Cursul 6

- SEM II –
ORL - Otologie
CUPRINS
• Furunculul de conduct auditiv extern (CAE)
• Eczema urechii externe
• Otita externa difuza
• Otomicoza
• Pericondrita
• Otita externa maligna
• Otitele medii
Furunculul de CAE
• = O FORMĂ DE OTITĂ EXTERNĂ LOCALIZATĂ
• Este rezultatul infecției foliculilor piloși, localizați la
nivelul tegumentului care tapetează conductul
auditiv extern
• ATENȚIE la faptul că FOLICULI PILOȘI se regăsesc
STRICT ÎN TREIMEA EXTERNĂ A CONDUCTULUI
AUDITIV EXTERN ( = porțiunea cartilaginoasă).
Furunculul de CAE
• frecvent asociat cu un proces adiacent de celulită
și edem
• Cel mai frecvent microorganism implicat este
Staphylococcus aureus.
• Căuldura, umiditatea, traumatismele locale sunt
condiții ce sporesc posibilitatea formării unui
furuncul la acest nivel
• Un factor important care întreține recidiva acestui
abces este colonizarea nazală cu stafilococ auriu.
Furunculul de CAE
• Manifestarea dominantă este DUREREA
INTENSĂ (otalgie) ascoiată cu senzație de
plenitudine otică.
• Pavilionul și tragusul sunt sensibile la palpare
• Examenul otoscopic stabilește diagnosticul și
evidențiază furunculul localizat la nivelul CAE.
• De cele mai multe ori membrana timpanică
este indemnă
Furunculul de CAE
• Este o afecțiune extrem de dureroasă, de aceea este
necesară administrarea unui tratament antalgic
adecvat.
• Schema generală de tratament implică:
– Antibioterapie orală/sistemică antistafilococică
(oxacilină, macrolide, cefalosporine, clindamicină,
chinolone)
– Tratament topic, local -» picături cu antiseptic sau
antibioterapie locală asociată celei orale
– Incizie și drenaj
ECZEMA URECHII EXTERNE
• Interesează pavilionul, CAE sau ambele structuri
• Reprezintă o manifestare alergică cutanată care
poate coexista cu alte localizări.
• Forma acută se comporta cu prurit local intens cu
un pavilion cald, roșu, tumefiat și ușor dureros.
• La suprafață se constată cruste galbene.
• Nu există semne generale.
– Totuși, tratată incorect se poate croniciza sau complica
infecțios (furuncul), otită externă difuză sau pericondrită.
ECZEMA URECHII EXTERNE
• Tratamentul constă în dezinfecție cu soluție de acid
boric și urmat de badijonaj cu nitrat de argint sau
creme cortizonice și antibiotice (oxycort, locoid
etc)
OTITA EXTERNA DIFUZA
• Reprezintă o patologie infecțioasă ce cuprinde
întreg CAE.
• Cel mai frecvent agent patogen implicat este
Pseudomonas aeruginosa și mai rar proteus,
streptococ.
• Afecțiunea evoluează lent, începe cu prurit, senzație
de căldură și tensiune neplăcută în CAE care poate
evolua către durere violentă și greu de tolerat.
OTITA EXTERNA DIFUZA
• La examenul obiectiv se va observa o inflamație
difuză a tegumentului din conduct
• Tegumentul este acoperit de secreții murdare sau
chiar de puroi.
• Tratamentul este exclusiv medical și implică
antibiotic și antiinflamator local și general.
• Local după ameliorarea edemului de conduct se vor
introduce regulat meșe cu cortizon și antibiotic.
OTOMICOZA
• inflamație a pielii conductului și feței externe a
membranei timpanice determinată de fungi
• Cel mai frecvent fung implicat este Aspergillus spp.
(niger, fumigatus sau flavus) și, mai rar, de Candida
albicans.
• Se dezvoltă în special indivizii care lucrează în medii
umede, cu pulbere sau cu igienă locală defectuoasă.
OTOMICOZA
• Debutul bolii este insidios cu o senzație de
plenitudine otică, de corp străin și hipoacuzie.
• Dacă placardul fungic se dezvoltă pe membrana
timpanică, pacientul va resimți dureri considerabile.
• De cele mai multe ori, pacientul cu otomicoză
descrie senzația de corp străin intraauricular și
PRURIT INTENS
OTOMICOZA
• La examenul otoscopic se constată un placard de
micelii de colorație CENUȘIE/VERZUIE/GĂLBUIE în
raport cu genul de aspergillus implicat
• În evoluție, se formează un veritabil dop fetid și
aderent la tegument.
• Problema recidivează dacă nu este tratată suficient
sau corect.
OTOMICOZA
• Tratamentul local se instituie după toaleta otică
corespunzătoare (îndepărtare micelii/dop fetid) și
apoi meșaj cu acid boric sau antifungice
(CLOTRIMAZOL).
• Tratamentul local antifungic necesită o durată de cel
puțin O LUNĂ și toaletă locală la cel mult 2-3 zile pe
parcursul acestei luni
• ATENȚIE deosebită la faptul că OTOMICOZA se
poate complica cu OTITĂ EXTERNĂ DIFUZĂ sau
FURUNCUL DE CAE prin supraadăugarea de infecție
bacteriană (stafilococ auriu sau pseudomonas).
PERICONDRITA
• Cartilajul auricular se hrănește prin imbibiție, adică
este dependent de PERICONDRU (membrana care
învelește cartilajul).
• Orice fel de interpunere între pericondru și cartilaj
va duce la NECROZĂ cu sechele dezastruoase din
punct de vedere estetic.
• Între cartilaj și pericondru se pot interpune diverse
colecții: inflamatorii, purulente sau sanghinolente.
PERICONDRITA
• Cauzele pericondritei sunt de cele mai multe ori
traumatice: lovituri, piercinguri, tatuaje etc.
• Se instalează cefalee, febră, iar pavilionul ia un aspect
roșu-viu și se tumefiază cu pierderea reliefurilor
deveind dureros la palpare
• Pericondrita poate să rămână în stadiul de proces
congestiv, dar poate evolua până la pericondrită
infecțioasă cu colecție purulentă și NECROZA
cartilajului.
• După vindecare pavilionul este redus la un bont
disgrațios.
PERICONDRITA
TRATAMENT
• Tratamentul este dificil și de lungă durată, mai ales
când este complicată infecțios
• În cazul în care pericondrita este în stadiul
inflamator se recurge la medicație antiinflamatorie
cortizonică
• Frecvent, se apelează la antibioterapie cu spectru
larg care să acopere Pseudomonas aeruginosa
pentru a evita posibilitatea evoluției către
pericondrită supurată
PERICONDRITA
TRATAMENT
• Prezența unor abcese subpericondrale necesită
incizie și drenaj chirurgical
• Utilizarea unui sistem de drenaj și irigație continuă
cu o soluție cu antibiotic și cortizon, folosind tuburi
de polietilenă fenestratate aplicate subpericondral
• Prin această metodă se poate evita soluția extremă
de rezecție condrală care lasă urme estetice
neplăcute
OTITA EXTERNA MALIGNA
• Otita externă malignă (OEM) este o afecțiune
infectioasă deosebit de agresivă cu potențial LETAL,
având originea la nivelul CAE
• în evoluție, invadează țesuturile moi și osoase de la
nivelul bazei craniului, cu extensie finală la nivelul
structurilor intracraniene
• Afecțiunea este, totuși, destul de rară și apare la cei
cu imunitatea compromisă.
• Cel mai frecvent afectate sunt persoanele în vârstă,
cu diabet zaharat asociat necontrolat.
OTITA EXTERNA MALIGNA
• Marea majoritate a cazurilor sunt determinate de
Pseudomonas aeruginosa
• Simptomatologia dominantă este otalgia și otoreea
• În stadiile inițiale, afecțiunea este limitată la CAE,
dar în evoluție se extinde la nivelul structurilor
osoase ale osului temporal și ale bazei craniului și
chiar intracranian
• Nervul facial este cel mai frecvent afectat. Extensia
intracraniană se manifestă prin cefalee, febră,
rigiditatea cefei și alterarea conștienței
OTITA EXTERNA MALIGNA
• Tratamentul modern al otitei externe maligne a
îmbunătățit semnificativ supraviețuirea.
• Toaleta auriculară este extrem de importantă în
managementul terapeutic al afecțiunii.
• Sub control microscopic se aspiră secrețiile, se
îndepărtează detritusurile.
• Se utilizează antibiotice topice și sistemice.
OTITA EXTERNA MALIGNA
• Tratamentul antibiotic sistemic se face cu agenți
farmacologici anti-Pseudomonas aeruginosa.
• Durata administrării este de cel puțin 6 săptămâni, dar se
poate prelungi până la câteva luni.
• Se recomandă chirurgia la cazurile atent selecționate, scopul
acestuia este:
– de a îndepărta sechestrele osoase,
– de evacuare a colecțiilor purulente
– debridarea țesutului de granulație
• Aplicarea unui tratament antibiotic anti-Pseudomonas
determină reducerea drastică a numărului de intervenții
chirurgicale și o îmbunătățire semnificativă a prognosticului.
OTITELE MEDII
• OMA este cea mai frecventă cauză pentru care se
prescrie antibiotic la copil
• Utilizarea în exces a antibioterapiei a dus la
creșterea rezistenței bacteriene
• Termenul de OMA definește procesul inflamator
acut al urechii medii în general și NU specifică
forma clinică sau stadiul bolii.
• Termenii folosiți pentru diferitele stadii ale bolii
acute sunt de OMA CONGESTIVĂ, OMA CATARALĂ
(seroasa acută), OMA PURULENTĂ.
OTITELE MEDII
• CLASIFICAREA OTITELOR MEDII
– Otita medie acută (OMA)
– Otita medie seroasă (OMS) – acută sau cronică
– Otita medie cronică supurată (OMCS) cu sau fără
colesteatom/simplă (activă sau inactivă)/granulativă.
– Otitele medii specifice
– Sechelele postotitice:
• Atelectazia urechii medii (PUNGILE DE RETRACȚIE)
• Otita adezivă
• Timpanoscleroza
OTITELE MEDII
Termenii cel mai frecvent folosiți în legătură cu otitele medii sunt următorii:

• Otita medie (OM) = inflamația mucoasei din

urechea medie, fără referire la etiologie sau
patogeneză.
• Otita medie acută (OMA) = apariția bruscă a unor
semne și simptome cu debut acut cum sunt otalgia
și febra, datorate cel mai frecvent unei inflamații
purulente prezente la nivelul mucoasei urechii
medii, de etiologie virală/bacteriană.
OTITELE MEDII
Termenii cel mai frecvent folosiți în legătură cu otitele medii sunt următorii:

• Otita medie congestivă = este UN STADIU al inflamației

acute a urechiii medii fără prezență de lichid în spațiile
urechii medii. CLASIC ACEST STADIU PRECEDE
APARIȚIA UNUI EXSUDAT LA NIVELUL URECHII MEDII
ȘI SE POATE ASOCIA CU OTALGIE.
• Otita medie catarală (SEROASĂ) acută = este UN
STADIU al inflamației acute a urechii medii CU
PREZENȚĂ DE LICHID SEROS în spațiile urechii medii.
OMS acută poate preceda apariția unei otite medii
purulente sau poate apare în faza de rezoluție a
acesteia.
OTITELE MEDII
Termenii cel mai frecvent folosiți în legătură cu otitele medii sunt următorii:

• Otita medie purulentă = este un stadiu al inflamației acute a

urechii medii cu prezență de LICHID PURULENT în spațiile
urechii medii.
• Miringita buloasă = apare ca o inflamație acută a membranei
timpanice cu prezența uneia sau mai multor flictene la
nivelul acesta. Reprezintă cel mai comun mod de debut al
unei OMA și trebuie tratate ca o OMA.
• Otita medie seroasă (OMS) = inflamație cronică prezentă la
nivelul mucoasei urechii medii cu prezența unei colecții de
lichid la nivelul spațiilor urechii medii.
– Semnele și simptomele infecției acute sunt absente și NU există o
perforație la nivelul membranei timpanice.
OTITELE MEDII
Termenii cel mai frecvent folosiți în legătură cu otitele medii sunt următorii:

• Exsudatul urechii medii = definește prezența unui lichid

la nivelul urechii medii fără precizarea etiopatogeniei
sau duratei acestuia.
– Exsudatul poate fi SEROS, MUCOS, PURULENT.
– Poate fi datorat unei OMA sau a unei OMS.
– Poate fi acumulat recent (acut) sau pe o durată mai lungă
(subacut sau cronic).
• Otita medie supurată cronică = definește prezența unui
proces inflamator cronic localizat la nivelul mucoasei
urechii medii caracterizat prin otoree cronică și
perforația membranei timpanice.
OTITELE MEDII
Termenii cel mai frecvent folosiți în legătură cu otitele medii sunt următorii:

• Timpanoscleroza = proces de hialinizare a membranei timpanice

sau a mucoasei urechii medii.
– Poate fi considerată a fi o sechelă sau o complicație a OMS sau OMCS
– Poate să apară posttraumatic
– Se asociază frecvent cu HIPOACUZIE ( = scădere de auz) datorită fixării
lanțului osicular.
• Atelectazia urechii medii = retracția completă sau parțială (pungă
de retracție/buzunar de retracție) a membranei timpanice
cauzată de disfuncția cronică a trompei lui Eustachio.
• Otita adezivă = poate să apară după evoluția îndelungată a
atelectaziei urechii medii, membrana timmpanică fiind îngroșată
și lipită complet de relieful peretelui intern al casei timpanului.
OTITA MEDIE ACUTA (OMA)
• Inflamație acută în cele mai multe cazuri purulentă
a mucoasei urechii medii, determinată de VIRUSURI
sau BACTERII care pătrund din rinofaringe prin
trompa lui Eustachio (TE).
• OMA este mai frecventă la copii.
• Copiii cu vârste între 6 și 12 luni par să fie cei mai
susceptibili la OMA, dar frecvența acestei probleme
scade treptat odată cu vârsta.
• La adult, OMA apare ocazional de cele mai multe ori
în contextul unei infecții de căi respiratorii
superioare.
OTITA MEDIE ACUTA (OMA)
• OMA apare de obicei în contextul unor infecții care
afectează rinofaringele (RF).
• Cel mai frecvent, infecția recunoaște o etiologie
virală, dar și alergia sau alte condiții inflamatorii
(BRGE) pot provoca extinderea inflamației spre TE
• Edemul și congestia mucoasei de la nivelul TE va
determina o presiune negativă la nivelul spațiilor
aeriene din urechea medie și astfel apare o reacție
inflamatorie acută prin vasodilatație cu formare
exsudat inflamator INIȚIAL STERIL.
OTITA MEDIE ACUTA (OMA)
• În cazul suprainfecției bacteriene, OMA devine
purulentă.
• Cele mai frecvent implicate virusuri în etiopatogenia
OMA sunt rinovirusurile, urmate de virusul
respirator influenza tip A și virusul sincițial
respirator
• Dintre bacteriile patogene cel mai frecvent
identificate în otita medie acută sunt Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenze, Moraxella
catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa și
Staphylococcus aureus.
OTITA MEDIE ACUTA (OMA)
• TABLOU CLINIC
• Criteriile care definesc diagnosticul de OMA sunt:
– Prezența semnelor și simptomelor care denotă inflamația
mucoasei urechii medii -» otalgie, senzație de plenitudine
otică, hipoacuzie.
– Prezența exsudatului la nivelul urechii medii, demonstrată prin:
• Bombarea membrane timpanice
• Limitarea sau absența mobilității membrane timpanice
• Nivele hidroaerice la nivelul urechii medii
• Otoree
– Semne și simptome ale inflamației urechii medii indicate prin:
• Congestia membrane timpanice
• Otalgie semnificativă
OTITA MEDIE ACUTA (OMA)
• Alături de criteriile menționate mai sus, debutul
bolii poate fi cu simptome nespecifice -»
iritabilitate, febră, obstrucție nazală, rinoree, otalgie
ușoară
• ATENȚIE la faptul că scăderea de auz poate fi
acompaniată de ACUFENE (= zgomote percepute în
absența unui stimul sonor).
OTITA MEDIE ACUTA (OMA)
• Pentru stabilirea diagnosticului de certitudine este
necesară VIZUALIZAREA MEMBRANEI TIMPANICE
(otoscopic sau otomicroscopic).
• Aspectul membranei timpanice (MT) variază în
funcție de stadiul evolutiv al OMA:
– Otita medie congestivă (stadiul inițial) – relieful MT nu
este modificat, dar se poate observa accentuarea
vascularizației la periferia acesteia sau de-a lungul
mânerului ciocanului.
OTITA MEDIE ACUTA (OMA)
• Aspectul membranei timpanice (MT) variază în
funcție de stadiul evolutiv al OMA:
– Otita medie acută seroasă – congestia moderată a MT,
dar FĂRĂ BOMBARE. Uneori, prin transparența MT se
poate observa un nivel de lichid, dar fără bule
hidroaerice. Aceste 2 stadii de boală NU necesită
antibioterapie.
– Otita medie purulentă – în evoluție MT devine intens
congestionată, apare bombarea acesteia mai accentuată
la nivelul cadranului posterosuperior cu pierderea
reperelor anatomice. Dacă se produce perforația MT
apare o otoree abundentă la început după care se
ameliorează.
OTITA MEDIE ACUTA (OMA)
• COMPLICAȚIILE OMA
– Mastoidita acută – apare prin extinderea procesului infecto-
inflamator la mucoasa celulelor mastoidiene cu apariția osteitei.
Este mai frecvent întâlnită la copii.
• Această complicație poate evolua invizibil, iar diagnosticul să fie sugerat
de faptul că nu apare normalizarea MT.
• Tratamentul mastoiditei acute este chirurgical (mastoidectomie) și
antibiotic (adjuvant).
– Alte complicații intratemporale – paralizia nervului facial,
labirintita acută, petrozită, otită acută necrotizantă.
– Complicații INTRACRANIENE – meningită, encefalită, abces
cerebral, tromboză de sinus sigmoid.
– Complicațiile sistemice pot fi bacteriemia, artrita septic,
endocardită bacteriană.
OTITA MEDIE ACUTA (OMA)
PRINCIPII DE TRATAMENT
• Tratamentul durerii trebuie efectuat în special în
primele 24 de ore ale unui episode de OMA.
– Se poate apela la ibuprofen, diclofenac sau
acetaminophen, alături de comprese calde de două ori pe
zi.
– Este foarte utilă administrarea de sprayuri nazale cu
vasoconstrictoare la adulți (xilometazolina).
• Tratamentul antibacterian poate fi amânat până la 72
de ore dacă pacientul nu prezintă semne de boală
severă (otalgie severă, febră mare, amețeli etc.).
OTITA MEDIE ACUTA (OMA)
• Antibioticul de prima alegere este amoxicilina.
• Dacă pacientul NU răspunde la tratamentul cu
amoxiclină în primele 48 de ore se va recurge la
schimbarea cu cefalosporină și la posibilitatea de a
realize timpanocenteză cu recoltarea de secreție
pentru diagnostic bacteriologic.
• Tratamentul chirurgical este indicat când se
suspicionează prezența unei complicații.
OTITA MEDIE SEROASA
• Se definește ca inflamația mucoasei de la nivelul
urechii medii cu acumularea unui lichid SEROS sau
SEROMUCOS
– fără semne sau simptome de infecție acută otică și fără
perforația membranei timpanice.
• Este o afecțiune otologică foarte frecventă și
reprezintă aproximativ 30% din toate cazurile de
otită medie.
• OMS apare ceva mai rar la adulți și mai ales după
călătorii cu avionul sau în cazul unei obstrucții
mecanice în rinofaringe (de ex. Tumori).
OTITA MEDIE SEROASA
• Cauza cea mai frecventă care duce la episoade
repetate de OMS este DISFUNCȚIA TROMPEI LUI
EUSTACHIO (disfuncția tubară).
• Această disfuncție duce la scăderea presiunii la
nivelul cavităților urechii medii cu acumularea
exsudatului seros și metaplazia epiteliului mucoasei
urechii medii cu transformarea acestuia în epiteliu
activ secretor ceea ce va duce la formarea unui
mucus vâscos (așa numita GLUE EAR).
OTITA MEDIE SEROASA
CLINIC
• De cele mai multe ori singurul simptom pentru care
copii se prezintă la medic este hipoacuzia semnalată
de părinți
• La adult apare o senzație de presiune sau ureche
înfundată și otalgie destul de rar
• Simptomele asociate pot fi obstrucția nazală,
secreții nazale posterioare, rinoree apoasă (ca
urmare a unor alergii active sau IACRS)
OTITA MEDIE SEROASA
• La otoscopie MT este translucidă, apare retracția,
mânerul ciocanului orizontalizat.
– Uneori se poate observa un nivel de lichid sau de nivele
hidroaerice
– Dacă exsudatul este unul mucos, MT este de culoare gri, mată,
aspirată.
• La otoscopia pneumatică se observa faptul că
mobilitatea MT este absent
• Probele auditive evidențiază scădere de auz (aprox. 40
dB)
• Când diagnosticul este incert se recomandă efectuarea
unei timpanograme cu probă standard de 226 Hz
OTITA MEDIE SEROASA
EVOLUȚIE – COMPLICAȚII
• Resorbția lichidului poate să apară spontan în lipsa
oricărui tratament. Suprainfecția exsudatului poate
duce la apariția OMA supurată.
• Alteori, boala se poate vindeca cu sechele
(timpanoscleroză) sau poate evolua spre alte forme
de otită (formă atelectatică, otită adezivă, otită
medie supurată cronică).
OTITA MEDIE SEROASA
TRATAMENTUL
• Are ca sccop evitarea scăderii auzului copilului cu impact
asupra dezvoltării limbajului la copil
• Are ca scop prevenirea complicațiilor: retracția MT, eroziunea
lanțului osicular și coleasteatom.
• Dacă pacientul adult se află la primul episod de otită medie
seroasă se va opta pentru kinetică tubară, un mucolitic și
eventual decongestionant nazal maxim 5 zile.
• Dacă pacientul este copil și se află la primul episod de OMS se
va opta pentru metode care să pună în activitate trompa lui
Eustachio (jeleu, jucării de suflat, umflat baloane).
• Dacă episoadele se repetă pe parcursul a 3 luni sau dacă
episodul unic nu se remite în 3 luni atunci se va recurge la
puncție transtimpanică și plasare de aerator transtimpanic