Diabetul zaharat

Structura insulei Langerhans

1 milion insule (2 3%
din masa pancreatic)

Cel. o - glucagon
Cel. | - insulina, peptid C, IAPP
Cel. o - somatostatin

Actiunile insulinei
metab. glucidic
inhib producia hepatic de glucoz
stimuleaz utilizarea periferic a
glucozei
metab. lipidic
stimuleaz lipoliza iv, lipogeneza din
esutul adipos, LPL
inhib producia hepatic de VLDL,
cetogeneza
metab. proteic
stimuleaz transportul intracelular al
aa.
stimuleaz sinteza proteic
inhib proteoliza


Efectele celulare ale insulinei
Crestere si
diferentiere celulara
Efectele insulinei
ef. vasculare
creste complianta a. mari
vasodilataie periferic
inhib agregarea plachetar i interaciunea plachete -
colagen
SNS
crete fluxul simpatic central
electrolii
reabsorbia Na, ac. uric
stimuleaz captarea intracelular a K
Controlul secretiei de insulina
glucoza

cetone
aminoacizi
neurotransmitatori
-
Epidemiologia DZ
Prevalenta
<0,2% la < 20 ani DZ tip 1
> 8% la > 20 ani DZ tip 1
>20% la > 60 ani

- variatii geografice considerabile
Mecanisme patogenice
Dz tip 1
mediat imun tip 1
Teren genetic
70% DZ la gemeni univitelini
10 ori mai mare risc de DZ la cei cu rude cu DZ tip1
Gene de susceptibilitate in regiunea HLA a cromozom 6
polimorfism HLA (HLA DR3/DR4) si MHC de clasa II
Reactie autoimuna initiata post infectii virale (coxakie,
rubeola) proteine lapte, nitrosuree etc..
Autoanticorpi anti celula beta
Autoanticorpi anti decarboxilaza acidului glutamic (GAD)
idiopatic tip1B


Diabetul zaharat tip 1
Morfopatologie
insulita: mcf., Lf. T Cd4 i Cd8
markeri imunologici pozitivi Atc.
(ICA, GAD, INSULINA, IA-2A, ICA 512)

In evoluie
reducerea fazei I a secreiei insulinei
alterarea toleranei la glucoz
DZ manifest

Asociere cu b. autoimune
b. tiroidian, b. Addison,
atc. anticelul parietal gastric,
b. celiac

Model temporal in
dezvoltarea DZ tip 1

trriger imun
predispozitie anomalii imunologice (Atc anti celula beta,
genetica Atc anti GAD, anti insulina etc
(HLA cr 6 polimorfism MHC clasa II) scaderea sintezei insulina


cresterea nevoii de insulina
(pubertate, infectii etc..)


prediabet

80% distrugere
celule beta diabet
DZ tip 1 cea mai frecvent boal cronic la copiii sub 16 ani
Mecanisme DZ tip 2
Insulinorezistenta
Teren genetic
Concordanta la gemeni
univitelini
90%
2 parinti cu DZ tip 2
risc 40% de a
transmite DZ tip 2
Defect postreceptor
insulinic
IRS
PI-3/kinaza reduce
GLUT4 si patrunderea
intracelulara de glucoza
Factori de mediu
alimentatia
lipsa exercitiu fizic



Factori de mediu

gradul i tipul obezitii
sedentarismul
factor de risc independent
malnutriia n perioada fetal i perinatal
tipul de diet
lipidele saturate
altele:
vrsta naintat
fumatul
droguri

Diabetul zaharat tip 2
Diabetul zaharat tip 2
Fiziopatologie:

insulino-rezistenta periferica
reducerea utilizarii periferice de glucoza
productie hepatica crescuta de glucoza
alterarea secretiei de insulina
hiperinsulinemie initiala cu hipoinsulinemie
tardiva

Alte stadii de alterare
a toleranei la glucoz (perturbari
glucometabolice)
Glicemie a jeun modificat (IFG)
> 110 dar < 126 mg/dl
TTGO: < 140 mg/dl (normal)

Toleran alterat la glucoz (ITG)
glicemie a jeun normal
TTGO: > 140 dar < 200 mg/dl

IFG + IGT
Semnificatia perturbarilor
glucometabolice
Glicemie a jeun modificata (IFG)
eliberare hepatica crescuta de glucoza

Toleran modificata la glucoz (IGT)
Consum celular (muscular etc ) redus de glucoza



Relatia perturbarilor
glucometabolice cu BCV
Perturbarile glucometabolice asociaza
risc crescut de deces CV


Screening pentru dg. perturbarilor
glucometabolice
Modificarea stilului de viata, eventual terapie
pentru intarzierea aparitiei DZ nou descoperit

Relatia perturbarilor
glucometabolice cu BCV
IFG si ITG
risc de 2 ori mai mare pentru IM si AVC
ITG este mai sensibila decat IFG in predictia
riscului CV

DZ asociaza
risc BCV de 3 ori mai mare la barbati si 4 ori
mai mare la femei




Factori de risc pentru DZ
vrsta > 45 ani, n special supraponderali (la 3 ani)
mai frecvent: vrsta < 45 ani sau supraponderali, cu
asocierea unor factori de risc:
rude grad I cu dz
sedentari
dg. de IGT/IFG
membri ai unor comuniti etnice cu risc
macrosomi sau istoric de DZ gestaional
HTA
HDLc s 35 mg/dl i/sau Tg > 250 mg/dl
sdr. ovar polichistic
istoric de boal vascular
Testarea riscului ptr aparitia DZ
Evaluare
diagnostica de
rutina !!!

Acuratete 85%
in predictia
aparitiei
DZ la 10 ani
Alte tipuri de DZ
Alte tipuri specifice
defecte genetice ale functiei beta celulare (MODY)
defecte genetice n aciunea insulinei
boli ale pancreasului exocrin
pancreatite/pancreatectomii/neoplazii/pancreatopatia
fibrocalculoas
hemocromatoza/fibroza chistic
endocrinopatii
hipertiroidie/sdr.Cushing/feocromocitom/glucagonom
somatostatinom/aldosteronom/acromegalia
medicamente/subst. chimice
infecii
forme mediate imun, mai puin comune
alte sindroame genetice asociate cu dz
DZ gestaional - insulinorezistenta


Obezitatea
si
Sindromul metabolic
II. Definirea obezitatii
BMI (kg/m
2
) Clasificare
<18.5
18.524.9
25.029.9
30.034.9
35.039.9
>40
Subponderal
Normal
Supraponderal
Obezitate (clasa1)
Obezitate (clasa 2)
Obezitate severa (morbida)


Tendinte ale supraponderii si obezitatii la
adult - National Center for Health Statistics (USA)
- In prezent - 66% din adulti sunt supraponderali sau obezi
- In 2015 - 75% din adulti pot fi supraponderali sau obezi
Prevalenta supraponderii si obezitatii la
barbati (A) si femei (B) in Europa
4.0% - 28.3% 6.2% - 36.5%.
III. Factori de risc pentru obezitate si SM
Facitri intrinseci
(nemodificabili)

genetici
etnicitate
dobandirea
vulneravilitatii la SM



Facitri exntrinseci
(modificabili)

dieta
fast food
exces alcool
lipsa exercitului fizic
fumat
saracia
medicatie (antipsihotice)



II. Definirea sindromului metabolic
Criterii
1. Obezitate BMI 30 kg/m
2

2. Circumferinta taliei
> 88cm femei, >102cm la barbati
3. TA >130/85mmHg
4. Trigliceridemie >150mg/dL
5. HDLc
<40mg/dL la barbati, <50mg/dL la femei
6. Prediabet (glicemie a jeune modificata, toleranta
scazuta la hidrati de carbon) sau diabet zaharat
Diagnosticul SM in prezenta a 3 factori
Back
Visceral AT
Subcutaneous AT
Grasimea intra-abdominala (Viscerala)
Rezistenta la insulina elementul central al SM
Definitie: scaderea raspunsului la interventia fiziologica a
insulinei cu urmari pe metabolismul glucidic, lipidic, proteic si
cu aparitia disfunctiei endoteliale

Insulinorezistenta facilitata de nivelul scazut de adiponectica si
de nivelul crescut de leptina, rezistina
Adiponectina nivel scazut in SM si efecte reduse de
protectie CV (disfunctie endoteliala, inflamatie, rezistenta
la insulina)
Leptina factor de satietate. In SM anomalii ale
receptorilor leptinei si nivel crescut de leptina
Rezistina efecte proinflamatorii, disfunctie endoteliala
Mecanismele patogenice ale hiperglicemiei
in DZ tip2

Diabetul zaharat tip 2
Obezitatea - rol etiologic:

insulino rezistena:
lipoliz crescut i exces de NEFA
depozit al Tg n es. insulino sensibile (muchi,
ficat): (-) aciunea insulinei
exces de factori umorali - produi ai adipocitelor
(TNF o, IL6, rezistina, leptina, adiponectina)
insuficiena | - celular
Relatia intre obezitate
insulinorezistenta si dislipidemie
Rezistenta la insulina : risc aterogen si de
evenimente CV prin:
Rezistenta la insulina
Prediabet
/diabet
Dislipidemie
aterogena
HTA
Inflamatie
sistemica
Disfunctie
endoteliala
descresterea
activitatii
fibrinolitice
Hiperuricemie
2. IV. Importanta sindromului metabolic ?

Riscul diabetului zaharat

Riscul cardiovascular


Cresterea in greutate creste semnificativ
riscul pentru DZ tip 2
R
e
l
a
t
i
v
e

r
i
s
k

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
<22.0 22.0

22.9
23.0

23.9
24.0

24.9
25.0

26.9
27.0

28.9
29.0

30.9
31.0

32.9
33.0

34.9
>35.0
BMI (kg/m
2
)
Riscul relativ pentru DZ tip 2 la femei 3055 ani
Riscul cardiovascular in SM
0
2
4
6
8
10
12
14
HTN DM Smoking BMI >27 TC >220
Un singur factor de risc
Factori multipli
de risc
O
d
d
s

r
a
t
i
o
s

Fumat+ BMI
2
Fumat
+ BMI
+ TC >220
3
Fumat
+ BMI
+ TC >220
+ DM
4
Fumat
+ BMI
+ TC >220
+ DM + HTA
5
The Framingham Study
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
Moarte subita AVC ICC BCI
R
i
s
c

r
e
l
a
t
i
v

Obezitatea este predictiva pe termen lung
pentru riscul cardiovascular
Pedictia este independenta de
TA, colesterolemie, fumat, HVS, intoleranta la glucoza
Riscul cardiovascular asociat cu obezitatea
abdominala

Obiective de corectat/controlat pentru
reducerea riscului CV in SM

1. BMI
2. cirumferinta taliei
3. nivel trigliceride
4. nivel HDL-C
5. HTA
6. prediabetul, diabetul

7. Stop fumat


Managementul SM

Reducerea in greutate
Dieta sanatoasa
Cresterea activitatii fizice


Modificarea stilului de viata

Modificarea stilului de viata
Reducerea in greutate
Dieta
Descresterea valorii calorice a dietei si exercitiu fizic
scop 10% reducere in gerutate 6 - 12 luni, continua
scaderea in greutate pana la BMI <25
Dieta antiaterogena
<5% grasimi saturate, grasimi trans minimal, <200mg/dl
colesterol/zi. Total grasimi 25% - 35% din total calorii.
Zaharuri simple - minimal
- Medicatie asociata pentru scadere in greutate (orlistat)
- Chiurgia bariatrica pentru scadere in greutate
Activitatea fizica
30 min x 2 ori/zi cel putin 4 zile pe saptamana
Managementul in SM
Interventia Scop / Tratament
A
Controlul HTA
Tinta TA <140/90 mm Hg
- IECA sau BRA +/- diuretice
tiazidice (indapamid)
B Diabet zaharat Tinte
HbA1C <7%
glicemie normala
Interventie Scop
C Dislipidemie Tinte LDL-C (statine)
Risc inalt: BCV, echivalent de risc BCV [Diabet,
ateromatoza carotidiana asimptomatica, AVC
ischemic, anevrism aorta], boala renala cronica
( >20% risc la 10 ani): <70 mg/dl
Risc CV moderat inalt (10-20% risc)
LDLc <100 mg/dL

HDL-C: (staine, fibrati, niacina, ac garsi omega3)
>40 mg/dL (barbati)
>50 mg/dL (femei)
TG: <150 mg/dL

Managementul in SM
Managementul in SM
Interventia Scop / Tratament
D
Antiplachetare
Aspirina in doza mica (75mg/zi)
( clopidogrel la cei cu BCV daca
aspirina este contraindicata)
Clinica DZ
Triada clasic:
poliurie, polidipsie, scdere ponderal
polifagie, alterarea acuitii vizuale
alterarea creterii
susceptibilitate la infecii
accidentele metabolice (DKA, HHNS)
complicaii cronice
Paraclinic
glicemie a jeun:
> 126 mg/dl (plasm venoas)
simptome + glicemie ntmpltoare:
> 200 mg/dl
TTGO:
> 200 mg/dl (la 2 h)

necesit (re)confirmare
HbA1c
Hb glicozilata din eritrocite
< 6,5%
relatie cu dezechilibrul glicemic
6-8 saptamani
este utila in dg.DZ
utila in supravegherea controlului echilbrului
glicemic

Complicatiile cronice DZ
Microvasculare
Retinopatie
Neuropatie
Nefropatie
Macrovasculare
Boala vasculara coronariana
Boala vasculara periferica
Boala cerebro-vasculara
Nonvasculare
Gastrointestinale/genitourinare/dermatologice
Infectii/cataracta/glaucom

Mecanismele complicatiilor
Hiperglicemia cronica

formare produsi finali de glicare (AGE)
sorbitol
diacilglicerol (DAG)
calea hexozamine
Mecanismele complicatiilor
Efecte:

exces de citokine, factori de crestere, PAI-1
modificari enzimatice
alterarea expresiei genelor alterarea functiei
celulare
efecte tisulare renale, vasculare, conjunctive


Retinopatia DZ
retinopatie neproliferativa
hemoragii punctiforme,
microanevrisme, exudate

retinopatie proliferativa
neovscularizatie
secundara hipoxiei:
n. optic/macula
complicatii:
hemoragia vitreana
detasare retiniana
DZ creste riscul de cecitate de 25x,
prin: evolutia RD proliferative/maculopatie
semnificativa
Retinopatia DZ
Factori de risc:
dezechilibrul metabolic: durata si amploarea
HTA
% +: factorul genetic
Tratament
controlul metabolic
controlul HTA
fotocoagulare laser
Afectarea oculara DZ


Retinopatie
Glaucom
Cataracta posterioara
Infectii conjunctivale
Nefropatia DZ
Boala progresiva renala cronica, cu evolutie spre
baola renala de ultim stadiu prima cauza de
dializa cronica in lume
Creste riscul de morbiditate si mortalitate CV

Patogenie:
hiperglicemia cronica
Clasificare:
nefropatie incipienta:
microalbuminurie: 30-300 mg/24 h; TA de regula normala
nefropatie clinic manifesta:
macroalbuminurie: > 300 mg/24 h; HTA
50% vor evolua la ESRD in 7 10 ani

Nefropatia DZ
! DZ tip 2

poate fi prezenta chiar la dg. DZ
! interpretarea microalbuminuriei
HTA, ICC, infectii urinare, etc
marker de disfuntie endoteliala

Evolueaza spre SN
Cea mai frecventa cauza de dializa cronica

Nefropatia DZ
Tratament:

echilibrare metabolica
control TA (< 120/75 mmHg)
IEC,ARBs, IEC+ARBs, Antag Ca
nondihidropiridinici
tratamentul dislipidemiei
! pregatirea ptr. hemodializa
Afectarea renala DZ


Glomerulopatia diabetica
Infectii urinare - pielonefrite
Ateromatoza vaselor renale
HTA renovasculara
Piciorul diabetic


Arteriopatie periferica aterosclerotica
Boala microvasculara
mediocalcoza
Neuropatie diabetica
Ulcer neuropatic
Infectii
Leziuni cutanate
papule pigmentate pretibiale
apar frecvent dupa traume minore
necrobioza lipoidica
acanthosis nigricans
lipoatrofie/lipohipertrofie
Neuropatia
50% dintre pacientii cu DZ 1/2
polineuropatie:
distala simetrica cel mai frecvent
hiperestezii, disestezii, parestezii, durere (diferite
caractere)
alterarea sensibilitatilor periferice, diminuare ROT
!! piciorul diabetic risc de ulceratii/amputatii
mononeuropatii: n. cranieni/periferici


Neuropatia autonoma
Tratamentul neuropatiei
echilibrare metabolica
evitare neurotoxine (alcool)
corectare deficit vitaminic ()
tratament simptomatic:
antialgice
antidepresive triciclice
benzodiazepine
Boala CV la diabetici
Ateromatoza asimptomatica
Supravietuirea pacientului cu DZ este aceiasi
cu cea a unui pacient cu IM si fara DZ
Atreomatoza simptomatica coronara
(angina stabila, instabila, IM, IC), boala
vasculara periferica, cerebrala
Risc mai mare de deces post IM si la cei
cu IC la diabetici fata de nediabetici
Masuri pentru reducerea
riscului CV
Educatia pacientilor amelioreza controlul metabolic si al TA
Terapia nefarmacologica si modificarea stilului de viata
amelioreaza controlul metabolic
Automonitorizarea glicemiei si Hba1c<6,5% reduce riscul
complicatiilor microvasculare
Intensificarea insulinoterapiei in DZ tip 1 reduce
mortalitatea si morbiditatea CV
Introducerea precoce a insulinoterapiei la cei cu DZ tip 2 la
care nu se realizeaza controlul glicemic
Controlul la valori tinta a factorilor de risc reduce
morbiditatea si mortalitatea CV
Metforminul este recomandat ca prima linie de terapie la
supraponderalii cu DZ tip 2

Factori de risc cardio-vascular
DZ- f. de risc major
b. cardio-vasculara: 1-5x mai frecventa
| b. arteriala periferica, IC, BCI, IM, MS
! ischemie silentioasa
| risc de b. macrovasculara:
hiperglicemie, dislipidemie (LDL/c mici si dense, HDL/c<,
Tg>) HTA, obezitate
sedentarism, fumat
albuminurie, hiperactivitate plachetara, insuficienta renala
Dislipidemia la diabetici
LDL-c crescut este cel mai important factor de risc pentru BCV la
daibetici
Statinele sun prima linie terapeutica a dislipidemiei la diabetici
Diabeticii cu BCV
Tinta sub statine, LDL-c <70-77mg/dL
Diabeticii fara BCV
Statine indicate de la colesterolemie >135mg/dL
Reducerea LDL-c cu cel putin 30-40% din valoarea initiala
DZ tip 1 si > 40 ani
statine
DZ tip 1 si < 39 -18 ani
Statine daca sunt si alti factroi de risc (HTA, dislipidemia),
nefropatie, retinopatie, control glicemic deficitar, SM, AHC de BCV


Dislipidemia la diabetici
La trigliceride >177mg/dL
Statinele in doza crescuta
Asocierea la statine de ezetimibe, acid nicotinic
sau fibrati


Alte tinte ale dislipidemiei aterogene
TG<150mg/dL
HDL-c >40mg/dL la barbati si >50mg/dL la
femei





Terapia antihipertensiva la diabetici
IFG, ITG
IECA, BRA reduc riscul DZ nou descoperit

Diabeticii cu BCV, AVC
IECA, BB, diuretice (indapamid)

Diabeticii cu nefropatie
IECA, BRA

Diabeticii fara sau cu BCV
TA~135/85 mmHg
Diabeticii cu nefropatie si proteinurie > 1g/zi
TA <125/75mmHg
Terapia insuficientei cardiace la diabetici
IECA
reduc mortalitatea si morbiditatea
BRA
indicati in intoleranta prin tuse la IECA
BB
reduc mortalitatea si morbiditatea
Spironolactona
terapie de fond

Diureticele de ansa
pentru reducerea retentei hidrosaline
Controlul factorilor de risc
Glicemiei
Dislipicemiei
HTA
Fumat
Oprit
Greutate
IMC < 25
La supraponderali reducerea cu 10% a greutatii
Circumferinta taliei <94cm la barbati si <80 cm la
femei

Diabet zaharat
Complicatii acute
Infectii
Coma acidocetozica
Come hiperosmolare
Acidoza lactica
Coma hipoglicemica
Infectiile
mai frecvente si mai severe prin:
alterarea imunitatii celulare si a macrofagelor
vascularizatie diminuata
mai frecvente in DZ:
Infectii urinare
colecistita/ITU emfizematoase
otite externe invazive

Cetoacidoza
Caracteristici:
hiperglicemie
acidoz
cetoz

Patogenie:
insulinopenie
exces al h. de contrareglare
deshidratare
Cetoacidoza

F. precipitani:
infeciile
AVC, sdr. coronarian acut, abuzul de alcool,
pancreatita, traumatisme
droguri (corticoterapie, tiazide, beta
simpatomim.)
ntreruperea insulinoterapiei, CSII
niveluri crescute de atc. la insulin

Cetoacidoza

Clinic:
anamnez posibil (cel mai frecvent stare
de contien pstrat)
instalare: rapid, sub 24 de ore
simptome ale dezechilibrului metabolic
iniial: necaracteristice sau legate de cauza
instalrii cetoacidozei
grea, vrsturi (! hematemez),
disconfort/dureri abdominale, stare de
slbiciune, astenie, fatigabilitate, alterare
variabil a senzoriului

Cetoacidoza
Ex. obiectiv
nu susine ntotdeauna diagnosticul

stare de deshidratare variabil (cutaneo-
mucoasa, hipotonia globilor oculari)
halen acetonemic, respiraie Kssmaul
!! abdomenul acut chirurgical necesit
monitorizare n dinamic
normo/hipotermie (prg. negativ)

Explorarea pacientului cu cetoacidoz

Anamnez: rapid i relevant (! cauzele anterioare)
Ex. obiectiv: semne de deshidratare, starea de contien,
acidoza metabolic (resp. Kussmaul), hTA, hipotermia, staza
gastric, factori precipitani pneumonie, pielonefrit..
Explorri biologice: glicemie, corpi cetonici determinare
rapid, uree, creatinin, ionogram, HLG cu FL, hemocultur
Parametrii Astrup
Rx cardio pulmonar, urocult., culturi sput/fecale,
EKG
Explorare n dinamic !!!

Cetoacidoza
Dg. pozitiv
glicemie > 250 mg/dl
pH < 7,3
HCO3 < 18 mEq/l

Cetoacidoza
uoar medie sever
glicemie
> 250 mg/dl > 250 mg/dl > 250 mg/dl
pH arterial
7,3 7,25 7,24 7,00 < 6,9
bicarbonat
(mEq/l)
18 - 15 15 - 10 < 10
cetonemie
pozitiv pozitiv pozitiv
osmolalitate
(mosm/kg)
variabil variabil variabil
alterarea
senzoriului
alert alert/somnolent stupor/com
Cetoacidoza
Diagnostic diferenial
Starile hiperosmolare
starvare/ingestie crescut de acizi grai
cetonemie uor crescut, glicemie normal, glicozurie
absent, pH normal, osm normal
acidoza alcoolic
pH sczut variabil, HCO3 nu scade de obicei sub 18
mmol/l, glicemia nu crete de obicei peste 250 mg/dl
(chiar hipoglicemie)
acidoza lactic
intoxicaie cu salicilai, metanol
Cetoacidoza
Complicaii
edem cerebral
sever, mortalitate 90%
SDRA
trombembolism
deshidratare
hipervscozitate
status procoagulant
CID


Cetoacidoza
Tratament obiective:
identificarea i tratamentul factorului
precipitant
reechilibrare metabolic
hidro - electrolitic
acido bazic
insulinoterapie



Cetoacidoza
hidratare - ! funcia cordului
NaCl 0,9% 1 1,5 l/prima or (6-9L/zi)
(150 mmol Na + 150 mmol Cl)
ritmul ulterior n funcie de rspuns
NaCl 0,45% - pentru nNa sau hNa
! starea de oc hipovolemic/alte tipuri de
oc
! suprancrcarea volemic
Cetoacidoza
Insulinoterapie numai insulin
rapid
iv de preferat injectomat
iniial: bolus iv 0,15 u/kgc/h
ulterior: 0,1 u/h (5 7 u/h la adult)
! glicemia se determin la fiecare or
scdere optim: 50 75 mg/dl/h
verificarea strii de hidratare i adaptarea dozei


Cetoacidoza
n formele uoare de cetoacidoz: iv/im/sc:
iniial 0,4 0,6 u/kgc: iv i im sau sc
ulterior: 0,1 u/Kgc/h sc sau im
se pot administra bolusuri iv
glicemie de 250 mg/dl:
glucoz 5 10% normocorectat iniial
ulterior: corecie n funcie de rspuns
nu se ntrerupe insulinoterapia (0,05 0,1
u/kgc/h)
administrarea sc: la reluarea toleranei digestive
Cetoacidoza
K
! diurez
> 5 mmol/l: iniial nu se administreaz
< 3,3: abinere iniial de la insulinoterapie
> 3,3 dar < 5: 20 30 mmol/l sol. perfuzabil
obiectiv: meninerea unei concentraii 4 5
mmol/l
sub controlul ionogramei
Bicarbonat
n formele severe, fr rspuns la msurile
anterioare
r. adverse: hK, stimularea cetogenezei, inotrop
negativ, retenie hidro -salin

Starea hiperosmolara
Fiziopatologie:
Insulinopenie relativa:
| productia hepatica de glucoza
+ captarea periferica a glucozei
induc diureza osmotica prin hiperglicemie
Aport inadecvat de lichide

deficit de insulina mai mic fata de cetoacidoza
nivel mai scazut al h. de contrareglare
deshidratare mai mare fata de cetoacidoza

Starea hiperosmolara
Factori precipitanti:
infectii
IMA
AVC
Factori favorizanti:
conditii sociale precare
comorbiditati
Dg. pozitiv:

glicemie > 600 mg%
osmolalitate > 320 mosm/kg

alterarea statusului mental

grad variabil de acidoza
Starea hiperosmolara
Starea hiperosmolara
Clinic:

deshidratare mai pronuntata
absenta greturilor/varsaturilor/durerilor
abdominale/resp. Kussmaul

Starea hiperosmolara
Identificarea si tratarea factorului precipitant
Rehidratare si reechilibrare electrolitica
! HiperNa
1-3 l sol. salina 0,9%/2-3 h
(sol. salina 0,45%: 150 300 ml/h)
la glicemie 250 mg%: glc 5%/sol NaCl 0,45%
repletie K
Insulinoterapie insulina cu actiune rapida:
iv: 0,1 u/kgc
im: 0,4 u/kgc
! monitorizare

Complicaii:

rabdomioliz netraumatic
se poate complica cu IRA

trombembolism
anticoagulare profilactic?
Starea hiperosmolara
Hipoglicemia
Definiie:

glicemie sub 55 mg/dl, nsoit de simptomatologie
caracteristic i corectat prin aportul de HC

Clasificare:

Hipoglicemia sever sau coma hipoglicemic
Hipoglicemiile uoare sau medii

Hipoglicemia

Simptome:
SN autonom
palpitaii, diaforez, polipnee, anxietate, foame,
iritabilitate, paloare, tegumente umede i reci,
grea, angor, midriaz
neuroglicopenie
cefalee, astenie, fatigabilitate, confuzie, amnezie,
tulburri de comportament, tulburri de vedere,
diplopie, cecitate cortical, hipotermie, parestezii,
deficite neurologice focale, convulsii, com, deces

Diagnostic diferenial

anxietate, atac de panic
feocromocitom, hipertiroidie
simp. menopauzei
sdr. convulsiv, AIT, boli demielinizante, sdr.
cefaleii vasculare

Hipoglicemia
Complicaii

AVC
IMA
encefalopatia posthipoglicemic pn
la decerebrare parial sau total
hemoragii retiniene masive cu
cecitate

Hipoglicemia
Acidoza lactic
Definiie:
cretere patologic a lactatului plasmatic,
nsoit de acidoz.
Mecanism:
hiperproducia lactatului i H: hipoxie tisular
clearance redus: oc (alterarea Cl hepatic),
alterarea gluconeogenezei n acidozele severe
ambele procese


Acidoza lactic
Cauze:
Tipul A (asociat cu hipoxie tisular sever):
oc, IC, asfixia, CO
Tipul B:
afeciuni sistemice: DZ, neo, hepatopatii,
convulsii
droguri/toxine: biguanide, etanol, metanol,
salicilai
erori metabolice congenitale
anomalii ale florii microbiene intestinale
Acidoza lactic
Clinic:
vrsturi
dureri abdominale
respiraie Kussmaul
alterare variabil a strii de contien
Paraclinic:
pH < 7,35
glicemie sczut/normal/crescut
lactat > 5 mmol/l

Acidoza lactic
Tratament

bicarbonat ?
hemodializ

Prognostic sever, asociat cauzei

Obiective terapeutice

prevenirea simptomelor hiperglicemiei
prevenirea complicaiilor metabolice acute
prevenirea complicaiilor cronice
prevenirea decesului prematur
! boala cardio - vascular

Tratamentul nefarmacologic

+ exercitiul fizic
Tratamentul nefarmacologic
Dieta
HC (50 60%)
fructe, legume, cereale, lactate degresate
ndulcitori:
calorici: sorbitol, xilitol, fructoz
noncalorici: zaharina, aspartam, acesulfam

lipide (25 35%)
colesterol: < 300 mg/zi
dislipidemie: < 200 mg/zi

proteine (12 15%)
Antidiabeticele orale
Biguanide
Mecanism de aciune:
inhib producia hepatic de glucoz
stimuleaz captarea periferic a glucozei
Indicaii:
Dz tip 2 nsoit de supraponderalitate/obezitate
Contraindicaii:
disfuncia hepatic/renal/pulmonar, IC,
alcoolism, vrsta peste 75 ani
! s. contrast se ntrerup cu 48 de ore nainte
Biguanide
R. adverse:
grea, anorexie, diaree
Reprezentani:
metformin
buformin

Sulfonilureice
Mecanism de aciune:
stimularea secreiei de insulin
efecte extrapancreatice
Indicaii:
DZ tip 2
R. adverse:
hipoglicemia
creterea ponderal
mai rar: tulb. gastro intestinale/derm/hematol.
Sulfonilureice
Reprezentani
gen. 1
tolbutamid
clorpropamid
gen. 2
glibenclamid
glicazid
glipizid
gliquidon
gen. 3
glimepirid
Sulfonilureice
Contraindicaii:
DZ tip 1
DZ secundar pancreatopatiilor
sarcina
interveniile chirurgicale majore sau traumatismele
infeciile severe
antecedente de sensibilitate la sulfa droguri sau
sulfonilureice
pacieni predispui la hipoglicemie sever
! disfunciile hepatice i renale
Tiazolidindione
Mecanism de aciune:
(+) PPAR
cresc captarea de NEFA i periferic a glucozei,
reduc Tg i producia hepatic de glucoz
Indicaii:
DZ tip 2 necontrolat prin diet/SU/metformin
Contraindicaii:
IC, I. renala, disfuncia hepatic, copii, sarcin

R. adverse:
cretere ponderal
!! retenie hidro salin
anemie
Reprezentani:
rosiglitazona
pioglitazona

TZD
(-) glucozidaz
Mecanism de aciune:
inhib absorbia dizaharidelor i oligozaharidelor
R. adverse:
gastro intestinale: durere abdominal, flatulen, diaree
Contraindicaii:
bolile intestinale cronice maldig./malabs./formare excesiv de gaze
insuficiena renal
ciroza hepatic
Reprezentani:
acarboza



Algoritm terapeutic n DZ tip 2
1. Modificarea stilului de via:
diet, exerciiu fizic, stoparea fumatului
2. HBA1c > 7% - se adaug ADO
Supraponderali/obezi: metformin/metformin +
SU/TZD/meglitinide
BMI < 26 kg/m2: SU/meglitinide,
SU/meglitinide + metformin/TZD
3. HBA1c > 7% - insulinoterapie ( ADO)
Insulinoterapia
Secreia de insulin
Secreia de insulin
secreie bazal (24 h)
secreie prandial
scopul tratamentului cu insulin:
simularea pattern-ului secretor
Insulinoterapia
DZ tip 1
DZ tip 2
insuficiena ADO (se pot asocia)
IMA
cetoacidoza/HHNS
afeciuni intercurente
DZ cu sarcina
Preparate
Actiune imediata
Insulina de porc,
Insulina sintetica Insulin aspart
Actiune intermediara
NPH insulina
Long acting insulina
Actiune lenta
Insulina ultralentala

40-50% insulina baza , 2/3 din doza diminata, 1/3 seara

Insulinoterapia
Insulinoterapia
Ci de administrare

subcutanat
intramuscular: 10/15 min. 3/4 h
intravenos: 10 min 2 h
numai insulinele rapide !!
Complicaii

metabolice
hipoglicemia
creterea ponderal
edemul insulinic
tulburri de refracie
la locul de injectare
r. alergice sistemice
Insulinoterapia
Sugestii pentru selectia terapiei in
anomaliile glucometabolice
Hiperglicemie postprandiala
Inhibitori de alfa glucozidaza, sulfoniluree cu act. scurta, glinide
insulina cu act. scurta sau analogi de insulina
Hiperglicemie a jeune
Biguanide, sulfoniluree cu act. lunga, glitazone, insulina cu actiune
lunga sau analogi de insulina
Insulinorezistenta
Biguanide, glitazone, inhibitori de alfa glucozidaza sau analogi de
insulina
Insulinodeficienta
sulfoniluree, glinide, insulina