AMH membru al familiei factorului de transformare a creterii (TGF-), denumit

i substana inhibitorie mllerian a fost studiat n principal pentru rolul su de

reglare a diferenierii sexului masculin n perioada embrionar. Astfel, hormonul
produs de ctre celulele Sertoli ale testiculului fetal induce regresia ductelor
mlleriene, elementele primordiale ale tractului reproductiv feminin, i prin aceasta
contribuie la dezvoltarea normal a organelor genitale masculine.
La feii de sex feminin lipsete AMH, ceea ce duce la dezvoltarea organelor genitale
interne feminine. O dat cu nceperea pubertii, AMH, la fel ca i inhibina B, este
produs de celulele stratului granulos ale foliculilor de cretere din ovar i nu de ctre
foliculii primordiali, nici de ctre foliculii antrali n faza final de cretere (aflai sub
reglarea direct a FSH). Datorit exprimrii specifice la nivelul celulelor stratului
granulos din foliculii de cretere neselecionai (foliculii primari i secundari
potenial fertili), AMH constituie un marker ideal pentru estimarea rezervei
ovariene1.
AMH exercit un efect inhibitor att asupra recrutrii foliculilor primordiali ct i
asupra rspunsului foliculilor de cretere la hormonul foliculo-stimulant FSH. Modul
n care se exercit controlul hormonal al secreiei AMH nu este bine definit. Studiile
efectuate pe modele animale i umane au artat c n absena AMH foliculii
primordiali sunt recrutai cu o rat mai mare, astfel c rezerva acestora se epuizeaz
prematur, iar ciclul menstrual se ntrerupe la o vrst mai tnr. Pe de alt parte, pe
baza nivelului FSH sczut n prezena unui numr mai mare de foliculi de cretere, s-
a formulat ipoteza c, n absena AMH, foliculii sunt mai sensibili la aciunea FSH.
AMH atenueaz creterea activitii aromatazei FSH dependente i exprimarea
receptorului pentru LH. Astfel, efectul inhibitor asupra sensibilitii la FSH a
foliculilor ar putea juca un rol n procesul de selecie2. Se crede c fiecare folicul
prezint propriul prag pentru concentraia FSH, care trebuie depit pentru a facilita
selecia acestuia. O expresie AMH sczut la nivelul foliculilor va diminua pragul
pentru FSH, ceea ce face ca foliculii sa-i continue creterea i s ovuleze n ciclul
urmtor2;3.
O dat cu naintarea n vrst nivelul AMH scade continuu la femei n corelaie cu
rezerva funcional ovarian. Scderea sa este semnificativ cu civa ani nainte de o
cretere evident a FSH. Din acest motiv AMH poate identifica mai bine femeile a
cror fertilitate este n scdere i poate oferi indicaii asupra tranziiei ctre
menopauz n urmtorii 4 ani4;5.
Rolul AMH ca semnal periferic al mrimii rezervei de foliculi n cretere poate avea
avantaje importante din punct de vedere clinic. La pacientele care urmeaz
tratamente pentru infertilitate mbtrnirea ovarian se caracterizeaz printr-un
rspuns sczut la administrarea exogen de gonadotropine i la o ans redus de a
obine o sarcin. Identificarea corect a persoanelor care prezint o rezerv ovarian
redus i astfel un rspuns slab la tratamentele de stimulare este important, pentru
a evita ca acestea s fie incluse inutil n programele de fertilizare in vitro. Pe de alt
parte, evaluarea rezervei ovariene prezint utilitate la pacientele care sunt n mod
normal excluse din aceste programe datorit vrstei naintate1.
Cteva studii au artat c AMH este un marker foarte bun pentru a stabili rspunsul
ovarian n cadrul programelor de fertilizare in vitro. Determinrile hormonului n faza
folicular precoce (ziua a 3-a a ciclului menstrual) ntr-un grup de paciente
neselecionate au artat c nivelurile AMH sunt mai mici la pacientele cu rspuns
ovarian slab n comparaie cu cele cu rspuns normal, rspunsul ovarian fiind definit
ca numrul ovocitelor recuperate. S-a demonstrat de asemenea c nivelurile serice ale
AMH se coreleaz strns cu numrul foliculilor antrali naintea tratamentului i cu
numrul ovocitelor recuperate ca urmare a stimulrii ovariene6;7.
Absena controlului AMH de ctre FSH a fost confirmat att la om ct i la animale,
sugernd faptul c hormonul acioneaz mai degrab ca un factor paracrin dect ca
unul sistemic i nu face parte parte din circuitul feed-back negativ n care sunt
implicate gonadotropinele. Astfel, tratamentul cu o doz unic mare de agonist de
gonatropin-releasing hormone (GnRH) care determin o cretere a produciei de
FSH i LH endogene nu afecteaz nivelurile serice AMH. ntr-un mod similar, n
sarcin AMH rmne constant, acesta nefiind influenat de statusul
gonadotropinelor, reflectnd doar populaia folicular1;7.
n concluzie, nivelurile serice AMH se coreleaz strns cu numrul foliculilor antrali;
prin extrapolare se poate considera c acestea reflect mrimea rezervei de foliculi
primordiali. Evaluarea rezervei ovariene prezint importan att pentru clinicile de
fertilizare in vitro ct i pentru orice pacient care se adreseaz specialistului n
vederea evaluarii potenialului de fertilitate1.
Pe lng rolul su de marker al rezervei ovariene, nivelurile serice AMH pot fi
importante i n patologia ovarian, respectiv n sindromul ovarelor polichistice. Dei
acest sindrom cuprinde un spectru larg de manifestri clinice i caracteristici
biochimice, o anomalie comun este reprezentat de perturbarea seleciei foliculului
dominant cu anovulaie consecutiv. Acest mecanism de selecie deficitar conduce la
acumularea de foliculi antrali mici, care contribuie semnificativ la producia AMH. S-
a formulat ipoteza c la pacientele cu sindromul ovarelor polichistice activitatea
aromatazei ar putea fi sczut datorit faptului c foliculii nu produc
suficient estradiol. AMH inhib de asemenea activitatea aromatazei, sugernd c
acesta contribuie la severitatea acestui sindrom1.
Un procent semnificativ de paciente cu sindromul ovarelor polichistice prezint
obezitate, rezisten la insulin i hiperinsulinemie compensatorie. Nivelurile
crescute de insulin sunt n parte responsabile de hiperandrogenismul asociat acestui
sindrom. La aceste paciente, tratamentul cu medicamente care reduc nivelul de
insulin (de exemplu, metformin) i afecteaz astfel indirect producia de androgeni
poate avea efecte favorabile8.
Concentraiile serice de AMH sunt crescute la unele paciente cu tumori ale
granuloasei ovariene; AMH mpreun cu inhibina A, inhibina B, estradiol i CA-125
poate fi util n diagnosticul i monitorizarea acestor paciente.
La sexul masculin valorile AMH pot diferenia criptorhidismul de anorhie iar la copiii
mici ce prezint ambiguitate genital determinarea markerului este util pentru
evaluarea prezenei i funciei testiculare9.
Structura AMH
Din punct de vedere structural AMH este o glicoprotein homodimeric. nainte de a
fi secretat hormonul este supus glicolizrii i dimerizrii, fiind generat un precursor
de 140 kDa (proAMH) cu dou subuniti identice unite prin puni disulfidice.
Fiecare monomer conine o pro-regiune N-terminal mare i un domeniu matur C-
terminal mult mai mic. Spre deosebire de ali membri ai familiei TGF-, se pare c
AMH necesit prezena domeniului N-terminal pentru a potena activitatea
domeniului C-terminal i a deveni biologic activ. n cursul tranzitului citoplasmatic
AMH este clivat la nivelul unui situs specific ntre pro-regiune i domeniul matur,
rezultnd homodimeri biologic activi: un homodimer N-terminal de 110 kDa i un
homodimer C-terminal de 25 kDa, ce rmn asociai ntr-un complex non-covalent.
Receptorul de tip II pentru AMH are capacitatea de a lega doar forma biologic activ
de AMH10.
Testul automat introdus n laboratorul nostru pe platforma Cobas 6000 (Roche
Diagnostics) detecteaz AMH total (att forma clivat ct i cea neclivat) cu ajutorul
a doi anticorpi monoclonali ce recunosc regiunea matur AMH i respectiv pro-
 regiunea AMH. n urma studiilor de comparare a metodelor de testare AMH,
rezultatele obinute cu noul test automat s-au corelat foarte bine cu cele obinute cu
testele ELISA AMH Gen II (Beckman Coulter) i AMH/MIS Ansh Labs (coeficient de
corelaie 0.95). Concentraiile AMH determinate au fost n ordine descresctoare:
Ansh Labs > AMH Gen II > AMH Roche. Valorile obinute cu AMH Ansh Labs i cu
AMH Gen II au fost cu 30% i respectiv cu 20% mai mari dect cele obinute cu noul
test automat11.
Recomandri pentru determinarea AMH
evaluarea potenialului de fertilitate: nivelurile de AMH reflect statusul ovarian (se
coreleaz cu numrul foliculilor antrali, ca i nivelurile de inhibin B din ziua a 3-a a
ciclului menstrual); spre deosebire de FSH i inhibina B, nivelurile serice de AMH nu
prezint variaii ciclice, astfel nct proba poate fi recoltat n orice zi a ciclului
menstrual;
evaluarea fenomenului de mbtrnire ovarian: nivelurile bazale sczute de AMH
semnaleaz o rezerv ovarian redus asociat cu rspuns slab la tehnicile de
fertilizare in vitro;
valoare predictiv asupra debutului menopauzei: nivelurile AMH prezint valoare
predictiv asupra instalrii perioadei de tranziie ctre menopauz;
evaluarea sindromului ovarelor polichistice: nivelurile serice de AMH sunt crescute
n sindromul ovarelor polichistice i pot constitui un marker util pentru evaluarea
gradului de extindere a acestei afeciuni1;12.
diagnosticul i monitorizarea pacientelor cu tumori ale granuloasei ovariene
secretante de AMH;
evaluarea copiilor mici cu ambiguitate genital sau intersexualitate;
evaluarea funciei testiculare la copii9.
Pregtire pacient nu este necesar o pregtire special12.
Specimen recoltat snge venos12.
Recipient de recoltare vacutainer fr anticoagulant, cu/fr gel separator12.
Prelucrare necesar dup recoltare se separ serul prin centrifugare; dac testul
nu poate fi efectuat n aceeai zi, serul se va pstra la -20C12.
Volum prob minim 0.5 mL ser12.
Cauze de respingere a probei specimen intens hemolizat12.
Stabilitate prob -6 luni la -20C; nu decongelai/recongelai12.
Metod imunochimic cu detecie prin electrochemiluminiscen (ECLIA)12.
Intervale de referin i interpretarea rezultatelor
Intervalele de referin au fost stabilite pe o populaie caucazian de aduli aparent
sntoi (148 brbai, 93 femei care nu iau contraceptive):
Brbai: 1.43 11.6 ng/mL
Femei:
20-24 ani: 1.66-9.49 ng/mL
25-29 ani: 1.18-9.16 ng/mL
30-34 ani: 0.672-7.55 ng/mL
35-39 ani: 0.777-5.29 ng/mL
40-44 ani: 0.097-2.96 ng/mL
45-50 ani: 0.046-2.06 ng/mL
Au fost stabilite de asemenea intervale de referin pentru paciente cu sindromul
ovarelor polichistice (149 femei testate): 2.41-17.1 ng/mL.
Intervalele de referin menionate reprezint percentilele 5-95% din valorile
obinute n urma testrii, cu excepia intervalelor pentru femeile din categoriile de
vrst 35-39 ani, 40-44 ani i 45-50 ani care reprezint percentilele 10-90% (datorit
numrului mai redus de paciente testate din grupele de vrst respective) 12.
Estimarea rezervei ovariene
Utilitatea acestui test pentru estimarea rezervei ovariene a fost investigat ntr-un
studiu prospectiv multicentric, prin testarea a 451 femei cu vrste de 18-44 ani.
Valorile AMH obinute au fost corelate cu numrul foliculilor antrali (AFC)
determinat prin ecografie transvaginal (au fost msurai foliculii cu diametru de 2-
10 mm). Att
AMH ct i AFC au fost determinate n zilele 2-4 ale aceluiai ciclu menstrual.
Au fost stabilite 3 grupuri AFC:
sczut: 0-7 foliculi
mediu: 8-15 foliculi
crescut: > 15 foliculi
n funcie de prevalenele n aceste grupuri (15%, 37%, 48%) au fost calculate cuantile
pentru AMH (c1 =0.681 ng/mL, c2=2.27 ng/mL) pentru a defini categoriile
prezentate n tabelul de mai jos:
AFC 0-7 AFC 8-15 AFC>15 N

AMH 0.681 ng/mL 43 (63.2%) 22 (32.4%) 3 (4.4%) 68

0.681 ng/mL < AMH 2.27 ng/mL 20 (12%) 95 (56.9%) 52 (31.1%) 167

AMH >2.27 ng/mL 3 (1.4%) 52 (24.1%) 161 (74.5%) 216

N 66 169 215 451

Concluzie:
Pentru o pacient cu valori AMH 0.681 ng/mL, probabilitatea de a avea un AFC
sczut (0-7) este de 63%, probabilitatea de a avea un AFC mediu (8-15) este de 32%,
iar probabilitatea de a avea un AFC crescut (> 15) este de numai de 4.4%.
Pentru valorile AMH >2.27 ng/mL, probabilitatea de a avea un AFC >15 este de 75%,
probabilitatea de a avea un AFC mediu este de 24% iar probabilitatea de a avea un
AFC sczut este de numai 1.4%12.
Nu au fost stabilite intervale de referin pentru copii i femei > 50 ani. n scop
orientativ, menionm valorile raportate de LabCorp (Laboratory Corporation of
America)13:
Copii:
fetie 0-6 ani: 0.53-7.78 ng/mL
fetie 7-19 ani: 1.05-12.86 ng/mL
biei 0-6 ani: 32.77-262.69 ng/mL
biei 7-10 ani: 45.26-191.34 ng/mL
Femeile aflate la menopauz, precum i cele cu insuficien ovarian prematur de
orice cauz (inclusiv cea indus de chimioterapie) prezint valori AMH sczute,
adesea sub limita de detecie a metodei.
Tumorile granuloasei ovariene secret pe lng inhibinele A, B i AMH, astfel c
nivelurile crescute ale acestor markeri pot indica prezena unui neoplasm de acest tip
la femeile cu mas ovarian. Dup un tratament eficient markerii nregistreaz o
scdere semnificativ; nivelurile n cretere constituie un indicator de
recuren/progresie a bolii.
La copiii cu intersexualitate valorile AMH crescute sugereaz prezena esutului
testicular n timp ce nivelurile nedetectabile o infirm.
 La bieii cu testicul absent n scrot valorile AMH detectabile indic cel mai probabil
criptorhidism pe cnd nivelurile nedetectabile sunt sugestive pentru anorhie sau
pentru o gonad nefuncional localizat anormal9.
Limita de detecie 0.01 ng/mL12.
Limite i interferene
Valorile obinute la testarea AMH trebuie corelate ntotdeauna cu tabloul clinic i cu
rezulatele celorlalte investigaii.
Interferene analitice
Pot produce interferene cu unele componente ale kit-ului i conduce
la rezultate neconcludente urmtoarele:
tratamentul cu biotin n doze mari (>5 mg/zi); de aceea se recomand ca
recoltarea de snge s se fac dup minimum 8 ore de la ultima administrare;
titrurile foarte crescute de anticorpi anti-streptavidin i anti-ruteniu12.

Bibliografie
1. Jenny A Visser, et al. Anti-Mllerian hormone: a new marker for ovarian
function. Reproduction (2006), 131 1-9.
2. Durlinger ALL et al. Control of primordial follicle recruitment by Anti-Mllerian hormone in the
mouse ovary. Endocrinology 1999, 140.5789-5796.
3. Durlinger ALL et al. Regulation of ovarian function: the role of Anti-Mllerian
hormone. Reproduction (2002), 124, 601-609.
4. Van Rooij IA, et al. Anti-Mllerian hormone is a promising predictor of for the ocurrence of the
menopausal transition. Menopause 2004, 11.601-606.
5. Van Rooij IA, et al. Serum anti-Mllerian hormone levels best reflect the reproductive decline with age
in normal women with proven fertility: a longitudinal study. Fertility and Sterility, 2005, 83, 979-987.
6. Seifer DB, et al. Early follicular serum mllerian- inhibiting substance levels are associated with
ovarian response during assisted reproductive technology cycles. Fertility and Sterility, 2002, 77, 468-
471.
7. Van Rooij IA, et al. Serum Anti-Mllerian hormone levels: a novel measure of ovarian reserve. Human
Reproduction, 2002, 17, 3065-3071.
8. Fleming R, et al. Metformin reduces serum mllerian- inhibiting substance levels in women with
polycystic ovary syndrome afeter protracted treatment. Fertility and Sterility, 2005, 83, 130-160.
9. Mayo Clinic, Mayo Medical Laboratories. Reference Laboratory Services for Health Care
Organizations. Test Catalog. Antimullerian Hormone (AMH), Serum.
www.mayomedicallaboratories.com 2015. Ref Type: Internet
10. di Clemente N, Jamin SP, Lugovskoy A, et al. Processing of anti-mullerian hormone regulates receptor
activation by a mechanism distinct from TGF-beta. Mol Endocrinol. 2010 Nov;24(11):2193-206.
11. Gassner D, Jung R. First fully-automated immunoassay for anti- Mllerian hormone. Clin Chem Lab
Med. 2014; 52(8):1143-52.
12. Laborator Synevo. Referinele specifice tehnologiei de lucru utilizate. 2015. Ref Type: Catalog.
13. Laboratory Corporation of America. Directory of Services and Interpretive Guide. Anti- Mllerian
hormone (AMH). www.labcorp.com 2015. Ref Type: Internet Communication.