CUPRINS

Capitolul I
POLIARTRITA REUMATOID
1.1 Definiie
1.2 Etiologie
1.3 Patogenie si morfopatogenie
1.4 Tablou clinic
1.5 Manifestri extraarticulare
1.6 Evolutie clinica si prognostic
1.7 Date de laborator
1.8 Evaluare radiografica
Capitolul al II-lea
2.1 DIAGNOSTICUL POZITIV SI DIFERENIAL
Capitolul al III-lea
TRATAMENT
3.1. Principii generale de tratament
3.2 Evaluarea iniial a bolnavului cu poliartrit reumatoid
3.3 Stabilirea unui program terapeutic complex
3.4 Tratamentul medicamentos al poliartritei reumatoide
3.4.1 Antiinflamatoare nesteroidiene (AINS)
3.4.2 Hormonii glucocorticoizi (CS)
3.4.3 Terapia de fond a poliartritei reumatoide
3.5 Terapia biologica a poliartritei reumatoide
A. Terapia anti-TNF si anti IL-6
B. Terapia anti CD-20 (Rituximabum)
C. Terapia cu modulatori ai costimulrii celulei T - Abataceptum
3.6 Tratamentul chirurgical

CAPITOLUL I
POLIARTRITA REUMATOIDA

1.1 DEFINITIE
Artrita reumatoid este o boal cronic multisistemica de cauz necunoscut. Dei
exist o varietate de manifestri sistemice,trstura caracteristic a atritei reumatoide este
sinoviala inflamatorie persistent, afectnd de obicei articulaiile periferice ntr-o distribuie
simetric. Potenialul inflamaiei sinovialei de a induce distrucii ale cartilajului i eroziuni
osoase i modificri ulterioare n integritatea articulaiei reprezint marca bolii. n ciuda
potenialului su distructiv, evoluia artritei reumatoide poate fi destul de variabil. Unii
bolnavi pot prezenta numai o suferin oligoarticulara de scurt durat cu leziuni articulare
minime n timp ce alii pot avea o poliartrit progresiv continu cu insuficien funcional
marcat.

1.2 ETIOLOGIE
Cauza bolii este necunoscut. Se consider c suferina are o etiologie plurifactoriala,
terenul jucnd un rol important. Prevalena artritei reumatoide este de aproximativ 0,8% din
populaie (ntre 0,3 i 2,1%); femeile sunt afectate de aproximativ trei ori mai frecvent dect
brbaii.
Artrita reumatoida este observat pe tot globul i afecteaz toate rasele. Debutul este
cel mai frecvent n a patra i a cincea decad de via , 80% dintre toi bolnavii dezvoltnd
boala ntre 35 i 50 de ani. Incidena artritei reumatoide este de peste 6 ori mai mare la
femeile de 60-64 de ani comparative cu femeile n vrst de 18-29 de ani. Unul dintre factorii
genetici majori ai etiologiei artritei reumatoide este produsul genei HLA-DR4 a complexului
major de histocompatibilitate clasa a II-a.
S-a sugerat c artrita reumatoid ar putea fi o manifestare a rspunsului la un agent
infecios la o gazd cu susceptibilitate genetic. Datorit distribuiei n toat lumea a artritei
reumatoide, s-a sugerat c dac un agent infecios este implicat acesta trebuie s fie ubicuitar.
S-a sugerat un numr de ageni cauzali, inclusiv Mycoplasma, virusul Epstein-Barr, virusul
2

citomegalic, parovirusuri i virusul rubeolic, dar argumentele convingtoare c aceti ageni

infecioi sau alii provoac artrita reumatoid nu au aprut. Procesul prin care un agent
infecios ar putea induce o artrit inflamatorie cronic cu distribuie caracteristic rmne de
asemenea o problem controversat. O posibilitate este c exist o infecie persistent a
structurilor articulare sau retenia unor produse microbiene n esutul sinovial care genereaz
un rspuns inflamator cronic.n mod alternative, microorganismul sau rspunsul la
microorganism ar putea induce un rspuns imun fa de componentele articulare prin
alterarea integritii sale i prin evidenierea unor peptide antigenice. n acest sens, s-a
demonstrat reactivitatea fa de colagenul de tip II i fa de proteinele de oc termic. Alt
posibilitate este aceea c microorganismul infectant ar putea sensibiliza gazda la determinani
pentru reactivitate ncruciat exprimai n articulaie ca rezultat al mimetismului
molecular.Alt dovad recent a similitudinii ntre produsele unor bacterii gram-negative i
nsi molecula HLA-DR susine aceast posibilitate. In cele din urm, produsele unor
microorganisme infectante ar putea induce boala. Recent, ucrrile s-au concentrate asupra
rolului posibil al superantigenelor produse de ctre un numr de microorganisme ce include
stafilococi,streptococi i M.arthritidis. Superantigenele sunt proteine care au capacitatea de a
se lega de moleculele HLA-DR n particular de segmentul V al receptorului heterodimetric al
celulei T i

s stimuleze celulele T specifice care exprim produsele genei V. Rolul

superntigenului n etiologia artritei reumatoide rmne speculativ.

1.3 PATOGENIE SI MORFOPATOGENIE

Mecanismul de producere a bolii nu este pe deplin cunoscut. Se consider c agentul
cauzal este un element declanator numai la un individ cu o mare susceptibilitate genetic.
Procesul ncepe ca o sinovit inflamator - exudativ ce progreseaz sub o form proliferativinfiltrativ. La dezvoltarea i progresia bolii concur o serie de celule i de sisteme biologice
i humorale.
Celulele localizate cel mai ales n sinovial, contribuie n mod principal la
evenimentele inflamatorii articulare acute i cronice. ntre ele se numr :
- celule sinoviale de tip A ( cu proprieti macrofagice ) i celule de tip B (secretante
de acid hialuronic i de glicoproteine lubrefiante)
- macrofage i celule dendtritice sinoviale
- limfocite T,B i plasmocite responsabile de secreia de limfokine sau
imunoglobuline
3

- leucocite polimorfonucleare neutrofile purttoare de enzime proteolitice ce pot

ajunge n cavitatea articular
- celule endoteliale vasculare care n timpul inflamaiei se nmulesc i migreaz
formnd o reea de neovascularizaie
Sistemele biologice umorale angajate n diverse momente ale evoluiei bolii i au
originea n celulele prezente n articulaie sau provin din snge prin exudare.
Cele mai importante dintre ele sunt urmtoarele: sistemul complementului, produii
acidului arahidonic, elementele sistemului coagulrii i fibrinolizei, produse ale cii
kininelor,substane intracelulare eliberate n mediu de diverse celule ( macrofage, limfocite,
sinoviocite, celule endoteliale ) ca monokine, limfokine, proteinaza, imunoglobuline, diveri
factori de stimulare a proliferrii i creterii celulare.In patogenia poliartritei reumatoide este
greu de definit o succesiune riguroas a evenimentelor, deoarece celulele i sistemele
biologice umorale acioneaz complex, simultan i au un mare grad de interdependen. Ele
se desfoar n dou planuri, n structura sinovialei i n cavitatea articulara, ntre cele dou
compartimente existnd multiple influene reciproce.
n desfurarea evenimentelor primele modificri sunt nregistrate la nivelul
sinovialei, de ctre vasele sanguine.Acestea sufer un dublu proces ,unul de microtrombozare
i altul de formare de noi vase. Stimulii ce induc proliferarea celulelor endoteliate sunt
multimplii , unii avnd originea n macrofagele activate care elibereaz o serie de monokine.
Simultan cu neovascularizatia are loc o trecere de limfocite circulante n sinoviala
articular. Pasajul se face la nivelul venulei postcapilare. Multe limfocite sunt atrase i fixate
tisular producnd un abundent nfiltrat limfoplasmocitar dispus pericapilar.
Aglomerrile celulare pot cpta n timp un aspect de folicul limfatic asemntor celui
din ganglion. Limfocitele din sinoviala reumatoida sunt predominant de tip helper. Ele
stimuleaz activitatea limfocitelor B, responsabile de secreia de factor reumatoid (FR),
sinoviala fiind principalul loc de producere a acestuia.
In afar de inducerea formrii de noi vase sanguine i de producerea nfiltratului
mononuclear,monokinele stimuleaz proliferarea necontrolat a sinoviocitelor,fapt ce d
procesului un caracter proliferativ.Creterea necontrolat a sinovialei cu dispunerea
sinoviocitelor pe 3-5 straturi,care prin proliferri ulterioare dau natere la micro- i
macrovilozitati, poate fi favorizat i de faptul c sinovial este lipsit de membran bazal
,structura histologic dotat cu proprietatea de a controla proliferrile crelulelor supraiacente.
n plus, lipsa membranei bazale uureaz difuziunea produselor biologic active. Secreia de
monokine de ctre macrofagele activate va contribui i la stimularea funciilor fibroblastilor,
4

creterea resorbiei osului i la o serie de manifestri sistemice ca:febr, alterarea strii

generale.
esutul sinovial hipertrofiat, amplu vascularizat poart numele de panus articular,
putnd cntri de 100 de ori greutatea masei originale. Panusul invadeaz articulaia de la
periferie , primele leziuni aprnd la jonciunea os-cartilaj. Panusul articular ,prin creterea
lui afecteaz cartilajul i osul subcondral, capsula i ligamentele i mai rar tecile tendinoase i
bursele. De aceste distructii sunt responsabile n mare parte prostaglandinele i proteinazele
(cea mai important fiind colageneza ) de origine lizozomal din polimorfonucleare
,macrofage,sinoviocite A i din condrocite, care stimulate provoac liz osoas chiar nainte
de dezvoltarea sinovitei.
In evoluia trzie a suferinei, fenomenele acute se sting i se formeaz un esut fibros,
urmare a activitii excesive a fibroblastilor sub stimulare macrofagic. Micrile articulare
sunt limitate ducnd la semianchiloza sau anchiloz total.
Evenimentele din cavitatea articular au c element central factorul reumatoid care a
fost secretat de plasmocitele din sinovial i eliberat att n articulaie ct i n snge, fiind cel
mai frecvent de tip IgM i mai rar de tip IgA i IgG.El are proprieti de anticorpi fa de
celulele de IgG care sunt fie anormale structural(deficit n galactoz prin absena de
glicozilare), fie sunt agregate, fie cuplate cu un antigen. n urma recatiei factor reumatoidmolecul de IgG ( alterat structural, agregata sau cuplat cu antigen ) se formeaz complexe
imune. Prin fixarea complementului, acestea devin mult mai vulnerabile la fagocitoz de
ctre leucocitele polimorfonucleare, macrofage i sinoviocitele de tip A. Se explic astfel att
nivelul sczut al complementului ct i prezena ragocitelor n lichidul sinovial reumatoid.
Ragocitele sunt celule polimorfonucleare care au fagocitat complexe imune ce se
vizualizeaz ca granulaii intragelulare. Prezena leucocitelor polimorfonucleare n cavitatea
articular este urmarea chemotactismului dezvoltat de fracii active ale complementului i de
leucotriene.
Fraciile de complement existente n lichidul articular sunt de producie local sau
provin din ser. Ele devin active n urma declanrii sistemului complementului de ctre
complexe imune intraarticulare.
La geneza inflamaiei acute mai concur leucotrinele i prostaglandinele care se nasc
n urma dezintegrrilor celulare.
Fraciile de complement existente n lichidul articular sunt de producie local sau
provin din ser. Ele devin active n urma declanrii sistemului complementului de ctre
complexe imune intraarticulare.
5

La geneza inflamaiei acute mai concur leucotrinele i prostaglandinele care se nasc

n urma dezintegrrilor celulare.
Evenimentele ce se petrec n cavitatea articular sunt n mare parte rezultatul
funcional al procesului patologic ce are loc n sinovial, dar n acelai timp reprezint stimuli
pentru activarea nfiltratului celular sinovial. Se formeaz astfel un cerc vicios imun care d
bolii un caracter cronic, autontreinut dar declanat de un stimul care este nc ignorat .
Evoluia cronic este marcat de perioade de acutizare care de asemenea nu-i dezvluie
cauza.
Efecte extraarticulare sunt dominate de prezena nodulilor reumatoizi.Acetia sunt
consecina unui proces de vasculit ce apare mai des atunci cnd complexele imune sunt
prezente n titru ridicat.
Cele mai precoce leziuni ale sinovitei reumatoide par s fie lezarea microvasculara i
o cretere a numrului celulelor sinoviale. Apoi,un numr crescut de celule sinoviale este
observat odat cu nfiltrarea perivascular cu celule mononucleare. Odat cu continuarea
procesului, sinoviala devine edematoasa i protruzioneaza n cavitatea articular ca viloziti.
Examinarea la microscopie optic dezvluie o constelaie caracteristic de caractere
ce includ hiperplazia i hipertrofia celulelor sinoviale;modificri vasculare focale sau
segmentare,incluznd leziuni microvasculare ,tromboz i neovascularizatie,edem i
nfiltraie cu celule mononucleare ,deseori adunate sau agregate n jurul micilor vase
sanguine.Celulele endoteliale ale sinovialei reumatoide au aspectul celulelor endoteliale
nalte ale venulelor(HEV) din organele limfatice i au fost modificate de expunerea la
citokine pentru a facilit intrarea celulelor n esuturi. Celulele endoteliale ale sinovialei
reumatoide exprim valori crescute de molecule de adeziune variate implicate n acest proces.
Nodulii reumatoizi sunt localizai n ordine descresctoare periarticular ( mai ales la
cot ), seroase( pleur,pericard ), parenchim pulmonar, scler, miocard. El prezint o arie
central de necroz cu resturi celulare, fibre de reticulin i colagen. n jur sunt cellule
gigante multinucleate i fibroblasti, iar la periferie o coroan de limfocite.
Afectarea vascular de tip inflamator vasculitic este comun dar modificrile
ischemice sunt minime. Suferina proliferativ medie endoarteriolara a patului unghial este
ilustrativ.
Modificrile musculare se caracterizeaz prin atrofii care sunt urmare a afectrii
primare a miofibrilelor sau sunt consecina imobilizrii.

Dintre leziunile viscerale sunt de reinut modificrile cardiace. Suferina cardiac poate fi
urmare a apariiei nodulilor reumatoizi sau a vasculitei. Pericardul este structura cea mai des
afectat. Examenele histologice arat cointeresare frecvent, ecografia depisteaz uneori
lichid pericardic iar simptomatologia sugestiv de coafectare pericardic se exprim rar. Dac
apar semen de suferin coronar, acestea sunt urmarea apariiei vasculitei coronare.
Nodulii reumatoizi pot aprea n parenchimul pulmonar i n pleur. Cnd afectarea
pulmonar se asociaz cu pneumoconioz , combinaia poart numele de sindrom Caplan.
n splin i n ganglionii limfatici periarticulari se produce o hiperplazie reactiv nespecific.

1.4 TABLOU CLINIC

La o anamnez amnunit, la muli bolnavi se poate gsi un eveniment care s fie
interpretat ca elementul declanator al suferinei. Cel mai des se ntlnea stresul emoional,
expuneri la frig, traumatisme, tratamente variate, n special cu produse biologice.
De obicei suferina ncepe la o articulaie, dar la scurt interval se extinde i la altele.
Ea este expresia inflamaiei sinovialei. Printre simptomele de debut, cel mi frecvent ntlnite
sunt urmtoarele:
- redoare articulara matinala prelungit;
- poliartralgii episodice;
- tumefieri articulare;
- mialgii, slbiciune muscular n special la umeri;
- oboseala;
- pierdere ponderal;
- stare de disconfort.
Aceste simptome nespecifice persista saptamani sau luni pana la aparitia
manifestarilor articulare specifice . Mai rar debutul bolii este acut cu dezvoltarea rapida a
unei poliartrite acute insotita de febra, adenopatii si uneori splenomegalie sau a unei
oligoartrite acute simetrice sau mai rar asimetrice.
Manifestarile articulare sunt expresia inflamatiei sinoviale si se exprima clinic prin
tumefactie,durere si limitarea miscarilor.
Desi inflamatia poate afecta orice articulatie diartrodiala, AR provoaca cel mai
frecvent artrite simetrice cu implicari caracteristice ale unor articulatii specifice ca

articulatiile

interfalangiene

proximale

si

metacarpofalangiene.

timp,

distrucia

osteocartilaginoas, laxitatea articular, modificrile poziionale consecutive ale tendoanelor

dau aspect caracteristic articulaiilor (forma n M, n butonier, deviaie ulnar). Forma n
butonier este urmarea sinovitei cu rupere, tendonului extensorului comun al degetelor la
locul de inserie al acestuia pe cea de a doua falang. Ruperea tendoanelor este de fapt un
proces ce poate succede unei tendinite. Simultan se pierde capacitatea de prehensiune digitopalmar. Articulatiile interfalangiene distale sunt rareori implicate.
Sinovita articulatiilor pumnului este un caracter aproape constant al AR si poate duce
la limitarea miscarii,deformare si compresia nervului median( sindrom de tunel carpian )
Sinovita articulatiei cotului deseori conduce la contracturi in flexie care se pot
dezvolta timpuriu in cadrul bolii.
Articulatia genunchiului este afectata in mod obisnuit cu hipertrofie sinoviala ,exudat
cronic si laxitate ligamentara frecventa.Durerea si tumefierea din spatele genunchiului pot fi
cauzate de extensia unei sinoviale inflamate in spatial popoliteu (chist Baker).
Articulatiile piciorului sunt deseori atinse la inceputul bolii simultan cu cele ale
mainii.Sunt afectate mai ales articulatiile metatarsofalangiene.Eroziunile cartilajelor si
deformarile articulare consecutive determina greutate la mers. Dintre articulatiile tarsului,cea
astragalocalcaneana si astragaloscafoidiana sunt mai des interesate. Implicarea axiala este
limitata de obicei la coloana cervicala superioara . Implicarea coloanei lombare nu se observa
si durerea lombara nu poate fi atribuita inflamatiei reumatoide. Uneori ,inflamatia
articulatiilor sinoviale si a burselor coloanei cervicale superioare conduce la subluxatie
atlanto-axiala . Aceasta de obicei se prezinta ca durere occipitala dar rareori poate duce la
copresia maduvei spinarii.
Odata cu persistenta inflamatiei, apare o varietate de deformari caracteristice. Acestea
pot fi atribuite unui numar de evenimente patologice care include laxitatea structurilor
tisulare moi de sustinere; distructia sau slabirea ligamentelor, tendoanelor si a capsulei
articulare; distructia cartilajului; dezechilibru muscular; si forte fizice necontracarate
associate cu folosirea articulatiilor afectate. Deformarile caracteristice ale mainii include:
- deviatia radiala a pumnului cu deviere ulnara a degetelor,deseori cu subluxatii
palmare ale falangelor proximale (deformari in Z )
- hiperextensia articulatiilor interfalangiene proximale, cu flexie compensatorie a
articulatiilor interfalangiene distale (deformare in gat de lebada)
- deformare in flexie a articulatiilor interfalangiene proximale si extensia articulatiilor
interfalangiene distale (deformare in butoniera)
8

- hiperextensia primei articulatii interfalangiene si flexia primei articulatii

metacarpofalangiene cu pierderea consecutive a mobilitatii policelui si a ciupitului
Deformari tipice se pot dezvolta de asemenea la picior incluzand eversia calcaiului
(articulatie subtalara),subluxatie plantara a capetelor matatarsiene, largirea labei anterioare,
halus valgus si deviere laterala si subluxatie dorsala a degetelor piciorului.

1.5 MANIFESTARI EXTRAARTICULARE

Manifestrile extraarticulare nsoesc frecvent evoluia poliartritei reumatoide, avnd
interes diagnostic i prognostic. Ele pot contribui la diagnosticul bolii atunci cnd apar
concomitent

cu

primele

semne

articulare

de

poliartrit

reumatoid.

Cel

mai

adesea,manifestrile extraarticulare se ntlnesc n cursul unei poliartrite reumatoide

cunoscute i severe, pot influena prognosticul vital i confirma caracterul sistemic al
afeciunii.
Aceste manifestri se datoreaz unor infiltrate limfo-plasmocitare (uneori organizate
n noduli ) i/ sau procese vasculitice, cu localizri variate i simptomatologie clinic
specific al organului afectat.

Nodulii reumatoizi apar la 20-30% dintre bolnavii de AR .Ei sunt gasiti de obicei pe
structurile periarticulare,suprafetele de extensie,sau alte suprafete supuse presiunii
mecanice,dar ei se pot dezvolta si in alte locuri inclusiv in pleura si
meninge.Localizarile comune includ bursa olecraniana,ulna proximal,tendonul lui
Achile si occiput.Nodulii variaza in dimensiune si consistenta si rareori sunt
simptomatici,dar uneori se rup si posttraumatic si se infecteaza.Ei se gasesc aproape
invariabil la indivizi cu factor reumatod seric.

Astenia clinica si atrofia muschilor scheletici sunt comune.Atrofia musculara poate fi

evidentain saptamani de la debutul AR si de obicei este cel mai vizibila la musculature
din jurularticulatiilor afectate.Biopsia musculara poate arata atrofia fibrelor de tipul II
si necroza fibrei musculare cu sau fara infiltrate cellular mononuclear.

Vasculita reumatoida poate afecta aproape orice organ, este vazuta la bolnavii cu AR
severa si cu titru mare de factor reumatoid seric.In forma ei cea mai agresiva,vasculita
reumatoida poate provoca polineuropatie si mononevrita multiplex ,ulceratii cutanate
si necroza dermica,gangrene a degetelor si infarcte viscerale.Desi aceasta vasculita

diseminata este foarte rara,formele limitate nu sunt neobisnuite , in special la blnavi

albi cu titruri inalte de factor rheumatoid.Boala neurovasculara care se prezinta fie ca
o neuropatie senzitiva distala usoara sau ca mononevrita multiplex poate fi singurul
semn de vasculita.Vasculita cutanata ,de obicei,se prezinta ca buchete de pete maroni
in patul unghial,repliu unghial si pulpa degetelor.Se pot dezvolta de asemenea ulcere
ischemice mai mari , in special la extremitatile inferioare.A fost relatat infarct de
miocard secundar vasculitei reumatoide , ca si interesari vasculitice ale
pulmonilor,intestinului,ficatului,pancreasului,ganglionilor

limfatici

si

testiculelor.Vasculita renala este rara.

Manifestarile pleuropulmonare, care sunt observate mai adesea la barbat ,include

boala

pleurala,fibroza

interstitiala,nodulii

pleuropulmonari,pneumonii

si

arterita.Pleurita este evidentiata in mod obisnuit la necropsie , dar boala

asimptomatica in timpul vietii este rara.In mod tipic,lichidul pleural contine glucoza
la nivel foarte scazut in absenta unei infectii.Fibroza pulmonara poate produce
insuficienta a capacitatii de difuziune a pulmonilor.Nodulii pulmonari pot apare unici
sau in buchete.Atunci cand ei apar la indivizi cu pneumoconioza,se poate dezvolta un
process fibrotic nodular difuz (sindormul Caplan)Uneori , nodulii pulmonari se pot
excava

si

produce

pneumotorax

sau

fistula

bronhopleurala.Rareori

apare

hipertensiune pulmonara secundara obliterarii vascularizatiei pulmonare.In plus fata

de boala pleuropulmonara,se poate dezvolta obstructia cailor aeriene superioare prin
artrita cricoaritenoidiana sau noduli laringieni

Manifestarile neurologice de tip polinevrita sunt urmarea vasculitei vasa nevrorum

.Expresia clinica este comuna cu parestezii ,paralizii , areflexie.Alteori neuropatia
periferica este urmarea compresiunii prin inflamatie sau edem .Mielopatia cervicala
,cand se produce,este urmarea distructiei ligamentului transvers al atlasului si
subluxatiei posterioare a axisului cu compresia maduvei spinarii .

Suferinta cardiaca poate fi urmare a aparitiei nodulilor reumatoizi sau a

vasculitei.Pericardul este structura cea mai des afectata.Examenele histologice arata
cointeresare

frecventa

,ecografia

depisteaza

uneori

lichid

pericardic

iar

simptomatologia sugestiva de coafectare pericardica se exprima rar.Daca apar semen

de suferinta coronara,acestea sunt urmarea aparitiei vasculitei coronare.

Manifestarile oculare apar la 1% dintre bolnavi si in special la femei.Bolnavii

afectati au de obicei o boala de lunga durata si noduli.Cele doua manifestari principale

10

sunt episclerita care este de obicei usoara si tranzitorie si sclerita care intereseaza
straturi mai profunde ale ochiului si reprezinta o stare inflamatorie mai
severa.Histologic,leziunea este similara nodulului rheumatoid si poate duce la
subtierea si perforarea globului .

15-20% dintre persoanele cu AR pot dezvolta sindromul Sjogren insotit de

keratoconjunctivitis sicca.

Sindromul Felty apare de obicei in boli cu evolutie prelungita.El se caracterizeaza

prin asocierea la poliartrita reumatoida a splenomegaliei si neutropeniei si uneori
anemiei si trombocitopeniei . Este mai frecvent la indivizii cu suferinta indelungata
.Acesti bolnavi au titruri ridicate de factor reumatoid ,noduli subcutanati si alte
manifestari ale bolii reumatice sistemice.El se poate dezvolta dupa regresia
inflamatiei articulare .Leucopenia este o neutropenie selective cu un numar de
leucocite polimorfonucleare mai mic de 1500/microlitru si uneori mai putin de 1000
de

celule/microlitru

.Examinarea

maduvei

osoase

evidentiaza

de

obicei

hipercelularitate cu o saracie de neutrofile mature.Totusi maduva osoasa poate fi

normala ,hiperactiva sau hipoactiva;se poate vedea oprire in maturare .S-a suferat ca
hipersplenismul poate fi una dintre cauzele leucopeniei ,dar splenomegalia nu este
invariabil prezenta si plenectomia nu corecteaza intotdeauna anomalia.Marginalizarea
excesiva a granulocitelor produsa de anticorpii fata de aceste celule ,activarea
complementului

sau

fixarea

complexelor

imune

pot

contribui

la

granulocitopenie.Bolnavii cu sindromul Felty au o frecventa crescutade infectii de

obicei associate cu neutropenia.Cresterea susceptibilitatii la infectii este in relatie cu
functia deficitara a leucocitelor polimorfonucleare si cu scaredea numarului de celule.

Osteoporoza secundara suferintei reumatoide este comuna si poate fi agravata de

terapia glucocorticoida.Tratamentul cu glucocorticoizi poate induce o pierdere
semnificativa de masa osoasa ,in special la inceputul terapiei ,chiar cand sunt folosite
doze mici .Osteopenia afecteaza atat osul juxtaarticular cat si oasele lungi , la
departare de articulatia interesata .Artrita reumatoida este asociata cu o scarede
moderata a masei osoase medii si o grestere moderata a riscului de fractura .Masa
osoasa pare sa fie afectata negative si de insuficienta functionala si de inflamatia
active mai ales in etapele precoce ale evolutiei bolii.
1.6 EVOLUTIE CLINICA SI PROGNOSTIC

11

Evolutia artritei reumatoide este destul de variabila si dificil de prezis la pacientul

individual. Majoritatea bolnavilor manifesta activitate de boala persistenta dar fluctuanta
,insotita de un grad variabil de anomalii articulare si incapacitate functionala. Dupa 10-12 ani
doar mai putin de 20% dintre bolnavi nu prezinta elemente de invaliditate sau anomalii
articulare.Un numar de caractere sunt corelare cu o probabilitate mai mare de a dezvolta
anomalii articulare sau invaliditate. Acestea include prezenta a mai mult de 20 articulatii
inflamate ,viteza de sedimentare a hematiilor mult crescuta , argumente radiografice cu
eroziuni osoase ,prezenta de noduli reumatoizi,titruri inalte de factor reumatoid seric
,existenta unei insuficienta de functie ,inflamatie persistenta ,debutul la varsta inaintata
,prezenta unor alte boli ,o stare socioeconomica sau nivel educational inferioare .
Prezenta uneia sau mai multora dintre acestea implica prezenta unei boli mai agresive
cu o probabilitate mai mare de dezvoltare a unor anomalii articulare progressive sau
invaliditate .Bolnavii care nu au aceste caractere au mai mult o boala mai blanda cu o
progresie mai inceata a anomaliilor articulare si a invaliditatii.Tiparul debutului bolii nu pare
sa prezica dezvoltarea invaliditatii .Aproximativ 15% dintre bolnavii cu artrita reumatoida
vor avea un process inflamator de scurta durata care se remite fara invaliditati majore.Acestor
indivizi tind sa le lipseasca caracterele mai sus mentionate associate unei boli mai agresive.
Mai multe caractere ale bolnavilor cu artrita reumatoida par a avea o semnificatie
prognostica .Remisiuni ale activitatii bolii mult mai probabil in primul an .Femeile albe tind
sa aibe mai multe sinovite persistente si mai multe boli progresiv erosive decat barbatii
.Persoanele care se prezinta cu titruri mari de factor reumatoid , proteina C reactiva si
haptoglobina au de asemenea un prognostic mai rau ca si indivizii cu noduli subcutani si
prezenta radiografica de eroziuni in momentul evaluarii initiale.Desi activitatea sustinuta a
bolii peste durata de un an prevesteste o evolutie nefavorabila,rata progresiei anomaliilor
articulare nu este constanta;cea mai rapida progresie are loc in primii sase ani de boala si cu o
rata mai inceata dupa aceea.Intr-adevar ,rata progresiei leziunilor articulare este mai mare in
timpul primului an de observatie in comparative cu al doilea si al treilea an . In trei ani de
boala,70% dintre bolnavi vor avea unele manifestari radiologice ale lezarii articulare;peste
50% dintre aceste personae prezinta dovezi de eroziuni in primul an de boala. Articulatiile
piciorului sunt afectate mai frecvent decat articulatiile mainii . In ciuda scaderii cu timpul a
ratei leziunii progressive articulare ,invaliditatea functionala care se dezvolta precoce in
timpul bolii continua sa se inrautateasca cu aceeasi rata, desi cea mai rapida rata de pierdere
functionala apare in primii doi ani de boala.
12

1.7 DATE DE LABORATOR

Nu exista un test specific pentru diagnosticul artritei reumatoide. Totusi,factorii
reumatoizi, care sunt autoanticorpi care reactioneaza cu portiunea FC a IgG, sunt prezenti la
mai mult de doua treimi dintre adultii bolnavi. Testele larg utilizate detecteaza in mare
masura factorii reumatoizi de tip IgM. Prezenta factorului reumatoid nu este specifica pentru
AR.Factorul reumatoid este present la 5% dintre persoanele sanatoase. Frecventa factorului
reumatoid in populatia generala creste cu varsta si 10-20% dintre indivizii peste 65 ani au un
test pozitiv. In plus, un numar de conditii in afara AR sunt asociate cu prezenta factorului
reumatoid. Acestea includ lupusul eritematos systemic, sindromul Sjogren, boli hepatice
cornice, sarcoidoza, fibroza pulmonara interstitiala, mononucleaza infectioasa,hepatita B,
tuberculoza, lepra, sifilisul, endocardita bacteriana subacuta, leishmanioza viscerala,
schistosomiaza si malaria.
In plus,factorul reumatoid poate apare tranzitoriu la indivizii normali dupa vaccinare sau
transfuzii si de asemenea pot fi gasiti la rudele indiviziilor cu AR.
Prezenta factorului reumatoid nu stabileste diagnosticul de AR,dar poate reprezenta o
semnificatie prognostica pentru ca bolnavii cu titruri mari ,tind sa aibe o boala progresiva si
mai severa cu manifestari extraarticulare.Factorul reumatoid este constant gasit la bolnavii cu
noduli sau vasculita.Valoarea predictiva a prezentei factorului reumatoid in determinarea
diagnosticului de AR este redusa.Sub o treime dintre bolnavii neselectati cu un test pozitiv
pentru factorul reumatoid cu AR.Testul nu este folositor ca o procedura de triaj,dar poate fi
folosit pentru confirmarea diagnosticului la indivizi cu un tablou clinic sugestiv si daca este
present la titru mare sa indice bolnavii cu risc pentru o boala sistemica severa.
Anemia normocroma ,normocitara este frecvent prezenta in AR activa.S-a considerat
ca reflecta eritropoieza ineficienta ;in maduva osoasa se gasesc mari depozite de fier.In
general anemia si trombocitoza se coreleaza cu activitatea bolii .Numarul de celule albe este
de obicei normal,dar poate fi prezenta o leucocitoza medie.Leucopenia poate de asemenea sa
existe fara tabloul complet al sindromului Felty.Eozinofilia cand este prezenta ,reflecta de
obicei o boala sistemica severa.
Viteza de sedimentare a hematiilor este crescuta la aproape toti bolnavii cu AR.
Nivelurile unor alti reactanti ai fazei acute a inflamatiei, incluzand ceruloplasmina si proteina
13

C reactiva sunt de asemenea crescute si in general aceste cresteri se coreleaza cu activitatea

bolii si cu probabilitatea unei lezari articulare progresive.
Analiza lichidului sinovial confirma prezenta artritei inflamatorii ,desi niciunul dintre
rezultate nu este specific.Fluidul este de obicei turbid,cu vascozitate redusa,continut proteic
crescut si cu glucoza in concentratie usor scazuta sau normala.Numarul de globule albe
variaza intre 5 si 50 000 celule/microlitru cu mai mult de 75% leucocite polimorfonucleare
este puternic caracteristic pentru artrita inflamatorie desi nu are valoare diagnostica pentru
AR. Complementul hemolytic total, C3 si C4 sunt puternic diminuate in lichidul sinovial in
raport cu concentratia de proteine totale, ca rezultat al activarii clasice a complementului de
catre complexele imune produse local.

1.8 EVALUARE RADIOGRAFICA

Radiografia osteoarticular are pondere diagnostic mare, mai ales ntr-un context
clinic sugestiv.
n examinarea unei radiografii se urmrete:

tumefierea prilor moi periarticulare ale articulaiilor periferice, care este precoce i
precede modificrile cartilaginoase i osoase - se produce prin acumulare de lichid,
poliferare sinovial i\ sau prin edem al prilor moi n care niciodat nu se constituie
calcificri;

ngustarea spaiului articular este urmarea deshidratrii i distrugerii cartilajului- se

produce n principal sub influena enzimelor din lichidul sinovial i mai puin ca
urmare a eroziunii directe prin panus ; se nscrie la scurt timp dup tumefierea prilor
moi;

osteoporoza iniial subcondral se extinde n timpul evoluiei bolii i spre zonele

corticale- se produce datorit bolii, imobilizrii, sau este urmarea corticoterapiei;

eroziunile marginale reprezint cel mai caracteristic semn al bolii - se producl locul
de inserie al sinovialei pe cartilaj i sunt urmarea resorbiei osoase produs sub
influena de vecintate a panaului. Imaginea radiografic a eroziunilor este de glode
sau pseudochiste. Dup o evoluie ndelungat a bolii, conturul osului poate fi
profund deteriorat. Este de remarcat absena total a reaciei periostale i osteofitice;

deformarea articular cu dezaxarea ulterioar a oaselor componente- se ntlnete

14

tardiv i este urmarea dislocrilor i subluxaiilor permise de slbirea i\sau distrucia

capsulei, tendoanelor, ligamentelor i resobia extremitii osului. Se ntlnesc n
special devieri laterale, deformri n flexie ;

anchiloza- apare la un numr restrns de bolnavi i afecteaz mai ales oasele carpului
i tarsului.
Aceste modificri pot fi ntlnite la orice articulaie, dar cu precdere sunt interesate

articulaiile mici ale minii i piciorului i cea a genunchiului. Leziunile sunt n general
simetrice, dei uneori debutul bolii poate fi monoarticular.

La mn cele mai precoce modificri se nscriu la apofiza stiloid ulnar

( osteoporoza, glode ) la articulaiile metacarpofalangieneale degetele 1,2,3 ; la articulaiile
interfalangiene proximale ale degetelor 2,3. Uneori este nevoie de radiografii mrite ale
zonelor interesate pentru evidenierea precoce a leziunilor amintite.
La articulaiile piciorului modificrile sunt de asemenea foarte timpurii, dar frecvent
ele nu au echivalent subiectiv, algic. Articulaiile metatarsofalangienale degetelor 4,5 sunt de
obicei interesate primele.
15

Genunchii, dei sunt afectai de la nceputul bolii, nscriu modificrile radiologice mai
trziu. Osteofitoza este minim sau absent. Cteodat este nevoie de practicarea unor
artrografii pentru a diferenia o tromboflebit profund de un chist Baker care disec muchii
gambei.
Coloana cervical, atunci cnd este afectat, prezint cel mai des subluxaie n
articulaia atlanto- axial, datorat laxittii sau rupturii ligamentului transvers al atlasului sau
eroziunilor suferite de apofiza ondoid a axisului.
n celelalte articulaii se pot nscrie leziuni de intensiti diferite, n funcie de tipul de
evoluie i de gradul de agresivitate al bolii.
n poliartritele seronegative suferina are mai frecvent un debut asimetric, cu
interesarea predominant a corpului. Eroziunile subcondrale sunt mai reduse, iar reacia
reparatorie osteosclerotic subcondral este mai intens.
Trebuie subliniat faptul c dei modificrile structurale ale cartilajului se produc
timpuriu, uneori sub un an de la debutul bolii, semnele radiologice devin vizibile mult mai
trziu, uneori dup 1-2 ani. Primele alterri cartilaginoase pot fi ns sesizabile prin RMN
rezonana magnetic nuclear ).

Pe lng diagnosticul pozitiv de poliartrit reumatoid se impune aprecierea gradului de

activitate i a stadiului de evoluie al bolii. Se utilizeaz de obicei stadializarea anatomic n 4
stadii, dup Stembroker. stadii, dup Stembroker.
16

17

CAPITOLUL al II-lea
DIAGNOSTICUL POZITIV SI DIFERENTIAL
Diagnosticul pozitiv este usor de facut in stadiile avansate ale bolii ,aspectul clinic si cel
radiologic fiind sugestive.
Un diagnostic precoce este insa foarte util deoarece masurile terapeutice pot sa fie instituite
rapid, impiedicandu-se astfel aparitia leziunilor specifice de boala care de obicei sunt
ireversibile.
Deseori debutul real al bolii este ignorat de bolnav. Boala se manifesta tipic clinic si
radiologic dupa aproximativ 1-2 ani de la debut. Redoarea matinala prelungita trebuie sa
atraga atentia asupra unei boli de natura inflamatoare. O poliartrita simetrica, persistenta ,
afectand atat articulatiile mici ale mainii ( cu respectarea celor interfalagiene distale ) sau ale
piciorului, cat si articulatiile mari ( genunghi,umeri) sugereaza diagnosticul .
In cazul debutului mono sau oligoarticular examinarea lichidului sinovial permite
diagnostiocul bolii .Astfel prezenta factorului reumatoid,a ragocitelor,precum si nivelul
scazut al complementului si glucozei ,sunt argumente in favoarea artritei reumatoide.
Modificarile radiologice ale articulatiilor afectate constand din osteoporoza juxtaarticulara
si eroziuni marginale sustin diagnosticul pozitiv,
Pentru studii populationale sau facute in scop de cercetare,Colegiul American de
Reumatologie ( ACR ) a stabilit o serie de criterii clinice,biologice,histologice si radiologice
pentru stabilirea diagnosticului.

Criteriile pentru clasificarea artritei reumatoide revizuite in 1987

1. Recomandari pentru clasificare :
a) Sunt necesare pantru pana la sapte criterii pentru a considera ca un pacient are
artrita reumatoida
b) Bolnavii cu doua sau mai multe diagnostice clinice nu sunt exclusi
2. Criterii *
a)

Redoare matinala:Redoare in si in jurul articulatiilor durand o ora

inaintea imbunatatirii maxime

18

b)

Artrita la mai mult de trei zone articulare.Cel putin trei zone

articulare observate simultan de medic cu tumefierea tesuturilor moi sau
lichid articular,nu numai crestere exagerata osoasa. 14 zone articulare
posibile implicate sunt articulatiile de partea dreapta sau stanga
interfalangienele proximale,metacarpofalangiene,pumn,cot,genunchi,glezna
si metatarsofalangiene

c)

Artrita articulatiilor mainii : Artrita pumnului,a articulatiei

metacarpofalangiene sau a articulatiei interfalangiene proximale.

d)

Artrita simetrica:Implicare simultana a acelorasi arii articulare de

ambele parti ale organismului

e)

Noduli reumatoizi :Noduli subcutanati de proeminentele osoase

suprafetele de extensie sau regiunile juxtaarticulare observati de medic

f)

Factor reumatoid seric:Demonstrarea unor valori anormale de factor

reumatoid seric prin orice metoda ale carei rezultate au fost pozitive la sub
5% dintre subiectii normali de control

g)

Modificari radiografice: Modificari tipice de AR pe radiografiile

posteroanterioare de mana si pumn care trebuie sa includa eroziuni sau
decalcificari osoase localizate certe , in ,sau mai marcat,adiacent
articulatiilor implicate.

Criteriile a-d trebuie sa fie prezente de cel putin 6 saptamani.Criteriile b-e trebuie
sa fie observate de medic
Cele mai frecvente modaliti clinice de debut sunt:

poliartrita intermitent sau persistent la un numr limitat de articulaii ce

pstreaz caracterul specific al simetriei; articulaiile cel mai des interesate la
debut sunt cele ale minii sau ale piciorului;

artrita cronic progresiv deformant, care nc de la nceput are o evoluie

rapid i grav;

poliartrita acut, exploziv i migratorie, foarte asemntoare reumatismului

articular acut Bonilland ; reumatism palindronic;

n timpul juvenil, debutul poate fi pauciarticular i asimetric ; n cazul debutului

la vrstnic (dup 60 de ani), atingerea asimetric a unui numr mic de articulaii

19

este mai frecvent. Se semnaleaz afectarea ntr-o inciden superioar a

articulaiei umrului;

debutul oligoarticular, dar mai ales cel visceral se ntlnesc mai rar. Pentru studii
populafionale sau fcute n scop de cercetare, Asociaia American de
Reumatologie (ARA - American Rheumatism Association) a stabilit o serie de
crietrii clinice, biologice, histologice, i\sau radiologice pentru stabilirea
diagnosticului.

Pe lng diagnosticul pozitiv de poliartrit reumatoid se impune aprecierea gradului de

activitate i a stadiului de evoluie al bolii. Se utilizeaz de obicei stadializarea anatomic n 4
stadii, dup Steinbroker.

Stadiu

Semne radiologice Artrofie

muscular

Osteoporoza

fr -

Noduli,

Deformri

Tenosinovit

articulare

Probabil

Anchiloza

leziuni distructive
II

Osteoporoza

mica Adiacent

disfuncie

prezent

cartilaginoas sau a
osului subcondral
III

Osteoporoza

Important

Pot fi prezente Subluxaii,de-

distrucie sau osoas

viaii,
hiperextensie

IV

Osteoporoza

Important

etc
Pot fi prezente Subluxaii,de-

distucie
cartilaginoas
osoas,

sau

anchiloza

viaii,

broas

hiperextensie

osoas

etc.

osoas
Tabel 1 - Stadializarea anatomic a poliartritei reumatoide

20

Anchiloza

fisau

Este utilizat de asemenea clasificarea capacitii funcionale a pacienilor cu poliartrit

reumatoid ( dup Steinbroker):
1. Clasa I - capacitate funcional complet, cu posibilitatea exercitrii normale a
profesiei;
2. Clasa II - activitatea zilnic poate fi efectuat, dar cu durere i scderea mobilitii
articulare;
3. Clasa III - capacitatea funcional este limitat la o mic parte din activitile
casnice i autongrijire ;
4. Clasa IV - infirmitate important, pacientul este imobilizat la pat sau n scaun cu rotile
i nu se poate autongriji.
Clasificarea in functie de starea anatomica :
Stadiul I (precoce)
-

lipsa radiografica a leziunilor erozive,dar posibila prezenta a osteoporozei

Stadiul II (moderat)

osteoporoza vizibila radiografic,cu posibila deteriorare usoara a cartilajului

absenta deformailor articulare

atrofia muschilor adiacenti articulatiei

prezenta facultativa de leziuni ale partilor moi extraarticulare,ca noduli si tenosinovite

Stadiul III (sever)

osteoporoza si distructiile osului si cartilajului sunt vizibile radiografic dar fara fibroza sau
anchiloza osoasa
- atrofie musculara marcata si extinsa
- prezenta de noduli si tenosinovite
Stadiul IV (terminal)
-

criteriile stadiului III si fibroza articulara si anchiloza

Diagnosticul diferential se impune mai ales in etapele initiale ale suferintei cand

boala poate fi confundata cu o multitudine de alte afectiuni reumatice sau nereumatice care
prezinta manifestari artralgice.
Cele mai frecvente confuzii se creaza cu spondilita anchilopoietica, reumatismul
articular acut, artroza, guta, lupusul eritematos sistemic.

21

Reumatismul articular acut poate fi confundat cu debutul exploziv la mai multe

articulatii al poliartritei reumatoide.Cointeresarea cardiaca ,evolutia ulterioara a simptomelor
si titrul ASLO indreapta diagnosticul spre reumatismul articular acut.
Artritele degenerative pot fi confundate cu poliartrita reumatoida.Elementele care
deosebesc cele doua suferinte sunt legate in special de caracterul durerii ( in artroza dispare
dupa repaus) , numarul mic de articulatii interesate.lipsa de simetrie a artropatiilor,respectarea
articulatiilor metacarpofalangiene ( exceptie cele ale degetelor 1 si 2 )
Guta ca si pseudoguta pot fi asemanatoare poliartritei reumatoide .Examenul
lichidului sinovial permite transarea diagnosticului.
Reumatismul psoriazic este de obicei pauciarticular si asimetric si intereseaza
articulatiile interfalangiene distale.Factorul reumatoid este negativ,iar radiografia poate arata
resorbtia totala a ultimei falange.
Lupusul eritematos sistemic este unul din diagnosticele diferentiale cele mai
dificile,mai ales cand are un tablou clinic incomplet in care domina manifestarile articulare.

22

CAPITOLUL al III-lea

TRATAMENT
3.1 PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT
n ciuda progreselor majore din domeniul terapiei, pn n prezent nu se cunoate nici
un remediu curativ pentru PR, dup cum nu sunt disponibile nici metode profilactice.
Tratamentul optim al bolii necesit un diagnostic precoce, precum i utilizarea la timp a
agenilor care reduce probabilitatea leziunilor articulare ireversibile. Este necesar precizarea
corect a diagnosticului de PR (uneori dificil n stadiile incipiente), urmat de evaluarea
periodic a activitii bolii, a eficienei programului therapeutic i a toxicitii
medicamentoase, cu revizuirea schemei de tratament n funcie de rezultatul acestor evaluri.
Este demonstrat c pacienii cu PR activ, poliarticular i seropozitiv, au o
probabilitate de peste 70% de a dezvolta eroziuni sau leziuni articulare- n primii doi ani de la
debutul bolii. Este de asemenea demonstrat c aplicarea timpurie a unui tratament agresiv
poate s amelioreze evoluia n timp a bolii, motiv pentru care majoritatea centrelor
reumatologice opiniaz n prezent pentru o schem terapeutic precoce i agresiva.
Dei scopul final al tratamentului PR este inducerea unei remisiuni complete, aceasta
nu este dect rareori posibil. Remisiunea se definete ca fiind absent :
-

durerii de tip inflamator i a simptomelor de imflamaie sinovial;

redorii matinale ;

modificrile reactanilor de faz acut (VSH i PCR ) ;

progresiei leziunilor radiologice pe radiografii seriate.

n cazul n care tratamentul nu poate determina remisiunea complet, scopul

tratamentului este acela de a:

controla activitatea bolii;

reduce durerea i simptomele inflamaiei sinoviale;

menine capacitatea funcional de gestica uzual i munca;

menine calitatea vieii;

ncetini evoluia leziunilor articulare.

23

3.2 EVALUAREA INITIALA A BOLNAVULUI CU

POLIARTRITA REUMATOIDA
Examinarea pacientului cu PR presupune o anamnez amnunit, un examen clinic
complet, cu evidenierea att a modificrilor aparatului locomotor ct i a posibilelor afectri
extraarticulare. precum i un set complet de explorri de laborator i imagistice.
Evaluarea iniial a pacientului cu PR trebuie s documenteze :
a) simptomele i semnele clinice de afeciune articular activ :
- durerea de tip inlanator ( numrul articulaiilor dureroase );
- aprecierea cantitativ a durerii ( de ex. Prin evaluarea pe o scar analog vizual, de
preferin difereniat pentru: durere n repaus| durere la micare );
- tumefacia articular (numrul articulaiilor tumefiate, index articular);
- redoarea matinal ( cantitativ );
- astenia ( ca simptom general constituional );
b)

statusul funcional, apreciat prin chestionar ( de ex. Health Assessment

Questionnaire, table II); teste funcionale ( fora prehensie, timp ambulanie etc );
statusul mecanic articular : pierderea mobilitii; instabilitatea articular; dezaxarea
articular; deformrile articulare ;
c)

prezena manifestrilor extraarticulare ale bolii

d)

prezena coafectrilor morbide ;

f)

gradul de activitate al bolii prin evaluarea nivelului reactanilor de faz acut

( CRP, VSH) i a factorului reumatoid ;

g) evaluarea funciilor hepatice, renale, hematologice n vederea prescrierii medicaiei
antireumatice, care poate avea numeroase contraindicaii n cazul unor afectri organice;
h) evaluarea radiologic a articulaiilor interesate, innd cont de faptul c modificrile
structurale nu pot fi deduse din simpla examinare clinic. Dei are valoare limitat n
perioada timpurie a bolii, explorarea radiografic creeaz un termen de comparaie obiectiv
fa de care se poate aprecia progresia bolii.
Aceast evaluare iniial uureaz mult monitorizarea evoluiei PR i a rspunsului la
tratament.

3.3 STABILIREA UNUI PROGRAM TERAPEUTIC COMPLEX

24

Pentru fiecare caz de PR este necesar stabilirea unui plan individual de tratament,
care va fi discutat n detaliu cu pacientul. Se impune precizarea prognosticului bolii pentru
evaluarea opiunilor terapeutice : n alegerea terapiei de fond se va ine cont de
particularitile farmacodinamice ale fiecrui preparat, de timpul necesar pentru instalarea
efectului terapeutic, de aspectul reaciilor adverse i monitorizarea lor, de costul terapiei
precum i de preferinele bolnavului. Educarea pacientului este esenial pentru stabilirea
unui parteneriat ntre medic i bolnav, care va contribui semnificativ la reuita tratamentului.
Momentul aplicrii i agresivitatea programului de tratament necesit aprecierea
corect a prognosticului bolii. Un prognostic nefavorabil este n general determinat de: vrsta
tnr la debut, un titru nalt al factorilor reumatoizi, titrul mare al reactanilor de faz acut
( PCR sau VSH ), numrul mare de articulaii tumefiate (>20), status funcional alterat
(apreciat prin HAQ), prezena manifestrilor extraarticulare (inclusiv a nodulilor reumatoizi).

3.4 TRATAMENTUL MEDICAMENTOS AL

POLIARTRITEI REUMATOIDE
Tratamentul farmacologic constituie baza terapiei PR. Acesta trebuie ncadrat ntr-un
program complex, care include eforturi multidisciplinare pentru meninerea funciei articulare
ct mai complete a bolnavului.
Medicina fizic, recuperarea i reeducarea, terapia ocupaional, metodele psihologice
sunt menite s contribuie la conservarea integritii funcionale a aparatului locomotor. n
cazul n care s-au produs alterri structurale importante ale articulaiilor, care genereaz
durere cronic i deficit funcional ireversibil, opiunea terapeutic se poate ndrepta ctre
soluia chirurgical. Cele mai frecvente utilizate i eficiente tehnici chirurgicale n PR sunt
reprezentate de : rezolvarea sindromului de tunel carpian, rezecia capetelor metatarsiene i
protejarea total la nivelul articulaiilor coxofemurale i a genunchiului. Kinetoterapia i
reeducarea sunt extrem de importante pentru reluarea funciei articulare postoperator.
Se impune de asemenea aplicarea unei strategii de meninere a unui bun status de
sntate general. Deoarece durata de via a pacienilor cu PR poate fi micorat ca urmare a
infeciilor, complicaiilor pulmonare sau renale, a hemoragiilor digestive, vor fi luate
msurile uzuale de profilaxie a acestora i de eliminare a factorilor de risc cunoscui. Bolnavi
cu risc crescut de sngerare gastrointestinal vor evita medicaia iritant pentru tubul digestiv

25

i|sau vor utiliza substane gastroprotectoare (inclusiv analogi prostagiandinici de tipul

misoprostolului).
Pacienii aflai la risc pentru osteoporoz ( datorit bolii, imobilizrii, asocierii altor
factori de risc, terapiei cu corticosteroizi) vor beneficia de o evaluare densitometric osoas
(n sistem DEXA ) la preluarea cazului i de un tratament cu calciu ( 1000 mg|zi) i Vitamina
D (800 uniti zilnic ). La femeile n postmenopauz, care nu prezint contraindicaii, terapia
de substituie hormonal constituie prima opiune terapeutic. In cazul n care acest tratament
nu este acceptat sau contraindicat, precum i la brbai sau la femeile n perioada dinaintea
instalrii menopauzei se recomand administrarea de bifosfonai (alendronat, 10 mg|zi).
Calcitonina este utilizat ca opiune terapeutic de rezerv, la cei care nu pot beneficia de
substituie hormonal sau bifosfonai.

3.4.1 ANTIINFLAMATOARE NESTEROIDIENE (AINS)

AINS constituie baza terapiei simptomatice a PR n stadiile iniiale ale bolii ele sunt
eficiente n controlul simptomelor de inflamaie articular (ceea ce poate constitui un
dezavantaj, deoarece suprimnd simptomele pot ntrzia aplicarea terapiilor de fond,
singurele capabile s influeneze evoluia pe termen lung a bolii ).
Efectul analgetic al AINS este de obicei prompt, dar pentru reducerea semnelor
inflamaiei poate fi necesar un interval de 1-2 sptmni. AINS nu previn distrucia articular
i nu modific istoria natural a bolii.
Exist o varietate extrem de mare de AINS ( diclofenac, piroxicam, tenoxicam,
meloxicam, indometacin, nimesulid, ibuprofen, naproxen etc ) existnd anumite diferene
ntre acestea din punct de vedere al eficienei i toleranei. Principala limitare a utilizrii
AINS este reprezentat de tolerana redus gastrointestinal i renal a acestora.
Administrarea postprandial, precum i utilizarea de misoprostol (un analog sintetic ai
PG El) sau blocani ai pompei protonice asociat AINS, poate fi util n prevenirea apariiei
complicaiilor gastoduodenale. Utilizarea unor AINS cu aciune specific asupra izoenzimei
COX-2 (de ex : rofecoxib, celecoxib, nimesulide, meloxicame ) se asociaz cu o rat sczut
a reaciilor adverse, n special digestive.
La pacienii vrstnici i la cei care prezint coafeciuni morbide (hipertensiune
arterial, insuficien cardiac sau renal, ciroza, tratament diuretic i n alte situaii de
hipoperfuzie renal), se impune monitorizarea atent a funciei renale n timpul unui
tratament cu AINS.
26

AINS pot determina creterea nivelului enzimelor hepatice, dar fenomenele de

hepatotixicitate sever sunt rare.
Asocierea a doua AINS trebuie evitat deoarece nu aduce nici un supliment de
eficaciate, realiznd n schimb un efect aditiv n privina reaciilor adverse.

3.4.2 HORMONII GLUCOCORTICOIZI (CS)

Administrarea oral de CS (n doze < 10 mg prednisone/ zi sau echivalente ), precum
i a injeciilor locale de CS este foarte eficient pentru a ameliora simptomatologia
pacienilor cu PR activ. Exist autori care consider c dozele mici de CS oral pot ncetini
ritmul de instalare al leziunilor articulare i sunt centre (n special n USA ), care recomand
ca regul administrarea acestora n cazurile debutante de PR activ.
Administrarea local (intra i periarticular ) a CS se dovedete eficien i lipsit de
riscuri majore cnd este fcut de un medic experimentat. Injectarea cu CS a uneia sau a
ctorva articulaii afectate precoce n cursul evoluiei bolii determin beneficii att locale ct
i generale. Ameliorarea prompt dup administrare crete ncrederea bolnavului n eficiena
programului terapeutic i permite participarea mai activa a pacientului la programul de
reabilitare, n vederea recuperrii funciei articulare compromise. Frecvent, un puseu
inflamator ce intereseaz 1-2 articulaii poate fi eficient tratat prin CS administrat local, fr a
fi necesar modificarea ntregului program terapeutic.
Nu toate tumefaciile articulare din PR reflect un puseu inflamator al bolii, din
aceast cauz nainte de administrarea local a unui Cs trebuie eliminat suspiciunea infeciei
articulare. In general, aceeai articulaie nu trebuie infiltrat mai des deci o dat la 3 luni.
Necesitatea repetrii infiltraiilor n aceeai articulaie sau a infiltrrii de multiple articulaii
atrage de fapt atenia asupra necesitii revizuirii ntregului program terapeutic.
Administrarea CS oral n doze mici, poate fi benefic n perioada de latent, pn la
instalarea efectului medicatiei de fond, cu ocazia unor pusee sau atunci cnd boala este
suficient de activ pentru a compromite funciile articulare, capacitate de munc sau somnul.
Numeroasele reacii adverse pe care le induc CS sistemici, n special atunci cnd sunt
administrai perioade lungi de timp n doze mari, le limiteaz major utilizarea. Deoarece
frecvena reaciilor adverse crete att cu doza ct i cu durata administrrii, pentru PR
necomplicate dozele de prednison nu vor depi 10 mg|zi.
CS sunt de asemenea utilizai n PR refractare, la care utilizarea AINS i a medicatiei
de fond nu au dat rezultate, precum i n formele visceralizate de PR, n care prezena
27

vasculitei" reumatoide poate necesita doze medii (20-30 mg prednison| zi sau echivaleni)
sau mari (mergnd pn a 1 mg|zi corp|zi prednison sau echivaleni).
Pentru reducerea riscului de reacii adverse postcorticoterapie se impune ca regul
general utilizarea dozelor minime, pe perioade ct mai scurte, precum i respectarea atent a
contraindicaiilor absolute i relative).
O variant avantajoas de administrare de doze mari de CS, i.v., rar ( schema clasic
fiind de 1000 mg metilprednisolon sau echivalentei, n 5 prize succesive ), sau c
minipulsterapie (metilprednisolon sau echivaleni 100 mg|zi, n 3 prize succesive ).

3.4.3 TERAPIA DE FOND A POLIARTRITEI REUMATOIDE

Tratamentele de fond ale PR sunt terapii susceptibile de a influena pe termen lung
evoluia clinic a bolii. Din acest grup fac parte medicamente cu structuri chimice foarte
variate care au n comun faptul ca dei rareori determin o remisie real a PR, au adesea un
efect benefic, mpiedicnd progresia leziunilor osteoarticulare i pierderea funciilor
articulare.
Se consider n prezent ca toi pacienii cu PR care prezint o form activ\agresiv de
boal sunt candidai pentru o terapie de fond. Formele active de PR pot conduce la leziuni
articulare ireversibile chiar n primele luni ale bolii, iar tratamentul cu AINS i CS dei poate
ameliora simptomele bolii nu mpiedic progresia modificrilor articulare.
Terapiile de fond sunt cele care, cel puin teoretic, au potenialul de a preveni leziunile
articulare, de a pstra integritatea i funcionalitatea aparatului osteoarticular, reducnd astfel
consecinele bolii i costurile socio-economice ale acesteia. Momentul aplicrii tratamentului
de fond este crucial: iniierea acestuia nu trebuie ntrziat cu mai mult de 3 luni de la
precizarea clar a diagnosticului de PR, n condiiile n care boala manifest semne de
activitate:
-

durere articular\ sinovita;

redoare matinal;

astenie;

creterea reactanilor de faz acut ;

Scopul final al demersului terapeutic este acela ca stabilizarea bolii s se produc
nainte de apariia leziunilor articulare, pentru a asigura integritatea structural a
componentelor articulaiei. In cazul n care aceste leziuni s-au produs deja, iar sinovita este

28

persistent fi activ, terapia de fond va fi nceput nentrziat, pentru a ncetini evoluia

distinciilor i a preveni apariia altora noi.
Toate terapiile de fond au caracteristici commune: -efectul lor se instaleaz ncet n
timp, cu un interval liber de 1-6 luni pn la evidenierea eficienei clinice. Eficacitatea
fiecrui preparat nu poate fi prezis la un individ anume, dar n general 2\3 din bolnavi
rspund la tratament. Toate terapiile de fond au o toxicitate specific ire necesit monitorizare
atent.
Principalele preparate utilizate n tratamentul de fond al PR sunt reprezentate de :
methotrexat, sulfasalazina, sruri de aur i.m sau oral), hidroxiclorochin.
n majoritatea cazurilor ns, terapia combinat . este utilizat la cei bolnavi care au
prezentat un rspuns incomplet la un anume preparat de fond sau a cror boal a fost
refractar la diverse tratamente de fond. Cele mai frecvente combinaii sunt: MTX| *
sulfasazalin, MTX| ciclosporina A, MTX| hidroxiclorochin, sruri de aur Hidroxiclorochin.
Terapiile de fond pot controla evoluia poliartritei reumatoide,dar de obicei nu vindec
boala. Din acest motiv, dac la un anume preparat de fond se obine remisia sau un control
satisfctor al bolii, acest tratament trebuie continuat la doze de ntreinere, practic nedefinit
sau n orice caz att ct lipsa toxicitii o permite. ntreruperea permanenta a terapiei de fond
expune la riscul apariiei unei recderi (a unui puseu evolutiv), neexistnd nici o garanie c
boala va putea fi din nou controlat la reluarea tratamentului. Spre deosebire de terapia de
fond, utilizarea AINS i a Cs poate fi oprit atunci cnd boala este sub control.
La pacientii care nu raspund la administrarea de AINS , antialgice uzuale si terapia de
fond a poliartritei reumatoide se impune initierea terapiei cu un agent biologic.

3.4.4 TERAPIA BIOLOGICA

A) Terapia anti-TNF si anti IL-6

29

A.1. Criterii de includere a pacientilor cu poliartrtia reumatoida in tratamentul cu blocanti

de TNF ( Infliximab, Adalimumab, Etanercept, Golimumab, Certolizumab pegol ) sau
blocanti IL-6 ( Tocilizumab ).
Este necesar ndeplinirea cumulativ a urmtoarelor criterii:
1. Diagnostic cert de PR conform criteriilor ACR (revizie 1987);
2. Pacieni cu poliartrit reumatoid sever, activ (DAS > 5,1), n ciuda tratamentului
administrat, prezentnd cel puin: 5 sau mai multe articulaii cu sinovit activ (articulaii
dureroase i tumefiate) + 2 din urmtoarele 3 criterii:
2.1. redoare matinal peste 60 minute
2.2. VSH > 28 mm la o or
2.3. proteina C reactiv > 20 mg/l sau de 3 ori valoarea normal (determinat
cantitativ, nu se admit evaluri calitative sau semicantitative).
3. Numai la cazurile de poliartrit reumatoid care nu au rspuns la terapia remisiv standard
a bolii, corect administrat (att ca doze, ct i ca durat a terapiei), respectiv dup utilizarea
a cel puin 2 soluii terapeutice remisive standard, cu durata de minim 12 sptmni fiecare,
dintre care una este de obicei reprezentat de Methotrexatum, cu excepia cazurilor cu
contraindicaie la acest preparat, a cazurilor care nu tolereaz acest tratament sau cnd acesta
nu este disponibil pe piaa farmaceutic. Definirea unui caz ca fiind non responder la terapia
standard se face prin persistena criteriilor de activitate (vezi mai sus, punctul 2.), dup 12
sptmni de tratament continuu, cu doza maxim uzual recomandat i tolerat din
preparatul remisiv respectiv.
4. naintea iniierii terapiei se va evalua riscul pacientului cu poliartrit reumatoid de a
dezvolta tuberculoz, n condiiile n care aceast populaie are risc mare de TB. Evaluarea
riscului va cuprinde anamneza, examen clinic, radiografie pulmonar, IDR la PPD i teste de
tip IGRA - Quantiferon TB Gold. Pentru pacienii cu IDR >5mm sau testai pozitiv la
Quantiferon se indic consult pneumologic n vederea chimioprofilaxiei cu hidrazid sau
rifampicin. Terapia biologic se poate iniia dup minim o lun de tratament profilactic.
innd cont de riscul reactivrii infeciilor cu virusuri hepatitice se impune la iniierea
terapiei cu un agent biologic screening pentru Ag HBs i Ac VHC.

A.2. Scheme terapeutice n tratamentul cu blocani de TNF

30

La bolnavii la care sunt ndeplinite criteriile privind iniierea terapiei cu blocani TNF
medicul curant va alege, funcie de particularitile cazului i caracteristicile produselor
disponibile, preparatul blocant TNF pe care l consider adecvat, urmnd apoi schema proprie
de administrare pentru fiecare dintre acestea, astfel:
1. Infliximabum: se utilizeaz de regul asociat cu Methotrexatum (atunci cnd acesta nu
este contraindicat, din motive de toleran i dac acesta este disponibil pe piaa
farmaceutic), n doze de 3 mg/kgc, n PEV, administrat n ziua 0 i apoi la 2 si 6 sptmni,
ulterior la fiecare 8 sptmni. n caz de rspuns insuficient se poate crete treptat doza de
infliximabum pn la 5mg/ kgc sau se poate reduce intervalul dintre administrri pn la 4-6
sptmni.
2. Etanerceptum: 25 mg de 2 ori pe sptmn sau 50 mg o dat pe sptmn, subcutanat;
pentru a asigura eficacitatea maxim se recomand utilizarea asociat cu Methotrexatum
(atunci cnd acesta nu este contraindicat, din motive de toleran i dac acesta este
disponibil pe piaa farmaceutic ).
3. Adalimumabum: 40 mg o dat la 2 sptmni, subcutanat. Pentru a asigura eficacitatea
maxim se recomand utilizarea asociat cu Methotrexatum (atunci cnd acesta nu este
contraindicat din motive de toleran i dac acesta este disponibil pe piaa farmaceutic). n
cazul n care preparatul blocant TNF nu se folosete asociat cu Methotrexatum, medicul
curant poate indica, funcie de particularitile cazului, asocierea cu un alt preparat remisiv
clasic (ex: Leflunomide, Sulfasalazina).
4. Golimumab 50mg injectabil sc o dat pe lun, n aceeai dat a fiecrei luni. Se
administreaz concomitent cu MTX.
5. Certolizumab pegol : 2 injectii pe zi de 200mg subcutanat n spt 0, 2, 4 apoi doza de
ntreinere 200mg inj sc la fiecare 2 spt. Pentru a asigura eficacitatea maxim se recomand
utilizarea asociat cu Methotrexatum (atunci cnd acesta nu este contraindicat, din motive de
toleran i dac acesta este disponibil pe piaa farmaceutic )

A 2a. Scheme terapeutice n tratamentul cu blocani IL-6

31

Tocilizumabum poate fi administrat pacienilor cu rspuns insuficient la DMARDs,

sau ali ageni biologici n terapie combinat asociat cu Methotrexatum (atunci cnd acesta nu
este contraindicat din motive de toleran i dac acesta este disponibil pe piaa
farmaceutic). Produsul poate fi administrat i n monoterapie la pacienii cu intoleran la
Methotrexatum. Doza recomandat este de 8mg/kgc dar nu mai mic de 480 mg o dat la
fiecare 4 sptmni. Pacienii care la data intrrii n vigoare a prezentului protocol se aflau n
tratament cu tocilizumabum i au indicaie de continuare a terapiei vor fi evaluai ca i
continuri ale tratamentului, n baza documentului surs de la iniierea terapiei (foaia de
observaie copie, bilet externare sau scrisoare medical).
A.3. Evaluarea rspunsului la tratamentul cu blocanti de TNF i anti IL-6
Tratamentul biologic anti TNF i anti IL-6 poate fi continuat atta vreme ct
pacientul rspunde la terapie (ndeplinind criteriile de ameliorare de mai jos) i nu dezvolt
reacii adverse care s impun oprirea terapiei.
Medicul curant are obligaia de a evalua rspunsul la tratament i sigurana produsului
la cel puin 12 sptmni. Dosarul de continuare a tratamentului se face dup 24 sptmni.
Rspunsul la tratament este apreciat prin urmrirea modificrilor numrului de articulaii
tumefiate i / sau dureroase, duratei redorii matinale, precum i a reactanilor de faz acut a
inflamaiei, inclusiv nivelul seric al PCR (cantitativ). Pacientul este considerat ameliorat i
poate continua tratamentul cu condiia respectrii (conform protocolului terapeutic pentru
poliartrita reumatoid) a criteriului de ameliorare DAS, calculat conform fisei de evaluare.
Pentru Golimumab datele disponibile sugereaz c rspunsul clinic se obine de obicei
ntre 12 i 14 sptmni de tratament (dup 3-4 doze).La pacienii a cror greutate depete
100 kg i la care nu se obine un rspuns clinic adecvat dup 3 sau 4 doze, poate fi luat n
considerare creterea dozei de golimumab la 100 mg o dat pe lun.
Pentru Certolizumab pegol datele disponibile sugereaz c rspunsul clinic se obine de
obicei ntre 12
Indicele cumulativ DAS 28 cu 4 variabile:
1. NAD: numrul articulaiilor dureroase;
2. NAT: numrul articulaiilor tumefiate;
3. VAS: scala analog vizual (mm) pentru evaluarea global a activitii bolii, de ctre pacient
;
4. VSH la 1h

32

DAS 28 calculat conform fiei de evaluare, are urmtoarele semnificaii :

DAS 28 2,6 = remisiune
DAS 28 3,2 = activitate sczut
DAS 28 < 5,1 = activitate medie
DAS 28 5,1 = activitate intens.
Medicul curant este singurul care poate evalua corect gradul de rspuns la terapie i
poate ncadra cazul ca non responder sau parial responder la tratamentul administrat.
Cazul este considerat ca non responder / parial responder dac dup 24 sptmni de
tratament DAS 28 rmne 5,1 sau scade cu mai puin de 1,2 fa de evaluarea anterioar. O
valoare a DAS 28 3,2 este echivalent cu responder, semnificnd boala cu activitate
sczut.
n condiiile de non responder, n cazul DCI infliximabum se poate reduce intervalul
dintre administrri la 4-6 sptmni sau se crete treptat doza cu reevaluare ulterioar.
La pacienii non responderi la tratametul biologic administrat sau care au dezvoltat o reacie
advers care s impun oprirea respectivului tratament, n baza unui referat medical
justificativ, motivat cu documente medicale, medicul curant este singurul care poate propune
iniierea tratamentului biologic cu un alt preparat anti TNF (pe care pacientul nu l-a mai
ncercat), cu un anticorp monoclonal anti CD-20 (Rituximabum) , cu Abataceptum sau cu
Tocilizumab.. n cazul n care medicul curant constat lipsa de rspuns la tratamentul
administrat sau apariia unei reacii adverse care s impun oprirea tratamentului, acesta
poate recomanda modificarea schemei terapeutice nainte de mplinirea celor 24 de sptmni
prevzute pentru evaluarea uzual de eficacitate.
Complexitatea i riscurile terapiei biologice impun supravegherea permanent a
pacientului de ctre medicul curant n centre de specialitate reumatologie.

A4. Criterii de excludere a pacienilor din tratamentul cu blocani de TNF i anti IL-6
33

A.4.a. Criterii de excludere a pacienilor din tratamentul cu blocani de TNF

1. pacieni cu infecii severe precum: stare septic, abcese, tuberculoza activ, infecii
oportuniste;
2. pacieni cu insuficien cardiac congestiv sever (NYHA clasa III/IV);
3. antecedente de hipersensibilitate la infliximabum, la etanerceptum, la adalimumabum,
golimumab, certolizumab, la proteine murine sau la oricare dintre excipienii produsului
folosit;
4. readministrarea dup un interval liber de peste 16 sptmni (n cazul DCI infliximabum);
5. administrarea concomitent a vaccinurilor cu germeni vii;
6. sarcina/alptarea;
7. copii cu vrsta ntre 0-17 ani (n cazul DCI infliximabum , adalimumab, golimumab,
certolizumab);
8. afeciuni maligne;
9. pacieni cu lupus sau sindroame asemntoare lupusului;
10. orice contraindicii recunoscute ale blocanilor de TNF ;
11. infecii virale cronice VHB datorit posibilitii reactivrii virale i se folosesc cu
pruden la cei cu infecie cronic VHC, cu avizul i recomandarea terapeutic a medicului
hepatolog/boli infecioase i cu monitorizare atent.
A.4. b. Criterii de excludere a pacientilor din tratamentul cu anti IL-6 (29)
1. pacieni cu infecii active, grave;
2. antecedente de hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipienii
produsului folosit
B. Terapia anti CD-20 (Rituximabum)
B.1. Criterii de includere a pacienilor cu poliartrit reumatoid n tratamentul cu
Rituximabum:
Pacieni cu poliartrit reumatoid activ, cu rspuns inadecvat sau intoleran la
unul sau mai muli ageni anti TNF- (Infliximabum, Etanerceptum, Adalimumabum,
Golimumab, Certolizumab) apreciat dup criteriile de evaluare la tratament (non responderi).
Pacienii care la data intrrii n vigoare a prezentului protocol se aflau n tratament cu
Rituximabum i au indicaie de continuare a terapiei vor fi evaluai ca i continuri ale

34

tratamentului, n baza documentului surs de la iniierea terapiei (foaia de observaie copie,

bilet externare sau scrisoare medical). Produsul se va administra conform indicaiei
nregistrate.

B.2. Schema terapeutic n tratamentul cu Rituximabum

Rituximabum se administreaz intravenos ca dou perfuzii de 1 g fiecare, separate de un
interval de 2 sptmni asociate fiecare cu 100mg methylprednisolonum sau echivalente.

B.3. Evaluarea rspunsului la tratamentul cu Rituximabum

Evaluarea rspunsului la tratament se face n intervalul 4 - 6 luni de la iniiere. Se consider
responder dac DAS 28 la 4 luni a sczut cu >1,2 .
Repetarea tratamentului se va face dup cel puin 6 luni doar la responderi, n condiiile n
care :
- exist o boal activ rezidual (DAS 28 3,2), sau
- se produce o reactivare a bolii (creterea DAS28 cu 1,2).

B.4. Criterii de excludere a pacienilor din tratamentul cu Rituximabum:

1. hipersensibilitate la Rituximabum sau proteine murine,
2. infecii severe precum: stri septice, abcese, tuberculoza activ, infecii cu germeni
oportuniti,
3. insuficiena cardiac sever (clasa III,IV NYHA),
4. sarcina i alptarea,
5. administrarea concomitent a vaccinurilor vii, atenuate.

35

C. Terapia cu modulatori ai costimulrii celulei T - Abataceptum

C1. Criterii de includere a pacienilor n tratamentul cu Abataceptum
Pacienii cu poliartrit reumatoid activ moderat sau sever cu rspuns inadecvat
sau intoleran la cel puin un inhibitor al TNFsau alt agent biologic
C2. Schema de utilizare:
Abataceptum se administreaz n perfuzie intravenoas pe o perioad de 30 de minute.
Tratamentul se repet la 2 si 4 sptmni dup prima administrare, iar apoi la fiecare 4
sptmni. Doza de Abataceptum de administrat se calculeaz funcie de greutatea corporal
a pacientului, dup cum urmeaz: sub 60 kg--- 500 mg, 60-100kg---750 mg, iar peste 100
kg----1000 mg
C3. Evaluarea rspunsului
Evaluarea rspunsului la tratament se face la 24 sptmni de la iniiere. Se consider
responder dac DAS 28 la 6 luni a sczut cu >1,2, aceasta permind continuarea
tratamentului.
C4. Criterii de excludere :
- antecedente de hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni;
- infecii severe sau necontrolate cum ar fi septicemia i infeciile oportuniste;
- pacieni cu insuficien cardiac congestiv sever (NYHA clasa III/IV);
- administrarea concomitent a vaccinurilor cu germeni vii;
- sarcina/alptarea;
- copii cu vrst ntre 0-17 ani

3.6 Tratamentul chirurgical al poliartritei reumatoide

Pacienii cu PR pot beneficia n cursul evoluiei bolii de diverse metode de
tratament chirurgical. n fazele timpurii ale bolii i n formele monoarticulare sau cu
afectare preponderent a unei articulaii mari (genunchi) este posibil efectuarea precoce
a unei sinoviorteze (chimice sau izotopice). Sinovectomia (clasic sau artroscopic) are
certe efecte asupra durerii, inflamaiei articulare i deficitului funcional, chiar dac nu
poate opri evoluia procesului reumatoid.

36

Chirurgia ortopedic, n primul rnd prin aplicarea protezelor articulare totale, a

obinut progrese remarcabile n refacerea funciei articulare compromise ca urmare a unor
distrucii articulare importante. Cele mai frecvente artroplastii se practic la old i
genunchi, dei metoda este aplicabil la multe alte articulaii: degete, cot, umr. Cu
rezultate mai modeste se pot practica: artrodeze, rezecii, transplante tendinoase.
Reuita oricrui act chirurgical practicat la bolnavii cu PR este condiionat de un
susinut program de reeducare postoperatorie.

6.3 Recuperarea i reeducarea funcional n poliartrita reumatoid

Recuperarea i reeducarea funcional fac parte integrant din abordarea te rapeutic complex a PR, lor revenindu-le rolul de a limita instalarea deformrilor
articulare, de a menine un bun tonus muscular i o mobilitate articular normal, de a
menine echilibrul psihologic i social al pacientului, iar n stadiile avansate ale bolii de a
asigura adaptarea funcional la handicap.
Deoarece deformrile articulare din PR sunt previzibile, utilizarea de orteze
(statice sau dinamice) permite, ntr-o oarecare msur, prevenirea i tratamentul
simptomatic al acestor deformri.
Reeducarea funcional utilizeaz n principal tehnicile kinetoterapiei i
ergoterapiei, asociate cu proceduri fizicale, masaj, balneoterapie. Ea este indicat n toate
stadiile bolii, trebuie nceput precoce i pemanent adaptat stadiului evolutiv i
inflamator al bolii, fiind contraindicat n cursul puseelor inflamatorii. Reeducarea
functional trebuie strict individualizat i presupune o bun cooperare ntre pacient i
echipa de tratament.

37