Sunteți pe pagina 1din 7

CAZ CLINIC NR.3 Prezentarea cazului:Doamna M.C. n vrst de 53 ani,domiciliat n Vlcea, pensionar, cstorit, 2 copii, se interneaz la data de 12.12.

2013 la secia de Ortopedie a Spitalului Judeean de Urgen Vlcea cu diagnosticul de: Gonartroz Motivele internrii: Pacienta s-a internat cu: - dureri i impoten funcional, genunchi drept Profilul pacientei i percepia strii de sntate: Doamna M.C. este o persoan sociabil, se poate comunica cu dnsa despre problemele personale, este cstorit de 40 de ani, are o alimentaie echilibrat, nu-i place activitatea fizic, locuiete ntr-un apartament cu 3 camere, n condiii bune. Antecedente medicale: - hedero-colaterale: neag - personale: - fiziologice: a avut menarh la 14 ani, menopauza la 47 ani, ciclu regulat, 2 nateri normale. - patologice: nesemnificative Istoricul bolii: Pacienta, pe data de 12.12.2013 a plecat de acas, mergnd cu autobuzul. Cnd a cobort de pe trotuar, pacienta nu a vzut c lng bordur este o dal i a czut. Pacienta nu a mai putut s se ridice, i a fost ajutat de ctre un trector care a anunat imediat salvarea.Pacienta a simit mai nti o arsur, dup c are o durere vie. A fost internat de urgen la spital pentru tratament. Protocol medical actual: Examen fizic general: Simptome generale - astenie
99

- durere - starea general alterat Greutate 65 kg, talie 160 cm Stare de contien - este cooperant, contient Stare de nutriie - normoponderal Tegumente mucoase - normale esut celular subcutanat - normal fr edeme Sistem ostearticular - durere la nivelul genunchiului drept cu imposibilitatea sprijinului pe acest picior. Aparat respirator: - normal - 16 respiraii/min. Aparat cardio-vascular: - normal - TA: 130/70 mmHg - AV:80/min - ritm cardiac regulat Sistem nervos: - rspunsul la stimuli este prezent - OTS prezent Sistemul urinar: - diureza pe 24 ore aproximativ 1100 ml - urina este hipercom - miciunile sunt normale - rinichii normali Aparat digestiv: abdomen mobil cu micrile respiratorii, suplu, nedureros la palpare.Tranzit prezent.
100

ANALIZE EFECTUATE Hemoglobina - Hb 11,5 mg% - HTC 33,9 mg% - leucocite 6.000/mm VSH - 125 mm/h

Examene biochimice sanguine: - glicemie: 110 mg% - uree: 14,3 mg% - creatinin: 0,8 mg% - colesterol total: 237 mg% - TGO: 154 UI - TGP: 484 UI - bilirubin total: 0,6 mg% INVESTIGAII PARACLINICE - Radiografie old stng - EKG Tratamentul medicamentos administrat pe perioada internrii: 1. Algocalmin 2. Soluie Ringer, pev. 3. Ketonal diluat n 1-2 ml de ser fiziologic, i.v. 4. Dulcolax 2 dg. Numai n perioada de constipaie, peros 5. Diazepam 1 tb. seara, peros. Aprecierea nursing: M.C. prezint: - respiraie normal: 16 resp/min - TA - 130/70 mmHg - pulsul - este amplu, regulat, AV=80/min
101

Analiznd

datele

anamnestice

observaiile

personale, se aprecieaz din punct de vedere nursing c pacienta

- tegumentele calde, transpirate - nutria este bun - somnul este modificat, bolnava prezint o stare de oboseal marcat, nelinite, nu reuete s adoarm noaptea din cauza durerilor. - eliminarea intestinal este normal - eliminarea urinar -este normal, diureza/24h este de aproximativ 1500 ml. - reacii cutanate tegumentele datorit transpiraiilor abundente au tendin la deshidratare, necesit igien riguroas, tamponri de mai multe ori pe zi cu soluie de mueel, pudr de talc. Pacienta a suportat bine spitalizarea, nu au fost incidente, a cooperat cu echipa de ngrijire; evoluia bolii pe perioda spitalizrii este satisfctoare, simptomatologia prezent la internare s-a ameliorat. Din datele culese reiese c pacienta prezint probleme de dependen la urmtoarele nevoi: 1. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE prin modificarea strii de bine legat de durere manifestat prin agitaie. 2. NEVOIA DE A ELIMINA prin alterarea eliminrii intestinale prin constipaie i meteorism abdominal. 3. NEVOIA DE A FI CURAT I NGRIJIT prin riscul alterrii integritii tegumentelor datorate imposibilitii acordrii ngrijirilor de igien corporal. 4. NEVOIA DE A DORMI I A SE ODIHNI prin perturbarea modului de somn, legat de starea de criz. 5. NEVOIA DE A COMUNICA prin tendina de auto-izolare.

102

Proces de ngrijire
Nevoia fundamental Probleme de dependen Manifestri de dependen -depresie -fric -nelinite -facies crispat. Sursa de dificultate -fizic: fractur -psihic: anxietate. Diagnostic nursing -alterarea strii de bine datorit fracturii, manifestat prin durere. Obiective Intervenii Autonome -pacienta s aib o stare de bine fizic i psihic. -s nu mai prezinte durere la nivelul genunchiului, n termen de trei zile. -aplic punga cu ghea -administrez medicaia recomandat de medic, respectnd doza, orarul de administrare i efectul acesteia -recoltez snge pentru analizele biochimice -ncurajez pacienta s-i exprime nevoile i dorinele. -mogirea alimentaiei cu fructe,legume crude,lapte, sucuri dulci i alte alimente stimulatoare ale tranzitului i peristaltismului intestinal,pentru corectarea eliminrilor. -masaj abdominal Delegate -pung cu ghea -algocalmin n 1f, i.v. -Ketonal -analize biochimice. -durerea persist dar cu o intensitate mai mic. Evaluare

1. Nevoia de -durere a evita -inecuritate pericolele datorit prezenei durerii la nivelul memrului imobilizat

2. Nevoia de -constipaa elimina ie cronic -dureri la defecaie -scaune cu frecen redus, dure i uscate -scderea tranzitului intestinal datorit imobilizrii.

-meteorism -fizic: abdominal digestie -dificultate n laborioas a elimina. -social: lipsa de cunotine asupra alimentaiei corecte.

-alterarea eliminrii intestinale legat de diminuarea peristaltismului, manifestat prin emisie de scau cu diferena la 3 zile.

-pacienta s prezinte scaun normal, s nu mai aib constipaie.

-dulcolax 1 tb. numai pe perioada de constipaie .

-absena escarelor, anchilozeicon tracturilor.

127

3. Nevoia de -dificultatea a fi curat i de autongrijit ngrijire -imposibilitatea acordrii ngrijirilor de igien corporal.

-pacienta este foarte nelinitit, manifestnd neputin n forele proprii.

-fizic: durere -psihic: anxietate -social: nerecunoaterea mijloacelor de a se ngriji singur.

4. Nevoia de -somn a dormi i a insuficient se odihni i neodihnitor

-insomnie -somn agitat cu treziri frecvente -oboseal -iritabilitate -nelinite.

-fizic: durere -psihic: anxietate.

-riscul alterrii integritii tegumentelor datora te imposibilitii acordrii ngrijirilor de igien corporal -insecuritate datorit durerii la nivelul genunchiului drept, manifestat prin stare de nelinite. -perturbarea modului de somn legat de starea de criz (durere, anxietate).

-meninerea integritii tegumentelor prin prevenirea escarelor i acordarea ngrijirilor de igien corporal -ameliorarea progresiv a activitii musculare a genunchiului pentru prevenirea anchilozei. -pacienta s beneficieze de somn odihnitor cantitativ i calitativ.

pentru prevenirea crampelor -administrez medicaia laxativ prescris de medic,urmresc efectul. -prevenirea apariiei escarelor prin masarea zonelor expuse la escare dup ce s-a fcut toaleta acestuia -schimbarea i meninerea curat a lenjeriei de pat i de corp, colac de cauciuc n zonele predispuse escarelor.

-pacienta reuete s treac cu bine starea de stres i anxietate.

-linitirea -diazepam pacientei 1tb seara -aerisirea camerei la culcare. i linite n salon -administrez medicamentele prescrise de medic. -ofer pacientei un

-n urma interventiilor acordate pacienta a putut s adoarm.

128

5. Nevoia de -limitarea a se mobiliza micrilor datorit aparatului gipsat.

-fizic: aparatul gipsat durere -psihic: anxietate -social: nerecu noaterea mijloacelor de mobilizare 6. Nevoia de -comunica- -perturbarea -fizic: a comunica re redus cu imaginii de stare de anturajul la sine prin criz nivelul neputin. -psihic: frica afectiv de -comunicaprognostic re redus -social: datorit imposibili nelinitii i tatea anxietii. adaptrii la mediul de spital.

-imobilizare la pat i imposibilitatea schimbrii poziiei datorit aparatului gipsat ce a fost aplicat.

pahar cu lapte cald, seara la culcare. -alterarea -meninerea -ajut pacienta strii de bine poziiei pentru a se putea legat de corecte a mobiliza fractur, membru lui susinnd-o manifestat afectat pentru -radiografierea prin prevenirea membrului afectat limitarea formrii pentru urmrirea micrilor. calusului evoluiei vicios. consolidrii.

-radiografie genunchi drept.

-absena escarelor anchilozei, contrac turilor.

-tendina de autoizolare manifestat prin lipsa comunicrii la nivel afectiv.

-pacienta s poat comunica cu echipa de ngrijire i s aib ncredere n asistenta medical.

-stabilesc relaii de ncredere cu pacienta -o ajut s evite depresia -discut cu pacienta distrgndu-i atenia de la membrul afectat.

-pacienta comunic cu echipa de ngrijire declarnd c se simte mulumit i neleas.

129