstei n care exist cerine de performan.
226 231

Debut se produce brusc sau gradual, cu

exacerbari asociate cu stresul; poate persista si in viata adulta ca tulburare anxioasa sau ca fobie sociala. 232 Tulburarea apare mai frecvent la copiii care sunt unici la prini sau sunt nscui primii i n grupurile socioeconomice medii superioare, n familiile n care exist preocupare n legtur cu performana (Last, Strauss & Francis, 1987). Avem de-a face cu anxietatea excesiv atunci cnd copilul manifest cel puin patru dintre urmtoarele comportamente: Este ngrijorat n mod nerealist n legtur cu evenimentele viitoare; 234 Este preocupat exagerat n legtur cu un eveniment trecut; 235 Are preocupri nerealiste legate de propria sa competen; 236 Manifest simptome somatice; 237 Este exagerat de contiincios; 238 Are o nevoie excesiv de aprobare; 239 Este incapabil s se relaxeze; Fobiile 240 Fobiile sunt tulburri psihice care se manifest printr-o team persistent, evitare, o stare intens de anxietate. 241 Copilul recunoate faptul c teama este excesiv i nerezonabil. Clasificare 242 Fobiile pot fi simple sau sociale. 243 La copii, fobiile simple cele mai frecvente cuprind teama de animale i trama de proceduri medicale. 244 Fobiile sociale cele mai frecvente la copii includ teama de a vorbi sau de a mnca n public.
233

Cercetrile n domeniu au artat (Aras, Chapin & Olivesu, 1972) c numrul fobiilor simple scade odat cu naintarea copilului n vrst (copilul se teme mai puin de creaturi imaginare, de ntuneric, de animale), n timp ce numrul i complexitatea fobiilor sociale crete. 246 De asemenea, s-a constatat (Graziano & colab, 1979) faptul c frecvena fobiilor este mai mare la fetie dect la biei (Turner, S., 1992). Panica 247 Panica cu sau fr agorafobie se diagnosticheaz la copii dup aceleai criterii ca i la aduli. 248 Panica fr agorafobie se caracterizeaz prin atacuri spontane de anxietate, cu multiple simptome fiziologice. 249 Panica cu agorafobie cuprinde atacuri de panic nsoite de comportamentul de evitare a situaiilor care consider c i-ar putea provoca atacuri de panic. 250 Agorafobicul este acea persoan care evit anumite situaii de team ca acestea s nu-i provoace un atac de panic. Tulburarea obsesiv-compulsiv 251 Se caracterizeaz prin apariia unor gnduri i/sau ritualuri comportamentale obsesive i deranjante. 252 ntreruperea acestor gnduri sau ritualuri provoac o stare de stres dus la extrem. 253 Gndurile obsesive cele mai frecvente sunt cele legate de ndoial, moarte sau contaminare. 254 Comportamentele obsesive cele mai des ntlnite cuprind splarea, verificarea, atingerea,
245

ritualuri de numrare. 255 Aceast tulburare este extrem de rar la copil (aproximativ 2% din totalul tulburrilor psihice ale copilriei). Stresul posttraumatic 256 Este tulburarea anxioas ce apare la copil pe fondul unei perioade de stres continuu i intens n urma unui eveniment traumatic (dezastru natural, abuz fizic, etc.). 257 Tulburarea se manifest prin retrirea repetat a evenimentului traumatic, evitarea situaiilor asociate cu acest eveniment i simptome de excitaie persistent. DEVIERILE COMPORTAMENTALE LA COPIL Curs 4 Tulburrile de comportament 1 Tulburrile de comportament reprezint apariia unor manifestri de conduit care depesc limita normalitii la vrsta respectiv. 1 Aceste abateri exprim atitudinea structurat a copilului fa de munc, alte persoane, autoritatea educativ, lucruri, propria persoan. 1 Ele sunt numeroase n perioada copiliei. 1 Datorit cadrului foarte larg de manifestare i interferenelor posibile, tulburrile de comportament se confund adesea la aceast vrst cu psihopatia sau cu delicvena juvenil. 1 Tulburrile de comportament pot constitui expresia mai multor tulburri psihice, avnd i anumite particulariti n funcie de acestea. 1 Cu alte cuvinte, ele pot aprea i sub alte

forme dect de sine stttoare. Se pot manifesta: 1. Numai ca un simptom n cadrul unei boli psihice de ordin psihotic sau a unei boli neuropsihice cu substrat lezional organic (encefalopatie, epilepsie, tumori, etc.); 1. Pot avea un caracter reactiv nevrotic - sub forma unor reacii de protest, demisie sau alte modalitti de manifestare comportamental care traduc prezena unor forme de aprare nevrotice; 1. Sub forma unor deprinderi negative de comportament, pe fondul unor condiii negative insuficiente i care, dac dureaz mai mult vreme, pot duce la psihopatie; 1. Sub forma unui sindrom n cadrul anomaliilor de personalitate n acest caz, copilul ocheaz prin tendina de organizare dizarmonic a personalitii. Aceste forme sunt foarte rezistente la tratament, constituind de obicei sursa psihopatiei adultului. Sunt 4 ipostaze care duc la tulburri de comportament - de aici 4 categorii de tulburri de comportament: 1. Sub raportul izvorului putem vorbi despre tulburri de comportament de ordin criz biopsiho-social. Aceast categorie de tulburri comportamentale sunt numai expresia trecerii prin starea de criz. Ele sunt raportate la anumite etape critice de vrst; 1. Tulburri de comportament de tip carenial, care sunt determinate de carene afective sau carene materiale. Carenele, indiferent de

natura lor, duc la insuficiene care nu le satisfac copiilor n cauz nici trebuinele elementare. Aceste insuficiene duc la tulburri de comportament; 1. Tulburri de comportament de tip sociopatic. n acest caz, comportamentul deviant i are originea ntr-un eveniment extrafamilial cu influene asupra individului; 1. Tulburrile de comportament pot aprea ca simple simptome n cadrul unor tulburri psihice mult mai complexe. Dac ne referim la fenomenologia clinic de manifestare tulburrile de comportament se mpart n dou categorii: 1. Tulburri de comportament neepizodice . Acestea se nlnuiesc, trec una din alta i aproape c nu le poi sesiza nceputul. Ele nu au caracter de boal, ci pur i simplu un ru duce la alt ru; 1. Tulburri de comportament epizodice . Acestea se caracterizeaz printr-o evoluie sinusoidal. Astfel, dup o perioad de echilibru, apar perioade de dezechilibru i comportamentul se modific. Clasificarea tulburrilor de comportament n funcie de fenomenologia clinic de manifestare: Tulburrile de comportament neepizodice 1 n categoria tulburrilor de comportament neepizodice intr cinci tipuri de comportamente deviante: neascultarea, agresiunea, minciuna, furtul

 vagabondajul. Neascultarea 1 Cea mai simpl definiie a neascultrii este refuzul autoritii, n primul rnd familial, care apoi se generalizeaz la nivelul altor forme de autoritate, n special social. 1 Acest refuz al autoritii genereaz conflicte permanente. 1 Neascultarea apare n special la copiii cu o dezvoltare dizarmonic, cu leziuni ale sistemului nervos central sau la copiii retardai mintal. 1 Un rol important l are climatul educaional. 1 Neascultarea este mai frecvent la copiii educai ntr-un climat de nedreptate i lips de respect. 1 Apare mai ales n familiile n care nu exist un echilibru ntre dragoste i puniie, familiile cu restricii excesive, cu libertate excesiv i n familiile cu disensiuni n educaia copilului. 1 De partea cealalt, supunerea este reacia pozitiv a copilului la solicitrile celor din jur i depinde de relaia lui emoional cu persoanele respective. 1 Ascultarea depinde foarte mult de natura relaiei printe-copil. 1 Cu ct relatiile copilului cu prinii sunt de natur pozitiv, cu att copilul va fi mai asculttor. 1 Specialitii consider c orice puniie nainte de 4 ani crete tensiunea interioar i duce la neascultare. Agresiunea 1 Este tendina spre comportamente ncrcate

1 1

de reacii brutale, destructive i de atacare. Agresiunea se poate datora i unor idei delirante sau anxietii. Nevroticii agresioneaz total, pentru a nu fi ei agresionai.

Putem vorbi despre dou tipuri de agresiune: 1. Agresiunea care vine dintr-un sentiment de ur i este asociat cu acesta; n aceast caz trebuie s se in seama de faptul c n spatele sentimentului de ur exist o anumit stare de conflictualitate care genereaz tensiune psihic; astfel, pentru a reduce agresivitatea, trebuie rezolvat mai nti conflictul care genereaz o astfel de reacie i, n acest fel, redus tensiunea psihic; 1. Agresiunea care izvorte din tendina pulsional a individului; n acest caz avem de a face cu un copil cu o structur dizarmonic, nclinat spre ru, care chiar simte bucurie atunci cnd face ru. Minciuna 1 Este o reacie de afirmare neconform cu adevrul. 1 Ea poate fi o minciun intenional, un delict (copilul minte pentru a se rzbuna, pentru a denigra sau pentru a devaloriza pe cineva), sau poate fi expresia tendinelor de autoaprare. 1 Copilul poate mini i din dorina de a atrage atenia sau pentru c imit atitudini similare ale adulilor. 1 Minciuna este asociat de obicei i cu alte tulburri de comportament, mai ales cu furtul. 1 Este foarte important s facem deosebirea

ntre minciun i acele greeli pe care copilul le face ca efect al nedezvoltrii (ex: spune tata la toi care se apropie de el). De asemenea, minciuna trebuie izolat de tendina de transformare mitomanic, a crei cauz este insuficienta discriminare ntre realitate i fantezie, i de cofabulaie. Nu se poate spune despre un copil c minte nainte de 7 ani deoarece pn la aceast vrst nu este asimilat conceptul de minciun. O persoan care minte are contiina adevarului i urmrete un scop sau un avantaj.

Furtul 1 Este un comportament deviant care se structureaz foarte repede n deprinderi la copii; acetia ncep de la mici furtiaguri, i pot merge pn la furturi selective, furturi prin efraciune, spargere, tlhrie. 1 Exista situaii n care copilul nu are noiunea valorii morale a actului (copiii sub 5-6 ani ). 1 Putem spune despre un copil c fur abia atunci cnd suntem siguri c acesta poate deosebi lucrurile care i aparin lui de ale altora i are fixate normele etice elementare. Acest comportament poate fi generat de o multitudine de cauze. 1 El poate fi un comportament nvat, acesta fiind cazul copiilor provenii din familii ce se ocup cu furtul. 1 Copilul poate fura din dorina de a se impune celor din jur, de a-i asigura prestigiul, sau pur i simplu din dorina de posesiune.

Este mai grav ns cnd cauzele furtului sunt de natur patologic. 1 Astfel, furtul poate aprea ca simptom in tulburrile isterice (furturi cu caracter impulsiv) sau pot fi cauzate de insuficiena psihic (copilul respectiv nu a achiziionat valorile morale). 1 Un caz aparte este cel al fetiei aflate n perioada instalrii ciclului menstrual. Cleptomania 1 Este tendina patologic de a fura fr ca persoana n cauz s urmreasc un profit. 1 Se caracterizeaz prin apariia brusc i obsedant a impulsului de a-i nsui un obiect, concomitent cu o stare de nelinite i de lupt mpotriva acestei dorine. 1 Realizarea efectiv a furtului duce la o reacie de uurare.
1

Fuga 1 poate fi de dou feluri: fuga de la coal cu caracter impulsiv. a) Fuga de la coal. 1 coala n general trebuie s se constituie ntrun context de satisfacie (ntlnire cu colegii, valorizare personal etc.). 1 Atunci cnd nu se ntmpl acest lucru apare o grav alterare a raporturilor sociale ale copilului. Cauze 1 Exist trei categorii de cauze ce pot determina fuga copilului de la coal: in de copil in de coal

 in de familie Cauze care in de copil: 1 el nu face fa cerinelor (fapt ntlnit n special la copiii cu intelect de limit colarizai n coala de mas), 1 are un defect ce ine de sntatea somatic i este blamat de colegi 1 nivelul preteniilor fa de rezultatele lui colare depete cu mult nivelul dotrii intelectuale a copilului (n acest caz copilul triete un sentiment acut de insucces i caut alt mediu de valorizare personal, de regul extracolar). 1 Un caz aparte este atunci cnd ruperea total de coal este un nceput de schizofrenie, refuzul colii nsemnnd tocmai intrarea n boal. Cauze care in de coal: 1 caracterul psihopat al pedagogilor; 1 lipsa unei atitudini pedagogice difereniate fa de copiii suferinzi psihic sau senzorial, 1 atitudinea agresiv a colegilor (bti, etc.). Cauze care in de familie: 1 devalorizarea contient a colii din partea prinilor, 1 grija excesiv a prinilor pentru copii ( prinii au tendina de a crete exagerat dependena copiilor fa de ei i, drept consecin, acetia nu se pot adapta cerinelor colare) 1 transformarea colii ntr-o surs de anxietate (copilul este pedepsit aspru pentru cel mai mic insucces, etc.). b) Fuga cu caracter impulsiv 1 Este un comportament repetitiv i vine pe

neateptate. 1 Copilul simte un impuls i o chemare puternic de a se duce undeva. 1 Elementul distinctiv l constituie ngustarea strii de contiin n momentul n care ncepe fuga. 1 Aceast ngustare a strii de contiin are o durat i o intensitate variabile. 1 Copilul se trezete dup cteva ore sau chiar zile. 1 Aceast form apare n special la epileptici, idioi, imbecili, psihopai impulsivi i isterici. Are acelai mecanism de descrcare ca al unei crize epileptice i copilul rmne cu amnezie ulterioar. Vagabondajul. 1 Ambele forme de fug pot continua cu vagabondaj. 1 Vagabondajul este o atitudine deliberat fa de mediul familial i fa de munc. 1 Copilul are contiina ntregii sale conduite. 1 Se caracterizeaz prin lipsa de domiciliu (nu simte nevoia), accept privaiuni, svrete acte antisociale. 1 La colarul mic vagabondajul poate aprea ca o reacie de rzbunare fa de atitudinea sau pedeapsa nejust, poate fi o atitudine deliberat cauzat de anumite stri de panic, fric, anxietate, pe motivul unor insuccese colare (evitarea pedepsei) sau poate aprea la colarii introvertii, sensibili, care suport cu greu micile privaiuni familiale. Tulburrile de comportament epizodice 1 Tulburrile de comportament epizodice se

caracterizeaz printr-o ntrerupere brusc a modului de via. 1 Dup o perioad de echilibru apar perioade de dezechilibru. Aceast categorie de tulburri se mparte n dou subcategorii 1. Tulburri caracterizate printr-o stare de inhibiie a comportamentului general. 1. Tulburri caracterizate printr-o stare de dezinhibiie a comportamentului general. 1. Tulburri caracterizate printr-o stare de inhibiie a comportamentului general. 1 mutismul 1 narcolepsia 1 catalepsia 1 catatonia Mutismul 1 Apare datorit sistrii vorbirii din orgoliu. 1 Cu alte cuvinte, copilul se nfurie i nu mai comunic. 1 El poate fi unul electiv (copilul nu comunic cu cineva anume), sau unul de tip isteric (dup o criz, copilul nu mai comunic o perioad lung). 1 Mecanismul de producere are la baz anxietatea. Narcolepsia 1 Este procesul de intrare n inhibiie brusc, n strile cele mai nepotrivite. 1 Copilul simte nevoia subit i imperioas de a dormi n timpul zilei. 1 Se poate instala somnul mergnd pe strad, n situaii neobinuite, n rs, etc. Catalepsia (catatonia)

1 1

Se manifest printr-o stare de rigiditate i creterea tonusului postural. Aceast hipertonie mpiedic mersul, faa copilului ia forma de masc, fiind lipsit total de orice comunicare cu lumea. Catalepsia se poate asocia fie cu o stare de negativism (copilul execut invers comenzile), fie cu o stare de flexibilitate ceroas (poate sta ore ntregi n poziia n care l pui), fie uneori cu o sugestibilitate foarte mare.

Cataplexia 1 Este tot o stare de inhibiie, dar se produce o parez generalizat n toi muchii striai (suspendarea total a tonusului muscular i a micrilor voluntare, cu cdere). 1 Copilul are senzaia c pic n gol n stare treaz i nu are nici un fel de control asupra muchilor. 1 Aceast tulburare apare brusc, copilul trind un sentiment de anxietate pentru c nu poate face nimic. 2. Tulburri caracterizate printr-o stare de dezinhibiie a comportamentului general. n aceast categorie de tulburri prevaleaz patologic procesul de cretere a excitabilitii i se clasific dup cum urmeaz: 1 Disconfortul epizodic, care poate avea caracter critic primar i secundar. 1 Reaciile epizodice: sunt de fapt tulburrile de comportament ce apar ca simptome n celelalte tulburri psihice (nevroze, psihopatii, insuficiene psihice, psihoze). I) Discomfortul epizodic primar poate aprea sub dou forme: epileptic i instinctiv.

Discomfortul epileptic se caracterizeaz prin faptul c i nceputul i sfritul crizei este extrem de brusc, copilul pierde contactul cu realitatea, iar comportamentul ulterior este haotic. Descrcarea fa de lumea nconjurtoare este neselectiv (copilul se descarc pe obiecte, pe persoana apropiat). Starea afectiv este nedifereniat. Intenia este difuz, nu poate fi bnuit. Contiina este ngustat i apar amnezii ulterioare. Terminarea aciunii nu determin satisfacii. Discomfortul instinctiv se caracterizeaz prin faptul c att nceputul, ct i sfritul crizei sunt tot brute, fr ntrziere ntre momentul instalrii impulsului i reacia afectiv. Copilul triete o stare afectiv nedifereniat. Spre deosebire de epilepsie ns, el i satisface nevoile primare i obiectul pe care se descarc este cel cutat.

II) Discomfortul epizodic secundar are de asemenea dou forme: impulsiv i de acting-out. 1 Forma impulsiv se caracterizeaz prin aspect critic, durat scurt, nceput i sfrit brusc, exist o distan de la impuls la rspuns, nu se ngusteaz contiina, iar copilul n cauz acioneaz, dei i d seama c nu face bine (aciunea este antisocial). 1 Forma acting-out - sunt copiii care, n ciuda unui comportament supus, i schimb comportamentul, devin agresivi ncep s consume alcool; n general, sunt i ei ocai de ceea ce fac; actul n sine nu are caracter haotic, ci este o aciune obinuit care apare la un om neobinuit (aciunea este o surpriz

pentru toat lumea, inclusiv pentru autor). HIPERACTIVITATEA CU DEFICIT DE ATENIE Curs 5 Caracterizare general 1 Hiperactivitatea cu deficit de atenie este o tulburare de comportament cu o foarte mare inciden ale crei simptome caracteristice sunt impulsivitatea, neatenia i hiperactivitatea. 1 Aceast tulburare debuteaz n copilrie i persist la un numr important de persoane i la vrsta adult. 1 Tulburarea are efect negativ asupra nvrii colare i are darul de a deteriora relaiile sociale ale copilului. Caracteristicile majore ale copiilor cu hiperactivitate cu deficit de atenie sunt 1. Susinerea slab a ateniei i persistena sczut a efortului la sarcin, n special la copiii care sunt relativ dezinteresai i delstori. 1 Aceasta se vede frecvent la indivizii ce se plictisesc rapid de sarcinile repetitive, trecnd de la o activitate neterminat la alta, frecvent pierzndu-i concentrarea n timpul sarcinii i greind la sarcinile de rutin fr supraveghere; 2. Controlul impulsurilor nrutit sau ntrzierea satisfaciei. 1 Aceasta se manifest n special n inabilitatea individului de a se opri i gndi nainte de a aciona, de a-i atepta rndul cnd se joac

sau discut cu alii, de a lucra pentru recompense mai mari i pe termen mai lung dect de a opta pentru recompense mai mici dar imediate i de a-i inhiba comportamentul n funcie de cerinele situaiei; 3. Activitate excesiv irelevant pentru sarcin sau slab reglat de cererile situaionale 1 Copiii hiperactivi se mic excesiv, realiznd foarte multe micri suplimentare, nenecesare pentru executarea sarcinilor pe care le au; 4. Respectarea deficitar a regulilor 1 Copiii hiperactivi au frecvent dificulti n a urma regulile i instruciunile, n special fr supraveghere. 1 Aceasta nu se datoreaz unei slabe nelegeri a limbajului, neascultrii sau problemelor de memorie. Se pare c nici n cazul lor instruirea nu regleaz comportamentul; 5. O varietate mai mare dect normal n timpul executrii sarcinii. 1 Nu este nc un consens n legtur cu includerea acestei caracteristici ntre celelalte ale tulburrii. 1 Mult mai multe cercetri sugereaz ca indivizii hiperactivi prezint o foarte mare instabilitate n privina calitii, acurateei i vitezei cu care i realizeaz sarcinile. 1 Aceasta se oglindete n performanele colare fluctuante, unde persoana nu reuete s menin un nivel de acuratee n timpul unor sarcini repetitive, lungi, obositoare i neinteresante. 1 O parte a acestor caracteristici pot fi prezente i la persoane normale, n special la copiii mici.

Ceea ce distinge copiii cu hiperactivitate cu deficit de atenie de indivizii normali este gradul i frecvena mult mai mare cu care aceste caracteristici se manifest. Alte cteva caracteristici sunt asociate cu aceast tulburare: 1. Manifestare timpurie a caracteristicilor majore. 1. Variaia situaional. 1. Evoluia relativ cronic. 1. Manifestare timpurie a caracteristicilor majore 1 Muli copii hiperactivi au demonstrat aceste probleme nc din copilaria timpurie (3-4 ani), iar marea majoritate de la 7 ani. 2. Variaia situaional. 1 Caracteristicile majore prezint o variabilitate situaional foarte mare. 1 Astfel, performana este bun n activitile de tip unu la unu cu alii, n special atunci cnd se implic tatl sau o alt autoritate. 1 De asemenea, performanele indivizilor hiperactivi sunt mai bune cnd activitile pe care le fac sunt noi, cu un grad ridicat de interes sau implic consecine imediate ce i afecteaz. 1 Situaiile de grup sau activitile relativ repetitive, familiare i neinteresante par s fie mai problematice pentru ei. 3. Evoluia relativ cronic. 1 Muli copii hiperactivi manifest caracteristicile n timpul copilriei i adolescenei. 1 Principalele simptome se nrutesc cu vrsta, majoritatea copiilor hiperactivi rmnnd n urma celor de vrsta lor n abilitatea de a-i sustine atenia, de a-i inhiba comportamentul
1

i de a-i regla nivelul de activitate. Prevalen i evoluie 1 Hiperactivitatea cu deficit de atenie este o tulburare frecvent, ea instalndu-se n medie la 3-5% dintre copii. 1 Studiile estimative au artat existena unor diferene ntre diferite culturi n privina frecvenei tulburrii. Astfel, n Statele Unite (Sandberg & colab., 1980) s-a estimat c pn la 10% din bieii de coal elementar prezint aceast tulburare, n timp ce n Anglia i China frecvena raportat este de 2-3%. Rata sexului 1 Rata sexului este de 3:1 (biei-fete) pe eantioane comunitare i 6/9:1 (biei-fete) pe eantioane clinice. 1 La fete tulburarea este mai greu de recunoscut datorit nivelului mai sczut de hiperactivitate i de comportament disruptiv. 1 La aduli ns, simptomele reziduale ale tulburrii sunt mai evidente la femei dect la brbai. 1 Hiperactivitatea cu deficit de atenie se ntlnete n aproape toate rile i grupurile etnice. 1 Este mai des ntlnit la indivizii cu precedent n tulburrile de conduit, dificulti de nvare, ticuri sau sindromul Tourette. 1 Tulburarea debuteaz n 50% din cazuri nainte de 4 ani, dar de cele mai multe ori nu este recunoscut pn la nceperea colii. 1 Manifestrile persist ntreaga copilrie. Mai trziu apare opoziionismul provocator i tulburrile de conduit.

1 1 1

La adult se manifest tulburri de personalitate de tip antisocial. O treime dintre copii prezint semnele tulburrii i n perioada adult. Hiperactivitatea cu deficit de atenie are o evoluie defavorabil, prezis n special de coexistena tulburrii de conduit, IQ sczut i tulburarea mental sever la prini. Determin o deteriorare n activitatea social i colar, iar principala complicaie este eecul colar. S-a estimat c (Barkley, 1991) ntre 15-50% dintre copiii hiperactivi prezint cu timpul o scdere a simptomelor sau cel puin ating un punct n via cnd simptomele lor nceteaz a mai fi maladaptive. Cei mai muli indivizi hiperactivi vor continua s prezine simpomele i n tineree. Literatura de specialitate a recunoscut abia cu civa ani n urm faptul c adulii pot prezenta aceste simptome i c ele s-au manifestat din copilrie. ntre 35-60% dintre indivizii hiperactivi vor avea probleme cu agresivitatea, conduita i cu violarea normelor legale i sociale n timpul adolescenei, iar aproximativ 25% au tendina de a avea comportament antisocial ca aduli. Cea mai comun arie de inadaptare este n activitatea colar, unde indivizii hiperactivi au tendina s repete clasa, necesit educaie special, sunt suspendai pentru conduit inadecvat, exmatriculai etc. Indivizii hiperactivi cel mai adesea ating un nivel educaional inferior persoanelor normale

cu aceeai vrst i capacitate intelectual. 1 Aproximativ 35% dintre copiii hiperactivi vor prezenta dificulti de nvare (ntrziere la citit, matematic, scris, limbaj) n afara simptomelor specifice tulburrii. 1 n urma studiilor longitudinale s-a constatat c la majoritatea copiilor care au simptome asociate hiperactivitii cu deficit de atenie, tulburri de conduit i comportament antisocial, n adolescen s-a nregistrat abuz de substane, n special tutun i alcool. 1 La indivizii hiperactivi fr tulburri de conduit aceast tendin este n limitele populaiei normale. Etiologie 1 Hiperactivitatea cu deficit de atenie are att o determinare genetic, ct i de mediu. 1 Evoluia tulburrii este afectat de relaiile interpersonale, evenimentele de via i tratament. 1 Tulburarea are o puternic baz neurologic i este asociat cu complicaii prenatale sau din timpul naterii mai mari dect normal, iar n unele cazuri apare ca un rezultat direct al unor boli sau traume la nivelul sistemului nervos central. Factorii genetici. 1 Studiile de psihopatologie n familiile cu cazuri de hiperactivitate cu deficit de atenie, studiile de adopie i studiile pe gemeni sugereaz prezena unei contribuii genetice n etiologia acestei tulburri. 1 Evidena primar este la taii copiilor hiperactivi, care prezint o inciden crescut

de alcoolism, sociopatie, i un istoric al copilriei ncrcat de dificulti de nvare i comportamentale (Cantwell, 1976; Wender, 1981; Satterfield & colab., 1974). Astfel, ntr-un studiu realizat n 1971, Mendelson & colab. au constatat c 25% dintre taii copiilor hiperactivi luai n studiu erau alcoolici i un procent similar au avut o copilrie ncrcat de dificulti de nvare. ntr-un studiu similar realizat n 1980, Stewart & colab. au constatat c, din 37 copii hiperactivi, jumtate aveau o rud de gradul I sau II ce prezenta fie o tulburare psihiatric serioas, fie dificulti legale sau la locul de munc (Kestenbaum, C. & Williams, D., 1988).

n 1975, studiind incidena factorilor genetici asupra hiperactivitii cu deficit de atenie, Cantwell a constatat c 50% dintre prinii copiilor hiperactivi luai n studiu ndeplineau criteriile clinice pentru diagnosticul unei tulburri psihice. 1 Aceste tulburri erau mai ales alcoolism i sociopatie la tai i isterie la ambii prini. n plus, 16% dintre taii copiilor hiperactivi suferiser i ei de hiperactivitate cu deficit de atenie n copilrie. 1 n 1973 Willerman a ncercat s demonstreze, printr-un studiu pe perechi de gemeni monozigoi i dizigoi, c exist o component genetic important care determin nivelele de activitate (Kestenbaum, C. & Williams, D., 1988). Factorii de mediu. 1 Capacitatea de a susine un nivel eficient de
1

concentrare intelectual i afectiv deriv, cel puin n parte, din abilitatea prinilor de a ntri urmrirea unor scopuri cu sens. S-a constatat c copiii ce provin din cmine haotice nu reuesc s-i dezvolte aceast capacitate. Atenia unui copil poate fi fragmentat de un mediu extrem de distractil sau de anxietate (n special legat de performana la sarcinile colare dificile). De asemenea, conflictele psihologice interne pot determina preocupare, orientarea ateniei spre interior i deci disturbane ale mecanismelor atenionale. Descoperirile recente din domeniul neurochimiei i psihologiei cognitive ncep s clarifice o parte dintre mecanismele ce stau la baza acestei tulburri, mecanisme care afecteaz procesarea informaiei i modulrile afectelor. Aceste metode este posibil s duc n viitor la definirea de noi dimensiuni ale diagnosticului acestei tulburri, care s permit clinicienilor diferenierea ntre posibilele tratamente educaionale i medicale. Chiar dac aceast idee nu este acceptat astzi, cu mai muli ani n urm se considera c exist o relaie ntre hiperactivitate i diet. Acest teorie cptase un grad destul de mare de credibilitate n urma unor relatri ale prinilor, care descriau reaciile comportamentale ale copiilor lor hiperactivi la anumite alimente. Cercetarea curent ns nu a gsit existena

nici unui suport tiinific pentru aceast teorie. Este ns important de notat faptul c exist subgrupuri de copii hiperactivi care manifest senzitivitate i alergii fa de anumite medicamente (n particular fa de coloranii alimentari) care pot crete simptomele de hiperactivitate, impulsivitate i meninerea slab a ateniei (Parker, 1988). 1 Indivizii epileptici sau alii care trebuie s ia sedative sau medicamente anticonvulsive pot s dezvolte tulburarea ca un efect secundar al medicaiei sau aceast medicaie le exacerbeaz simptomele preexistente. Baza neurologic 1 Cele mai importante rezultate sunt cele aduse de cercetrile efectuate asupra bazei neurologice a hiperactivitii cu deficit de atenie. 1 Contribuiile recente ale cercetrilor bazate pe disecii la nivelul creierului (Ellenberg & Sperry, 1982) i ale psihologiei cognitive (Posner, 1988; Posner &colab., 1988) sugereaz faptul c atenia nu este un construct unitar i c structurile corticale i subcorticale n conjuncie cu emisferele cerebrale specifice lucreaz la unison pentru a procesa variatele componente ale sistemului atenional. 1 Evidena localizrii lateralizate a funciei ateniei vine de la diferite surse. Heilman & Van Den Abell (1980) raporteaz descreteri n EEG ritmul alpha la nivelul emisferei drepte, indicnd faptul c emisfera dreapt este dominant pentru atenie.

La adulii cu disturbri ale emisferei drepte s-a constatat neglijen hemispaial (Vallar & Perani, 1986), vigilen i atenie sczut (Mesulem, 1981) i impersisten motorie (Kertesz & colab., 1985). Voeller si Heilman au obinut rapoarte similare la copii. 1 n revista lor despre mecanismele neurologice ale hiperactivitii cu deficit de atenie, Zametkin & Rapoport (1987) arat c datele existente sugereaz faptul c n aceast tulburare sunt implicate regiuni neuroanatomice variate i mai muli neurotransmitori. 1 i mai recent, Hydn, Hern & colab. (1991) au listat 18 ipoteze neuroanatomice implicnd regiunea septal, sistemul reticulat, lobii frontali i localizarea hemisferic n hiperactivitatea cu deficit de atenie. Aceste rezultate disparate arat complexitatea substraturilor neurologice ale tulburrii. Contextul psihologic este variabil. 1 Mai nti, instabilitatea poate face parte dintro stare reacional la o situaie traumatizant. 1 Cu ct copilul este mai mic, cu att modul n care el exprim o dificultate motorie sau o tensiune psihic trece mai uor prin corp, determinnd o tensiune reacional. 1 Copilul de 2-3 ani i chiar mai mare prezint o instabilitate natural, obinuit, manifestat prin atenie labil i motricitate exploziv, legat adesea de multiplicarea experienelor i descoperirilor. 1 Anturajul ns nu accept cu uurin aceast conduit i nu o tolereaz. n faa atitudinilor
1

intolerante ale mediului, copilul cu instabilitate motorie i poate exacerba simptomele i manifestrile, instalndu-se o veritabil instabilitate reacional. Deci se pune problema gradului de toleran al anturajului, n special familiar, fa de simptomele psihomotorii.

Unii copii au ns o instabilitate cu semnificaie patologic mai net, prezentnd conduite cvasiprovocatoare i periculoase. Copilul se pune n situaii primejdioase sau de reprimare, ca i cnd ar face-o pentru a fi pedepsit sau pentru a se pedepsi el nsui. 1 Alteori instabilitatea poate fi un rspuns la o angoas permanent, n particular atunci cnd predomin mecanismele mentale proiectiv persecutive. De asemenea, poate fi un echivalent al aprrii maniace fa de angoasele depresive sau de abandon. 1 Sunt cazuri cnd instabilitatea psihomotorie este doar un element al unei organizri prepsihotice sau psihotice. Tabloul simptomatologic al hiperactivitii cu deficit de atenie Criteriile de diagnostic 1 Conform criteriilor stabilite de American Psychiatric Association n 1987 (D.S.M.III-R) un copil poate fi diagnosticat ca avnd hiperactivitate cu deficit de atenie dac prezint cel puin 8 din urmtoarele simptome nainte de vrsta de 7 ani. A. O perturbare de cel puin 6 luni, n timpul creia sunt prezente cel puin 8 dintre urmtoarele simptome:
1

1 1 1 1 1

1 1 1 1

1 1

1. Adesea d din mini sau din picioare sau se foiete pe scaun (la adolesceni poate fi limitat la sentimentul subiectiv de nelinite); 2. Are dificulti n a rmne aezat atunci cnd i se cere s fac astfel; 3. Este uor de distras de stimuli externi; 4. Are dificulti n a-i atepta rndul n jocuri sau n activiti de grup; 5. Adesea trntete rspunsuri la ntrebri nainte ca acestea sa fie complet formulate; 6. Are dificulti n a urma instruciunile date de alii (i nu datorit unui comportament sau lipsei de nelegere), de exemplu, eueaz n a termina o activitate de rutin; 7. Are dificulti n a-i menine atenia concentrat asupra temelor sau activitilor ludice; 8. Adesea trece de la o activitate neterminat la alta; 9. Are dificulti n a sta linitit; 10. Adesea vorbete excesiv de mult; 11. Adesea ntrerupe sau deranjeaz pe ceilali. Exemplu: se amestec n jocurile altor copii; 12. Adesea pare a nu asculta ceea ce i se spune; 13. Adesea pierde lucruri necesare pentru teme sau activiti acas sau la coal. Exemplu: pierde creioane, cri, teme, jucrii; 14. Adesea se angajeaz n activiti periculoase corporal, fr a lua n consideraie consecinele posibile (nu cu scopul de a da emoii). Exemplu: alearg pe strad fr a fi atent.

Simptomele de mai sus sunt citate n ordinea descresctoare a puterii de discriminare bazat pe datele unei testri naionale n teren a criteriilor D.S.M.III-R pentru tulburrile de comportament de tip disruptiv. B. Debut nainte de etatea de 7 ani. C. Nu satisface criteriile pentru o dezvoltare de tip pervasiv. D. Criterii pentru severitatea tulburrii: n uoar: puine dac nu chiar nici un simptom n plus fa de cele cerute pentru a pune diagnosticul; numai o deteriorare minim sau nici o deteriorare n activitatea colar sau social; n moderat: simptome de deteriorare funcional ntre uoar i sever; n sever: multe simptome n exces fa de cele cerute pentru a pune diagnosticul; deteriorare semnificativ i pervasiv n activitate acas, la coal i cu egalii. Manifestarea hiperactivitii cu deficit de atenie 1 Elemementele eseniale ale acestei tulburri sunt gradele neadecvate din punct de vedere al dezvoltrii, ateniei, impulsivitii i hiperactivitii. Subiectul prezint o tulburare n fiecare dintre aceste arii, dar n grade diferite (D.S.M.-III-R). 1 Tulburarea se manifest de regul n majoritatea situaiilor (cas, coal, situaii sociale), n grade diferite. Unii pot prezenta semnele tulburrii doar ntr-un anumit mediu. 1 Simptomele se nrutesc n situaiile ce necesit o atenie susinut (ex: audierea profesorului n clas, efectuarea temelor, etc.).
1

Semnele tulburrii pot fi minime sau absente cnd persoana este stimulat frecvent sau se afl sub control strict, ori se afl ntr-un mediu nou sau ntr-o situaie de unu la unu. n clas 1 Neatenia i impulsivitatea se manifest prin insuficienta consecven n ndeplinirea sarcinilor i dificulti n organizarea i efectuarea corect a activitii. 1 Subiectul d impresia c nu ascult sau nu aude ceea ce i se spune iar activitatea sa este dezordonat i efectuat neglijent i impulsiv. 1 Impulsivitatea se manifest prin rspunsuri precipitate la ntrebri nainte ca acestea s fie complet formulate, comentarii imprudente, nui ateapt rndul la sarcinile de grup, nu se concentreaz nainte de a ncepe s rspund la teme, ntrerupe profesorul n timpul leciei, ntrerupe sau vorbete cu ali colegi n timpul perioadelor de activitate n linite. 1 Hiperactivitatea se manifest prin dificulti n a rmne aezat, ridicatul excesiv n picioare, alergatul prin clas, neastmpr, manipularea obiectelor, rsucitul i mersul n zig-zag. Acas 1 Neatenia se manifest prin faptul c nu rspunde la solicitri, nu urmeaz instruciunile celorlali i prin treceri frecvente de la o activitate neterminat la alta. 1 Impulsivitatea se manifest prin ntreruperea sau deranjarea celorlali membri ai familiei i printr-un comportament nclinat spre accidente (ex: apucarea unei tigi ncinse de pe plit). 1 Hiperactivitatea se manifest prin

incapacitatea de a rmne aezat cnd este de ateptat s fac astfel i prin activiti excesiv de zgomotoase. Cu egalii 1 Neatenia se manifest prin incapacitatea de a urma regulile unor jocuri structurate i incapacitetea de a asculta ali copii. 1 Impulsivitatea se manifest prin incapacitatea de a-i atepta rndul la jocuri, deranj, apucarea obiectelor (fr intenii ru voitoare), angajarea n activiti periculoase fr a lua n consideraie consecinele posibile. 1 Hiperactivitatea se manifest prin vorbitul excesiv de mult i prin incapacitatea de a se juca linitit i de a-i regla activitatea n conformitate cu cerinele jocului. Hiperactivitatea cu deficit de atenie Curs 6 Elementele specifice vrstei 1 Manifestarea clinic a hiperactivitii cu deficit de atenie netratat se modific odat cu vrsta. 1 De vreme ce dezvoltarea ateniei este strns legat de ataament, exist o relaie strns ntre comportamentul cognitiv timpuriu al copilului i relaiile lui interpersonale. 1 Copilul hiperactiv este nc din primele luni de via un copil neobinuit. El plnge mult, este iritabil i doarme mai puin dect majoritatea copiilor. Nu reuete s se joace cu o singur jucrie sau s o exploreze. Distruge sau pierde pn i cea mai plcut jucrie. Vrsta precolar 1 La vrsta de 3 ani se observ de regul clar

hiperactivitatea, neatenia i imposibilitatea de a disciplina un astfel de copil. 1 Tulburarea altereaz interaciunile printecopil. De obicei copilul este mult mai iritabil i neasculttor fa de mam i, ca o consecin, mamele acestor copii sunt de regul mult mai dominatoare i mai negativiste, fiind greu de interacionat cu ele. 1 La precolari apar semnele hiperactivitii motorii grosiere (ex: alergatul sau cratul excesiv), copilul este n continu micare, iar inatenia i impulsivitatea se manifest mai frecvent prin trecerea de la o activitate la alta. La colarul mic 1 Elementele predominante sunt neastmparul i nelinitea excesiv. 1 Inatenia i impulsivitatea pot contribui la eecul n ndeplinirea sarcinilor i instruciunilor trasate sau la efectuarea neglijent a activitii repartizate. 1 Copilul manifest frecvent dificulti de nvare. Unii par a avea probleme perceptive primare (cum ar fi tendina de a inversa literele sau numerele). Alii au dificulti n nvarea cititului (dislexie), care de regul sunt secundare impulsivitii cu care ei realizeaz scanarea vizual. Dificultile de nvare pot deriva ns i din slbirea altor aspecte cognitive. n perioada gimnaziului 1 Copiii cu hiperactivitate cu deficit de atenie sunt de regul adncii n conflict. 1 Prinii sunt incapabili s-i mai stpneasc, profesorii nu reuesc s-i ajute s se adapteze

1 1

la regulile clasei, colegii sunt deja plictisii de comportamentul lor imatur i provocativ, ntr-o permanent cerere de atenie, vecinii se plng n permanen c le distrug proprietatea i c le influieneaz negativ copiii. Pn acum unii au fost deja greit diagnosticai ca avnd tulburri de conduit sau dificulti de nvare. Pe msur ce copilul devine contient de dificultile lui de nvare, de izolarea social n care se adncete, stima de sine scade treptat i devin tot mai pronunate laturile depresiv i sociopatic ale personalitii. Stima de sine sczut este n parte reactiv, fiind reflectarea nereuitei n ndeplinirea sarcinilor, rejeciei sociale, sentimentelor de izolare i incapacitii de a susine relaiile de ataament. Incapacitatea lor de a-i susine atenia sau de a menine un interes prelungit pentru o activitate duce la sentimente de plictiseal i la o difuzie a identitii. Dezorganizarea intern evolueaz n paralel cu comportamentele simptomatice haotice. Acestor copii le lipsete angajamentul i direcia i nu reuesc s-i direcioneze eforturile n secvene de reuit cu sens. Dezvoltarea continuitii emoionale (realizarea legturii interne dintre percepii i nelegere pe de o parte i sentimente pe de alt parte) poate fi de asemenea dificil pentru aceti copii (Gardner, 1979).

Pubertatea Pentru muli copii hiperactivi, pubertatea se

constituie ntr-un punct crucial de tranziie n manifestarea tulburrii. Schimbrile hormonale par s mreasc controlul cortical i s diminueze hiperactivitatea. Cazurile care nu nregistreaz aceast diminuare n simptomatologie se manifest n adolescen prin creterea agresivitii, dificulti de nvare i un neastmpr emoional i comportamental. Adolescena Adolescenii care urmeaz tratament psihoterapeutic i pot dezvolta mecanisme compensatorii care le permit s-i controleze comportamentul. Ceilali persist ntr-un comportament de continu cutare de stimuli i de asumare a riscului. Studiile au artat o inciden mai mare a abuzului de substane la adolescenii cu hiperactivitate cu deficit de atenie rezidual, posibil ca o metod de a diminua neastmprul motor i anxietatea subiectiv. Adolescenii care au avut n copilrie hiperactivitate cu deficit de atenie asociat cu o tulburare de conduit au tendina de a adopta acum un comportament antisocial i criminal. Adulii 1 Pe parcursul dezvoltrii, hiperactivitatea motorie diminueaz, atingnd nivele de agitaie controlabile, ns deficitul de atenie i impulsivitatea pot persista pn la vrsta adult. 1 Aceste caracteristici pot lua forma abuzului de

1 1 1 1 1

droguri sau alcool, asumrii riscului, activitilor explozive i antisociale. Atenia fragmentar poate duce la o judecat slab, la obiective neatinse. Cstoriile pot fi dezbinate, prieteniile pierdute, munca neproductiv. De regul aceti aduli sunt prini inconsecveni. Ei pot dezvolta tulburri de personalitate. Astfel, ntr-un studiu realizat n 1981, R. L. Gomez a constatat c exist o inciden crescut a hiperactivitii cu deficit de atenie n copilrie la pacienii internai cu psihoze sau tulburri caracteriale. n studii similare, ali cercettori au demonstrat c un numr substanial de pacieni diagnosticai cu personalitate de tip borderline (Andrulonis, 1982) i atacuri de furie necontrolate (Elliott, 1982) au suferit n copilrie de hiperactivitate cu deficit de atenie. De asemenea, o treime dintre brbaii aduli alcoolici s-a gsit c au sindrom hiperkinetic rezidual (Wood, 1983).

Elementele asociate 1 Variaz n funcie de etate: stima de sine sczut, labilitatea afectiv, tolerana redus la frustrare, accesele de mnie, insuccesul colar, simptomele opoziionismului provocator, tulburri de conduit, tulburri de dezvoltare specifice, encomprezisul funcional, semne neurologice minore, nelocalizate, disfuncii perceptiv-motorii. 1 Muli copii cu tulburare Tourette au i

hiperactivitate cu deficit de atenie. Subtipurile clinice ale hiperactivitii cu deficit de atenie 1 Studiile clinice difereniaz ntre mai multe subcategorii de copii cu hiperactivitate cu deficit de atenie (Hunt, R., 1988). Potenialele subtipuri clinice au fost identificate pe baza urmtoarelor criterii: - cei care au un istoric familial ce cuprinde tulburri atenionale, tulburri comportamentale, alcoolism sau tulburri afective (Cantwell, 1976); - cei care au un istoric medical ce cuprinde traume prenatale sau perinatale sau boli (Gillberg & Rasmussen, 1982); - cei care au simptome fizice i neurologice ce cuprind: anomalii fizice minore (Rappaport, 1974), simptome neurologice cum ar fi o ntrziere a coordonrii motorii i fine (Schaffer, 1978);
1 1

- vrsta de debut; - prezena simptomelor comportamentale cum sunt agresivitatea, tulburrile de conduit (Satterfield, 1981) i discontrolul exploziv (Elliott, 1982); - cei cu dificulti cognitive cum ar fi tulburrile specifice de nvare (OBrien, 1982); - cei cu simptome afective, inclusiv depresia i anxietatea de separaie (Gordon & Oshman, 1981). Ali factori care pot afecta abordarea clinic a copiilor cu sindrom hiperkinetic i rspunsul lor

la medicamente sunt (Hunt, R., 1988): n - mediul familial i cultural (Idol-Maestas, 1981); n - variabilele psihofiziologice cum sunt anomaliile n EEG (Satterfield, 1973) sau frecvena rspunsului electrocortical (Dykman, 1982). Diagnosticul diferenial 1 Conform cu DSM-III-R, diagnosticul diferential se face cu: a) n mediile inadecvate, dezorganizate sau haotice b) cu retardarea mintal c)cu tulburrile de dezvoltare de tip pervasiv d) cu tulburrile afective e) cu tulburarea cu deficit de atenie nondifereniat a) n mediile inadecvate 1 dezorganizate sau haotice copiii pot avea dificulti n meninerea ateniei i n comportamentul orientat spre scop. 1 n acest caz este necesar s se determine dac comportamentul dezorganizat este n primul rnd o funcie a ambiiei haotice sau dac se datoreaz hiperactivitii cu deficit de atenie; b) cu retardarea mintal 1 n care pot aprea elemente ale hiperactivitii cu deficit de atenie; se pune diagnosticul adiional de hiperactivitate cu deficit de atenie doar dac simptomele sunt excesive pentru vrsta mintal a copilului; c) cu tulburrile de dezvoltare de tip pervasiv 1 caz n care diagnosticul de hiperactivitate cu deficit de atenie este exclus;

d) cu tulburrile afective 1 unde apare agitaia psihomotorie i dificultatea de concentrare; n aceste cazuri se ia n consideraie diagnosticul de tulburare afectiv nainte de a pune diagnosticul de hiperactivitate cu deficit de atenie; e) cu tulburarea cu deficit de atenie nondifereniat 1 caz n care nu apare impulsivitatea i hiperactivitatea. Robert Hunt (1988) consider c diagnosticele posibile adiionale ce trebuiesc luate n consideraie atunci cnd se pune diagnosticul de hiperactivitate cu deficit de atenie sunt: n tulburrile de nvare, n tulburrile afective, n tulburrile anxioase, n tulburarea de personalitate antisocial, n tulburrile de conduit i opoziionismul provocator. Particularitile colare ale copiilor cu hiperactivitate cu deficit de atenie 1 n prezent, relaia exact ntre dificultile de nvare i hiperactivitatea cu deficit de atenie este neclar (Silver, 1990, citat de Bender & William, 1993). 1 Problema major ce intervine n definirea relaiei dintre dificultile de nvare i hiperactivitatea cu deficit de atenie o reprezint criteriile neconsecvente utilizate pentru diagnosticul celor dou tipuri de tulburri. 1 Fiecare se presupune c rezult dintr-o tulburare neurologic.
1

2 2

ntr-o dificultate de nvare sunt afectate principalele procese psihologice implicate n nvare. n hiperactivitatea cu deficit de atenie trebuie s se manifeste cel puin trei caracteristici: hiperactivitatea (deficite n controlul nivelului activitii motorii), atenia (deficite n concentrarea i susinerea ateniei) i impulsivitatea (lipsa reflectrii nainte de a aciona) ,(Shaywitz & Shaywitz, 1988, Silver, 1990, n Bender & William, 1993). The Intergency Commite on Learning Disabilities (Shaywitz, 1987) estimeaz faptul c numrul elevilor americani ale cror dificulti de nvare sunt nsoite de hiperactivitate variaz ntre 5% i 25%. n 1990 Silver estimeaz aceste procente ca fiind ntre 15% i 20%. De asemenea, un procentaj mare de copii hiperactivi sunt diagnosticai ca avnd i dificulti de nvare. Dintre elevii diagnosticati ca hiperactivi, ntre 30% i 40% au nevoie de educaie special (Bender & William, 1993). Un procent notabil de copii cu hiperactivitate cu deficit de atenie (23-30%) nu au performane colare la nivelul vrstei i capaciii lor intelectuale (Epstein, 1991, Frocl & Lahey, 1991, Shaywitz & Shaywitz, 1991). Se speculeaz c problemele legate de hiperactivitate, impulsivitate i atenie interacioneaz i astfel produc dificulti colare (Weiss & Hechman, 1986). Aceste dificulti colare ale copiilor cu

1 1

1 1

hiperactivitate cu deficit de atenie includ repetarea clasei (Barkley, 1988) i achiziionarea unui numr mult mai mic de cunotine, n ciuda potenialului intelectual ( Coleman, 1992, Bender & William, 1993). Educarea unui copil cu deficit de atenie (cu sau fr hiperactivitate) este o adevarat piatr de ncercare pentru nvtor (Parker, 1988). Copiii cu deficit de atentie fr hiperactivitate sunt incapabili s-i menin atenia la sarcin, sunt dezorientai i adesea uit sarcinile i rutina clasei. Aceti copii dau impresia c triesc n alt lume i pot s arate o atitudine pasiv n clas. Copiii cu hiperactivitate cu deficit de atenie au de asemenea dificulti de organizare i uit procedurile colare. n plus, prin comportamentul lor impulsiv i hiperactiv, tulbur activitatea normal a ntregii clase. Au tendina de a manifesta o neatenie activ, determinnd astfel ntreruperea din activitate i a altor copii din jurul lor. Ei devin o figur proeminent n clas, ns n sens negativ. Au tendina de a vorbi excesiv, de a nu se adapta, de a nu asculta, de a reaciona excesiv la evenimentele clasei, sunt imaturi, nepregtii, neateni i, n cazurile cele mai serioase, pot fi descrii ca slbatici, agresivi i cu tendina de a discredita autoritatea nvtorului (aceste cazuri exreme este posibil sa fie diagnosticate adiional i cu tulburri de

conduit). 1 Aceti copii prezint un pattern al acestui comporament nc din grdini i, n lipsa tratamentului, comportamentul lor va fi astfel pentru muli ani de coal. 1 ntr-un studiu lonitudinal realizat n 1988, Bodreault & colab. au demonstrat faptul c subiecii hiperactivi pervasivi, care se manifest att la coal, ct i acas, prezint semnificativ mai multe dificulti n nvarea citirii dect copiii normali. 1 De asemenea, alte studii (Parker, 1988) au artat prezena unor ntrzieri n nvarea scrierii la copiii hiperactivi. TULBURAREA DE CONDUIT Curs 7 Caracterizare general 1 Alturi de anxietate i depresie, tulburarea de conduit este una dintre cele mai frecvente tulburri psihologice diagnosticate n copilrie (Gale Encyclopedia of Childhood and Adolescence, 2001). 1 n funcie de populaie, frecvena acestei tulburri variaz ntre 6-16% la biei i 2-9% la fete. 1 Simptomele tulburrii de conduit includ: agresiunea, distrugerea proprietii, minciun sau furt, i nclcare grav a regulilor. 1 Modalitatea specific n care aceste activiti sunt duse la ndeplinire variaz cu vrsta, mai exact odat cu dezvoltarea cognitiv i fizic. 1 Astfel, n copilria timpurie copilul poate manifesta opoziie fa de autoritate (simptom

caracteristic opoziionismului provocator), iar apoi, gradat, comportamentul su va deveni din ce n ce mai deviant: n timpul claselor primare va adopta comportamente mult mai grave cum sunt a mini, a fura din magazine sau a a se bate cu colegii la coal. n timpul pubertii i adolescenei va da spargeri, va fura, va viola. Diferene ntre sexe 1 Bieii au tendina de a manifesta comportamente mai confrontative, cum sunt lupta, furtul, vandalismul i problemele disciplinare, 1 Fetele se manifest mai ales prin minciun, abuz de substane i prostituie.

Forme ale tulburrii 1 n funcie de vrsta de debut, au fost identificate dou forme ale tulburrii de conduit: 1.Tipul care debuteaz n copilrie 2.Tipul care debuteaz n adolescen 1. Tipul care debuteaz n copilrie 1 Este mult mai frecvent la biei; individul manifest cel puin unu dintre criteriile tulburrii nainte de vrsta de 10 ani i pn la pubertate va avea de regul o tulburare de conduit cu toate simptomele. 1 Aceti copii sunt mult mai predispui s dezvolte ulterior, ca aduli, o tulburare de personalitate de tip antisocial.

2. Tipul care debuteaz n adolescen 1 Are tendina s fie mai blnd i nu manifest simptome nainte de vrsta de 10 ani. 1 Adolescenii cu acest tip de tulburare de conduit sunt numai cu puin mai muli biei dect fete, au relaii interpersonale cu grupul de aceeai vrst mult mai normale i au o tendin mai mic de a evolua spre o tulburare de personalitate de tip antisocial ca aduli. 1 Comportamentele lor antisociale sunt de regul mai marcante atunci cnd se afl n prezena altora. 1 Aceast tulburare este n esen de natur social, ceea ce nseamn c pattern-urile comportamentale ale acestor copii sunt diferite. 1 Atunci cnd afirmm despre un copil c sufer de tulburare de conduit trebuie s inem cont de rolul lui social, de comportamentele specifice care sunt ateptate de la el i de gradul n care el se adapteaz la aceste cerine. 1 ntr-o cercetare recent realizat pe un lot de 177 copii cu vrste cuprinse ntre 7 i 12 ani referii spre tratament clinic ambulatoriu (Lahey & colab., 1990) s-a constatat c diagnosticul de tulburare de conduit a acestor copii coreleaz cu un anumit profil de personalitate al tatlui biologic (comportament antisocial, antecedente penale, suspendri de la coal, tulburare de personalitate de tip antisocial) i cu condamnri pe linie criminalistic ale rudelor biologice. 1 Studiile de psihologia dezvoltrii au artat

(Campbell & Ewing, 1990) c relaiile disfuncionale timpurii dintre prini i copil duc la deficite ulterioare n reglarea afectiv i n formarea aptitudinilor cognitive i sociale. Aceste relaii disfuncionale sunt predictori ai unei slabe adaptri colare i sociale n clasele primare.

Evoluie 1 Spre o tulburare de conduit a adolescenei sau identificat dou trasee distincte: 1.debutul timpuriu al comportamentelor problematice (care este cel mai bun predictor al severitii i frecvenei comportamentul agresiv i antisocial de mai trziu) 2.debutul acestor comportamente la o vrst mai naintat (Dumas, J., 1992). Prevalen 1 mpreun, tulburarea de conduit i opoziionismul provocator au o rat a prevalenei n populaie ntre 8% i 12%. Diagnostic 1 Avem de-a face cu o tulburare de conduit atunci cnd copilul manifest cel puin trei dintre urmtoarele comportamente: fur; lipsete de acas peste noapte cel puin de dou ori; minte des; pune foc deliberat; chiulete de la ore des; intr n diferite locuri prin efracie;

 distruge proprietatea altora; se comport crud cu animalele; foreaz pe altcineva la activiti sexuale; folosete arme n dispute; iniiaz des dispute fizice; se comport crud fizic cu alii. 1 De la tulburrile de conduit la delicvena juvenil nu este dect un pas. Criteriile de diagnostic 1 n conformitate cu Manualul pentru diagnosticul i statistica tulburrilor mintale (The Diagnostic and Statistical Mannual of Mental Disorders - DSM IV) editat de asociaia Psihiatrilor Americani, tulburarea de conduit este prezent atunci cnd un copil sau un adolescent: 1.n mod repetat violeaz drepturile altora sau violeaz regulile i normele sociale potrivite vrstei sale; 2.acest pattern comportamental deterioreaz semnificativ funcionarea sa pe plan social, academic sau ocupaional. 1 Pentru a diagnostica un copil sau un adolescent cu tulburare de conduit este necesar ca trei sau mai multe dintre urmtoarele criterii s fie prezente n ultimele 12 luni, i cel puin un criteriu s fie prezent n ultimele 6 luni: Agresiunea copilul sau adolescentul: 1 se lupt, i amenin sau i intimideaz pe alii; 1 iniiaz lupte fizice; 1 folosete o arm care poate cauza ru serios; 1 este crud din punct de vedere fizic cu oamenii;

este crud din punct de vedere fizic cu animalele; 1 fur n timp ce-i confrunt victima; 1 foreaz alt persoan la activiti de natur sexual. Distrugerea proprietii copilul sau adolescentul: 1 se angajeaz deliberat n activitatea de a provoca un incendiu, cu intenia de a produce pagube serioase; 1 distruge deliberat proprietatea altora (altfel dect prin foc) Minciun sau furt copilul sau adolescentul: 1 intr prin efracie n casa, cldirea sau maina altcuiva; 1 minte pentru a obine bunuri, favoruri sau pentru a evita obligaii; 1 fur obiecte de valoare fr a se confrunta cu victima. Violare serioas a regulilor copilul sau adolescentul: 1 st afar pn trziu noaptea nainte de vrsta de 13 ani, n ciuda interdiciei date de prini; 1 fuge de acas o dat pentru o perioad lung de timp sau de dou ori peste noapte; 1 chiulete de la coal nainte de vrsta de 13 ani. 1 Deoarece copiii i adolescenii cu tulburare de conduit au adesea tendina s minimalizeze seriozitatea comportamentului lor, diagnosticul se bazeaz pe observaiile prinilor, profesorilor, a altor autoriti, a grupului de aceeai vrst i ale victimelor.
1

n general, copilul va prezenta o ncpnare exterioar, care ascunde de fapt o stim de sine sczut, va demonstra un grad redus de empatie fa de sentimentele altora sau de remucare pentru propriile aciuni. Tulburarea este asociat cu: 1 activitate sexual timpurie; 1 abuz de substane; 1 acte nesbuite; 1 ideaie suicidar. De asemenea, de tulburarea de conduit se pot lega: 1 probleme de sntate cronice, 1 hiperactivitate cu deficit de atenie, 1 srcie, 1 conflict familial, 1 istoric familial legat de dependena de alcool, 1 tulburri de dispoziie, 1 schizofrenie. 1 Comportamentele asociate cu tulburarea de conduit pot fi considerate rspunsuri normale n contextul anumitor condiii sociale de o violen extrem. 1 Exemple elocvente n acest sens sunt zonele de rzboi sau cartierele cu o rat mare a criminalitii. n aceste zone, ameninrile obinuite la adresa vieii i proprietii pot ncuraja comportamentele agresive i de nelare ca rspunsuri protective. 1 Din acest motiv, trebuie ntotdeauna luat n consideraie contextul social i economic n care se produc comportamentele i n unele cazuri se indic utilizarea unui model bazat pe traum.
1

Majoritatea copiilor cu tulburare de conduit nceteaz s mai manifeste comportamente extreme pn la vrsta adult, dar un numr substanial dintre ei continu aceste comportamente i dezvolt o tulburare de personalitate de tip antisocial. Subtipurile clinice ale tulburrii de conduit 1 Tulburarea de conduit a fost pentru prima dat inclus n DSM III (American Psychiatric Association, 1980). 1 n ultima ediie a Manualului pentru Diagnosticul i Statistica Tulburrilor Mintale (DSM IV) vrsta de debut a simptomelor antisociale este utilizat pentru a determina subtipurile tulburrii de conduit. Se vorbete astfel despre: 1 debut timpuriu atunci cnd apare cel puin un simptom antisocial nainte de vrsta de 10 ani; 1 debut n adolescen atunci cnd primul comportament antisocial apare la sau dup 10 ani. 1 Aceast subclasificare a fost determinat de rezultatele unei ntregi serii de cercetri, care au constatat c exist diferene mari ntre cele dou tipuri de tulburare de conduit i chiar cauzele sunt complet diferite. 1 Astfel, s-a constatat c, n cazul debutului timpuriu, predomin numrul bieilor, acetia sunt mai agresivi i tulburarea de conduit este de cele mai multe ori asociat cu hiperactivtate cu deficit de atenie. 1 nainte de debutul tulburrii de conduit aceti copii au manifestat opoziionism provocator, deficite neuropsihologice, eecuri pe plan
1

colar sau dezavantaje pe plan familial. DSM - IV descrie patru subtipuri de tulburare de conduit: 1 socializat 1 subsocializat 1 agresiv 1 nonagresiv 1 Scopul acestui sistem de clasificare este de a furniza informaii privind etiologia, evoluia, prognosticul i tratamentul tulburrilor de conduit. 1 Pentru a ndeplini acest scop, clasificarea trebuie s fie fidel, valid i util pe plan clinic (Sanford, M., 1998). 1 Fidelitatea n acest caz rspunde la ntrebarea: vor atribui doi clinicieni acelai diagnostic unui copil, n dou momente diferite? 1 Validitatea se refer la existena unor diferene reale ntre categorii. Astfel, fiecare categorie trebuie s se diferenieze clar de celelalte prin factorii etiologici specifici (demografici, familiali, biologici i psihologici), istoria natural i rspunsul specific la tratament. 1 Utilitatea clinic se refer la existena unor informaii valide privind cursul clinic sau rspunsul la tratament. Opoziionismul provocator Diagnostic 1 Avem de-a face cu opoziionism provocator dac elevul manifest cel puin cinci dintre urmtoarele comportamente deviante: i pierde cumptul adesea; se contrazice des cu adulii;

 este uor de distras; adesea sfideaz sau refuz cerinele adulilor de a se conforma la reguli; face deliberat lucruri care enerveaz pe cei din jur; i nvinovete pe alii pentru propriile lui greeli; este uor de enervat de ctre alii; adesea este furios i i respinge pe cei din jur; este adesea rzbuntor i are tendina de a face n ciud; utilizeaz limbaj obscen i njur.
1

Copilul are un pattern de comportament negativist, ostil, provocator. Nu apar ns violri importante ale drepturilor fundamentale ale celorlali (ca n tulburarea de conduit). Elevul este certre cu adulii, i pierde cumptul frecvent, vorbete urt i este mnios, este uor de iritat i manifest resentimente. El sfideaz regulile i i acuz pe alii de propriile erori. Simptomele se manifest att acas ct i la coal, nregistrndu-se o cretere a intensitii lor n relaiile cu adulii pe care copilul i cunoate mai bine. Elemente asociate. Tulburarea se asociaz cu stim de sine sczut, labilitate afectiv, toleran sczut la frustrare, accese de mnie, uz de substane psihoactive, hiperactivitate cu deficit de atenie. Evoluie. Opoziionismul provocator debuteaz de regul n jurul vrstei de opt ani, dei unele simptome se pot manifesta nc din prima

copilrie. Tulburarea evolueaz de regul n tulburare de conduit. Ea este mai frecvent la biei dect la fete.

Forme: 1 Depresia n copilrie 1 Schizofrenia infantil Depresia n copilrie 1 Termenul de depresie este de curnd introdus n psihopatologia copilului. Pn acum treizeci de ani nici nu se pomenea de depresie la copii. 1 Astfel, spre sfritul anilor 50 teoria psihanalitic, dominant n acea perioad, pleca de la ideea c depresia adultului i are izvorul n sentimentul de vin produs de instana superioar a personalitii (superego). 1 Copilul ns nu are un superego prea dezvoltat (deoarece aceast instan se formeaz spre adolescen), ceea ce nseamn c el este incapabil s triasc genul de tulburare depresiv specific adulilor. Depresie mascat 1 n 1974, Cytryn & McKnew au demonstrat c la copil pot aprea o serie de probleme comportamentale care sunt echivalentul depresiei adultului. 1 Autorii au denumit aceast form depresie mascat i includeau aici o gam extrem de

Psihozele copilriei Curs 8

larg de simptome, de la anxietate la delicven. 1 Singura idee promovat de ei care merit reinut este aceea c simptomele unei tulburri psihice la copil pot fi cu totul diferite de cele ale adultului. 1 n 1978 Lefkowitz & Burton au lansat ideea c o serie de simptome asemntoare cu cele ale adultului pot aprea i n copilrie, ns ele pot fi fenomene ale dezvoltrii normale ce se vor disipa n timp. 1 Abia n 1980, n DSM-III, Asociaia Psihiatrilor Americani statueaz ideea c nu numai c este corect s se vorbeasc de depresie la vrsta copilriei, dar chiar i simptomatologia este aproape identic cu cea a depresiei adultului. n ediia revizuit a aceluiai manual (DSM-IIIR, 1987) este descris n detaliu depresia copilriei. Depresia copilului construct ipotetic legat de un grup de simptome observabile 1 Cea mai nou orientare n domeniul psihopatologiei dezvoltrii (Cantwell, 1990) privete depresia copilului ca pe un construct ipotetic legat de un grup de simptome observabile. 1 Definiia operaional a acestui construct se determin pe cale empiric n funcie de vrst. 1 Unele dintre simptome pot fi aceleai cu cele ale adulilor cu tulburare depresive, n timp ce altele pot fi specifice copilului de o anumit vrst. oricare dintre simptome, luat singur, poate fi considerat un fenomen normal de

dezvoltare. 1 Combinaiile variate ns sau frecvena simptomelor poate fi un indicator de psihopatologie la o anumit vrst. Episodul depresiv 1 Un episod depresiv n copilrie are o durat n medie de 7 pn la 9 luni i aproximativ dou treimi dintre aceti copii vor manifesta i alte episoade recurente n viaa adult (Kovacs, 1989). 1 Frecvena tulburrii n populaie este ntre 2 i 10% (Turner, S., 1992). Episodul depresiv major 1 Un episod depresiv major la copil apare (DSMIII-R) atunci cnd acesta prezint pe o perioad de cel puin dou sptmni o dispoziie depresiv, pierderea interesului pentru mediu i/sau iritabilitate. n plus, apar nc patru dintre urmtoarele simptome: 1 scade n greutate, 1 are tulburri de somn, 1 agitaie psihomotorie sau retardare pe plan psihomotor, 1 oboseal, 1 stim de sine sczut sau vin excesiv, 1 probleme de concentrare i gnduri sau/i tentative de suicid. 1 Copiii de vrst prepuberal (9-12 ani) pot manifesta adiional preocupri somatice, halucinaii auditive i/sau anxietate. Particulariti de vrst i de sex 1 Cercetrile au artat c simptomele depresiei infantile difer foarte mult n funcie de vrst

i sex. 1 Astfel, copiii pn la 10 ani manifest n special tristee, semne vegetative, retragere social i acuze somatoice (Turner, S., 1992). 1 Bieii de vrst colar mic adaug acestei simptomatologii discuii cu teme de suicid, iar fetele manifest anxietate i idei de persecuie (Achenbach & Edelbrock, 1983). n diagnosticarea depresiei la copil este foarte important s facem diferenierea ntre: 1 Un singur simptom al dispoziiei depresive. Dac acesta apare izolat este considerat o reacie normal, de durat limitat, la o varietate de stimuli din mediu. 1 Sindrom, sau un cluster de simptome ce implic dispoziia depresiv. 1 Tulburare, care cuprinde sindromul nsoit de dificulti sociale i educaionale. Schizofrenia infantil 1 Schizofrenia este o psihoz cronic, procesual, caracterizat prin disocierea personalitii (Romil,A.,1997). 1 Persoana pierde contactul cu realitatea, apar profunde tulburri ale gndirii i ale afectivitii. 1 Boala are o evoluie deteriorant (Kraepelin). Simptome 1 Kurt Schneider mparte simptomele din schizofrenie n: simptome de gradul I simptome de gradul II. 1 Dac se ntlnesc ambele, stabilirea diagnosticului este uoar. Numai cele de gradul II nu sunt suficiente pentru un

diagnostic pozitiv. Simptome de gradul I: 1 Sonorizarea (ecoul) gndirii nseamn ruperea de unitatea gndire- limbaj, cu o ascuire a laturii fizice a fenomenului; persoana are impresia c este prizonierul unei gndiri sonore, deoarece i aude cu voce tare gndurile. 1 Dialogul vocilor pentru el vocea reprezint un strin pe care l aude comentnd propria activitate, i d ordine contradictorii, i se adreseaz pe un ton imperativ i pare extrem de periculos. 1 Vocile pe care le aude comenteaz propria activitate. 1 Sindromul Kandinski-Clerambault, constnd n: pseudohalucinaii (depersonalizare, derealizare, percepii delirante, dispoziia delirant, intuiia delirant, idei de relaie) i idei de influen (mai ales influene corporale, transmiterea gndurilor din exterior, senzaii deosebite transmise din exterior, spre exemplu sunt convini c emoiile nu sunt ale lor, ci vin din exterior). Simptome de gradul II: 1 celelalte halucinaii (optice, gustative, olfactive, cenestezice) i intuiii delirante. Prevalen 1 Schizofrenia apare la 0.85-1% din populaie. 1 mbolnvirea apare i sub vrsta adolescenei, la copii, dar cu multe particulariti care nu seamn cu tabloul adultului. Cauzele apariiei schizofreniei sunt multiple:

Genetice: dispoziie specific poligenic; frecvena bolii este mult mai mare la rudele schizofrenilor. 1. Infecioas: boala apare n catatoniile acute febrile. 1. Ipoteza organogen (a schizofreniei latente Bleuler) susine existena unei personaliti premorbide schizoide. 4. Factorii de mediu: 1 familia schizofrenicului nu este nuclear, este o familie ciudat n care fiecare are o independen i o neprecizare de rol ieit din comun; 1 familia prezint un caracter schismatic i divergent al opiniilor, n cas este o atmosfer iraional, paranoid, preocupri incestuoase, izolare sociocultural; 1 poate fi vorba despre un minus sexual ntre prini (i n acest caz biatul nu se identific cu tatl i fata cu mama) sau poate fi vorba despre o structur familiar patologic, cu o mam schizofrenigen (rece sau extrem de posesiv, tiranic, care manevreaz copilul, impunndu-i, ca unei proprieti, conduita n toate contextele sociale) i un tat pasiv i ineficient.
1.

Evoluie 1 O schizofrenie tratat n primii trei ani are anse mari de remisie. 1 Este ns foarte cunoscut faptul c 75% din cazuri au debuturi mascate i latente, care se ntind pe ani de zile. 1 Se produce astfel un fenomen paradoxal: tot ce numim n copilrie nevroze, psihopatii, reacii,

se pot dovedi ulterior debuturi de schizofrenie. Semnele principale ale debutului de schizofrenie sunt (Romil, A, 1997): 1 tendina schizofrenicului de a se retrage de mai multe ori pe zi n camera lui, se ntinde pe pat cu ochii n tavan i n aceast visare i deruleaz conflictul, nerealizrile sexuale, nenelegerea cu familia care l preseaz pentru realitate, comparaia pe care o face continuu c poate el nu a fost nscut aa; 1 atipie: concluzia zilnic a familiei c are de-a face cu un indisciplinat, ncpnat ieit din comun care s-a izolat i care, dac treci peste o anumit margine ajunge la violen; critic cu necruare toate aciunile familiei; rceal i lips de interes pentru joc, relaxare, munc; face totul doar ca s fie fcut; este atipia tablourilor neurastenice i a decompensrilor psihopatice, presrat cu momente emoionale deosebite care nu se petrec n public, ci n camera lui, unde poi s-l gseti plngnd; 1 disper, acuznd c nu mai poate s se concentreze. La copil 1 Termenul de schizofrenie a fost introdus pentru prima oara n patologia infantil de ctre Potter n 1933. Majoritatea autorilor adopt o atitudine prudent, meninnd n cadrul schizofreniei doar formele ce apar dup vrsta de 10 ani. Se consider c 1-5% din schizofreniile adultului debuteaz n copilrie. Prevalena bolii n copilrie este de 3-4 la mie. 1 La copil, spre deosebire de adult, din cauza insuficientei dezvoltri a funciilor psihice, a

experienei de via redus, a insuficientei delimitri dintre imaginar i real, simptomatologia este mai slab conturat, mai srac, mai tears i, uneori modificat de existena - mai ales la vrstele mici - unui sindrom defectual. Forme clinice 1 Formele clinice asemntoare cu cele ntlnite la adult, existente i la vrsta puberal i la adolescen sunt: schizofrenia simpl; schizofrenia hebefrenic; schizofrenia catatonic; schizofrenia paranoid; schizofrenia latent; episodul schizofrenic acut; schizofrenia rezidual; forma schizoafectiv; forma neprecizat. 1 Exist ns i forme clinice specific infantile pe care le voi descrie mai amnunit n acest capitol. Diagnosticul schizofreniei infantile (Ghiran,1991) cuprinde diagnosticul pozitiv i cel diferenial: 1 Diagnosticul pozitiv: dificil datorit varietii manifestrilor psihopatologice, absenei unor modificri paraclinice caracteristice i faptului c numeroase alte afeciuni pot prezenta n cursul evoluiei lor un aspect schizofreniform. Diagnosticul schizofreniei la copil i adolescent se sprijin pe datele clinicoevolutive, anamnestice i paraclinice (de

excludere). Diagnosticul diferenial se face cu: manifestrile nepsihotice (nevroz, tulburri de comportament i personalitate, tulburri organice); episodul maniacal din psihoza maniacodepresiv ridic probleme de diagnostic diferenial n special cu forma hebefrenic a schizofreniei, iar episodul depresiv cu forma catatonic; tulburrile de personalitate de tip schizoid, care apar la unii copii n perioada pubertii i adolescenei, ca urmare a amplificrii sensibilitii, susceptibilitii i dificultilor de socializare; acestea se difereniaz de schizofrenie prin caracterul lor temporar i prin absena alurii procesuale a bolii; psihozele organice (infecioase, toxice, traumatice, tumorale etc.); formele severe de oligofrenie, surditatea i afazia congenital creaz probleme de diagnostic cu forma autist a schizofreniei infantile. Forme de schizofrenie infantil 1. Schizofrenia sugarului 1. Autismul infantil tipic 1. Autismul atipic 1. Sindromul lui Rett 1. Demena Heller 1. Schizofrenia simbiotic hiperkinetic 1. Forma perioadei de laten (6-12 ani) 1. Schizofrenia infantil 1. Schizofrenia sugarului (Bender)

1 1

Apare la copil nc din primul an de via pe linie ereditar. Se nregistreaz un proces de dizarmonie n dezvoltare cu o nedezvoltare corespunztoare pe plan motor (diferitele componente motorii se dezvolt neregulat i inegal), care duce la retard. Pe planul dezvoltrii cognitive n schimb apare o dezvoltare precoce (gngurit, cuvinte). Copilul manifest anxietate constituional, o anxietate pentru care nu are motive, devenind temtor n raport cu mediul nconjurtor i cu intrarea n cmpul lui de observaie a persoanelor strine. Apar, de asemenea, tulburri neurovegetative de tip circulator, digestiv, termic, cu o mare instabilitate de la o zi la alta. Pe plan comportamental copilul este ntr-o stare de distonie neurovegetativ foarte accentuat, cu micri stereotipe, fr intenionalitate n raport cu lumea nconjurtoare. n ansamblu, avem de-a face cu o dezvoltare insuficient i inegal.

2. Autismul infantil tipic (descris de Kanner) 1 Este o tulburare ce debuteaz nainte de 30 luni de via. 1 Boala apare brusc, dup o perioad de dezvoltare relativ normal. 1 Semnul principal al tulburrii este c pacientul se bucur atunci cnd este lsat singur (tendin de solitarism, nsingurare). 1 Copilul manifest dezinteres fa de lume, nu se mai raporteaz la norme, nu sesizeaz

mediul, i pierde capacitatea de comunicare. Dac ncerci s-l scoi din aceast stare se irit i face crize de furie. Limbajul i pierde modularitatea afectiv: apar aproximri, diminutive, bizarerii n coninutul noiunilor. Memoria este foarte bun pentru substantive, chiar noiuni abstracte, ns totul este reinut la un mod mecanic, necontrolat afectiv. Copilul nu poate exprima aciunile (verbul n general), mai ales aciunile raportate la pronume (nu se poate exprima la persoana I). Are un limbaj de papagal (caracter detaat al vocii, lipsit de modulaii afective, ecolalic) acest lucru se ntmpla pentru c el nu exist ca i contiin a eului, ca entitate. Are o permanent preocupare pentru imuabil nu-i place sa schimbe nimic (i plac situaiile fixe, care nu solicit noi eforturi de adaptare). Rmne legat de mam. Este incapabil s anticipeze situaii posibile, fapt care i provoac anxietate n prezena altor persoane i i altereaz relaia cu oamenii. Are n schimb relaii cu obiectele, pe care le manevreaz ns fr creativitate, cu stereotipie, i micri repetitive. Fizionomia i rmne inteligent, dar nu mai face achiziii i nu-l mai poi nva nimic. Are un comportament general retras.

1 1

1 1

3. Autismul atipic 1 Poate s apar i dup 30 de luni. 1 Copilul n acest caz nu are tulburri

de

interaciune social cu mediul i nici dificulti de comunicare. 1 El nu are comportamentul restrictiv de retragere al autismului propriu-zis. 1 Apare ns retardul psihic, nsoit de tulburri de limbaj, care in de nedezvoltare, de pierderea capacitii de recepie. 4. Sindromul lui Rett 1 Descris doar la fete i debuteaz ntre 7-24 de luni, n urma unei dezvoltri normale. 1 Se manifest prin pierderea micrilor bine intenionate (la nivelul minilor) i a limbajului, nsoite de creterea perimetrului cerebral (seamn cu hidrocefaleea). 1 Se stopeaz interesul pentru joc al copilului, dar rmne interesul social (nu se pierde legtura cu familia). 1 La nivel motor se nregistreaz apraxie i micri de rotaie ale minilor i corpului (micri coreoatetozice), care prin spasme duc la deformaii (scolioze, etc.). 1 Copilul are handicap psihic i se pot nregistra crize epileptice. 5. Demena Heller 1 Este o psihoz organic degenerativ, progresiv. 1 Evoluia progreseaz rapid spre agravare, pn la idioie complet, pe fondul unei degenerescene neuronalecerebrale. 1 Tulburarea debuteaz la 4-5 ani, iar copilul s-a dezvoltat bine pn la aceast vrst. 1 Brusc, el nu mai are interes pentru jucarii i oameni, i pierde capacitatea de concentrare i controlul sfincterian.

Pe plan somatic totul merge foarte bine. 1 Apar tulburri de vorbire (parafrazie, afazie amnestic, neologie, perseveraie, ecolalie, srcirea treptat a vocabularului pn la mutism complet), agitaie psihomotorie, tulburri de comportament de tip disforic i crize epileptiforme. 6. Schizofrenia simbiotic hiperkinetic (Margaret Mahler) 1 Apare n perioada 30 luni-6 ani, fiind caracteristic n special precolarilor. 1 Caracteristicile principale sunt hiperkinezia i imposibilitatea de a se diferenia de mam este att de simbiotic legat de mam nct nu se poate desprinde. 1 Tulburarea ncepe brusc, n plin stare de sntate. 1 n cteva sptmni i pierde achiziiile i comunicarea, apoi totul se oprete (demeniere). 1 Copilul manifest crize de agitaie psihomotorie ce apar pe un fond de instabilitate permanent. 1 Are tulburri de somn cu fenomene de pavor nocturn i crize de plns nemotivate cu manifestri de opoziie zgomotoas. 1 Pe un fond de anxietate permanent, se manifest o sensibilitate exagerat la frustrri afective, nu suport cea mai mic tendin de ndeprtare a mamei. 1 Este logoreic (vorbete mult cu caracter stereotip). A 1 pare tendina marcat de ncorporare, transformare corporal.
1

7. Forma perioadei de laten (6-12 ani). 1 Aceasta este o perioad din dezvoltarea copilului caracterizat prin echilibru psihic i o dezvoltare mai accentuat pe plan somatic. 1 Tulburarea apare dup o perioad de acuze somatice de ani de zile n care se caut motivul suferinei. 1 Cu alte cuvinte, boala ia la nceput forma unei suferine organice, i de aceea debutul nu poate fi stabilit cu precizie. 1 Pe neobservate se produce o restrngere treptat a interesului fa de mediu i apariia procesului de deficit, marcat de o serie de dificulti colare i randament diminuat. 1 Copilul devine tot mai dezinteresat de lume, este n permanen obosit i prefer s alunece treptat spre inactivitate (pn i jocul devine o dificultate). 1 Pe plan somatic se debilizeaz: scade n greutate, se topete masa muscular, devine stngaci, apar semne de hipogenitalism i are o expresie hipomimic. 1 Pare c ridic preocupari complexe, dar nu mai poate rezolva situaii concrete (are nclinaii spre o filosofie steril). 1 Se nregistreaz o reducere a capacitii de contact, mai ales cu cei dragi, tendine de izolare, chiar autism. 1 Comportamentul devine repetitiv, ncrcat de stereotipe, dar i de comportamente bizare, ocante. Pe plan comportamental pot aprea dou evoluii ale tulburrii: 1 fie spre eretism ( n acest caz copilul este

1 1

1 1

expansiv, agresiv, provoac stricciuni cu o luciditate impresionant, intoleran la frustrri, stri de furie, fobii, micri i comportamente imprevizibile, fr explicaie, neglijent, bucuria de a murdri obiectele, revolt pe lumea nconjurtoare), fie pe linia restrictiv (negativism, inhibiie, mutism, anorexie, refuz colar Este foarte greu de stabilit contactul cu un astfel de copil, deoarece este ntr-o permanent aprare, este ciudat n exprimare i nu accept contactul ochi-ochi. Privirea lui, dei pare atent, are o not de indiferen. Mimica este labil, schimbtoare, adesea discordant cu ceea ce vorbete, iar zmbetul este rece, ciudat, permanent (nu poate fi disimulat).

Copilul manifest un deficit psihologic discordant cu nivelul de instructie. 1 Funciile de cunoatere sunt mai tare atinse dect n schizofrenia adultului: percepia este bun, dar apare hipoestezia senzorial; imaginaia este alterat (fabulaie patologic) i rareori apar halucinaii. 1 Gndirea este unitar la nceput ca dinamic, dar ntre timp ncepe procesul de disociere; este o gndire abstract, cu elemente obsesivfobice, ruminaii, idei delirante i prevalente (l mping la activiti neobinuite). 1 Pe planul limbajului se manifest tulburri de vorbire (mutism, paralogii sau recdere la un nivel inferior de achiziii). 1 Pe plan afectiv: distanare fa de valorile

pozitive, iritabil, morocnos; treptat apare indiferentismul i dezinteresul pentru lumea nconjuratoare; stri disforice nemotivate (plns). 1 Activitatea: hipokinetic, hipobulic, diminuare a activitii; pe acest fond apar stri de furie; tinde spre perseveraii, ritualuri, stereotipii; copilul i pierde capacitatea de iniiativ (se supune la convenienele din jur, se manifest ca un automat). 1 Personalitatea evolueaz cronic spre destrmare: tendina de autism, dedublare, treptat pierderea contactului cu mediul. 8. Schizofrenia infantil (Bleuler) 1 ncepe ntre 7- 14/15 ani. Se produce o disociaie ntre funcii i n fiecare funcie. 1 Se caracterizeaz prin ambivalen (copilul nu are siguran n ceea ce spune i face). 1 Elementul dominant este delirul de ncorporare i delirul de relaie (apare o relaionare particular cu lumea). 1 Funciile psihice alterate sunt percepia, gndirea, activitatea, afectivitatea i personalitatea; se pierde contiina autopsihica (nu are contiinta bolii). Percepia: 1 disfuncie senzorial (pierdere a integrrii ntre cmpurile senzoriale, fapt care duce la pierderea treptat a contactului cu realitatea i de aici decurge nesigurana), 1 hiperestezie senzorial (triete toate informaiile la modul dureros), 1 tulburri n percepia spaiului, timpului i schemei corporale,

derealizri, depersonalizri; 1 halucinaii auditive (cele mai caracteristice, mai ales pseudohalucinaii: i aude gndurile, i se fur gndurile), vizuale (terifiante, legate de anxieti), gustative, olfactive (legate de alterarea relaiei cu prinii crede c vor s-l omoare). Gndirea: 1 tulburri de dinamic (tendina de stereotipie, perseveraii, blocaje, merge pn la fenomenul de baraj); 1 devine mai voalat (caracter de aproximatie n tot ceea ce spune); 1 tendina la abstraciuni, oboseal mintal), 1 tulburri expresive (n coninutul noiunilor ruperea unitii coninutului de gndire - se separ tot ce ar trebui s fie legat i se leag tot ce nu ar trebui), 1 paralogii, aproximri, ncurca sensul concret cu cel figurat, folosete multe condensri, neologisme, cuvinte noi auzite sau fabricate de ei, delir sistematizat de persecuie.
1

Afectivitatea: 1 tulburri ale echilibrului dispoziional (tendina spre indiferentism), 1 i pierde semnificaia afectiv n lumea nconjurtoare, 1 rigiditate afectiva (nu are loc trecerea de la o stare la alta), 1 pierde raportul afectiv cu anturajul, 1 tendina de persiflare ( face glume proaste), 1 slab capacitate de colorare afectiv, de

vibraie afectiv, 1 ambivalen i discordan n timp ntre afectivitate i idei. Activitate: 1 hipovulie (alterarea voinei), 1 hipokinezie (topirea activitii); 1 ambivalen (nu are capacitate de decizie), 1 parakinezii (activiti ocante, stereotipii, poziii vicioase, modificrile expresiei fizice a corpului), 1 manierisme, grimase, rs exploziv, ergoschizis (se pierde armonia ce da frumusee gestului motor, pierde fluena micrii), 1 tulburri de activitate n toate domeniile (vorbire, scris, expresie plastic), 1 activitati impulsive, brute, neprevzute, 1 tulburri de activitate instinctiv (se reduce, crete sau se pervertete). Personalitatea: 1 nti se manifest frica permanent c i pierde controlul, 1 apoi l deranjeaz foarte mult faptul c este sub influena unor fore externe; 1 apare un fenomen de dedublare (la nceput pierderea capacitii de control, apoi fragmentarea personalitii, pn la apersonalizare sau tranzitivism). Contiina: 1 pierderea contiinei de boal, nu are critica strii, nu recunoate suferina. Abuzul de substane Curs 9 Adicia 1 droguri

1 1

tutun Alcool

1.Adicia este starea produs de consumul repetat de substane naturale sau sintetice, prin care persoana devine dependent fizic i psihic. Spunem despre o persoan c este adictiv dac este un consumator excesiv i regulat. Dependena poate fi de dou feluri: Fizic stare n care organismul s-a adaptat la prezena unei substane, iar pentru funcionarea sa normal simte necesitatea de a i-o ncorpora n esuturi. Dependena fizic are dou caracteristici: l Tolerana persoana adictiv care a devenit dependent fizic are o toleran din ce n ce mai mare la substana respectiv. l Sevrajul starea fizic i psihic neplcut de anxietate, nelinite, iritabilitate, grea, migrene, tremor, halucinaii, cnd substana respectiv lipsete 2. Psihic se refer la nevoia pe care o simte persoana de a ingera substana respectiv pentru efectul ei plcut. DEPENDENA DE DROGURI: 1 Se cunosc 11 clase de substane psihoactive al cror uz poate induce tulburri mentale organice. 1 Acestea sunt: alcoolul, amfetaminele, cofeina, cannabisul, cocaina, halucinogenele, inhalantele, nicotina, opiaceele, phencyclidina i sedativele (cunoscute i sub denumirile de hipnotice sau anxiolitice). 1 Dei multe dintre aceste substane au de

asemenea i o utilizare medical, n circumstane de nesupraveghere ele pot cauza tulburri mentale organice. Utilizarea n exces a substanelor psihoactive creaz dou tipuri de dependen: 1 dependen organic (ele modific compoziia chimic a neurotransmitorilor sau chiar nlocuiesc aceti neurotransmitori, determinn organismul s fie dependent fiziologic de consumul lor regulat); 1 dependen psihologic (prin strile de reverie i detaare de realitate pe care le provoac, determin persoana s doreasc din ce n ce mai mult s le consume). SIMPTOME ALE DEPENDENEI DE DROGURI 1 Este extrem de important s putem identifica din timp cazurile de elevi care utilizeaz droguri. Din acest motiv voi furniza n continuare o list de simptome ce apar n cazul abuzului de substane. 1 Trebuie precizat ns c dac un copil prezint oricare dintre aceste simptome, acest lucru nu nseamn neaprat c este dependent de droguri. Unele dintre aceste simptome se pot datora stresului, depresiei sau altor probleme. Ele trebuie ns s ne atrag atenia n special dac persist sau dac se produc n combinaie. 1 Cheia identificrii copiilor i adolescenilor dependeni de droguri este schimbarea. Profesorii trebuie s observe orice schimbare semnificativ n nfiarea fizic a copilului, la nivelul personalitii, atitudinilor sau comportamentului.

Semne fizice: 1 Pierderea sau scderea apetitului, orice schimbare la nivelul obiceiurilor alimentare, scderi sau creteri n greutate ce nu pot fi explicate. 1 Mers ncetinit sau nesigur, coordonare slab a micrilor. 1 Insomnie, treziri la ore nepotrivite, trndveal. 1 Ochi roii i umezi; pupile mai mari sau mai mici ca de obicei; privire n gol. 1 Palme reci i umede; mini tremurtoare. 1 Fa umflat, roie sau palid. 1 Miros de substane n respiraie, pe corp i pe haine. 1 Hiperactivitate, vorbit excesiv. 1 i curge nasul, tuete. 1 Semne de nepturi pe brae, picioare sau fese. 1 Grea, vomitat, transpiraii excesive. 1 Tremur ale minilor, picioarelor sau capului. 1 Puls neregulat. Semne comportamentale: 1 Schimbri la nivelul atitudinilor/personalitii fr alte cauze identificabile. 1 Schimbri la nivelul prietenilor, noi prietenii, evitarea brusc a vechiului grup de prieteni; nu vrea s vorbeasc despre noii prieteni; prieteni cunoscui ca consumatori de droguri. 1 Schimbri n activiti sau hobby-uri. 1 Ia note mai mici, chiulete, ntrzie la coal. 1 Schimbri de obiceiuri acas; pierderea interesului n familie sau n activitile familiei. 1 Dificulti de concentrare a ateniei: uitare.

Lipsa general a motivaiei i energiei; atitudinea de nu-mi pas 1 Stim de sine sczut. 1 Hipersensibilitate, izbucniri temperamentale, comportament refractar. 1 Dispoziie proast, iritabilitate, nervozitate. 1 Comportament prostesc i zpcit. 1 Paranoia. 1 Nevoie excesiv de intimitate. 1 Comportament secretos i suspicios. 1 Minciun cronic. 1 Nevoie neexplicat de bani; furt de bani sau obiecte. 1 Schimbri ale obiceiurilor de ngrijire personal. 1 Posesiune de accesorii legate de droguri EDUCAIA ANTIDROG N COAL 1 Educaia antidrog este mult mai eficient atunci cnd elevii se simt liberi s-i mprteasc ideile i s pun un numr ct mai mare de ntrebri. 1 De asemenea, este esenial ca profesorii s le furnizeze elevilor informaii corecte referitoare la abuzul de droguri i efectele sale secundare. 1 De aceea, profesorul care dorete s aduc n discuie la ora de dirigenie aceast problem va avea mai mult succes dac: va crea un climat n care elevii s aib ncredere s se apropie de el, s-i exprime sentimentele i s pun ntrebri; le va da tuturor elevilor posibilitatea s vorbeasc adesea cei care tac au ntrebri de pus i simt c nu au timp s le mprteasc celorlali;
1

 i va demonstra interesul fa de elevi i de preocuprile lor, punnd ntrebri potrivite; va asculta tot ce are de spus elevul nainte de a formula un rspuns; ntotdeauna va lsa ua deschis pentru conversaii viitoare i comunicare. Tehnicile de ascultare 1 n educaia cu scop preventiv n domeniul abuzului de droguri un rol important l au de asemenea tehnicile de ascultare. 1 Cheia este de a asculta cu atenie i de a auzi cu adevrat ceea ce spune elevul. Aceasta implic: A fi contient de comunicarea nonverbal 1 A asculta cuvintele care sunt communicate, dar n acelai timp a fi contient de comunicarea nonverbal care nsoete aceste cuvinte. 1 Foarte importani sunt indicatorii nonverbali care simbolizeaz teama, furia sau vina, care ne pot ajuta s nelegem dac, prin modul n care conduce discuia, el reuete s le fie cu adevrat de ajutor elevilor. A asculta cu atenie. 1 Este foarte important ca profesorul s-l priveasc n ochi pe elev. 1 Aceasta l ajut pe elev s cread c profesorul ascult cu adevrat ceea ce spune el, c l nelege i c pentru profesor mesajul lui este important. 1 Profesorul trebuie s fie contient de propriul comportament nonverbal atunci cnd i ascult pe elevi, cum ar fi tendina de a se ncrunta atunci cnd dezaprob ceva i de a zmbi

atunci cnd aprob. A asculta fr a ntrerupe. 1 Dac ntrerupem pe cineva atunci cnd acesta ncearc s neleag sau s se fac neles sau ncearc s-i exprime sentimente n legtur cu ceva foarte important, nspimnttor sau provocator de vin, poate duce la un blocaj comunicaional i este posibil ca acesta s nu mai poat exprima exact gndul cel mai important. A asculta fr a judeca. 1 Pentru ca elevii s nvee prin comunicare deschis este necesar s le permitem s vorbeasc i s-i ascultm atunci cnd vorbesc. 1 De regul, elevul este mai preocupat exact de acele gnduri care l pot determina pe profesor s rspund judicativ. 1 Este foarte important ca elevul s nu se simt judecat, deoarece se poate bloca comunicarea A asculta fr a da sfaturi. 1 A da sfaturi este de regul cea mai uoar modalitate de a face fa unei probleme complexe. 1 Elevii care se confrunt cu o problem psihologic att de serioas cum este dependena de droguri au nevoia s examineze fiecare aspect i de cele mai multe ori nu vor rspunde unor soluii rapide i aparent banale. 1 Comunicarea cere timp. 1 A da sfaturi adesea scurt-circiuteaz circuitele acestui proces i l poate bloca. ADAPTAREA MESAJELOR LA PARTICULARITILE DE VRST ALE ELEVILOR colarul mic:

Cnd ncercm s ajutm un copil de vrst colar mic s fac fa unei lumi care utilizeaz alcool, tutun i droguri trebuie s lum n consideraie urmtoarele: 1 Ei trec de la dependena total de prini la dependena mprit ntre prini i grupul de aceeai vrst. 1 Ei sunt foarte preocupai i centrai pe propriul corp, aflat n plin proces de cretere, motiv pentru care rspund foarte bine la informaii legate de sntate, nutriie i exerciii fizice. 1 Ei au tendina s vad lucrurile n alb sau negru. Viaa i jocul lor sunt guvernate de reguli. Legalitatea i moralitatea au nelesuri foarte puternice pentru copiii de aceast vrst. 1 Ei privesc oamenii i mesajele aa cum vor ei s fie i nu neaprat aa cum sunt n realitate. De aceea, pot fi uor influenai de reclamele la alcool i tutun. colarul mijlociu (clasele V VIII): Cnd ncercm s intervenim pozitiv n viaa unui elev de aceast vrst este foarte important s-l ajutm s obin controlul situaiilor nu s fie controlat de acestea. De aceea, este foarte important s pstrm n permanen n minte ce anume i motiveaz pe aceti copii: 1 Ei sunt adesea controlai de moment, avnd tendina ca mai nti s acioneze i abia apoi s gndeasc. De regul alegerile fcute de ei sunt dictate de ce anume este bun pe moment. 1 Ei sunt foarte interesai de corpul lor i de aparen, de cum s devin mai puternici sau mai atractivi. Acest interes poate duce la o

deschidere natural spre a nva despre efectele negative asupra sntii provocate de alcool, tutun i alte droguri. Au o tendin crescut de a-i asuma riscuri, de a-i testa limitele, de a nclca regulile sau chiar de a cocheta cu moartea. Le place pericolul i adesea cred c sunt invincibili. Ei pot gndi abstract i sunt suficient de contieni de propriul viitor pentru a vedea beneficiile educaiei i modul n care comportamentul lor poate avea consecine pe termen lung. Ei ncep s vad nuanele de gri i s recunoasc faptul c problemele morale complexe nu pot fi ntotdeauna definite n alb sau negru. Sunt influenai mai mult de propria capacitate de a face judeci morale dect de opiniile celor care au puterea sau autoritatea s le spun ce s cread i cum s se comporte. Ei sunt implicai n relaii de prietenie. Prin prietenie i exploreaz lumea, i testeaz modalitile de a fi i de a se comporta, i i creaz sentimentul de apartenen i identitatea. Este foarte important ca prinii, profesorii i ali aduli s-i ajute s nvee cum s-i dezvolte prietenii sntoase, pozitive i cum s resping prieteniile nesntoase. Ei vor s creasc, dar nu tiu ntotdeauna cum s fac acest lucru cu succes. Au nevoie de adulii din viaa lor pentru a le rspunde la ntrebri, pentru a-i ajuta s-i rezolve problemele i n general pentru a le servi drept modele de comportament sntos, responsabil

i matur. Liceanul (clasele IX XII): 1 Informaiile privind prevenirea dependenei de droguri trebuie s fie reale, bazate pe fapte, din care adolescentul s trag concluzii privind pericolele i efectele pe termen lung ale acestui comportament. 1 Profesorii trebuie s in cont de cteva aspecte atunci cnd comunic cu elevii de liceu despre abuzul de substane: 1 Ei au nevoia s nvee continuu i s practice cum s fac fa presiunii grupului de aceeai vrst; de asemenea, ei trebuie s neleag motivele reale pentru care trebuie s spun nu comportamentelor de risc. 1 Ei au nevoia s li se permit s ia decizii independent i s-i asume responsabilitatea pentru alegerile care i afecteaz pe ei sau pe alii. 1 Ei au nevoia s tie, ca ceteni, c sunt responsabili s transforme comunitatea ntr-un loc mai bun i mai sigur de via. 1 Le place s exploreze diferitele laturi ale problemelor, s examineze interpretri variate i s-i justifice aciunile ca alegeri morale corecte. FUMATUL 1 Tutunul a fost folosit iniial numai n scop medical. Abia dup 1600 ncepe s fie folosit i de plcere. 1 ntre 1900 i 1960 s-a nregistrat o curb ascendent n ceea ce privete consumul de tutun, vrful fiind reprezentat de anii 60, cnd n SUA fumau 53% dintre brbai i 34% dintre

femei. Dup 1960 s-a nregistrat o reducere considerabil, astzi n SUA fumnd aproximativ 30% dintre brbai i 28% dintre femei. 1 Fumatul coreleaz cu standardul economic sczut, gradul redus de colarizare i venituri mici. Putem vorbi despre fumat: 1 Intens (peste 25 igri pe zi) 1 Moderat (10 20 igri pe zi) 1 Uor (sub 10 igri pe zi) Sau: 1 Regulat 1 Ocazional 1 Pasiv De ce se fumeaz: I. Factori de iniiere: 1. Factori sociali: l Presiunea grupului la vrsta adolescenei l Tendina adolescentului de a prelua modele l Factori de nvare social recompensa experienei 2. Factori psihologici: 1 Teoria psihanalitic explic fumatul prin persiostena stadiului oral 1 Erickson pentru fumat sunt specifice 2 stadii de criz: 2-12 ani (ncercarea de a depi sentimentul de inferioritate) i 12-18 ani (criza de identitate) 1 Eysenck l Extravertul are un nivel de activare redus i deci este n cutare de stimuli; este mai susceptibil de a deveni fumtor;

l Introvertul are un nivel de activare crescut reticen la stimulii externi. 3. Factori psihobiologici explic fumatul prin caracteristici biochimice i genetice. II. Factori de meninere: 1 Modelul psihofarmacologic explic meninerea fumatului prin consecinele psihologice pozitive pe care le are, pe calea modificrilor biochimice. 1 Modelul psihologic explic meninerea fumatului prin obinerea unor stri afective pozitive sau prin reducerea strilor afective negative. 1 Modelul social scoate n eviden aceiai factori care contribuie i la iniierea fumatului. 1 Modelul biologic explic meninerea fumatului prin diferena ale gradului de dependen unele persoane sunt mai vulnerabile la dependen. Fumatul i sntatea 1 Tutunul conine: l CO mpiedic oxigenarea esuturilor l Gudronul substan cancerigen l Nicotina substana care creaz dependen 1 Date statistice: l Fumatul cauzeaz anual n jur de 320.000 de decese. Cauze: 1 Boala cardiovascular 1 Cancerul (pulmonar, de buze, laringe, esofag, pancreas, rinichi, vezic) 1 Boli pulmonare cronice obstructive (bronita) 1 Reduce sperana de via

Controlul fumatului: 1 Prevenirea: l Politic taxe l Comuniti interzicerea l Social imaginea l Individual contientizarea 1 Renunarea: l Hipnoza l T. comportamental l T. cognitiv l Grup de suport ALCOOLUL 1 Consumul de alcool este nregistrat nc dinainte de antichitate. 1 Alcoolul a fost descoperit prin lsarea unor buturi dulci s fermenteze. 1 Sec. 18 micri puritanice de origine religioas au nceput s considere consumul de alcool ca fiind un pcat. 1 1920 SUA, Germania perioada de prohibiie a determinat o cretere a consumului de alcool, dar i a violenei i criminalitii. 1 Astzi n SUA exist aprox. 11 mil. alcoolici (5% din populaia SUA). Consumul de alcool poate fi: 1 Social majoritatea persoanelor 1 Abuz l butori (problem drinkers) persoane care au o toleran redus la alcool i beau zilnic; l alcoolici persoane care au o toleran crescut la alcool; rar sunt n stare de ebrietate, dar nu pot ntrerupe consumul de alcool.

Criterii n definirea alcoolismului (dup DSM-IV): 1 nevoia de consum zilnic 1 consum mai mare dect media 1 consumul de spirtoase 1 dificultatea de a reduce consumul sau de a renuna are dorina de a reduce, dar nu poate 1 tentative de abstinen temporar 1 perioade de intoxicaie 1 amnezia evenimentelor din perioada de intoxicaie 1 perturbarea activitii socio-profesionale (absenteism, pierderea slujbei, violen, etc.) 1 continuarea consumului n exces 1 persistena acestor caracteristici minim 1 lun Factori de risc pentru alcoolism: 1. Alcoolismul are o component genetic 1 60% dintre alcoolici au tai alcoolici i 46% au mame alcoolice 1 n 1950 s-a realizat un studiu n Suedia au fost luai n eviden toi copiii adoptai i s-a stabilit ci provin din tai alcoolici i au fost crescui n familii normale l 38% dintre copiii care proveneau din tai alcoolici i au fost crescui n familii normale au devenit alcoolici l doar 18% dintre copiii provenii din familii nealcoolice i crescui n familii alcoolice au devenit alcoolici 1 Deci riscul ereditar este de 3 ori mai mare. 2. Factori sociali 1 Presiunea social norma este de a consuma alcool 1 Copilul remarc corelaia dintre consumul de alcool i emoiile pozitive

Adolescentul va ncerca s consume alcool pentru a-i dovedi independena i opoziia fa de adult. l Cale de a fi acceptat n grup l Cale de ajustare la anxietate l Conturarea identitii l Simbol al trecerii de la adolescen la maturitate 1 Adultul condiionare operant: l ntrire pozitiv: de bucurie, etc. l ntrire negativ: reducerea nivelului de stres, uitarea gndurilor triste, etc. l n anumite culturi a accepta s bei cu cineva este un semn de afeciune (participi la bucuria sau durerea lui). 3. Factori individuali (de personalitate) 1 Stima de sine sczut 1 Sensibilitate deosebit la criticismul social 1 Nevoia de putere (alcoolismul este adesea nsoit de agresiune) Efectele psihofiziologice ale alcoolului:
1

Faze: 1 Stimulare (activare SNC) 1 Reducerea activitii SNC taciturn, mohort,

deprimat, sentimente de devalorizare a eului propriu poate duce la suicid 1 Anestezia SNC nemaiputnd suporta faza 2, persoana continu s bea i se anesteziaz Consecinele alcoolismului: 1. Efectul social: 1 absenteism profesional, pierderea slijbei 1 violen, criminalitate 2. Boli: 1 ciroz 1 cancer (ficat, pancreas, esofag) 1 deteriorri ale creierului se asociaz cu malnutriia i lipsa de vitamine 1 boli cardiovasculare hipertensiune 3. Decese: 1 10% din decesele cauzate de diferite boli se datoreaz direct alcoolismului 1 50% din totalul accidentelor de main 1 alte accidente (cderi, sinucideri, incendii) Tratamentul alcoolismului 1 19% - remisii spontane renun la consumul exagerat de alcool 1 Paii tratamentului: l Dezintoxicarea sub supraveghere medical l Psihoterapie Psihoterapia 1 Introspectiv ajutarea persoanei s identifice cauzele, s se cunoasc mai bine pe sine, s accepte c are nevoie de ajutior 1 Comportamental tehnicile aversive 3 tipuri n alcoolism: l substane chimice l ocuri electrice

l de tip imaginativ (verbal) Tehnici multimodale combin aversive cu tehnici de relaxare

tehnicile

ansa de succes a psihoterapiei este mai mare cu ct: 1 persoana este tnr 1 istoricul alcoolismului este scurt 1 statut socio-economic stabil 1 nu a avut simptome de sevraj 1 nu i-a propus ca scop abstinena total, ci consumul controlat AUTISMUL Curs 10

Descriere general 1 Autismul este o tulburare a creierului care interfer adesea cu abilitatea de a comunica i de a relaiona cu cei din jur. 1 Semnele autismului se dezvolt aproape ntotdeauna naintea mplinirii vrstei de 3 ani, dei aceast afeciune este uneori diagnosticat abia mai trziu. 1 n mod tipic, prinii devin ngrijorai atunci cnd observ c fiul/fiica lor nu ncepe s vorbeasc sau nu rspunde sau nu interacioneaz ca i ceilali copii de aceeai vrst. 1 De regul, copiii cu autism nu au o dezvoltare normal a vorbirii i pot s "pra" surzi, dei testele de audiometrie sunt normale. Autismul afecteaz modul n care copilul percepe i proceseaz informaia senzorial. 1 Severitatea autismului variaz. Unii au nevoie de un nsoitor n aproape toate domeniile

vieii lor cotidiene, n timp ce alii pot fi capabili s funcioneze la un nivel foarte ridicat i pot chiar s mearg la o coal normal. Dei aceast afeciune dureaz toata viaa i determin diferite grade de izolare social, tratamentul poate aduce o ameliorare semnificativ n viaa persoanelor cu autism. Diagnosticarea din timp i tratamentul adecvat au dus la creterea numrului de persoane cu autism care sunt capabile s triasc independent atunci cnd ajung la vrsta adult.

Definiie 1 Autismul este un sindrom comportamental definit de un curs caracteristic i de apariia simultan a unor purtri particulare n trei mari domenii. 1 n acest moment, cea mai utilizat definiie a autismului este cea publicat n 1994 de ctre Asociaia Psihiatric American n Manualul de diagnostice i statistice al bolilor mintale (Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorder)- DSM-IV. Diagnostic Stabilirea unui diagnostic de autism presupune ca individul s manifeste: 1 o scdere n interaciunea social ( manifestat de cel puin dou articole din A.1 n Tabelul 1); 1 o scdere n comunicare ( manifestat de cel puin un articol din A.2 n Tabelul 1); 1 un comportament, interese i activiti restrictive, repetitive i stereotipe (manifestate de cel puin un articol din A.3 n Tabelul 1);

simptomele aprute naintea vrstei de 3 ani.

Simptomele autismului 1 Severitatea simptomelor variaz semnificativ de la o persoan la alta. Totui, toate persoanele cu autism au anumite simptome principale n urmtoarele domenii: 1. Interaciuni sociale i relaii interpersonale. Simptomele pot fi: - probleme semnificative n dezvoltarea abilitilor de comunicare nonverbal, cum ar fi privirea ochin-ochi, expresii faciale i posturi ale corpului incapacitatea de a stabili relaii de prietenie cu copiii de aceeai vrst - lipsa interesului n a mprti bucuria, preocuprile sau realizrile cu alte persoane - lipsa empatiei. Persoanele cu autism pot avea dificulti n nelegerea sentimentelor altor persoane, cum ar fi durerea sau tristeea. 2. Comunicarea verbal i nonverbal. Simptomele pot fi: - ntrziere n vorbire sau lipsa acesteia. Aproximativ 50% din persoanele cu autism nu vor vorbi niciodat. - probleme n iniierea unei conversaii. De asemenea, persoanele cu autism au dificulti n meninerea continuitii unei conversaii ncepute. - limbaj sterotip i folosirea repetitiv a unor cuvinte. Persoanele cu autism repet o propoziie sau o fraz pe care au auzit-o de curnd (ecolalie). - dificultate n nelegerea punctului de vedere al persoanei cu care are conversaia. De exemplu, o persoan cu autism ar putea s nu neleag c cineva glumete. - pot interpreta comunicarea cuvnt cu cuvnt i

nu au capacitatea de a nelege mesajul, sensul transmis. 3. Interes diminiuat n diverse activiti sau n joc. Simptomele pot fi: 1 o atenie neobinuit asupra jucriilor. Copiii mai mici cu autism se concentreaz adesea pe anumite pri ale jucriilor, cum ar fi roile unei mainue i nu se joac cu ntreaga jucrie. 1 preocupare fa de anumite subiecte. Copiii mai mari i adulii sunt adeseori fascinai de programul trenurilor sau de buletinele meteo. 1 nevoie de uniformitate/simetrie i de rutin. De exemplu, un copil cu autism poate avea ntotdeauna nevoie s mnnce pine nainte de salat i insist s mearg n fiecare zi pe acelai drum spre coal. 1 comportament stereotip. Acesta const n bti din palme sau n legnarea corpului. Simptome din perioada copilariei 1 Simptomele autismului sunt, de obicei, observate mai nti de ctre prini sau de alte persoane n primii 3 ani de via ai copilului. 1 Dei autismul este prezent de la natere (este congenital), semnele acestei tulburri pot fi dificil de identificat sau de diagnosticat n timpul copilriei timpurii. 1 Adesea prinii devin ingrijorai atunci cnd copilul lor nu vrea s fie inut n brae, cnd nu pare s fie interesat de anumite jocuri i cnd nu ncepe s vorbeasc. 1 De asemenea, prinii sunt nedumerii n legtur cu capacitatea copilului de a auzi. Adeseori, pare c un copil cu autism nu aude; totui n alte momente el sau ea pare c aude

zgomote de fond aflate la distan, cum ar fi uierul unui tren. Cu ajutorul unui tratament administrat precoce i intensiv, majoritatea copiilor i mbuntesc capacitatea de a relaiona cu alii, de a comunica i de a se autongriji pe msur ce cresc. n contrast cu credinele populare legate de copiii cu autism, foarte puini sunt complet izolai din punct de vedere social sau "triesc ntr-o lume a lor, proprie".

Simptome din perioada adolescentei 1 n perioada adolescenei, comportamentul se modific. 1 Muli adolesceni cstig abiliti, dar rmn totui cu un deficit n capacitatea de a relaiona i de a-i nelege pe ceilali. 1 Pubertatea i sexualizarea se pot face cu mai mult dificultate la adolescentii cu autism dect la copiii de aceai vrst. 1 Adolescenii au un risc uor crescut de a dezvolta tulburri depresive, anxietate sau epilepsie. Simptome la vrsta adult 1 Unii aduli cu autism pot fi capabili s aib o profesie i o via independent. Gradul n care un adult cu autism poate duce o via autonom depinde de inteligena i de abilitatea de a comunica. Aproximativ 33% sunt capabili s aib cel puin o independen parial. 1 Unii aduli cu autism au o mare nevoie de a fi ajutai, n special cei cu inteligena sczut care nu pot vorbi. Supervizarea parial (part-

time) sau total (full-time) poate fi asigurat prin programe terapeutice la domiciliu. 1 La cellalt capat al spectrului tulburrii autiste, adulii cu autism nalt funcional au adeseori succes n profesia lor i pot tri independent, dei n mod tipic ei continu s aib unele dificulti n relaionarea cu ceilali oameni. Aceste persoane au, de obicei, o inteligen medie sau peste medie. Alte simptome 1 Aproximativ 10% din persoanele cu autism au anumite forme de abiliti savante, talente deosebite, speciale, dar limitate, cum ar fi memorizarea unor liste, calcularea datelor calendaristice, desenul sau talent muzical. 1 Multe persoane cu autism au percepii senzoriale neobinuite. De exemplu, ei pot descrie o atingere uoar ca fiind dureroas sau apsarea profund o pot percepe ca fiind o senzaie linititoare. Alii pot s nu simt deloc durerea. Unii pot avea preferine sau din contr repulsii puternice fa de unele alimente i preocupri nefireti. Baza Biologic a Autismului 1 Studiile recente demonstreaz ca autismul are o baz biologic dar nu s-au determinat nc mechanismele patogenice. 1 Autismul este foarte probabil rezultatul final al diferitelor cauze si ci biologice. 1 Cea mai bun dovad este faptul c 10% din indivizii autiti au totodata i o stare medical fragil despre care se crede ca le-a cauzat simpotemele autiste.
1

La ceilali 90% indivizi unde nu apare nici o alt boal, s-a descoperit c factorul genetic are o mare importan. 1 Dovada aestei afrimaii provine din studiul familiilor i a gemenilor. 1 Studiul familiilor a demonstrat c dei riscul apariiei autismului ( adic de a avea un al doilea copil autist) este de doar 2-5%, aceast rat este de 100 de ori mai mare dect rata apariiei autismului la restul populaiei. 1 Studiul gemenilor a demonstrat c autismului care apare la ambii membri ai unei perechi identice de gemeni (adic gemenii monozigoi care au 100% acelai material genetic) are o rat mai mare ( peste 60% ) dect cea de 3-5% a autismului care apare la ambii membri ai unei perechi de gemeni ( adic la gemenii dizigoi care au doar 50% acelai material genetic). 1 Concluzia acestor studii este c autismul e o boal genetic i e rezultatul interaciunii a mai multor gene. 1 Studii genetice au ncercat s descopere gena sau genele care sunt responsabile pentru cauzarea autismului n majoritatea cazurilor dar dei unele zone ale genomului uman sunt considerate ca loc de dezvoltare pentru gene defecte, nc nu s-a identificat nici o gen care s joace un rol n cauzarea autismului. Afeciuni asociate cu autismul: 1 Sindromul Angelman 1 Apraxia 1 Sindromul Asperger 1 Sindromul X-fragil
1

Sindromul lui Angelman 1 Sindromul lui Angelman nu e considerat un subtip de autism, dar, indivizi suferind de acest sindrom manifest multe din comportamentele caracteristice autismului. 1 Cteodat, unii dintre ei primesc un diagnostic secundar de autism. 1 n 1965, Harry Angelman, fizician englez, a fost primul care a descris un grup de indivizi avnd aceleai particulariti fizice i comportamentale, utiliznd ulterior denumirea de Sindromul lui Angelman. 1 n cazul majoritii acestor pacieni, o mic poriune a cromozomului 15 lipsete; se pare c este vorba de o poriune pe linia matern. 1 Similar autismului, pacienii cu Angelman Sindrom prezint urmtoarele simptome: flfitul minilor, vorbire absent sau slab calitativ,deficit de atenie, hiperactivitate, probleme de somn i alimentatie, retard n dezvoltarea motorie; uneori se muc i se trag de pr. 1 Contrastnd cu autismul, pacienii cu A.S. sunt deseori descrii ca foarte sociabili. Sunt foarte afectuoi, rd deseori. 1 Majoritatea au un EEG anormal i crize de epilepsie. 1 Muli tind s aib un mers rigid i miscri corporale spasmodice; de asemenea, prezint caracteristici faciale distincte, cum ar fi o gur larg deschis si zmbitoare, buza de sus subire, ochi adnci. 1 Mai mult de jumtate au o slab pigmentare a ochilor, prului i pielii.

Rata de prevalen a sindromului este estimat la 1 din 25000 indivizi, majoritatea sunt descrii a fi sever retardai mintal. Apraxia 1 Abilitile receptive depesc abilitile expresive (copilul nelege la un nivel superior capacitii sale de exprimare) 1 Vocalizare (gngurit) limitat n perioada cnd sunt bebelui (prinii descriu adesea aceti copii ca fiind tcui) 1 Repertoriu limitat de sunete consonante 1 posibile dificulti de alimentaie 1 erori n pronunia vocalelor 1 pot dezvolta o comunicare nonverbal sau gestual elaborat. 1 dei repetiia sunetelor izolate poate fi adecvat, discursul conect e mult mai ininteligibil dect e de ateptat pe baza rezultatului de articulare"single word"(cu alte cuvinte copilul poate fi capabil s produc sunete perfecte n ele nsele, dar face erori la aceleai sunete atunci cnd le combin n uniti complexe cum ar fi cuvntul sau propoziia) 1 deleia consoanei iniiale sau finale, omisiunea de silabe, substituia 1 nmulirea erorilor pe msura creterii lungimii pronuniei, inclusiv probleme la pronunarea cuvintelor multisilabice. 1 erori de vocalizare (unele sunete sunt asemntoare, numai c unele se produc prin folosirea corzilor vocale, iar altele nu (consoane surde). de exemplu "P" si "B". "P" este o consoan surd, iar "B" este consoan
1

sonor. Copii cu apraxie substituie aceste consoane.

1

confund

sau

bjbial, chin, greeli de comportament, face eforturi n ncercarea de a pronuna. 1 n aceast ncercare, prelungete sunetele, se repet, sau face pauze (de exemplu, gura pare s "bjabie" n ncercarea de a gasi poziia necesar). 1 Sau, copilul utilizeaz sunete scurte sau repet cuvinte, folosindu-se de acest timp pentru a gsi soluia producerii urmtorului sunet/cuvant pe care vrea s l foloseasc. de exemplu " nu pot..pot...pot.. s fac asta ". nu e acelai lucru cu blbiala. 1 Sau gura copilului se mic n tcere, n timp ce acesta caut poziia motorie adecvat producerii sunetului respectiv. Sindromul Asperger 1 A fost pentru prima data descris de doctorul german Hans Asperger in 1944 (la un an dupa primul material referitor la autism scris de Leo Kanner). 1 Deseori, copiii diagnosticai Asperger prezint urmtoarele caracteristici: LIMBAJ 1 discurs lucid nainte de 4 ani; gramatica i vocabularul sunt de obicei foarte bune. 1 limbajul folosit este deseori pompos, stilat i repetitiv 1 vocea tinde s fie tern, fr tonalitate, lisit de continuu emoional 1 conversaia graviteaz n jurul propriei persoane COGNIIE

obsedai de subiecte complexe, cum ar fi modele complexe, muzic, istorie, vremea etc. 1 deseori descrii ca excentrici 1 IQ variaz, ns majoritatea prezint un IQ verbal n limite normale, i un IQ performan sub limita normal 1 muli prezint dislexie, probleme de scris, dificulti la matematic 1 le lipsete simul realitii, simul practic 1 gndire bazat pe concret COMPORTAMENT 1 micrile tind s fie catalogate drept ciudate, nendemnatice, stngace 1 autostimulare comportamental 1 probleme senzitive, ns nu la fel de grave ca n alte forme de autism 1 dornici de socializare, ns dezvolt interaciuni sociale inadecvate.
1

Se crede c sindromul Asperger ar putea fi de natur ereditar, deoarece multe familii raporteaz o rud sau dou "bizare". De asemenea, n aceste familii apar membri cu afeciuni cum ar fi depresiile sau tulburrile bipolare. Modaliti de diagnostic al autismului 1. Istoricul medical. 1 n timpul efecturii interviului despre istoricul medical, psihologul pune ntrebri generale n legatur cu dezvoltarea copilului, ca de exemplu, daca ea sau el arata cu degetul prinilor diferite obiecte. 1 Copiii mici cu autism, adeseori, arat spre obiectele pe care le doresc, dar nu arat parinilor clar un obiect anume i apoi nu verific s vad dac prinii se uit la obiectul

pe care ei l-au indicat. 2. Ghiduri de diagnostic pentru autism. Aceste ghiduri conin criteriile principale de evaluare a autismului i au fost stabilite de specialiti. Ele sunt concepute pentru copii cu vrsta de 3 ani sau mai mult. 3. Alte chestionare de comportament. Teste suplimentare de diagnostic se pot aplica la copiii mai mici de 3 ani. 4. Observaiile clinice. Psihologul poate dori s observe copilul cu ntrziere n dezvoltare n situaii diferite. Parinii pot fi ntrebai dac anumite comportamente sunt obinuite la copilul lor n acele circumstane. 5. Teste de evaluare a dezvoltrii i a inteligenei - se recomand testele de evaluare a ntrzierii n dezvoltare a copilului i cum afecteaz capacitatea lui sau ei de a gandi i de a lua decizii 6. Evaluare somatic 7. Examene de laborator. Alte teste pot fi utilizate pentru a se determina dac poate fi vorba de o cauz fizic care ar putea da aceste simptome. Aceste teste includ: examinarea fizic, inclusiv msurarea circumferinei capului, greutii i nlimii, pentru a se determina dac acel copil are o cretere normal - teste de audiometrie, pentru a se determina dac afeciuni din sfera ORL (probleme de auz) pot fi cauza ntrzierii n dezvoltare, n special dac sunt prezente afectarea abilitilor sociale i folosirea limbajului. - teste pentru identificarea unei intoxicaii cu plumb, n special dac este prezent pica (o

persoana consum substane care nu sunt comestibile, cum ar fi pmnt sau stropi de vopsea veche). Copiii cu ntrziere n dezvoltare continu sa bage n gur diverse obiecte, n timp ce acest stadiu este depait de copiii cu dezvoltare normal. n anumite circumstante pot fi facute teste de laborator suplimentare. Aceste teste sunt: 1 analiza cromozomial, care poate fi fcut n cazul n care copilul are ntrziere mental sau dac exist cazuri de ntrziere mental n familie. De exemplu, sindromul cromozomului X fragil, care determin o serie de probleme legate de inteligena sub normal, poate fi identificat cu ajutorul acestei analize. 1 electroencefalograma (EEG), care se recomand dac exist manifestri de epilepsie/convulsii, precum i un istoric de episoade n care copilul rmne cu privirea fix sau dac copilul revine la un comportament mai puin evoluat, pe care l-a avut anterior (regresie n dezvoltare).