2013

DIABET, NUTRIIE I BOLI METABOLICE

Din sumar

Interviu

Efectele incretinice
ale chirurgiei
metabolice

12

Scderea n greutate
printr-un stil
de via sntos

22

Diabetul zaharat - o
continu provocare

28

Eforturi continue n educarea

pacientului diabetic

10

O scurt biografie a
diabetului zaharat de tip 1

20

Factori de risc n apariia

hipoglicemiei la vrstnic

Sumar

14

Eforturi continue n educarea

pacientului diabetic

10

O scurt biografie a
diabetului zaharat de tip 1

12

Efectele incretinice
ale chirurgiei metabolice

14

Diabetul zaharat
i afectarea hepatic

16

Vitaminele-necesare
pentru a ine diabetul sub control

18

Alternativa pentru tratarea

diabetului zaharat

de risc n apariia
20 Factori
hipoglicemiei la vrstnic

18

28

n greutate
22 Scderea
printr-un stil de via sntos

24

Leziuni incipiente la nivelul piciorului

la pacienii diabetici

28

Diabetul zaharat
- o continu provocare

EDITOR Aleea Negru Vod nr.6, bl. C3,

sc. 3, parter, 030775, sector 3,
Bucur
Tel: 021.321.61.23
WATCH Fax: 021.321.61.30
redactie@ nwatch.ro
P.O. Box 4-124, 030775
ISSN 2286 - 3443

Supliment Diabet

Interviu

Eforturi continue
n educarea
pacientului diabetic
A face educaie este unul dintre cele mai importante dar
i mai dificile lucruri din toat activitatea noastr medical
Prof Dr Maria Moa, Preedinte ales al Societii Romne
de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice, aflat la conducerea
Clinicii de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice din cadrul Spitalului Judeean de Urgen Craiova.
Care au fost primii dvs pai n
lumea diabetului i ce v-a fcut
s alegei aceast carier?
Se cuvine s fiu sincer i s v spun c
undeva, n subcontient mi-a nmugurit
aceast idee n timpul unui stagiu la ar,
n comuna Salcia jud. Mehedini, cnd primul meu pacient a fost adus n dispensar
pe brae, de familie, care era foarte agitat
i solicita cu disperare ajutor. S-au luminat
la fa cnd m-au vzut, nu mai aveau doctor n comun de un timp i aflaser c a
venit un doctor interesat i care dorete s se implice n buna funcionare
a serviciilor medicale din zon. Ce
tiam numai eu ns, e faptul c cel
mai team mi era de pacienii cu
diabet zaharat i de copiii bolnavi.
Pacientul era n com profund i nu avea nici unul dintre
semnele clasice ale comelor
diabetice, pe care le citisem
de nenumrate ori; nu aveam
posibilitatea de a determina local o glicemie, n 1980;
cnd eram

mai disperat i nu tiam ce atitudine s

iau, a aprut asistentul medical, care a
montat imediat o perfuzie cu glucoza i
nainte ca eu s am timp s protestez, pacientul a srit n picioare ntrebnd: iar
am fcut hipoglicemie? Nu tiam multe
lucruri din facultate: ca la orice bolnav cu
diabet la care i se face ru, trebuie administrat glucoz sau zahr ....i c nu este nici
o problem dac nu a fost hipoglicemie,
ntruct o eventual cretere tranzitorie a
glicemiei nu prezint nici un pericol, pe
cnd o hipoglicemie prelungit este foarte
periculoas; nu tiam c dac diabetul are
o vechime mai mare, hipoglicemia poate
s i piard semnele clasice (transpiraia,
paloarea); nu cunoteam regula administrrii de glucide la orice pacient cu diabet,
n orice stare de ru. Cnd am ales specialitatea de diabet, m-am gndit foarte mult
la acel moment, dar trebuie s recunosc c
n acele vremuri nu aveai prea multe variante din care s alegi.

Cazurile de diabet nou diagnosticat sunt n continu cretere.

De ce se ntmpl acest lucru i
ce putem face pentru ncetinirea
acestui trend?
Creterea alarmant a numrului cazurilor noi de diabet poate fi consecina
stilului de via modern:

Interviu
Sedentarimul, corelat n special cu mediul urban
Alimentaia hipercaloric i posibil
consumul excesiv de grsimi saturate
(animale), dulciuri rafinate. Consumul
frecvent de carne crete riscul de diabet
[1:17 pentru carne n general (consum
crescut: consum sczut de carne), 1:21
pentru carnea roie, 1:41 pentru carnea
procesat]. n schimb, ns, cerealele
integrale i produsele lactate scad riscul
de diabet tip 2 cu 21% i, respectiv, cu
14%. Dieta mediteranean se asociaz
cu scderea riscului de diabet tip 2
Supraponderea, obezitatea, ca i consecine ale dezechilibrului ntre aportul
caloric crescut i consumul energetic
sczut, datorit vieii moderne
Stresul
Fumatul
Consumul excesiv de alcool crete riscul de diabet cu 43%
Modificarea ritmului somn/veghe
Anumite medicamente, cum ar fi corticoizii, diureticele, statinele pot crete
riscul de diabet.
Diabetul este o boal care poate s apar la orice vrst, putnd determina complicaii i schimba viei, de aceea prevenia
diabetului este crucial. Intervenia timpurie i evitarea sau ntrzierea progresiei
ctre diabet este un beneficiu enorm pentru pacieni din punct de vedere al creterii speranei de via i a calitii vieii, dar
i din punct de vedere economic.
Prevenia DZ tip 1 nu exist metode
clare de prevenie a DZ tip 1, singura opiune fiind imunoterapia, cu rezultate incerte.
Prevenia DZ tip 2 optimizarea stilului de via: impunerea unui stil de via sntos este o aciune de durat, care presupune modificri de mentalitate, asociate cu
modificri comportamentale bazate pe cunotine, deprinderi, motivaie. Modificrile impuse de optimizarea stilului de via ar
trebui ealonate i introduse treptat.
Cei mai importani factori pe care inndu-i sub control, avem anse s prevenim diabetul sunt:
Alimentaia sntoas i un comportament alimentar normal:
Respectarea orarului meselor (4-5
mese/zi, mic dejun obligatoriu, evitarea ciugulelilor, evitarea alimentaiei
automate, involuntare)
Diete hipocalorice, echilibrate n
principii nutritive
Activitate fizic regulat: minim 30 minute mers pe jos zilnic

Supliment Diabet

Interviu
Renunare la fumat
Reducerea consumului de alcool sau renunarea la consumul de alcool
Coabitarea cu stresul
Respectarea unui program de somn (7 8 ore de somn zilnic, dormit nainte de
ora 24.00)
Atingerea i meninerea greutii ideale
sau rezonabile (IMC < 25 kg / m2)

Sunteti cunoscut ca fiind un

promoter al ideii de educaie
n diabet. Considerai c este
necesar creterea gradului de
contientizare a oamenilor n ceea
ce privete diabetul? Ce probleme
ai ntmpinat n aciunile ntreprinse n acest sens?

Mulumesc de aceast afirmaie; doresc s

v mrturisesc c a face educaie este unul
dintre cele mai importante dar i mai dificile lucruri din toat activitatea noastr
medical; pentru un medic e foarte uor
s deruleze activiti la nivel nalt; n momentul n care ncerci s te implici la nivelul maselor, constai c marea majoritate a
populaiei din Romnia nu are o cultur
medical minim, care s le permit s neleag logic de ce este nevoie de respectarea anumitor reguli i care ar putea fi consecinele nerespectrii lor. Cnd am contientizat acest lucru am nceput s scriu
cri pentru pacieni dar i pentru populaia general; am constatat apoi c nu sunt
suficiente crile i c este necesar ca personalul medical s discute cu pacienii, cu
familiile i cu prietenii acestora. Experiena extern arat c asistenii medicali educatori deruleaz cu succes aceste activiti,
de aceea alturi de 30 de colegi ai mei, din
toat ara, am scris, n 2010 cartea Ghidul
Educatorului, care se adreseaz n special
asistentului medical. De asemenea, Societatea Romn de Diabet Nutriie i Boli
metabolice, Federaia Romn de Diabet
Nutriie i Boli metabolice, Asociaia Romn de Educaie n Diabet (ARED) (nfiinat n 2003) au intensificat o serie de
programe de instruire a asistenilor medicali, care au preluat n mare msur, n
deplin cunotin de cauz educaia pacienilor cu diabet din Romnia; o mare
mndrie am avut s coordonez (n calitate
de fost preedinte ARED), alturi de asist.
medical Anca Minea (prima preedint
a ARED) i de ef de lucrri dr. Cornelia
Bala (actuala preedint a ARED) o carte

de educaie terapeutic scris de asistentele medicale special instruite ca educatori: Ghid pentru persoanele cu diabet.
Este o carte scris pe nelesul pacienilor,
de ctre persoanele care cunosc cel mai
bine gradul de nelegere al pacienilor
din Romnia. Va trebui s mai luptm
ns un timp pentru a convinge autoritile administrativ politice c educaia
terapeutic este un act medical dificil,
care trebuie punctat i remunerat, paralel
cu importana i cu solicitarea pe care o
impune personalului medical; ani de zile
am luptat pentru introducerea n COR a
profesiei de asistent educator; acum realizez c poate nu ar fi fost foarte potrivit, ar
fi crescut numrul de angajai , dar nu i
calitatea ngrijirii, pentru c trebuie s ai
vocaie pentru a face educaie terapeutic,
nu o poate face oricine. Pe de alt parte,
tot personalul medical trebuie s fie implicat n aceast aciune, care necesit nu numai pricepere ci i mult timp. Stau linitit
ns, vznd cum Anca Minea, asistent instruit la cel mai inalt nivel internaional, a
strns n jurul ei asistentele medicale din
Romnia, i alturi de Cornelia Bala duc
mai departe aceste aciuni, luptnd pentru
formarea de asisteni medicali specializai
n diabet-nutriie i boli metabolice, asta
fiind o rsplat a muncii lor i motivaia
de a merge mai departe.

Ct este de uor de depistat diabetul comparativ cu alte boli? Ce

simptome ar trebui s-i alarmeze
pe pacieni i s-i determine s-i
msoare glicemia?
Simptomatologia i semnele clinice de diabet apar evident la debutul DZ tip1, dar
pot fi estompate sau absente n DZ tip 2,
care adeseori se depisteaz cu ocazia unei
examinri de rutin, a unei intervenii
chirurgicale sau cu ocazia apariiei unei
complicaii acute sau cronice.
Simptomatologie i semne clinice:
Poliurie - diurez peste 2000 ml/zi, putnd depi 6000 ml/zi
Polidipsie - sete intens, bolnavii inger
4-6 litri de lichide pe zi
Polifagie - foame imperioas; cnd se
instaleaz acidoza, apar inapeten, greuri, vrsturi
Scdere ponderal marcat - zeci de Kg
n timp scurt
Alte simptome i semne: astenie marca-

t, tulburri ale acuitii vizuale, crampe musculare, tegumente i mucoase

uscate, pliu cutanat persistent.
ntruct cel puin jumtate din pacienii cu diabet nu prezint semne clinice de
boal, mpiedicnd descoperirea acesteia,
se impune depistarea activ a DZ astfel:
1. Efectuarea glicemiei din trei n trei ani
la persoanele peste 45 de ani nediagnosticate cu DZ.
2. Glicemiile se vor efectua la vrste mai
tinere i mai frecvent, dac indivizii
prezint:
Surplus ponderal: (IMC 27 kg/m2)
Rude de gradul I cu diabet
Naterea unui copil macrosom (peste 4 kg)
Diabet gestaional anterior
Hipertensiune arterial (TA > 140/90
mm Hg)

Interviu
HDL Col < 35 mg% i/sau trigliceride
250 mg%
La un test anterior prediabet

Care sunt etapele prin care trece

un pacient, din momentul n care
a fost diagnosticat cu diabet i
care trebuie s fie abordarea
doctorului i a asistentelor medicale n relaia cu acesta?
Evaluarea clinic i biologic iniial vizeaz stabilirea tipului de diabet, a statusului metabolic al pacientului ct i depistarea complicaiilor diabetului i a factorilor de risc cardio-vasculari.
Persoanele cu diabet zaharat ar trebui s primeasc ngrijire medical de la

o echipa care poate include medici, asistente medicale, dieteticieni, farmaciti i

psihologi cu experien n domeniul diabetului. Este esenial n aceast abordare
de echip ca pacienii cu diabet zaharat s
i asume un rol activ n ngrijirea lui. La
depistarea diabetului ns, majoritatea pacienilor refuz recunoaterea bolii, se revolt, unii fac depresie, de aceea e nevoie
de o urmrire foarte atent n primii ani.

Exist o dificultate din partea

personalului medical n a
contientiza pacienii diabetici
c monitorizarea zilnic a glicemiei este parte integrat a
tratamentului?

Din partea personalului medical nu este

nici o dificultate, n afar de timp; este
mai greu pentru unii pacieni s accepte, s neleag acest lucru; progresele
fcute ns, n ultimii ani, sunt uriae;
aproape nu exist nici o familie care s
nu aib un glucometru; tot mai muli
pacieni sunt depistai chiar de pacienii notri, care fac analizele la colegi,
prieteni, vecini, sau care observ semnele clinice ale bolii i le i efectueaz
glicemia. E ns nevoie de timp pentru
a explica pacientului cum funcioneaz
un aparat, cum i unde s se nepe, ce
incidente i accidente pot s apar etc.

Care este recomandarea zilnic

pentru monitorizarea glicemiei i
ct de important este ca pacienii
cu hiperglicemie s i cunoasc
nivelul cetonemiei? Exist
perioade cnd pacientul trebuie
s fie mai atent la nivelul glicemiei i al cetonemiei?
Frecvena i programul de automonitorizare glicemic ar trebui s fie dictate
de nevoile specifice i obiectivele terapeutice ale pacientului. Automonitorizarea glicemic este deosebit de important n general, dar mai ales pentru
pacienii tratai cu insulin; este necesar monitorizarea glicemiei pentru adaptarea dozelor de insulin i prevenire
a hiperglicemiei i hipoglicemiei, dar
i pentru a monitoriza hipoglicemia i
a depista hipoglicemia asimptomatic.
Cei mai muli pacieni cu diabet zaharat de tip 1 cu regimuri intensive de insulinoterapie (injecii multiple zilnice
sau pompe de insulin) ar trebui s i
efectueze glicemia cel puin nainte de
mese i gustri, ocazional postprandial, la culcare, nainte de exerciiul fizic,
atunci cnd suspecteaz hipoglicemia,
n condiiile unui stres acut metabolic
etc. Pentru muli pacieni, acest lucru va
necesita testarea de 6-8 ori pe zi.
Cetonemia se recomanad a se determina atunci cnd se suspecteaz cetoacidoza diabetic, complicaie acut a
diabetului aparut n cazul nerespectrii
recomandrilor terapeutice, a apariiei
unor afeciuni acute intercurente (infecii, infarct, accident vascular, etc) sau
poate fi inaugural la subiecii cu diabet
zaharat tip 1.

Supliment Diabet

Interviu
V rog s ne spunei cteva dintre
proiectele n care v-ai implicat
din momentul n care ai fost
aleas Preedinte al Societii
Romne de Diabet, Nutriie i Boli
Metabolice i care sunt planurile
dvs. de viitor?
Campania Naional Controleaz-i Diabetul a demarat n noiembrie 2011, la
Craiova, cu ocazia Zilei Mondiale a Diabetului, i ulterior s-a desfurat la Constana
n iulie 2012 i Oradea n noiembrie 2012.
Campania Controleaz-i Diabetul a
avut drept obiective principale pe de o
parte informarea publicului larg cu privire
la prevenia diabetului, iar pe de alt parte
educarea celor care sufer de aceast afeciune pentru un control eficient al bolii.
Campania Controleaz-i Diabetul a inclus o serie de manifestri dedicate att publicului profesionist, ct i publicului larg/
pacienilor. Pentru publicul larg i pacieni
au fost desfurate activiti de testare a
glicemiei i a hemoglobinei glicate. Pentru
c educaia n diabet este foarte important, a fost amenajat un cort dedicat educaiei n diabet, de unde persoanele interesate
au putut afla cele mai noi informaii de la
specialiti n domeniu. Prin desfurarea
unor activiti sportive n cadrul Campaniei Naionale Controleaz-i Diabetul
(mersul biciclitilor - Sntate pe dou
roi, aerobic i jucat volei pe plaj etc), s-a
pus accentul pe importana preveniei diabetului prin practicarea activitii fizice, ca
parte a unui stil de via sntos. O atenie
deosebit s-a acordat oficialitilor politico-administrative, care au fost informate
despre situaia dezastruoas cu care se
confrunt omenirea, prin creterea epidemic a patologiei metabolico-nutriionale.
Cursuri al cror scop este de a oferi i
dezbate teme de maximum interes pentru diagnosticarea precoce, screeningul
i tratamentul bolilor cardiometabolice:
diabet zaharat, obezitate, sindrom metabolic, dislipidemii. S-a dorit ca prin
intermediul informaiilor oferite la manifestare, s se trag un nou semnal de
alarm asupra patologiei metaboliconutriionale i, n acelai timp, creterea
nivelul tiinific al participanilor, reprezentai de medici din toate specialitile
implicate n tratamentul diabetului.
Cursul Bolile cardiometabolice, ucigaii silenioi ai omenirii, desfurat la Craiova, n decembrie 2012

Cursul Abordarea multifactorial n

diabet zaharat 2, desfurat la ClujNapoca, n februarie 2013.
Cursul Actualiti i controverse n
diabetul zaharat, desfurat la Bucureti, n aprilie 2013
Al 39-lea Congres Naional al Societii
Romne de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice. Prin organizarea acestei manifestri tiinifice urmrim s facem
cunoscute medicilor angrenai n tratamentul diabetului cele mai noi informaii despre prevenia, educaia, controlul
i tratamentul acestei afeciuni dar i
despre cercetarea tiinific n domeniu
Este n curs de derulare un studiu epidemiologic, la nivel naional PREDATOR (Studiul Naional Privind Prevalena Diabetului, Prediabetului, Supraponderii, Obezitii, Dislipidemiei, Hiperuricemiei i Bolii Cronice de Rinichi
n Romnia), studiu ale crui rezultate
preliminare le vom prezenta la Sibiu, la
Congresul Societii Romne de Diabet
Nutriie i Boli de metabolism; este poate cea mai important activitate, vom ti
curnd prevalena n Romnia a tuturor
bolilor metabolico-nutriionale.
Alte planuri? Sunt multe dar prefer s
vorbesc de ele dup ce le-am finalizat!

Care sunt principalele dificulti

cu care se confrunt medicul
diabetolog din Romnia?
Sunt numeroase: n majoritatea centrelor
de diabet numrul medicilor este disproporionat de mic comparativ cu creterea
exploziv a numrului de pacieni; creterea duratei de via a pacienilor cu diabet a
dus la un numr relativ crescut de pacieni
cu complicaii cronice majore multiple, fcnd tot mai grea ngrijirea acestora. Pacientul cu diabet nu are cure de tratament; el
trebuie s i ridice permanent tratamentul
de diabet dar i pe cel pentru complicaii
i boli asociate, crescnd astfel presiunea
asupra medicului curant; spaiile alocate de
ctre spitale nu sunt suficiente, iar fiierele
blochez spaiile n cabinete; echipele de
ngrijire (educator, dietetician, chiropodist,
oftalmolog, psiholog) sunt greu de strns
ntr-un anumit spaiu; nu exist timp alocat pentru educaia terapeutic a pacientului, considerndu-se c aceasta se poate
face n timpul celor 15 minute alocate unei
consultaii. n diabet, cred eu, este nevoie
de cel mai mult timp pentru educaia pacientului i a familiei acestuia.

Cum este domeniul diabetologiei

din Romnia privit de ctre medicii din rile vestice?

mi este greu s fac aprecieri legate de acest

lucru. rile vestice realizeaz care este
efortul i implicarea medicilor romni n
ngrijirea pacienilor cu diabet; muli colegi de-ai notri, mai ales medici rezideni
au fcut i fac stagii de pregtire n vest,
muli n Frana i n Italia: ntori acas, ei
ne spun c este incredibil ct de bine merg
pacienii notri la ct de puin se investete
n tratamentul lor; noi trebuie s recunoatem ns care este realitatea: facem eforturi
uriae majoritatea dintre noi, s trecem de
la o zi la alta circuitele funcioneaz foarte greu, pentru fiecare lucru pe care l faci
trebuie s consumi mult energie i s descarci foarte multe catecolamine.

Exist diferene de mentalitate

ntre pacienii din Romnia i cei
din rile vestice?
Sunt diferene imense: pacienii din rile
vestice au o alt cultur medical, n general, au respect pentru personalul medical,
dar i cunosc bine i drepturile. Pacienii
din Romnia, n marea lor majoritate consider medicii ca pe o categorie profesional care trebuie s i slujeasc i de la care
trebuie s obin absolut totul, fr a avea
nici mcar n parte obligaia de a respecta
anumite recomandri. Dar poate c nu ei
sunt vinovai pentru acest lucru.

Care sunt cele mai bune

modaliti pentru ca medicul diabetolog s fie mereu actualizat
cu schimbrile din domeniu? Este
important acest lucru?
Este vital acest lucru. Medicul rmne
student toat viaa; informarea noastr nu
mai este o problem la ora actual; dac
dorim putem avea acces la marea majoritate a noutilor medicale; participarea
noastr la congresele naionale i internaionale este foarte important, cu aceast
ocazie se pot actualiza datele n timp relativ scurt.
Interviu acordat cu sprijinul
Abbott Diabetes Care

Articole de specialitate

O scurt biografie a
diabetului zaharat de tip 1
Etiopatogenia tipului 1 de diabet, ca de altfel si cea a tipului
2 de diabet, reprezint nc subiecte deschise, care ofer
cercettorilor actuali ansa de a face noi decoperiri, dar i
oblig s cunoasc mai bine etapele pe care problematica
etiopatogeniei le-a parcurs de-a lungul anilor.

e scurt vom ncerca o scurt biografie a diabetului zaharat de tip 1, care

de cnd a fost identificat i caracterizat de Etienne Lancereaux n 1877 sub
denumirea de ,,diabet slab i-a schimbat
numele de mai multe ori (diabet juvenil
n Clasificarea OMS din 1965, diabet insulinodependent n Clasificarea din 1980,
diabet de tip 1 n Clasificare din 1985,
inclusiv cu ajustrile acesteia din 1997).
Aceast biografie trebuie scris separat de
cea a diabetului zaharat de tip 2. Aceasta deoarece, dei sindromul diabetic este
unitar prin strnsa asociere cu masa/funcia celulelor pancreatice, mecanismul
prin care acestea se deterioreaz este total
diferit. Pentru acest motiv unii cercetatori
ncearca s promoveze ideea c avem de-a
face cu dou ,,boli diferite. Ei fac ns abstracie de faptul c subiectul principal n
ecuaia luat n discuie este masa/ funcia
celular, iar modul n care este afectat
aceasta (mai rapid i la o vrst n general
mai mic n fenotipul DZ1, mai lent i la o
vrst mai mare n fenotipul DZ2 de diabet), reprezint un element important, dar
totui secundar fa de subiectul n sine.
n tratatele de diabet mai vechi sau
mai noi teoria imunogenetic a tipului 1
de diabet este atribuit lui Jrn Nerup i
lui Gian-Franco Bottazzo, ca urmare a publicrii n acelai an (1974) a dou lucrri
importante: una privind implicarea n
acest proces a genelor HLA (Jrn Nerup
) iar cealalt privind prezena n circulaia sistemic a unor anticorpi specifici
insulari (Gian-Franco Bottazzo). Dac ne
uitm mai atent n urma ns, n 1970 Jrn
Nerup publica n prestigioasa revist Lan-

10

cet (2: 610-611) lucrarea Autoimmunity

in diabetes mellitus subiect la care lucra
de mai multa vreme.

Prima dat
a fost folosit n 1940
Puin lume tie c termenul de ,,insulit
a fost folosit prima dat de Meyenburg n
1940 (Schw. Med. Wschr. 21: 554-1940).
n 1963 Silvermann descrie infiltrarea eozinofilic din pancreasul copiilor nscui
din mame diabetice n 30% din cazuri
(Diabetes 12: 528, 1963) iar Albert Renold
a descris n acelasi an infiltraia limfocitar a insulelor Langerhans la vieii imunizai cu insulin bovin (J. Clin Invest.,
42: 969, 1963). Tot n 1963 Pav J et al. publica lucrarea ,,Insulin antiobodies (Lancet, 2: 221, 1963) n care descrie prezena
anticorpilor insulinici circulani, ntlnit
uneori n serul diabeticilor netratai anterior cu insulin.
n 1965 Villavicencio i colaboratorii,
n lucrarea Insulin antibodies to human
pancreas (Diabetes, 74: 226, 1965), descriu prezena anticorpilor antipancreatici
la pacienii diabetici netratai cu insulin,
anticorpi ndreptai mpotriva unor antigene pancreatice. Belgianul Willy Gepts
gsete la 15 din 22 de diabetici tineri care
au murit n primele 6 luni dup instalarea
diabetului (dar nu i la cei care au murit
de diabet dup mai mult de 1 an de la
debut) o reducere a numrului de celule
asociat cu infiltrarea limfo-monocitar a insulelor lui Langerhans, fenomen
ce a primit numele de insulit (Gepts W.
Pathologic anatomy of the pancreas in ju-

venile diabetes. Diabetes, 14: 619, 1965).

L-am cunoscut pe acest belgian nalt i usciv n 1982, n timpul Congresului IDF
de la Nairobi. Modest, aa cum erau cei
mai muli dintre cercettorii acelor timpuri, a rmas n istorie cu aceast important observaie.
n ciuda acestor numeroase date, n
ediia din 1971 a celebrului tratat Joslins
Diabetes Mellitus, la pagina 55 gsim urmtorul pasaj: ,, As of the present, there
is no conclusive evidence to support this
concept, but a number of observations
suggest that at least in youth-onset diabetes, further considerations and testing of
the concepts are warranted. Paragraful

Articole de specialitate
se referea la teoria imunogenetic. i mai
ciudat este o afirmaie din ,,Prcis de Diabetologie editat la Paris n Editura Masson n 1977. Astfel, n capitolul ,,Sang et
immunologie scris de Oberling F, se afirm c: ,,Dac intervenia mecanismelor
autoimunitare n geneza diabetului uman
a fost evocat, nu exist pn n prezent o
demonstraie peremptorie asupra acestui
fapt. Aceasta arat ct de greu ptrund n
tiin conceptele noi, care nu corespund
tiparelor anterioare de gndire.
Din cele menionate mai sus rezulta c
descoperirea autoimunitii anti-insulare
(nc din 1940), exprimat prin prezena
insulitei, a precedat cu 25 de ani iniierea
identificrii bazei genetice a acestei tulburri, proces nceput n 1974.
Dei de dat mai recent, descifrarea
geneticii tipului 1 de diabet a avut o evoluie lent progresiv, ntruct analiza genetic a urmat firul rou al autoimunitii,
astfel ncat principalele gene contributoare la patogenia acestui fenotip au fost
identificate prin metoda clasica a ,,genelor
candidate.

Genele asociate cu DZ tip I

n 2006 erau cunoscute 5 gene sigur asociate cu DZ tip 1 (dintr-un numar mult
mai mare de gene posibil asociate de circa
20), gene care au fost ulterior confirmate. Aceste gene erau: HLA, INS, CTLA4,
PTPN22 i IL2RA. Ca urmare a analizei
primelor studii de Genom Wide Association (GWA), n 2008 numrul genelor
asociate cu DZ tip 1 depise 20, pentru
ca n prezent ele s fie mult mai numeroase (peste 50), chiar dac ultimele identificate au o contribuie mult mai mic, iar
unele dintre ele sunt identificate numai n
unele populaii/grupuri etnice. O scanare
nc i mai dens a ntregului genom s-ar
putea s creasc numrul genelor asociate
(nu numai pentru DZ tip 1 dar, probabil
nc i mai mult pentru DZ tip 2), fr ca
aceste asocieri s aduc imediat informaii
noi asupra moleculelor sau mecanismelor
prin care aceste gene acioneaz.

Proiectul Genomului Uman

Este bine de menionat c revoluia care a
debutat la mijlocul anilor 2000 prin publicarea rezultatelor Proiectului Genomului
Uman, urmat de dezvoltarea tehnologic a cipurilor de analiz rapid a structurii genomice, a creat o puternic stare de

ateptare, privind transferul informaiilor

obinute n practica clinc, att n diagnosticul mai precoce i mai precis bazat
pe ,,scoruri de risc genetic, precum i n
descifrarea unor noi mecanisme patogenetice cu perspectiva interceptrii acestora prin metode terapeutice. Niciuna
dintre aceste ateptri nu s-a transpus n
realitate, iar ncercrile de a interveni terapeutic n complicatele procese imunologice sunt de natur s tempereze mai mult
dect s stimuleze entuziasmul referitor la
o iminent soluie terapeutic radical.
n ncheiere, ar fi de menionat c metoda clasic de analiz genetic bazat pe
alinierea de secvene, care a stat la baza
studiilor GWA publicate pn n prezent,
se apropie de o epuizare a capacitii sale
de a aduce informaii noi, avnd dezavantajul c nu poate indica mecanismele intime care stau la baza distruciei autoimune
a celulelor din DZ tip 1.

Noi metode de analiz

a informaiei genetice
Acestea trebuie imaginate pentru a identifica relaiile dintre gene (reelele de gene)
capabile s explice modul lor de operare
n organismul uman.
O asemenea nou metod este cea
criptografic, de analiz a informaiilor din diferitele secvene ale genomului
(zonele exonice codante i cele intronice,
considerate necodante, cea a promotorilor
genelor sau a regiunilor intergenice) i a
modului lor de organizare i de operare
n organismul uman. O astfel de abordare bioinformatic de analiz criptografic
a secvenei promotorilor genelor asociate
cu cele doua fenotipuri majore de diabet
(DZ tip 1 i DZ tip 2), a fost recent comunicat la Congresul EASD de la Berlin
din perioada 30 Sept. - 5 Oct. 2012. Articolul intitulat ,,The prommoters of genes
associated with type 1 and type 2 diabetes
seem to have some specific features, (Ionescu-Trgovite C., Gagniuc P. i Guja C.
Diabetologia 55[Supl. 1]:S123-S124, Abstract 280), a trezit un viu interes printre
cercettori datorit modelului de ansamblu diferit ntre promotorii genelor asociate cu DZ tip 1 comparativ cu cel al genelor
asociate cu DZ tip 2. Aceast prezentare a
coincis cu publicarea unei importante lucrri pe aceast tem n revista BMC Genomics (Eukaryotic genomes may exhibit
up to 10 generic classes of gene promoters,
BMC Genomics 13:512, 2012). n aceasta,

autorii (Gagniuc P. i Ionescu-Trgovite

C.) au expus pe larg metoda criptografic
bazat pe analiza indicelui Kappa de coinciden (larg utilizat n cele dou rzboaie mondiale pentru decriptarea mesajelor
codificate). Aceast metod poate identifica i analiza ,,nivelul i complexitatea
informaiei incluse n segmentul de nucleotide analizat (n cazul promotorilor de
circa 500 de nucleotide). Interesant de notat c ntr-o perioad scurt de timp (de
circa 30 de zile ) articolul publicat a devenit a doua cea mai accesat lucrare din
aceast prestigioas revist, confirmnd
marele interes pentru dezvoltarea unor
noi tipuri de analiz a genomului, a crui
complexitate pare a fi mult mai mare dect
cea anticipat n momentul publicrii secvenelor complete ale primelor genoame
analizate n cadrul Proiectului Genomului
Uman. Trebuie ns menionat c, datorit
dezvoltrii tehnologice rapide, cea a cipurilor de analiz a secvenelor nucleotidice,
durata scanrii genomului uman a sczut
de la 3 ani la cteva zile, iar costurile unei
scanari de la trei miliarde de dolari (costurile primei scanari publicate n 2003) la
circa 1000 de dolari n prezent. Aceast
evoluie explic de ce n perioada 20072010 numrul de scanri genomice a crescut exponenial, genernd o avalan de
articole care a atins apogeul ctre sfritul
deceniului trecut. n prezent ne aflm deja
ntr-o perioad de regndire a strategiei
de utilizare a informaiilor obinute prin
datele furnizate de GWA-urile publicate
pn acum, fapt care rezult din numeroasele meta-analize sau articole de sintez a rezultatelor, uneori divergente cnd
provin din etnii diferite, cel puin pentru
genele a cror asociere cu tipul 1 sau tipul
2 de diabet are o putere a semnificaiei statistice mai mic.
ntre timp se ateapt cu mare interes
ultimul proiect de anvergur din domeniu, proiect intitulat ,,1000 de genoame
i care implic secvenierea complet a
genomului uman la 1000 de persoane de
etnie diferit. Acest proiect va crea o baz
de comparaie extrem de util pentru toate studiile case/control care se vor efectua
n viitor pe diferite populaii i pe un numr din ce n ce mai mare de cazuri.
Prof. Dr. Constantin Ionescu-Trgoviste
Institutul Naional de Diabet, Nutriie si Boli
Metabolice Prof. N.C. Paulescu Bucureti,
Membru Corespondent al Academiei Romne,
Preedintele Asociaiei Medicale Romne

Supliment Diabet

11

Articole de specialitate

Efectele incretinice
ale chirurgiei metabolice
Dr. Adrian COPCEA
Medic specialist Diabet Zaharat,
Nutriie i Boli Metabolice
Centrul Medical ASTECO,
Cluj-Napoca
www.astecomedical.ro

Antidiabeticele incretinice i chirurgia metabolic

i mpart, n aceti ani, o
perioad de apogeu, axa
enteroinsular a metabolismului glucidic i energetic fiind, prin aceste intervenii, o
verig exploatat n comun
de interniti i de chirurgi.
Pe de o parte diabetologia
utilizeaz deja terapiile incretinice, sub forma inhibitorilor
dipeptidil-peptidazei-4 (sitagliptina) i a incretinomimeticelor: agonitii (exenatida) i analogii (liragultid)
de GLP-1. Pe de alt parte,
chirurgia bariatric a exclus
sau limitat, prin diferite proceduri, funcionalitatea unor
segmente digestive, n scop
restrictiv sau malabsorbtiv,
constatndu-se, n paralel,
efecte neurohormonale i
metabolice, printre care i
remisiunea diabetului tip 2.
12

rgumentul de necontestat al efectelor endocrine ale chirurgiei este

normalizarea glicemiilor cu mult
naintea scderii ponderale la pacieni
cu diabet tip 2. Dealtfel, nsui termenul
de chirurgie metabolic este, prin prisma acestor beneficii, preferat termenului
sinonim de chirurgie bariatric, a crui
etimologie face referire doar la efectul scderii n kilograme (baros=greutate), nu i
la efectele pleiotropice. Mai mult, chirurgia metabolic n diabetul tip 2 este o metod asociat i statistic cu remisiunea, cu
rezultate ntre 60 i 80% la 1-2 ani, n studii ce nsumeaz peste 150.000 de cazuri.
Diabetul tip 2 se trateaz n prezent prin
remedierea principalelor defecte patogenice: insulinorezistena i deficitul insulinosecretor, farmacologia cuprinznd
terapii insulinosensibilizante, insulin i
terapii secretagoge. Acestea din urm cuprind i terapiile bazate pe efectul incretinic, datorat, n principal, GLP-1 (glucagon-like-peptide-1) i, n mod secundar,
GIP (peptidul insulinotropic glucozo-dependent). n diabetul tip 2 exist un deficit funcional prin hiposecreie de GLP-1
i hipersecreie cu rezisten la GIP. Din
fericire, responsivitatea la GLP-1 prin incretinomimetice i amplificatori incretinici (inhibitorii DPP-4) este conservat.
n schimb, datele sunt inconcludente cu
privire la GIP.
Chirurgia metabolic este utilizat n prezent pentru tratamentul obezitii, influennd major comorbiditile: diabet tip
2, sindrom de apnee n somn, steatoz
hepatic i, n general, afeciunile cuprinse n conceptul de sindrom metabolic.
n accepiunea clasic evoluiile postoperatorii favorabile din bolile cardiometabolice sunt atribuite scderii n greutate. n
accepiunea actual, o parte semnificativ

din efecte se datoreaz modificrilor neuroendocrine din interveniile hibride, respectiv acele tipuri de proceduri la care nu
doar restricia ci i modificarea funciilor
hormonilor gastrointestinali contribuie la
rezultate. Astfel de proceduri sunt: by-passul gastric cu ans n Y a la Roux (RYGB),
gastrectomia longitudinal sleeve (SLG),
by-passul duoedeno-jejunal, transpoziia
ileal i diversia bilio-pancreatic (BPD).
Procedurile strict restrictive, precum inelul
gastric (LAGB) nu beneficiaz de axe endocrine pentru scderea n greutate.
Efectele incretinice se numr printre
efectele pleiotropice ale chirurgiei obezitii la pacienii cu diabet tip 2. Astfel, secreia GLP-1 este amplificat la doar 2 zile
dup by-pass-ul gastric i jejuno-ileal (nu
i n LAGB), efectul incretinic fiind complet recuperat la o lun i rmnnd intact
cel puin un an la majoritatea pacienilor
cu diabet cu vechime mic (sub 5 ani).
Diferite ipoteze au fost formulate pentru
a explica evoluia glicemic favorabil n
aceste proceduri, mai larg acceptat fiind
ipoteza accesului rapid, respectiv hipersecreia de incretine la contactul precoce
al alimentelor cu celulele L, asociat cu
remisiile rapide din RYGB i BPD. Ipoteza anti-incretinic, bazat pe limitarea
unor peptide cu rol invers incretinelor,
este doar teoretic.
Indiferent n ce proporie diferite axe ale
reglrii metabolice explic efectele benefice ale chirurgiei metabolice, progresele ultimilor 10 ani arat profile de siguran ridicate n majoritatea procedurilor, cu impact major asupra rezultatelor pe termen
lung n terapia obezitii i diabetului. n
acest context, se poate considera c aceti
ani au deschis deja cu succes un capitol de
interes in terapia diabetului zaharat: diabetologia intervenional.

Articole de specialitate

Diabetul zaharat
i afectarea hepatic
Hepatocitul are un rol fundamental n procesele
metabolice de sintez,
degradare i depozitare a
substanelor energetice i
plastice, n metabolismul
carbohidrailor (gluconeogeneza, glicogenoliza,
glicogeneza), a proteinelor,
lipidelor, a vitaminelor, apei
i electroliilor.

iabetul zaharat este o complicaie

cunoscut a tuturor bolilor hepatice, n special n stadiile avansate.
Totui, numeroase studii clinice i experimentale sugereaz un rol direct al virusului hepatitic C n metabolismul glucozei.
Prima observaie c pacienii cirotici cu
hepatit cronic cu virus C (HVC) ar prezenta DZT2 mai frecvent dect pacienii
cu ciroz de alt origine, a venit de la Allison i colaboratorii n 1994.
n ultimii 5 ani la nivel european s-au
desfasurat peste 260 studii epidemiologice axate pe afectarea hepatic cronic. Ciroza hepatic este responsabil de
peste 70.000 decese/an, cancerul hepatic
este responsabil de peste 47.000 decese/
an. Prevalena hepatitei cronice cu virus
B este de 0,5-0,7%, a hepatitei cronice
cu virus C variaz ntre 0,13-3,26% iar a
stetohepatitei nonalcoolice de 2-44% din
populaia Europei.
Infecia cu virus C este o cauz major
de hepatit cronic, afectnd aproximativ
3% din populaia globului ( , ). Prevalena diabetului zaharat tip 2 (DZT2) printre
indivizii din rile dezvoltate se ridic de

14

la 2% la 9,4%, atingnd 13,4% n Statele

Unite, la adulii cu vrste cuprinse ntre 40
i 74 ani ( ).
Aceast legatur este susinut de numeroase studii clinice i epidemiologice i reprezint o important problem de sntate public. Patogeneza DZ asociat evoluiei HVC este un subiect de actualitate.
Prevalena anticorpilor anti HCV la pacienii diabetici se situeaz ntre 1,78 i
12,1% ( , , , , , ). Cteva studii epidemiologice au gsit o prevalen mai mare a anticorpilor anti HCV la pacienii cu diabet zaharat dect n populaia general. ntr-un
studiu clinic desfurat n Romnia, la pacienii cu HVC, prevalena tulburrilor
de glicoreglare a fost de 28,86% i a diabetului zaharat de 6,25% ( ).
NHANES III a artat c la persoanele peste 40 de ani cu infecie HCV, probabilitatea de a avea diabet zaharat era de trei ori
mai mare comparativ cu cei neinfectai.
Nu au fost publicate studii care s relateze
o asociere ntre diabetul zaharat tip 1 i infecia cronic cu virusul hepatitic C. Mai
mult, infecia cu virus hepatitic B nu a
crescut riscul pentru diabet zaharat tip 2.
Dintre mecanismele care stau la baza corelaiei ntre diabetul zaharat i HVC se
pot meniona:
insulinorezistena i disfuncia
-celular - elementele fiziopatologice
principale n apariia diabetului zaharat
tip 2 (DZT2).
steatoza hepatic;
inflamaia i citokinele proinflamatorii;
distrugerea autoimun a celulelor
-pancreatice;
suprancrcarea cu fier, etc.
Vrsta, obezitatea, istoricul familial, originea afro-american i coinfecia HIV
sunt cei mai recunoscui factori care influeneaz asocierea apariiei diabetului

zaharat la pacienii cu HCV ( , , , ).

n studiile recente, o reexaminare la 9 ani
a pacienilor a artat c infecia cu HCV
n antecedente a reprezentat un factor de
risc semnificativ pentru dezvoltarea diabetului zaharat la cei n vrst, sau cu un
IMC ridicat, cu un hazard relativ de 11,58
(95%CI 1,39-96,6).
Ali factori de risc pentru dezvoltarea diabetului zaharat la pacienii cu HCV sunt
reprezentai de: antecedentele heredocolaterale de diabet, rasa neagr, dar nu i
de auto-anticorpii caracteristici DZ tip 1;
deci, se poate spune c HCV se asociaz
cu apariia DZ tip 2, la pacienii cu predispoziie genetic ( , , ).
Pacienii cu HCV care au dezvoltat diabetul zaharat au avut o afectare hepatic mai
sever, conform gradului de citoliz hepa-

tic, ct i rezultatelor biopsiei.

Mai mult, sensibilitatea la insulin la pacienii non-diabetici cu HCV prezint corelaii semnificative cu aspartat aminotransferaza seric, cu activitatea histologic i
cu gradul fibrozei.
Un studiu clinic recent publicat, realizat
la pacienii cu HCV a confirmat faptul c
rezistena la insulin a fost un predictor
independent al gradului de fibroz (31).
Terapia cu interferon este adesea citat ca
avnd un rol important n dezvoltarea diabetului zaharat la pacienii cu HCV. Totui, aceast asociere este rar i puinele
cazuri care au determinat apariia DZ n
urma terapiei cu interferon au avut ca rezultat DZ tip 1, alturi de alte manifestri
autoimune induse de interferon.
Att n infecia cronic cu virus B i C, ct
i la consumatorii cronici de alcool, reprezint cauze importante de ciroz hepatic.
n anul 2011 au fost analizate retrospectiv
datele pacienilor internai n Institutul Naional de Diabet Nutriie i Boli Metabolice
Prof. N. Paulescu (6668 pacieni). Prevalena hepatitei C la pacienii internai cu diabet
zaharat a fost 2.9% (195 pacieni). 1.5% din

pacieni au prezentat hepatit B (101 pacieni). Ciroza hepatic a fost prezent la

2.65% din pacieni cele mai frecvente cauze
fiind hepatita cronic cu virus C, hepatita
cronic cu virus B, hepatopatia alcoolic.
Aceste rezultate au indicat ca afeciunile hepatice la pacienii diabetici sunt subdiagnosticate i se impun msuri active de screening
la fiecare vizit medical ( ).
Hepatocarcinomul (HCC) este un cancer
relativ rspndit n lume, situndu-se pe
locul 5 ca inciden, cu 500.000 pn la
1.000.000 de cazuri noi/an ( ). HCC reprezint mai mult de 5% din toate cancerele
la nivel mondial ( ).
Ultimele decenii au artat o cretere a incidenei HCC n rile dezvoltate, n legtur cu creterea frecvenei infeciei cu
virusul hepatitei C.
Obezitatea, DZ tip 2 i insulinorezistena
sunt factori importani de risc. Evolutiv,
HCC n aceste situaii reprezint stadiul
terminal al steato-hepatitei non alcoolice
non-virale, la rndul su consecina obezitii. Steatohepatita este prezent n 90%
din cazurile de obezitate i poate asocia i
alte caracteristici ale sindromului metabo-

lic: DZ tip 2, dislipidemie, HTA. Insulinorezistena este elementul fiziopatologic de

baz al ncrcrii grase a ficatului. Pe acest
fond apariia fibrozei severe are 3 factori
predictivi independeni: obezitatea, prezena DZ i vrsta naintat. HCC care apare pe fond de ciroz criptogenetic are inciden crescut a sindromului metabolic
comparativ cu HCC dezvoltat la pacienii
cu ciroz hepatic de alt etiologie.

Concluzii
Patologia metabolic este frecvent ntlnit
la pacienii cu afeciuni hepatice, necesit
o abordare complex i multidisciplinar
iar studiile derulate n acest domeniu pot
constitui un bun punct de plecare pentru
o serie de cercetri viitoare legate de influena unei game largi de factori metabolici,
dintre care face parte i hiperglicemia, asupra leziunilor de fibroz hepatic ntlnite
la pacienii cu fibroz hepatic de etiologie
viral i/sau metabolic.
Asist. Univ. Dr. Emilia Rusu, Prof. Univ. Dr.
Gabriela Radulian, UMF Carol Davila Bucureti

Supliment Diabet

15

Articole de specialitate

Vitaminele-necesare

pentru a ine diabetul sub control

Doppelherz aktiv
Diabetiker Vitamine
de ajutor pentru a ine
diabetul sub control

n cadrul regimului alimentar i de

via al diabeticilor sunt importante
urmtoarele aspecte: un mod de via
ordonat, respectarea unui regim alimentar riguros, micarea suficient, controlul
greutii, administrarea de medicamente
recomandate de medicii specialiti.
Aadar, avei grij la o alimentaie bogat
n substane nutritive i echilibrat n cadrul diabetului zaharat!
Persoanele care sufer de diabet se confrunt, de multe ori, cu un aport insuficient
de anumite vitamine i substane minerale.
Suplimentar, este posibil s creasc necesarul acestor substane vitale, dac din cauza dezechilibrelor metabolice, substanele
nutritive sunt excretate sau consumate n
exces. Un exemplu l constituie Vitaminele B hidrosolubile sau Zincul, care pot
fi excretate sau consumate ntr-o msur
mai mare. Tabletele Doppelherz aktiv
Diabetiker Vitamine au fost concepute n
mod special pentru aceste persoane. Cu o
tablet Doppelherz aktiv Diabetiker Vitamine se realizeaz un aport optim, pentru a
echilibra necesarul de multe ori crescut de
vitamine, minerale, oligoelemente.

Metabolism energetic
Vitaminele B hidrosolubile contribuie,
mpreun cu Magneziul, la metabolismul
energetic normal al celulelor. Organismul
utilizeaz vitaminele B hidrosolubile pentru a transforma n energie anumite componente ale alimentelor, precum glucidele,
lipidele i proteinele. Aceast energie este
necesar pentru transmitorii neuronali
i pentru funcionarea sistemului nervos.
Vitamina B6 contribuie la metabolismul
normal al proteinelor i al glicogenilor.

16

Glicogenul reprezint forma de stocare a

glucozei n muchi i n ficat.
Pe lng vitaminele B i Magneziu, de asemenea, microelementele ndeplinesc i ele
roluri importante n metabolismul energetic.
Astfel, Zincul contribuie la metabolismul
normal al macronutrienilor, carbohidrailor
i al acizilor grai. Cromul contribuie la
metabolismul normal al macronutrienilor
(glucide, lipide, proteine).

Concentraia
de glucoz din snge
Un aport suficient de Crom este important n cazul diabeticilor. Cromul contribuie la meninerea concentraiilor normale ale glucozei din snge.

Funcionarea inimii,
a sistemului muscular
i a sistemului nervos
Vitamina B1 contribuie la funcionarea
normal a inimii. Magneziul este un mineral care contribuie la funcionarea normal
a sistemului muscular. El este implicat, de
asemenea, n funcionarea sistemului nervos. La aceast aciune particip, suplimentar, Vitaminele B1, B2, B6, B12, precum i
Niacina. Vitamina C este necesar organismului, fiind implicat n funcionarea
normal a sistemului nervos. Acidul pantotenic contribuie la performana mental
normal, n timp ce Niacina are rolul su n
meninerea sntii psihice.
Zincul contribuie la meninerea vederii
normale.

Homocisteina
Vitaminele B6 i B12 contribuie, alturi
de Acidul folic la metabolismul normal
al homocisteinei. Nivelurile normale de
homocistein sunt importante pentru o
inim sntoas i pentru funcionarea
sistemului circulator.

Protecia mpotriva
stresului oxidativ
Deoarece n metabolismul diabeticilor se
ajunge de multe ori la formarea radicalilor
liberi, protecia celular trebuie luat n
considerare. Vitaminele C i E, mpreun
cu microelementele Seleniu i Zinc contribuie la protejarea celulelor mpotriva
stresului oxidativ.

Vase de snge,
piele, sistem imunitar
Vitamina C contribuie la formarea normal a colagenului pentru funcionarea
normal a vaselor de snge i a pielii. De
asemenea, sprijin funcionarea normal
a sistemului imunitar.

Modul uor de administrare,

de 1 tablet zilnic, combinaia
special de vitamine i
minerale i calitatea german,
recomand produsul Doppelherz aktiv Diabetiker Vitamine pentru cerinele deosebite din cadrul diabetului.

Articole de specialitate

Alternativa pentru tratarea

diabetului zaharat
cretere a masei corporale (BMI) reflect
Chirurgia metabolic este
o cretere a esutului adipos din orgaun domeniu nou al chirur- inism,
care poate duce la diabet zaharat,
giei generale n Romhipertensiune arterial i dislipidemie
(hipercolesterolemie) factori de risc carnia, care se adreseaz
diovascular, care sunt asociai cu creterea
pacienilor cu afeciuni
mortalitii.
cardio-metabolice asociate obezitii precum: dia- Chirurgia metabolic
bet zaharat, hipertensiune cea mai eficient soluie
de tratament
arterial, valori ridicate ale Sindromul metabolic este prezent la pacolesterolului i alte patolo- cienii care sufer de 3 din urmtoarele 5
afeciuni: dislipidemie, steatoza hepatic,
gii metabolice. Prezena
hipertensiune arterial, diabet zaharat sau
acestor afeciuni, corelate
obezitate de tip central.
Riscurile severe asociate acestui sindrom
cu creterea ponderal,
pot fi reduse semnificativ prin chirurgie
afecteaz calitatea vieii
metabolic. Aceasta are ca scop att pieri scade considerabil
derea n greutate, ct i remisia, pn la
sperana de via a pacien- vindecare, a comorbiditilor precum diabetul zaharat de tip 2, fiind astfel cea mai
tului metabolic.
eficient metod de tratare a obezitii, n

Legtura dintre diabetul

zaharat i obezitate
ntre diabetul zaharat de tip 2 i obezitate exist o puternic corelaie, confirmat de studiile efectuate recent de spitalul
Ponderas. Cifrele arat c mai mult de
jumtate din populaia Romniei
este supraponderal i obez i
se confrunt cu afeciuni grave
asociate obezitii. Studiul arat
c prevalena diabetului zaharat
este de 2 ori mai mare n rndul
populaiei supraponderale fa de
cea normoponderal i de 6 ori
mai mare la populaia obez. Mai
mult, hipertensiunea arterial se
ntlnete n procent de 4 ori mai
mare la populaia obez fa de
cea normoponderal.
n cele mai multe din cazuri, o

18

mod semnificativ i permanent.

Tratamentul chirurgical
Cele 5 tipuri de intervenii chirurgicale
care amelioreaz semnificativ afeciunile
metabolice i conduc la pierderea excesului ponderal sunt: operaia de Gastric

Banding (montarea unui inel gastric reglabil), Gastric Sleeve (micorarea stomacului prin secionarea sa de-a lungul
micii curburi), Gastric Bypass (procedeu
n urma cruia alimentele vor ocoli stomacul), Diversia biliopancreatica (procedeu n urma cruia alimentele vor ocoli
stomacul i intestinul subire), Plicatura
gastrica (efectuarea unor pliuri n peretele
gastric i suturarea acestora).
Trebuie cunoscut ns c aceste proceduri
chirurgicale fac parte dintr-un program
complet dedicat pacientului metabolic.
Scopul programului este evaluarea strii
actuale de sntate a pacientului, alegerea
celei mai bune soluii chirurgicale, scderea ponderal, meninerea unei greuti
optime, ct i supravegherea fiecrui pacient metabolic.
Datorit tehnicilor chirurgicale laparoscopice utilizate n chirurgia metabolic,
pacientul beneficiaz de multiple avantaje:
limitare a durerilor postoperatorii, vindecare rapid, perioad de covalescen redus, reinserie rapid n activitile cotidiene, ct i vindecarea aproape fr cicatrice.
Ponderas este singurul Centru de Excelen n chirurgie bariatric i metabolic din Europa de Est, acreditat conform
standardelor de chirurgie bariatric: echip chirurgical specializat i acreditat
pe baza expertizei profesionale i a cazuisticii, personal medical special
instruit, dotri i sisteme adaptate
pentru ngrijirea pacienilor supraponderali, mese de operaii i
aparate de investiigaii dimensionate corespunzator i un program
complet de urmrire a pacienilor
post-operator.
Dr. Ctlin Copescu,
Medic Primar Chirurgie General,
cu competen n Chirurgie
Laparoscopic i Chirurgie Bariatric,
Director General Ponderas.

Articole de specialitate

Factori de risc n apariia

hipoglicemiei la vrstnic
Diabetul zaharat (DZ)
este una dintre cele mai
frecvente boli cronice,
a crei inciden i prevalen crete cu vrsta,
ateptndu-se ca ntre
1995-2025 prevalena s
creasc cu aproximativ 41%
n rile dezvoltate (1,3).
Grupul pacienilor vrstnici cu DZ este
heterogen, incluznd persoane cu DZ de
tip1 cu debut n copilrie, persoane cu
DZ de tip 2 diagnosticat nainte de 65 de
ani i pe cele cu DZ diagnosticat dup
aceast vrst.Conform statisticilor rata
mortalitii este de aproape cinci ori mai
mare la vrstnicii cu diabet zaharat dect
la persoanele de aceeai vrst, fr diabet
zaharat, pacienii vrstnici fiind mai predispui la anumite complicaii acute.
Simptomele hipoglicemiei difer n funcie de vrst, vrstnicii prezentnd mai
frecvent fenomene neurologice (10).
Simptomele sunt nespecifice i apar de
obicei ntr-un timp scurt (uneori n cteva
minute). Ele pot fi mprite n:
- Simptome adrenergice(autonome)
Aceste simptome au o funcie de alert
i sunt induse prin activarea sistemului
nervos simpatic: tremor/agitare sau sentimente de nervozitate, transpiraii, slbiciune, ameeal, iritabilitate, senzaia
de foame i dureri de cap (apar de obicei
dup episodul acut), paloare, grea sau
dureri de stomac, piele umed, hipotermie. Simptomele adrenergice pot fi mascate de utilizarea anumitor medicamente,
cum ar fi beta-blocantele.
- Simptome neuroglicopenice i neurologice
Acestea sunt cauzate de o deficien de
glucoz n creier: dificulti de concentrare, afectarea motricitii, confuzie, probleme de vedere / imagine dubl, somnolen, comportament agresiv, psihotice, delir,

20

tulburri de vorbire, pierderea contienei,

pareze, crampe, convulsii, com.
Limita inferioar a glucozei este n general
de 70 mg/dl, dei uneori, apar i glicemii
mai mici fr simptomatologie. O glicemie < 65mg/dl cu simptomatologie zgomotoas care se remite dup normalizarea
concentraiei stabilete diagnosticul de hipoglicemie. Hipoglicemia poate s apar
destul de brusc i simptomele variaz de
la persoan la persoan. De obicei aceste
manifestri depind n mare parte de sensibilitatea persoanei i viteza de scdere a
glucozei n snge. Unii pacieni suport
glicemii de 45 mg/dl cu simptomatologie
uoar n timp ce alii la valori de 72 mg/
dl pot intra n com.
Atunci cnd avei pacieni vrstnici tratai
cu insulin care v descriu cefaleea repetat putei s avei n vedere o posibil
hipoglicemie nocturn. Hipoglicemiile
repetate la persoanele vrstnice provoac o
serie de tulburri cum ar fi: ameeli, greutate n pstrarea echilibrului, slbiciune, pierderea temporar a contienei, cderi ceea
ce slbesc ncrederea n sine a pacientului
i limiteaz independena acestuia (1).
Hipoglicemiile uoare i moderate sunt,
din pcate, subapreciate att de pacient ct
i de medic, dar ele trebuie evitate, fiindc
fiecare episod nseamn o mic deteriorare morfofuncional a masei neuronale
cerebrale, ceea ce, n timp, prin cumulare,
poate s aib consecine negative grave
asupra capacitii intelectuale a pacientului, uneori cu posibilitatea instalrii encefalopatiei cronice posthipoglicemice. Diferite cauze ale hipoglicemiei la vrstnic
sunt enumerate n tabelul 1.

Cauze de hipoglicemie
la vrstnic
Medicaie
Preparate cu durat lung de aciune:
glibenclamid, clorpropamid
Betablocantele pot masca hipoglicemia i
ntrzie recuperarea normoglicemiei
Inibitorii de enzim de conversie prin sc-

derea insulinorezistenei
Antidepresivele cu selectivitate pe receptorii 5-HT(aproape toate SRRI)

Stil de via
Alcool
Modificri n compoziia corpului
Dieta

Patologie acut asociat

Sepsis
Insuficiene de organ: hepatic,renal sau
cardiac
Malnutriie sever
Delir

Factori neuroendocrini
Modificri n secreia de insulin
Deficiene hormonale: glucagon, cortizol,
epinefrin
Hiperinsulinism endogen
Incidena hipoglicemiei datorat interaciunilor medicamentoase complexe, n
special n ceea ce privete antidiabeticele
orale i insulina, crete cu vrsta. Acest
risc este crescut n cazul preparatelor insulinice cu durat lung de aciune sau al
preparatelor premixate (7).
Analogii de insulin par a avea un risc sczut de hipoglicemie i exist date ce atest
n rndul vrstnicilor o protecie la hipoglicemie dac li se administreaz preparate insulinice analog versus preparate umane (8).
Cei mai semnificativi factori de predicie
ai apariiei hipoglicemiei n rndul vrstnicilor sunt: vrsta naintat, spitalizarea
recent i polipragmazia.

Factorii care pot crete

riscul de hipoglicemie:
Factori alimentari
Aport alimentar neregulat sau necorespunztor: mese uitate ( a uitat s mnnce), mese neadecvate din punct de vedere

Articole de specialitate
a cantitii de carbohidrai, post, pauz
prea mare ntre mese, ingestia de alimente
insuficient (datorat problemelor de memorie sau de mobilitate).

Terapia medicamentoas
Pentru a reglementa strict DZ (control
strns al glicemiei)
Polipragmazia (utilizarea a mai mult de
cinci medicamente simultan)
Interaciuni cu antidiabeticele orale
(vezi tabelul 3)
Probleme tehnice: tehnica greit de
pulverizare, o eroare de msurare a controlului capilar al glicemiei
Absorbia deficitar a insulinei prin
apariia lipodistrofiei i neschimbarea
locului de injectare
Erori n administrarea medicaiei

Comorbiditile
Hipoglicemii recurente
Afectare renal, hepatic
Prezena unor condiii care pot masca
sau diagnostica greit simptomele de hipoglicemie (tulburri cognitive/demen, delir, depresie, tulburri de somn,
convulsii, infarct miocardic, accident
vascular cerebral (AVC))
Pierderea n greutate
Reducerea gradului de contientizare a
hipoglicemiei (unwareness hypoglicemia) apare la 1/5 din pacienii cu DZ
Spitalizare recent

Vrstnicii datorit fragilitii i datorit

bolilor asociate, de exemplu osteoporoza,
sunt mai predispui n timpul unei hipoglicemii severe la fracturi, luxaii, traumatisme.Efectele hipoglicemiei la vrstnici implic pierderea independenei i
afectarea calitii vieii.
Astfel pot apare:
- Cderi cu risc crescut de accidentare i
fracturi (parial din cauza osteoporozei).
Schwartz et al. prezint n studiul su cum
femeile cu DZ tratate cu insulin, au riscul
de aproape 3 ori mai mare de a cdea dect femeile de aceai vrst, fr DZ;
- Team i auto-izolare;
- Efecte hemodinamice: aritmii cardiace;
- Risc crescut de accident vascular cerebral, atac de cord, com;
- Risc crescut de deces.
Prevenia hipoglicemiei la persoanele
vrstnice suferinde de diabet poate determina creterea ncrederii n propia persoan, compliana la tratament i creterea calitii vieii.
Dr. Aurelian Sorina Maria*,
Dr. Capisizu Ana**
*Medic specialist geriatrie si gerontologie,
Asist. Univ. Universitatea Titu Maiorescu
Facultatea de Medicin
**Sef. Lucr.Univ. Clinica de Geriatrie, Spital Sf.
Luca, UMF Carol Davila

Bibliografie
1. Ionescu-Trgovite C, Alexandru C. Diabetul zaharat la vrstnici. Tratat de diabet Paulescu. Bucureti: Ed Academia Romn. 2004.
p.613-638.
2. Azzopardi J. Diabetes mellitus in elderly.
International short training programme in
Geriatrics. Malta 2003.
3. Aurelian SM, Scoran E. Diabetul n Romnia 1997-2007. Raport C.N.O.A.I.I.D.S.; 2009.
4. Holtrop R. Mai aproape de diabet. Houten:
Stafleu Bohn van Loghum. 2010. p. 40-43.
5. Jackson RA, Jaspan JB. Glucose tolerance
and aging. Endocrinology and Metabolism in
the Elderly. Boston: Blackwell Scientific. 1992.
p. 353-372.
6. RVT Formularium 2009. RVT 17 Uitgave
Formularul a grupului de lucru din Gent (B).
Diabetul de tip 2 la vrstnici: consideraii
speciale i recomandri practice 2009:16 (3):
22-26.
7. AJ Sinclair, SCM Croxson. Diabetes Mellitus.
Brocklehursts Textbook of Geriatric Medicine and Gerontology.Saunders,2010:760-775.
8. Chelliah A, Burge MR. Hipoglicemia la pacienii vrstnici cu diabet zaharat: Cauzele
i strategii de prevenire (Review). Droguri
Aging 2004; 21(8):511-14
9. Murad Hassan M, Coto-Yglesias F, Wang AT
et all. Hipoglicemia indus de droguri: o revizuire sistematic. J Clin Endocrinol Metab
2009; 94(3):741-744.
10. Abdel Hafiz AH, Sinclair AJ. Hypoglicemia
n casele de ngrijire rezidenial. British Journal of Practice General 2009;59:50.

Altele
- Vrsta naintat
- Vulnerabilitatea (fragilitatea) - o combinaie din urmtorii factori: comorbiditi
multiple, defecte sau deficiene n desfurarea activitilor zilnice (de splat,
mbrcat, etc), dependen permanent i
dependena de ngrijire, pierderea echilibrului fizic, mental i social pentru persoanele de 75 ani i peste.
Alterarea avertizrii hipoglicemiei este
frecvent i apare n special la pacienii
tratai cu insulin. Apariia hipoglicemiei
nesesizate (unwareness hypoglicemia)
se datoreaz probabil: expunerii cronice la
valori sczute ale glicemiei (9), antecedente de hipoglicemie recent, contrareglare
deficitar, hipoglicemie asociat insuficienei centrale autonome.
Polipragmazia, att de specific vrstnicilor, este un alt factor de risc pentru apariia hipoglicemiilor.

Supliment Diabet

21

Articole de specialitate

Scderea n greutate
printr-un stil de via sntos
ce spun cifrele?
comparabil cu unele antidiabetice orale.
Scderea n greutate major ce succede
interveniile de chirurgie bariatric (pesDr. Viviana-Iulia ELIAN
te 30% din greutatea iniial) poate duce
MD, PhD, Assoc. Lect.
chiar la normalizarea glicemiei la 80% din
Diabetes, Nutrition and
Metabolic Diseases
diabetici .
UMF Carol Davila Bucureti
Scderi mai mici n greutate s-au dovedit
vivelian@yahoo.com
totui utile n prevenia apariiei diabetului zaharat la supraponderali i obezi.
Obezitatea a atins proporii Date din studiul Framingham au artat c
de diabet zaharat scade la jumtate
epidemice la nivel mondial riscul
la pacienii care au sczut peste 6,8 kg din
cu peste 1 miliard de aduli greutatea iniial . n acelai studiu, scsupraponderali, i peste 475 derea n greutate de 2,3 kg pe parcursul
a 16 ani s-a asociat, att la femei ct i la
de milioane obezi, conform brbai, cu o reducere de 40-50% a riscului cardio-metabolic conferit de tensiunea
estimrilor IASO/IOTF n
arterial sistolic, trigliceridemie, hiperanul 2010.
colesterolemie, HDL sczut i glicemie .
cderea n greutate prin mbunti- Cele mai mari modificri n nivelul triglirea stilului de via, asociat sau nu ceridelor, a colesterolului i a LDL-ului au
cu farmacoterapie, poate produce fost nregistrate n primele 4-8 sptmni
scderi substaniale ale riscului cardio- de diet, iar pentru a menine aceste movascular i metabolic.
dificri a fost necesar meninerea scdeO scdere n greutate de 5-10% din greu- rii ponderale de 5% n cazul trigliceridelor
tatea iniial este considerat un succes la i de 10% n cazul colesterolului .
nivel individual . n ceea ce privete pro- Exist studii care sugereaz c scdegramele de scdere n
rea n greutate scade
i nivelurile tensiunii
greutate, succesul conNumeroase studii au
arteriale. The Trial of
st ntr-o aderen de
demonstrat efectele benefice
Hypertension Prevencel puin 80% din paciale scderii n greutate pe
tion Phase II a artat
enii nrolai prezeni la
hiperglicemie, profilul lipidic
existena unei relaii
un an i din ei 75% s fi
i tensiunea arterial.
doz-rspuns ntre scsczut cel puin 5% din
greutate i 50% cel puin 10% din greutate. derea n greutate i tensiunea arterial, o
La pacienii cu diabet zaharat tip 2, o sc- scdere medie de 8,8 kg asociindu-se cu o
dere n greutate de 10% duce la scderea reducere de 7 mmHg a TA sistolice i de
glicemiei a jeun cu 36-54 mg/dl i a he- 5 mmHg a TA diastolice la 18 luni. Menmoglobinei glicozilate cu 1%, prin ameli- tinerea scderii n greutate a nsemnat
orarea sensibilitii la insulin; eficacitate meninerea scderii TA. n ceea ce prive-

22

n concluzie, o scdere
n greutate de 5-10%
determin:
mbuntirea sensibilitii
la insulin
Scderea progresiei toleranei
alterate la glucoz spre diabet
zaharat tip 2
Scderea glicemiei i a HbA1c la
diabetici
Scderea nivelurilor trigliceridelor
Reducerea LDL colesterolului
mbuntirea funciei hepatice
Scderea tensiunii arteriale
Scderea riscului cardio-vascular
Scderea mortalitii.
te scderea TA n urma interveniilor de
chirurgie bariatric, aceasta s-a dovedit de
scurt durat, n maxim 7 ani modificarea
iniial a disprut.
Toate complicaiile obezitii pot fi ameliorate printr-o scdere ponderal adecvat. O scdere de 10% din greutatea iniial poate normaliza funcia hepatic la
pacieni cu steatoz hepatic, iar o scdere
de 30% a greutii pacienilor cu obezitate
morbid poate mbunti calitatea vieii
la pacienii care sufer de sindromul de
apnee n somn.
n ceea ce privete reducerea mortalitii
exist studii care au demonstrat c scderea de durat n greutate cu 5% poate
scdea mortalitatea de orice cauz cu 20%
la pacieni supraponderali i obezi, mortalitatea datorat diabetului cu 10% i mortalitatea datorat cancerului cu 40%.

Articole de specialitate

Leziuni incipiente
la nivelul piciorului
la pacienii diabetici
Diabetul zaharat, afectnd
o mare parte a populaiei
globului (171 milioane n
anul 2000 din care 33,3
milioane n Europa) a devenit n timp o adevarat
problem de sntate
public, estimndu-se c
n anul 2030 prevalena
bolii s se dubleze (366
milioane la nivel global i
48 milioane n Europa). n
ara noastr, procentul de
diabetici extrapolat de ctre
IDF (International Diabetes
Federation) este de 8,4%
din populaie. Incidena
afeciunii este apreciat
la cca 50.000 de pacieni
nou-descoperii anual,
estimrile WHO pentru
anul 2030 fiind de 1.395.000
diabetici.
24

iind o boal progresiv-evolutiv, diabetul zaharat conduce la apariia

complicaiilor, determinate n principal de un control metabolic precar, dintre care, neuropatia i microangiopatia,
separat sau mpreuna stau i la baza modificrilor tegumentului diabeticului. Cele
mai multe leziuni sunt localizate la nivelul
picioarelor, de aceea ele fac parte din categoria modificrilor care au dus, n timp,
la apariia termenului de picior diabetic.
Aceste leziuni, prin evoluia lor, pot duce
la amputaii invalidante, care determin o
grav afectare a vieii sociale i profesionale a pacientului i, uneori, n cazurile
complicate cu sepsis sever, pot reprezenta
o cauz de mortalitate. Se estimeaz c, n
lume, la fiecare 30 de secunde se practic
o amputaie majora la un pacient diabetic.
Neuropatia periferic este cea mai frecvent complicaie a diabetului zaharat,
afectnd aproape toti pacienii dup 10
ani de evoluie a bolii. Adesea ignorat de
pacient, pentru c acesta nu observ lipsa
sensibilitii ca fiind o problem, neuropatia este diagnosticat de multe ori cu
ntrziere, de cele mai multe ori n stadiul
de complicaii. Singur sau mpreun cu
angiopatia diabetic, reprezint factor
precipitant al unor leziuni la nivelul piciorului pacientului diabetic, dintre care cele
mai frecvente sunt explicate mai jos.

Articole de specialitate
Ulcerele diabetice sunt cele mai frecvente
leziuni tegumentare la diabetici. n timpul vieii, 15% dintre pacienii diabetici
dezvolt cel puin o leziune de acest tip.
Complicate prin infecii i necroz, duc la
amputaii minore sau majore. Se estimeaz c 40% pn la 70% dintre amputaiile
membrelor inferioare sunt efectuate la diabetici. ngrijorator este c, dup o amputaie, ansele de a dezvolta o leziune contralateral sunt foarte mari.
n funcie de factorul determinant, ulcerele diabetice se grupeaz n: neuropate,
arteriopate i mixte.
Ulcerele neuropate reprezint cele mai
grave complicaii ale neuropatiei diabetice la nivelul membrelor inferioare. Sunt
nconjurate de calus, nedureroase, cu baza
curat, roz, avnd esut de granulaie. Se
localizeaz frecvent la nivelul zonelor de
presiune i constitue 69,6% din cazurile de
ulcere la nivelul picioarelor diabeticilor.
Neuropatia constituie factorul etiologic n
95,6% din cazurile de astfel de ulcere.
Ulcerele arteriopate se dezvolt pe teren
de arteriopatie obliterant. Se caracterizeaz prin margini bine delimitate, localizare n zona maleolei externe, avnd
baza fibrinoas, cu foarte puin esut de
granulaie. Ele pot fi acoperite de o escar
necrotic.
n final, cele mixte, dezvoltate pe un
fond ischemic, cu margini violacee,
uor necroz n baz, lipsa sensibilitii,
calus n jur.
Fig. 1. Ulcere neuropate

nea dobndit prin traumatism termic,

prin lipsa sensibilitii periferice, dup
imersia n apa fierbinte. n urma apariiei
unor astfel de leziuni, destul de frecvent,
se diagnosticheaz i diabetul zaharat
de tip 2, ca n acest caz.
Fig. 2

Gangrena diabetic
Reprezint cea mai grav complicaie a
piciorului diabetic i este predominant

Fig. 3. Gangrena degetului

Fig. 4. Gangrena umed extensiv
Fig. 4

Fig. 3

Piciorul Charcot

Fig. 1

Fig.2. Multiple ulcere dezvoltate pe teren neuropat. Este caracteristic leziu-

mie local, peste care se grefeaz infecia,

de obicei cu germeni anaerobi.
Gangrena uscat este reprezentat de mumifierea esuturilor datorit instalrii unei
ischemii severe, probabil datorit unei obstrucii cvasitotale a arterelor stenozate.
Gangrena umed este acea gangren n
care apare suprainfecia, factor agravant.
Evoluia sa poate complica cu fasceit necrozant. Aceasta din urm apare cu predilecie la nivelul gambei, dar i pe plant
sau antepicior i se manifest cu tumefiere
i edem inflamator, n asociere cu stare
general sever alterat (sepsis i dezechilibru metabolic).

la pacienii diabetici. Gravitatea const n

faptul c de multe ori duce la amputaii de
gamb i coaps, invalidante.
nc din anii 70, Prof. Gheorghe S. Bcanu reda cea mai complet definiie a
acestei afeciuni: Gangrena diabetic este
o complicaie a diabetului zaharat, caracterizat prin apariia necrozei localizat
de cele mai multe ori la nivelul piciorului,
consecutiv modificrilor irigaiei sanguine i troficitii nervoase, predominnd
unul sau altul dintre procese, crora li se
suprapune infecia.
n linii mari, gangrena diabetic poate
aprea att pe fond arteriopat ct i pe cel
neuropat, datorit unui proces de ische-

Acesta este o afeciune rar, care apare n

principal la pacienii diabetici, grav prin
dificultatea diagnosticului i prin consecinele evoluiei sale. Afecteaz att musculatura ct i structura osoas i articulaiile piciorului i gleznei. Se caracterizeaz
prin apariia unor deformiti progresive
i dezabilitante ce modific arhitectura piciorului, prin distrucia i fractura oaselor,
dislocarea articulaiilor i consecutiv prin
afectarea esuturilor moi. Cauza rmne
dificil de precizat n cele mai multe situaii, dei sunt bine cunoscute implicaiile
neuropatiei autonome, senzitive i motorii, prin modificrile induse. Evolueaz
treptat, de la faza acut, inflamatorie i resorbtiv, n care se produce tumefierea i
deformarea piciorului, pn la faza cronic, n care datorit modificrilor zonelor
de presiune i a reliefului osos apar leziunile ulcerative, dificil de tratat n absena
unei intervenii ortopedice corectoare.

Supliment Diabet

25

Articole de specialitate
Fig. 5. Piciorul Charcot cronic i ulcerat.
Presiunea crescut la nivelul mijlocului
plantar prbuit a condus la ulceraie.
Observai aspecte clasice ale unui ulcer
neuropat margini cu calus, baz roz cu
esut de granulaie, sugernd bun circulaia sangvin.

Fig. 6. Bullosis Diabeticorum dup debridare chirugical i evacuarea coninutului la un pacient cu nefropatie i neuropatie diabetic.

Fig. 8. Supuraie dorsal (infecie bacterian)

Fig. 8

Fig. 6

Fig. 5

Fisuri plantare.
Calusul
Este o leziune tegumentar destul de frecvent la diabetici, se prezint ca o zon hiperkeratozic, aprut traumatic pe fondul neuropatiei, de obicei prin purtarea
unei nclmini neadecvate. Aproximativ 50% din cazuri sunt asociate cu ulcere
subiacente.

n cazul existenei neuropatiei autonomice, tegumentul poate deveni uscat datorit

anhidrozei plantare. n lipsa hidratrii i a
ngrijirii permanente a picioarelor se produc fisurile plantare cu potenial de ulcerare i suprainfecie.

Fig. 9. Gangren umed extensiv cu

fasceit i miozit de gamb aspect intraoperator
Fig. 9

Fig. 7. Fisuri plantare ulcerate

Fig. 7

Hematoamele
subunghiale
Sunt consecutive neuropatiei i traumatismelor prin presiune crescut. Au aspectul
unei zone de culoare rou-violaceu nchis
pn la negru. Reprezint un factor de severitate al neuropatiei diabetice.

Muli pacieni cu diabet zaharat tip 2 sunt

tardiv diagnosticai deoarece nu prezint
simptome specifice, aa cum prezint cei
cu diabet de tip 1.

Bullosis Diabeticorum

Leziunile
infecios supurative

Este o condiie distinct, unic la pacienii cu diabet zaharat. Apare spontan, este
neinflamatorie, cu aspect veziculos, localizat pe pielea extremitilor (acral) ceea
ce suspicioneaz o sensibilitate la traum,
dei etiologia nu este pe deplin cunoscut.
Este de dou ori mai frecvent la brbai
dect la femei i, de asemenea, mai frecvent la pacienii cu o lung durat de evoluie
i cu control deficitar al diabetului zaharat,
dei pot aprea i la cei nou-diagnosticai.
Se asociaz frecvent cu nefropatia i neuropatia diabetic. Evoluia este spre vindecare
spontan n 2-6 sptmni, dar are o rat
de recuren mare (n aceeai locaie sau
diferit) i se poate complica cu ulceraia
leziunii sau chiar infecia.

Modificrile structurale i metabolice din

diabet, mai ales n contextul dezechilibrului metabolic al decompensrii bolii (care
uneori poate fi primul semn al infeciei),
cnd imunitatea este sczut (datorit hiperglicemiei i cetoacidozei), pot favoriza
dezvoltarea germenilor pe aceste leziuni
tegumentare, care pot duce la infecii de
gravitate diferit, de la o celulit superficial pn la infecii profunde ale esuturilor subiacente i oase. Clinic se manifest
prin creterea temperaturii locale, eritem,
sensibilitate crescut, supuraie. De remarcat c uneori, la diabetici, leucocitele
i markerii inflamatorii pot fi n limite
normale, chiar n situaia unor infecii severe, cu diagnostic evident.

26

Educaia general legat de diabet, astfel nct pacienii s se

verifice la medicul de familie, este
necesar pentru a diagnostica ct
mai precoce diabetul i astfel s
prevenim complicaiile tardive i
uneori foarte morbide.
Diagnosticul i tratamentul precoce ce previn complicaiile severe economisete bugetul, att al
pacientului ct i al statului.
Dr. Simona Carniciu1,
Asistent Universitar Dr. Eduard Catrina2
1 Institutul Naional de Diabet, Nutriie
i Boli Metabolice N.C.Paulescu, Bucureti;
2 Universitatea de Medicina i Farmacie
Carol Davila, Bucureti

Articole de specialitate

Diabetul zaharat
- o continu provocare

senzaia constant de sete,

urinri frecvente cu creterea cantitii
de urin,
scdere brusc i nejustificat n greutate,
oboseal,
tulburri de vedere.
Este bine s consultai medicul chiar
dac se dovedete a fi o alarm fals.

deosebit o are i determinarea hemoglobinei glicozilate, care arat o medie a glicemiilor n ultimele 3-4 luni.
Diabetul zaharat este cauzat att de
motenirea genetic, dar mai ales de o alimentaie dezechilibrat i de sedentarism.
Diabetul zaharat implic, n esen, incapacitatea de a produce i/sau de a folosi
n mod eficient insulina, n vederea procesrii glucozei, care furnizeaz energie
celulelor. Se nsoete i de tulburri ale
metabolismului lipidic i proteic, astfel
nct nivelul ridicat al glicemiei produce
efecte n cascad, afectnd, pe msur ce
se agraveaz, numeroase sisteme ale organismului.
Vorbim de diabet zaharat atunci cnd,
n urma testrii glicemiei, valoarea acesteia depete 126 mg% pe nemncate sau
peste 200 mg% la dou ore postprandial.
Prediabetul reprezint o stare intermediar ntre normalitate i diabet, cu modificri ale valorilor glicemiei a jeun i/sau
postprandial, dar fr a atinge valorile din
diabetul zaharat. Dac glicemia a jeun
depete 100 mg%, dar este mai mica de
126 mg%, se recomand efectuarea unui
test de toleran la glucoz.

Riscul de a dezvolta
diabet crete la:

Dou tipuri
de diabet zaharat:

persoane cu vrsta peste 50 ani, sedentare,

obezi, n special cu obezitate abdominal,
persoane cu istoric familial de diabet,
femei cu antecedente de diabet gestaional sau fei macrosomi (peste 4 kg),
persoane cu dislipidemie, n special hipertrigliceridemie, sau HTA,
persoane cunoscute anterior cu alterarea toleranei la glucoz.
La persoanele cu risc se recomand
verificarea glicemiei anual. O importan

diabetul de tip 1 - apare predominant la

persoanele tinere cnd exist un deficit
absolut de insulinosecreie i necesit
tratament cu insulin pentru supravieuire;
diabetul de tip 2 sau al adultului - caracterizat prin insulinorezisten i deficit
relativ de insulinosecreie; este tratat de
obicei cu antidiabetice orale i necesit
insulinoterapie doar pentru controlul
valorilor glicemice.
Tratamentul diabetului zaharat de tip

Cei mai muli dintre

pacienii diagnosticai cu
diabet zaharat nu prezint
niciun simptom sugestiv
pentru aceast boal, n
special n cazul diabetului de tip 2 i descoper
ntmpltor valori glicemice
crescute, cu ocazia unor
controale de rutin.
Simptome care pot constitui indicii ale instalrii
diabetului, cum ar fi:

28

2 presupune o palet larg de medicamente orale sau injectabile - biguanide, sulfoniluree, glinide, tiazolidindione, inhibitori de -glucozidaza, incretine-, precum
i insulin, alturi de diet i activitate
fizic. Toate acestea contribuie la meninerea unui bun control glicemic, ntrzierea apariiei complicaiilor cronice sau
ameliorarea acestora.
Mai mult de jumtate dintre persoanele care au diabet de tip 2 ajung s aib
pn la urma nevoie de tratament cu insulin, fie pe o durat scurt, n situaii
acute, fie pe termen lung, atunci cnd medicaia oral nu mai poate echilibra glicemia. Insulina nu este un tratament de ultim intenie. Insulina este o component
obinuit a organismului, prezint mult
mai puine efecte secundare comparativ
cu medicaia oral, iar sistemele moderne
de injectare o fac foarte uor de administrat i nedureroas.
Din pcate, diabetul zaharat este o
boal pentru toat viaa, nu se vindec, ci
doar putem stpni simptomele sale, iar
dac este ignorat se agraveaz. Pe de alt

Articole de specialitate
parte, dac combatem diabetul zaharat
prin modificarea stilului de via, a alimentaiei, prin activitate fizic regulat i
tratament, putem reduce riscurile pe care
le implic pentru sntate.
Odat cu stabilirea diagnosticului,
medicul diabetolog (eventual, cu ajutorul
unui dietetician i/sau psiholog) nva
pacientul i familia acestuia s deprind
anumite abiliti care i pot uura viaa: ntocmirea dietei, administrarea medicaiei,
monitorizarea glicemiei.
Automonitorizarea glicemiei: urmrirea nivelului glucozei din snge, verificandu-L periodic, eventual chiar de mai
multe ori pe zi, n funcie de situaie, poate
indica modul n care organismul reacioneaz la alimentele consumate, la medicamentele administrate, la efortul fizic sau
chiar la stresul zilnic.
Monitorizarea pacienilor cu diabet
este o aciune permanent, prin care se verific parametrii clinici, de laborator, dar i
stilul de via, adaptarea permanent a dietei, eventualele efecte adverse ale medicamentelor. Monitorizarea include i prevenirea sau urmrirea complicaiilor cronice.

30

Complicaiile cronice
ale diabetului zaharat
Consecina valorilor glicemice constant
crescute de lung durat este apariia modificrilor la nivelul vaselor de snge, determinnd, n final, instalarea complicaiilor cronice ale diabetului zaharat.
Neuropatia diabetic este cea mai frecvent dintre complicaiile cronice i reprezint afectarea sistemului nervos periferic i/sau vegetativ. Pacienii acuz n
special dureri cu caracter de arsur, furnicturi, nepturi sau senzaie de amoreal la nivelul picioarelor, constatnduse pierderea sensibilitii distale ( picior
diabetic ), ceea ce crete riscul apariiei
unor leziuni la nivelul membrelor inferioare, care pot duce la amputaii. Neuropatia diabetic poate afecta i sistemul
nervos autonom, cu manifestri cardiovasculare, digestive sau genito-urinare.
Retinopatia diabetic este principala cauz de orbire a pacienilor n vrst de
peste 65 ani. Deoarece tulburrile de vedere apar doar n fazele tardive, este necesar controlul oftalmologic i exami-

narea anual oftalmoscopic a retinei.

Nefropatia diabetic este recunoscut
ca fiind cauza insuficienei renale cronice la aproximativ 50% dintre pacienii
aflai n programul de supleere renal.
Depistarea precoce a nefropatiei diabetice se poate realiza prin determinarea
eliminrii urinare de proteine prin microalbuminurie.
Complicaiile cronice cauzate de afectarea vaselor sangvine mari - persoanele
cu diabet prezint un risc de dou ori
mai mare dect persoanele sntoase de
a dezvolta boli cardiace, accidente vasculare cerebrale, arteriopatie obliterant
a membrelor inferioare la vrste mai tinere dect n mod obinuit. Arteriopatia cronic obliterant are ca simptom
durerea aprut la nivelul pulpei piciorului la mers (claudicaie intermitent),
iar ca semn clinic, absena pulsului la
palparea arterei pedioase i/sau tibiale
posterioare, atrofie muscular i tegumentar, paloarea pielii.
Dr. Sirona Lupu, Medic specialist,
Diabet, Nutriie i Boli metabolice