ANAlGEZIA CONTROLATĂ DE PACIENT

Natalia Hagău'

Administrarea la cerere, intermitentă, intravenoasă de opioid, cu sau fără

infuziebazală continuă, Înseamnă analgezie controlată de pacient (peA).
Pompade infuzie, controlată de un microprocesor va elibera la cererea
pacientului(prin apăsare de buton) o doză de opioid programată.
În 1968 Sechzer (1), adevăratul părinte al peA, a evaluat răspunsul la
analgeziarealizată prin administrarea de către asistentă de doze mici i.v.
deopioid, la cererea pacientului. Administrarea frecventă de opioid i.v. Ia
unnumăr mare de pacienţi este impracticabilă, aşa că În 1971 (2) Sechzer a
realizatun prototip de administrare i.v. de analgetic.
Primapompă peA comercializată, a fost realizată de Welsh National Scho-
01 of Medicine În 1976 (3). De atunci peA a evoluat foarte mult cu tehnolo-
giedin ce În ce mai sofisticată, uşor de utilizat, flexibilă şi portabilă.
În ceeace priveşte opioizii, există o variabilitate farmacodinamică indivi-
duală,iar variabilele de farmacokinezie nu se corelează nici ele cu necesarul.
Douăcondiţii trebuie îndeplinite pentru ca analgezia cu opioid să fie efici-
entă:
1. Individualizarea dozei şi titrare până la ameliorarea durerii pentru a ob-
ţine concentraţia minimă efectivă de analgetic si
2. Menţinerea constantă a concentraţiei de opioid şi evitarea pick-urilor
Dupătitrare pentru obţinerea concentraţiei minime eficiente de opioid
~CMEO),pacientul va folosi peA pentru menţinerea concentraţiei plasmatice
a CMEO sau chiar mai mult.
Se utilizează două moduri obişnuite de administrare:
1 Ad ..
2'1 fml~lstrarea la cerere (o doză fixă administrată de pacient la cerere)
. n UZlebazal" '.
a continua plus suplimentare de doză la cerere.
~ nlVersitatea de Med' •.
Icina ŞI Farmacie ,,[uliu Haţiequnu" C/uj-NaţJoeil
SRAn 2013
 EXistă şi alte moduri de administrare mai pUţin studiate, infuZie 1
de orarul zilei, infuzie bazată variabilă preprogramată plus doze la Il "'h...
. .
Indiferent de modul de administrare exis. tăa caăt eva varia. btIle care Ctrtr.'11t
tftt
tă: doza de Încărcare iniţială, doza la cerere, intervalul de lOCko { ~"
infuzie bazală şi limite orare de siguranţă (1 sau 4h)... u ' ata dt
Doza iniţială de Încărcare se face În scopul obţinerII dozei OPti
opioid (CMEO). Titrarea dozei . se face cu creş t eri. d e 250''0 d'In doza ir)'ţ' maledt
Doza la cerere este cantitatea de analqetic . OplOI "d pe care pacientI lal~I:
livrează la cerere. Pentru a preveni supradozajul toate PCA-urile fOloslJ11'0
interval de Întârziere (lockout) după o doză la cerere, În timpul cărei;SCo~
ratul nu permite o nouă administrare, chiar dacă pacientul apasă blJtapa,
de administrare.
onui
Infuzia bazală este o infuzie continuă care se administrează indif
dacă pacientul apasă sau nu butonul de autoa d mrnrs . . t rare. ~rent
Intervalul limită este un interval de 1 sau 4h (de obicei) În care se stabil
te o doză limită cumulativă pentru op.oio.se .. susţine. ca- acest Interval
. es,
~steo
măsură de siguranţă adiţională.
Dacă doza la cerere este prea mică, pacientul va folosi maximum de cer-
posibile şi nu va fi satisfăcut. Mai mult de 3-4 ceren '/h 'Inseamnă analgezi,n
inadecvată. Doza la cerere trebuie să pro d uca- o ana lnezi
qezie Ieia cerere apreci_
abilă la o singură administrare şi cumulativ să nu fie toxică (4). EXistă Un
interval optim de dozaj pentru fiecare opioid, la o anumită concentraţie.
Relaţia dintre lockout şi mărime dozei "Ia cerere" este foarte importantă (5).
Scăderea intervalului de lockout, rareori ajută la Îmbunătăţirea analgeziei.
Trebuie să i se aloce un timp adecvat pentru a permite dozei la cerere să-si
facă efectul. .

Cum se alege opioidul

Drogul ideal pentru peA trebuie sa fie eficient, timpul de instalare să fie
scurt, efectul să aibă o durată moderată, să nu se acumuleze, să nu Îşi schim-
be proprietăţile farmacokinetice la administrări repetitive si să aibă O fereas-
tră terapeutică mare.

În durerea acută se utilizează agoniştii puri, ce se leagă de receptoni Il,

şi nu au plafon analgezic, dar au un plafon clinic din motive de sedare,
depresie respiratorie si alte efecte secundare: prurit, greaţă, vărsătun. TO\l
agoniştii J.1 reduc motilitatea intestinală şi au efect similar (morfina, mepe-
ridina, fentanylul) asupra ductului biliar şi a sfincteruiui Oddi (6). AgOlllst
antagoniştii nu se utilizează pentru PCA, nu realizează anc1lgezle 'Suflcientd
În condiţii de durere modera t severă.

Cel mai studia t agonist pen tru peA a fost morfina. ACe8'ita nu se dUinillls,

-------- -_" -- -
treaz la cei cu insuficienţă
ă
l' .v
renală
I deoarece metabolitul ei activ morfina-6
oronid care se e rrruna rena are toate efectele morfinei (7).
gluC I ioid '1' •
Fentanylul este un a ~ OplOI . utl .zat In PCA cu un timp mai rapid de in-
Iare, mai potent decat rnorfina (8). Se potriveşte şi la insuficientul renal.
sta . I b I I d . .
Echivalentanalgezlc a o usu a rmntstrar la cerere: 1 mg morfină egal 25-
40j.l9 fentanyl. . .
5ufentanilul a fost ŞI el studiat pentru PCA (9). Având un timp de acţiune
ceva mai scurt decât morfina
. şi fentanylul, este necesară o infuzie bazală
caresă asigure analqezie.
Remifentanilul care are un timp scurt de acţiune, ultrascurt, se utilizează
În PCA doar pentru episoade dureroase de scurtă durată şi obligatoriu cu
o infuzie bazală (10). In rest remifentanilul se utilizează În terapie intensiva
doarÎn infuzie continuă.
Tramadolul mai poate fi utilizat În PCA, acţiunea lui este mediată prin
mecanismopioid şi prin inhibiţia preluării centrale de norepinefrină şi sero-
tonină, 10mg tramadol echivalent analgezic cu 1mg morfină (11).
Meperidina nu se utilizează de rutină În PCA. Metabolitul ei, normeperidi-
na,nu are efect analgezic, are neurotoxicitate şi se elimină În principal renal.
Acumulareaei produce excitaţie SNC: anxietate, tremur, convulsii. La cei sub
terapiecu inhibitori de monoamino oxidază produce hipertermie malignă.

PCA intravenos
Dozainiţială de Încărcare este 2-4 mg morfina sau un alt opioid În doza
echivalentă(Tabelull) se adminstrează la interval de 5-10 minute până când
scorulde durere va fi::;;4 din scala de 10 sau frecvenţa respiratorieva fi <12
respiraţii/min,care ar putea limita Încărcarea. Dacă pacientul rămâne cu un
scor>4 din 10 se consideră că are nevoie de un nou bolus sau să se crească
dozala cerere(12). Pacientul este educat În acest sens. Trebuie să ştie cum să
apesebutonul ca să fie funcţional de asemenea tot sistemul de livrare de la
pompăpână la sistemul de prelungitoare trebuie să fie functional. Nu se uită
deasemeneade posibilitatea analgeziei multimodale care duce la reducerea
dozeide opioid şi a efectelor sale secundare.
Un~orieste necesară creşterea dozei de opioid la cerere: obişnuit doza de
rnorflnăeste d O 5 •
sauo doz' ~,-1 mg pe doza la cerere, ea se poate creşte la 1,5-2 mg
a echivalentă de sufentanil sau fentanyl (Tabelul 1).

-------
'!lAn 201]
 Fentanyl 50-150119 20-4Ol1g 0-6Ol1g/h

Sufentanil 2 ~19/ml 5-20119 4-6119 0-8 1l9/h

Tramadol 1001g/01I 25-100mg 10 -20 mg 0-20 mg

DO
Il
Întotdeauna creşterea bolusului la cerere se discută cu pacientul (mUI\ipa(i.!I
enţi vor opta pentru un fond dureros uşor dar cu efecte secundare malpuţ' ~
Doza la cerere se reduce la cel. peste 70 d e ani,. Ia cel. cu d'Isfunctie helotr It
că, creatinină crescută, deficit neurologic sau obezitate morbidă (13). pati. Dl
La cei care nu au mai utilizat opioide adăugarea unei infuzii bazalese, '
face numai după ce s-a crescut doza la cerere şi se aşteaptă cel PUţin;; 3
deoarece doza la cerere plus infuzia bazală se asociază frecvent CUdepr;. 1
sie respiratorie. Infuzia bazală va acoperi doar 50% din necesarul totaltit e
analgetic.Când evenimentul dureros se estompează se recalculează infuz~
bazală (12).
Această regulă nu se aplică la pacienţii cu durere cronică sau consum
cronic de opioid. În aceste cazuri infuzia bazală trebuie să acopere>80%olO
necesarul de opiod pe zi, iar dozele la cerere sunt mai mari cu un lockout
mai prelungit. Se converteşte de asemenea doza zilnică de opioid orallaJf
echivalent intravenos şi se administrează cu o anumită rată de infuzieorar,
În decursul celor 24 de ore. Conversia pentru morfină este de 3:1 oralla .V.,
pentru hidromorfon este de 2:1 oral la i.v. Metadona se coverteşte În morti.
nă şi apoi se calculează echivalentul i.v., 3-5mg metadona=10 mg morfuă

Terapia efecte/ar secundare induse de opioide

Indiferent de calea de administrare a opioidelor efectele secundaresunt
aceleaşi, cel mai frecvent apare greaţa şi vărsăturile apoi pruritul şi celma,
puţin frecventă dar periculosă este depresia respiratorie. În momentul'o
care se face o indicaţie de PCA cu opioide se găndeşte şi strategia de com
batere a efectelor secundare.
Se identifică pacienţii cu risc crescut de greţuri şi vărsături: sex 'ell1ln'~
nefumători, cei cu rău de mişcare sau cu istoric de greţuri şi vJtsatu.r P0)'
toperatorii (14). Dacă se indică PCA În postoperator se va lUd În conslderllrl
procedura chirurgicală, substanţele anestezice utilizate, gradul de dUltrel1
anxietatea care pot creşte incidenţa greţurilor şi el vărsătunlor.
 , d riscul este mic-moderat se foloseşte un singur antiemetic, dacă ris-
cant important se face o combinaţie de antiemetice, cu acţiune pe dife-
eulese
" " eeeptori (14).
nţl r eridolul adăugat la morfină a fost unul din cele mai eficiente antie-
Drap
" (15) Din 2004-200 5 s-a 1"Imi t at mu It ut:'1'izarea IUI,
. laCI nOI
noi nu se mal.
'metlee "
omercializeaza. •... .' •
c S pat utiliza singure sau In combinaţie ŞI alte antiemetice: odansetron In
\ d de 4mg i.v. Ia 4-6 ore sau 8mg p.o la 6 ore interval; metoclopramid În
ă

\ d~~ăde 10 mg i.v. sau p.o .Ia.4-6 ore interval; prometazina ~n doză de 12,~-
25 mg i.v. Ia 6 ore; hidro~lzln 50mg p.o la 8 ore;. sc~po~amlna t.ransd~rmlc,
teh se schimbă la 3 zile; dexametazona 8mg I.V. Inainte de Inducţie, va
~:dUC~incidenta greţurilor din postoperator pe perioada administrării de
~ opioidprin PCA.
Pentrunaloxone studiile arată rezultate contradictorii În ceea ce priveşte
t: antaganizareaefectelor secundare: greaţă, vărsături şi pruritus (16, 17).
Pruritusul,un alt efect secundar, poate fi redus prin administrare de hidro-
xizinp.o 25 -50 mg la 8 ore sau difenhydramina 12,5-50 mg la 8 ore. Sedarea
esteun efect secundar administrării de antihistaminic sau antiserotoninic.
~ Sedareala administrarea de opioid apare mai frecvent la pacientul insufi-
cientrenal.Fentanylul şi sufentanilul realizează mai puţină sedare deoarece
" nu au metaboliţi activi. Confuzia apare mai frecvent la vârstnic În posto-
perator şi nu se cunoaşte exact etiologia ei, dar inclusiv durerea poate crea
confuzieşi delir.
Desigurtoate efectele secundare vor fi mult reduse dacă durerea va fi
acoperităprintr-o procedură multimodală. Adăugarea de antiinflamatorii
nonsteroidiene,infiltrarea plăgilor cu anestezic local, blocurile de nerv peri-
fericmaialescele cu cateter cu administrare continuă, toate pot fi utilizate
împreunăcu opioidul În tehnică peA.
Pentrumenţinerea efectului analgetic şi reducerea efectelor secundare
s-au,făcut combinaţii de substanţe pentru peA: morfină 1mg/ml plus keta-
mina1mg/ml (18); morfină lmg/ml plus lidocaină 10mg/ml (19); morfină
1mg/ml plus clonidină 20~g/ml (20).

PCAepidural (PCEA)
PCEAeste sinul peA'
epidural" I ar Intravenos, se titreaza administrarea de analqetic
In tncercarea
tisfacţiafii d . . de a red uce efii'ecte e UI secundare, analqezia şi sa~
lin mal man decât • d ..
Variabilei a In a rmntstrarea continuă epidurală (21 22)
kout, infuziae pentru
b 1" administ d PC EA (
rarea e
,
doza la cerere, Intervalul de loc,
.
seu1"Ihzeazăacolaza a continuă) se po t gasI
căsi 111Ta b e Iele 2 ŞI. 3. lnfuzia. continuă
o unde avem o combinaţie de oploid şi anestezic local, unde
SllAn20/]

------
 pe lângă efectul neural se ad~~gă ~fectul PSih?'ogic al adminlstr
rere. Combinaţia dintre un opiold ŞI un anestezIc local este mUI lril • ,
din punct de vede" a analqezie]. Opioidele lipo,olubile Pot fi J.~ r ~
fină fentanyl sufentanil, iar anestezicele locale utilizate SUntb,ve.'stlll.' I
levobupivacaina
" În concentratie . de 0,1 25°11 0, sau roPlvacama
'. in CalJPly af:ai~
.'It
de O,1-0,2%. ~
Il ceOIr

5 ~g/ml
fentanyl fentanyl
+ +
bupivacaină 1 mg/ml
bupivacaină

Tabelul 3. Doze PCEA: morfină + bupivacaină

Droguri În Concentraţie Infuzie Doza la "

combinaţie

0,1 mg/ml i'

morfină morfină
+
bupivacaină

PCA pe cateter perineural (PCRA)

Tehnica cu cateter perineural a fost studiată atât pentru blocul de plex
brahial (23), cât şi pentru blocul de nerv femural (24) sau alţi nervi periferici.
PCRA se adaptează variaţiilor individuale, reduce blocul motor şi senzorial,
crescând satisfacţia pacientului.

PCA transdermal (PCTA)

Această tehnică utilizează iontoforeza pentru substanţe ionizabile precum
fentanyl, HeI, prin aplicarea unui câmp electric extern care permite admins-
trarea la cerere a sUbstanţei până la 40pg per doză (25). În această tehnică
se elimină necesitatea abordului venos.
Desigur cu cât metodele sunt mai sofisticate există şi posibilitate de eroare
umană sau de aparatură electronică, ceea ce Impune un protocol stnct de
urmărire În fiecare unitate care utilizează peA
 În concluzie, pentru ca PCA să fie Întradevăr
. te etape' un succes trebuie să se res-
pectenlş. . . . .
1.5elecţla ŞI educaţia pacientului
2 Alegerea opioidului şi a dozei la cerere În funcţi de vă .
· . ti' e e varsta ŞI patologia
paclen u UI
3. Pacientul să fie adus la un nivel de analgezie coresp
• _ •. d
ăt .
unza ar prin bolu-
suri de Incarcare inainte e pornirea PCA
4. Reevaluarea se face regulat pentru a asigura analgezie adecvată si a
urmări efectele secundare
5. Oazeleşi intervalele trebuie individualizate
6. După ce se alege opioidul pompa se programează pentru: doza la cerere
intervalul de lockout, doza limită pe 4 ore şi opţional rata infuziei bazate
toate calculate pentru opioidul respectiv.

BIBLIOGRAFIE
I.SechzerPH.ObJecbvemeasurement of pain. Anesthesiology 1968;29:209-210.
1.SechzerPH.Studies in pain with the analgesic-demand system. Anesth Analg 1971;50:1-10.
3.EvansJM,RosenM, MacCarthy J, Hogg MI. Apparatus for patient-controlled administration of intrave-
nous narcotics during labour. lancet 1976;i:17-18.
4. Ow," H,Plummer JL,Armstrong 1,et al. Variables of patient controlled analgesia: 1.Bolus size. Anaesthe-
sra 1989;44:7-10.
5.BadnerNH,Doyle JA, Smith MH, Herrick IA. Effect of varying intravenous patient-controlled anal-
gesiadoseand lockout interval while maintaining a constant hourly maximum doseJ Clin Anesth
1996;B:3B2-385.
6, RadnayPA,Duncalf D, Novakovic M, tesser ML Common bile duct pressure changes after fentanyl,
morphme,meperidine, butorphanol, and naloxone. Anesth Analg 1984;63:441-444.
7.SearJW,HandCW, Moore RA, McQuay HJ. Studies on morphine disposition: influence of renal failure on
thekineticsof morphine and ils metabolites. Br J Anaesth 1989;62:28-32.
8. Ho"ell PR,Gambling DR, Pavy T. et al. Pa-tient-controlled analgesia following cesarean section under
generalanaesthesia:a comparison of fentanyl with morphine. Can J Anaesth 1995;42:41-45.
9.lehmanKA, GerhardA, Horrichs-Haermeyer G, et al. Postoperative patient-controlled analgesia wrth
sufentanil:analgesic efficacy and minimum effective concentrations. Acta Anaesthesiol Scand
1991;35:221-226.
10.ThurlowJA,Laxton CH, Dick A, et al. Remifentanil by patient controlled analgesia compared with intra-
muscularmeperldme for pam relief in labour. Br J Anaesth 2002;B8:374-378.
Il.EroleayH, YuceyarL Intravenous patient-controlled analgesia after thoracotomy: a comparison of
12 morphlOewith tramadol.Eur J Anaesthesiol 2003;20:141-146.
13'~ralSJA.Patrent-controlled analqesia. Anesth Analg 2005;101 :S44-S61. . .
· hllhpsWJ.Patrent-controlled analqes!a. In: Philhps WJ, Keith Ll.erant A,Jackson-Wllllams L eds. Pain
14;anagement and procedural sedation handbook. Philadelphia: Saunders Hsevier, 2008:10B-113.
· ~n TJ,Mey~rT, Apfel CC,et al. Consensus quidelines for managing postoperative nausea and vomiting
esthAnalg 2003;97:62-71.
15.1ramerMR W Id . , .
al' . a er B. EfFlc,acy.and adverse, effec,ls of prophvlactic anticmetics dunnq patient-ccntrcllcd
nages" thera .
16.Sa~ainJB B pv.a quantltallve svsremauc reVICW,Aneslh Analg 1999;88:1354-1361. . '
intraveno~sarry JJ,RlChardsonCA, Branagan IIC. Effect of combining naloxone and morplnne tor
17CepedaMS xtrentcontrolled analqesia. Anesthesioloqv 2003;99:14B -151.
phm,PCA: varez H, Morales 0, Carr DB. Addition of ultralow dose naloxone to postoperanve mor
"'in 2004'10u7nc4hangedanalgesia and oploid requircment but decrcased Incidente 01 0ploid side etfcets.
, . 1- 46.

SRAT/ 20/ J

------
 18. Sveticlc G, Gentilinl A, Elchenbergcr U, et al. Comblnatlons of morphlne Wlth kebI
troilcd analgcsia: a new optimization method. Anesthcsiology 2003;98:"9S~120~lqe,Or, "
19. Ccpcda MS, Dclgado M, Ponce M, et al. Equlvalent outcomes during post operative . _,
intravenous analgesia with Ildocaine plus morphine versus morphinc alone. Anest::!leql.~tr..
106. "alg 1,,,,,,,
20. Jeffs SA, Hail JE, Morris S. Comparison of morphine alone Wllh morphine plus clonid' '~
ve patient-controlled analgesia. Br J Anaesth 2002;89:424 -427. Ine fOrPosI
21. Liu SS, Allen HW, Olsson GL Patient-controlled epldural analgesia with bup,vacalne a '.
hospital wards: prospective experience with 1,030 surglcal patients. Anestheslology 1~~f "'1100)
a
22. de Leon-Casasol OA, Parker B, Lema MJ, et al. Postoperativr epidural bupivacaine_mo a
experience with 4,227 surgical cancer patients. Anesthesiology 1994;81 :368 -375. rp Iht,:
23. IIfeld BM, Morey TE, Enneking FK. Continuous infraclavicular brachlal plexus block fOr p
ve pain control at home: a randomized, double-bllnded, placebo-controlled stUdy. Anes~~tOP!'ati.
2002;96: 1297-1304. ~Ology
,i 24. Nielson KC, Klein SM, Steele SM. Femoral nerve blocks. Tecn Reg Anesth Pain Mgmt 2003'],
25. Chelly JE, Grass J, Houseman TW, et al. The safely and efficacy of a fentanyl patient-cont' "7 i~
1 dermal svstem for acute postoperative analgesia: a multicenter, placebo-controlled Inal ~ edIra",
2004;98:427-433. . nes1hA,.-liJ

-----