Sunteți pe pagina 1din 91

ANEXA 12

GHID MEDICAL PENTRU NGRIJIREA PACIENILOR CU


DIABET ZAHARAT 2016

Comisia de specialitate a Ministerului Sntii pentru Diabet, Nutriie i Boli


Metabolice

Cuprins
1.

Introducere

2.

Scop

3.

Metodologie de elaborare
3.1 Etapele procesului de elaborare
3.2 Principii
3.3 Disclaimer
3.4 Data reviziei

4.

Clasificarea diabetului zaharat

5.

Screeningul diabetului zaharat


5.1 Screeningul diabetului zaharat tip 2

5.2
5.3

Screeningul diabetului zaharat tip 1


Screeningul i diagnosticul diabetului gestaional

6.

Prevenia/amnarea instalrii diabetului zaharat tip 2

7.

Educaia terapeutic
7.1 Managementul stilului de via
7.2 inte terapeutice actuale
7.2 Automonitorizarea glicemiei

8.

Strategii terapeutice
8.1 Tratamentul diabetului zaharat tip 1
8.2 Tratamentul diabetului zaharat tip 2

9.

Hipoglicemia

10.

Preventia, screeningul si managementul complicatiilor


10.1 Boala cardiovascular
10.2 Screeningul i tratamentul retinopatiei
10.3 Screeningul i tratamentul neuropatiei
10.4 Screeningul i tratamentul nefropatiei
10.5 ngrijirea piciorului diabetic

11.

Bibliografie

Anexa I. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor


Anexa II.Protocoale terapeutice

1.

INTRODUCERE

Diabetul zaharat definete o tulburare metabolic care poate avea


etiopatogenie multipl, caracterizat prin modificri ale metabolismului
glucidic, lipidic i proteic, rezultate din deficiena n insulinosecreie,
insulinorezisten sau ambele i care are ca element de definire pn n
prezent valoarea glicemiei (1).
ntreaga lume se confrunt cu o pandemie de diabet zaharat tip 2,
datorat occidentalizrii modului de via, mbtrnirii populaiei, urbanizrii,
care au drept consecine modificri ale alimentaiei, adoptarea unui stil de
via sedentar i dezvoltarea obezitii. Prevalenta diabetului zaharat difer
semnificativ n funcie de populaia studiat, vrst, sex, statutul socioeconomic i stilul de via. Prediciile pentru anul 2025 sunt ngrijortoare i
conform aprecierilor Asociatiei Americane de Diabet, n continuare ADA,
prevalena diabetului zaharat va atinge 9%. Un element important, care a dus
n ultimii ani la creterea incidenei bolii, a fost reprezentat de urmrirea mai
atent a populaiei i de mbuntirea metodelor de diagnostic. Cu toate
acestea, exist cel puin 30% din cazuri cu diabet zaharat tip 2 nediagnosticat
(2).
Impactul diabetului zaharat asupra populaiei este enorm datorit
complicaiilor cornice (n principal cardiovasculare) pe care acesta le poate
genera. Conform studiului EPIDIAB acestea sunt prezente n cazul diabetului
zaharat de tip 2 ntr-un procent de 50% n momentul diagnosticrii afeciunii
(14). Complicaiile cornice odat aprute scad calitatea vieii, capacitatea
funcional, autonomia pacienilor, cresc numrul zilelor de spitalizare, a

consulturilor medicale i a cheltuielilor pentru medicaie. n acelai timp


pacientul diabetic devine treptat dezinteresat familial, profesional. Se
nregistreaz de asemenea dublarea ratei mortalitii care n procent de 7080% este determinat de complicaiile cardiovasculare. Reducerea acestor
grave consecine ale diabetului zaharat este posibil prin: depistarea precoce
activ a persoanelor cu diabet zaharat n grupurile populaionale cu risc,
tratarea pacienilor odat diagnosticai conform protocoalelor terapeutice
bazate pe evidene internaionale, prevenirea instalrii complicaiilor cronice i
a agravrii lor prin screening-ul sistematic al complicaiilor i tratamente
specifice n cazul agravrii complicaiilor cornice, n coloborare cu specialitii
cardiologi, nefrologi, neurologi, oftalmologi. ngrijirea pacienilor diabetici
impune de asemenea asisten psihologic, ameliorarea inseriei familiale,
sociale, profesionale. ngrijirea pacienilor diabetici trebuie s fie efectuat de
o echip multidisciplinar n care coordonarea acesteia revine specialistului
diabetolog dar n care un rol important l are pacientul diabetic care trebuie s
participle activ la toate deciziile legate de ngrijirea sa i a subgrupului
populaional pe care l reprezint.
Costul diabetului, direct i indirect este extrem de ridicat, atingnd pn
la 10% din bugetele de sntate ale multor ri (4, 5). Costul diabetului crete
de 3-5 ori dac apar complicaiile cornice micro i/sau macroangiopatice.
Concluzia este c prevenirea complicaiilor cronice ale diabetului zaharat
amelioreaz impactul clinico-terapeutic i psiho-social i reduce costul bolii.
Ghidul clinic pentru conduita n diabetul zaharat precizeaz standardele,
principiile i aspectele fundamentale ale managementului pacienilor cu diabet
zaharat.

2.

SCOP

Prezentul Ghid clinic i propune s comunice clinicienilor, pacienilor,


cercettorilor, asiguratorilor obiectivele terapeutice i instrumentele de
evaluare

calitii

asistenei

medicale.

Preferinele

individuale,

comorbiditile pot impune modificarea obiectivelor terapeutice, dar acest


ghid precizeaza valorile int dezirabile pentru majoritatea pacienilor cu
diabet zaharat.
Prezentul Ghid clinic este elaborat pentru satisfacerea urmtoarelor
deziderate:

creterea calitii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale

referirea la o problem cu mare impact pentru starea de sntate

reducerea variaiilor n practica medical (cele care nu sunt


necesare)

reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

aplicarea evidenelor n practica medical; diseminarea unor nouti


tiinifice

integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni

ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

ghidul asigur continuitatea ntre serviciile oferite de medici i de


asistente

ghidul permite structurarea documentaiei medicale

ghidul permite oferirea unei baze de informaie pentru analize i


comparaii

armonizarea practicii medicale romneti cu principiile medicale


internaional acceptate

3.

METODOLOGIE DE ELABORARE

3.1

Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitrii Ministerului Sntii de a sprijini procesul de


elaborare a ghidurilor clinice in anul 2009, Coordonatorul Ghidului de Diabet
Zaharat profesor dr.Constantin Ionescu-Tirgoviste a desemnat membrii
Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului. Au fost prezentate, discutate i
agreate principiile, metodologia de elaborare i formatul ghidului. Dupa
verificarea din punctual de vedere al structurii si formatului, ghidul a fost trimis
pentru revizie la experti selectai. Ghidul de fa este versiunea actualizat a
Ghidului medical pentru ingrijirea pacientilor cu diabet zaharat, publicat n
Monitorul Oficial 608 bis din 3 septembrie 2009. Modificarea acestui ghid a
fost necesar pentru a include actualitile aprute n ultima perioad,
referitoare managamentul diabetului. Considerarea i introducerea acestor noi
aspecte sunt conforme cu principiile elaborrii ghidurilor de practic medical
bazate pe dovezi tiinifice.
Aceast variant a fost revizuit n iulie 2015 de Comisia de specialitate
a Ministerului Sntii pentru Diabet, Nutriie i Boli Metabolice, preedinte
prof.dr. Petru Aurel Babe. Componena comisiei care a elaborat actualul

Ghid : Secretar: Dr. Ileana Zmbatu Membri: Prof. dr. Constantin Ionescu
, Asist. univ. dr.Anca Pantea-Stoian , Dr. Nicolae Alexandru Barnea.
A fost luat n considerare cu prioritate Declaraia de poziie comun a
ADA i a Asociaiei Europene pentru Studiul Diabetului , n continuare EASD
publicat in 2012 i reactualizat n 2015 (3, 3a ) precum i punctele de vedere
ale medicilor specialiti i primari din toata ara.

3.2

Principii

Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiinifice, iar


pentru fiecare afirmaie a fost furnizat o explicaie bazat pe nivelul dovezilor
i a fost precizat puterea tiinific (acolo unde exist date). Pentru fiecare
afirmaie a fost precizat alturat tria afirmaiei (Standard, Recomandare sau
Opiune) conform definiiilor din Anexa 1.

3.3

Disclaimer

Ghidul clinic Diabet este elaborat cu scopul de a asista personalul


medical pentru a lua decizii n ngrijirea pacienilor cu diabet zaharat. El
prezint recomandri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi
publicate, pentru a fi luate n considerare de ctre medicii diabetologi i alte
specialiti, precum i de celelalte cadre medicale implicate n ngrijirea
pacientilor diabetici. Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici
medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenioneaz
s nlocuiasc raionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia

medical este un proces integrativ care trebuie s ia n considerare


circumstanele individuale i opiunea pacientului, precum i resursele i
limitrile instituiilor de practic medical. Se ateapt ca fiecare practician
care aplic recomandrile n scopul diagnosticrii, definirii unui plan terapeutic
sau de urmrire, sau al efecturii unei proceduri clinice particulare s utilizeze
propriul raionament medical independent, n contextul circumstanial clinic
individual, pentru a decide orice ngrijire sau tratament al pacientilor n funcie
de particularitile acesora, opiunile diagnostice i curative disponibile.
Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru
ca informaia coninut n ghid s fie corect, redat cu acuratee i susinut
de dovezi. Dat fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotinelor
medicale, ele nu pot i nu garanteaz c informaia coninut n ghid este n
totalitate corect i complet.

3.4.1 Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit n momentul n care apar dovezi tiinifice


noi care modific recomandrile fcute.

4.

CLASIFICAREA DIABETULUI ZAHARAT

Clasificarea diabetului zaharat cuprinde patru categorii clinice:

Diabetul zaharat tip 1 (rezultat prin distrugerea celulelor beta


pancreatice care conduce de obicei la un deficit absolut de insulin)

Diabetul zaharat tip 2 (caracterizat prin deficit progresiv al secreiei


de insulin pe fondul rezistenei la insulin)

Alte tipuri specifice de diabet, datorate altor cauze (de exemplu


anomaliile genetice ale funciei celulelor beta pancreatice, anomalii
genetice n aciunea insulinei, afeciunile pancreasului exocrin,
afeciuni endocrine, sau diabetul indus medicamentos sau cauzat de
substante chimice).

Diabetul gestaional (6)

Clasificarea etiologic a diabetului zaharat (DZ)


Diabet Zaharat tip1
autoimun
idiopatic
Diabet Zaharat tip2
cu predominana insulinorezistentei asociat cu deficit secretor relativ
de insulin
cu predominana deficitului secretor asociat cu insulinorezisten
Alte tipuri specifice de diabet zaharat (rare)
Diabet Gestaional (cu debut sau diagnosticat n cursul sarcinii)

Stadiile clinice reflect faptul c afeciunea parcurge mai multe etape


respectiv:
1. Stadiul normoglicemic. Clasificarea propus de ctre Organizaia
Mondial

a Sanatatii,

continuare OMS,

(1999),

include

stadiul

normoglicemic ca prim etap n evoluia diabetului zaharat la persoanele la

care exist evidene ale procesului patologic. Tolerana normal la glucoz este
definit de o valoare a glicemiei a jeun < 110 mg/dl i la 2 ore dup
administrarea a 75 g glucoz < 140 mg/dl.
2. Alterarea reglrii glicemiei - alterarea toleranei la glucoz i alterarea
glicemiei bazale-reprezint un stadiu intermediar ntre tolerana normal la
glucoz i diabetul zaharat. O valoare a glicemiei a jeun >110 mg/dl dar <126
mg/dl este considerat alterarea glicemiei bazale i o valoare a glicemiei a
jeun < 126 mg/dl i la 2 ore dup administrarea a 75 g glucoz ntre 140 mg/dl
i 199 mg/dl definete alterarea toleranei la glucoz.
3. Diabetul zaharat. Pacienii diagnosticai cu diabet zaharat, din punct
de vedere clinic sunt clasficai n: cei care au nevoie de insulinoterapie n
vedrea supravieuirii, cei care necesit insulinoterapie n vederea obinerii unui
control metabolic i cei ce nu necesit insulinoterapie (1).
n anul 2009 un Comitet de Experi Internaionali au recomandat
utilizarea hemoglobinei glicozilate, n contiuare HbA1c, n diagnosticul
diabetului zaharat la o valoare 6.5%, recomandare adoptat de ctre
Asociaia American de Diabet din anul 2010. Testul diagnostic se recomand a
fi efectuat utiliznd o metod certificat de Programul Naional de
Standardizare a HbA1c i standardizat sau similar metodei de referin din
studiul Diabetes Control and Complications Trial , n contiuare DCCT,(6).

10

Stadii clinice evolutive


Stadii
evolutive
Tipuri de
Diabet

Normoglicemi
e
Glicoreglare
normal

Hiperglicemie
Alterarea
toleranei
la glucoz
Glicemie
bazal
modificat

Diabet zaharat
Nu
necesit

insulin

Necesit

insulin
pentru
control

Necesit
insulin
pentru
supravieuir
e

Diabet
zaharat tip
1
Diabet
zaharat
tip 2
Alte tipuri
Specific
Diabet
Gestaiona
l

11

5.

SCREENING-UL DIABETULUI ZAHARAT

5.1

Screening-ul diabetului zaharat tip 2

Rolul metodelor de screening n diagnosticul diabetului zaharat tip 2 la


persoanele asimptomatice trebuie luat n consideraie la adulii supraponderali
sau obezi care prezint unul sau mai muli factori de risc care vor fi menionai
ulterior. n absena factorilor de risc screeningul va fi realizat dup vrsta de 45
de ani (6).

Recomandri standard:
R 1. Se recomand efectuarea glicemiei bazale (din plasm venoas):
vrst > 45 ani, sedentarism, ras/etnicitate caracterizat printr-o
frecven crescut a acestei afeciuni, rude de gradul 1 cu diabet
zaharat, naterea unui copil > 4kg sau diagnostic de diabet gestaional*,
diagnostic anterior de scdere a toleranei la glucoz dau glicemie
bazal modificat*, persoane supraponderale sau obese, sindromul
ovarelor polichistice, hipertensiune (valori ale tensiunii arteriale
>140/90 mmHg), istoric de suferin vascular, valori ale HDL-colesterol
< 35 mg/dl i/sau trigliceride 250 mg/dl (B).
R 2. La persoanele fr factori de risc se recomand efectuarea
glicemiei bazale (din plasm venoas) o dat la cinci ani dup vrsta de
18 ani i o dat la 3 ani dup vasta de 45 ani (C).

12

R 3. Dac persoana prezint unul sau 2 factori de risc marcai cu * i


glicemia bazal < 126 mg se recomand efectuarea testului toleranei
orale la glucoz, n contiuare TTGO, cu 75 gr glucoz (C).
TTGO se efectueaz dimineaa, n repaus, dup minim 8 ore de repaus
caloric (post nocturn) i n condiiile n care persoana a consumat cel
puin 250g hidrai de carbon/zi n cele 3 zile precedente. Procedura
const n recoltarea unei glicemii bazale i apoi, ingestia n 3-5min. a 75g
glucoz anhidr dizolvat n 300ml ap. La 2 ore dup aceasta se
recolteaz a doua glicemie.

Investigatiile pentru diabet zaharat tip 2 la copii (6)


Recomandri standard:
R 4. Se vor investiga copiii supraponderali (indicele de mas corporal >
percentila 85 pentru vrst i sex, greutate ajustat dup naltime >
percentila 85 sau greutate > 120% din greutatea ideal) care au doi din
urmtorii factori de risc: istoric familial de diabet zaharat tip 2 la rudele
de gradul unu sau doi, istoric matern de diabet zaharat sau diabet
gestaional, ras/etnicitate caracterizat printr-o frecven crescut a
acestei afeciuni, semne de insulinorezisten sau afeciuni asociate cu
insulinorezistena, istoric matern de diabet gestaional (C).
R 5. Testarea trebuie sa inceap la vrsta de 10 ani sau la pubertate,
dac pubertatea apare mai devreme i se va repeta la fiecare 3 ani (C).
R 6. Glicemia bazal este tesul preferat (C).

13

5.2

Screening-ul diabetului zaharat tip 1

n general diabetul zaharat tip 1 debuteaz cu simptome acute i valori


ridicate ale glicemiei, cele mai multe cazuri fiind diagnosticate curnd dupa
instalarea hiperglicemiei. O testare cuprinzatoare pentru depistarea
autoanticorpilor specifici la toi pacienii asimptomatici nu poate fi
recomandat n prezent ca modalitate de depistare a pacienilor cu risc. Aceste
teste pot fi adecvate la persoanele cu risc nalt respectiv hiperglicemie
tranzitorie n antecedente, antecedente heredocolaterale de diabet zaharat tip
1 (6).

5.3

Screening-ul i diagnosticul diabetului gestational

Recomandri standard:
R 7. Evaluarea riscului diabetului gestaional se va efectua cu ocazia
primului consult prenatal (C).
R 8. Gravidele cu risc crescut de diabet gestaional vor fi supuse
screening-ului pentru diabet zaharat ct mai curnd posibil dup
confirmarea existenei sarcinii. Criteriile pentru riscul foarte ridicat sunt:
obezitatea sever, diagnostic anterior de diabet gestaional sau naterea
unor fei cu macrosomie pentru vrsta gestaional, glicozurie
persistent,

diagnosticul

de

sindrom

al

ovarelor

polichistice,

antecedente heredocolaterale semnificative de diabet zaharat tip 2 (C).


R 9. Gravidele cu risc moderat vor efectua screening-ul pentru diabet
gestational n sptmnile 24 28 de sarcin (C).

14

R 10. n cazul gravidelor cu risc sczut de a dezvolta diabet gestaional


nu este necesar testarea. n aceast categorie sunt incluse persoanele
care ntrunesc toate criteriile: vrsta sub 25 ani, greutate normal
nainte de sarcin, membr a unei etnii cu risc sczut de diabet
gestaional, absena istoricului familial de diabet zaharat, sau cel
personal de intoleran la glucoz sau probleme obstreticale (C).
R 11. Femeile cu diabet gestaional vor fi reevaluate la 6-12 sptamni
postpartum utiliznd TTGO i criteriile de diagnostic pentru populaia
general (E).
Se recomand (6, 7):
a. Evaluarea glicemic efectuat la prima vizit prenatal la gravidele cu
risc crescut. La valori ale glicemiei bazale mai mici de 92 mg/dl, dar n
prezena riscului crescut pentru diabet gestaional, se va relua
screeningul n sptmnile 24-28 de sarcin.
b. Diagnosticul diabetului gestaional sptmnile 24-28 - TTGO cu 75
g glucoz;
1. Efectuarea TTGO cu 75 de grame de glucoz, cu determinarea valorilor
glicemiei bazale, la o or i dou ore, n sptamna 24-28 de sarcin, la
femeile far diagnostic anterior de diabet zaharat.
2. TTGO trebuie efectuat dimineaa, dupa un post de cel puin 8 ore.
3. Diagnosticul diabetului gestaional se pune cnd cel puin una din
urmtoarele valori ale glicemiei este atins:
- a jeune: 92 mg/dl (5.1 mmol/l)
- 1 or: 180 mg/dl (10,0 mmol/l)
- 2 ore: 153 mg/dl (8,5 mmol/l)

15

Toate gravidele cu vrsta sarcinii 24-28 sptmni necesit screening


pentru diabetul zaharat gestaional.
Femeile cu antecedente de diabet gestaional au indicaie de screening
pentru diabet zaharat cel puin o dat la trei ani pe tot parcursul vieii.

6.

PREVENIA/AMNAREA INSTALRII DIABETULUI ZAHARAT TIP 2

Alterarea toleranei la glucoz i alterarea glicemiei bazale au fost


deumite categorii cu risc crescut de diabet zaharat. Studii randomizate
controlate au evideniat faptul c pentru pacienii cu risc crescut de diabet
zaharat exist intervenii adecvate care sunt capabile sa reduc rata de
apariie a diabetului (6).
n anul 2007 Federaia International de Diabet, n contiuare IDF a
publicat un consens privind prevenia diabetului zaharat tip 2 (8). Strategia IDF
de prevenie urmrete controlul fatorilor de risc modificabili n populatia
general si la persoanele cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat.
Programul de preventie propus de IDF cuprinde 3 etape, respectiv identificarea
persoanelor cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat, cuantificarea riscului,
metode de prevenie. Strategia de identificare a persoanelor cu risc crescut de
a dezvolta diabet zaharat a utilizat un chestionar n care au fost urmrite
urmtoarele elemente: istoricul familiar de diabet zaharat, vrsta (persoanele
cu vrsta peste 45 ani n Europa), diagnosticul de diabet gestaional sau

16

suferin cardiovascular, consumul cronic de acid nicotinic, glucocorticoizi,


hormoni tiroidieni, antagoniti beta-adrenergici, medicaia antipsihotic,
terapia cu interferon alfa. n cea de-a doua etap pacienilor cu risc crescut de
a dezvolta diabet zaharat se recomand determinarea glicemiei bazale (n
condiiile n care aceasta este ntre 110-125 se efectueaz TTGO), nivelul
trigliceridelor, HDL- colesterolului, LDL- colesterolului, tensiunea arterial.
Metodele de prevenie recomandate sunt optimizarea stilului de via prin
reducerea aportului caloric i intensificarea efortului fizic i terapia
medicamentoas. n condiiile n care optimizarea stilului de via nu
antreneaz scderea n greutate, i/sau ameliorarea valorilor glicemice se
administreaz metformin n particular la pacienii cu indice de masa corporala
(IMC) > 30 kg/m2 i valori ale glicemiei bazale > 110 mg/dl n absena
contraindicaiilor.
Programul de Prevenie a Diabetului, n contiuare DPP, a evideniat c
terapia cu metformin la pacienii cu prediabet poate preveni sau ntarzia
apariia diabetului zaharat n timp ce alte studii sugereaz c tiazolindionele, n
continuare agonisti de PPARy,acarboza sau orlistat-ul ntrzie apariia
diabetului zaharat tip 2 la populaia cu toleran inadecvat la glucoz (9).
n anul 2007 un grup de experi ai ADA, pe baza studiilor clinice i a
riscului cunoscut de progresie a prediabetului la diabet zaharat a ajuns la
concluzia c persoanele cu toleran inadecvat la glucoz sau alterarea
glicemiei bazale trebuie s primeasc consiliere cu privire la modificarea
stilului de via, obiectivele int fiind o scdere ponderal de 5-10% i
activitate fizic moderat (9). n ceea ce privete farmacoterapia n prevenia
diabetului zaharat, acelai grup de experi a precizat c doar metformin

17

trebuie avut n vedere ca antidiabetic profilactic. Pentru ceilali ageni,


problemele legate de costuri, reaciile adverse i absena unui efect de durat
n unele studii au fcut ca grupul de experi s nu i recomande n prevenia
diabetului zaharat (9, 10, 11, 12, 13).

Recomandri standard:
R 12. Persoanele cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat tip 2
necesit includerea in programe care vizeaz modificarea stilului de
via incluzand scderea moderat n greutate i activitate fizic
regulat (B).
R 13. Consilierea pe parcursul urmririi pare inportant pentru succesul
terapiei (B).
R13 bis.Pentru prevenirea evoluiei ctre diabet zaharat la pacienii cu
prediabet includerea tratamentului cu metformim este benefic(B).
Pacienii diagnosticai cu diabet zaharat sunt inclui ntr-un program
special de urmrire i tratament. O urmrire corect a pacientului cu
diabet se poate realiza doar ntr-o echip multidisciplinar, echip care
cuprinde pe lng medici, asistente medicale i infirmiere, dieteticieni,
farmaciti i specialiti n sntate mintal, cu experien n
problematica diabetului zaharat.

18

7.

EDUCAIA TERAPEUTIC

Educaia terapeutic a pacientului face parte integrant din


managementul diabetului zaharat. Procesul educaional se desfoar
continuu, sub diferite forme i este absolut necesar pentru obinerea unui bun
control metabolic i ameliorarea calitii vieii. Scopul acestui efort este acela
de a ajuta persoana cu diabet s se adapteze ct mai bine la noua s condiie
de via i de a mpiedica apariia complicaiillor.
Educaia poate fi individual sau n grup i este susinut de persoane
special instruite (diabetologul, asistente medicale educatoare, dietetician,
cadrul medical antrenat n ngrijirea piciorului, eventual psihologul).
Trebuie s ne asigurm c educaia terapeutic este accesibil tuturor
pacienilor cu diabet zaharat, innd cont de apartenena cultural, etnic,
psihosocial etc. n anul 2012 Declaraia de poziie comun a ADA i a EASD
publicat n anul 2012 recomand ngrijirea centrat pe pacient ceea ce
presupune respectarea i luarea n consideraie a preferinelor, nevoilor i
valorilor pacienilor. Autorii menioneaz c pacienii sunt cei care fac alegerile
cu privire la viaa lor i ntr-o anumit masur la agenii farmacologici pe care i
utilizeaz i susin faptul c implicarea pacienilor n ngrijirea medical crete
aderena la tratament (3).

7.1

Managementul stilului de via

Pacienii cu diabet zaharat tip 2 sunt n majoritate supraponderali sau


obezi i au, n general, un stil de via nesntos (obiceiuri alimentare

19

nesntoase, sedentarism) care a contribuit, alturi de ali factori, la apariia


afeciunii. De aceea, se impune ca imediat dup diagnosticare s se identifice
modalitile de intervenie asupra stilului de via. Prin ameliorarea stilului de
via se urmrete atingerea i meninerea greutii corporale ideale, scderea
valorilor glicemice, normalizarea valorilor lipidelor serice si a acidului uric (sau
aducerea ct mai aproape de normal), meninerea unor valori optime ale
tensiunii arteriale, uneori n asociere cu medicaia specific. Fumatul
reprezint un factor de risc cardiovascular independent (15, 16, 17), de aceea
se va insista pentru renunare la fumat i la consumul de alcool.

Recomandri standard:
R 14. Se recomand modificarea obiceiurilor alimentare anterioare i se
asigur accesul la un dietetician (B).
R 15. Se individualizeaz dieta n funcie de vrst, sex, nlime,
greutate, gradul de efort fizic, preferine, tradiia local, nivelul de
cultur (E).
R 16. Monitorizarea aportului de carbohidrai este o component
esenial a strategiei de obinere a controlului glicemic optim (B).
R 17. Se restricioneaz consumul de alcool, la o butur alcoolic pe zi
la femei i 2 buturi alcoolice la brbai. (C).
R 18. Aportul de grsimi saturate trebuie sa reprezinte < 7% din aportul
caloric total (B).
R 19. Aportul de lipide trans va fi redus la minimum (E).
R19 bis.Se restricioneaz aportul de proteine la 0,8-1 g/kg/zi la aduli
(E).

20

R 20.

Exerciiul fizic se introduce treptat, n funcie de abilitile

individuale; se ncurajeaz prelungirea duratei i creterea frecvenei


activitii fizice (acolo unde este necesar) pn la 30-45 min/zi, 3-5
zile/sptmn sau 150 min./sptmn (A).
R 21. n absena contraindicaiilor persoanele cu diabet zaharat tip 2
trebuie ncurajate s practice antrenamente de rezisten de trei ori pe
sptmna (A).
R 22. Renunarea la fumat (A).

Studiile epidemiologice au asigurat o documenatie convingtoare


privind legtura cauzal dintre fumat i riscul de sanatate (15, 16, 17). Studiile
efectuate pe pacieni diabetici au evideniat constant un risc crescut de boal
cardiovascular i deces prematur la fumtori. Fumatul este deasemenea
asociat cu apariia prematur a complicaiilor microvasculare i ar putea juca
un rol n apariia diabetului zaharat de tip 2 (17).

7.2

inte terapeutice actuale

Anterior, importana controlului glicemic a fost demonstrat n


numeroase trialuri clinice, controlul glicemic adecvat generand reducerea
riscului evenimentelor cardiovasculare, a mortalitii (18, 19, 20). n anul 2008
au fost puclicate 3 studii pe termen scurt Action to Control Cardiovascular Risk
in Diabetes , n contiuare ACCORD, Action in Diabetes and Vascular Disease
Preterax and Diamicron Modified-Release Controlled Evaluation, n contiuare

21

ADVANCE i Veterans Affairs Diabetes Trial , n contiuare VADT; nici unul dintre
cele trei studii anterior menionate nu a demonstrat o reducere statistic a
evenimentelor cardiovasculare (3, 6).

Recomandri standard:
R 23. intele recomandate de ctre ADA, pentru aduli n afara sarcinii
sunt HbA1c < 7%, glicemie preprandial din snge capilar 70 130
mg/dl, glicemie postprandial din snge capilar < 180 mg/dl (B).
R 24. n ceea ce privete controlul glicemic la femeile cu diabet
gestaional, se recomand reducerea concentraiilor de glucoz n
sngele capilar integral matern la: preprandial 95 mg/dl i 140 mg/dl
la 1 or dup mas i respectiv 120 mg/dl la 2 ore dup mas (21, 22).
Pentru femeile diabet zaharat tip 1 sau 2 care rmn insrcinate ADA
recomand urmtoarele inte terapeutice n condiiile n care acestea
pot fi obinute fr hipoglicemie excesiv: glicemie preprandial, la
culcare i n cursul nopii 60 - 99 mg/dl, valoarea maxim a glicemiei
postprandiale 100 -129 mg/dl, HbA1c < 6% (C).
R 25. Se monitorizeaz controlul glicemic cu ajutorul HbA1c efectuat de
cel puin dou ori pe an la pacienii care ndeplinesc obiectivele
terapeutice i au control metabolic stabil (E).
R 26. HbA1c se va determina trimestrial la pacienii a cror terapie a fost
modificat sau care nu ndeplinesc obiectivele controlului glicemic (E).

Valori int mai puin stricte ale Hb A1c sunt adecvate persoanelor cu
antecedente de hipoglicemie sever, o speran de via limitat, complicaii

22

severe, comorbiditi importante sau n condiiile n care obiectivele sunt greu


de atins n condiiile n care au fost realizate msuri de educaie intensiv,
consiliere repetat i au fost administrate doze multiple de ageni
hipoglicemiani. Declaraia de poziie comun a ADA/ EASD menioneaz
faptul c inta glicemic trebuie s reflecte un acord ntre pacient i clinician
(14). Obiectivele controlului glicemic la copil sunt conform ADA: sugari i
precolari, valori int (limite) ale glicemiei nainte de mas 100 - 180 mg/dl, la
culcare, n timpul nopii 110 - 200 mg/dl, HbA1c < 7.5% , colari 90 180
mg/dl, HbA1c < 7.5, 100 180 mg/dl, HbA1c < 7.5 % adolesceni i aduli
tineri 90 130 mg/dl, 90 150 mg/dl, HbA1c < 7.5%. Ascociaia recomand ca
n condiiile episoadelor severe de hipoglicemie modificarea schemelor de
tratament, inclusiv stabilirea unor valori int mai mari ale glicemiei s
reprezinte o indicaie absolut (21).
Se prefer mai puin stricte ale HbA1c la pacienii cu boal
cardiovascular aterosclerotic avansat, pacieni cu risc cardiovascular major.
n situaia valorilor HbA1c > 7.5% la dou determinri trimestriale la
pacienii cu diabet zaharat tip 2, prescrierea medicaiei orale costisitoare i cu
grad redus de validare, utilizarea acestor medicaii devine nejustificat.

7.3

Automonitorizarea glicemiei

Autocontrolul glicemiei face parte integrant din strategia de tratament


att a pacientului cu diabet zaharat insulinotratat ct i al celui cu tratament
oral (23-30).

23

n cadrul procesului de educaie terapeutic, automonitorizarea este


esenial pentru adaptarea corespunztoare a dozelor de insulin n diferite
situaii, pentru gradarea efortului fizic sau a aportului alimentar, toate acestea
n scopul atingerii i meninerii intelor terapeutice.

Recomandri standard:
R 27. Autocontrolul glicemiei (folosind glucometrul) este necesar
pacienilor cu diabet zaharat insulinotratai i la femeile cu diabet
gestaional (C).
R 28. Autocontrolul la pacienii cu diabet zaharat tratai cu antidiabetice
orale, n contiuare ADO, poate fi util pentru a oferi informaii despre
hipoglicemie, poate evidenia variaiile glicemice datorate modificrilor
de medicaie sau ale stilului de via i poate monitoriza schimbrile
survenite n cursul afeciunilor intercurente (E).
R 29. Automonitorizarea este benefic dac persoanele cu diabet sunt
instruite s efectueze autotestarea, s nregistreze datele, s neleag
semnificaia acestora i s intervin n schema terapeutic sau s se
adreseze unui specialist (C).

8.

8.1

STRATEGII TERAPEUTICE

Tratamentul diabetului zaharat tip 1

Studiul DCCT a evideniat faptul c insulinoterapia intensiv (trei sau mai


multe injecii de insulin pe zi sau terapia cu pomp de insulin a reprezentat o

24

component cheie a programului de ameliorare a glicemiei i n acelasi timp de


imbunatatire a prognosticului (31).
Recomandri standard:
R 30. Administrarea de insulin n doze injectabile multiple sau prin
perfuzie subcutanat continu de insulin (pomp de insulin) (C).
R 31. Corelarea dozei de insulin prandial cu aportul de carbohidrai,
glicemia preprandial i activitatea fizic anticipat (C).
R 32. Terapie nutriional (A).
R 33. Automonitorizarea glicemiilor (A).( efectuarea a

cel puin 4

determinri glicemice zilnice:preprandial, nainte de mesele principale i


la culcare )

8.2

Tratamentul diabetului zaharat tip 2

Diabetul zaharat tip 2 este caracterizat prin insuficiena beta-celular


progresiv, rezisten la insulin si cresterea productiei hepatice de glucoza.
Diferitele modaliti terapeutice reflect att acest caracter progresiv ct i
heterogenitatea bolii rezultat, ntre altele, din asocierea n cote-pri diferite
ale acestor defecte patogenetice principale. ADA i EASD au publicat n
septembrie 2006 i revizuit ulterior periodic, o declaraie de consens privind
abordarea terapeutic n hiperglicemia din diabetul zaharat tip 2 (3, 32).
Principalele clase terapeutice utilizate n terapia diabetului zaharat tip 2
sunt: biguanidele, sulfonilureicele, glinidele, inhibitorii de glucozidaz,
agonitii PPAR , inhibitorii dipeptidil peptidazei 4, n contiuare DPP-4, analogii

25

de glucagon-like peptid 1, n contiuare GLP-1 (incretin mimetice), inhibitorii ai


co-transportorului 2 de sodiu-glucoz , n contiuare SGLT2,insulina.
Farmacoterapia controlului glicemic pe baza consensului ADA/EASD
aplica principiul fundamental conform cruia diabetul zaharat este o boala
progresiv i ca atare farmacoterapia va fi i ea progresiv, raportat
permanent la realizarea/nerealizarea controlului glicemic (32).
n condiiile n care nu exist contraindicaii i ulterior este bine tolerat,
metforminul reprezint primul agent preferat i cel mai cost-eficient. n
situaiile n care acesta nu poate fi utilizat, un alt agent oral
(sulfoniluree/glinide, tiazolidindione, inhibitori DDP-4 sau n cazuri selecionate
un agonist al receptorilor peptidului 1 asemntor glucagonului GLP-1 trebuie
avut n vedere. Daca inta terapeutic nu este atins dup aproximativ 3 luni se
poate lua n considerare asocierea la metformin a unei sulfoniluree,
tiazolidindione, inhibitorilor de DDP-4, agonist de receptor de GLP-1 sau
insulin bazal. De menionat faptul c ordinea este determinat de
introducerea istoric i modul de administrare i nu denot o anumit
preferin.
Biguanidele (Metformin) reprezint prima linie terapeutic alaturi de
msuri de optimizare a stilului de via. Efectul major al biguanidelor const n
reducerea produciei hepatice de glucoz i scderea glicemiei bazale. n
monoterapie biguanidele reduc HbA1c cu aproximativ 1.5% i nu genereaz
hipoglicemie. n general biguanidele sunt bine tolerate, cele mai frecvente
reacii adverse fiind cele gastrointestinale. Un alt beneficiu al biguanidelor este
faptul ca nu genereaz cretere n greutate. Persoanele cu intoleran sau
contraindicaii la biguanide vor utiliza ca prima linie terapeutica secretagogele,

26

inhibitorii de glucozidaza, tiazolidindionele, inhibitorii de dipeptidil


peptidazei 4 (33), blocanii de receptori SGLT -2, sau chiar insulina in diferite
regimuri terapeutice.
Segretaogele (sulfonilureicele si glinidele). Sulfonilureicele reduc
hiperglicemia prin stimularea secreiei de insulin, avnd un efect similar cu
metforminul n ceea ce privete scderea HbA1c. Cea mai importanta reacie
advers este posibilitatea apariiei episoadelor de hipoglicemie, ndeosebi la
persoanele n vrst. Un alt inconvenient al sulfonilureicelor este plusul
ponderal. Glinidele aparin clasei de secretagoge, avnd o durat de aciune
mult mai redus comparativ cu sulfonilureicele. Determin o cretere
ponderal similar cu sulfonilureicele.
Prelum recomandarea consensului ADA /EASD 2015 ca dintre
preparatele sulfonilureice, glibenclamidul s fie interzis la pacienii vrstnici i
pacienii cu boal cardiovascular avansat, unde riscul de hipoglicemie este
mare.
Inhibitorii de -glucozidaz : acarboza, reduc digestia polizaharidelor la
nivelul intestinului subtire, acionand n principal pe reducerea hiperglicemiei
post-prandiale, fr a generea hipoglicemii. Sunt mai puin eficiente n
reducerea glicemiei comparativ cu clasele anterioare. Principalele efecte
adverse ale inhibitorilor de -glucozidaz sunt cele gastrointestinale.
Agonistii PPAR, cresc insulinosensibilitatea la nivelul musculaturii
scheletice, al esutului adipos i al ficatului. Experiena utilizrii lor n
monoterapie este limitat, ducnd la o reducere a HbA1c cu 0.5-1.4%. Cele

27

mai comune efecte adverse sunt creterea ponderal, retenia hidric i


incidena crescut a fracturilor (la nivelul piciorului, mnii i braului) la
pacienii de sex feminin. Tiazolidindionele (pioglitazona) pot genera creterea
esutului adipos subcutanat i reducerea tesutului adipos visceral. n
23.10.2010, Agenia European a Medicamentului, n contiuare EMEA a
suspendat autorizaia de punere pe pia a rosiglitazonei. ntr-un comunicat al
aceleai agenii n iulie 2011, se meniona c la finalizarea evalurii
medicamentelor antidiabetice care conin pioglitazon i a riscului de cancer
de vezic urinar, Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman a confirmat c
aceste medicamente rmn o opiune terapeutic valabil pentru anumii
pacieni cu diabet zaharat tip 2, dar c exist un risc uor crescut de cancer de
vezic urinar la i a recomandat obligaia de evaluare periodic a eficacitii i
siguranei tratamentului pentru fiecare pacient. Tiazolidindionele cresc riscul
de fracturi att la femei ct i la brbai.
Analogii de GLP-1 genereaz o reducere a HbA1c n medie de 0.5-1.0%.
Se administreaz subcutanat, nu genereaz hipoglicemie dar terapia poate
genera tulburari gastrointestinale (greata si varsaturi).
Inhibitorii

de

DPP-4

inhib

degradarea

hormonilor

incretinici,

determinnd stimularea sintezei i secreiei de insulin, modularea apetitului


prin aciune la nivelul sistemului nervos central. Reduc HbA1c n medie cu 0.51.0%.
Inhibitorii de SGLT2 genereaz reducerea reabsorbiei renale a glucozei,
urmat de excreia urinar a acesteia. Inhibitorii de SGLT2 acioneaz

28

independent de secreia i aciunea insulinei. Excreia urinar a glucozei indus


se asociaz cu pierderi calorice i reducerea greutii corporale. Hemoglobina
HbA1c are o scdere medie de 0.5-1%.
Bromocriptina cu eliberare rapid a fost aprobat de Asociatia pentru
alimente si medicamente , n contiuare FDA, din Statele Unite ale Americii, n
terapia diabetului zaharat tip 2. Terapia cu bromocriptin genereaz la
pacienii cu diabet zaharat tip 2 insuficient controlai prin optimizarea stilului
de via n monoterapie sau n asociere cu metformin, sulfonilureicee,
tiazolidindione a determinat o reducere a valorilor HbA1c, glicemiei bazale,
trigliceridelor i a acizilor grai liberi.
Insulina este cea mai eficient medicaie hipoglicemiant. Utilizat n
doze adecvate, poate genera reducerea valorilor HbA1c pn la atingerea
intelor terapeutice. De asemenea, insulinoterapia are efecte benefice asupra
nivelurilor serice de trigliceride i HDL colesterol, dar se nsoete de un ctig
ponderal de aproximativ 2-4 kg. Un alt inconvenient al terapiei cu insulin este
riscul apariiei hipoglicemiilor. Analogii de insulina, atat cei cu actiune lenta,
cat si cei rapizi, implica un risc de hipoglicemie mult mai redus comparativ cu
insulinele intermediare i regulare i cresc compliana la tratament, dar in
general nu au drept rezultat un nivel al HbA1c semnificativ mai redus.
Obiectivul

tratamentului

antihiperglicemiant

este

atingerea

meninerea intelor glicemice n condiii de siguran.

29

Recomandri standard
R 34. Pacientul va fi monitorizat, eficiena schemei terapeutice va fi
apreciat pe baza glicemiei bazale i postprandiale iar n cazuri
selecionate cu ajutorul HbA1c (C).
R 35. Schemele terapeutice iniiate vor fi meninute doar dac au
condus la atingerea intelor terapeutice i se insist asupra modificrii
stilului de via (C).
R 36. Asocierile medicamentoase i trecerea la o treapt superioar de
tratament sunt necesare atunci cnd nu se ating intele glicemice. La
valori glicemice 8,5% este improbabil ca un alt medicament decat
insulina sa fie eficient (C).
R 37. Insulinoterapia poate fi iniiat la pacientul cu diabet zaharat tip 2
nc din momentul diagnosticului n urmtoarele condiii: pacieni cu
scdere ponderal sau alte semne sau simptome de hiperglicemie
sever, sarcin i lactaie, intervenii chirurgicale, infecii severe, infarct
miocardic, accident vascular cerebral, afeciuni hepatice i renale ntr-o
faz evolutiv avansat (C).

9.

HIPOGLICEMIA

Hipoglicemia reprezint principalul factor limitativ in managementul


glicemic al diabetului zaharat tip 1 i al diabetului zaharat tip 2.

Recomandri standard:

30

R 38. Glucoza (15 - 20 gr) este tratamentul preferat la persoanele


contiente cu hipoglicemie. Tratamentul trebuie repetat dac la 15
minute de la administrarea glucozei valorile glicemiei se menin scazute.
Odat ce valorile glicemice revin la normal persoana trebuie s consume
o gustare sau o mas pentru a reduce riscul apariiei unei hipoglicemii
(C).
R 39. Glucagonul se recomand a fi prescris tuturor pacienilor cu risc
semnificativ de hipoglicemie sever (C).

10. PREVENIA, SCREENINGUL I MANAGEMENTUL COMPLICAIILOR

10.1 Boala cardiovascular

Boala cardiovascular reprezint principala cauz de morbiditate i


mortalitate la pacienii cu diabet. Afeciunile frecvente care coexist cu
diabetul zaharat tip 2 (hipertensiunea arterial i dislipidemia) sunt factori de
risc recunoscui pentru boala cardiovascular iar diabetul reprezint un risc
independent n sine. Numeroase studii au evideniat eficacitatea controlului
factorilor de risc cardiovasculari pentru prevenirea sau incetinirea bolii
cardiovasculare la pacienii diabetici (6, 34-41).

a. Controlul hipertensiunii/tensiunii arteriale


Hipertensiunea arterial, n contiuare HTA, este o afeciune deosebit de
frecvent, complicaiile pe care le poate determina sunt multiple i grave, iar

31

tratamentul dificil de condus i de urmat, n ciuda existenei unui numr


impresionant de medicamente antihipertensive.
HTA este ntlnit la 30-50% din pacienii cu diabet zaharat tip 2 i este
frecvent asociat cu alte complicaii macro i microvasculare. In studiul The
United Kingdom Prospective Diabetes Study, n contiuare UKPDS, peste 40%
dintre pacieni erau deja sub tratament hipotensor n momentul descoperirii
diabetului zaharat (6, 34-42). HTA este asociat cu insulinorezistena i alte
elemente ale sindromului metabolic (obezitate abdominal, dislipidemie, boli
cardiovasculare). HTA este considerat unul dintre cei mai importani factori
de risc cardiovascular, iar prezena diabetului zaharat i agraveaz prognosticul
i riscul de deces prin evenimente cardiovasculare.

Recomandri standard:
R 40. Screening i diagnostic. Msurarea tensiunii arteriale se efectueaz
la fiecare consultaie de rutin dup repaus de minim 5 minute, n
poziie eznd. La pacienii la care se descoper o tensiune arterial
sistolic 130 mmHg sau o tensiune arterial diastolic 80 mmHg
valorile trebiue confirmate n alt zi. Repetarea unei valori 130 mmHg
pentru tensiunea arteriala sistolic sau 80 mmHg pentru tensiunea
arterial diastolic confirm diagnosticul de hipertensiune arterial (C).
R 41. Obiective. Controlul tensiunii arteriale, cu meninerea valorilor TA
< 130/80 mmHg reprezint una din intele terapeutice urmrite la
pacientul cu diabet zaharat (C).
R 42. Tratament. Pacienii cu o tensiune arterial sistolic de 130 - 139
mmHg sau cu o tensiune arterial diastolic de 80 - 89 mmHg pot

32

beneficia de intervenii ce vizeaz modificarea stilului de via (scdere


ponderal, diet hiposodat, reducerea consumului de alcool,
combaterea sedentarismului) timp de maxim 3 luni iar ulterior dac
valorile int nu se ating trebuie asociai agenti farmacologici. Pacienii
cu valori ale tensiunii arteriale 140/90 mmHg trebiuie s primeasc
terapie farmacologic alturi de intervenii ce vizeaz modificarea
stilului de via. Iniierea terapiei hipotensoare la pacienii diabetici se
recomand a fi efectuat cu cu inhibitori ai enzimei de conversie a
angiotensinei sau un blocant al receptorilor pentru angiotensin. Dac
una din clase nu este tolerat va fi nlocuit cu cealalt. Dac este
necesar pentru atingerea valorilor int ale tensiunii arteriale, se vor
adauga alte clase hipotensoare, din care sunt preferate cele neutre din
punct de vedere metabolic (blocantele canalelor de caciu, diuretice). (C).
R 43. Utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei, a
blocantilor

receptorilor pentru angiotensin, diureticelor impun

monitorizarea atent a funciei renale i a nivelurilor serice de potasiu


(C).

b. Managementul dislipidemiei/lipidelor
Pacienii cu diabet zaharat au o prevalen crescut a anomaliilor
lipidelor. Numeroase studii clinice au evideniat efectele benefice ale terapiei
farmacologice asupra evenimentelor cardiovasculare la subiecii cu boal
cardiac ischemic sau n prevenia primar a bolii cardiovasculare. Analiza
subgrupurilor de pacieni diabetici i studiile specifice subiecilor cu diabet au

33

demonstrat beneficiile n ceea ce privete prevenia evenimentelor


cardiovasculare (43- 56).

Recomandri standard:
R 44. Screening. La majoritatea pacienilor aduli profilul lipidic a jeun va
fi evaluat cel puin o dat pe an (C).
R 45. Obiective: obiectivul primar - nivelul LDL-colesterolului < 100
mg/dl (2.60 mmol/l) (A),

iar la pacienii cu boal cardiovascular

aterosclerotic documentat, respectiv pacienii cu risc cardiovascular


mare LDL-colesterol < 75 mg/dl, obiective dezirabile - nivelul
trigliceridelor < 150 mg/dl (1.7 mmol/l), si nivelul HDL colesterolului >
40 mg/dl (1.0 mmol/l) la brbai i > 50 mg/dl (1.3 mmol/l) la femei (C) .

R 46. Recomandri terapeutice. Interveniile ce vizeaz modificarea


stilului de via (scdere ponderal, reducerea aportului de grasimi
saturate de tip trans i de colesterol, creterea activitii fizice) sunt
necesare pentru mbuntirea profilului lipidic al pacienilor cu diabet
zaharat. Terapia cu statine trebuie asociat modificarilor stilului de via
idiferent de valorile iniiale ale lipidelor la pacienii diabetici cu boal
cardiovascular manifest i la cei fr boal cardiovascular dar n
vrst de peste 40 de ani care prezint unul sau mai muli factori de risc
pentru boala cardiovascular (A).
R 47. Hipertrigliceridemia sever poate necesita tratament imediat prin
modificarea stilului de via i terapie farmacologic (derivati de acid
fibric i niacin) pentru reducerea riscului de pancreatit acut (C).

34

R 48. Terapia combinat cu statine i ali ageni hipolipemianti poate fi


luat n considerare pentru a obine valorile int ale lipidelor (C).

c. Agenii antiplachetari
Acidul acetilsalicilic a fost recomandat pentru prevenia primar i
secundar a evenimentelor cardiovasculare la pacienii diabetici. Doza utilizat
n majotitatea studiilor a fost ntre 75 si 162 mg/z i (21). Exist putne dovezi
care s sprijine o anumit doz dar utilizarea celei mai mici doze ar putea
reduce rata efectelor secundare. Terapia cu clopidogel (75 mg/dl) trebuie luata
n considerare ca alternativ terapeutic la pacienii cu intoleran la acid
acetilsalicilic (21, 57-61).

Recomandri standard :
R 49. Terapia cu acid acetilsalicilic se va utiliza ca strategie de prevenie
primar la persoanele diabetice cu risc cardiovascular crescut (brbai n
vrst de > 50 de ani sau femei > 60 de ani care au cel puin nc un
factor adiional de risc major istoric familial de boala cardiovascular,
hipertensiune arterial, fumat, dislipidemie sau albuminurie) (C).
R 50. Terapia cu acid acetilsalicilic se va utiliza ca strategie de prevenie
secundar

la

persoanele

diabetice cu

antecedente

de

boal

cardiovascular (A).
R 51. Ali ageni antiplachetari pot fi o alternativ rezonabila pentru
pacienii cu risc nalt i alergie la aspirin (B).

d. Screening-ul si tratamentul bolii cardiace ischemice

35

Factorii de risc cardiovascular trebuie evaluai cel puin anual. Aceti


factori de risc includ: hipertensiunea arterial, dislipidemia, fumatul, istoricul
familial

de

boala

coronarian

precoce

prezena

micro-sau

macroalbuminuriei.
Este necesar o examinare cardiologic detailat n prezena
simptomelor cardiace tipice sau atipice i/sau a unei electrocardiograme de
repaus anormale.

Recomandri standard:
R 52. La pacienii cu boal cardiovascular cunoscut trebuie utilizat un
inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei, acid acetilsalicilic i o
statin (dac nu exist contraindicaii) pentru a reduce mortalitatea (A).
R 53. La pacienii cu un infarct miocardic n antecedente administrarea
de beta blocante trebuie continuat cel puin 2 ani de la eveniment
(B).
R 54. La pacienii cu insuficien cardiac simptomatic, utilizarea
tiazolindionelor este de evitat (C).
R 55. Metformin poate fi utilizat la pacienii cu insuficien cardiac
stabil n condiiile unei funci renale normale.

10.2 Screeningul i tratamentul retinopatiei

Retinopataia diabetica este o complicaie specific diabetului zaharat,


prevalena sa fiind asociat cu durata de evoluie a diabetului. Pe lng durata

36

diabetului ali factori de risc sunt reprezentai de hiperglicemia cronic,


prezena nefropatiei i hipertensiunea arterial (21, 62, 63).

Recomandri standard:
R 56. Recomandari generale: pentru a reduce riscul sau progresiunea
retinopatiei diabetice se recomand optimizarea controlui glicemic i a
tensiunii arteriale (A).
R 57. Screening. Adulii i adolescenii cu diabet zaharat tip 1 trebuie s
beneficieze de un examen oftalmologic iniial minuios, cu midriaz
indus farmacologic n primii 5 ani de la debutul diabetului. Pacienii cu
diabet zaharat tip 2 trebuie s beneficieze de un examen oftalmologic
iniial minuios, cu midriaz indus farmacologic la scurt timp dup
stabilirea diagnosticului. Ulterior pacienii cu diabet zaharat tip 1 i tip 2
vor fi reexaminai anual. Examinrile trebuie s fie mai frecvente dac
retinopatia progreseaz. Femeile cu diabet zaharat pre existent care i
propun s rmn nsrcinate sau care sunt deja nsrcinate trebuie s
beneficieze de un examen oftalmologic minuios i s fie consiliate cu
privire la riscul apariiei i/sau progresiei retinopatiei diabetice.
Examinarea oftalmologic trebuie efectuat n primul trimestru de
sarcin, cu urmarire atent pe toata durata sarcinii i nc 1 an postpartum (B).
R 58. Tratament. Pacienii cu orice grad de edem macular, retinopatie
diabetic neproliferativa sever sau retinopatie diabetic proliferativ
indiferent de stadiul evolutiv trebuie sa beneficieze de un examen
oftalmologic efectuat de un oftalmolog informat i cu experien n

37

managementul i tratamentul retinopatiei diabetice. Terapia prin


fotocoagulare laser este indicat pentru a reduce riscul de cecitate la
pacienii cu edem macular semnificativ clinic, retinopatie diabetic
neproliferativ sever sau retinopatie diabetica proliferativ. Prezena
retinopatiei nu reprezint o contraindicaie pentru terapia cu acid
acetilsalicilic, deoarece aceasta terapie nu crete riscul de hemoragii
retiniene (A).
R 58 bis. Includerea tratamentului injectabil intravitros cu anticorpi
monoclonali antiVEGF (bevacizumab ) pentru maculopatia diabetic.

10.3 Screeningul i tratamentul neuropatiei

Afectarea sistemului nervos periferic, somatic i vegetativ, este una


dintre cele mai frecvente complicaii cronice ale diabetului zaharat.
Neuropatiile diabetice sunt heterogene, cu manifestri clinice diverse. Cele
mai frecvente sunt: polineuropatia diabetic periferic simetric, senzitivomotorie

neuropatia

autonom.

Consecinele

clinice

majore

ale

polineuropatiei se refer la o simptomatologie tipic n cadrul creia formele


hiperalgice pot fi uneori invalidante pentru pacient, pe de o parte, iar
pierderea sensibilitii protective a picioarelor crete riscul pentru ulceraii i
amputaii. Aproximativ 60-70% din pacienii cu diabet zaharat prezint forme
medii sau severe de neuropatie.
Recunoaterea precoce i managementul neuropatiei la pacienii
diabetici sunt importante deoarece:

38

neuropatiile non-diabetice pot fi prezente la pacienii cu diabet


zaharat i pot fi tratabile;

exist o serie de opiuni terapeutice pentru neuropatia diabetic


simptomatic;

pn la 50% dintre polineuropatiile diabetice pot fi asimptomatice i


pacienii respectivi prezint un risc crescut de a nu contientiza
leziunile la nivelul piciorelor;

neropatia autonom poate interesa toate aparatele i sistemele


organismului;

neuropatia autonom cardiovascular cauzeaz morbiditate i


mortalitate substaniale (21).

n momentul de fa nu exist un tratament specific al leziunilor


nervoase subiacente, altul decat mbuntirea controlului glicemic, care poate
ncetini progresia, dar care nu anuleaza distrucia neuronal deja prezent (6471).

Recomandri standard:
R 59. Toi pacienii diabetici trebuie investigai pentru polineuropatie
distal simetric n momentul diagnosticului i ulterior cel puin anual
dup aceea folosid teste clinice simple (B).
R 60. Testele electrofiziologice se recomand n situaiile n care
manifestrile clinice sunt atipice (E).
R 61. Screening-ul semnelor i simptomelor de neuropatie autonom
trebuie instituit n momentul diagnosticului la pacienii cu diabet zaharat

39

tip 2 i la 5 ani dup diagnosticul diabetului zaharat tip1. Manifestrile


clinice majore ale neuropatiei diabetice autonome includ: tahicardia de
repaus, intolerana la efort, hipotensiunea ortostatica, constipaia,
gastropareza, disfuncia erectil, disfuncia sudo motorie, disfuncia
neurovascular, diabetul zaharat labil i insuficiena autonom
hipoglicemic (C).
R 62. Se recomand terapie farmacologic pentru ameliorarea
simptomelor specifice deoarece acestea amelioreaz calitatea vieii
pacienilor (C).

10.4 Screeningul i tratamentul nefropatiei

Boala renal diabetic, n contiuare BRD este prezent la 20-40% din


pacienii cu o durat de evoluie a diabetului >15 ani i reprezint cauza
principal de deces n diabetul zaharat tip 1. S-a constatat c mai mult de 40%
din cazurile noi de insuficien renal cronic evideniate anual sunt datorate
diabetului (21, 72-81).
Dezvoltarea iniial a nefropatiei diabetice este asimptomatic i
evidenierea s se poate face strict prin screening de laborator.

Recomandri standard:
R 63. Recomandari generale: pentru a reduce riscul sau progresiunea
nefropatiei diabetice se recomand optimizarea controlui glicemic i a
tensiunii arteriale (A).

40

R 64. Screening. Excreia urinara de albumina va fi evaluat anual la


pacienii cu diabet zaharat tip 1 n evoluie 5 ani i la toi pacienii cu
diabet zaharat tip 2 din momentul stabilirii diagnosticului. Creatinina
seric va fi realuat anual la toi adulii cu diabet zaharat, indiferent de
gradul excreiei urinare de albumin. Creatinina seric trebuie folosit
pentru a estima rata filtrarii glomerulare, n contiuare RFG i pentru a
stadializa gradul bolii renale (C).
R

65.

Tratament.

tratamentul

pacienilor

cu

micro-

sau

macroalbuminurie (cu excepia gravidelor) se vor utiliza inhibitori ai


enzimei de conversie a angiotensinei sau un blocant al receptorilor
pentru angiotensin (A).
R 66. Utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei, a
blocanilor receptorilor pentru angiotensin, diureticelor impun
monitorizarea atent a funciei renale i a nivelurilor serice de potasiu
(C).
R 67. Reducerea aportuluii proteic la 0.8 1.0 gr/kg corp/zi la pacienii
cu diabet zaharat i boal renal cronic n stadii incipiente i la la 0.8
gr/kg corp/zi la pacienii cu diabet zaharat i boal renal cronic n
stadii avansate este recomandat (B).
R 68. Se recomand monitorizarea continu a excreiei urinare de
albumin pentru a evalua att raspunsul la terapie ct i progresia bolii
(C).

10.5 ngrijirea piciorului diabetic

41

Piciorul diabetic reprezint o asociere de modificri rezultate din


polineuropatia periferic, arteriopatie, traumatisme minore, suprainfecii,
deformri ale picioarelor, care au ca element comun riscul pentru ulceraii
i/sau amputaii ale membrelor inferioare.
Prevenirea i tratamentul precoce i corect al ulceraiilor poate reduce
cu 50-80% numrul amputaiilor. Aceasta se poate realiza numai cu ajutorul
unei echipe multidisciplinare care include: medicul de familie, diabetologul,
chirurgul, neurologul, ortopedul, asistente specializate i, evident, pacientul.
Traumele minore (produse de tierea incorect a unghiilor, nclminte
nepotrivit, calusuri ulcerate), recunoaterea tardiv a leziunilor (de ctre
pacient sau de ctre medic), tulburrile de vedere i de mers, alterarea
sensibilitii periferice, izolarea social i lipsa de complian a unor pacieni,
sunt factori de risc importani pentru ulceraii i amputaii (21).
Urmtoarele condiii se asociaz cu risc crescut de amputaie:

neuropatia periferic cu pierderea sensibilitii dureroase

biomecanica alterat (n prezenta neuropatiei)

semne de presiune crescut (eritem, hemoragie subiacent unui


calus)

puls pedios slab sau absent

istoric de ulcere sau amputaii

patologie unghial sever

Recomandri standard :

42

R 69. Toate persoanele cu diabet zaharat vor fi supuse anual unui


examen minuios al piciorului pentru a identifica factorii predictivi de
ulcere sau amputaii (B).
R 70. Toi pacienii diabetici vor primi instruciuni generale privind
ngrijirea piciorului diabetic (B).
R 71. Pacienii care fumeaz, cei cu sensibilitate sczut i anomalii
structurale sau antecedente de complicaii la nivelul extremitilor
inferioare vor fi ndrumai la specialistul n ingrijirea piciorului diabetic
pentru asisten profilactic permanent i supraveghere continu (C).
R 72. Screening ul iniial pentru boala arterilal periferi trebuie s
includ istoricul de claudicaie i evaluarea pulsului la nivelul arterei
pedioase. Se va lua n considerare indicele glezna bra, deorece
majoritatea pacienilor cu boal arterilal periferic sunt asimptomatici
(C).
R 73. Pacienii cu antecedente semnificative de claudicaie intermitent
sau cu indicele glezn bra pozitiv vor urma investigaii ale funciei
vasculare i vor lua n considerare activitatea fizic, medicaia i
opiunile de tratament chirurgical (C).

Pentru prevenia primar i secundar a complicaiilor diabetului


zaharat (retinopatie, nefropatie, arteriopatie periferica, picior diabetic,
complicaii

cardiovasculare)

se

recomand

terapia

cu

sulodexid

glicozaminoglican cu efect principal antitrombotic i antiagregant plachetar dar


i cu multiple efecte pleiotrope vasculare datorit aciunilor sale specifice la
nivelul endoteliului vascular (82).

43

11.

BIBLIOGRAFIE

1. World Health Organization. Definition, diagnosis and classification of


diabetes mellitus and its complications. Geneva, 1999.
2. Diabetes

Atlas-Executive

Summary.

International

Diabetes

Federation, 2003.
3. Inzucchi ES, Bergenstal MR, Buse JB, et al. Management of
Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Patient-Centered Approach
Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and
the European Association for the Study of Diabetes (EASD), Diabetes
Care, 6:1364-1379, 2012
Republicat in limba romn n Romanian Journal of Diabetes,
Nutrition & Metabolic Diseases, vol. 20, supl. 1, 2013, pag. 219-246 .
3a. Inzucchi ES, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck
M, Peters
AL, Tsapas A, Wender R, Matthews DR. Management of
Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2015: A Patient Centered
Approach. Update to a Position Statement of the American Diabetes
Association and the European Association for the Study of Diabetes.
Diabetes Care; 38; pag 140-149; 2015
4. Christensen NK, Williams P, Pfister R. Cost savings and clinical
effectiveness of an extension service diabetes program. Diabetes
Spectrum, 17: 171175, 2004.

44

5. Mortimer D, Kelly J. Economic evaluation of the good life club


intervention for diabetes self-management. Australian Journal of
Primary Health, 12:91100, 2006.
6. American Diabetes Association. A position statement of American
Diabetes Association, Diabetes Care 36: Supplement 1 S11-S66, 2013.
7. International Association of Dabetes and Pregnancy Study Groups
Consensus panel. International Association of Diabetes and
Pregnancy Study Groups Recommendations on the Diagnosis and
Classification of Hyperglycemia in Pregnancy. Diabetes Care, 33: 676682, 2010.
8. Alberti M, Zimmet P, Shaw, Internationl Diabetes Federation: a
consensus on Type 2 diabetes prevention. DIABETIC Meddicine 24:
451-463, 2007.
9. Knowler WC, et al., "Reduction in the incidence of type 2 diabetes
with lifestyle intervention or metformin," N. Engl. J. Med, 346: 393403, 2002.
10.Nathan DM, Davidson MB, DeFronzo RA et al. Impaired fasting
glucose and impaired glucose tolerance: implications for care.
Diabetes Care, 30: 753-759, 2007.
11.Buchmanan TA, Xiang AH, Peters RK et al. Preservation of pancreatic
beta-cell function and prevention of type 2 diabetes by
pharmacological treatment of insulin resistance in high-risk Hispanic
women. Diabetes, 51:v2796-803, 2001.

45

12.Durbin RJ. Thiazolidinedione therapy in the prevention of type 2


diabetes in patients with impaired glucose tolerance and insulin
resistance. Diabetes, Obesity and Metabolism, 6:280-5, 2004.
13.TorgersonJS, Hauptman J, Boldrin MN et al. XENICAL in the
Prevention of Diabetes in Obese Subjects Study. Diabetes Care,
27:155-61, 2004.
14.Hncu N, Romanian Diabetes Epidemics Programme (EPIDIAB). 37 th
EASD Congress, Glasgow, 2001.
15.Manson JE, Ajani UA, Liu S, et al. A Prospective Study of Cigarette
Smoking and the Incidence of Diabetes Mellitus Among US Male
Physicians. Am J Med. 109: 538-542, 2000.
16.Targher G, Alberiche M, Zenere MB, Bonadonna RC, Muggeo M,
Bonora E: Cigarette smoking and insulin resistance in patients with
noninsulin-dependent diabetes mellitus. J Clin Endocrinol Metab,
82:36193624, 1997.
17.K. Reynolds, A. Liese, S. Daniels et al, Smoking and Cardiobascular
Risk Factors in Youth with Diabetes, Diabetes Suppl 57 A288, 2008.
18.Stratton IM, Adler AI, Neil HA et al. Association of glycaemia with
macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes
(UKPDS 35): prospective observational study. British Medical Journal,
321: 405412, 2000.
19.Selvin E, Marinopoulos S, Berkenblit G et al. Meta-analysis:
glycosylated hemoglobin and cardiovascular disease in diabetes
mellitus. Annals of Internal Medicine, 141: 421431, 2004.

46

20.Gerstein HC, Pogue J. The relationship between dysglycaemia and


cardiovascular and renal risk in diabetic and non-diabetic participants
in the HOPE study: a prospective epidemiological analysis.
Diabetologia, 48: 17491755, 2005.
21.American Diabetes Association. A position statement of American
Diabetes Association, Diabetes Care 3: S5-S65, 2010.
22.Kitzmiller JL et al. Managing preexisting diabetes for pregnancy:
summary of evidence and consensus recommendations for care.
Diabetes Care, 31: 10601079, 2008.
23.Sarol JN, Nicodemus NA, Tan KM et al. Self-monitoring of blood
glucose as part of a multi-component therapy among non-insulin
requiring type 2 diabetes patients: a meta-analysis (19662004).
Current Medical Research & Opinion, 21: 173184,2005.
24.Welschen LM, Bloemendal E, Nijpels G et al. Self-monitoring of blood
glucose in patients with type 2 diabetes who are not using insulin: a
systematic review. Diabetes Care, 28: 15101517, 2005.
25.Welschen LM, Bloemendal E, Nijpels G et al. Self-monitoring of blood
glucose in patients with type 2 diabetes who are not using insulin.
Cochrane Database of Systematic Reviews (2):CD005060, 2005.
26.Jansen JP. Self-monitoring of glucose in type 2 diabetes mellitus: a
Bayesian meta-analysis of direct and indirect comparisons. Current
Medical Research & Opinion, 22: 671681, 2006.
27.Farmer A, Wade A, French DP et al. The DiGEM trial protocol: a
randomised controlled trial to determine the effect on glycaemic

47

control of different strategies of blood glucose self-monitoring in


people with type 2 diabetes. BMC Family Practice 6(25), 2005
28.Moreland EC, Volkening LK, Lawlor MT et al. Use of a blood glucose
monitoring manual to enhance monitoring adherence in adults with
diabetes: a randomized controlled trial. Archives of Internal
Medicine, 166: 689695, 2006.
29.Siebolds M, Gaedeke O, Schwedes U et al. Self-monitoring of blood
glucose psychological aspects relevant to changes in HbA1c in type
2 diabetic patients treated with diet or diet plus oral antidiabetic
medication. Patient Education & Counseling, 62: 104110, 2006.
30.Karter AJ, Chan J, Parker MM et al. Longitudinal study of new and
prevalent use of self-monitoring of blood glucose. Diabetes Care,
29(8).260, 2006.
31.DCCT New England Journal of Medicine, 329(14), September 30,
1993.
32.Nathen DM, Buse JB, Davison MB et al. Management of
Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the
Initiation and Adjustment of Therapy A consensus statement from
the American Diabetes Association and the European Association for
the Study of Diabetes, Diabetes Care, 8 1963-1972, 2006.
33.Aschner P et al. Efficacy and safety of monotherapy of sitagliptin
compared with metformin in patients with type 2 diabetes. Diabetes
Obes Metab, 12:252-261, 2010.

48

34.National Institute for Health and Clinical Excellence. Hypertension:


management of hypertension in adults in primary care (CG34).
London: NICE, 2006.
35.Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T et al. Mortality from coronary
heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic
subjects with and without prior myocardial infarction. New England
Journal of Medicine 339: 229234, 1998.
36.Eddy DM, Schlessinger L. Validation of the archimedes diabetes
model. Diabetes Care 26: 31023110, 2002.
37.Song SH, Brown PM. Coronary heart disease risk assessment in
diabetes mellitus: comparison of UKPDS risk engine with Framingham
risk assessment function and its clinical implications. Diabetic
Medicine, 21: 238245, 2004.
38.Stephens JW, Ambler G, Vallance P et al. Cardiovascular risk and
diabetes. Are the methods of risk prediction satisfactory? European
Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, 11: 521
528, 2004.
39.Guzder RN, Gatling W, Mullee MA et al. Prognostic value of the
Framingham cardiovascular risk equation and the UKPDS risk engine
for coronary heart disease in newly diagnosed type 2 diabetes:
results from a United Kingdom study. Diabetic Medicine, 22: 554
562, 2005.
40.Coleman RL, Stevens RJ, Renakaran R et al. Framington, SCORE and
DECODE do not provide reliable cardiovascular risk estimates in type
2 diabetes. Diabetes Care, 30: 12921293, 2007.

49

41.Stevens RJ, Kothari V, Adler AI et al. The UKPDS risk engine: a model
for the risk of coronary heart diseasein type II diabetes (UKPDS 56).
Clinical Science, 101: 671679, 2001.
42.Tuomilehto J, Rastenyte D. Epidemiology of macrovascular disease
and hypertension in diabetes mellitus.International textbook of
diabetes mellitus, 2nd edn. Chichester: John Wiley, 15591583, 1997.
43.Baigent C, Keech A, Kearney PM et al. Efficacy and safety of
cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data
from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. 366:
12671278, 2005.
44.Vijan S, Hayward RA, American College of Physicians. Pharmacologic
lipid-lowering therapy in type 2 diabetes mellitus: background paper
for the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine,
140: 650658, 2004.
45.National Institute for Health and Clinical Excellence. Statins for the
prevention of cardiovascular events inpatients at increased risk of
developing cardiovascular disease or those with established
cardiovascular disease (TA94). London: NICE, 2006.
46.National Institute for Health and Clinical Excellence. Ezetimibe for the
treatment of primary (heterozygousfamilial and non-familial)
hypercholesterolaemia (TA132). London: NICE, 2007.
47.Insull W, Kafonek S, Goldner D et al. Comparison of efficacy and
safety of atorvastatin (10mg) with simvastatin (10mg) at six weeks.
ASSET Investigators. American Journal of Cardiolog , 87: 554559,
2001.

50

48.Van Venrooij FV, van de Ree MA, Bots ML et al. Aggressive lipid
lowering does not improve endothelial function in type 2 diabetes:
the Diabetes Atorvastatin Lipid Intervention (DALI) Study: a
randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Diabetes Care,
25: 12111216 2002.
49.Miller M, Dobs A, Yuan Z et al. Effectiveness of simvastatin therapy in
raising HDL-C in patients with type 2 diabetes and low HDL-C. Current
Medical Research & Opinion, 20: 10871094, 2004.
50.Berne C, Siewert DA, URANUS study investigators. Comparison of
rosuvastatin and atorvastatin for lipid lowering in patients with type
2 diabetes mellitus: results from the URANUS study. Cardiovascular
Diabetology, 4:7, 2005.
51.Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN et al. Rapid emergence of
effect

of

atorvastatin

on

cardiovascular

outcomes

in

the

Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS). Diabetologia, 48:


24822485, 2005.
52.Sever PS, Poulter NR, Dahlof B et al. Reduction in cardiovascular
events with atorvastatin in 2,532 patients with type 2 diabetes:
Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial lipid-lowering arm
(ASCOT-LLA), Diabetes Care, 28: 11511157, 2005.
53.Shepherd J, Barter P, Carmena R et al. Effect of lowering LDL
cholesterol substantially below currently recommended levels in
patients with coronary heart disease and diabetes: the Treating to
New Targets (TNT) study. Diabetes Care, 29: 12201226, 2006.

51

54.Steiner G, Hamsten A, Hosking J et al. Effect of fenofibrate on


progression of coronary-artery disease in type 2 diabetes: the
Diabetes Atherosclerosis Intervention Study, a randomised study.
Lancet, 57: 905910, 2001.
55.Vakkilainen J, Steiner G, Ansquer JC et al. Relationships between lowdensity lipoprotein particle size, plasma lipoproteins, and progression
of coronary artery disease: the Diabetes Atherosclerosis Intervention
Study (DAIS). Circulation, 107: 17331737, 2003.
56.Keech A, Simes R, Barter P et al. Effects of longterm fenofibrate
therapy on cardiovascular events in 9795 people with type 2 diabetes
mellitus (the FIELD study): Randomised controlled trial. Lancet, 2005.
57.Diener HC, Bogousslavsky J, Brass LM et al. Aspirin and clopidogrel
compared with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or
transient

ischaemic

attack

in

high-risk

patients

(MATCH):

randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet, 364: 331


337, 2004.
58.Bhatt DL, Marso SP, Hirsch AT et al. Amplified benefit of clopidogrel
versus aspirin in patients with diabetes mellitus. American Journal of
Cardiology, 90: 625628, 2002.
59.Yusuf S, Zhao F, Mehta SR et al. Effects of clopidogrel in addition to
aspirin in patients with acute coronary syndromes without STsegment elevation. New England Journal of Medicine, 345: 494502,
2001.

52

60.Bhatt DL, Fox KA, Hacke W et al. Clopidogrel and aspirin versus
aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. New
England Journal of Medicine, 354: 17061717, 2006.
61.Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT III et al. Early and sustained dual
oral

antiplatelet

therapy

following

percutaneous

coronary

intervention: a randomized controlled trial. The Journal of the


American Medical Association, 288: 24112420, 2002.
62.Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ et al. Effects of pretreatment with
clopidogrel and aspirin followed by longterm therapy in patients
undergoing percutaneous coronary intervention: the PCI-CURE study.
Lancet, 358: 527533, 2001.
63.Younis N, Broadbent DM, Vora JP et al. Incidence of sight-threatening
retinopathy in patients with type 2 diabetes in the Liverpool Diabetic
Eye Study: a cohort study. Lancet, 361: 195200, 2003.
64.Jose VM, Bhansali A, Hota D et al. Randomized double-blind study
comparing the efficacy and safety of lamotrigine and amitriptyline in
painful diabetic neuropathy. Diabetic Medicine, 24(4):377383, 2007.
65.Raskin J, Smith TR, Wong K et al. Duloxetine versus routine care in
the long-term management of diabetic peripheral neuropathic pain.
Journal of Palliative Medicine, 9: 2940, 2006.
66.Raskin J, Pritchett YL, Wang F et al. A double-blind, randomized
multicenter trial comparing duloxetine with placebo in the
management of diabetic peripheral neuropathic pain. Pain Medicine,
6(5):346356, 2005.

53

67.Goldstein DJ, Lu Y, Detke MJ et al. Duloxetine vs. placebo in patients


with painful diabetic neuropathy. Pain, 116: 109118, 2005.
68.Hardy T, Sachson R, Shen S et al. Does treatment with duloxetine for
neuropathic pain impact glycemic control? Diabetes Care, 30: 2126,
2007.
69.Gomez-Perez FJ, PerezMonteverde A, Nascimento O et al.
Gabapentin for the treatment of painful diabetic neuropathy: dosing
to achieve optimal clinical response. British Journal of Diabetes &
Vascular Disease, 4: 173178, 2004.
70.Richter RW, Portenoy R, Sharma U et al. Relief of painful diabetic
peripheral neuropathy with pregabalin: a randomized, placebocontrolled trial. Journal of Pain, 6: 253260, 2005.
71.Rosenstock J, Tuchman M, Lamoreaux L et al. Pregabalin for the
treatment of painful diabetic peripheral neuropathy: a double-blind,
placebo-controlled trial. Pain, 110: 628638, 2004.
72.Harvey JN. Trends in the prevalence of diabetic nephropathy in type
1 and type 2 diabetes. Current Opinion in Nephrology &
Hypertension, 12: 317322, 2003.
73.Banerjee S, Ghosh US, Saha SJ. Role of GFR estimation in assessment
of the status of nephropathy in type 2 diabetes mellitus. Journal of
the Association of Physicians of India, 53:1814, 2005.
74.Baskar V, Venugopal H, Holland MR et al. Clinical utility of estimated
glomerular filtration rates in predicting renal risk in a district diabetes
population. Diabetic Medicine, 23: 10571060, 2006.

54

75.Cortes SL, Martinez RH, Hernandez JL et al. Utility of the Dipstick


Micraltest II in the screening of microalbuminuria of diabetes
mellitus type 2 and essential hypertension. Revista de Investigacion
Clinica, 58: 190197, 2006.
76.Incerti J, Zelmanovitz T, Camargo JL et al. Evaluation of tests for
microalbuminuria screening in patients with diabetes. Nephrology
Dialysis Transplantation, 20: 24022407, 2005.
77.MacIsaac

RJ,

Tsalamandris

C,

Panagiotopoulos

et

al.

Nonalbuminuric renal insufficiency in type 2 diabetes. Diabetes Care,


27:1 95200, 2004.
78.Middleton RJ, Foley RN, Hegarty J et al. The unrecognized prevalence
of chronic kidney disease in diabetes. Nephrology Dialysis
Transplantation, 21: 8892, 2006.
79.Parikh CR, Fischer MJ, Estacio R et al. Rapid microalbuminuria
screening in type 2 diabetes mellitus: simplified approach with Micral
test strips and specific gravity [erratum appears in Nephrol
DialTransplant, 19: 2425, 2004.
80.Poggio ED, Wang X, Greene T et al. Performance of the modification
of diet in renal disease and Cockcroft-Gault equations in the
estimation of GFR in health and in chronic kidney disease. Journal of
the American Society of Nephrology, 16: 459466, 2005.
81.Rigalleau V, Lasseur C, Perlemoine C et al. A simplified CockcroftGault formula to improve the prediction of the glomerular filtration
rate in diabetic patients. Diabetes & Metabolism, 32: 5662, 2006.

55

82.Buchanan M.R. Simultaneous inhibition of thrombin by ATIII and HCII


and prevention of thrombus formation and growth: relative effects
of heparin and sulodexide. Thromb Haemosts Abstract 452 at the
XIVth Congress of the International Society on Thrombosis and
Haemostasis. New York, USA July 4-9 1993. THHADQ, 69: 538-1455,
1993.

56

ANEXA I
la ANEXA 12 GHID MEDICAL
PENTRU NGRIJIREA PACIENILOR
CU DIABET ZAHARAT 2016

Gradele de recomandare i nivele ale dovezilor

Clasificarea triei aplicate gradelor de recomandare

Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie urmate
n cvasitotalitatea cazurilor, excepiile fiind rare i greu de justificat.
Recomandare Recomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au
fora standardelor, iar atunci cnd nu sunt aplicate, acest lucru trebuie
justificat raional, logic i documentat.
Opiune Opiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite,
indicnd faptul c mai multe tipuri de intervenii sunt posibile i c diferii
medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire i nu
necesit justificare.

57

Clasificarea puterii tiinifice a gradelor de recomandare

Grad A Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a unei


liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandri (nivele de
dovezi Ia sau Ib).
Grad B Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu
randomizate, publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi IIa, IIb
sau III).
Grad C Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de
experi sau din experiena clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n
domeniu (nivele de dovezi IV). Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate
aplicabile direct acestei recomandri.
Grad E Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a grupului
tehnic de elaborare a acestui ghid.

Clasificarea nivelelor de dovezi

Nivel Ia Dovezi obinute din meta-analiza unor studii randomizate i


controlate.
Nivel Ib Dovezi obinute din cel puin un studiu randomizat i controlat, bine
conceput.
Nivel IIa Dovezi obinute din cel puin un studiu clinic controlat, fr
randomizare, bine conceput.

58

Nivel IIb Dovezi obinute din cel puin un studiu quasi-experimental bine
conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.
Nivel III Dovezi obinute de la studii descriptive, bine concepute.
Nivel IV Dovezi obinute de la comitete de experi sau experien clinic a unor
experi recunoscui ca autoritate n domeniu.

59

ANEXA II
la ANEXA 12 GHID MEDICAL
PENTRU NGRIJIREA PACIENILOR
CU DIABET ZAHARAT 2016

PROTOCOALE TERAPEUTICE
1. Protocoale terapeutice pentru analogii de insulin cu aciune rapid

1.1 Protocol terapeutic pentru INSULINA LISPRO


Insulina lispro este un analog de insulin cu durata scurta de aciune . Un ml
conine 100 U (echivalent cu 3,5 mg) insulina lispro (de origine ADN
recombinant produs pe E.coli).
I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina lispro
Aduli, copii cu varsta peste 2 ani, cu diabet zaharat, atunci cnd este necesar
tratamentul cu insulin.
II. Doze i mod de administrare
1. Doza de Insulina lispro este individualizat i stabilit de ctre medic n
concordan cu necesitile pacientului.
2. Insulina lispro se administreaz subcutanat, la nivelul braelor, coapselor,
feselor sau abdomenului sau prin pomp continu de perfuzie.Insulina lispro
poate fi utilizata n perfuzie continu subcutanat cu insulin,n contiunuare
PCSI, n pompe adecvate pentru perfuzia de insulin.subcutanat.
Utilizarea locurilor de injectare trebuie rotat, astfel nct s nu se foloseasc
acelai loc mai frecvent dect aproximativ o dat pe lun. Administrat
60

subcutanat, insulina lispro i exercit efectul rapid i are o durat mai mic de
aciune (2 pn la 5 ore), comparativ cu insulina solubil. Acest debut rapid al
aciunii permite ca o injecie de insulina lispro s se administreze foarte
aproape n timp de momentul mesei. Debutul mai rapid al aciunii n
comparaie cu insulina uman solubil se menine indiferent de locul injectrii.
Ca i n cazul tuturor preparatelor de insulin, durata aciune a Insulinei lispro
este n funcie de doz, locul injectrii, fluxul sanguin, temperatura i
activitatea fizic.
3. Insulina lispro poate s fie administrata si intravenos, de exemplu pentru
controlul glicemiei n timpul cetoacidozei, bolilor acute sau n perioadele intrai postoperatorii.
III. Monitorizarea tratamentului
n primele sptmni dup iniierea terapiei cu insulina lispro, se recomand o
monitorizare metabolic strict. Odat cu ameliorarea controlului metabolic i
cu creterea consecutiv a sensibilitii la insulin, poate deveni necesar o
ajustare suplimentar a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei
poate fi necesar, de exemplu, n caz de modificri ale greutii corporale, ale
stilului de via al pacientului, ale momentului administrrii insulinei sau dac
survin alte situaii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.
Insuficiena renal sau hepatic poate reduce necesarul de insulin al
pacienilor. La aceti pacieni se recomand monitorizarea atent a glicemiei i
ajustarea dozelor de insulin lispro.
IV. Contraindicaii
Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni
Hipoglicemia
V. Atenionri i precauii speciale pentru utilizare
Folosirea unor doze insuficiente sau ntreruperea tratamentului, n special n
diabetul zaharat insulino-dependent, poate determina hiperglicemie i
cetoacidoz diabetic, stri patologice potenial letale.
O consecin farmacodinamic a aciunii rapide a analogilor de insulin este
faptul c o posibil hipoglicemie se manifest mai precoce dup administrare
dect n cazul insulinei umane solubile.
Schimbarea tipului sau mrcii de insulin administrat unui pacient cu un alt
tip sau cu o alt marc trebuie fcut numai sub supraveghere medical
strict.

61

Dac este utilizat asocierea cu pioglitazona, pacienii trebuie supravegheai


pentru identificarea de semne i simptome ale insuficienei cardiace, cretere
n greutate i edeme.
VI. Reacii adverse
Reaciile adverse observate la pacienii care utilizeaz Insulina lispro sunt n
principal dependente de doz i sunt datorate efectului farmacologic al
insulinei. Similar altor produse de insulin, hipoglicemia este, n general, cea
mai frecvent reacie advers. Aceasta poate s apar dac doza de insulin
este prea mare comparativ cu necesarul de insulin.
Alergia local este frecvent. Lipodistrofia la locul injectrii este mai puin
frecvent.
VII. Retratament: decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a
tratamentului va fi luat n funcie de indicaii i contraindicaii de ctre
specialistul diabetolog, la fiecare caz n parte.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, ali medici specialiti cu competena n
diabet, medici desemnai.

1.2 Protocol terapeutic pentru INSULINA ASPART


Insulina aspart este un analog de insulin cu durata scurta de aciune . O
unitate de insulin aspart (obinut prin tehnologie ADN recombinant pe
Saccharomyces cerevisiae) corespunde la 6 nmol, 0,035 mg de insulin aspart
baz anhidr
I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulin aspart
Aduli, adolesceni i copii cu vrsta de 2 ani sau peste, cu diabet zaharat,
atunci cnd este necesar tratamentul cu insulin.
II. Doze i mod de administrare
1. Doza de insulina aspart este individualizat i stabilit de ctre medic n
concordan cu necesitile pacientuluiDe regul,insulina aspart trebuie
utilizata n asociere cu insuline cu aciune intermediar sau prelungit injectate
cel puin o dat pe zi
2. Insulina aspart are un debut mai rapid i o durat mai scurt a aciunii dect
insulina uman solubil. Datorit debutului su rapid, insulina aspart trebuie

62

administrat, n general, imediat nainte de mas. Atunci cnd este necesar,


insulina aspart poate fi administrat imediat dup mas.
3. Insulina aspart se administreaz subcutanat, la nivelul abdomenului,
coapsei, n regiunile deltoidian sau gluteal. Locurile de injectare trebuie
schimbate prin rotaie n cadrul aceleiai regiuni anatomice. Atunci cnd se
injecteaz subcutanat n peretele abdominal, debutul aciunii va fi la 10 - 20
minute de la injectare. Efectul maxim se manifest ntre 1 i 3 ore de la
administrare. Durata aciunii este de 3 - 5 ore. Ca i n cazul celorlalte insuline,
durata aciunii variaz n funcie de doz, locul injectrii, fluxul sanguin,
temperatur i activitatea fizic. Ca i n cazul altor insuline, administrarea
subcutanat la nivelul peretelui abdominal asigur o absorbie mai rapid
dect din alte locuri de injectare. Totui, indiferent de locul injectrii, debutul
aciunii este mai rapid dect pentru insulina uman solubil. Insulina aspart
poate fi utilizat n PCSI n pompe adecvate pentru perfuzia de insulin. PCSI
trebuie administrat n peretele abdominal.
4. De asemenea, dac este necesar, insulina aspart poate fi administrata
intravenos de ctre personal medical de specialitate.
III. Monitorizarea tratamentului
n primele sptmni dup iniierea terapiei cu insulin aspart, se recomand o
monitorizare metabolic strict. Odat cu ameliorarea controlului metabolic i
cu creterea consecutiv a sensibilitii la insulin, poate deveni necesar o
ajustare suplimentar a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei
poate fi necesar, de exemplu, n caz de modificri ale greutii corporale, ale
stilului de via al pacientului, ale momentului administrrii insulinei sau dac
survin alte situaii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.
Insuficiena renal sau hepatic poate reduce necesarul de insulin al
pacienilor. La aceti pacieni se recomand monitorizarea atent a glicemiei i
ajustarea dozelor de insulin aspart.
IV. Contraindicaii
Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni
V. Atenionri i precauii speciale pentru utilizare
Folosirea unor doze insuficiente sau ntreruperea tratamentului, n special n
diabetul zaharat insulino-dependent, poate determina hiperglicemie i
cetoacidoz diabetic, stri patologice potenial letale.
O consecin farmacodinamic a aciunii rapide a analogilor de insulin este
faptul c o posibil hipoglicemie se manifest mai precoce dup administrare
dect n cazul insulinei umane solubile.

63

Schimbarea tipului sau mrcii de insulin administrat unui pacient cu un alt


tip sau cu o alt marc trebuie fcut numai sub supraveghere medical
strict. La pacienii care utilizeaz insulina aspart poate fi necesar creterea
frecvenei administrrilor sau o modificare a dozelor fa de insulinele folosite
obinuit. Dac este necesar ajustarea dozelor, aceasta poate fi fcut la
primele doze sau n primele sptmni sau luni de tratament.
Dac este utilizat asocierea cu pioglitazona, pacienii trebuie supravegheai
pentru identificarea de semne i simptome ale insuficienei cardiace, cretere
n greutate i edeme
Nu au fost efectuate studii la copii cu vrsta sub 2 ani.
VI. Reacii adverse
Reaciile adverse observate la pacienii care utilizeaz insulina aspart sunt n
principal dependente de doz i sunt datorate efectului farmacologic al
insulinei. Similar altor produse de insulina, hipoglicemia este, n general, cea
mai frecvent reacie advers. Aceasta poate s apar dac doza de insulin
este prea mare comparativ cu necesarul de insulin.
Reaciile la locul de injectare includ eritem, inflamare, tumefacie i prurit la
locul de injectare. Cele mai multe reacii la locul de injectare sunt minore i
tranzitorii, adic dispar n cteva zile, pn la cteva sptmni, pe parcursul
tratamentului.
VII. Retratament: decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a
tratamentului va fi luat n funcie de indicaii i contraindicaii de ctre
specialistul diabetolog, la fiecare caz n parte.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, ali medici specialiti cu competena n
diabet, medici desemnai.

1.3 Protocol terapeutic pentru INSULINA GLULIZINA


Insulina glulizina este un analog de insulin uman cu aciune rapid produs
prin tehnologia ADN-ului recombinant utiliznd tulpini de Escherichia coli.
Fiecare ml conine insulin glulizin 100 Uniti (echivalent cu 3,49 mg)
I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina glulizina
Aduli si copii peste 6 ani cu diabet zaharat, atunci cnd este necesar
tratamentul cu insulin.

64

II. Doze i mod de administrare


1. Regimul de doze de Insulina glulizin trebuie ajustat individual.
2. Insulina glulizin trebuie utilizata n regimuri terapeutice care includ o
insulin cu durat de aciune intermediar sau lung sau analogi de insulin
bazal i poate fi utilizat n asociere cu antidiabetice orale.
3. Insulina glulizin trebuie administrata cu puin timp (0 - 15 min) nainte de
mas, in timpul mesei sau imediat dup mas.
4. Insulina glulizin trebuie administrat subcutanat n peretele abdominal,
coaps sau muchiul deltoid sau n perfuzie continu n peretele abdominal. n
cadrul aceleiai regiuni (abdomen, coaps sau muchi deltoid), locurile
injectrii i ale perfuzrii trebuie alternate de la o injecie la alta. Viteza
absorbiei i, consecutiv, debutul i durata aciunii, pot fi influenate de locul
injectrii, exerciiul fizic i ali factori. Injectarea subcutanat n peretele
abdominal asigur o absorbie puin mai rapid dect de la nivelul altor locuri
de injectare.
Insulina glulizin poate fi administrat intravenos. Administrarea pe aceast
cale trebuie efectuat de ctre personalul medical
III. Monitorizarea tratamentului
n timpul tratamentului cu insulin se recomand determinri repetate ale
glicemiei prin automonitorizare cu scopul de a evita att hiperglicemia ct i
hipoglicemia. Hipoglicemia poate s apar ca rezultat al unui exces de
activitate a insulinei comparativ cu aportul alimentar i consumul energetic.
Nu sunt disponibile date specifice cu privire la supradozajul cu insulin
glulizin.
IV. Contraindicaii
Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni.
Hipoglicemie
V. Atenionri i precauii speciale pentru utilizare
Folosirea unor doze insuficiente sau ntreruperea tratamentului, n special n
diabetul zaharat insulino-dependent, poate determina hiperglicemie i
cetoacidoz diabetic, stri patologice potenial letale. O consecin
farmacodinamic a aciunii rapide a analogilor de insulin este faptul c o
posibil hipoglicemie se manifest mai precoce dup administrare dect n
cazul insulinei umane solubile. Trecerea unui pacient la un nou tip sau la o alt
marc de insulin trebuie fcut sub supraveghere medical strict.

65

Dac este utilizat asocierea cu pioglitazona, pacienii trebuie supravegheai


pentru identificarea de semne i simptome ale insuficienei cardiace, cretere
n greutate i edeme
Datele provenite din utilizarea insulinei glulizin la gravide sunt limitate .
VI. Reacii adverse
Reaciile adverse observate la pacienii care utilizeaz Insulina glulizin sunt n
principal dependente de doz i sunt datorate efectului farmacologic al
insulinei. Similar altor produse de insulin, hipoglicemia este, n general, cea
mai frecvent reacie advers. Aceasta poate s apar dac doza de insulin
este prea mare comparativ cu necesarul de insulin.
Reaciile la locul de injectare includ eritem, inflamare, tumefacie i prurit la
locul de injectare. Cele mai multe reacii la locul de injectare sunt minore i
tranzitorii, adic dispar n cteva zile, pn la cteva sptmni, pe parcursul
tratamentului.
VII. Retratament: decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a
tratamentului va fi luat n funcie de indicaii i contraindicaii de ctre
specialistul diabetolog, la fiecare caz n parte.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, ali medici specialiti cu competena n
diabet sau medici desemnai.

2. Protocoale terapeutice pentru analogii premixai


2.1 Protocol terapeutic Insulina lispro forma premixata 25,
Insulina lispro forma premixata 50
Insulina lispro forma premixata 25 este un analog premixat de insulina
constituit din soluie de insulin lispro 25% i suspensie de protamin a
insulinei lispro 75%. - Un ml conine 100 U (echivalent cu 3,5 mg) insulina
lispro (de origine ADN recombinant produs pe E.coli).
Insulina lispro forma premixata 50 este un analog premixat de insulina
constituit din soluie de insulin lispro 50% i suspensie de protamin a
insulinei lispro 50%. - Un ml conine 100 U (echivalent cu 3,5 mg) insulina
lispro (de origine ADN recombinant produs pe E.coli).
I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina lispro formele premixate

66

Insulina lispro formele premixata 25 si 50 sunt indicate pentru tratamentul


pacienilor cu diabet zaharat care necesit insulin pentru meninerea
homeostaziei glucozei. Administrarea la copii sub 12 ani trebuie luat n
considerare numai n cazul n care se ateapt un beneficiu comparativ cu
insulina obinuit.
II. Doze i mod de administrare
1. Doza de Insulina lispro este individualizat i stabilit de ctre medic n
concordan cu necesitile pacientului.
2. Insulina lispro forma premixata 25 si forma premixata 50 trebuie
administrate numai prin injectare subcutanat. Dup administrarea
subcutanat se observ debutul rapid i atingerea precoce a activitii maxime.
Aceasta permite ca Insulina lispro forma premixata 25 si forma premixata 50 s
poat fi administrate foarte aproape de momentul mesei.Ca i n cazul tuturor
preparatelor de insulin, durata aciunii Insulinei lispro forma premixata 25 sau
50, este n funcie de doz, locul injectrii, fluxul sanguin, temperatura i
activitatea fizic.
V. Monitorizarea tratamentului
n primele sptmni dup iniierea terapiei cu insulina lispro forma premixata
25 sau 50, se recomand o monitorizare metabolic strict. Odat cu
ameliorarea controlului metabolic i cu creterea consecutiv a sensibilitii la
insulin, poate deveni necesar o ajustare suplimentar a regimului terapeutic.
De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesar, de exemplu, n caz de
modificri ale greutii corporale, ale stilului de via al pacientului, ale
momentului administrrii insulinei sau dac survin alte situaii care cresc
susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.
Insuficiena renal sau hepatic poate reduce necesarul de insulin al
pacienilor. La aceti pacieni se recomand monitorizarea atent a glicemiei i
ajustarea dozelor de insulin lispro forma premixata.
IV. Contraindicaii
Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni
Hipoglicemia
V. Atenionri i precauii speciale pentru utilizare
Folosirea unor doze insuficiente sau ntreruperea tratamentului, n special n
diabetul zaharat insulino-dependent, poate determina hiperglicemie i
cetoacidoz diabetic, stri patologice potenial letale.
O consecin farmacodinamic a aciunii rapide a analogilor de insulin este
faptul c o posibil hipoglicemie se manifest mai precoce dup administrare

67

dect n cazul insulinei umane solubile.Schimbarea tipului sau mrcii de


insulin administrat unui pacient cu un alt tip sau cu o alt marc trebuie
fcut numai sub supraveghere medical strict.
Administrarea insulinei lispro la copii sub 12 ani trebuie luat n considerare
numai n cazul n care se ateapt un beneficiu comparativ cu insulina
obinuit.
Dac este utilizat asocierea cu pioglitazona, pacienii trebuie supravegheai
pentru identificarea de semne i simptome ale insuficienei cardiace, cretere
n greutate i edeme
VI. Reacii adverse
Reaciile adverse observate la pacienii care utilizeaz Insulina lispro sunt n
principal dependente de doz i sunt datorate efectului farmacologic al
insulinei., hipoglicemia este, n general, cea mai frecvent reacie advers.
Aceasta poate s apar dac doza de insulin este prea mare comparativ cu
necesarul de insulin.
Alergia local este frecvent. Lipodistrofia la locul injectrii este mai puin
frecvent.
VII. Retratament: decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a
tratamentului va fi luat n funcie de indicaii i contraindicaii de ctre
specialist diabetolog, la fiecare caz n parte.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, ali medici specialiti cu competen n
diabet, medici desemnai.

2.2 Protocol terapeutic pentru INSULINA ASPART


forma premixata 30
Insulina aspart forma premixata 30 este un analog premixat de insulina ce
conine insulina aspart solubil i protamin insulin aspart cristalizat n raport
de 30/70. 1 ml suspensie conine insulin aspart solubil/ insulin aspart
cristalizat cu protamin n raport de30/70 (echivalent cu 3,5 mg) 100 uniti.
Insulina aspart este produs n Saccharomyces cerevisiae, prin tehnologie ADN
recombinant
I. Criterii de includere

68

Aduli, adolesceni i copii cu vrsta de 10 ani si peste, cu diabet zaharat,


atunci cnd este necesar tratamentul cu insulin.
II. Doze i mod de administrare:
1. Insulina aspart forma premixata 30 poate fi administrata n monoterapie la
pacienii cu diabet zaharat tip 2 sau n asociere cu medicamente antidiabetice
orale pentru care este aprobat asocierea cu insulin, atunci cnd acele
medicamente antidiabetice orale n monoterapie nu realizeaz un control
glicemic satisfctor. Cnd Insulina aspart forma premixata 30 se
administreaz o dat pe zi, iar doza este mai mare de 30 de uniti, n general
este recomandat s se mpart doza n dou pri i s se efectueze dou
administrri.
2. La pacienii cu diabet zaharat tip 1, necesarul individual de insulin este
cuprins obinuit ntre 0,5 i 1,0 Uniti/kg i zi i poate fi asigurat total sau
parial de Insulina aspart forma premixata 30. Doza de Insulina aspart forma
premixata 30 se stabilete individual, n concordan cu nevoile pacientului.
3. Insulina aspart forma premixata 30 prezint un debut al aciunii mai rapid
dect insulina uman bifazic i trebuie administrat, n general, imediat
nainte de mas. Cnd este necesar, Insulina aspart forma premixata 30 se
poate administra la scurt timp dup mas.
4. Insulina aspart forma premixata 30 se administreaz numai subcutanat n
coaps sau peretele abdominal. Se poate administra, de asemenea, n
regiunea fesier sau deltoidian. Locurile de injectare trebuie schimbate prin
rotaie n cadrul aceleiai regiuni. Ca i n cazul celorlalte insuline, durata
aciunii variaz n funcie de doz, locul injectrii, fluxul sanguin, temperatur
i activitatea fizic. Insulina aspart forma premixata 30 nu se administreaz
niciodat intravenos.
5. Insuficiena renal sau hepatic poate reduce necesarul de insulin al
pacientului.
8. Insulina aspart forma premixata 30 poate fi utilizat la copii i adolesceni
ncepnd de la vrsta de 10 ani n cazul n care insulina premixat este
preferat. Pentru copii cu vrsta cuprins ntre 6 i 9 ani datele clinice sunt
limitate. Nu au fost efectuate studii cu Insulina aspart forma premixata 30 la
copii cu vrsta sub 6 ani.
III. Monitorizarea tratamentului
n primele sptmni dup iniierea terapiei cu insulina aspart, se recomand o
monitorizare metabolic strict. Odat cu ameliorarea controlului metabolic i
cu creterea consecutiv a sensibilitii la insulin, poate deveni necesar o

69

ajustare suplimentar a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei


poate fi necesar, de exemplu, n caz de modificri ale greutii corporale, ale
stilului de via al pacientului, ale momentului administrrii insulinei sau dac
survin alte situaii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.
IV. Contraindicaii
Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni.
V. Atenionri i precauii speciale pentru utilizare
Posologia inadecvat sau ntreruperea tratamentului, ndeosebi n diabetul de
tip 1 duce la hiperglicemie i cetoacidoz diabetic, condiii potenial letale.
Omiterea unei mese sau efortul fizic excesiv, neplanificat poate duce la
hipoglicemie. Comparativ cu insulina uman bifazic, Insulina aspart forma
premixata 30 poate avea un efect mai pronunat de scdere a glicemiei pn la
6 ore dup injectare. n funcie de pacient, poate fi necesar compensarea
acestui fenomen prin adaptarea dozei de insulin i/sau a aportului alimentar.
Insulina aspart forma premixata 30 se administreaz strict n funcie de orarul
meselor. De aceea, la pacienii cu afeciuni concomitente sau tratai cu alte
medicamente care pot ntrzia absorbia alimentelor, trebuie avut n vedere
debutul rapid al aciunii.
Modificri ale concentraiei, mrcii (productorul), tipului, speciei i/sau
metodei de fabricaie) pot face necesar modificarea dozei. La pacienii tratai
cu Insulina aspart forma premixata 30 poate fi necesar modificarea posologiei
folosit n cazul insulinei lor uzuale. Dac este necesar modificarea dozei,
aceasta se poate face de la prima doz sau n timpul primelor sptmni sau
luni de tratament.
Experiena clinic privind folosirea insulinei aspart n timpul sarcinii este
limitat. n timpul alptrii nu exist restricii privind tratamentul cu Insulina
aspart forma premixata 30. Tratamentul cu insulin al mamelor care alpteaz
nu prezint risc pentru copil. Totui, poate fi necesar ajustarea dozei de
Insulina aspart forma premixata 30.
Asocierea Insulina aspart forma premixata 30 cu pioglitazon trebuie avut n
vedere numai dup o evaluare clinic a riscului pacientului de dezvoltare a
unor semne sau simptomede insuficien cardiac, surplus ponderal i edeme.
VI. Reacii adverse
Reaciile adverse observate la pacienii care utilizeaz Insulina aspart forma
premixata 30 sunt n principal dependente de doz i sunt datorate efectului
farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulin, hipoglicemia este,
n general, cea mai frecvent reacie advers. Aceasta poate s apar dac

70

doza de insulin este prea mare comparativ cu necesarul de insulin i de


aceea, pe durata intensificrii dozajului, este necesar o atenie special.
Reaciile la locul de injectare includ eritem, inflamare, tumefacie i prurit la
locul de injectare. Cele mai multe reacii la locul de injectare sunt minore i
tranzitorii, adic dispar n cteva zile, pn la cteva sptmni, pe parcursul
tratamentului.
VII. Retratament: decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a
tratamentului va fi luat n funcie de indicaii i contraindicaii de ctre
specialistul diabetolog, la fiecare caz n parte.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, ali medici specialiti cu competena n
diabet, medici desemnai.

3.Protocoale terapeutice pentru analogii bazali de insulin


3.1 Protocol terapeutic pentru INSULINA GLARGIN
Insulina glargin este un analog de insulin uman cu durat lung de aciune
produs prin tehnologia ADN-ului recombinant pe tulpini de Escherichia coli
Insulina glargin se poate prezenta sub forma insulina glargin 100 unitati/ml
(echivalent cu 3,64 mg ) si insulina glargin 300 unitati/ml ( echivalent cu 10,91
mg)
I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina glargina
Insulina glargin este indicata pentru aduli, adolesceni i copii cu vrsta de 2
ani sau peste, cu diabet zaharat, atunci cnd este necesar tratamentul cu
insulin.
II. Doze i mod de administrare
1.Insulina glargintrebuie administrata o dat pe zi, oricnd n timpul zilei, ns
la aceeai or n fiecare zi..Dozele i momentul administrrii insulinei
glargintrebuie adaptate individual. La pacienii cu diabet zaharat tip 2, insulina
glargin poate fi administrata i n asociere cu antidiabetice orale.
2.Stabilirea dozei de insulina i a algoritmului de ajustare al acesteia se va face
de ctre medicul specialist diabetolog pentru fiecare pacient n parte n funcie
de necesarul de insulin stabilit pe baza evalurii clinico-biochimice, a
obiectivelor de tratament stabilite i a prezenei concomitente i a altor msuri
terapeutice

71

3. Insulina glargin se administreaz pe cale subcutanat. prin injectare la


nivelul peretelui abdominal, regiunii deltoidiene sau a coapsei.
Locurile de injectare din cadrul unei regiuni de injectare aleas trebuie
alternate de la o injecie la alta
4. Insulina glargin nu trebuie administrata intravenos. Durata prelungit de
aciune a Insulinei glargineste dependent de injectarea sa n esutul
subcutanat. Administrarea intravenoas a dozei uzuale subcutanate poate
determina hipoglicemie sever. .
III. Monitorizarea tratamentului
n primele sptmni dup iniierea terapiei cu insulina glargin, se recomand
o monitorizare metabolic strict. Odat cu ameliorarea controlului metabolic
i cu creterea consecutiv a sensibilitii la insulina, poate deveni necesar o
ajustare suplimentar a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei
poate fi necesar, de exemplu, n caz de modificri ale greutii corporale, ale
stilului de via al pacientului, ale momentului administrrii insulinei sau dac
survin alte situaii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.
IV. Contraindicaii
Hipersensibilitate la insulina glargin sau la oricare dintre excipieni.
V. Atenionri i precauii speciale pentru utilizare
La pacienii cu insuficien hepatic sau la pacienii cu insuficien renal
moderat/sever.
Sarcina i alptarea. Pentru insulina glargin nu sunt disponibile date clinice din
studii controlate privind utilizarea sa la n cursul sarcinii i alptrii.
Utilizarea insulinei glargin poate fi luat n considerare n timpul sarcinii, dac
este necesar din punct de vedere clinic.
Dac este utilizat asocierea cu pioglitazona, pacienii trebuie supravegheai
pentru identificarea de semne i simptome ale insuficienei cardiace, cretere
n greutate i edeme.
VI. Reacii adverse
Hipoglicemia, n general cea mai frecvent reacie advers la tratamentul cu
insulin, poate s apar dac doza de insulin este prea mare n raport cu
necesarul de insulin. Momentul apariiei hipoglicemiei depinde de profilul de
aciune al insulinelor utilizate i, de aceea, se modific atunci cnd se schimb
regimul terapeutic.
Reacii la locul injectrii. Aceste reacii includ eritem, durere, prurit, urticarie,
edem sau inflamaie. Cele mai multe reacii minore la insuline la nivelul locului

72

de administrare se remit, de regul, n decurs de cteva zile pn la cteva


sptmni.
VII. Retratament: decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a
tratamentului va fi luat n funcie de indicaii i contraindicaii de ctre
specialistul diabetolog, la fiecare caz n parte.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, ali medici specialiti cu competen n
diabet sau medici desemnai.

3.2 Protocol terapeutic pentru INSULINA DETEMIR


Insulina detemir este un analog de insulin cu aciune prelungit utilizat ca
insulin bazal.1 ml soluie conine insulin detemir 100 uniti (echivalent la
14,2 mg).Insulina detemir este produs pe Saccharomyces cerevisiae prin
tehnologie ADN recombinant.
I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina detemir
Aduli, adolesceni i copii cu vrsta de 1 an sau peste, cu diabet zaharat,
atunci cnd este necesar tratamentul cu insulin.
II. Doze i mod de administrare:
1. Insulina detemir poate fi utilizat n monoterapie ca insulin bazal sau n
combinaie cu o insulin bolus. De asemenea poate fi utilizat n combinaie cu
medicamente antidiabetice orale i/sau agoniti de receptor GLP-1.
2. Cnd se utilizeaz ca parte a unei terapii insulinice de tip bazal-bolus,
insulina detemir trebuie administrat o dat sau de dou ori pe zi, n
concordan cu necesitile pacientului. Doza de insulina detemir trebuie
ajustat individual. La pacienii care necesit dou doze zilnice pentru
optimizarea controlului glicemiei, doza de sear poate fi administrat seara
sau nainte de culcare.
Insulinadetemir se administreaz doar subcutanat.NU trebuie administrata
intravenos, deoarece poate determina hipoglicemie sever. Administrarea
intramuscular trebuie de asemenea, evitat. Insulina detemir nu trebuie
utilizata n pompele de perfuzare a insulinei.
3.Se administreaz subcutanat prin injectare n peretele abdominal, coaps,
bra, regiunea deltoidian sau n regiunea gluteal. Locurile de injectare

73

trebuie ntotdeauna schimbate n cadrul aceleiai regiuni anatomice pentru a


evita lipodistrofia. Durata de aciune variaz n funcie de doz, locul de
injectare, fluxul sanguin, temperatur i nivelul activitii fizice.
4. nlocuirea altor insuline cu aciune prelungit sau intermediar cu Insulina
detemir, poate necesita ajustarea dozei i a momentului administrrii. Ca n
cazul tuturor insulinelor, monitorizarea atent a glicemiei este recomandat n
timpul nlocuirii i n timpul primelor sptmni dup aceasta.
4. Poate fi necesar ajustarea tratamentului antidiabetic concomitent (doza
i/sau momentul administrrii antidiabeticelor orale sau a insulinelor cu
aciune scurt/rapid asociate).
5. Ca n cazul tuturor insulinelor, la vrstnici i la pacienii cu afectare renal
sau hepatic, monitorizarea glicemiei trebuie intensificat i dozele de insulin
insulina detemir ajustate n funcie de necesitile individuale.
III. Monitorizarea tratamentului
n primele sptmni dup iniierea terapiei cu insulina detemir, se recomand
o monitorizare metabolic strict. Odat cu ameliorarea controlului metabolic
i cu creterea consecutiv a sensibilitii la insulin, poate deveni necesar o
ajustare suplimentar a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei
poate fi necesar, de exemplu, n caz de modificri ale greutii corporale, ale
stilului de via al pacientului, ale momentului administrrii insulinei sau dac
survin alte situaii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.
IV. Contraindicaii
Hipersensibilitate la insulina detemir sau la oricare dintre excipieni
V. Atenionri i precauii speciale pentru utilizare
1. Inulina detemir nu trebuie administrata intravenos, deoarece aceasta poate
determina hipoglicemii severe. Trebuie evitat administrarea intramuscular.
2. Dac insulina detemir este amestecat cu alte preparate insulinice, profilul de
aciune al uneia sau al ambelor componente se va modifica. Amestecarea
insulinei detemir cu analogi de insulin cu aciune rapid, de exemplu insulina
aspart, are ca rezultat un profil de aciune cu un efect maxim mai sczut i mai
ntrziat comparativ cu cel al injectrii separate. De aceea, amestecarea
insulinei cu aciune rapid i a Insulinei detemir trebuie evitat.
3. Sarcina i alptarea. Nu exist experien clinic n ceea ce privete
administrarea de insulin detemir n timpul sarcinii i alptrii.
VI. Reacii adverse
Reaciile adverse observate la pacienii care utilizeaz Insulina detemir sunt n
principal dependente de doz i datorate efectului farmacologic al insulinei.

74

Hipoglicemia este o reacie advers frecvent. Poate s apar dac doza de


insulina este prea mare comparativ cu necesarul de insulin.
Reaciile la locul de injectare sunt ntlnite mai frecvent n timpul
tratamentului cu Insulina detemir, dect n timpul tratamentului cu insulin
uman. Aceste reacii includ eritem, inflamare, contuzie, tumefacie i prurit la
locul de injectare. Cele mai multe reacii la locul de injectare sunt minore i
tranzitorii, adic dispar n cteva zile, pn la cteva sptmni, pe parcursul
tratamentului.
VII. Retratament: decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a
tratamentului va fi luat n funcie de indicaii i contraindicaii de ctre
specialistul diabetolog, la fiecare caz n parte.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, ali medici specialiti cu competena n
diabet, medici desemnai.

4.Protocol terapeutic pentru TIAZOLIDINDIONE


4.1 Protocoale terapeutice pentru Pioglitazona
I. Criterii de includere n tratamentul specific:
1. n monoterapie:
- la pacienii cu DZ tip 2 i insulinorezisten important, care nu tolereaz
metforminul sau la care este contraindicat, i la care valoarea HbA1c este >/=
7%, dei msurile de respectare a stilului de via au fost aplicate i respectate
de cel puin 3 luni.
Insulinorezisten important este sugerat de:
-indice de mas corporal, n continuare IMC >/= 30 kg/mp
- circumferina abdominal, n continuare CA > 94 cm la brbai i > 80 cm la
femei
- alte elemente ale sindromului metabolic.
2. n terapie oral dubl, n asociere cu:
- metformin, la pacienii cu glicemia insuficient controlat, dup cel puin 3
luni de respectare a indicaiilor de modificare a stilului de via i de
administrare a metforminului n doza maxim tolerat (valoarea HbA1c >/=
7%)

75

- un derivat de sulfoniluree la pacienii care prezint intoleran la metformin


sau pentru care metforminul este contraindicat, glicemia fiind insuficient
controlat, dei msurile de respectare a stilului de via i administrarea unui
derivat de sulfoniluree, n doz maxim tolerat, au fost aplicate de cel puin 3
luni. (valoarea HbA1c >/= 7%).
3. n terapie oral tripl
- la pacienii cu DZ tip 2 i insulinorezisten important la care, dup cel puin
3 luni de respectare a indicaiilor de modificare a stilului de via i de
administrare a metforminului n asociere cu derivai de sulfoniluree, n doze
maxime tolerate, valoarea HbA1c >/= 7%.
4. Pioglitazona este, de asemenea, indicat n combinaie cu insulina, la
pacienii cu DZ tip 2 i insulinorezisten important, care nu tolereaz
metforminul sau la care este contraindicat i la care HbA1c este >/= 7%, n
ciuda msurilor de modificare a stilului de via i a administrrii unei
insulinoterapii n doze adecvate, pe o perioad de minim 3 luni..
5. n orice alt caz n care, n opinia medicului curant, starea clinic a pacientului
impune administrarea de tiazolidindione.
II. Doze
Pioglitazona: 15 - 30 mg/zi i, n caz de neatingere a intei dup 3 luni (HbA1c <
7%), doza se poate crete la 45 mg/zi.
n asocierea cu insulin, doza curent de insulin poate fi pstrat dup
iniierea tratamentului cu pioglitazon. Dac pacienii raporteaz hipoglicemie,
doza de insulin trebuie sczut
III. Criterii de evaluare a eficacitii terapeutice
1. Pacientul va fi monitorizat. Eficiena terapiei trebuie evaluat la intervale
regulate, de 1 - 3 luni.
2. Ori de cte ori se produc modificri ale schemei terapeutice, eficiena
acestora trebuie probat prin determinarea glicemiei a jeun i postprandiale
(acolo unde este posibil, i a HbA1c).
3. Schemele terapeutice instituite vor fi meninute doar dac demonstreaz un
avantaj terapeutic i sunt de folos la obinerea i meninerea echilibrului
metabolic n intele propuse). La rezultate similare (n termenii intelor
terapeutice i ai calitii vieii pacientului) vor fi meninute schemele
terapeutice cu un raport cost-eficien ct mai bun.
4. Dup atingerea i meninerea intelor terapeutice se va testa posibilitatea
meninerii acestora n condiiile reducerii dozelor: se va testa doza minim
eficient.

76

IV. Contraindicaii
- hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni
- insuficien cardiac sau istoric de insuficien cardiac (stadiile NYHA I pn
la IV)
- insuficien hepatic
- cetoacidoz diabetic
- neoplasm de vezic urinar confirmat n prezent sau antecedente de
neoplasm de vezic urinar
- hematurie macroscopic neinvestigatBoala cardiac ischemic.
V.Precautii
Retenia hidric i insuficien cardiac .
Monitorizarea funciei hepatice .
Tulburri oculare .
Creterea greutii corporale: greutatea pacientului trebuie determinat
periodic.
Anemia .
Hipoglicemia .
Tulburri osoase.
Altele
Nu se vor folosi tiazolidindione la pacienii dializai.
Comprimatele de pioglitazona conin lactoz i de aceea nu trebuie
administrate la pacienii cu afeciuni ereditare rare de intoleran la galactoz,
deficit de lactaz sau sindrom de malabsorbie la glucoz-galactoz.
VII. Retratament: decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a
tratamentului va fi luat n funcie de indicaii i contraindicaii de ctre
specialistul diabetolog, la fiecare caz n parte.
VIII. Prescriptori: Iniierea se face de ctre medicii diabetologi sau de ctre
medicii cu competen/atestat n diabet in baza aprobrii casei de asigurari de
sanatate iar continuarea se poate face i de ctre medicii desemnati (medicina
interna, medicina de familie) n dozele i pe durata recomandat n scrisoarea
medical i aprobarea casei de asigurri de sntate

4.2 Protocol terapeutic pentru COMBINATII(Pioglitazona+Metformin)


Substana activ: fiecare comprimat conine pioglitazon 15 mg (sub form de
clorhidrat) i clorhidrat de metformin 850 mg.

77

I. Criterii de includere n tratamentul specific:


Combinatia este indicata pentru tratamentul pacienilor cu diabet zaharat de
tip 2, mai ales al celor supraponderali, care nu pot obine un control suficient
al glicemiei numai cu doza maxim tolerat de metformin administrat pe cale
oral.
II. Doze i mod de administrare
1. Doza obinuit de Combinatie este de 30 mg/zi pioglitazon plus 1700 mg/zi
clorhidrat de metformin (aceast doz se obine cu un comprimat de
Combinatie 15 mg/850 mg, administrat de dou ori pe zi). nainte ca
pacientului s i se administreze Combinatia trebuie luat n considerare
creterea treptat a dozei de pioglitazon (adugat dozei optime de
metformin). Dac este adecvat din punct de vedere clinic, se poate lua n
considerare trecerea direct de la monoterapia cu metformin la Combinatie.
2. Administrarea de Combinatie n timpul mesei sau imediat dup aceea poate
reduce simptomele gastrointestinale asociate cu metformin.
III. Contraindicaii
Combinatia este contraindicata la pacienii cu:
- Hipersensibilitate la substanele active sau la oricare dintre excipieni
- Insuficien cardiac sau antecedente de insuficien cardiac (stadiile NYHA
de la I la IV)
- Boal cronic sau acut, care ar putea determina hipoxie tisular, cum ar fi
insuficien cardiac sau respiratorie, infarct miocardic recent, oc
- Insuficien hepatic
- Intoxicaie acut cu alcool, alcoolism
- Cetoacidoz diabetic sau precom diabetic
- Insuficien sau disfuncie renal (clearance-ul creatininei < 60 ml/min). Afeciuni acute cu potenial de deteriorare a funciei renale, cum ar fi:
- Deshidratare
- Infecie sever
- oc
- Administrare intravascular de substane de contrast cu iod
- Alptare
IV. Criterii de evaluare a eficacitii terapeutice
1. Pacientul va fi monitorizat. Eficiena terapiei trebuie probat la intervale
regulate de 1 - 3 luni.

78

2. Ori de cte ori se produc modificri ale schemei terapeutice, eficiena


acestora trebuie probat prin determinarea glicemiei a jeun i postprandial
(acolo unde este posibil i a HbA1c).
3. Schemele terapeutice instituite vor fi meninute doar dac demonstreaz un
avantaj terapeutic i sunt de folos la obinerea i meninerea echilibrului
metabolic n intele propuse). La rezultate similare (n termenii intelor
terapeutice i ai calitii vieii pacientului) vor fi meninute schemele
terapeutice cu un raport cost-eficien ct mai bun.
V. Atenionri i precauii speciale pentru utilizare
1. Acidoza lactic
2. Funcia renal
3. Intervenia chirurgical
4. Administrarea unei substane de contrast care conine iod
5. Retenia de lichide i insuficien cardiac
6. Monitorizarea funciei hepatice
7. Creterea n greutate
8. Hipoglicemia
9. Tulburrile oculare
10. Ovarele polichistice
11. Altele
12.Riscul de fractur trebuie avut n vedere n cazul femeilor crora li se
administreaz pioglitazon n cadrul unui tratament pe perioad ndelungat.
13.Combinatia nu trebuie utilizat n timpul sarcinii i la femeile aflate n
perioada fertil care nu folosesc metode de contracepie. Nu se cunoate dac
alptarea determin expunerea copilului mic la medicament. De aceea,
Combinatia nu trebuie utilizat de ctre femeile care alpteaz.
VI. Reacii adverse
Nu s-au efectuat studii clinice terapeutice cu Combinatia comprimate; cu toate
acestea, s-a demonstrat bioechivalena Combinatiei, constnd din
administrarea concomitent de pioglitazon i metformin. Reaciile adverse
sunt prezentate n ordinea descresctoare a gravitii: tulburri hematologice
i limfatice (anemie), tulburri oculare, tulburri gastro-intestinale, tulburri
metabolice i de nutriie (cretere n greutate) tulburri musculo-scheletice i
ale esutului conjunctiv (artralgie) tulburri renale i ale cilor urinare
(hematurie)

79

VII. Retratament: decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a


tratamentului va fi luat n funcie de indicaii i contraindicaii de ctre
specialistul diabetolog, la fiecare caz n parte.
VIII. Prescriptori: Iniierea se face de ctre medicii diabetologi sau de ctre
medicii cu competen/atestat n diabet in baza aprobrii casei de asigurari de
sanatate iar continuarea se poate face i de ctre medicii desemnati (medicina
interna, medicina de familie) n dozele i pe durata recomandat n scrisoarea
medical i aprobarea casei de asigurri de sntate

5.Protocol terapeutic pentru Inhibitori de DPP-4


5.1 SITAGLIPTINA
Inhibitorii de DPP4 sunt recomandati pentru farmacoterapia DZ tip 2, fiind
mentionate n consensul ADA/EASD din 2015 . Ghidul pentru tratamentul
hiperglicemiei postprandiale elaborat de IDF n 2007 include sitagliptina n lista
antihiperglicemiantelor indicate pentru controlul glicemiei postprandiale.
Avand n vedere absenta efectelor adverse cardiovasculare, se recomanda
utilizarea incretinelor n tratamentul antihiperglicemiant al pacienilor cu DZ
tip 2 i boala coronariana sau insuficienta cardiaca.
I. Criterii de includere n tratamentul specific:
Inhibitorii de DPP4 sunt indicai n tratamentul diabetului zaharat de tip 2:
- la pacienii cu diabet zaharat de tip 2, pentru mbuntirea controlului
glicemic, n asociere cu metformin, cnd dieta i exerciiul fizic plus
metforminul doza maxim tolerat nu realizeaz un control glicemic adecvat
- la pacienii cu diabet zaharat de tip 2, pentru mbuntirea controlului
glicemic, n asociere cu o sulfoniluree, cnd dieta i exerciiul fizic plus
sulfonilureea n monoterapie la doza maxim tolerat nu realizeaz un control
glicemic adecvat i cnd metforminul nu poate fi utilizat datorit
contraindicaiilor sau intoleranei.
- la pacienii cu diabet zaharat de tip 2, pentru mbuntirea controlului
glicemic, n asociere cu o sulfoniluree i metformin,cnd dieta i exerciiul fizic
plus terapia dual cu aceste medicamente nu realizeaz un control glicemic
adecvat.

80

- la pacienii cu diabet zaharat de tip 2, n asociere cu agoniti PPARy cnd


dieta i exerciiul fizic plus agonitii PPARy n monoterapie nu realizeaz un
control glicemic adecvat.
- la pacienii cu diabet zaharat de tip 2 sub form de terapie adugat
tratamentului cu insulin (cu sau fr metformin), cnddieta i exerciiul fizic
plus doza stabil de insulin nu realizeaz un control glicemic adecvat.
II. Doze i mod de administrare
Doza de sitagliptina este de 100 mg, o dat pe zi. Se menine doza de
metformin sau de agonist PPARy, iar sitagliptina se administreaz
concomitent. n cazul n care sitagliptina este administrat n asociere cu o
sulfoniluree, trebuie avut n vedere utilizarea unei doze mai mici de
sulfoniluree, pentru a diminua riscul hipoglicemiei. n cazul n care este omis
o doz de sitagliptina, aceasta trebuie administrat imediat dup ce pacientul
i amintete. Nu trebuie administrat o doz dubl naceeai zi.
III. Monitorizarea tratamentului:
- de catre specialistul diabetolog, n functie de fiecare caz n parte, pe baza
unor parametri clinici i paraclinici;
- clinic: toleranta individuala, indici antropometrici, semne/simptome de
reactie alergica, semne/simptome de hipoglicemie,examen clinic complet;
- paraclinic: parametrii de echilibru metabolic (glicemie a-jeun i postprandiala
n functie de fiecare caz n parte, HbA1c la initierea tratamentului i la 3 luni,
ulterior la schimbarea dozelor sau a schemei de tratament, parametrii lipidici),
parametrii functiei renale inainte de initierea tratamentului i periodic ulterior.
IV. Contraindicaii
Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni.
V. Atenionri i precauii speciale pentru utilizare
1. Generale Inhibitorii DPP 4 nu trebuie utilizati la pacieni cu diabet zaharat tip
1 sau pentru tratamentulcetoacidozei diabetice.
2. Hipoglicemia n cazul utilizrii n asociere cu un alt antidiabetic oral n
studiile clinice n care s-au administrat inhibitorii DPP-4 n monoterapie i n
asociere cu medicamente care nu sunt cunoscute ca determinnd
hipoglicemie(de exemplu, metformin sau pioglitazon), frecvena apariiei
hipoglicemiilor a fost similara cu cele raportate la pacienii la
care s-a administrat placebo. n cazul asocierii inhibitorilor DPP-4(sitagliptina)
cu sulfonilureice se impunereducerea dozei de sulfoniluree.
3. Pacieni cu insuficien renal Nu este necesar ajustarea dozei de
sitagliptina la pacienii cu insuficien renal uoar(clearance al creatininei

81

[ClCr] >= 50 ml/min). La pacienii cu insuficien renal moderat sau sever,


experiena din studiileclinice cu sitagliptina este limitat. De aceea, nu este
recomandat utilizarea sitagliptinei la acest grup de pacieni.
4. Pacieni cu insuficien hepatic Nu este necesar ajustarea dozei la
pacienii cu insuficien hepatic uoar pn la moderat. Sitagliptina nu a
fost evaluata la pacienii cu insuficien hepatic sever.
5. Copii i adolesceni Inhibitorii DPP-4 nu sunt recomandat la copii i
adolesceni cu vrsta sub 18 anidatorit lipsei datelor privind sigurana i
eficacitatea medicamentului.
6. Sarcina i alptarea Nu exist date adecvate privind utilizarea inhibitorilor
DPP- 4 la femeile gravide i ncursul alaptarii.
VI. Efecte adverse:
- cefalee;
- susceptibilitate crescuta pentru infectii la nivelul cailor aeriene superioare.
VII. Retratament: decizia de intrerupere temporara sau definitiva a
tratamentului cu gliptine va fi luata n functie de indicatii i contraindicatii de
catre specialist diabetolog, la fiecare caz n parte.
VIII. Medici prescriptori: Iniierea se face de ctre medicii diabetologi sau de
ctre medicii cu competen/atestat n diabet in baza aprobrii casei de
asigurari de sanatate iar continuarea se poate face i de ctre medicii
desemnati (medicina interna, medicina de familie) n dozele i pe durata
recomandat n scrisoarea medical i aprobarea casei de asigurri de sntate

5.2 SAXAGLIPTINUM
I. Criterii de includere n tratamentul specific:
Saxagliptina este indicat la pacienii aduli cu vrsta de 18 ani i peste,
diagnosticai cu diabet zaharat tip 2 n vederea ameliorrii controlului glicemic.
1. n terapia oral dubl n asociere cu:
metformin, atunci cnd monoterapia cu metformin, mpreun cu dieta i
exerciiile fizice, nu asigur un control glicemicoptim.
o sulfoniluree, atunci cnd monoterapia cu sulfoniluree, mpreun cu
msurile de optimizare a stilului de via nu asigurun control adecvat al
glicemiei la pacienii la care administrarea de metformin este considerat
inadecvat.

82

2. n terapie combinat, n asociere cu insulin, cnd acest tratament mpreun


cu dieta i exerciiile fizice, nu asigur uncontrol adecvat al glicemiei
II. Doze i mod de administrare
Doza recomandat de Saxagliptina este de 5 mg administrat o dat pe zi.
Comprimatele de Saxagliptina nu trebuiedivizate. n cazul administrrii
Saxagliptina n asociere cu o sulfoniluree, poate fi necesar reducerea dozelor
de
sulfonilureice, n scopul reducerii riscului de hipoglicemie.
III. Monitorizarea tratamentului
- de ctre medicul specialist diabetolog sau medicul cu competen/atestat n
diabet, n funcie de fiecare caz n parte, pe baza unor parametrii clinici i
paraclinici;
- clinic: toleran individual, semne/simptome de reacie alergic;
- paraclinic: parametrii de echilibru metabolic (glicemie bazal i postprandial
n funcie de fiecare caz n parte), HbA1c lainiierea tratamentului i ulterior
periodic, parametrii funciei renale nainte de iniierea tratamentului i
periodic ulterior.
IV. Contraindicaii
- Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni,
ntecedente de reacie de hipersensibilitate grav,inclusiv reacie anafilactic,
oc anafilactic i angioedem la administrarea oricrui inhibitor de DDP-4.
V. Atenionri i precauii speciale pentru utilizare
Generale:
Saxagliptina nu trebuie utilizat la pacieni cu diabet zaharat de tip 1 sau n
tratamentul cetoacidozei diabetice.
Pancreatit.
Insuficien renal. Este recomandat ajustarea dozei la pacienii cu
insuficien renal moderat sau sever. Saxagliptinul trebuie utilizat cu
precauie la pacienii cu insuficien renal sever i nu este recomandat
utilizarea la pacienii cu boalrenal n stadiul terminal.
Insuficien hepatic. Saxagliptinul trebuie utilizat cu pruden la pacienii cu
insuficien hepatic moderat i nu esterecomandat la pacienii cu
insuficien hepatic sever.
VI. Retratament. decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a
tratamentului cu saxagliptin va fi luat n funcie deindicaii i contraindicaii
de ctre medicul specialist sau medicul cu competen/atestat n diabet, la
fiecare caz n parte.

83

VII. Prescriptori. Iniierea se face de ctre medicii diabetologi sau de ctre


medicii cu competen/atestat n diabet n bazaaprobrii casei de asigurari de
sanatate iar continuarea se poate face i de ctre medicii desemnati (medicina
interna,medicina de familie) n dozele i pe durata recomandat n scrisoarea
medical i aprobarea casei de asigurri de sntate.

5.3 Protocol terapeutic pentru COMBINAII(SITAGLIPTINUM +


METFORMINUM)
I. Criterii de includere n tratamentul specific:
Combinaia (sitagliptina+metformin) este indicat la pacienii aduli,
diagnosticai cu diabet zaharat tip 2 ca adjuvant la diet i exerciiul fizic, n
vederea ameliorrii controlului glicemic:
la pacieni controlai inadecvat cu doza maxim tolerat de metformin n
monoterapie sau la cei care au fost deja tratai cuasocierea dintre sitagliptin i
metformin.
La pacienii controlai inadecvat cu doza maxim tolerat de metformin i o
sulfoniluree -terapie tripl
La pacienii controlai inadecvat cu doza maxim tolerat de metformin i un
agonist PPARy -terapie tripl
La pacienii la care doza stabil de insulin i metformin n monoterapie nu
realizeaz un control glicemic adecvat terapie tripl
II. Doze i mod de administrare
Doza tratamentului antihiperglicemic cu Combinaia (sitagliptina+metformin)
trebuie individualizat n funcie de regimulactual al pacientului, eficacitate i
tolerabilitate, fr a se depi doza zilnic maxim recomandat de 100 mg
sitagliptin.
III. Monitorizarea tratamentului:
- de ctre medicul specialist diabetolog sau medicul cu competen/atestat n
diabet, n funcie de fiecare caz n parte, pebaza unor parametri clinici i
paraclinici;
- clinic: toleran individual, semne/simptome de reacie alergic
- paraclinic: parametrii de echilibru metabolic (glicemie bazal i postprandial
n functie de fiecare caz n parte), HbA1c la iniierea tratamentului i ulterior

84

periodic, parametrii funciei renale nainte de iniierea tratamentului i


periodic ulterior.
IV. Contraindicaii
Combinaia (sitagliptina+metformin) este contraindicat la pacieni cu
hipersensibilitate la substanele active sau la oricaredintre excipieni,
cetoacidoz diabetic, precom diabetic, insuficien renal moderat i
sever, condiii acute cu potenialde alterare a funciei renale, boal acut sau
cronic, care ar putea determina hipoxie tisular, insuficien
hepatic,intoxicaie alcoolic acut, alcoolism, alptare.
V. Atenionri i precauii speciale pentru utilizare
Generale. Combinaia (sitagliptina+metformin) nu trebuie utilizat la pacieni
cu diabet zaharat de tip 1 sau n tratamentul cetoacidozei diabetice.
Pancreatit. Dup punerea pe pia au fost raportate spontan reacii adverse
de pancreatit acut. Pacienii trebuie informai despre simptomul
caracteristic al pancreatitei acute: durere abdominal sever, persistent.
Insuficien renal. Metforminul i sitagliptinul sunt cunoscute a fi excretate
prin rinichi n mod substanial. Acidoza lactic asociat cu metformin se
intensific cu gradul de afectare al funciei renale, de aceea, concentraiile
serice de creatinin trebuie determinate cu regularitate: cel puin o dat pe an
la pacienii cu funcie renal normal, cel puin de dou pn la patru ori pe an
la pacienii cu valori ale creatininei serice la sau peste limita superioar a
valorilor normale i la pacienii vrstnici.
VI. Retratament: decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a
tratamentului cu saxagliptin va fi luat n funcie de indicaii i contraindicaii
de ctre medicul specialist sau medicul cu competen/atestat n diabet, la
fiecare caz n parte.
VII. Prescriptori: Iniierea se face de ctre medicii diabetologi sau de ctre
medicii cu competen/atestat n diabet n baza aprobrii casei de asigurri de
sntate, iar continuarea se poate face i de ctre medicii desemnati (medicin
intern,medicin de familie) n dozele i pe durata recomandat n scrisoarea
medical i aprobarea casei de asigurri de sntate.

5.4 Protocol terapeutic pentru COMBINAII (SAXAGLIPTINUM + METFORMIN)


(concentraia 2,5 mg/1000 mg)
I. Criterii de includere n tratamentul specific:

85

Combinaia (saxagliptina+metformin) este indicat la pacienii aduli cu vrsta


de 18 ani i peste, diagnosticai cu diabet zaharat tip 2 nvederea ameliorrii
controlului glicemic la cei inadecvat controlai cu doza maxim tolerat de
metformin n monoterapie saula cei care sunt deja tratai cu combinaia de
saxagliptin i metformin sub form de comprimate separate.
II. Doze i mod de administrare
Doza din combinaia (saxagliptina+metformin) trebuie s asigure doza de
saxagliptin 2,5 mg de dou ori pe zi (o dozzilnic total de 5 mg).
III. Monitorizarea tratamentului
- de ctre medicul specialist diabetolog sau medicul cu competen/atestat n
diabet, n funcie de fiecare caz n parte, pebaza unor parametri clinici i
paraclinici
- clinic: toleran individual, semne/simptome de reacie alergic
- paraclinic: parametrii de echilibru metabolic (glicemie bazal i postprandial
n functie de fiecare caz n parte), HbA1c la iniierea tratamentului i ulterior
periodic, parametrii funciei renale nainte de iniierea tratamentului i
periodic ulterior.
IV. Contraindicaii
Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni,
antecedente de reacie de hipersensibilitate grav,inclusiv reacie anafilactic,
oc anafilactic i angioedem la administrarea oricrui inhibitor de DDP-4,
cetoacidoz diabetic,
pre-com diabetic, insuficien renal moderat i sever (clearance la
creatinin< 60 ml/min), condiii medicale acute cu potenial de afectare a
funciei renale (deshidratare, infecie sever, oc), suferin acut sau cronic
ce poate determina hipoxie tisular,insuficien hepatic, intoxicaie acut cu
alcool etilic, alcoolism, alptare.
V. Atenionri i precauii speciale pentru utilizare
Generale. Combinaia (saxagliptina+metformin) nu trebuie utilizat la pacieni
cu diabet zaharat de tip 1 sau n tratamentulcetoacidozei diabetice.
Pancreatit. Dup punerea pe pia a saxagliptinului s-au raportat spontan
cazuri de reacii adverse de tipul pancreatitei acute. Pacienii trebuie informai
cu privire la simptomul caracteristic al pancreatitei acute: durere abdominal
persistent,sever.
Insuficien renal. Deoarece metforminul este excretat renal, concentraiile
serice de creatinin trebuie determinate n modregulat: cel puin o dat pe an
la pacienii cu funcie renal normal i de cel puin dou pn la patru ori pe

86

an la pacienii cuconcentraii plasmatice ale creatininei la sau peste limita


superioar a normalului i la pacienii vrstnici. Este recomandat ajustarea
dozei la pacienii cu insuficien renal moderat sau sever. Saxagliptinul
trebuie utilizat cu precauie la pacienii cu insuficien renal sever i nu este
recomandat utilizarea la pacienii cu boal renal n stadiul terminal.
VI. Retratament: decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a
tratamentului cu saxagliptin va fi luat n funcie de indicaii i contraindicaii
de ctre medicul specialist sau medicul cu competen/atestat n diabet, la
fiecare caz n parte.
VII. Prescriptori: Iniierea se face de ctre medicii diabetologi sau de ctre
medicii cu competen/atestat n diabet n bazaaprobrii casei de asigurri de
sntate, iar continuarea se poate face i de ctre medicii desemnai (medicin
intern,medicin de familie) n dozele i pe durata recomandat n scrisoarea
medical i aprobarea casei de asigurri de sntate.
6. Protocol terapeutic pentru DAPAGLIFOZINUM
I. Criterii de includere n tratamentul specific
Dapaglifozin este indicat la pacienii aduli cu vrsta de 18 ani i peste, cu
diabet zaharat tip 2 pentru ameliorarea controlului glicemic ,tratament
adjuvant asociat (dubla terapie)
n asociere cu metformin, sulfoniluree, insulina, atunci cnd acestea,
mpreun cu msurile ce vizeaz optimizarea stiluluide via, nu asigur un
control glicemic corespunztor
II. Doze i mod de administrare
Doza recomandat de dapagliflozin este de 10 mg administrat o dat pe zi, ca
tratament adjuvant asociat terapiei hipoglicemiante mentionate anterior.
Atunci cnd dapagliflozin este utilizat n asociere cu insulin sau un secretagog
al insulinei, cum este o sulfoniluree, se poate lua n considerare utilizarea unei
doze mai mici de insulin sau de secretagog alinsulinei pentru a reduce riscul
hipoglicemiei.
III. Monitorizarea tratamentului
- de ctre medicul specialist diabetolog sau medicul cu competen/atestat n
diabet, n funcie de fiecare caz n parte, pebaza unor parametri clinici i
paraclinici.
- clinic: toleran individual, semne/simptome de reacie alergic

87

- paraclinic: parametrii de echilibru metabolic (glicemie bazal i postprandial


n functie de fiecare caz n parte), HbA1c lainiierea tratamentului i ulterior
periodic, parametrii funciei renale nainte de iniierea tratamentului i
periodic ulterior.
IV. Contraindicaii
Dapaglifozin este contraindicat la pacieni cu hipersensibilitate la substanele
active sau la oricare dintre excipieni.
V. Atenionri i precauii speciale pentru utilizare
Generale. Dapaglifozin nu trebuie utilizat la pacieni cu diabet zaharat de tip 1
sau pentru tratamentul cetoacidozei diabetice.
Insuficien renal. Utilizarea Dapaglifozin nu este recomandat la pacieni cu
insuficien renalmoderat pn la sever. Se recomand monitorizarea
funciei renale nainte de iniierea tratamentului cu dapagliflozin i apoi cel
puin o dat pe an nainte de iniierea tratamentului concomitent cu
medicamente care pot reduce funcia renal iapoi periodic, n cazul unei
funcii renale apropiat de stadiul moderat al insuficienei renale, de cel puin
2-4 ori pe an. Dac funcia renal scade sub Clereance la Ceatinina < 60 ml/min
sau RFG< 60 ml/min/1,73 m2, tratamentul cu dapagliflozin trebuie ntrerupt.
Insuficiena hepatic. Experiena obinut din studiile clinice efectuate la
pacienii cu insuficien hepatic este limitat.
VI. Retratament: decizia de ntrerupere temporar sau definitiv a
tratamentului cu saxagliptin va fi luat n funcie deindicaii i contraindicaii
de ctre medicul specialist sau medicul cu competen/atestat n diabet, la
fiecare caz n parte.
VII. Prescriptori: Iniierea se face de ctre medicii diabetologi sau de ctre
medicii cu competen/atestat n diabet n bazaaprobrii casei de asigurri de
sntate, iar continuarea se poate face i de ctre medicii desemnai (medicin
intern,medicin de familie) n dozele i pe durata recomandat n scrisoarea
medical i aprobarea casei de asigurri de sntate.

7.Protocol terapeutic pentru EXENATIDA


I. Criterii de includere n tratamentul specific:
A. Exenatida este indicat n tratamentul diabetului zaharat tip 2, n asociere
cu metformin i/sau cu derivai de sulfoniluree,la pacienii care nu au realizat
control glicemic adecvat.

88

1. n terapia dubl n asociere cu:


- metformina, la pacienii cu glicemia insuficient controlat, dup cel puin 3
luni de respectare a indicaiilor de modificare a stilului de via i de
administrare a metforminului n doza maxim tolerat (valoarea HbA1c > 7%)
- un derivat de sulfoniluree la pacienii care prezint intolerana la metformin
sau pentru care metformina estecontraindicat, glicemia fiind insuficient
controlat dei msurile de respectare a stilului de via i administrarea unui
derivatde sulfoniluree, n doza maxim tolerat au fost aplicate de cel puin 3
luni. (valoarea HbA1c > 7%).
2. n terapia tripl
- la pacieni cu DZ tip 2 la care, dup cel puin 3 luni de respectare a indicaiilor
de modificare a stilului de via i deadministrare a metforminului n asociere
cu derivai de sulfoniluree, n doze maxime tolerate, valoarea HbA1c > 7%.
B. Exenatida este indicat n tratamentul diabetului zaharat tip 2 ca tratament
adjuvant la insulin bazal, cu sau fr metformin i/ sau pioglitazon la adulii
la care nu s-a obinut un control glicemic adecvat cu aceste medicamente.
II. Doze i mod de administrare
Tratamentul cu EXENATIDA trebuie iniiat cu 5 g exenatid per doz,
administrate de dou ori pe zi (BID) timp de cel puino lun, pentru a
mbunti tolerabilitatea. Ulterior, doza de exenatid poate fi crescut la 10
g BID pentru a mbunti imai mult controlul glicemic.
Dozele mai mari de 10 g BID nu sunt recomandate.
EXENATIDA se poate administra oricnd n perioada de 60 minute dinaintea
mesei de diminea i de sear (sau a celor dou mese principale ale zilei,
separate printr-un interval de aproximativ 6 ore sau mai mult).
EXENATIDA nu trebuie administrata dup mese. Dac o injecie a fost omis,
tratamentul trebuie continuat cu urmtoarea doz programat.
Exista si varianta cu administare saptamanala / eliberare prelungita a 2mg de
exenatida. Administrarea se face in aceeasi zi din saptamana.
Fiecare doz trebuie administrat ca injecie subcutanat n coaps, abdomen
sau partea superioar a braului.
III. Criterii de evaluare a eficacitatii terapeutice
1. Pacientul va fi monitorizat. Eficienta terapiei trebuie probata la intervale
regulate de 1-3 luni.
2. Ori de cte ori se produc modificari ale schemei terapeutice, eficienta
acestora trebuie probata prin determinarea glicemieia-jeun i postprandiala
(acolo unde este posibil i a HbA1c).

89

3. Schemele terapeutice instituite vor fi mentinute doar dac demonstreaza un


avantaj terapeutic i sunt de folos la obtinereai mentinerea echilibrului
metabolic n tintele propuse). La rezultate similare (n termenii tintelor
terapeutice i ai calitatii vietiipacientului) vor fi mentinute schemele
terapeutice cu un raport cost-eficienta ct mai bun.
IV. Contraindicatii
1. Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni.
2. EXENATIDA nu trebuie utilizat la pacienii cu diabet zaharat tip 1 sau n
tratamentul cetoacidozei diabetice.
V. Precautii
1. La pacienii cu insuficien renal uoar (clearance al creatininei 50-80
ml/min), nu este necesar ajustarea dozajului EXENATIDA. La pacienii cu
insuficien renal moderat (clearance al creatininei: 30-50 ml/min),
creterea dozei de la 5 gla 10 g trebuie aplicat conservator. EXENATIDA nu
este recomandat la pacienii cu nefropatii n stadiu terminal sau cu
insuficien renal sever (clearance al creatininei < 30 ml/min)
2. Pacieni cu insuficien hepatic - La pacienii cu insuficien hepatic nu
este necesar ajustarea dozajului EXENATIDA
3. Copii i adolesceni - Nu exist experien la copii i la adolesceni sub 18
ani.
4. Nu exist date adecvate rezultate din utilizarea EXENATIDA la femeile
gravide
5. Hipoglicemia - Atunci cnd se adaug exenatida la terapia existent cu
metformin, poate fi continuat administrarea dozei curente de metformin,
deoarece nu se anticipeaz risc crescut de hipoglicemie, n comparaie cu
administrareametforminei n monoterapie. Atunci cnd exenatida se adaug la
terapia cu sulfoniluree, trebuie luat n considerare reducerea dozei de
sulfoniluree, pentru a reduce riscul de hipoglicemie
6. Doza de EXENATIDA nu necesit ajustri de la o zi la alta n funcie de
glicemia auto-monitorizat. Cu toate acestea,auto-monitorizarea glicemiei
poate deveni necesar, pentru ajustarea dozei sulfonilureelor.
7. EXENATIDA nu trebuie utilizat la pacienii cu diabet zaharat tip 2 care
necesit insulinoterapie din cauza insuficienei celulelor beta.
8. Injectarea intravenoas sau intramuscular a EXENATIDA nu este
recomandat.
VI. Reacii adverse

90

Tulburari gastro-intestinale. Reacia advers cea mai frecvent raportat a fost


greaa. Odat cu continuarea tratamentului,frecvena i severitatea
tulburarilor gastrointestinale au sczut la majoritatea pacienilor.
Reaciile la locul injectrii. De regul, aceste reacii au fost de uoare i nu au
dus la ntreruperea administrrii EXENATIDEI
VII. Retratament: decizia de intrerupere temporara sau definitiva a
tratamentului va fi luata n functie de indicatii i contraindicatii de catre
specialist diabetolog, la fiecare caz n parte.
VIII. Prescriptori: Iniierea se face de ctre medicii diabetologi sau de ctre
medicii cu competen/atestat n diabet in baza aprobrii casei de asigurari de
sanatate iar continuarea se poate face i de ctre medicii desemnati (medicina
interna, medicina de familie) n dozele i pe durata recomandat n scrisoarea
medical i aprobarea casei de asigurri de sntate.

91