Curs 7. PR

ARTRITA
REUMATOIDĂ
ARTRITA REUMATOIDĂ
■ boală reumatică inflamatorie cronică

– cu patogenie multifactorială – factori genetici + de mediu
– caracterizată prin tulburări ale răspunsului imun → inflamație articulară
+ leziuni tisulare
■ poliartrită simetrică cu inflamație sistemică

ARTRITA REUMATOIDĂ
■ 0,5-1% din populație

■ femei:bărbați = 3:1
■ vârsta de debut – 30-50 ani
■ la nivel global – AR ocupă locul 42 pe lista cauzelor de handicap

ARTRITA REUMATOIDĂ -
etiopatogeneză
■ factori genetici
– incidență crescută la rudele de gradul I
– concordanță ridicată la gemenii monozigoți
– asociere între susceptibilitatea la AR și unele haplotipuri HLA
– HLA-DR4 – se asociază cu prognostic slab
– HLA-DRB1 (S2 și S3P) – crește susceptibilitatea la AR și predispune
la dezvoltarea ACPA (anticorpi antipeptide ciclice citrulinate)
etiopatogeneză
■ factori de mediu
– fumatul, stres-ul bronșic – cresc riscul de AR în prezența HLA-DR4 și
acționează sinergic cu HLA-DRB1, cresc riscul de ACPA
– modificările microbiomului intestinal
– boala parodontală
etiopatogeneză
■ autoanticorpi
– factorul reumatoid (FR) – auto-anticorpi ce țintesc porțiunea Fc a Ig G
– 75-80% dintre pacienți
– relativ specifici pentru diagnsoticarea AR
– valoare predictivă mică în populație
– ACPA (anticorpi anti peptide citrulinate) – sunt mai specifici; au sensibilitate
mai mare pt diagn AR
etiopatogeneză
■ imunologie
– sinovita ← factorii chemo-atractanți produși în articulație recrutează
celule inflamatorii circulante
– interacțiunea macrofagelor cu limfocitele T și B → TNF-alfa în exces
→ sinovită + distrugerea articulațiilor
– TNF-alfa → stimulează sinteza în exces a IL-6 și alte citokine
etiopatogeneză
■ etiopatogeneză
imunologie – disfuncția unor tipuri de celule
– celulele sinoviale din sinovita reumatoidă
– sinoviocite asemănătoare fibroblastelor
– sinoviocite asemănătoare macrofagelor care produc citokine pro-
inflamatorii
– osteoclastele → distrugerea osului și cartilajului
– limfocitele B sinoviale (activate de limfocitele T și macrofagele activate
de citokine) → produc auto-Ac (FR de tip IgM și IgA)
– FR leagă porțiunea Fc de IgG și dezvoltă potențial de auto-agregare și
formare a complexelor imune în membrana sinovială →
→ stimulează macrofagele prin intermediul receptorilor de Fc IgG →
acestea produc și mai multe citokine (IL-1, TNF-alfa, GM-CSF)
→ stimulează fibroblastele → produc IL-6
■ etiopatogeneză
imunologie – disfuncția unor tipuri de celule
– fibroblastele sinoviale – prezintă niveluri ridicate ale moleculelor de
adeziune :
– VCAM-1 (vascular cell adhesion molecule – susține supraviețuirea și
diferențierea limfocitelor B)
– DAF – factor care previne liza celulară indusă de complement
– caderina II – mediază interacțiunile intercelulare
– limfocitele T
– limfocitele Th17 produc citokine pro-inflamatorii IL-17
– limfocitele T reglatoare normale sunt suprimate de TGF-beta și de
interleukinele produse de macrofage și de celulele dendritice →permit
limfocitele Th17 să se dezvolte
■ etiopatogeneză
imunologie
– antigenul declanșator care duce la inflamația auto-menținută– neclar
– factorii declanșatori pt producția de ACPA – filagrina, colagenul tip II, vimentina (citrulinați);
fumatul
ARTRITA REUMATOIDĂ - patologie
■ sinovită multiplă, persistentă a articulațiilor, tecilor tendoanelor, burselor
– normal – membrana sinovială are un strat subțire de sinoviocite asemănătoare
fibroblastelor și macrofagelor, dispuse într-un țesut conjunctiv lax
– în AR – membrana sinovială devine îngroșată → tumefacția articulațiilor și din

jurul tendoanelor – cu proliferarea membranei sinoviale în falduri și ramificații
și infiltrarea ei de celule inflamatorii
– stratul superficial – devine hiperplazic și îngroșat
– + proliferare vasculară marcată
– permeabilitatea vasculară crescută a vaselor de sânge și a stratului bazal al
membranei sinoviale → revărsat articular cu Lf și PMN în curs de distrugere
– sinovita hiperplazică se răspândește de la marginile articulare la suprafața
cartilajului = pannus sinovial inflamat
– pannus-ul afectează cartilajul subiacent prin blocarea căii sale de nutriție +
efectele directe ale citokinelor asupra condrocitelor
– cartilajul devine subțiat → osul subcondral devine expus
– producția locală de citokine + imobilizarea articulației → osteoporoză juxta-
articulară în timpul sinovite active
– fibroblastele din sinovita proliferată – cresc și de-a lungul vaselor, între
marginile sinovialei și cavitatea osoasă a epifizei → afectează osul
– încă din primele 3-6 luni de la debutul artrite (înainte ca eroziunile osoase juxta-
articulare să apară pr Rx-grafii)
– !!! medicamente modificatoare de boală (DMARD) încă din primele 3 luni
– eroziunile determină deformări articulare → dizabilități pe termen lung
■ factorul reumatoid
– IgM, IgG sau IgA
– AR seronegativă = FR (de tip IgM) absent
– tip mai limitat de sinovită
– FR de tip IgM – nu sunt diagnostici pt AR (absența lor nu exclude boala)
– factor predictiv al prognosticului
■ titru persistent ridicat în boala precoce → sinovită persistent activă, mai multe leziuni
articulare → dizabilitate mai importantă (justifică utilizarea precoce a DMARD)
■ ACPA
– factori predictivi puternici pt tranziția de la artrita inflamatorie tranzitorie la sinovita
persistentă și AR precoce
– FR + ACPA → specific pt AR
ARTRITA REUMATOIDĂ – tablou
clinic
■ afectare tipică
– debut insidios - poliartrită periferică, progresivă, simetrică – cu evoluție pe o
perioadă de câteva săptămâni sau luni – la pacienți cu vârste între 30-50 ani
(70%)
– mai rar (15%) - debut rapid cu evoluție în curs de câteva zile (sau exploziv peste
noapte) – cu afectare simetrică severă, poliarticulară – în special la vârstnici
clinic
clinic
■
clinictipică
afectare
clinic
– AR precoce –
■ cel puțin 1 articulație tumefiată > 6 săptămâni (în absența unor leziuni
preexistente) + fără antecedente personale sau familiale de spondilartrită sau
afecțiuni asociate (psoriazis) + test ACPA pozitiv → tratament precoce pt a
evita leziunile articulare
■ clinic
durere + redoare a articulațiilor mici ale mâinii (MCF, IFP) și picioarelor (MTF)
■ carpul, coatele, umerii, genunchii, gleznele – afectate
■ 10% - mono-artrită a genunchiului/ umărului/ sindrom de tunel carpian
■ durere, redoare – semnificative dimineața

– !! redoare articulară de inactivitate
■ articulații –calde, dureroase, tumefiate
■ limitarea mișcării
■ hipotrofii musculare locale
■ deformări articulare
■ manifestări extra-articulare
■ tulburări de somn, oboseală
clinic
■ recăderi, remisiuni
– spontane
– în urma tratamentului medicamentos
– boala activă care produce leziuni progresive – necesită tratament specific pt a

induce remisiunea
■ clinic
tipuri de afectare clinică:
– AR seronegativă
– afectează inițial carpul (mai des decât degetele)
– afectare mai puțin simetrică
– prognostic mai bun pe termen lung
– a nu fi confundată cu artrita psoriazică
– reumatism palindromic
– rar (5%)
– episoade de 24-48 ore de mono-artrită acută
– articulația = dureroasă, tumefiată, eritematoasă → se remite complet
– atacurile ulterioare – afectează aceeași articulație/ altă articulație
– 50% din pacienți – dezvoltă sinovită reumatoidă cronică tipică după luni-ani
– detectarea FR sau ACPA – prezice conversia la sinovita cronică distructivă
■ clinic
tipuri de afectare clinică:
– AR tranzitorie – 12 luni, fără afectare permanentă, fără FR, ACPA
– AR remisivă
– există câțiva ani – apoi se remite, cu daune minime
– AR cronică, persistentă – forma tipică
– poate fi cu FR de tip IgM pozitiv/ negativ
– evoluție recidivantă și remitentă de-a lungul mai multor ani
– cei cu ACPA prezenți – dezvoltă leziuni articulare mai mari și handicap pe termen
lung
– tratament precoce și mai agresiv cu DMARD
– AR rapid progresivă
– progresează în câțiva ani – duce rapid la leziuni severe și invaliditate
– incidență crescută a complicațiilor sistemice
– dificil de tratat
– FR, ACPA - pozitivi
■ clinic mâinilor și carpul
articulațiile
– boala precoce – degete tumefiate, dureroase, rigide
– tenosinovita flexorilor → limitarea funcțională
→ sindrom de tunel carpian
– leziunile articulare:
– combinație de deviere ulnară + subluxație palmară a articulațiilor MCF
■ clinic mâinilor și carpul
articulațiile
– flexie fixă (deformare în „butonieră”) a artic IFP
– extensie fixă (deformare în „gât de lebădă”) a artic IFP

clinic
■ articulațiile mâinilor și carpul
– tumefacția și subluxația dorsală a stiloidei ulnare
– durere la nivelul carpului
– ruptura tendoanelor extensorilor degetelor → incapacitate funcțională a deg 4,5
clinic
■ umerii
– inițial – arc dureros + durere în partea superioară a brațelor pe timpul nopții
(simpt asemănătoare tendinozei coafei rotatorilor)
– leziuni articulare – rigidizare globală
– ruptura coafei rotatorlor – frecventă – afectează ADL
■ coatele
– sinovita → tumefiere + deformare dureroasă în flexie fixă
– se pierde în timp capacitatea de extensie → dificultăți de hrănire
■ clinic
picioarele
– tumefiere dureroasă a MTF
– piciorul devine mai lat
– degete în ciocan
– migrarea anterioară a țesutului fibro-adipos
→ expunerea capetelor metatarsienelor la
presiune
– ulcere, calus – sub capetele metatarsienelor
– prăbușirea bolții medio-plantare
– pierderea flexibilității piciorului
– glezna – deformație în valg
– încălțăminte – largă, adâncă, amortizantă -

necesară
clinic
■ genunchii
– sinovită masivă
– revărsat articular
– chist popliteal – cu risc crescut de ruptură
– eroziunea cartilajului și osului → pierderea radiografică a spațiului articular +
deteriorarea compartimentelor mediale și/sau laterale și/sau retropatelare
– deformări în varus / valgus
– frecvent – gonartroză secundară

– artroplastia – poate fi necesară
clinic
■ șoldurile
– afectate ocazional în AR precoce
– mai puțin frecvent decât genunchii
– durere, rigiditate
– pierderea radiologică a spațiului articular
– osteoporoză juxta-articulară – permite migrarea medială a acetabulului (protrusio acetabulae)
→ coxartroză secundară
– artroplastia – poate fi necesară
■
clinic
coloana cervicală
– rigiditate dureroasă – cauză musculară / sinovită reumatoidă (afectează artic sinoviale ale
coloanei cervicale/ bursele care separă procesul odontoid de arcul anterior al atlasuliu și
ligamente)
– sinovita duce la distrugerea oaselor și ligamentelor → instabilitate atlanto-axială sau
vertebrală cervicală superioară
– luxația și proliferarea sinovială locală – pot afecta măduva spinării → semne piramidale și
senzoriale
– dgn instabilitate – RMN/ Rx coloană cervicală în flexie laterală și extensie
– important înainte de intervenții chirurgicale, endoscopie digestivă
■ alte articulații
– temporo-mandibulară, acromio-claviculară, sterno-claviculară
■
clinic
manifestări extra-articulare
■
clinic
– noduli reumatoizi subcutanați
– fermi, intradermici
– la nivelul punctelor de presiune – coate, articulațiile degetelor., tendonul lui Ahile
– la pacienții cu boală erozivă seropozitivă
– pot fi eliminați chirurgical – recidive
– bursite – olecraniană
– tenosinovită
– tendoanele flexorilor mâinii → deget în resort
– tendoanele extensorilor degetelor – tumefiate, pe partea dorsală a pumnului
– hipotrofie musculară peri-articulară
– miopatie – indusă de glucocorticoizi
– osteoporoză
■
clinic
– noduli reumatoizi subcutanați
■ clinic extra-articulare
manifestări
– pulmonare
– afectarea căilor respiratorii – bronșiectazie (tuse, spută), bronșiolită obliterantă
– afectare pleurală – pleurezie, îngroșare pleurală
– boală pulmonară interstițială inflamație + fibroză pulmonară bazală
– noduli periferici intrapulmonari – pot cavita, în special dacă se asociază cu pneumoconioză (sdr
Caplan)
– leziuni infecțioase – TBC la pacienți cu DMARD biologice
– vaculite
– rar – vasculită cutanată importantă cu necroza pielii, mononevrită multiplex
– în prezența titrurilor ridicate de FR + manifestări extra-articulare în altă parte
– cord, vase periferice
– AR slab controlată + PCR crescută persistent + hipercolesterolemie = factor de risc cardiovascula
– pericardită
– endocardită, boală miocardică
clinic
– sistem nervos
– neuropatii senzoriale periferice – mononevrită multiplex, neuropatie periferică simetrică din
cauza vasculitei vasa nervorum
– neuropatii de compresie – sdr de tunel carpian sau tarsian
– compresie medulară – pe fondul subluxației atlanto-axiale
– ochii
– sdr sicca – xeroftalmie, xerostomie
– sclerită, episclerită
– scleromalacie
– rinichii
– amiloidoză → proteinurie, sdr nefrotic, boală renală cronică
clinic
– splina, ggl limfatici, sânge
– sdr Felty – splenomegalie + neutropenie
– ulcerele picioarelor, sepsis
– HLA-DR4 prezent la 95% dintre acești pacienți
– anemie – normocromă, normocitară
– poate fi secundară sângerărilor gastro-intestinale date de ingestia AINS
– anemie hemolitică
– pancitopenie din cauza hipersplenismului în sdr Felty
– trombocitoză
ARTRITA REUMATOIDĂ – diagnostic, investigații
■ hemograma
■ VSH, PCR – crescute proporțional cu activitatea procesului inflamator
– utile în monitorizarea tratamentului
■ serologia
– ACPA – pot fi prezenți la începutul bolii (chiar cu mulți ani înainte)
– în artrita inflamatorie precoce – probabilitatea progresiei către AR
– FR – prezent în 75-80% din cazuri
– Ac anti-nucleari – prezenți în 30% din cazuri
■ radiografii – tumefacția țesuturilor moi în boala precoce
■ ecografia musculoscheletică, RMN - sinovita, eroziuni precoce
– ecografia – eficienta în evidențierea sinovitei persistente pt decizia cu privire la inițierea DMARD/
evaluarea eficacității
■ aspirația articulației – necesară în prezența revărsatului sinovial (dgn diferențial cu artrita septică)
ARTRITA REUMATOIDĂ – diagnostic, investigații
ARTRITA REUMATOIDĂ – tratament
■ pacient cu artrită persistentă, cu afectarea articulațiilor mici ale mâinii sau picioarelor,
afectare a mai mult de 1 articulație, cu debut în urmă cu aprox 3 luni sau mai mult → medi
reumatolog
■ terapia precoce aplicată în primele 3 luni de la debutul simptomelor → permite atingerea
remisiunii susținute, cu reducerea ulterioară a dozei de medicamente (tapering)
■ echipă – medic specialist Reumatologie, medic specialist Medicină fizică și reabilitare

medicală, fiziokinetoterapeuți, asistente medicale, podiatriști, psihologi
ARTRITA REUMATOIDĂ – tratament medicamentos
■ nu există tratament curativ

■ diagnosticarea precoce + regim intensiv de tratament la țintă (T2T treat to target) +
reajustarea periodică a schemei de tratament până la instalarea remisiunii
Scorul DAS28
– măsoară activitatea bolii
– numărarea numărului de articulații
dureroase și tumefiate în 28 articulații
ale membrelor superioare și genunchilor
+
+ valorile VSH
+ evaluarea stării generale de către
pacient (scala VAS)
– scor >5,1 → boală cu activitate înaltă
– scor < 3,2 → activitate scăzută a bolii
– scor < 2,6 → remisiune
■ pacient nou diagnosticat

– combinație DMARD sintetice convenționale (csDMARD) cu acțiune lentă +
glucocorticoizi cu acțiune rapidă (doza/ durata limitată pt a oferi beneficii cu efecte
secundare minime)
– cu o revizuire regulată și frecventă – abordarea T2T permite optimizarea și
intensificarea terapiei cu doze suficiente de csDMARD (combinație)
– dacă nu se obține activitate scăzută a bolii/ remisiunea → DMARD biologice
(bDMARD)
– dacă eficacitatea nu e atinsă/ este pierdută ulterior → trecerea la un al bDMARD
(switch)
– nouă clasă terapeutică de DMARD = DMARD sintetice țintite

– inhibă kinazele intracelulare Janus (JAK)
■ AINS, coxibii
– reducerea durerii nocturne și a redorii matinale
– în plus față de DMARD
– administrare cel puțin 1 săptămâna pentru a identifica cele mai eficiente AINS pt fiecare
pacient
– asociat cu inhibitor al pompei de protoni – pt a reduce efectele gastrointestinale/ pacient >65
ani
– + analgezic simplu, dacă e necesar

– paracetamol sau combinație codeină/dihidrocodeină + paracetamol
■ Glucocorticoizii
– încetinesc evoluția bolii
– cauză comună a osteoporozei → asociere cu vitamina D și bifosfonați dacă se vor administra pe o perioadă
> 3luni
– injecții intra-articulare cu preparate semicristaline de glucocorticoizi
– efect puternic, dar de scurtă durată
– injecții intramusculare de depozit (40-120mg metilprednisolon depozit)
– inducerea remisiunii în timp ce se așteaptă ca csDMARD să intre în acțiune și pt a controla puseele severe
– glucocorticoizi pe cale orală
– de evitat pe termen lung, datoriră efectelor secundare
– regimuri intensive precoce pe termen scurt – pt inducerea remisiunii
– utili pt cazurile cu boală severă cu manifestpri extraarticulare (ex vasculită)
■ DMARD
– efectul – evident după 2-3 luni
– monoterapie – csDMARD au efect parțial – îmbunătățire între 20-50% conform criteriilor ACR pentru
remisie
– combinații de până la 4 medicamente – glucocorticoizi, sulfasalazină, metotrexat, hidroxiclorochină

■ DMARD
– Metotrexat
– medicament de bază în tratamentul AR
– nu se adm în sarcină
– doza săptămânală inițială 7,5-10 mg pe cale orală = se crește până la 15-25mg, conform
unei strategii T2T
– înaintea administrării – radiografie toracică, test IGRA (interferon gamma release assay) la
pacienții cu risc ridicat pt a exclude TBC
– se administrează vaccin anti-pneumococic și anti-gripal annual
– este bine tolerat
– absorbție digestivă slabă, greață → administrare subcutanată
– acidul folic oral – reduce efectele secundare
– se monitorizează hemograma, biochimia hepatică
– intră în acțiune în 1-2 luni
■ DMARD
– Sulfasalazina
– bine tolerată – se poate administra și în sarcină
– doza inițială obișnuită – 500 mg/zi – se crește la o doză de întreținere de 2-3 g/zi
– 50% din pacienți răspund în primele 3-6 luni – eficacitatea se poate pierde
– Hidroxiclorochina
– doza – 200-400mg – bine tolerată
– monoterapie în boala ușoară/ adjuvant în asociere cu alte DMARD
– risc de retinopatie ireversibilă la doze mari și administrare prelungită
– control oftalmologic inițial → anual
■ DMARD
– Leflunomida
– previne producerea pirimidinei în limfocitele proliferative → blochează expansiunea
clonală a limfocitelor T
– timp de înjumătățire – 4-28 zile
– doza – 20mg/zi (10mg/zi dacă diareea e o problemă)
– debutul acțiunii – după 4 săptămâni
– monitorizare – hemogramă completă, trombocite, biochimie completă
– eficientă la unii pacienți care nu răspund la MTX
■ DMARD
■ DMARD
– Blocanții TNF-alfa
– după ce cel puțin 2 csDMARD au eșuat
– se administrează de obicei în asociere cu MTX – pt a reduce pierderea eficacității din
cauza formării Ac anti-medicament
– Etanercept – injecție subcutanată (reacție la locul injectării posibilă)
– Adalimumab – anticorp monoclonal complet uman împotriva TNF-alfa; în asociere cu
MTX
– Infliximab – anticorp monoclonal împotriva TNF-alfa – adm iv; în asociere cu MTX
– Certolizumab pegol – fragment Fab al unui anticorp monoclonal umanizat anti-TNF-
alfa; are grupuri de polietilenglicol atașate pt a reduce imunogenicitatea și pt a prelungi
timpul de înjumătățire; transfer minim în placentă și laptele matern; monoterapie sau
asociere cu MTX
– Golimumab – anticorp monoclonal uman împ TNF-alfa; adm injecție subcutanată 1x/
lună în AR severe
■ DMARD
■ DMARD
– încetinesc/ opresc formarea eroziunilor articulare
– starea de rău, fatigabilitatea – se îmbunătățesc semnificativ comparativ cu csDMARD
– pierderea răspunsului clinic – posibilă în primul an de tratament → schimbare cu un alt
anti-TNF-alfa
– ratele de infecție – crescute de blocanții TNF-alfa în special în primele câteva luni – scad
– nu a fost indicat un risc crescut de limfom non-Hodgkin la pacienții tratați cu blocanți
TNF-alfa
– reactivarea TBC – poate apărea – mai puțin frecventă cu etanercept
– radiografie toracică pre-tratament, IGRA și consult de specialitate – la pacienții cu risc
crescut
– TBC trebuie tratată înaintea începerii trat cu bDMARD , se dă tratament profilactic în
TBC latentă
– infecția cu virus hepatitic B și C – analize de risc și monitorizare regulată
– nu se utilizează la pacienți cu insuficiență cardiacă severă
■ DMARD
– alți bDMARD
– Rituximab – anticorp monoclonal chimeric împotriva receptoruli CD20 de pe limfocitele
pre-B și limfocitele B mature
– monoterapie/ asociere cu glucocorticoizi și/sau MTX → îmbunătățire semnificativă a
evoluției AR seropozitive 8 luni-câțiva ani
– limfopenie – limfocitele B timp de 6-9 luni
– recăderea bolii este adesea însoțită de o revenire a numărului limfocitelor B și creșterea
PCR
– administrarea repetată în cazul recăderii este bine tolerată
– se utilizează la pacienții care nu au răspuns la medicamente anti-TNF-alfa
– Abatacept – proteină de fuziune recombinată a CTLA4 și a părții Fc a IgG1 care
modulează selectiv activarea limfocitelor T prin blocarea costimulării
– Tocilizumab, Sarilumab – anticorpi monoclonali împotriva receptorului IL-6; se pot
asocia cu MTX pt AR moderată până la severă
■ DMARD
– alți bDMARD
■ DMARD
– DMARD sintetice țintite
– Tofacitinib, Baricitinib – inhibitori de JAK; monoterapie sau în asociere cu MTX
■ DMARD
– schimbarea terapiilor DMARD și tapering
– pacienții care nu răspund inițial (non-responderi primari) sau își pierd ulterior eficacitatea
(non-responderi secundari) la un bDMARD → vor fi tratați cu un alt bDMARD
– la pacienții care pierd răspunsul la anti-TNF-alfa →se vor determina nivelurile de

medicament și prezența anticorpilor anti medicament neutralizanți
– nivelul medicamentului e terapeutic → preparat non-anti-TNF-alfa
– nivelul medicamentului este sub-terapeutic → trecerea la alt anti-TNF-alfa/ clasă diferită
de bDMARD
– pacienți cu remisiune susținută (>1an) → reducerea dozei de DMARD prin reducerea
dozei / prelungirea intervalului dintre administrări
ARTRITA REUMATOIDĂ – tratament non-farmacologic
■ tratament de recuperare
– combinație de odihnă pentru artrita activă și exerciții pentru a menține mobilitatea articulară și forța musculară
– hidrokinetoterapie (exerciții în bazin de hidroterapie)
– terapie ocupațională – gestionarea activităților vieții zilnice prin adaptări funcționale ale domiciliului sau
locului de muncă
– podiatrie , încălțăminte specializată
– suport psihologic
■ tratament chirurgical
– profilactic – pt a preveni distrugerea articulară
– reconstructiv – pt a restabili funcția articulară
– sinovectomie
– refacerea tendoanelor
– osteotomie pt realinierea suprafețelor portante
– fuziunea articulației pt a stabiliza articulațiile deteriorate
– artroplastie – de implant al artic mici (MCF) sau de excizie ale capetelor metatarsienelor
– artroplastie totală – umăr, cot, carp, șold, genunchi, gleznă →reducerea durerii, îmbunătățirea funcției
articulare
ARTRITA REUMATOIDĂ – tratament de recuperare
■ obiective:
– ameliorarea durerii
– reducerea inflamației
– menținerea funcționalității
– menţinerea / refacerea forţei musculare, tonifiere musculară
– menţinerea / refacerea mobilităţii articulare
– recâştigarea abilităţilor mâinii
– reeducarea mersului
– reeducarea echilibrului, coordonării
■ recomandări igienă ortopedică:

– poziționare corectă în pat + înălțime corespunzătoare a patului
– se va evita sprijinul în mână sau pumn
– se vor evita prehensiunile de forță
– încălțăminte cu talpă moale
– evitarea mersului pe teren accidentat
- echilibru între perioadele de activitate și cele de repaus/ odihnă
Tratament de recuperare
 repaus – reduce inflamaţia şi durerea articulară

 kinetoterapie – exerciţii pentru menţinerea forţei musculare şi a mobilităţii articulare,
fără exacerbarea inflamaţiei.
 managementul durerii – masaj, stimulare electrică transcutană, acupunctură, etc.
 imobilizare articulară - pentru a evita mişcările nedorite ale articulaţiilor inflamate
şi eventuale deformări.
 orteze şi mecanisme adaptative
 educarea pacientului şi a familiei acestuia.
 modificarea stilului de viaţă.
■ Puseu acut inflamator

– scăderea durerii şi inflamaţiei:
■ imobilizare articulară: atelă, bandaj, repaus în postură antalgică, tracţiuni uşoare, masaj cu gheaţă
■ poziții funcționale
– ↓ durerea şi inflamaţia, ↓ redoarea articulară
– previne deformările articulare
– evită stresul articular
■ tehnici de relaxare
– menţinerea mobilităţii articulare:

■ mobilizări pasive, pasivo-active, posturări în poziţii funcţionale, mobilizări active contra-laterale
– menţinerea forţei şi rezistenţei musculare: exerciţii izometrice
– menţinerea troficităţii şi supleţei structurilor capsulo-ligamentare şi tendinoase.
– Masaj decontracturant mari grupe musculare din jurul articulațiilor afectate

– Masaj cu gheață pe articulațiile afectate
de recuperare
■ Puseu inflamator
– poziţii funcţionale:
– umăr – abducţie 45°
– art pumnului – flexie dorsală 20-30°
– degete în uşoară flexie
– şold – abducţie 45° (fără flexie!!)
– genunchi – extensie
– picioare – poziţie neutră
■ Stadiu subacut
– scăderea durerii şi inflamaţiei
– menţinerea forţei şi rezistenţei musculare
– menţinerea troficităţii şi supleţei structurilor capsulo-ligamentare şi tendinoase
– Ca în stadiul acut
– Masajul ca în stadiul acut
– Creşterea amplitudinii de mobilizare, hidrokinetoterapie, scripetoterapie, posturări
forţate
– Exerciţii izometrice, mişcări active cu rezistenţă, TO fără încărcare intensă
– Hidrokinetoterapie
– Posturări până la limita de toleranță a durerii
– Electroterapie antalgică – CIF, ULS, Diapulse
– ULS subacval
de recuperare
■ Stadiu de inactivitate
– Posturări în poziții funcționale

– Raport favorabil între activitate și repaus articular
– Mobilizări articulare pasive, pasivo-active și active
– Combaterea inflamaţiei şi tendinţei distructive: posturări în poziţii funcţionale, orteze,
obiecte casnice adaptate
– Menţinerea forţei: exerciţii izometrice, dinamice cu rezistenţă progresivă
– Masaj muscular tonifiant pe grupele musculare mari
– Masaj Cyriax articular
– Electroterapie antalgică – TENS, CIF, ionizări cu AINS locali, ULS subacval sau cu AINS,
băi galvanice
■ Stadiu de inactivitate
– kinetoterapie
■ creşterea şi menţinerea mobilităţii articulare,
■ creşterea forţei şi rezistenţei musculare,
■ creşterea capacităţii aerobice,
■ ameliorarea funcţiei biomecanice articulare,
■ creşterea densităţii minerale osoase,
■ ameliorarea funcţionalităţii,
■ reeducarea mâinii,
■ reeducarea mersului
■ îmbunătăţirea stării generale a pacientului
■ evitarea poziţiilor vicioase, adoptate cu scop antalgic; deformărilor articulare
– evitarea flexumului de genunchi şi şold

– se evită statul prelungit pe scaun/ fotoliu
– decubit dorsal – mbr inferioare în extensie (fără perne sub genunchi)
– decubit ventral – 60-90 min/ zi, intermitent
– evitarea flexiei plantare, a varusului piciorului, a degetelor în ciocan

– atelă posterioară (gambă, călcâi, talpă) - susţinerea piciorului la 90° faţă de gambă
– susţinători plantari - pt prezervarea bolţilor piciorului
– încălţăminte comodă
■ evitarea poziţiilor vicioase, deformărilor articulare
– evitarea devierilor mâinii

– se evită activităţile care solicită flexorii degetelor
– apucarea obiectelor cu ambele mâini
– pt prehensiune va folosi mai mult palma decât degetele
– întărirea extensorilor degetelor – pt a evita deviaţia cubitală
– evitarea activităţilor care obligă la menţinerea unei poziţii de deviere a pumnului
→ manşon rigid la nivelul pumnului
– deviaţie cubitală a degetelor

– reeducare gestuală
– se recomandă prehensiunea bidigitală termino-terminală
– în prehensiunea police-digito-palmară, se evită pronaţia
– posturare
– de repaus – pumn în uşoară extensie, MCF în uşoară flexie şi orientare radială, IFP
în uşoară flexie, IFD libere, police în uşoară opoziţie cu primul spaţiu interdigital
– mobilizarea articulaţiilor vecine
– mobilizarea pumnului şi degetelor
– întărirea ap extensor al degetelor, carpului şi aparatului flexor al degetelor
– întărirea interosoşilor şi lumbricalilor
– întărirea flexorului, extensorului scurt şi lungului abductor al policelui
– deformația în „gât de lebădă”

– repaus în poziție funcțională
– restabilirea echilibrului muscular
– mobilizarea artic. IF cu pumnul în extensie
– deformația în „butonieră”
– prehensiune bi-/ tri-digitală termino-terminală
– repaus în poziție funcțională
– exerciții pentru flexorul profund al degetelor
– mobilizarea artic MCF
■ terapie ocupațională
 Educarea conservării energiei, simplificarea muncii şi echilibrarea activităţilor
- Folosirea articulaţiilor mari şi puternice pentru executarea activităţilor:
- se folosesc prizele cu palmele în locul celor digitale,
- se folosesc articulaţiile coatelor şi umerilor în locul celor ale pumnilor;
- obiectele se ridică prin fixare cu palmele, cu degetele cât mai întins posibil;
- se împing obiectele grele în loc să se ridice sau să se tragă
- Reducerea efortului necesar pentru anumite activităţi:
- se modifică robinetele şi mânerele uşilor,
- se folosesc ustensile uşoare,
- se folosesc recipiente mici pentru mâncare
- Planificarea activităţilor casnice:
- stabilirea unui orar zilnic cu alternarea perioadelor de activitate şi repaus
- stabilirea unui ritm de lucru care să nu permită oboseala
- Simplificarea activităţilor, descompunerea lor în paşi mai mici
- Performarea activităţilor din poziţie aşezat atunci când este posibil, cu păstrarea unei poziţii corecte pe scaun, la masă
de recuperare. Terapie ocupațională
- Folosirea unor mişcări ergonomice
- Se trage şi se impinge în loc să se ridice
- Se deplasează obiectele prin alunecare
- Se stă aproape de obiectele manipulate
- Obiectele se transportă aproape de corp (în poligonul de susţinere) cu spatele drept
- Se evită aplecările, întoarcerile, întinderile
- Ridicarea obiectelor se face prin forţa membrelor inferioare, păstrând spatele drept
- Promovarea poziţiiilor funcţionale pentru articulaţiile cu risc de afectare
- Se evită prehensiunea îndelungată şi puternică
- Se evită purtarea de greutăţi
- Se îngroaşă mânerele ustensilelor de scris, tacâmurilor şi altor unelte
- Se utilizează echipamente adaptate
- Se evită presiunea pe partea radială a degetelor, sprijinul bărbiei cu mâna
- Se evită presiunea constantă şi îndelungată pe police: se preferă scrisul la calculator (tastarea) în locul celui de
mână
Terapie ocupaţională
Terapie ocupaţională
Deviaţia cubitală
■ Activităţi recomandate:
- Scris cu inele corectoare
- Cofecţionarea mărgelelor din hârtie prin rularea pe o andrea a unui hârtii triunghiulare cu ambele mâini
- Rularea unei feşe sau a altor materiale în direcţie radială
- Imprimat pe diverse materiale folosind ştampilă cu mâner conic sau rulou
- Cofecţionarea de obiecte decorative prin înşirarea mărgelelor pe sârmă
■  Jocuri:
- Titirobil – se învârteşte sfârleaza radial, antiorar
- Jocuri cu bile
■  Folosirea prehensiunii bimanuale poate suplini în parte deficitul de prehensiune digitopalmară şi realizează şi o
distribuţie a greutăţii pe ambele mâini.
■ Deformaţia în gât de lebădă ■ Deformaţia în butonieră
■Activităţi: - jocul cu bile
- cusut, brodat cu acul - sortare de mărgele de diferite mărimi
- împletit cu andrele
şi înşirarea lor pe sfoară
- croşetat
- modelaj cu materile semimoi – plastelină, lut
- cusut, brodat
■ Jocuri:
- scrisul se va face folosind pensa
- jocul cu bile care antrenează aparatul extensor al tridigitală termino-laterală
degetelor prin împingerea cu fiecare deget separate a
bilelor, ca nişte receptoare, celelalte degete fiind strânse
în pumn.
Terapie chirurgicală
 sinovectomie
 artroplastie
 tenoplastie
 protezare articulară

Curs 7. PR

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs 7. PR

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

ARTRITA

■ boală reumatică inflamatorie cronică

■ poliartrită simetrică cu inflamație sistemică

■ 0,5-1% din populație

■ la nivel global – AR ocupă locul 42 pe lista cauzelor de handicap

– în AR – membrana sinovială devine îngroșată → tumefacția articulațiilor și din

■ durere, redoare – semnificative dimineața

– boala activă care produce leziuni progresive – necesită tratament specific pt a

– extensie fixă (deformare în „gât de lebădă”) a artic IFP

– încălțăminte – largă, adâncă, amortizantă -

– frecvent – gonartroză secundară

■ echipă – medic specialist Reumatologie, medic specialist Medicină fizică și reabilitare

■ nu există tratament curativ

■ pacient nou diagnosticat

– nouă clasă terapeutică de DMARD = DMARD sintetice țintite

– + analgezic simplu, dacă e necesar

– combinații de până la 4 medicamente – glucocorticoizi, sulfasalazină, metotrexat, hidroxiclorochină

– la pacienții care pierd răspunsul la anti-TNF-alfa →se vor determina nivelurile de

■ recomandări igienă ortopedică:

 repaus – reduce inflamaţia şi durerea articulară

■ Puseu acut inflamator

– menţinerea mobilităţii articulare:

– Masaj decontracturant mari grupe musculare din jurul articulațiilor afectate

– Posturări în poziții funcționale

– evitarea flexumului de genunchi şi şold

– evitarea flexiei plantare, a varusului piciorului, a degetelor în ciocan

– evitarea devierilor mâinii

– deviaţie cubitală a degetelor

– deformația în „gât de lebădă”

S-ar putea să vă placă și