MINISTERUL SANATATII

ANEXA 12
GHID MEDICAL PENTRU NGRIJIREA PACIENILOR CU DIABET ZAHARAT
RESPONSABIL: Prof. Dr. Constantin-Ionescu Trgovite, Preedinte Comisia
de Diabet a Ministerului Sntii
Comisia Consultativ de Diabet, Nutriie Boli Metabolice a Ministerului
Sntii: Profesor dr. Constantin Ionescu-Trgovite, preedinte, Dr. Alina
Nicolau, vicepreedinte, Dr. Rucsandra Danciulescu Miulescu, secretar
Comisia de Diabet, Nutriie Boli Metabolice a Casei Naionale de Asigurri de
Sntate: Profesor Dr. Constantin Ionescu-Trgovite, preedinte, Dr. Alina
Nicolau, membru
Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului: Coordonator: Profesor Dr.
Constantin Ionescu-Trgovite, Membri: Dr. Cristian Guja, Dr. Ana Maria Tinu, Dr.
Rucsandra Danciulescu Miulescu
Mulumiri experilor care au revizuit ghidul: Profesor dr. Amorin Popa,
Confereniar dr. Romulus Timar

1. INTRODUCERE
Diabetul zaharat definete o tulburare metabolic care poate avea
etiopatogenie multipl, caracterizat prin modificri ale metabolismului
glucidic, lipidic i proteic, rezultate din deficiena n insulinosecreie,
insulinorezisten sau ambele i care are ca element de definire pn n
prezent valoarea glicemiei (1).
ntreaga lume se confrunt cu o pandemie de diabet zaharat tip 2, datorat
occidentalizrii modului de via, mbtrnirii populaiei, urbanizrii, care au drept
consecine modificri ale alimentaiei, adoptarea unui stil de via sedentar i
dezvoltarea obezitii.

MINISTERUL SANATATII
Prevalena diabetului zaharat difer semnificativ n funcie de populaia
studiat, vrst, sex, statutul socio-economic i stilul de via. Prediciile pentru
anul 2025 sunt ngrijortoare i conform aprecierilor Asociaiei Americane de
Diabet, prevalena diabetului zaharat va atinge 9%. Un element important, care a
dus n ultimii ani la creterea incidenei bolii, a fost reprezentat de urmrirea mai
atent a populaiei i de mbuntirea metodelor de diagnostic. Cu toate
acestea, exist cel puin 30% din cazuri cu diabet zaharat tip 2 nediagnosticat
(2).
Impactul diabetului zaharat asupra populaiei este enorm datorit complicaiilor
cronice (n principal cardiovasculare) pe care acesta le poate genera. Conform
studiului EPIDIAB acestea sunt prezente n cazul diabetului zaharat de tip 2 ntrun procent de 50% n momentul diagnosticrii afeciunii (3). Complicaiile cronice
odat aprute scad calitatea vieii, capacitatea funcional, autonomia pacienilor,
cresc numrul zilelor de spitalizare, a consulturilor medicale i a cheltuielilor
pentru medicaie. n acelai timp pacientul diabetic devine treptat dezinteresat
familial, profesional. Se nregistreaz de asemenea dublarea ratei mortalitii
care n procent de 70 - 80% este determinat de complicaiile cardiovasculare.
Reducerea acestor grave consecine ale diabetului zaharat este posibil prin:
depistarea precoce activ a persoanelor cu diabet zaharat n grupurile
populaionale

cu

risc,

tratarea

pacienilor

odat

diagnosticai

conform

protocoalelor terapeutice bazate pe evidene internaionale, prevenirea instalrii

complicaiilor cronice i a agravrii lor prin screening-ul sistematic al
complicaiilor i tratamente specifice n cazul agravrii complicaiilor cronice, n
colaborare cu specialitii cardiologi, nefrologi, neurologi, oftalmologi. ngrijirea
pacienilor diabetici impune de asemenea asisten psihologic, ameliorarea
inseriei familiale, sociale, profesionale. ngrijirea pacienilor diabetici trebuie s
fie efectuat de o echip multidisciplinar n care coordonarea acesteia revine
specialistului diabetolog dar n care un rol important l are pacientul diabetic care
trebuie s participe activ la toate deciziile legate de ngrijirea sa i a subgrupului
populaional pe care l reprezint.

MINISTERUL SANATATII
Costul diabetului, direct i indirect este extrem de ridicat, atingnd pn la 10%
din bugetele de sntate ale multor ri (4, 5). Costul diabetului crete de 3 - 5 ori
dac apar complicaiile cronice micro i/sau macroangiopatice. Concluzia este c
prevenirea complicaiilor cronice ale diabetului zaharat amelioreaz impactul
clinico-terapeutic i psiho-social i reduce costul bolii. Ghidul clinic pentru
conduita n diabetul zaharat precizeaz standardele, principiile i aspectele
fundamentale ale managementului pacienilor cu diabet zaharat.

2. SCOP
Prezentul Ghid clinic i propune s comunice clinicienilor, pacienilor,
cercettorilor, asigurtorilor obiectivele terapeutice i instrumentele de evaluare a
calitii asistenei medicale. Preferinele individuale, comorbiditile pot impune
modificarea obiectivelor terapeutice, dar acest ghid precizeaz valorile int
dezirabile pentru majoritatea pacienilor cu diabet zaharat. Prezentul Ghid clinic
este elaborat pentru satisfacerea urmtoarelor deziderate:
- creterea calitii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale
- referirea la o problem cu mare impact pentru starea de sntate
- reducerea variaiilor n practica medical (cele care nu sunt necesare)
- reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice
- aplicarea evidenelor n practica medical; diseminarea unor nouti tiinifice
- integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
- ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni
- ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere al malpraxisului
- ghidul asigur continuitatea ntre serviciile oferite de medici i de asistente
- ghidul permite structurarea documentaiei medicale
- ghidul permite oferirea unei baze de informaie pentru analize i comparaii
- armonizarea practicii medicale romneti cu principiile medicale internaional
acceptate

MINISTERUL SANATATII
3. METODOLOGIE DE ELABORARE

3.1 Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitrii Ministerului Sntii de a sprijini procesul de elaborare
a ghidurilor clinice Coordonatorul Ghidului de Diabet Zaharat profesor dr.
Constantin Ionescu-Trgovite a desemnat membrii Grupului Tehnic de Elaborare
a ghidului. Au fost prezentate, discutate i agreate principiile, metodologia de
elaborare i formatul ghidului. Dup verificarea din punctul de vedere al structurii
i formatului, ghidul a fost trimis pentru revizie la experi selectai. Coordonatorul
i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i ncorporat dup caz
comentariile i propunerile de modificare transmise de experi.

3.2 Principii
Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiinifice, iar pentru
fiecare afirmaie a fost furnizat o explicaie bazat pe nivelul dovezilor i a fost
precizat puterea tiinific (acolo unde exist date). Pentru fiecare afirmaie a
fost precizat alturat tria afirmaiei (Standard, Recomandare sau Opiune)
conform definiiilor din capitolul 11 - GRADE DE RECOMANDARE I NIVELE
ALE DOVEZILOR.

3.3 Disclaimer
Ghidul clinic Diabet este elaborat cu scopul de a asista personalul medical
pentru a lua decizii n ngrijirea pacienilor cu diabet zaharat.
El prezint recomandri de bun practic medical clinic bazate pe
dovezi publicate, pentru a fi luate n considerare de ctre medicii diabetologi i
alte specialiti, precum i de celelalte cadre medicale implicate n ngrijirea
pacienilor diabetici.
Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate
pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenioneaz s nlocuiasc
raionamentul practicianului n fiecare caz individual.

MINISTERUL SANATATII
Decizia medical este un proces integrativ care trebuie s ia n
considerare circumstanele individuale i opiunea pacientului, precum i
resursele i limitrile instituiilor de practic medical.
Se ateapt ca fiecare practician care aplic recomandrile n scopul
diagnosticrii, definirii unui plan terapeutic sau de urmrire, sau al efecturii unei
proceduri

clinice

particulare

utilizeze

propriul

raionament

medical

independent, n contextul circumstanial clinic individual, pentru a decide orice

ngrijire sau tratament al pacienilor n funcie de particularitile acestora,
opiunile diagnostice i curative disponibile. Instituiile i persoanele care au
elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaia coninut n ghid s fie
corect, redat cu acuratee i susinut de dovezi.
Dat fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotinelor
medicale, ele nu pot i nu garanteaz c informaia coninut n ghid este n
totalitate corect i complet.

3.4 Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit n momentul n care apar dovezi tiinifice noi
care modific recomandrile fcute.

4. CLASIFICAREA DIABETULUI ZAHARAT

Clasificarea diabetului zaharat cuprinde patru categorii clinice:
1. Diabetul zaharat tip 1 (rezultat prin distrugerea celulelor beta
pancreatice care conduce de obicei la un deficit absolut de insulin)
2. Diabetul zaharat tip 2 (caracterizat prin deficit progresiv al secreiei de
insulin pe fondul rezistenei la insulin)
3. Alte tipuri specifice de diabet, datorate altor cauze (de exemplu
anomaliile genetice ale funciei celulelor beta pancreatice, anomalii
genetice n aciunea insulinei, afeciunile pancreasului exocrine,
afeciuni endocrine, sau diabetul indus medicamentos sau cauzat de
substane chimice).
4. Diabetul gestaional
5

MINISTERUL SANATATII

Clasificarea etiologic a diabetului zaharat (DZ)

______________________________________________________________________________
| Diabet Zaharat tip 1

| - autoimun

| - idiopatic

|______________________________________________________________________________|
| Diabet Zaharat tip 2

| - cu predominana insulinorezistenei asociat cu deficit secretor relativ

de insulin

| - cu predominana deficitului secretor asociat cu insulinorezisten

|______________________________________________________________________________|
| Alte tipuri specifice de diabet zaharat (rare)

|______________________________________________________________________________|
| Diabet Gestaional (cu debut sau diagnosticat n cursul sarcinii)

|______________________________________________________________________________|

Stadiile clinice reflect faptul c afeciunea parcurge mai multe etape

respectiv:
1. Stadiul normoglicemic.
Clasificarea propus de Organizaia Mondial a Sntii (1999) include
stadiul normoglicemic ca prim etap n evoluia diabetului zaharat la persoanele
la care exist evidene ale procesului patologic.
Tolerana normal la glucoz este definit de o valoare a glicemiei a jeun <
100 mg/dl i la 2 ore dup administrarea a 75 g glucoz < 140 mg/dl.
2. Alterarea reglrii glicemiei - alterarea toleranei la glucoz i alterarea
glicemiei bazale - reprezint un stadiu intermediar ntre tolerana normal la
glucoz i diabetul zaharat.
O valoare a glicemiei a jeun > 110 mg/dl dar < 126 mg/dl este considerat
alterarea glicemiei bazale i o valoare a glicemiei a jeun < 126 mg/dl i la 2
ore dup administrarea a 75 g glucoz ntre 140 mg/dl i 199 mg/dl
definete alterarea toleranei la glucoz.
3. Diabetul zaharat.
Pacienii diagnosticai cu diabet zaharat, din punct de vedere clinic sunt
clasificai n: cei care au nevoie de insulinoterapie n vederea supravieuirii, cei
6

MINISTERUL SANATATII
care necesit insulinoterapie n vederea obinerii unui control metabolic i cei ce
nu necesit insulinoterapie (1).

Stadii clinice evolutive

______________________________________________________________________________
| Stadii evolutive|Normoglicemie| Hiperglicemie

|_________________|_____________|______________________________________________|
| Tipuri de diabet| Glicoreglare| Alterarea | Diabet zaharat

| normal

| toleranei|__________________________________|

| la gluc.

| Nu

| Necesit| Necesit

| Glicemie

| necesit| insulin| insulin

| insulin| pentru

| bazal

| modificat|

| pentru

| control | supravieuire|

|_________________|_____________|___________|_________|_________|______________|
| DZ tip 1

| <-----------|-----------|--------------------------------> |

| DZ tip 2

| <-----------|-----------|----------------->

| Alte tipuri

| <-----------|-----------|----------------->

| specifice

| Diabet

| <-----------|-----------|----------------->

| gestaional

|
|

|
|

|_________________|_____________|___________|__________________________________|

5. SCREENING-UL DIABETULUI ZAHARAT

5.1 Screening-ul diabetului zaharat tip 2.

Rolul metodelor de screening n diagnosticul diabetului zaharat tip 2 la
persoanele asimptomatice este controversat. Nu exist studii prospective
randomizate care s dovedeasc beneficiile programelor de screening.
Pe de alt parte este evident faptul c diagnosticul precoce al acestei
afeciuni are potenialul de a reduce frecvena complicaiilor care n acest
moment sunt prezente la aproximativ 50% dintre pacieni n momentul
diagnosticrii.

MINISTERUL SANATATII
Recomandri standard:
R 1. Se recomand efectuarea glicemiei bazale (din plasm venoas):
vrst > 45 ani, sedentarism, ras/etnicitate caracterizat printr-o frecven
crescut a acestei afeciuni, rude de gradul 1 cu diabet zaharat, naterea unui
copil > 4 kg sau diagnostic de diabet gestaional*, diagnostic anterior de scdere
a

toleranei

la

glucoz

dau

glicemie

bazal

modificat*,

persoane

supraponderale sau obeze, sindromul ovarelor polichistice, hipertensiune (valori

ale tensiunii arteriale > 140/90 mmHg), istoric de suferin vascular, valori ale
HDL-colesterol < 35 mg/dl i/sau trigliceride >/= 250 mg/dl (B).
R 2. La persoanele fr factori de risc se recomand efectuarea glicemiei
bazale (din plasm venoas) o dat la cinci ani dup vrsta de 18 ani i o dat la
3 ani dup vrsta de 45 ani (C).
R 3. Dac persoana prezint unul sau 2 factori de risc marcai cu * i
glicemia bazal < 126 mg se recomand efectuarea testului toleranei orale la
glucoz (TTOG) cu 75 gr glucoz (C). TTGO se efectueaz dimineaa, n repaus,
dup minim 8 ore de repaus caloric (post nocturn) i n condiiile n care
persoana a consumat cel puin 250 g hidrai de carbon/zi n cele 3 zile
precedente. Procedura const n recoltarea unei glicemii bazale i apoi, ingestia
n 3 - 5 min. a 75 g glucoz anhidr dizolvat n 300 ml ap. La 2 ore dup
aceasta se recolteaz a doua glicemie. Investigaiile pentru diabet zaharat tip 2
la copii (6)
Recomandri standard:
R 4. Se vor investiga copiii supraponderali (indicele de mas corporal >
percentila 85 pentru vrst i sex, greutate ajustat dup nlime > percentila 85
sau greutate > 120% din greutatea ideal) care au doi din urmtorii factori de
risc: istoric familial de diabet zaharat tip 2 la rudele de gradul unu sau doi, istoric
matern de diabet zaharat sau diabet gestaional, ras/etnicitate caracterizat
printr-o frecven crescut a acestei afeciuni, semne de insulinorezisten sau
afeciuni asociate cu insulinorezistena, istoric matern de diabet gestaional (C).

MINISTERUL SANATATII
R 5. Testarea trebuie s nceap la vrsta de 10 ani sau la pubertate, dac
pubertatea apare mai devreme i se va repeta la fiecare 2 ani (C).
R 6. Glicemia bazal este testul preferat (C).

5.2 Screening-ul diabetului zaharat tip 1.

n general diabetul zaharat tip 1 debuteaz cu simptome acute i valori
ridicate ale glicemiei, cele mai multe cazuri fiind diagnosticate curnd dup
instalarea hiperglicemiei.
O testare cuprinztoare pentru depistarea autoanticorpilor specifici la toi
pacienii asimptomatici nu poate fi recomandat n prezent ca modalitate de
depistare a pacienilor cu risc (6).
5.3 Screening-ul i diagnosticul diabetului gestaional.
Recomandri standard:
R 7. Evaluarea riscului diabetului gestaional se va efectua cu ocazia
primului consult prenatal (C).
R 8. Gravidele cu risc crescut de diabet gestaional vor fi supuse
screening-ului pentru diabet zaharat ct mai curnd posibil dup confirmarea
existenei sarcinii. Criteriile pentru riscul foarte ridicat sunt: obezitatea sever,
diagnostic anterior de diabet gestaional sau naterea unor fei cu macrosomie
pentru vrsta gestaional, glicozurie persistent, diagnosticul de sindrom al
ovarelor polichistice, antecedente heredocolaterale semnificative de diabet
zaharat tip 2 (C).
R 9. Gravidele cu risc moderat vor efectua screening-ul pentru diabet
gestaional n sptmnile 24 - 28 de sarcin (C).
R 10. n cazul gravidelor cu risc sczut de a dezvolta diabet gestaional
nu este necesar testarea. n aceast categorie sunt incluse persoanele care
ntrunesc toate criteriile: vrsta sub 25 ani, greutate normal nainte de sarcin,
membr a unei etnii cu risc sczut de diabet gestaional, absena istoricului
familial de diabet zaharat, sau cel personal de intoleran la glucoz sau
probleme obstetricale (C).
9

MINISTERUL SANATATII
R 11. Femeile cu diabet gestaional vor fi reevaluate la 6 - 12 sptmni
postpartum pentru depistarea diabetului zaharat sau pre-diabetului (C).
Diagnosticul se poate stabili ntr-o etap - prin efectuarea TTGO la femeile cu
risc crescut.
Diagnosticul n dou etape cuprinde - screening iniial cu 50 g glucoz
administrate oral i determinarea glicemiei la 1 or; la femeile cu glicemie > 140
mg/dl se face confirmare prin TTGO.
Diagnosticul de diabet gestaional reclam dou din urmtoarele valori ale
glicemiei:
TTGO cu 100 g glucoz
__________________________________________
| Glicemie a jeun |

95 mg/dl | 5,3 mmol/l |

|_________________|___________|____________|
| 1 h

| 180 mg/dl |

10 mmol/l |

|_________________|___________|____________|
| 2 h

| 155 mg/dl | 8,6 mmol/l |

|_________________|___________|____________|
| 3 h

| 140 mg/dl | 7,8 mmol/l |

|_________________|___________|____________|

6. PREVENIA/AMNAREA INSTALRII DIABETULUI ZAHARAT TIP 2

Alterarea toleranei la glucoz i alterarea glicemiei bazale au fost denumite n
mod oficial prediabet.
Ambele forme constituie factori de risc pentru dezvoltarea diabetului
zaharat ulterior i pentru apariia bolilor cardiovasculare.
Studii randomizate controlate au evideniat faptul c pentru pacienii cu
risc nalt de diabet zaharat exist intervenii adecvate care sunt capabile s
reduc rata de apariie a diabetului.
n anul 2007 Federaia Internaional de Diabet (IDF) a publicat un
consens privind prevenia diabetului zaharat tip 2 (7).
Strategia IDF de prevenie urmrete controlul factorilor de risc
modificabili n populaia general i la persoanele cu risc crescut de a dezvolta
diabet zaharat.
10

MINISTERUL SANATATII
Programul de prevenie propus de IDF cuprinde 3 etape, respectiv
identificarea persoanelor cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat,
cuantificarea riscului, metode de prevenie.
Strategia de identificare a persoanelor cu risc crescut de a dezvolta
diabet zaharat a utilizat un chestionar n care au fost urmrite urmtoarele
elemente:

istoricul familiar de diabet zaharat, vrsta (persoanele cu vrsta

peste 45 ani n Europa),

diagnosticul de diabet gestaional sau suferin cardiovascular,

consumul cronic de acid nicotinic, glucocorticoizi, hormoni tiroidieni,

antagoniti beta-adrenergici, medicaia antipsihotic, terapia cu
interferon alfa.

n cea de-a doua etap pacienilor cu risc crescut de a dezvolta diabet

zaharat se recomand
determinarea glicemiei bazale (n condiiile n care aceasta este ntre
110 - 125 se efectueaz testul toleranei orale la glucoz), nivelul trigliceridelor,
HDL-colesterolului, LDL-colesterolului, tensiunea arterial.
Metodele de prevenie recomandate sunt

optimizarea stilului de via prin reducerea aportului caloric

i intensificarea efortului fizic

i terapia medicamentoas.

n condiiile n care optimizarea stilului de via nu antreneaz scderea n

greutate, i/sau ameliorarea valorilor glicemice se administreaz metformin n
particular la pacienii cu indice de mas corporal (IMC) > 30 kg/mp i valori ale
glicemiei bazale > 110 mg/dl n absena contraindicaiilor.
Programul de Prevenie a Diabetului (DPP) a evideniat c terapia cu
metformin la pacienii cu prediabet poate preveni sau ntrzia apariia diabetului
zaharat n timp ce alte studii sugereaz c tiazolindionele, acarboza sau orlistatul ntrzie apariia diabetului zaharat tip 2 la populaia cu toleran inadecvat la
glucoz (8).

11

MINISTERUL SANATATII
n anul 2007 un grup de experi ai Asociaiei Americane de Diabet (ADA), pe
baza studiilor clinice i a riscului cunoscut de progresie a prediabetului la diabet
zaharat a ajuns la concluzia c persoanele cu toleran inadecvat la glucoz
sau alterarea glicemiei bazale trebuie s primeasc consiliere cu privire la
modificarea stilului de via, obiectivele int fiind o scdere ponderal de 5 10% i activitate fizic moderat (9). n ceea ce privete farmacoterapia n
prevenia diabetului zaharat, acelai grup de experi a precizat c doar metformin
trebuie avut n vedere ca antidiabetic profilactic.
Pentru ceilali ageni, problemele legate de costuri, reaciile adverse i
absena unui efect de durat n unele studii au fcut ca grupul de experi s nu i
recomande n prevenia diabetului zaharat (8, 10, 11, 12, 13).
Recomandri standard:
R 12. Persoanele cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat tip 2
necesit includerea n programe care vizeaz
modificarea stilului de via incluznd scderea moderat n greutate i
activitate fizic regulat (A).
Pacienii diagnosticai cu diabet zaharat sunt inclui ntr-un program
special de urmrire i tratament.
O urmrire corect a pacientului cu diabet se poate realiza doar ntr-o
echip multidisciplinar.
7. EDUCAIA TERAPEUTIC
Educaia terapeutic a pacientului face parte integrant din managementul
diabetului zaharat.
Procesul educaional se desfoar continuu, sub diferite forme i este absolut
necesar pentru obinerea unui bun control metabolic i ameliorarea calitii vieii.
Scopul acestui efort este acela de a ajuta persoana cu diabet s se
adapteze ct mai bine la noua sa condiie de via i de a mpiedica apariia
complicaiilor.

12

MINISTERUL SANATATII
Educaia poate fi individual sau n grup i este susinut de persoane special
instruite (diabetologul, asistente medicale educatoare, dietetician, cadrul
medical antrenat n ngrijirea piciorului, eventual psihologul).
Trebuie s ne asigurm c educaia terapeutic este accesibil tuturor
pacienilor cu diabet zaharat, innd cont de apartenena cultural, etnic,
psihosocial etc.
7.1 Managementul stilului de via
Pacienii cu diabet zaharat tip 2 sunt n majoritate supraponderali sau
obezi i au, n general, un stil de via nesntos (obiceiuri alimentare
nesntoase, sedentarism) care a contribuit, alturi de ali factori, la apariia
afeciunii.
De aceea, se impune ca imediat dup diagnosticare s se identifice
modalitile de intervenie asupra stilului de via.
Prin ameliorarea stilului de via se urmrete atingerea i meninerea
greutii corporale ideale, scderea valorilor glicemice, normalizarea valorilor
lipidelor serice i a acidului uric (sau aducerea ct mai aproape de normal),
meninerea unor valori optime ale tensiunii arteriale, uneori n asociere cu
medicaia specific (18 - 27).
Fumatul reprezint un factor de risc cardiovascular independent (14, 15,
16, 17), de aceea se va insista pentru renunare la fumat i la consumul de
etanol.
Recomandri standard:
R 13. Se recomand modificarea obiceiurilor alimentare anterioare i se
asigur accesul la un dietetician (A).
R 14. Se individualizeaz dieta n funcie de vrst, sex, nlime,
greutate, gradul de efort fizic, preferine, tradiia local, nivelul de cultur
(E).
R 15. Monitorizarea aportului de carbohidrai este o component esenial
a strategiei de obinere a controlului glicemic optim (A).
R 16. Se restricioneaz consumul de alcool (C).
13

MINISTERUL SANATATII
R 17. Aportul de grsimi saturate trebuie s reprezinte < 7% din aportul
caloric total (A).
R 18. Aportul de lipide trans va fi redus la minimum (C).
R 19. Exerciiul fizic se introduce treptat, n funcie de abilitile individuale;
se ncurajeaz prelungirea duratei i creterea frecvenei activitii fizice (acolo
unde este necesar) pn la 30 - 45 min./zi, 3 - 5 zile/sptmn sau 150
min./sptmn (A).
R 20. n absena contraindicaiilor persoanele cu diabet zaharat tip 2 trebuie
ncurajate s practice antrenamente de rezisten de trei ori pe sptmn
(A).
R 21. Renunarea la fumat (A).
Studiile epidemiologice au asigurat o documentaie convingtoare privind
legtura cauzal dintre fumat i riscul de sntate (14, 15, 16, 17).
Studiile efectuate pe pacieni diabetici au evideniat constant un risc
crescut de boal cardiovascular i deces prematur la fumtori.
Fumatul este deasemenea asociat cu apariia prematur a complicaiilor
microvasculare i ar putea juca un rol n apariia diabetului zaharat de tip 2 (28).
7.2 inte terapeutice actuale
Importana controlului glicemic a fost demonstrat n numeroase trialuri
clinice, controlul glicemic adecvat genernd reducerea riscului evenimentelor
cardiovasculare, a mortalitii (29 - 32).
Echilibrarea metabolic urmrete valorile glicemiei bazale, glicemia
postprandial, hemoglobina glicat, valorile lipidelor serice (6, 33), acidului uric
dar i optimizarea valorilor tensiunii arteriale (34 - 41).
Recomandri standard:
R 22. intele recomandate pentru aduli n afara sarcinii sunt HbA1c < 7%,
glicemie preprandrial din snge capilar 90 - 130 mg/dl, glicemie postprandrial
din snge capilar < 180 mg/dl (A).
R 23. n ceea ce privete controlul glicemic la femeile cu diabet
gestaional, se recomand reducerea concentraiilor de glucoz n sngele
14

MINISTERUL SANATATII
capilar integral matern pn la: preprandrial </= 95 mg/dl i </= 140 mg/dl la 1
or dup mas i </= 120 mg/dl la 2 ore dup mas (42, 43) (C).
R 24. Se monitorizeaz controlul glicemic cu ajutorul HbA1c efectuat de
cel puin dou ori pe an la pacienii care ndeplinesc obiectivele terapeutice i au
control metabolic stabil (C).
R 25. HbA1c se va determina trimestrial la pacienii a cror terapie a fost
modificat sau care nu ndeplinesc obiectivele controlului glicemic (C).
R 26. Valori int mai puin stricte ale HbA1c se vor avea n vedere la
persoanele cu frecvene uneori, atingerea intei terapeutice la pacienii cu diabet
zaharat insulinotratat sau cu sulfonilureice poate crete riscul de apariie a
episoade hipoglicemice, persoanele vrstnice sau cu tulburri psihice (E).
R 27. Se recomand valori ale
LDL-colesterol < 100 mg/dl;
HDL-colesterol > 40 mg/dl la brbai i > 50 mg/dl la femei;
Trigliceride < 150 mg/dl (C).
R 28. Meninerea tensiunii arteriale sistolice < 130 mmHg i diastolice < 80
mmHg (C).
R 29. Meninerea indicelui de mas corporal < 25 kg/mp (C).
intele terapeutice prezentate pot fi modificate n funcie de prezena diverilor
factori de risc cardiovascular cunoscui, de asocierea altor afeciuni i de
sperana de via.
7.3 Automonitorizarea glicemiei
Autocontrolul glicemiei face parte integrant din strategia de tratament
att a pacientului cu diabet zaharat insulinotratat ct i al celui cu tratament oral
(44 - 51).
n cadrul procesului de educaie terapeutic, automonitorizarea este
esenial pentru adaptarea corespunztoare a dozelor de insulin n diferite
situaii, pentru gradarea efortului fizic sau a aportului alimentar, toate acestea n
scopul atingerii i meninerii intelor terapeutice.

15

MINISTERUL SANATATII
Recomandri standard:
R 30. Autocontrolul glicemiei (folosind glucometrul) este indispensabil
pacienilor cu diabet zaharat insulinotratai i la femeile cu diabet gestaional (C).
R 31. Autocontrolul la pacienii cu DZ 2 tratai cu antidiabetice orale
(ADO) poate fi util pentru a da informaii despre hipoglicemie, poate evidenia
variaiile glicemice datorate modificrilor de medicaie sau ale stilului de via i
poate monitoriza schimbrile survenite n cursul afeciunilor intercurente (E).
R 32. Automonitorizarea este benefic dac persoanele cu diabet sunt
instruite s efectueze autotestarea, s nregistreze datele, s neleag
semnificaia acestora i s intervin n schema terapeutic sau s se adreseze
unui specialist (C).

8. STRATEGII TERAPEUTICE

8.1 Tratamentul diabetului zaharat tip 1

Studiul DCCT (Trialul complicaiilor i controlul n diabetul zaharat) a
evideniat c insulinoterapia intensiv (trei sau mai multe injecii de insulin pe zi
sau terapia cu pompa de insulin) a reprezentat o component cheie a
programului de ameliorare a glicemiei i n acelai timp de mbuntire a
prognosticului (52).
Recomandri standard:
R 33. Administrarea de insulin n doze injectabile multiple sau prin
perfuzie subcutanat continu de insulin (pompa de insulin) (C).
R 34. Crelarea dozei de insulin prandial cu aportul de carbohidrai,
glicemia preprandial i activitatea fizic anticipat (C).
R 35. Terapie nutriional (A).
R 36. Automonitorizarea glicemiilor (A).

16

MINISTERUL SANATATII
8.2 Tratamentul diabetului zaharat tip 2
Diabetul zaharat tip 2 este caracterizat prin
insuficien beta-celular progresiv,
rezistent la insulin
i creterea produciei hepatice de glucoz.
Diferitele modaliti terapeutice reflect att acest caracter progresiv ct i
heterogenitatea bolii rezultat, ntre altele, din asocierea n cote-pri diferite ale
acestor defecte patogenetice principale.
Asociaia American de Diabet (ADA) i Asociaia European pentru Studiul
Diabetului (EASD) au publicat n septembrie 2006 i revizuit n anul 2008 o
declaraie de consens privind abordarea terapeutic n hiperglicemia din
diabetul zaharat tip 2 (6).
Elementele eseniale ale acestei strategii sunt:
intervenia terapeutic nc din momentul diagnosticului cu metformin
combinat cu msuri de modificare a stilului de via
intensificarea continu a terapiei prin adugarea de ali ageni
farmacologici (inclusiv iniierea precoce a insulinoterapiei) ca modalitate
de obinere i meninere a nivelurilor recomandate pentru controlul
glicemic.
Principalele clase terapeutice utilizate n terapia diabetului zaharat tip 2 sunt:
biguanidele,
sulfonilureicele,
glinidele,
inhibitorii de alfa-glucozidaz,
agonitii PPARgama,
inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 (DPP-4),
analogii de glucagon-like peptid 1,
insulina.

17

MINISTERUL SANATATII
Farmacoterapia controlului glicemic pe baza consensului ADA/EASD
aplic principiul fundamental conform cruia diabetul zaharat este o boal
progresiv i ca atare farmacoterapia va fi i ea progresiv, raportat
permanent la realizarea/nerealizarea controlului glicemic.
Consensul ADA/EASD recomand ca momentul care oblig la aciune n
sensul iniierii sau schimbrii terapiei s fie prezena unei HbA1c > 7%.
Realitatea ne arat c acest obiectiv nu este realizabil pentru toate
persoanele cu diabet zaharat i judecata clinic trebuie s pun n balan
beneficiile i riscurile iniierii unui regim intensificat de terapie.
Aspecte legate de sperana de via i de riscul pentru hipoglicemii trebuie
s fie luate n consideraie pentru fiecare pacient nainte de intensificarea
regimului terapeutic.
Biguanidele (Metformin i Buformin) reprezint prima linie terapeutic
alturi de optimizarea stilului de via.
Efectul major al biguanidelor const n reducerea produciei hepatice de
glucoz i scderea glicemiei bazale.
n monoterapie biguanidele reduc HbA1c cu 1,5% i nu genereaz
hipoglicemie.
n general biguanidele sunt bine tolerate, cele mai frecvente reacii
adverse fiind cele gastrointestinale.
Un alt beneficiu al biguanidelor este faptul c nu produc cretere n
greutate, ci, dimpotriv, n asociere cu un stil de via corespunztor, determin
o reducere ponderal.
Persoanele cu intoleran sau contraindicaii la biguanide vor utiliza ca
prima

linie

terapeutic

secretagogele,

inhibitorii

de

alfa-glucozidaz,

tiazolidindionele sau chiar insulina n diferite regimuri terapeutice.

A doua linie terapeutic const n asocierea la biguanide a
secretagogelor (sulfonilureicele i glinidele), inhibitorii de alfa-glucozidaz,
tiazolidindionelor, agoniti ai receptorului glucagon-like peptid 1 (GLP-1),

18

MINISTERUL SANATATII
inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 (DPP-4) sau a insulinei n funcie de severitatea
hiperglicemiei.
Secretagogele (sulfonilureicele i glinidele).
Sulfonilureicele reduc hiperglicemia prin stimularea secreiei de insulin,
avnd un efect similar cu metforminul n ceea ce privete scderea HbA1c.
Cea mai important reacie advers este posibilitatea apariiei episoadelor
de hipoglicemie, ndeosebi la persoanele n vrst.
Un alt inconvenient al sulfonilureicelor este plusul ponderal.
Glinidele aparin clasei de secretagoge, avnd o durat de aciune mult
mai redus comparativ cu sulfonilureicele.
Determin o cretere ponderal similar cu sulfonilureicele.
Inhibitorii de alfa-glucozidaz reduc digestia polizaharidelor la nivelul
intestinului subire, acionnd n principal pe reducerea hiperglicemiei postprandiale, fr a produce hipoglicemii.
Sunt mai puin eficiente n scderea glicemiei comparativ cu clasele
anterioare, reducnd HbA1c doar cu 0,5 - 0,8%. Principalele efecte adverse ale
inhibitorilor de alfa-glucozidaz sunt cele gastrointestinale.
Tiazolidindionele (agonitii PPARgama), cresc insulinosensibilitatea la
nivelul musculaturii scheletice, al esutului adipos i al ficatului.
Experiena utilizrii lor n monoterapie este limitat, ducnd la o
reducere a HbA1c cu 0,5 - 1,4%.
Cele mai comune efecte adverse sunt creterea ponderal, retenia
hidric i inciden crescut a fracturilor (la nivelul piciorului, minii i braului) la
pacienii de sex feminin.
Tiazolidindionele produc
creterea esutului adipos subcutanat
i reducerea esutului adipos visceral, n special a celui hepatic,
care este una din cele mai importante cauze de insulinorezisten la
persoanele cu diabet zaharat tip 2.

19

MINISTERUL SANATATII
Analogii de glucagon-like peptid 1 (GLP-1) sunt o clas nou de ageni
antihiperglicemiani.
Determin o reducere a HbA1c de 0,5 - 1%, n special prin scderea
hiperglicemiei post-prandiale.
Se administreaz n injecii subcutanate o dat sau de dou ori pe zi.
Nu produc hipoglicemie, n schimb se nsoesc destul de frecvent de
reacii gastrointestinale (30 - 45% dintre cazuri).
Reduc greutatea corporal cu 2 - 3 kg n 6 luni.
Inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 (DPP-4) inhib degradarea hormonilor
incretinici, determinnd stimularea sintezei i secreiei de insulin, modularea
apetitului prin aciune la nivelul sistemului nervos central, existnd ns i o serie
de evidene care demonstreaz capacitatea lor de prezervare a celulei beta
pancreatice. Reduc HbA1c cu 0,5 - 1%.
Agonitii de amilin sunt utilizai ca adjuvant al insulinoterapiei.
Se administreaz subcutanat, preprandial, avnd efect n special n controlul
hiperglicemiei post-prandiale i reduc HbA1c cu 0,5 - 0,7%.
Principalul dezavantaj l reprezint efectele secundare gastrointestinale (pn
la 30% din cazuri), efecte responsabile probabil de o reducere n greutate de 1 1,5 kg n 6 luni.
Insulina este cea mai eficient medicaie hipoglicemiant.
Folosit n doze adecvate, poate reduce HbA1c pn la atingerea intei
terapeutice.
De asemenea, insulinoterapia are efecte benefice asupra nivelurilor serice
de trigliceride i HDL colesterol, dar se nsoete de un ctig ponderal de
aproximativ 2 - 4 kg, proporional cu reducerea glicozuriei i corectarea
hiperglicemiei.
Un alt inconvenient al terapiei cu insulin este riscul apariiei
hipoglicemiilor.
Analogii de insulin, att cei cu aciune lent, ct i cei rapizi, implic un risc
de hipoglicemie mult mai redus comparativ cu insulinele intermediare i regulare,

20

MINISTERUL SANATATII
i multe studii au indicat o ameliorare a controlului metabolic n comparaie cu
tratamentul cu insulin uman clasic.
Cea de-a treia treapt terapeutic se adreseaz iniierii sau intensificrii
insulinoterapiei.
n cazul n care HbA1c este sub 8%, se are n vedere i posibilitatea triplei
terapii orale, dar care din punct de vedere al raportului cost-eficien este
inferioar iniierii/intensificrii insulinoterapiei.
Obiectivul tratamentului antihiperglicemiant este atingerea i meninerea
intelor glicemice, n condiii de siguran.
Recomandri standard
R 38. Pacientul va fi monitorizat, eficiena schemei terapeutice va fi
apreciat pe baza glicemiei a jeun i postprandial iar n cazuri selecionate cu
ajutorul HbA1c (C).
R 39. Schemele terapeutice iniiate vor fi meninute doar dac au condus la
atingerea intelor terapeutice i se insist asupra modificrii stilului de via (C).
R 40. Asocierile medicamentoase i trecerea la o treapt superioar de
tratament sunt necesare atunci cnd nu se ating intele glicemice (C).
R 41. Insulinoterapia poate fi iniiat la pacientul cu diabet zaharat tip 2 nc
din momentul diagnosticului n urmtoarele condiii:
pacieni cu scdere ponderal sau alte semne sau simptome de
hiperglicemie sever,
sarcin i lactaie,
intervenii chirurgicale,
infecii severe,
infarct miocardic,
accident vascular cerebral,
afeciuni hepatice i renale ntr-o faz evolutiv avansat (C).

21

MINISTERUL SANATATII
9. HIPOGLICEMIA
Hipoglicemia reprezint
principalul factor limitativ n managementul glicemic al diabetului zaharat
tip 1 i al diabetului zaharat tip 2 n tratament hipoglicemiant oral sau cu
insulin.
Recomandri standard:
R 42. Glucoza (15 - 20 gr) este tratamentul preferat la persoanele contiente
cu hipoglicemie.
Tratamentul trebuie repetat dac la 15 minute de la administrarea
glucozei valorile glicemiei se menin sczute.
Odat ce valorile glicemice revin la normal persoana trebuie s consume
o gustare sau o mas pentru a reduce riscul apariiei unei hipoglicemii (C).
R 43. Glucagonul se recomand a fi prescris tuturor pacienilor cu risc
semnificativ de hipoglicemie sever (C).

Algoritm de tratament n diabetul zaharat tip 2

TREAPTA II
-----------> Modificarea stilului de via +
|

Biguanide + Secretagoge TREAPTA I

Modificarea

stilului de via

|-----------> Modificarea stilului de via +

+
Biguanide

__|

Biguanide + Insulin bazal

|--------------> Biguanide + Tiazolidindione

|--------------> Modificarea stilului de via +

Modificarea stilului de via +

Biguanide + Agoniti GLP-1

--------------> Modificarea stilului de via +

|
TREAPTA III

Biguanide + Inhibitor de DPP 4

|
|----------------->

Modificarea stilului de via +

Biguanide + Iniierea

insulinoterapiei/Intensificarea

22

MINISTERUL SANATATII
|

insulinoterapiei

----------------->

Modificarea stilului de via +

Biguanide + Secretagoge +
Tiazolidindione sau Inhibitori
de DPP 4 sau Agoniti de GLP-1

10. PREVENIA, SCREENING-UL I MANAGEMENTUL COMPLICAIILOR

10.1 Boala cardiovascular
Boala cardiovascular reprezint principala cauz de morbiditate i
mortalitate la pacienii cu diabet.
Afeciunile

frecvente

care

coexist

cu

diabetul

zaharat

tip

(hipertensiunea arterial i dislipidemia) sunt factori de risc recunoscui pentru

boala cardiovascular iar diabetul reprezint un risc independent n sine.
Numeroase studii au evideniat eficacitatea controlului factorilor de risc
cardiovasculari pentru prevenirea sau ncetinirea bolii cardiovasculare la pacienii
diabetici (6, 53 - 61).
10.1.1. Controlul hipertensiunii/tensiunii arteriale
Hipertensiunea arterial (HTA) este o afeciune deosebit de frecvent,
complicaiile pe care le poate determina sunt multiple i grave, iar tratamentul
dificil de condus i de urmat, n ciuda existenei unui numr impresionant de
medicamente antihipertensive.
Hipertensiunea arterial este ntlnit la 30 - 50% din pacienii cu diabet
zaharat tip 2 i este frecvent asociat cu alte
complicaii macro i microvasculare.
n studiul UKPDS, peste 40% dintre pacieni erau deja sub tratament
hipotensor n momentul descoperirii diabetului zaharat (6, 56 - 60).
HTA este asociat cu insulinorezistena i alte elemente ale sindromului
metabolic (obezitate abdominal, dislipidemie, boli cardiovasculare).
HTA este considerat unul dintre cei mai importani factori de risc
cardiovascular, iar prezena diabetului zaharat i agraveaz prognosticul i riscul
de deces prin evenimente cardiovasculare.

23

MINISTERUL SANATATII
Recomandri standard:
R 44. Screening i diagnostic.
Msurarea tensiunii arteriale se efectueaz la fiecare consultaie de rutin
dup repaus de minim 5 minute, n poziie eznd.
La pacienii la care se descoper o tensiune arterial sistolic >/= 130
mmHg sau o tensiune arterial diastolic >/= 80 mmHg valorile trebuie
confirmate n alt zi.
Repetarea unei valori >/= 130 mmHg pentru tensiunea arterial sistolic
sau >/= 80 mmHg pentru tensiunea arterial diastolic confirm diagnosticul de
hipertensiune arterial (C).
R 45. Obiective.
Controlul tensiunii arteriale, cu meninerea valorilor TA < 130/80 mmHg
reprezint una din intele terapeutice urmrite la pacientul cu diabet zaharat (C).
R 46. Tratament.
Pacienii cu o tensiune arterial sistolic de 130 - 139 mmHg sau cu o
tensiune arterial diastolic de 80 - 89 mmHg pot beneficia de intervenii ce
vizeaz
modificarea stilului de via (scdere ponderal, diet hiposodat,
reducerea consumului de alcool, combaterea sedentarismului) timp
de maxim 3 luni
iar ulterior dac valorile int nu se ating trebuie adugai ageni
farmacologici.
Pacienii cu valori ale tensiunii arteriale >/= 140/90 mmHg trebuie s
primeasc terapie farmacologic alturi de intervenii ce vizeaz modificarea
stilului de via.
Iniierea terapiei hipotensoare la pacienii diabetici se recomand a fi efectuat
cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei sau un blocant al receptorilor
pentru angiotensin.
Dac una din clase nu este tolerat va fi nlocuit cu cealalt.

24

MINISTERUL SANATATII
Dac este necesar pentru atingerea valorilor int ale tensiunii arteriale, se
vor aduga alte clase hipotensoare, din care sunt preferate cele neutre din punct
de vedere metabolic (blocantele canalelor de calciu, diuretice) (C).
R 47. Utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei, a
blocanilor receptorilor pentru angiotensin, diureticelor impun monitorizarea
atent a funciei renale i a nivelurilor serice de potasiu (C).
10.1.2. Managementul dislipidemiei/lipidelor
Pacienii cu diabet zaharat au o prevalen crescut a anomaliilor lipidelor.
Numeroase studii clinice au evideniat efectele benefice ale terapiei
farmacologice asupra evenimentelor cardiovasculare la subiecii cu boal
cardiac ischemic sau n prevenia primar a bolii cardiovasculare.
Analiza subgrupurilor de pacieni diabetici i studiile specifice subiecilor
cu diabet au demonstrat beneficiile n ceea ce privete prevenia primar i
secundar a evenimentelor cardiovasculare (6, 62 - 75).
Recomandri standard:
R 48. Screening. La majoritatea pacienilor aduli profilul lipidic a jeun va fi
evaluat cel puin o dat pe an (C).
R 49. Obiective:
obiectivul primar
- nivelul LDL-colesterolului < 100 mg/dl (2.60 mmol/l) (A),
obiective dezirabile
- nivelul trigliceridelor < 150 mg/dl (1.7 mmol/l), i nivelul HDL-colesterolului > 40
mg/dl (1.0 mmol/l) la brbai i > 50 mg/dl (1.3 mmol/l) la femei (C).
R 50. Recomandri terapeutice.
Interveniile ce vizeaz
modificarea stilului de via (scdere ponderal, reducerea
aportului de grsimi saturate de tip trans i de colesterol, creterea
activitii fizice) sunt necesare pentru mbuntirea profilului lipidic
al pacienilor cu diabet zaharat.
Terapia cu statine trebuie adugat modificrilor stilului de via indiferent
de valorile iniiale ale lipidelor la pacienii diabetici cu boal cardiovascular
25

MINISTERUL SANATATII
manifest i la cei fr boal cardiovascular dar n vrst de peste 40 de ani
care prezint unul sau mai muli factori de risc pentru boal cardiovascular (A).
R 51. Hipertrigliceridemia sever poate necesita tratament imediat prin
modificarea stilului de via i terapie farmacologic (derivai de acid fibric i
niacin) pentru
reducerea riscului de pancreatit acut (C).
R 60. Terapia combinat cu statine i ali ageni hipolipemiani poate fi
luat n considerare pentru a obine valorile int ale lipidelor (C).
10.1.3. Agenii antiplachetari
Acidul acetilsalicilic a fost recomandat pentru prevenia primar i
secundar a evenimentelor cardiovasculare la pacienii diabetici.
Doza utilizat n majoritatea studiilor a fost ntre 75 i 325 mg/zi.
Exist puine dovezi care s sprijine o anumit doz dar utilizarea celei
mai mici doze ar putea reduce rata efectelor secundare.
Terapia cu clopidogel trebuie luat n considerare ca alternativ
terapeutic la pacienii cu intoleran la acid acetilsalicilic (6, 76, 81).
Recomandri standard:
R 61. Terapia cu acid acetilsalicilic se va utiliza ca strategie de prevenie
primar la persoanele diabetice cu risc cardiovascular crescut
persoanele n vrst de > 40 de ani sau care au factori de risc
suplimentari - istoric familial de boal cardiovascular,
hipertensiune arterial,
fumat,
dislipidemie
sau albuminurie
R 62. Terapia cu acid acetilsalicilic se va utiliza ca strategie de prevenie
secundar la persoanele diabetice cu antecedente de boal cardiovascular (A).
R 63. Terapia cu acid acetilsalicilic nu este recomandat persoanelor n
vrst sub 30 de ani din cauza lipsei dovezilor de beneficiu i este
contraindicat persoanelor n vrst sub 21 de ani din cauza riscului
asociat de sindrom Reye (C).
26

MINISTERUL SANATATII
R 64. Ali ageni antiplachetari pot fi o alternativ rezonabil pentru pacienii
cu risc nalt i alergie la aspirin (C).
10.1.4. Renunarea la fumat
Recomandrile standard de ngrijire medical
ale Asociaiei Americane de Diabet includ renunarea la fumat.
Problemele legate de fumat au fost analizate n detaliu n recenzia tehnic
i declaraia Asociaiei Americane de Diabet pe aceast tem.
Studiile epidemiologice au asigurat o documentaie convingtoare privind
legtura cauzal dintre fumat i riscul de sntate.
Cea mai mare parte a cercetrilor care documenteaz impactul fumatului
asupra sntii nu au discutat separat rezultatele pacienilor cu diabet,
sugernd faptul c riscul identificat este cel puin echivalent celui din
populaia general.
Alte studii pe pacieni diabetici au evideniat constant un risc crescut de
boal cardiovascular i deces prematur la fumtori.
Fumatul este deasemenea asociat cu apariia prematur a complicaiilor
microvasculare i ar putea juca un rol n apariia diabetului zaharat de tip 2
(14 - 17, 28).
10.1.5. Screening-ul i tratamentul bolii cardiace ischemice
Factorii de risc cardiovascular trebuie evaluai cel puin anual (6).
Aceti factori de risc includ: hipertensiunea arterial, dislipidemia, fumatul,
istoricul familial de boal coronarian precoce i prezena micro- sau a
macroalbuminuriei.
Este

necesar

examinare

cardiologic

detailat

prezena

simptomelor cardiace tipice sau atipice i/sau a unei electrocardiograme de

repaus anormale.
Screening-ul pacienilor asimptomatici este controversat.
Recomandri standard:
R 65. La pacienii cu boal cardiovascular cunoscut trebuie utilizat un
inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei, acid acetilsalicilic i o statin
(dac nu exist contraindicaii) pentru a reduce mortalitatea (A).
27

MINISTERUL SANATATII
R 66. La pacienii cu un infarct miocardic n antecedente se recomand
asocierea unui beta-blocant cardioselectiv (dac nu exist contraindicaii) pentru
a reduce mortalitatea (A).
R 67. La pacienii n vrst de > 40 de ani fr alt factor de risc
cardiovascular trebuie utilizat un inhibitor al enzimei de conversie a
angiotensinei, acid acetilsalicilic i o statin (dac nu exist contraindicaii)
pentru a reduce riscul de evenimente cardiovasculare (B).
R 68. La pacienii cu insuficien cardiac congestiv tratat, utilizarea
metforminului i a tiazolindionelor este contraindicat (C).
10.2 Screening-ul i tratamentul retinopatiei
Retinopatia diabetic este o complicaie specific diabetului zaharat,
prevalena sa fiind asociat cu durata de evoluie a diabetului.
Pe lng durata diabetului ali factori de risc sunt reprezentai de
hiperglicemia cronic,
prezena nefropatiei
i hipertensiunea arterial (6, 82, 83).
Recomandri standard:
R 69. Recomandri generale:
pentru a reduce riscul sau progresiunea retinopatiei diabetice se
recomand optimizarea controlului glicemic i a tensiunii arteriale (A).
R 70. Screening.
Adulii i adolescenii cu diabet zaharat tip 1 trebuie s beneficieze de un
examen oftalmologic iniial minuios,
cu midriaz indus farmacologic
n primii 5 ani de la debutul diabetului.
Pacienii cu diabet zaharat tip 2 trebuie s beneficieze de un examen

28

MINISTERUL SANATATII
oftalmologic iniial minuios,
cu midriaz indus farmacologic
la scurt timp dup stabilirea diagnosticului.
Ulterior pacienii cu diabet zaharat tip 1 i tip 2 vor fi reexaminai anual.
Examinrile trebuie s fie mai frecvente dac retinopatia progreseaz.
Femeile cu diabet zaharat pre-existent care i propun s rmn
nsrcinate sau care sunt deja nsrcinate trebuie s beneficieze de un examen
oftalmologic minuios i s fie consiliate cu privire la riscul apariiei i/sau
progresiei retinopatiei diabetice.
Examinarea oftalmologic trebuie efectuat n primul trimestru de sarcin,
cu urmrire atent pe toat durata sarcinii i nc 1 an post-partum (B).
R 71. Tratament.
Pacienii cu orice grad de
edem macular,
retinopatie diabetic neproliferativ sever sau retinopatie diabetic
proliferativ indiferent de stadiul evolutiv
trebuie s beneficieze de un examen oftalmologic efectuat de un
oftalmolog

informat

cu

experien

managementul

tratamentul retinopatiei diabetice.

Terapia prin fotocoagulare laser este indicat pentru a reduce riscul de
cecitate la pacienii
edem macular semnificativ clinic,
retinopatie diabetic neproliferativ sever
sau retinopatie diabetic proliferativ.
Prezena retinopatiei nu reprezint o contraindicaie pentru terapia cu acid
acetilsalicilic, deoarece aceast terapie nu crete riscul de hemoragii retiniene
(A).

29

MINISTERUL SANATATII
10.3 Screening-ul i tratamentul neuropatiei
Afectarea sistemului nervos periferic, somatic i vegetativ, este una dintre
cele mai frecvente complicaii cronice ale diabetului zaharat.
Neuropatiile diabetice sunt heterogene, cu manifestri clinice diverse.
Cele mai frecvente sunt
polineuropatia diabetic periferic simetric, senzitivo-motorie
i neuropatia autonom.
Consecinele

clinice

majore

ale

polineuropatiei

se

refer

la

simptomatologie tipic n cadrul creia formele hiperalgice pot fi uneori

invalidante pentru pacient, pe de o parte, iar pierderea sensibilitii protective a
picioarelor crete riscul pentru ulceraii i amputaii.
Aproximativ 60 - 70% din pacienii cu diabet zaharat prezint forme medii
sau severe de neuropatie.
Recunoaterea precoce i managementul neuropatiei la pacienii
diabetici sunt importante deoarece:
neuropatiile non-diabetice pot fi prezente la pacienii cu diabet zaharat i
pot fi tratabile
exist o serie de opiuni terapeutice pentru neuropatia diabetic
simptomatic
pn la 50% dintre polineuropatiile diabetice pot fi asimptomatice i
pacienii respectivi prezint un risc crescut de a nu contientiza leziunile la
nivelul picioarelor
neuropatia autonom poate interesa toate aparatele i sistemele
organismului
neuropatia autonom cardiovascular cauzeaz morbiditate i mortalitate
substaniale (6).
n momentul de fa nu exist un tratament specific al leziunilor nervoase
subiacente, altul dect mbuntirea controlului glicemic, care poate ncetini
progresia, dar care nu anuleaz distrucia neuronal deja prezent (84 - 91).

30

MINISTERUL SANATATII
Recomandri standard:
R 72. Toi pacienii diabetici trebuie investigai pentru polineuropatie distal
simetric n momentul diagnosticului i ulterior cel puin anual.
Se urmrete:
testarea sensibilitii dureroase,
a sensibilitii vibratorii (utiliznd un diapazon de 128 Hz),
a sensibilitii presionale cu un monofilament de 10 gr plasat pe
faa plantar a ambelor haluce i a articulaiilor metatarsiene,
precum i evaluarea reflexului ahilian.
Dispariia percepiei monofilamentului i reducerea sensibilitii vibratorii
au valoare predictiv pentru ulcerele piciorului (C).
R 73. Screening-ul semnelor i simptomelor de neuropatie autonom
trebuie instituit n momentul diagnosticului la pacienii cu diabet zaharat tip 2 i la
5 ani dup diagnosticul diabetului zaharat tip 1.
Manifestrile clinice majore ale neuropatiei diabetice autonome includ:
tahicardia de repaus,
intolerana la efort,
hipotensiunea ortostatic,
constipaia,
gastropareza,
disfuncia erectil,
disfuncia sudo-motorie,
disfuncia neurovascular,
diabetul zaharat labil
i insuficiena autonom hipoglicemic (C).
R 74. Se recomand terapie farmacologic pentru ameliorarea simptomelor
specifice deoarece acestea amelioreaz calitatea vieii pacienilor (C).

31

MINISTERUL SANATATII
10.4 Screening-ul i tratamentul nefropatiei
Boala renal diabetic (BRD) este prezent
la 20 - 40% din pacienii cu o durat de evoluie a diabetului > 15 ani i
reprezint cauza principal de deces n diabetul zaharat tip 1.
S-a constatat c mai mult de 40% din cazurile noi de insuficien renal
cronic evideniate anual sunt datorate diabetului (6, 92 - 101).
Dezvoltarea iniial a nefropatiei diabetice este asimptomatic i
evidenierea se poate face strict prin screening de laborator.
Recomandri standard:
R 75. Recomandri generale: pentru a reduce riscul sau progresiunea
nefropatiei diabetice se recomand
optimizarea controlului glicemic i a tensiunii arteriale (A).
R 76. Screening.
Excreia urinar de albumin va fi evaluat anual la pacienii cu diabet
zaharat tip 1 n evoluie >/= 5 ani i la toi pacienii cu diabet zaharat tip 2 din
momentul stabilirii diagnosticului.
Creatinina seric va fi reevaluat cel puin anual la toi adulii cu diabet
zaharat, indiferent de gradul excreiei urinare de albumin.
Creatinina seric trebuie folosit pentru a estima rata filtrrii glomerulare
(RFG) i pentru a stadializa gradul bolii renale cronice dac exist (C).
R 77. Tratament.
n tratamentul pacienilor cu micro- sau macroalbuminurie (cu excepia
gravidelor) se vor utiliza
inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei
sau un blocant al receptorilor pentru angiotensin (A).
R 78. Utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei, a
blocanilor receptorilor pentru angiotensin, diureticelor impun monitorizarea
atent a funciei renale i a nivelurilor serice de potasiu (C).

32

MINISTERUL SANATATII
R 79. Reducerea aportului proteic la 0.8 - 1.0 gr/kg corp/zi la pacienii cu
diabet zaharat i boal renal cronic n stadii incipiente i la 0.8 gr/kg corp/zi la
pacienii cu diabet zaharat i boal renal cronic n stadii avansate este
recomandat (B).
R 80. Se recomand monitorizarea continu a excreiei urinare de albumin
pentru a evalua att rspunsul la terapie ct i progresia bolii (C).
Anomaliile excreiei urinare de albumin

_______________________________________________
|

| (micrograme/mg creatinin) |

Prob ntmpltoare

|__________________|____________________________|
| Normal

< 30

|__________________|____________________________|
| Microalbuminurie |

30 - 299

|__________________|____________________________|
| Macroalbuminurie |

> 300

|__________________|____________________________|
Stadializarea bolii renale cronice (BRC)
______________________________________________________________________________
| Stadiul |

Descriere

RFG

| (ml/min per 1.73 mp

| suprafaa corporal) |

|_________|_____________________________________________|______________________|
|

| Afectare renal cu RFG normal sau crescut |

90

|_________|_____________________________________________|______________________|
|

| Afectare renal cu RFG uor sczut

60 - 89

|_________|_____________________________________________|______________________|
|

| RFG moderat sczut

30 - 59

|_________|_____________________________________________|______________________|
|

| RFG sever sczut

15 - 29

|_________|_____________________________________________|______________________|
|

| Insuficien renal

| < 15 sau dializ

|_________|_____________________________________________|______________________|

33

MINISTERUL SANATATII
10.5 ngrijirea piciorului diabetic
Piciorul diabetic reprezint o asociere de modificri rezultate din
polineuropatia periferic,
arteriopatie,
traumatisme minore,
suprainfecii,
deformri ale picioarelor,
care au ca element comun riscul pentru ulceraii i/sau amputaii ale
membrelor inferioare.
Prevenirea i tratamentul precoce i corect al ulceraiilor poate reduce cu 50 80% numrul amputaiilor.
Aceasta se poate realiza numai cu ajutorul unei echipe multidisciplinare care
include: medicul de familie, diabetologul, chirurgul, neurologul, ortopedul,
asistente specializate i, evident, pacientul.
Traumele minore (produse de tierea incorect a unghiilor, nclminte
nepotrivit, calusuri ulcerate),
recunoaterea tardiv a leziunilor (de ctre pacient sau de ctre medic),
tulburrile de vedere i de mers,
alterarea sensibilitii periferice,
izolarea social i lipsa de complian a unor pacieni,
sunt factori de risc importani pentru ulceraii i amputaii (6).
Urmtoarele condiii se asociaz cu risc crescut de amputaie:
Neuropatia periferic cu pierderea sensibilitii dureroase
Biomecanica alterat (n prezena neuropatiei)
Semne de presiune crescut (eritem, hemoragie subiacent unui calus)
Puls pedios slab sau absent
Istoric de ulcere sau amputaii
Patologie unghial sever
Recomandri standard:

34

MINISTERUL SANATATII
R 81. Toate persoanele cu diabet zaharat vor fi supuse anual unui
examen minuios al piciorului pentru a identifica factorii predictivi de ulcere
sau amputaii (B).
R 82. Toi pacienii diabetici vor primi instruciuni generale privind ngrijirea
piciorului diabetic (B).
R 83. Pacienii care fumeaz, cei cu sensibilitate sczut i anomalii
structurale sau antecedente de complicaii la nivelul extremitilor inferioare vor fi
ndrumai la specialistul n ngrijirea piciorului diabetic pentru asistena
profilactic permanent i supraveghere continu (C).
R 84. Screening-ul iniial pentru boala arterial periferic trebuie s includ
istoricul de claudicaie i evaluarea pulsului la nivelul arterei pedioase.
Se va lua n considerare indicele glezn - bra, deoarece majoritatea
pacienilor cu boal arterial periferic sunt asimptomatici (C).
R 85. Pacienii cu antecedente semnificative de claudicaie intermitent sau
cu indicele glezn - bra pozitiv vor urma investigaii ale funciei vasculare i vor
lua n considerare activitatea fizic, medicaia i opiunile de tratament chirurgical
(C).
11. GRADE DE RECOMANDARE I NIVELE ALE DOVEZILOR
Clasificarea triei aplicate gradelor de recomandare
Standard
Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie urmate n
cvasitotalitatea cazurilor, excepiile fiind rare i greu de justificat.
Recomandare
Recomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au fora
standardelor, iar atunci cnd nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat
raional, logic i documentat.
Opiune

35

MINISTERUL SANATATII
Opiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicnd
faptul c mai multe tipuri de intervenii sunt posibile i c diferii medici pot lua
decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire i nu necesit justificare.
Clasificarea puterii tiinifice a gradelor de recomandare
Grad A
Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a unei liste de
studii de calitate publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi Ia sau
Ib).
Grad B
Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate,
publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
Grad C
Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experi
sau din experiena clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu
(nivele de dovezi IV).
Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile direct acestei
recomandri.
Grad E
Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a grupului tehnic
de elaborare a acestui ghid.

Clasificarea nivelelor de dovezi

Nivel Ia
Dovezi obinute din meta-analiza unor studii randomizate i controlate.
Nivel Ib
Dovezi obinute din cel puin un studiu randomizat i controlat, bine conceput.
Nivel IIa
Dovezi obinute din cel puin un studiu clinic controlat, fr randomizare, bine
conceput.
Nivel IIb
36

MINISTERUL SANATATII
Dovezi obinute din cel puin un studiu quasi-experimental bine conceput,
preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.
Nivel III
Dovezi obinute de la studii descriptive, bine concepute.
Nivel IV
Dovezi obinute de la comitete de experi sau experien clinic a unor experi
recunoscui ca autoritate n domeniu.

---------------

37