Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CULEGEREA INFORMATIILOR
A. INFORMATII SOCIALE
NUME: P
PRENUME: M
VARSTA: 5 ANI
DOMICILIU: Bucuresti
OCUPATIE: prescolar Gradinita nr.10
NATIONALITATEA: romana
RELIGIE: ortodoxa
DATA INTERNARII: 05.04.2010
ORA INTERNARII: 11
MOTIVELE INTERNARII:
durere in fosa iliaca dreapta, greturi si scaune moi.
ISTORICUL BOLII:
simptomatologia a debutat in urma cu cateva zile, cu dureri in fosa iliaca dreapta,
greturi si scaune moi; simptomatologia se accentueaza, motiv pentru care se
interneaza in sectia de Chirurgie a Spitalului de Pediatrie - Pitesti
DIAGNOSTICUL LA INTERNARE:
apendicita acuta cu reactie peritoneala.
MEDICUL CARE INGRIJESTE: Dr. Popescu, medic primar chirurgie generala
B. EXAMEN CLINIC GENERAL
GREUTATE: 16 kg
INALTIME: 1,10 m
APARAT URO-GENITAL:
mictiuni fiziologice;
urini de aspect normal;
loje renale nedureroase.
SISTEM NERVOS:
reflexe osteotendinoase, orientat temporo-spatial.
ANTECEDENTE PERSONALE: nesemnificative.
ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE: nesemnificative.
CNDITII DE VIATA SI MUNCA: igienice.
ALERGII: nu prezinta.
C. NEVOI FUNDAMENTALE AFECTATE
PACIENT: P.M., 5 ani
DIAGNOSTIC: apendicita acuta cu reactie peritoneala
SALON: 2
1. NEVOIA DE A COMUNICA
P: comunicare ineficace la nivel afectiv;
E: neadaptarea la rolul de bolnav;
S: teama.
2. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE
P: durere;
E: inflamatia apendicului;
S: durere in fosa iliaca dreapta.
3. NEVOIA DE A ELIMINA
4. NEVOIA DE A
DORMI SI A SE
ODIHNI
P: somn perturbat;
- pacientul sa
se odihneasca
corespunzator
in termen de
12h.
- creez
conditii
pentru
odihna
pacientului.
E: durere;
S: ore insuficiente de
somn.
4. NEVOIA DE A FI
CURAT
P: dificultatea de a-si
acorda ingrijiri
igenice.
5. NEVOIA DE A SE
IMBRACA SI
DEZBRACA
SINGUR
P: dificultatea de a se
imbraca si dezbraca
singur;
E: durere;
S: imbracarea se face
lent.
- ajut
pacientul
sa-si
efectueze
igiena
corporala.
- pacientul sa
se imbrace si
dezbrace
singur in 24h.
- ajut
pacientul sa
se imbrace.
EPICRIZA
Pacientul se interneaza in sectia de chirurgie cu dureri in fosa iliaca dreapta, greturi si
scaune moi.
Beneficiaza de urmatoarele investigatii paraclinice:
Hemoleucograma
Hemoglobina= 16,16%
Hematocrit= 46%
Leucocite= 6900/mm
Forma leucocitara
Neutrofile= 67%
Bazofile= 0%
Eozinofile= 2%
Mezofile= 4%
Glicemie 74,2mg/dl
Examen urina; normal
Radioscopie pulmonara
Reactie VDRL= negativa
Pacientul a suferit interventie chirurgicala
Anestezie IOT generala
Descrierea interventiei operatorie:
apendicectomie cu infundare; incizie M. Burney; la descrierea cavitatii peritoneale se
gaseste un apendic de aproximativ 8-10 cm, flegmonos, situat laterocecal; dupa
ligaturarea nervului se practica apendicectomie cu infundare; control diverticul Mechel
negativ.
Se externeaza cu evolutie postoperatorie buna.
Recomandari medicale:
evitarea eforturilor fizice timp de 30 zile;
evitarea alimentelor si bauturilor care provoaca gaze intestinale.
CAZUL II
CULEGEREA INFORMATIILOR
A. INFORMATII SOCIALE
NUME: G.
PRENUME: C.
VARSTA: 10 ANI
DOMICILIU: Bucuresti
OCUPATIE: elev clasa a IV- a, Scoala Generala nr.13 NATIONALITATEA: romana
RELIGIE: ortodoxa
DATA INTERNARII: 14.02.2010.
ORA INTERNARII: 19
MOTIVELE INTERNARII:
durere in fosa iliaca dreapta.
senzatie de voma, febra.
ISTORICUL BOLII:
pacientul acuza de circa o saptamana dureri in fosa iliaca dreapta, insotite de circa doua
zile de febra si senzatie de voma.
DIAGNOSTICUL LA INTERNARE:
colica apendiculara.
senzatie de voma;
ficat, cai biliare: la limita superioara, spatiu V intercostal drept; limita inferioara la
rebord;
splina nepalpabila.
APARAT URO-GENITAL:
mictiuni fiziologice;
urini de aspect normal;
loje renale nedureroase.
SISTEM NERVOS:
orientat temporo-spatial.
ANTECEDENTE PERSONALE: nesemnificative.
ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE: parotidita epidemica in urma cu 2 luni.
CNDITII DE VIATA SI MUNCA: igienice.
ALERGII: nu prezinta.
- pacientul sa
prezinte o
postura
corespunzatoare
in termen de
24h.
- recomand
pacientului sa stea
linistit in pat in
pozitie de decubit
dorsal.
- pacientul sa se
odihneasca
corespunzator
- creez conditii
optime pentru
- pacientul si-a
imbunatatit
postura.
- administrez
Diazepam 1
comprimat
- pacientul si-a
imbunatatit
P: somn perturbat;
in termen de
24h..
P: dificultatea de a se
imbraca;
(10mg), seara la
culcare, oral.
somnul.
- invat pacientul
tehnici de relaxare
care sa le practice
inainte de somn.
odihna;
- pacientul sa se
imbrace si
dezbrace singur
in 24h.
- ajut pacientul sa se
imbrace si sa se
dezbrace.
- pacientul se
poate imbraca si
dezbraca singur
.
- recomand
pacientului sa
se mobilizeze
cu atentie.
- administrez
Algocalmin 3
fiole/zi, i.m.
- durerea s-a
diminuat.
E:
apendicectomie
;
S: dureri
postapendicect
omie.
2. NEVOIA DE ASI PROTEJA
TEGUMENTELE
P: alterarea
integritatii;
E: apendicectomie;
- pacientul sa
prezinte o
evolutie buna
a plagii
postoperatorii
.
- recomand
pacientului sa
mentina
pansamentul
curat si
nedesfacut.
- cicatricea
postoperatori
e are evolutie
buna.
S: cicatrice
postoperatorie.
EPICRIZA
Pacientul se interneaza in sectia de chirurgie, acuzand dureri in fosa iliaca dreapta, vechi
de o saptamana, insotite de circa 2 zile de febra si senzatia de voma.
I s-au efectuat urmatoarele analize de laborator:
Hemoleucograma
Hemoglobina= 13,6%
Hematocrit=41%
Leucocite= 4500/mm sange
Forma leucocitara
Neutrofile= 67%
Bazofile= 0%
Eozinofile= 2%
Monocite= 4%
Limfocite= 27%
VSH= 13mm
Examen urina;
culoare galbena
pH acid
albumina: absenta
glucoza: absenta
acetona: absenta
sange: absent
pigmenti biliari: absenti
urobilina: limite normale.
Diagnosticul clinic la internare: colica apendiculara.
Diagnosticul postoperator: apendicita acuta gangrenoasa perforata, peritonita
generalizata.
Apendicectomia se efectueaza cu anestezie IOT generala.
Descrierea interventiei operatorii:
apendicectomie cu infundare in cecal; drenaj peritoneal; incizie M. Burney; la descrierea
cavitatii peritoneale se gaseste o cantitate mica de puroi si un apendic gangrenos la varf,
acoperit de false membrane lungi de circa 9 cm; se efectueaza toaleta cavitatii peritoneale
si drenaj Douglas.
Control diventricul Mechel negativ.
Evolutie postoperatorie favorabila.
Recomandari medicale:
scutit de sport 30 de zile de la externare;
evitarea efortului fizic mediu si intens 30 de zile;
DIAGNOSTIC DE INGRIJIRE
1. NEVOIA DE A EVITA
PERICOLELE
P: durere;
E: apendicectomie;
OBIECTI
VE
INTERVENTII
EVALUARE
AUTONOME
DELEGATE
- invat pacientul
tehnici de
relaxare.
- administrez Piafen 3
fiole/zi (5ml) i.m.
- durerea s-a
diminuat
- pacientul
- ii recomand
sa nu
pacientului sa-si
prezinte
mentina
risc de
pansamentul
infectie si
curat.
plaga sa
evolueze
spre
vindecare.
- efectuez pansament
cu Betadine (alcool
iodat).
- plaga operatorie
are evolutie buna.
- administrez Piafen 3
fiole/zi, i.m.
- durerea s-a
ameliorat.
- pacientul
sa-si
exprime
diminuare
a durerii in
termen de
12h.
S: dureri postoperatorii.
2. NEVOIA DE A-SI PROTEJA
TEGUMENTELE
P: integritatea tegumentelor;
E: interventie chirurgicala;
S: plaga chirurgicala.
1. NEVOIA DE A EVITA
PERICOLELE
P: durere;
E: interventie chirurgicala;
S: dureri postapendicectomie.
Cazul 3
NUME: I
PRENUME: S
VARSTA: 15 ANI
DOMICILIU: Bucuresti
OCUPATIE: prescolar Gradinita nr.10
- pansamentul este
curat, cicatricea
postoperatorie
prezinta evolutie
buna.
NATIONALITATEA: romana
RELIGIE: ortodoxa
DATA INTERNARII: 05.04.2010
ORA INTERNARII: 11
MOTIVELE INTERNARII:
durere in fosa iliaca dreapta, greturi si scaune moi.
ISTORICUL BOLII:
simptomatologia a debutat in urma cu cateva zile, cu dureri in fosa iliaca dreapta,
greturi si scaune moi; simptomatologia se accentueaza, motiv pentru care se
interneaza in sectia de Chirurgie a Spitalului de Pediatrie - Pitesti
DIAGNOSTICUL LA INTERNARE:
apendicita acuta cu reactie peritoneala.
B. EXAMEN CLINIC GENERAL
GREUTATE: 46 kg
INALTIME: 1,57 m
STARE GENERALA: modificata
20.03.201
0
Imobilitate
Cauza
Hipertermie
Manifestri
Diminuarea
micrilor
normale
Pacientul s
aib tonusul
muscular i
fora
muscular
pstrate
-am efectuat un
program de exer-ciii
fizice n funcie de
cauza imobilizrii i de
capacitatea pacientei
(exerciii fizice de
extensie, flexie,
rotaie, ncruciarea
membrelor superioare
i inferioare, de
ridicare i coborre a
copilului n ezut, apoi
culcat pe spate);
-am schimbat poziia
pacientei la
fiecare 2 ore punndo ntr-o postur adecvat;
-am educat mama ca
n afar de masaj i
exerciii fizice, clirea
organizmului este
important pentru
ntrirea rezistenei
lui,realizndu-se cu
ajutorul factorilor
naturali: aer, soare.
20.03.201
0
Hipertermie
Cauza
Sindrom febril
Manifestri
Tegumente i
mucoa-se
uscate,
inapeten,
facies vultuos
Pacientul si meni-n
temperatura
corpului n limite
fiziologice, s fie
echilibrat
hidroelectroliti
c i s
aib o stare
de bine
fizic i psihic.
-am aerisit
ncperea;
-am asigurat lenjerie
lejer, adecvat pentru a
permite schimburile de cldur cu
mediul exterior;
-am aplicat
comprese reci i
mpachetri reci;
-am administrat
medicamente
prescrise de medic:
-mama a
neles importana efecturii
programului de
exerciii;
-pacienta
ncepe s aib
tonusul
muscular
adecvat, dar
nc mai are
nevoie de
ajutor din
partea
personalului
medical dar i
al mamei.
Pacienta nc
mai prezint
febr,valoarea
temperaturii
scznd la
37,9 grade C.
antitermice
i antibiotice;
-am administrat
pacientei canti-tate
mare de lichide
pentru a-i
asigura echilibrul
hidroelectrolitic;
-am schimbat des
lenjeria de
pat i de corp pentru
meninerea
igienei tegumentelor;
-am nregistrat
temperatura n F.O.
20.03.201
0
Eliminare
urinar
inadecvat
cantitativ
i calitativ
Cauza
Proces
infecios
Manifestri
Urina n
cantitate mic
Pacientul s
fie echili-brat
hidroelectroliti
c i acidobazic, s nu
prezinte
complicaii
urinare,
diureza s fie
n limite
normale i s
fie echilibrat
psihic.
-urina pacientei
este de
culoare
galben,dar
cantitatea nu
este n limite
normale.
20.03.201
0
Dificultate n
respiraie
Cauza
prezena
secreiilor
nazale i
traheobronice
Manifestri
obstrucie
nazal, ri-
Pacientul s
-am umezit aerul din
respire lincpere cu ajutorul
ber, pe nas;
vaselor cu ap puse
s prepe calorifer sau cu
zinte mucoase
ap alcooli-zat;
respi-am administrat
ratorii umede
profilactic n prii intema zi oxigen
gre, s nghit naintea sevirii mefr diselor i dup mese;
ficultate, s
-am supravegheat n
prezinte ci
permanen-
Pacienta
respir mai
bine, dar nc
mai pre-zint
tuse, rinoree,
se-creii nazale,
tahicardie, iar
ritmul respirator
se apropie de
valori normale.
noree, tuse,
cianoz
perioronazal i puls
tahicardic.
permeabile i
o
bun
respiraie, s
fie bine
hidratat
pentru a i se
fluidifica
secreiile, s nu
devin sur-s
de infecie i
s fie
echilibrat
psihic.
respiraia sugarului
pentru depistarea
unor complicaii respiratorii;
-am dezobstrurat
cile respiratorii superioare prin
instilaii nazale cu ser fiziologic;
-am efectuat
pacientei gimnastica respiratorie;
-am instituit PEV
conform indi-catiilor
medicului, pentru a
reali-za hidratarea
copilului;
-am educat mama
pentru a folo-si
batista de unic
folosin pentru evitarea
mprtierii secreiilor nazale.