Capitolul XIII

Menopauza

Menopauza este definită clinic ca întreruperea definitivă a ciclurilor menstruale.

Originea sa este ovariană, initial constatându-se o rezistenţă a foliculilor restanţi la
gonadotropine, apoi dispariţia capitalului folicular. Au fost identificate următoarele
perioade:
Premenopauza - caracterizată prin reducerea progresivă până la dispariţie a
fertilităţii (5 - 10 ani). Începe în general la 38 - 40 ani şi, în afară de reducerea fertilităţii,
nu are manifestări clinice.
Menopauza este definită ca absenta menstruaţiilor timp de 1 an, în absenta
altor condiţii, cu valori ale FSH > 40 UI.
Postmenopauza caracterizată printr-o secreţie ovariană reziduală de androgeni şi
deficit estrogenic profund. Se distinge postmenopauza precoce (1-3 ani) şi
postmenopauza tardivă (restul până la 6 ani).
Perimenopauza este un termen introdus de OMS şi reprezintă perioada care
precede imediat instalarea menopauzei şi se extinde apoi 1- 2 ani după aceasta. Vârsta
medie a perimenopauzei este de 46 ani (limite 39-51 ani), iar durata medie de 5 ani
(limite 2-8 ani).
Vârsta medie de apariţie a menopauzei este de 51 ani. Se consideră că menopauza
este precoce dacă apare înainte de 40 de ani şi tardivă după vârsta de 52 de ani.
Menopauza este naturală când se instalează spontan şi artificială când survine prin
castrare chirurgicală sau prin iradiere.
Dintre factorii care determină momentul instalării menopauzei amintim: factorii
genetici, rasiali, socio-economici, geografici, culturali, psihoafectivi şi medicali.
Malnutriţia, alcoolismul, fumatul, infecţiile, anemia, numărul sarcinilor şi a copiilor
infuenţează vârsta de instalare a menopauzei la femeile din ţările în curs de dezvoltare. În
1990, 40% din femeile în postmenopauză trăiau în ţările industrializate dar în anul 2030
se estimează că 70% din aceste femei vor trăi în ţările în curs de dezvoltare.
Menopauza influenţează organismul, activitatea fizică, comportamentul femeii, nu
debutează la aceeaşi vârstă şi nu are aceleaşi implicaţii pentru toate femeile.
Percepţia femeilor asupra menopauzei este:
• Încetarea ciclurilor menstruale;
• Sfârşitul perioadei de reproducere;
• Perioadă de modificări hormonale;
• Organism în schimbare;
• Perioadă instabilă emoţional;
• Proces de îmbătrânire.

Modificările hormonale din perimenopauză

Modificările în producţia şi metabolismul hormonilor se instalează progresiv în

cursul premenopauzei. Mecanismul de producere a menopauzei are la bază epuizarea
cantitativă şi calitativă a foliculilor ovarieni. Foliculii ovarieni devin progresiv rezistenti
la stimularea FSH în timp ce nivelurile de estradiol se menţin relativ constante. Ovulatia
devine mult mai rară, jar la femeile la care ovulaţia continua să se producă, nivelurile
luteale ale progesteronului sunt mai reduse.
Productia luteală de estradiol şi progesteron insuficientă, exercită un efect de
feed-back negativ insuficient asupra hipofizei (direct şi/sau via hipotalamus) şi valorile
de FSH şi LH cresc şi se mentin ridicate. Dezvoltarea neregulată de foliculi şi atrezia lor
exercită efecte de stimulare neregulată asupra endometrului cu modificarea frecvenţei
sângerărilor menstruale. Epuizarea foliculilor atinge la un moment dat un prag, sub care
stimularea proliferării endometriale se opreşte şi menstrele dispar. Intervine şi o scădere a
reactivităţii biologice a receptorilor endometriali pentru E2 şi progesteron a căror sinteză
este estrogen-dependentă.
În cursul menopauzei se modifică nivelurile hormonale şi modul în care hormonii
sunt produşi. Secretia ovariană de estrogeni devine foarte scăzută. Femeile prezintă
nivele măsurabile ale E2 şi estronei (E,), ca urmare a posibilităţii ţesuturilor periferice de
a aromatiza androgenii adrenali şi ovarieni. Aromatizarea androgenilor cu formarea de
estrogeni survine în principal în muşchi şi ţesutul adipos. Femeile obeze prezintă frecvent
un nivel crescut de estrogeni circulanti cu rise crescut pentru apariţia neoplasmului de
endometru. Femeile slabe au concentraţii plasmatice de estrogeni mai scăzute şi au risc
crescut de osteoporoză. Nivelele crescute de estrogeni la femeile obeze nu conferă
protecţie pentru simptomele specifice menopauzei.
După menopauză, secretia de progesteron încetează. Progesteronul protejează
endometrul dar şi ţesutul mamar de stimularea estrogenică, deci în menopauză riscul de
neoplasm mamar sau de endometru creşte. Se constată creşterea gonadotropin releasing
hormonilor şi scăderea SHBG = globulinei transportoare de hormoni sexuali.
Înainte de menopauză, ovarele produc aproximativ 50% din nivelul de
androstendion circulant şi 25% din nivelul plasmatic de testosteron. După menopauză,
producţia de androgeni scade, în principal datorită scăderii productiei ovariene dar şi
datorită scăderii producţiei adrenale.
Tulburarea mecanismelor nervoase diencefalice consecutive scăderii secreţiei de
E din menopauză interesează şi alte glande endocrine. Creşte secretia de TSH, ACTH,
GH, proopiomelanocortină. Hipercorticismul apare adesea şi hiperandrogenemia induce
hirsutism, piele grasă, rărirea părului capului, îngroşarea vocii şi creşterea în greutate.
Creşterea cortizolului şi GH explică exteriorizarea unui diabet preclinic. Nivelul crescut
de cortizol este implicat în osteoporoză. Creşterea GH determină modificări
acromegaloide.

Premenopauza - diagnostic
După vârsta de 40 de ani, examenul clinic periodic trebuie să includă şi analiza
modificărilor functiei menstruale, prezenţa meno¬metroragiilor, tulburărilor vasomotorii,
tulburărilor de somn sau ale functiei sexuale.
Tulburările menstruale (menstruaţii neregulate, abundente sau prelungite) sunt
frecvent asociate ciclurilor anovulatorii. Anovulaţia este o cauză de sângerare anormală
uterină dar trebuie luate în considerare si prezenţa unei sarcini neplanificate; neoplasmul
de endometru; hiperplaziile de endometru; fibromatoza uterină; polipii endometriali;
neoplasmul cervical.
 Biopsia endometrială reprezintă un mijloc eficient de diagnostic şi tratament al
sângerărilor uterine anormale. Chiuretajul endocervical trebuie să excludă patologia
endocervicală.
În cazul în care cantitatea de ţesut recoltată prin biopsie endometrială este
insuficientă pentru diagnostic se utilizează ecografia endovaginală. Dacă grosimea
endometrului este < 4mm riscul de hiperplazie endometrială sau cancer endometrial este
redus.
Histeroscopia este mult utilizată pentru vizualizarea cavităţii uterine şi efectuarea
de biopsii ţintite. Identificarea polipilor endometriali şi a fibroamelor submucoase este
uşoară.
Tratamentul sângerărilor uterine din premenopauză este hormonal dacă s-a exclus
o cauză organică sau chirurgicală.
Contraceptivele orale, microdozate cu 20µg de etinilestradiol + 1 mg norethindron
se recomandă până la instalarea menopauzei la femeile care nu prezintă factori de risc:
hipertensiune, hipercolesterolemie, fumat, boală tromboembolică în antecedente, boli
vasculare cerebrale sau boală arterială coronariană.

Pentru femeile care prezintă contraindicaţii pentru contraceptivele orale sau care
au temeri privind complicaţiile lor se recomandă progestative (exemplu:
medroxiprogesteron 10 mg = 1 cp/zi - 10 zile pe lună). În cazul în care se solicită
contracepţia se pot recomanda OrgametrilR , LinestrenolR 2 cp/zi în zile 5 - 25 ale
ciclului menstrual. Progestativele se administrează atât timp cât apar hemoragii de
privatie (semn că există estrogeni endogeni). Administrarea progestativelor este uneori
dificil de sincronizat cu ovulaţia spontană.

Tratamentul chirurgical este impus de necesitatea controlului sângerării uterine

sau patologiei utero-anexiale asociate.
Chiuretajul uterin hemostatic şi biopsic este eficient mai ales în cazul polipilor
endometriali. Histeroscopia diagnostică şi intervenţională poate creşte eficienţa
tratamentului sângerărilor uterine în perimenopauză.
Histerectomia reprezintă metoda comună şi eficientă de tratament dar care se
asociază cu o morbiditate crescută si costuri de spitalizare mari. Pacienta trebuie
informată privind anexectomia datorită potenţialelor avantaje şi dezavantaje.

Ablaţia endometrială este o metodă recentă ce implică distrugerea endometrului

functional prin intermediul energiei electrice. Riscul complicaţiilor este redus în
condiţiile utilizării unei tehnici corecte.

Menopauza precoce
Apare când este epuizat capitalul de foliculi ovarieni înainte de vârsta de 40 de
ani. Incidenta este de 1-4%. Clinic se caracterizează prin amenoree, semne clinice ale
deficitului de estrogeni şi sterilitate. Pe plan biologic diagnosticul este sustinut de
evidentierea hipogonadismului hipergonadotrop (estradiol scăzut şi FSH, LH crescuţi).
Ecografia inclusiv prin examen Doppler color şi celioscopia sunt utile, dar
esenţială este biopsia de ovar care precizează diagnosticul şi exclude sindromul ovarelor
rezistente la gonadotropine. Cauzele menopauzei precoce sunt multiple:
• Modificări de număr si structură a cromosomului X
• Fenomene autoimune
• Boli metabolice (hemocromatoză, boală Wilson)
• Infecţii virale (rubeolă, oreion)
• Iatrogenă (chirurgie, chimio- sau radioterapie)
• Infectii genitale cronice, endometrioză
• Idiopatice

Menopauza - diagnostic
1) Diagnostic clinic - se stabileşte retrospectiv in caz de amenoree de I an,
eventual asociată sindromului de deficit de estrogeni care apare la o vârstă compatibilă cu
acest diagnostic.
2) Diagnostic biologic - se constată o insuficienţă ovariană severă: E, scăzut <_ 50
pg/ml, gonadotropine crescute FSH >40 UI/l, progesteron nedozabil, hiperandrogenie
relativă prin secreţie de testosteron.
3) Diagnostic histologic - ovarul îşi reduce dimensiunile la jumătate iar la
examenul anatomo-patologic se constată absenta foliculilor maturi şi a corpului galben.
Deficitul de estrogeni
În cazul femeilor de peste 50 de ani, la care menstruatia încetează complet, se
poate stabili diagnosticul de insuficienţă estrogenică fără alte investigaţii. Amenoreea
indică faptul că estrogenii produşi de câtre ovar nu sunt în cantitate suficientă pentru a
promova proliferarea endometrială, iar absenţa producţiei de progesteron este însoţită de
absenţa hemoragiei de privatie.
La femeile mai tinere ce prezintă oligomenoree sau amenoree sau care prezintă
simptome discrete sunt necesare determinări hormonale plasmatice.
Administrarea de progestative (ex: medroxiprogesteron 1 cp = 10 mg/zi - 10 zile)
determină apariţia hemoragiei de privaţie la femeile ce au concentratii adecvate de
estrogeni pentru a produce proliferare endometrială.
La femeile ce prezintă menstruaţie concentraţiile de estradiol sunt între 50-300
pg/ml şi la cele cu oligomenoree de z 30 pg/ml.
Importante sunt determinările concentraffilor de FSH:
• funcţie ovariană normală (ziua a 3-a a ciclului) FSH = 5-10 UI/1
• rezistenţă ovariană relativă (premenopauză) FSH = 10-25 UUl
• încetarea funcţiei ovariene (menopauză) FSH > 40 UI/1
Determinarea concentraţiei de LH are o valoare mai redusă, dar evoluează
asemănător concentraţiilor FSH. Anterior menopauzei valorile normale sunt cuprinse
între 5 - 20 UI/mI. Efectele generale ale hipoestrogenismului cuprind modificarea
aspectului feminin, reducerea pilozităţii pubiene şi cefalice, modificări cutanate (piele
subtire, deshidratată, cu elasticitate scăzută scâderea vascularizatiei dermului, modificări
ale colagenului şi fibrelor elastice), reducerea înălţimii prin tasare vertebrală.

1) Tulburări vasomotorii (bufeuri)

Reprezintă un simptom precoce al deficientei estrogenice, cu debut în
perimenopauză. Sunt descrise ca "perioade recurente, tranzitorii caracterizate prin
transpiraţii mai ales nocturne, senzatie de căldură la nivelul capului, gâtului, toracelui ce
se întinde la nivelul întregului organism, palpitaţii, anxietate, urmate uneori de frisoane".
 Episodul durează între 1- 3 minute şi se repetă cel mai frecvent de 5¬l0 ori/zi.
Apar spontan sau pot fi declanşate de diverşi factori emoţionali. Incidenţa este de 10-25%
în premenopauză şi acelaşi procent de femei nu au tulburări vasomotorii în
postmenopauzâ.
Tulburările vaso-motorii durează între 6 luni - 5 ani si sunt mai severe în cazul
menopauzei induse chirurgical. Pot fi însoţite de palpitaţii, dureri precordiale, stări
lipotimice, modificări ale TA şi ritmului cardiac, oboseală, nervozitate, anxietate,
iritabilitate, depresie şi pierderea memoriei.
Cauza bufeurilor rămâne incertă, constatându-se creşterea LH, unor peptide (beta
-endorfine, ACTH) sau creşteri episodice în frecventa şi intensitatea pulsurilor
hipotalamice de GnRH. Bufeurile pot fi secundare feocromocitomului, bolilor tiroidiene,
tumorilor pancreatice, leucemiei, etc. Când etiologia bufeurilor nu este clara, existenţa
deficitului de estrogeni trebuie confirmatâ prin nivelele crescute de FSH.
Bufeurile pot cauza insomnie, care la rândul ei provoacă oboseală, iritabilitate şi
capacitate de concentrare redusă.
Pentru pacientele la care terapia de substituţie este contraindicată se recomandă
progestative:
- medroxiprogesteron (l 0- 30 mg/zi - oral)
- megestrol acetat (20 - 40 mg/zi - oral) S-au mai recomandat:
- agonişti a2-adrenergici: clonidina (0,05 mg x2/zi oral sau transdermic 0, 1 mg/săpt.);
pentru transpiraţii nocturne combinaţii de fenobarbital, ergotamină, beladona - au
efect sedativ marcat si eficientă redusă.

2) Afectarea sistemului nervos central

Este cunoscută existenţa receptorilor de estrogeni la acest nivel şi faptul că
estrogenii influenţează fluxul sangvin cerebral, metabolismul glucozei, activitatea
sinaptică, metabolismul neuronal.
Femeile în premenopauză prezintă dificultăţi de concentrare şi pierderea
memoriei recente. Aceste simptome sunt atribuite fenomenului de îmbătrânire dar si
tulburărilor de somn asociate tulburărilor vasomotorii.
Rolul deficitului de estrogeni în stările depresive din menopauză, scâderea
funcţiei cognitive, demenţa şi boala Alzheimer reprezintă subiectul a numeroase
cercetări.
Femeile din perimenopauză cu antecedente de migrene menstruale pot prezenta o
accentuare a acestora în contextul scăderii estrogenilor şi progesteronului.
Modificarea imaginii corporale prin îngrăşare, hirsutism, transpiraţii, modificări
cutanate, modificări atrofice ale sânilor, scăderea libidoului, dispareunie, constituie
suportul unor modificări psiho-somatice întâlnite în această perioadă.

3. Deficienta estrogenică are consecinţe importante asupra aparatului uro-

genital. La nivelul vaginului se constată subţierea mucoasei vaginale, scăderea umidităţii
intravaginale, creşterea pH-ului. Simptomele vaginale includ absenta lubrefierii, prurit
vaginal, dispareunia şi infecţiile vaginale recurente. Examenul citologic evidenţiază o
scădere a celulelor superficiale şi o creştere a celulelor bazale şi parabazale. Pielea vulvei
îşi pierde elasticitatea şi se subţiază, grăsimea subcutanată dispare, secretiile glandelor
anexe diminuă.
 Uterul se micşorează şi devine dur prin transformarea miometrului în tesut fibros.
Endometrul se atrofiază. Ovarele se micşorează progresiv, devin dure, scleroase şi prin
hiperplazie tecală determină hiperandrogenie. Sânii diminuă ca volum prin involutia
lobulilor, galactoforelor şi stromei.
Simptomele urinare include disurie, polakiurie, infecţii recurente urinare.
Deficitul de estrogeni realizează laxitate pelvină care determină prolaps genital şi
incontinenţă urinară de efort. 1/3 din femeile cu vârstă? 50 de ani prezintă probleme uro-
genitale.

4) Osteoporoza
Asocierea dintre menopauză 5i osteoporoză ce reprezintă procesul de reducere a
masei osoase şi alterarea microarhitecturii tesutului osos, a fost bine stabilită. În ţările
industrializate mai mult de 1/3 din femeile cu vârstă >_ 65 ani acuză simptome de
osteoporoză.
Cauza osteoporozei este multifactorială. Cei mai importanţi factori sunt:
ereditatea, vârsta, imobilizarea prelungită, deficitul estrogenic, tratamentul cu corticoizi
sau heparină, scăderea aportului de calciu în dietă. Factorii care scad riscul de
osteoporoză sunt activitatea fizică si evitarea fumatului.
Scăderea masei osoase este acompaniată de modificări semnificative ale arhitecturii
osoase, crescând riscul fracturilor.
Estrogenii acţionează prin receptorii de estrogeni direct asupra ţesutului osos dar
şi prin efectele asupra colagenului. Efectele pozitive ale estrogenilor asupra factorilor de
creştere, calcitoninei, metabolismului vitaminei D si absorbtiei calciului sunt diminuate.
După o perioadă prelungită de hipoestrogenemie pierderea osoasă este numai
partial reversibilă. Progesteronul promovează formarea osoasă prin creşterea activităţii
osteoblastelor în mod direct sau indirect, prin inhibarea efectului glucocorticoizilor
asupra osteoblastelor.

Tehnicile radiografice de screening pentru osteoporoză sunt:

• Rx standard - are cea mai mică expunere la radiatii şi detectează doar pierderea
osoasă când este > 30 - 40 %;
• Absorbliometria cu foton unic (mână) - nu se corelează adecvat cu densitatea
osoasă vertebrală;
• Absorbtiometria cu Rx - face determinări la nivelul radiusului, şoldului, coloanei
vertebrale;
• Tomografia computerizată cantitativă – determină cea mai mare expunere totală la
radiaţii.

5) Efecte cardiovasculare
Afectiunile cardiovasculare au fost asociate cu vârsta, hipertensiunea, fumatul,
sedentarismul, hipercolesterolemia, diabetul zaharat dar şi cu hipoestrogenismul. Aceasta
determină creşterea nivelului total de colesterol prin creşterea fractiunilor LDL, VLDL şi
lipoproteinei a. HDL scade dar nesemnificativ faţă de creşterea LDL.
Modificârile echilibrului fluido-coagulant se contrabalansează: cresc unii factori
procoagulanţi (VII, fibrinogen), dar şi unii factori fibrinolitici (antitrombina III,
plasminogenul). Fluxul sangvin scade în vase după menopauză, producţia de
prostaciclină scade, nivelele de endotelină cresc. S-au constatat modificări defavorabile în
producţia de acid nitric şi a enzimei de conversie a angiotensinei. Efectele vasculare
directe ale deficitului de estrogeni din menopauză sunt considerate la fel sau chiar mai
importante decât modificările metabolismului lipidic.

Tratament
În cazul menopauzei confirmate se poate adopta următoarea atitudine:
- absenta tulburărilor clinice - abtinerea de la orice terapie cu riscul pe termen lung de
apariţie osteoporozei şi accidentelor cardiovasculare;
- administrarea tratamentului de substitutie hormonală.
Tratamentul de substituţie hormonală (TSh)
Terapia estrogenică de substitutie este indicată pentru orice femeie ce prezintă
semne şi simptome de hipoestrogenemie şi care nu prezintă contraindicaţii. Prin creşterea
speranţei de vârstă la femei, efectul negativ al deficitului prelungit de estrogeni devine tot
mai semnificativ. În prezent mai puţin de 20% din femeile în postmenopauză folosesc
estrogeni.
Recomandăm o mare flexibilitate în administrarea TSh - tratamentul fiind strict
individualizat.

Beneficiile TSh:
Tulburările vasomotorii. TSh reduce în mod eficient severitatea şi frecvenţa lor în decurs
de zile sau sâptămâni;
Osteoporoza. TSh conservă masa osoasă. Estrogenii cresc eficienţa absorbtiei
intestinale şi ameliorează reabsorbtia renală a calciului. Progesteronul promovează
formarea osoasă prin creşterea activităţii osteoblastelor în mod direct 5i indirect prin
inhibarea efectului glucocorticoizilor asupra osteoblastelor. Se recomandă din aceste
motive utilizarea exclusivă a progestativelor la femeile la care terapia estrogenică nu
poate fi utilizată. Utilizarea pe termen lung al TSh determină o reducere cu 30-50% a
incidentei fracturilor. Reduce cu 80-90% tasările vertebrale si cu 50 % fracturile de col
femural. Asocierea la TSh de calciu ± vitamină D este benefică mai ales pentru femeile în
vârstă.
Bolile cardiovasculare. TSh reduc riscul de infarct miocardic 5i accident
vascular cerebral cu 50%. Estrogenii reduc concentraţiile de LDL şi cresc concentraţia
HDL. Estrogenii au efect antioxidant ce reduce formarea de peroxidaze lipidice. Scad
oxidarea LDL, ce reprezintă un inductor al formării plăcii aterosclerotice în vase. Al
treilea efect benefic este cel vasodilatator prin efectul direct asupra celulelor endoteliale
vasculare. Dozele de estrogeni conjugaţi au efect minim asupra tensiunii arteriale.

Functiile cognitive. Ameliorează memoria recentă şi simptomele psihiatrice minore

(iritabilitate, astenie psihică...)

Căi de administrare a TSh:

• Oral - tablete
• Cutanat - patch, gel
• Vaginal - creme, geluri, inele, pesarii
• Subcutanat - implante
• Intramuscular -
• Nazal –spray

Indicatiile TSh:
• Menopauza
• Tulburările vasomotorii
• Atrofia vaginală
• Simptome urinare
• Risc crescut de osteoporoză
antecedente familiale
fumătoare
greutate redusă a corpului
- diagnostic radiologic
• Risc crescut de boală cardiovasculară
• Antecedente de boli cardiovasculare.
Contraindicatii absolute ale TSh:
• Sarcina
• Neoplasm mamar, endometru
• Alte tumori estrogeno-dependente
• Tumori hipofizare
Hiperprolactinemie
• Tromboflebită activă
• Sângerare genitală nejustificată
• Afecţiuni hepatice
• Litiază biliară.

Contraindicatii relative ale TSh:

• Istoric de neoplasm mamar, endometrial, boli hepatice, tromboflebită,
Fibromatoză uterină
• Endometrioză (recurenţă)
• Migrenă estrogen o-depeden td
• Boli metabolice severe, diabet, obezitate.

Efecte secundare ale TSh:

Estrogeni:
Mastodinie
Edeme
Cefalee
Greată
Dureri musculare
Leucoree
Infectie oculară
Sângerare uterină
Progesteron:
Tensiune mamară
Cefalee
Acnee/seboree
Sindrom premenstrual
Depresie/ Insomnie
Dismenoree
Modificări libidou
Căderea părului
Hirsutism

Sângerarea genitală poate constitui un semn precoce de hiperplazie endometrială

sau neoplasm de endometru. Se recomandă biopsie endometrială atunci când o sângerare
apare sub TSh.
Sensibilitatea sânilor creste ca urmare a stimulării estro¬progestative a ţesutului
mamar. Pentru ameliorarea simptomelor se reduc dozele zilnice de estrogeni până la
0,625mg estrogeni conjugaţi equini şi a progestativelor până la 2,5 mg de
medroxiprogesteron.
Modificări ale dispozitiei determinate de progestative care includ anxietate,
iritabilitate sau depresie. Utilizate pentru efectul protector al agenţilor progesteronici
împotriva neoplasmelor vor fi utilizate dozele si formulele cu cele mai reduse efecte
adverse.
Creşterea în greutate şi retenfia de apă sunt determinate în special de progestative.
Riscurile potenţiale ale TSh sunt dependente de doză. Neoplasmul mamar. Riscul relativ
creşte în cazul utilizării TSh mai mult de 5 ani.
Neoplasmul de endometru. Riscul creşte de 4-7 ori în cazul utilizării estrogenilor,
dar progestativele previn eficient această patologie.
Litiaza biliară.
Tromboflebita. Dozele standard de estrogeni conjugaţi utilizate normal nu cresc
riscul de tromboză venoasă sau embolie pulmonară. Este puţin probabil ca riscul de
tromboflebită recurentă să fie modificat.
Hipertensiunea arterială.
Sub TSh pot apare chişti ovarieni funcţionali. În cazul unei imagini uniloculare
hipoecogene <_ 5 cm diametru cu aspect ecografic benign şi CA 125 < 35 UUmI este
suficientă urmârirea pacientei chiar dacă pacienta solicită celioscopie.

Scheme de administrare a TSh

A.) Administrarea exclusivă de estrogeni se face la femeile histerectomizate sau la
cele care prezintă intoleranţă la administrarea de progestative. Se recomandă utilizarea
celor mai mici doze de estrogeni sub supraveghere ecografică şi biopsie endometrială
(anuală sau în caz de sângerare).

B.) Estrogeni + progestative ciclic. Administrarea de estrogeni 21 - 25 zile/lună +

10 mg medroxiprogesteron 12 - 14 zile/lună previne hiperplazia şi neoplasmul de
endometru.

C.) Estrogeni + progesteron continuu determină frecvent metroragii sau fenomene

adverse: sensibilitatea sânilor, retenţie lichidiană, anxietate, iritabilitate etc. Formulele
utilizate în prezent utilizează doze mici de progesteron (2,5 - 5 mg de
medroxiprogesteron acetat sau echivalent).

D.) Testosteronul este utilizat mai ales în cazul menopauzei chirurgicale. Se

prezintă sub formă injectabilă (testosteron enantat 75 - 150 mg i.m.llună), formule orale
combinate (metiltestosteron 2,5 -5 mg + estrogeni conjugaţi sau esterificaţi 0,625 - 1,25
mg) sau implante subcutanate. Se administrează pentru creşterea libidoului dar se pare că
cea mai indicată terapie este psihoterapia.
Estrogenii se administrează pe cale orală sau transdermică. Preparatul estrogenic
oral cel mai folosit este estrogenul conjugat equin, o combinaţie de estronă (50%), equilin
(23%), 17a dihidroequilin (13%) şi alţi estrogeni obtinuti din urina cabalinelor femele
însărcinate.
Administrarea transdermală este incertă privind reducerea riscului de boală
cardiovasculară, este costisitoare şi, în 1/3 din cazuri, determină iritatie cutanată locală.
Această cale de administrare se foloseste mai ales în cazul în care administrarea orală nu
este eficientă, nu este tolerată sau determină hipertrigliciridemie.
În cazul preparatelor cu administrare vaginală este recomandată utilizarea celei
mai mici doze necesare pentru tratamentul vaginitei atrofice [1/3 aplicator (0,2 mg) de 2 -
3 ori/săptămână]. Desi puţin eficientă în tratamentul simptomelor deficitului de estrogeni
se recomandă la femeile care nu tolerează administrarea orală. Dacă pacienta prezintă
reacţii adverse (anxietate, depresie, iritabilitate) este necesară reducerea dozei sau
înlocuirea produsului.
Prezentăm preparatele şi limitele dozajului pentru principalii produşi estrogenici.

A. ORAL
Estrogeni conjugaţi 0,625 - 1,25 mg/zi
(PremarinR, PresomenR)
Etinilestradiol 5 - 10 µg/zi
Valerat de 17(3 estradiol
(ProgynovaR) 1-2 mg/zi
Piperazin estronă sulfat 1 mg/zi
17(3 estradiol micronizat 0,5 - 2,0 mg/zi
B. PARENTERAL
Estradiol transdermal 0,05 - 0,1 mg plasture
(Estraderm R), (Fem 7 R)
Estrogeni conjugaţi
0,2 - 0,625 mg
vaginal 2-7 ori/săpt.
l7(3 estradiol vaginal 1 mg 1-3 ori/săpt.

Produşi estrogenici - doze.

ORAL
Dydrogesteron l 0-20mg/zi
(Duphaston R) 2,5 - 5 mg/zi sau
Medroxiprogesteron 10 mg/zi 12-14zile/lună
Norethindron 5 mg/zi
 Acetat de nomegestrol Smg/zi
(LutenylR) 1,25 - 5 mg/zi
Norethindron acetat 0,15 mg/zi
Norgestrel 100-300 mg/zi
Progesteron microdozat
(Utrogestan R)

Produşi progesteronici - doze.

Monitorizare TSh
Se face clinic: persistenţa semnelor clinice ale deficitului de estrogeni indică
subdozajul, mastodinia supradozajul. Biologic: unii autori consideră necesară obţinerea
unor concentratii plasmatice de E-, >_ 60 pg/ml pentru a se asigura o protecţie osoasă
eficientă. Examenul mamografzc se efectuează la debutul tratamentului şi ulterior anual.
La 6 luni se recomandă: examen clinic cc include examenul sânilor si examenul
ginecologic. Se recomandă investigarea endometrului la toate pacientele care au
metroragii: biopsie endometrială eventual sub control histeroscopic. Grosimea
endometrului apreciată ecografic care poate atenţiona despre o patologie asociată este >_
4-8mm.

Modulatoarele SERM
RE au fost identificati in întregul organism. Ideal ar fi să se identifice un compus
similar estrogenilor care să aibă efecte selective stimulatoare asupra unui organ sau
sistem şi efecte neutre sau antagoniste asupra altor organe. Sunt experimentate două
metode. Prima ar implica eliberarea controlată de E2 nativ prin intermediul unei
substante transportoare sau o moleculă modificată astfel încât E, să poată intra într-un
anume organ, iar în altele nu. A doua metodă ar folosi un analog al estrogenilor, care
modulează selectiv receptorii pentru a manifesta activităţi inhibitoare, neutre sau
antagoniste in diferite tesuturi.
Câteva din reprezentantele sistemului SERM sunt:
A) Trifeniletilene
Clomifen Tamoxifen
B) Benzotiofene
Raloxifen
C) Fitoestrogeni
Pentru menopauză, reprezentantul ideal SERM ar trebui să aiba acţiune
stimulatoare în creier, oase, sistem cardiovascular, vagin, vezică, uretră si efect antagonist
la nivelul glandei mamare şi uter.

Tamoxifenul este utilizat în tratamentul cancerului mamar RE pozitiv şi în

protecţia femeilor cu risc de a dezvolta neoplasm mamar. Exercită un efect estrogenic
asupra endometrului, ceea ce conduce la apariţia polipilor şi neoplasmelor de endometru.
Are un anumit grad de protecţie împotriva osteoporozei şi induce o protecţie cardio-
vasculară prin reducerea LDL şi colesterolului total, mărind în acelaşi timp riscul
trombozei venoase şi accelerând atrofia vaginală şi apariţia bufeurilor.
 Tamoxifenul este un derivat al tamoxifenului şi este utilizat in tratamentul
neoplasmului mamar RE pozitiv în menopauză sau cu statut necunoscut pentru RE.
Efectul asupra osului şi metabolismului lipidic sunt asemănătoare tamoxifenului. Efectele
secundare: bufeuri, greaţă, scurgeri vaginale.
Raloxifenul previne pierderea osoasă şi reduce riscul fracturilor comparativ cu
placebo. Are efecte benefice asupra metabolismului lipidic dar creşte riscul de tromboză
venoasă. Nu este eficient în tratamentul bufeurilor, atrofiei vaginale. Reprezintă o opţiune
pentru femeile cu rise de osteoporoză sau care au avut cancer de sân şi nu mai prezintă
bufeuri.
Fitoestrogenii, în special izoflavonele, ar putea fi considerati modulatorii SERM
cu efecte pozitive asupra creierului, oaselor şi sistemului cardiovascular dar prezintă
riscul de tumori estrogeno¬dependente. Estrogenii pe bază de soia s-au dovedit a fi
eficienţi în cazul bufeurilor.

Alte tratamente hormonale

Bifosfonatii, estrogenii, modulatoarele SERM încetinesc sau stopează scăderea
masei osoase, însă nu înlocuiesc masa osoasă pierdută. În acest sens se află în curs de
cercetare: hormonul paratiroidian, cei 34 - 38 aminoacizi M terminali ai acestui hormon
şi un grup de molecule cunoscute ca a doua generaţie de mini-PTH.
Medicamente nonhormonale
Pentru tulburările vasomotorii şi manifestările psihoafective: sedative
(benzodiazepine), Veralipride - blocant al receptorilor dopaminergici din nucleii
hipotalamici, Tibolone steroid cu efect minim estrogenic, progestativ şi androgenic,
aminoacizi ((3-alanină), clonidină (CatapressanR )(a-simpaticomimetic)
Calciu - poate încetini pierderea osoasă dar nu creşte masa osoasă. Se
administrează 1000mg/zi la femeile ce primesc TSh şi 1500mg/zi la femeile netratate in
asociere cu vitamina D - 400UUzi.
Fluor - stimulează formarea osoasă si creşte semnificativ densitatea osoasă.
Calcitonina
Calcitrol - analog al vitaminei D - poate creşte masa osoasă lombară.
Bifosfonaţii - sunt utilizati in tratamentul sau prevenirea osteoporozei la femeile
care nu pot sau nu vor să urmeze TSh. Se absorb in masa minerală osoasă inhibând
resorbtia osoasă.
Alendronatul (5 mg/zi pentru prevenire, 10 mg/zi pentru tratament) este de z 1000
ori mai eficient decât etidronatul. Tiludronatul si rosidronatul sunt în curs de evaluare.
Osteoprotegerina - proteină cu rol modulator negativ în procesul de formare a
osteoblastelor este utilizată în tratamentul osteoporozei.
Factorul subiectiv, relatia dintre medic şi pacient joacă in România un rol foarte
important, deoarece nivelul educational al populaţiei face ca pacientele să nu apeleze la
medic decât in situatii extreme şi mai puţin in scop profilactic.