Durerea in trauma

Durerea este provocatoare de deces in randul populatiei tinere(15-44 ani) fiind a treia cauza de deces si
invaliditate.Cel mai frecvent accident este cel rutie care este responsabil de peste 50 de milioane de
decese anual la nivel mondial.Numarul pacientilor de trauma care se prezinta la serviciul de urgenta s-a
dublat in ultimii ani fiind permanent in crestere.
Trauma este insotita de durere acuta care este moderata sau severa.Descrierea durerii :

-o stare emotionala dezagreabila

-o experienta fizica

-o asumare/enigma spirituala

-un set complex de semnale intracelulare interconectate

Durerea acuta ne poate foarte bine dirija asupra severitatii leziunilor tisulare care poate si determina
complicatii severe.Se cunoaste faptul ca stimulul de durere este ne natura :

-mecanica

-termica

-chimica

-presiune

-orice stimul cu potential de actiune

Nociceptorii transmit mesajul sub forma de semnal electric prin tractul spino-talamic.in coarnele dorsale
ale maduvei si apoi la nivel cerebral.Fibrele A delta amielinice transmit rapid durerea, pe cand cele
nemielinice transmit lent durerea (2m/s) si sunt responsabile de a doua durere(intarziata).

Semnalul electric condus prin tractul spino-talamic este transmis la cortex prin nucleii talamici,in cortex
preluandu-se perceptia durerii.Prin caile descendente(caile mezencefalice) are loc modelarea durerii.La
acest nivel se secreta substante endogene cu efect analgetic(endorfine,encefaline,noradrenalina, acid
gama butiric) care activeaza receptorii opioize si diminueazza durerea.

Tipuri de durere in trauma

Clasificarea durerii in trauma se face in functie de:

-durata

-etiologie

-procesul fiziologic

In functie de durata poate fi acuta si cronica.

Durerea acuta-Stimularea nociceptorilor este cu durata limitatasi intensitate diferita, cu reducerea in

timp a intensitatii.Este bine localizata initial si redusa de endorfine iar in faza a doua este lenta si difuza.
Clasificarea etiologica a durerii

-Durerea nociceptiva-apare dupa trauma chirurgicala sau asociata unor boli.Ea cuprinde si inflamatia
periferica si eliberarea de mediatori inflamatori.Durerea nociceptiva cuprinde :

-durere nociceptiva somatica

-durere nociceptiva viscerala

Cea somatica este bine localizata,intense cu caracter de strivire sau sfasiere.Este condusa de fibre A
delta si localizata cutan,la fascii,tendoane,os.

Durerea nociceptiva viscerala este difuza,greu de localizat,asociata cu crampe,dureri colicative si poate

da iritatii peritoneale.Este produsa de ischemie,distensie,spasme si este mediata de fibre C.

Durerea neuropatica-Produsa de leziune pe nervi,maduva spinarii,creier.Nu este clar localizata si se

percepe ca intepatura sau arsura.Nu prea raspunde la medicatie analgetica.

Durerea fantoma-este data de durerea cronica neuropata generata de semnale nociceptiveaberante la

nivelul bontului de amputatie.Durerea este datorata sensibilitatii centrale continue.Ea poate fi
perceputa mai frecvent la :

-extremitati

-nas

-limba

-vezica urinara

-sani

-uter

-penis

-dinti

-rect

Se datoreaza durerii severe anterioare de la data luarii masurii de terapia analgetica.

Tratamentul durerii acute

Tratamentul durerii acute se face in functie de intensitatea durerii iar OMS a stabilit alegerea medicatiei
analgetice dupa trei nivele de actiune :

Nivelul I -paracetamol

-Nefopam

-AINS
Nivelu II -Tramadol

-Codeina

-Protoxid de azot(mai putin)

Nivelul III -opioidele

In general in practica pentru durerile usoare sau moderate se utilizeaza paracetamolul,AINS sau
nefopamul , in doze adaptate dupa varsta si greutatea corporalape kg/corp.

Pentru durerea intensa se foloseste de obicei o combinatie de droguri de nivel 1 si 2.Exemplu :

Tramadol, Codeina si paracetamol.

Pentru durerea severa se folosesc analgetice de nivel III(opioide+medicate de nivel I).Acestea sunt :
Fortral,Morfina, Petidina,Fentanil,alfentanil, etc.

La administrarea acestora care se face pe kg/corp masa musculara doza ,se va tine cont de efectele
secundare puternice fiind si depresoare respiratorii si cardiace,greturi,varsaturi, sedare.

La pacientii varstnici va trebui sa se acorde o atentie deosebita tinand cont de comorbiditatile existente,
rezervele functionale reduse,tratamentele cronice, efectele secundate.De aceea este bine sa se
administreza prin tatonare doze mai mici care se cresc treptat.

La femeia gravida-exista o serie de analgetice contraindicate la femeia gravida in functie de varsta

gestationala.Exemplu :La o gravida cu amenoree peste 24 saptamani nu se administreaza AINS,
aspirina.La fel si pe perioada alaptarii.De electie la femeia gravida in dureri este administrarea de
paracetamol.In durerile evere se pot administra opioizi dar cu monitorizare stricta.

Alte patologii :

Obezitate-Medicatia analgetica va cuprinde AINS si paracetamol+tratament nemedicamentos(odihna,

gheata,contentie, ridicarea membrului afectat pentru imbunatatirea circulariei de intoarcere (venoase)
sau anestezie loco-regionala.

Durerea procedurala cuprinde acte frecvente de durere moderata efectuate in UPU :

-punctie

-recoltare de analize

-insertia unui tub nazo-gastric

-cateter vezical

-cateter venos

Sau manevre diferite :

-reducerea fracturii

-cardioversie electrica.

Medicul curant trebuie sa cunoasca tipul de analgezie care trebuie administrat in aceste situatii.
Alegerea medicatiei analgetice va tine cont si de particularitatile locale :

-dotarea cu personal instruit

-dotarea cu sisteme de monitorizare a parametrilor vitali

-probleme organizatorice etc

De exemplu: Administrarea de morfina intravenos presupune monitorizare permanenta atat pe timpul

administrarii cat si dupa administrare, monitorizare respiratorie,circulatorie, a sedarii,efectelor
secundare, digestive.Toate dozele si efectele secundare sunt inregistrate in foaia de observatie clinica a
bolnavului.

Cai de administrare

-orala

-parenterala(intravenoasa si intramusculara)

-subcutanata

-transmucoasa(sublingual,intrarectal,inhalatorie,buccal, etc)

Analgeticele utilizate in terapia traumei

Paracetamolul (acetaminophen) nivel I:-efect analgesic,antiinflamator,antipyretic.Utilizat in dureri

usoare.In dureri severe se asociaza cu opioidele.Efect bin administrat i.v in:

-fractura membrelor inferioare

-fracturi costale

-in postoperator imediat

Se metabolizeaza in ficat si se elimina prin urina.Doza 1g adulti si 15 mg/kg la copii la 6 ore.

Antiinfamatoarele nesteroidiene non-selective

Aspirina,Ibuprofen,Indometacin,Naproxen

Efect analgetic

Antiinflamatoarele nesteroidiene selective

Nefopam-analgetic de nivel I pentru dureri usoare si moderate.In durerile severe se combina cu opioide
= terapie multimodala.Se administreaza cu predilectie pentru durerile usoare/moderate si ca
monoterapie.Nu se administreazala pacientii cu :

-insuficienta coronariana

-epilepsie

-glaucom

-prostatita acuta
Evecte secundare :

-greata

-varsaturi

-tahicardie

-transpiratii

-retentie acuta de urina

Ketamina-analgezie disociativa

-analgetic utilizat in anestezie dar si in controlul analgeziei

In doza 0,2mg/kg corp intravenoasa,scade intensitatea durerii severe,effect sedative.

In doza 0,5-1mg/kg corp utilizat in anestezie la inductie sau interventii mic ice nu necesita
relaxare.Actiune intravenoasa 5-10 min, nu produce depresie respiratorie, bronhodilatotor, stabilitate
hemodinamica.Efecte secundare:

-greata,varsaturi

-hipersalivatie

-halucinatii

-creste presiunea intracraniana

Analgezice opioide

Cea mai mare potenta analgetica, efectul lor depinzand de doza, de aceea necesita monitorizarea
parametrilor vitali permanent.Efectele secundare la dapasirea dozei uzuale:

-depresie respiratorie

-depresie cardiaca

-greata varsaturi

-constipatie

-prurit

-retentie auta de urina

Contraindicatii :

-reactii alergice

Morfina-opioid de referinta in medicina de urgenta, extras din opiu,considerat lider al analgeziei.Se

fixeaza pe receptorii  µ din maduva si opreste transmiterea durerii la etajele superioare.Indicatii de
administrare- durere acuta severa.Dozele se adapteaza in functie de caz,titrat la T minute.Dozele de titrare
sunt 1,2,3 mg.
Hidromorfina-derivat semisintetic al morfinei de 7 ori mai puternic decat morfina.

Fentanilul-o actiune foarte rapida dupa administrare cca 1-2 minute si are actiune 30 minute.Doza de
administrare µg/kg.

Oxicodona-actiune similara cu morfina,se administreaza in luxatii,tratament postoperator, dureri

neuropatice.Se administreaza pe cale orala.

Codeina-opioid slab-Se metabolizeaza in ficat si produsul de metabolizare este morfina.Se administreaza pe

cale orala in asociere cu paracetamolul.

Tramadolul-utilizat in durerile acute,noderat/severe.Se administreaza per os 50-100 mg repetat la 4-6ore la

fel si la administrarea intravenoasa.

Tapentadolul-utilizat in tratamentul durerii acute,moderate si severe.

Anestezia/analgezia regionala

Prezinta analgezia si relaxarea musculara a unei arii specifice a corpului prin administrarea unui anestezic
local in apropierea unui nerv,radacina nervoase sau plex nervos.Acestea sunt :

-anestezia subarahnoidiana(rahianestezia)

-anestezia peridurala(epidurala)

-anestezia caudala

-blocurile de plex si nervi

Toate acestea se fac prin injectare de substante anestezice locale(xilina, bupivacaina, marcaina)simple,unice
sau prin combinarea lor cu opioide.O parte dina ceste tipuri de anestezie (cele de conducere se pot face
simplu sau cu cateter)Avantajele anesteziilor regionale sunt mari :

-analgezie de calitate intr-o zona limitata

-scade incidenta efectelor adverse

-confera analgezie specifica pentru locul durerii

Analgeziileprin analgezie cu cateter pot prelungi durata analgezie in doza unica, fie prin repetarea injectarii.In
traumtismele toracice cu fracturi multiple de coaste este foarte indicata analgezia epidurala(AET) cu cateter
fata de analgezia intravenoasa cu opioid.

Bloculnervos paravertebral (BNP) asigura o analgezie buna unilaterala,ca de exemplu in fracturile de bazin.

Acestea sunt No-Spa,Papaverina,Piafen.

Clonidina-medicament antihipertensiv,are efecte analgeticeprin stinularea receptorilor alfa 2 din sistemul

nervos central.Are si actiune secundara de sedare si analgezie.

Antidepresivele triciclice-utilizate in tratamentul durerii neuropatice si depresiei asociate durerii

acute(antitriptilina,imipiramina, nartiptilina)
 Alte mijloace terapeutice utilizate in terapia durerii acute in trauma

Durerea este intotdeauna insotita de anxietate si frica.De aceea exista si mijloace verbale de a usura
durerea :

-comunicarea cu pacientul(discutii, explicatii despre leziuni,tratament,proceduri)

-sustinerea morala despre prognostic
-distragerea atentiei(pediatrie)
-sugestia posthipnotica

Metode fizice :

-imobilizarea

-reducerea focarului de fractura

-realizarea contentiei

-acupunctura pentru cefalee,greturi ,varsaturi,sindrom dureros cronic

Infiltratia locala de anestezice-consta in injectarea de anestezic local direct in aria lezata cu interesarea
terminatiilor nervoase distale,tisulare.Indicate in analgezia administratapentru :punctii,incizii,suturi.

Analgezia topica-Exista o serie de agenti analgetici care aplicati local dau analgezie :

-plasturi

-gel

-sparyuri

-creme

Indicatii :dureri usoare superfuciale,localizate sau pentru prevenirea durerilor procedurale.Acestea sunt :

-AINS-diclofenac

-Opioide topice-plasturi cu morfina,fentanyl

-Crema anestezica topica-EMLA care contine lidocaine si prilocaina 50/50 mult folosita la punctii( montare de
branula,punctie pentru anestezia rahidiana si peridurala,recoltare de sange etc)

Terapii medicamentoase adjuvante-Antispasticele(relaxante musculare)amelioreaza durerea

musculoscheletica. Sunt folosite in combinatie cu AINS