I.5.2.3.

Complicațiile o1tei medii cronice supurate

Infecția se poate propaga pe diferite căi :

•- prin liza pereților osoşi datorită inflamației;
•- prin venele de mici dimensiuni, ce transportă cheaguri sep>ce în
•circulație, determinând tromboflebite;
•- pe căi anatomice preformate (apeductul cochlear și ves>bular,
•ferestre);
•- prin fisuri osoase preformate sau cauzate de trauma>sme; după o
fractură în capsula labirin>că nu se formează calus osos ci un țesut fibros, ce nu este o barieră pentru infecție.
a. Labirin1tele

• Infecția urechii interne, labirin1ta, poate surveni ca urmare a unei o1te medii acute sau cronice, sau după un trauma1sm accidental sau chirurgical (stapedectomie).
• Labirin1tele pot fi: circumscrise (fistula labirin1că) și difuze (care pot fi: seroase sau supura1ve).
• - Fistula labirin1că – apare ca urmare a unei manevre chirurgicale din cursul mastoidectomiei, stapedectomiei, fie prin eroziunea osului secundară unui colesteatom.
• De obicei, este lezat canalul semicircular orizontal.
• Simptomatologia apare când se exercită o presiune în conductul audi1v extern și se manifestă prin: dezechilibru, ver1j, nistagmus.
• Apariţia simptomatologiei impune explorarea chirurgicală a mastoidei și implicit a labirintului.
• - Labirin1ta seroasă
Labirin1ta seroasă este inflamația nepurulentă difuză a labirintului,
• determinată de obicei de o1ta medie acută.
Simptomatologia acuzată de pacient presupune existenţa
• sindromului ves1bular periferic, care se manifestă prin: ver1j, nistagmus, greaţă și vomă, hipoacuzie neurosenzorială.
• Tratamentul este cel al afecțiunii care a determinat labirin1ta.
• - Labirin1ta purulentă
Labirin1ta purulentă este o infecție difuză, intralabirin1că cu
• formare de puroi, urmată de pierderea permanentă a funcției audi1ve și ves1bulare. Se produce prin pătrunderea directă a puroiului din urechea medie în labirint.
• Simptomatologia este severă cu: greață, vărsături, ver1j accentuat, surditate profundă neurosenzorială.
• Tratamentul este medical cu administrarea de an1bio1ce în doză mare și chirurgical – deschiderea și drenajul labirintului.
b. Tromboza sinusului venos lateral

Tromboza sinusului lateral este urmarea propagării infecției de la nivelul mastoidei la sinusul lateral, prin micile venule care drenează sângele din mastoidă spre sinus.
Germenii cel mai frecvent întâlniţi sunt: streptococul hemoli1c, stafilococul, pneumococul, proteusul și germeni anaerobi.
Infecția parcurge o serie de etape: mai întâi se formează un abces perisinusal, apoi o tromboză în peretele sinusului, care ulterior blochează, prin cheag sep1c, lumenul.
Din periferie, cheagul trimite material sep1c în circulație, producând în final sep1cemie.
Tromboza se ex1nde, atât superior spre sinusul cavernos, prin sinusul pietros superior și inferior, cât și în jos, spre vena jugulară internă și supraclaviculară.
Simptomatologia de debut este prin otalgii și cefalee, uneori însoțită de: vomă, febră peste 400C, cu frisoane.
Local prezintă otoree, iar la palparea marginii posterioare a mastoidei, acuză dureri.
Examenul hematologic evidențiază: leucocitoză, VSH crescut. Se va face hemocultură.
Examenul CT şi mai ales RMN cu contrast este deosebit de u1l evidențiind, atât leziunile o1ce, cât și leziunile inflamatorii distruc1ve din vecinătatea sinusului lateral.

--
Tratamentul presupune:
tratament an1bio1c energic;
tratament chirurgical - mastoidectomie cu evidenţierea sinusului lateral, cu deschiderea sa, dacă este trombozat, îndepărtarea trombusului până la restabilirea circulaţiei venoase.
c. Abcesul extradural

Abcesul extradural reprezintă o colecție purulentă, situată între dura mater și os, de obicei urmare a unei
infecții otice. Căile prin care puroiul ajunge în acest spațiu au fost descrise anterior.
41
De obicei, simptomatologia este nespecifică și nu alarmează pacientul. Cel mai frecvent simptom este
cefaleea persistentă, asociată cu o stare de rău și febră.
Diagnosticul se certifică prin examen CT, eventual RMN. Tratamentul abcesului extradural este
chirurgical.
Antibioterapia este necesară, mai ales când abcesul este urmarea
unei otite medii acute.
d. Abcesul subdural
• Abcesul subdural este o colecție purulentă, situată între dura mater și arahnoidă. Este urmarea unei o1te
acute sau cronice, în care infecția se propagă prin proces de tromboflebită.
• Pacientul prezintă: otoree, cefalee severă, stare de rău, delir, urmat de semne neurologice de focar
(hemianopsie, afazie, crize epilep1ce de 1p Jacksonian, hemiplegie).
• Tratamentul este medical- an1bioterapie în doze masive, în general ac1vă pe germenii Gram pozi1vi, dacă
abcesul subdural este urmarea unei o1te medii acute și pe cei Gram nega1vi, dacă este urmarea unei o1te
medii cronice.
• Tratamentul este în principal chirurgical – 1mpanocenteză cu mastoidectomie, dacă este urmarea unei o1te
acute și mastoidectomie radicală dacă punctul de plecare este o1ta medie cronică.
e. Meningita otogenă

• Meningita otogenă este cea mai frecventă complicație intracraniană în cazul o1telor și otomastoiditelor.
• Sursa de infecție este de obicei otogenă, dar meningita poate surveni și după o sinuzită sau un trauma1sm
cranian.
• De obicei, este provocată de pneumococi și streptococi. În cazul o1telor cronice se pot întâlni bacili Gram
nega1vi, proteus, pseudomonas sau anaerobi.
• Germenii de obicei ajung la meninge prin necroza tegmenului- 1mpani sau tegmen-antri sau prin spațiile
preformate dintre urechea medie și cavitatea cerebrală.
• Tratamentul meningitei otogene este:
• - Medical - an1bioterapie intravenos în doze mari, cu an1bio1ce ce trec
• bariera hematoencefalică (Penicilină, Cloramfenicol, Gentamicină). Atenție, Cloramfenicolul prezintă risc de
pancitopenie, iar Gentamicina ototoxicitate.
• - Chirurgical – 1mpanocenteza - în o1ta medie acută și mastoidectomie - în o1ta cronică (mastoidectomia
radicală).
f. Abcesul cerebral otogen

1. Abcesul cerebral este o colecţie purulentă care se dezvoltă la nivelul creierului, de obicei în lobul temporal
sau în cerebel, determinată de o supurație o1că (Fig. 29).
2. Pe măsură ce s-a impus an1bioterapia în tratamentul o1telor, abcesul cerebral a devenit tot mai rar.
3. De obicei este urmarea unui proces supura1v cronic, ce evoluiază cu osteită.
• Tratamentul este în primul rând neurochirurgical, pentru drenarea abcesului și apoi după ameliorarea
simptomatologiei, se va adresa pentru rezolvarea focarului primar, medicului ORL- ist.
• An1bioterapia se administrează în doze mari 3–4 săptămâni.
g. Paralizia facială

• Nervul facial are în structura sa, fibre ce inervează motor mușchii expresiei faciale, fibre senzoriale și fibre
secretomotorii.
• Nervul facial are 5 segmente şi anume: un segment intracranian, un segment labirin1c, un segment
1mpanic, un segment mastoidian și un segment extratemporal (Fig. 30).
• Diverse afecțiuni intracraniene, labirin1ce, ale căsuței 1mpanice, ale mastoidei sau, după ieşirea prin gaura
s1lomastoidiană și ramificarea sa, în porţiunea paro1diană precum și extraparo1diană fie că sunt
inflamatorii, trauma1ce, tumorale, pot determina paralizie de facial.
Este de reţinut:

• - Paralizia de facial apărută bilateral, este de natură centrală, sau arată o boală generalizată. Cea mai
frecventă cauză este sindromul Guillain Barré.
• - Pacienții cu paralizie parțială sau totală progresivă ce durează de mai mult de 3 luni și la care după 6 luni,
nu sunt semne de ameliorare vor fi suspectați de tumoră de facial (schwanom).
• - Pacienții cu herpes zoster o1c au dureri în proporţie de aproape 100%, iar în paralizia ―à frigore‖, doar în
proporţie de 50%.
• - Scăderea sensibilităţii în regiunea postero-superioară a concăi (semnul Hitselberger), care este inervată
senzi1v de nervul facial, sugerează o leziune neoplazică în conductul audi1v intern.
• - 10% din pacienții cu paralizie ―à frigore‖ au un istoric familial pozi1v, iar în 12% din aces1 pacienți,
paralizia este recurentă.
I.6. PATOLOGIA URECHII INTERNE

• I.6.1. Hidropsul labirin1c (Boala Ménière)

• Boala Ménière este expresia unui hidrops endolimfa1c, care se traduce clinic, prin crize repetate de ver1j şi
hipoacuzie.
• Criza se caracterizează prin apariţia bruscă a acufenelor unilaterale, apoi a unui ver1j rotator și în sfârşit prin
hipoacuzie de partea acufenelor. Iniţial, între crize pacientul are o stare rela1v bună, ulterior pe
• măsură ce crizele se repetă, se instalează surditatea.
Tratamentul constă în tratarea simptomelor ver1ginoase prin:
• betahis1nă, atropină, seda1ve, an1edematoase cerebrale. Între crize: dieta hiposodată, tratament cu
diure1ce, hipocolesterolemiante şi vitamine.
• I.6.2. Surditatea brusc instalată
• Este o afecţiune care se instalează brusc, în maximum 72h, la un individ aparent sănătos şi se manifestă prin
hipoacuzie şi acufene.
• Uneori la acestea se adaugă senzaţie de dezechilibru.
• Tratamentul trebuie ins1tuit cât mai rapid, în primele 24h de la debut, de aceasta depinzând o recuperare
bună a auzului.
• Se vor administra cor1coizi, vasodilatatoare, vitamine din grupul B.
• 1.6.3. Labirin1ta - (Complicaţiile o1tei medii supurate)
I.7. OTOSPONGIOZA

• Otoscleroza este o osteodistrofie a capsulei labirin1ce localizată de obicei la nivelul ferestrei ovale
(ar1culaţiei stapedo-ves1bulare), determinâd fixarea scăriţei.
• Deşi a fost intens studiată, e1ologia rămâne necunoscută, fiind incriminaţi totuşi, o serie de factori între care
cităm:
• - factorul gene1c;
- factori locali (stres mecanic anormal la nivelul bazei
• craniului datorită poziţiei erecte umane);
Leziunile sunt bilaterale, dar gradul de afectare audi1vă poate fi
diferit.
• Afecţiunea este mai frecventă la femei, simptomatologia accentuându-se la fiecare sarcină și în <mpul alăptării.
• Focarul otosclero<c evoluează în trei faze:
• - faza de conges<e;
• - faza de resorbţie osoasă (otospongioză);
• - faza de neoformaţie osoasă (otoscleroză).
• Pot coexista focare aflate în diferite stadii de evoluţie, unele în faza ac<vă de rezorbţie osoasă, (de otospongioză), altele în faza de
neoformare de os.
• În final se ajunge la cons<tuirea unui os cu aspect de mozaic.
• Simptomatologia e dominată de hipoacuzie de transmisie. Aceasta se instalează lent, dar este progresivă. Pacientul remarcă că
―aude mai bine în zgomot‖ (paraacuzia Willis).
• Acufenele (<nitusul) sunt frecvent întâlnite, putând fi uni sau bilaterale. Uneori poate apare un ver<j, care de obicei este trecător.
• Membrana <mpanică este de aspect normal de cele mai multe ori.
• A fost descrisă o pată roşie, care apare uneori în cadranul postero- superior al membranei <mpanice, datorată desenului vascular
mai bogat de la nivelul promontoriului (corespunde fazei de conges<e).
• Testele audiometrice efectuate, audiograma tonală și vocală arată o surditate de <p transmisie. Reflexul stapedian poate fi absent.
• Examenul CT și RMN ajută la evaluarea stadiului afecţiunii.
• Tratamentul medical cu Fluorură de sodiu ar avea un oarecare rol în controlul evoluţiei afecţiunii și poate fi recomandat, dar nu
este cura<v.
• Tratamentul este chirurgical și constă în înlocuirea scăriţei cu o proteză din metal sau material sinte<c. Pacientul poate fi și protezat
în caz că nu acceptă intervenția chirurgicală
• Rezultatele postoperatorii sunt bune la peste 80% din pacienți cu condiţia ca să nu fie afectată urechea internă (să nu aibă
surditate de percepţie).
I.8. TUMORILE URECHII

• I.8.1. Tumorile de pavilion și conduct audi<v extern

• a. Pseudotumori
• Se includ aici: chiş<i dermoizi, exostoze.
• b. Tumori benigne – hemangioame, osteoame, limfangioame, fibroame, papiloame, lipoame, keratoame, nevi, condroame,
xantoame, mixoame, mioame, boala Winkler (nodul dureros format din anastomoze arterio-venoase ce se dezvoltă pe marginea
helixului la bărbaţi).
• Tumorile de acest <p apar ca formaţiuni neulcerate ce se dezvoltă progresiv, având aspect, consistenţă și culoare diferită, în funcţie
de <pul de ţesut din care provine.
• Tratamentul este chirurgical și presupune excizia lor.
• c. Tumori precanceroase
• Sunt incluse:
• Keratoza senilă – apare ca o denivelare a epiteliului cu margini imprecis delimitate, de culoare galben-maronie, cu suprafaţă aspră
la palpare.
• Boala Bowen – care apare ca o excrescenţă netedă, rotundă, de culoare maro-roşie<că.
• Tratamentul este chirurgical, cu excizia formaţiunii, care va fi trimisă (ca orice produs recoltat de albel), la examen anatomo-
patologic pentru a fi diferenţiate de un carcinom bazo sau scuamocelular.
• d. Tumori maligne
• Pot fi:
• - carcinoame bazocelulare - care apar ca formaţiuni nodulare ulcerate sau infiltra<ve, bine diferenţiate. Tumora are o creştere
lentă, ulterior se ulcerează și se acoperă de cruste, cu un centru atrofic;
• - carcinoame scuamocelulare - care apar ca formaţiuni exofi1ce sau ulcera1ve, cu creştere rapidă, cu margini
imprecis delimitate, fixate la planurile profunde, se ulcerează rapid și dau metastaze ganglionare loco-
regional (Fig. 34).
• - melanoame maligne - mult mai rar întâlnite.
• Acestea se dezvoltă sub forma unei mase rotunde, verucoase, ce creşte rapid, au o culoare brun-negricioasă
(rar se pot întâlni și melanoame de culoare albă – acrome). Suprafaţa formaţiunii este netedă, şi sângeră
uşor la a1ngere.
• Tumora creşte rapid. Pericondrul subiacent este rapid invadat și dă precoce metastaze.
• Aceste tumori sunt extrem de periculoase prin metastazele la distanţă.
• Tratamentul este chirurgical în toate aceste trei forme de cancer. Excizia se face la 2–3 mm de marginea
tumorii, în cazul carcinomului bazocelular, la 5–6 mm în cazul celor spinocelulare și la mare distanţă ( în
funcţie de stadialitatea tumorii) în melanoame.
1.8.2. Tumorile urechii medii

• a. Tumori benigne
În urechea medie se pot dezvolta osteoame, cilindroame, hemangioame, neurinoame de nerv facial, tumori de glomus
jugular.
Caracteris?cile generale ale acestor tumori sunt reprezentate de creşterea lentă, și de faptul că nu dau metastaze. De
obicei se demască prin compresiunea pe organele vecine sau deranjează prin volumul lor.
• b. Tumori maligne (cancerul de ureche medie)
Cel mai frecvent ?p de cancer al urechii medii este carcinomul scuamocelular, mult mai rar, se întâlneşte adenocarcinomul
și excepţional de rar, sarcomul.
• Simptomele sunt reprezentate de durere în ureche, pentru ca ulterior să apară otoreea pătată cu sânge, cu miros fe?d,
hipoacuzia, acufene, paralizii de facial, tulburări de echilibru, cefalee.
• La examenul otoscopic se observă o formaţiune polipoidă scăldată în secreţii purulente (Fig. 36). Ades se întâlnesc secreţii
sangvinolente.
• Frecvent afecţiunea se însoţeşte de paralizie de nerv facial. Paralizia este progresivă şi nu răspunde la tratament.
Examenul CT arată distrugeri osoase determinate de formaţiunea polipoidă.
Tratamentul este chirurgical, dar prognos?cul este sumbru.
1.8.3. Tumorile urechii interne

• a. Neurinomul de nerv acus1co-ves1bular

(Schwanomul de ves1bular)
Neurinomul de acus1c este o tumoră benignă a celulelor Schwann. Este o tumoră rela1v frecventă (8% din
totalitatea tumorilor
• intracraniene), dar de multe ori rămâne asimptoma1că (a fost găsită la 2,4% din necropsii, fără ca persoanele la
care era prezentă, să aibă vreo suferinţă).
• Originea tumorii este de obicei din nervul ves1bular, în regiunea ganglionului Scarpa. Poate să îşi aibă originea și în
nervul audi1v, dar mai puţin frecvent (2/1 incidenţă în nervul ves1bular față de nervul audi1v).
• Tumora se dezvoltă în conductul audi1v intern pe care, prin eroziune îl lărgeşte și se ex1nde spre unghiul ponto-
cerebelos.
• Afecţiunea debutează de obicei cu acufene unilaterale și progresive, la care se poate adăuga hipoacuzie unilaterală
și simptome de ameţeală, ver1j, care în 1mp, odată cu creşterea tumorii, devine simptomul dominant.
• Pacientul poate prezenta paralizie facială sau pierderea sensibilităţii în teritoriul nervului V.
• Ulterior, prin creşterea tumorii și extensia în afara conductului audi1v extern, în unghiul ponto-cerebelos, apar
semne de suferinţă cerebrală prin afectarea nervilor din vecinătatea tumorii.
• Compresia cerebelului și a trunchiului cerebral determină: ataxie, tulburări de vorbire, tulburări de coordonare,
cefalee, greaţă, vomă și în final comă și deces.
• Examenul funcţiei cochleare și ves1bulare este important.
• Se va efectua: audiograma tonală și vocală, potenţiale evocate audi1v de trunchi cerebral, teste ves1bulare
subiec1ve și obiec1ve.
• Examenul radiologic CT și RMN precizează sediul și mărimea tumorii
• Tratamentul este chirurgical și presupune rezecţia tumorii.
• O altă posibilitate o reprezintă tratamentul tumorii prin gamma- knife (radioterapie cu raze gamma dirijată
într-o arie precisă la nivel tumoral).
• b. Neurinomul de nerv facial
• Se pot dezvolta neuroame și la nivelul nervului facial în toate cele 3 porţiuni ale sale.
• Afecţiunea evoluează cu paralizie facială progresivă sau spasm hemifacial.
• Tratamentul este chirurgical.
1. “Oto-rino-laringologie, pentru asisten1i medicali licen1a1, carte de curs” - Mârţu Cris1an, Radulescu
Luminita, Ed. Gr. T Popa Iasi, 2016, ISBN 978-606-544-408-9;
2. “Oto-rino-laringologia” – Radulescu Luminita, Mârţu Cris1an, Corina Butnaru
3. Ataman T. - Otologie, Ed. Tehnică, Bucureş1, 2002
4. Călăraşu R., Ataman T., Zainea V. - Manual de patologie ORL şi chirurgie cervico-facială, Ed. Universitară
\"Carol Davila\", Bucureş1, 2002
5. Zainea V. - Ghid de diagnos1c şi tratament în epistaxis.Ed. Sylvi, Bucureş1, 2000
6. Zenner - Terapia prac1că a afecţiunilor otorinolaringologice, Ed. PIM, Iaşi, 2002 (traducere Cos1nescu
V.)
7. Nicolae Sorin Axinte- Aspecte Par1culare de Diagnos1c şi Tratament în Complicaţiile Otopa1ilor Acute
și Cronice, 2012,