Cetoacidoza diabetica 2. Coma diabetica hiperosmolara 3.

Coma hipoglicemica
1.

Cetoacidoza diabetica
y HIPERGLICEMIE (glic>250 mg/dl, frecvent fiind mult

mai mare)
y CETOZA (cresterea productiei si concentratiei corpilor

cetonici in sange >5mmol/l: acetoacetat, acidul beta hidroxi butiric, acetona- volatila)

y ACIDOZA METABOLICA (scaderea pH-ului si a

bicarbonatului seric)

Factori favorizanti si precipitanti

y DZ tip 1:
y y y y y y

CAD inaugurala Intreruperea tratamentului cu insulina Infectii acute Intercurente medicale (pancreatita acuta, SCA, AVC, enterocolita ac etc) Interventii chirurgicale Defectarea pompei de insulina sau blocarea cateterului Infectii acute Intercurente medicale (pancreatita acuta, SCA, AVC, enterocolita ac etc) Interventii chirurgicale Medicatie concomitenta (ex: corticosteroizi)

y DZ tip 2:
y y y y

Fiziopatologie

Diagnostic clinic
y Simptome de hiperglicemie: poliurie, polidipsie, scadere ponderala rapida, astenie fizica y Semne de deshidratare: limba uscata, prajita, tegumente uscate, cu pliu persistent, globi oculari hipotoni, tahicardie, hipotensiune, oligurie sau anurie y Respiratie acidotica Kussmaul, halena acetonemica y Simptome digestive: greturi, varsaturi (25% din cazuri), dureri abdominale (50-75% din cazuri) y Normo/hipotermie y Semne neurologice: dezorientare, somnolenta, abolirea starii de constienta (10% din cazuri) y Semne legate de factorii favorizanti sau precipitanti

Diagnostic paraclinic

Diagnostic paraclinic
Na corectat = Na +1.6x(glicemie-100)/100 Gaura anionica = Na (Cl- +HCO3-) Osmolaritatea plasmatica efectiva= 2Na (masurat) + glicemia/18 Particularitati: y leucocitoza (>25000/mm3 semn de infectie) y amilaza crescuta (de origine nepancreatica) y lipaza crescuta y creatinina crescuta (determinarea interfera cu nivelul acetoacetatului)

Diagnostic diferential
y COM
y y y y y y y y y y y

AVC (alterarea con tien ei) Hemoragie n trunchi (hiperventila ie, glicozurie) Com hipoglicemic Starva ie Alcoolic Acidoz lactic IRC Intoxica ie cu salicila i Intoxica ie cu metanol Intoxica ie cu etilenglicol Intoxica ie cu paraaldehid

Acidoz

y CETOACIDOZ

y ACIDOZE METABOLICE

CAD Hiper glicemie Cetoz

y SIMPTOMATOLOGIA DIGESTIV (gre uri, v rs turi,

dureri abdominale): gastroenterite y SIMPTOMATOLOGIE RESPIRATORIE (hiperventila ie): pneumonie y ALTE ST RI HIPERGLICEMICE (coma hiperosmolar )

Tratament
Obiectivele tratamentului: y Rehidratarea y Corectia hiperglicemiei si a acidozei y Corectia deficitelor electrolitice y Managementul factorilor precipitanti si prevenirea complicatiilor

Tratament
Pasi obligatoriu de urmat la inceputul tratamentului:
y Recotare de sange inainte de a incepe orice terapie de

reechilibrare y PEV i.v 1000ml de ser fiziologic in prima ora dupa recoltarea de probe de sange y K trebuie sa fie >3.3 mEq/l inainte de initierea insulinoterpiei (daca nu, se va suplimenta cu K i.v.) y Initierea insulinoterapiei doar dupa parcurgerea pasilor 1-3

Tratament

Prevenirea CAD
y Sublinierea importantei insulinoterapiei si a faptului

ca ea nu trebuie, sub nicio forma, intrerupta la pacientii cu DZ1 y Tratamentul prompt al starilor febrile si al oricarei infectii y In starile emetizante: initierea unei diete bazate pe lichide usor digerabile, cu continut adecvat de carbohidrati si NaCl y Automonitorizarea valorilor glicemice, iar daca glicemia mai mare de 250mg/dl, cercetarea prezentei corpilor cetonici in urina

Complicatiile CAD
y edemul cerebral y hipoglicemia y hipopotasemia y acidoza hipercloremica y alte complicatii: tulburari de ritm cardiac, edem

pulmonar acut, rabdomioliza etc.

Prognostic
y Bun: persoane tinere, fara stari intercurente y Rezervat: persoane varstnice, cu afectiuni acute severe

(IMA, AVC, pneumonie, pancreatita acuta etc) y Semne de prognostic nefavorabil:

y y y y

coma profunda hipotensiunea hipotermia oligo-anuria

y Rata mortalitatii: <5% in centrele specializate

Coma diabetica hiperosmolara

y Definitie: complicatie metabolica acuta care apare la

pacientii cu diabet zaharat din cauza unui deficit (relativ) sever de insulina, caracterizata printr-o hiperosmolaritate (>320 mOsm/l) de natura exclusiv hiperglicemica sau mixta (hiperglicemica si hipernatremica)

Factori favorizanti si precipitanti

y Infectiile cu diverse localizari y Omiterea injectiei de insulina sau administrarea unor y y y y y

doze insuficiente Stari patologice variate: AVC, pancreatita, IMA, TEP, interventii chirurgicale etc Alterarea raspunsului la senzatia de sete Medicamente (ex corticosteroizi), abuz de alcool, droguri Probleme sociale (varstnici institutionalizati) Coma diabetica hiperosmolara inaugurala

Fiziopatologie

Diagnostic clinic
Acelasi tablou ca si in CAD, dar:
y Lipseste respiratia Kussmaul y Deshidratare mai accentuata y Semne neurologice polimorfe: convulsii, halucinatii,

disfunctii focale, hemipareze, Babinski unilateral etc

Diagnostic paraclinic

Diagnostic diferential
y Cetoacidoza diabetica y Alte acidoze metabolice: intoxicatii cu salicilati,

etilenglicol, metanol, paraaldehida y Come neurologice y Deshidratari de orice cauza: varsaturi, post diaree, transpiratii profuze

Tratament
Obiective:
y Rehidratarea y Corectia hiperglicemiei y Corectia deficitelor electrolitice y Managementul factorilor precipitanti si prevenirea

complicatiilor

Tratament
y Similar cu tratamentul CAD y Nu este, de obicei, necesar tratamentul cu bicarbonat

de sodiu y Volumul de lichide este, de regula, mai mare decat in CAD, putand ajunge la 8-10l/24h
y y y

y y

NaCl 0,9% sau NaCl 0,45% Glucoza 5% (glicemia<300mg/dl) Insulinoterapia : doar i.v., se va mentine nivelul glicemiei intre 200-300mg/dl, pana cand pacientul este perfect constient Monitorizarea nivelului potasemiei Combaterea factorilor precipitanti

Tratament

Complicatii
y Rabdomioliza non-traumatica hiperosmolara y y y y y

(CK>1000UI/l; IRA) Trombembolism (TVP, embolie pulmonara) Edem cerebral Edem pulmonar acut Hipoglicemie, hipotensiune Hiperglicemie si hiperosmolaritate persistente: intensificarea tratamentului si identificarea cauzelor de rezistenta la insulina

Prognostic
y Rezervat y Mortalitatea in centrele specializate: aprox 11% y Pacienti varstnici, tarati, cauze precipitante greu

controlabile (AVC, IMA, infectie severa etc)

Coma hipoglicemica
y Com determinat de sc dere valorilor glicemiei (de

obicei <50 mg/dl)

y n caz de tratament cu insulin sau ADO (frecvent

deriva i de SU)
y Hipoglicemie sever : pacientul nu este capabil s se

trateze singur

Hipoglicemie
Triada Whipple:
y Prezenta simptomelor y Nivele scazute ale glicemiei, concomitent cu

simptomele y Amendarea simptomelor prin cresterea sau readucerea la normal a nivelului glicemiei

Circumstante de aparitie
y Supradozaj medicamentos y Cre terea intervalului ntre administrarea y y y y y

tratamentului i alimentare Ingestie de HC n cantitate redus Efort fizic excesiv V rs turi sau diaree Consum de alcool Insuficien renal

Diagnostic clinic
y Debut rapid (minute) y Semne premonitorii (pot sa lipseasca): agitatie,

anxietate, iritabilitate, transpiratii, tremor, palpitatii (simpt adrenergice), foame, cefalee, dificultati de concentrare, somnolenta, confuzie, tulburari de vedere, de vorbire (spt neuroglicopenice) y In somn: respiratie zgomotoasa, convulsii, transpiratii profuze, cosmaruri y Manifestari neurologice: convulsii, semnul Babinski bilateral, uneori mimeaza o coma neurologica

Diagnostic paraclinic
yGlicemie <50 mg/dl (uneori foarte mic ) yF r glicozurie sau cetonurie

Diagnostic diferential
Criteriu debut Tonus muscular hidratare neuropsihic biologic Coma cetoacidotica lent scazut deshidratare linistit Hiperglicemie, cetonurie, glicozurie Coma hipoglicemica rapid crescut Normala, transpiratii agitat Hipoglicemie, fara glicozurie si cetonurie

Tratament
y De urgenta maxima y Glucoz 33-50%, apoi p.e.v. continua cu glucoza 10-

20% y DZ tip 1, DZ tip 2 cu insulinoterapie: glucagon 1mg s.c., i.m. sau i.v. y DZ tip 2 cu sulfonilureice: trat adjuvant (diazoxid, octreoid); glucagonul nu este indicat y Dac nu sunt disponibile: se introduce zah r sau sirop cu linguri a ntre arcadele dentare

Tratament
y Dup ce i revine: prnz glucidic (glucide cu absorbtie y

y y y y y

prelungita) Dac pacientul nu i revine i glicemia a crescut, se continu cu perfuzii cu solu ii glucozate 5-10%, pentru a men ine glicemia la 200-300 mg/dl ( baia de glucoza ) Complicatii: edem cerebral manitol 20%, corticosteroizi (HHC 50-100 ml i.v. sau dexametazona 1 fiola la 12 ore), oxigenoterapie Se recomand spitalizarea, chiar dac pacientul a ie it din com Se recomanda evitarea dozelor mari de insulina, chiar daca glicemiile cresc foarte mult Dupa o hipoglicemie severa necesarul de insulina este mai mic Identificarea si corectia factorilor declansatori

Tablou biochimic al comelor la pacientul cu diabet zaharat

Com Glucoz urinar ++++ ++++ 0 CC urinari ++++ 0 0 sau + Glicemie Bicarbonat CC sangv.

Cetoacidoz diabetic Sindrom hiperglicemic hiperosmolar Com hipoglicemic

crescut crescut sc zut

sc zut normal sau u or sc zut normal

++++ 0 0

Bibliografie
y Hyperglycemic Crises in Adult Patients With Diabetes, A consensus statement

from American Diabetes Association, Diabetes Care vol 29, number 12, December 2006

y Viorel Serban, Tratat Roman de Boli Metabolic, vol 2, Editura Brumar 2011 y ADA, Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders, Fifth edition, 2009 y Constantin Ionescu-Tirgoviste, Tratat de Diabet Paulescu, Editura Academiei

Romane, Bucuresti, 2004

Va multumesc!