Sunteți pe pagina 1din 42

5.4.1.

DIABETUL ZAHARAT SI NUTRITIA

Diabetul zaharat este o boală metabolică cronică cauzată de un deficit relativ sau absolut de
insulină, care determină incapacitatea organismului de a utiliza glucidele ca sursă de energie.
OBIECTIVELE TRATAMENTULUI IN DIABETUL ZAHARAT:
 imediate – copilul să aibă o viaţă cât mai normală şi să evite complicaţiile acute
ca hipoglicemia sau hiperglicemia;
 la distanţă – să se asigure o creştere şi dezvoltare normală, o integrare
psihosocială şi profesională şi profilaxia complicaţiilor cronice.

OBIECTIVELE DIETEI IN DIABETUL ZAHARAT


1. Furnizarea unui aport energetic si nutritional optim pentru a asigura o crestere si
dezvoltare armonioasa somatometric si pubertar
2. Atingerea si mentinerea unui control metabolic optim, incluzand:
♦ nivele glicemice in limite normale sau cat mai aproape de normal pentru prevenirea
si/sau reducerea riscului complicatiilor
echilibru glicemic
foarte bun bun
glicemia á jeun 70 – 120 mg% glicemia á jeun 121 – 140 mg%
postprandial 100 – 140 mg% postprandial 141 – 160 mg%

♦ profil lipic si lipoproteic ce reduce riscul afectarii macrovasculare


♦ valori normale ale TA, reducand riscul bolilor cardiovasculare
3. Asigurarea si mentinerea unei greutati corporale ideale (IMC reprezinta un factor
predictiv semnificativ privind riscul aparitiei retinopatiei proliferative)
4. Prevenirea si tratamentul complicatiilor acute ale diabetului (hipoglicemia, crizele
hiperglicemice, starile de boala, problemele legate de efortul fizic)
5. Prevenirea complicatiilor micro- si macrovasculare

PRINCIPII GENERALE
- “Alimentatia copilului si adolescentului cu DID nu trebuie sa se deosebeasca de aceea a
copiilor fara diabet. Ea este un adjuvant al terapiei insulinice.” (H. Lestradet, 1953)
- Cantitatea de glucide pentru masa de la aceeasi ora trebuie sa fie constanta de la o zi la alta
- Planificarea meselor si gustarilor (“meal planning”) in corelatie cu schema de
insulinoterapie folosita (previne variatiile glicemice)
- Individualizarea dietei in raport cu varsta, sexul si activitatea fizica a fiecarui copil
- Satisfacerea gusturilor si apetitului copilului (variatie gastrotehnica)
- Proportie optima a principiilor nutritive, continut crescut de fibre alimentare, prudenta fata
de zahar (permis ocazional, sub forma de dulciuri, la finele unor pranzuri mixte)

RECOMANDARI NUTRITIONALE (ISPAD, 2013)

Necesarul energetic trebuie sa asigure dezvoltarea staturo-ponderala normala,


evitarea obezitatii si concordanta cu activitatea fizica. Dupa pubertate necesarul
energetic prezinta variatii in fct. de sex.
Formule de calcul ale necesarului energetic (NE)
* in functie de varsta: NE (kcal/zi) = 1000 + 100 x varsta (ani)
* in functie de greutatea corporala:

NE (kcal/zi)
1 -10 kg = 100 kcal/kgc greutate ideala
11 - 20 kg = 1000 + 50 kcal/kgc
21 - 70 kg = 1000 + 20 kcal/kgc

Important: necesitatea individualizarii alimentatiei !!


Variabilitatea NE: necesarul caloric trebuie adaptat in functie de tendinta greutatii fiecarui
pacient (exces ponderal/obezitate, subponderal sau stationare)

REPARTITIA PRINCIPIILOR ALIMENTARE


1. Glucidele: 50 – 55% din NE (60 – 70% ptr. atleti)
* monozaharide: forma de utilizare a glucidelor ingerate, se resorb la nivelul
intestinului subtire → glucoza, fructoza, galactoza
Absorbtia depinde de: - natura si conc. monozaharidelor aflate simultan in intestin
(galactoza ↓ abs. glucozei)
- actiunea unor hormoni
- integritatea structurala a intestinului subtire
- factori de natura nervoasa
dizaharidaze
* dizaharide monozaharide
└ lactoza, maltoza, zaharoza, sucroza
* polizaharidele: amidon (50% din glucoza exogena)→ amiloza si
amilopectina
subst. de balast (celuloza, pectina, origine vegetala) ↓ evacuarea
gastrica, intarzie cresterea postprandiala a glicemiei, leaga acizii biliari si scad resorbtia lor
cu cresterea sintezei la nivel hepatic
glicogen (forma de depozit a glucozei in organism→muschi, ficat)
Glucidele (viteza de absorbtie) - rapide (monozaharidele), maxim 10% din dieta
- lente (polizaharide), reprezinta 90% din dieta
Recomandari: - pranzuri zilnice cu HC complexe din cereale, cartofi, orez, paste
- incurajarea consumului de HC continand fibre solubile (verdeturi,
legume, ovaz, fructe)→ ↓ rata de abs. a G, imbunatateste metabolismul lipidic / fibre
insolubile (cereale)→evacuarea intestinala
- sucroza – pana la 10% din necesarul energetic, abuzul de bauturi sau
alimente indulcite cu sucroza poate cauza hiperglicemie sau obezitate
- fructoza (fructe) nu determina cresteri majore ale glicemiei, dar, in exces,
determina cresterea TG; NU se recomanda ca agent indulcitor
Intarzierea absorbtiei glucidelor rapide se realizeaza prin amestecul lor cu lipide si proteine
intr-un pranz complet. Astfel se poate consuma un desert dulce la sfarsitul unei mese variate.

FACTORI CE CRESC ABSORBTIA GLUCIDELOR → cresterea rapida a glicemiei:


- prepararea alimentelor prin fierbere, zdrobire (piureul), pregatire sub forma lichida
sau pastoasa
- sarea din mancare (creste absorbtia intestinala)
- hipoglicemia (grabeste golirea stomacului)
FACTORI CE SCAD ABSORBTIA GLUCIDELOR → cresterea lenta a glicemiei:
- fibrele alimentare (leguminoase, fructe cu coaja)
- prezenta grasimilor (incetinesc absorbtia si cresc gradul de satietate)
- forma solida a alimentelor
- temperatura mancarii (prea rece/calda)
- complicatiile diabetului zaharat: gastroenterita cronica, gastropareza diabetica
- hiperglicemia

CANTITATEA DE GLUCIDE DIN ALIMENTE – MODALITATI DE EXPRIMARE


a. Procentual – cantitatea de G la 100 g aliment (ex. 100 g paine – 50% G)

b. In unitati BE (Broteinheit, unitate de paine): 1 BE = 10 g G (ex. 100 g paine = 50 g G = 5


BE)

c. Echivalent glucidic (sistem american): 1 EG = 15 g G (100 g paine = 50 g G = 7 EG)


100 g paine (50% G) ↔ 330 g mamaliga (15% G)
250 g orez fiert, gris fiert, paste fainoase fierte (20% G)
114 g cartofi prajiti (44% G)
Raspunsul glicemic la consumul unui aliment este influentat de indexul glicemic al
alimentului respectiv. S-a remarcat ca aceeasi cantitate de glucide provenita din alimente
diferite, are o putere hiperglicemianta diferita.Aceasta observatie a stat la baza studierii si
descrierii indexului glicemic (IG). Acesta reprezinta raportul (%) dintre efectul
hiperglicemiant al alimentului testat si al alimentului de referinta (glucoza).Calculul se
efectueaza prin raportarea a 2 suprafete ce delimiteaza curba hiperglicemica (pe o durata de 3
ore) a alimentului testat si a celui de referinta, utilizand aceeasi cantitate de glucide din
ambele alimente.
Alimentele bogate in glucide complexe au un index glicemic < 1

Ex.:cartofii fierti au IG=80%, superior celui al spaghetelor care e de 60% dar continutul in
glucide al acestora din urma e de 26g/100g, superior celui al cartofilor-20g/100g.

Indexul glicemic este modificat prin interventia mai multor factori:


- structura glucidelor (simple sau complexe);
- continutul in fibre;
- motricitatea digestiva;
- prezenta inhibitorilor enzimatici ai digestiei;
- structura fizica a alimentelor, care poate fi modificata prin preparare
(maruntire,macinare,incalzire,fierbere,prajire,coacere,presare,stoarcere etc).
IG este destul de greu de utilizat in practica din mai multe motive: inlocuirea unui aliment cu
IG mare - (painea, cartofii) cu alimente cu IG redus (lintea, fasolea alba), e mai usor de
calculat ratia de glucide zilnica bazandu-ne pe continutul in glucide al alimentelor dar
utilizarea sa ar fi utila pentru a evita restrictiile inutile (ex.inghetata).

Indexul glicemic al alimentelor ne permite clasificarea acestora in trei categorii: alimente cu


index glicemic scazut (mai mic decat 55); index glicemic mediu (55-70); index glicemic
ridicat (peste 70). Astfel, painea alba de tip bagheta are un index glicemic egal cu 95, painea
de secara cu cereale – 41, orezul – 64, spaghetele – 59, cartofii fierti – 85, bananele – 52,
portocalele – 42, marul – 38, para– 38, iaurtul – 30-33, laptele – 31.
2. Lipide: 30 – 33% din NE ; 1 g L → 9,3 kcal
! NU cresc glicemia dar incetinesc evacuarea gastrica → aplatizarea curbei glicemice
postprandiale
AG saturati: 10% din dieta ► ↑ LDL colesterol
In produse de origine animala (lapte integral, branzeturi, carne rosie)
AG mononesaturati: 12 – 14% din dieta
AG trans nesaturati – din uleiuri vegetale prelucrate (produse gatite cu margarina -
ciocolata, prajituri, biscuiti) ► ↑ LDL colesterol, ↓ HDL colesterol
AG cis-mononesaturati ► ↓LDL colesterol (rol protector cardio-vascular) - ulei de
masline, de arahide, de soia, migdale, avocado
AG polinesaturati: 6 -8 % din dieta
omega-3 AG → ↓ TG, efecte benefice asupra agregarii plachetare si trombogenicitatii,
dar poate ↑ LDL col (peste, ulei de peste)
Colesterol: < 100 mg/1000 cal, < 250 – 300 mg/zi (creier, galbenus de ou, unt, branzeturi
grase, carne de porc)
3. Proteine: 10 – 20% din NE ; 1 g P = 4,1 kcal
2 g P/kgc/zi < 10 ani
1 g P/kgc/zi > 10 ani
0,8 – 0,9 g P/kgc/zi adolescenta tarzie
- Proteine animale / vegetale = 1/1
- Excesul de proteine animale grabeste aparitia nefropatiei diabetice
- Existenta microalbuminuriei, HTA sau nefropatiei ► reducerea aportului proteic
- Proteine de origine animala au continut crescut de grasimi saturate
- Proteine de origine vegetala se asociaza cu fibre si glucide complexe

4. Fibrele alimentare
* fibre solubile (legume, citrice, fasole, ovaz) – incetinesc absorbtia glucidelor, lipidelor,
colesterolului, cresc absorbtia Zn, Ca, Mg
* fibrele insolubile – imbunatatesc functionalitatea colonului, scad absorbtia
colesterolului
Necesar zilnic 10 – 40 g fibre/zi (tarate de grau, paine integrala, legume, salate, fructe cu
coaja)
5. Vitamine, minerale, antioxidanti
Nu sunt necesare suplimente de vitamine si minerale in mod uzual (deficiente confirmate)
* ↓ Mg in ser si eritrocite
* ↓ vit.C ► microalbuminurie
Antioxidanti (tocopherol, vit.C, vit.E, carotenoizi, etc) → fructe si legume proaspete ►
aport crescut; diaree, sangerari, reactii toxiceabuz
Sarea este permisa in cantitati moderate (< 4 – 6 g/zi), dependent de ratia calorica; ex. 1200
cal → 1-1,5 g sare, 2500 cal → 2-3 g
* aport redus: nefropatie, HTA
6. Lichide: aceeasi cantitate ca si la nediabetici
1 – 4 ani 1000 – 1500 ml/zi
5 – 10 ani 1600 – 2000 ml/zi
10 – 14 ani 2000 – 2500 ml/zi
Peste 14 ani 2200 – 2700 ml/zi
Alcoolul
- periculos, dar interzicerea totala – efect negativ asupra adolescentilor
- excesul de alcool determina - hipoglicemie prelungita prin potentarea efectului
hipoglicemiant al insulinei exogene
- inhiba gluconeogeneza hepatica → Glucagonul nu este eficient ca masura de combatere a
hipoglicemiei, este necesar supliment de HC inainte, in timpul si dupa consumul de
alcool
- 1g alcool= 7,1 kcal
- Vinul: 7-9 – 12% alcool, 0,4 – 3% zahar nefermentat;
vinul “desert”: pana la 17% alcool, 30 g zahar;
- bauturi spirtoase:25-30% alcool;
- berea: multe calorii si glucide cu resorbtie rapida
Bauturi permise: apa, apa minerala, ceaiuri de plante, suc de lamaie
* sucuri de fructe, nectaruri – la sfarsitul meselor principale (calcul al HC)
* bauturi dietetice (Pepsi Max, Coca Cola Light, Fanta Light) – indulcitor cu continut
caloric
7. Edulcorantele
Necalorigene
Zaharina (sintetica, 1879): 4mg/kgc/zi ; 25mg/tb (4-6g zahar)
- putere de indulcire 300 - 500 ori > zahar
- NU este termostabila
- repulsie pentru gust in utilizare indelungata
- NU este cancerigena
Ciclamati (sintetic): 2,5 mg/kgc; 100mg/tb (5g zahar)
- putere de indulcire 30 – 50 ori > zahar
- DA termostabil
- supradozare: diaree, fotosensibilizare (á la long)
Sucraloza (USA)
Calorigene
Fructoza (monozaharid): 0,5 g/kgc/zi; putere de indulcire dubla fata de zahar
- sursa naturala: mierea de albine, fructe, legume, plante
- sursa comerciala: graunte de amidon
- se transforma in glucoza la nivelul celulelor intestinale si hepatice → glicogen
* in DID dezechilibrat glucoza formata din fructoza nu se depune sub forma de
glicogen → hiperglicemie
** determina ↑ LDL col (diabetici), ↑ TG (nediabetici)

Sorbitolul (polioli natural): 0,5 g/kgc/zi


- sursa naturala: plante
- proprietati edulcorante, diuretic, colagog, hipocolesterolemiant, accelerator al
tranzitului intestinal (in exces – diaree osmotica)
- DA termostabil
* agravarea neuropatiei diabetice (ciclul poliol)
Xilitol (alcool derivat din xiloza)
- putere edulcoranta comparabila cu fructoza
- la fabricarea gumei de mestecat

Aspartam (acid aspartic + fenilalanina)


- putere edulcoranta de 180-200 ori > zaharoza
- NU termostabil (recent caps termorezistente)
- ptr. alim. reci si bauturi

! Edulcorantele calorigene - 4 kcal/g


Utilizarea abuziva favorizeaza → diaree osmotica, meteorism abdominal, crestere
ponderala

Principii de gastrotehnie:
1. Cantarirea alimentelor se face obligatoriu inainte de consum,deci dupa preparare,pentru
ca aceasta modifica concentratia de glucide (ex. cartofii fierti contin 20 g glucide/100g,
cartofii prajiti ajung la 44 g glucide/100g).exceptie-painea prajita,fructele si legumele
coapte sau fierte (se cantaresc inainte de prelucrare).
2. Sursele de proteine animale (carne,lapte,branzeturi,oua) se prepara prin fierbere,la gratar
in timp ce alim de origine vegetala se consuma crude.
3. Prepararea sosurilor se face fara faina.pt ingrosare.
Alimentatia tip fast-food – in general NU este recomandata, datorita continutului caloric si
lipidic mare (risc de obezitate). Se pot consuma doar ocazional produse tip fast-food.
Produs Cantitate (g) Glucide(g) Lipide (g) Proteine (g) Calorii
Hamburger 100 29 10 13 260
Cheesburger 120 28 15 17 320
Big mac 210 37 33 25 560
Fish mac 145 36 26 16 450
Cartofi (portie mica) 76 29 12 2,4 232
Cartofi (portie medie) 100 36,5 15,8 3,2 305
Cartofi (portie mare) 116 37,8 19 6 333
Placinta visine 78 28,7 12,9 2,6 241
Shake ciocolata mic 250 ml 44 7 7 271

Inghetata: 20 – 25% G, index glicemic de 51% fata de paine


creste glicemia prin grasimile din lapte si frisca → incetinesc golirea stomacului

Adaptarea alimentatiei:
Prescrierea alimentatiei pentru un copil cu DZ tip I trebuie sa ia in considerare mai multi
factori:
1. Varsta-impune modificarea alimentatiei cel putin o data la 6 luni deoarece copilul este in
permanenta crestere.Sugarul va fi alimentat natural pana la 3 luni iar ulterior va fi
alimentat ca un copil fara diabet, orarul meselor fiind cat mai regulat posibil.
2. Activitatea copilului- necesita adaptarea alimentatiei:
-consumul energetic este variabil in functie de activitatea fizica depusa:-mers usor 3,1
kcal/min
-mers pe bicicleta 5,5 kcal/min
-tenis 7,1 kcal/min
-inot rapid,schi 14-15 kcal/min.
RELATIA ALIMENTATIE – SCHEMA DE INSULINOTERAPIE
 TERAPIA CU 2 INJ./ZI (IR+IT/IR+IT)
- scaderea cantit. HC la micul dejun si cresterea ei la gustarea de ora 10
- se poate renunta la gustarea de ora 16

 TERAPIA CU 3 INJ./ZI (IR+IT/IR/IR+IT)


- mic dejun si gustare ora 10 – aproximativ egale
- nu se renunta la gustarea de ora 16

 TERAPIA CU 4 INJ./ZI (IR/IR/IR/IT)


- trei mese principale – mic dejun 20% G
- pranz 30% G
- cina 20% G
- trei gustari (ora 10, 16, 22) – 10% G

ALIMENTATIA SI ACTIVITATEA FIZICA


Copilul cu diabet nu trebuie scutit de orele de educaţie fizică la şcoală !!!
Recomandari practice:
- autocontrolul glicemic înainte, în timpul şi după exerciţiul fizic;
• glicemie normala aport de 10-15 g glucide rapide la fiecare 30 – 40 minute de efort fizic
sustinut
• glicemie peste 250 mg% - se amana exercitiul fizic
• glicemie sub 100 mg% - aport imediat de glucide
- să aibă întotdeauna zahăr asupra sa;
- creşterea progresivă a intensităţii şi duratei efortului fizic;
- în primele trei ore care preced efortul manâncă glucide cu absorbţie lentă, pentru
saturarea rezervelor musculare şi hepatice de glicogen;
- ingestia de glucide înainte, în cursul şi după exercuţiul fizic în caz de efort neprevăzut;
- în caz de efort prelungit va bea băuturi dulci (apă cu glucoză 6-8%) sau se vor mânca
dulciuri (prăjituri, ciocolată) înainte de efort, în timpul efortului la fiecare 30-45 de minute şi
după efort; o recomandare generală este de a consuma 15 g de glucide la fiecare 40 de
minute de sport;
- controlul glicemiei înaintea culcării care urmează unui exerciţiu fizic este important
pentru a evita hipoglicemia nocturnă;
- reducerea dozei de insulină care acţionează în cursul sau imediat după efort;
- evitarea injectării insulinei într-o zonă supusă efortului fizic.
 Informarea persoanelor din anturaj asupra unor eventuale evenimente hipoglicemice si
masurile de prim ajutor ce trebuiesc luate (glucagon i.m.,s.c., glucoza i.v.)

ALIMENTATIA IN SITUATII SPECIALE


!!! NU se va renunta la tratamentul insulinic, nu se va omite nici o injectie de Insulina!!!
 Inapetenta, varsaturi
- determinarea glicemiei si glicozuriei
* glicemia N, nu glicozurie → doza obisnuita de Ins.
** hiperglicemie cu glicozurie → va creste doza cu 1 – 2 UI Ins
*** hipoglicemie → va reduce doza cu 1 – 2 UI Ins
- dupa ce s-a injectat insulina
* in locul pranzurilor, va primi 100-150 ml lichide indulcite cu zahar (sucuri de fructe,
sirop, ceai) ± solutii de rehidratare (Gesol)
** daca simptomele persista > 2-3 ore ► spitalizare
 Diaree
- dieta antidiareica obisnuita, cu calcularea cantitatii de carbohidrati
Alimentatia din complicatii cronice:
- ↓ sare → HTA, IC, nefropatie diabetica
- ↓ proteine → nefropatie diabetica
- ↓ colesterol → hiperlipemii

CONCLUZII
1. Alimentatia copilului cu DZ tip I nu se deosebeste de aceea a celorlalti copii.
2. Necesarul energetic se calculeaza conform formulei
NE = 1000 + 100 cal x varsta (ani)
3. Principiile nutritive au o distributie optima: 50-55% G, 30-33% L, 12-15% P.
4. Alimentatia este repartizata in trei mese principale (20% G mic dejun, 30% G
pranz, 20% G cina) si trei gustari.
5. Este necesara planificarea meselor in functie de tipul si schema de insulinoterapie
folosita.
6. Fiecare masa va contine atat glucide cu absorbtie rapida cat si lenta
7. Alimentatia trebuie individualizata in functie de varsta, sex, activitate fizica si in
concordanta cu preferintele si obiceiurile culinare ale fiecarei familii.
8. Este permis, ocazional, consumul de dulciuri numai in cadrul unor pranzuri
complexe.

Exemplu meniu copil 5 ani


Necesar caloric: 1000 + 100/an varsta = 1500 calorii
Glucide: 50-55% = 750 – 825 kcal = 190 – 206 g G/zi (medie 200 g)
Proteine: 15% = 225 kcal = 56 g P (medie 55 g)
Lipide: 30% = 450 kcal = 50 g L

Repartitia glucidelor pe mese


mic dejun 20% 40 g
gustare 1 10% 20g
pranz 30% 60 g
gustare 2 10% 20 g
cina 20% 40 g
gustare 3 10% 20 g
Viorel Serban si colab. – CARTE PENTRU COPII SI TINERI CU DIABET ZAHARAT TIP 1, Ed. Mirton, Timisoara,
2012

BIBLIOGRAFIE
1. Marion J. Franz, RD, CDE, Co-Chair1, John P. Bantle, MD, and all - Evidence-Based
Nutrition Principles and Recommendations for the Treatment and Prevention of
Diabetes and Related Complications, Diabetes Care 25:148-198, 2002
2. Marion J. Franz, M.S., R.D., L.D., C.D.E., Minneapolis and Carolyn Leontos, M.S., R.D.,
C.D.E., University of Nevada- What I need to know about eating and diabetes, NIDDK,
NIH Publication No. 03-5043, July, 2003
3. Ioana Micle si colab. – Diabetologie pediatrica – teorie si practica, Ed. Marineasa,
Timisoara, 2000
4. ISPAD Consensus Guidelines for The Management of Type 1 Diabetes Mellitus in
Children and Adolescent, 2012 – Nutrition Management
5. Lafrance L, Rabasa-Lhoret R, Poisson D, Ducros F, Chiasson J-L: The effects of
different glycaemic index food and dietary fibre intake on glycaemic control in type 1
patients with diabetes on intensive insulin therapy. Diabet Med 15:972–978, 1998
6. Rabasa-Lhoret R, Garon J, Langelier H, Poisson D, Chiasson J-L: The effects of meal
carbohydrate content on insulin requirements in type 1 patients with diabetes treated
intensively with the basal bolus (ultralente-regular) insulin regimen. Diabetes Care
22:667–673, 1999
7. Popa I. Velea I – Alimentatia copilului si adolescentului cu DID, in V. Serban, Stuart
Brink – Diabetul zaharat al copilului si adolescentului, Ed de vest, Timisoara, 1996
8. Viorel Serban, Alexandra Sima si colab. – Carte pentru copiii si tinerii cu diabet zaharat
tip 1, Ed. Mirton, Timisoara, 2012
9. Viorel Serban, Florentina Fiera, Laura Barna – Ghid practic de alimentatie in diabetul
zaharat, Ed. Mirton, Timisoara, 2013
10. Wolever TMS, Hamad S, Chiasson J-L, Josse RG, Leiter LA, Rodger NW, Ross SA,
Ryan EA: Day-to-day consistency in amount and source of carbohydrate intake
associated with improved glucose control in type 1 diabetes. J Am Coll Nutr 18:242–247,
1999

5.4.2 DIETA ȊN OBEZITATE

Șef lucrǎri dr.Dana-Teodora Anton-Pǎduraru


Obezitatea este una dintre principalele tulburări cronice de nutriţie a sugarului, copilului
şi adolescentului caracterizată prin acumularea de grăsime în ţesutul adipos sau în alte ţesuturi şi
organe, ca rezultat al dezechilibrului balanţei energetice și a cǎrei incidențǎ este ȋn creștere.
Conform recomandărilor OMS supraponderalitatea corespunde unui IMC mai mare cu 1
DS peste medie sau ȋntre percentila 95-99, iar obezitatea corespunde unui IMC mai mare cu 2
DS peste medie sau peste percentila 99.
Protocolul terapeutic cuprinde:
-tratamentul dietetic;
-programul de activitate fizică;
-terapia comportamentală;
-tratamentul medicamentos;
-tratamentul chirurgical;
-tratamentul complicaţiilor;
-educaţia nutriţională a familiei.

Tratamentul dietetic este mijlocul terapeutic de bază.


Regimul de slăbire în perioada de creştere şi dezvoltare trebuie să asigure anumite valori
minime ale aportului caloric şi proteic al dietei:
-110 calorii/kgc/zi la sugarul sub 6 luni şi 90 calorii/kgc/zi la sugarul între 6-12 luni;
-60 calorii/kgc/zi din greutatea ideală pentruă la copilul preşcolar şi şcolar sub 12 ani;
-850 calorii /zi la adolescent în perioada de ăbire şi 1000 calorii/zi după perioada iniţială de
minimum o lună.
Rația caloricǎ trebuie sǎ fie suficientǎ pentru a produce o negativare a medie a balanței
energetice. La cei mai mulţi copii obezi se obţin rezultate favorabile prin scăderea aportului
caloric anterior cu 30% sau cu 300-400 kcal/zi fațǎ de necesarul zilnic recomandat.
Conţinutul dietei în principii nutritive: 20% proteine, 40% glucide, 40% lipide.
Regimul alimentar trebuie sǎ fie echilibrat și sǎ conținǎ:
-hidrocarbonate complexe; vor fi eliminate bǎuturile ȋndulcite și vor fi ȋnlocuite cu apǎ, bǎuturi
noncalorice, lapte degresat.
-proteine de origine animală şi vegetală ȋn raport 1:1. Din rata calorică admisă, 12-14% vor
reprezenta acizii graşi mononesaturaţi, 6-8% acizii graşi polinesaturaţi şi maximum 10% acizii
graşi saturaţi.
-aport redus de grǎsimi saturate și folosirea de substituenţi lipidici tip olestra.
-fibre alimentare complexe naturale (legume, fructe, cereale, pâine integrală).
-minerale;
-sare ȋn cantitate moderatǎ și excluderea snacksurilor și chipsurilor.
Se recomandă 5-6 mese/zi, cu următoarea repartiţie a caloriilor:
-20% la micul dejun;
-30% la prânz;
-20% la cină;
-câte 15% la 2 gustări în varianta cu 5 mese/zi sau câte 10% la 3 gustări în varianta cu 6 mese/zi.
Programul de slăbire este eficient dacă determină o scădere ponderală lentă şi
progresivă.Dieta este adecvată în cazul inducerii unei scăderi ponderale de 0,5-2 kg/săptămână.
Tipuri de diete în perioada de slăbire:
dietele cântărite şi măsurate:
-aport de sare normal;
-preparare fără grăsimi;
-asezonarea salatei cu oţet, lămâie, piper, ceapă, usturoi, muştar;
-brânzeturi cu conţinut sub 50% lipide;
-carnea (cântărită fără os) va fi fiartă sau friptă, iar legumele fierte în apă;
-fructele nu se vor servi cu zahăr;
-se mănâncă toate alimentele prescrise şi nu vor fi consumate altele în plus;
-lichidele vor fi consumate obligatoriu în cantităţile prescrise;
-intervalul dintre mese va fi de cel puţin 3-4 ore, iar între mese nu se vor consuma alimente.
dieta pe „4 grupe de alimente”:
-alimente care trebuie consumate în fiecare zi:proteine,apă, vitamine;
-alimente care pot fi consumate în orice cantitate(conţinut sub 5g glucide/100 g):varză, conopidă,
vinete, ardei, dovlecei, ridichi, roşii, fasole verde, ceai, lămâie,bulion, muştar,îndulcitori
artificiali;
-alimente care trebuie consumate în cantităţi stricte sau cu moderaţie datorită conţinutului sub 15
g glucide/100 g:lapte, cereale, făinoase, sucuri de fructe şi legume;
-alimente care trebuie evitate (conţinut bogat de glucide şi lipide):banane, struguri, îngheţată,
prăjituri,napolitane, dulciuri concentrate, carne de porc şi miel, fasole şi mazăre uscată,unt,
margarină,măsline,gumă de mestecat, nuci,ouă.
dieta hipocalorică a Asociaţiei Americane pentru Diabet (ADA):
-reduce aportul caloric la 30-40% din aportul obişnuit, iar alimentele sunt împărţite în 6
categorii: lapte, vegetale, fructe, pâine şi amidon, carne, grăsimi.
-se recomandă:20% proteine, 30% grăsimi, 50% glucide.
-deficitul caloric este realizat prin eliminarea alimentelor cu bogat conţinut caloric (unt, brânză,
maioneză, sosuri, prăjeli, lapte integral).
dieta „trafic-light” împarte alimentele în 5 grupe: fructe şi vegetale, cereale, lapte şi produse
lactate, proteine concentrate, alte alimente. Alimentele sunt divizate în 3 culori:
-verzi („go”= permise): vegetale cu conţinut sub 20 calorii/porţie;
-galbene („caution”): conţin 20 calorii/porţie medie;
-roşii („stop”= interzise): conţin peste 20 calorii/porţie.

•Exemplu regim dietetic 1200 calorii/zi:


-60 g proteine (P), 150 g glucide (G), 30-35 g lipide (L)
Repartiția proteineleor, glucidelor și lipidelor la mese:

ora 7,00 -12-15 g proteine


-32-35 g glucide
-6-9 g lipide

ora 13,00 -18-20 g proteine


-50-55 g glucide
-9-12 g lipide

ora 19,00 -idem ora 7,00

gustǎri (ora 10 și 16) -9-10 g proteine


-25 g glucide
-5 g lipide

Ora 7,00 -250 ml lapte vacǎ degresat (8g G, 8g P, 5g L)


-un ou (7g P, 5g L)
-2 felii pȃine (50 g pȃine = 25g G)

Ora 10,00 -45 g șuncǎ slaba (7g P, 5g L)


-2 felii pȃine (50 g pȃine = 25 g G)

Ora 13,00 -200 ml supǎ cu gǎluște (6 g G)


-75 g carne de pui (17 g P, 12 g L)
-100 g cartofi fierți (20 g G)
-1 felie pȃine (25 g pȃine = 12,5 g G)
-1 mǎr (100 g =10 g G)

Ora 16,00 -200 ml iaurt (8 g G, 6 g P, 4 g L)


-50 g pȃine (25 g G)

Ora 19,00 -75 g brȃnzǎ de vaci (14g P, 7g L, 3g G)


-200 g mǎmǎligǎ (30 g G)

Regimul dietetic după ajungerea la greutatea corespunzătoare trebuie sǎ respecte unele


principii care să nu permită recâştigarea excesului ponderal:
-administrarea de proteine la fiecare din mesele principale şi nu sub minimul fiziologic, care să
permită creşterea normală;
-consumul de fructe şi legume cu conţinut redus de glucide în orice cantitate;
-consumul cu mare prudenţa a alimentelor concentrate caloric;
-între mese nu se vor consuma suplimente calorice;
-combaterea imediată a oricărei tendinţe de îngrăşare.
Tratamentul dietetic al obezităţii la sugar:
La sugarul obez, scopul tratamentului nu este reducerea greutăţii, ci încetinirea ratei de
creştere ponderală în raport cu creşterea taliei.Se recomandă o dietă normală ca aport caloric şi
de principii nutritive pentru a satisface necesarul de creştere.Se recomandǎ:
-reducerea laptelui (dacǎ depǎșește 900 ml/zi) şi înlocuirea lui prin lichide simple (apă, ceai
neîndulcit);
-folosirea laptelui semiecremat la sugari de vârsta mai mare;
-folosirea alimentelor dietetice preparate în casă şi renunţarea la produsele comerciale
dezechilibrate din punc de vedere nutritiv (exces de glucide).

BIBLIOGRAFIE
1.aNTON
Arion C.,Dragomir D.,Popescu V. Obezitatea la sugar, copil şi adolescent, Ed.Medicală ,
Bucureşti, 1983
2.Barlow E. Sarah, Dietz H.W. Obesity Evaluation and Treatment: Expert Committee
Reccommendations, Pediatrics, 1998;102(3):26-30
3.Barlow E.Sarah, Trowbridge F.L., Klish W.J., Dietz H.W.Treatment of child and adolescent
obesity:reports from pediatricians, pediatric nurse practitioners, and registered dietitians,
Pediatrics 2002; 110(1 Pt 2 ):229-235.
4.Kleinman R. Pediatric obesity. Pediatric Nutrition Handbook 6th Ed,2009: 733-783.
5.Luca Alina Costina. Obezitatea în Iordache C. Tratat de Pediatrie. Ed. „Gr.T.Popa”UMF Iaşi
2011; 131-137.
6.Popa I, Brega Daniela, Alexa Aurora, Dragan Maria, Raica M. Obezitatea copilului si tesutul
adipos, Ed.Mirton, Timisoara, 2001.
7.Popa I. Brega Daniela. Obezitatea la copil și adolescent. Revista Medicalǎ Romȃnǎ 2009;
LVI(3): 197-202.
7.Strauss R.S. Childhood obesity, Pediatr Clin North Am 2002; 49(1): 175-201.
8.Styne D.M. Childhood and adolescent obesity. Prevalence and significance, Pediatr Clin North
Am 2001; 48(4):823-854.

DIETA ȊN AFECŢIUNI ONCOLOGICE

Șef lucrǎri dr.Dana-Teodora Anton-Pǎduraru


Dr.Amalia Maria Bontea

Nutriţia este o parte importantă a sănătăţii tuturor copiilor necesară pentru a


creşte, a se dezvolta şi a învăţa. Este cu atât mai important pentru copiii care primesc
tratament antineoplazic să primească nutrienţii de care au nevoie. O alimentaţie
raţională şi echilibrată înainte, în timpul şi după tratament poate ajuta copiii să se simtă
mai bine şi mai puternici, influenţând pozitiv răspunsul la tratament, calitatea vieţii şi
costul tratamentului. Societatea Americană de Oncologie a realizat un ghid pentru a
ajuta părinţii să facă faţă efectelor adverse ale tratamentului care pot afecta apetitul
copilului. Totuşi, importanţa nutriţiei la copiii cu afecţiuni oncologice este încă
subestimată. Malnutriţia la copiii cu malignităţi nu ar trebui acceptată în orice etapă a
bolii şi nici acceptată ca inevitabilă în aceste cazuri.

BENEFICIILE UNEI BUNE NUTRIŢII

Ȋn ultimile decenii rata supravieţuirii la copiii cu malignităţi a crescut substanţial.


Principalele motive pentru aceasta sunt depistarea precoce, tratamentele noi, complexe,
tratamentul suportiv care include prevenirea şi managementul corect al infecţiilor.
Totuşi, în ciuda acestor progrese există numeroase efecte secundare tardive. Studiile
efectuate arată o prevalenţă de până la 46 % a malnutriţiei secundară atât bolii cât şi
tratamentului.

Termenul de malnutriţie cuprinde atât deficitul cât şi excesul. Deşi acest termen
a fost descris în numeroase moduri, totuşi nu s-a ajuns la un consens pentru a pute fi
depistaţi copiii cu risc crescut. Totuşi, s-a stabilit că o scădere în greutate cu 5% sau mai
mult reprezintă malnutriţie acută iar înălţimea pentru vârstă sub percentila 5 reprezintă
un semn de malnutriţie cronică. Paradoxal , mulţi dintre copiii cu afecţiuni oncologice
nu întrunesc aceste condiţii. De asemenea , există situaţii particulare cum ar fi copiii cu
tumori abdominale (neuroblastom, hepatoblastom , tumora Wilms) care au o greutate în
limite normale în contrast cu malnutriţia severă pe care o prezintă. Subnutriţia mai poate
fi mascată de edemele secundare corticoterapiei.

Aprecierea frecvenţei subnutriţiei la pacienţii cu cancer nu poate fi corectă


întrucât deseori nu este consemnată ca diagnostic.

Etiologia malnutriţiei este multifactorială şi cuprinde :

- interacţiunea complexă între substratul energetic şi metabolism

- factori hormonali şi inflamatorii

- tulburări în etapele metabolismului

Mecanismele în timpul înfometării şi caşexia din cancer

Anorexia este definită ca fiind pierderea dorinţei de a mânca ceea ce duce la reducerea
aportului de nutrienţi. Caşexia este caracterizată de o pierdere profundă şi progresivă
atât a ţesutului gras cât şi a masei musculare sau alte ţesuturi. Ȋn posturi prelungite sau
înfometare există o scădere în greutate graduală care are loc mai întâi pe seama ţesutului
gras şi apoi pe seama masei musculare spre deosebire de caşexia din afecţiunile
oncologice când pierderile sunt egale între ţesuturile grase şi cele musculare.
Mecanismele compensatorii (conservarea proteinelor şi diminuarea consumului
energetic) existente în prima situaţie sunt absente sau diminuate în cancer.
Metabolismul şi constituienţii organismului se modifică în caşexia din cancer fiind
asemănătoare cu cele din politraumatisme, sepsis acut, arsuri şi SIDA.

CANCERUL ŞI FACTORII LOCALI CARE MEDIAZĂ MALNUTRIŢIA

Rolul citokinelor

A fost demonstrat experimental faptul că unele neuropeptide cum ar fi unele citokine


(IL-1a, IL- 1b, IL- 6 ) , eliberate de ţesutul tumoral, sistemul imunitar şi stroma
celulară, TNF alfa şi INF gama în combinaţie cu alţi mediatori influenţează aportul
alimentar şi consumul energetic având ca expresie clinică caşexia din cancer. Citokinele
traversează bariera hemato-encefalică şi interacţionează cu celulele endoteliale de la
nivelul encefalului care eliberează produşi cu rol în diminuarea apetitului.

Deficitul energetic şi anomaliile metabolice

Factori determinanţi în caşexia copiilor cu neoplazii :

- necesar crescut de nutrienţi

- tulburări gastro-intestinale secundare tratamentului

- hipercatabolismul secundar tratamentelor agresive

- tulburări metabolice şi hormonale

- durerea şi stresul cauzate de proceduri inevitabile

- tulburări ale apetitului şi modificări ale gustului

Totuşi, toate acestea nu pot explica integral severitatea şi progresia malnutriţiei


la copiii cu malignităţi. Ȋn simpla înfometare pierderile sunt reversibile când este reluat
aportul nutriţional. Ȋn caşexia din cancer simpla creştere a aportului de nutrienţi nu este
suficientă pentru a preveni, întârzia sau ameliora malnutriţia.

Studii recente efctuate pe modele animale au demonstrat o reducere a ritmului de


creştere a tumorii dar şi o accentuare a caşexiei în dietele hipoproteice. Tot
experimental, administrarea intravenoasă a nutrienţilor a determinat creşterea masei
tumorale şi intensificarea activităţii mitotice în celulele tumorale. Aceste concluzii nu
pot fi extrapolate la subiecţii umani deoarece modelele tumorale animale diferă de cele
umane atât prin dimensiuni, cât şi prin proliferare şi metabolism.

Este important de reţinut că strategiile nutriţionale pentru adulţii cu cancer


extrapolate de la modele animale nu sunt potrivite pentru copiii cu afecţiuni neoplazice
şi caşexie.

Cercul vicios între consumul energetic şi substratul metabolic

Perturbarea metabolismului proteic mediat de citokine cuprinde reducerea


sintezei de proteine la nivelul muşchilor şi creşterea acesteia la nivel hepatic.
Accelerarea lipolizei cu creşterea sintezei de glicerol contribuie la reducerea rezervelor
organismului şi scădere ponderală. S-a sugerat că principala sursă de energie a celulelor
canceroase ar fi glucoza ceea ce ar explica producerea în exces de acid lactic de către
celulele normale. Acidul lactic este transportat la ficat pentru neoglucogeneză proces
efectuat cu consum mare de energie. Utilizarea proteinelor de la nivelul maselor
musculare pentru neoglucogeneză contribuie la pierderi suplimentare de energie
rezultând o stare catabolică.

Consecinţe metabolice ale neoplaziilor şi tratamentului acestora

Modificări ale factorilor hormonali

Ȋn malnutriţia simplă există secreţie crescută de catecolamine, glucagon,


cortizon, hormon de creştere şi scăzută de insulină. Ȋn contrast, la pacienţii cu neoplazii
există rezistenţă la insulină şi secreţie crescută de hormon de creştere. Ȋn ambele situaţii
există o secreţie scăzută de hormoni tiroidieni secundară activării sistemului nervos
simpatic, diminuării secreţiei glandulare şi restricţiilor nutriţionale. Disfuncţia glandei
tiroide după iradierea craniospinală sau totală este bine cunoscută. Beneficiile
fiziologice ale inhibiţiei hormonale sunt reducerea consumului de energie şi păstrarea
substratului energetic.

Impactul asupra metabolismuluim energetic

Turn-overul energetic al copiilor este influenţat de vârstă, sex, activitatea fizică,


statusul nutriţional, aportul energetic, compoziţia organismului, hormoni, temperatura
corpului şi a mediului înconjurător, terapia medicamentoasă, condiţii patologice cum ar
fi stesul chirurgical, infecţii, traumatisme. Studiile efectuate au evidenţiat consum
energetic normal, crescut şi scăzut la copiii şi adulţii cu neoplazii în contrast cu grupul
martor. Factori adiţionali cum ar fi : citostaticele, tipul cancerului, faza, etapa,
momentul în care se efectuează investigaţiile trebuie luaţi în considerare atunci când se
efectuează astfel de studii.

Modificări în compoziţia organismului

Compoziţia organismului (hidratarea, densitatea ţesuturilor) se modifică în


perioada copilăriei în funcţie de vârstă, sex, etapa pubertăţii, factori genetici, nutriţie,
boli, activitate fizică. Determinarea compoziţiei organismului se face prin măsurători
directe şi indirecte pentru a afla procentul masei slabe, procentul de grăsime din corp,
masa osoasă şi distribuţia grăsimii între compartimentul subcutanat şi cel visceral.
Proprietăţile fizice ale ţesutului gras sunt relativ constante cu trecerea timpului în timp
ce în ţesutul slab scade hidratarea, creşte cantitatea de proteine şi minerale. Aceste
modificări duc cu vârsta la scăderea raportului apă extracelulară/apă intracelulară. La
copiii cu cancer greutatea poate fi influenţată de masa tumorală şi hidratare mai ales în
timpul chimioterapiei, mascând pierderea ţesutului gras şi a masei musculare. De aceia,
compoziţia organismului are un rol important în fiziopatologia caşexiei. Distribuţia,
absorbţia, metabolizarea şi eliminarea medicamentelor citostatice sunt influenţate de
compoziţia organismului.

Studii efectuate au arătat scăderea masei musculare şi creşterea ţesutului gras în


timpul tratamentului cu citostatice. Unii agenţi antineoplazici sunt insolubili în lipide
având o slabă distribuţie în ţesutul gras, astfel, la unii pacienţi obezi medicamentele
citostatice ar putea fi subdozate. De asemenea, la pacienţii obezi s-a observat o
modificare a timpului de înjumătăţire, a metabolismului şi clearance-ului
medicamentelor. Sunt necesare studii pe pacienţi pediatrici întrucât până în prezent au
fost efectuate doar studii la pacienţii adulţi.

Prognosticul pacienţilor care sunt obezi la diagnosticare este mai rezervat fie
datorită alterării distribuţiei citostaticelor fie datorită toxicităţii crescute a acestora.

Date recente sugerează că malnutriţia poate fi asociată cu tipul neoplaziei,


stadiul metastatic sau toxicitatea terapiei. Factorii de risc ai malnutriţiei trebuie
identificaţi şi contracaraţi încă din stadiile incipiente. Din grupul cu risc crescut de
malnutriţie fac parte copiii cu greutate mică la diagnosticare, cei cu tumori solide, cei cu
pronostic rezervat. Malnutriţia este întâlnită mai rar la copiii cu neoplazii fără metastaze
şi cu pronostic mai bun.

Asocierea dintre tipul de cancer şi riscul de malnutriţie

Risc crescut pentru malnutriţie :

- tumori solide în stadii avansate : tumora Wilms; neuroblastom stadiul III,


IV,rabdomiosarcom

- sarcom Ewing

- meduloblastom

- leucemie, limfom cu multiple recăderi

- tumori la nivelul capului, gâtului

- tumori diencefalice

Risc moderat pentru malnutriţie:

- tumori solide nemetastatice

- LAL necomplicată

Risc crescut pentru creştere în greutate:

- LAL cu radioterapie craniană

- Craniofaringiom

- Malignităţi tratate cu doze mari şi perioade lungi de cortico-steroizi


- Radioterapia

Factori de risc corelaţi cu tipul terapiei antineoplazice

Majoritatea neoplaziilor diagnosticate la copil sunt tratate cu terapii combinate


care includ intervenţii chirurgicale, radioterapie şi chimioterapie având o multitudine de
efecte secundare care pot duce la malnutriţie. Fiecare dintre aceste modalităţi
terapeutice poate produce leziuni ale organelor interne , cum ar fi ficatul şi pancreasul.
Ȋn plus, aceste combinaţii terapeutice pot avea efecte secundare care se potenţează.
Tratamentul complex coroborat cu malignitatea în sine, afectează rapid starea
nutriţională şi lezează celulele cu turn over rapid , cum ar fi celulele tractului digestiv.
Ca urmare a vărsăturilor, scaunelor diareice şi efectelor sistemice ale terapiei , copiii
afectaţi au un aport oral scăzut. Toate acestea conduc la deshidratare, aport insuficient
de macro şi micro nutrienţi.

Consecinţele alimentaţiei deficitare la copiii cu cancer

Morbiditate şi mortalitate

Pacienţii cu cancer care asociază malnutriţie au o rată mai redusă de


supravieţuire, un răspuns mai redus la citostatice, internări mai frecvente şi mai
îndelungate, rată crescută a recăderilor şi o calitate a vieţii mai mică.

La copiii cu cancer , prezenţa malnutriţiei are o semnificaţie şi mai importantă


pentru rata supravieţuirii, în special la copiii cu tumori solide şi cei cu metastaze. Rata
inferioară de supravieţuire la copiii nou diagnosticaţi cu neuroblastom stadiul IV, LAL,
LMA este corelată cu gradul malnutriţiei.

Consecinţe pe termen lung

Copiii cu malignităţi tolerează mai bine efectele adverse acute ale terapiei decât
adulţii dar sunt mai susceptibili la efectele adverse pe termen lung. Numărul pacienţilor
cu neoplazii care supravieţuiesc este în creştere, de aceia studiile cu privire la efectele
adverse pe termen lung şi afecţiunile cronice sunt la început. Comparând BMI-ul
copiilor care au supravieţuit unui anumit tip de neoplasm (sarcom de părţi moi,
neuroblastom, limfom non-Hodgkin, tumori cerebrale, tumora Wilms, cancer osos fără
amputaţie la paciente, limfom Hodgkin) , cu BMI-ul copiilor sănătoşi de aceiaşi vârstă,
s-a observat că prima categorie este mai susceptibilă a avea malnutriţie (BMI<18,5).
Alte tipuri de cancer, cum ar fi LAL, tumori cerebrale în special craniofaringiom,
predispun la obezitate (BMI>25) şi consecinţele acesteia la vârsta adultă (boli cardio-
vasculare , boli endocrine).

Consecinţele pe termen scurt şi lung ale malnutriţiei la copiii care au


supravieţuit unui neoplasm:

Consecinţe pe termen scurt :

- diminuarea masei musculare şi ţesutului adipos

- scăderea toleranţei la chimioterapie

- răspuns nefavorabil la chimioterapie

- întârzierea tratamentului

- oboseală

- perturbări biochimice (anemie, hipoalbuminemie)

- îtârzierea în reluarea activităţii normale a măduvei

- modificări în compoziţia organismului

- modificări ale dozelor medicamentelor

- diminuarea calităţii vieţii

- tulburări psihologice mai frecvente

- susceptibilitate crescută la infecţii

Consecinţe pe termen lung :

- tulburări ale creşterii cu reducerea înălţimii finale

- reducerea supravieţuirii pe termen lung în anumite tipuri de neoplazii


- efecte negative asupra dezvoltării neurologice , motorie , cognitivă

- risc pentru sindrom metabolic

- risc pentru a doua malignitate

- creşte rata mortalităţii

- întârziere în maturarea sistemului osos

- densitate osoasă anormală

- scăderea calităţii vieţii

- îmbătrânire precoce

Metode pentru a depista şi cuantifica deficitul ponderal la copiii cu malignităţi

Este foarte importantă depistarea copiilor cu deficit ponderal preexistent


malignităţii care s-ar putea agrava în timp. La fiecare vizită medicală ar trebui
determinate talia, greutatea şi BMI pentru a observa tendinţa în timp către malnutriţie
sau obezitate. Determinarea perimetrului cranian este un parametru important mai ales
la vârstele mici prin care se urmăreşte şi dezvoltarea neurologică în perioadele critice.

Metodele utilizate şi care şi-au dovedit eficienţa până în prezent sunt :

- greutatea determinată zilnic/săptămânal- doar aceasta nu ne oferă date


suficiente cu privire la statusul nutriţional

- înălţimea/lungimea determinată zilnic/săptămânal- doar aceasta nu ne oferă


date suficiente cu privire la statusul nutriţional

- perimetrul cranian – în special la copiii<3ani, ne indică dezvoltarea creierului

- BMI- de două ori pe an - metodă fără acurateţe

- Impedanţa bioelectrică - lunar – rapidă, uşor de efectuat , ieftină dar sensibilă


la temperatură şi gradul de hidratare

- Absorbţiometria duală cu raze X – are acurateţe dar există dezavantajul


expunerii la radiaţii

- Metoda diluţiei cu izotopi – scumpă


- Consumul energetic – săptămânal/lunar- determinare noninvazivă a
consumului energetic în repaus

- Calorimetrie indirectă- săptămânal/lunar- oferă informaţii cu privire la


necesarul energetic

- Analiza scaunului - săptămânal/lunar – se determină pierderile de proteine şi


carbohidraţi prin scaun

Markeri biochimici complementari cum ar fi proteinele plasmatice, pre-


albumina, transferina…au utilitate redusă în depistarea precoce a malnutriţiei la copiii
cu cancer fiind influenţaţi şi de febră, infecţii şi inflamaţii.

Chimioterapia şi episoadele recurente de sepsis carenţează organismul de macro


şi micro-nutrienţii necesari metabolismului şi creşterii , în special Zn.

Recent au fost dezvoltate scoruri pentru riscul nutriţional care ar trebui să facă
parte din evaluarea pacienţilor cu neoplazii. Determinarea individualizată a necesarului
energetic ajută la evitarea atât a unui aport insuficient cât şi a unui aport prea mare.
Analiza scaunului ne oferă informaţii utile care permit adaptarea aportului nutriţional la
permeabilitatea individuală intestinală , date foarte utile pentru copiii cu afectarea
tractului gastro-intestinal.

Suportul nutriţional la copiii cu cancer

Criterii pentru intervenţii nutriţionale

Nu există în prezent criterii şi date general acceptate cu privire la intervenţia


nutriţională la copiii cu neoplazii.

Obiectivele intervenţiei nutriţionale cuprind menţinerea rezervelor nutriţionale


ale organismului cât mai aproape de ideal, minimizarea pierderilor, asigurarea unui ritm
de creştere normal şi a calităţii vieţii.

Strategii nutriţionale sunt necesare la toţi copiii cu cancer , încă de la


diagnosticare pentru a preveni apariţia sau agravarea deficitelor nutriţionale. Acestea ar
trebui incluse în strategiile terapeutice încă de la diagnosticare indiferent de greutatea şi
statusul nutriţional al copilului. Evaluarea statusului nutriţional este indispensabilă
pentru a încadra copilul într-o anumită grupă de risc şi pentru a stabili un plan
nutriţional individualizat. Este de dorit o abordare multidisciplinară în care să fie
implicat şi pacientul şi familia. Evaluarea statusului nutriţional ar trebui efectuată cel
puţin o dată pe lună.

Strategii nutriţionale (alimentaţia enterală şi parenterală)

Indiscutabil , alimentaţia enterală este de preferat şi este cea mai sigură cale de
nutriţie la orice copil cu tractul gastro-intestinal funcţional prevenind atrofia intestinală,
toxicitatea şi complicaţiile alimentaţiei parenterale.

Ȋn funcţie de toleranţa digestivă şi de cooperanţa familiei ar trebui realizat un


program nutriţional.

Contraindicaţiile alimentaţiei enterale sunt : obstrucţia intestinală, vărsăturile


incoercibile, hemoragia digestivă acută. Dacă alimentaţia pe cale orală sau sondă nazo-
gastrică nu este posibilă, atunci este indicată fără întârziere nutriţia parenterală.
Amânarea iniţierii alimentaţiei parenterale chiar şi cu 3-7 zile are efecte nefavorabile
asupra evoluţiei pacientului.

Alimentaţia parenterală parţială are scopul de a asigura nutrienţii necesari până


se restabileşte toleranţa digestivă. Alimentaţia parenterală totală ar trebui rezervată
cazurilor cu absorbţie intestinală afectată şi fără răspuns la suplimente alimentare.

Totuşi emacierea ar trebui anticipată şi introdusă din timp alimentaţia


parenterală. Trebuie apreciat cu grijă raportul risc/beneficiu.

Posibile complicaţii ale alimentaţiei parenterale sunt : tulburări metabolice,


infecţii, hepatotoxicitatea, reducerea aportului oral.

Aportul exogen de glutamină pare a diminua efectele nocive ale chimioterapiei


asupra mucoasei gastrointestinale. Suplimentele alimentare cu carnitină par a influenţa
parametrii nutriţionali şi imunologici reducând fatigabilitatea. Totuşi nu sunt încă
suficiente studii pentru utilizarea acestor substanţe .

Metode pentru suportul alimentaţiei enterale (sonda nazo-gastrică şi gastro-


stoma)
Recomandări ştiinţifice şi specifice pentru copiii cu neoplazii nu sunt încă
disponibile.

Sunt utilizate formule hipercalorice şi hiperproteice precum şi suplimente lichide


pentru a creşte aportul caloric la copii, însă sunt greu acceptate datorită gustului şi
mirosului acestora. La copiii cu tulburări gastro-intestinale (mucozită, vărsături) ar
putea fi necesară şi tolerată mai bine sonda nazo-gastrică sau gastro-stoma .

Strategii nutriţionale la copiii cu cancer

- Alimentaţia orală: - la toţi pacienţii cu tract gastro-intestinal funcţional;


asigurând >95-100% din necesarul energetic estimat

- Sonda nazo-gastrică- necesară atunci când aportul oral nu poate asigura


>90% din necesarul energetic >3-5 zile sau mucozita severă >3zile

- PEG (gastrostomie percutană endoscopică) jejunostomie –


imposibilitatea asigurării necesarului energetic prin sonda nazo-gastrică >3-5
zile; vărsături incoercibile >3-5 zile sau scădere ponderală deşi pacientul este
alimentat corect prin sonda nazo-gastrică

- Alimentaţia parenterală: - absorbţie gastro-intestinală deficitară>3-5 zile;


vărsături incoercibile sau diaree severă; pancreatită severă; ileus paralitic ;
manifestări intestinale grefă contra gazdă.

Este cunoscut faptul că o stare nutriţională precară poate fi incriminată în


scăderea imunităţii, vindecarea mai lentă a leziunilor, perturbarea metabolizării
medicamentelor ceea ce influenţează prognosticul. Copiii sunt cu atât mai mult expuşi
riscului de malnutriţie cu cât nevoile lor nutriţionale cresc datorită bolii şi tratamentului.
Ȋn acelaşi timp, copiii au necesar crescut de nutrienţi pentru a asigura creşterea şi
dezvoltarea.

O bună nutriţie este foarte importantă pentru copilul cu afecţiuni oncologice.


Atât boala cât şi tratamentul pot afecta apetitul copilului, toleranţa la alimente şi
capacitatea organismului de a utiliza substanţele nutritive. O alimentaţie raţională şi
echilibrată înainte, în timpul şi după tratament poate ajuta copiii să se simtă mai bine şi
mai puternici.

Necesarul de nutrienţi în această situaţie variază de la copil la copil. O


alimentaţie corectă pe perioada tratamentului poate ajuta copilul :

- să tolereze mai bine tratamentul şi efectele sale secundare

- să urmeze planul terapeutic

- să se vindece şi să se recupereze mai repede

- scade riscul infecţiilor pe perioada tratamentului

- a avea putere şi energie

- să îşi menţină greutatea şi rezervele nutriţionale

- să crească şi să se dezvolte normal

- să se simtă mai bine şi să aibă o calitate a vieţii mai bună ; sunt mai puţin
iritabili, dorm mai bine şi colaborează mai bine cu echipa medicală

Fiecare copil cu cancer are necesarul său nutriţional stabilit în funcţie de statusul
nutriţional (normoponderal, obez, subponderal), diagnostic, schema terapeutică, vârstă,
activitate fizică.

Este recomandat ca dieta zilnică să includă :

- 2 porţii de carne, peşte sau fasole

- 2 porţii de produse lactate cu conţinut scăzut în grăsimi

- 3 porţii de legume

- 2 porţii de fructe

- 6 porţii de cereale de preferat integrale

- cantităţi mici de grăsimi şi dulciuri


PROTEINELE

Organismul utilizează proteinele pentru creştere, regenerarea ţesuturilor, a


pielii, celulelor sangvine, sistemului imun şi mucoasei tractului digestiv. Copiii cu
cancer care nu primesc suficiente proteine vor utiliza proteinele din masa musculara.
Astfel creşte perioada de timp pentru recuperare şi scade rezistenţa organismului la
infecţii. După intervenţii chirurgicale, chimioterapie, radioterapie, necesarul proteic este
mai mare pentru vindecarea ţesuturilor şi pentru a preveni infecţiile.

Proteinele sunt de asemeni importante pentru creştere şi dezvoltare. Necesarul de


proteine creşte pe perioada bolii. Surse bune de proteine includ : peşte, păsări de curte,
carne roşie slabă, ouă, produse lactate, nuci şi unt de nuci, fasole uscată, mazăre şi soia.

GLUCIDE

Glucidele sunt sursa majoră de energie a organismului. Acestea oferă organismului


caloriile necesare activităţii fizice şi funcţionării normale a organelor. Necesarul caloric
al unui copil este în funcţie de vârstă, dimensiuni şi nivelul activităţii fizice. Sugarii,
copiii şi adolescenţii sanatoşi au un necesar de calorii/kilogram mai mare decât adulţii
pentru a susţine creşterea şi dezvoltarea. Acest necesar este şi mai mare la copiii trataţi
pentru neoplazii putând creşte cu 20 % până la 90 %, în unele situaţii copiii
confruntându-se cu un surplus nedorit de greutate la finalul tratamentului.

Cele mai bune surse de glucide (fructe, legume, cereale integrale) oferă
organismului şi vitamine, minerale, fibre şi fitonutrienţi.

Cerealele integrale se găsesc în cereale, pâine, făină şi biscuiţi.

Fibrele se găsesc în special în alimentele vegetale şi în mare parte nu se digeră.


Există două tipuri de fibre : solubile şi insolubile. Cele insolubile ocupă spaţiu în
intestin şi accelerează tranzitul intestinal. Cele solubile împreună cu apa menţin scaunul
moale şi încetinesc digestia. Fibrele solubile pot fi fermentate astfel în parte vor fi
absorbite.

Alte surse de glucide sunt : pâinea, cartofii, orezul, paste, cereale, fasole uscată,
porumb , mazăre. Aceste alimente conţin vitamina B şi fibre. Dulciurile (deserturi,
bomboane, sucuri cu zahăr) conţin glucide dar foarte puţine alte nutriente.

LIPIDE

Lipidele au un rol important în nutriţie. Lipidele conţin acizi graşi şi reprezintă o


sursă importantă de energie (calorii) pentru organism. Lipidele nesaturate (mono şi
polinesaturate) ar trebui consumate în cantităţi mai mari decât cele saturate.

Lipidele mononesaturate se găsesc în principal în uleiurile vegetale cum ar fi cel de


măsline, de arahide. Acestea sunt lichide la temperatura camerei.

Lipidele polinesaturate se găsesc în uleiuri vegetale cum ar fi cel de şofran, de


floarea soarelui, de porumb, de seminţe de in. De asemenea sunt principalele lipide ce
se găsesc în fructele de mare. Sunt lichide sau moi la temperatura camerei. Acizii graşi
nesaturaţi sunt benefici atât în dieta persoanelor sănătoase cât şi în dieta copiilor cu
neoplazii. Trebuie evitaţi peştii care pot conţine mercur (rechin, peşte spadă..).

Lipidele saturate sunt în principal de origine animală ( carne, lapte integral sau
degresat, brânză, unt ) dar pot fi şi de origine vegetală (ulei de palmier,ulei de nucă de
cocos) . Ele sunt solide la temperatura camerei. Sunt permise în cantităţi mai mici.

Acizi graşi transesterificaţi se formează în procesul de obţinere a margarinei din


uleiuri vegetale. Alte surse de acizi trans sunt snacks-urile si alimentele preparate termic
care conţin grăsimi parţial hidrogenate. De asemenea unele produse lactate conţin în
mod natural grăsimi trans. Aceste grăsimi trans trebuie evitate.

Acizii graşi esenţiali ( acidul linoleic , acidul alfa linolenic) nu pot fi sintetizaţi de
organism, de aceea ei trebuie să se regăsească într-o alimentaţie echilibrată.
APA

Apa este vitală pentru sănătate. Toate celulele organismului au nevoie de apă pentru
a funcţiona. Necesarul de apa este în funcţie de vârstă, greutate, pierderi. Un aport
suplimentar este necesar în caz de vărsături şi diaree.

VITAMINE ŞI MINERALE

Organismul are nevoie de cantităţi mici de vitamine şi minerale pentru creştere,


dezvoltare şi funcţionare normală. Totodată acestea ajută organismul să utilizeze
principiile alimentare absorbite. Copiii cu o alimentaţie ecilibrată au un aport optim de
vitamine şi minerale. Cu toate acestea, studii efectuate la copiii sănătoşi evidenţiază un
aport insuficient de calciu şi vitamina D. Deoarece tratamentele oncologice pot scade
suplimentar nivelul de calciu şi vitamina D aportul acestora va trebui suplimentat.

Poate fi dificil pentru un copil care urmează tratament chimioterapic să aibă o


alimentaţie echilibrată datorită efectelor secundare cum ar fi greaţă, vărsături, leziuni ale
mucoasei bucale. Ȋn aceste cazuri se poate administra un supliment de vitamine cu
minerale dar nu înlocuieşte o alimentaţie echilibrată .

Aportul optim de nutrienţi poate fi asigurat prin administrare per os, prin sonda
nazo-gastrică sau intravenos.

Este de preferat aportul per os care este fiziologic . Dacă este posibil se încearcă
păstrarea programului de masă obişnuit. De asemenea pot fi utile gustările sănătoase.

Uneori pot fi utile suplimentele lichide hipercalorice, hiperproteice.


Când aportul nutriţional nu poate fi asigurat astfel, este necesară sonda nozo-
gastrică. Ȋn cazul prezenţei simptomelor de greaţă şi vărsături se poate înainta cu sonda
pînă la nivelul intestinului subţire. După instalarea sondei nazo-gastrice se pot
administra formule nutriţionale complete, lichide. Ȋn cele mai multe cazuri aceste
formule pot oferi copilului un aport echilibrat de calorii, proteine, minerale şi vitamine.
Alimentaţia pe sondă nazo-gastrică poate fi administrată şi la domiciliu. Sondele au
diametrul mic astfel că nu împiedică deglutiţia de aceia se vor depune eforturi şi pentru
continuarea alimentaţiei normale. De exemplu pot fi alimentaţi prin sondă pe parcursul
nopţii pentru a-i permite ziua o alimentaţie normală. Este foarte importantă igiena
bucală chiar dacă pacientul nu mănâncă (prin clătire şi spălare obişnuită). Copiii mici se
obişnuiesc cu sonda nazo-gastrică în câteva zile dar copiii mai mari şi adolescenţii au
nevoie de o perioadă de timp mai mare. Discuţia cu alte persoane care au experimentat
alimentaţia pe sondă i-ar putea ajuta atât pe copii cât şi pe părinţi. Copiii ar trebui
implicaţi în decizia iniţierii alimentaţiei pe sondă ori de câte ori este posibil.

O altă posibilitate de administrare a alimentaţiei este gastrostoma sau jejunostoma


care pot fi efectuate şi la pacienţii trataţi în ambulator şi pot fi menţinute un timp mai
îndelungat.

Alimentaţia pe cale intravenoasă

Ȋn unele cazuri aportul pe sondă nu este suficient , de aceia nutrienţii pot fi


administraţi pe cale endovenoasă. Alimentaţia parenterală (AP) este folosită o perioadă
scurtă până tractul digestiv va permite realimentarea per os, cale care este de preferat .

Când copilul primeşte tratament cu AIS

Schemele de tratament oncologic includ deseori AIS (Prednison, Dexametazonă).


Acestea au ca efecte secundare creşterea apetitului, retenţia apei. Se poate modifica
alimentaţia astfel încât să se prevină retenţia de apă şi creşterea în greutate. Astfel
trebuie redus aportul de Na , utilizând alte condimente pentru asezonarea alimentelor
(pătrunjel, leuştean…). Trebuie evitate alimentele bogate în sare cum sunt snacksurile,
salamurile, chipsurile, semipreparatele, şi cele bogate în calorii dar fără nutrienţi (sucuri
). Mesele principale şi gustările trebuie să dea senzaţia de saţietate dar să fie sărace în
calorii pentru a menţine o greutate sănătoasă. Alimentele indicate sunt fructele şi
legumele proaspete, supe gătite acasă, carne neprocesată, produse lactate, pâine , paste.
Copilul nu trebuie să simtă lipsa unor anumite feluri de mâncare preferate dar modul în
care vor fi preparate acestea va fi schimbat şi vor fi folosite ingrediente cu conţinut mic
de grăsimi şi sare.

Modificările apetitului şi retenţia de apă cauzate de preparatele steroidiene vor


dispare când va fi întrerupt tratamentul. Totuşi, prevenirea excesului ponderal în timpul
tratamentului cu AIS va preveni apariţia vergeturilor la nivelul abdomenului, coapselor
şi a hipertensiunii arteriale. La sfârşitul tratamentului poate apare o diminuare a
apetitului pentru o perioadă scurtă de timp. Cel mai frecvent însă, copiii se confruntă cu
dificultăţi în pierderea kilogramelor cîştigate în timpul tratamentului.

EFECTELE SECUNDARE ALE TRATAMENTULUI ONCOLOGIC

Modificări ale gustului şi mirosului

Atât boala cât şi tratamentul acesteia pot modifica gustul şi mirosul. Aceste modificări
pot face ca mâncarea să pară amară sau cu gust metalic, diminuând apetitul copilului.

Măsuri care ar putea ajuta :

- servirea alimentelor reci sau la temperatura camerei, acest fapt diminuând


gustul şi mirosul fiind astfel mai uşor acceptate

- pentru a reduce mirosul băuturile pot fi acoperite şi băute cu paiul

- alegerea alimentelor care nu necesită preparare

- nu trebuie gătite alimente cu miros puternic atunci când este prezent copilul

- evitaţi să mâncaţi în încăperi aglomerate sau în care este cald

- încercaţi să folosiţi tacâmuri de plastic şi farfurii, căni de sticlă atunci când


copilul are gust metalic
- încercaţi alimente şi băuturi noiîgheţaţi fructe ca pepenele galben ,pepene
roşu, afine, căpşuni, portocale, struguri, afine şi oferiţile ca şi gustări
îngheţate

- oferiţii legume proaspete

- marinaţi carnea pentru a fi mai fragedă

- dacă refuză carnea roşie încercaţi alte surse de proteine cum ar fi : carnea de
pui, ouă, brânză, peşte

- pasaţi fructe proaspete în sucuri, îngheţată, iaurt

- igiena bucală corectă ajută la păstrarea gustului alimentelor

Modificări ale apetitului

Ca şi în cazul gustului, atât boala cât şi tratamentul acesteia pot modifica apetitul. O
diminuare a acestuia poate duce la scădere în greutate, fatigabilitate, astenie. Efecte
secundare ale tratamentului cum ar fi greaţa, durerea , constipaţia pot contribui la
diminuarea apetitului.

Este de preferat să oferim mese mai frecvente şi în cantităţi mai mici decât 3 mese
pe zi în cantitate mare. Poate fi util ca masa să fie un moment plăcut , eventual cu
prieteni invitaţi, cu aranjarea mesei cât mai plăcută pentru copil. Trebuie să se ţină cont
şi de preferinţele copilului. Trebuie să se evite pedepsirea şi certarea copilului pentru că
nu mănâncă.

Constipaţia

Pentru a evita constipaţia trebuie ca mesele să fie regulate şi să fie bogate în fibre
( cereale integrale, legume şi fructe proaspete, fructe uscate, fasole, nuci ) ; de asemenea
o hidratare corespunzătoare şi activitatea fizică pot ajuta .
Diareea

Pentru a combate diareea se evită alimentele bogate în fibre (cele sus-menţionate),


cele bogate în grăsimi, băuturile carbogazoase şi cele care conţin cofeină, guma de
mestecat şi se limitează aportul de lapte sau produse lactate preferându-se iaurtul. Este
foarte important aportul de lichide pentru a preveni deshidratarea.

Dacă medicaţia administrată o permite se vor oferi alimente bogate în sodiu (supe,
biscuiţi, băuturi pentru sportivi..) şi potasiu (suc de fructe proaspăt, băuturi pentru
sportivi, banane... )

Durerea şi leziunile la nivelul cavităţii bucale şi a esofagului

Ȋn aceste situaţii alimentele vor fi servite pasate şi călduţe, bogate în nutrienţi (lapte,
piure de cartofi, supe cremă, paste cu brânză, ouă, iaurt, budinci, musaca…) . Ȋn
anumite situaţii se pot administra antialgice cu 30 minute înainte de masă. Vor fi evitate
alimentele acide, sărate, citricele, murăturile, conservele, alimentele dure ( covrigei,
chipsuri,alune..)

Disfagia

Ȋn această situaţie este indicată administrarea suplimentelor concentrate sub forma


lichidă care susţin un aport nutriţional optim .

Este importantă hidratarea organismului care ameliorează disfagia. Lichidele pot fi


de consistenţă cremoasă deoarece sunt înghiţite mai bine de copii. Lichidele pot fi
îngroşate cu gelatină, amidon de porumb, piure de legume, fulgi de cartofi, orez instant
pentru copii, budinci instant. Mesele vor fi frecvente şi în cantitate mică. Ȋn anumite
situaţii este necesară sonda nazo-gastrică.

Greaţă şi vărsături
Aceste simptome pot fi datorate chimioterapiei şi debutează în ziua tratamentului şi
persistă câteva zile sau radioterapiei (abdominale, cerebrale, toracice) şi persistă câteva
ore.

Sunt medicamente care controlează foarte bine aceste simptome.

Alte măsuri utile :

- aport suplimentar de lichide pentru a preveni deshidratarea

- realimentarea treptată după oprirea vărsăturilor

- evitarea alimentelor fierbinţi şi condimentate fiind preferate cele la


temperatura camerei

- se evită alimentele foarte dulci, grase, prăjite, condimentate

- în zilele de tratament se vor oferi preventiv alimente uşor digerabile

- masa se va lua în încăperi aerisite, fără miros de mâncare

- igienă bucală înainte şi după masă

- poziţionare antireflux atunci când copilul se odihneşte

Xerostomie

Xerostomia poate fi cauzată de radioterapia la nivelul extremităţii cefalice,


chimioterapie dar şi alte medicamente. Ȋn aceste situaţii creşte riscul de carii şi infecţii la
nivelul cavităţii bucale.

Foarte importante sunt hidratarea şi igiena bucală.

Alte măsuri utile sunt :

- lichidele pot fi administrate cu paiul

- alimentele vor fi pasate si la temperatura camerei ( fructe şi legume pasate,


carne de pui fiarta, peşte, îngheţată)
- evitaţi alimentele lipicioase (unt de arahide, pâine proaspătă)

- adăugaţi la alimente bulion, sosuri, supe, iaurt..

- guma de mestecat stimulează secreţia salivară

- evitaţi apa de gură,băuturile carbogazoase şi alimentele care conţin cofeină


(cafea, ceai, coca-cola, ciocolata)

- umidifierea aerului din cameră mai ales pe perioada nopţii (atenţie deosebită
la dezinfecţia umidificatoarelor pentru a nu răspândi microbi sau fungi)

- se pot utiliza substituienţi ai salivei la pacienţii la care au fost îndepărtate


chirurgical glandele salivare sau au fost distruse de radioterapie

- suplimentele nutriţionale lichide pot înlocui mesele pe o perioadă de timp

Creştere nedorită în greutate

Unii copii nu scad în greutate în timpul tratamentului, chiar cresc în greutate.


Aceasta se întâlneşte în anumite tratamente sau în anumite cure de chimioterapie fie
prin retenţie de lichide, fie prin creşterea apetitului.

Măsuri utile pentru a evita creşterea în greutate :

- plimbări zilnice dacă starea copilului permite

- micşorarea porţiilor de mâncare

- Dieta va cuprinde : fructe, legume, cereale integrale, fasole, mazăre, carne


slabă (carne de vită şi porc degresată, carne de pui fără piele), produse lactate
(lapte, iaurt, brânză) degresate

- se vor reduce : untul, maioneza , dulciurile

- utilizarea metodelor de gătit cu puţine calorii şi grăsimi (alimente fierte,


gătite în aburi )
- limitarea gustărilor bogate în calorii

Fatigabilitatea ( Oboseala )

Copilul se simte obosit tot timpul şi starea lui nu se ameliorează după odihnă.

Cauze :

- chimioterapia

- odihna insuficientă

- alimentaţie redusă cantitativ

- depresie

- anemie

Măsuri utile :

- plimbări scurte zilnice

- hidratare corespunzătoare ; deshidratarea poate da senzaţia de oboseală

- când copilul scade în greutate se vor adăuga lichide bogate în calorii

- este de preferat odihnă pe parcursul zilei în 3-4 reprize mai scurte decât una
lungă

- vor fi evitate dulciurile concentrate care dau energie pe termen scurt dar pe
termen lung copilul se va simţi mai obosit

- alimentaţia va fi echilibrată pentru un aport susţinut de energie (proteinele


sunt necesare pentru regenerarea ţesuturilor)

- administrare de multivitamine şi minerale dacă nu interferă cu tratamentul


Leucopenie

Chimioterapia şi radioterapia au ca efect advers scăderea imunităţii. Ȋn această


perioadă copilul trebuie protejat de posibile infecţii (vor fi evitate anumite alimente care
conţin probabil o cantitate mare de germeni )

Recomandări nutriţionale în leucopenie

Carne, peşte, tofu şi nuci

Recomandat :

- carne bine preparată termic ( pentru aceasta se foloseşte un termometru


special care ne indică dacă a fost atinsă temperatura optimă )

- tofu care nu este în ambalaj aseptic va fi tăiat în cubuleţe de 2,5 cm şi fiert în


apă sau bulion pentru 5 minute

- untul de arahide şi nucile trebuie cumpărate în ambalaje vidate, aseptice

Interzise :

- carnea şi peştele preparate termic insuficient, crustacee, sushi

- nuci crude sau unt de arahide proaspăt

Ouă

Recomandat :

- trebuie preparate până albuşul şi gălbenuşul sunt solide

- ouă sau cremă de ouă pasteurizate

Interzise :

- preparare termică insuficientă (ou fiert moale)

- orice preparat alimentar care ar putea conţine ouă crude (sosuri, creme,
piureuri, maioneze)
Lapte şi produse lactate

Recomandat :

- doar lapte pasteurizat, iaurt, brânză sau alte produse lactate din lapte pasteurizat

Interzise :

- orice brânză cu mucegai inclusiv cea Brie, Camembert, Roquefort,


Gorgonzola

- specialităţile lactate mexicane deoarece sunt preparate din lapte nepasteurizat

Pâine, cereale, orez, paste

Recomandate :

- pâine, covrigi, rulouri, brioşe, cereale, biscuiţi, tăiţei,paste, cartofi, orez sunt sigure
atât timp cât sunt ambalate individual

Interzise :

- toate cele de mai sus dacă sunt comercializate la vrac

Fructe şi legume

Recomandate :

- fructe, legume şi ierburi aromatice proaspete dar spălate foarte bine sub jet de apă,
eventual cu o perie pentru legume

Interzise :

- varza, ridichii, fasole

Desertul şi dulciurile

Recomandate :

- plăcinte cu fructe, prăjituri, budinci, şerbet, îngheţată

- gemuri, jeleuri, sirop, melasă

Interzise :
- mierea de albine sau faguri de miere proaspete ; este permisă doar mierea
tratată termic

- produse de patiserie umplute cu cremă care nu sunt păstrate la frigider

Apa şi băuturile

Recomandate :

- apa de la robinet din sursa verificată care alimentează localitatea respectivă


sau apă îmbuteliată

- sucuri de fructe şi legume pasteurizate, ceai preparat cu apă din surse


verificate , fiartă şi plante comercializate ambalate individual

Interzise :

- apa direct din lacuri, izvoare, râuri

- sucuri de fructe şi legume nepasteurizate

De asemenea alimentele din restaurante nu sunt sigure deoarece angajaţii ar


putea manipula alimentele când sunt bolnavi iar condiţiile de păstrare şi depozitare ar
putea fi improprii.

Reguli de manipulare a alimentelor

- înainte şi după preparaea alimentelor precum şi înainte de masă spălaţi


mâinile cu apă călduţă şi săpun timp de 20 secunde după care uscaţi mâinile
cu un prosop de hârtie sau un prosop curat folosit doar pentru mâini curate

- copilul trebuie să se spele pe mâini înainte de masă

- mâncarea trebuie păstrată la frigider

- dezgheţaţi carnea, peştele în cuptorul cu microunde sau în frigider pe o


farfurie nu la temperatura camerei

- alimentele dezgheţate se vor folosi imediat şi nu se vor recongela

- alimentele perisabile trebuie puse în frigider la cel mult două ore de la


cumpărarea sau prepararea lor iar cele care conţin ouă în cel mult o oră
- spălaţi bine sub jet de apă fructele şi legumele înainte de a le curăţa ; nu
folosiţi săpunuri, detergenţi sau alte soluţii de curăţat ; folosiţi o perie pentru
legume mai ales pentru cele cu coajă mai dură (pepeni, cartofi, banane…)

- clătiţi frunzele legumelor sub jet de apă

- salatele preparate, ambalate , chiar dacă este precizat prespălat , ar trebui


spălate din nou; pentru a fi mai uşor se poate folosi o strecurătoare

- aruncaţi fructele şi legumele care sunt pătate sau mucegăite

- nu sunt indicate fructele sau legumele tăiate în magazin (pepene, varză,


ananas)

- spălaţi conservele înainte de a le deschide

- nu gustaţi mâncarea cu aceleaşi ustensile pe care le folosiţi la amestecat

- aruncaţi oăle cu coaja crăpată

- aruncaţi alimentele cu gust sau miros ciudat

Nu contaminaţi alimentele şi suprafeţele

- folosiţi cuţite diferite pentru diferite alimente

- în frigider, păstraţi carnea acoperită şi separat de alimentele gata preparate

- folosiţi un tocător diferit pentru carnea crudă şi spălaţi-l în maşina de spălat


vase după fiecare utilizare

Preparaţi termic alimentele suficient

- plasaţi untermometru în partea cea mai groasă a preparatului pentru a


verifica dacă este gata ; carnea este preparată adecvat la 160grF (71 gr
Celsius) iar puiul la 180gr F (82 gr Celsius)
- semipreparatele de carne (ex cremwurşti) trebuie încălzite până la 165 gr F
(74 gr Celsius)

- sunt interzise ouăle moi, alimentele care conţin ouă crude (sosuri, maioneze,
creme)

Modalităţi de a creşte aportul de proteine şi calorii

- sunt preferate mai multe mese şi gustări mai reduse cantitativ decât trei mese
pe zi în cantitate mai mare

- gustări sănătoase sunt : untul de arahide, biscuiţi, brânză, budinci, fructe,


lapte, cereale

- copilul trebuie lăsat să mănânce ori de câte ori îi este foame , de preferat
alimente bogate în proteine şi calorii

- lăsaţi copilul să mănânce masa cea mai mare atunci când îi este cel mai
foame (ex : dacă cel mai foame îi este dimineaţa, atunci micul dejun va fi cel
mai mare)

- lichidele ar trebui băute între mese deoarece în timpul meselor pot da


senzaţia de saţietate

- folosiţi pahare şi paie colorate pentru a încuraja aportul de lichide pe


parcursul zilei

- folosiţi diferite forme pentru a tăia sandwişurile, carnea, brânza

- lăsaţi copiii să ajute la planificarea meselor şi prepararea alimentelor (ex : să


aleagă între două legume)

- invitaţi alţi copii la masă

- profesorii ar trebui să le permită să mănânce în timpul orelor

- trebuie încurajată activitatea fizică deoarece are mai multe beneficii şi


anume creşte apetitul, rezistenţa organismului, menţine masa musculară; de
asemenea combate depresia, oboseala, greaţa, constipaţia
Activitatea fizică trebuie efectuată în funcţie de starea şi de preferinţele copilului; se
începe cu 5-10 minute/zi până la 60 minute/zi.

- încurajaţi copilul să mănânce mai mult atunci când se simte mai bine

REŢETE

1. Shake cu banane şi căpşuni

- 4 linguri de iaurt de vanilie îngheţat

- 10 căpşuni proaspete

- ½ banană

Spălaţi bine fructele, apoi adăugaţi toate ingredientele în blender şi pasaţi până se
omogenizează conţinutul. Se obţin două porţii.

O porţie conţine aproximativ : 198 calorii, 7 g proteine, 2 grame lipide

2. Sandwiş cu unt de arahide, banane şi stafide

- 2 linguriţe de unt de arahide

- 4 felii de pâine cu stafide

Ȋntindeţi untul de arahide pe două felii de pâine. Aşezaţi feliile de banană deasupra şi
acoperiţi cu celelalte felii de pâine. Se obţin două porţii.

O porţie conţine aproximativ : 278 calorii, 9 g proteine, 11 grame lipide

3. Unt de arahide şi jeleu

- 4 linguriţe de unt de arahide

- 2 linguriţe jeleu de struguri

- 8 biscuiţi Ritz

Se omogenizează untul de arahide şi jeleul de struguri. Se întinde amestecul pe un


biscuite şi se adaugă un altul deasupra formând un sandwiş. Se obţin două porţii.
O porţie conţine aproximativ : 140 calorii, 4 g proteine, 9 grame lipide