PRACTICA FARMACEUTIC

Ghid medical pentru ngrijirea

pacienilor cu diabet zaharat
MEDICAL CARE GUIDELINES FOR PATIENTS WITH DIABETES
Responsabil: Prof. Dr. Constantin-Ionescu Trgovite, Preedinte al Comisiei de Diabet a
Ministerului Sntii
Comisia Consultativ de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice a Ministerului Sntii:
Prof. Dr. Constantin Ionescu-Trgovite (Preedinte), Dr. Alina Nicolau (Vicepreedinte),
Dr. Rucsandra Danciulescu Miulescu (Secretar)
Comisia de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice a Casei Naionale de Asigurri de Sntate:
Prof. Dr. Constantin Ionescu-Trgovite (Preedinte), Dr. Alina Nicolau (Membru)
Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului: Prof. Dr. Constantin Ionescu-Trgovite
(Coordonator); Dr. Cristian Guja, Dr. Ana Maria Tinu, Dr. Rucsandra Danciulescu Miulescu
(Membri)
Mulumiri experilor care au revizuit ghidul: Prof. Dr. Amorin Popa, Conf. Dr. Romulus Timar

1. INTRODUCERE
Diabetul zaharat definete o tulburare metabolic care
poate avea etiopatogenie multipl, caracterizat prin
modificri ale metabolismului glucidic, lipidic i proteic,
rezultate din deficiena n insulinosecreie,
insulinorezisten sau ambele i care are ca element de
definire pn n prezent valoarea glicemiei.
ntreaga lume se confrunt cu o pandemie de diabet
zaharat tip 2, datorat occidentalizrii modului de
via, mbtrnirii populaiei, urbanizrii, care au drept
consecine modificri ale alimentaiei, adoptarea unui
stil de via sedentar i dezvoltarea obezitii.
Prevalena diabetului zaharat difer semnificativ n
funcie de populaia studiat, vrst, sex, statutul
socio-economic i stilul de via.
Prediciile pentru anul 2025 sunt ngrijortoare i,
conform aprecierilor Asociaiei Americane de Diabet,
prevalena diabetului zaharat va atinge 9%. Un element
important, care a dus n ultimii ani la creterea
incidenei bolii a fost reprezentat de urmrirea mai
atent a populaiei i de mbuntirea metodelor de

Sursa: Ministerul Sntii, Romnia (www.ms.ro)

182

Vol. 8, Nr. 4 (29), An 2015

diagnostic. Cu toate acestea, exist cel puin 30% din

cazuri cu diabet zaharat tip 2 nediagnosticat.
Impactul diabetului zaharat asupra populaiei este
enorm, prin prisma complicaiilor cronice (n principal
cardiovasculare) pe care acesta le poate genera.
Conform studiului EPIDIAB, acestea sunt prezente n
cazul diabetului zaharat de tip 2 ntr-un procent de
50% n momentul diagnosticrii afeciunii (3).
Complicaiile cronice, odat aprute, scad calitatea
vieii, capacitatea funcional, autonomia pacienilor,
cresc numrul zilelor de spitalizare, a consulturilor
medicale i a cheltuielilor pentru medicaie. n acelai
timp pacientul diabetic devine treptat dezinteresat
familial, profesional. Se nregistreaz, de asemenea,
dublarea ratei mortalitii care, n procent de 70-80%,
este determinat de complicaiile cardiovasculare.
Reducerea acestor grave consecine ale diabetului
zaharat este posibil prin: depistarea precoce activ a
persoanelor cu diabet zaharat n grupurile
populaionale cu risc, tratarea pacienilor odat
diagnosticai conform protocoalelor terapeutice bazate
pe evidene internaionale, prevenirea instalrii

GHIDURI MEDICALE
complicaiilor cronice i a agravrii lor prin screening-ul
sistematic al complicaiilor i tratamente specifice n
cazul agravrii complicaiilor cronice, n colaborare cu
specialitii cardiologi, nefrologi, neurologi, oftalmologi.
ngrijirea pacienilor diabetici impune, de asemenea,
asisten psihologic, ameliorarea inseriei familiale,
sociale, profesionale. ngrijirea pacienilor diabetici
trebuie s fie efectuat de o echip multidisciplinar n
care coordonarea acesteia revine specialistului
diabetolog, dar n care un rol important l are pacientul
diabetic care trebuie s participe activ la toate deciziile
legate de ngrijirea sa i a subgrupului populaional pe
care l reprezint.
Costul diabetului, direct i indirect este extrem de
ridicat, atingnd pn la 10% din bugetele de sntate
ale multor ri. Costul diabetului crete de 3-5 ori dac
apar complicaiile cronice micro- i/sau
macroangiopatice.
Concluzia este c prevenirea complicaiilor cronice ale
diabetului zaharat amelioreaz impactul clinicoterapeutic i psiho-social i reduce costul bolii. Ghidul
clinic pentru conduita n diabetul zaharat precizeaz
standardele, principiile i aspectele fundamentale ale
managementului pacienilor cu diabet zaharat.

2. SCOP
Prezentul Ghid clinic i propune s comunice
clinicienilor, pacienilor, cercettorilor i asigurtorilor
obiectivele terapeutice i instrumentele de evaluare a
calitii asistenei medicale. Preferinele individuale,
comorbiditile pot impune modificarea obiectivelor
terapeutice, dar acest ghid precizeaz valorile int
dezirabile pentru majoritatea pacienilor cu diabet
zaharat. Prezentul Ghid clinic este elaborat pentru
satisfacerea urmtoarelor deziderate:
creterea calitii unui serviciu medical, a unei
proceduri medicale;
referirea la o problem cu mare impact pentru
starea de sntate;
reducerea variaiilor n practica medical (cele care
nu sunt necesare);
reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini
terapeutice;
aplicarea evidenelor n practica medical;
diseminarea unor nouti tiinifice;
integrarea unor servicii sau proceduri (chiar
interdisciplinare);
ghidul constituie un instrument de consens ntre
clinicieni;
ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere
al malpraxisului;

ghidul asigur continuitatea ntre serviciile oferite

de medici i de asistente;
ghidul permite structurarea documentaiei
medicale;
ghidul permite oferirea unei baze de informaie
pentru analize i comparaii;
armonizarea practicii medicale romneti cu
principiile medicale internaional acceptate.

3. METODOLOGIE DE ELABORARE
3.1. Etapele procesului de elaborare
Ca urmare a solicitrii Ministerului Sntii de a
sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice,
Coordonatorul Ghidului de Diabet Zaharat,
Prof. Dr. Constantin Ionescu-Trgovite, a desemnat
membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului. Au
fost prezentate, discutate i agreate principiile,
metodologia de elaborare i formatul ghidului. Dup
verificarea din punctul de vedere al structurii i
formatului, ghidul a fost trimis pentru revizie la experi
selectai. Coordonatorul i Grupul Tehnic de Elaborare
au luat n considerare i ncorporat, dup caz,
comentariile i propunerile de modificare transmise de
experi.

3.2. Principii
Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi
tiinifice, iar pentru fiecare afirmaie a fost furnizat o
explicaie bazat pe nivelul dovezilor i a fost precizat
puterea tiinific (acolo unde exist date). Pentru
fiecare afirmaie a fost precizat alturat tria
afirmaiei (Standard, Recomandare sau Opiune)
conform definiiilor din capitolul 11, Grade de
recomandare i niveluri ale dovezilor.

3.3. Disclaimer
Ghidul clinic Diabet este elaborat cu scopul de a asista
personalul medical pentru a lua decizii n ngrijirea
pacienilor cu diabet zaharat. El prezint recomandri
de bun practic medical clinic bazate pe dovezi
publicate, pentru a fi luate n considerare de ctre
medicii diabetologi i alte specialiti, precum i de
celelalte cadre medicale implicate n ngrijirea
pacienilor diabetici.
Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei
practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi
disponibile, ele nu intenioneaz s nlocuiasc
raionamentul practicianului n fiecare caz individual.
Decizia medical este un proces integrativ care trebuie
s ia n considerare circumstanele individuale i
opiunea pacientului, precum i resursele i limitrile
instituiilor de practic medical. Se ateapt ca fiecare
Vol. 8, Nr. 4 (29), An 2015

183

PRACTICA FARMACEUTIC
practician care aplic recomandrile n scopul
diagnosticrii, definirii unui plan terapeutic sau de
urmrire, sau al efecturii unei proceduri clinice
particulare, s utilizeze propriul raionament medical
independent, n contextul circumstanial clinic
individual, pentru a decide orice ngrijire sau tratament
al pacienilor n funcie de particularitile acestora,
opiunile diagnostice i curative disponibile.
Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid au
depus eforturi pentru ca informaia coninut n ghid
s fie corect, redat cu acuratee i susinut de
dovezi. Dat fiind posibilitatea erorii umane i/sau
progresele cunotinelor medicale, ele nu pot i nu
garanteaz c informaia coninut n ghid este n
totalitate corect i complet.

3.4. Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit n momentul n care apar
dovezi tiinifice noi care modific recomandrile
fcute.

4. CLASIFICAREA DIABETULUI ZAHARAT

Clasificarea diabetului zaharat cuprinde patru categorii
clinice:
1. Diabetul zaharat tip 1 (rezultat prin distrugerea
celulelor beta pancreatice care conduce de obicei la
un deficit absolut de insulin).
2. Diabetul zaharat tip 2 (caracterizat prin deficit
progresiv al secreiei de insulin pe fondul
rezistenei la insulin).
3. Alte tipuri specifice de diabet, datorate altor cauze
(de exemplu, anomaliile genetice ale funciei
celulelor beta pancreatice, anomalii genetice n
aciunea insulinei, afeciunile pancreasului
exocrine, afeciuni endocrine sau diabetul indus
medicamentos sau cauzat de substane chimice).
4. Diabetul gestaional

Clasificarea etiologic a diabetului zaharat (DZ)

Diabet zaharat tip 1
autoimun
idiopatic
Diabet zaharat tip 2
cu predominana insulinorezistenei asociat cu deficit
secretor relativ de insulin;
cu predominana deficitului secretor asociat cu
insulinorezisten
Alte tipuri specifice de diabet zaharat (rare)
Diabet gestaional (cu debut sau diagnosticat n cursul sarcinii)

Stadiile clinice reflect faptul c afeciunea parcurge

mai multe etape, respectiv:
1. Stadiul normoglicemic. Clasificarea propus de
Organizaia Mondial a Sntii (1999) include
stadiul normoglicemic ca prim etap n evoluia
diabetului zaharat la persoanele la care exist
evidene ale procesului patologic. Tolerana
normal la glucoz este definit de o valoare a
glicemiei a jeun < 100 mg/dl i la 2 ore dup
administrarea a 75 g glucoz < 140 mg/dl.
2. Alterarea reglrii glicemiei alterarea toleranei la
glucoz i alterarea glicemiei bazale reprezint un
stadiu intermediar ntre tolerana normal la
glucoz i diabetul zaharat. O valoare a glicemiei a
jeun > 110 mg/dl, dar < 126 mg/dl este considerat
alterarea glicemiei bazale, i o valoare a glicemiei a
jeun < 126 mg/dl i la 2 ore dup administrarea a
75 g glucoz ntre 140 mg/dl i 199 mg/dl definete
alterarea toleranei la glucoz.
3. Diabetul zaharat. Pacienii diagnosticai cu diabet
zaharat, din punct de vedere clinic sunt clasificai
n: cei care au nevoie de insulinoterapie n vederea
supravieuirii, cei care necesit insulinoterapie n
vederea obinerii unui control metabolic i cei ce nu
necesit insulinoterapie.

Stadii clinice evolutive

Stadii evolutive

Normoglicemie

Hiperglicemie

Tipuri de diabet

Glicoreglare normal

Alterarea toleranei Diabet zaharat

la glucoz
Nu necesit
Glicemie bazal
insulin
modificat

DZ tip 1
DZ tip 2
Alte tipuri specifice
Diabet gestaional

184

Vol. 8, Nr. 4 (29), An 2015

Necesit insulin Necesit insulin

pentru control
pentru supravieuire

GHIDURI MEDICALE
5. SCREENING UL DIABETULUI ZAHARAT
5.1. Screening-ul diabetului zaharat tip 2
Rolul metodelor de screening n diagnosticul diabetului
zaharat tip 2 la persoanele asimptomatice este
controversat. Nu exist studii prospective randomizate
care s dovedeasc beneficiile programelor de
screening. Pe de alt parte, este evident faptul c
diagnosticul precoce al acestei afeciuni are potenialul
de a reduce frecvena complicaiilor care n acest
moment sunt prezente la aproximativ 50% dintre
pacieni n momentul diagnosticrii.
Recomandri standard
R 1. Se recomand efectuarea glicemiei bazale (din
plasm venoas): vrst > 45 ani, sedentarism, ras/
etnicitate caracterizat printr-o frecven crescut a
acestei afeciuni, rude de gradul 1 cu diabet zaharat,
naterea unui copil > 4 kg sau diagnostic de diabet
gestaional*, diagnostic anterior de scdere a
toleranei la glucoz sau glicemie bazal modificat*,
persoane supraponderale sau obeze, sindromul
ovarelor polichistice, hipertensiune (valori ale tensiunii
arteriale > 140/90 mmHg), istoric de suferin
vascular, valori ale HDL-colesterol < 35 mg/dl i/sau
trigliceride >/= 250 mg/dl (B).
R 2. La persoanele fr factori de risc se recomand
efectuarea glicemiei bazale (din plasm venoas) o
dat la cinci ani dup vrsta de 18 ani i o dat la 3 ani
dup vrsta de 45 de ani (C).
R 3. Dac persoana prezint unul sau 2 factori de risc
marcai cu * i glicemia bazal < 126 mg se recomand
efectuarea testului toleranei orale la glucoz (TTOG)
cu 75 gr glucoz (C). TTGO se efectueaz dimineaa, n
repaus, dup minimum 8 ore de repaus caloric (post
nocturn) i n condiiile n care persoana a consumat
cel puin 250 g hidrai de carbon/zi n cele 3 zile
precedente. Procedura const n recoltarea unei
glicemii bazale i apoi, ingestia n 3-5 min. a 75 g
glucoz anhidr dizolvat n 300 ml ap. La 2 ore dup
aceasta se recolteaz a doua glicemie.
Investigaiile pentru diabet zaharat tip 2 la copii
Recomandri standard
R 4. Se vor investiga copiii supraponderali (indicele de
mas corporal > percentila 85 pentru vrst i sex,
greutate ajustat dup nlime > percentila 85 sau
greutate > 120% din greutatea ideal) care au doi din
urmtorii factori de risc: istoric familial de diabet
zaharat tip 2 la rudele de gradul unu sau doi, istoric
matern de diabet zaharat sau diabet gestaional, ras/
etnicitate caracterizat printr-o frecven crescut a
acestei afeciuni, semne de insulinorezisten sau

afeciuni asociate cu insulinorezistena, istoric matern

de diabet gestaional (C).
R 5. Testarea trebuie s nceap la vrsta de 10 ani sau
la pubertate, dac pubertatea apare mai devreme i se
va repeta la fiecare 2 ani (C).
R 6. Glicemia bazal este testul preferat (C).

5.2. Screening-ul diabetului zaharat tip 1

n general, diabetul zaharat tip 1 debuteaz cu
simptome acute i valori ridicate ale glicemiei, cele mai
multe cazuri fiind diagnosticate curnd dup instalarea
hiperglicemiei. O testare cuprinztoare pentru
depistarea autoanticorpilor specifici la toi pacienii
asimptomatici nu poate fi recomandat n prezent ca
modalitate de depistare a pacienilor cu risc.

5.3. Screening-ul i diagnosticul diabetului

gestaional
Recomandri standard
R 7. Evaluarea riscului diabetului gestaional se va
efectua cu ocazia primului consult prenatal (C).
R 8. Gravidele cu risc crescut de diabet gestaional vor
fi supuse screening-ului pentru diabet zaharat ct mai
curnd posibil dup confirmarea existenei sarcinii.
Criteriile pentru riscul foarte ridicat sunt: obezitatea
sever, diagnostic anterior de diabet gestaional sau
naterea unor fei cu macrosomie pentru vrsta
gestaional, glicozurie persistent, diagnosticul de
sindrom al ovarelor polichistice, antecedente
heredocolaterale semnificative de diabet zaharat tip 2
(C).
R 9. Gravidele cu risc moderat vor efectua screening-ul
pentru diabet gestaional n sptmnile 24-28 de
sarcin (C).
R 10. n cazul gravidelor cu risc sczut de a dezvolta
diabet gestaional nu este necesar testarea. n aceast
categorie sunt incluse persoanele care ntrunesc toate
criteriile: vrsta sub 25 de ani, greutate normal
nainte de sarcin, membr a unei etnii cu risc sczut
de diabet gestaional, absena istoricului familial de
diabet zaharat, sau cel personal de intoleran la
glucoz sau probleme obstetricale (C).
R 11. Femeile cu diabet gestaional vor fi reevaluate la
6-12 sptmni postpartum pentru depistarea
diabetului zaharat sau prediabetului (C).
Diagnosticul se poate stabili ntr-o etap prin
efectuarea TTGO la femeile cu risc crescut.
Vol. 8, Nr. 4 (29), An 2015

185

PRACTICA FARMACEUTIC
Diagnosticul n dou etape cuprinde screening iniial
cu 50 g glucoz administrate oral i determinarea
glicemiei la 1 or; la femeile cu glicemie > 140 mg/dl se
face confirmare prin TTGO.
Diagnosticul de diabet gestaional reclam dou din
urmtoarele valori ale glicemiei:
TTGO cu 100 g glucoz
Glicemie a jeun
1h
2h
3h

95 mg/dl
180 mg/dl
155 mg/dl
140 mg/dl

5,3 mmol/l
10 mmol/l
8,6 mmol/l
7,8 mmol/l

6. PREVENIA/AMNAREA INSTALRII
DIABETULUI ZAHARAT TIP 2
Alterarea toleranei la glucoz i alterarea glicemiei
bazale au fost denumite n mod oficial prediabet.
Ambele forme constituie factori de risc pentru
dezvoltarea diabetului zaharat ulterior i pentru
apariia bolilor cardiovasculare. Studii randomizate
controlate au evideniat faptul c pentru pacienii cu
risc nalt de diabet zaharat exist intervenii adecvate
care sunt capabile s reduc rata de apariie a
diabetului.
n anul 2007 Federaia Internaional de Diabet (IDF) a
publicat un consens privind prevenia diabetului
zaharat tip 2. Strategia IDF de prevenie urmrete
controlul factorilor de risc modificabili n populaia
general i la persoanele cu risc crescut de a dezvolta
diabet zaharat. Programul de prevenie propus de IDF
cuprinde 3 etape, respectiv identificarea persoanelor
cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat,
cuantificarea riscului, metode de prevenie. Strategia
de identificare a persoanelor cu risc crescut de a
dezvolta diabet zaharat a utilizat un chestionar n care
au fost urmrite urmtoarele elemente: istoricul
familiar de diabet zaharat, vrsta (persoanele cu vrsta
peste 45 de ani n Europa), diagnosticul de diabet
gestaional sau suferin cardiovascular, consumul
cronic de acid nicotinic, glucocorticoizi, hormoni
tiroidieni, antagoniti beta-adrenergici, medicaia
antipsihotic, terapia cu interferon alfa. n cea de-a
doua etap pacienilor cu risc crescut de a dezvolta
diabet zaharat se recomand determinarea glicemiei
bazale (n condiiile n care aceasta este ntre 110-125
se efectueaz testul toleranei orale la glucoz), nivelul
trigliceridelor, HDL-colesterolului, LDL-colesterolului,
tensiunea arterial.
Metodele de prevenie recomandate sunt optimizarea
stilului de via prin reducerea aportului caloric i
intensificarea efortului fizic i terapia medicamentoas.

186

Vol. 8, Nr. 4 (29), An 2015

n condiiile n care optimizarea stilului de via nu

antreneaz scderea n greutate i/sau ameliorarea
valorilor glicemice, se administreaz metformin n
particular la pacienii cu indice de mas corporal
(IMC) > 30 kg/mp i valori ale glicemiei
bazale > 110 mg/dl n absena contraindicaiilor.
Programul de Prevenie a Diabetului (DPP) a evideniat
c terapia cu metformin la pacienii cu prediabet poate
preveni sau ntrzia apariia diabetului zaharat, n timp
ce alte studii sugereaz c tiazolindionele, acarboza sau
orlistat-ul ntrzie apariia diabetului zaharat tip 2 la
populaia cu toleran inadecvat la glucoz.
n anul 2007, un grup de experi ai Asociaiei
Americane de Diabet (ADA), pe baza studiilor clinice i
a riscului cunoscut de progresie a prediabetului la
diabet zaharat, a ajuns la concluzia c persoanele cu
toleran inadecvat la glucoz sau alterarea glicemiei
bazale trebuie s primeasc consiliere cu privire la
modificarea stilului de via, obiectivele int fiind o
scdere ponderal de 5-10% i activitate fizic
moderat. n ceea ce privete farmacoterapia n
prevenia diabetului zaharat, acelai grup de experi a
precizat c doar metformin trebuie avut n vedere ca
antidiabetic profilactic. Pentru ceilali ageni,
problemele legate de costuri, reaciile adverse i
absena unui efect de durat n unele studii au fcut ca
grupul de experi s nu i recomande n prevenia
diabetului zaharat.
Recomandri standard
R 12. Persoanele cu risc crescut de a dezvolta diabet
zaharat tip 2 necesit includerea n programe care
vizeaz modificarea stilului de via, incluznd scderea
moderat n greutate i activitate fizic regulat (A).
Pacienii diagnosticai cu diabet zaharat sunt inclui
ntr-un program special de urmrire i tratament. O
urmrire corect a pacientului cu diabet se poate
realiza doar ntr-o echip multidisciplinar.

7. EDUCAIA TERAPEUTIC
Educaia terapeutic a pacientului face parte
integrant din managementul diabetului zaharat.
Procesul educaional se desfoar continuu, sub
diferite forme i este absolut necesar pentru obinerea
unui bun control metabolic i ameliorarea calitii
vieii. Scopul acestui efort este acela de a ajuta
persoana cu diabet s se adapteze ct mai bine la noua
sa condiie de via i de a mpiedica apariia
complicaiilor.
Educaia poate fi individual sau n grup i este
susinut de persoane special instruite (diabetologul,

GHIDURI MEDICALE
asistente medicale educatoare, dietetician, cadru
medical antrenat n ngrijirea piciorului, eventual
psihologul).

antrenamente de rezisten de trei ori pe sptmn

(A).
R 21. Renunarea la fumat (A).

Trebuie s ne asigurm c educaia terapeutic este

accesibil tuturor pacienilor cu diabet zaharat, innd
cont de apartenena cultural, etnic, psihosocial etc.

7.1. Managementul stilului de via

Pacienii cu diabet zaharat tip 2 sunt n majoritate
supraponderali sau obezi i au, n general, un stil de
via nesntos (obiceiuri alimentare nesntoase,
sedentarism) care a contribuit, alturi de ali factori, la
apariia afeciunii. De aceea, se impune ca imediat
dup diagnosticare s se identifice modalitile de
intervenie asupra stilului de via. Prin ameliorarea
stilului de via se urmrete atingerea i meninerea
greutii corporale ideale, scderea valorilor glicemice,
normalizarea valorilor lipidelor serice i a acidului uric
(sau aducerea ct mai aproape de normal), meninerea
unor valori optime ale tensiunii arteriale, uneori n
asociere cu medicaia specific. Fumatul reprezint un
factor de risc cardiovascular independent, de aceea se
va insista pentru renunare la fumat i la consumul de
etanol.
Recomandri standard
R 13. Se recomand modificarea obiceiurilor
alimentare anterioare i se asigur accesul la un
dietetician (A).
R 14. Se individualizeaz dieta n funcie de vrst, sex,
nlime, greutate, gradul de efort fizic, preferine,
tradiia local, nivelul de cultur (E).
R 15. Monitorizarea aportului de carbohidrai este o
component esenial a strategiei de obinere a
controlului glicemic optim (A).
R 16. Se restricioneaz consumul de alcool (C).
R 17. Aportul de grsimi saturate trebuie s reprezinte
< 7% din aportul caloric total (A).
R 18. Aportul de lipide trans va fi redus la minimum
(C).
R 19. Exerciiul fizic se introduce treptat, n funcie de
abilitile individuale; se ncurajeaz prelungirea
duratei i creterea frecvenei activitii fizice (acolo
unde este necesar) pn la 30-45 min./zi, 3-5 zile/
sptmn sau 150 min./sptmn (A).
R 20. n absena contraindicaiilor, persoanele cu
diabet zaharat tip 2 trebuie ncurajate s practice

Studiile epidemiologice au asigurat o documentaie

convingtoare privind legtura cauzal dintre fumat i
riscul de sntate. Studiile efectuate pe pacieni
diabetici au evideniat constant un risc crescut de
boal cardiovascular i deces prematur la fumtori.
Fumatul este, de asemenea, asociat cu apariia
prematur a complicaiilor microvasculare i ar putea
juca un rol n apariia diabetului zaharat de tip 2.

7.2. inte terapeutice actuale

Importana controlului glicemic a fost demonstrat n
numeroase trialuri clinice, controlul glicemic adecvat
genernd reducerea riscului evenimentelor
cardiovasculare, a mortalitii. Echilibrarea metabolic
urmrete valorile glicemiei bazale, glicemia
postprandial, hemoglobina glicat, valorile lipidelor
serice, acidului uric, dar i optimizarea valorilor
tensiunii arteriale.
Recomandri standard
R 22. intele recomandate pentru aduli n afara
sarcinii sunt HbA1c < 7%, glicemie preprandrial din
snge capilar 90-130 mg/dl, glicemie postprandrial
din snge capilar < 180 mg/dl (A).
R 23. n ceea ce privete controlul glicemic la femeile
cu diabet gestaional, se recomand reducerea
concentraiilor de glucoz n sngele capilar integral
matern pn la: preprandrial </= 95 mg/dl i </= 140
mg/dl la 1 or dup mas i </= 120 mg/dl la 2 ore
dup mas (C).
R 24. Se monitorizeaz controlul glicemic cu ajutorul
HbA1c efectuat de cel puin dou ori pe an la pacienii
care ndeplinesc obiectivele terapeutice i au control
metabolic stabil (C).
R 25. HbA1c se va determina trimestrial la pacienii a
cror terapie a fost modificat sau care nu ndeplinesc
obiectivele controlului glicemic (C).
R 26. Valori int mai puin stricte ale HbA1c se vor
avea n vedere la persoanele cu frecvene uneori,
atingerea intei terapeutice la pacienii cu diabet
zaharat insulinotratat sau cu sulfonilureice poate crete
riscul de apariie a episoade hipoglicemice, persoanele
vrstnice sau cu tulburri psihice (E).
R 27. Se recomand valori ale:
LDL-colesterol < 100 mg/dl;
Vol. 8, Nr. 4 (29), An 2015

187

PRACTICA FARMACEUTIC
HDL-colesterol > 40 mg/dl la brbai i > 50 mg/dl la
femei;
Trigliceride < 150 mg/dl (C).
R 28. Meninerea tensiunii arteriale sistolice
< 130 mmHg i diastolice < 80 mmHg (C).
R 29. Meninerea indicelui de mas corporal
< 25 kg/mp (C).
intele terapeutice prezentate pot fi modificate n
funcie de prezena diverilor factori de risc
cardiovascular cunoscui, de asocierea altor afeciuni i
de sperana de via.

7.3. Automonitorizarea glicemiei

Autocontrolul glicemiei face parte integrant din
strategia de tratament att a pacientului cu diabet
zaharat insulinotratat, ct i al celui cu tratament oral.
n cadrul procesului de educaie terapeutic,
automonitorizarea este esenial pentru adaptarea
corespunztoare a dozelor de insulin n diferite
situaii, pentru gradarea efortului fizic sau a aportului
alimentar, toate acestea n scopul atingerii i meninerii
intelor terapeutice.
Recomandri standard
R 30. Autocontrolul glicemiei (folosind glucometrul)
este indispensabil pacienilor cu diabet zaharat
insulinotratai i la femeile cu diabet gestaional (C).
R 31. Autocontrolul la pacienii cu DZ 2 tratai cu
antidiabetice orale (ADO) poate fi util pentru a da
informaii despre hipoglicemie, poate evidenia
variaiile glicemice datorate modificrilor de medicaie
sau ale stilului de via i poate monitoriza schimbrile
survenite n cursul afeciunilor intercurente (E).
R 32. Automonitorizarea este benefic dac persoanele
cu diabet sunt instruite s efectueze autotestarea, s
nregistreze datele, s neleag semnificaia acestora i
s intervin n schema terapeutic sau s se adreseze
unui specialist (C).

8. STRATEGII TERAPEUTICE
8.1. Tratamentul diabetului zaharat tip 1
Studiul DCCT (Trialul complicaiilor i controlul n
diabetul zaharat) a evideniat c insulinoterapia
intensiv (trei sau mai multe injecii de insulin pe zi
sau terapia cu pompa de insulin) a reprezentat o
component cheie a programului de ameliorare a
glicemiei i n acelai timp de mbuntire a
prognosticului.

188

Vol. 8, Nr. 4 (29), An 2015

Recomandri standard
R 33. Administrarea de insulin n doze injectabile
multiple sau prin perfuzie subcutanat continu de
insulin (pompa de insulin) (C).
R 34. Corelarea dozei de insulin prandial cu aportul
de carbohidrai, glicemia preprandial i activitatea
fizic anticipat (C).
R 35. Terapie nutriional (A).
R 36. Automonitorizarea glicemiilor (A).

8.2. Tratamentul diabetului zaharat tip 2

Diabetul zaharat tip 2 este caracterizat prin insuficien
beta-celular progresiv, rezisten la insulin i
creterea produciei hepatice de glucoz. Diferitele
modaliti terapeutice reflect att acest caracter
progresiv, ct i heterogenitatea bolii rezultat, ntre
altele, din asocierea n cote-pri diferite ale acestor
defecte patogenetice principale. Asociaia American
de Diabet (ADA) i Asociaia European pentru Studiul
Diabetului (EASD) au publicat n septembrie 2006 i au
revizuit n anul 2008 o declaraie de consens privind
abordarea terapeutic n hiperglicemia din diabetul
zaharat tip 2. Elementele eseniale ale acestei strategii
sunt:
intervenia terapeutic nc din momentul
diagnosticului cu metformin combinat cu msuri de
modificare a stilului de via;
intensificarea continu a terapiei prin adugarea de
ali ageni farmacologici (inclusiv iniierea precoce a
insulinoterapiei) ca modalitate de obinere i
meninere a nivelurilor recomandate pentru
controlul glicemic.
Principalele clase terapeutice utilizate n terapia
diabetului zaharat tip 2 sunt: biguanidele,
sulfonilureicele, glinidele, inhibitorii de alfaglucozidaz, agonitii PPARgama, inhibitorii dipeptidil
peptidazei 4 (DPP-4), analogii de glucagon-like peptid 1,
insulina.
Farmacoterapia controlului glicemic pe baza
consensului ADA/EASD aplic principiul fundamental
conform cruia diabetul zaharat este o boal
progresiv i, ca atare, farmacoterapia va fi i ea
progresiv, raportat permanent la realizarea/
nerealizarea controlului glicemic.
Consensul ADA/EASD recomand ca momentul care
oblig la aciune n sensul iniierii sau schimbrii
terapiei s fie prezena unei HbA1c > 7%. Realitatea ne
arat c acest obiectiv nu este realizabil pentru toate

GHIDURI MEDICALE
persoanele cu diabet zaharat i judecata clinic trebuie
s pun n balan beneficiile i riscurile iniierii unui
regim intensificat de terapie. Aspecte legate de
sperana de via i de riscul pentru hipoglicemii
trebuie s fie luate n consideraie pentru fiecare
pacient nainte de intensificarea regimului terapeutic.
Biguanidele (Metformin i Buformin) reprezint prima
linie terapeutic alturi de optimizarea stilului de via.
Efectul major al biguanidelor const n reducerea
produciei hepatice de glucoz i scderea glicemiei
bazale. n monoterapie biguanidele reduc HbA1c cu
1,5% i nu genereaz hipoglicemie. n general,
biguanidele sunt bine tolerate, cele mai frecvente
reacii adverse fiind cele gastrointestinale. Un alt
beneficiu al biguanidelor este faptul c nu produc
cretere n greutate, ci, dimpotriv, n asociere cu un
stil de via corespunztor, determin o reducere
ponderal. Persoanele cu intoleran sau
contraindicaii la biguanide vor utiliza ca prim linie
terapeutic secretagogele, inhibitorii de alfaglucozidaz, tiazolidindionele sau chiar insulina n
diferite regimuri terapeutice.
A doua linie terapeutic const n asocierea la
biguanide a secretagogelor (sulfonilureicele i
glinidele), inhibitorii de alfa-glucozidaz,
tiazolidindionelor, agoniti ai receptorului glucagon-like
peptid 1 (GLP-1), inhibitorii dipeptidil peptidazei 4
(DPP-4) sau a insulinei n funcie de severitatea
hiperglicemiei.
Secretagogele (sulfonilureicele i glinidele).
Sulfonilureicele reduc hiperglicemia prin stimularea
secreiei de insulin, avnd un efect similar cu
metforminul n ceea ce privete scderea HbA1c. Cea
mai important reacie advers este posibilitatea
apariiei episoadelor de hipoglicemie, ndeosebi la
persoanele n vrst. Un alt inconvenient al
sulfonilureicelor este plusul ponderal. Glinidele aparin
clasei de secretagoge, avnd o durat de aciune mult
mai redus comparativ cu sulfonilureicele. Determin o
cretere ponderal similar cu sulfonilureicele.
Inhibitorii de alfa-glucozidaz reduc digestia
polizaharidelor la nivelul intestinului subire, acionnd
n principal pe reducerea hiperglicemiei post-prandiale,
fr a produce hipoglicemii. Sunt mai puin eficiente n
scderea glicemiei comparativ cu clasele anterioare,
reducnd HbA1c doar cu 0,5-0,8%. Principalele efecte
adverse ale inhibitorilor de alfa-glucozidaz sunt cele
gastrointestinale.
Tiazolidindionele (agonitii PPARgama) cresc
insulinosensibilitatea la nivelul musculaturii scheletice,
al esutului adipos i al ficatului. Experiena utilizrii lor

n monoterapie este limitat, ducnd la o reducere a

HbA1c cu 0,5-1,4%. Cele mai comune efecte adverse
sunt creterea ponderal, retenia hidric i inciden
crescut a fracturilor (la nivelul piciorului, minii i
braului) la pacienii de sex feminin. Tiazolidindionele
produc creterea esutului adipos subcutanat i
reducerea esutului adipos visceral, n special a celui
hepatic, care este una din cele mai importante cauze
de insulinorezisten la persoanele cu diabet zaharat
tip 2.
Analogii de glucagon-like peptid 1 (GLP-1) sunt o clas
nou de ageni antihiperglicemiani. Determin o
reducere a HbA1c de 0,5-1%, n special prin scderea
hiperglicemiei post-prandiale. Se administreaz n
injecii subcutanate o dat sau de dou ori pe zi. Nu
produc hipoglicemie, n schimb se nsoesc destul de
frecvent de reacii gastrointestinale (30-45% dintre
cazuri). Reduc greutatea corporal cu 2-3 kg n 6 luni.
Inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 (DPP-4) inhib
degradarea hormonilor incretinici, determinnd
stimularea sintezei i secreiei de insulin, modularea
apetitului prin aciune la nivelul sistemului nervos
central, existnd ns i o serie de evidene care
demonstreaz capacitatea lor de prezervare a celulei
beta pancreatice. Reduc HbA1c cu 0,5-1%.
Agonitii de amilin sunt utilizai ca adjuvant al
insulinoterapiei. Se administreaz subcutanat,
preprandial, avnd efect n special n controlul
hiperglicemiei post-prandiale i reduc HbA1c cu
0,5-0,7%. Principalul dezavantaj l reprezint efectele
secundare gastrointestinale (pn la 30% din cazuri),
efecte responsabile probabil de o reducere n greutate
de 1-1,5 kg n 6 luni.
Insulina este cea mai eficient medicaie
hipoglicemiant. Folosit n doze adecvate, poate
reduce HbA1c pn la atingerea intei terapeutice. De
asemenea, insulinoterapia are efecte benefice asupra
nivelurilor serice de trigliceride i HDL colesterol, dar
se nsoete de un ctig ponderal de aproximativ 2-4 kg,
proporional cu reducerea glicozuriei i corectarea
hiperglicemiei. Un alt inconvenient al terapiei cu
insulin este riscul apariiei hipoglicemiilor.
Analogii de insulin, att cei cu aciune lent, ct i cei
rapizi, implic un risc de hipoglicemie mult mai redus
comparativ cu insulinele intermediare i regulare, i
multe studii au indicat o ameliorare a controlului
metabolic n comparaie cu tratamentul cu insulin
uman clasic.

Vol. 8, Nr. 4 (29), An 2015

189

PRACTICA FARMACEUTIC
Cea de-a treia treapt terapeutic se adreseaz iniierii
sau intensificrii insulinoterapiei.
n cazul n care HbA1c este sub 8%, se are n vedere i
posibilitatea triplei terapii orale, dar care din punct de
vedere al raportului cost-eficien este inferioar
iniierii/intensificrii insulinoterapiei.
Obiectivul tratamentului antihiperglicemiant este
atingerea i meninerea intelor glicemice, n condiii
de siguran.
Recomandri standard
R 38. Pacientul va fi monitorizat, eficiena schemei
terapeutice va fi apreciat pe baza glicemiei a jeun i
postprandial, iar, n cazuri selecionate, cu ajutorul
HbA1c (C).
R 39. Schemele terapeutice iniiate vor fi meninute
doar dac au condus la atingerea intelor terapeutice i
se insist asupra modificrii stilului de via (C).
R 40. Asocierile medicamentoase i trecerea la o
treapt superioar de tratament sunt necesare atunci
cnd nu se ating intele glicemice (C).
R 41. Insulinoterapia poate fi iniiat la pacientul cu
diabet zaharat tip 2 nc din momentul diagnosticului
n urmtoarele condiii: pacieni cu scdere ponderal
sau alte semne sau simptome de hiperglicemie sever,
sarcin i lactaie, intervenii chirurgicale, infecii
severe, infarct miocardic, accident vascular cerebral,
afeciuni hepatice i renale ntr-o faz evolutiv
avansat (C).

Algoritm de tratament n diabetul zaharat tip 2

TREAPTA II

190

Vol. 8, Nr. 4 (29), An 2015

9. HIPOGLICEMIA
Hipoglicemia reprezint principalul factor limitativ n
managementul glicemic al diabetului zaharat tip 1 i al
diabetului zaharat tip 2 n tratament hipoglicemiant
oral sau cu insulin.
Recomandri standard
R 42. Glucoza (15-20 gr) este tratamentul preferat la
persoanele contiente cu hipoglicemie.
Tratamentul trebuie repetat dac la 15 minute de la
administrarea glucozei valorile glicemiei se menin
sczute. Odat ce valorile glicemice revin la normal,
persoana trebuie s consume o gustare sau o mas
pentru a reduce riscul apariiei unei hipoglicemii (C).
R 43. Glucagonul se recomand a fi prescris tuturor
pacienilor cu risc semnificativ de hipoglicemie sever
(C).

10. PREVENIA, SCREENING UL I

MANAGEMENTUL COMPLICAIILOR
10.1. Boala cardiovascular
Boala cardiovascular reprezint principala cauz de
morbiditate i mortalitate la pacienii cu diabet.
Afeciunile frecvente care coexist cu diabetul zaharat
tip 2 (hipertensiunea arterial i dislipidemia) sunt
factori de risc recunoscui pentru boala
cardiovascular, iar diabetul reprezint un risc
independent n sine. Numeroase studii au evideniat
eficacitatea controlului factorilor de risc cardiovasculari
pentru prevenirea sau ncetinirea bolii cardiovasculare
la pacienii diabetici.

GHIDURI MEDICALE
10.1.1. Controlul hipertensiunii/tensiunii arteriale
Hipertensiunea arterial (HTA) este o afeciune
deosebit de frecvent, complicaiile pe care le poate
determina sunt multiple i grave, iar tratamentul dificil
de condus i de urmat, n ciuda existenei unui numr
impresionant de medicamente antihipertensive.
Hipertensiunea arterial este ntlnit la 30-50% din
pacienii cu diabet zaharat tip 2 i este frecvent
asociat cu alte complicaii macro i microvasculare. n
studiul UKPDS, peste 40% dintre pacieni erau deja sub
tratament hipotensor n momentul descoperirii
diabetului zaharat. HTA este asociat cu
insulinorezistena i alte elemente ale sindromului
metabolic (obezitate abdominal, dislipidemie, boli
cardiovasculare). HTA este considerat unul dintre cei
mai importani factori de risc cardiovascular, iar
prezena diabetului zaharat i agraveaz prognosticul i
riscul de deces prin evenimente cardiovasculare.
Recomandri standard
R 44. Screening i diagnostic. Msurarea tensiunii
arteriale se efectueaz la fiecare consultaie de rutin
dup repaus de minimum 5 minute, n poziie eznd.
La pacienii la care se descoper o tensiune arterial
sistolic >/= 130 mmHg sau o tensiune arterial
diastolic >/= 80 mmHg valorile trebuie confirmate n
alt zi. Repetarea unei valori >/= 130 mmHg pentru
tensiunea arterial sistolic sau >/= 80 mmHg pentru
tensiunea arterial diastolic confirm diagnosticul de
hipertensiune arterial (C).
R 45. Obiective. Controlul tensiunii arteriale, cu
meninerea valorilor TA < 130/80 mmHg reprezint una
dintre intele terapeutice urmrite la pacientul cu
diabet zaharat (C).
R 46. Tratament. Pacienii cu o tensiune arterial
sistolic de 130-139 mmHg sau cu o tensiune arterial
diastolic de 80-89 mmHg pot beneficia de intervenii
ce vizeaz modificarea stilului de via (scdere
ponderal, diet hiposodat, reducerea consumului de
alcool, combaterea sedentarismului) timp de maximum
3 luni, iar ulterior, dac valorile int nu se ating,
trebuie adugai ageni farmacologici. Pacienii cu
valori ale tensiunii arteriale >/= 140/90 mmHg trebuie
s primeasc terapie farmacologic alturi de
intervenii ce vizeaz modificarea stilului de via.
Iniierea terapiei hipotensoare la pacienii diabetici se
recomand a fi efectuat cu inhibitori ai enzimei de
conversie a angiotensinei sau un blocant al receptorilor
pentru angiotensin. Dac una din clase nu este
tolerat, va fi nlocuit cu cealalt. Dac este necesar

pentru atingerea valorilor int ale tensiunii arteriale,

se vor aduga alte clase hipotensoare, din care sunt
preferate cele neutre din punct de vedere metabolic
(blocantele canalelor de calciu, diuretice) (C).
R 47. Utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a
angiotensinei, a blocanilor receptorilor pentru
angiotensin, diureticelor impun monitorizarea atent
a funciei renale i a nivelurilor serice de potasiu (C).
10.1.2. Managementul dislipidemiei/lipidelor
Pacienii cu diabet zaharat au o prevalen crescut a
anomaliilor lipidelor. Numeroase studii clinice au
evideniat efectele benefice ale terapiei farmacologice
asupra evenimentelor cardiovasculare la subiecii cu
boal cardiac ischemic sau n prevenia primar a
bolii cardiovasculare. Analiza subgrupurilor de pacieni
diabetici i studiile specifice subiecilor cu diabet au
demonstrat beneficiile n ceea ce privete prevenia
primar i secundar a evenimentelor cardiovasculare.
Recomandri standard
R 48. Screening. La majoritatea pacienilor aduli profilul
lipidic a jeun va fi evaluat cel puin o dat pe an (C).
R 49. Obiective: obiectivul primar nivelul
LDL-colesterolului < 100 mg/dl (2,60 mmol/l) (A),
obiective dezirabile nivelul trigliceridelor < 150 mg/dl
(1,7 mmol/l) i nivelul HDL-colesterolului > 40 mg/dl
(1,0 mmol/l) la brbai i > 50 mg/dl (1,3 mmol/l) la
femei (C).
R 50. Recomandri terapeutice. Interveniile ce vizeaz
modificarea stilului de via (scdere ponderal,
reducerea aportului de grsimi saturate de tip trans i
de colesterol, creterea activitii fizice) sunt necesare
pentru mbuntirea profilului lipidic al pacienilor cu
diabet zaharat. Terapia cu statine trebuie adugat
modificrilor stilului de via indiferent de valorile
iniiale ale lipidelor la pacienii diabetici cu boal
cardiovascular manifest i la cei fr boal
cardiovascular, dar n vrst de peste 40 de ani care
prezint unul sau mai muli factori de risc pentru boal
cardiovascular (A).
R 51. Hipertrigliceridemia sever poate necesita
tratament imediat prin modificarea stilului de via i
terapie farmacologic (derivai de acid fibric i niacin)
pentru reducerea riscului de pancreatit acut (C).
R 60. Terapia combinat cu statine i ali ageni
hipolipemiani poate fi luat n considerare pentru a
obine valorile int ale lipidelor (C).
Vol. 8, Nr. 4 (29), An 2015

191

PRACTICA FARMACEUTIC
10.1.3. Agenii antiplachetari
Acidul acetilsalicilic a fost recomandat pentru prevenia
primar i secundar a evenimentelor cardiovasculare
la pacienii diabetici. Doza utilizat n majoritatea
studiilor a fost ntre 75 i 325 mg/zi. Exist puine
dovezi care s sprijine o anumit doz, dar utilizarea
celei mai mici doze ar putea reduce rata efectelor
secundare. Terapia cu clopidogel trebuie luat n
considerare ca alternativ terapeutic la pacienii cu
intoleran la acid acetilsalicilic.
Recomandri standard
R 61. Terapia cu acid acetilsalicilic se va utiliza ca
strategie de prevenie primar la persoanele diabetice
cu risc cardiovascular crescut (persoanele n vrst de
> 40 de ani sau care au factori de risc suplimentari
istoric familial de boal cardiovascular, hipertensiune
arterial, fumat, dislipidemie sau albuminurie) (A).
R 62. Terapia cu acid acetilsalicilic se va utiliza ca
strategie de prevenie secundar la persoanele
diabetice cu antecedente de boal cardiovascular (A).
R 63. Terapia cu acid acetilsalicilic nu este recomandat
persoanelor n vrst sub 30 de ani din cauza lipsei
dovezilor de beneficiu i este contraindicat
persoanelor n vrst sub 21 de ani din cauza riscului
asociat de sindrom Reye (C).
R 64. Ali ageni antiplachetari pot fi o alternativ
rezonabil pentru pacienii cu risc nalt i alergie la
aspirin (C).
10.1.4. Renunarea la fumat
Recomandrile standard de ngrijire medical ale
Asociaiei Americane de Diabet includ renunarea la
fumat. Problemele legate de fumat au fost analizate n
detaliu n recenzia tehnic i declaraia Asociaiei
Americane de Diabet pe aceast tem. Studiile
epidemiologice au asigurat o documentaie
convingtoare privind legtura cauzal dintre fumat i
riscul de sntate. Cea mai mare parte a cercetrilor
care documenteaz impactul fumatului asupra
sntii nu au discutat separat rezultatele pacienilor
cu diabet, sugernd faptul c riscul identificat este cel
puin echivalent celui din populaia general. Alte
studii pe pacieni diabetici au evideniat constant un
risc crescut de boal cardiovascular i deces prematur
la fumtori. Fumatul este, de asemenea, asociat cu
apariia prematur a complicaiilor microvasculare i ar
putea juca un rol n apariia diabetului zaharat de tip 2.

192

Vol. 8, Nr. 4 (29), An 2015

10.1.5. Screening-ul i tratamentul bolii cardiace

ischemice
Factorii de risc cardiovascular trebuie evaluai cel puin
anual (6). Aceti factori de risc includ: hipertensiunea
arterial, dislipidemia, fumatul, istoricul familial de
boal coronarian precoce i prezena micro- sau a
macroalbuminuriei.
Este necesar o examinare cardiologic detailat n
prezena simptomelor cardiace tipice sau atipice i/sau
a unei electrocardiograme de repaus anormale.
Screening-ul pacienilor asimptomatici este
controversat.
Recomandri standard
R 65. La pacienii cu boal cardiovascular cunoscut
trebuie utilizat un inhibitor al enzimei de conversie a
angiotensinei, acid acetilsalicilic i o statin (dac nu
exist contraindicaii) pentru a reduce mortalitatea (A).
R 66. La pacienii cu un infarct miocardic n
antecedente se recomand asocierea unui betablocant cardioselectiv (dac nu exist contraindicaii)
pentru a reduce mortalitatea (A).
R 67. La pacienii n vrst de > 40 de ani fr alt factor
de risc cardiovascular trebuie utilizat un inhibitor al
enzimei de conversie a angiotensinei, acid acetilsalicilic
i o statin (dac nu exist contraindicaii) pentru a
reduce riscul de evenimente cardiovasculare (B).
R 68. La pacienii cu insuficien cardiac congestiv
tratat, utilizarea metforminului i a tiazolindionelor
este contraindicat (C).

10.2. Screening-ul i tratamentul retinopatiei

Retinopatia diabetic este o complicaie specific
diabetului zaharat, prevalena sa fiind asociat cu
durata de evoluie a diabetului. Pe lng durata
diabetului, ali factori de risc sunt reprezentai de
hiperglicemia cronic, prezena nefropatiei i
hipertensiunea arterial.
Recomandri standard
R 69. Recomandri generale: pentru a reduce riscul sau
progresiunea retinopatiei diabetice se recomand
optimizarea controlului glicemic i a tensiunii arteriale
(A).
R 70. Screening. Adulii i adolescenii cu diabet
zaharat tip 1 trebuie s beneficieze de un examen
oftalmologic iniial minuios, cu midriaz indus
farmacologic n primii 5 ani de la debutul diabetului.
Pacienii cu diabet zaharat tip 2 trebuie s beneficieze

GHIDURI MEDICALE
de un examen oftalmologic iniial minuios, cu midriaz
indus farmacologic la scurt timp dup stabilirea
diagnosticului. Ulterior pacienii cu diabet zaharat tip 1
i tip 2 vor fi reexaminai anual.
Examinrile trebuie s fie mai frecvente dac
retinopatia progreseaz. Femeile cu diabet zaharat
preexistent care i propun s rmn nsrcinate sau
care sunt deja nsrcinate trebuie s beneficieze de un
examen oftalmologic minuios i s fie consiliate cu
privire la riscul apariiei i/sau progresiei retinopatiei
diabetice. Examinarea oftalmologic trebuie efectuat
n primul trimestru de sarcin, cu urmrire atent pe
toat durata sarcinii i nc 1 an post-partum (B).
R 71. Tratament. Pacienii cu orice grad de edem
macular, retinopatie diabetic neproliferativ sever
sau retinopatie diabetic proliferativ indiferent de
stadiul evolutiv trebuie s beneficieze de un examen
oftalmologic efectuat de un oftalmolog informat i cu
experien n managementul i tratamentul
retinopatiei diabetice. Terapia prin fotocoagulare laser
este indicat pentru a reduce riscul de cecitate la
pacienii edem macular semnificativ clinic, retinopatie
diabetic neproliferativ sever sau retinopatie
diabetic proliferativ. Prezena retinopatiei nu
reprezint o contraindicaie pentru terapia cu acid
acetilsalicilic, deoarece aceast terapie nu crete riscul
de hemoragii retiniene (A).

10.3. Screening-ul i tratamentul neuropatiei

Afectarea sistemului nervos periferic, somatic i
vegetativ, este una dintre cele mai frecvente
complicaii cronice ale diabetului zaharat. Neuropatiile
diabetice sunt heterogene, cu manifestri clinice
diverse. Cele mai frecvente sunt polineuropatia
diabetic periferic simetric, senzitivo-motorie i
neuropatia autonom. Consecinele clinice majore ale
polineuropatiei se refer la o simptomatologie tipic n
cadrul creia formele hiperalgice pot fi uneori
invalidante pentru pacient, pe de o parte, iar pierderea
sensibilitii protective a picioarelor crete riscul
pentru ulceraii i amputaii. Aproximativ 60-70% din
pacienii cu diabet zaharat prezint forme medii sau
severe de neuropatie.
Recunoaterea precoce i managementul neuropatiei
la pacienii diabetici sunt importante deoarece:
neuropatiile non-diabetice pot fi prezente la
pacienii cu diabet zaharat i pot fi tratabile;
exist o serie de opiuni terapeutice pentru
neuropatia diabetic simptomatic;
pn la 50% dintre polineuropatiile diabetice pot fi
asimptomatice i pacienii respectivi prezint un

risc crescut de a nu contientiza leziunile la nivelul

picioarelor;
neuropatia autonom poate interesa toate
aparatele i sistemele organismului;
neuropatia autonom cardiovascular cauzeaz
morbiditate i mortalitate substaniale.
n momentul de fa nu exist un tratament specific al
leziunilor nervoase subiacente, altul dect
mbuntirea controlului glicemic, care poate ncetini
progresia, dar care nu anuleaz distrucia neuronal
deja prezent.
Recomandri standard
R 72. Toi pacienii diabetici trebuie investigai pentru
polineuropatie distal simetric n momentul
diagnosticului i ulterior cel puin anual. Se urmrete:
testarea sensibilitii dureroase, a sensibilitii
vibratorii (utiliznd un diapazon de 128 Hz), a
sensibilitii presionale cu un monofilament de 10 gr
plasat pe faa plantar a ambelor haluce i a
articulaiilor metatarsiene, precum i evaluarea
reflexului ahilian. Dispariia percepiei
monofilamentului i reducerea sensibilitii vibratorii
au valoare predictiv pentru ulcerele piciorului (C).
R 73. Screening-ul semnelor i simptomelor de
neuropatie autonom trebuie instituit n momentul
diagnosticului la pacienii cu diabet zaharat tip 2 i la 5
ani dup diagnosticul diabetului zaharat tip 1.
Manifestrile clinice majore ale neuropatiei diabetice
autonome includ: tahicardia de repaus, intolerana la
efort, hipotensiunea ortostatic, constipaia,
gastropareza, disfuncia erectil, disfuncia sudomotorie, disfuncia neurovascular, diabetul zaharat
labil i insuficiena autonom hipoglicemic (C).
R 74. Se recomand terapie farmacologic pentru
ameliorarea simptomelor specifice deoarece acestea
amelioreaz calitatea vieii pacienilor (C).

10.4. Screening-ul i tratamentul nefropatiei

Boala renal diabetic (BRD) este prezent la 20-40%
din pacienii cu o durat de evoluie a diabetului > 15
ani i reprezint cauza principal de deces n diabetul
zaharat tip 1. S-a constatat c mai mult de 40% din
cazurile noi de insuficien renal cronic evideniate
anual sunt datorate diabetului.
Dezvoltarea iniial a nefropatiei diabetice este
asimptomatic i evidenierea se poate face strict prin
screening de laborator.

Vol. 8, Nr. 4 (29), An 2015

193

PRACTICA FARMACEUTIC
Recomandri standard

10.5. NGRIJIREA PICIORULUI DIABETIC

R 75. Recomandri generale: pentru a reduce riscul sau

progresiunea nefropatiei diabetice se recomand
optimizarea controlului glicemic i a tensiunii arteriale
(A).

Piciorul diabetic reprezint o asociere de modificri

rezultate din polineuropatia periferic, arteriopatie,
traumatisme minore, suprainfecii, deformri ale
picioarelor, care au ca element comun riscul pentru
ulceraii i/sau amputaii ale membrelor inferioare.

R 76. Screening. Excreia urinar de albumin va fi

evaluat anual la pacienii cu diabet zaharat tip 1 n
evoluie >/= 5 ani i la toi pacienii cu diabet zaharat
tip 2 din momentul stabilirii diagnosticului. Creatinina
seric va fi reevaluat cel puin anual la toi adulii cu
diabet zaharat, indiferent de gradul excreiei urinare de
albumin. Creatinina seric trebuie folosit pentru a
estima rata filtrrii glomerulare (RFG) i pentru a
stadializa gradul bolii renale cronice dac exist (C).
R 77. Tratament. n tratamentul pacienilor cu microsau macroalbuminurie (cu excepia gravidelor) se vor
utiliza inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei
sau un blocant al receptorilor pentru angiotensin (A).
R 78. Utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a
angiotensinei, a blocanilor receptorilor pentru
angiotensin, diureticelor impun monitorizarea atent
a funciei renale i a nivelurilor serice de potasiu (C).
R 79. Reducerea aportului proteic la 0,8-1,0 gr/kg corp/
zi la pacienii cu diabet zaharat i boal renal cronic
n stadii incipiente i la 0,8 gr/kg corp/zi la pacienii cu
diabet zaharat i boal renal cronic n stadii avansate
este recomandat (B).
R 80. Se recomand monitorizarea continu a excreiei
urinare de albumin pentru a evalua att rspunsul la
terapie, ct i progresia bolii (C).
Anomaliile excreiei urinare de albumin
Prob ntmpltoare
(micrograme/mg creatinin)
<30

Normal
Microalbuminurie

30-299

Macroalbuminurie

>300

Stadializarea bolii renale cronice (BRC)

Studiul Descriere

Afectare renal cu RFG

normal sau crescut

Afectare renal cu RFG uor

sczut
RFG moderat sczut
RFG sever sczut
Insuficien renal

3
4
5

194

Vol. 8, Nr. 4 (29), An 2015

RFG
(ml/min per 1,73 mp
suprafaa corporal)
90
60-89
30-59
15-29
< 15 sau dializ

Prevenirea i tratamentul precoce i corect al

ulceraiilor poate reduce cu 50-80% numrul
amputaiilor. Aceasta se poate realiza numai cu
ajutorul unei echipe multidisciplinare care include:
medicul de familie, diabetologul, chirurgul, neurologul,
ortopedul, asistente specializate i, evident, pacientul.
Traumele minore (produse de tierea incorect a
unghiilor, nclminte nepotrivit, calusuri ulcerate),
recunoaterea tardiv a leziunilor (de ctre pacient sau
de ctre medic), tulburrile de vedere i de mers,
alterarea sensibilitii periferice, izolarea social i lipsa
de complian a unor pacieni, sunt factori de risc
importani pentru ulceraii i amputaii.
Urmtoarele condiii se asociaz cu risc crescut de
amputaie:
neuropatia periferic cu pierderea sensibilitii
dureroase;
biomecanica alterat (n prezena neuropatiei);
semne de presiune crescut (eritem, hemoragie
subiacent unui calus);
puls pedios slab sau absent;
istoric de ulcere sau amputaii;
patologie unghial sever.
Recomandri standard
R 81. Toate persoanele cu diabet zaharat vor fi supuse
anual unui examen minuios al piciorului pentru a
identifica factorii predictivi de ulcere sau amputaii (B).
R 82. Toi pacienii diabetici vor primi instruciuni
generale privind ngrijirea piciorului diabetic (B).
R 83. Pacienii care fumeaz, cei cu sensibilitate
sczut i anomalii structurale sau antecedente de
complicaii la nivelul extremitilor inferioare vor fi
ndrumai la specialistul n ngrijirea piciorului diabetic
pentru asistena profilactic permanent i
supraveghere continu (C).
R 84. Screening-ul iniial pentru boala arterial
periferic trebuie s includ istoricul de claudicaie i
evaluarea pulsului la nivelul arterei pedioase. Se va lua
n considerare indicele glezn-bra, deoarece
majoritatea pacienilor cu boal arterial periferic
sunt asimptomatici (C).

GHIDURI MEDICALE
R 85. Pacienii cu antecedente semnificative de
claudicaie intermitent sau cu indicele glezn-bra
pozitiv vor urma investigaii ale funciei vasculare i vor
lua n considerare activitatea fizic, medicaia i
opiunile de tratament chirurgical (C).

11. GRADE DE RECOMANDARE I NIVELURI

ALE DOVEZILOR
Clasificarea triei aplicate gradelor de recomandare
Standard
Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i
trebuie urmate n cvasitotalitatea cazurilor, excepiile
fiind rare i greu de justificat.
Recomandare
Recomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate,
nu au fora standardelor, iar atunci cnd nu sunt
aplicate, acest lucru trebuie justificat raional, logic i
documentat.
Opiune
Opiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii
unei conduite, indicnd faptul c mai multe tipuri de
intervenii sunt posibile i c diferii medici pot lua
decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire
i nu necesit justificare.

Grad C
Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale
unor comitete de experi sau din experiena clinic a
unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu
(niveluri de dovezi IV). Indic lipsa unor studii clinice de
bun calitate aplicabile direct acestei recomandri.
Grad E
Recomandri de bun practic bazate pe experiena
clinic a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.
Clasificarea nivelurilor de dovezi
Nivel Ia
Dovezi obinute din meta-analiza unor studii
randomizate i controlate.
Nivel Ib
Dovezi obinute din cel puin un studiu randomizat i
controlat, bine conceput.
Nivel IIa
Dovezi obinute din cel puin un studiu clinic controlat,
fr randomizare, bine conceput.
Nivel IIb

Clasificarea puterii tiinifice a gradelor de

recomandare

Dovezi obinute din cel puin un studiu

cvasiexperimental bine conceput, preferabil de la mai
multe centre sau echipe de cercetare.

Grad A

Nivel III

Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca

parte a unei liste de studii de calitate publicate pe
tema acestei recomandri (niveluri de dovezi Ia sau Ib).

Dovezi obinute de la studii descriptive, bine

concepute.
Nivel IV

Grad B
Necesit existena unor studii clinice bine controlate,
dar nu randomizate, publicate pe tema acestei
recomandri (niveluri de dovezi IIa, IIb sau III).

Dovezi obinute de la comitete de experi sau

experien clinic a unor experi recunoscui ca
autoritate n domeniu.

Vol. 8, Nr. 4 (29), An 2015

195