CORNEEA

Anatomie i fiziologie
Corneea constituie partea anterioar transparent a nveliului fibros extern al globului ocular. Are rol optic i protector. Grosimea corneei este de 1 mm la periferie i 0,56 mm n centru. Diametrul orizontal este de 11 mm, cel vertical de 10 mm. Are forma unei calote sferice, faa anterioar fiind convex, iar cea posterioar concav i este n contact cu umoarea apoas, reprezentnd peretele anterior al camerei anterioare.

1. Epiteliul anterior, compus din celule epiteliale ce se continu cu epiteliul conjunctival. 2. Membrana limitant anterioar - Bowman 3. esutul propriu al corneii - parenchimul = stroma 4. Membrana limitant posterioar - Descemet 5. Epiteliul posterior - endoteliul

Fig. 30. Structura histologic a corneei: 1- epiteliu pavimentos stratificat; 2- limitanta anterioar; 3- esut propriu; 4- limitanta posterioar; 5- epiteliu posterior

Corneea nu are vase. Se hrnete de la vasele conjunctivale sau de la umoarea apoas.

Inervaia senzitiv este foarte bogat. Nervii provin din nervii ciliari, ramuri ale oftalmicului. Limbul sclero-cornean este o zon de trecere ntre cornee i scler cu o structur i funcie particular. n grosimea lui se gsesc elementele unghiului camerular, care poate fi vizualizat prin gonioscopie. Elementele unghiului camerular (irido-cornean): 1. Linia Schwalbe 2. Trabeculul corneo-scleral 3. Canalul Schlemm 4. Pintenele scleral 5. Banda ciliar i rdcina irisului

Examinarea corneii
Examinarea corneii se poate face la lumina zilei i n camera obscur. Examinarea la lumina zilei se face cu ochiul liber i ofer detalii asupra dimensiunii, formei si transparenei corneii. Prin coloraie cu fluorescein 2% se pun n eviden dezepitelizrile corneii. Esteziometria se folosete pentru examinarea sensibilitii corneene. Examenul n camera obscur se face n principal prin examenul biomicroscopic, care permite examinarea corneii pe seciune optic i face posibil localizarea leziunilor n profunzime. Examenul razei de curbur se face cu astigmometrul Javal.

Patologia corneii
Patologia corneei este legat de modificarea transparenei, a curburii corneei sau a sensibilitii ei. Agenii patogeni pot fi exogeni, endogeni i consecutivi bolilor esuturilor nvecinate. Afeciunile corneei pot fi: I. Congenitale II. Traumatice III. Inflamatorii IV. Degenerative V. Cicatriciale VI. Tumorale

I. Anomalii congenitale
Anomaliile congenitale pot fi: - de mrime: microcornee (cu diametrul mai mic de 9 mm), megalocornee (cu diametrul mai mare de 12 mm) - de form: cornee plat, keratocon congenital - de transparen: leucoame, embriotoxon, sclerocornee.

Sclerocornee

II. Traumatismele corneii 1. Eroziunile corneene sunt pierderi de substan din epiteliul cornean. Simptomatologie. Subiectiv, bolnavul acuz durere, lcrimare, fotofobie. Obiectiv, dup colorarea cu fluorescein eroziunea cornean apare ca o pat verde-glbui. Cauza eroziunilor corneene este variat: traumatisme, corpi strini, cili (trichiaza). Tratamentul este local: - colir cu antibiotic (Cloramfenicol 0,5-1%, Gentamicin 1%, etc.) - midriatice (Mydrum, Atropin) - colir cicatrizant (vitamina A uleioas, Kerathyl, etc.)
Eroziunile corneene recidivante apar fr a se putea decela o cauz extern i se datoreaz epiteliului cornean insuficient aderent de stratul subiacent, i care se poate eroda uor.

2. Corpi strini corneeni

Sunt frecveni n mediul industrial, la strungari, polizoare, cariere de piatr. Simptome subiective sunt lcrimarea, fotofobie, senzaia de corp strin ce se accentueaz la micrile globului ocular. Obiectiv, se poate evidenia prezena corpului strin situat superficial sau mai n profunzime (n parenchimul cornean). Diagnosticul pozitiv este uor; este de preferat a se pune diagnosticul dup examenul biomicroscopic, care precizeaz locul, profunzimea, mrimea i calea de abord pentru extragerea corpului strin. Tratamentul const n extracia corpului strin. Dup anestezia corneei cu xilin 2% sau cocain 1% se extrage cu acul pentru corpi strini sau cu acul de sering. Leziunea cornean restant se trateaz cu antibiotice n colir, vitamina A uleioas, unguent antibiotic, pansament obligatoriu. n prezena congestiei perikeratice se administreaz midriatice de scurt durat (mydrum) sau de lung durat (atropin). Evoluia se poate face spre agravare, cu ulcer cornean, sau se poate vindeca, rezultnd cicatrici corneene superficiale sau profunde. Profilaxia const n purtarea de ochelari protectori la muncitorii expui.

3. Plgile corneene Etiologie. Plgile corneene sunt cauzate de corpuri contondente tioase sau ascuite. Pot fi perforante sau neperforante. Cele perforante pot fi cu sau fr retenie de corpi strini intraoculari. Simptomatologie: - subiectiv: durere, lcrimare, fotofobie, scderea vederii - obiectiv: hipotonie ocular cu camera anterioar pierdut prin scurgerea umorii apoase prin plaga cornean. Irisul sau alte membrane, cum ar fi corpul ciliar i vitrosul pot hernia prin plag. Pentru a certifica prezena sau absena corpilor strini sunt necesare radiografii de orbit fa i profil. Prognosticul este rezervat. Tratamentul plgilor neperforante se face cu coliruri cu antibiotice, midriatice, vitamin A, unguent i pansament. Plgile perforante necesit tratament chirurgical, constnd n sutura plgii dup rezecia sau repunerea prilor inclavate sau herniate i refacerea planurilor. Se administreaz midriatice, se aplic pansament ocluziv. Se asociaz tratament antibiotic i antiinflamator pe cale general.

4. Contuziile corneei sunt secundare unor lovituri puternice cu obiecte mari n micare. Se soldeaz de obicei cu edem cornean i cu opaciti corneene.
Tratamentul este conservator, cu antibiotice, hidrocortizon, vitamine B1, B2,B12 - fr pansament.

5. Arsurile corneene sunt frecvente, cu consecine grave, formnd cicatrici ce duc la scderea considerabil a vederii. Dup natura agentului vulnerant pot fi arsuri fizice i chimice. A. Arsurile fizice pot fi produse prin: a. Energie radiant: raze ultraviolete, oftalmia electric a sudorilor, lucrtorilor de la furnale, sau la lmpi de cuar. Simptomatologie: - subiectiv: lcrimare intens, fotofobie, blefarospasm, durere accentuat - obiectiv: congestie superficial sau profund, microdezepitelizri corneene. Tratamentul urmrete calmarea durerii i epitelizarea corneei. Mijloacele terapeutice sunt instilaii cu xilin, vitamin A, adrenalin, unguente. b. Agenii fizici propriu-zii sunt gaze, vapori, lichide supranclzite, metale topite sau incandescente.

Se descriu trei grade ale arsurilor: Gradul I - necroz epitelial cu ulceraii superficiale, ce se vindec n 24-48 ore, fr cicatrici. Gradul II - Ulceeraia ptrunde i n parenchimul cornean, rezultnd vindecare cu cicatrici. Arsurile de gradul III sunt mai ntinse i mai profunde, putnd ajunge la perforare; vindecarea se va face cu cicatrici aderente. Tratamentul urmrete cicatrizarea supl i evitarea suprainfeciei. Se administreaz midriatice, antibiotice, cicatrizante.

B. Arsurile chimice produc leziuni mult mai grave; se asociaz aciunea chimic cu cea termic, producnd leziuni a cror gravitate este n funcie de: - compoziia chimic a substanei - cantitatea i concentraia ei -durata contactului cu corneea. Arsurile chimice cu acizi dau necroz de coagulare, oprindu-se la suprafaa zonei de contact. Exemplu: acizii azotic, sulfuric, acetic, etc. Arsurile cu baze produc necroz de lichefiere, ce permite ptrunderea n profunzime a agresorului. Exemplu: hidroxidul de sodiu, potasiu, amoniacul, varul, coloranii de anilin.

Simptomatologie
Simptomatologia subiectiv const n durere, lcrimare, fotofobie, scderea vederii. Obiectiv, se constat aspectul de porelan al corneei. Evoluia se face spre ulceraie cu cicatrizare sau perforaie.

Tratamentul arsurilor este necesar a fi instituit de urgen, fiind la ndemna oricui o serie de mijloace de prim intervenie:
- ndeprtarea substanei solide, apoi splturi abundente a fundurilor de sac conjunctivale, cu atenie mrit la fundul de sac superior, unde substanele solide se pot impregna n conjunctiv, scpnd unui examen superficial. De aceea, pleoapa superioar trebuie ntoars pe ntorctorul de pleoape (Desmares). - Neutralizarea agentului agresiv: cu bicarbonat de Na 1% pentru acizi, i cu acid boric sau acetic 1% pentru baze. - Administrarea de antibiotice n colir, midriatice de lung durat (atropin), vitamina A uleioas pentru a uura epitelizarea. - Cicatrizante, snge subconjunctival, vitamina C, tolazolin. Tratamentul chirurgical const n ndeprtarea toxicului prin diferite manevre chirurgicale. n caz de arsur grav cu iminen de perforaie se poate face transplant de cornee la cald. Tratamentul chirurgical vizeaz ns sechelele, care constau n simblefaron i leucom cornean. n acest sens, se ncearc desprinderea simblefaronului cu plastie de conjunctiv sau de mucoas bucal, iar tratamentul leucomului cornean se face prin keratoplastie perforant.

III. Inflamaiile corneei - Keratitele Se manifest printr-o modificare a transparenei corneei, ceea ce d gravitatea lor cu modificri asupra acuitii vizuale. Inflamaia se poate resorbi, corneea recptndu-i transparena.
Simptomatologia este complex. Subiectiv, bolnavul acuz durere, lcrimare, fotofobie, blefarospasm, scderea acuitii vizuale. Obiectiv este prezent congestia perikeratic, infiltrate corneene, vascularizaie cornean, chemozis, edem palpebral. Dup origine, keratitele pot fi exogene sau endogene. Cele exogene sunt produse de ageni din afara organismului. Keratitele endogene sunt produse de ageni patogeni ajuni la cornee pe cale hematogen, umoral sau nervoas, fiind secundare unor infecii sau stri patologice generale, afeciuni de sistem sau unor infecii de focar. Aspectul morfologic al keratitelor le difereniaz n keratite ulcerate i neulcerate sau infiltrative. Dup natura exsudatului, se mpart n keratite supurative i nesupurative.

A. Keratite exogene
1. Ulcerul serpiginos este o afeciune grav, relativ frecvent; se mai numete i ulcerul secertorilor sau ulcerul cu hipopion. Ulcerul serpiginos este o keratit exogen, ulcerat i supurativ. Simptomatologia apare brusc, la cteva ore dup un traumatism cornean minor. Subiectiv apare durere, lcrimare, fotofobie, scderea vederii. Obiectiv, la nivelul corneei se observ ulceraie superficial cu marginile neregulate, cu fundul cenuiu-murdar, purulent. ntr-o parte a marginilor ulcerului se vede o zon infiltrativ numit sprncean de invazie. Evoluia poate fi spre vindecare cu leucom cornean (cicatrice cornean ce mpiedic vederea), sau spre agravare, cu descemetocel (bombarea membranei Descemet n centrul ulcerului), apoi apare perforaia cu irisul aderent de faa posterioar a corneei perforate, rezultnd n final leucomul cornean aderent. n cazuri foarte rare infecia poate cuprinde tot coninutul globului ocular, rezultnd endoftalmita.

Complicaiile sunt consecina perforaiei, respectiv inclavarea irisului cu leucom cornean aderent i glaucom secundar.
Etiologia este dat de suprainfectarea unei leziuni corneene accidentale, agentul etiologic fiind pneumococul, streptococul, bacilul piocianic. Prognosticul este grav.

Tratament Local se fac instilaii cu midriatice de lung durat, antibiotice cu spectru larg sub form de instilaii i injecii parabulbare, pansament oculziv.
Tratamentul general - antibioterapie, vitamine, etc. Tratamentul mecanic const n chiuretarea ulcerului i badijonarea lui cu nitrat de argint 1% sau tinctur de iod. n caz de descemetocel se poate face keratoplastie la cald sau acoperire conjunctival; n cazul leucoamelor corneene ntinse i persistente se face keratoplastie perforant.

Fig. 31. Ulcer cornean cu hipopion

2. Ulcerul marginal poate fi superficial sau profund i se caracterizeaz prin apariia unei ulceraii corneene cu margini infiltrate, n apropierea limbului sclerocornean.
3. Keratita lagoftalmic apare n urma uscrii corneei i ulcerrii ei din cauza imposibilitii ocluziei palpebrale. Debuteaz sub forma unei zone mate, opace, care apoi se desepitelizeaz i se ulcereaz, ce se poate suprainfecta, degenernd n ulcer serpiginos.

Cauzele lagoftalmiei: paralizia nervului facial, exoftalmia din boala Basedow-Graves sau exoftalmia tumoral i traumatic. Alt cauz de lagoftalmie poate fi ectropionul.
Tratament. Tratamentul profilactic const n blefarorafie parial n 1/2 temporal i de asemenea temporar, putnd desface blefarorafia dup ce lagoftalmia s-a vindecat. Ulceraia cornean odat aprut se trateaz ca ulcerul serpiginos.

4. Keratita neuroparalitic survine n paralizia nervului V, ce duce la anestezia total sau parial a corneei.
Fenomenele subiective sunt minime, sensibilitatea cornean lipsind. Simptomatologia obiectiv const dintr-o opacitate mat ce se dezepitelizeaz, evolund sptmni i luni de zile pn ce cuprinde ntreaga cornee.

Evoluia - spre vindecare, soldat cu leucom cornean, sau prin suprainfectare i perforaie, ducnd la leucom cornean aderent.
Patogenie. Lipsa sensibilitii corneene o face s nu se apere suficient la traumatismele externe. Astfel, orice leziune minim se poate suprainfecta, rezultnd keratita. Tratament - instilaii locale cu midriatice, antibiotice (ca n ulcerul serpiginos, asociate cu instilaii cu vitamina A, vitamina B2 i B12. De asemenea pansament oculziv.

5. Keratita herpetic are etiologie viral (virus herpetic - neuroectodermotrop). Poate mbrca dou forme: superficial i profund.
Formele superficiale se caracterizeaz prin apariia unor vezicule epiteliale ce se sparg dnd o ulceraie specific, caracteristic, dendritic (de form asemntoare ramurii de brad). Simptomatologia este alarmant, prezentnd dureri oculare i perioculare, senzaie de arsur, lcrimare, fotofobie, anestezie sau hipoestezie cornean. Evoluie este spre vindecare, cu opaciti corneene superficiale sau spre suprainfectare, cu degenerare n ulcer cornean. Specific pentru keratita herpetic este frecvena crescut a recidivelor. Tratament: - local:- antibiotice unguente sau colir, pentru prevenirea infeciei - atropin, - medicaie antiviral (IDU, Dendrid, Zovirax), - badijonri i chiuretri ale ulceraiei, - acoperire conjunctival, keratoplastie lamelar - n fazele complicate cu leucom cornean), pansament ocluziv. - general: vitamine din grupul B, Rodilemid (1 fiol la 2 zile im., 6 fiole).

6. Keratita punctat superficial este o afeciune frecvent ce se manifest prin leziuni i eroziuni corneene punctate pe toat suprafaa, ce pot fi puse n eviden la biomicroscop dup coloraia cu fluorescein. Etiologia este incert, probabil viral sau asociat unei alte afeciuni oculare.
Debutul este brusc, cu lcrimare, fotofobie, senzaie de corp strin. Evoluia este bun, cu vindecare n cteva zile; poate avea un caracter recidivant.

Tratamentul se face prin administrarea de colire antiseptice i antibiotice, antivirale.

7. Keratita disciform este o afeciune profund a corneei, de etiologie viral.

Simptomatologie Subiectiv, la nivelul globului ocular afectat bolnavul acuz durere, scderea vederii, lcrimare, uneori hipoestezie cornean. Obiectiv se pune n eviden o opacitate discoid n strom, de culoare cenuie, ce ocup centrul corneei. Se asociaz cu edem epitelial, cute pe membrana Descemet i sensibilitate cornean diminuat determinat prin esteziometrie. De obicei se asociaz cu uveit anterioar. Evoluia este ndelungat, cu recidive. Tratament: chimioterapice antivirale, antibiotice, corticoterapie local (instilaii i injecii parabulbare) i midriatice. Dac apar sechele, se practic keratoplastia perforant.

8. Keratita rozacee este o complicaie cornean a acneii rozacee. Se manifest clinic sub form de noduli infiltrativi corneeni, ce se ulcereaz i se vascularizeaz, fiind nsoit de lcrimare, durere, senzaie de corp strin, scderea vederii.
Etiologia este neclarificat, ca i a acneii. Tratamentul local se face cu atropin, colir cu antibiotice, cortizon, vitamina B2. Tratamentul chirurgical cuprinde keratoplastia lamelar, iar msurile de ordin general constau n regim igieno-dietetic, vitamine, corticoterapie i antibiotice. 9. Keratita zosterian Leziunile conjunctivale i corneene sunt concomitente cu cele cutanate. Simptomatologia este accentuat din cauza frecventei participri a irisului i corpului ciliar. Alturi de simptomele bolii de baz apar dureri violente, scderea vederii, lcrimare i blefarospasm. Tratamentul este asemntor keratitelor herpetice i uveitelor, cnd particip i irisul i corpul ciliar.

B. Keratite endogene Keratitele profunde (endogene) se caracterizeaz printr-o infiltraie a parenchimului cornean. Se mai numesc i keratite interstiiale sau parenchimatoase.
Evoluia este ndelungat, cronic. Aceste keratite sunt de origine infecios-alergic i traduc o sensibilizare a esutului cornean fa de agernii patogeni n cadrul luesului, TBC, lepr, difterie, etc.

a. Keratita parenchimatoas luetic apare n sifilisul congenital i dobndit. Grupa de vrst mai frecvent interesat este 6-15 ani. Clinic, apare triada Hutchinson: otoscleroza, keratita i afeciuni dentare. Evoluia keratitei se face n 3 stadii: de infiltraie, de vascularizaie, de resorbie. 1. n faza de infiltraie este prezent congestia conjunctival perikeratic, lcrimare, fotofobie. Corneea este opalescent i mult ngroat, prezentnd o opacitate profund n strom. Nu se ulcereaz niciodat. 2. Faza de vascularizaie ncepe la 3-4 sptmni de la debutul bolii, prin ptrunderea vaselor episclerale n parenchimul cornean sub form de pensul sau mtur. Numrul vaselor crete mereu, corneea lund un aspect rou, iar simptomatologia se accentueaz. 3. Faza de resorbie. Dup alte 3-4 sptmni simptomatologia subiectiv se atenueaz, corneea se clarific, vasele lund un aspect fibrilar. n aceast faz diagnosticul se poate pune retrospectiv prin prezena opacitilor i a vaselor obstruate.
Evoluia este uneori spre clarificarea total a corneei, alteori rmn cicatrice ce scad acuitatea vizual. Diagnosticul pozitiv se face pe baza semnelor clinice i prezena stigmatelor sifilisului i a examinrilor serologice de certitudine (RBW). Prognosticul este n general benign. Tratament. Local se fac instilaii cu atropin i cortizon, se pun comprese calde, se efectueaz rentgenterapie. Tratamentul antiluetic nu influeneaz keratita luetic odat aprut.

b. Keratita parenchimatoas tuberculoas este asemntoare cu cea sifilitic, ns evoluia este mai lung, unilateral, afecteaz numai anumite pri din cornee, iar recidivele sunt frecvente. Elemente de diagnostic sunt vascularizaia mai puin abundent ca n cea sifilitic, ca i prezena de noduli mici galbeni n parenchimul cornean.
Tratamentul local cuprinde instilaii cu cortizon, atropin, midriatice. Tratamentul general este foarte important, viznd asanarea focarului principal.

IV. Distrofiile corneene Distrofiile corneene sunt afeciuni degenerative secundare tulburrii metabolismului cornean. A. Distrofii eredo-familiale Pot interesa membrana limitant anterioar (distrofia n bandelet, n mozaic) sau pot fi interstiiale, de mai multe tipuri: - nodular (distrofia Groenouw tip I) - reticulat (distrofia Haab-Dimmer) - macular (distrofia ptat a lui Fehr, distrofia Groenouw tip II) Tratamentul este chirurgical i const n keratoplastie.

B. Distrofii corneene ctigate (degenerescene corneene)

1. Keratomalacia apare la copiii i sugarii debili. Se datorete lipsei vitaminei A. n evoluia bolii, corneea uscat se ulcereaz i perforeaz. Tratamentul const n administrare de doze mari de vitamina A, nsoit de un tratament de reabilitare a strii generale condus de medicul pediatru. 2. Keratoconjunctivita uscat (keratoconjunctivita sicca) se datoreaz lipsei secreiei lacrimale n cadrul sindromului GougerotSjgren. Tratamentul const n administrarea de lacrimi artificiale, vitamina A i cortizon.

3. Keratoconul se manifest clinic printr-o ectazie conic a prii centrale a corneei. Debuteaz prin scderea vederii cu astigmatism neregulat, vederea scznd progresiv i astigmatismul mrindu-se. Tratamentul const n fazele de debut n aplicarea de lentile de contact dure confecionate dup mulajul cornean. Rezolvarea definitiv a keratoconusului const n keratoplastie perforant.
4. Distrofia marginal Terrier const ntr-o opacitate vascularizat a periferiei corneei, care se subiaz n zona respectiv formnd un an. 5. Gerontoxonul sau arcul senil const ntr-o opacitate albicioas de 1-2 mm situat la periferia corneei.

6. Embriotoxonul sau arcul juvenil este congenital; const de asemenea dintr-o opacitate cornean periferic de 1-2 mm, de culoare albicioas.

C. Distrofii prin tulburri locale de metabolism

Sunt depozite corneene anormale n cadrul anumitor boli generale. De exemplu: cristalie de cistin n cistinoz, depozite lipidice n lipoidoze, cristale de acid uric n gut. Inelul Kaiser-Fleischer const ntr-o depunere ruginie situat la periferia corneei i apare n degenerescena hepatolenticular (Wilson).

V. Cicatrici corneene Cicatricile corneene sunt opaciti definitive, staionare, aprute dup un proces patologic. Nu sunt nsoite de semne subiective sau obiective, doar cele centrale ducnd la scderea vederii.
Dup gradul opacitii deosebim: 1. Nefelionul este o opacitate mic, difuz, aproape invizibil cu ochiul liber, vizibil la biomicroscop.

2. Macula const ntr-o opacitate mai accentuat, cenuie, ce poate determina scderea vederii.
3. Leucomul este o opacitate ce intereseaz toate straturile corneei. Poate fi total sau parial, vascularizat i aderent (cnd irisul ader la faa posterioar a leucomului).

4. Cicatricile lineare apar dup plgi corneene perforante sau neperforante lineare.
5. Stafilomul cornean const ntr-o cicatrice cornean ectatic. Apare ca o proeminen opac de culoare negricioas, putnd fi parial sau total. Tratamentul cicatricilor corneene este chirurgical i const n iridectomia optic sau keratoplastie. Iridectomia optic const n crearea unei pupile artificiale situat ntr-un sector unde corneea este transparent.

Keratoplastia const n nlocuirea corneei leucomatoase cu o poriune de cornee transparent prelevat de la un ochi de cadavru.

VI. Tumorile corneei Tumorile corneei sunt foarte rare.

Pot fi benigne (fibromul) sau maligne (epiteliom, sarcom, melanom). Tratamentul tumorilor corneene este chirurgical.