Tratamentul nefarmacologic al diabetului zaharat

Principalele masuri nefarmacologice de tratament sunt

urmatoarele:
A. scaderea in greutate la subiectii supraponderali sau
obezi; B. regim alimentar; C. efort fizic terapeutic; D.
renuntarea la fumat; E. managementul stresului; F. educatia
terapeutica continua.
A. SCADEREA IN GREUTATE
Pacientii supraponderali sau obezi au asociat un grad
de insulinorezistenta, care poate fi ameliorat semnificativ
prin scaderea in greutate cu aproximativ 5- 10% fata de
greutatea initiala. Scaderea in greutate se va face printr-un
regim alimentar hipocaloric, hipolipidic, asociat cu efort
fizic terapeutic si educatie terapeutica continua, dupa cum
se va prezenta in continuare. La pacientii cu obezitate
incepand cu gradul II (IMC ≥35 kg/m2), in lipsa
raspunsului la terapia conventionala se poate incerca
chirurgia bariatrica, cu rezultate foarte bune.
B. REGIMUL ALIMENTAR
Regimul alimentar are un rol-cheie in tratamentul
diabetului zaharat, cel mai adesea valorile glicemice mari
fiind explicate de „mici' abuzuri alimentare.
Regimul alimentar ar trebui explicat pacientului la
descoperirea diabetului si apoi o data pe an, de preferinta
de un dietetician cu experienta in acest domeniu. Studiile

1
clinice au aratat un efect de scadere a hemoglobinei
glicozilate in conditiile implementarii cu succes a unui
regim alimentar potrivit cu 1-2%. La pacientii
supraponderali sau obezi se va recomanda o dieta
hipocalorica (cu 500- 1.000 de calorii mai putin fata de
necesarul zilnic), cu 140-180 g hidrati de carbon (HC)/zi,
repartizati in 5-6 mese, hipolipidica (~30% din necesarul
energetic).
Nu se recomanda scaderea cantitatii de HC sub 130
g/zi datorita limitarii mult prea mari a aportului unor
alimente, care sunt importante ca sursa de fibre alimentare,
vitamine si minerale.
Recomandarile nutritionale generale pentru pacientul
diabetic sunt concentrate in tabelul 1.
In tipul 2 de diabet se recomanda 5 mese/zi, 3
principale si doua gustari intre ele, iar in tipul 1 de diabet se
adauga inca o gustare in jurul orei 22.00 (6 mese/zi). In
tabelul 2 sunt redate principalele categorii de alimente
conform continutului lor in glucide, mentionandu-le pe cele
interzise sau permise in mod limitat pacientului diabetic.
Alimentele cu continut glucidic >50% trebuie evitate,
cu exceptia unor cantitati mici de miere, permise la
pacientii insulino-dependenti bine echilibrati (fara a depasi
5-10% din numarul total de calorii). Alimentele cu continut
glucidic intre 10 si 50% vor fi permise in cantitati limitate,
iar cele cu continut glucidic sub 10% vor fi permise fara
restrictii. Se recomanda consumarea carnii de peste slab de

2
cel putin doua ori pe saptamana si evitarea (preferabil
completa) a carnii de porc.
Dietele recomandate pacientilor diabetici (ca de altfel
si persoanelor sanatoase) trebuie sa contina cel putin 30 g
fibre alimentare/zi. Acestea provin exclusiv din alimentele
vegetale (leguminoase, cereale, legume si fructe).
Recomandarile nutritionale pentru pacientii diabetici
1. Calorii: dieta normocalorica la normoponderali;
hipocalorica la supraponderali si hipercalorica la
subponderali.2. Glucide: 55-60% din aportul caloric,
evitandu-se glucidele simple cu absorbtie rapida si
produsele rafinate (zaharul si derivatele), care pot fi
permise intre 5-10% din aportul energetic (10-20 g/zi)
numai in tipul 1 de DZ
bine echilibrat.3. Fibre alimentare: predominanta in dieta
a glucidelor complexe (legume, cereale si fructe), care
trebuie sa asigure 30-40 g fibre/zi.4. Lipide: sub 30% din
calorii, incluzand mai putin de 10% grasimi saturate, 10%
grasimi mononesaturate si 10% grasimi polinesaturate.
Aportul de colesterol <300 mg/zi.5. Proteine: 12-15% din
calorii*; in caz de afectare renala: 0,8 g/kg corp/zi.6.
Aportul de sodiu: <6 g NaCl/zi; la hipertensivi <3 g
NaCl/zi.7. Alcoolul: trebuie evitat sistematic la pacientii cu
hipertrigliceridemie, obezitate sau hipertensiune. Daca
aportul de alcool nu este insotit de hidrati de carbon, poate
aparea hipoglicemia.8. Edulcorantele: cele necalorice
(zaharina, ciclamat) sunt permise cu moderatie; cele
calorice (aspartam, sorbitol, fructoza) trebuie incluse in

3
calculul energetic.
* Minimum proteic necesar = 0,9 g/kg corp/zi
VITAMINELE
La pacientii cu un regim alimentar echilibrat, care
asigura un nivel caloric adecvat pentru mentinerea greutatii
corporale optime, sunt furnizate cantitatile zilnice necesare
de vitamine. La pacientii care urmeaza un regim
hipocaloric pe perioade indelungate de timp sau in
conditiile cresterii necesarului vitaminic (sarcina, lactatie,
afectiuni intercurente), este necesara suplimentarea cu
vitamine si minerale.

MINERALELE
1) Cromul este deseori perceput ca un mineral care trebuie
suplimentat la diabetici, deoarece intervine in metabolismul
glucozei. El poate fi administrat ca supliment doar daca
regimul alimentar este deficient in crom, altfel prin
consumul de carne, viscere, leguminoase uscate, paine
neagra, legume si fructe se asigura aportul zilnic necesar.
2) Magneziul are functii importante in organism. Pacientii
cu diabet zaharat au in general niveluri sangvine scazute de
magneziu, cauzate probabil de pierderi urinare asociate
glicozuriei cronice. Surse alimentare de magneziu sunt:
ficatul, legumele verzi (salata, spanac, ceapa verde), carnea,
cerealele.

4
3) Sodiul - reducerea ingestiei de sodiu este recomandata la
pacientii hipertensivi. Acestora li se recomanda restrictia
sodiului la 2.400 mg/zi. Prezenta nefropatiei diabetice
impune limitarea ingestiei de sodiu la <2.000 mg/zi. In
general, aportul de sodiu depaseste minimul necesar pentru
functionarea normala a organismului, din cauza folosirii
frecvente a supelor concentrate, mezeluri, afumaturi,
conserve, cascaval, muraturi. Reducerea aportului de sodiu
poate fi dificil de realizat daca dieta se bazeaza pe alimente
semipreparate, tip „fast-food' si nu proaspete.
4) Potasiul - in perioadele de acidoza, hipopotasemia se
corecteaza si prin dieta bogata in legume, fructe, paine
neagra.
5) Calciul - deficitul poate fi prevenit prin consumul de
lapte si produse lactate in principal, dar si galbenus de ou,
legume si fructe. In tabelul 3 este prezentat un model de
regim alimentar destinat pacientilor cu diabet zaharat tip 2,
supraponderali, cu 166 HC/zi, 5 mese.
C. EFORTUL FIZIC TERAPEUTIC
Efortul fizic trebuie recomandat in limitele permise de
comorbiditatile pacientului. Un efort fizic mediu-intens 30-
45 de minute/zi, 5 zile pe saptamana (minimum 150 de
minute pe saptamana) se asociaza cu imbunatatirea
insulinosensibilitatii independent de efectul de scadere a
greutatii, cu scaderea imediata a valorilor glicemice si
mentinerea pe termen lung a scaderii ponderale. Se
recomanda in special efortul fizic de tip aerobic.

5
 In prezent, pacientilor cu DZ tip 1, fara complicatii si
avand un control glicemic bun, le este permis efortul fizic
de orice nivel, incluzand sportul profesionist, cu reducerea
dozei de insulina care precede efortul fizic. Vor fi interzise
sporturile extreme, de tipul alpinismului, inotului
subacvatic sau alte sporturi ce pun in pericol viata
pacientului in cazul unei hipoglicemii.
La pacientii cu dizabilitati fizice trebuie preferat
mersul gradual, iar la cei cu afectiuni ale coloanei
vertebrale lombare, artrite, tulburari de sensibilitate la
nivelul membrelor inferioare, alegerea cea mai potrivita
este inotul. Pacientii cu DZ tip 2 si valori ale glicemiei
apropiate de normal prezinta risc crescut de hipoglicemie
daca efectueaza un efort fizic la 1-2 ore dupa administrarea
de sulfonilureice.
Totodata, pacientii cu DZ tip 2 trebuie sa evite exercitiile
de intensitate crescuta ce provoaca o crestere exagerata a
hormonilor de contrareglare. Un efort bine tolerat este cel
care nu se insoteste de dispnee, nu induce o crestere a
tensiunii arteriale >170/100 mmHg, mentine ritmul cardiac
<100/min. si nu modifica traseul ECG. Efortul fizic
indelungat sau intens trebuie evitat mai ales la cei cu boala
cardiaca ischemica, retinopatie diabetica proliferativa,
afectarea sensibilitatii la nivelul membrelor inferioare, ca si
la cei aflati pe insulinoterapie sau sulfonilureice (risc
crescut de hipoglicemie). La pacientii cu diabet sub 60 de
ani si fara complicatii cronice majore, efortul fizic (mers
alert, urcat de scari, bicicleta, gimnastica) are un efect
terapeutic remarcabil.

6
D. RENUNTAREA LA FUMAT
Fumatul trebuie complet si energic interzis pacientilor
cu diabet. Bine cunoscutele efecte negative ale fumatului
sunt exacerbate de mediul diabetic. Acesti pacienti au un
risc mult crescut pentru aparitia complicatiilor macro- si
microvasculare, ca si pentru aparitia unor infectii
respiratorii care pot dezechilibra diabetul. Renuntarea la
fumat este foarte dificila, deoarece nicotina este o substanta
ce creeaza dependenta, iar unii fumatori dezvolta si o
dependenta psihologica la obiceiul de a fuma. Pacientii cu
diabet trebuie atent sfatuiti si motivati psihologic, iar la
nevoie, prin administrarea unor suplimente de nicotina, de
exemplu prin intermediul unor plasturi speciali.
Clasificarea unor alimente prelucrate culinar in functie de
continutul glucidic
1. Alimente cu continut glucidic mare, interzise
diabeticului Zahar
Bomboane, siropuri
Biscuiti, prajituri de cofetarie
Smochine, stafide, curmale uscate, dulceturi
Prune uscate, gem de prune, marmelada
Lapte condensat, indulcit100%
80%
75%
70%
65%
55%2. Alimente cu continut glucidic mediu permise
limitat diabeticului Paine alba
Paine graham

7
Cartofi, orez*, paste fainoase, fasole boabe
Fructele proaspete, sucurile de fructe 50%
45%
20%
10-20%3. Alimente permise pacientului
diabetic Morcovi, telina, sfecla, ceapa uscata,
Rosii, salata, ardei, varza, vinete, praz, conopida, dovlecei
etc.
Lapte si derivate
Carne, peste si derivatele lor 10%
5%
4%
2%
E. MANAGEMENTUL STRESULUI
Pacientii cu diabet trebuie sa primeasca o atentie
suplimentara in privinta consilierii psihologice. Exista 5
faze sau etape ale adaptarii emotionale a pacientului cu
diabet la noua sa conditie existentiala:
- faza de soc, care este dominata de sentimentul de spaima
si de neputinta, care survine imediat dupa comunicarea
diagnosticului;
- faza de negare, de refuz inconstient de a accepta realitatea
diabetului zaharat;
- faza de revolta, cu sentimente de frustrare din cauza
diabetului, ostilitate fata de medic sau de personalul
medical, dar si fata de membrii familiei;

8
- faza de negociere, in care pacientul isi reconsidera
atitudinea nerealista si accepta selectiv, deci numai partial,
planul de tratament;
- faza de acceptare activa si responsabila, cand se ajunge la
un echilibru emotional, gratie caruia pacientul este in
masura de a-si autogestiona tratamentul.
Suportul familial are o mare importanta, ajutand
pacientul sa isi accepte mai usor conditia si sa se integreze
in societate. Atunci cand pacientul cu diabet se afla intr-o
situatie dificila psihologica, chiar daca el nu o recunoaste
direct, se recomanda trimiterea la un psiholog competent.
Lipsa consilierii psihologice poate duce la aparitia
depresiei, care este mult mai frecventa la pacientii cu diabet
comparativ cu populatia generala si se asociaza cu un
control precar al diabetului.
F. EDUCATIA TERAPEUTICA CONTINUA
Educatia pacientilor cu diabet este esentiala pentru un
bun control al bolii pe termen lung. Explicarea regimului
alimentar si a celorlalte modalitati de tratament
(non)farmacologic al diabetului trebuie sa se faca cu mare
atentie la debutul bolii si apoi cel putin o data pe an. Este
ingrijorator faptul ca foarte multi dintre pacientii cu diabet
stiu despre regimul alimentar, doar ca nu este bine sa
manance dulciuri, iar despre cea mai importanta analiza
biochimica din diabet, hemoglobina glicozilata, au auzit
doar sub 10% dintre acestia. Este responsabilitatea
intregului personal medical care intra in contact cu acesti
pacienti ca aceasta stare de lucruri sa se schimbe in viitor.

9
   CantitateProteine (g)Lipide (g)Glucide
(g)Dimineatalapte250 ml10510 paine50 g4-25 unt20 g-16-
Gustarepaine30 g2-15 urda30 g511 rotie50 g---
Pranzpaine60 g5-30 bort de peritoare250 g 8 8- ghiveci de
legume (cartofi, morcovi)150 g3-20 piersici150 g--
15Gustarecaise150 g--15Seararasol de ttiuca100
g162- cartofi nature100 g2-20 unt10 g-8- compot de
vitine150 g--15TOTAL
 5540166
 

10
 BIBLIOGRAFIE

1. Ionescu-Tirgoviste C. Tratat de diabet Paulescu.

Ed.Academiei, Bucuresti 2004.
2. ADA Statement. Nutrition recommendations and
interventions for diabetes - 2006. Diabetes Care 29: 2.140-
57, 2006.

11