MORFOLOGIE DENTAR

15

TRATAMENTUL STOMATOLOGIC PREVENTIV

LA PACIENTUL CU DIABET ZAHARAT
Preventive treatment of dental patient with diabetes mellitus
Conf. Ddr. Marian Cuculescu, ef Lucr. Dr. Roxana Ranga,
ef Lucr. Dr. Corina Mona Buzea
Facultatea de Medicin Dentar, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti

REZUMAT
i n Romnia medicul dentist trebuie s recunoasc i s trateze pacientul cu diabet zaharat, astfel c, pe
lng cunotine cu privire la simpomele patognomonice i corectitudinea interpretrii analizelor medicale (n
principal, a hemoglobinei glicozilate), echipa medical trebuie s cunoasc variatele abordri terapeutice
recomandate actualmente pe plan mondial, la tratarea stomatologic a acestui pacient. Pe de alt parte,
medicul dentist trebuie s tie c pacientul cu diabet prezint o rezisten mai sczut la infecii, o vindecare
ncetinit i multiple complicaii sistemice; n plus, sunt favorizate urgenele medicale. Prezena infeciilor,
incluznd parodontopatiile, pot intensifica simptomele i pot genera un control mai dificil al glicemiei.
Sunt suficiente motive pentru care medicul dentist trebuie s fie la curent cu multe dintre aspectele specifice
tratamentului diabetului.
Cuvinte cheie: hemoglobin glicozilat, tratament medical i dentar

ABSTRACT
All the dentist recognize and treat the patient with diabetes, so the medical team must to know the specific
symptoms and correct interpretation of medical tests (mainly, glycosylated hemoglobin) and must be aware of
various therapeutic approaches, currently recommended worldwide, the dental treatment of this patients. On
the other hand, the dentist shoud be aware that patients with diabetes have a lower resistence to infections,
slow healing, and multiple systemic complications in addition, are favored medical emergencies. Presence of
infection, including periodontal disease may increase symptoms and can generate glucose control more
difficult.
There are sufficient reasons why the dentist must be aware of many specific aspects of diabetes treatment.
Key words: glycosylated hemoglobin, medical and dental treatment

TRATAMENTUL MEDICAL AL DIABETULUI

Metodele de tratament depind de severitatea
bolii, se individualizeaz i dureaz toat viaa. Individualizarea este legat de vrst, activitate, stil
de via, cunotine, cultur, emoii i nevoi psihologice, de statusul nutriional i de greutate.
1. Proceduri generale
diagnosticare precoce;
educarea pacientului pentru autongrijire;
practicarea unui stil de via sntos, incluznd dieta i exerciiile fizice;
controlul strict al glicemiei, pentru a reduce
posibilitatea de producere a complicaiilor

(obiectivul major este de a reduce i menine

sczut, nivelul de HbA1c normal 4-6%);
examinare periodic, pentru a constata
eficiena tratamentului i pentru a identifica
complicaiile, de timpuriu;
tratarea imediat a simptomelor acute:
tratatare agresiv a infeciilor;
eliminarea surselor de infecie, inclusiv a
afeciunilor orale;
prevenirea leziunilor.
2. Educaie
echipa medical este prima care individualizeaz indicaiile. Educarea se individua-

Adres de coresponden:
Conf. Ddr. Marian Cuculescu, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti

128

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LVIII, NR. 2, AN 2012

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LVIII, NR. 2, AN 2012

129

lizeaz legat de cunotinele, nelegerea i

atitudinea pacientului fa de boal;
crile, revistele, ca i celelalte materiale
tiprite pot contribui la educarea pacientului.
Lor li se adaug informaiile obinute de pe
internet, dar acestea vor fi preluate cu precauia legat de validitatea anumitor site-uri.

periculos deoarece crete riscul de producere

a bolilor cardiovasculare, al infarctului miocardic etc., ns la fel se pune problema i cu
consumul de alcool, care contribuie la creterea presiunii arteriale.

3. Exerciiile fizice
reprezint o parte esenial a tratamentului i
contribuie la scderea nevoilor de insulin.
n plus, exerciiile fizice diminueaz obezitatea i factorul de risc cardiovascular. Multe
dintre cazurile de diabet tip II pot fi controlate,
prin reducerea greutii corporale i prin
exerciii fizice.

1. Terapia cu insulin
Toi pacienii cu diabet tip I necesit administrare
de insulin, n timp ce, celor cu tipul II, insulina li
se poate administra ocazional, numai pentru
controlul glicemiei.
Insulina se poate administra:
subcutanat, prin injectare. Locurile obinuite
de injectat sunt: n abdomen, coaps i bra.
Se recomand schimbarea lor periodic;
prin intermediul pompelor de insulin, pe
baz de baterie, care injecteaz continuu insulin subcutanat. Ofer o mare flexibilitate,
dar crete riscul de hipoglicemie;
prin inhalare. Efectele secundare includ reducerea funcionalitii plmnilor, tuse, gur
uscat i disconfort toracic;
posibilitile viitoare de administrare a insulinei includ: plasturii i pompele implantate,
automate.
2. Agenii hipoglicemiani orali
Sunt indicai n tipul II de diabet i administrarea
lor este legat de diet, exerciii fizice i de posibila
administrare de insulin. Agenii hipoglicemiani
pot fi administrai, singuri sau combinat.

4. Dieta
dieta este indicat de dietetician i se supune
nevoilor individuale, ca i obiectivelor tratamentului. Dieta este scris individual, fr a
exista un regim alimentar special. Indivizii
cu diabet bine controlat se pot hrni ca orice
persoan sntoas, adic nu exist aliment
contraindicat, dar totul trebuie consumat cu
moderaie, iar glicemia controlat periodic.
scopul regimului alimentar i al medicaiei
administrate este de a menine un nivel normal al glucozei din snge, dar i al lipidelor,
de a aduce necesarul de calorii i de a menine
o anumit greutate corporal. Astfel, se previn complicaiile acute i se mbuntete
starea de sntate general.
se recomand: alimentele fibroase, srace n
grsimi i n colesterol, i sodiu puin. Cantitatea de hidrai de carbon consumat trebuie
monitorizat. Este necesar s se respecte
orarul specific, de administrare a medicamentelor, ca i pe cel al meselor.
n acest sens, alimentele cu coninut important
de carbohidrai vor fi consumate sporadic i n
cantiti reduse. Cantitatea de alimente consumate
zilnic va fi calculate n funcie de vrst, statur,
greutate i activitate. Se vor indica alimentele fibrose i srace n grsimi, prin care normalizm
nivelul colesterolului i al trigliceridelor i prin
care reducem riscul produceri bolilor vasculare i
cardiace. Pentru a controla nivelul glucozei, se
indic un anumit interval ntre mese i administrarea
medicaiei specifice.
5. Obiceiuri
pacientul renun la orice form de utilizare a
tutunului, dar mai ales la fumat. Fumatul este

MEDICAMENTAIA RECOMANDAT

TRANSPLANTUL DE PANCREAS
Transplantul de pancreas poate fi o opiune de
succes la pacienii cu diabet, tipul I, ns terapia
imunosupresoare devine necesar tot restul vieii,
prin care prevenim rejectul sau procesul autoimun
de distrugere a celulelor pancreatice.

TRATAMENTUL STOMATOLOGIC
(DENTAL MANAGEMENT)
Cnd avem de tratat un pacient obez, de peste 45
de ani, care ne relateaz c n familie are rude cu
diabet, trebuie s tim c acest pacient este obligat,
ca, o dat pe an, s-i controleze glicemia. La fel
procedm i n cazul femeilor care au nscut copii
de peste 4 kg greutate sau care au pierdut mai multe
sarcini.
Legat de contraceptivele orale, reinem c ele
accentueaz complicaiile diabetului, chiar dac nu
sunt contraindicate.

130

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LVIII, NR. 2, AN 2012

n cazul pacienilor nediagnosticai de diabet,

dar care prezint simptomele specifice (polidipsie,
polifagie, poliurie, scdere n greutate i rezisten
fizic diminuat) sau acuz dureri de cap, gur
uscat, iritabilitate, infecii cutanate repetate, vedere
neclar, parestezii, boal parodontal progresiv,
cu repetate abcese parodontale, se recomand consult de specialitate, pentru investigarea i eventuala
diagnosticare a diabetului.
n prezent, nivelul glicemiei se poate msura
rapid, inclusiv n cabinetul stomatologic, prin
intermediul aparatelor Glucometer i Glucowatch.
n cazul pacientului cu diabet, ne intereseaz
tipul i prezena complicaiilor. La pacientul insulino-dependent ne intereseaz cantitatea de insulin administrat, n cte doze zilnice, de cte ori
merge la diabetolog i care a fost ultimul rezultat
al hemoglobinei glicozilate. n acest mod, medicul
dentist poate stabili severitatea bolii, ca i felul n
care ea este controlat. n plus, la fiecare edin de
tratament nregistrm semnele vitale, iar n cazul n
care pulsul sau tensiunea arterial sunt crescute,
vom aborda pacientul cu precauie.
Tratamente stomatologice ce pot fi efectuate
pacientului cu diabet:
1. Pacientul non-insulino-dependent (tipul II):
cnd diabetul este bine controlat, orice intervenie stomatologic poate fi efectuat fr
precauii speciale.
2. Pacientul insulino-dependent:
cnd diabetul este bine controlat, orice intervenie stomatologic poate fi efectuat
fr precauii speciale;
recomandabil este ca pacientul s fie programat dimineaa;
pacientului este sftuit s-i administreze
doza de insulin i s mnnce, n conformitate
cu indicaiile medicului curant;
pacientul este educat s-i informeze medicul
dentist c, pe durata tratamentelor stomatologice pot s apar simptome ale reaciei la
insulin;
dentistul trebuie s aib la ndemn sursele
de glucoz, necesare n cazul n care se produc asemenea reacii.
3. Cnd sunt necesare tratamente chirurgicale
ample, altele dect o simpl extracie dentar, procedm n felul urmtor:
ne consultm cu medicul diabetolog curant
cu privire la regimul alimentar, de indicat
post intervenie chirurgical. Specialistul este
cel care stabilete raia de proteine/carbohidrai/grsimi, ca i cantitatea de insulin de
administrat, pentru a menine echilibrul

glucozei sanguine. Alimentele vor fi preparate

i mrunite cu mixerul pentru a minimaliza
efortul masticator;
profilaxia antibiotic este necesar n cazul
pacientului care prezint un diabet instabil
(brittle diabet = definete pacientul care primete doze importante de insulin i care
prezint perioade de hiper- sau de hipoglicemie extrem), apoi cei care necesit doze
mari de insulin sau cei care prezint infecii
orale ndelungate.
Cnd diabetul nu este bine controlat (adic fasting blood glucose este <70 mg/dL sau >200 mg/dL)
sau pacientul prezint oricare din urmtoarele complicaii: post IM (infarct miocardic), afectare renal,
angin simptomatic, insuficin cardiac, vrst
naintat, aritmii, accident cerebro-vascular, la care
se adaug tensiune arterial 180/110 mm Hg, sau
capacitate funcional <4 echivaleni metabolici) se
recomand:
s avem asigurat ngrijirea medical de urgen.
O serie de pacieni trebuie s fie ndrumai la
specialistul diabetolog pentru consult i pentru
stabilirea exact a situaiei. Includem aici pacienii:
cu diabet diagnosticat, dar care nu au mai fost
la control de perioade ndelungate de timp;
care, frecvent, prezint episoade de oc insulinic;
care prezint semne i simptome ale diabetului, ce pot indica un diabet instabil;
cu diabet tip I, care primesc zilnic doze mari
de insulin.

PLANUL DE TRATAMENT ORO-DENTAR

Controlul infeciilor orale este vital la pacientul
cu diabet. Infeciile pot nruti evoluia i rspunsul la tratament al diabetului.
n cazul pacientului cu diabet, i din punct de
vedere stomatologic, este necesar o ngrijire i o
supraveghere atent, cerndu-i-se pacientului cooperare i motivare.
Pacientul cu diabet este predispus la urgene
medicale care-i pot pune n pericol viaa. Echipa
stomatologic este chemat s acioneze n ideea
prevenirii urgenelor, s identifice semnele patognomonice ale urgenelor medicale, cnd intervine
rapid i corect.
1. Istoricul pacientului
ntrebrile cu privire la simptomele i semnele
diabetului sunt de baz n orice anamnez standard.

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LVIII, NR. 2, AN 2012

ntrebrile de formulat n acest sens sunt:

Ai fost diagnosticat cu diabet?
Exist membri ai familiei diagnosticai cu
diabet?
Urinai de mai mult de 6 ori pe zi?
Setea este mai accentuat n ultima vreme?
V simii des gura uscat?
n ultima perioad prezentai o pierdere n
greutate inexplicabil?
(Dup Esther M. Wilkins Clinical Practice of
the Dental Hygienist, 10-th Edition, 2009.)
Cnd rspunsurile sunt pozitive, pacientul este
ndrumat spre consult de specialitate.
n cazul n care pacientul este diagnosticat cu
diabet, ne intereseaz amnuntele legate de evoluia
bolii, mai ales cnd au existat reacii hipoglicemice
recente. Apoi ncercm s identificm problemele
sau complicaiile medicale ale diabetului, ce pot influena planul de tratament stomatologic.
2. Consultul cu medicul curant
Pentru a obine informaii complete i corecte i
cnd diabetul este sau nu controlat, este necesar ca
naintea nceperii tratamentului stomatologic s
consultm medicul diabetolog curant.
3. Planificarea ntlnirilor
Stresul generat de tratamentele stomatologice
pot crete nivelul glicemiei i tendina spre acidoz.
De aceea, planificarea ntlnirilor ine cont de o
serie de factori, inclusiv de prevenirea stresului.
a. Premedicaia antibiotic
Pacientul cu diabet corect controlat este tratat ca
orice pacient normal i nu necesit premedicaie
antibiotic. La pacientul cu diabet necontrolat sau
cu diabet instabil, se recomand s efectum numai
tratamentul de urgen, n timp ce tratamentele
dentare de rutin vor fi amnate pn la stabilizarea
bolii. Premedicaia antibiotic va fi administrat n
funcie de indicaiile medicului specialist.
b. Momentul programrii
Programarea pacientului trebuie s in seama
de cteva aspecte:
momentul programrii depinde de stilul de
via i de metoda de administrare a insulinei;
programarea se face de preferin dimineaa,
imediat dup ce pacientul a servit micul dejun
i i-a luat medicaia;
regula este s tratm pacientul pe stomacul
plin;
momentul ideal variaz n funcie de ora la
care pacientul trebuie s-i primeasc doza
de insulin, dar se evit momentul n care
medicamentul acionez la maximum;

131

o alternativ este programarea pacientului

imediat dup masa de prnz; pacientul trebuie
ntrebat ntodeauna dac i cnd a mncat.
c. Pentru a preveni urgenele medicale, se recomand:
s evitm ca pacientul s atepte;
edina de tratament nu se va suprapune pe
ora planificat de servire a mesei;
se evit edinele de tratament, ndelungate i
stresante; n funcie de nevoi, ele pot fi mprite n edine scurte;
n cazul pacientului cu diabet vechi, prezentnd complicaii aterosclerotice i boli cardiovasculare, se iau msuri suplimentare, la fel
i n cazul pacientului n vrst;
trebuie evitate infeciile sau, cnd acestea se
produc, se vor tratata cu promptitudine;
echipa stomatologic trebuie s fie pregtit
pentru a interveni de urgen cu glucoz,
sucuri ndulcite etc.
semnele care anun o urgen medical
trebuie s fie recunoscute rapid, urmnd s
stopm tratamentul stomatologic efectuat i
s administrm, la pacientul contient, carbohidrai; ntr-o asemenea situaie pacientul
i poate reveni, n mod obinuit, n 5-10
minute, urmnd s verificm semnele vitale;
cnd acestea sunt normale, pacientul urmeaz
s fie reprogramat sau ndrumat i spre
consult de specialitate;
n cazul pacientului incontient, se cere ajutor
de urgen i, pn la sosirea ambulanei,
pacientul trebuie culcat pe spate, cu faa n
sus, i i se administreaz i.m. glucagon.
4. Proceduri clinice
Igienizarea zilnic meticuloas este crucial
pentru pacientul cu diabet, prin care se reduce
incidena bolii parodontale, ca i alte infecii
posibile. Detartrajul i planarea radicular regulat
pot preveni producerea abceselor parodontale. Amploarea interveniilor stomatologice trebuie s in
seama de viteza de vindecare, ca i de reducerea
stresului. Se recomand i fluorizri locale, personale i profesionale, ca o msur la xerostomia
manifest.
5. Meninerea rezultatelor
Pacientul cu diabet revine la controale periodice,
planificate la 3-6 luni, cnd se evalueaz autongrijirea, sngerarea gingival i adncimea pungilor parodontale. Se observ orice modificare care
oblig la consult de specialitate, fie c este vorba de
dietetician, psihiatru sau de alte specialiti.

132

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LVIII, NR. 2, AN 2012

ANESTEZIA LOCAL I EPINEFRINA

n cazul pacientului cu diabet, anestezia local
de rutin se face cu lidocain 2% i 1:100.000 epinefrin (epinefrina este bine tolerat), cu aspiraie
i maximum 4 ampule de anestezic la o edin.
Pentru c, farmacologic, epinefrina acioneaz opus
insulinei, este posibil s se nregistreze o cretere a
nivelui sanguin al glucozei. Administrarea epinefrinei se face ns cu precauie, n cazul pacienilor
cu diabet i hipertensiune, post infarct miocardic,
cu aritmii cardiace.
Pacientul cu diabet bine controlat poate primi i
anestezie general, ns n cabinetul stomatologic
se prefer s lucrm sub anestezie loco-regional.
Cnd se apeleaz la sedare i.v., se indic ca, naintea
operaiei, pacientul s nu mnnce nimic de la
miezul nopii, apoi i se administreaz din doza
obinuit de insulin i, pe durata procedurii, un
supliment de glucoz i.v..

MODIFICRI ADUSE PLANULUI DE

TRATAMENT DENTAR
Pacientul cu diabet corect controlat, cu nivel
normal al glicemiei i fr complicaii medicale serioase, precum: afeciuni renale, hipertensiune sau
ateroscleroz coronarian, pot primi orice fel de
tratament stomatologic. Ca s nelegem, spre
exemplu, pacientul cu diabet bine controlat, poate
primi n siguran chiar i transplant cardiac.
Cnd ns pacientul cu diabet prezint complicaii
medicale serioase, planul de tratament stomatologic
suport modificri majore. n cazul n care pacientul
prezint un nivel crescut al glicemiei, el este susceptibil de complicaii, ns probleme apar i n situaia n care nivelul glicemiei scade sub 70 mg/dL
(hipoglicemie). Spre exemplu, pacientul cu diabet
instabil (brittle) sau cei care necesit cantiti mari
de insulin (tipul I de diabet) pot prezenta risc crescut de infecie postchirurgical. Din punct de vedere
dentar, reinem c pacientul cu diabet i afeciuni
acute, implicit cu infecii orale, pune probleme n
conducerea tratamentului diabetului. Aceasta pentru
c infeciile datorate unui rspuns imun alterat, pot
conduce la pierderea controlului glicemiei, ca i al
evoluiei diabetului. Se recomand chiar, ca n caz
de infecie, pacienii cu diabet dificil de controlat
sau cei care necesit doze crescute de insulin s fie
spitalizai. Medicul dentist trebuie consultat i va
deveni parte a echipei medicale pe durata evoluiei
infeciei orale.

Riscul de infecie are legtur direct cu nivelul

glucozei sanguine. Cnd el este sub 206 mg/dL,
riscul de infecie este redus, dar crete la 20%, cnd
nivelul glucozei se situeaz ntre 207-229 mg/dL
sau la 80%, cnd acesta depete 230 mg/dL. Deci,
n cazul unor intervenii chirurgicale majore i
pentru a reduce la minimum riscul de infecie, se
recomand reechilibrarea nivelului glucozei sanguine. Sunt de avut n vedere monitorizarea judicioas, ca i utilizarea celui mai indicat antibiotic.
Reinem c, n mod obinuit, la pacientul cu diabet
corect controlat nu se indic profilaxie antibiotic.
inta tratamentului este rezolvarea infeciei
orale i controlul diabetului. Pe durata acestei perioade, pacientul insulino-dependent necesit o
suplimentare a cantitii de insulin administrat,
n timp ce pacientul insulino-independent necesit
o abordare medical hotrt, ce poate include i
administrare de insulin. Din punct de vedere
dentar, medicul dentist va trata i el agresiv infecia,
procednd local la incizie i drenaj, extracie,
puplectomie, cltiri cu soluii antiseptice cldue i
antibiotic sistemic (de indicat n formele grave de
diabet, dup antibiogram Tabelul 1). n mod
obinuit, se recomand penicilin, ns, atunci cnd
rspunsul este nesatisfctor, se va apela la un
antibiotic selectat pe baz de antibiogram. O
atenie deosebit se va acorda balanei electrolitice
i aportului de fluide, dar i celorlalte nevoi nutritive.
TABELUL 1. Conducerea tratamentului la pacientul cu
diabet i infecii orale acute

pacientul non-insulinic poate necesita administrare

de insulin; consultul cu medicul curant este obligatoriu.
pacientul insulinic necesit obinuit suplimentarea
dozei de insulin; consultul cu medicul curant este
obligatoriu.
pacientul cu diabet instabil sau acela care necesit
cantiti mari de insulin, oblig la antibiogram,
pentru a selecta antibioticul cel mai eficient.
infecia trebuie tratat conform standardelor:
cltiri cu soluii antiseptice cldue;
incizie i drenaj;
pulpotomie, pulpectomie, extraie etc.;
antibiotice.

Dup Li le, Falace Miller, Rhodus Dental Management

of the Medically Compromised Paent, Seventh Edition,
2008

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LVIII, NR. 2, AN 2012

133

BIBLIOGRAFIE
1. Beers H.M., Berkow R. Manualul MERCK de diagnostic i tratament,
Ediia a XVII-a, Ed. Merck & Co., Inc. Whitehouse Station, New Jersey.
2. Darby M.L., Walsh M.M. Dental Hygiene Theory and Practice, Ed. W.B.
Saunders Company, 1995
3. Fiske J. Diabetes mellitus and oral care. Dent Update 2004;
31:190-196, 198
4. Garfunkel A.A. Dental Treatment Approach for the Diabetic Patient:
Oral Medicine Course, Actualiti stomatologice, Nr. 2, Anul I, Decembrie,
1999
5. Little W.J., Falace A.D., Miller S.C., Rhodus L.N. Dental Management
of the Medically Compromised Patient, Seventh Edition, Mosby, 2008
6. Lu H.K., Yang P.C. Cross-sectional analysis of different variables of
patients with non-insulin dependent diabetes and their periodontal status.
Int J Periodontics Restorative Dent 2004; 24:71-79

7. Mealey B.L. Diabetes and periodontal disease: tow sides of a coin,

Compendium, 21 (11): 943-956, November, 2000
8. Miley D.D., Terezhalmy G.T. The patient with diabetes mellitus:
Etiology, epidemiology, principles of medical management, oral disease
burden, and principles of dental management. Quintessence Int 2005;
36:779-795
9. Ryan M.E. Diagnostic and therapeutic strategies for the management
of diabetic patient, Compendium, 29(1): 33-44, Jan/Feb, 2008
10. Rhodus L.N., Vibeto B.M., Hamamoto D.T. Glycemic control in
patients with diabetes mellitus upon admission to a dental clinic:
Considerations for dental management. Quintessence Int 2005;
36:474-482
11. Wilkins M. Esther Clinical Practice of the Dental Hygienist, Ed.
Lippincott Williams&Wilkins, 1999, 2005, 2009