Sunteți pe pagina 1din 90

Ingrijirea pacientului cu fractura de falanga

la picior

Cuprins
Argument
Capitolul 1.Anatomia i fiziologia aparatului locomotor
-Oasele
-Muchii
-Articulaiile
-Scheletul piciorului
Capitolul 2. Date generale despre afectiune
2.1. Definitie
2.2. Clasificare anatomopatologica
2.3. Etiopatogenie
2.4. Anatomie patologica
2.5. Criterii pentru sustinerea diagnosticului
2.6. Evolutie si prognostic
2.7. Tratament
Capitolul 3. Rolul asistentului medical n ngrijirea pacientului
- Noiuni generale despre nursing
- Tehnici de nursing. Pregtirea preoperatorie i ngrijirea postoperatorie
Capitolul 4. Prezentarea cazurilor clinice
Bibliografie

Argument

Fractura de falange este una din afeciunile tot mai des intalnite in zilele
noastre.
Aceast fractur apare de cele mai multe ori din cauza neglijentei ori a
mediului de lucru.
Cauza cea mai frecvent este deteriorarea calitii osului n cadrul procesului
normal de mbtrnire.
Evoluia depinde de vrsta i de afeciunile anterioare sau determinate n
urma unui politraumatism,dar i de tipul de fractur, cu sau fr deplasare. Au un
prognostic diferit i creeaz multe decepii chiar dac sunt trate corect.
Rolul asistentei medicale n nursingul acestei afeciuni este extrem de
important, ncepnd cu dirijarea bolnavilor care au suferit o fractur spre serviciul
de specialitate ct i ngrijirile i nevoile de care trebuie s beneficieze. Nu este de
neglijat nici componena psihic a bolnavului n fracturi care de multe ori este
imobilizat la pat, devenind irascibil i unde rolul asistentei medicale este de al
ncuraja i de al introduce n viaa social cat mai rapid. Educaia sanitar prin
mediatizare, prin toate mijloacele pe care asistentul medical trebuie s le fac
vizavi de fracturile patologice la persoane n vrst este tot de anvengura
asistentului medical.

Capitolul 1.Anatomia i fiziologia aparatului locomotor


La vertebratele superioare, inclusiv la om, s-au difereniat n decurscul
evoluiei, grupuri de organe puse n slujba ndeplinirii unor mari funciuni ale
ntregului organism. Un astfel complex funcional este i aparatul locomotor.
Aparatul locomotor este alctuit din oase cu legturile lor articulaiile i din
muchi. Totalitatea structurilor osoase formeaz scheletul. Acesta constituie un fel
de schel care d forma general i proporiile corpului omenesc. Elementele
scheletului

contribuie

la

meninerea

posturii

organismului,

opunndu-se

mpotrivrii date de greutatea corpului, care se afla sub aciunea gravitaiei terestre.
Oasele sunt legate ntre ele prin structuri conjunctive de diferite feluri, care le
asigur mobilitatea , adic posibilitatea deplasrii unele n raport cu altele. Aceste
structuri sunt articulaiile. Oasele i articulaiile formeaz partea pasiv a aparatului
locomotor. Pe oase se fixeaz muchii striai scheletici. Acetia acioneaz asupra
oselor i articulaiilor ca asupra unor prghii, constituind partea activ a aparatului
locomotor, adic elementele lui dinamice. n afar de imprimarea unor micri
segmentelor osoase, muchii mai intervin i n imobilizarea acestor segmente n
anumite atitudini.
n acest fel, organele aparatului locomotor formeaz o arhitectur de baz care
nvelit de esutul celulo-adipos i de tegumente, definete morfologia exterioara a
corpului i delimiteaz cavitile interioare, precum i spaiile conjunctivale ale
acestuia, care adpostesc aparatele vieii vegetative, aparatul neuro-senzorial i
magistratele neuro-vasculare.
Aparatul locomotor are ca funcie principal locomoia,adic deplasarea
individului n spaiu, precum i mobilizarea diverselor segmente ale organismului
4

unele n raport cu altele. Se asigur astfel desfurarea variatelor activiti ale


omului,active sau pasive, n cadrul mediului nconjurtor.
Activitatea

organelor

locomotorii

nu

este

autonom,

independent.

Componentele sale formeaz un tot,ale crui pri se dezvolta i funcioneaz n


strans legtur unele cu altele, precum i cu celelalte componente ale corpului
omenesc. Aceast coordonare este realizat de sistemul nervos. Orice atitudine sau
postur este meninut i orice micare este efectuat graie activitii continue i
atente a aparatului neuro-senzorial, fr a crui prezen aparatul locomotor ar fi o
mas inert sau un ansamblu care ar funciona neomogen i arhaic. Trebuie
menionat c activitatea organelor locomotorii n cadrul economiei generale a
organismului , include o activitate metabolic dintre cele mai intense.
Organele aparatului locomotor constituie o mare parte din masa total a
corpului. Acestor organe le corespund aproximativ 52% din greutate total a unui
adult din care circa 38% revin musculaturi, iar 14% scheletului.
Componentele scheletului sunt coninute ntr-o nvelitoare fibroas continu,
care la nivelul oaselor poart numele de periost,iar la nivelul cartilajelor de
pericondru.

Oasele
Funciile oaselor:
- determin forma, dimensiunile i proporiile corpului i ale diferitelor sale
segmente;
- servesc ca sprijin pentru ntregul corp i pentru prile moi;
- alcatuiesc caviti ce protejeaz anumite organe delicate (creier);
- servesc ca element de inserie pentru muchi, devenind astfel prghii pentru
funciunea de locomoie;
- constituie rezerv calcic a organismului;
Oaselor li se atribuie,n general, forma unor corpuri geometrice i li se
descriu trei dimensiuni: lungimea, limea i grosimea. Li se descriu fee, margini,
unghiuri. Astfel oasele se clasific n: lungi, plane i scurte. Forma unor oaselor
este ns neregulat.
1. Oasele lungi la aceste oase ,lungimea depete limea i grosimea. Un os lung
este format dintr-un corp sau diafiz i dou extremiti sau epifize. ntre diafiz i
cele dou epifize se delimiteaz o zon numit metafiz. Oasele lungi se gsesc mai
ales la nivelul membrelor, ele ndeplinesc rolul de prghii de vitez in diferitele
micri.
2. Oasele plane la aceste oase lungimea i limea sunt aproape egale ntre ele, dar
depesc grosimea;sunt turtite i prezint de studiat dou fee i un numr variabil
de margini i unghiuri. Ele ndeplinesc dou funciuni a) servesc la edificarea
cavitilor de protecie ; b) dau inserie unui mare numr de muchi. (scapula).

3. Oasele scurte sunt oase care au cele trei dimensiuni aproape egale. Forma lor se
apropie de cea cubic. Oasele scurte se gsesc n acele regiuni unde este necesar o
mare soliditate i unde exist micri foarte variate ns cu amplitudine mic
(coloana vertebrala).
4. Oasele pneumatice sunt oase neregulate ,care conin n interiorul lor caviti pline
cu aer( de exemplu maxila)
5. Oasele sesamoide sunt oase deobicei lentiforme,mici, ce se dezvolt n
vecintatea unor articulaii sau chiar n tendoanele unor muchi.
6. Oasele suturale sau oase wormiene sunt oase mici ,plane i incontestate. Se
dezvolt din punct de vedere de osificare speciale independente de ale oaselor
nvecinate, fie la nivelul suturilor craniului, n special n sutura lamboid, fie la
nivelul fontanelelor. S-a mai descris un grup de oase wormiene numite insulare,
care se dezvolt n centrul oaselor bolii craniene.
7. Oasele neregulate care datorit formei i arhitecturii lor complicate nu pot fi
ncadrate n nici unul din grupele precedente (palatinul, sfenoidul)
Muchii
Corpul omenesc dispune de un numr de peste 430 muchi striai carereprezint
n totalitatea lor 40-45% din greutatea ntregului corp.Un muchi striat este alctuit
din mai multe elemente:corpul muscular,tendonul, jonciunea tendinomuscular,
inseria muchiului, tecile sinoviale, bursele seroase anexate, vasele i nervii
muchiului.Marea majoritate a muchilor au forme i dimensiuni diferite, ceea ce
reprezint, de la nceput un indiciu al relaiilor dintre formele
organelor, contraciiile i funciile lor diverse. n ansamblu, toi muchii
se pot grupa dupa forma lor n:
muchi scuri
7

muchi lungi
muchi lai
muchi inelari
Muchii scuri realizeaz mpreun ansambluri musculare. Prototipul
muchilor scuri este reprezentat de muchii anurilor vertebrale,carfe
contribuie la meninerea coloanei n extensie. Datorit numrului i
independenei elementelor,ei menin coloana, asigurndu-i n acelai timp
suplee prin jocul contraciilor.
Muchii lungi sunt dup forma lor de trei tipuri: muchi fuziformi,
muchi cilindrici i muchi mixt.
Muchi lungi fuziformi, de forma unor fuse, au ca prototip muchii
gtului i ai membrelor.Produc micri de for relativ mare i de
amplitudine mare.
Muchii lungi cilindrici au aproximativ aceeai lime pe toat
ntinderea lor i se ntlnesc tot la membre. Produc micri de
amplitudine mare, dar de for mic i contribuie mai mult la meninerea
direciei de micare.
Muchii lai sunt dup grosimea lor de dou tipuri:
muchi lai i subiri
muchi lai i de dimensiuni mai mari.
Muchii lai i suiri alctuiesc centurile care nchid marile activiti
ale corpului. Prototipul lor este reprezentat de muchii abdominali, care
8

susin greutatea viscerelor. Sunt dispui n planuri suprapuse i


fasciculele lor sunt orientate n sensuri diferite.
Muchii lai i de grosimi mai mari au ca prototip muchii care acoper
cavitatea toracic i mobilizeaz membrele superioare. Sunt n general de
form triunghiular, baza inserndu-se larg pe coloana vertebral, torace
i bazin, iar vrful reprezentat de un tendon puternic, se inser pe un
punct al membrului superior.
Muchii

inelari

au

form

circular

permit

prin

contracia

lor,deschiderea sau inchiderea anumitor orificii. Exemplu :orbicularul


ochilor, orbicularul buzelor. Tot un muchi inelar dar cu totul deosebit ca
dimensiune i importan poate fi considerat i muchiul diafragm, care
alctuiete plafonul cavitii abdominale i planeul cavitii toracice.

Articulaiile
Ctre extremitile lor segmentele osoase sunt legate ntre ele prin
pri moi , participnd astfel la formarea articulaiilor.
Articulaiile n funcie de gradul lor de mobilitate se clasific n:
Prima grup o formeaz sinartrozele(articulaii fixe) n care
micrile sunt minime sau inexistente. Aceste articulaii sunt lipsite
de o cavitate articular, iar in funcia lor de mobiliatate diminu
pn la dispariie,nemai rmnnd dect nite zone interosoase, cu
un esut intermediar,care poate fi transformat chiar n esut
osos,ceea ce face ca delimitarea dintre oase s dispar.
A doua grup de articulaii o formeaz articulaiile semimobile cu
micri ceva mai ample,denumite

amfiartroze, n care zona

intermediar prezint o fant incomplet,aparut sub influena unor


micri de amplitudine redus.
A treia grupa,cea a adevratelor articulaii este reprezentat de
diatroze, caracterizate prin prezena unei caviti articulare care apare
ntre extremitile oaselor.

10

Scheletul piciorului

Laba piciorului este alctuit la om din 26 de oase; apte dintre ele sunt mai mari,
neregulate i se numesc oase tarsiene; n lungime ele se continu cu oasele
metatarsiene i cu cele 14 falange, ce formeaz scheletul degetelor.
Oasele tarsiene din scheletul labei piciorului sunt echivalentul oaselor carpiene din
alctuirea minii, numai c, spre deosebire de oasele carpiene, care sunt decide la
numr, cele tarsiene suntn numr de apte. Diferenele mai in i de aranjarea lor,
ce mirror funcia diferit a piciorului fa de mn.
OASELE TARSIENE
Oasele tarsiene constau din:
Talus (astragal) se articuleaz cu tibia i peroneul la nivelul articulaiei
gleznei. Suport ntreaga greutate a corpului, transferat ctre el de tibie. Osul are o
form care permite mprtierea greutii prin trecerea acestor fore napoi i n jos,
precum i nainte ctre partea anterioar a labei piciorului.
Calcaneul os de dimensiune destul de mare, care alctuiete clciul.
Osul navicular-un os relativ mic, numit aa din cauza formei cu facet de
corabie. El are o proeminen, numit tuberozitatea navicular, care, dac este prea
mare, poate determina dureri la nivelul piciorului atunci cnd se freac de pantofi.
Osul cuboid un os de kind aproximativ cubic. Este poziionat pe partea extern
a piciorului i are o adncitur pe suprafaa lui inferioar, care permite trecerea prin
acest spaiu a unui tendon. 9 Cele trei cuneiforme oasele sunt numite datorit
poziiei lor: medial, intermediari lateral. Cuneiformul medial este cel mai mare
dintre cele trei oase n kind de pan.
11

Calcaneul este osul cel mai mare dintre oasele piciorului i poate fi simit cu
uurin prin piele, el alctuind relieful clciului. Este cel mai mare i cel mai
rezistent os dintre oasele tarsiene, deoarece are un rol important, de transmitere a
greutii corpului de la oasele tarsului ctre sol.
SUPRAFAA POSTERIOARA
Partea din spate a calcaneului are o proeminen rugoas, tuberozitatea calcanean,
al crei proces medial vine n contact cu solul, atunci cnd persoana st n picioare.
La jumtatea distanei dintre suprafaa posterioar a calcaneului se gsete o
margine care indic locul n care se leag de os tendonul lui Achile

12

Capitolul 2. Date generale despre afectiune

2.1. Definitie

Fracturile de falanga reprezint lipsa de continuitate osoas incomplet sau


complet ( cu sau fr deplasare) la nivelul piciorului. Fracturile de acest gen
ocup un loc aparte n traumatologia osteoarticular datorit frecvenei lor crescute,
a dificultilor terapeutice i a complicaiilor de ordin local i general care pot sa
apar n cursul evoluiei.

2.2. Clasificare anatomopatologica

n ceea ce privete variantele anatomo-patologice cele mai frecvent ntlnite sunt:


fractura anterioar
o urmeaz fractura posterioar
fractura inferioar.
Cea mai frecvent fractura ntlnit n practic este fractura
anterioar.
n funcie de integritatea pielii:
fracturi nchise, atunci cnd pielea rmne integr

13

fracturi deschise atunci cnd fora traumatic a reuit s lezeze


i pielea; n acest caz exist riscul producerii artritei supurate,
care complic foarte mult evoluia fracturii

2.3. Etiopatogenie

Cele mai frecvente fracturi

se datoreaz

traumatismelor

puternice (accidente)..
Fractura

de

falanga

poate

apare

la

sportivi

de

performan: tenismeni, juctori de volei. La aceste persoane


exist un risc mare de recidiv.

2.4. Anatomie patologica

Instalarea fracturii se produce prin mai multe mecanisme n urma


unui traumatism, fiind favorizat de existena unei instabiliti
articulare. n cazurile recidivante s-a remarcat i prezena
malformaiilor segmentelor osoase.
ntr-o fractura se produc leziuni importante ale capsulei
articulare i ale ligamentelor (smulgeri, ruperi sau dilacerri).
Se pot produce i leziuni ale nervilor i muchilor din
vecintate, prin forfecarea lor ntre cele dou capete osoase care
determin fractura.

14

Meninerea timp ndelungat a segmentelor n poziia n care


s-a produs fractura duce la modificri deosebite ale elementelor
articulaiei

lezate.

esuturile

moi

se

retract

treptat,

se

cicatrizeaz n noua poziie.

2.5. Criterii pentru sustinerea diagnosticului

a. Examen clinic

Durerea este extrem de vie, fiind determinat de excitaiile


puternice Aceast durere nu cedeaz la calmantele obinuite.
Singura soluie de a calma durerea este readucerea ct mai
urgent a capetelor articulare n poziie normal.

Impotena funcional apare din cauz c cele dou capete


articulare nu mai sunt n poziie normal, iar micrile specifice nu
se mai pot executa.

Deformarea regiunii: relieful normal al regiunii articulare se


schimb din cauza poziiei diferite a oaselor.

Atitudine vicioas: modificrile de poziie a capetelor articulare


fac ca segmentul respectiv al corpului s ia i s se menin ntr-o
poziie anormal, vicioas.

Echimoz i hematom, mai mult sau mai puin importante.

Hemartroza i hidrartroza: este prezena de lichid sanguinolent


sau clar n articulaie.
15

b.Examen paraclinic
Examenul radiografic (de fa i profil) este obligatoriu ori de
cte ori bnuim, sau sntem siguri, c avem de-a face cu o
fractura. El arat poziia n care se gsesc segmentele fisurate,
fapt important pentru c manevrele de reducere difer adeseori
n funcie de poziia n care se gsesc capetele osoase.

Radiografiile se vor face att din direcie antero-posterioar,


ct i supero-inferioar.

2.6. Evolutie si prognostic

Evolutia este una favorabila daca se intervine la timp.

2.7. Tratament

Indicatie de tratament ortopedic au: fracturile extraarticulare stabile,


fracturile intraarticulare de baza a falangelor care sunt fara deplasare si stabile.
Acestea pot fii tratate prin imobilizare in banda, tinute sub observatie si cu reluarea
miscarilor active cat mai repede posibil. In cazul fracturii de baza a falangei
mijlocii, se recomanda atela in extensie 2-3 saptamani, in cazul in care este stabila.
Tratamentul chirurgical se aplica fracturilor instabile, intraarticulare, si
consta in reducere inchisa si fixare cu brose percutanate sau reducere deschisa si
fixare interna cu placute si suruburi, sau doar cu suruburi. Postoperator pacientul va
incepe kinetoterapia cat mai repede, recuperarea definitiva obtinandu-se in 30 de
zile.
16

Dup reducere, ortopedic sau chirurgical (sngernd), articulaia se imobilizeaz


pentru o perioad de cel puin 23 sptmni, pentru ca extremitiie osoase s fie
meninute n contactul lor normal i pentru ca rupturile capsulare i ligamentare s
se repare. Dup acest interval se reiau micri susinute, dar fine.
Dup scoaterea aparatului gipsat, se reiau progresiv micrile active i se
ncepe programul de recuperare funcional.
Recidivele. De multe ori o fractura se poate repeta, mai ales
dac prima oar nu s-a aplicat un tratament corect.

17

Capitolul 3. Rolul asistentului medical n ngrijirea pacientului

- Noiuni generale despre nursing


Procesul de nursing este un proces organizat i planificat, o metod raional de
planificare i promovare a interveniilor individualizate n scopul obinerii unei mai
bune stri de sntate pentru individ, familie, comunitate.
Fiind centrat pe pacient, el reprezint o metod tiinific de rezolvare a
problemelor actuale i poteniale ale acestuia n funcie de nevoile sale biofiziologice, psihologice, socio-culturale i spirituale. Deoarece pacientul este o
entitate bine definit, aflat n situaii variate iar aciunile asistentei sunt multiple
procesul de nursing este un proces dinamic, n fiecare etap putnd obine noi date
despre pacient. Toate etapele procesului de nursing sunt n inter-relaie ceea ce il
face s fie un sistem ciclic. Asistenta are responsabilitatea fiecarei etape.
Procesul de nursing este transformat n aciune prin utilizarea planului de
nursing. Acesta este un document scris, ce sumarizeaz etapele procesului de
nursing i cu ajutorul cruia se transmit fiecrei asistente date referitoare la pacient
i la interveniile efectuate. Indiferent de terminologia utilizat pentru planul de
nursing acesta trebuie s cuprind: diagnostic de nursing, obiective, intervenii i
18

evaluare. Planul de nursing constituie un mijloc de comunicare a informaiilor


pentru toate persoanele implicate n ngrijirea pacientului, o documentaie
referitoare la interveniile planificate pentru pacient.

- Tehnici de nursing. Pregtirea preoperatorie i ngrijirea postoperatorie

Pregtirea preoperatorie const n pregtirea fizic i psihic a pacientului,


pregatirea general si pregtirea pentru operaie. Are ca scop: pregtirea pacientului
naintea interveniei chirurgicale este un element major de prevenire a infeciilor
postoperatorii. De ea depinde reuita opeaiei i evoluia postoperatorie,
neutralizarea surselor de suprainfecie, care au originea: la nivelul pielii ( incizie);
la distan ( naso-faringian i vezic urinar), reducerea posibilitilor de
contaminare a pielii, prin utilizarea de antiseptice, depistarea i semnalarea unor
leziuni cutanate, infecii ORL sau urinare recente ori vindecate, parazii externi,
posibiliti de alergie.
Pregatirea fizic i psihic a pacientului. Ajuni n secia de chirurgie,
pacientilor trebuie s li se asigure confort fizic i psihic. Pacienii internai sunt
agitai, speriai, inhibai de teama interveniei chirurgicale, de diagnosticul
imprevizibil, de anestezie, de durere, de moarte. Asistenta medical are obligaia ca
prin comportamentul i atitudinea ei s nlture starea de anxietate n care se
gsete pacientul nainte de operaie: s-l ajute pe bolnav s-i exprime
gndurile,grijile,teama; s-i insufle ncredere n echipa operatorie, s-i explice ce se
va ntmpla cu el n timpul transportului i n sala de preanestezie,cum va fi aezat
pe masa de operaie, cnd va prsi patul,etc; s-l asigure c va fi ajutat i nsoit.
19

Pregtirea general:
1. Bilanul clinic general cuprinde: observarea i consemnarea aspectul
aspecului general al pacientului: nlimea i greutatea sa, vrsta aparent i
real, aspectul pielii, inuta, faciesul, mersul starea psihic,; culegerea
dateleor

prinvind

antecedentele

pacientului

(familiale,chirurgicale,

patologice). Se va urmri, msura i nota: tensiunea arterial, pulsul,


respiraia, temperatura, diureza, scaunul. Examenul clinic este fcut de ctre
medic ( inspecia, palparea, percuia, auscultaia.).
2. Bilanul paraclinic permite o apreciere exact a strii viitorului
operat.Examenele paraclinice sunt clasate n:
Examene de rutin- sunt examene de laborator, obligatorii naintea tuturor
interveniilor chirurgicale, indiferent de tipul avut la dispoziie pentru
pregtire i indiferent de starea general a pacientului: timp de sngerare
i de coagulare, determinarea grupei sanguine, hematocrit, glicemie, uree
sanguin.
Examene complete: hemoleucogram complet, V.S.H,ionogram, E.A.B
(echilibrul

acido-bazic),

coagulogram

complet,

probe

de

disproteinemie, proteinemie, transaminaze, examen de urin, E.K.G,


radiografie sau radioscopie pulmonar.
Examene speciale - sunt n funcie de aparatul sau organul pe care se
intervine.
Pregtirea pentru operaie. n ziua precedent se recomand: repaos, regim
alimentar, n seara zilei precedente se pregtete pielea (baie general, toalet
bucodentar, toaleta nasului, ras. n ziua interveniei pacientul nu mai bea apa, se
face eventual o clism cu patru ore naintea interveniei, se ndeprtez bijuteriile,
proteza dentar, se rebadijoneaz cu un antiseptic colorat regiunea ras, se mbrac
pacientul cu o lenjerie curat n funcie de intervenie, se pregtesc documetele :
F.O, analize, radiografii care vor nsoi pacientul.
20

Palparea

Trebuie efectuat cu blndee, adesea cu evitarea micrilor


brute, ample, dureroase. n timpul acesta se va urmri cu atenie
faa pacientului care i va modifica expresia n acest timp. De
asemenea se vor urmri i modificrile de temperatur local
(care este semn de imflamaie). Prin palpare se ncearc s se
stabileasc sensibilitatea oaselor i ligamentelor, originea
anatomic i consistena deformaiilor ( fluid sinovial , osos ,
cartilaginos , subcutanat ) amplitudinea i fora miscrilor n
fiecare articulaie, micrile active i pasive, crepitaiile osoase
sau micrile anormale. Crepitaiile osoase sau cracmentele apar
ca mici pocnituri imitnd scritul zpezii. Acumularea de lichid n
articulaii sau n bursele adiacente se recunoate prin prezena
fluctuentei.

Caracterul tegumentului
Elasticitatea tegumentului trebuie i ea controlat. Uneori
tegumentul prezint ngrori ntinse, este foarte puin elastic i
nu se poate mica pe esuturile profunde subcutanate.
21

Hipotonia i atonia muscular


Dac hipotrofia i atrofia muscular sunt semne care se fac
remarcate la inspecie, hipotonia muscular se pune n eviden
prin palpare.

Hipertonia muscular
Muchii hipertrofiai funcionali au un tonus uor crescut,
spre deosebire de muchii sedentarului, care sunt mai flasci.
Orice afeciune a aparatului locomotor declaneaz, un grad
mai mic sau mai mare de contractura muscular, cu scopul de a
se imobiliza segmentul n cauza i a feri bolnavul de durerile
provocate de micarea lui.

n sala de preanestezie se verific zona ras i se noteaz eventualele


escoriaii, se pregtesc zonele pentru perfuzie i se montez sonda urinar n
condiii de asepsie.
n sala de operaie se execut ultima parte a pregtirii pacientului.
Supravegherea postoperatorie a pacientului ncepe imediat din momentul
terminrii interveniei chirurgicale, deci nainte ca el s fie transportat n camer.
Din acest moment, operatul devine obiectul unei atenii constante, pn la prsirea
spitalului.

22

Supravegherea operatului este sarcina fundamental a asistentei medicale.


Supravegherea este permanent, n vederea depistrii precoce a incidentelor i
complicaiilor postoperatorii. Supravegherea pacientului este bazeaz pe date
clinice i rezultatele examenelor complementare:
aspectul general al pacientului: coloraia pielii,unghiilor, starea
extremitilor, mucoaselor, stare de calm sau agitaie.
diferii parametri fiziologici: tensiunea arterial (T.A), pulsul,
respiraia, temperatura.
pierderile lichidiene sau sanguine: urina, scaunul, transpiraia,
vomismetele, pierderile prin drenaj.

Procesul de ngrijire reprezint un set de aciuni prin care se


ndeplinesc ngrijiri de nursing de care pacientul are nevoie.
Procesul nursing este un proces intelectual compus din diferite etape, logic
coordonate avnd ca scop obinerea unei stri mai bune a pacientului. Acesta
permite acordarea de ngrijiri individualizate adaptate fiecrui pacient.

Aceste etape sunt:


1. Culegerea de date
2. Analiza i sinteza datelor
3. Planificarea ngrijirilor
4. Implementarea ngrijirilor
5. Evaluare

23

1. Culegerea de date este etapa iniial a procesului de ngrijire, aceasta


reunete toate informaiile necesare ngrijirii unui pacient. Se ncepe de la
internarea bolnavului i reprezint primul contact cu bolnavul care este foarte
important pentru obinerea acceptului colaborrii acestuia.
Asistentul medical prin comportamentul su trebuie s-i creeze bolnavului
imaginea unei persoane competente i s contribuie la ngrijirea sa.

2. Analiza i sinteza datelor presupune:examinarea datelor, clasificarea


datelor n independente i dependente, identificarea resurselor pacientului,
stabilirea problemelor de ngrijire i a prioritilor i stabilirea cauzelor sau a
surselor de dificultate.
Asistentul medical trebuie s cunoasc exact cauza problemei ca prin
aciunile proprii s acioneze asupra acestei cauze.

3. Planificare ngrijirilor se face prin stabilirea unui plan de aciune a


etapelor, mijloacelor ce se impun n ngrijire, adic organizarea ngrijirilor conform
unei strategii bine definite innd cont n mod deosebit de ngrijirile i tratamentele
prescrise de medic.

4. Implementarea sau aplicarea ngrijirilor constituie momentul realizrii


interveniilor. Scopul este aducerea pacientului ntr-o stare optim de independen,
de satisfacerea nevoilor.

24

5. Evaluarea constituie aprecierea muncii asistentului medical n funcie de


rezultatele obinute. Se face evaluarea dup o anumit perioad; n general un
obiectiv indic n ce ritm trebuie fcut evaluarea.

Scopul mobilizrii este micarea pacientului pentru a prevenii complicaiile


ce pot aprea din cauza imobilizrii i pentru rectigarea independenei.

Obiectivele urmrite:
normalizarea tonusului muscular
meninerea mobilitii articulare
asigurarea strii de bine i independena pacientului
stimularea metabolismului
favorizarea eliminrii de urin i fecale (pacientul poate s urineze i s-i
evacueze scaunul mai bine n afara patului dect n prezena altora sau n
poziia culcat pe bazinet)
stimularea circulaiei sanguine pentru: profilaxia trombozelor,
pneumoniilor,escarelor,contracturilor.
Mobilizarea face parte din terapia prescris de medic, n funcie de afeciune
sau starea pacientului, mobilizarea se face progresiv crescnd treptat gama de
micri.

25

Capilolul 4.Prezentarea cazurilor

CAZUL NR. 1
DIAGNOSTIC PRINCIPAL MEDICAL:
Fractur falanga membru inferior stg.
NUME I PRENUME: F.M.
SEX: masculin
VRST: 69 ani
DOMICILIU LEGAL: Bucuresti
CETENIE: romn;
OCUPAIE: pensionar;
MOTIVUL INTERNRII : durere membru inferior stng, tahicardie, ameli.
ANAMNEZ:
a) Antecedente heredo -colaterale: neag bolile :TBC, SIFILIS SIDA n
familie i contaci
b) Antecedente personale fiziolofice i patologice: instalarea pubertii la 16
ani, a andropauzei la 60 de ani. Rujeol la 10 ani
c) Condiii de via i de munc: satisfctoare
d) Comportamente ( fumat, alcool etc): neag consumul de alcool i nicotin.
26

e) Medicaie de fond administrat naintea internrii ( inclusiv preparate


hormonale i imunosupresoare): Olicard retard 40 g1tb D, Cordarone 200
1tb D, Siofor 1tb D-S.
ISTORICUL BOLII: pacientul F.M. se prezint la UPU, pentru investigaii i
tratament, afirmnd c a suferit un traumatism prin cdere pe piciorull stng,
acuznd durere , ameeli, greuri, vrsturi, stare general alterat.
EXAMEN CLINIC GENERAL:
EXAMEN OBIECTIV:
Stare general: alterat; Talie: 180cm

Greutate: 80kg

Stare de nutriie: nesatisfctoare


Facies: palid
Tegumente i mucoase: palide
esut conjunctiv: normal reprezentat
Sistem ganglionar: nepalpabil la locurile de elecie
Sistem muscular: integru
Sistem osteo- articular: articulaii mobile, dureroase la micare
APARAT RESPIRATOR: CSR permeabil, torace de conformaie normal,
sonoritate pulmonar normal, murmur vezicular prezent ; R = 16
APARAT CARDIO VASCULAR: regiune pericordial de aspect normal, oc
apexian n spaiul V intercostal, pe linia medio- clavicular, zgomote cardiace
ritmice; AV= 110/min; TA= 170/80 mmHG.
APARAT DIGESTIV: abdomen suplu, mobil cu respiraia.
SISTEM NERVOS: orientat temporo- spaial;
SUSINEREA DIAGNOSTICULUI I TRATAMENT
PARACLINIC
EXAMEN DE LABORATOR:
ANALIZE

REZULTATE

ANALIZE

27

RAZULTATE

WBC
HCB
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDW
PLT
MPV
PCT

3,27
7,38
21.3
81,2
28,1
34,6
13,3
202
4,29
0,087

RBC
MPV
PDW
NEU
LYM
MONO
EOS
BASO
NEU
LYM

2,63
4,29
18,1
2,3
0,511
0,332
0,09
0,036
70,4
16,6

TRATAMENT PRE I POSTOPERATOR conform RP: Algocalmin 2f/zi,


Fragmin 5000 2f/zi, Tador2f/zi, Prazolex 0,5 tb/zi, Ser fiziologic 2fl/zi, Ringer
2fl/zi, Arnetin 2f/zi, Ketoprofen 1f/zi.
.
ANESTEZIE: Markain 5% -1f, Efedrin 1f.
INTRAOPERATOR: Cefotax 1fl , Glucoz 5% - 2fl, Ser fiziologic 3fl.

28

CAZUL NR. 1 - PLAN DE NGRIJIRE AL PACIENTULUI F.M .


Prima zi - 24.01.2015
NEVOIA

DIAGNOSTIC
DE NURSING

1. Nevoia de
a respire i a
avea o bun
circulaie.

- dificultatea de
a respire i a
avea o bun
circulaie.

MANIFESTR
I DE
DEPENDEN
- deficit de a
respire

OBIECTIVE

- s respire fr
dificultate; s
aib un ritm
circulator i
respirator
regulat;

29

SURSA DE
DIFICULTATE
- anxietate;
- intoleran la
efort;

INTERVENII

EVALUARE

Asistenta medical va avea


n vedere :
- observarea cauzei
declanatoare a problemei
i corectarea sa.
-umezete aerul din
ncpere
-asigur un aport ceescut
de lichide pe 24 de ore
-aeaz pacienta n poziie
eznd sau semi eznd
-recomand repaus vocal
- nva pacienta s fac
gimnastic respratorie
- nva pacienta sa
utilizeze tehnici de relaxare
- ndeprteaz secreiile
nazale
- ntrerupe alimentaia
solid
- alimenteaz pacientul cu
ichide cldue
- recomand gargar cu

Pacientul nu mai
prezint
dificultate n a
respira.
Grad de
dificultate: 4.

2.Nevoia de
a bea i a
mnca.

- refuzul de a se
alimenta i
hidrata.

- nu vrea s
mnnce i nici
s bea.

- s nu mai
prezinte refuz
n a se
alimenta.

30

- lipsa de
cunotere a
alimentelor
premise sau
interzise i a
nlocuitorilor
regimului.

soluii antiseptice
- pregtete pacienta n
vederea oricrei tehnici la
cae va fi supus
- msurarea funciilor
vitale i notarea lor n FT;
- pregatirea materialalor i
intrumentelor necesare
administrarii tratamentului
prescris.
- asistenta medical vaavea
n vedere urmatoarele:
-observarea cauzei
problemei
- aerisirea salonului;
- linitirea pacientului,
- schimbarea lenjeriei de
pat i de corp ori de ori este
nevoie;
- educarea pacientului
importana consulmului de
alimente sntoase si
grupele din care acestea fac
parte
- servec pacientul cu
alimente la o temp
moderat, la ore regulate,
prezentate ct mai
apetisant,las pacientul s

- pacientul se
alimenteaz
corespunztor
necesitilor
organismului.
Grad de
dependen: 4

3.Nevoia de
a elimina.

- deshidratare

- greuri,
vrsturi.

- s nu mai
prezinte nici un
semn de
deshidratare.
31

- lipsa
cunoaterii
nevoilor de
hidratare a

aleag alimentele dup


gusturile sale respactnd
contraindicaiile regimului
-inva pacientul numrul
de calorii coninut de
alimentele consumate
- ncurajarea pacientului,
supravegherea atent a
acestuia;
- determin pacientul s
ingere o cantitate suficient
de lichide
- stabilesc cu pacientul un
orar regulat de eliminare n
funcie de activitile sale
- incurajez pacientul s
fac exerciii fizice cu
regularitate
- urmresc i notez n F.O
consistena i frecvena
scaunelor
- pregatirea materialalor i
intrumentelor necesare
administrarii tratamentului
prescris
- Asistenta medical are
nvedere urmatoarele:
-observarea cauzei
problemei

-pacientul este
echilibrat
hidroelectrolitic.

organismului

4.Nevoia de
a se mica i
a avea o
bun
postur.

- imobilitate

-limitarea
amplitudinii
micrilor.

- s-i recapete
mobilitatea n
cel mai scurt
timp.

32

-procesului
inflamator.

- efectuarea zilnic a
bilanul hidric msurnd cu
contiinciozitate ingestia i
excreia delichide,
- cntrete zilnic bolnavul,
corecteazdezechilibrul
hidric prinhidratare
nfuncie de ionograma
seric i urinar,
- corecteaza dezechilibrul
acido-bazic n funcie de
rezerva alcalin la
indicaia medicului,
- recolteaz snge i urin
pentru examene chimice i
bacteriologice,
-asigur igiena corporal
riguroasa,
- schimb lenjeria de pat i
corp.
Asistenta medical are n
vedereurmtoarele:
- aerisirea
salonului,asigurarea
unuinclimat de linite,
asigurbolnavului,opoziie
antalgic,
- instaleaz pacientul n pat,
respectnd poziiile

Grad de
dependen: 4

-pacientul nu
mai prezint
edeme i nici
modificicri ale
ritmului cardiac
i circulator.
Grad de
dependen: 4

5.Nevoia de
a dormii i a
se odihnii.

-dificultate n a
dormii i a se
odihnii.

- insomnia.
- slbiciune.

-s-i exprime
diminuare
epuizrii n cel
mai scurt timp.
- s doarm 6
ore pe noapte
33

- dificultate n a
stpnii stresul.
- anxietate

anatomice ale diferitelor


segmente ale corpului,
- folosesc utilajele
auxiliare i de confort,
pentru meninerea poziiei
anatomice.
- verific pielea n regiunile
cu edeme , odat cu
schimbarea poziiei ;
-schimbarea poziiei
bolnavului la interval de 2
ore pentru a preveni
escarele de
decubit,maseaz regiunile
predispuse la escare
- msor punctele de
presiune la fiecare
schimbare a poziiei
- efectuez exerciii active i
pasive.
- schimblenjeria de pat
i corp ori de cate ori este
nevoie
Asistenta medical are n
vedere urmatarele:
- observare cauzei
declanatoare;
-aerisirea salonului,
crearea unii mediu ambient

-pacientul nu
mai prezint
semen de
epuizare i
insomnia.

6.Nevoia de
a se mbrca
i dezbrca.

-nendemnarea
de a se imbrca
i dezbrca.

- dificultatea de a
se mbrca i
dezbrca.

- s-i exprime
interes pntru a
se mbrca i
dezbrca.
- s-i aleag
singur
vestimentaia.

34

- slbiciune,
oboseal,
fatigabilitate.

i de securitate;
-linitirea bolnavului,
administrarea de ceai
caldu, lapte;
- nvat pacientul
spractice tehnici de
relaxare,
-observ i
noteazcalitatea, orarul
somnului,gradul de
satisfacere a celorlalte
nevoi,
-observ efectul medicaiei
administrate,
-ntocmete un program de
odihn corespunzator
pacientului,
-pregtete materialele
iinstrumentele
necesareadministrrii
tratamentului prescris.
- asistenta medical are n
vedere urmtoarele:
- educ pacientul privind
importana vestimentaiei i
identificarea personalitii.
- noteaz zilnic interesul
personal pentru a se
mbrca i dezbrca.

Grad de
dependen:3

-pacientul
prezint interes
fa de inuta
vestimentar.
Grad de
dependen:2

7.Nevoia de
a-i menine
temperature
corpului
normal.

- febr
moderat.

- creterea
temperaturii
peste limite
normale.

- s prezinte o
temperatur n
limite normale
(36,4 C,
axilar).

35

- procesul
inflamator.

- supraveghez cu ce se
mbrac.
- explic legtura dintre
inuta vestimentar i stima
de sine.
- i accord timp suficient
pentru a se mbrca i
dezbrca, recomand dac
ameete s foloseasc
fotoliul.
- asigur i satisfac toate
nevoile fundamentale ale
pacientului.
- Asistenta medical va
avea n vedre
urmatoarele:
- urmrirea curbei febrile
n F.T.
- schimbarea lenjeriei de
pat i corp ori de cate ori
este nevoie; bolnavul va
purta lenjerie din bumbac,
va fi ajutat n efectuarea
toaletei zilnice;
-administrarea de lichide
pentru a preveni
deshidratarea;
-supravegherea funciilor
vitale i notarea n F.T.

- pacientul
prezint
temperature n
limite normale.
Grad de
dependen 3

-linitirea pacientului,
asigurarea unui climat de
siguran;
-aerisirea salonului;
-pregtirea materialelor i
instrumentelor necesare
administrrii tratamentului

8.Nevoia de
a fi curat i
ngrijit, de a
proteja
tegumentele
i
mucoasele.

- alterarea
tegumentelor i
a mucoaselor.

- edeme,

- s prezinte o
piele intact n
termen de 2
zile.
- s fie protejat
impotriva
escarelor.

36

- lipsa de
cunoatere a
ngrijirilor
preventive i
curative ale
leziunilor pielii.

Asistenta medical :
- maseaz regiunile expuse
la escare de 3 ori pe zi cu
unguent i le protejez cu
colaci de vat
- schimb lenjeria de pat i
de corp de cte ori este
nevoie ;
- explic pacientului
importana consumului
ridicat de lichide pentru a
prevenii deshidratarea ;
- iau msuri de prevenire a
infeciilor nosocomiale ;
-menin temperatura
ambianta la un nivel mediu
- efectuez toaleta pe
regiuni a pacientului.
- asigur pacientului saltele,
perne inclusiv pentru

-pacientul
prezint piele
intact n timpul
propus i a fost
protejat
mpotriva
escarelor.
Grad de
dependen: 3

genunchi i tendonul lui


Achile.
- favorizez vasculariza ia
pielii
9.Nevoia de
a evita
pericolele.

- durere

- hipertensiune,
facies crispat,
iritabilitate.

- s-i exprime - procesului


diminuare
inflamator
dureri n termen instalat.
de 2 ore.

37

- Asistenta medical are n


vedre urmatoarele:
- observarea durerii:
intensitate cresut, fr
iradiere, localizat pe
membrul inferior stng,
calmat de analgezice;
- asigur repaus fizic i
psihic.
- adoptarea unei poziii
antalgice pacientului;
- masoar i noteaz n
F.M valoarea funciilor
vitale;
- pregatirea pacientul
pentru examenele ce
urmeaz a fi efectuate;
-pregtirea materialelor i
instrumentelor n vederea
recoltrii produselor de
laborator;
- furnizez mijlace de
comunicare adecvate
situiei pacientului;

-pacientul i-a
exprimat
diminuarea
durerii n
termenul propus.
Grad de
dependen :4

10.Nevoia de - comunicare
a comunica
ineficient la
cu semenii
nivel afectiv.

- apatie,
nencredere,
devalorizare.

- s-i
- neadaptarea la
mprteasc
rolul de bolnav.
sentimentele cu
alte personae n
termen de 3 zile

38

-ajut pacientul sa-i


recunoasco anxietatea.;
- obsevarea strii psihice i
comportamentul
bolnavului;
- evitarea curenilor de aer
n salon, asigurarea unei
temperaturi optime n saon
- pregtirea instrumentelor
i materialelor pentru
administrarea
tratamentului prescris.
Asistenta medical :
- linitete pacientul cu
privire la starea sa.
- familiarizeaz pacientul
cu mediul ambiant ;
- asigur un mediu de
securiate, linitit ;
- pune n valuare
cpacitile, talentele i
realizrile anterioare ale
bolnavului.
- d posibilitatea
pacientului s-i exprime
nevoile, sentimentele,
ideile i dorinele sale.
- d pacientului
posibilitatea s ia decizii

-pacientul si-a
recptat
ncrederea n
sine.
Grad de
dependen 2

11.Nevoia de
a aciona
conform
propriilor
convingeri i
valori, de a
practica
religia.

- dificultatea de
a participa la
activiti
religioase.

- inacpacitatea de
a desfura
practice
religioase.

- s
ndeplineasca
practice
religioase, la
alegere, n
termen de 4
zile.

39

- datorit
spitalizrii.

singur.
- antreneaz bolnavul n
diferite activiti care s-i
dea sentimentul de
utilitate.
- supravegheaz n
permanen pacientul.
Asistenta medical
comunic des cu
bolnavul, caut modalit i
de a practica
religia( citirea unor
documente religioase).
- determin pacientul - i
exprime propriile
convingeri i valori ;
-planific mpreun cu
pacinetul activiti
religioase ;
- l informez despre
serviciile oferite de
comunitate ;
-mijlocesc desfurarea
unor activiti conform cu
dorina si credinele
pacinetului ;
- l ncurajez s-i exprime
sentimentele n legtur cu
problema sa ;

-pacientul i-a
satisfcut nevoia
spiritual.
Grad de
dificultate: 2

-comunic des cu pacientul,


aratndu-i solidaritate,
ntelegere i atenie ;
12. Nevoia
de a fi
preocupat n
vederea
realizrii.

- dificultatea de
a praticipa la
activiti
obinuite sau
noi.

- devalorizare

- s ia decizii
pentru
organizarea
activitilor n
termen de 7
zile.

40

- perturbarea
stimei de sine.

- Asistenta medical
sesiseaz orice forma de
interes pentru o anumit
activitate i-l antreneaz
n defurarea ei,l
ndrum spre acele
activiti care sunt
atractive pentru pacient,
observ i noteaz orice
schimbare n
comportamentul
pacientului (depresie,
satisfacie).
- m informez asupra
dorinelor i posibilitilor
intelectuale fizice ae
persoanei ;
-l ajut s-i fac un plan
zilnic
- orintez pacinetul spre
acele activit i
corespunztoare capacit ii
sale i care permit s fie
realizate.
- l ncurajez n orice

-pacientul i
planifica
activitile
singur n timpul
propus.
Grad de
dependen: 2

activitatea de care se
dovedete a fi interesat
13.Nevoia de - dificultatea de
a se recrea.
a indeplini
activii
recreative.

- incapacitatea de
a ndeplinii o
activitatea
avantajoas,

- s
ndeplineasc
cel puin o
activitate
care i face
plcere o
dat pe
sptmn.

41

- stare depresiv

- Asistenta medical
exploreaza ce activiti
recreative i produc
plcere pacientului.
-exploreaz gusturile i
interesele pacinetului
pentru activit i creative,
pentru petrecere timpului
liber
- planific activiti
recreative mpreun cu
pacientul ;
- asigur condiiile necesare
- amenajeaz camere de
recreare: pentru audiii
muzicale, vizionri de
filme, TV. ;
- facilitez accesul la
materialele recreative
(cari, reviste, ziare)
- antrenez i stimulez
pacientul n aceste
activiti ;
- noteaz reciile i
manifestrile pacientului
cu referire direct la :

-pacientul
particip la
activiti
recreative n
timpul propus.
Grad de
dependen: 2

starea de tristee i
plictiseal
14.Nevoia de - cunotine
a nva
insuficiente
cum s-i
pstreze
sntatea

- Cunotine
insuficiente
referitoare la
boal, prevenirea
mbolnavilrilor,
importana
respectrii
tratamentului ,
prevenirea
complicaiilor,
perioada de
convalescen

S-i
demonstreze
abilitatea n a
ndeplini
ngrijiri
speciale, a lua
medicamentel
e i a-i
planifica
regimul n
termen de 12
zile

-inaccesibilitatea
la informaie.

05.02.2015 - la externare
1)

Nevoia de a respire i a avea o bun circulaie.


- Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi.
42

Asistenta medical
-contientizeaz bolnavul
asupra propriei
responsabiliti privind
sntatea, corecteaz
deprinderile dunatoare
sntii, ine lecii de :
formare a deprinderilor
igienice, alimentaie
raional, mod de viaa
echilibrat, administarea a
diferitelor tratamente.
- explorez nevoile de
cunoatere ale
pacientului ;
-elaborez obiective de
studiu cu pacientul ;
- informez cu privire la
mijloacele i resursele pec
area le poate asigura
(reviste, brouri, pliante) ;

-pacientul a
dobndit noi
cunotine
referitoare la
boal i tratarea
acesteia.
Grad de
dependen 3

2)

3)

4)

5)

6)

7)

8)

- Evaluare: pacientul prezint o bun circulaie i o bun respiraie


- Grad de dependen : 1
Nevoia de a bea i a mnca.
- Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi.
- Evaluare: pacientul este apetent i echilibrat hidric.
- Grad de dependen : 1
Nevoia de a elimina.
- Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi.
- Evaluare: pacientul nu mai este deshidratat.
- Grad de dependen : 1
Nevoia de a se mica i a avea o bun postur.
- Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi.
- Evaluare: pacientul se mic fra dificultate.
- Grad de dependen : 1
Nevoia de a dormii i a se odihnii.
- Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi.
- Evaluare: pacientul nu mai prezint semen de epuizare.
- Grad de dependen : 1
Nevoia de a se mbrca i dezbrca.
- Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi.
- Evaluare: pacientul prezint interes pentru inuta vestimentar
- Grad de dependen : 1
Nevoia de a-i mentone temperature corporal n limite normale.
- Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi.
- Evaluare: pacientul este afebril
- Grad de dependen : 1
Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoasele
- Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi.
- Evaluare: pacientul prezint piele intact
43

9)

10)

11)

12)

13)

14)

- Grad de dependen : 1
Nevoia de a evita pericolele.
- Probleme: durere
- Manifestri de dependen: hipertensiune, facies crispat, iritabilitate
- Sursa de dificultate: procesul inflamator
- Obiective: s-i exprime diminuarea durerii n cel mai scurt timp
- Evaluare: pacientul nu mai acuza dureri
- Grad de dependen: 1
Nevoia de a comunica cu semenii
- Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi.
- Evaluare: pacientul i-a recptat ncrederea n sine
- Grad de dependen : 1
Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori, de a practica religia
- Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi.
- Evaluare: pacientul i ndeplinete aciunile dup sistemul su de valori
- Grad de dependen : 1
Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii
- Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi.
- Evaluare: pacientul planific activiti singur
- Grad de dependen : 1
Nevoia de a se recreea
- Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi.
- Evaluare: pacientul particip la activiti recreative
- Grad de dependen : 1
Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea.
- Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi.
- Evaluare: pacientul dobndete noi cunotine referitoare la boal i tratamentul su
- Grad de dependen : 1
44

NR.
CRT
1

NEVOIA

De a respire i a avea o bun

LA INTERNARE
26.01.2015

A DOUA ZI
27.01.2015

A PATRA ZI
30.01.2015

45

EXTERNAR
E
05.02.2015
1

circulaie
2

De a bea i a mnca

De a elimina

De a se mica i a avea o bun postur

De a dormii i a se odihnii

De a se mbrca i a se dezbrca

De a menine temperature corpului n


limite normale
De a fi curat, ngrijit,de a proteja
tegumentele i mucoasele
De a evita pericolele

10

De a comunica cu semenii

11

De a aciona dup propriile


convingeri i valori, de a practica
religia
De a fi preocupat n vederea realizrii

13

De a se recrea

14

De a nva cum s-i


pstrezesntatea

12

46

EVALUAREA CAZULUI
Pacientul se interneaz n secia de Ortopedie acuznd durere a membrului inferior
stng, greuri, vrsturi, ameeli, stare general alterat, pentru investigaii i
tratament.
I s-au efectuat urmtoarele analize de laborator:
ANALIZE
WBC
HCB
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDW
PLT
MPV
PCT

REZULTATE

ANALIZE

3,27
7,38
21.3
81,2
28,1
34,6
13,3
202
4,29
0,087

RBC
MPV
PDW
NEU
LYM
MONO
EOS
BASO
NEU
LYM

RAZULTATE
2,63
4,29
18,1
2,3
0,511
0,332
0,09
0,036
70,4
16,6

Diagnosticul clinic la internare : Fractura falanga membru inferior


stang

47

CAZUL NR. 2
DIAGNOSTIC PRINCIPAL MEDICAL:
Fractur falanga membru inferior dr.
NUME I PRENUME: A.L.
SEX: feminin
VRST: 51 ani
DOMICILIU LEGAL: Bucuresti
CETENIE: romn;
OCUPAIE: pensionara;
MOTIVUL INTERNRII : stare de ru, palpitaii, ameeli, vrsturi, dureri
violente ale membrului inferior drept, insomnie, anxietate,
ANAMNEZ:
a. Antecedente heredo -colaterale: neag bolile :TBC, SIFILIS SIDA n
familie i contaci
b. Antecedente personale fiziolofice i patologice: instalarea pubertii la 16
ani,2 sarcini i 2 nateri, naturale, menopauza la 45 de ani. Rujeol la 10
ani, Hepatit tip C la 40 ani
c. Condiii de via i de munc: satisfctoare
d. Comportamente ( fumat, alcool etc): neag consumul de alcool i nicotin.
e. Medicaie de fond administrat naintea internrii ( inclusiv preparate
hormonale i imunosupresoare): paracetamol, algocalmin, aspirin.
ISTORICUL BOLII: pacientul A.L. se prezint la UPU, pentru investigaii i
tratament, acuznd ameeli, greuri, vrsturi, durere a membrului inferior drept,
stri de lipotimie, stare general alterat.
EXAMEN CLINIC GENERAL:
EXAMEN OBIECTIV:
Stare general: alterat; Talie: 170cm

Greutate: 80kg

Stare de nutriie: nesatisfctoare


48

Facies: palid
Tegumente i mucoase: palid
esut conjunctiv: normal reprezentat
Sistem ganglionar: nepalpabil la locurile de elecie
Sistem muscular: integru
Sistem osteo- articular: articulaii mobile, dureroase la micare
APARAT RESPIRATOR: CSR permeabil, torace de conformaie normal,
sonoritate pulmonar normal, murmur vezicular prezent ; R = 14
APARAT CARDIO VASCULAR: regiune pericordial de aspect normal, oc
apexian n spaiul V intercostal, pe linia medio- clavicular, zgomote cardiace
ritmice; AV= 90/min; TA= 180/90 mmHG.
APARAT DIGESTIV: abdomen suplu, mobil cu respiraia.
SISTEM NERVOS: orientat temporo- spaial;
SUSINEREA DIAGNOSTICULUI I TRATAMENT

49

EXAMEN DE LABORATOR:
ANALIZE
WBC
HCB
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDW
PLT
MPV
PCT

REZULTATE
3,14
7,12
21.5
81,8
29,5
35,2
12,8
210
4,40
0,087

ANALIZE
RBC
MPV
PDW
NEU
LYM
MONO
EOS
BASO
NEU
LYM

RAZULTATE
2,70
5.04
19,2
2,30
0,600
0,323
0,09
0,043
71.3
17,8

TRATAMENT: conform RP: 5000 2f/zi, Tador2f/zi, Prazolex 0,5 tb/zi,


Ringer 2fl/zi, Arnetin 2f/zi.
PROTOCOL OPERATOR: C.O 102 / 25.02.2015 ora 9:35

ANESTEZIE: Markain 5% -1f, Efedrin 1f.


INTRAOPERATOR: Cefotax 1fl , Glucoz 5% - 2fl, Ser fiziologic 3fl

50

CAZUL NR. 1 - PLAN DE NGRIJIRE AL PACIENTULUI F.M .


Prima zi - 23.02.2015
NEVOIA

DIAGNOSTIC
DE NURSING

1. Nevoia de - dispnee
a respire i a
avea o bun
circulaie.

MANIFESTR
I DE
DEPENDEN
- bradipnee (12
r/min)

OBIECTIVE

- s respire fr
dificultate; s i
se diminueze
bradipneea n
cel mai scurt
timp

51

SURSA DE
DIFICULTATE
- intoleran la
efort;

INTERVENII

EVALUARE

Asistenta medical va avea


n vedere :
- observarea cauzei
declanatoare a problemei i
corectarea sa.
- montez sonda pentru
oxigenoterapie.
-umezete aerul din
ncpere
-asigur un aport ceescut de
lichide pe 24 de ore
-aeaz pacienta n poziie
eznd sau semi eznd
-recomand repaus vocal
- nva pacienta s fac
gimnastic respratorie
- nva pacienta sa
utilizeze tehnici de relaxare
- ndeprteaz secreiile
nazale
- ntrerupe alimentaia
solid
- alimenteaz pacientul cu

Pacientul nu mai
prezint
bradipnee
Grad de
dificultate: 4.

2.Nevoia de
a bea i a
mnca.

- alimentaie
insuficient
cantitativ i
calitativ

- inapeten

- s nu mai
prezinte
inapeten

- anxietatea

52

ichide cldue
- recomand gargar cu
soluii antiseptic
- pregtete pacienta n
vederea oricrei tehnici la
care va fi supus
- msurarea funciilor vitale
i notarea lor n FT;
- pregatirea materialalor i
intrumentelor necesare
administrarii tratamentului
prescris.
- asistenta medical va avea
n vedere urmatoarele:
-observarea cauzei
problemei
- aerisirea salonului;
- schimbarea lenjeriei de pat
i de corp ori de ori este
nevoie;
- educarea pacientului
importana consulmului de
alimente sntoase si
grupele din care acestea
fac parte
- servec pacientul cu
alimente la o temp
moderat, la ore regulate,
prezentate ct mai apetisant,

- pacientul se
alimenteaz
corespunztor
necesitilor
organismului.
Grad de
dependen: 4

3.Nevoia de
a elimina.

- eliminare
urinar
insuficient

- anurie

- s nu mai
prezinte nici un
semn de anurie.
53

- lipsa
cunoaterii
nevoilor de

las pacientul s aleag


alimentele dup gusturile
sale respactnd
contraindicaiile regimului
-inva pacientul numrul
de calorii coninut de
alimentele consumate
- ncurajarea pacientului,
supravegherea atent a
acestuia;
- determin pacientul s
ingere o cantitate suficient
de lichide
- stabilesc cu pacientul un
orar regulat de eliminare n
funcie de activitile sale
- incurajez pacientul s fac
exerciii fizice cu
regularitate
- urmresc i notez n F.O
consistena i frecvena
scaunelor
- pregatirea materialalor i
intrumentelor necesare
administrarii tratamentului
prescris
- Asistenta medical are
nvedere urmatoarele:
-observarea cauzei

-pacientul este
echilibrat
hidroelectrolitic

cantitativ i
calitativ

4.Nevoia de
a se mica i
a avea o
bun
postur.

- imobilitate

hidratare a
organismului

-limitarea
amplitudinii
micrilor.

-s-i recapete
mobilitatea

54

-procesului
inflamator.

problemei
- efectuarea zilnic a
bilanul hidric msurnd
cucontiinciozitateingestia
i excreia delichide,
- cntrete zilnic bolnavul,
corecteazdezechilibrul
hidric prinhidratare nfuncie
de ionogramaseric i
urinar,
- corecteaza dezechilibrul
acido-bazic n funcie de
rezerva alcalin la indicaia
medicului,
- recolteaz snge iurin
pentru examene chimice i
bacteriologice,
- asigur igiena corporal
riguroasa,
-monteaz sonda A
demeure pentru a facilita
masurarea miciunii
- schimb lenjeria de pat i
corp.
Asistenta medical are n
vedere urmtoarele:
- aerisirea
salonului,asigurarea
unuiclimat de linite,

, urineaz
spontan fr
sond.
Grad de
dependen: 4

-pacientul nu
mai prezint
edeme i nici
modificicri ale
ritmului cardiac

5.Nevoia de
a dormii i a

- epuizare

- apatie
-aspect palid

-s-i exprime
diminuare
55

- dificultate n a
stpnii stresul.

asigur bolnavului opoziie


antalgic,
- instaleaz pacientul n pat,
respectnd poziiile
anatomice ale diferitelor
segmente ale corpului,
- folosesc utilajele auxiliare
i de confort, pentru
meninerea poziiei
anatomice.
- verific pielea n regiunile
cu edeme , odat cu
schimbarea poziiei ;
-schimbarea poziiei
bolnavului la interval de 2
ore pentru a preveni escarele
de decubit,maseaz
regiunilepredispuse la
escare
- msor punctele de
presiune la fiecare
schimbare a poziiei
- efectuez exerciii active i
pasive.
- schimb lenjeria de pat i
corp ori de cate ori este
nevoie
Asistenta medical are n
vedere urmatarele:

i circulator.
Grad de
dependen: 4

-pacientul nu
mai prezint

se odihnii.

6.Nevoia de -nendemnarea
a se mbrca de a se imbrca
i dezbrca. i dezbrca.

epuizrii n cel
mai scurt timp.
- s doarm 6
ore pe noapte

- dificultatea de a
se mbrca i
dezbrca.

- s-i exprime
interes pntru a
se mbrca i
dezbrca.
- s-i aleag
singur
vestimentaia.

56

- anxietate

- slbiciune,
oboseal,
fatigabilitate.

- observare cauzei
declanatoare;
-aerisirea salonului, crearea
unii mediu ambient i de
securitate;
-linitirea bolnavului,
administrarea de ceai
caldu, lapte;
-observ i
noteazcalitatea, orarul
somnului,gradul
desatisfacere a celorlalte
nevoi,
-observ efectul medicaiei
administrate,
-ntocmete un program
deodihn corespunzator
pacientului,
-pregtete materialele i
instrumentele necesare
administrrii tratamentului
- asistenta medical are n
vedere urmtoarele:
- educ pacientul privind
importana vestimentaiei i
identificarea personalitii.
- noteaz zilnic interesul
personal pentru a se
mbrca i dezbrca.

semen de
epuizare i
insomnia.
Grad de
dependen:
3

-pacientul
prezint interes
fa de inuta
vestimentar.
Grad de
dependen:2

- supraveghez cu ce se
mbrac.
- explic legtura dintre
inuta vestimentar i stima
de sine.
- i accord timp suficient
pentru a se mbrca i
dezbrca, recomand dac
ameete s foloseasc
fotoliul.

57

7.Nevoia de
a-i menine
temperature
corpului
normal.

- hipertermie
( 38,2C)

- creterea
temperaturii
peste limite
normale.

- s prezinte o
temperatur n
limite normale
(36,4 C,
axilar).

- procesul
infecios si
inflamator.

- Asistenta medical va
avea n vedre urmatoarele:
- urmrirea curbei febrile n
F.T.
- schimbarea lenjeriei de
pat i corp ori de cate ori
este nevoie; bolnavul va
purta lenjerie din bumbac,
va fi ajutat n efectuarea
toaletei zilnice;
-administrarea de lichide
pentru a preveni
deshidratarea;

- pacientul
prezint
temperature n
limite normale.
Grad de
dependen 4

-supravegherea funciilor
vitale i notarea n F.T.
-linitirea pacientului,
asigurarea unui climat de
siguran;
-aerisirea salonului;
-pregtirea materialelor i
instrumentelor necesare
administrrii tratamentul

8.Nevoia de
a fi curat i
ngrijit, de a

- alterarea
tegumentelor i
a mucoaselor.

- edeme,
uscciune

- s prezinte o
piele intact n
termen de 2
58

- lipsa de
cunoatere a
ngrijirilor

Asistenta medical :
- maseaz regiunile expuse
la escare de 3 ori pe zi cu

-pacientul
prezint piele
intact n timpul

proteja
tegumentele
i
mucoasele.

zile.
- s fie protejat
impotriva
escarelor.

59

preventive i
curative ale
leziunilor pielii.

unguent i le protejez cu
colaci de vat
- schimb lenjeria de pat i
de corp de cte ori este
nevoie ;
- esplic pacientului
importana consumului
ridicat de lichide pentru a
prevenii deshidratarea ;
- iau msuri de prevenire a
infeciilor nosocomiale ;
-menin temperatura
ambianta la un nivel mediu
- efectuez toaleta pe regiuni
a pacientului.
- asigur pacientului saltele,
perne inclusiv pentru
genunchi i tendonul lui
Achile.
- favorizez vasculariza ia
pielii

propus i a fost
protejat
mpotriva
escarelor.
Grad de
dependen: 3

9.Nevoia de
a evita
pericolele.

- durere

10.Nevoia de - comunicare

- hipertensiune,
transpiraii
abundente,
tahicardie

- s-i exprime - procesului


diminuare
inflamator
dureri n termen instalat
de 2 ore.

-inchiderea n

- s-i

- neadaptarea la
60

- Asistenta medical are n


vedre urmatoarele:
- observarea durerii:
intensitate cresut, fr
iradiere, localizat in
regiunea epigastric,
calmata in decubit lateral;
- adoptarea unei poziii
antalgice pacientului;
- masoar i noteaz n F.T
valoarea funciilor vitale;
- pregatirea pacientul
pentru examenele ce
urmeaz a fi efectuate;
-pregtirea materialelor i
instrumentelor n vederea
recoltrii produselor de
laborator;
- furnizez mijlace de
comunicare adecvate
situiei pacientului;
-ajut pacientul sa-i
recunoasco anxietatea.;
- obsevarea strii psihice i
comportamentul
bolnavului;
Asistenta medical :

-pacientul i-a
exprimat
diminuarea
durerii n
termenul propus.
Grad de
dependen :4

-pacientul si-a

a comunica
cu semenii

ineficient la
nivel afectiv.

11.Nevoia de - culpabilitate
a aciona
conform
propriilor
convingeri i
valori, de a

sine.

mprteasc
rolul de bolnav.
sentimentele cu
alte personae n
termen de 3 zile

-perceperea bolii
ca o pedeaps.

- s-i
diminueze
sentimental de
culpabilitate n
termen de 5
zile.
61

- datorit
spitalizrii.

- linitete pacientul cu
privire la starea sa.
- familiarizeaz pacientul
cu mediul ambiant ;
- asigur un mediu de
securiate, linitit ;
- pune n valuare
capacitile, talentele i
realizrile anterioare ale
bolnavului.
- d posibilitatea
pacientului s-i exprime
nevoile, sentimentele,
ideile i dorinele sale.
- d pacinetului
posibilitatea s ia decizii
singur.
- antreneaz bolnavul n
diferite activit i care s-i
dea sentimentul de utilitate.
- supravegheaz n
permanen pacientul.

recptat
ncrederea n
sine.
Grad de
dependen 2

Asistenta medical
comunic des cu bolnavul,
caut modaliti de a
practica religia ( citirea
unor documente
religioase).

-pacientul nu
mai prezint
sentimental de
culpabilitate
Grad de
dificultate: 2

practica
religia.

12. Nevoia
de a fi
preocupat n
vederea
realizrii.

- dificultatea de
a praticipa la
activiti
obinuite sau
noi.

- devalorizare

- s ia decizii
pentru
organizarea
activitilor n
termen de 7
zile.

62

- perturbarea
stimei de sine.

- determin pacientul - i
exprime propriile
convingeri i valori ;
-planific mpreun cu
pacinetul activiti
religioase ;
- l informez despre
serviciile oferite de
comunitate ;
-mijlocesc desfurarea
unor activiti conform cu
dorina si credinele
pacinetului ;
- l ncurajez s-i exprime
sentimentele n legtur cu
problema sa ;
-comunic des cu pacientul,
aratndu-i solidaritate,
ntelegere i atenie ;
-l asigur de
confidenialitae i pstrarea
secretului ;
- Asistenta medical
sesiseaz orice forma de
interes pentru o anumit
activitate i-l antreneaz n
defurarea ei,l ndrum
spre acele activiti care
sunt atractive pentru

-pacientul i
planifica
activitile
singur n timpul
propus.
Grad de
dependen: 2

pacient, observ i noteaz


orice schimbare n
comportamentul
pacientului (depresie,
satisfacie).
- m informez asupra
dorinelor i posibilitilor
intelectuale fizice ae
persoanei ;
-l ajut s-i fac un plan
zilnic
- orintez pacinetul spre
acele activit i
corespunztoare capacit ii
sale i care permit s fie
realizate.
- l ncurajez n orice
activitatea de care se
dovedete a fi interesa
13.Nevoia de - dificultatea de
a se recrea.
a indeplini
activii
recreative.

- incapacitatea de
a ndeplinii o
activitatea
avantajoas,

- s
ndeplineasc
cel puin o
activitate care
i face plcere
o dat pe
sptmn.

63

- stare depresiv

- Asistenta medical
exploreaza ce activiti
recreative i produc plcere
pacientului.
-exploreaz gusturile i
interesele pacinetului
pentru activit i creative,
pentru petrecere timpului
liber

-pacientul
particip la
activiti
recreative n
timpul propus.
Grad de
dependen: 2

14.Nevoia de - dezinteres n a
a nva
nva
cum s-i
pstreze
sntatea

- refuzul de a
nva i de a ti.

S-i
demonstreze
abilitatea n a
ndeplini
ngrijiri
speciale, a lua
medicamentel
e i a-i
planifica
regimul n
termen de 12
64

-lipsa de
motivaie.

- planific activiti
recreative mpreun cu
pacientul ;
- asigur condiiile necesare
- amenajeaz camere de
recreare: pentru audiii
muzicale, vizionri de
filme, TV. ;
- facilitez accesul la
materialele recreative
(cari, reviste, ziare)
- antrenez i stimulez
pacientul n aceste
activiti ;- noteaz reciile
i manifestrile pacientului
cu referire direct la :
starea de tristee i
plictiseal
Asistenta medical
contientizeaz bolnavul
asupra propriei
responsabiliti privind
sntatea, corecteaz
deprinderile dunatoare
sntii, ine lecii de :
formare a deprinderilor
igienice, alimentaie
raional, mod de viaa
echilibrat, administarea a

-pacientul a
dobndit noi
cunotine
referitoare la
boal i tratarea
acesteia.
Grad de
dependen 3

zile

diferitelor tratamente.
- explorez nevoile de
cunoatere ale pacientului ;
-elaborez obiective de
studiu cu pacientul ;
- informez cu privire la
mijloacele i resursele pec
area le poate asigura
(reviste, brouri, pliante) ;
-organizez activiti de
educaie pentru sntate
(convorbiri, cursuri )

06.03.2015 - la externare
1. Nevoia de a respire i a avea o bun circulaie.
- Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi.
- Evaluare: pacientul prezint respiraii fiziologice
- Grad de dependen : 1
2. Nevoia de a bea i a mnca.
- Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi.
- Evaluare: pacientul este apetent i echilibrat hidric.
- Grad de dependen : 1
3. Nevoia de a elimina.
- Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi.
65

4.

5.

6.

7.

8.

9.

- Evaluare: pacientul urineaz spontan fra sond.


- Grad de dependen : 1
Nevoia de a se mica i a avea o bun postur.
- Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi.
- Evaluare: pacientul se mic fra dificultate.
- Grad de dependen : 1
Nevoia de a dormii i a se odihnii.
- Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi.
- Evaluare: pacientul nu mai prezint semen de epuizare.
- Grad de dependen : 1
Nevoia de a se mbrca i dezbrca.
- Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi.
- Evaluare: pacientul prezint interes pentru inuta vestimentar
- Grad de dependen : 1
Nevoia de a-i mentone temperature corporal n limite normale.
- Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi.
- Evaluare: pacientul este afebril
- Grad de dependen : 1
Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoasele
- Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi.
- Evaluare: pacientul prezint piele intact
- Grad de dependen :
Nevoia de a evita pericolele.
- Probleme: durere
- Manifestri de dependen: hipertensiune, tahicardie, iritabilitate
- Sursa de dificultate: procesul inflamator i infecios
- Obiective: s-i exprime diminuarea durerii n cel mai scurt timp
- Evaluare: pacientul nu mai acuza durerimembrului inferior dr.
- Grad de dependen: 1
66

10.Nevoia de a comunica cu semenii


- Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi.
- Evaluare: pacientul i-a recptat ncrederea n sine
- Grad de dependen : 1
11.Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori, de a practica religia
- Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi.
- Evaluare: pacientul i ndeplinete aciunile dup sistemul su de valori
- Grad de dependen : 1
12.Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii
- Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi.
- Evaluare: pacientul planific activiti singur
- Grad de dependen : 1
13.Nevoia de a se recreea
- Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi.
- Evaluare: pacientul particip la activiti recreative
- Grad de dependen : 1
14.Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea.
- Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi.
- Evaluare: pacientul dobndete noi cunotine referitoare la boal i tratamentul su
- Grad de dependen : 1

67

NR. CRT

NEVOIA

LA INTERNARE
23.02.2015

A DOUA ZI
28.02.2015

A PATRA ZI
02.03.2015

EXTERNAR
E
06.03.2015

De a respire i a avea o bun circulaie

De a bea i a mnca

De a elimina

De a se mica i a avea o bun postur

De a dormii i a se odihnii

De a se mbrca i a se dezbrca

68

De a menine temperature corpului n


limite normale
De a fi curat, ngrijit,de a proteja
tegumentele i mucoasele
De a evita pericolele

10

De a comunica cu semenii

11

12

De a aciona dup propriile convingeri


i valori, de a practica religia
De a fi preocupat n vederea realizrii

13

De a se recrea

14

De a nva cum s-i pstreze


sntatea

69

EVALUAREA CAZULUI
Pacienta se interneaz n secia de Ortopedie acuznd durere a membrului inferior
drept, greuri, vrsturi, ameeli, palpitaii, lipotimii, pentru investiga ii i
tratament.
I s-au efectuat urmtoarele analize de laborator:
ANALIZE
WBC
HCB
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDW
PLT
MPV
PCT

REZULTATE

ANALIZE

3,14
7,12
21.5
81,8
29,5
35,2
12,8
210
4,40
0,087

RBC
MPV
PDW
NEU
LYM
MONO
EOS
BASO
NEU
LYM

RAZULTATE
2,70
5.04
19,2
2,30
0,600
0,323
0,09
0,043
71.3
17,8

Diagnosticul clinic la internare : Fractur de falanga


In prezent se afla n evidena medicului de familie i a medicului specialist
din jude. D-na A.M. beneficiaz de tratament medicamentos conform RP, evitarea
efortului fizic, regim igeno-dietetic, control periodic clinic i biologic.

70

CAZUL NR. 3
DIAGNOSTIC PRINCIPAL MEDICAL:
Fractur de falanga
NUME I PRENUME: S.A.
SEX: feminin
VRST: 73 ani
DOMICILIU LEGAL:Bucuresti
CETENIE: romn;
OCUPAIE: pensionar;
MOTIVUL INTERNRII : durere la membrul inferior drept, insomnie, agitaie,
hipertensiune arterial.
ANAMNEZ:
a) Antecedente heredo -colaterale: neag bolile :TBC, SIFILIS SIDA n
familie i contaci
b) Antecedente personale fiziolofice i patologice: instalarea pubertii la 13
ani, a menopauza la 53 de ani. Rujeol la 14 ani, HTA de la 48 de ani.
c) Condiii de via i de munc: satisfctoare
d) Comportamente ( fumat, alcool etc): neag consumul de alcool i nicotin.
e) Medicaie de fond administrat naintea internrii ( inclusiv preparate
hormonale i imunosupresoare): paracetamol, algocalmin, aspirin, no-spa,
diclofenac, Tertensif, Gopten
ISTORICUL BOLII: pacientul S.A. se prezint la UPU, pentru investigaii i
tratament, afirmnd ca a suferit un traumatism prin cdere pe oldul drept n urm
cu 2 zile, acuznd ameeli, greuri, vrsturi, durere a membrului inferior drept,
stare general alterat.
EXAMEN CLINIC GENERAL:
EXAMEN OBIECTIV:
Stare general: alterat; Talie: 170cm

Greutate: 80kg

Stare de nutriie: nesatisfctoare


Facies: palid
71

Tegumente i mucoase: palid


esut conjunctiv: normal reprezentat
Sistem ganglionar: nepalpabil la locurile de elecie
Sistem muscular: integru
Sistem osteo- articular: articulaii mobile, dureroase la micare
APARAT RESPIRATOR: CSR permeabil, torace de conformaie normal,
sonoritate pulmonar normal, murmur vezicular prezent ; R = 20
APARAT CARDIO VASCULAR: regiune pericordial de aspect normal, oc
apexian n spaiul V intercostal, pe linia medio- clavicular, zgomote cardiace
ritmice; AV= 90/min; TA= 180/90 mmHG.
APARAT DIGESTIV: abdomen suplu, jen, mobil cu respiraia .
SISTEM NERVOS: orientat temporo- spaial;
SUSINEREA DIAGNOSTICULUI I TRATAMENT
EXAMEN DE LABORATOR:
ANALIZE
WBC
HCB
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDW
PLT
MPV
PCT

REZULTATE
3,40
7,3
21.8
81,6
30.2
35,9
13,9
200
4,10
0,087

ANALIZE
RBC
MPV
PDW
NEU
LYM
MONO
EOS
BASO
NEU
LYM

RAZULTATE
2,43
4,80
18,9
2,70
0,522
0,354
0,09
0,054
70,9
18,5

TRATAMENT PRE I POSTOPERATOR : conform RP: Algocalmin 2f/zi,


Fragmin 5000 2f/zi, Tador2f/zi, Prazolex 0,5 tb/zi, Ser fiziologic 2fl/zi, Ringer
2fl/zi, Arnetin 2f/zi.
PROTOCOL OPERATOR: C.O 150 / 6.04.2015 ora 10:35
ANESTEZIE: Markain 5% -1f, Efedrin 1f.
72

INTRAOPERATOR: Cefotax 1fl , Glucoz 5% - 2fl, Ser fiziologic 3fl

73

CAZUL NR. 3 - PLAN DE NGRIJIRE AL PACIENTULUI F.M .


Prima zi - 05.04.2015
NEVOIA

DIAGNOSTIC
DE NURSING

1. Nevoia de
a respire i a
avea o bun
circulaie.

- dificultatea de
a respire i a
avea o bun
circulaie.

MANIFESTR
I DE
DEPENDEN
- deficit de a
respira

OBIECTIVE

- s respire fr
dificultate; s
aib un ritm
circulator i
respirator
regulat;

74

SURSA DE
DIFICULTATE
- anxietate;
- intoleran la
efort;

INTERVENII

EVALUARE

Asistenta medical va avea


n vedere :
- observarea cauzei
declanatoare a problemei i
corectarea sa.
-aeaz pacienta n poziie
eznd sau semi eznd
-recomand repaus vocal
- ndeprteaz secreiile
nazale
- umidific aerul din
ncpere
- asigur aportul suficient
de lichide pe 24 de ore
- ntrerupe alimentaia
solid
- alimenteaz pacientul cu i
lichide cldue
- recomand gargar cu
soluii antiseptice
- nvaa pacientul s fac
gimnastic respiratorie
- inva pacientul sa

Pacientul nu mai
prezint
dificultate n a
respira.
Grad de
dificultate: 4.

utilizeze tehnicile de
relaxare
2.Nevoia de
a bea i a
mnca.

- alimentaie
insuficient
cantitativ i
calitativ

- inapeten

- s nu mai
prezinte
inapeten

- anxietatea.

3.Nevoia de
a elimina.

- diaforez

- transpiraii
abundente pe
frunte

- s nu mai
prezinte semne
de diaforez

- lipsa
cunoaterii
nevoilor de

75

Asistenta medical vaavea


n vedere urmatoarele:
-observarea cauzei
problemei
- aerisirea salonului;
- linitirea pacientului,
- schimbarea lenjeriei de pat
i de corp ori de ori este
nevoie;
- educarea pacientului
importana consulmului de
alimente sntoase si
grupele din care acestea
fac parte
- servec pacientul cu
alimente la o temp
moderat, la ore regulate,
prezentate ct mai apetisant,
las pacientul s aleag
alimentele dup gusturile
sale respactnd
contraindicaiile regimului
Asistenta medical are
nvedere urmatoarele:
-observarea cauzei

- pacientul se
alimenteaz
corespunztor
necesitilor
organismului.
Grad de
dependen: 4

-pacientul este
echilibrat
hidroelectrolitic.

hidratare a
organismului

4.Nevoia de
a se mica i
a avea o
bun
postur.

- alterarea
ritmului cardiac
i circulator
- imobilitate

- edeme ale
membrelor.
- limitarea
amplitudinii
micrilor

- s nu mai
prezinte edeme.
- s prezinte
ritm cardiac i
circulator
normal.

76

- circulaie
neadecvat.

problemei
- efectuarea zilnic a
bilanul hidric msurnd
cucontiinciozitateingestia
i excreia de
lichide,
- cntrete zilnicbolnavul,
corecteaz dezechilibrul
hidric prinhidratare
nfuncie de
ionogramaseric i urinar,
- corecteaza dezechilibrul
acido-bazic n funcie de
rezerva alcalin la indicaia
medicului,
- recolteaz snge iurin
pentru examene chimice i
bacteriologice,
- asigur igiena corporal
riguroasa,
- schimb lenjeria de pat i
corp.
Asistenta medical are n
vedere
urmtoarele:
- aerisirea
salonului,asigurarea
unuiclimat de linite,
asigur bolnavului opoziie

Grad de
dependen: 3

-pacientul nu
mai prezint
edeme i nici
modificicri ale
ritmului cardiac
i circulator.

5.Nevoia de
a dormii i a
se odihnii.

-dificultate n a
dormii i a se
odihnii.

- insomnia.
- ore insuficiente
de somn

-s-i exprime
diminuare
epuizrii n cel
77

- dificultate n a
stpnii stresul.
- anxietate

antalgic,
- instaleaz pacientul n pat,
respectnd poziiile
anatomice ale diferitelor
segmente ale corpului,
- folosesc utilajele auxiliare
i de confort, pentru
meninerea poziiei
anatomice.
- verific pielea n regiunile
cu edeme , odat cu
schimbarea poziiei ;
-schimbarea poziiei
bolnavului lainterval de 2
ore pentru a preveni escarele
de decubit,maseaz
regiunile
predispuse la escare
- msor punctele de presiune
la fiecare schimbare a
poziiei
- efectuez exerciii active i
pasive.
- schimb lenjeria de pati
corp ori de cate ori este
nevoie
Asistenta medical are n
vedere urmatarele:
- observare cauzei

Grad de
dependen: 4

-pacientul nu
mai prezint
semen de

mai scurt timp.


- s doarm 6
ore pe noapte

6.Nevoia de -nendemnarea
a se mbrca de a se imbrca
i dezbrca. i dezbrca.

- dificultatea de a
se mbrca i
dezbrca.

- s-i exprime
interes pntru a
se mbrca i
dezbrca.
- s-i aleag
78

- slbiciune,
oboseal,
fatigabilitate.

declanatoare;
-aerisirea salonului, crearea
unii mediu ambient i de
securitate;
-linitirea bolnavului,
administrarea de ceai
caldu, lapte;
- nvat pacientul
spractice tehnici de
relaxare,
-observ i noteaz
calitatea, orarul
somnului,gradul
desatisfacere a celorlalte
nevoi,
-observ efectul medicaiei
administrate,
-ntocmete un program
deodihn corespunzator
pacientului,
-pregtete materialele
iinstrumentele necesare
administrrii tratamentului
prescris.
- asistenta medical are n
vedere urmtoarele:
- educ pacientul privind
importana vestimentaiei i
identificarea personalitii.

epuizare i
insomnia.
Grad de
dependen:
3

-pacientul
prezint interes
fa de inuta
vestimentar.
Grad de

singur
vestimentaia.

7.Nevoia de
a-i menine
temperature
corpului
normal.

- febr
moderat.

- creterea
temperaturii
peste limite
normale., frison,

- s prezinte o
temperatur n
limite normale
(36,4 C,
axilar).

79

- procesul
inflamator.

- noteaz zilnic interesul


personal pentru a se
mbrca i dezbrca.
- supraveghez cu ce se
mbrac.
- explic legtura dintre
inuta vestimentar i stima
de sine.
- i accord timp suficient
pentru a se mbrca i
dezbrca, recomand dac
ameete s foloseasc
fotoliul.
- asigur i satisfac toate
nevoile fundamentale ale
pacientului.
Asistenta medical va avea
n vedre urmatoarele:
- urmrirea curbei febrile n
F.T.
- schimbarea lenjeriei de
pat i corp ori de cate ori
este nevoie; bolnavul va
purta lenjerie din bumbac,
va fi ajutat n efectuarea
toaletei zilnice;
-administrarea de lichide
pentru a preveni
deshidratarea;

dependen:2

- pacientul
prezint
temperature n
limite normale.
Grad de
dependen 3

8.Nevoia de
a fi curat i
ngrijit, de a
proteja
tegumentele
i
mucoasele.

9.Nevoia de
a evita
pericolele.

- dezinteres fa
de msurile de
igien

- durere
- anxietate

- neglijarea
nfirii sale,

- hipertensiune,
creterea ritmului
cardiac.
- agitaie,
nelinite

- s prezinte o
piele intact n
termen de 2
zile.
- s fie protejat
impotriva
escarelor.

- lipsa de
cunoatere a
ngrijirilor
preventive i
curative ale
leziunilor pielii.

- s-i exprime - procesului


diminuare
inflamator
dureri n termen instalat
de 2 ore.

80

-supravegherea funciilor
vitale i notarea n F.T.
-linitirea pacientului,
asigurarea unui climat de
siguran;
-aerisirea salonului;
-pregtirea materialelor i
instrumentelor necesare
administrrii tratamentului
Asistenta medical
maseaz regiunile expuse
la escare de 3 ori pe zi cu
unguent i le protejez cu
colaci de vat
- schimb lenjeria de pat i
de corp de cte ori este
nevoie ;

Asistenta medical are n


vedre urmatoarele:
- observarea durerii:
intensitate cresut, fr
iradiere, localizat in
regiunea epigastric,
calmata in decubit lateral;
- asigur repaus fizic i
psihic.
- adoptarea unei poziii

-pacientul
prezint piele
intact n timpul
propus i a fost
protejat
mpotriva
escarelor.
Grad de
dependen: 3
-pacientul i-a
exprimat
diminuarea
durerii n
termenul propus.
Grad de
dependen :4

10.Nevoia
de a
comunica cu
semenii

11.Nevoia de
a aciona
conform
propriilor
convingeri i
valori, de a
practica

- comunicare
ineficient la
nivel
intellectual

- dificultatea de
a aciona dup
credeinele i
valorile sale

-dificultatea de a
se concentra.

- frustrare n faa
atitudinii altora

- s-i recapede
concentrarea

- s-i
diminueze
frustrarea.

- neadaptarea la
rolul de bolnav.

- datorit
spitalizrii.

81

antalgice pacientului;
-ajut pacientul sa-i
recunoasco anxietatea.;
- obsevarea strii psihice i
comportamentul
bolnavului;
- pregtirea instrumentelor
i materialelor pentru
administrarea tratamentului
prescris.
Asistenta medical :linitete pacientul cu
privire la starea
- familiarizeaz pacientul
cu mediul ambiant ;
- asigur un mediu de
securiate, linitit ;
- antreneaz bolnavul n
diferite activit i care s-i
dea sentimentul de utilitate.
- supravegheaz n
permanen pacientul.
Asistenta medical
comunic des cu bolnavul,
caut modaliti de a
practica religia (citirea
unor documente
religioase).
- determin pacientul - i

-pacientul si-a
recptat
ncrederea n
sine.

Grad de
dependen 2

-pacientul i-a
satisfcut nevoia
spiritual.
Grad de
dificultate: 2

religia.

exprime propriile
convingeri i valori ;
-planific mpreun cu
pacinetul activiti
religioase ;
- l informez despre
serviciile oferite de
comunitate ;

12. Nevoia
- dificultatea de
de a fi
a-i asuma
preocupat n roluri sociale
vederea
realizrii.

- sentimental de
eec

- s ia decizii
pentru
organizarea
activitilor n
termen de 7
zile.

- perturbarea
stimei de sine.

13.Nevoia
de a se
recrea.

- neparticiparea
la activiti
recreative.

- s
ndeplineasc
cel puin o
activitate
care i face

- stare depresiv

- dificultatea de
a indeplini
activii
recreative.

82

- Asistenta medical
sesiseaz orice forma de
interes pentru o anumit
activitate i-l antreneaz n
defurarea ei,l ndrum
spre acele activiti care
sunt atractive pentru
pacient, observ i noteaz
orice schimbare n
comportamentul
pacientului (depresie,
satisfacie).
- l ncurajez n orice
activitatea de care se
dovedete a fi interesat
Asistenta medical
exploreaza ce activiti
recreative i produc
plcere pacientului.
-exploreaz gusturile i

-pacientul i
planifica
activitile
singur n timpul
propus.
Grad de
dependen: 2

-pacientul
particip la
activiti
recreative n
timpul propus.

plcere o
dat pe
sptmn.

14.Nevoia
de a nva
cum s-i
pstreze
sntatea

-dificultatea de
a nva

- incapacitatea de
a-i amintii
informaii

S-i
demonstreze
abilitatea n a
ndeplini
ngrijiri
speciale, a lua
medicamentel
e i a-i
planifica
regimul n
termen de 12
zile

83

-inaccesibilitatea
la informaie.

interesele pacinetului
pentru activiti creative,
pentru petrecere timpului
liber
- planific activiti
recreative mpreun cu
pacientul ;
- asigur condiiile necesare
- amenajeaz camere de
recreare: pentru audiii
muzicale, vizionri de
filme, TV. ;

Grad de
dependen: 2

Asistenta medical
contientizeaz bolnavul
asupra propriei
responsabiliti privind
sntatea, corecteaz
deprinderile dunatoare
sntii, ine lecii de :
formare a deprinderilor
igienice, alimentaie
raional, mod de viaa
echilibrat, administarea a
diferitelor tratamente.
- explorez nevoile de
cunoatere ale pacientului ;

-pacientul a
dobndit noi
cunotine
referitoare la
boal i tratarea
acesteia.
Grad de
dependen 3

25.04.2015 - la externare

2)

3)

4)

5)

1) Nevoia de a respire i a avea o bun circulaie.


- Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi.
- Evaluare: pacientul prezint o bun circulaie i o bun respiraie
- Grad de dependen : 1
Nevoia de a bea i a mnca.
- Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi.
- Evaluare: pacientul este apetent i echilibrat hidric.
- Grad de dependen : 1
Nevoia de a elimina.
- Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi.
- Evaluare: pacientul nu mai este deshidratat.
- Grad de dependen : 1
Nevoia de a se mica i a avea o bun postur.
- Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi.
- Evaluare: pacientul se mic fra dificultate.
- Grad de dependen : 1
Nevoia de a dormii i a se odihnii.
- Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi.
- Evaluare: pacientul nu mai prezint semen de epuizare.
84

- Grad de dependen : 1
6) Nevoia de a se mbrca i dezbrca.
- Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi.
- Evaluare: pacientul prezint interes pentru inuta vestimentar
- Grad de dependen : 1
7) Nevoia de a-i mentone temperature corporal n limite normale.
- Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi.
- Evaluare: pacientul este afebril
- Grad de dependen : 1
8) Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoasele
- Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi.
- Evaluare: pacientul prezint piele intact
- Grad de dependen : 1
9) Nevoia de a evita pericolele.
- Probleme: durere
- Manifestri de dependen: hipertensiune, creterea ritmului cardiac
- Sursa de dificultate: procesul inflamator
- Obiective: s-i exprime diminuarea durerii n cel mai scurt timp
- Evaluare: pacientul nu mai acuza dureri ale membrului inferior drept
- Grad de dependen: 1
10)
Nevoia de a comunica cu semenii
- Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi.
- Evaluare: pacientul i-a recptat ncrederea n sine
- Grad de dependen : 1
11)
Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori, de a practica religia
- Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi.
- Evaluare: pacientul i ndeplinete aciunile dup sistemul su de valori
- Grad de dependen : 1
12)
Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii
85

13)

14)

- Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi.


- Evaluare: pacientul planific activiti singur
- Grad de dependen : 1
Nevoia de a se recreea
- Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi.
- Evaluare: pacientul particip la activiti recreative
- Grad de dependen : 1
Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea.
- Pacientul nu prezint problem n satisfacerea acestei nevoi.
- Evaluare: pacientul dobndete noi cunotine referitoare la boal i tratamentul su
- Grad de dependen : 1

86

NR. CRT

NEVOIA

LA INTERNARE
05.04.2015

A DOUA ZI
17.04.2015

A PATRA ZI
20.04.2015

De a respire i a avea o bun circulaie

EXTERNAR
E
25.04.2015
1

De a bea i a mnca

De a elimina

De a se mica i a avea o bun postur

De a dormii i a se odihnii

De a se mbrca i a se dezbrca

De a menine temperature corpului n


limite normale
De a fi curat, ngrijit,de a proteja
tegumentele i mucoasele
De a evita pericolele

10

De a comunica cu semenii

11

De a aciona dup propriile convingeri


i valori, de a practica religia
De a fi preocupat n vederea realizrii

12

87

13

De a se recrea

14

De a nva cum s-i pstreze


sntatea

88

EVALUAREA CAZULUI
Pacientul se interneaz n secia de Ortopedie acuznd durere a membrului inferior
drept , ameeli, pentru investigaii i tratament.
I s-au efectuat urmtoarele analize de laborator:
ANALIZE
WBC
HCB
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDW
PLT
MPV
PCT

REZULTATE

ANALIZE

3,40
7,3
21.8
81,6
30.2
35,9
13,9
200
4,10
0,087

RBC
MPV
PDW
NEU
LYM
MONO
EOS
BASO
NEU
LYM

Diagnosticul clinic la internare : Fractur falanga

89

RAZULTATE
2,43
4,80
18,9
2,70
0,522
0,354
0,09
0,054
70,9
18,5

Bibliografie

1. Victor Papilian

Anatomia omului
Vol I, Aparatul locomotor
Editura All 2010

2. Proca, E

Tratat de patologie chirurgical, Vol III


Editura Medical 1988

3. Dinu Antonescu

Tratat de chirurgie, Vol V


Ortopedie-traumatologie Editura Academiei
Romne 2009

4. Lucreia Titirc
Fundamentale

Ghid de evaluare i ngrijri corespunztoare

nevoilor

Editura Viaa Medical Romneasc 2008

5. Lucreia Titiric
Tehnici de evaluare i ngrijiri acordate de asistenii
medicaliEditura Viaa Medical Romneasc 2008

90