Sunteți pe pagina 1din 31

PREZENTARE DE CAZ 1

I. Culegere de date
Date relativ stabile:
Numele: C
Prenumele: G.
Vrst: 37 ani
Sex: feminin
Stare civil: cstorita
Ocupaie: educatoare
Religie: cretin-ortodox
Condiii de via: locuiete cu soul ntr-o cas cu 2 camere.
RH pozitiv \ Grupa sanguin AB IV
-Motivele internrii:
- ameteli,pierderi de echilibru,scadere fortei musculare,cefalee,dureri in zona cefei
-Anamnez:
A.H.C: - fara importanta
A.P.P: - n urm cu 2 ani a fost operata de litiaza biliara
-gonartroza
Pacienta n vrst de 47 de ani, cu antecedente patologice reumatismale,
prezentand :cefalee,ameteli, scderea stimei de sine,se prezinta pentru investigaii
i tratament de specialitate Spitalul Colentina sectia Reumatologie in data de
25.04.2014
Diagnostic medical la internare :Spondiloza cervicala
Examen clinic general
Tegumente i mucoase normal colorate
Fanere, esut conjunctiv adipos normal reprezentate
Sistem limfatic ganglionar nepalpabil
Sistemul muscular normal reprezentat
Sistemul osteo-articular tumefacie dureroas a articulaiilor gleznei i
genunchiului stng

Aparat Respirator
Torace normal conformat, ambele hemitorace particip n mod egal la
micrile respiratorii.
Vibraii vocale prezente
Sonoritate pulmonar
Aparat cardio-vascular
Aria matitii cardiace n limite normale
oc apexian, spaiul V I.C. stng pe linia medio-clavicular
Zgomote cardiace ritmice, bine btute
T.A. 120-85 mmHg
A.V. 72 bti/minut
Aparat digestiv
Abdomen suplu, elastic, nedureros la palpare
Tranzit intestinal prezent
Ficat, ci biliare, splin normale
Aparat uro-genital
Loje renale libere
Miciuni fiziologice nemodificate
Sistem nervos central
Bine orientat temporo-spaial
ROT i palpebrale normale

EXAMENE DE LABORATOR
Analiza
Examen de snge
VSH
Fibrinogen
Hematocrit
Limfocite
Leucocite
Eritrocite
Hemoglobin
Examen sumar de urin
Reacie
Densitate
Albumine
Leucocite
Sedimente
Exudat faringian

Valori normale

Valori pacient

3-10 mm/ 1 or
5-18 mm/ 2 ore
250-450 mg %
36-54 %
25-33 %
3.600-10.000/mm3
3,5-6 milioane/mm3
13-18 g/dl

87 mm/ 1 or
117 mm/ 2 ore
630 mg %
47,8 %
21 % - Lymphopenie
9200/mm3
4,3 milioane/ mm3
14,1/dl

pH 5-7
1015-1025
Absente
Foarte rare
Foarte rare
Negativ

Acid
1020
Urme fine
Rare
Rare
Negativ

TRATAMENT

Ceftriaxon, Fl. 2/zi,iv


Prednison, Cp. 6/zi, P.O.
Acid acetilsalicilic, Cp. /zi, P.O.
Indometacin, Cps. 3/zi, P.O.
Penicilin, 4 milioane U.I./zi, I.M.
Diazepan, 1 cp/zi, P.O.
Ibuprofen,2cp/zi,P.O.
Diclofenac gel

II. Analiza si prelucrarea datelor

Diagnostic de ingrijire : Disconfort din cauza procesului inflamator, manifestatprin


dureri articulare cu caracter migrator, agitaie si team.
Obiectiv:
-

Asigurarea confortului fizic si psihic prin ameliorarea durerilor a starii de


agitatie si teama

Ziua I: Calmarea durerii n urmtoarele 8 ore


Ziua II: Reducerea i controlul durerii n urmtoarele 24 ore, evideniat prin
exprimarea verbal a eficienei medicaiei antialergice i a celorlalte ngrijiri
acordate pentru a diminua durerea
Ziua III: Pacientul s nu prezinte dureri n urmtoarele 12 ore
Ziua IV: Pacientul s nu prezinte dureri n urmtoarele 24 ore
Ziua V: Pacientul s nu prezinte dureri.
Intervenii nursing:
- Amplasez pacientul ntr-un salon curat, cu umiditate sczut, luminos
- Poziionez pecientul ntr-o poziie ct mai confortabil, schimb
poziia la 2 ore pentru a preveni escarele
- ncurajez micri active ale pacientului pentru ceterea tonusului
muscular
- Instruiesc pacientul n legtur cu folosirea tehnicilor de relexare i a
terapiei de calmare a durerii
- Corectez concepia greit a familiei despre ndoielile legate de
durere, folosirea medicamentelor

- Apreciez simptomele fizice ale pacientului, acuzele, activitile


zilnice
- Apreciez localizarea, intensitatea, factori care o precipit i o
calmeaz
- Observ manifestrile non-verbale ale pacientului: facies, poziie,
gemete, plns
- Monitorizez funciile vitale i le notez n foaia de observaie
- Administraz antialgicele prescrise la indicatia medicului
- Dup 30 de minute evaluez eficiena medicaiei i eventual prezena
unor efecte adverse
- Educ pacientul s foloseasc un baston pentru a se sprijini
Evaluare:
T.A. - 125/80 mm Hg
T

- 37,8C si 38C

- 76 bti/minut

- 18 respiraii/minut

Pacienta sustine ameliorarea durerii dar se intensifica la mobilizare.


Diagnostic de nursing: Afectarea mobilitii datorit durerii i procesului
inflamator la nivelul coloanei vertebrale manifestat prin limitarea micrilor i
modificarea tonusului muscular.
Obiectiv:
- Reducerea procesului inflamator pe perioada spitalizrii
- Imbuntirea mobilitatii

Ziua I: Pacientul s nu prezinte dureri n urmtoarele 12 ore


Ziua II: Pacientul s nu prezinte dureri n urmtoarele 24 ore, evideniat
prin exprimare verbal a capacitii de a continua activitile
Ziua III: mbunirea progresiv a activitilor zilnice n urmtoarele 24
ore
Ziua IV: Creterea toleranei la activiti n urmtoarele 24 ore
Ziua V: Creterea toleranei la acvititi n urmtoarele 24 ore
Intervenii nursing:
- Apreciez nivelul de mobilitate, disconfort, durere, tonus muscular
- ncurajez micri pasive ale pacientului pentru creterea tonusului muscular
- ncurajez pacientul sa progreseze n ceea ce privete mobilizarea
- ncurajez pacientul s-i exprime sentimentele i ngrijorarea legate de
limitarea micrilor pentru a-i reduce anxietatea
- Educ pacientul n legtur cu necesitatea mobilizrii
- Educ pacientul s foloseasc trapezul sau alte mijloace pentru a-i mbunti
mobilitatea articulaiilor chiar dac doare

- Administrez si supRaveGHEZ EFECTUL MEDICATIEI PRESCRISE DE


MEDIC
o Acid acetilsalicilic cp. la prnz
o Penicilin 1.000.000 U.I. la 6 ore
o Prednison 6 tb./zi
o Indometacin 3g/zi

Evalure:
Ziua I: Pacientul prezint impoten funcional datorit durerilor
Ziua II: MOBILITATE REDUSA CU DIFICULTATE IN EFECTUAREA UNOR
POZITII
Rezultatele analizelor:
- VSH

83 mm/ 1 or
121 mm/ 2 ore

- Fibrinogen: 650 mg %
- Leucocite: 8100/mm3
PacientA tolereaz medicaia administrat.
Ziua III: PacientA demonstreaz exerciii de motricitate, evit ortostatismul.
Ziua IV: BolnavA nu mai prezint dureri la nivelul articulaiei n urma efecturii
tratamentului.
Ziua V:, gradul DE MOBILITATE GENEREALA AMELIORAT
Problema: Alimentaie MODIFICATA n cantitate i calitate datorit inapetenei i
A regimului hiposodat impus de administrarea A.I.S. i A.I.N.S.
oBIECTIV:
- SA RESPECTE Respectarea regimului alimentar pe perioada spitalizrii i
dup externare.

SA- SIMeninerea echilibrului hidro-electrolitic i nutriional zilnic

- S nu scad n greutate pe perioada spitalizrii i s aib tranzit intestinal


normal
Intervanii nursing:
- Observ i apreciez pofta de mncare i preferinele pecientului
- Cntresc pacientul zilnic pe acelai cntar, la aceeai or, cu aceleai haine
- Msor bilanul hidirc
ncurajez pacientul s urmeze dieta hipo-sodat datorit administrrii A.I.S. i
A.I.N.S.
- Explic pacientului importana consumului de fibre pentru a preveni
constipaia
- Educ pacientul n legtur cu aportul de lichide necesar zilnic (1,5-2l)
- Administrez traramentul prescris de medic.
Evaluare: PacientA respect regimul alimentar i se hidrateaz normal.
Problema - Hipertermie datorit procesului inflamator i infecios manifestat prin
subfebrilitate i tegumente calde.

Obiectiv
- Diminuarea temperaturii pe perioada spitalizrii
Ziua I: Pacientul s prezinte o temperatur n limite normale n urmtoarele 12 ore.
Tratarae infeciei.
Pacientu s fie echilibrat hidro-electrolitic, s bea cte 500 ml lichide pentru
fiecare grad de temperatur n plus.
Ziua II: Tratarea procesului inflamator n urmtoarele 48 ore.
Combaterea procesului infecios i inflamator la nivelul articulaiilor pn la
externare.

Intervenii nursing:
- Observ starea general a pacientei, cldura la nivelul articulaiilor.
- Msor temperatura dimineaa i seara.
- Administrez medicaia recomandat de medic:
Penicilin 1.000.000 U.I. la 6 ore
- Aplic comprese reci la nevoie
- Aerisesc ncperea
- Schimb lenjeria de cte ori este nevoie (dupa transpiratie).

- Asigur mbrc minte lejer


- Educ pacientul s consume lichide suficiente (500ml lichide pentru fiecare
grad de temepratur peste temperatura normal), alimente reci i fructe.
Evaluare:

Ziua I:
Se observ o ameliorare a strii generale.
Pacientul a neles necesitatea hidratrii i se hidrateaz conform
indicaiilor
Temperatura: 37,8 C
Ziua II: Pacientul nu mai prezint temperatur sczut (T 37,2 C).
Ziua III: Pacientul confirm mbuntirea strii generale.
Temperatura este n limite normale (T 36,6 C)
Ziua IV: Temperatura este n limite normale (T 36,5 C).
Pacientul este hidratcorespunztor i consum fructe suficiente.
Ziua V: Pecientul este mulumit de evoluia tratamentului.
Temperatura se menine n limte nromale (T 36,5 C)

Problema
Scop:
Asigurarea unui somn normal noaptea, pe perioada spitalizrii
Obiective:
Ziua I: Asigurarea unui somn bun noaptea
Ziua II: Stimularea somnului i asigurarea unui mediu de odihn adecvat n fiecare
sear.

Intervenii nursing:
- Apreciez calitatea i durata somnului.
- Administrez tratamentul prescris de medic mpotriva insomniei (Diazepan 1
cp. seara).
- ntreb pacientul ce factori de mediu i fac somnul dificil i ce schimbri i-ar
facilita somnul.
- ndemn pacientul la diverse activiti n timpul zilei pentru evitarea
somnului.
- Asigur condiii de linite i orar al somnului.
- Seara, la culcare, ajut pacientul s se aeze ntr-o poziie ct mai
confortabil, i dac este nevoie l ajut s se nveleasc.
- Educ pacientul s elimine cofeina, s limiteze consumul de alcool, s evite
condimentele, fumatul, pentru a dormi mai bine.

Evaluare:
Ziua I: Pacientul afirm c nu doarme ziua, dar noaptea somnul i este agitat,
cu trezire.
Ziua II: Pacientul afirm c a observat efectele pozitive ale tratamentului
administrat i ale eliminrii cofeinei.
Ziua III: Pacientul a reuit s adoarm fr a lua Diazepam.
Ziua IV: Pacientul are un somn linitit pe tot parcursul nopii.
Ziua V: Pacientul se simte odihnit, nu mai are tulburri de somn i este
mulumit de tratamentul care i-a fost administrat.

PREZENTARE DE CAZ 2
I. Culegere de date
Date relativ stabile:
Numele: F
Prenumele: I.
Vrst: 57 ani
Sex: feminin
Stare civil: cstorita
Ocupaie: CROITOREASA
Religie: cretin-ortodox
RH pozitiv \ Grupa sanguin AB IV
-Motivele internrii:
- ameteli,dureri ale coloanei cervicale,pierderi de echilibru,scadere fortei
musculare,cefalee,dureri in zona cefei,furnicaturi
-Anamnez:
A.H.C: - fara importanta
A.P.P: - n urm cu 6 ani a fost operata de litiaza renala
Pacienta n vrst de 57 de ani, fara antecedente patologice reumatismale,
prezentand :cefalee,ameteli, scderea stimei de sine,furnicaturi,durere la nivelul
cervicalei ,se prezinta pentru investigaii i tratament de specialitate Spitalul
Colentina sectia Reumatologie ziua de 20.03.2014

Diagnostic medical la internare :Spondiloza cervicala


Examen clinic general
Tegumente i mucoase normal colorate
Fanere, esut conjunctiv adipos normal reprezentate
Sistem limfatic ganglionar nepalpabil
Sistemul muscular normal reprezentat

Sistemul osteo-articular tumefacie dureroas a articulaiilor membrelor


inferioare

Aparat Respirator
Torace normal conformat, ambele hemitorace particip n mod egal la
micrile respiratorii.
Vibraii vocale prezente
Sonoritate pulmonar
Aparat cardio-vascular
Aria matitii cardiace n limite normale
oc apexian, spaiul V I.C. stng pe linia medio-clavicular
Zgomote cardiace ritmice, bine btute
T.A. 13-75 mmHg
A.V. 82 bti/minut
Aparat digestiv
Abdomen suplu, elastic, nedureros la palpare
Tranzit intestinal prezent
Ficat, ci biliare, splin normale
Aparat uro-genital
Loje renale libere
Miciuni fiziologice nemodificate
Sistem nervos central
Bine orientat temporo-spaial
ROT i palpebrale normale

EXAMENE DE LABORATOR
Analiza
Examen de snge
VSH
Fibrinogen
Hematocrit
Limfocite
Leucocite
Eritrocite
Hemoglobin
Examen sumar de urin
Reacie
Densitate
Albumine
Leucocite
Sedimente
Exudat faringian

Valori normale

Valori pacient

3-10 mm/ 1 or
5-18 mm/ 2 ore
250-450 mg %
36-54 %
25-33 %
3.660-10.000/mm3
3,2-6 milioane/mm3
13-18 g/dl

87 mm/ 1 or
117 mm/ 2 ore
650 mg %
47,8 %
31 % - Lymphopenie
9200/mm3
4,3 milioane/ mm3
1,81/dl

pH 5-7
1015-1025
Absente
Foarte rare
Foarte rare
Negativ

Acid
1020
Urme fine
Rare
Rare
Negativ

TRATAMENT

Ceftriaxon, Fl. 2/zi,iv


Prednison, Cp. 6/zi, P.O.
Acid acetilsalicilic, Cp. /zi, P.O.
Indometacin, Cps. 3/zi, P.O.
Penicilin, 4 milioane U.I./zi, I.M.
Diazepan, 1 cp/zi, P.O.
Ibuprofen,2cp/zi,P.O.
Diclofenac gel
Diclofenac comprimate

II. Analiza si prelucrarea datelor

Diagnostic de ingrijire : Disconfort din cauza procesului inflamator,


Obiectiv:
-

Asigurarea confortului fizic si psihic prin ameliorarea durerilor

Ziua I: Calmarea durerii n urmtoarele 8 ore


Ziua II: Reducerea i controlul durerii n urmtoarele 24 ore, evideniat prin
exprimarea verbal a eficienei medicaiei antialergice i a celorlalte ngrijiri
acordate pentru a diminua durerea
Ziua III: Pacientul s nu prezinte dureri n urmtoarele 12 ore
Ziua IV: Pacientul s nu prezinte dureri n urmtoarele 24 ore
Ziua V: Pacientul s nu prezinte dureri.
Intervenii nursing:
- Amplasez pacientul ntr-un salon curat, cu umiditate sczut, luminos
- Poziionez pecientul ntr-o poziie ct mai confortabil, schimb
poziia la 2 ore pentru a preveni escarele
- ncurajez micri active ale pacientului pentru ceterea tonusului
muscular
- Instruiesc pacientul n legtur cu folosirea tehnicilor de relexare i a
terapiei de calmare a durerii
- Apreciez localizarea, intensitatea, factori care o precipit i o
calmeaz

- Observ manifestrile non-verbale ale pacientului: facies, poziie,


gemete, plns
- Monitorizez funciile vitale i le notez n foaia de observaie
- Administraz antialgicele prescrise la indicatia medicului
- Dup 30 de minute evaluez eficiena medicaiei i eventual prezena
unor efecte adverse
Evaluare:
T.A. - 135/80 mm Hg
T

- 36,8C si 38C

- 78 bti/minut

- 19 respiraii/minut

Pacienta sustine ameliorarea durerii dar se intensifica la mobilizare.


Diagnostic de nursing: Afectarea mobilitii datorit durerii i procesului
inflamator la nivelul coloanei vertebrale manifestat prin limitarea micrilor i
modificarea tonusului muscular.
Obiectiv:
- Reducerea procesului inflamator pe perioada spitalizrii
- Imbuntirea mobilitatii

Ziua I: Pacientul s nu prezinte dureri n urmtoarele 12 ore


Ziua II: Pacientul s nu prezinte dureri n urmtoarele 24 ore, evideniat
prin exprimare verbal a capacitii de a continua activitile

Ziua III: mbunirea progresiv a activitilor zilnice n urmtoarele 24


ore
Ziua IV: Creterea toleranei la activiti n urmtoarele 24 ore
Ziua V: Creterea toleranei la acvititi n urmtoarele 24 ore
Intervenii nursing:
- Apreciez nivelul de mobilitate, disconfort, durere, tonus muscular
- ncurajez micri pasive ale pacientului pentru creterea tonusului muscular
- ncurajez pacientul sa progreseze n ceea ce privete mobilizarea
- limitarea micrilor pentru a-i reduce anxietatea
- Educ pacientul n legtur cu necesitatea mobilizrii

o Acid acetilsalicilic cp. la prnz


o Penicilin 1.000.000 U.I. la 6 ore
o Prednison 6 tb./zi
o Indometacin 3g/zi

Evalure:
Ziua I: Pacientul prezint impoten funcional datorit durerilor
Ziua II: MOBILITATE REDUSA CU DIFICULTATE IN EFECTUAREA UNOR
POZITII
Rezultatele analizelor:
- VSH

83 mm/ 1 or
121 mm/ 2 ore

- Fibrinogen: 650 mg %
- Leucocite: 8100/mm3
PacientA tolereaz medicaia administrat.
Ziua III: PacientA demonstreaz exerciii de motricitate, evit ortostatismul.
Ziua IV: BolnavA nu mai prezint dureri la nivelul articulaiei n urma efecturii
tratamentului.
Ziua V:, gradul DE MOBILITATE GENEREALA AMELIORAT
Problema: Alimentaie MODIFICATA n cantitate i calitate datorit inapetenei i
A regimului hiposodat impus de administrarea A.I.S. i A.I.N.S.
OBIECTIV:
- SA RESPECTE Respectarea regimului alimentar pe perioada spitalizrii i
dup externare.

SA- SIMeninerea echilibrului hidro-electrolitic i nutriional zilnic

- S nu scad n greutate pe perioada spitalizrii i s aib tranzit intestinal


normal
Intervanii nursing:
- Observ i apreciez pofta de mncare i preferinele pecientului
- Cntresc pacientul zilnic pe acelai cntar, la aceeai or, cu aceleai haine
- Explic pacientului importana consumului de fibre pentru a preveni
constipaia

- Educ pacientul n legtur cu aportul de lichide necesar zilnic (1,5-2l)


- Administrez traramentul prescris de medic.
Evaluare: PacientA respect regimul alimentar i se hidrateaz normal.
Problema - Hipertermie datorit procesului inflamator i infecios manifestat prin
subfebrilitate i tegumente calde.

Obiectiv
- Diminuarea temperaturii pe perioada spitalizrii
Ziua I: Pacientul s prezinte o temperatur n limite normale n urmtoarele 12 ore.
Tratarae infeciei.
Pacientu s fie echilibrat hidro-electrolitic, s bea cte 500 ml lichide pentru
fiecare grad de temperatur n plus.
Ziua II: Tratarea procesului inflamator n urmtoarele 48 ore.
Combaterea procesului infecios i inflamator la nivelul articulaiilor pn la
externare.

Intervenii nursing:
- Observ starea general a pacientei, cldura la nivelul articulaiilor.
- Msor temperatura dimineaa i seara.
- Administrez medicaia recomandat de medic:
Penicilin 1.000.000 U.I. la 6 ore

- Aplic comprese reci la nevoie


Schimb lenjeria de cte ori este nevoie (dupa transpiratie).

- Educ pacientul s consume lichide suficiente (500ml lichide pentru fiecare


grad de temepratur peste temperatura normal), alimente reci i fructe.
Evaluare:
Ziua I:
Se observ o ameliorare a strii generale.
Pacientul a neles necesitatea hidratrii i se hidrateaz conform
indicaiilor
Temperatura: 37,8 C
Ziua II: Pacientul nu mai prezint temperatur sczut (T 37,2 C).
Ziua III: Pacientul confirm mbuntirea strii generale.
Temperatura este n limite normale (T 36,6 C)
Ziua IV: Temperatura este n limite normale (T 36,5 C).
Pacientul este hidratcorespunztor i consum fructe suficiente.
Ziua V: Pecientul este mulumit de evoluia tratamentului.
Temperatura se menine n limte nromale (T 36,5 C)

Problema
Scop:
Asigurarea unui somn normal noaptea, pe perioada spitalizrii
Obiective:
Ziua I: Asigurarea unui somn bun noaptea
Ziua II: Stimularea somnului i asigurarea unui mediu de odihn adecvat n fiecare
sear.
Intervenii nursing:
- Administrez tratamentul prescris de medic mpotriva insomniei (Diazepan 1
cp. seara).
- ntreb pacientul ce factori de mediu i fac somnul dificil i ce schimbri i-ar
facilita somnul.
- Asigur condiii de linite i orar al somnului.
- Seara, la culcare, ajut pacientul s se aeze ntr-o poziie ct mai
confortabil, i dac este nevoie l ajut s se nveleasc.

Evaluare:
Ziua I: Pacientul afirm c nu doarme ziua, dar noaptea somnul i este agitat,
cu trezire.
Ziua II: Pacientul afirm c a observat efectele pozitive ale tratamentului
administrat i ale eliminrii cofeinei.
Ziua III: Pacientul a reuit s adoarm fr a lua Diazepam.

Ziua IV: Pacientul are un somn linitit pe tot parcursul nopii.

PREZENTARE DE CAZ 3
I. Culegere de date
Date relativ stabile:
Numele: M
Prenumele: J
Vrst: 40ani
Sex: masculin
Stare civil: cstorit
Ocupaie: politist
Religie: cretin-ortodox
Condiii de via: locuiete cu soia ntr-o cas cu 5 camere.
RH pozitiv \ Grupa sanguin AB IV
-Motivele internrii:
cefalee,dureri in zona cefei,anxietate
-Anamnez:
A.H.C: - fara importanta
A.P.P: - bilile infectioase ale copilariei
Pacienta n vrst de 40 de ani, se prezinta la camera de garda cu urmatoarele
simptome :cefalee,ameteli, durere cervicala,anxietate,disconfort din cauza durerii
Diagnostic medical la internare :Spondiloza cervicala
Examen clinic general
Tegumente i mucoase normal colorate
Fanere, esut conjunctiv adipos normal reprezentate
Sistem limfatic ganglionar nepalpabil
Sistemul muscular normal reprezentat

Sistemul osteo-articular tumefacie dureroas a articulaiilor gleznei i


genunchiului stng

Aparat Respirator
Torace normal conformat, ambele hemitorace particip n mod egal la
micrile respiratorii.
Vibraii vocale prezente
Sonoritate pulmonar
Aparat cardio-vascular
Aria matitii cardiace n limite normale
oc apexian, spaiul V I.C. stng pe linia medio-clavicular
Zgomote cardiace ritmice, bine btute
T.A. 150-90 mmHg
A.V. 89 bti/minut
Aparat digestiv
Abdomen suplu, elastic, nedureros la palpare
Tranzit intestinal prezent
Ficat, ci biliare, splin normale
Aparat uro-genital
Loje renale libere
Miciuni fiziologice nemodificate
Sistem nervos central
Bine orientat temporo-spaial
ROT i palpebrale normale

EXAMENE DE LABORATOR
Analiza
Examen de snge
VSH
Fibrinogen
Hematocrit
Limfocite
Leucocite
Eritrocite
Hemoglobin
Examen sumar de urin
Reacie
Densitate
Albumine
Leucocite
Sedimente
Exudat faringian

Valori normale

Valori pacient

3-10 mm/ 1 or
5-18 mm/ 2 ore
250-450 mg %
36-54 %
25-33 %
3.600-10.000/mm3
3,5-6 milioane/mm3
13-18 g/dl

77 mm/ 1 or
167 mm/ 2 ore
670 mg %
37,8 %
21 % - Lymphopenie
9200/mm3
4,3 milioane/ mm3
14,1/dl

pH 5-7
1015-1025
Absente
Foarte rare
Foarte rare
Negativ

Acid
1020
Urme fine
Rare
Rare
Negativ

TRATAMENT

Ceftriaxon, Fl. 2/zi,iv


Prednison, Cp. 6/zi, P.O.
Acid acetilsalicilic, Cp. /zi, P.O.
Indometacin, Cps. 3/zi, P.O.
Penicilin, 4 milioane U.I./zi, I.M.
Diazepan, 1 cp/zi, P.O.
Ibuprofen,2cp/zi,P.O.
Diclofenac gel

II. Analiza si prelucrarea datelor

Diagnostic de ingrijire : Disconfort din cauza procesului inflamator, manifestatprin


dureri articulare cu caracter migrator, agitaie si team.
Obiectiv:
-

Asigurarea confortului fizic si psihic prin ameliorarea durerilor a starii de


agitatie si teama

Ziua I: Calmarea durerii n urmtoarele 8 ore


Ziua II: Reducerea i controlul durerii n urmtoarele 24 ore, evideniat prin
exprimarea verbal a eficienei medicaiei antialergice i a celorlalte ngrijiri
acordate pentru a diminua durerea
Ziua III: Pacientul s nu prezinte dureri n urmtoarele 12 ore
Ziua IV: Pacientul s nu prezinte dureri n urmtoarele 24 ore
Ziua V: Pacientul s nu prezinte dureri.
Intervenii nursing:
- Poziionez pecientul ntr-o poziie ct mai confortabil, schimb
poziia la 2 ore pentru a preveni escarele
- ncurajez micri active ale pacientului pentru ceterea tonusului
muscular
- Instruiesc pacientul n legtur cu folosirea tehnicilor de relexare i a
terapiei de calmare a durerii
- Monitorizez funciile vitale i le notez n foaia de observaie
- Administraz antialgicele prescrise la indicatia medicului

- Dup 30 de minute evaluez eficiena medicaiei i eventual prezena


unor efecte adverse
- Educ pacientul s foloseasc un baston pentru a se sprijini
Evaluare:
T.A. - 115/60 mm Hg
T

- 38,8C si 38C

- 78 bti/minut

- 16 respiraii/minut

Pacientul sustine ameliorarea durerii dar se intensifica la mobilizare.


Diagnostic de nursing: Afectarea mobilitii datorit durerii i procesului
inflamator la nivelul coloanei vertebrale manifestat prin limitarea micrilor i
modificarea tonusului muscular.
Obiectiv:
- Reducerea procesului inflamator pe perioada spitalizrii
- Imbuntirea mobilitatii

Ziua I: Pacientul s nu prezinte dureri n urmtoarele 12 ore


Ziua II: Pacientul s nu prezinte dureri n urmtoarele 24 ore, evideniat
prin exprimare verbal a capacitii de a continua activitile
Ziua III: mbunirea progresiv a activitilor zilnice n urmtoarele 24
ore
Ziua IV: Creterea toleranei la activiti n urmtoarele 24 ore

Ziua V: Creterea toleranei la acvititi n urmtoarele 24 ore


Intervenii nursing:
- Apreciez nivelul de mobilitate, disconfort, durere, tonus muscular
- ncurajez micri pasive ale pacientului pentru creterea tonusului muscular
- Educ pacientul n legtur cu necesitatea mobilizrii
Administrez:
o Acid acetilsalicilic cp. la prnz
o Penicilin 1.000.000 U.I. la 6 ore
o Prednison 6 tb./zi
o Indometacin 3g/zi
o Scobutil 2 f/zi
o No-spa 1 f/zi

Evalure:
Ziua I: Pacientul prezint impoten funcional datorit durerilor
Ziua II: MOBILITATE REDUSA CU DIFICULTATE IN EFECTUAREA UNOR
POZITII
Rezultatele analizelor:
- VSH

83 mm/ 1 or
121 mm/ 2 ore

- Fibrinogen: 650 mg %
- Leucocite: 8100/mm3

PacientA tolereaz medicaia administrat.


Ziua III: PacientA demonstreaz exerciii de motricitate, evit ortostatismul.
Ziua IV: BolnavA nu mai prezint dureri la nivelul articulaiei n urma efecturii
tratamentului.
Ziua V:, gradul DE MOBILITATE GENEREALA AMELIORAT
Problema: Alimentaie MODIFICATA n cantitate i calitate datorit inapetenei i
A regimului hiposodat impus de administrarea A.I.S. i A.I.N.S.
oBIECTIV:
- SA RESPECTE Respectarea regimului alimentar pe perioada spitalizrii i
dup externare.
- S nu scad n greutate pe perioada spitalizrii i s aib tranzit intestinal
normal
Intervanii nursing:
- Observ i apreciez pofta de mncare i preferinele pecientului
- Cntresc pacientul zilnic pe acelai cntar, la aceeai or, cu aceleai haine
- Msor bilanul hidirc
ncurajez pacientul s urmeze dieta hipo-sodat datorit administrrii A.I.S. i
A.I.N.S.
- Educ pacientul n legtur cu aportul de lichide necesar zilnic (1,5-2l)
- Administrez traramentul prescris de medic.
Evaluare: PacientA respect regimul alimentar i se hidrateaz normal.

Problema - Hipertermie datorit procesului inflamator i infecios manifestat prin


subfebrilitate i tegumente calde.

Obiectiv
- Diminuarea temperaturii pe perioada spitalizrii
Ziua I: Pacientul s prezinte o temperatur n limite normale n urmtoarele 12 ore.
Tratarae infeciei.
Pacientu s fie echilibrat hidro-electrolitic, s bea cte 500 ml lichide pentru
fiecare grad de temperatur n plus.
Ziua II: Tratarea procesului inflamator n urmtoarele 48 ore.
Combaterea procesului infecios i inflamator la nivelul articulaiilor pn la
externare.

Intervenii nursing:
- Observ starea general a pacientei, cldura la nivelul articulaiilor.
- Msor temperatura dimineaa i seara.
- Administrez medicaia recomandat de medic:
Penicilin 1.000.000 U.I. la 6 ore
- Aplic comprese reci la nevoie

- Educ pacientul s consume lichide suficiente (500ml lichide pentru fiecare


grad de temepratur peste temperatura normal), alimente reci i fructe.
Evaluare:
Ziua I:
Se observ o ameliorare a strii generale.
Pacientul a neles necesitatea hidratrii i se hidrateaz conform
indicaiilor
Temperatura: 37,8 C
Ziua II: Pacientul nu mai prezint temperatur sczut (T 37,2 C).
Ziua III: Pacientul confirm mbuntirea strii generale.
Temperatura este n limite normale (T 36,6 C)
Ziua IV: Temperatura este n limite normale (T 36,5 C).
Pacientul este hidratcorespunztor i consum fructe suficiente.
Ziua V: Pecientul este mulumit de evoluia tratamentului.
Temperatura se menine n limte nromale (T 36,5 C)

Problema
Scop:
Asigurarea unui somn normal noaptea, pe perioada spitalizrii
Obiective:
Ziua I: Asigurarea unui somn bun noaptea

Ziua II: Stimularea somnului i asigurarea unui mediu de odihn adecvat n fiecare
sear.
Intervenii nursing:
- Administrez tratamentul prescris de medic mpotriva insomniei (Diazepan 1
cp. seara).
- ntreb pacientul ce factori de mediu i fac somnul dificil i ce schimbri i-ar
facilita somnul.
- Asigur condiii de linite i orar al somnului.
- Seara, la culcare, ajut pacientul s se aeze ntr-o poziie ct mai
confortabil, i dac este nevoie l ajut s se nveleasc.

Evaluare:
Ziua I: Pacientul afirm c nu doarme ziua, dar noaptea somnul i este agitat,
cu trezire.
Ziua II: Pacientul afirm c a observat efectele pozitive ale tratamentului
administrat i ale eliminrii cofeinei.
Ziua III: Pacientul a reuit s adoarm fr a lua Diazepam.
Ziua IV: Pacientul are un somn linitit pe tot parcursul nopii.
Ziua V: Pacientul se simte odihnit, nu mai are tulburri de somn i este
mulumit de tratamentul care i-a fost administrat.