ASISTENTA LA NASTERE IN PREZENTATIA CRANIANA

Definiie, determinismul naterii CLASIFICARI

fazele parturiiei perioadele travaliului

FENOMENELE TRAVALIULUI

Fenomene active Fenomene pasive

MECANISMUL DE NASTERE ASISTENTA LA NASTERE

DEFINIIE

Naterea normal- totalitatea fenomenelor mecanice, dinamice, biofizice, biochimice i metabolice prin care la termen are loc expulzia ftului prin canalul pelvi-genital

DETERMINISMUL NASTERII
Fenomene care preced declanarea naterii:
Maturarea colului uterin Creterea numrului de receptori miometriali pentru oxitocin Formarea jonciunilor permeabile miometriale(jonciuni gap)

DETERMINISMUL NASTERII
Factori implicai n declanarea naterii:

Factori endocrini:

Oxitocina

Nivelul ocitocinei este mai mare n faza precoce a naterii, dar nu exist dovada unei creteri bruste Creterea receptorilor la ocitocin Stimuleaz CU i eliberarea de PG

Hormonii estrogeni Progesteronul Vasopresina i cortizolul fetal Prostaglandinele E2 i F2

Locul sintezei- membrane fetale i decidua vera Sinteza- ac. Arahidonic neesterificat ac.arahidonic esterificat

Factori mecanici- distensia uterin Factori imunologici Factori genetici

DETERMINISMUL NASTERII

teoria pasiv a retragerii imbibiiei progesteronice teoria activ a uterotropinelor

Factori implicai n declanarea tavaliului

Factori implicai n meninerea sarcinii

Progesteron GMPc Relaxina Enzime litice

Estrogeni PGE Endotelina -1 Oxitocina/AMPc

DIAGNOSTIC
De sarcina De VG De prezentatie si pozitie (+/- varietate de pozitie) De declansare a nasterii De perioada a nasterii

Perioadele travaliului
Perioada travaliului I. tergere i dilatarea colului uterin II. expulzia durat 8-12 ore- primipare 4-8 ore multipare 15 min 60 min

III. delivrena

10 min maxim 30 min

4 ore

IV.lehuzia imediat

Perioada I a travaliului: Faza de laten- pn la 2 cm Faza activ- de la 2cm dilataie complet Faza de acceleraie 2 4 -5 cm Faza de pant maxim 4-5 cm 8 cm Faza de deceleraie

Fenomenele travaliului
Fenomene active

o Contracii uterine o Contraciile musculaturii abdominale Fenomene pasive

o Completarea formarii segmentului inferior o tergerea i dilatarea colului uterin o Formarea pungii amniotice i ruperea membranelor o Mecanismul de natere (progresia mobilului fetal)

MONITORIZARE
I. St. mamei:TA, puls, respiratii, tegumente, comportament la durere. II. St. fatului: -BCF: =120-140b/mm -MAF EKG/CTG - frecv ritm - ascultatie sufluri supraad. -LA aspect -pH scalp fetal -F -eco:scor biofizic Manning? : -cf -TF -LA

Progresia nasterii
1. dinamica uterine 2. dilatarea colului 3. formarea/ruperea mb. 4. mec. de nastere

Caracteristicile contraciilor uterine

involuntare intermitente i ritmice durata CU crete progresiv (10 sec 45-50 sec) intensitatea CU creste progresiv determin fenomene pasive sunt nsoite de durere

Dinamica uterina
- tonus bazal Cu: tocometrie manuala: - durata - frecv -tocografie externa - tocografie interna - electrohisterografie Activitatea uterin se exprim n uniti Montevideo(frecven x amplitudine CU) timp de 10 min. (70UM 260 UM)

Fenomene pasive ale naterii:

Completarea formrii segementului inferior- se finalizeaz n cursul travaliului Dilatarea colului uterin (prin intervenia factorului mecanic n corelaie cu modificrile acestuia n perioada premergtoare travaliului) Eliminarea dopului gelatinos La primipare se dilat nti OI apoi OE La multipare cele dou orificii se dilat simultan Durata- la primipare 10-12 ore, la multipare 2-6 ore Formarea i ruperea pungii amniotice - spontan la 6-8 cm Mecanismul de natere

Dilatarea colului uterin

2.Scurtare/dilatarea col la ex. local

primipare: scurtarestergeredilatare multipare: simultan EVV 1/h EVD: -debut -exam. 3 in 3h

3.Formarea/ruperea mb.
formarea: - sec. contr. ut.punga - acomod. craniului la str. Super ruperea: - spontan 6-7cm - artif. cu gheara+degete in vagin? - modelarea scurgerii - nu antreneaza CO - verif. claritatii LA - ascult. BCF

Mecanismul de natereMecanismul de natere- traversarea canalului dur i moale de ctre prezentaie i cuprinde 3 timpi: Angajarea Coborrea Degajarea

Mecanismul de natere a extremitii cefalice

Timp principal Angajarea- parcurgerea str.sup de prezentaie Timp complementar Accentuarea flexiei EC

Coborrea- parcurgerea escavaiei de ctre prezentaie Degajarea- traversarea str.inf de ctre prezentaie

Rotaia ant. Cu 1/8 cerc Deflexie moderat a EC

Accentuarea deflexiei

Mecanismul de natere a umerilor

Timp principal Angajarea- parcurgerea str.sup Coborrea- parcurgerea escavaiei Degajarea- traversarea str.inf Timp complementar Tasarea moderat a umerilor Rotaia ant. Cu 1/8 cerc Umr ant se fixeaz la simfiza pubian, trunchiul inflexiune n jurul simfizei pubiene

Mecanism natere PC OISA

Angajarea- parcurgerea st.sup. de circumferina de trece prin extrem. Diametrului fronto- occipital Timp complementar: accentuarea flexiei EC

Mecanism natere PC OISA

Coborrea Timpi complementari:

Rotaie intern cu 1/8 cerc Deflexie moderat a EC

Mecanism natere PC OISA

Degajarea accentuare deflexiei EC

Situaia prezentaiei fa de planurile bazinului

Situaia prezentaiei
Mobil

Papare abdominal
Craniu se palpeaz n totalitate, se mobilizeaz transversal Craniu se palpeaz cu dificultate, se mobiliyeaz transversal cu dificultate Craniu palpabil cu dificultate n totalitate, nu se mai mobilizeaz Craniu palpabil2,5, nu se mobilizeaz Suprasimfizar se palpeaz umrul anterior

Tact vaginal

Manevra Farabeuf

Aplicat

Fixat

Prezentatia are contact cu str.sup., poate fi mobilizat n afara CU care tind s o fixeze Prez. n contact cu str.sup. nu se mai mobilizeaz Prez. Ocup partea sup a escavatiei, nu poate fi mbilizat Escavaia ocupat de prezentaie n ntregime

ntre prez. i faa ant. A sacru ptrund 3 degete ntre prez. i faa ant. A sacru ptrund 2 degete ntre prez. i faa ant. A sacru ptrund 1deget

Angajat

Cobort

Situaia prezentaiei fa de planurile bazinului

Prezentaia angajat- partea cea mai de jos a pezentaiei se afl n dreptul spinelor sciatice (nivel 0); dac se afl deasupra nivel -1, -2, -3, -4, -5 ; dac se afl dedesubt atunci nivel + 1,+2, +3, +4, +5 Dg. Este dificil n cazul boselor sanguinolente palparea pavilionului auricular poate ajuta dg de angajare(dac se afl n escavatie) si de

rotaie)

ANALGEZICE LA NASTERE
Met. psihologice:-atit. pasiva -atit. active 1.Read/Jacobson ex. de relaxare 2.Lamase: -resp. ritmice -constientizare -pres. punctelor dureroase 3.Bradley -sot prezent 4. Heyns decompresia abdominala 5.audio-analgezice 6.hipnoza: constienta limitata 7.acupunctura

Met. farmacologice
8.analgezice IV: -morfina -petidine (mialgin?) -pentazocina -fentanyl 9.antispastice: -musculotrope: Papaverina -vasculotrope: Scobutil 10.tranchilizante: -diazepam -hidroxizin 11.analgezice inhalatorii: -protoxid de azot N2O

Met. anestezice
-locale -loco regionale locale 12.loco dolente 13.i. presacrala 14. i. suprasimfiza 15. i. parametrelor: suprapubiana A - perineala Henrie 16. i. perineului Aburel H1+H2

loco regionale 17. blocaj simpatico lombar 18. bloc. paracervical 19. bloc. n. rusinos: -trans. perineal -trans. vaginal 20.rahianestezia 21. a. peridurala

ASISTENTA LA NASTEREA NATURAL

Pregtirea i evaluarea iniial Conduita la internare: nregistrarea datelor termometrizarea gravidei pregtirea pentru travaliu: toalet vulvoperineal Conduita n sala de natere: msurare TA, nlime, greutate evaluarea strii generale(echilibrat sau nu) i identificarea strilor de urgen(sngerare abundent, HTA sever cu iminen de criz eclamptic; n caz de urgen mobilizarea echipei complete recoltare de probe biologice examen complet al gravidei- completarea FO i stabilirea unui dg complet

Elemente necesare pentru asistenta la nastere

Stabilirea diagnosticului obstetrical complet

Stabilirea diagnosticului de natere declanat fals travaliu faza latent a travaliului travaliu activ- CU sistematizate Diagnosticul de natere declanat- CU sistematizate +/- dilataie col >2 cm

Travaliu adevrat
Contracii Sitematizate

Travaliu fals
Neregulate intensitate constant

Disconfort
Dilataie Efectul sedrii

Spate, abdomen
Progresiv CU neafectate

Abdomen inferior
Fr modif.cervix CU se opresc

Diagnosticul complet:

Istoric obstetrical Examen pe aparate i sisteme Examene paraclinice de baz: grup sanguin, Rh, hemoleucogram,
VDRL, sumar urin, culturi col

Examen obstetrical iniial

stabilire prezentaie, pozitie, starea membranelor; dg incert proba toronului, proba Zeiwang, ph vaginal aprecierea LA pelvimetrie extern, intern aprecierea mecanismului de natere

Conduita obstetrical n perioada de dilataie

1.Monitorizare stare general matern- puls, TA, temperatur, intensitatea durerii, comportamentul parturientei 2. Monitorizare DU

tocometrie, tocografie extern sau intern(intra/extraamniotic) ritm cardiac fetal ph scalp LA Puloximetrie Micrif fetale Starea colului i segmentul inferior Strarea pungii amniotice- ruptur spontan sau artifical a membranelor(la o dilataie col de 5-7 cm) Progresiunea prezentaiei(mecanismul de natere)

3. Monitorizare stare ft:

4. EVV, EVD- aprecierea:

Conduita obstetrical n perioada de dilataie

Evaluarea dinamicii uterine: Tocometrie manual Tocografie extern Tocografie intern- intraamniotic sau extraamniotic

Conduita obstetrical n perioada de dilataie- monitorizarea dinamicii uterine

Avantaje Tocografie extern

Tocografie intern Intramnio tic

Tocografie intern Extramni otic

Simpl Neinvaziv Independent de dilataia colului sau de starea membranelor Msoarfrec vena, durata, alura, intent relativ CU, variaiile relative ale tonusului debaz Msoar precis tonusul i int.CU Miscariel matene nu perturba nregistrarea Fidela i la obeze Idem ca mai sus

dezavantaje Nu msoar intensitatea cu precizie Pot apare perturbri dat. Schimbrii pozitiei materne Dificulti la obeze

Montare complex Necesit mb. Rupte Risc infecios Idem , adr nu necesita mb. rupte

Conduita obstetrical n perioada de dilataie- monitorizarea dinamicii uterine

DU insuficient

Perfuzie oxitocin (dac mb. rupte)

Scobutil sau sulfat de magneziu RAM dac dilataie col > 4-5 cm RAM i apoi perfuzie oxitocin

DU excesiv

DU neregulat

Monitorizarea strii ftului

Indicaii pentru monit. continu a RCF: Sarcini cu risc crescut: Oligohidramnios Hipertensiune Anomalii BCF detectate Prezentaii patologice Sarcina multipl Uter cicatricial Traumatism abdominal DZ MRP > 6 ore LA verde

Monitorizarea strii ftului

BCF- Ritm normal 120-160/min cu variaii 5-35/min Anomalii ale ritmului fetal:

Bradicardia fetal Tahicardie fetal- semn de corioamniotit sau SF dac se asociaz cu alte anomalii

Ritm de baz plat (cu oscilaii < 5 bt/ min) dac sunt asociate i alte anomalii(tahicardie, bradicardie, deceleraii)= semn de SF grav< -dac sunt izolalate nu sunt totdeauna patologice

n timpul expulziei- deceleraiile simultane cu CU nu traduc SF; Semne de SF sunt- bradicardia permanet sau asociat cu acceleraii n timpul CU

Monitorizare RCF

Deceleraii: scderea

RCF cu > 15b/min i > 15 sec

Precoce -coincid cu CU se termin odat cu ea- suspecte cnd amplitudinea > 60 bti Tardive- apar dup debutul CU i persist dup terminarea CU(faz rezidual); semne de hipoxie i acidoz fetal; gravitatea este direct proporional cu amplitudinea, durata fazei reziduale a anomaliilor asociate Variabile- (cele mai frecvente)au amplitudine variabil i debut fr legtur cu CU. Dac amplitudinea > 60 bti i durata > 60 sec hipoxie

Ph-ul din scalpul fetal

pHmetria se efectueaz: n timpul travaliului - indicaii:

ritm cardiac suspect(inerpretare dificila): ritm de baz cu oscilaii reduse,tahicardii, bradicardii moderate ritm cardiac patologic(deceleraii reziduale, tahicardii amjore) stabilirea gradului acidozei

postapartum din CO- orientarea neonatologului n privina reanimrii NN

pH-ul din scalpul fetal

Interpretarea rezultatelor: Normal- 7,25-7,35(mai mic dect cel matern cu 0,10-0,15 pH < 7,20 asfixie important pH 7,20- 7,24- preacidoz Valori fals sczute ale pH

Acidoz matern Edem local al scalpului sau vasoconstricie Reechilibrarea ftului in utero dup un episod dovedit de acidoz, chiar naintea naterii
Sedative, analgetice Prematuritate, leziune traumatic Episod hipoxic ce a survenit dup recoltare

Valori fals normale ale Ph cu scor Apgar sczut:

ECG scalp fetal

Pulsoximetria scalp fetal

ASISTENTA IN PERIOADA II-III SI IV A NASTERII

Conduita n perioada de expulzie

Parametrii urmrii: Starea parturientei

Se noteaz ora inrtrii expulzie Puls,nr. resp./min, intensitate durere, comportament parturient Pregtirea parturientei Anestezie local(tehnica Aburel sau Dobrovici) Monitorizare BCF Ph scalp Apreciere LA, MF

Starea ftului

Progresul naterii

Fenomene active Feomene pasive Mecanism d natere Durata perioadei

Conduita n perioada de expulzie

Fenomene din perioada de expulzie: Active

CU Contracii ale musculaturii peretelui abdominal8eforturi expulzive) In caz de DU insuf. perfuzie oxitocin Dilataia perineului posterior- crete distana anus-coccis Dilataia perineului anterior- crete distana anus- CVP 810 cm Dilataia inelului vulvar Mecanism de natere- completarea coborrii i degajarea din canalul dur i moale

Pasive

Conduita n perioada de expulzie

Are loc n sla de natere, pe masa ginecologic Toalet vulvo-vaginal

Monitorizarea strii generale a parturientei(puls, TA, temperatur) Monitorizarea i susinerea DU Monitorizare stare fetal - BCF Anlagezia planeului perineal (anestezia Aburel asu Dobrovici); nu se mai suplimenteaz analgezia peridural n acest etap Pregtirea medicului Pregtirea instrumentarului

Urmrirea progresului naterii:

Distensia perineului posterior Distensia perineului anterior Distensia inelului vulvar

Se ajut flexia EC pn occiputul ia punct fix la simfiz Se ajut deflexia EC

Asitena naterii EC

Asistena naterii umerilor Pensarea i secionarea CO

Epiziotomia- nu este obligatorie

Tipuri de epiziotomii: median sau mediolateral Indicaii absolute ale epiziotomiei

Naterea prematur Macrosomia fetal Expulzia n OS Expulzia prelungit Expulzia n prezentaia pelvin

Perioada a III-a a naterii- delivrarea placentei i membranelor

monitorizare parturient: TA, puls, tegumente, stare general, cantitate de snge pierdut pe cale genital ngrijiri acordate NN:

aprecierea scorului evacure mucoziti bucofaringiene ligatura CO aprecire greutate, lungime date de identificare

3 subperioade:

Repaus fiziologic Faza de decolare Delivrarea propriu-zis

Subperioada I- repaus fiziologic- 3-5 min

conduita expectativ n paralel ngrijiri acordate NN

Subperioada a II-a (decolare placentar propriu-zis) 15-20min;

Caracteristici:

CU Decolarea placentei i eliminarea ei n vagin Hemoragie 200-300 ml

Tipuri de decolare plancetar:

central(mecanism Baudeloque) marginal(mecanism Duncan)

Fenomene implicate n hemostaz:

retracia uterin (ligaturi vii Pinard) tromboza fiziologic Factori tisulari

Conduita:

monitorizare parturient apreciere hemoragie apreciere forma , dimensiuni uter

Perioada a III-a a naterii

Subperioada a III-a expulzia placentei poate fi:

spontan manevra Credee

Delivrarea dirijat
Definiie dirijarea pe cale medicamentoas a delivrenei n scopul scurtrii perioadei pentru a limita pierderile sanguine. Tehnic Oxitocin 5UI i.v. n momentul degajrii umrului anterior Ergomet- actual se evit (AVC, pusee HTA)

Delivrarea dirijat
Indicaii

supradistensie uterin mare multipar hemoragii n perioada III n antecedente expulzie prelungit fibroame uterine adm de mimetice n orele precedente corioamniotit toxemie sever tulburri de coagulare anemie sistematic dupa unii autori

Perioada a IV-a a nateriilehuzia imediat

Caracteristici:

retracia musculaturii uterine hemostaza prin ligaturi vii Pinard glob de siguran Pinard

Conduit:

monitorizare lehuz palpare uter- verificare glob de siguran apreciere hemoragie

Multumesc!