DIABETUL i bolile conexe

O abordare nutriional

De ctre Dl. Roberto Colombo, Medic pediatru la Spitalul din Bollate (MI), expert n
probleme legate de Obezitate.
Definiie
n accepiunea comun, atunci cnd vorbim despre diabet ne referim la diabetul "zaharat, o
afeciune destul de comun i bine cunoscut de mult vreme, caracterizat prin modificri suferite
prin metabolismul glucidelor, i anume prin asimilarea zahrului de ctre organism.
Aa cum se ntmpl adesea n medicin, lucrurile nu sunt att de simple, n sensul c,
pentru a vorbi despre diabetul zaharat o condiie esenial o reprezint creterea nivelului de
glucoz din snge la un individ (creterea glicemiei sau hiperglicemia), totui exist situaii ce pot fi
puse n discuie n determinarea efectului de "hiperglicemie"; acest caz din urm simboliznd faptul
c este vorba de diabet atunci cnd devine o constant i, n special, pe stomacul gol, moment n
care o valoare ridicat a glucozei n snge este considerat a fi, n anumite cantiti, absolut
normal dup mas.
Clasificarea Diabetului (conform genezei sale)
Diabetul zaharat primar sau esenial
- Diabet de tip 1 sau diabet zaharat insulino-dependent (IDDM, insulin dependent diabetes mellitus
n conformitate cu denumirea anglo-saxon)
- Diabet de tip 2 sau diabet zaharat non insulino-dependent (NIDDM = non insulin dependent
D.M.)
Diabet secundar
- diabet la pacieni fr pancreas (caracteristic, n consecin, pentru situaiile n care o mare parte a
esutului pancreatic, n special ale prilor sale glandulare care produc hormoni precum insulina, sa pierdut din cauza apariiei unor tumori, inflamatorii sau de tip traumatic).
- diabetul "endocrin" legat de o dereglare hormonal, cauzat de prezena unor boli n diferite
organe, cu excepia pancreasului (glanda suprarenal, glanda tiroid, etc).
Forme rare de diabet zaharat corelate cu boli genetice sau cu leziuni la nivelul receptorilor, care la
nivelul esuturilor din organism au sarcina de a lega insulina pentru a permite activitatea
fiziologic.

Cnd vorbim despre Diabet, punem accentul mai mult, n general, pe cele dou forme primare de
diabet (IDDM si NIDDM), care se manifest n diferite perioade ale vieii i care provin de la
diferite afeciuni.
Diabetul de tip 1 apare ca urmare a lipsei de insulin i se manifest din copilria timpurie i
necesit, n conformitate cu terapia tradiional, administrarea de insulin. Boala este de origine
autoimun. Din motive care nu au fost pe deplin elucidate n prezent, sistemul imunitar al
bolnavului este ndreptat mpotriva celulelor cunoscute sub denumirea de celule "beta", care se

gsesc n seciunea din pancreas ce se ocup cu producerea de hormoni (insulele Langerhans), ceea
ce conduce la un deficit al produciei naturale de insulin.
Din aceste motive au aprut terapii din ce n ce mai inovatoare pentru pacieni care n general sunt
tineri, n ncercarea de a le oferi o mai bun calitate a vieii: de la primele transplanturi de pancreas
la studiile recente i cu privire la posibilitatea de transplant a insulelor pancreatice, ndeosebi, de
celule beta ce aparin unui donator sntos, n scopul de a restabili funcia hormonal normal ce a
fost pierdut.
Diabetul de tip 2 reprezint de departe cea mai comun form de diabet: este o consecin a
utilizrii inadecvate a insulinei din organism, care este insuficient pentru nevoile organismului care
prezint o tendin ereditar spre dezvoltarea de diabet zaharat, aa cum se ntlnete la anumite
populaii i n anumite familii. Practic exist o predispoziie la diabetul zaharat de tip 2, care se
manifest, mai ales dup o anumit vrst (vrsta medie de via) i se instaleaz n prezena unor
factori favorizani, cum ar fi obezitatea i factori declanatori, precum stresul, un stil de via
sedentar sau boli intercurente.
n acest ultim caz, la pacientul cu diabet zaharat non-insulino-dependent sau de tip 2, este frecvent
asocierea condiiei cu o diet srac, bogat n zaharuri simple i grsimi, alimentaie hipercaloric.
La diagnostic, n acest caz, se ajunge adesea n lipsa unor simptome sau tulburri percepute de ctre
pacient; de exemplu n timpul executrii testelor de laborator, de cele mai multe ori exist deja
complicaii tipice ale bolii, vizibile n special la nivelul aparatului cardiovascular.
Cei mai muli pacieni sunt de fapt "asimptomatici", acest lucru constatndu-se ocazional prin valori
"hiperglicemice pe stomacul gol".
Cu toate acestea, unii pot efectua teste de snge, deoarece prezint simptome i semne specifice
unui stadiu avansat al bolii, la care se ajunge fr a se observa vreun simptom n decursul unei
perioade lungi de timp: tulburri de vedere, probleme neurologice, creterea tensiunii arteriale
(hipertensiunea) i disfuncii renale.
Urmtorul tabel rezum o posibil clasificare a diabetului zaharat n "stadii".
Clasificarea diabetului zaharat pe baza testului de toleran la glucoz.
Stadiul de diabet
Prediabet
Diabet latent
Diabet manifestat
Glicemie preprandial 120 mg/dl

Testul de toleran la glucoz

Normal
Patologic
Testul nu este necesar

Criteriile de diagnosticare
Odat ce a fost constatat o hiperglicemie preprandial ce poate indica existena unui stadiu de
diabet, se efectueaz o serie de analize de laborator: prezena unei hiperglicemii constante sau
creterea anormal a glicemiei, n urma administrrii pe cale oral a unei cantiti de zahr (aanumitul indice glucozic), sub form de glucoz (n limba englez OGTT, oral glucose tolerance
test* testul de toleran la glucoz pe cale oral), permite determinarea stadiului de "cretere
patologic a concentraiei de glucoz din snge."
Fcnd un rezumat:

- concentraia medie normal de glucoz n plasm (partea lichid din snge), preprandial este de 95
mg/dl (cu o marj cuprins ntre 60 i 130)
- o valoare mai mare sau egal cu 140 este prin urmare anormal
- n fapt, American Diabetes Association(*Asociaia American pentru Diabet) indic valorile
normale de pn la 110 mg/dl preprandial
- valorile cuprinse ntre 110 i 125 indic un nivel de glucoz "alterat" pe stomacul gol (sau IFG, n
limba anglo-saxon)
- valorile glicemice mai mari de 125 indic diabetul; iar diagnosticul este cert pentru valori ale
glucozei egale cu 200 mg/dl n orice moment al zilei sau dup 2 ore de la testul de toleran la
glucoz.
- valorile glicemiei cuprinse ntre 140 i 200 mg/dl la 120 de minute de la testul de toleran la
glucoz indic n schimb o toleran sczut la glucoz (IGT, impaired glucose tolerance).
n concluzie, se poate cu uurin nelege ct de fragil este trecerea de la o faz potenial de boal
la cea de boal manifestat.
O toleran compromis la glucoz, indicat n urma testului, este doar un diagnostic intermediar n
evoluia clinic a diabetului i se estimeaz c boala se va instala la doar 5% dintre pacieni ntr-un
an sau la 30% n cursul a 10 ani.
Manifestri ale diabetului
n cazul diabetului juvenil, i anume cea mai rar form a sa, diabetul de tip 1, secreia sczut sau
inexistent de insulin din pancreas duce la o caren de glucoz n celule i la o acumulare
anormal de "corpi cetonici", derivai din metabolismul substanelor grase, i cetoacidoz; starea
pacientulului fiind caracterizat printr-o epuizare extrem: acesta poate fi deshidratat i obosit iar
condiiile la debutul bolii pot fi critice, expunnd astfel chiar i viaa pacientului unui risc major,
dac nu se intervine de urgen prin tratament medical.
n cazul diabetului de tip 2, se menine o anumit funcionalitate a hormonului de insulin, care
duce la o modificare a reglrii nivelului de glucoz din snge, i o toleran sczut a acesteia sau
printro hiperglicemie preprandial, ns, de obicei, pacienii nu prezint niciun simptom.
Cnd boala se manifest, de obicei n jurul vrstei de 40 de ani (dar cel mai adesea deja dup vrsta
de 20 de ani), pacienii pot prezenta deja complicaii ale bolii.
Obezitatea este prezent n 80% din cazuri i s-a identificat o funcionalitate redus a insulinei,
cauzat probabil de "rezisten" receptorilor celulari fa de aceasta, ca principal factor determinant
al unui sindrom plurimetabolic, aa-numitul "sindrom X". Aceast manifestare este caracterizat de
intolerana la zahr, hipertensiune arterial, obezitate (n special abdominal), tulburri la nivelul
grsimilor din snge (cum ar fi hipercolesterolemie i hipertrigliceridemie), degenerarea accelerat
a vaselor arteriale mari (ateroscleroz). Dup cum vom vedea mai trziu, un regim alimentar
echilibrat i "prudent" reprezint cel mai bun mod de a preveni aceast boal cu risc ridicat pentru
sntate.
Msurile terapeutice
Un tratament optim are scopul de a controla valorile glicemiei, prin stabilizarea acestora n valori
acceptabile sau bune; adic din momentul n care toate simptomele bolii sunt legate de
hiperglicemia persistent.

Asociaia American pentru Diabet (American Diabetes Association) i Departamentul Serviciului

de Sntate Public (Department of Public Health Service) au stabilit standardele recomandate
pentru controlul glicemiei la pacienii cu diabet zaharat:
Indicele curent

Control bun

Control
acceptabil

Control discret

Control slab

Glicemie
Inferior valorii de Inferior valorii de Inferior valorii de Superior
preprandial mg/dl 115
140
200
de 200
(snge capilar)
(100)
(120)
(170)

valorii

Glicemia la 2 ore Inferior valorii de Inferior valorii de Inferior valorii de Superior

dup masa de 140
175
235
de 235
prnz
(snge
(120)
(150)
(200)
capilar)

valorii

Hemoglobina
glicozilat *

Inferior sau egal Inferior sau egal Inferior sau egal Superior 10%
cu 6%
cu 8%
cu 10%

* Procentul hemoglobinei ce transport glucoza = indicele glicemic al unui pacient de-a lungul
timpului.
Exist, n mod logic, alte mijloace folosite pentru atingerea acestui obiectiv, n timp ce
instrumentele de diagnosticare pentru a monitoriza controlul diabetului const, n esen, n
determinarea rapid i frecvent a glicemiei (recoltarea de snge capilar) i stabilirea nivelul
hemoglobinei A1c (sau hemoglobina glicozilat, proteina din celulele roii i anume, format prin
legarea moleculelor de glucoz).
Tratamentul tradiional este cel de nlocuire cu insulin, n diferite preparate farmaceutice i se
asociaz cu tratamentul cu antidiabetice orale n principal de dou feluri: solfaniluree i biguanide.
Primele accelereaz absorbia glucozei i reduc producia acesteia; iar cele din urm ntrzie
absorbia acesteia la nivel intestinal.
Tratamentul de baz n cazul diabetului este strns legat de alimentaie. Acesta va da rezultate doar
prin integrarea lui ntrun program terapeutic structurat.
Aspecte psiho-sociale
Debutul uneori dramatic i brusc al bolii, n special la o vrst fraged, poate avea un impact
puternic asupra familiei tnrului pacient. Nencrederea chiar i furia trebuie s lase loc acceptrii
realitii care, cu toate acestea, poate suferi ntreruperi: activiti normale, cum ar fi odihna,
exerciiile fizice, nutriia i alte aspecte ale vieii sociale sunt reevaluate n funcie de cum o impune
noua realitate. n acest context, ca un prim pas, este deosebit de important intervenia unor
specialiti avnd competene specifice (psihologi, asisteni sociali, medici diabetologi) care au
posibilitatea de a conduce i de a pregti tnrul afectat de o boal cronic ct i pe familia
acestuia, pentru a asigura, ntr-un moment deosebit de delicat echilibrul i dezvoltarea ct mai
armonioas a personalitii.
Educarea pacientului i a familiei sale
Programul este mprit n trei faze: faza iniial de informare la debutul bolii, a doua etap de
aprofundare a cunotinelor noastre despre aceast problem i a treia fiind cea de actualizare
continu.

Prima etap este esenial n sprijinirea familiei care iniial poate fi confuz i slab receptiv, ns
trebuie s dein unele concepte de baz cu ajutorul crora s nfrunte problemele legate de
nceputul unei terapii care, n cazul pacienilor tineri sau foarte tineri, va dura pentru mult timp i
poate fi foarte dificil (cum ar fi administrarea de insulin n cazul pacienilor cu diabet zaharat de
tip 1).
A doua faz va permite abordarea unui program de educare mai aprofundat, prin recapitularea
problemelor inevitabile n anumite momente ale vieii (cum ar fi abordarea consumului de buturi
alcoolice, a viaii sexuale, condusul mainilor i motocicletelor).
A treia faz, care ar trebui s beneficieze ntotdeauna de asistena unei echipe de specialiti,
susinut de activitatea meritorie a asociaiilor, trebuie s asigure o continu actualizare a
informaiilor, prin deschiderea unor perspective, inclusiv prin intermediul mijloacelor de
comunicare celor mai inovatoare, cu privire la terapiile inovatoare i prin consolidarea conceptelorsuport celor mai importante n administrarea afeciunii de diabet zaharat (exerciii fizice, obiceiurile
alimentare, stilul de via).
Activiti i exerciii fizice
Exerciiul fizic ca i celelalte activiti fizice i sociale trebuie ncurajat i pe ct posibil favorizat:
sporturi practicate n spiritul jocului i al competiiei, activiti de agrement i preocupri muzicale,
care nu numai ca mbuntesc condiia fizic dar pot ajuta la creterea stimei de sine i conducnd
astfel la o dezvoltare mai armonioas a personalitii.
Prevenirea
n aceast perspectiv se ncadreaz ceea ce poate fi considerat o activitate preventiv avnd ca
scop principal diminuarea prediabetului latent, realizabil doar prin meninerea unei greuti
corporale ideale.
Sub aspectul prevenirii secundare i teriare, referitor la diabetul zaharat de tip 2, se plaseaz
interveniile uor de pus n practic, cum ar fi, efectuarea de teste (glicemia) i adoptarea unor diete
adecvate, mpreun cu o activitate fizic corespunztoare pentru pacienii cu risc crescut, ct i
msuri ce privesc un control optim al metabolismului, n cazul bolilor evidente, n scopul de a evita
complicaiile, in primis cele cardiovasculare i care implic costuri ridicate la nivel de individ i
social.
O atenie deosebit trebuie acordat, n special, monitorizrii tensiunii arteriale. Coexistena dintre
diabetul zaharat i hipertensiunea arterial reprezint un risc mixt foarte periculos, ce duce la
cronicizarea sntii arterelor i care poate declana episoade care pot pune n pericol viaa
pacientului.
Indicaiile privind tratamentul pacienilor cu diabet zaharat includ recomandri legate de tensiunea
arterial care s nu prezinte valori superioare a 130/85 milimetri coloan de mercur, iar studii
recente au artat c valorile mai mici ale tensiunii arteriale pot scdea semnificativ riscul de deces
din cauza complicaiilor cardiovasculare i renale.
Prin urmare, se evideniaz importana tratamentelor medicamentoase aplicate cu cu terapii
combinate, pe lng sfaturile nutriionale des citate (a se vedea dieta prudent n ceea ce privete
consumul de sare).
Astfel n prevenirea i tratarea diabetului ct i a complicaiilor i bolilor asociate acestuia, precum
obezitatea i sindromul plurimetabolic, aa cum s-a precizat mai sus, este foarte important dieta,
conform i celor amintite mai sus.

Dieta n sensul cel mai larg, nobil i corect, nu nseamn regimul dogmatic i rigid prin care
pacientul se afl n faa unor alimente interzise (multe) i a celor permise (cteva), ajugnd astfel s
fie extrem de frustrat de alimentaia sa.
Dieta trebuie neleas ca o alegere raional a alimentelor i a cantitilor n care este consumat
fiecare dintre ele, care trebuie consumate n funcie de caracteristicile acestora; un regim alimentar
variat, corect i echilibrat, ca rezultat al unei educaii nutriionale adecvate, care s confere sfaturi
privind alegerea i s permite evitarea aportului unor doze excesive i a modurilor exagerate de
alimentaie (de exemplu, dulciurile), care de multe ori sunt consumate n scopuri de gratificare
personal, chiar i n scopuri de "compensare".
SUPRAPONDERALITATE SI OBEZITATE
Diabetul non-insulino dependent, de tip 2, este asociat n mai mult din 80% din cazuri cu un exces
semnificativ al greutii i se caracterizeaz printr-o condiie metabolic de hiperinsulin. Rata de
insulin din snge este prin urmare ridicat, dei, acest hormon care ar trebui s regleze nivelul de
glucoz din snge nu i ndeplinete pe deplin rolul.
n prezent, consiliul pentru dietoterapia diabetului se bazeaz n primul rnd pe utilizarea unei
diete "precaute", adecvat pentru populaia general, care urmeaz n prezent dieta cunoscut n
limbajul familial sub denumirea de diet "mediteranean".
Ulterior se recomand o cretere a consumului de alimente bogate n "fibre", coninute din
abunden n cerealele integrale, legume si fructe: aceste fibre non-digerabile sunt n msur s
intervin n mod pozitiv n absorbia de grsimi la nivel intestinal.
Mai mult dect att, n prezena excesului de greutate, este important s se limiteze aportul de
calorii, urmnd o diet controlat, srac n calorii.
De mare ajutor n acest sens, sunt ndulcitorii cu un coninut foarte sczut de calorii, care pot
asigura un gust plcut pentru anumite alimente i buturi, fr a afecta n mod negativ sntatea.
Am menionat deja c aportul de "zaharuri simple" (prin aportul de calorii i efecte metabolice
asociate ulterioare) trebuie restricionat n mod drastic n rndurile populaiei de orice vrst, i n
special, la pacienii cu probleme grave de sntate, cum ar fi: supraponderalitate, obezitate, diabet
zaharat i sindromul latent plurimetabolic.
Este evident faptul c n cazul pacientului diabetic vor fi aplicate toate msurile necesare pentru
obinerea unui bun control al glicemiei dup mese; pentru a nu exista excese alimentare cu
"alimente interzise" sau din listele cu alimentele restricionate, ci restricii rezonabile privind
aportul de alimente bogate n zaharuri sau grsimi, lund n considerare, de asemenea, aportul de
calorii, n raport cu consumul energetic aferent activitii fizice.
Cei mai mari aliai ai diabetului, dup cum am menionat, sunt, de fapt, excesul n greutate i stilul
de via sedentar.
n prezent, studiile recente au relevat c un copil obez din patru i un adolescent obez din cinci
prezint toleran sczut la glucoz, stare care adesea duce la diabetul de tip 2. Aceti pacieni sunt,
de asemenea, purttorii unor cantiti mari de insulin n snge, insulin care, de asemenea, are o
eficacitate redus (hiperinsulinism i rezisten la insulin).
Doar prevenirea manifestat prin activitate fizic i sportiv adecvat i prin intermediul unui regim
alimentar corespunztor, poate duce la evitarea instaurrii diabetului zaharat la aceti pacieni.
Obezitatea, aprut ca fenomen n societile n curs de dezvoltare i cele dezvoltate, reprezint n
acest sens, a adevrat plag social.

Prin obezitate se nelege o tulburare metabolic caracterizat prin acumularea excesiv de grsime
n corp.
Un parametru eficient utilizat de nutriioniti pentru a evalua greutatea corporal i pentru
identificarea i cuantificarea excesului de grsime l constituie indicele Body Mass Index (BMI) sau
Indicele Masei Corporale, dat de greutatea pacientului exprimat n kilograme mprit la ptratul
nlimii exprimate n metri. (a se vedea tabelul de la pagina 17).
n acest moment se impune s aprofundm unele aspecte fundamentale cu privire la nutriia uman:
pornind tocmai de la "mentalitatea" de a te simi bine la mas, de multe ori prin redescoperirea
tradiiilor mediteraneene, vechi i solide, mpreun cu validitatea celor mai recente descoperiri
tiinifice, se poate obine o mbuntire semnificativ a strii de sntate per ansamblu.
ALIMENTELE: FUNCII I UTILIZARE N NUTRIIA UMAN
Energia necesar pentru a face fa proceselor metabolice i pentru secretarea substanelor eseniale
organismului provin din substanele nutritive introduse prin alimentaie; din diet obinem
carbohidraii (sau zaharuri), lipidele (sau grsimile), proteinele, alturi de ap, vitamine i sruri
minerale (oligoelemente).
O diet echilibrat include aportul de diveri macronutrieni, astfel nct s aduc un aport de calorii
n procentele (din totalul de calorii introduse) sugerate de tabelul urmtor:
Carbohidrai

55 60%

Lipide

30%

Proteine
Fibre
Colesterol

10 15%
25g/1000 Kcal introduse
mai puin de 300 mg pe zi

5% reprezentat de zaharuri
simple
Din care:
saturate 10%
mononesaturate 10%
polinesaturate 10%

Nutrienii i soarta lor n organism: metabolismul

Principala surs de energie este reprezentat de CARBOHIDRAI.
Se disting n carbohidrai simpli i complexi, n primul rnd, mono- i dizaharidele se caracterizeaz
prin prezena uneia sau a dou molecule de zahr, cum ar fi glucoza i fructoza care alctuiesc
zaharoz, zahrul alimentar.
Cele din urm sunt oligo- sau polizaharidele, dup cum sunt mai puine sau mai mult de 10 de
molecule de glucoz.
Un exemplu comun de carbohidrai compleci l reprezint amidonul, coninut n produse finoase,
pine i cartofi.
LIPIDELE sunt reprezentate mai ales de trigliceride, compui formai dintr-un alcool, glicerolul i
acizi grai; acetia din urm sunt mprii n saturai i nesaturai (mono sau poli), n funcie de
prezena sau absena unor "legturi chimice duble" n legturile lor (respectiv una sau mai multe).
PROTEINELE sunt alctuite din legturi moleculare denumite "aminoacizi" i reprezint
crmizile vieii, din care sunt formate esuturile noastre i care sub forma enzimelor i a
hormonilor, ndeplinesc funcii importante n organism.

Nutrienii furnizai de alimente sunt n ntregime supui unui proces iniial, anume digestia, adic
reducia n substane mai simple efectuat de enzimele prezente n tractul intestinal, iar compuii
astfel rezultai prin absorbie sunt transportai de snge la esuturi, dar sub diverse forme:
- zaharuri, cum ar fi glucoza, n form simpl, care penetreaz membranele biologice, cum ar fi cele
ale celulelor;
- aminoacizi n form simpl sau sub forma unor compui (lanuri de oligo- sau polipeptide)
- lipide, insolubile transportate de glucide sau proteine, astfel nct s constituie cu acestea din
urm lipoproteinele.
Deoarece urmtoarele substane urmeaz propriul lor destin "metabolic", intrnd deci n acele
cicluri de reacii complexe i combinate, realizate de enzimele prezente n celulele (mai ales cele
din ficat i esutul adipos n ceea ce privete procesarea i stocarea, sau la nivel muscular n ceea ce
privete utilizarea n scopuri energetice), este necesar intervenia unor substane reglatoare, cum
sunt hormonii.
Acetia din urm, spre exemplu, insulina acioneaz ca un canal folosind receptori de pe suprafaa
celulelor (n special cele hepatice i adipoase), care permit unor substane s ptrund nuntru, de
exemplu: glucoza.
Acesta din urm, cum sunt proteinele i lipidele, pot intra n reacii pentru producerea de energie
sau pot fi nmagazinate imediat, constituind astfel depozite, rezervele organismului:
Substana

esut de depozitare

Carbohidrai
Grsimi
Proteine

Ficat, muchi
esut adipos
Muchi

Rezerva de energie sub forma

unor substane de acumulare
glicogen
trigliceride
proteine musculare

Glucoza, n special, este substana cea mai utilizat de ctre organism pentru a produce i de a stoca
energie.
Polizaharidele ingerate prin alimentaie sunt rupte (hidrolizate) de enzimele amilaz (cele mai
importante secretate n cantiti predominant superioare de ctre glanda pancreatic avnd funcie
"exocrin", cu funcii n principal digestive), dnd natere unor compui mai simpli, oligozaharidele
(formate din puine molecule) i dizaharide (formate din dou molecule).
Enzimele de la nivelul mucoasei intestinale sparg aceste substane n cele mai importante zaharuri
"simple": galactoz, fructoz i glucoz.
Glucoza este folosit prin introducerea sa n metabolismul "glicolizei" prin producerea de energie
(prin formarea unei molecule cheie, ATP, adenozin trifosfat). Substana final a traseului glicolizei,
este piruvatul, ce constituie punctul de legtur cu cile metabolice ale proteinelor i lipidelor:
piruvatul (transformat n "acetil coenzima A") intr n ciclul acidului citric, n care se gsesc mai
multe produse intermediare ale metabolismului proteic (aminoacizi) pe lng substanele grase
(derivate prin aa-numita beta-oxidare a acizilor grai).
Este vorba, n mod evident, de ci metabolice legate reciproc i care se influeneaz reciproc.
Echilibrul este atins, de exemplu n cazul glucozei, prin degradarea acesteia n glicoliza celular
prin depozitarea sub form de glicogen (glicogenez) sau prin punerea acestea la dispoziie prin
degradarea acesteia din urm (glicogenoliz). Organismul produce, de asemenea, i glucoz

(gluconeogenez) din precursori non-glucidici (aminoacizi i lactat) de la nivelul ficatului, sau chiar
prin "shunt" (derivaie) de la ali carbohidrai.
Este evident c toate acestea presupun o reglare hormonal fin, al crei primum movens l
reprezint oricum concentraia de glucoz din snge (glicemia).
Chiar i lipidele supuse unei degradri (lipolizei, la fel ca n oxidarea beta a acizilor grai) i
sintezei (lipogenez) intr n ciclurile de producie de energie. n special, n cazul unei concentraii
sczute de glucoz, se activeaz calea ciclului acidului citric, prin producerea de energie i material
"rezidual" cum sunt corpii cetonici (cetogenez sau formarea de cetone).
Insulina, i pe cale de consecin carena de insulin sau o activitate redus a sa precum n cazul
diabetului zaharat, joac un rol-cheie n reglarea zahrului din snge i n metabolismul glucozei i
a lipidelor.
Funciile endocrine
Funcia de reglare a proceselor metabolice se realizeaz n mare msur cu ajutorul hormonilor
produi de glandele "endocrine".
Pe deasupra, pancreasul, pe lng furnizarea de "exocrine" i secreia sucurilor gastrice are, dup
cum s-a menionat anterior i funcie endocrin, relevat de glucagon i insulin, respectiv produse
de celulele alfa i beta din insulele pancreatice ale lui Langerhans.
Spre deosebire de glucagon cu aciune catabolic, adic de rspuns al organismului la nivelurile
sczute ale glucozei aflate n circulaie (hipoglicemie), prin degradarea glicogenului de rezerv i
producerea de glucoz, insulina exercit un stimul "anabolic":
- utilizarea glucozei circulante, cu creterea gradului de acces la nivel celular i activarea cilor
glicolizei i n consecin prin scderea glucozei din snge
- reducerea ex novo a produciei de glucoz (gluconeogenez)
- creterea stocrii sub form de glicogen (glicogenez)
- activarea lipogenezei (cu acumularea de lipide n celule adipoase i reducea lipidelor care circul
sub form de lipoproteine)
- activarea metabolismului prin sinteza proteinelor.
Se poate intui c n cazul n care insulina produs sau nu ca rspuns la stimuli prin creterea sau
scderea glicemiei, este carent (diabet zaharat de tip 1) sau dac are o activitate insuficient (de
exemplu, din cauza unui defect la nivelul receptorilor celulari, diabet zaharat de tip 2), se
nregistreaz dezechilibre metabolice puternice.
De unde rezult importana dietei la persoanele cu diabet zaharat, mai ales la cele cu diabet de tip 2,
non insulino-dependent.
Dieta cu absorbia glucidelor din alimente este cea care determin creterea nivelului glicemic din
plasm (glucoza sangvin maxim postprandial), iar reacia organismului este de a produce insulin
(care ncepe cu un nivel al glucozei n snge mai mare de 70 mg/dl), i prin activarea cilor
metabolice destinate utilizrii i depozitrii glucozei.
n cursul diabetului zaharat se determin n schimb:
- hiperglicemia

- hiperlipidemie (creterea lipidelor din snge)

- ulterior, sinteza paradoxal a glucozei de ctre celulele deficitare n glucoz din momentul n care
glucoza nu mai reuete s treac din snge n celulele corpului
- o cretere a "corpilor cetonici" legate de metabolismul grsimilor.
S ncercm acum s rspundem la cteva ntrebri simple cu privire la metabolism, nainte de a
aborda capitolul cu dieta la diabetici.

TESTUL DE AUTOEVALUARE
1) Care sunt elementele eseniale introduse n organism prin alimentaie?
2) Din ce elemente se compune o diet echilibrat? n ce procent?
3) Care este ndeosebi soarta carbohidrailor introdui prin dieta?
4) Exist puncte de ntretiere ale cilor "metabolismului" glucidic, lipidic i proteinic?
5) Care substanele implicate n reglarea ciclurilor metabolice?
6) Ce influen are insulin asupra glicolizei, gluconeogenezei, glicogenolizei i lipolizei?
7) Care sunt efectele deficitului absolut (sever) sau relativ de insulin?
8) De ce este important alimentaia n controlul diabetului?
9) Cte tipuri de diabet zaharat exist?
10) Este abordarea subiectului privind diabetul zaharat una multidisciplinar i orientat spre un stil
de via special? De ce?
11) Care este relaia dintre supraponderalitate, obezitate i diabetul zaharat non insulino-dependent?
Ei bine, ceva, ceva a fost cu siguran "digerat": relaia dintre diabet i excesul de grsime, riscurile
pentru sntate asociate hiperinsulinismului i hiperglicemiei, importana alimentaiei, neleas ca
diet echilibrat i variat, ar trebui s de acum nainte din patrimoniul nostru. S vedem acum, mai
exact, cum se aplic n practic sfaturilor dietetice n cazul diabetului.
DIETA PERSOANELOR BOLNAVE DE DIABET
Prescrierea i respectarea unei diete potrivite sunt eseniale n tratamentul diabetului zaharat, att de
tip 1 ct i de tip 2 i reprezint o condiie de baz pentru succesul oricrei intervenii medicale.
O diet adecvat previne i corecteaz anomaliile metabolice ale diabetului zaharat i previne sau
ntrzie debutul complicaiilor aprute n urma hiperglicemiei persistente.
Sfaturi din partea celor mai importante Societi tiinifice
Societatea American i cea european de Diabet au czut de acord asupra unui fapt esenial, i
anume n a sugera introducerea la bolnavii de diabet zaharat un aport de calorii printr-o diet
adecvat care s menin sau s restabileasc greutatea normal la pacient, avnd un IMC
acceptabil, prin urmare valorile IMC dorite, potrivit dimensiunilor scheletului la populaia adult:
Sex

Constituie mic

Constituie medie

Constituie mare

Masculin
Feminin

20.0
18.7

22.0
20.8

25.0
23.8

N.b.: BMI=greutate Kg/nlime2 n m

Pentru restul recomandri nu difer de cele aplicabile la populaia cu risc crescut de cardiopatie
ischemic.
n rezumat:
Carbohidrai
Lipide
Proteine
Fibre solubile

Prepondenren compleci
Mai puin de 30% din totalul caloriilor
0.9-1 g /Kg/ zi
Aport crescut

Obiective nutriionale i sfaturi practice privind dietoterapia la pacienii cu diabet

Obiective nutriionale:
1) a restabili valorile normale de glucoz din snge ct i pe cele optimale de lipoproteine din snge,
prevenind hiper i hipoglicemie, ct i dezvoltarea de complicaii
2) a asigura copiilor i adolescenilor o cretere normal, meninndu-i greutatea corporal n
limitele fiziologice
3) a asigura starea de sntate femeilor gravide bolnave de diabet zaharat, a fetusului i producerea
lactaiei la sn
4) stabilirea calendarului i a modalitilor de a mnca sau lua gustri astfel nct s se evite
fluctuaiile glicemiei
5) a planifica sfaturile dietetice innd cont i de "stilul de via" (a se vedea obiceiurile alimentare
i activitatea fizic)
6) a controla greutatea pacienii supraponderali cu diabet zaharat de tip 2,
7) a mbunti, n sintez, starea de sntate i calitatea vieii persoanelor afectate de diabet
zaharat.
S intrm acum i mai mult n detalii, analiznd diferite "valori" privind consumul de calorii i
substane nutritive (n special aa-numiii macronutrieni, adic proteine, glucide i lipide) la
subiectul bolnav de diabet zaharat.
Recomandri dietetice cu privire la introducerea de calorii i acumularea n procente de
macronutrieni
Premisa oricrui program de dietoterapie la pacientul bolnav de diabet este aceea c, innd seam
de criteriul de distribuia a consumului de alimente la trei mese i dou sau trei gustri, este
esenial dedramatizarea renunrilor i ale exceselor, evitnd atitudinile rigide i preconcepiile i
ncercndu-se eliminarea implicaiilor emoionale, prin gsirea de soluii la problemele asociate cu
activitatea profesional, obiceiurile familiare i etnice, cu exigenele sociale i condiiile economice.
ntr-un cuvnt, s evite toate situaiile care pot genera sentimente de respingere sau frustrare, la un
timp protejarea sntii a subiectului.

NECESARUL CALORIC
n principiu, la pacienii asimptomatici cu diabet zaharat, cerinele calorice nu difer de cele legate
de metabolismul bazal i de nivelul de activitate fizic la pacieni fa de aa-zisele "Niveluri de
consumul zilnic recomandat de energie i nutrieni pentru populaia italian (LARN), sau Dieta
zilnic recomandat (Recommended Dietary Allowances - RDA) din SUA.
La pacienii cu diabet zaharat care nu sunt insulino-dependeni asociat cu obezitatea, obiectivul va
consta ntro scdere treptat a greutii corporale care poate fi, n general, realizat prin
recomandarea unei diete care s nu conin alimente bogate n calorii i carbohidrai simpli.
CARBOHIDRAII
La un moment dat acetia au fost eliminai din dieta bolnavilor de diabet zaharat, ns au fost
reintrodui: ndrumrile sugereaz un consum de 55-60% din totalul caloriilor introduse; cu toate
acestea zaharurile simple (mono i dizaharide), trebuie s se ncadreze ntr-un procent de 5-10% din
carbohidraii totali i trebuie s fie consumai ca parte a unei mese mixte i complete.
n practic trebuie s se evite consumul de dulciuri i se ncurajeaz utilizarea ndulcitorilor
sintetici.
Este cunoscut prin urmare, existena unui aa-numit indice glicemic (IG): consumul de alimente
care conin aceeai cantitate de carbohidrai poate afecta diferit glicemia din snge.
De fapt, s-a demonstrat ulterior c indicele glicemic, dei are meritul c a indicat faptul c rspunsul
glicemic la introducerea de carbohidrai variaz n funcie de coninutul de lipide din alimente, de
aportul acestora de proteine i fibre, de prezena de amidon, de cantitatea de ap, chiar i de forma
fizic a produselor alimentare, temperatura i durata de mestecare, totui prezint o variabilitate
mare de la un pacient la altul.
n sintez, ns, rmne valabil sfatul de a consuma n special paste finoase i legume n dauna
pinii, orezului i cartofilor care se comport la fel ca zaharurile simple (zaharoza).
n continuare tabelul rezum, prin indicele glicemic - IG, diferenele dintre diferite produse
alimentare care sunt reprezentative n inducerea unei creterii a nivelului de glucoz din snge.
INDICELE GLICEMIC = ZONA DE CRETERE GLICEMIC INDUS DE UN
ALIMENT/ZONA DE CRETERE GLICEMIC INDUS DE PINEA ALB (preferat ca punct
de referin la glucoz) exprimat n %
Pinea integral de gru
Miere
Cartofi
Pine de secar
Zaharoza
Orez
Banane
Tre
Portocale
Spaghete
Macaroane
Struguri
Mere
Iaurt

100
126
116
95
89
83
79
74
66
66
64
62
53
52

ngheat
52
Lapte
49
Mazre
49
Pere
47
Linte
43
Fasole
31
Consumul de alimente avnd diferite valori mai joase exprimate n % determin creterea valorilor
glicemice proporional mai moderate.
LIPIDELE
Aportul trebuie s se meninut sub pragul de 30% din totalul caloriilor, cu un raport de acizi grai
saturai/mononesaturai polinesaturai de 1:2. Colesterolul trebuie s aib valori mai mici de 300
mg/zi.
PROTEINELE
n ceea ce privete populaia general se recomand s nu se depeasc 15% din totalul de calorii
introduse prin diet, i aproximativ o treime din necesarul zilnic s fie proteine de origine animal.
Nivelul proteic va crete, n mod inevitabil, la aproximativ 20% din totalul caloriilor, n cazul
dietelor foarte sczute n calorii/hipocalorice.
ALCOOLUL
Se poate consuma n cantiti mici, n timpul meselor, acordnd totui mare atenie aportului caloric.
FIBRELE VEGETALE
Trebuie ncurajat aportul de fibre, mai ales cele solubile; acest lucru avnd un efect benefic asupra
valorilor glicemiei, trigliceridelor i colesterolului din snge.
Cantitatea recomandat de fibre este de 30-40 gr. n total sau 15-20 gr. pentru fiecare 1000 de calorii
consumate, cantitate ce poate fi atins prin alegerea atent a alimentelor.
NDULCITORII
Prin acest termen se nelege substanele naturale, cum ar fi zaharoza (zahrul alimentar fiind cel
mai cunoscut i cel mai frecvent utilizat), cu putere caloric sau substane de sintez, lipsite n
esen de calorii i care sunt folosite pentru a ndulci sau pentru a mbunti gustul buturilor i
produselor alimentare (cum ar fi zaharina).
Dintre senzaiile ereditare recunoscute de ctre bolta palatal la om gustul dulce este, probabil, cel
mai apreciat. Un copil, care trebuie s aleag ntre gustul dulce, srat, amar sau acru, cu siguran va
alege gustul dulce, innd cont de primul contact cu produsele alimentare i anume laptele, care are
gustul predominant dulce. Nu este surprinztor aadar c "gustul dulce" are o mare importan n
alegerea alimentelor.
Cnd folosim termenul ndulcitor ne referim, contrar utilizrii comune a termenului, la orice
substan care poate ndulci alimentele i buturile pe care le consumm.
n dietetic trebuie, prin urmare, s facem clar distincia dintre cele dou mari categorii de
ndulcitori:

- ndulcitori nutritivi, zahrul rafinat (alimentar), siropul cu un coninut ridicat de fructoz,

glucoza, dextroza, lactoza, fructoza, mierea. Acestea au o valoare caloric mult mai modest, dei n
aceast categorie se incadreaz, totui, zaharuri-alcool (aa-numiii poliolii), mprii n
monozaharide, avnd un singur zahar (sorbitol, manitol, xilitol) i dizaharide, constnd n dou
zaharuri (maltitol, izomalt);
- ndulcitori non-nutritivi (sau non-nutrieni, care nu aduc un aport caloric n cantitile obinuite):
zaharina, aspartamul, acesulfam-K, sucraloza.
S observm n continuare mai n detaliu proprietile i caracteristicile diferiilor ndulcitori.
Zaharoza (dizaharid format din glucoz i fructoz) este zahrul alimentar n sensul cel mai
comun. Este un zahar simplu i este cel mai folosit ndulcitor natural. Zaharoza, la fel ca i fructoza
(monozaharid), aceasta din urm folosit n principal ca ndulcitor n preparatele alimentare
industrale, aduc mpreun un aport de 4 kcal/gr. (kilocalorie per gram de substan consumat).
Fructoza determin, n general, valorile de vrf cele mai sczute de glicemie, datorit absorbiei sale
lente la nivel intestinal, cu toate acestea, atunci cnd este consumat n doze mari, individuale (de
20-50 gr.), poate provoca tulburri gastrice i contribuie la creterea numrului de trigliceride la
nivel hematic.
Poliolii (alcool-zaharuri) pot fi considerai nlocuitori ai zahrului, avnd n plsu un coninut
energetic uor mai sczut dect cele menionate anterior.
Absorbia acestora este incomplet i, prin urmare, reacia glucozei la aportul lor este redus.
Acetia sunt utilizai n principal n preparatele industriale (prjituri, ngheate i gum de mestecat).
Prezint un potenial cariogen minim, fiind, de asemenea, i un bun laxativ.
Zaharina, aspartamul, acesulfam-K i sucraloza sunt ndulcitori sintetici.
Acetia sunt cunoscui pentru marea lor putere de ndulcire (de la 200 la 700 de ori mai mare dect
a zahrului alimentar pentru zaharin, de 600 de ori mai mare pentru sucraloz, 160-220 de ori mai
mare dect zahrul rafinat pentru aspartam), care este asociat, de asemenea, unui aport caloric
nesemnificativ, aproapiat valorii de zero.
Astfel se evideniaz importana acestor ndulcitori n contextul abordrii dietetice la pacienii cu
status de diabet n stare latent sau manifestat.
Persoana care sufer de diabet zaharat trebuie s acorde atenie la consumul de zaharuri simple cu
absorbie rapid (zaharoz), nlocuindu-le de preferat, aa cum s-a menionat, cu zaharuri complexe
cum ar fi amidonul, ce prezint o absorbie mai lent.
Aportul zilnic de carbohidrai ar trebui s fie cuprins ntre 50 i 55% din totalul caloriilor, dar 80%
din acesta trebuie s fie constituit de amidon.
n acest context, utilizarea de ndulcitori sintetici, cum ar fi zaharina, n esen considerat sigur
atunci cnd este utilizat n doze normale, nu este periculoas, v permite s ndulcii mncrurile i
buturile, fcnd "economii" importante n consumul de zaharuri simple i de calorii.
ndulcitorii sintetici reprezint, prin urmare, prima alegere pentru pacienii diagnosticai cu diabet
zaharat, att pentru a evita total introducerea de zaharoz i asimilarea imediat de glucoz, care
conduce la hiperglicemie, ct i pentru a restriciona aportul caloric din diet i pentru un control
mai bun al greutii corporale.

Acest lucru este chiar mai evident atunci cnd inem seama c obezitatea este de obicei legat de
excesele alimentare pe de o parte, cu un aport ridicat de calorii din diet i pe de alt parte, de un
consum energetic redus, corelat cu un stil de via sedentar.
Zahrul i gustul dulce asociate cu un sentiment de plcere, pot contribui ntr-adevr la o lips de
control asupra consumului de alimentare i cu un pericol sporit al aportului glucidic (n special de
zaharuri simple).
Utilizarea de ndulcitori non-calorici n tratamentul dietetic al pacienilor supraponderali i
pacienilor cu diabet zaharat are la baz furnizarea unor senzaii plcute i dulci fr a afecta aportul
de carbohidrai i calorii, la pacienii avnd un echilibru metabolic delicat.
Urmtorul tabel rezum caracteristicile cele mai importante ale ndulcitorilor naturali i sintetici.
NLOCUITORI I ECHIVALENI AI ALIMENTELOR
Un capitol important n tratamentul dietetic al diabetului zaharat l reprezint sistemul de nlocuire
dintre produsele alimentare, n scopul de a planifica mesele n funcie de gusturile individuale.
Filozofia este aceea de se lua n considerare principalele grupe de alimente, mprite n funcie de
aportul acestora cu principalele elemente nutritive. n cadrul fiecrei grupe sunt posibile nlocuiri
meninndu-se n acelai timp aportul caloric.
nlocuirea alimentelor aparinnd unor diferite grupe este posibil doar dac se aleg alimente avnd
un coninut similar de nutrieni.
Grupele de alimente
Pe baza coninutului de nutrieni i a funciei principale a acestora n organism, produsele
alimentare pot fi mprite n 7 grupe majore. Cele mai importante societi tiinifice i organizaii
de sntate public propun niveluri de consum mai mult sau mai puin extinse, din punct de vedere
cantitativ, pentru diferitele grupe alimentare, aa cum a fost sintetizat n aa-numita "Piramid
alimentar", care are la baz produsele alimentare cu aporturile cele mai mari (n general indic
numrul de porii din dieta zilnic).
Echivaleni
Este posibil efectuarea unor nlocuiri ntre alimente atta timp ct se ine cont de echivalen ii
acestora, adic att cu privire la cantitile de calorii introduse, ct i cu privire la compoziia
nutrienilor, care s fie ct asemntoare.
Au fost identificai trei echivaleni diferii la glucide:
- echivalent lapte (carbohidrai 10 gr.)
- echivalent fructe (carbohidrai 10 gr.)
- echivalent pine, cereale i leguminoase (carbohidrai 25 gr.)
n ceea ce privete carnea i brnzeturile, echivalena implic proteinele i lipidele.
n continuare tabelul recapitulativ al celor 7 grupe principale ale alimentelor i tabelul de
echivalenilor acestora.
Grupele de alimente

Grupele de alimente

Principalii nutrieni

I Carnea, petele i Proteine

oule
II Laptele i produse Proteine i lipide
derivate
Vitamina A, D, B i
calciu
III Cereale i cartofi
Glucide (amide) i
proteine
Vitamina B i Fibre
(dac sunt integrale)
IV Legume uscate
Proteine i Glucide
Fibre
V Lipide ca condiment Lipide
Surs de acizi grai
eseniali i vitamine
liposolubile A, D, E, K
VI Legume i Fructe Caroteni i sruri
(morcovi i caise)
minerale
Fibre
Glucide (fructe)
VII Legume i fructe Vitamina C i sruri
(roii,
ardei
i minerale
portocale)
Fibre
Glucide (fructe)
Zaharuri simple i Glucide
dulciuri
Lipide

Funcia
Plastic

Numrul de
recomandate
1-2 porii pe zi

Plastic i Energetic

1-2 porii pe zi

Energetic i Plastic

3-5 porii pe zi

Plastic i Energetic

1-2 porii alternative la

I grup
Uz moderat

Funcie energetic

Reglare

Respectiv, 3 i 2 porii
pe zi

Reglare

3 i 2 porii alternative
la grupa VI

Energetic

Cu moderaie

Echivalenii
PINE Pine alb 50 gr.

FRUCTE
Mere, pere, ciree
Ananas 100 gr.

LAPTE
Lapte slab 200 gr.

porii

Pizza cu roii, pine prjit

feliat,
grisine,
biscuii,
spaghete crude, macaroane
crude, orez crud, fin 00, paste
n suc crude, fin de gru
pine intergral
cartofi prjii
cartofi fieri,
fasole proaspt
mazre proaspt

30 gr.

35 gr.
50 gr.
80 gr.
100 gr.
160 gr.

Struguri,
kaki,
banan,
smochine
80 gr.
Piersic, portocal,
mandarine, zmeur,
130 gr.
grepfruit, cpune,
pepene verde i galben
160 gr.
Lapte pudr
25 gr.
Iaurt natural
125 gr.
Lapte parial degresat
200 gr.

CARNE
Carne sau pete slab 100 gr.

Carne semigras, brnzeturi 80 gr.

slabe, ou
Carne gras, pete gras i 60 gr.
brnzeturi grase

A nu uita totui anumite sfaturile practice.

nainte de toate, narmai-v, cel puin pentru prima faz, cu un cntar de buctrie. Apoi, nu uitai
c, spre exemplu, o lingur de sup conine 20 gr. de unt care echivaleaz cu 25 gr. de orez; o
linguri de cafea conine 4 gr. de cacao amar sub form de pulbere echivalent a 8 gr. de zahr; 1
felie de pine prjit este echivalentul a 2 biscuii.
Srurile minerale i vitaminele se conserv mai bine dac legumele i verdeurile sunt fierte n
puin ap.
De preferat, carnea i petele se vor coace pe grtar, fript, n cuptor, sub vapori sau n folie.
Cu excepia persoanelor cu hipertensiune, nu exist restricii speciale n a folosi sarea de buctrie.
Aproape toate condimentele pot fi utilizate pentru a da savoare mncrurilor.
Tizanele, ceaiurile i cafeaua pot fi consumate fr restricie atta timp ct nu se ndulcesc cu zahr
ci cu ndulcitori sintetici, care sunt practic lipsii de calorii, cum ar fi zaharina sau ndulcitori
hipocalorici naturali (de tipul sorbitol, manitol sau fructoz, n formule avnd cantiti adecvate).

n prezent, sunt n plus disponibili ndulcitori pe baz de aspartam, cu valoare caloric egal cu 0
sau ndulcitori sub form de pulbere, produse i distribuite n pliculee monodoz sau pachet, utili
pentru prepararea unor dulciuri srace n zaharuri simple i cu un aport caloric extrem de moderat.