Terapia durerii LP

D2. Aplicatii (laborator).

Page1

1. Algziometrie.
2.
3. Metode de evaluare a durerii n clinica uman. Cuantificarea durerii la
om. 2 ore
4. Metode i tehnici de modelare a durerii la animalele de experient. 2 ore
5. Durerea provocata prin stimuli termici (testul hot-plate, testul tailflick testul imersiei 2 ore
6. Durerea provocata prin stimuli mecanici (testul tail-clip, algezimetrie) 2
ore
7. Durerea n reumatologie. Modelarea durerii osteoarticulare. 2 ore
8. Modele experimentale de durere neuropata (ligatura de nerv tibial si
ligatura de nerv sciatic). 2 ore
9. Durerea abdominala testul contorsionarii 2 ore

L.P. 1
Capitolul 1. Algeziometrie

Algeziologia este o disciplin medical care se ocup de studiul durerii i

al posibilitilor de prevenire i combatere a acesteia.
n definirea durerii la om s-au luat n calcul pe lng dimensiunea
somatic i vegetativ i pe cea psihic (suferina bolnavului fa de durerea sa).
Acut sau cronic, durerea pune numeroase probleme medicului care trebuie s
gseasc tratamentul optim pentru fiecare tip de durere. Dei medicii de toate
specialitile sunt pregtii pentru a trata durerea-simptom, exist totui situaii
n care, cronicizat, aceasta devine boal n sine, care necesit un management
specific.
Importana metodelor de analiz a durerilor este evident, att pentru
evaluarea efectelor terapeutice, ct i pentru elucidarea mecanismelor
nocicepiei, la fel de evident fiind dificultatea unor astfel de studii. De la prima
vedere este evident caracterul intrinsec subiectiv al acestor metode. Deoarece se
ncearc cuantificarea unei senzaii, rezultatele obinute depind de context iar
extrapolarea lor trebuie fcut cu grij; mai mult ele sunt nestaionare, fiind sub
influena unor factori, care pot fi la rndul lor subiectivi sau obiectivi, mai mult
sau mai puin eluzivi. Considerentele etice trebuie avute n vedere, att n
experimentele pe oameni ct i n cele pe animale, ceea ce este de multe ori un
impediment, reducnd mult gradele de libertate ale experimentului.

Algeziologia, ca disciplin care se ocup cu studiul i terapia durerii, este

implicat profund n acest proces de translaie. Numeroase cercetri aprute n
ultimii ani au avut ca scop umplerea spaiului existent dintre cercetrile
fundamentale privitoare la procesul algezic i managementul durerii la om.

Page1

n ultimul deceniu, a aprut i s-a consolidat conceptul de medicin

translaional. Acest termen urmrete, de fapt, lansarea unei puni ntre
cercetarea fundamental i medicina clinic, n aa fel nct descoperirile fcute
n laborator s serveasc la explicarea mecanismului producerii bolilor, precum
i la o terapie pe baze tiinifice. Ultimul aspect a generat, de altfel, i apariia
capitolului de farmacologie translaional, care vizeaz n primul rnd
valorificarea rezultatelor obinute pe culturi de celule i animale de experien,
n vederea trecerii la studiile efectuate pe voluntari sntoi sau bolnavi.

Dup Jianren Mao, obiectivele cercetrii translaionale n durere sunt

urmtoarele:
analiza similaritilor i diferenelor dintre modelele animale de durere
i modificrile dureroase observate n clinica uman;
examinarea limitelor metodelor utilizate n cercetarea preclinic, inclusiv
interveniile farmacologice;
evaluarea relevanei cercetrilor de laborator pentru managementul durerii
n clinic
valorificarea n clinic a informaiilor oferite de cercetarea de laborator i
asigurarea unui feedback dinspre clinic spre studiile preclinice.
Toate aceste obiective au fost formulate n urma observaiei justificate a lipsei de
comunicare dintre cercettorii din laborator i medicii specializai n terapia
durerii.
ALGEZIOMETRIE IN VITRO
Subiecii experimentali sunt n acest caz culturile de celule, fragmentele de
esuturi, preparatele de organ izolat. Dei astfel se pot obine informaii de prim
mn privid efectele farmacologice ale compuilor studiaii, nu ntotdeauna
exist un paralelism ntre aciunea farmacologic i efectul terapeutic.
Determinarea fezabilitii clinice a unui compus, necesit sisteme mai complexe
(organisme vii), dar chiar i aa aceste studii au importana lor, permind o
triere, util economic i teoretic, a moleculelor i terapiilor candidate.

ALGEZIOMETRIE IN VIVO LA ANIMALE

Page1

Dintre sistemele experimentale de acest tip a aminti, doar: celulele transfectate

cu receptorii unor mediatori implicai n analgezie, linii celulare exprimnd
fiziologic situsuri receptoare, ovule de Xenopus transfectate temporar cu
receptori (n special canale ionice), preparatele de vas deferens de oarece sau
obolan pentru studiul aciunii opioide sau canabinoide, ileonul de cobai pentru
legarea de receptorii B2, sau CB1, omogenatele de creier de porc bogate n
situsuri pentru neurokinine/substan P, analiza liganzilor opioizi pe preparate de
cerebel de cobai, testul de blocare a enkefalinazei din rinichii de obolan, studii
electrofiziologice directe ale potenialelor de aciune spinale pe mduva izolat
de la obolanii nou-nscui[2,40].

Aceste sisteme sunt preferate n studiul moleculelor candidate, deoarece

sunt mai apropiate de realitatea terapeutic, fiind utilizate din plin n etapele de
cercetare preclinic. Aceste modele sufer de deficiene, cum ar fi: rspunsuri de
tip comportamental (pot fi influenate i de alte clase de medicamente:
neuroleptice, anxiolitice, sedative, euforizante, miorelaxante), dificultatea
reconstituirii patologiei la animal (uneori etiologia unei suferine, sau
mecanismele ei nu sunt bine cunoscute, iar cnd sunt cunoscute modelul animal
nu este ntotdeauna echivalent).
Exist legi pentru evaluarea i justificarea utilizrii animalelor n
contextul cercetrii biomedicale i educaiei. Utilizarea animalelor pentru
cercetarea biomedical a fost subiectul unor ndelungi dezbateri i continu s
fie i astzi.
Parlamentul European a adoptat, n 2010, o nou legislaie ce
reglementeaz utilizarea animalelor n experimente tiinifice, ncercnd s
stabileasc o balan ntre mbuntirea vieii animalelor i cercetarea tiinific
privind diferite maladii.
Noua legislaie cere autoritilor naionale competene s evalueze
implicaiile fiecrui experiment asupra bunstrii animalelor, n scopul
promovrii metodelor alternative i pentru reducerea nivelului de durere indus
animalelor.

Trebuie aprobate numai testele care folosesc metode de ucidere care reduc la
minim durerea i care garanteaz n acelai timp rezultate tiinifice
satisfctoare.

Utilizarea animalelor pentru experimente tiinifice este permis pentru

cercetarea de baz i pentru cercetarea bolilor la oameni, animale sau plante,
pentru testarea medicamentelor sau pentru cercetare n scopul conservrii
speciilor.

Page1

Clasificarea severitii procedurilor:

 Reglementarile au introdus clasificarea procedurilor n funcie de nivelul

de durere indus animalelor n timpul testelor ("fr recuperare",
"superficiale", "moderate" sau "severe").
Pentru a evita suferine repetate ale animalelor, CE a propus ca
reutilizarea acestora poate fi permis numai dac severitatea efectiv a
procedurilor anterioare a fost "superficial" sau "moderat". Se permite
reutilizarea animalelor chiar dup teste care presupun un nivel al
suferinei clasificat ca "moderat", cu conditia efectuarii unui examen
veterinar preliminar.

ALGEZIOMETRIA IN VIVO LA OM
n acest caz criteriile etice sunt prevalente, experimentele de acest fel fiind
realizate cu o grij permanent pentru subiectele testate.
Studiile realizate pe voluntari sntoi beneficiaz de o libertate mai mare,
urmrindu-se efectul aceleiai game de stimuli dureroi (mecanici, termici,
electrici, chimici), intensitatea senzaiilor fiind raportat direct de cei testai.
i n acest caz putem distinge mai multe paradigme experimentale:
1. Metoda pragului: prin care se modific progresiv intensitatea stimulului
aplicat pn la aprecierea atingerii pragului dureros.
2. Metoda toleranei: n acest caz se administreaz un stimul fix de intensitatate
moderat i se determin intervalul de timp de suportabilitate.
3. Metoda dozrii stimulului: se aplic agenii nociceptivi i se apreciaz de
ctre subiect intensitatea senzaiei pe baza unor scri convenite n prealabil
(exist multe scri de acest tip, fiind folosite n funcie de nivelul cultural al
subiectului i tipul de stimuli folosii: scara numeric, verbal, analoag,
pictural, cromatic)

5. Metode bidimensionale: sunt mai complexe, nu au n vedere doar percepia,

solicitnd subiectului i definirea unei componente hedonice (gradul de

Page1

4. Metoda estimrii magnitudinii: se implementeat n cazul stimulilor

necuantificabili, i const n aprecierea aposteriori i comparativ de ctre
subiect a senzaiei percepute, relativ la o senzaie considerat etalon.

discomfort psihic resimit). Datorit complexitii rspunsurilor urmrite sunt i

mai sensibile la variaiile interindividuale i mai expuse erorii, dect modelele
simple liniare, care n aceast privin sunt mai robuste.
6. Metode multidimensionale. acestea ies parial din domeniul biologiei trecnd
pe teritoriul psihologiei, deoarece constau din baterii de chestionare ce urmresc
definirea complet a personalitii subiectului i a influenelor bolii. Cele mai
cunoscute chestionare de acest tip sunt: MMPI (Minnesotta Multiphasis
Personality Inventory), MPQ (McGill Pain Questionnaire), DDS (Descriptor
Differentiale Scale). Acestea sunt folosite cu precdere n cazul bolnavilor
cronici pentru aprecierea suferinelor ncercate, dei se pot folosi i la voluntari.

Nu trebuie neglijate nici observaiile obiective: clinice (postura, micarea,

reflexele) i paraclinice (parametrii fiziologici, sau biochimici, n special nivelul
endorfinelor n ser), care ntregesc informaiile algezimetrice, permind tragerea
unor concluzii terapeutice, n deplin cunotin de cauz[2].

Direciile cercetrilor din ultimul deceniu

Un domeniu recent al algeziologiei este cunoscut sub numele de

molecular pain (studiul durerii la nivel molecular). Cercetrile n acest
domeniu integreaz rezultatele obinute cu mijloacele biologiei moleculare,
genomicii, proteomicii, neurobiologiei i electrofiziologiei. Translaia
rezultatelor obinute n aceste domenii deschide ci noi pentru gsirea unor
inte i identificarea de medicamente sau alte mijloace pentru terapia durerilor
rezistente la tratamentele analgezice cunoscute.

Page1

Cercetri efectuate n ultimele decenii, au artat c neuronii i sinapsele

din sistemul nervos central, contrar a ce se credea anterior, sunt foarte dinamice
i plastice, evolund continuu de-a lungul vieii. Astfel, au fost puse n eviden
modificri la nivelul creierului, ca urmare a unor leziuni produse n periferie sau
chiar ca rezultat al unei activiti neuronale anormale. n felul acesta, s-au
acumulat date referitoare la cile i zonele din creier implicate, precum i la
mecanismele moleculare de producere a durerii cronice. Or, tocmai cunoaterea
acestor mecanisme deschide calea pentru conceperea unor medicamente mai
eficiente pentru combaterea acestui tip de durere.

O alt direcie a cercetrilor din ultimul deceniu este legat de

modalitile de integrare dintre mduva spinrii i creier. n timp ce la nivelul
mduvei spinrii are loc un proces complex de modulare a nocicepiei, etajele
superioare ale sistemului nervos central joac un rol important n percepia
multidimensional a durerii. La acest din urm nivel, se contureaz dimensiunile
multiple (afective, cognitive i socio-psihologice) ale experienei dureroase.
Se impune, deci, a se face o distincie clar ntre nocicepie (o exprimare
senzorial) i durere (o experien subiectiv). Cercetrile pe animale de
experien se axeaz n principal pe studiul nocicepiei i aceasta explic
discrepanele care apar ntre cercetarea fundamental i experiena clinic n
managementul durerii.
Referitor la cercetrile de algeziologie, efectuate pe voluntari sntoi,
acestea pot fi utile pentru a prognoza riscul unei persoane de a dezvolta mai
uor sau mai greu durere cronic, de a se ncadra n diferite sindroame
dureroase specifice i de a aprecia ct de eficient ar fi un tratament cu opioizi, de
exemplu. Acest gen de cercetri, care includ i aspecte cognitive i sociopsihologice ale durerii, deschide ci noi pentru un management performant al
acesteia.
Analizarea durerii implic studii clinice. Dar durerea n aceste cazuri este
datorat unui stimul de origine incert de cele mai multe ori i care nu poate fi
controlat sau msurat. De aceea, pentru nelegerea fenomenului dureros se
ntreprind studii experimentale pe animale. Rezultatele obinute sunt limitate de
dificultatea cuantificrii durerii resimite de organismul animal, dar i de
diferenele existente ntre specii. Aceste studii au o limitare determinat de
problemele etice, iar finalitatea lor ar trebui s se regseasc n demonstrarea
unui raport adecvat ntre suferin i beneficiul studiului.

Page1

Ca rezultat al observaiilor fcute de clinicieni privitor la necesitatea

mbuntirii cilor i metodelor de administrare a analgezicelor, cercettorii din
industria farmaceutic au imaginat i realizat sisteme terapeutice care au
mbuntit semnificativ metodele convenionale de administrare oral sau
parenteral. Aa a aprut i s-a dezvoltat o palet de ci de administrare, cum ar
fi cile transmucozale, sistemele transdermale, administrarea epidural, precum
i formulrile farmaceutice sub form de lipozomi, microsfere, nanoparticule.

LP 2
Capitolul 2 . Metode de evaluare a durerii n clinica uman.
Cuantificarea durerii la om. (Evaluarea durerii la om)

Ca s tratezi, trebuie s evaluezi mai nti corect durerea. La prima vedere

pare simplu ntrebi pacientul. Din pcate nu este att de uor, pentru c nu
ntotdeauna exist o relaie direct ntre afectarea local i intensitatea durerii.
Principiile moderne de management a durerii acute sunt:
identificarea durerii;
evaluarea cu cuatificare (scale) i documentare (notare n foaia de
observaie);
evaluarea unor factori concomiteni (disconfort, anxietate);
stabilirea obiectivelor terapeutice (end-points);
implementarea planului de tratament (msuri farmacologice i
nefarmacologice);
reevaluarea durerii (evaluarea eficienei msurilor terapeutice);
continuarea algoritmului de tratament pn la atingerea obiectivelor
propuse (nivel adecvat de analgezie) i
stabilirea intervalului de timp la care se face reevaluarea durerii.
1. Identificarea durerii:
Cauzele durerii sunt multiple. Identificarea surselor de durere permite aplicarea
n paralel a unor msuri simple, nefarmacologice.
2. Evaluarea cu cuatificare (scale) i documentare (notare n foaia de
observaie):
n principiu, evaluarea durerii are la baz comunicarea verbal sau non-verbal
cu pacientul. Se poate utiliza o scal de evaluare a durerii (scala analog vizual,
scala cu 5 puncte, scala de cuantificare verbal).

Page1

Se evalueaz cauza, severitatea, i natura durerii precum i efectele

acesteia asupra activitii umane, psihicului, concentrrii, i somnului. Evaluarea
cauzei unei dureri acute (ex, durerea de spate, durerea toracic) difer de
evaluarea durerii cronice.

Trebuie fcut un istorc al durerii ce trebuie s includ urmtoarele

informaii despre durere:
Calitatea durerii (ex, tip arsur, crampe, profund, superficial, scitoare,
brusc, etc.);
Severitate;
Localizare;
Durata durerii;
Modul de manifestare a durerii (incluznd caracteristici generale specifice
i orar de apariie, frecvena remisiilor);
Factorii de exacerbare i de diminuare a acesteia.
Capacitatea funcional a patientului trebuie evaluat concentrndu-ne, pe
activitile zilnice minimale (ex, mbrcatul, mbiatul), munc, i pe capacitatea
de efectuare a activitilor personale.
Percepia fiecrui pacient asupra durerii este foarte variabilp. Trebuie s
nelegem cum nelege i exprim bolnavul noiunea de durere. Acuzele
dureroase sunt foarte frecvente i terapia corect a durerii depinde, de cele mai
multe ori de buna interpretare a acestori percepii variate a bolnavilor.
Stressul emoional generat de situaii vitale trebuie luat n considerare n
generarea durerilor i, n consecin, trebuie investigat.
Un istoric familial asupra durerii cronice trebuie, de asemenea investigat.

Severitatea durerii: trebuie investigat nainte i dup diversele manevre

terapeutice. Astfel, la copiii mici, necolarizai, sau cu diferite dizabiliti, la
vrstinicii cu dizabiliti severitatea durerii se apreciaz examinnd exprimarea
verbal (ex. strigte, icnet, geamt, etc.) i limbajul nonverbal al durerii (se
examineaz expresia feei, mimica, zmbetul, poziiile contorsionate, etc.).

Page1

Pentru pacienii care au dificulti n comunicare i pentru copiii mici se

evalueaz cu precdere limbajul nonverbal (indicatori comportamentali i
fiziologici). Acetia reprezint principala noastr modalitate de informare.
Concomitent este indicata evaluarea si cuantificarea agitaiei.

Criteriile de evaluare a durerii n absena comunicrii:

Indicatori comportamentali

Indicatori fiziologici

micrile corpului;
expresii faciale;
reacia la examinare, etc.
cardio-vascular: frecvena
cardiac,TA;
respirator: frecvena respiratorie;
cutanat: transpiraii;
cerebral: hipertensiunea
intracranian, etc.

Determinarea pragului i toleranei la durere

n cazul celor care acuz dureri, trei ntrebri principale ar trebui s ghideze
evaluarea:
1. Ct de mare este leziunea pacientului (afectarea fizic)?
2. Ct de mare este afectarea determinat de boal (ct sufer pacientul i dac
nu estecapabil s ntreprind activitile obinuite)?
3. Comportamentul pacientului este corespunztor bolii sau leziunii sale?
(Simptomeles ale par a fi amplificate de factori psihosociali, motive sociale
sau sunt intenionat exagerate?) (Mungiu C. O., 2002)
Recunoaterea prezenei durerii este subiectiv, iar msurarea sa se face, de cele
mai multe ori indirect.
Modalitile de evaluare a durerii acute sunt n primul rnd calitative i mai
puin cantitative, datorit componentei subiective a durerii i a importantelor
influene psiho-emoionale, educaional-culturale, etc., care i pun amprenta
asupra unora dintre caracteristicile acesteia.

Page1

Pentru aprecierea intensitii durerii acute n general i a celei

postoperatorii n special cel mai frecvent este utilizat evaluarea pe scala vizual
analog (SVA).

In scop experimental, mai ales n etapa final a studiilor clinice de

evaluare a eficienei unor noi substante analgetice, este folosit chestionarului
McGill.
Scala vizual analog a durerii
n multe situaii, pacientul nu-i poate gsi cuvintele pentru a descrie
durerea pe care o resimte. Acest fenomen este legat de dificultatea gsirii pe
moment a legturii ntre ceea ce simte i noiunea ce nu are o coresponden n
memoria individual. n aceste condiii apare necesitatea msurrii durerii iar
metodele prezentate mai sus sunt cele mai des utilizate n atingerea acestui scop.
SVA folosete o rigl gradat de la 0 la 100 mm. pentru aprecierea
cresctoare a intensitii durerii. Pacientului i se cere s indice intensitatea
durerii pe care o percepe intr-un punct corespunzator de pe scala a crei valoare
nu o vede ns. Este foarte important ca aprecierea intensitatii durerii s se fac
att n repaos, durerea static, ct i n condiii de mobilizare (fizioterapie, tuse,
schimbarea poziiei n pat etc.), durerea dinamic. Aceasta este justificat de
faptul c o terapie analgetic eficient este cea care reuete s diminueze sau
chiar s anuleze durerea nu numai n repaos dar, mai ales, i la mobilizare. La
ora actual intensitatea maxim acceptat att pentru durerea static ct i pentru
cea dinamic este de 30 mm. pe SVA.
n funcie de intensitatea durerii apreciat pe SVA sunt descrise patru
grade ale durerii:
1.
2.
3.
4.

gradul I- durere uoar (maxim 30 mm);

gradul II- durere usoar-medie (30-50 mm);
gradul III- durere de intensitate medie (50-70 mm) i
gradul IV- durere sever (70-l00 mm).

Aceasta este aa numita scar a durerii elaborat de Organizatia Mondial

a Sntii pentru aprecierea durerii cronice neoplazice, dar care este perfect
utilizabil i la pacienii cu durere acut.

Parametrii cardio-circulatori (frecvena cardiac, tensiunea arterial la

diabetici" class="text">tensiunea arterial) i respiratori (frecvena,
amplitudinea micrilor respiratorii) dei modificai n prezena durerii acute, nu
sunt patognomonici pentru aceasta. Aceti parametrii sunt ns obligator de

Page1

La pacientii greu cooperani, la vrstnici i la copii aprecierea intensitii

durerii acute se face pe baza observaiei indirecte: mimica, geamat, pozitie, etc.

monitorizat deoarece pot reflecta apariia efectelor nedorite, secundare, ale

unora dintre substantele utilizate n scop analgetic.
Evaluarea durerii se limiteaz uneori la scorurile unidimensionale (adic,
se msoar doar
unidimensionale:

intensitatea).

Sunt

utilizate

urmtoarele

scoruri

SVS (scorul verbal simlu): fr durere, durere minim, durere medie,

durere puternic, durere insuportabil (scor 1-5);
SNS (scorul numeric simplu): pacientul este rugat s acorde o not
intensitii durerii lui, de la 0 (fr durere) la 10 (durere maximal
imaginar). Punctaj maximal: 11 puncte. Atenie: durere maximal
imaginar este intensitatea maximal a durerii, care poate exista n natur
n nchipuirea pacintului, i nu cea resimit sau creat de intervenie sau
optit de personal.
SVN (scorul vizual-numeric): pacientului i se d o rigl a durerii,
numerotat de la 0 la 10 i este rugat s poziioneze cursorul peste
acea cifr, care corespunde cel mai bine cu intensitatea durerii,
resimite de dnsul, n limitele durere absent = 0 durere maximal
imaginar = 10 puncte). Punctaj maxim: 11 (0-10).
SVA (scorul vizual-analogic): principiu identic SVN. Deosebirea este c
rigla are dou fee:
o una numerotat milimetric (0-100), care este destinat persoanei
care msoar i
o cealalt faliber.

Page1

Pacientul este rugat s poziioneze cursorul ntre fr durere i durere

maximal imaginar pe faa liber. Persoana care msoar, citete rezultatul n
milimetri pe partea opus a riglei:

 Scorul feele durerii, utilizat n special n pediatrie. Prin cipiul de

utilizare identic SVN.

Evaluarea clinic a durerii se poate efectua att pe voluntari sntoi, ct

i pe pacieni cu diverse afeciuni nsoite de durere. Studierea clinic a durerii
trebuie s se bazeze pe utilizarea unor metode de investigare ct mai complexe,
s asocieze modaliti diferite de stimulare i s urmreasc evaluarea
mecanismelor centrale i modul de aciune a diverilor ageni farmacologici
activi.Scopul final al cercetrii clinice a durerii este de a obine o mai bun
nelegere a mecanismelor implicate n detectarea, transmisia i percep ia durerii
n condiii normale i patologice.
Urmarea fireasc a acestui scop este de a putea caracteriza mai bine
durerea, precum i de a o trata sau de a o preveni. Metodele de evaluare sunt
bazate pe tehnici psihofiziologice, electrofiziologice i de imagistic. (Mungiu
C. O., 2002)
s asigure o metod sensibil, dar fr posibilitatea de influenare ntlnit
la alte metode de evaluare
s asigure o informare imediat asupra acurateii i credibilitii
s separe aspectele senzorial-discriminative ale durerii de calitile sale
hedonice
s evalueze durerea experimental i clinic cu aceleai scale, permind
compararea
s asigure scale absolute care s permit evaluarea n timp a durerii n
grupe i ntre grupe

Page1

Caracteristicile unei evaluri ideale ale durerii

Page1

Principii de tratament al durerii acute

L.P. 3
Capitolul 3. Metode i tehnici de modelare a durerii la animalele de
experient.
Experimentele pe animale se regsesc nc din cele mai vechi timpuri ale
istoriei. In Grecia Antica vivisecia se practica n scopul observrii structurii i
funciei organelor la animalele vii. In timpul Imperiului Roman, Galen dezvolta
vivisecia, ce devine un instrument important n cadrul investigaiilor
fiziologice. Astfel, se practic ligaturarea ureterelor, demonstrndu-se funcia lor
de transport a urinei de la rinichi la vezica urinar i se secioneaz mduva
spinrii la diferite niveluri pentru a se stabili relaiile ntre diferii nervi spinali i
zonele de inervie la nivelul corpului (Post, 2004). In Evul Mediu, experimentele
pe animale devin mai rare, iar teoriile tiinifice antice sunt privite cu scepticism.
Totui, la sfarsitul Evului Mediu, se publicau o serie de cri despre anatomia
organismului uman (Andreas Vesalius, cri de fiziologie - William Harvey),
care studiaz prin metoda viviseciei circulaia sngelui n organism.
In anii 1800 experimentul pe animale rmne singura metod de a
elucida diferite procese fiziologice.
In secolul XX, utilizarea animalelor n scop experimental se extinde,
depind domeniile farmacologiei i fiziologiei, fiind folosite i n domenii cum
ar fi psihologia, testarea produselor cosmetice, testarea diferitelor produse
medicamentoase si a altor produse de larg consum.
Rezultatele obinute sunt limitate de dificultatea cuantificrii durerii
resimite de organismul animal, dar i de diferenele existente ntre specii.
Aceste studii au o limitare determinat de problemele etice, iar finalitatea lor ar
trebui s se regseasc n demonstrarea unui raport adecvat ntre suferin i
beneficiul studiului.

Recunoaterea prezenei durerii este subiectiv, iar msurarea sa se face,

de cele mai multe ori n mod indirect.

Page1

Modelele experimentale despre durere la animale sunt modele de

nocicepie.

n cazul modelelor experimentale efectuate pe animale, nu

exist posibilitatea de evaluare a caracteristicilor durerii (ex: neptur,
lovitur de pumnal) sau de msurare a intensitii sale.
Cu excepia comportamentului aversiv fa de poteniali stimuli
nociceptivi (reacia sonor, vocalizare, muctur, tremurtur, linsul labei),
toate modelele experimentale i interpretrile lor, se bazeaz pe cronometrarea
reflexului nocifensiv.
Acest reflex, reprezint perioada de reacie defensiv, la un anumit stimul
nociceptiv, avnd manifestri diferite n funcie de specia de animal folosit n
experiment.
Datorit cunoaterii anatomiei i fiziologiei oarecelui alb acesta este
preferat de cercettori ca animal de experien. Animalele de experien sunt
inute ntr-o camer cu temperatur controlat de 21 grade C cu o variaie de pus
minus 2 grade cu o alternan de lumin ntuneric la 12 ore cca. 24 ore naintea
efecturii testelor.
Modelele i metodele utilizate sunt studii comportamentale n nocicepie.
Clasificarea modelelor in vivo se poate face pe baz de criterii diferite.
Conform paradigmei experimentale urmrite avem:

2. Modele de inflamaie i nocicepie (Randall-Selitto): Provocarea

inflamaiei, este nsoit de un sindrom de hipersensibilizare la stimuli dureroi
care are echivalent n multe afeciuni umane cu component inflamatorie: artrit,
infecii, boli autoimune. Se folosesc ca ageni proinflamatori: adjuvantul Freund
complet sau incomplet (o emulsie de micobacterii omorte, care sunt antigene
majore pentru sistemul imunitar, declannd sindroame autoimune, inclusiv

Page1

1. Modele de hipernocicepie: sunt cel mai frecvent utilizate

reconstituind, n funcie de stimulul folosit dureri traumatice, operatorii,
organice, arsuri. Se realizeaz prin administrarea de stimuli dozai animalului de
experien i urmrirea comportamenului su, determinnd stimulul-prag care
declaneaz manifestri considerate aprioric, reprezentativ pentru un
comportament de aprare. Se poate urmri apoi influenarea medicamenoas a
intensitii stimului-prag. Deficiena principal a acestui model, este simplitatea
lui, liniaritatea banal dintre cauz i efect care nu are ntotdeauna corespondent
clinic, dealtfel acesta este i motivul care a determinat introducerea unor noi
paradigme experimentale n algeziologie.

artrita reumatic), caolinul administrat intraplantar, carrageenanul administrat pe

aceai cale, bradikinina i PGE2, interleukinele, drojdia de bere i chiar peletele
de vat implantate subepidermic, care produc modificri locale de tip granulom.
3. Modele de durere neuropatic: Patologia dureroas neurologic uman
se poate reconstitui la animal, mai ales pe cale chirurgical. Astfel, des utilizate
sunt: metoda Bennett (ligaturarea strns a nervului sciatic, are dezavantajul
afectrii mecanice a nervului, uneori pn la axotomie), metoda Seltzer (ligatura
relaxat a nervului sciatic, mai puin invalidant dect prima metod), modelul
Chung (ligaturarea unei rdcini a nervului sciatic, n patologia uman i
corespunde compresia radicular, permite studiul modificrilor patologice din
ganglionii senzitivi)
4. Modele de durere visceral: ncearcrile de reconstituire a
particularitile nocicepiei viscerale, fie pe cale mecanic (introducerea unui
balon cateterizat, prin gastrotomie, n duodenul obolanului i aplicarea unei
distensii controlate), sau chimic (injectatre intraperitoneal de compui iritani
i urmrirea comportamentului) este util pentru testarea eficacitii
medicamentelor analgezice folosite n: ulcer, pancreatite, colite, dureri
postoperatorii. Cel mai cunoscut este testul contorsiunilor (writhing), n care se
injecteaz intraperitoneal o soluie de acid acetic la oarece urmrindu-se
numrul de contorsiuni (sau alte manifestri comportamentale ce indic
suferina) pe care acesta le execut ntr-un interval de timp.
5. Modele de durere n condiii de stress: Este cunoscut efectul de
potenare a analgeziei, n testele hipernociceptive obinuite, prin confruntarea
anterioar a animalului cu o situaie stresant (notul n ap rece). Explicaia
acestui fenomen ar fi eliberarea de endorfine n creierul animalului stresat, care
vor avea ulterior efecte favorabile n testul nociceptiv. Prezint importan mai
ales pentru cazurile ce implic sistemul opioid.
6. Modele specifice unor afeciuni: Un exemplu este provocarea
artificial a diabetului la obolani prin intoxicaia cu streptozotocin, astfel se
poate studia neuropatia diabetic i influenarea ei medicamentoas . Relevana
acestui model pentru neuropatia diabetic veritabil, este dubitabil
mecanismele implicate nefiind echivalente n cele dou cazuri.

1. Stimuli mecanici;

Page1

O alt clasificare se poate face n funcie de natura stimulilor folosii:

2. Stimuli termici;
3. Stimulii electrici.
Aceste metode folosesc ca principiu inducerea durerii unui animal iar
rspunsul animalului la stimulul dureros este nregistrat nainte i dup
administrare.
Nocicepia somatic acut a fost indus i msurat prin intermediul
testelor mecanoalgezice i termoalgezice.
Evaluarea durerii la animalul de experien
Recunoaterea prezenei durerii este subiectiv, iar msurarea sa se face,
de cele mai multe ori n mod indirect. n cazul modelelor experimentale
efectuate pe animale, nu exist posibilitatea de evaluare a caracteristicilor
durerii (ex: neptur, lovitur de pumnal) sau de msurare a intensitii sale.
Cu excepia comportamentului aversiv fa de stimuli poteniali nociceptivi
(reacia sonor, vocalizare, muctur, tremurtur, linsul labei), toate modelele
experimentale i interpretrile lor, se bazeaz pe cronometrarea reflexului
nocifensiv. Acest reflex, reprezint perioada de reacie defensiv, la unanumit
stimul nociceptiv, avnd manifestri diferite n funcie despecia de animal
folosit n experiment.
Pentru investigarea efectelor asupra modulrii transmisiei i percepiei
senzaiei dureroase se injecteaz intraperitoneal cantiti mici de spruri ale unor
oligoelemente: sulfat de zinc, citrat de zinc, clorur de magneziu, ser fiziologic,
etc.

Page1

n analiza patch-clamp n vivo a mecanismelor inhibitoare de transmitere

nociceptive. Activarea neuronilor situai n locus coeruleus a dus la o inhibare a
transmiterii nociceptive spinale prin amplificarea rspunsului sinaptic de
inhibare. Stimuli inofensivi cutanai provoc, de asemenea, un baraj de
rspunsuri sinaptice de inhibare n cornul dorsal spinrii.

L.P. 4
Capitolul 4. Durerea provocata prin stimuli termici (testul
hot-plate, testul tail-flick testul imersiei

n ultimii 20 de ani s-au fcut progrese considerabile n nelegerea

mecanimelor neurale ale modulrii durerii. Aceste progrese au fost posibile
datorit identificrii i utilizrii unor teste ale reactivitii la durere. Unele dintre
cele mai frecvent folosite teste, ce msoar i timpul de laten a rspunsului
reacional la stimulii termici ( ex. hot plate test descoperit de Edi i Leimbach,
1053; testul tail flich descoperit de DAmour i Smith, 1941) sau la stimuli
chimici (testul cu formalin descoperit de Dubuisson i Dennis, 1977), etc.
Msurarea percepiei termice, reactivitatea la cldur este important
pentru evaluarea cantitativ a sensibilitii.

O suprafa conductoare termic, cum ar fi din metal sau por elan, este
nclzit la o temperatur (50-56 C.) care s induc un rspuns nociceptiv ntrun subiect animal. Subiectul este apoi plasat pe suprafa i mpiedicat s ias

Page1

1.Stimuli termici:

din platform prin anumite blocaje. Aparatul msoar latena comportamentului

reflex-reacional la durere.
Analgezia prin sistem periferic se evalueaz utiliznd testul de
contorsionare la acid acetic iar analgezia central utiliznd testul hot-plate i
testul tail-flick.

Testul de contorsionare la acid acetic este o metod de evaluare a aciunii

substanelor analgezice. Contorsionarea este definit ca o ntindere, tensiune de
o parte, extinderea picioarelor din spate, contracie a abdomenului, astfel nct
abdomenul oarecilor atinge podeaua, rotaia trunchiului oarecilor. Orice
zvrcolire este considerat ca un rspuns pozitiv. oarecii albinoi Albino Swiss
cntrind ntre 15-35g sunt, n general, utilizai pentru evaluarea aciunii
analgezice.
Se administreaz substanele analgezice supuse testrii. Apoi, se folosete
o soluie de acid acetic (1%) n ap distilat ce se injecteaz intraperitoneal la
oareci.
Se msoar timpul pn la apariia primelor micri de contorsionare,
timpul pn la apariia intensitii maxime a contorsionrilor i timpul ct
acestea se menin: arcuirea spatelui, ntindere, alungirea corpului i extinderea
membrelor posterioare.

Testul hot-plate

Pentru determinarea termo-algeziei prin testul hot plate se utilizeaz

aparatul: 7280 Hot plate- seria 207/2002 Ugo Basile (Reaction Time of Mice
Dropped Onto a Hot plate) Biological Research Apparatus. 21025 COMERIO
(VA) ITALY.

Page1

A fost propus de ctre Eddy i Leimbach n 1953. Ei au folosit un model

de comportament nociceptiv, cum ar fi srituri, linsul labei ce survin n urma
unui stimul termic nociv. Linsul este un rspuns rapid la stimuli termici dureroi,
i este un indicator direct al pragului nociceptiv. Sritura reprezint un rspuns
mai elaborat, cu o laten mai lung, i cuprinde o component emoional de a
scpa.

Aparatul hot plate are performane ridicate, realizeaz un screening al

proprietilor medicamentelor analgezice asupra animalelor mici de laborator
conform principiului acestui test deja expus mai sus. Alterarea sensibilitii
dureroase ale acestor animale induc modificri specifice ale reactivitii
animalului testat ce pot fi, de asemenea evaluate folosind aceast metod.
Animalele sunt plasate pe o suprafa de metal nclzit la o temperatur
de 54 0,50 C. Se cronometreaz timpul de laten de la contactul animalului cu
placa nclzit pn la primul rspuns comportamental antinociceptiv: lingerea
labei posterioare.

Se utilizeaz un cilindru de sticl transparent pentru a menine animalul

pe suprafaa nclzit a plcii.

Temperatura plitei este setat utiliznd o pomp de ap circulattermoreglat.

Timpul de laten este definit ca perioada de timp ntre momentul zero al

experimentului, atunci cnd animalul este aezat pe suprafaa plcii
fierbini i momentul n care animalul linge laba sau sare de pe a evita
durerea termic.
Page1

Procedura:

Animalele sunt testate pentru latena lor de baz, apoi n condiii de

testare, subiecii sunt tratai cu un agent analgezic i testate pentru sensibilitatea
lor la durere. Latena la un rspuns nociceptiv este nregistrat. Acest test este
frecvent utilizat pentru evaluarea sensibilitii la durere pentru oareci, precum
i evaluarea de medicamente analgezice.
Animalele care au mai fost supuse testului hot plate n trecut dezvolt
un fenomen de toleran comportamental, care se caracterizeaz prin scderea
latenei i sensibilitii reduse la agenii antinociceptive. n efectuarea acestui
test este dificil de a atribui semnificaie reactivitii animalului de experien
mai precis determinarea a ceea ce constituie un comportament rspuns la durere:
ridicare / lins de labe, vocalizare, ncercarea de a urca din cilindru, etc. De
asemenea, livrarea stimulul termic ntr-un mod controlat prezint dificulti
deoarece fiecare seciune are temperaturi diferite, i situaiei animalului n
micare sau nu.

Page1

Testul plcii nclzite (hot-plate) este un test tipic pentru determinarea

nivelului bazal al nocicepiei i const n plasarea roztoarelor (oareci) pe o
plac nclzit la 52-550 C., urmrind timpul de laten pn la apariia reaciei
de aprare (lingerea labelor posterioare sau srituri). Este un test edificator
pentru efecte analgezice centrale, deoarece presupune rspunsuri
comportamentale complexe aflate sub control cerebral.

Testul retragerii cozii (tail flick) msoar modificrile de sensibilitate

induse de medicament la aplicarea stimulilor termici pe coada oarecilor sau a
obolanilor.
Testul retragerii cozii se depinde de reflexul spinal. Testul este util n
diferenierea analgezicelor de tipul morfinei cu aciunea la nivel central de
aciune analgezicelor nonopioide.
Testul de retragere al cozii (tail-flick) const n determinarea timpului
necesar apariiei reaciei de aprare la aplicarea unui fascicol de lumin intens
la baza cozii la oareci.
Testul a fost adaptat i pentru alte zone ale corpului (ureche, suprafaa
plantar). Este sugestiv pentru aciunea analgezicelor spinale, rspunsul fiind n
acest caz coordonat de la nivel medular.
Procedura: Cel mai frecvent, un fascicul de lumin este concentrat pe
coada animalului i un cronometru ncepe. Cnd animale i retrag coada,
cronometrul se oprete i timpul nregistrat (laten) reprezint pragul de durere.

Animalul este expus la aciune unei surse calorice radiante. Cnd animalul
resimte un disconfort acesta retrage brusc coada fapt ce ntrerupe emisia radiant
a aparatului. Aparatul msoar timpul de reacie a animalului.

Page1

Pentru a aplica cldur pe coada oarecelui se pot folosi metode

alternative , cum ar fi imersia n ap cald. n aceast situaie se realizeaz
testul imersiei.

Testul imersiei folosete roztoare, a cror coad este introdus ntr-un

lichid nclzit (ap la 550 C.), urmrindu-se timpul n care acestea i retrag
coada.

L.P. 5
Capitolul 5. Durerea provocata prin stimuli mecanici (testul
tail-clip, algezimetrie) i electrici

Aplicarea de stimuli mecanici pot induce durerea atunci cnd presiunea

exercitat de stimulul mecanic atinge pragul de presiune-durere (PPT) (Fischer,
i colab., 1988). Prin mecanostimularea nociceptorilor apare sindrom miofascial
reactiv la durere caracterizat prin apariia de puncte trigger i prin declansarea
unor disfuncii myofasciale (Ohrbach, i colab., 1989) experimente importante
pentru diagnosticul hiperalgeziei (Kosek, i colab., 1993)
1. Stimuli mecanici: Testul "tail-clip"(Haffner), n care se aplic stimuli
mecanici (compresia cu o pens, sau chiar ultrasunete) la baza cozii la oarece i
se urmrete timpul de laten al reaciei de aprare (mucarea pensei). Timpul
dintre stimulare i obinerea rspunsului se msoar cu un cronometru cu
diviziuni de zecimi de secund.

Metoda Haffner este simpl, i are avantajul c mecanismul reflex pe care se

bazeaz implic centrele nervoase superioare. Animalul trebuie s identifice
exact locul unde este aplicat stimulul nociv, i s efectueze coordonat micri
pentru a-l ndeprta. De obicei oarecele reacioneaz rapid mucnd pensa sau

Page1

Metoda a fost descris de Haffner n 1929 care a observat coada ridicat a

oarecilor tratai cu morfin i a constat c sensibilitatea cozii scade la aceti
oareci. Prin aceast metod se testeaz doar analgezicele opioide, testul nefiind
eficient pentru analgezicele periferice de tip salicilai.

coada n apropierea locului de aplicare a pensei. Orice cretere a timpului de

reacie la animalele testate (crora li s-au administrat analgezice) se nume te
rspuns pozitiv ce indic activitatea analgezic.
Principiul metodei: Se penseaz baza cozii unui oarece cu o pens arterial
timp de 15-30 de secunde i se noteaz reactivitatea oarecelui ce const n
ncercrile permanente de a elimina stimulul nociv prin mucarea pensei.
oarecii sunt injectai subcutanat sau intraperitoneal cu un medicament
analgezic, i, dup 30 min., se realizeaz pensarea bazei cozii timp de 30 sec.
Printr-o observaie atent se constat c animalul prezint mai mult timp
insensibilitate la stimulul nociv (dup o anumit doz de analgezic).
Timpul de rspuns al animalelor crora li s-au administrat analgezice de tip
opioid este mai mare fa de timpul de reacie a oarecilor din lotul de control.
Se va msura timpul mecesar pentru atingerea perioadei de vrf al aciunii
medicamentului.
Testul nu necesit echipament sofisticat dar impune o observare atent a
cercettorului.
Relaia ntre intensitatea presiunii stimulului i rata de apariie a rspunsului
reflex la oarecii normali arat c rspunsul reflex la stimularea noceptiv apare
n decurs de 2 secunde dup pensarea cozii la baz. Se descriu trei tipuri de
rspunsuri la mecanoceptori:
"N" (rspuns Normal): ntoarce capul la coad i muc pensa n 2
secunde.
"P" (analgezie parial): prezint comportamentele reacionale menionate
mai sus n 2-6 secunde dup aplicarea pensrii arterei.
"C" (analgezie complet): prezint comportamentele menionate mai sus
la peste 6 secunde dup pensarea cozii.

Testele mecanoalgezice pot fi efectuate i prin intermediul algezimetrului

mecanic tip Ugo Basile 172/2002; Biological Research Apparatus 21025

Page1

Testul compresiei labei: la obolan sau cobai, folosind pense cu care se aplic o
presiune controlat. Principiul metodei const n aplicarea unei fore progresiv
crescnde pe laba animalului. Se administreaz substana medicamentoas
pentru test i se msoarp

COMERIO Varese Italy. Determinrile s-au fcut naintea testrii

substanelor de studiat acestea devenind valori martor i ulterior
msurtorile s-au repetat la intervale de timp de 1h., 3h., 6h., 12h., 48h.
dup administrarea substanei medicamentoase.
Algezimetrul aplic o for linear cresctoare (16g/sec) la nivelul labei
posterioare, ntre metatarsienele al treilea i al patrulea, pn n momentul n
care obolanul i retrage lbua.
2.Stimulii electrici: stimularea electric este, de asemenea folosit pentru a
produce durere. Roztoarele sunt expuse unor ocuri electrice prin intermediul
unor electrozi plasai direct pe coad sau prin incrcarea electric a unui grilaj
metalic fixat n plac.
Sunt dou aspecte majore privind importana stimulrii electrice periferice n
investigaia durerii. Primele privesc efectele transcutanate, stimularea electric a
nervului principiu ce st la baza terapiei TENS i PENS al durerii. Al doilea
aspect privete aplicarea de ocuri electrice. Cele mai importante sunt primele
aspecte privind efectele transcutanate. Se induct electrostimulari de scurt durat
cu curent de voltaj nalt.
Testul electrostimulrii: prin intermediul unor electrozi plasai la baza cozii
roztoarelor se aplic un curent dozat i se msoar latena rspunsului reflex.
Testul grilajului (podolometrie): n acest caz curentul trece printr-un grilaj aflat
la baza cutii n care se gsete un obolan, determinnd reacii reflexe de salt, a
cror lateneste cuantificat.
Testul electrostimulrii pulpei dentare: se aplic la iepuri, cini, sau obolani
prin intermediul unor electrozi implantai chirurgical i urmrete apariia
reaciilor nociceptive (muctur, retragerea capului).

Un test mai aparte este testul cu formalin, care const n injectarea plantar la
oarece a unei soluii 5-10% de formaldehid; apoi se urmresc animalele timp
de 1 or i se acord un scor comportamental complex , n funcie de apariia

Page1

Testul electrostimulrii progresive: se folosete de maimue condiionate pentru

a opri un stimul electric neplcut. Se urmrete durata n care apare reaci a
reflex, la aplicarea unor cureni cu o intensitate ascendent. 4. Stimulii chimici:
Astfel de stimuli se folosesc i n modele inflamatorii (PGE2,bradikinin), ct i
n cele viscerale (acid acetic, hidrochinon)

unor manifestri de tipul ridicrii labelor, linsului, mucturii, sriturilor. Se

consider c acest test este edificator att pentru efectele analgezice periferice,
ct i pentru cele centrale[2,5,40].
Desigur un alt criteriu, de loc de neglijat, este cel al duratei experimentului
(durere acut, sau cronic), fiind cunoscut faptul c rspunsurile nociceptive
sufer modificri n timp.

L.P. 6
Capitolul 6. Durerea n reumatologie. Modelarea durerii osteoarticulare.
Evaluarea bolnavului i studiul clinic al aparatului mio-artro-kinetic
presupune parcurgerea a dou nivele:
1. Pe primul plan se efectueaz inventarierea simptomelor subiective
i obiective prezente la nivelul articulaiilor i muchilor interesai
n procesul patologic;
2. Pe planul secund urmeaz evaluarea funcional, aprecierea
mobilitii articulare prin metoda numit bilan articular i
stabilirea forei musculare prin tehnica numit testing muscular.
Sunt metode simple, manuale, aplicabile chiar i la patul bolnavului,
permind n timp urmrirea progreselor obinute de pacient.

Evaluarea musculoscheletal trebuie s evidenieze locul anatomic de origine

al acuzelor pacientului. De exemplu, durerea de glezn poate s fie rezultatul
unor variate condiii patologice ce intereseaz sturcturi anatomice diferite
incluznd artrita gonococic, fractura de calcaneu, tendintita achilean, celulita
i neuropatia periferic. Structurile articulare sunt reprezentate de sinovial,
lichidul sinovial, catilajul articular, ligamentele intraarticulare, capsula articular
i structurile osoase juxtaarticulare. Structurile nonarticulare (sau periarticulare)
cum ar fi ligamentele extraarticulare de suport, tendoanele, bursele, muchii,
fasciile, oasele, nervii i pielea adiacent pot fi implicate n procesul patologic.

Page1

Evaluarea osteo-articular i muscular a pacientului

Afeciunile musculoscheletice sunt de obicei clasificate n dou categorii:

inflamatorii i neinflamatorii. Suferinele inflamatorii la rndul lor pot fi de mai
multe feluri: infecioase (infecii cu Neisseria gonorrhoea sau Mycobacterium
tuberculosis), induse de cristale (guta, pseudoguta), de tip imun (artrita
reumatoida (AR), lupus eritematos sistemic (LES), artrite reactive (reumatismul
articular acut, sindromul Reiter) sau idiopatice. Suferinele inflamatorii pot fi
identificate prin prezena unora dintre cele patru semne cardinale ale inflamiei
(eritem, hipertermie, durere, tumefactie), prin existena simptomatologiei
sistemice (redoare matinal prelungit, oboseal, febr, scdere n greutate) sau
prin prezena unor teste de inflamaie pozitive (viteza de sedimentare a
hematiilor crescut, proteina C reactiv pozitiv, trombocitoz). Redoarea
articular este uzual n cadrul afeciunilor musculoscheletale cronice. Cu toate
acestea, durata i amplitudinea redorii pot fi importante pentru diagnostic.
Redoarea matinal de cauz inflamatorie (ca n cazul artritei reumatoide) este
favorizat de repausul prelungit, dureaz de obicei cteva ore i se poate
ameliora prin micare i medicaie antiinflamatorie. Spre deosebire de aceasta,
redoarea matinal intermitent de cauz neinflamatorie, ca n cazul osteoartritei,
este precipitat de perioade scurte de repaus, dureaz de obicei mai puin de 60
de minute i este exacerbat de micare. Suferinele neinflamatorii pot fi legate
de traumatisme (ruptura inelului rotatorilor), procese reparatorii ineficace
(osteoartrita), cretere celular aberant (sinovita pigmentar vilonodular) sau
scderea pragului de percepie a durerii (fibromialgie). Sunt de obicei
caracterizate de durere fr tumefacie sau cldur local, fr simptomatologie
inflamatorie sistemic, cu redoare matinal redus sau absent i teste de
laborator n limite normale.

Page1

Durerea cu origine la nilul acestor structuri poate mima durerea articular

propriu-zis datorit vecintii cu articulaia. Diferenierea ntre o afeciune
articular i una nonarticular necesit o examinare atent i detaliat.
Suferinele articulare pot fi caracterizate de durere i reducerea mobilitii n
cadrul micrilor activ i pasive, tumefacie determinat de proliferarea
sinovial, acumulare lichidian sau creterea dimensiunilor structurilor osoase,
crepitaii, instabilitaate, blocare sau deformri. In contrast, suferintele
nonarticulare prezint durere n special la micrile active, dar nu i la cele
pasive, se asociaz cu sensibilitate n puncte fixe sau focal la nivelul unor
regiuni diferite de structurile articulare i semnele fizice nu intereseaz capsula
articular. Mai mult, suferinele nonarticulare se asociaz rar cu crepitaii,
instabilitate sau deformri articulare.

Identificarea naturii procesului patologic i a locului de origine al acuzelor

vor permite examinatorului s ngusteze campul diagnostic i s permit
oportunitatea unui diagnostic imediat i a unei intervenii terapeutice.
Date suplimentare din istoricul pacientului pot fi utile pentru identificarea
naturii i a extinderii procesului patologic putnd furniza n acelai timp
elemente cheie pentru diagnostic. Informaii importante pot fi furnizate de
profilul pacientului, apreciat prin vrst, sex, apartenen rasial i istoric
familial. Unele diagnostice sunt mai frecnte in cadrul unor anumite categorii de
vrst, altele sunt mai frecnte in functie de sex i apartenena rasial. Guta si
spondilartropatiile (de exemplu spondilita anchilozanta, sindromul Reiter) sunt
mai frecnte la brbai, n timp ce artrita reumatoid i fibromialgia sunt mai
frecvente la femei. n unele afeciuni se poate observa agregarea familial, cum
ar fi de exemplu n cazul spondilitei anchilozante, gutei, artritei reumatoide,
nodulilor Heberden din osteoartrit.
Cronologia acuzelor (debut, evoluie i durat) deine un rol diagnostic
important. Debutul unor afeciuni de tipul artritei septice sau a gutei tinde s fie
brusc, n timp ce osteoartrita, fibromialgia i artrita reumatoid pot avea un
debut insidios.
n ceea ce privete evoluia, suferinele articulare pot fi clasificate n:
suferine cronice (de ex. osteoartrita), intermitente (de ex. guta), migratorii (de
ex. reumatismul articular acut, artrita gonococic, artrita viral). Suferinele
articulare sunt considerate acute dac dureaz mai puin de 6 sptmni i
cronice dac dureaz mai mult. Artropatiile acute sunt n general cele infecioase
sau cele induse de cristale. Artropatiile neinflamatorii i cele de tip imun, cum
este osteoartrita, sunt de obicei cronice.
Numrul i distribuia articulaiilor afectate sunt importante. Astfel,
afeciunile articulare pot fi mprite n monoarticulare (o singur articulaie
afectat), oligoarticulare sau pauciarticulare (dou sau trei articulaii afectate) i
poliarticulare (mai mult de trei articulaii afectate).

Scopul examenului fizic este acela de a identifica structurile implicate, natura

procesului patologic, extinderea i consecinele funcionale ale acestui proces

Page1

Istoricul clinic ar trebui s identifice de asemenea si factorii precipitnd cum

ar fi traumatismele, administrarea de medicamente, antecedentele personale
patologice, afeciunile intercurente care ar putea contribui la suferina actual.

precum i prezena manifestrilor sistemice sau extraarticulare. Examenul

musculoscheletic depinde de inspecia atent, de palpare i de o varietate de
manevre specifice ce pot furniza semne diagnostice. Pentru articulaiile
inaccesibile (de ex. articulaia oldului sau articulaiile sacroiliace) exist o mare
dependen fa de manevrele specifice i metodele imagistice.

prezena cldurii locale, a eritemului i a tumefaciilor (ce pot fi

cauzate de un revarsat lichidian sau o proliferare sinovial sau de o
afectare nonarticular sau periarticular, care de obicei se extinde
dincolo de limitele articulaiei normale).
Subluxaia sau dislocarea, care pot fi secundare unor cauze traumatice,
mecanice sau inflamatorii, pot fi identificate prin inspectie si palpare.
Volumul articular poate fi pus n eviden prin palpare. Distensia
capsulei articulare se insoeste de obicei de durere. Pacientul va
ncerca sa diminue intensitatea durerii prin meninerea articulaiei n
poziia de presiune intraarticular minim cu volum maxim,
reprezentata de obicei de semiflexie.
Gradul de micare activ i pasiv. Evaluri seriate ale micrilor
articulare pot fi efectuate folosind un goniometru pentru a cuantifica
arcul micrii. Fiecare articulaie trebuie mobilizat pasiv prin toate
tipurile de micri posibile n articulaia respectiv (incluznd n
funcie de caz flexia, extensia, rotaia, abducia, adducia, inversia,
eversia, supinaia, pronaia, deviaia lateral sau medial). Limitarea
micrilor este frecnt determinat de revarsat lichidian, durere,
deformare sau contractur.
Contracturile pot reflecta antecedente de inflamaie sinovial sau
traumatisme.
Crepitaiile articulare pot fi simite n cursul palparii sau a manevrelor
i pot fi importante n osteoartrit.
Deformarea articulara indic de obicei un proces patologic de lung
durat sau agresiv. Aceste deformri pot aprea prin distrucii ligamentare, contractur, creterea dimensiunilor osoase, anchiloz, boli
erozive sau subluxaii.
Examenul muscular permite evaluarea tonusului muscular i poate
identifica atrofia, durerea sau spasmul muscular. Examinatorul trebuie
s caute atent interesarea nonarticular sau periarticular, mai ales

Page1

Examenul articulaiilor afectate i neafectate va determina:

atunci cnd acuzele articulare nu sunt susinute de semne fizice legate

de capsula articular.
INVESTIGATII DE LABORATOR
Amploarea i natura instigaiilor suplimentare sunt dictate de trsturile
clinice i de procesul patologic suspectat.
Evaluarea de rutin trebuie s includ determinarea:
viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) sau
proteina C reactiv (PCR), pentru a diferenia o suferin
musculoscheletic inflamatorie de una noninflamatorie.
o valorile rezultate pot fi crescute in infectii, artite inflamatorii,
boli autoimune, neoplazii, sarcina sau la varste inaintate.
Determinrile de acid uric sunt utile doar atunci cnd guta a fost
diagnosticat i este necesar nceperea terapiei.

Aspiraia i analiza lichidului sinovial sunt ntotdeauna indicate n

monoartritele acute sau atunci cnd este suspectat o artropatie infecioas sau
indus de cristale.
Diagnosticul imagistic n bolile articulare:

Page1

Radiografia convenionala este un instrument de valoare n

diagnosticul i stadializarea suferinelor articulare.
Tehnicile imagistice noi cresc sensibilitatea diagnostic i
faciliteaz diagnosticul precoce ntr-un numr limitat de suferine
articulare, fiind indicate atunci cnd radiografia convenional este
inadecvat.
o Ultrasonografia este utila n detectarea modificrilor de
esuturi moi care nu pot fi apreciate n totalitate prin
examinarea clinic.
o Scintigrafia cu radioizotopi este utilizat doar ca
metod de instigaie i de evaluare seriat a gradului de
interesare a osului i articulaiilor, a proceselor inflamatorii
sau infecioase, a metastazelor osoase.

o Tomografia computerizat (TC) ofer reconstrucia

rapid a imaginilor sagitale, coronale i axiale precum i a
relaiilor spaiale ntre diferite structuri anatomice.
o Rezonana magnetic nuclear (RMN) a amplificat
semnificativ posibilitatea de vizualizare a structurilor
musculoscheletice.
Evaluarea durerii

Evaluarea i notarea gradelor se face la intervale regulate de o or,

punctajul fiind notat pe fie pentru evaluare durerii. Aceasta este o evaluare
destul de corect dar trebuie explicat nainte pacientului. Aceast evaluare
depinde de nivelul intelectual al pacientului i de sensibilitatea dureroas
individual.

Page1

Pentru identificarea ct mai corect a simptomatologiei clinice, trebuie s

facem o evaluare corect a durerii. Pentru aceasta, una din metodele recunoscute
i acceptate de cercettori, este reprezentat de Scala Analog Vizual a Durerii
(SAVD). Se folosete rigla de 10-20 cm., ce prezint pe partea ce va fi artat
pacientului, un triunghi alungit, de culoare roie, cu vrful ascuit care reprezint
durerea minim 0, iar baza, durerea maxim 10. Gradaia de la +1. +10 este
localizat pe partea dinspre examinator.

O evaluare corect a durerii va permite un tratament corespunztor, cu

eficacitate crescut pentru pacient.
Evalurile clinco-funcionale permit:
Diagnosticul funcional al bolilor aparatului locomotor;
ntocmirea unui program de recuperare adecvat nivelului funcional gsit;
Obiectivizarea i urmrirea n dinamic a rezultatelor aplicate;
Bilanul articular reprezint msura amplitudinii de micare n articulaii pe
toate direciile de micare. Evaluarea mobilitii articulare (bilan articular)
const n aprecierea gradului de mobilitate al articulaiilor corpului. Membrele
se msoara analitic, unghiul de micare se msoar ntre cele 2 segmente
osoase ce compun o articulaie.
Coloana vertebral
Evaluare se realizeaz pe regiuni vertebrale i se preteaz mai puin
exprimrilor cifrice ale unghiurilor de micare.

cuantificarea limitrilor i deviaiilor articulare;

Page1

Evaluarea amplitudinii articulare permite:

 observarea fenomenelor dureroase i a senszaiilor resimite de subiect

la finalul micrii-asociat cu alte bilanuri permite instituirea unui
tratament adecvat alecrui efecte vor fi apreciate prin evaluri repetate.
Moduri de msurare a amplitudinii de micare:
goniometrie;
executarea de radiografii n poziii fucionale ( la excursiile maxime ale
unei micri);
prin msura distanei dintre dou puncte notate pe cele dou segmente ce
alctuiesc unghiul de micare;
prin msurarea cu ajutorul pendulului (firului de plumb) a verticalitii.
Goniometria este o metod obiectiv de evaluare a amplitudinii micrilor
articulare, realizat cu ajutorul goniometrului i notare a rezultatelor obinute.
Este o metod de cuantificare arbitrar a diferitelor amplitudini ale micrilor
unei articulaii.

La efectuarea goniometriei se va ine cont de urmtoarele reguli:

Page1

Cel mai rspndit goniometru este alctuit din dou brae, unite printr-un
cadran cu o scar dublu gradat care arat unghiul critic, dar i valoarea
unghiului complementar, fixat de jur- mrejurul axei comune. Braul fix are o
scar divizat n unghiuri, iar cel mai mobil este prevzut cu o sgeat care
permite citirea unghiului ce se formeaz ntre cele dou brae.

 goniometrul se va plasa ntotdeauna n spatele axei articulare, cu centrul

su pe centrul articulaiei;
braele goniometrului vor fi aliniate exact, fie dup axele longitudinale ale
segmentelor care alctuiesc unghiul articular msurat, fie vor urmrii
exact nite repere osoase bine definite, specifice fiecrei articulaii;
goniometrul se aplic perfect pe tegumente, urmnd fidel micrile
segmentelor.

Interpretarea valorilor bilanului articular obinut prin goniometrie:

Inregistrrile se noteaz n diverse sisteme de tabele, grupnd valorile

micrilor opuse pe acelai ax (flexia i extensia, abductia i adductia, rotaia
intern i rotaia extern), alturi de valorile standard.

Page1

Valorile obinute, n urma msurtorilor, se exprim n grade de la 0 la

180, deoarece orice micare se ncadreaz ntre aceste limite.

In cazul articulaiilor membrelor interpretarea se face n comparaie cu

unghiul aceleiai micri, efectuat cu segmentul opus i/sau cu valorile
standard ale amplitudinii maxime de micare.
Unele articulaii se preteaz mai greu (coloana vertebral) sau nu se
preteaz (sterno-costo-claviculare i intercostale) evalurilor cifrice precise a
amplitudinilor de micare.
Amplitudinile articulare pot fi afectate n caz de redoare sau ankiloz.
Redoarea - definete un deficit de amplitudine, indiferent de mecanismul su.
De exemplu, redoarea n extensie evidentiaz un deficit de flexie, redoarea n
abductie reprezint un deficit de adducie etc.
Ankiloza - este definit prin absena total, a oricrei micri la nivelul unei
articulaii, ceea ce nu corespunde realitii din punct de vedere mecanic dect n
fuziunea osoas.
Constatarea unei anomalii de amplitudine articular, impune depistarea
cauzei, reprezentat de anomalii prin exces (hiperlaxitate capsulo-ligamentar
sau hipotonie muscular) sau prin deficit (redoare articular sau hipertonie
muscular).
Ideal este ca micrile s se execute n amplitudinea lor maxim. In
activitatea cotidian ns, rareori solicitarea articular se realizeaz la aceti
parametri. De aceea, este necesar definirea unor noiuni ca: poziie de funciune
(utilitate), sector util i coeficient global funcional de mobilitate.
Poziia de funciune (utilitate) reprezint poziia de maxim utilitate a
articulaiilor, care asigur independena funcional a individului. Imobilizrile
prelungite se efectueaz n poziia de funciune, tocmai pentru a o conserva, n
eventualitatea instalrii a ankilozelor secundare.

Page1

Dac pierderea a 15-20 amplitudine spre sfritul cursei de micare nu

are importan foarte mare, pierderile cu aceeai valoare, de o parte i de alta a
poziiei de funciune, pot transforma individul ntr-un disabilitat motor, cu
imposibilitate de autongrijire, autoservire sau deplasare. Valoarea total a
acestor amplitudini, mici n aparen (30-40), care ncadreaz poziia de
funciune, constituie sectorul util de mobilitate.

Coeficientul global functinal de mobilitate, stabilit de Ch. Rocher este

utilizat n mod curent n evaluarea amplitudinii articulare. Calcularea lui
presupune:

Suferintele musculoscheletice la vrstnici sunt frecnt nediagnosticate

deoarece semnele i simptomele pot fi insidioase sau cronice la aceti pacieni.
n plus, natura problemei este frecnt ignorat datorit prezenei unor multiplii
factori interacionali, incluznd alte condiii medicale i terapii. Aceste
dificulti sunt amplificate de relevana sczut a testelor de laborator la
vrstnici secundar unui interval larg de variabilitate nepatologic. De exemplu,
viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) poate fi fals crescut iar factorul
reumatoid sau anticorpii antinucleari pot fi fals sczui. Dei aproape orice
suferin reumatologic poate afecta vrstnicii, anumite boli i suferine induse
medicamentos sunt mai frecnte la acest grup de vrst. Vrstnicii trebuie
evaluai n aceeai manier ca orice alt pacient cu acuze musculoscheletale, dar
cu investigaii suplimentare pentru a exclude alte afeciuni musculoscheletice

Page1

descompunerea fiecarei micri, posibile n articulaia respectiv n

mai multe sectoare;
efectuarea produsului ntre primul sector de mobilitate, pentru
micarea respectiv, i coeficientul standard pentru acel sector (se
exprim n procente);
efectuarea diferenei ntre valoarea maxim i cea minim a
sectorului urmtor de mobilitate;
calcularea produsului dintre valoarea obinut i coeficientul
standard pentru acest sector de mobilitate;
repetarea operaiunilor i pentru urmtoarele sectoare de mobilitate,
atunci cnd micarea este descompus n trei sau patru sectoare;
calcularea sumelor produselor tuturor sectoarelor de mobilitate
pentru micarea respectiv, suma care reprezint coeficientul
funcional elementar,
repetarea operaiunilor amintite, pentru fiecare micare posibil n
articulaia respectiv, finalizat cu obinerea tuturor coeficienilor
funcionali elementari;
calcularea sumei tuturor coeficientilor funcionali elementari,
sum care reprezint coeficientul global funcional i are, pentru
articulaiile cu mobilitate normal, valoarea 100%.

geriatrice. Examinarea fizic trebuie s pun accent pe bolile coexistente care

pot influena diagnosticul i opiunea terapeutic.

Page1

Abordarea pacientului cu acuze reumatologice regionale Dei toi

pacienii trebuie evaluai ntr-o manier logic i atent, multe cazuri de acuze
musculoscheletale focale sunt cauzate de afeciuni uzuale cu un pattern
predictibil n ceea ce privete debutul, evoluia i localizarea, putnd fi frecvent
diagnosticate imediat pe baza informaiilor oferite de un istoric limitat i a
manevrelor clinice sau a unor teste selectate.

Page1

Cercetrile i practica indic faptul c terapia de dezactivare a punctelor

trigger mbuntete calitatea vieii pacienilor. Cnd un punct trigger activ este
dezactivat cu succes disfuncia generat de acesta scade.
Punctele trigger pot deveni active datorit unei multitudini de factori cum
ar fi: suprasarcina muscular, traumatisme, disfuncii articulare, boli viscerale,
stress emoional, etc. Durerea poate fi localizat n alte regiuni anatomice
diferite de cea n care gsim punctul trigger. Sarcina kinetoterapeutului este de a
identifica localizarea punctului trigger activ, ce produce durerea sau mcar ariile
de contractur din muchi sau zonele de blocaj nervos adic zonele unde un
punct trigger comprim traiectul unui nerv genernd durere la distan.

Page1

Un punct trigger devine activ dup un eveniment sau micare

identificabil sau n urma unor activiti prelungite i repetitive. Pentru a trata
eficient un punct trigger trebuie identificat cauza sa i ndeprtat.

L.P. 7
Capitolul 7. Modele experimentale de durere neuropata
(ligatura de nerv tibial i ligatura de nerv sciatic).
Durerea abdominal testul contorsionarii

Metode noninvazive de neurostimulare n durerea cronic

Neurostimularea noninvaziv este recomandat pacienilor cu durere cronic

neuropat cu durat de peste 6 luni.

Ameliorarea farmacologic a durerii neuropatice este deseori insuficient.

Neurostimularea electric este eficient n durerea neuropatic cronic i n alte
afeciuni neurologice. Federaia European a Societilor Neurologice (EFNS) a
nfiinat un Grup de Lucru pentru a evalua datele referitoare la aceste tehnici i
pentru a formula recomandri relevante. Am cercetat literatura dintre anii 1968
i 2006, cutnd date despre neurostimulare n durerea neuropatic i am
clasificat studiile conform schemei EFNS de nivele de eviden a interveniilor
terapeutice. Stimularea mduvei spinrii (SCS) este eficient n sindromul
postchirurgical (failed back surgery syndrome) (FBSS) i n sindromul durerii
regionale complexe (CRPS) de tipul I (nivel de recomandare B). Stimularea
electric nervoas transcutanat de nalt frecven (TENS) poate fi mai bun
dect placebo (nivel de recomandare C), dar mai putin eficient dect electroacupunctura (nivel B). Un anumit tip de stimulare repetitiv magnetic
transcranian (SMTr) prezint o eficien tranzitorie n durerile neuropatice
centrale i periferice (nivel B). Stimularea cortexului motor (MCS) este eficient
n durerea post accident vascular cerebral i n durerea facial. Stimularea

Page1

Metodele de neurostimulare se realizeaz prin stimulare electric nervoas

transcutanat (TENS), stimulare magnetic transcranial repetitiv, stimulare
transcranial direct. Pe lng efectele pozitive de diminuare a durerii ele au i
efecte secundare i complicaii. Aceste metode terapeutice sunt recomandate
formelor farmacorezistene de durere neuropat.

Page1

cerebrala profunda (DBS, deep brain stimulation) ar trebui aplicat numai n

centrele cu experien. Dovezile pentru stimulrile periferice implantate sunt
inadecvate. TENS i rTMS nu sunt invazive i sunt potrivite ca intervenii
preliminare sau complementare. Studii controlate ulterioare sunt justificate
pentru SCS i n alte afeciuni dect sindromul postchirurgical sau CRPS i
deasemenea, pentru MCS i DBS. Aceste tehnici de implant cronic ofer n
general o ameliorare satisfctoare a durerii n cazul multor pacieni, inclusiv n
cazul acelora rezisteni la medicaie sau la alte mijloace.