FARMACOLOGIE CURS 26 MEDICATIA UTERINA Ocitocice si tocolitice Miometrul este un muschi sincitial cu automatism propriu.

Este influentat de factori externi astfel : - nervosi : - sistemul nervos simpatic pe 1 face contractie, iar pe 2 relaxare. - sistemul nervos parasimpatic face contractie - antacoide : PGE2, PGF2 produce stimulare. - hormoni : - ocitocina - are nivel maxim in preajma nasterii - estrogenii - cresc forta de contractie si cresc nr. de receptori pentru ocitocina. - progesteron - este relaxant OCITOCICE Stimuleaza musculatura neteda uterina ; ocitocina si PG stimuleaza contractiile fazice, ritmice, ale uterului. Sunt utilizate pentru inducerea si mentinerea travaliului. Ergometrina si metilergometrina cresc tonusul uterin si sunt folosite in tratamentul metroragiilor postpartum. Ocitocina Este o peptida neurohipofizara. Astazi se foloseste ocitocina sintetica (Oxitocines, Syntocinon). Ocitocina are rol in declansarea travaliului si reflexul ejectie al laptelui. Ca medicament stimuleaza motilitatea fazica, crescand frecventa si forta contractiilor ritmice. Prezenta estrogenilor in cantitate mare determina o reactivitate crescuta a uterului gravidei la termen; Oxitocina declanseaza contractiile de tip fiziologic care permit expulzia copilului. Efectul este imediat, cu durata nu foarte lunga. Se administreaza i.m. (in carte scrie ca se administreaza in perfuzie i.v). Se poate administra si prin prizare sau sublingual, dar nu este prea eficient. Indicatii : - inducerea travaliului pentru o sarcina care nu este la termen, daca exista riscuri majore pentru mama sau fat. - inducerea travaliului pentru sarcina ce a depasit termenul. - sustinerea contractiilor uterine, daca sunt ineficiente, la inceputul si in timpul nasterii. Reactii adverse :
1

- in caz de supradozare apare hipoxia fetala prin contractia tetanica a uterului care poate micsora periculos circulatia placentara. - rupturi uterine. Denoxitocina Este un derivat de sinteza cu efect mai lent dar de durata mai lunga. Supradozarea provoaca suferinta fetala (hipoxie) si suferinta materna (ruptura uterina). PGE2 (Dinoproston, Minprostin E2) Enzoprost) si PGF2 (Dinoprost, Minprostin F2,

Stimuleaza contractiile fazice ale uterului si provoaca dilatarea colului. Sunt eficace in orice faza a sarcinii. Provoaca avort in primul si al II-lea trimestru de sarcina si sarcina imatura in al IIIlea trimestru. Indicatii : - avort terapeutic daca exista riscuri majore - perfectarea maturarii cervicale in ultimul trimestru de sarcina (dilatarea incompleta). - inducerea travaliului la termen. - tonefierea uterului, profilaxia hemoragiilor postpartum. Se utilizeaza numai in caz de integritate uterina. Contraindicatii : - cezariana in antecedente - contractii normale in timpul sarcinii Reactii adverse : - greata, varsaturi, diaree. - cefalee, ameteli. - in doze mari spasme uterine. Dinoprostona se administreaza intravaginal. Indicatii : - inducerea travaliului, maturare cervicala - avort terapeutic in trimestru II Dinoprost se utilizeaza in avorul terapeutic in trimestrul II. Sulprostona este derivat de PGE2 . Dilata colul uterin inaintea intreruperii chirurgicale a sarcinii. Este folosita pentru avort in trimestrul II si pentru controlul hemoragiilor postpartum. Metenoprost si Carboprost - sunt utilizate pentru controlul hemoragiilor. Geneprost si Misoprostol (analogi de PGE1) - se asociaza cu Mifepristona (antiprogestatil) in primele saptamani de sarcina producand avort farmacologic in 95 % din cazuri. Reactii adverse : - dereglari menstruale - greata, voma
2

- dureri abdominale de intensitate mare.

DERIVATI DE ERGOTAMINA Ergotamina (Ergomet) - este un alcaloid din secara cornuta care creste frecventa si amplitudinea contractiilor uterine si are actiune uterotonica (mareste tonusul miometrului). Are actiune hemostatica uterina - consecutiv hipertoniei, sunt inchise sinusurile venoase si poate fi oprita metroragia. Indicatii : - tratamentul si profilaxia hemoragiilor postpartum si postavortum. Se foloseste sub forma de maleat, i.m. sau in urgente in injectii i.v. Reactii adverse : - creste brusc tensiunea arteriala - scade circulatia maternofetala cu suferinta fetala. - rupturi uterine. - traumatizarea fatului - embolie cu lichid amniotic. Contraindicatii : - inducerea travaliului (nu trebuie injectata pana nu apare prima manuta a copilului ). - HTA, boli cardiace, AVC in antecedente. Metilergometrina - produs de sinteza ; este un uterotonic mai activ decat ergometrina. TOCOLITICE Sunt medicamente care provoaca relaxare si impiedica contractiile uterine. Indicatii : - profilaxia iminentei de avort - profilaxia nasterii premature 1. Agonistii 2 - in timpul sarcinii creste numarul si reactivitatea receptorilor 2, stimularea simpatcului avand consecinte relaxante. Se inhiba contractiile uterine. Indicatii : sunt utilizate in iminenta de avort, pericol de nastere prematura, hiperkinezie in timpul travaliului si pentru pregatirea operatiei cezariene. In urgente, se introduc in perfuzie i.v ; pentru intretinerea efectului se recomanda injectii i.m. subcutanata, administrare orala sau rectala. Reactii adverse : - tahicardie, palpitatii - tremor, anxietate, neliniste. Contraindicatii : - cardiopatie ischemica, aritmii - insuficienta cardiaca.
3

- tireotoxicoza - metroragie. Pentru efectul tocolitic sunt preferate stimulantele 2 adrenergice selective care sunt mai bine suportate. Se folosesc : Fenoterol, Salbutamol, Terbutalina, Ritadrin. 2. Alcoolul etilic - in doze relativ mari are proprietati tocolitice marcate. Se administreaza sub forma de solutie 10% in glucoza in perfuzii i.v. In doze mici administrate oral se poate utiliza pentru calmarea durerilor din dismenoree. 3. MgSO4 - se foloseste in combaterea convulsiilor din eclampsie, cand se produce moartea fatului intrauterin. Este utilizat ca tocolitic in doze mari, fiind mai putin eficace ca Ritradinul. Supradozarea provoaca deprimare cardiorespiratorie marcata si la mama si la fat, bloc neuromuscular la mama si depresie marcata la mama. 4. Antiinflamatoarele nesteroidiene - se folosesc : Indometacin, Acid acetilsalicilic, Ibuprofen. Acestea deprima motilitatea uterina probabil datorita inhibarii sintezei prostaglandinelor (PG). Indicatii : - prevenirea nasterii premature - calmarea dismenoreei. Riscuri pentru copil : enterocolita necrotica, hemoragie intrauterina, moarte si in ultimul trimestru, inchidere prematura a canalului arterial. 5. Blocantele canalelor de Ca2 de ex. Nifedipina are efect relaxanta asemanator Ritadrinului, mai bun ca MgSO4. Reactii adverse : hipotensiune la mama si risc de hipoxie fetala. CONTRACEPTIA HORMONALA Se folosesc asociatii estrogeni-progestative sau produse cu un singur hormon. Mecanisme: 1. Inhiba ovulatia prin feed-back negativ. 2. Produc modificari ale endometrului si motilitatii uterine, facand uterul neprielnic nidarii : - progestatinul - ingroasa mucusul cervical, cu cresterea vascozitatii. - estrogenii - provoaca contractii marcate ale musculaturii uterine. La oprirea tratamentului, ovulatia revine la primul ciclu in 1-5% din cazuri si de la al III-lea in 98% din cazuri. Exista risc de amenoree pentru 2-3 ani. Dupa perioada lunga de tratament (4-6 luni) apare un rebound al ovulatiei si eventualele sarcini pot fi cu gemeni, tripleti. Se administreaza seara la aceeasi ora. Protectia apare dupa 14 zile. Progesteronul natural are efect androgenic. Alte reactii adverse :
4

-voma , ameteli , cefalee ( daca nu trec se schimba tratamentul ) -edeme -crestere ponderala, hirsutism , acnee -prin modificarea pH - ului vaginal , se pot dezvolta candidoze vaginale Reactii adverse majore : -accidente tromboembolice -hiperglicemie in tratamente prelungite - in timpul sarcinii , pot apare accidente la fat Beneficii : - contraceptie - tratamentul polichistozei ovariene - scad riscul de tumori de san , de cancer ovarian sau de endometru -scad frecventa sarcinilor extrauterine Anticonceptionalele interactioneaza cu : barbituricele , rifampicina , fenitoina (inductori enzimatici care reduc eficacitatea tratamentului cu estrogeni , prin accelerarea inactivarii lor hepatice). Daca estrogenii sunt contraindicati se folosesc progestative. Estrogenii sunt folositi si pentru contraceptia imediata ( after day pill ).Eficacitatea este de 99% daca se administreaza in maxim 3 zile. Dupa nidarea oului are efect avortiv.Se folosesc doze mari de estrogeni , iar repetarea se poate face peste un an. EFECTE ALE MEDICATIEI - efect dismorfogen - apar tulburari de forma , de exp. sindactilie - efect teratogen - alterare permanenta si majora a formei fatului ;de exp, anencefalia , cheiloschizis Sarcina se imparte in 3 perioade majore: 1. perioada de ou - Efectul este tot sau nimic . Un medicament administrat in primele 35 de zile de amenoree (sau in primele saptamani de sarcina ) nu ridica probleme. 2. perioada de embrion - are loc nidarea la sfarsitul saptamanii a 8-a .Este perioada critica pentru ca se formeaza aparatele si sistemele copilului. 3. fat - din sapt. a 8-a si pana la sfarsitul sarcinii Exista medicamente care dau malformatii imediat , vizibile la nastere.Altele dau efecte la distanta , dupa nastere. De exemplu , tetraciclina afecteaza smaltul dintilor cu cresterea frecventei cariilor dentare. Dietil-stilbestrona produce carcinom vaginal in perioada reproductiva. Studiile reproductive se fac pe rozatoare , nerozatoare si primate , obligatoriu la toate. Medicamentele se clasifica in mai multe categorii: - categoria A- dupa studiile citate la om , sunt medicamente fara risc fetal. De exp. vitamine ( fara vitamina A) - categoria B- studiile efectuate pe animale nu indica risc fetal (nici la a 3-a generatie ) ; fara efecte adverse la om De exp. penicilinele(nu strabat placenta) - categoria C - studiile pe animale nu au evidentiat efecte adverse pe fat si nu exista studii la om. Medicamentele se pot utiliza daca beneficiile sunt mult mai mari decat riscurile .
5

In aceasta categorie intra majoritatea medicamentelor. - categoria D- exista riscuri fetale evidente la animal sau ocazionale la om. Se utilizeaza daca beneficiile sunt mult mai mari decat riscurile.De exp. fenitoina , carbamazepina ( risc cam de 70-80%). - categoria X- studiile arata clar , in proportie de 100% anomalii fetale grave nu se utilizeaza in sarcina. De ex. chimioterapia, radioterapia. Daca totusi se incepe tratamentul, sarcina se intrerupe. Alte medicamente cu risc : - tetraciclinele pot tulbura cresterea fatului. - aminoglicozidele fac parte din categoriile C, D, producand oto si nefrotoxicitate. - Tuberculostaticele fac parte din categoriile B,C. Netratat TBC-ulpoate ucide fatul. - Cloramfenicolul produce sindrom cenusiu : cianoza, anemie hemolitica, colaps, moarte. - Digoxina - face parte din categoria C- traverseaza placenta, dar nu pare a produce anomalii la fat. - Antiaritmicele se pot administra la mama pentru tratarea aritmiei fatului. - Inhibitorii enzimei de conversie nu se utilizeaza : apar anomalii renale, anurie. - Diureticele - se pot folosi doar tiazidele doar in primele 2 trimestre de sarcina, altfel apare trombocitopenie neonatala. - Heparina face parte din categoria B. Anticoagulantele cumarinice produc hemoragii grave la fat, sau la nastere poate produce hiperplazie nazala, tasarea piramidei nazale. Cursul nu a fost predat de Fulga si este mai bine sa cititi anticonceptionalele si din carte! Medicatia uterina am completat-o , dar pentru hormoni nu mai am timp.