curs 1

NOTIUNI INTRODUCTIVE IN REUMATOLOGIE

Ce este reumatologia ?

• Specialitate care se ocupa de bolile autoimune, artritele si bolile musculo-scheletale

– Varietate: LES, SSc ? boli comune (artroze, osteoporoza, etc)
“Reumatism este un termen comun pentru multe boli si dureri, din care multe nu au inca
nume si care se datoreaza unui numar mare de cauze”
William Heberden (1710-1801), Commentaries on the History and Cure of Diseases,
chapter 79
• Ramura a medicinii interne
• “Specializarea este rezultatul necesar si natural al cresterii cunostiintelor intrun domeniu,
inseparabil legate de multiplicarea si perfectionarea instrumentelor de lucru. Exista insa
limite, absurditati chiar, …In urma cu cativa ani, un absolvent si fost intern al scolii, mi-a
cerut in aparenta serios, sa ii dau numele unui specialist in reumatism. Ne putem permite
sa radem la astfel de cereri…”
• Fr. Shattuck, 1897, Prof of Medicine, Harvard Medical School
• • ? balneofizioterapia ; ? ortopedia
Ce face un reumatolog ?

• I. Anamneza
• • Reumatologii au de a face
cu doua simptome majore:
• – Durerea
• Cel mai frecvent si mai
constant
simptom
• Durere cronica
• – Impotenta functionala,
dizabilitate, handicapul
 Glosarul de abrevieri
• SASN – spondilartropatie seronegativa
• SpA – spondilartropatie
• SSc - sclerodermie sistemica
• SSj – sindrom Sjogren
• SSZ – sulfasalazina
• FR – factor reumatoid
• TCZ – tocilizumab
• GMB – golimumab
• TNFα – factor de necroza tumorala
• HAQ – health assessment questionnaire
• TT – tibiotarsiana
• HQ – hidroxiclorochina
• VSH – viteza sedimentare hematii
• ANCA – anticorpi anticitoplasma
• RTX – rituximab
• AAN – anticorpi antinucleari
• IFD – interfalangiene distale
• ABA – abatacept
• IFP – interfalangiene proximale
• ACL – anticorpi anticardiolipina
• IL - interleukina
• ACR – American College of Rheumatology
• IFN – infliximab
• ADA – adalimumab
• LEF – leflunomide
• AINS – antiinflamatoare nesteroidiene
• DM – dermatomiozita
• ETN – etanercept
• EULAR – European League against
Rheumatism
• LES – lupus eritematos sistemic
• APL – anticorpi antifosfolipidici
• MTF – metatarsofalangiene
• AZA – azatioprina
• MTX – metotrexat
• BEL – belimumab
• PAN – panarterita nodoasa
• BMTC – boala mixta de tesut
conjunctiv
• PAR – poliartrita reumatoida
• CCP – peptid ciclic citrulinat
• PM – polimiozita
• CTZ – certolizumab
• PSH – periartrita scapulohmerala
• CF – ciclofosfamida
• RC – radiocarpiana
• CRP – proteina C reactiva
• CS – corticosteroizi
• DAS – disease activity index
• MCF – metacarpofalangiene
Durerea cronică: epidemiologie

• Durerea cronică severă, > 3 luni – 11-30% din

populaţie
• F:B = 56:44
• Vârsta: 54% între 31-60 ani; 28% >60 ani;
• Cauze principale: patologie reumatismală
(artroze, lombalgie) > cancer > cefalee etc
• Patologii a căror frecvenţă creşte cu vârsta
Impactul funcţional – HAQ

Boala → ← Durerea
↓
Impotenţa funcţională (ex. Imposibilitatea de a mişca un deget)
↓
Disabilitatea (ex. Dificultăţi la cantatul la vioară)
↓
Handicapul (ex. Pierderea locului de muncă, depresie)
Ce face un reumatolog ?

II. Examen obiectiv general

• Reumatologii sunt ultimii “medici detectivi” (“ultimate physician detectives”)
– Pacienti cu boli nelamurite, febrili, stari proaste, manifestari multisistemice –
“colagenoza nediferentiata” , VSH ?, AAN, FR +
– Varietate:
• Boli multisistemice (lupus, vasculite) ? doar musculoscheletale, o articulatie
(artroza)
• Boli rare: LES, SSc ? boli comune (artroze, osteoporoza, etc)
– Specialitati nelimitate la un organ !
• Varietate, confuzie
Ce face un reumatolog ?

III. Tratament

• Reumatologii sunt capabili sa trateze azi foarte eficient boli, care pana nu
demult determinau handicap si dizabilitate importanta (si chiar deces !!!)
– Durerea !
– Terapii imune
• Corticoterapia
• Imunodepresia medicamentoasa – MTX, AZA, CF, CyA, MMF
• Terapia biologica – anti-TNF, IL-1, IL6, antiCD20, anti LT
Ce face un reumatolog ?
IV. Evaluare, monitorizare
• Reumatologii tratand boli cronice sunt capabili si obligati, sa stabileasca
“relatii pe termen lung” “de o viata” (long life relations) cu pacientii lor
– Monitorizarea !
– Evaluarea cantitativa –criterii diagnostic; numere NAT,NAD; scoruri (DAS,
VAS, HAQ, SF 36, 6min walking); indici de activitate (DAS, SLEDAI, etc)
– Egalizarea evaluarii
– Baze de date, antrenamente pentru evaluare egala, conditii pentru
examinare unitara
• a fi vazut de un acelasi medic ….
• ACCESIBILITATE
Scala VAS pentru intensitatea durerii

• Fara _______________________________________________Cea mai rea

• durere durere posibila

• Scala VAS pentru eficacitatea tratamentului

• Fara Ameliorarea___________________________________________ameliorarea durerii completa a durerii

• Scorul VAS este masurat prin distanta in cm de la 0 la marca tratasata de pacient sau de nota pe care acesta o
da durerii
• Fara______________________________________________________ Cea mai rea
• durere durere posibila

Scala VAS permite o masuratoare cantitativa a unui simptom subiectiv (durerea) o experienta in intregime
personala. Nu ajuta pentru compararea pacientilor intre ei, ci pentru monitorizarea in timp a unei dureri la un
acelasi pacient sau a evolutiei acesteia la un grup de pacienti.
I. Când facem screeningul afecţiunilor
reumatologice?
♦ Screeningul sistemului musculoscheletal trebuie inclus în examenul medical general al tuturor pacienţilor
întrucât:
-multe boli reumatologice afectează şi alte sisteme
-numeroase boli medicale „generale” (endocrine, metabolice, neoplazii) afectează aparatul locomotor
-bolile reumatologice se întâlnesc frecvent în practica clinică
-25% din consultaţiile medicului de familie sunt pentru probleme reumatice
-afecţiunile reumatologice reprezintă o cauză majoră de handicap
I. Anamneza
♦ Principalele simptome reumatologice
• Durerea
• Redoarea
• Tumefierea/Deformarea
• Disabilitatea/Handicapul
• Simptome generale
 Durerea
-Localizare
Examinatorul trebuie să stabilească cu precizie locul durerii.
Terminologia pacientului poate să ducă la erori
- să arate sediul maximei intensităţi
- aria pe care iradiază
- Iradiere
Durerea articulară şi periarticulară poate iradia şi poate fi prezentă la distanţă de structura de origine – durere
referată
Caracteristicile durerii referate:
- este „profundă”
- limite indistincte
- iradiază segmental, nu trece linia mediană
- este percepută mai ales distal
- aria durerii referate poate fi diferită la diverşi pacienţi cu aceeaşi afecţiune
-cu cât structura afectată este mai superficială, cu atât localizarea durerii este mai precisă
-masajul ariei durerii referate ameliorează durerea (presiunea pe structura de origine reproduce durerea)
Topografia iradierii durerii musculo-scheletale

• Structura de origine Durerea referată

• Coloana cervicală Occiput, umeri, braţe
• Coloana toracică Perete toracic anterior
• Coloana lombară Membre inferioare
• Umăr Regiunea laterală a braţului
• Cot Antebraţe
• Şold Regiunea anterioară a coapsei, genunchi
• Genunchi Coapse, şold
Durerea

• Caracter
• Adesea pacientul are dificultăţi la descrierea caracterului durerii.
• Calitatea durerii se poate dovedi revelatoare pentru diagnostic
- durerea ascuţită, lancinantă în teritoriul de distribuţie al unui nerv →
neuropatii compresive
- durerea atroce (cea mai „rea”) → artrita microcristalină (ex:guta)
• Intensitate
Este influenţată de statusul emoţional → durera cronică este adesea asociată
cu anxietate şi depresie care intensifică
percepţia durerii.
Factori de ameliorare/agravare

• Durerea
↑ de utilizarea articulară
→ caracter ″mecanic″
↓ de repaus
• Durerea
↑ de repaus
→ caracter ″inflamator″
↓ de mişcare
• Durerea nocturnă → reflectă hipertensiunea intraosoasă şi acompaniază
afecţiuni mai severe.
• !!! Caracteristicile durerii indicatoare de eventuală malignitate (red flags signs)
• persistentă
• profundă (″osoasă″)
• progresivă
• severă
Redoarea
o Senzaţie subiectivă neplăcută de rezistenţă la mişcări (probabil reflectă
distensia fluidului în limitele ţesutului inflamat, pierderea elasticităţii
tendoanelor şi capsulei).
o Este maximă dimineaţa la trezire şi după repaus prelungit.
Disabilitatea/Handicapul

• o Disabilitate – impactul pe care suferinţa articulară îl are asupra

activităţilor zilnice - ex. îmbrăcatul, autoîngrijirea, etc.).
• o Handicap – impactul bolii reumatologice asupra vieţii sociale,
capacităţii de muncă şi calităţii vieţii.
• Impactul funcţional
Boala Durerea
Impotenţa funcţională
ex. imposibilitatea de a mişca un deget
Disabilitatea ex. dificultăţi la cântatul la un instrument
muzical
Handicapul ex. violonist → pierderea locului de muncă,
depresie
Simptome generale

• o Bolile inflamatoare osteoarticulare (+/-afectare multisistemică) pot declanşa

un răspuns de fază acută → simptome generale nespecifice.
• Febră
• Inapetenţă
• Scădere în greutate
• Fatigabilitate
• Astenie
• Letargie
• Alterarea somnului
• Anxietate şi depresie
Elementele de diferenţiere între afecţiunile
reumatologice inflamatoare şi degenerative

• Manifestări Afecţiune inflamatoare Afecţiune degenerativă

• Redoarea matinală > 1 oră ≤ 30 minute

• Activitatea Ameliorează simptomele Agravează simptomele

• Repausul Agravează simptomele Ameliorează simptomele

• Manifestările sistemice Da Nu

• Răspunsul la corticosteroizi Da Nu
Distribuţia afectării articulare
• Monoarticulară/Oligoarticulară/Poliarticulară
• Simetrică/Asimetrică
• Articulaţii mici/Articulaţii mari
Distribuţia afectării
• Monoarticulară = 1 articulaţie afectată: boli infecţioase (tuberculoasă, gonococică),
posttraumatice, degenerative (gonartroza, artropatia Charcot), microcristaline (guta,
condrocalcinoza)
• Oligoarticulară = 2-4 articulaţii afectate: boli degenerative (artroza), spondilartrite (artrita
reactivă, spondilita anchilozantă, artrita psoriazică, artrite enterale), sarcoidoza
• Poliarticulară ≥ 5 articulaţii afectate: boli inflamatorii (poliartrita reumatoidă, artrite din
colagenoze), degenerative (artroza primitivă generalizată), infecţioase (boala Lyme,
hepatita B şi C, HIV)
• Axială = predominant la nivelul coloanei vertebrale: spondilartrite, artroze
Caracteristici
o Debutul cronologic
• Episodic - ex. guta
• Aditiv - poliartrita reumatoidă
o Factorii declanşatori (activitatea, dieta, infecţii sau traumatisme recente)
o Factorii care agravează sau ameliorează simptomele(repausul/mişcarea )
o Răspunsul simptomelor la intervenţiile terapeutice
o Afectarea altor organe şi sisteme
o Impactul bolii la nivel individual, familial, profesional
Examenul obiectiv musculoscheletal
♦ Metodele utilizate la examenul obiectiv articular:
• 1. Inspecţia în repaus
• 2. Inspecţia în timpul mişcărilor
• 3. Palparea (asociată cu mobilizarea articulaţiilor)

! Articulaţiile afectate trebuie comparate cu articulaţiile simetrice

sănătoase.
Principalele modificări la examenul obiectiv
a. Modificările tegumentare/subcutanate e. Modificările musculare
• Modificările de culoare f. Mobilitatea articulară
• Căldura locală • Limitarea mobilităţii active şi pasive
• Nodulii subcutanaţi • Hipermobilitatea articulară
b. Tumefierea articulară/periarticulară g. Crepitaţiile articulare şi tendinoase
• Hidartroza h. Stabilitatea articulară
• Tumefierea capsulară şi sinovială i. Capacitatea funcţională
• Tumefierea ţesuturilor periarticulare
c. Sensibilitatea la palpare şi mobilizare
d. Deformările articulare
Remodelarea capetelor osoase
Subluxaţia
Dislocarea
Modificările tegumentare şi ale ţesutului
subcutanat

o Roşeaţa locală, urmată uneori de descuamare sau

hiperpigmentare tegumentară, este un semn al inflamaţiei
periarticulare şi face parte din tabloul artritei septice, gutei sau
reumatismului articular acut.
o Creşterea temperaturii tegumentare reflectă prezenţa inflamaţiei
la nivelul articulaţiei afectate.
o Nodulii subcutanaţi sunt prezenţi în unele boli articulare şi
constituie adesea un argument important pentru diagnostic.
Cauzele şi caracteristicile nodulilor asociaţi
artropatiilor
• Boala articulară Caracteristici
• Poliartrita reumatoidă - insensibili, duri, aderenţi la periost
• Guta - insensibili sau uşor sensibili; uneori, se ulcerează
lăsând să se scurgă un material albicios (cristalele
de urat monosodic) şi se pot suprainfecta
• Reumatismul articular acut - mici, insensibili, mobili faţă de piele, dar aderenţi la
planul aponevrotic sau periost, cu distribuţie
simetrică şi evoluţie fugace (nodulii lui Meynet)
• Majoritatea nodulilor apar pe suprafeţele extensoare (olecran, tuberozitatea ischiatică,
regiunea sacrată, tendonul lui Ahile) sau în zonele de presiune (ex. pavilionul urechii în gută)
Noduli gutosi / artritici
Tumefierea articulară şi periarticulară
• Inspecţia → articulaţiile afectate sunt mai voluminoase decât cele
simetrice sănătoase şi au contururile osoase estompate.
• Tumefierile articulare realizează aspecte caracteristice la anumite sedii.
- tumefierea articulaţiilor interfalangiene proximale cu aspect fusiform →
poliartrita reumatoidă incipientă.
- tumefiere „în potcoavă” în regiunea suprapatelară şi în jurul rotulei →
colecţie intraarticulară la nivelul genunchiului
- Palparea → diferenţiază între cele 3 componente posibile ale tumefierii:
colecţia intraarticulară (hidartroza), hipertrofia sinovialei şi a capsulei
articulare şi tumefierea structurilor juxtaarticulare (tendoane şi burse).
- Tumefierea este un element important în diagnosticul artritelor.
Hidartroza
♦ Metoda clinică utilizată pentru detectarea hidartrozei depinde de cantitatea de
lichid acumulată.
• colecţie mică la nivelul genunchiului → şocul rotulian
• colecţie mare → semnul „valului” → se execută cu genunchiul în extensie, prin
percuţia în zona laterală a liniei articulare, iar undele de presiune determinate de
acumularea lichidului vor fi resimţite de pulpa degetului plasat de partea opusă.
♦ Cauze de hidartroză:
-artrite acute
-artrite cronice în puseu de activitate
-suprasolicitări mecanice repetate → hidartroză reactivă (ex. artroza „reacţionată”)
-hemoragie intraarticulară posttraumatică → hemartroza
Şocul rotulian
• Manevra se execută cu genunchiul în poziţie extinsă
• Se aplică o presiune cu două degete în regiunea suprapatelară şi se
comprimă rotula cu ajutorul indexului plasat pe mijlocul acesteia.
• Prezenţa unei colecţii este confirmată de impactul rotulei cu condilii
femurali, concomitent cu senzaţia de „balonizare” determinată de
deplasarea laterală a lichidului.
Tumefierea capsulară şi sinovială

♦ Se evidenţiază prin palpare în timpul mişcărilor pasive → tumefiere renitentă,

delimitată de marginile capsulare şi care devine mai fermă spre sfarşitul mişcării.

• Tumefierea ţesuturilor periarticulare poate fi consecinţa unei bursite sau

tenosinovite.
♦ Bursita – tumefiere de consistenţă moale şi sensibilă la palpare în regiunile unde
există burse sinoviale.
♦ Tenosinovita (inflamaţia tendonului şi a tecii tendinoase) – determină o
tumefiere foarte sensibilă la palpare şi mobilizare, localizată de-a lungul tendonului.
♦ Cauze de tenosinovită:
- infecţiile (ex. gonococică, stafilococică, streptococică sau mycobacteriană)
- suprasolicitările repetitive (ex. tenosinovita De Quervain – inflamaţia tecii
sinoviale a lungului abductor şi scurtului extensor al policelui)
- artropatii care pot avea tenosinovite în tabloul clinic: poliartrita reumatoidă,
spondilartritele, guta, sclerodermia sistemică, etc
Sensibilitatea
• Localizarea precisă a sensibilităţii (durerea provocată) este cel mai util
semn clinic pentru evaluarea localizării intraarticulare sau
periarticulare a modificărilor patologice.
• sensibilitate la palparea directă a liniei articulare → artropatii
• sensibilitate localizată la nivelul structurilor afectate (ligamente,
tendoane sau burse) → afecţiuni reumatismale periarticulare
• multiple puncte „dureroase” în zone caracteristice → fibromialgia o În
unele afecţiuni musculoscheletale sunt utile manevrele de provocare a
durerii, care urmăresc să creeze un conflict mecanic în zona de interes.
Tender points
Semnul Lasègue
• Reproducerea sciatalgiei la ridicarea membrului inferior extins →
hernia de disc lombară
Semnul Tinel
• Percutarea nervului median la locul compresiunii produce durere şi
parestezii în teritoriul de distribuţie al acestuia → sindromul de canal
carpian
• Arcul dureros mijlociu (painful arc) - durerea la abducţia braţului între
60-120º este caracteristică pentru leziunile calotei rotatorilor
Semnul Gaensslen
• - Durerea provocată de comprimarea laterală a întregului şir de
articulaţii metacarpofalangiene → sinovita din poliartrita reumatoidă
Deformările articulare
♦ Subluxaţia şi dislocarea definesc pierderea parţială şi respectiv
completă a contactului între suprafeţele articulare.
Numeroase boli articulare se asociază cu deformări caracteristice,
acestea nefiind însă patognomonice pentru o anumită boală.
Artroza digitală
• Artroza digitală → noduli duri, de regulă nedureroşi, la nivelul
articulaţiilor interfalangiene distale (nodulii lui Heberden) şi/sau
proximale (nodulii lui Bouchard)
Poliartrita reumatoidă
• Poliartrita reumatoidă în fazele avansate → deformări complexe cu
apariţia aspectului de „mână reumatoidă”
• devierea cubitală a mâinilor şi degetelor - mâna „în labă de cârtiţă”
• hiperextensia articulaţiei interfalangiene proximale combinată + flexia
fixată a articulaţiei interfalangiene distale = degete „în gât de lebădă”
• flexia fixată a articulaţiei interfalangiene proximale + hiperextensia
articulaţiei interfalangiene distale = deformare „în butonieră”
Valg-var
♦ Deviaţii axiale în plan frontal, spre linia mediană → deformare în
varus
♦ Deviaţii axiale prin îndepărtare de linia mediană → deformare în
valgus
♦ Dezaxări în plan sagital → deformare în flexum
Modificările musculare
♦ Prin inspecţia şi palparea maselor musculare se pot evidenţia
modificări de volum, tonus şi contractilitate.
-hipotrofie/atrofie musculară → leziunile motoneuronilor periferici,
miozite, miopatii
-contracturi musculare → hernii discale lombare, torticolis
-afectarea forţei musculare → polimiozita (scăderea forţei musculare la
centurile musculare proximale)
-sensibilitate la palparea maselor musculare → miozite
♦ Mobilitatea articulară
- Examenul mobilităţii articulare se face deopotrivă prin mişcări active
(efectuate de pacient) şi pasive (efectuate de examinator), comparativ
pentru articulaţiile simetrice.
- Cauzele limitării mobilităţii articulare:
• articulare → hidartroza, sinovita proliferativă, leziunile structurale
articulare
• extraarticulare → retracţii capsuloligamentare şi tendinoase,
indurarea pielii în sclerodermia sistemică
- Cauzele hipermobilităţii articulare (creşterea amplitudinii mişcărilor
pasive articulare care depăşesc limitele maxime fiziologice).
 Mobilitatea articulară
• Boli ereditare ale ţesutului conjunctiv - ex. sindromul EhlersDanlos, sindromul Marfan
• Sindromul de hipermobilitate generalizată benign

http://en.wikipedia.org/wiki/File:Ehlers-Danlos_thumb.jpg

Tiparul limitării mobilităţii articulare furnizează informaţii valoroase pentru localizarea

modificărilor patologice.
-boli articulare - sunt reduse mişcările active şi pasive în majoritatea/toate planurile de
mişcare.
-leziunile periarticulare - afectează mobilitatea într-un singur plan, mişcările pasive fiind
reduse într-o mai mare măsură decât cele active
Testul Schober

• Examenul mobilităţii articulare poate fi completat cu unele

măsurători instrumentale simple.

• Testul Schober
Se măsoară (cu o bandă centimetrică) distanţa între apofiza spinoasă a
vertebrei lombare L5 şi un punct situat la 10 cm deasupra, după ce
pacientul execută o flexie lombară anterioară maximă.
• Test Schober < 15 cm→ limitarea mobilităţii coloanei lombare
♦ Crepitaţiile

• Crepitaţiile articulare şi tendinoase sunt sunete palpabile care apar

în cursul mobilizării structurilor afectate.
• crepitaţii fine → artrite şi tenosinovite
• crepitaţiile grosiere → în leziuni structurale osoase şi/sau
cartilaginoase din artroze sau artrite distructive
♦ Stabilitatea

• Testarea stabilităţii unei articulaţii se face prin demonstrarea unor

mişcări excesive în diferite planuri.
• Ex: testarea instabilităţii laterale a genunchiului → cu o mână
se imobilizează coapsa, iar cu cealaltă se imprimă gambei
extinse mişcări de lateralitate (în varus sau valgus) a
genunchiului.
 Capacitatea funcţională

Impotenţa funcţională a unui grup restrâns de articulaţii poate fi apreciată în timpul activităţii
normale pe baza unor teste simple →
• ex. timpul de ambulaţie, capacitatea de prehensiune, etc.

♦ Examenul de screening pentru afecţiunile reumatologice

Pentru identificarea rapidă a principalelor anomalii musculoscheletale în practica curentă se
efectuează un examen clinic pentru screeningul afecţiunilor reumatologice (durează 1-2
minute).
În cadrul acestui screening sunt evaluate toate părţile componente ale aparatului locomotor –
este cunoscut sub acronimul „GALS”
(Gait = mers; Arms = membre superioare; Legs = membre inferioare; Spine = coloana vertebrală)
 Examenul de screening a afecţiunilor
reumatologice (după Doherty M et al,1992)
Inspecţia în timpul mersului
• Pacientul se deplasează în faţă, se întoarce şi vine înapoi.
• Se apreciază simetria mersului, durata diferitelor faze ale mersului, poziţia
corpului, balansarea braţelor în contratimp cu pasul, demarajul, lungimea şi lăţimea
pasului, viteza de deplasare şi întoarcerea.

Inspecţia în ortostatism
• Inspecţia pacientului se face din faţă, spate şi lateral.
• Se evaluează postura şi simetria (statica coloanei vertebrale, deviaţiile în ax ale
genunchilor, chistele popliteale etc.)
• Se aplică o presiune în mijlocul muşchiului supraspinos şi se face o mişcare
de rulare a tegumentelor suprajacente – „punct dureros” în fibromialgie
Examenul de screening a afecţiunilor
reumatologice (după Doherty M et al,1992)

• Examinarea coloanei vertebrale

• Pacientul execută flexia laterală a coloanei cervicale.
• Examinatorul îşi plasează 3 degete la nivelul proceselor spinoase
lombare şi solicită pacientul să execute o flexie lombară completă. Se
observă dacă flexia se execută normal şi se apreciază „desfăşurarea”
regiunii lombare în timpul mişcării (senzaţia de îndepărtare a celor trei
degete).
 Examenul de screening a afecţiunilor
reumatologice (după Doherty M et al, 1992)
• Examinarea membrelor superioare
• Pacientul execută următoarele mişcări active:
- duce mâinile după cap, cu coatele flectate la 90º în lateral - abducţia şi rotaţia externă a umerilor
- duce braţele pe lângă corp cu coatele complet extinse – extensia coatelor
- execută flexia coatelor la 90º cu mâinile întinse şi palm ele în jos - inspecţia feţei dorsale a mâinilor
(articulaţiile mici ale mainilor, tenosinovita de extensori)
- întoarce palmele în sus - evaluarea supinaţiei la nivelul articulaţiei radioulnare proximale şi distale;
- inspecţia feţei palmare a mâinilor (articulaţiile mici ale mainilor, tenosinovita de flexori)
- face pumn - testarea capacităţii de prehensiune
- face pensă digitală – testarea mişcărilor de precizie
• Examinatorul execută mişcarea de comprimare laterală a întregului şir de articulaţii metacarpofalangiene,
„ca şi cum ar strânge mâna pacientului” (semnul Gaensslen) - evaluarea sinovitei articulaţiilor
metacarpofalangiene
Examenul de screening a afecţiunilor
reumatologice (după Doherty M et al, 1992)
• Examinarea membrelor inferioare
• Pacientul este plasat în decubit dorsal, se evaluează următoarele aspecte:
- flexia pasivă a şoldurilor şi genunchilor - evaluarea mobilităţii, crepitaţiilor
la nivelul genunchilor
- adducţia şi rotaţia internă pasivă a şoldurilor - evaluarea mobilităţii
şoldurilor
- şocul rotulian – evaluarea hidartrozei
- compresiunea laterală a întregului şir de articulaţii metatarsofalangiene –
evaluarea sinovitei articulaţiilor metatarsofalangiene
- inspecţia plantelor
 Elementele cheie ce trebuie evaluate prin
examenul obiectiv articular
♦ Localizarea procesului patologic (intra- sau periarticular)
• Artrita
• Tumefiere capsulară şi sinovială – semnul
cel mai specific
• Hidartroza
• Creşterea temperaturii locale
• Sensibilitate la palparea liniei articulare
• Reducerea mobilităţii active şi pasive în
toate planurile de mişcare
• Stress pain* în toate planurile de mişcare
– semnul cel mai sensibil
• Crepitaţii fine
.
• Tenosinovita
• Tumefiere localizată
• Sensibilitate la palpare localizată pe traiectul
tendonului
• Reducerea mobilităţii (pasive > active) în
planul de mişcare al tendonului
• Durere provocată de mişcări active cu
contrarezistenţă (izometrice)
• Stress pain* selectiv în planul de mişcare al
tendonului
• Crepitaţii fine
 Elementele cheie ce trebuie evaluate prin
examenul obiectiv articular
♦ Mecanismul patogenetic al afectării articulare (proces inflamator sau
degenerativ)
Semnele care sugerează existenţa unei componente inflamatorii
într-o artropatie:
• tumefierea capsulară şi sinovială
• creşterea temperaturii locale
• roşeaţa locală
• hidartroza
• durerea provocată de mobilizarea articulaţiei, care creşte progresiv spre
extremele mişcării (stress pain)
Elementele cheie ce trebuie evaluate prin
examenul obiectiv articular
♦ Tiparul afectării articulare

Boala articulara Tiparul afectării articulare

Poliartrita reumatoidă - poliartrită simetrică

- articulaţii mici (MCF, IFP) şi mari
- membre superioare şi inferioare

Spondilita anchilozanta - afectare axială (vertebrală)

- oligoartrită asimetrică
- articulaţii mari > mici
- membre inferioare > superioare
Elementele cheie ce trebuie evaluate prin
examenul obiectiv articular
Boala articulara Tiparul afectării articulare

• Artrita psoriazică - oligoartrită asimetrică ± afectare axială

- articulaţii mari > mici (IFD)
- asociere cu inflamaţie periarticulară (dactilita)

• Artroza - poliartrită sau oligoartrită simetrică - articulaţii

mici (IFD) şi mari (genunchi, şolduri)

• Guta - monoartrită acută la nivelul primei articulaţii

metatarsofalangiene (podagra)
Prezenţa manifestărilor extraarticulare
• Psoriazis, distrofie unghială (unghii „înţepate”), onicholiză Artrita psoriazică
• Eritem nodos Spondilartrite, sarcoidoză
• Ulceraţii bucale şi/sau genitale, uretrită, conjunctivită Artrita reactivă
• Ulceraţii bucale şi genitale, leziuni papulo-pustuloase Boala Behcet
• Purpură, ulceraţii, hemoragii subunghiale „în aşchie” Vasculite
• Erupţie facială fotosensibilă („vespertillio”), alopecie Lupus eritematos sistemic
• Erupţie heliotropă periorbitară, papule Gottron Dermatomiozită
• Tegumente îngroşate şi indurate, fenomen Raynaud, ulceraţii, teleangiectazii,
calcinoză cutanată Sclerodermie sistemică
• Eritem palmar Poliartrita reumatoidă
• Hipocratism digital Osteoartropatia hipertrofică, fibroza
pulmonară secundară colagenozelor
• Uveită Spondilartrite, boala Behcet
• Episclerită, sclerită Poliartrita reumatoidă, vasculite
• Keratoconjunctivită sicca, xerostomie Sindrom Sjögren
CLINICA BOLILOR REUMATOLOGICE

Reumatismul nu se refera la o singura afectiune - exista peste 100

de afectiuni care se regasesc sub termenul de reumatism. Adesea,
oamenii asociaza reumatismul cu artritele sau reumatismul
articular acut (complicatie a infectiei cu streptococ beta hemolitic)
care pot afecta functia inimii.

Reumatismul sau bolile reumatice sunt boli inflamatorii cronice si

dureroase, care afecteaza oasele, articulatiile, muschii, tendoanele
si ligamentele. De asemenea, reumatismul poate afecta si organele
interne, inclusiv inima, rinichii, plamanii sau pielea. Tumefierea,
roseata, rigiditatea, caldura, durerea si impotenta functionala sunt
simptome de inflamatie specifice bolilor reumatice.

Bolile reumatice au fost clasificate in multe tipuri

In functie de cauza:
Reumatism degenerativ
Reumatism inflamator
In functie de localizare
• reumatism localizat (bursita)
• reumatism regional (tulburarile articulatiei temporo-mandibulare)
• reumatism generalizat (fibromialgia)
• reumatism psihogen (durerile musculare si articulare care sunt in
contradictie cu starea fiziologica reala a unei persoane,
determinate de tulburari psihice sau psihopatii).
Forme de reumatism
Afectiuni asociate termenului general de reumatism sau boli
reumatice sunt, de regula: artrita reumatoida, artroza, lupus
eritematos sistemic, fibromialgia si tendinita.

Bolile autoimune caracterizate prin prezenta durerii au fost

considerate forme de reumatism, de exemplu, lupusul era
considerat o forma de reumatism. Potrivit studiilor asupra
mecanismelor de actiune a bolile reumatice, acestea nu se refera
in mod explicit la disfunctia unor articulatii, ci la modul in
care sistemul imunitar afecteaza articulatiile, muschii si organele.

O alta forma de reumatism este reumatismul abarticular, care

afecteaza tesuturile moi, provocand durere in tot corpul. Din
aceasta categorie fac parte: tendinita, bursita,
tenosinovita si fibromialgia.
De asemenea, aceasta forma de reumatism poate fi localizata in
zone specifice ale organismului. Bursita este o forma nearticulara
de reumatism care afecteaza si inflameaza bursa (un spatiu virtual
special cu fluid care protejeaza partile mobile ale articulatiilor si
muschii care se suprapun).
Alte forme de reumatism nearticular pot fi cauzate de miscarea
repetitiva. Sindromul de tunel carpian este considerat un astfel de
tip de afectiune, care adesea este cauzat de adoptarea unei pozitii
incorecte la birou. Un alt reumatism nearticular este sindromul
articulatiei temporo-mandibulare (ATM), care afecteaza numai
articulatiile mandibulei.
Semne si simptome
Semnele si simptomele bolilor reumatice includ:
- febra;
- inflamatie;
- durere;
- rigiditate musculara.

Cauze
Factori care favorizeaza aparitia afectiunilor reumatice:
- prezenta in sange a unor toxine din cauza functionarii
necorespunzatoare a metabolismului, digestiei sau excretiei;
- ereditatea;
- infectii la nivelul dintilor, amigdalelor si a veziculei biliare;
- expunerea la frig sau umiditate.

Diagnostic
Diagnosticarea tipului de reumatism se bazeaza in primul rand pe
manifestarile simptomatice, examen fizic si istoric medical. Medicul
specialist reumatolog poate solicita realizarea unor radiografii sau
teste de sange pentru a determina cu exactitate tipul afectiunii
reumatice.
Tratament
Tratamentul bolilor reumatice include medicatie pentru ameliorarea
simptomelor si pentru mentinerea bolii sub control. Alte strategii de
tratament includ:
- exercitii fizice realizate in mod constant;
- dieta echilibrata;
- diminuarea stresului;
- odihna.
Spondilita anchilozanta
Spondilita anchilozanta este o boala cronica inflamatorie care
provoaca durere si inflamarea articulatiilor dintre vertebrele
coloanei vertebrale si a celor de la nivelul pelvisului (articulatiile
sacroiliace). Boala poate declansa durere si tumefactie si in alte
parti ale corpului. Tratamentul consta in administrarea medicatiei
simptomatice si de fond, pentru prevenirea complicatiilor si
deformarilor fizice.
Fibromialgia
Fibromialgia este o afectiune cronica caracterizata prin dureri
musculare, durere generalizata, tulburari de
somn, oboseala extrema, depresie, anxietate si dureri locale
(muschi si punctele sensibile).
Guta
Este o forma complexa de artrita caracterizata prin accese de
durere, roseata si sensibilitate a articulatiilor, care de multe ori este
localizate la baza degetului mare de la picior
(podagra). Guta poate afecta pe oricine; insa, de regula, barbatii
sunt mai predispusi la guta, iar femeile devin mai sensibile la
aceasta afectiune dupa menopauza.
O criza de guta implica o durere ascutita la nivelul halucelui.
Articulatia afectata este fierbinte, tumefiata si atat de sensibila,
incat chiar si o greutate minima pare de nesuportat. Din fericire,
guta este tratabila si exista destule modalitati prin care sa se
previna remisia.

Artrita infectioasa
Unele forme de artrita sunt cauzate de infectii virale, iar altele de
infectii bacteriene. De exemplu, boala Lyme, cauzata de muscatura
unei capuse care transporta bacterii specifice, provoaca inflamatii,
durere si rigiditatea articulatiilor.
Alte tipuri includ artrita cu parvovirus si artrita gonococica.
Identificarea precoce a acestor infectii impune tratamentul
cu antibiotice pentru a se preveni afectarea grava a articulatiilor.

Artrita juvenila idiopatica

Cunoscuta si sub denumirea de poliartrita reumatoida juvenila, este
cel mai frecvent tip de artrita la copii sub varsta de 16 ani. Artrita
reumatoida juvenila provoaca dureri persistente, tumefiere si
rigiditate.
Unii copii pot avea simptome doar pentru cateva luni, dar in cazul
altora afectiunea se poate manifesta toata viata. Exista mai multe
forme de artrita reumatoida juvenila, clasificandu-se in functie de
numarul articulatiilor afectate, semne si simptome si
rezultatele analizelor de sange.
Unele tipuri de artrita reumatoida juvenila pot determina complicatii
grave, cum ar fi tulburari de crestere si inflamatii la nivelul ochilor.
Tratamentul acestui tip de artrita se concentreaza pe controlul
durerii, imbunatatirea functiei articulatiei afectate si prevenirea
prevenirea deteriorarii acesteia, tratament biologic.
Lupus eritematos sistemic
Este o boala cronica inflamatorie care se manifesta atunci
cand sistemul imunitar al unei persoane ataca propriile tesuturi si
organe. Inflamatia provocata de lupusul eritematos sistemic poate
afecta mai multe sisteme, inclusiv articulatiile, pielea, rinichii,
celulele sanguine, inima si plamanii. Exista patru tipuri de lupus:
- lupusul eritematos sistemic;
- lupusul eritematos discoid;
- lupusul eritematos indus de medicamente;
- lupusul neonatal.
Dintre aceste forme, lupusul eritematos sistemic este forma cea
mai comuna si mai grava. Prin administrarea tratamentului
corespunzator, majoritatea pacientilor pot duce o viata activa.
Aproximativ 150.000 de oameni traiesc cu lupus, iar dintre acestia
90% sunt femei.
Osteoartrita
Osteoartrita sau osteoartroza este una dintre cele mai
intalnite reumatisme degenerative, care apare atunci cand cartilajul
articulatiilor este distrus. Pot fi afectate oricare dintre articulatiile
corpului, dar cel mai frecvent afectate sunt: mainile, soldurile,
genunchii, gatul si partea inferioara a spatelui.

Osteoartrita se agraveaza treptat si nu exista tratament pentru

vindecarea bolii. Cu toate acestea, tratamentele pot
ameliora durerea si ii pot ajuta pe cei in cauza sa ramana activi.
Polimialgia reumatica
Este o afectiune inflamatorie, care cauzeaza dureri musculare si
rigiditate, mai ales la nivelul gatului, umerilor, partii superioare a
bratelor, soldurilor si coapselor. Aceasta boala reumatica
semnaleaza deseori afectiuni intalnite la
nivelul arterelor (arterita cu celule gigante) si poate
determina dureri de cap, inflamatie, scadere in greutate si febra.
Persoanele cu aceasta boala manifesta redoare matinala, dureri in
partea inferioara a spatelui, gatului, soldului si umerilor.
Simptomele apar destul de rapid si sunt cauzate de disfunctia
tendoanelor, muschilor, ligamentelor si tesuturilor articulare.
Majoritatea persoanelor cu polimialgie reumatica au o varsta de
peste 65 de ani, in rare cazuri boala manifestandu-se inainte de
varsta de 50 de ani. Tratamentul cu corticosteroizi amelioreaza
simptomele.
Este necesara monitorizarea atenta a efectelor secundare grave.
Afectiunea poate coexista cu un alt tip de boala inflamatorie,
denumita arterita cu celule gigante, care poate provoca dureri de
cap, tulburari ale vederii, dureri de maxilar si alte simptome.
Artrita psoriazica
Afecteaza persoanele care au psoriazis - una dintre cele mai
grave boli de piele. Desi boala reumatica apare ulterior celei
cutanate, pot exista cazuri in care ordinea este inversata.

Durerile articulare, rigiditatea si inflamatia, deformarile articulare

sunt principalele simptome. Acestea pot afecta orice parte a
corpului, inclusiv varful degetelor sau coloana vertebrala si pot
varia de la forma relativ usoara pana la severa.
In cazul ambelor afectiuni, perioadele de activitate pot alterna cu
perioade de remisie in evolutia bolii. Exista solutii pentru
tratarea artritei psoriazice, astfel incat se pune accentul pe remisia
bolii, controlul simptomelor si prevenirea deteriorarii articulatiilor.
Fara tratament si exercitii fizice regulate, artrita psoriazica poate
aduce persoana bolnava la incapacitate de locomotie si dizabilitate.
Artrita reactiva
Cunoscuta si sub numele de sindromul Reiter, este declansata de
o infectie care apare la nivelul: tubului digestiv, aparatului uro-
genital sau tract urinar. Articulatiile dureroase si tumefiate ale
genunchilor, gleznelor, picioarelor, inflamatia ochilor, pielii, uretrei
sunt principalele simptome.

Desi este adesea numita si sindromul Reiter, aceasta a doua

denumire se refera cu precadere la un subtip al artritei reactive,
care afecteaza in primul rand articulatiile, ochii si uretra. Boala
apare la aproximativ 30 de persoane din 100.000. Pentru
majoritatea oamenilor, semnele si simptomele de artrita reactiva
apar si dispar.

Artita reumatoida
Este o boala inflamatorie cronica care afecteaza cele mai mici
articulatii ale mainilor si picioarelor. Spre deosebire de
manifestarile osteoartritei, in acest caz este afectata sinoviala
articulatiilor.
Rezultatul este inflamatia dureroasa a acestora care poate
conduce in cele din urma la deformari si eroziuni osoase. Boala
autoimuna, artrita reumatoida, apare atunci cand sistemul
imunitar ataca tesuturile propriului corp, cauzand febra, oboseala,
scadere ponderala, dureri si tumefieri articulare, deformari
articulare, impotenta functionala.
Afectiunea este de 2-3 ori mai frecventa la femei decat la barbati si
se manifesta in general intre varsta 40 si 60 de ani. Optiunile de
tratament s-au extins foarte mult in ultimele decenii, boala putand fi
tinuta sub control.
Sclerodermia
Cuprinde un grup de boli rare, progresive, cronice care implica
fibrozarea si sclerozareavpielii si a tesutului
conjunctiv. Sclerodermia sistemica afecteaza si organele interne
cum ar fi inima, plamanii, rinichii si tractul digestiv. Oamenii de
stiinta estimeaza ca aproximativ 250 de persoane dintr-un milion
sufera de o anumita forma de sclerodermie. Aceasta se poate
dezvolta intr-o familie, fara sa existe manifestari sau tendinte
specifice ale bolii. Nu este considerata contagioasa, dar poate
contribui la scaderea duratei de viata prin complicatiile sistemice pe
care le poate dezvolta.
Bursita
Este o afectiune dureroasa, care afecteaza bursa - un spatiu virtual
mic, cu lichid, care actioneaza ca o zona de facilitare a miscarilor
pentru oasele, tendoanele si muschii din zona articulatiilor.
Bursita apare atunci cand o bursa se inflameaza. Frecvent, bursita
apare in zona urmerilor, coatelor sau soldurilor, dar se poate
manifesta si la genunchi, calcai.
De regula, boala apare la nivelul articulatiilor care efectueaza
miscari repetitive. Tratamentul presupune odihna articulatiilor
afectate si protejarea lor de traume suplimentare. In majoritatea
cazurilor, bursita dispare in decurs de cateva saptamani cu
tratament adecvat, dar recurentele sunt posibile.
Tendinita
Este o inflamatie a unui tendon (fascicul fibros care ataseaza
muschii la oase). Boala provoaca durere si sensibilitate, limitarea
mobilitatii. Desi poate sa se manifeste la orice tendon al corpului,
cel mai des sunt afectate cele din jurul umerilor, coatelor, pumnului
si in zona calcaiului. Alte denumiri intalnite pentru tendinita sunt:
- cotul jucatorului de tenis;
- cotul jucatorului de golf;
- umarul pitcher;
- umarul inotatorului;
- genunchiul saritorului.
Daca tendinita este severa si se ajunge la ruptura de tendon este
necesara interventia chirurgicala. Cu toate acestea, cele mai multe
cauzuri pot fi tratate cu succes prin repaus, medicamente pentru
reducerea durerii si inflamatiei, recuperare medicala.
Sindromul Sjogren
Este o boala inflamatorie, autoimuna, care poate fi sau nu insotita
de alte boli autoimune (artrita reumatoida, lupus, spondilita
anchilozanta, sclerodermie, etc.). Cauzele nu sunt
cunoscute. Sindromul Sjogren apare frecvent in randul femeilor si
se manifesta prin:
- sindromul ochiului uscat;
- senzatie de arsura si iritare a ochiului;

- xerostomie;
- carii dentare, boli ale gingiilor, afte;
- rigiditate si durere articulara (rar);
- boli ale organelor interne (rar).
Tratamentul este simptomatic
Polimiozita
Este o boala a tesutului conjunctiv (miopatie inflamatorie
caracterizata prin inflamatii musculare si slabiciune musculara),
care se manifesta prin slabiciunea muschilor scheletici care
controleaza locomotia.
Polimiozita poate sa apara la orice varsta, dar afecteaza mai ales
adultii intre 30 si 50 de ani. Este mai frecventa la populatia de
culoare decat la cea caucaziana, femeile fiind mai predispuse
decat barbatii. Boala se manifesta treptat, in cateva saptamani sau
luni.
Reumatismul articular acut
Este o boala inflamatorie care se poate dezvolta ca o complicatie
a faringitei streptococice netratata sau tratata
inadecvat. Streptococul, localizat la nivelul gatului, provoaca o
infectie ce genereaza producerea de anticorpi anti streptolizina O
Febra reumatica este frecvent intalnita la copii cu varsta de 5-15
ani, dar se poate dezvolta si la tineri si adulti (25-35 ani), si apare
cu precadere in tarile aflate in curs de dezvoltare.
Poate provoca leziuni permanente ale inimii (insuficienta cardiaca).
Tratamentul are scopul de a reduce deteriorarea tesutului
provocata de inflamatie, reducerea durerii si a altor simptome,
precum si prevenirea recurentei bolii reumatice. Boala se vindeca,
tratata corect cu antibiotice si antiinflamatoare.
Capsulita adeziva
Intitulata si umarul inghetat, capsulita adeziva este o afectiune
caracterizata prin rigiditate, limitarea miscarii si durere la nivelul
umarului. Semnele si simptomele apar treptat, se agraveaza in timp
si dispar dupa o perioada de maxim doi ani.
Riscul de a dezvolta aceasta boala creste daca umarul a fost
recent imobilizat intr-o anumita pozitie pe o perioada indelungata
de timp. Tratamentul consta in exercitii de stretching, uneori
injectarea de corticosteroizi si calmante.
Pentru o categorie destul de restransa de persoane, interventia
chirurgicala poate fi necesara pentru intinderea capsulei articulare
contractate, fiind astfel recapatata mobilitatea (pentru mentinerea
acesteia este necesara fizioterapia).
Terapii alternative
Exista o serie de terapii alternative sau complementare cu efecte
considerabile pentru bolile reumatice. In timp ce tratamentul
medicamentos are un rol important, utilizarea anumitor terapii
complementare (acupunctura, meditatia, terapia cu apa calda si
rece etc.) pot contribui la ameliorarea, chiar si temporara, a durerii
si mentinerea mobilitatii. In plus, unguentele topice sunt adesea
folosite pentru diminuarea durerilor articulare.

Printre unguentele topice eficiente in tratarea durerilor articulare

sunt cele care contin: camfor, mentol, ulei de eucalipt, capsaicina,
salicilat de metil, etc. Medici specialisti din Colegiul American de
Reumatologie considera ca analgezicele topice, cum ar fi salicilatul
de metil sau capsaicina, pot fi eficiente pentru ameliorarea durerii
articulare sau ca adjuvante la alte tratamente.

Stimularea transcutanata nervoasa electica

Are rolul de a bloca semnalele dureroase prin impulsuri electrice.
Aceasta terapie complementara stimuleaza tesutul muscular in
scopul de a-l tonifia.

Acupunctura
Efectele acupuncturii asupra bolilor reumatice au fost demonstrate
recent intr-un studiu care a avut ca tema de
cercetare osteoartrita localizata la nivelul genunchilor.
Acupunctura si acupresura sunt eficiente in controlul durerii
cauzate de osteoartrita, exceptie facand artrita reumatoida. Au
existat studii potrivit carora chiar si aplicarea aleatorie a acelor de
acupunctura contribuie la ameliorarea simptomelor reumatismale.

Terapia cald-rece (termoterapia)

Poate fi utilizata mai ales de catre pacientii care sufera
de poliartrita reumatoida si poliartroze. Efectele acesteia sunt
amplificate daca este combinata cu exercitii fizice. Totusi, ce este
tolerat mai bine: frigul sau caldura? Adevarul este ca nu s-au
demonstrat beneficiile unuia in defavoarea celuilalt. Deseori, doar
preferinta, tradusa prin gradul de confort al pacientului, stabileste
alegerea.

• Terapia prin caldura - crestere fluxul sanguin, creste toleranta la

durere si flexibilitatea. Pentru aplicarea acestei terapii se utilizeaza:
parafina, ultrasunetele, hidroterapia, caldura umeda. Indicata in
bolile degenerative
• Terapia cu aplicatii reci (compresii, masaj cu gheata, scufundarea
in apa rece, unguente etc.) - reduce inflamatia si spasmele
musculare. Indicata in reumatismele inflamatorii

Terapia de relaxare
Meditatia, streching-ul muscular si exercitiile de respiratie pot
relaxa muschii, calmand astfel durerea. Terapiile de relaxare sunt
benefice si este esential ca bolnavul sa constientizeze ca la fel de
importanta ca si tratarea bolii este diminuarea simptomelor pentru
imbunatatirea calitatii vietii de zi cu zi.
EVALUAREA FUNCȚIONALĂ ÎN BOLILE
REUMATOLOGICE

PAȘCALĂU NICOLETA
ETAPELE EVALUĂRII
 Evaluarea se practică la începutul și la sfârsitul activității de
recuperare funcțională a unui pacient
 „Assessment”/„Evaluation” = evaluare, apreciere, estimare, sub
raport al conținutului există însă diferențe
 „Assessment” = proces de înregistrare a datelor, indentificarea
problemelor, formularea ipotezelor și luarea deciziilor pentru
intervenții terapeutice.
 Aprecierea, evaluarea răspunde la întrebările legate de starea
pacientului: care sunt disfuncțiile lui, cauzele acestora, care este
restantul funcțional, impactul psihosocioprofesional asupra
bolnavului, prognosticul
 Aprecierea ajunge în final să determine programul de lucru al
recuperatorului, eficiența programului, necesitatea refacerii lui în
funcție de concluziile determinate de o altă apreciere
 Aprecierea ia în considerare deficitul complex, „deficit global”
ETAPELE EVALUĂRII
 „Evaluation” – evaluarea este o baterie de teste specifice
pentru deficite măsurabile, este o „apreciere” punctuală
 Procedura de evaluare = metodă sau test pentru
estimarea calitativă sau cantitativă a unui deficit

 Knapp caracterizează recuperarea medicală că înseamnă

„diagnostic, diagnostic, diagnostic”, adică diagnostic de
boală, de leziune, funcțional și integrativ al pacientului în
mediul socio – familial și profesional
 I. ETAPELE APRECIERII
(ASSESSMENT)
1. Triajul (screeningul) – primul contact cu cazul,
evaluarea oportunității primirii pacientului în unitatea
medicală
2. Interviul inițial: prim contact kinetoterapeut – pacient,
de observație globală a pacientului și utilizarea testelor
simple rapid orientative (mers, mișcarea unui segment,
poziție, coordonare)
3. Informații subiective (anamnestice): înregistrarea
simptomelor, istoricul bolii și a tratamentelor, date
generale despre pacient, psihicul bolnavului,
aprecierea ADL (deficiențele afectează viața personală,
socială, profesională a pacientului?)
 ETAPELE APRECIERII
(ASSESSMENT)
4) Informații obiective: obținute prin examen
clinic (general pe aparate și sisteme, special
de evaluare a deficitelor) și paraclinic
 Special de evaluare a deficitelor: mobilitatea
articulară, forță și rezistență musculară, postură,
inteligență, cogniție
 Examene paraclinice: radiografii, EKG, EMG,
ecografie, analize biologice, funcție de dg.
și/sau deficit funcțional
ETAPELE APRECIERII
(ASSESSMENT)
5) Procesul de analiză a datelor care reprezintă:
 Stabilirea diagnosticelor (de boală, funcțional și al
capacității de muncă)
 Aprecierea codificării infirmității, incapacității,
handicapului
 Aprecierea restantului funcțional
 Aprecierea sincerității pacientului
 Aprecierea evoluției deficitului
 Aprecierea obiectivelor programului de recuperare
 Aprecierea necesităților de ortezare/protezare
ETAPELE APRECIERII
(ASSESSMENT)
6) Concluziile ce încheie procesul
aprecierii/evaluării și se referă la:
 Stabilirea problemelor pacientului care fac
obiectul recuperării
 Stabilirea problemelor rezolvabile cu
ajutorul kinetoterapiei și/sau prin metode
alternative
II. ALCĂTUIREA PROGRAMULUI
DE RECUPERARE
 Alcătuireaprogramului de recuperare
care are la bază următoarele:
 Toate datele obținute prin evaluări
 Analiza metodelor și mijloacelor necesare
tratamentului ca și cadrele de execuție
(număr, tipuri, pregătire)
 Locul unde se va desfășura programul
(spital, ambulatoriu, domiciliu)
III. PREVEDERILE PLANULUI DE
RECUPERARE
 Obiectivele pe termen scurt
 Obiectivele pe termen lung
 Duratele etapelor și momentelor de
reevaluare
 Dorințele pacientului
 Momentul când se încheie relația
kinetoterapeut – bolnav
IV. APLICAREA PROGRAMULUI
DE RECUPERARE
 Programul de recuperare se bazează pe
nevoile pacientului mai mult decât pe
deficiențele lui
 Tratamentul propriu – zis așa cum a fost el
preconizat în plan
V. REEVALUAREA
 Are ca scop stabilirea eficienței programului
aplicat
 Realizarea unor modificări în program în
funcție de observații înregistrate în timpul
execuției
 Eliminarea unor obiective care nu pot fi atinse
 Adăugarea unor noi obiective, metode,
tehnici, mijloace terapeutice
 Reevaluarea este punctul de plecare pentru
un nou plan de recuperare
METODOLOGIA EVALUĂRII
 „Assessment” = proces care, utilizând diferite modalități,
urmărește adunarea informațiilor necesare unui anumit
scop
 Modalitățile folosite sunt în funcție de scopul urmărit:
 Asistență de recuperare a deficiențelor
 Conceperea unui program educațional al copiilor cu
diverse incapacități
 Organizarea unor activități culturale sau sportive
 Organizarea unui învățământ special în diverse domenii etc
 METODOLOGIA EVALUĂRII
 Datele necesare evaluării unui domeniu se colectează prin 3 moduri:
observație, teste informale, teste formale
 Observația apreciază comportamente fizice, psihice, poate fi făcută
de kinetoterapeut, familie, colegi, profesori
 Testele informale sunt teste de culegere directă a informațiilor de la
pacienți, se realizează prin:
 Teste scrise cu întrebări standard
 Mai multe activități speciale sau generale efectuate de pacienți la
solicitarea evaluatorului
 Mai multe intrebări centrate pe anumite probleme
 Testele informale sunt teste screening, nu sunt standardizate, dau
aprecieri generale asupra direcției în care se manifestă incapacitățile,
pacienții pot fi comparați doar cu ei înșiși prin aceleași teste (la
începutul și sfârșitul programelor)
 METODOLOGIA EVALUĂRII
 Testele formale sunt orientate spre o disfuncție, deficit conturat,
apreciind grade de mărime, valori, cuantificări
 Sunt teste standardizate, fezabile sub raport administrativ – organizatoric
și trebuie să corespundă tipului și gradului disfuncțional
 Prin teste putem compara corect pacienții între ei, putem aprecia
evoluția în timp a valorilor găsite, putem încadra pacienții în sisteme de
codificare și clasificare
 Validitatea testului: cerință a unei evaluări corecte – testul utilizat,
măsoară exact ceea ce doresc?
 Încrederea în test: aplicarea de două ori a aceluiași test aceleiași
persoane în aceleași condiții – rezultate superpozabile
 Sensibilitatea testului importantă în urmărirea în timp a evoluției unei
disfuncționalități testate, aprecierea în timp a incapacității unei persoane,
ameliorarea acesteia sub program recuperator
 Obiectivitatea testului: majoritatea testelor conțin grade diferite de
subiectivism
 EVALUAREA ANALITICĂ
 Testele analitice se adresează punctual unei infirmități
anatomice, psihologice sau fiziologice

 Evaluarea amplitudinii de mișcare articulară

 Evaluarea musculară
 Evaluarea posturii și alinierii corpului
 Evaluarea controlului muscular și a coordonării
 Testarea echilibrului
 Aprecierea sensibilității
 Evaluarea apraxiei
 Evaluarea disfuncției cognitive
 Aceste evaluări testează o deficiență, o invaliditate ce
afectează organul sau sistemul respectiv
EVALUAREA GLOBALĂ
 Apreciază impactul disfuncționalității asupra
individului
 Analizează deficitele activității umane la nivel de
individ
 Utilizează sistemul „scalelor” în care sunt enumerate
activități ce vor primi coeficienți în funcție de
capacitatea pacientului de a le efectua
 Scala are la bază obținerea unor scoruri sau grade
care reies din notarea fiecărei intrebări
 Scorurile obținute prin însumarea valorilor pentru
fiecare element din scală, împart pacienții d.p.d.v
funcțional: normal, independenți, complet
dependenți
EVALUAREA GLOBALĂ – FID
(Functional Independence
Measure)
 Gradarea scalei FID:
7 – individ complet independent
6 – individ cu independență modificată care nu are
nevoie de ajutor (baston, ochelari)
5 – individ cu dependență modificată prin supraveghere
4 – individ cu dependență modificată prin asistare
minimală (25 %)
3 – individ cu dependență modificată prin asistare
moderată (50 %)
2 – individ cu dependență completă prin asistare
maximală (75 %)
1 – individ cu dependență completă prin asistare totală
(100 %)
 EVALUAREA GLOBALĂ – FID (Functional
Independence Measure)
 Elemente de analiză Inițial/Final
1) Autoajutorare
 Mâncat
 Îngrijit
 Spălat
 Îmbrăcat
 Utilizare WC
2) Controlul sfincterelor
 Urinar/intestinal
3) Transferuri
 Pat, scaun, toaletă, baie, duș
4) Locomoție
 Mers/scaun cu rotile
 Scări
5) Comunicare
 Înțelegere/exprimare
6) Cogniție socială
 Interacțiune socială
 Rezolvări de probleme
 Memorie
 Scorul total FID (cu cât scorul este mai mare, cu atât individul este mai
sănătos)
EVALUAREA ADL-URILOR

 ADL = activitățile vieții zilnice – activități obișnuite

efectuate pentru propria îngrijire și viață
 Au fost introduse în evaluare de către terapia
ocupațională
 Apreciază nivelul funcțional al unui individ ca o linie de
unde se pot urmări progresele sau regresele
 Participă la stabilirea diagnosticului și a prognosticului
exprimând nivelul de incapacitate
 Permite stabilirea unui program recuperator
 Facilitează încadrarea în ghiduri de invalidități și
incapacități
 Apreciază dificultățile reale pentru viața pacientului
EVALUAREA ADL-URILOR
 Este precedată de evaluarea analitică: amplitudine
de mișcare, forță, coordonare, echilibru
 Testarea durează uneori 2 – 3 zile și se urmăresc:

 Testarea abilităților personale

 Aprecierea abilităților pentru timp liber
 Testarea posibilităților de comunicare
 Testarea pentru activități lucrative personale
 Aprecierea posibilităților de transport
 Testarea activităților în favoarea altora (casă, copii)
 Testarea abilităților educaționale, capacității de gândire,
percepere
EVALUAREA ADL-URILOR METODE

 Întrebări puse familiei, prietenilor, colegilor

 Observația evaluatorului asupra activităților
pacientului
 Clasificarea ADL – urilor:
1. ADL – uri propriu-zise – activități de bază
personale: autoîngrijire, mobilitate,
comunicare
2. ADL – uri instrumentate (I – ADL): activități
elaborate care necesită aparatură
(îngrijirea sănătății, activități comunitare,
sociale)
 EVALUAREA I – ADL - URILOR

 I – ADL – urile sunt grupate pe direcții de activități

1. Gospodărie: cumpărături, gătit, curățat casa, spălat rufe,
îngrijirea copiilor etc
2. Manipularea aparatelor gospodărești: aspirator, cuptor,
frigider, mixer, deschizător de conserve
3. Îngrijirea sănătății: admin. medicamentelor, aprecierea
factorilor de risc, înscrierea la consultații medicale
4. Activități de protecție: împotriva focului, identificarea
situațiilor periculoase, posibilitatea de apelare a serviciilor
de urgență
5. Activități ale vieții comunitare: folosirea transportului în
comun, conducerea mașinii, manipularea banilor,
participarea la activități recreative
 Obligatoriu se evaluează mediul în care trăiește pacientul
(mediul material și persoanele din anturajul pacientului)
CLASIFICAREA OMS A BOLILOR CRONICE
 Infirmitatea = consecință normală a bolii sau
procesului patologic, este definită ca „orice pierdere
a unei structuri sau funcții anatomice, fiziologice sau
psihologice”
 Disabilitatea (incapacitatea funcțională) = „orice
restricție sau pierdere (rezultată ca urmare a unei
infirmități) a capacității de a performa o activitate în
maniera sau în limitele considerate normale pentru o
ființă umană”
 Handicap = „dezavantajul rezultat din infirmitate sau
disabilitate și care limitează exercitarea completă a
unui rol considerat ca fiind normal pentru un individ în
relație cu vârstă, sexul, factorii sociali și culturali”
CLASIFICAREA OMS A BOLILOR CRONICE
 În 2001 OMS grupează sistematic statusul
funcțional cu diferite modificări ale stării de
sănătate și promovează un limbaj uniform și un
cadru de referință pentru a descrie funcționarea și
dizabilitatea ca pe niște componente ale stării de
sănătate
 Clasificarea ICF (clasificarea internațională a
funcționării, dizabilității și stării de sănătate)
structurează informațiile legate de starea de
sănătate a omului în acord cu 3 elemente:
 Nivelul organismului
 Nivelul individului
 Nivelul societății
CLASIFICAREA OMS A BOLILOR
CRONICE
 Infirmitatatea conform ICF exprimă deviații, sau
pierderi semnificative la nivelul structurilor sau
funcțiilor organismului
 Activitatea reprezintă performarea de către un
individ a unei sarcini sau acțiuni
 Limitarea de activitate (dizabilitatea) exprimă
dificultățile pe care le poate întâmpina un individ în
realizarea unor activități
 Participarea reprezintă implicarea individului în
diferite situații de viață, în relația cu starea de
sănătate, structura și funcțiile organismului
 Restricția de participare (handicapul) reprezintă
dificultatea pe care un individ o are privind modul
sau extinderea implicării sale în diferite situații de
viață
CLASIFICAREA OMS A BOLILOR
CRONICE
 Modele conceptuale pentru explicarea disabilității:
model medical și model social
 Modelul medical privește disabilitatea ca o
problemă personală cauzată de boală, traumă,
care necesită îngrijire medicală dată de corpul
medical
 Managementul disabilității e focalizat spre vindecarea
sau adaptarea pacientului și modificarea
comportamentală
 Modelul social al disabilității privește pacientul ca pe
o problemă socială, ca pe un aspect al integrării
individului în societate
 Managementul necesită o acțiune socială,
responsabilitate colectivă a societății
CLASIFICAREA OMS A BOLILOR
CRONICE
 Activitățile funcționale = activități identificate de individ
ca fiind esențiale pentru a susține starea de bine fizic și
psihic, pentru a da sens existenței sale (alimentarea,
dormitul, igiena, locomoția, munca, recreerea)
 Incapacitatea funcțională este deficitul unui individ de
a funcționa normal, ca rezultat al infirmității
 Statusul funcțional = capacitatea unui individ de a
performa roluri sau sarcini ocupaționale
 Examinarea statusului funcțional, presupune evaluarea
pacientului d.p.d.v fizic, mental, afectiv, social
CLASIFICAREA OMS A BOLILOR
CRONICE
 Funcțiile fizice se referă la deprinderi senzorial motorii necesare
pentru efectuarea activităților cotidiene, uzuale:
urcatul/coborâtul din pat, mersul, urcatul/coborâtul scărilor,
baia
 Funcțiile mentale se referă la capacitățile mentale și cognitive
ale unui individ: inițiativa, atenția, memoria, judecata,
concentrarea
 Funcțiile afective se referă la deprinderile afective și la
strategiile de a se descurca, de a face față stresului cauzat de
boală sau alte evenimente dramatice pe care individul le
întâlnește pe parcursul vieții: autoaprecierea, autoeficiența,
atitudinea față de imaginea corporală, anxietatea, depresia
 Funcțiile sociale se referă la capacitatea individului de a
interacționa pozitiv, constructiv cu ceilalți, în timpul exercitării
rolurilor și obligațiilor sociale: activități recreative, club, vizite la
prieteni și rude
INSTRUMENTE DE EVALUARE
 Evaluarea obiectivă a performării unei
activități: se folosește inițial și la finalul
programului de recuperare, i se explică
pacientului în ce constă acțiunea și apoi i se
cere să o execute fără alte instrucțiuni
suplimentare
 Evaluarea prin intervievare prin chestionare
cu întrebări adresate într-un format standard.
Interviul se programează în prealabil și se
administrează într-un mediu liniștit
INSTRUMENTE DE EVALUARE
 Evaluarea autoadministrată. Pentru o
evaluare clară, testele vor conține întrebări
concise, indicații precise privind modul de
completare
 Parametri instrumentelor de evaluare
 Scalele sunt ordinale de la 0 – 5 în ordine
crescătoare sau descrescătoare
 Scala aditivă sau somativă acordă puncte
pentru capacitatea totală sau parțială și
evaluează performanța sub formă de procente
din 100 de puncte (60/100)
 BIBLIOGAFIE SELECTIVĂ
 Mariana Mihailov, Mariana Cevei: “Recuperarea funcțională în bolile
reumatologice”, Ed Universității din Oradea, 2006
 American Medical Association: Guides to evaluation of permanent
impairment. 3th edition, Amer Med Ass, 1981
 Archenholtz B et all: Reliability, validity and sensitivity of a swedish version of
the revised and expanded Arthritis Impact Measurement Scales (AIMS2), J
Rheumatol.1997;24:1370-1377
 Bombardier C, Tugwell P: A methodological framework to develop and
select indices for clinical trials: statistical and judgmental approaches. J
Rheumatol, 1982, 9:753-757
 Bowling A: Measuring disease. Open University Press, 1995, Buckinghamshire,
England
 Dougados M: La mesure. Methodes d’evaluation des affections
rheumatismales. Paris Expansion Scientifique Publications, 1997
 World Health Organisation (WHO) : Classificationof impairments disabilities
and handicaps. WHO Geneva, 1980
 Pedretti LW, Early MB: Occupational Therapy. Practice, skills for Physical
Disfunction. 5th Edition, Mosby 2001
Principiile recuperarii bolilor reumatologice
Pascalau Nicoleta
Bolile reumatismale
• Notiunea de ,,reumatism" deriva de la grecescul "rheumamatismos", care inseamna "a curge"
(manifestarile articulare au caracter fluctuant). Bolile reumatismale, in sens larg, formeaza un
grup relativ heterogen de afectiuni, cu localizari in primul rand la sistemul osteoarticular si
muscular, ca urmare a unor leziuni caracteristice.

• Bolile reumatice se caracterizeaza in principal, prin leziuni inflamatorii sau degenerative ale
tesuturilor conjunctive ale articulatiilor sau ale tesuturilor periarticulare. Aceste boli au etiologie
variata si evolutie cronica. Din punct de vedere clinic si terapeutic, bolile reumatice se deosebesc
de manifestarile pseudoreumatice ale altor boli.

• Bolile reumatismale prin frecventa, polimorfismul si implicarea lor in cotidianul bolnavului cat si
influenta asupra starii sociale a celui bolnav, necesita o atentie mult mai mare din partea tuturor
celor care se ocupa de tratamentul lor. In acest sens, in conceptia de recuperare a afectiunilor
reumatismale, interventia kinetoterapeutului in schema de tratament, devine imperios necesara,
chiar daca este vorba doar despre o simpla pozitionare, mergand pana la programe complexe
necesare in spondilita anchilozanta sau poliartrita reumatoida.
Bolile reumatismale

• Frecventa acestor boli, precum si imposibilitatea

vindecarii complete (in majoritatea afectiunilor evolutia
este progresiva, si duce la leziuni ireparabile), fac ca
aceste entitati sa fie considerate ca boli sociale, impotriva
carora se duce o intensa lupta profilactica si terapeutica.
In acest sens, in tratamentul recuperator, este inclus
tratamentul kinetic in primul rand, cel fizioterapic si
tratamentul prin masaj medical.
Tratamentul

• Tratamentul de fizioterapie are desigur un important rol in

recuperarea afectiunilor reumatismale, prin efectele
calmante, anatalgice, sedative, antiinflamatorii, mio-
relaxante, decontracturante. Toate aceste efecte se
obtin prin utilizarea electroterapiei, a ultrasonoterapiei,
termoterapiei, crioterapiei si imbunatatesc considerabil
starea pacientul, prin combaterea simptomatologiei
respectivei afectiuni reumatice. Masajul terapeutic este
bineinteles un factor adjuvant de mare importanta.
Fiziokinetoterapia
• Cand ne referim la fiziokinetoterapie, pentru multe persoane este acelasi lucru ca si kinetoterapia,
electroterapia si in anumite cazuri acelasi lucru cu balneoterapia. Astfel ca aceasta demonstreaza
usoara confuzie intre ramurile a ceea ce inseamna fiziokinetoterapie si dificila diferentiere a ramurilor
acesteia.
• Fiziokinetoterapia poate fi incadrata din punct de vedere medical ca o recomandare a diferitelor ramuri
din medicina. Specialitati precum neurologie, medicina recuperatorie, sau medicina ortopedica ori
reumatologica sau medicina sportiva, toate apeleaza la fiziokinetoterapie ca si masura terapeutica.
• Terapia in sine din fiziokinetoterapie poate fi facuta de fizioterapeuti sau kinetoterapeuti, dar adesea
este necesara supervizarea de catre un medic de recuperare medicala. Principiul fundamental pe care
se bazeaza medicina si care a fost atribuit in mod automat si fiziokinetoterapiei este principiul de non
nocere.
• Adica tradus din latina “a nu face rau”. Aceasta inseamna ca orice masura terapeutica atribuita trebuie
sa faca pacientul ca la finalul acestei terapii sa ii fie imbunatatita starea de sanatate si sa realizeze
premisa ca daca nu poate sa faca bine, foarte important este sa nu faca rau.
• Din acest motiv exista situatii in care desi este necesara o recuperare loco-motorie, aceasta trebuie sa
tina cont de aceasta imbunatatire a starii de sanatate a pacientului si sa aiba grija sa nu afecteze si mai
mult situatia gasita initial.
Fiziokinetoterapia

• Astfel ca in cazul pacientilor cardiaci nu este indicata balneoterapia, sau terapia cu bai
calde ori cea cu saline, deoarece desi vasodilatatia poate sa fie benefica pentru anumite
patologii, poate sa fie nociva in alte situatii si sa produca pacientului agravarea patologiei
cardiace existente.
• In aceeasi situatie efectuarea unor miscari de kinetoterapie, in cazul existentei unor
traumatisme severe ale sistemului locomotor, efectuarea incorecta a anumitor miscari sau
efectuarea unor miscari poate sa agraveze situatia sistemului locomotor si sa produca o
sudare osoasa vicioasa sau o herniere a discurilor vertebrale.
• Din acest motiv este recomandat ca fiziokinetoterapia sa fie efectuata doar cu supervizarea
sau dupa studierea cu precizie a materialelor informative oferite de catre fiziokinetoterapeut,
iar acesta la randul lui sa nu recomande suplimentar sau sa nu recomande anumite ramuri
din fiziokinetoterapie decat la indicatia unui medic de recuperare medicala.
Fiziokinetoterapia

• Medicul va analiza toate patologiile colaterale si cum acestea vor interfera si,
in plus, va efectua toate analizele suplimentare necesare, pornind de la cele
strict pe ramura sa de interes, adica de la o radiografie sau la necesitatea
unui CT ori RMN, ori o ecografie sau alte analize pentru a stabili stadiul
evolutiv al patologiei colaterale existente. Astfel va determina tipul de terapie
de recuperare necesara, durata unei sedinte si numarul de sedinte necesare.
De asemenea trebuie consultat ori de cate ori este schimbata starea de
sanatate a pacientului dupa inceperea recuperarii medicale .
Fizioterapia are ca si ramuri:

-Electroterapia: Aplicarea unor curenti diadinamici sau curenti de alta metoda care se
efectueaza doar in serviciile de fizioterapie si care ajuta la o relaxare si decontracturare
a muschilor afectati, imbunatateste relaxarea ulterioara a musculaturii care poate
provoca crampe severe, sau care prin fixarea lor pe componenta osoasa locomotorie
determina miscari incorecte sau dureroase;
-Balneoterapia: Balneoterapia este la randul sau cu doua subcomponente :
termoterapia sau salino-terapia. Balneoterapia presupune ca pacientul sa se afle in
anumite statiuni balneare care vor avea amplasamentul langa o sursa de apa termala
(apa calda in mod natural), apa cu continut bogat de acid carbonic, sau apa care
contine in mod natural minerale ce pot fi absorbite prin tegument.
-Termoterapia se refera mai precis la apa fierbinte sau la baia de aburi asa numitele
saune, care prin provocarea unei transpiratii intr-un climat umed, vor ajuta la o
exfoliere mai rapida si facila, dar si la o detoxifiere prin transpiratie si prin expandarea
porilor, dar si o vasodilatatie periferica (la fel ca si apa termala).
Fizioterapia are ca si ramuri:
• Tot in balneoterapie se mai regaseste si salinoterapia, adica statiunea aflata intr-o fosta sau
functionala salina, acestea fiind situate sub pamant. Salina va avea un aer mai racoros, iar
prin continutul bogat in sare va produce o bronhodilatatie care va asigura un flux al
sistemului respirator mult mai bun.
• Masajul terapeutic, parte componenta a fiziokinetoterapiei se refera la masarea unor zone
afectate si la asigurarea unei decontracturari musculare (asadar a unei miorelaxari),
asigurarea prin acest masaj a unei relaxari osoase si a unei vasodilatatii prin comprimare
initiala, care toate cumulate vor da o stare benefica terapeutica.
• Kinetoterapia se refera la miscari, se refera in principal la necesitatea efectuarii unor
miscari corecte ale segmentelor corpului, fie ca vorbim de membrele superioare sau de cele
inferioare. Dupa o proteza (post-operatorie ortopedica) sau dupa o fractura ortopedica ori un
traumatism ortopedic, este necesar ca sa fie efectuata o kinetoterapie prin care sa fie
asigurate miscarile corecte ale acelor segmente afectate incadrandu-se in miscarile
anatomice, fiziologice. Aceasta este poate una din cele mai cunoscute indicatii conferite de
fiziokinetoterapie.
Kinetoterapia
• Tratamentul prin kinetoterapie are atat o abordare profilactica a afectiunii reumatismale, in
sensul de prevenire a agravarii bolii sau in sensul de blocare a evolutiei acesteia, cat si o
abordare terapeutica si de recuperare a afectiunii reumatismale. Programele de recuperare a
afectiunilor reumatismale prin kinetoterapie, se indica a se incepe cat mai precoce posibil si
au rolul de a creste sau de a imbunatati favorabil calitatea vietii acestor pacienti. Pentru ca
de multe ori, diverse afectiuni reumatice genereaza dureri de intesitate mare, imposibilitati
functionale care scot practic pacientul din circuitul productiv, social, familial, kinetoterapia
reprezinta o modalitate de ,,vindecare" in acest sens.

• Printr-un program corect si monitorizat de kinetoterapie, pacientul se reintegreaza cu

usurinta in profesia sa, in mediul social, familial, etc., iar in situatiile in care prin natura
profesiei, nu mai este posibila intoarcerea pacientului la vechea meserie, pentru ca se
considera ca ar fi una dintre situatiile in care afectiunea poate fi mult inrautatita, kinetoterapia,
alaturi de terapia ocupationala si ergoterapia, sprijina pacientul si il ajuta sa se reorienteze
profesional.
• Fototerapia si terapia cu ultrasunete: Asemanatoare cu
electroterapia intr-o oarecare masura, dar efectuate cu aparatura
ce genereaza ultrasunete sau unde laser scurte (fototerapia),
acestea au avantajul ca prin stabilirea unor lungimi de unda sau
prin fixarea unei anumite frecvente pot actiona la ce profunzime
se doreste si astfel se poate actiona si intern si extern in functie
de necesitatea terapiei sau de zona ori organul vizat.
• La acestea se pot adauga hidroterapia sau climatoterapia sau
alte ramuri terapeutice, toate facand parte din cumulul total al
fiziokinetoterapiei, toate constituind o masura terapeutica sau o
masura adjuvanta care vin in apanajul ramurei din medicina ce se
numeste medicina recuperatorie.
Aplicatii, indicatii si beneficii

• Neurologie: In neurologia recuperatorie si anume dupa un accident

vascular cerebral permanent sau tranzitoriu care adesea se poate
solda cu o pareza ori paralizie, sau dupa un tromboembolism
localizat si agravat printr-o componenta de compresiune nervoasa
sau alte patologii neurologice, fiziokinetoterapia in special
componenta de kinetoterapie si de masaj sunt necesare pentru a
ajuta pacientul in primul rand sa nu isi piarda tonicitatea musculara
(oprirea atrofierii si infunctionalitatii muschiului inervat din acea
regiune a nervului afectat) sau pentru a isi recapata acea tonifiere
musculara necesara unei activitati locomotorie adecvata.
• Nevralgii cervicale sau nevralgii cervicobrahiale, neuromialgii, nevrite,
lombosciatica.
Aplicatii, indicatii si beneficii
• Reumatologica: Dupa herniile de disc sau discopatii ori in alte patologii
reumatologice degenerative, precum coxartrozele, gonartroza sau spondiloze,
de artrite, spondilite.
• Toate acestea vor fi remediate terapeutic in principal prin fiziokinetoterapie si
cam prin toate componentele acesteia, adica si kinetoterapie si balneoterapie
si electroterapie deoarece vor asigura o decontracturara musculara in zona
articulatiilor afectate, vor asigura o vasodilatatie si o mai buna vascularizatie,
sau o distantare fiziologica a discurilor vertebrale unde acestea sunt fie
tasate din cauza deteriorarii discului intervertebral de colagen, fie unde sunt
herniate prin hernia de disc de grad mai mic produsa.
Aplicatii, indicatii si beneficii

-Dermatologica: Afectari ale tesutului de colagen prin retractia

aponevrozelor sau in cazul fibrozelor, ori fibrozitelor, ori
dermatomiozitelor.
-Afectarea sistemului ortopedic: post-traumatic si dupa entorse,
luxatii, fisuri osoase ori fracturi ale oaselor lungi, dar si in cazul
afectarii oaselor bazinului. In ortopedie este necesara recuperarea
dupa interventia chirurgicala deoarece imobilizarea la pat timp mai
indelungat, poate sa induca, ca si complicatie, atrofia sau scaderea
tonusului muscular.
Aplicatii, indicatii si beneficii
• reproduc diskinezii, absenta unui control adecvat sau al pozitiei corecte de
statura, toate acestea pot fi imbunatatite prin kinetoterapie.
• Kinetoterapia poate fi recomandata si in medicina sportiva, deoarece in acest
caz nu este folosita ca si masura terapeutica ci mai degraba pentru tonifierea
musculaturii si a spori astfel capacitatea de efort sau puterea musculara a
indivizilor care fac fiziokinetoterapie, anumite tipuri de miscari de tonifiere sau
masaj ca si parte componenta a antrenamentului zilnic.
• In tot ce inseamna hernii de disc sau discopatii va fi recomandata
kinetoterapie sau electroterapie nu doar postoperator dar si preoperator,
adica pentru a se incerca corectarea acestor patologii locomotorii in locul sau
inainte de operatie.
Contraindicatii

• Exista o serie de contraindicatii in cazul fiziokinetoterapiei deoarece in cazul co-existentei unor

patologii sau in cazul in care se decide asupra unei masuri terapeutice inadecvate pot sa apara o
serie de complicatii in cel mai rau caz, sau in cel mai bun caz masurile terapeutice sa nu fie
eficiente.
• Astfel ca, pentru persoanele cardiace, in special in cazul insuficientei cardiace ori a persoanelor
care au varsta de peste 70 de ani nu este recomandata balneoterapia ori salinoterapia si
nici baile termale sau baile de abur deoarece prin acestea, desi este sporita circulatia sanguina
se vor agrava patologiile cardiace existente.
• In cazul unei tulburari de depolarizare sau repolarizare cardiaca trebuie tinut cont ca nu este
indicata electroterapia deoarece poate sa deregleze si mai mult aceste tulburari electrice care mai
apoi vor putea duce la un infarct sau alte patologii din aceeasi categorie.
• In alta ordine de idei, nu este voie la persoanele ce au suferit infarct miocardic sa faca
balneoterapie sau electroterapie din aceleasi motive, insa aceasta nu inseamna o interdictie
totala ci mai degraba o precautie.
Contraindicatii

• Alte cazuri de contraindicatii sunt cele din sfera

ortopedica si reumatologica si anume cand se recomanda
masajul terapeutic sau kinetoterapia terapeutica deoarece
trebuie alcatuita o schema de terapie de catre un medic
de recuperare in concordanta cu radiografia si cu
recomandarile medicului ortoped, deoarece anumite
miscari produse incorect ori mult prea intens sau repetat
pot produce o serie de disfunctii locomotorii chiar mai
grave adica accentuarea fracturii sau a entorsei.
Principii si metode de aplicare a exercitiilor
kinetoterapeutice si a electroterapiei

• Principiul non nocere

• Este un principiu de baza al oricarui tratament medical , este acela de a nu aplica un tratament
decat cu siguranta de a imbunatati starea sanatatii pacientului si nu de a face rau.
• Principiul precocitatii tratamentului
• Tratamentul de recuperare trebuie inceput cat mai devreme cu putinta, intarzierea duce la
prelungirea duratei tratamentului cu rezultate mai putin sigure. Miscarile se incep imediat ce
starea de sanatate permite. Exercitiile indicate in aceasta perioada se adreseaza extremitatilor
segmentului lezat, daca nu sunt imobilizate in aparat gipsat. Tratamentul trebuie inceput precoce
pentru a evita instalarea atitudinilor vicioase.
• Principiul gradarii efortului
• In gimnastica medicala gradarea efortului este obligatorie, pornind de la limita inferioara a
posibilitatilor normale ale segmentului afectat, crescand zi de zi pentru a-l integra in final in
complexul de miscari cotidiene normale.
Principii si metode de aplicare a exercitiilor
kinetoterapeutice si a electroterapiei
• Principiul continuarii tratamentului pana la recuperarea integrala
• Tratamentul de gimnastica medicala este de lunga durata,
intreruperile au ca urmare prelungirea proceselor de vindecare si un
regres proportional cu durata intreruperii programului de
recuperare.Tratamentul trebuie continuat pana la refacerea totala a
calitatilor fizice.
• Principiul individualizarii tratamentului
• Individualizarea tratamentului se face in functie de diversitatea
tratamentului, varietatea afectiunilor si a interventiilor chirurgicale,
forma de reactie a organismului la tratament. Instituirea tratamentului
trebuie sa tina cont de o serie de factori:
- factori legati de pacient
- factori generati de natura interventiei chirurgicale, de cauza disabilitatii
Mijloace si metode de aplicare a exercitiilor fizice
• Principalul mijloc de recuperare a afectiunilor aparatului locomotor este exercitiul
fizic sub diferite forme. Exercitiile fizice se impart in mai multe categorii:
• Exercitii cu scaderea rezistentei
• Ele se utilizeaza in prima parte a tratamentului pana la reluarea integrala a
miscarii active.
• Cele mai frecvente exercitii folosite cu diminuarea rezistentei sunt:
• -miscarile pasive
• -exercitiile combinate
• -exercitiile fizice care folosesc inertia segmentului
• -exercitiile executate cu ajutorul corzii elastice
• -exercitiile in care se folosesc aparate sau sisteme de parghii si greutati
• -exercitiile efectuate cu ajutorul aparatelor formate din scripeti si greutati
• -exercitii efectuate din pozitii favorabile din punct de vedere biomecanic
• -exercitii executate in apa
Mijloace si metode de aplicare a exercitiilor fizice

• Exercitii cu cresterea rezistentei

• Rezistenta este elementul principal al progresiei, ajungandu-se la solicitari maximale. Exercitiile bazate pe cresterea rezistentei se
impart in urmatoarele categorii:

• - exercitii in care se foloseste gravitatia

• - exercitii in care se foloseste opozitia unei forte externe

• - exercitii cu autorezistenta

• -exercitii cu rezistenta in perechi, rezistenta realizata cu ajutorul diverselor aparate portative

• Exercitii statice

• Pentru recuperarea functionala dupa interventiile chirurgicale, exercitiile izometrice au un rol important din prima pana in ultima zi de
tratament.

• Kinetoterapia pre si postoperatorie este un mijloc valoros de prevenire cat si de cura a decaderii psihice specifice acestei perioade,
favorizand desfasurarea procesului de reabilitare.

• Terapia prin miscare intra in actiune concomitent cu celelalte mijloace in cadrul planului terapeutic general unitar.
Formele de aplicare ale kinetoterapiei
• Principalele forme de aplicare ale kinetoterapiei sunt:
1. Imitatii si jocuri
• Se aplica la copii pana la varsta de 10 ani, acestia avand tendinta de a
se misca in limitele impuse de gravitatea si stadiul de evolutie a leziunii,
chiar daca au suferit o operatie sau imobilizare.
• Se recomanda ca execitiile sa imbrace o forma libera si atragatoare,
kinetoterapeutul gasind aici un domeniu practic nelimitat de exercitii.
2. Gimnastica generala si respiratorie
3. Gimnastica medicala selectiva
• Programul de exercitii urmareste in principal ameliorarea functiei
segmentului sau segmentelor interesate de leziune si este alcatuit din
miscari cu finalitate directa.
Formele de aplicare ale kinetoterapiei
• Se folosesc toate mijloacele kinetoterapeutice: miscarile imaginare, contractiile izometrice, posturile alternante, miscarile active si
pasive, miscari active cu rezistenta:

Miscarile imaginare se aplica in mod special la deficientii imobilizati timp indelungat in aparate gipsate constituind un mijloc util de
prevenire a instalarii redorilor articulare.

Contractiile izometrice sunt recomandate in special postoperatoriu, cand membrul operat este imobilizat la pat in aparate gipsate sau
in atele de tip special. Se aplica principalelor grupe musculare ale segmentului operat , realizandu-se in a doua zi dupa interventia
chirurgicala.

Posturile alternante se recomanda dupa o serie de interventii si incep odata cu contractiile izometrice. Ele constau din schimbarea
alternativa a pozitiei, in general miscari de flexie si extensie a segmentului respectiv.

Miscarile pasive se realizeaza tardiv dupa reluarea miscarilor active. Sunt situatii in care miscarile pasive se incep concomitent cu
cele active. Miscarile pasive au rol in prevenirea instalarii flebotrombozelor postoperatorii ale membrelor inferioare , acestea aparand in
special dupa interventiile pe sold si genunchi..

Miscarile active trebuie efectuate in functie de tipul interventiei, dupa obtinerea unui tonus muscular suficient.
Formele de aplicare ale kinetoterapiei
• 4. Reeducarea mersului
• Se adreseaza unor miscari complexe care antreneaza lanturile cinematice ale intregului
organism. La persoanele carora deficientele raman definitive se urmareste dezvoltarea unor
mecanisme de compensare si crearea unor stereotipuri dinamice.
• 5. Reeducarea prehensiunii
• Succede programul de gimnastica medicala. Prehensiunea este o miscare complexa si
antreneaza membrul superior in intregime, centura scapulara si trunchiul.
• Exercitiile de baza in reeducarea prehensiunii sunt:
• Abductia si adductia in articulatiile metacarpo-falangiene ale ultimelor patru degete
• Flexia si extensia degetelor
• Prinderea diferitelor obiecte
• Folosirea unei aparaturi de specialitate in scopul usurarii procesului de reeducare.
Formele de aplicare ale kinetoterapiei
• 6. Hidro-kinetoterapia
• Ofera posibilitati multiple de recuperare pentru deficientii cu atitudini vicioase ale coloanei vertebrale
reprezentand un mijloc ideal in special prin miscarile de inot pe spate. Reluarea mersului in apa se face
in conditii favorizante, exercitiile putand fi incepute chiar in timpul imobilizarii. Prin scaderea nivelului
apei , se pot obtine conditii de incarcare progresiva ale membrelor inferioare.
• 7. Sportul curativ
• Reprezinta o forma deosebita a kinetoterapiei deficientilor motori, ei beneficiind de un grad inalt de
activitate sportiva reprezentand un mijloc excelent de intretinere a unei stari fizice si psihice optime.
• 8. Dansul curativ
• Se poate aplica cu succes la toate varstele reprezentand un mijloc valoros al kinetoterapiei,
recomandandu-se acele ritmuri si miscari care corespund necesitatilor de recuperare. Dansul in cerc
este un excelent exercitiu pentru mobilizarea coloanei vertebrale si a bazinului iar twist-ul poate fi
folosit cu precautie, ca un exercitiu pentru tonifierea musculaturii coapselor. La aceasta forma a
kinetoterapiei fantezia si experianta kinetoterapeutului gasesc un larg camp de aplicare.
Formele de aplicare ale kinetoterapiei
• 9. Terapia ocupationala
• Este o forma prelungita si specializata a kinetoterapiei fiind o metoda medicala.
Ea apeleaza la folosirea unei intregi serii de aparate, instalatii, in scopul
reeducarii prin imbunatatirea posibilitatilor de deplasare, a efectuarii unor munci
si a deprinderii unor jocuri distractive.
• 10. Ergoterapia
• Este o forma prelungita si specializata a kinetoterapiei, fiind definita ca
folosirea muncii in scop terapeutic.
• Urmareste restabilirea capacitatii functionale si se desfasoara in afara orelor
de program terapeutic intensiv.
• Reprezinta o metoda specifica readaptarii socio-profesionale si vizeaza
pregatirea bolnavului pentru reluarea activitatii profesionale.
 Principiile electroterapiei
• Electroterapia foloseşte curentul electric pentru a obţine efecte fiziologice şi terapeutice asupra
organismului uman.
• Organismul uman, ca şi celelalte organisme vii, reprezintă un conductor de clasa a II-a, la nivelul căruia
purtătorii de sarcină electrică sunt ionii. Curentul electric este caracterizat de o anumită intensitate şi o
anumită tensiune: el va străbate organismul, care la rândul său va opune o anumită rezistenţă la
trecerea curentului. Curentul electric reprezintă la nivel celular un stimul, care dacă depăşeşte ca
durată şi intensitate pragul de excitabilitate al membranei celulare declanşează depolarizarea
membranei care determină apariţia unui răspuns la nivel de substrat, în funcţie de tipul de celulă
excitat: contracţie, impuls nervos, variaţia de debit circulator, secreţie, etc.
• Curentul electric este de două tipuri: curent electric continuu şi curent electric alternativ.
• Curentul electric alternativ se caracterizează prin frecvenţă. Frecvenţa reprezintă numărul de cicli
(stimuli) realizaţi pe unitatea de timp – dacă exprimarea se face pe secundă (număr de cicli/secundă)
unitatea de măsură este Hertz-ul (Hz). Perioada reprezintă durata în timp a unui ciclu, deci este inversul
frecvenţei.
• Relaţiile matematice între cei doi parametri sunt următoarele: υ(frecvenţa) = număr de cicli / secundă,
T(perioada) = 1 / υ(frecvenţa). În funcţie de frecvenţă, curenţii electrici folosiţi în electroterapie se împart
în trei mari domenii: - joasa frecvenţă = între 1-1000 Hz,
• - media frecvenţă = între 1000-100000 Hz,
• - înalta frecvenţă = peste 100000 Hz.
 Electroterapia, prin diversele sale forme de aplicaţie este
utilă în toate tipurile de patologie:
• Aplicarea energiei electrice se poate face direct – prin curent continuu sau alternativ şi derivatele lor, fie
indirect – transformat în alte forme de energie: radiantă, calorică, luminoasă etc. Indicaţiile generale de
aplicare a procedurilor de electroterapie.
• - bolile reumatismale cronice – inflamatorii sau degenerative,
• - bolile degenerative ale coloanei vertebrale şi sindroamele asociate – inclusiv lombosciatica,
• - bolile articulare degenerative şi/sau posttraumatice ale centurilor şi membrelor;
• - bolile reumatismale abarticulare (muşchi, tendoane, fascii, sinovie, etc.);
• - bolile nervilor periferici (nevralgii, nevrite, polinevrite, leziuni traumatice şi sechelele lor);
• - leziuni de neuron motor central – hemiplegii, paraplegii;
• - procedurile electrice adaptate sunt foarte utile ca terapie asociată în tratamentul complicaţiilor unor
boli cronice ale aparatelor şi sistemelor: cardiovascular, respirator, digestiv, urinar (hipertensiune
arterială, insuficienţă veno-limfatică, insuficienţă respiratorie, bronhopneumopatii cronice, astm bronşic,
litiaze, colecistopatii cronice, colite cronice, etc.); în aceste condiţii, procedurile electrice sunt utile atât
în tratamentul de bază al acestor suferinţe, cât şi atunci când aceste suferinţe însoţesc alte afectiuni ale
aparatului locomotor indicate recuperării fizical-kinetice
POLIARTRITA REUMATOIDA

DEFINITIE

-boala inflamatorie sistemica de etiologie necunoscuta ce afecteaza in principal

articulatiile

-caracteristic - inflamatie cronica infiltrativ-proliferativa a sinovialei articular

EPIDEMIOLOGIE

- Prevalenta 0.3-2%

- Incidenta 0.9-1.5 la mia de locuitori pe an

- Debut la orice varsta, dar tipic decada 4-5

- Sex ratio: F/M=2-3/1

ETIOLOGIE

-factori hormonali

-factori genetici

-factori de mediu: fumatul, infectiile, factori ocupationali

FACTORII HORMONALI

-sex ratio F/B=2-3/1

-scaderea activitatii in timpul sarcinii la 1/3 cazuri
-Estrogenii stimuleaza sistemul imun , inhiba LT supresor , stimuleaza LTh1,
-pe sinoviocite si LT cu memorie exista receptori pt estrogeni

PR la B :
-debut la varste > F
-serologie intens pozitiva(FR, ac. antiCCP), mai ales la cei cu titruL scazut de
testosteron

FACTORII GENETICI

-existenta familiilor cu PR→predispozitie genetica?

-asociere cu HLA DR4 0401, 0404, 0101,1402

FACTORII DE MEDIU

FUMATUL:
-factor risc independent mai ales la cei cu “shared epitop”
-conteaza durata si nu nr tigari/zi
-fumatul activeaza peptidil-arginin-deiminaza→citrulinare proteine
-severitate mai mare a bolii

INFECTII Bacteriene: (Proteus Mirabilis) , micoplasma , Virale (EBV)

OCUPATIONALI: expunere siliciu/azbest, lucratori in lemn, electricieni

PATOGENIE

2 ZONE INTENS ”ACTIVE”

-SINOVIALA

-CAVITATEA ARTICULARA (LICHID SINOVIAL)

DISTRUCTIA CARTILAJULUI SI OSULUI SUBCONDRAL

-distructia cartilaj
-invazie directa celule sinoviale
-actiune MMP, complement
-distructia os subcondral
-dezechilibru osteoresorbtie/osteoformare

MODALITATI DE DEBUT

-gradual (insidios)=poliartrita reumatoida “clasica”

-acut poliarticular

-monoarticular

-“ reumatism palindromic”

Poliartrita reumatoida”clasica”

-debut insidios – saptamani-luni

-redoare matinala minute-ore

-artrite simetrice RCC, MCF, IFP, MTF

-mai rar: cot, genunchi, glezna, umar

Poliartrita “acuta”

-pana la 1/3 dintre cazuri, mai frecv la varstnici , debut acut, poliartrita
umar, cot, RCC, sold, genunchi, glezna

Alte modalitati debut:

-“reumatism palindromic”
-mono/poliartrita acuta articulatii mari cu durata ore-zile remise spontan , fara
artrite intre “atacuri” , recurenta: saptamani-luni
-monoartrita , rar acuta , persistenta umar/sold, saptamani
-artrita genunchi/glezna/pumn

STADIALIZARE DUPA DURATA DE LA DEBUTUL BOLII

-PRECOCE<6 luni

-INTERMEDIARA 6-24 luni

-TARDIVA>24 luni

MANIFESTARI CLINICE

generale: astenie, mialgii, scadere ponderala, febra/subfebra

articulare – sinoviala, dar si burse, tendoane, alte structuri periarticulare

extraarticulare

ARTRITA MAINI
Artrite mana: simetrice, RCC, MCF, IFP, fara IFD

-initial: sinovita
-ulterior: distructie osteocartilaginoasa, laxitate articulara, afectare tendinoasa,
pierdere capacitate de prehensiune digito-palmara
-deformari articulare:
-Deget fusiform
-Deget in butoniera
-Deget in gat de lebada si in ciocanel
-Mana tipica de PR

ARTRITA PICIOR
-Artrita picior: simetrice, frecvent MTF, dar si afectare tars, glezna
-tenosinovite, eroziuni, deformari articulare
-redistributie greutate corporala, mers dificil, durioane plantare
-Halux valgus, subluxatii MTF, durioane plantare

ALTE ARTRITE
-afectare scapulohumerala, afectare cot, afectare coxofemurala, afectare genunchi
-rare: acromioclaviculara, sternoclaviculara, temporomandibulara, cricoaritenoidiana

AFECTARE COLOANA VERTEBRALA

-rara: coloana cervicala
-frecv: inflamatie bursa atlantoaxoidiana, subluxatie atlantoaxoidiana, artrite
interapofizare C3,C4,C5 →spondilolistezis
-Subluxatie atlantoaxoidiana

AFECTARE STRUCTURI PERIARTICULARE

-Bursita olecraniana
-Chist Baker stang

MANIFESTARI EXTRAARTICULARE

-noduli reumatoizi
-dermatologice
-respiratorii
-cardiovasculare
-oculare
-renale
-neurologice
-hematologice
-alte manifestari

NODULII REUMATOIZI

-localizare – subcutanat/intraparench.
-20-35% dintre cazuri
-suprafete de extensie/presiune(cot, occiput, sacru), tendoane, fermi, uneori aderenti,
debut si dezvoltare insidioasa
-rar - fistulizare, suprainfectie
-arie centrala cu necroze, celule multinucleate si fibroblasti, limfocite in
coroana-coloratie HE
-Noduli reumatoizi genunchi

MANIFESTARI DERMATOLOGICE

-noduli reumatoizi
-vasculita reumatoida – a. mici/mijlocii→ischemie, gangrene
-leziuni ulcerative – pyoderma gangrenosum
-purpura – rara

-Vasculita cutanata
-Pyoderma gangrenosum
-Purpura cutanata

MANIFESTARI RESPIRATORII
1. pulmonara
2. pleurala
3. cai aeriene
4. vasculara

AFECTARE PULMONARA

-afectare interstitiala
-noduli reumatoizi
-bronsiolita obliterans cu pneumonie
-boala apicala fibrobuloasa
-asociere noduli reumatoizi(PR) cu pneumoconioza = Sd Caplan

AFECTARE PLEURALA
-Pleurita
-Pahipleurita
-Pneumotorax – ruptura nodul reumatoid in cavitatea pleurala
-Pleurezie: exudat, glucoza ↓, complement ↓, FR poz. , instalare indolora,
uni/bilateral , de obicei mica/medie

AFECTARE CAI AERIENE

-artrita cricoaritenoidiana→obstructie cai superioare

-bronsiolita obliteranta
-bronsiectazii
-boala cronica obstructiva cai aeriene mici
-afectare vasculara: vasculita vase pulmonare
-Hipertensiune pulmonara secundara

MANIFESTARI CARDIOVASCULARE
-pericardita – fara semnificatie clinica(ecocord), exceptional tamponada
-miocardita – granulomatoasa/interstitiala/noduli reumatoizi/amiloidoza→insuficienta
cardiaca, BAV -boala cardiaca ischemica/infarct miocardic – PR=factor de risc
independent pt BCI
-boala valvulara noncardiaca
-boala arteriala periferica aterosclerotica
-vasculite – cutanate, vasa nervorum, tub digestiv, pulmonare, splenice etc.

MANIFESTARI OCULARE
-mai frecvent la sex feminin : irita, iridociclita , episclerita , scleromalacia
perforans –

MANIFESTARI RENALE
-rare
-vasculita renala
-glomerulonefrita focala
-glomerulonefrita membranoasa
-amiloidoza

MANIFESTARI NEUROLOGICE

-subluxatie atlantoaxoidiana→compresie medulara

-neuropatii periferice: vasculita vasa nervorum→neuropatie senzitiva
usoara/neuropatii senzitivo-motorii severe
-compresie prin inflamatie/edem→sd tunel carpian
-SNC – rar, meninge(vasculita si /sau leziuni infiltrative)
MANIFESTARI HEMATOLOGICE
-anemie normocroma normocitara(de boala cronica)
-leucocitoza – forme agresive/corticoterapie/infectii
-trombocitoza reactiva
-Sd Felty: -evolutie prelungita PR,
 -obligatoriu: PR+neutropenie+splenomegalie, dar uneori anemie,
trombocitoza, adenopatii, semne generale, tratament - splenectomie

ALTE MANIFESTARI EXTRAARTICULARE

-osteopenie/osteoporoza
-afectare musculara – NU miozita
-adenopatii periferice – satelite(axilari/epitrohleeni)
-amiloidoza secundara – cardiaca, renala

MODIFICARI PARACLINICE
-anomalii hematologice: anemie, trombocitoza, sd inflamator(VSH, CRP ↑)
-anomalii biochimice: in forme severe FA ↑, hipoalb.
-anomalii imunologice: FR(70-80%), Ac antiCCP, FAN(30%), complement-N
-imagistica – radiografii, RMN, echografii
-explorare lichid sinovial – lichid inflamator(leuc 50000-60000/mm3 cu 75% PMN,
compl. si glucoza ↓, FR poz.)

MODIFICARI RADIOLOGICE
1. demineralizare juxtaarticulara, subluxatii, ingustare spatii m.a. IFP
2. distructii carp, eroziuni severe MCF, IFP

EVALUARE PACIENT CU PR
Evaluare manifestari extraarticulare: noduli, sdr Raynaud, infarcte digitale,
episclerita, ulcere picior, neuropatie periferica, pleurita, pericardita, anemie,
splenomegalie, nr leucocite, afectare renala, sd sicca

Evaluare activitate inflamatorie articulara: durata redoare matinala, durere

spontana/la palpare, lichid articular, capacitatea de prehensiune digito-palmara

Evaluare distructii/deformari articulare: subluxatii, deformari tipice

CRITERII DE CLASIFICARE ACR 1987

1. Redoare matinala articulara/periarticulara > 1 ora
2. Artrite in 3/mai multe arii articulare(simultan, 14 arii posibile: RCC/
MCF/IFP/MTF/cot/genunchi/glezna)
3. Artrite ale mainii
4. Artrite simetrice
5. Noduli reumatoizi(noduli subcutanati proeminente osoase/ zone de
extensie/periarticulare)
6. FR prezent(pozitivitate la mai putin de 5% din popularia generala)
7. Modificari radiologice tipice(radiografie maini-demineralizare juxtaarticulara,
eroziuni)

Criterii 1-4 cu durata de cel putin 6 saptamani Toate modificarile clinice observate de
catre medic DIAGNOSTIC POZITIV: 4/7

CRITERII CLASIFICARE EULAR/ACR 2010(I)

Populatia tinta (cine ar trebui sa fie testat?):

pacienti care:
1) au cel putin o articulatie cu sinovita(tumefactie)
2) cu sinovita care nu poate fi explicata de alta boala

Criteriile se bazeaza pe calcularea unui scor(prin suma scorurilor de la categoriile

A-D): pt diagnostic e necesar un scor de 6 din 10

A. afectare articulatii:
1 articulatie mare 0 pct
2-10 articulatii mari 1 pct
1-3 articulatii mici (cu/fara articulatii mari) 2 pct
4-10 articulatii mici(cu/fara articulatii mari) 3 pct
10 articulatii (dintre care cel putin 1 articulatie mica) 5 pct

B. Serologie (este necesar un criteriu)

FR negativ SI Ac antiCCP negativ 0 pct
FR slab pozitiv SAU Ac antiCCP slab pozitivi 2 pct
FR intens pozitiv SAU Ac antiCCP intens pozitivi 3 pct

C. Reactanti de faza acuta (este necesar cel putin )

CRP normal SI VSH normal 0 pct
CRP anormal SAU VSH anormal 1 pct

D. Durata simptomelor
<6 saptamani 0 pct
>6 saptamani 1 pct

Pt diagnostic: 6/10

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
-poliartrite acute virale(rubeola, hep.B, parvo B19)
-LES
-Boala mixta de tesut conjunctiv
-Sdr. Sjogren
-Sindroame “overlap”
-Sarcoidoza
-Spondilartropatii seronegative
-artrite microcristaline
-osteoartrita=boala artrozica
-artrite infectioase
-Hepatita cronica HCV

CLASIFICARE CLINICO-FUNCTIONALA
CLS I capacitate nealterata de efectuare activitati zilnice
CLS II activitati zilnice efectuate, dar cu durere si reducere mobilitate articulara
CLS III capacitatea de a se ingriji singur
CLS IV imobilizare la pat/fotoliu si incapacitate de autoingrijire

STADIALIZAREA PR (fct de starea anatomica)

STD I PRECOCE doar osteoporoza juxtaarticulara
STD II MODERAT eroziuni marginale, fara deformari articulare, atrofii musculare,
noduli/tenosinovite
STD III SEVER deformari articulare extensive, distructii os/cartilaj rgf.
STD IV “TERMINAL” fibroza articulara si ankiloza

EVOLUTIE NATURALA SI PROGNOSTIC

-70% eroziuni apar in primii 2 ani de evolutie

-dupa 20 ani evolutie naturala=netratata 60% cls III/IV functionala
-risc crescut pt infectii/b. cardiovasculare/limfom

FACTORI DE PROGNOSTIC PROST

-afectare articulara severa(poliartrita necontrolata, deformari, modificari functionale
articulare)
-manifestari extraarticulare
-probleme psihosociale
-FR pozitiv persistent
-HLA DR4 pozitiv(DR B1 0401, 0404, 0405)
CUM STABILIM CAND BOALA ESTE ACTIVA?
Simptome
-durata redorii matinale
-durere (VAS)
-fatigabilitate(VAS)
-“patient global score of disease activity”(VAS)

Examen fizic
-nr. articulatii tumefiate
-nr. articulatii dureroase
-grad durere/tumefactie
-boala extraarticulara(noduli/episclerita/pleuropericardita/neuropatii/vasculita/
Felty/boala interstitiala pulmonara)

Examene de laborator
-sdr inflamator(VSH, CRP ↑)
-anemie normocroma normocitara
-leucocitoza
-trombocitoza
-FA ↑,
-hipoalbuminemie
-Lichid articular inflamator

Examen radiologic
-cel putin demineralizare juxtaarticulara

INDICI DE EVALUARE A ACTIVITATII PR

-DAS28(4 variabile)
-nr. articulatii dureroase
-nr. articulatii tumefiate
-evaluare activitate boala de catre pacient pe VAS
-VSH sau CRP

-DAS28>5.1 activitate intensa

-DAS28 2.6-5.1 activitate medie
-DAS28<2.6 remisiune

TRATAMENTUL
-terapie nonfarmacologica
-terapie farmacologica
-chirurgie

TERAPIA NONFARMACOLOGICA
-educarea pacientului
-terapia fizicala – repaus alternativ cu miscare mai ales aerobic
-profilaxie osteoporoza
-corectia factorilor de risc “clasici” pt ateroscleroza

TERAPIA FARMACOLOGICA
-Cat mai precoce in evolutia bolii inainte de aparitia modificarilor radiologice
-Cat mai agresiv
-Scop: obtinerea remisiunii/persistenta remisiunii
1. ANALGEZICE
2. AINS
3. GLUCOCORTICOIZI
4. DMARDs -nonbiologice
-biologice

TERAPIE CHIRURGICALA
-Corectia “sechelelor” din PR

PROTEZARE ARTICULARA

Managementul tratamentului de recuperare al pacientilor cu poliartrita

reumatoida

Artrita reumatoida, o boala inflamatorie cronica, autoimuna, necesita un

management important, din cauza potentialului sau evolutiv spre deficiente si
deformatii functionale severe.
Asistenta de recuperare medicala în artrita reumatoida se bazeaza pe corectarea
posturilor vicioase antalgice, folosirea ortezelor, masajul manual al grupelor de
muschi aflati în apropierea încheieturilor afectate, contractii musculare izometrice,
mobilizare pasiva, auto-mobilizare pasiva, mobilizare activa, termoterapie antalgica,
electroterapie antalgica de frecventa joasa si medie, crioterapie, ergoterapie.
Programul de recuperare reprezinta o componenta esentiala în managementul
artritei reumatoide, calitatea vietii fiind influentata în mod pozitiv de asistenta fizica
medicala. Aceasta ar putea preveni sau reduce deficientele functionale.
Poliartrita reumatoida este caracterizata prin inflamatia sinovialei articulatiilor
diartrodiale cu extindere usoara la tesuturile periarticulare – tendoane, burse, tesut
subcutanat. Manifestarile sistemice si extraarticulare sugereaza folosirea termenului
de boala reumatoida; oricum aceste manifestari sunt mai putin frecvente si severe
decât leziunile articulare.
Terapia fizicala (TF) si terapia ocupationala (TO) reprezinta strategii esentiale în
tratamentul de recuperare al PR si a altor sindroame articulare inflamatorii. Orice
pacient cu boala articulara inflamatorie trebuie sa urmeze un tratament adaptat la
stadiul si severitatea bolii, preferabil instituit în stadiile incipiente ale bolii. Deoarece
frecvent e dificil de pus un diagnostic precoce, pacientii sunt supusi terapiei abia dupa
ce au aparut manifestarile articulare, cu disfunctie la acest nivel. Exista o conceptie
gresita cum ca terapia are un rol mic în stadiile precoce de boala; astfel, strategii
importante de tratament concepute pentru a preveni disfunctionalitatea sunt ignorate.
Este deci preferabil ca pacientii cu boala articulara inflamatorie sa înceapa terapia în
stadiile initiale de boala. Aplicarea concomitenta a TF si a TO este mai indicata decât
separate. Cele mai bune rezultate sunt obtinute când terapia se aplica combinat si în
functie de nevoile pacientului, cuprinzând elemente de educatie medicala, consiliere,
evaluare, tratament si independenta în efectuarea ADL (activities of daily living) (1).
Trei elemente de baza sustin TF si TO:
1. ajutarea naturii în restaurarea functiei fiziologice articulare, asa cum exercitiile
fizice terapeutice cresc tonusul muscular;
2. asigurarea ca procesele proprii de vindecare ale organismului nu creeaza
dificultate (cicatrici, contractura, panus, modificari degenerative);
3. aplicarea unor strategii care sa previna deteriorarea ulterioara, într-o boala
cronica. Tehnicile de tratament sunt rareori efectuate separat, ele se folosesc de obicei
în combinatie. De exemplu, exercitiile terapeutice pot fi precedate de aplicarea
compreselor reci pe grupele musculare antagoniste pentru a creste raspunsul
agonistilor. Educarea pacientului, cu impact asupra disfunctiei, initiate la debut,
prevede protejarea articulatiilor si conservarea energiei. Daca inflamatia articulara
este crescuta, atunci se asociaza medicamente antiinflamatoare si remisive, antalgice
si terapie chirurgicala. ‰
OBIECTIVELE MANAGEMENTULUI Pentru a obtine succes terapeutic,
abordarea pacientilor cu PR trebuie sa includa diagnostic precis, evaluare cantitativa a
activitatii bolii si disfunctionalitatii, terapie antiinflamatoare eficienta iar în cazul
articulatiilor deformate, cu distructie, tratament chirurgical.
Obiectivele TF si TO în cadrul managementului pacientilor cu PR sunt: 1.
controlul durerii; 2. cresterea si mentinerea mobilitatii articulare si a tonusului
muscular; 3. mentinerea functiei cardio-pulmonare în limite fiziologice; 4. protejarea
articulatiilor, conservarea energiei si a functiei; 5. educarea pacientului si a
apartinatorilor în ce priveste procesul bolii si managementul acesteia (1).
Terapia fizica analgezica Procedeele antalgice singure nu sunt eficiente în
tratarea inflamatiilor articulare din PR greu de controlat. În general, terapia fizica
antalgica determina reducerea durerii pentru o perioada scurta de 1-2 ore, contribuind
la încalzirea muschilor sau combaterea contracturii musculare, pregatind astfel terenul
pentru exercitiile terapeutice sau pentru activitatile de viata zilnice (ADL). Realizata
singura, ea are un efect limitat si da sperante false pacientului care doreste mentinerea
raspunsului pe termen lung. Doua forme de terapie fizica analgezica sunt utilizate
frecvent: aplicatiile termice si stimularea electrica.
Aplicatiile termice Cele doua tehnici folosite la pacientii cu PR sunt aplicarea
simpla de caldura si compresele reci. Câteva dintre efectele terapeutice ale
termoterapiei sunt asupra durerii, spasmului muscular, circulatiei si inflamatiei.
Caldura, când este aplicata asupra articulatiilor inflamate, se stie ca mareste
conducerea nervoasa. Astfel poate creste senzatia de durere în articulatiile active. La
articulatiile cu inflamatie usoara caldura umeda are avantajul de-a scadea redoarea
articulara („fenomenul de gel“). Frigul, pe de alta parte, are efecte fiziologice opuse,
astfel fiind benefic pentru articulatiile cu inflamatie intensa. Frigul scade durerea si
prin eliberare de endorfine. Alte efecte cunoscute ale frigului sunt reducerea edemelor
si a tumefactiilor articulare. Efectul antiinflamator al frigului se realizeaza prin
vasoconstrictie care reduce hiperemia si, de asemenea, prin efecte directe asupra
procesului metabolic, scazând activitatea colagenazei crescuta în reactia inflamatorie.
Frigul scade spasmul muscular, reducând conductivitatea prin fibrele musculare.
Aplicarea unor cuburi de gheata la nivelul muschiului determina raspuns muscular
prin stimularea descarcarii impulsului prin motoneuronul alpha. Acest raspuns este
foarte eficient când este folosit la muschii inhibati prin durere si tumefactie. La
pacientii cu articulatii inflamate, aplicatiile cu caldura sau frig nu trebuie alternate,
pentru ca au efecte fiziologice opuse. Într-un studiu controlat, randomizat, pe pacienti
cu PR, erau 30 de genunchi inflamati în total, dintre care 15 la grupul de control si 15
la grupul tratat cu gheata. Toti pacientii au stat în repaus la pat timp de o saptamâna
pentru stabilizarea starii generale si ambele grupuri au efectuat exercitii terapeutice în
perioada de experimentare. Dupa 5 zile nu sa înregistrat nici o diferenta între grupuri
în ce priveste circumferinta articulatiei sau temperatura cutanata la nivelul ei. În alt
studiu randomizat, pe 18 pacienti cu PR si cu dureri de umar, nu a fost raportata nici o
diferenta între aplicarile de cald si rece. O trecere în revista sistematica recenta a 7
studii controlate randomizate arata ca 5 din 7 studii au demonstrat ca aplicatiile cu
caldura sau gheata nu au efecte semnificative asupra activitatii bolii – incluzând
tumefactia articulara, durerea, consumul de medicamente, gradul de miscare, forta de
prehensiune – comparativ cu subiectii control care nu au primit nici un tratament sau
cei care cau au primit tratament alternativ. Concluzia este ca termoterapia nu produce
nici efecte pozitive, nici efecte negative asupra articulatiilor din PR. Termoterapia
poate fi folosita doar ca tratament paliativ sau adjuvant al exercitiilor fizice la
pacientii cu PR. Aceste rezultate sunt limitate de calitatea metodologica scazuta a
acestor trialuri si de numarul mare al valorilor de granita.
Undele scurte si microundele Aceste doua modalitati terapeutice au fost mult
folosite în trecut pentru efectele lor de încalzire profunda. Într-un studiu controlat,
randomizat, efectuat pe 131 de pacienti cu PR si artroza, nu s-a semnalat nici o
diferenta în îmbunatatirea mobilitatii articulare, a mersului si a urcatului scarilor la
pacientii la care s-au efectuat unde scurte, infrarosii si stimulare electrica musculara
fata de cei care au urmat kinetoterapie. Ameliorarea observata în general este datorata
probabil si medicatiei primite asociat. Alt studiu arata ca marirea temperaturii
intraarticulare cu 2-4 grade poate cauza daune. Nu sunt studii care sa arate efectele
microundelor la pacientii cu PR. Aparatele de unde scurte si microunde sunt foarte
scumpe. Alt inconvenient este ca undele scurte pot agrava durerea articulara si poate
aparea arsura cutanata daca nu se aplica cu atentie procedura. Astfel s-a concluzionat
ca împachetarile calde sunt mai sigure, ieftine si la fel de eficiente ca undele scurte
sau microundele.
Ultrasunetele. Ultrasunetele (ULS) sunt folosite asociat kinetoterapiei la
pacientii cu PR sau în combinatie cu alte modalitati terapeutice. Cavitatia reduce
viteza de conducere nervoasa în fibrele dureroase aferente, astfel scazând transmisia
senzatiei dureroase. ULS în mod continuu poate mari temperatura tisulara, efect
similar celui obtinut cu alte forme de termoterapie. O analiza recenta a eficacitatii
ULS în tratamentul PR a identificat opt articole. Dintre acestea, doar doua studii
incluzând 80 de pacienti cu PR au întrunit criteriile de selectie. În primul studiu,
autorii au comparat trei grupuri, în functie de procedurile instituite: I – exercitii fizice
si parafina, II – exercitii fizice si ULS, III – exercitii fizice, ULS si bai galvanice. Nu
s-au înregistrat diferente semnificative statistic între cele trei grupuri în ceea ce
priveste durerea, forta musculara, marimea articulatiilor, indexul articular, mobilitatea
articulara, gradul de activitate al bolii.
Aplicarea compreselor calde/reci Acestea se aplica de obicei timp de 15-20
min cu materialul învelit într-un prosop umed, pentru a permite conductivitatea
energiei termice. Gheata nu se aplica niciodata direct pe piele (masajul cu gheata e o
exceptie) si de asemenea trunchiul sau membrele nu trebuie sa se sprijine pe comprese,
fiindca pot aparea arsuri la nivelul pielii racite sau anesteziate. În practica clinica,
gheata sfarâmata se obtine cu ajutorul unor masini speciale de facut gheata. Acasa se
poate folosi gheata sub forma de cuburi, sfarâmata (granule) sau pachete de mazare
înghetata, în functie de posibilitati. Gheata sfarâmata se pune longitudinal în treimea
medie a unui prosop umed, formând un dreptunghi de aproximativ 8/18 inch
dimensiune, aceasta variaza functie de marimea segmentului de corp care dorim sa fie
racit. Apoi marginile prosopului se aduna formând un pachet dreptunghiular care se
mentine închis prin niste benzi de cauciuc; dimensiunea lui trebuie sa depaseasca
putin zona de corp care este afectata. Alte forme de terapie rece sunt spraiurile si
învelitorile cu gheata.
Protocoale de terapie cu rece Exista doua protocoale folosite frecvent în PR.
Primul se adreseaza genunchiului cu sinovita moderata, contractura flexorilor
genunchiului si atrofia cvadricepsului. Tratamentul începe cu aplicarea de comprese
reci pe toti flexorii genunchiului pentru 15-20 min. Aceasta va scadea spasmul
muscular reducând activitatea musculara. Apoi se executa masaj cu gheata în reprize
scurte de 1 min, deasupra muschiului cvadriceps pe care-l stimuleaza prin activarea
descarcarii motoneuronului alpha. Este etapa pregatitoare pentru exercitiile fizice. Al
doilea protocol priveste abordarea genunchiului cu inflamatie severa, tinut în
aproximativ 30 grade flexie (pozitia preferata atunci când exista lichid articular în
exces). Compresa rece este aplicata în jurul genunchiului, pâna deasupra patelei si în
jos, pâna sub tuberculul tibial. Frigul creste pragul senzatiei dureroase fie direct, prin
scaderea activitatii fibrelor nervoase pentru durere si a receptorilor, fie prin înlocuirea
senzatiei, asa cum sugereaza teoria controlului portii. Frigul reduce de asemenea
inflamatia prin scaderea activitatii colagenazei crescute în timpul reactiei inflamatorii.
Pentru ca se poate ajunge la anestezie prin frig, exercitiile izotonice imediate pot
accentua inflamatia ducând la durere ulterioara si laxitate ligamentara. Ar fi bine sa se
execute exercitii izometrice usoare urmate de una sau doua miscari active. Terapia
rece nu trebuie utilizata la pacientii cu sindrom Raynaud, hipersensibilitate la frig,
crioglobulinemie (prezenta în sânge a unei proteine care formeaza gel la temperaturi
joase), hemoglobinurie (prezenta hemoglobinei în urina dupa expunerea la frig), de
asemenea, la pacientii care prezinta disconfort la frig. La domiciliu se pot aplica
comprese calde realizate prin punerea unui prosop uscat într-o punga frigorifica care e
apoi tinuta pentru un minut în cuptorul cu microunde. Pachetul încalzit se înveleste
apoi într-o cârpa umeda si se asaza pe zona afectata unde se mentine timp de 15- 20
min. Aceste comprese calde nu se aplica pe articulatiile inflamate, stadiul acut.
Caldura mai este contraindicata în circulatia arteriala deficitara, hemoragie locala,
neoplazie.
Stimularea electrica Stimularea electrica analgetica are un rol limitat în
tratamentul bolnavilor cu PR dar poate fi eficienta în scaderea durerii persistente
localizate. Cele doua modalitati folosite sunt TENS (neurostimulare electrica
transcutanata) si CIF (curenti interferentiali). Stimularea electrica musculara a fost de
asemenea utilizata pentru cresterea functiei muschilor afectati de durere si tumefactie.
 TENS Aplicarea de TENS determina eliberarea de endorfine în maduva spinarii
datorita stimularii fibrelor nervoase mielinizate mari, ceea ce acopera stimulii pentru
durere din fibrele nemielinizate C si fibrele delta mielinizate mici. În total s-au
publicat 25 de studii cu TENS, dintre acestea doar doua fiind realizate pe pacienti cu
PR. Primul, un studiu dublu-orb, a inclus 32 de subiecti împartiti în doua grupuri,
unul supus terapiei TENS si celalalt primind placebo la nivelul articulatiei pumnului,
dupa stabilizarea durerii cu AINS. Durerea restanta si la mobilizare a fost masurata cu
VAS (scara analoga a durerii). În grupul experimental s-a înregistrat o reducere
semnificativa a durerii; perioada de observare a fost de trei saptamâni, în continuare
pacientii nemaifiind urmariti. Al doilea studiu, de asemenea dublu-orb, a însumat 33
de pacienti care au primit TENS si placebo. Nu s-au remarcat diferente semnificative
între cele doua grupuri. Rata de eroare nu s-a luat în calcul în nici unul dintre studii.
În celelalte 23 de studii pe pacienti fara PR s-a aratat ca în jumatate dintre cazuri nu
exista diferenta între efectele TENS si cele placebo. În acord cu cele spuse, TENS
continua sa fie o terapie controversata ale carei efecte se cer investigate mai riguros.
Exista aparate TENS portabile care pot fi folosite de catre pacient la domiciliu. S-a
urmarit raspunsul la TENS în trei situatii: în repaus al pacientului, în timpul mersului
si în timpul unor activitati manuale normale. S-a utilizat VAS. O sedinta cu TENS
dureaza 30-45 min. Criteriile de succes ale terapiei sunt: durere abolita timp de 3 ore,
îmbunatatirea somnului, reducerea consumului de medicamente antalgice.
Curentii interferentiali CIF sunt curenti de frecventa medie (>1000Hz) care au
avantajul de a nu produce senzatii la nivelul pielii asa cum determina curentii de
frecventa joasa, de exemplu TENS (80-120Hz). CIF nu se folosesc la pacientii cu
multe articulatii afectate.
Stimularea electrica musculara EMS este aplicata pe punctul motor al
muschiului si este folosita pentru stimularea unitatilor motorii inactive din cauza
inhibitiei reflexe, secundara durerii articulare si tumefactiei. Produce contractii
musculare intense necesare pentru cresterea fortei musculare. S-au efectuat doua
studii randomizate controlate care urmaresc eficienta EMS, însa doar unul dintre ele a
întrunit criteriile de studiu. A fost un studiu dublu-orb pe 15 pacienti cu PR împartiti
într-un grup supus EMS si un grup de control fara tratament. EMS s-a aplicat pe
muschii interososi ai mâinii, în 168 de ore împartite în 70 de sedinte pe o perioada de
10 saptamâni. S-au înregistrat îmbunatatiri semnificative în toate cele sapte variabile
specifice functiei mâinii.
Efectele repausului sistemic Manifestarile sistemice ale PR reprezentate de
febra, scadere ponderala, anemie, afectare viscerala arata ca un episod acut poate sa
treaca rapid dupa o perioada de repaus la pat. Repausul total este rar indicat, fiindca
duce la decondi- tionare fizica. Unii pacienti se tem de faptul ca pot ajunge invalizi
stând prea mult în pat. Tinerii se tem în plus pentru afectarea locului de munca si a
venitului. Pacientii hiperactivi, cu un stil de viata foarte solicitant, ce au afectare
sistemica si articulara multipla, beneficiaza pentru o perioada scurta de repaus
complet la pat. Valoarea odihnei a fost atribuita scaderii metabolismului celular la
nivel articular, deci si a microinfarctelor din sinoviala, cauza corpilor intraarticulari
prezenti în unele cazuri. Doua studii randomizat controlate au comparat repausul total
la pat cu activitatea si au evidentiat efecte antiinflamatorii modeste dupa reapusul la
pat, celalalte efecte fiind neglijabile. A nu se confunda acest lucru cu spitalizarea
pacientilor cu PR, la care terapia medicamentoasa s-a dovedit a fi superioara celei
fizice. PR are un impact puternic la nivel fizic si emo- tional, de aceea repausul la pat
timp de 1-2 ore, o data sau de doua ori pe zi, poate preveni oboseala si îmbunatateste
recuperarea functionala. În timpul repausului se pot folosi si orteze pentru articulatii,
ele fiind de diverse forme si din materiale diferite, adaptate individual.
Exercitiile terapeutice (kinetoterapia) Hipotonia musculara este un element
comun la pacientii cu PR, cauzele ei în aceasta afectiune fiind: depozitarea de celule
inflamatoare în muschi (miozita); inflamatia endoteliului vaselor de sânge care iriga
muschii (vasculita); depozitarea celulelor inflamatorii în nervii periferici ducând la
demielinizare (neuropatie); inhibarea reflexa a activitatii musculare indusa de durere
si tumefactie; imobilizarea articulara ce determina atrofie musculara. Scaderea
mobilitatii articulare de asemenea cauzeaza contracturi fixe ale tesuturilor moi peri- si
intraarticulare, prin scurtarea fibrelor de colagen, ceea ce determina distrugerea
cartilajului articular. Pentru ca programul de kinetoterapie sa aiba succes, trebuie sa
înlaturam factorii cauzatori de atrofie musculara enumerati mai sus. Astfel, terapia
antiinflamatoare este esentiala. Exercitiile terapeutice la pacientii cu PR au diverse
roluri, fiecare dintre exercitii fiind axat pe un anumit scop. De exemplu, exercitiile
care cresc gradul de mobilitate articulara nu pot fi înlocuite cu exercitii care cresc
tonusul muscular, iar acestea din urma nu le subtituie pe cele de rezistenta si conditie
fizica (2). Principalele obiective ale kinetoterapiei sunt: – mentinerea mobilitatii
articulare si îmbunatatirea ei; – cresterea tonusului si rezistentei musculare; –
conditionare cardio-vasculara; – cresterea densitatii osoase; – crearea unei senzatii
generale de bine; – asigurarea unei relaxari active. La pacientii cu boala controlata dar
cu disfunctie reziduala exercitiile fizice reprezinta de departe cel mai important
element din terapie; ele se recomanda în toate stadiile de PR si trebuie ajustate în
functie de starea pacientului (3).Astazi exista o evidenta clara ca pacientii cu artrita
inflamatorie pot beneficia de exercitii regulate sub supraveghere fara agravarea
simptomelor articulare.
Forta musculara se creste cu exercitii izometrice. S-a aratat ca se poate creste
dimensiunea fibrelor musculare de tip 1 si 2, forta lor si capacitatea aerobica dupa
antrenament de rezistenta la bicicleta. De asemenea, are loc îmbunatatirea ADL
(activitatile zilnice de viata). Aceste date sunt sustinute de o serie de studii. Tendinta
actuala este de a se indica mult gimnastica aerobica pentru cresterea rezistentei, însa
trebuie tinut cont si de efectele secundare ale acesteia. Solicitarea intensa a membrelor
afectate de artrita eroziva accentueaza distructia articulara. S-a efectuat recent o
trecere în revista a efectelor pe care le au exercitiile active asupra gradului de
mobilitate articulara, fortei musculare, capacitatii aerobice si functionalitatii zilnice la
pacientii cu PR. Din 30 de trialuri doar 6 au întrunit criteriile de studiu. Din cauza
heterogenitatii rezultatelor, datele n-au putut fi adunate. S-a aratat ca exercitiile active
cresc capacitatea aerobica si forta musculara. Efectele kinetoterapiei asupra ADL si
progresiei modificarilor radiologice sunt neclare. Nu s-au semnalat efecte secundare
asupra activitatii bolii sau durerii. Doua studii recente, neincluse în cele de mai sus, au
scos si ele în evidenta beneficiile semnificative ale acestui gen de terapie. Primul
studiu arata ca exercitiile intense la pacientii cu PR în ce priveste îmbunatatirea
functionalitatii si a fortei musculare sunt mai mari decât cele date de exercitiile usoare
si nu au efecte negative asupra activitatii bolii. Al doilea studiu a evidentiat faptul ca
pacientii cu PR care au urmat kinetoterapie combinata cu termoterapie la nivelul
mâinilor au avut o ameliorare semnificativa a durerii si tumefactiei articulare, scorului
ADL si gradului de mobilitate. Nici unul dintre obiectivele urmarite nu a fost atins la
pacientii din grupul de control, care n-au urmat nici un tratament (4).
În PR exista patru tipuri de exercitii: 1. mobilizare activa pentru mentinerea
mobilitatii articulare si a flexibilitatii tesuturilor moi; 2. exercitii de tonifiere
musculara pentru mentinerea sau refacerea fortei musculare; 3. exercitii de
conditionare pentru mentinerea sau refacerea rezistentei si a capacitatii aerobice; 4.
tehnici pasive de mobilizare articulara.
Exercitiile de mobilizare Obiectivele exercitiilor de mobilizare sunt cresterea
mobilitatii articulare si deci scaderea redorii articulare, marirea flexibilitatii tesuturilor
moi ce pot fi afectate prin imobilizare, posturi vicioase sau modificarile patologice
determinate de procesul inflamator. Înainte de începerea programului de kinetoterapie
ar trebui instituita termoterapia, pentru a îmbunatati flexibilitatea tesuturilor
conjunctive din zonele afectate. Procedurile reci se aplica pe articulatiile inflamate în
stadiul acut sau subacut, iar caldura umeda este folosita pentru articulatiile tumefiate
si deteriorate care nu sunt activ inflamate. Oricum, pacientul tipic cu PR poate cere
mobilizarea multor articulatii, la care utilizarea de rece sau cald este eficienta. Acestia
prefera baile partiale cu apa rece pentru membre, dusul cald sau înotul într-o piscina
cu apa calda. Unele exercitii kinetice pot fi efectuate la dus sau într-o piscina cu apa
încalzita la 29 o C.
Tehnicile de mobilizare Articulatiile inflamate activ trebuie miscate cu prudenta
de catre pacient, singur sau ajutat de asistent, urmând instructiunile date de
fizioterapeut. Sunt recomandate trei repetitii pentru fiecare articulatie de 1-2 ori pe zi.
Din cauza durerii si a laxitatii ligamentare, membrele trebuie mobilizate cu multa
atentie. Articulatiile trebuie mobilizate pâna la limita maxima a amplitudinii de
miscare, chiar daca procesul inflamator opune rezistenta. Asistentul poate ajuta în
faza finala a miscarii pentru a se obtine si întinderea structurilor articulare mai rigide
cum ar fi tendoanele. (5). Tehnicile de facilitare neuromusculara proprioceptiva (PNF)
pot fi aplicate înca de la început pe grupe musculare si se adapteaza în functie de
gradul inflamatiei. De asemenea, se tine cont si de toleranta pacientului. Doua tehnici
sunt folosite frecvent pe articulatiile dureroase si inflamate: hold-relax si slow
reversal-hold-relax. Hold-relax înseamna aplicarea unei rezistente manuale moderate
pe o contractie izometrica. Pentru ca nu se foloseste mobilizare articulara, aceasta
tehnica determina relaxare musculara când spasmul muscular este însotit de durere.
De exemplu, la un pacient cu PR si contractura a flexorilor genunchiului care
limiteaza extensia acestuia, se poate face extensie pasiva pâna la limita maxima.
Asistentul opune rezistenta moderata asupra flexorilor, instruind pacientul sa mentina
acea pozitie. Apoi acesta este învatat sa-si relaxeze flexorii, dupa care se încearca o
noua extensie pâna la limita miscarii sau a durerii. Procedeul este repetat de câteva ori,
cu fiecare repetare crescând gradul de extensie. Principiul de baza al acestei tehnici
este: contractia izometrica a flexorilor este urmata de inhibarea acestora si activarea
extensorilor prin efectul Golgi produs asupra tendonului.
Slow reversal-hold-relax reprezinta, utilizând exemplul de mai sus, contractia
extensorilor genunchiului urmata fara relaxare de contractia izometrica a flexorilor,
apoi relaxare voluntara a flexorilor, dupa care contractie izotonica a extensorilor care
mobilizeaza articulatia pâna la o amplitudine si mai mare. De asemenea, manevra se
repeta de câteva ori pâna la limita tolerantei. Rezistenta maxima izometrica pe flexori
este aplicata asupra componentei de rotatie pentru a obtine relaxare voluntara
maximala si facilitarea extensorilor. Pentru ca aceasta tehnica utilizeaza contractii
musculare izotonice si izometrice puternice, este mai indicata la pacientii a caror
inflamatie este controlata, dar care totusi au o contractura musculara reziduala.
Tehnica nu se aplica subiectilor cu durere sau laxitate articulara. Fizioterapeutii
cunoscatori ai tehnicilor de facilitare neuro-musculara trebuie sa aplice aceste tehnici
pe grupele musculare aflate în spirala pe diagonala corespunzatoare. În timpul
exercitiilor, pacientul are o senzatie de întindere completa a muschilor, dar executarea
lor trebuie sa fie fara durere. Durerea care se mentine mai mult de o ora dupa
terminarea exercitiilor constituie un semnal de avertizare care impune scaderea
intensitatii exercitiilor sau întreruperea lor. Daca fizioterapeutul nu este disponibil,
atunci el instruieste un asistent asupra tehnicilor pe care acesta le va aplica la pacient.
Tehnicile de întindere pasiva folosite pentru sportivi trebuie aplicate cu grija la
pacientii cu PR, pentru ca pot determina un raspuns inflamator în articulatii, care erau
controlate, sau cresterea laxitatii unor structuri articulare deja compromise. Apa este
un mediu excelent pentru exercitii active executate sub forma de înot sau asupra
anumitor grupe musculo-articulare. Temperatura apei trebuie sa fie de aproximativ
25o C. Rolul apei este acela de scadere a încarcarii articulare prin reducerea efectului
de gravitatie. De asemenea, apa produce relaxare generala si scade durerea din timpul
exercitiilor. Pacientii care sunt la domiciliu pot avea de doua ori pe saptamâna un
program de înot YMCA sau alte tipuri de programe în piscina, în vederea mentinerii
unei bune functionalitati. Înotul este foarte eficient pentru cresterea rezistentei
musculare în extremitati. Este si o forma de socializare pentru pacientii care stau
acasa. Aquaterapia este un mijloc ideal pentru mobilizarea si redarea flexibilitatii
articulatiilor, deoarece apa are un efect de scadere a încarcarii mecanice asupra
corpului. Frecvent, pacientii cu PR solicita o temperatura a apei mai mare ca cea
folosita de obicei la înot.
Exercitiile de forta Obiectivul acestor exercitii este restabilirea si mentinerea
fortei musculare optime în muschii care sustin articulatiile afectate. Se înregistreaza
tot mai des existenta atrofiei musculare cauzata de procesul inflamator, inhibarea
reflexa a mobilitatii membrelor si boala în sine. Scopul principal este recuperarea
functiei aparatului mioartrokinetic înaintea refacerii morfologiei normale a muschiului
(6). În planificarea programului de crestere a fortei musculare, trebuie tinut cont de
urmatoarele principii: – statusul articular nu trebuie înrautatit prin exercitii; – muschii
nu trebuie solicitati pâna la oboseala si orice rezistenta impusa de exerci- tiile
izotonice sau izometrice e indicat sa fie submaximala; – articulatiile inflamate activ
nu trebuie supuse multor repetitii, si miscarile în acest caz nu se fac cu rezistenta; –
muschii care actioneaza pe articulatiile inflamate activ trebuie actionati izometric atât
pentru cresterea fortei, cât si a rezistentei; – tumefierea si durerea articulara ce depa-
seste o ora dupa terminarea exercitiilor indica intensitatea prea mare a acestora, în
special daca simptomele se înrautatesc noaptea. Alegerea programului de exercitii
terapeutice trebuie raportata la activitatile normale ale pacientului iar acesta sa fie
încurajat în executarea lor. De aceea, în planificarea programului trebuie avute în
vedere urmatoarele: – exercitiile se concentreaza separat fie pe actiunea muschilor, fie
pe miscarea articulara sau trebuie sa activeze atât muschii, cât si mobilitatea articulara?
– cum ar trebui sa fie exercitiile efectuate asupra unui anumit grup de muschi:
izometrice sau izotonice? – ce pozitie de start se recomanda? trebuie rezistenta
folosita? daca da, cu ce intensitate si prin ce mijloace?
Miscarile izolate versus cele generale Deoarece obiectivul principal al
exercitiilor terapeutice este sa restabileasca si sa mentina functia aparatului
mioartrokinetic, miscarile generale reprezinta alegerea optima. Aceste miscari se
bazeaza pe modelul creat de Voss si col., fiindca el ofera unele avantaje: – miscarile
generale au la baza activitatile normale observate, implicând mobilizari în toate cele
trei planuri ale corpului; – în acord cu axioma lui Beevor creierul nu stie nimic despre
actiunea individula a unui muschi, cunoaste doar miscarea globala executata de un
segment de corp; astfel, modelele de miscare obisnuite fiind naturale sunt mai usor de
învatat; – în abordarea unei boli asa complexe si raspândite cum e PR, miscarile
generale, mai ales cele executate bilateral, consuma mai putin timp si determina o
activitate musculara coordonata, totodata o mecanica articulara normala. În contrast,
activitatea musculara si articulara izolata ia mai mult timp pentru a o învata si a o
practica. Miscarile izolate sunt indicate în dizabilitati regionale, în care exercitiile
generale sunt contraindicate din cauza afectarii articulare marcate. Alegerea între
exercitiile izometrice versus cele izotonice depinde de statusul inflamator al
articulatiilor pe care ele actioneaza si de obiectivul lor. Exercitiile izometrice la o
intensitate submaximala ofera protectie mai mare pe articulatiile inflamate sau
instabile. La efort maximal, un studiu pe pacienti cu PR a aratat ca trei contractii
izometrice ale muschiului cvadriceps, în extensie maxima si în flexie la 90o ,
mentinute timp de 6 secunde, produc o crestere a fortei musculare la nivelul
muschiului cvadriceps cu 27% în membrul afectat si cu 17% în membrul contralateral.
S-au remarcat îmbunatatiri clinice dupa ambele tipuri de contractii, deci si cele
izotonice. Exercitiile izometrice la efort submaximal sunt preferate pentru articulatiile
inflamate sau instabile. În contrast, exercitiile izotonice, aplicate cu atentie si
intensitate submaximala pe articulatiile neinflamate, pot creste performanta musculara
si îmbunatatesc functia. Oricum miscarile trebuie adaptate la fiecare pacient în functie
de vârsta, severitate, forta, gradul de distructie articulara si de necesitatile functionale
ale pacientului. O sedinta pe zi este recomandata, crescând numarul repetitiilor si
rezistenta pâna la limita tolerantei. Exercitiile izometrice sau izotonice izolate,
combinate cu cele generale pot aduce cel mai mare beneficiu în ce priveste
îmbunatatirea performantei functionale. Tehnici ca isometric reversals, slow reversal,
slow reversal hold, exercitii generalizate utilizând o rezistenta manuala submaximala
aduc îmbunatatiri în special în fazele precoce de recuperare. Tehnicile izometrice
reversibile cu rezistenta manuala pot fi aplicate în pozitii functionale, cum ar fi sezut,
ortostatism sau în diferite faze ale miscarii. În absenta inflamatiei articulare, rezistenta
si repetarea exercitiilor cresc. De asemenea, se poate utiliza rezistenta externa, sub
forma de greutati, sisteme cu trac- tiuni si greutati, materiale elastice. Pacientul poate
executa si contractii izometrice cu autorezistenta, folosind o banda mai putin flexibila
sau împingând o suprafata fixa. Diverse pozitii de start pot fi luate pentru executarea
miscarilor: clinostatism, sezând sau ortostatism. Pentru exercitiile generale actionând
asupra întregului corp, cea mai recomandata pozitie este clinostatismul. În privinta
facilitarii mentinerii verticale a corpului sunt indicate pozitiile sezând sau ortostatism.
Contractiile musculare cu rezistenta Utilizarea constanta a musculaturii
determina hipertrofie si creste capacitatea functionala, în timp ce lipsa acesteia
produce atrofie musculara. Fibrele musculare de tip II raspund unor tehnici care
folosesc rezistenta crescuta si putine repetari. În hipertrofie are loc cresterea în
diametru a acestor fibre. Se impune ca rezistenta sa fie aplicata cu atentie. Rezistenta
izometrica manuala în stadiile subacute transformata în contractie izotonica este mai
avantajoasa decât rezistenta mecanica. Mai exact, asistentul poate face urmatoarele
manevre: • apucarea cu atentie a membrului afectat, evitând regiunile dureroase; •
controlarea si verificarea rezistentei pe care pacientul o poate suporta de-a lungul mis-
carii fara solicitarea extrema a articulatiilor; • acordarea pacientului a posibilitatii de a
renunta la exercitiu atunci când nu-l poate executa; • variatia punctului în care se
aplica rezistenta; • aplicarea rezistentei mai mult pe muschii antagonisti în timpul
miscarilor reciproce sau în timpul stabilizarii posturale; • folosirea tehnicilor de
facilitare cum ar fi presiunea pe muschi, tractiunea si urmarirea raspunsului la
întindere. În cele mai multe situatii, punctul de rezistenta nu trebuie sa traverseze o
articulatie, ci sa fie aplicat chiar pe articulatie. Intensitatea rezistentei manuale din
timpul exercitiului izometric n-ar trebui sa depaseasca capacitatea pacientului de a
mentine pozitia, iar în stadiile subacute trebuie sa fie submaximala. Pacientii cu
articulatii inflamate acut trebuie sa practice exercitii izometrice active fara sau cu
minima rezistenta externa. Pentru a avea eficienta antrenamentul, rezistenta din
exercitiile izotonice nu trebuie sa depaseasca 80% din efortul maximal al pacientilor,
si în toate cazurile, miscarea nu trebuie sa fie împiedicata. Rezistenta mecanica poate
fi sub forma greutatilor sau a materialelor cu proprietati elastice. Greutatile au
dezavantajul de a conferi rezistenta constanta pe tot parcursul exercitiului izotonic,
punând muschiul sub un stres mecanic la schimbarea unghiului de tractiune.
Materialele elastice ca arcuri, benzi de cauciuc ofera o rezistenta mai mare cu cât sunt
mai întinse, punând muschiul sub tensiune în momentul în care se scurteaza, tensiune
datorata scaderii unghiului de tractiune si scurtarii fibrei musculare. Greutatile si
rezistenta elastica se indica în special la muschiul a carui capacitate atinge jumatate
din cea maxima fiziologica.
Exercitii pentru conditionare Acest tip de exercitii, în cadrul antrenarii
rezistentei, au doua scopuri principale: – îmbunatatirea capacitatii aerobice maximale
(puterea mecanica maxima care poate fi obtinuta prin gimnastica aerobica) – cresterea
capacitatii aerobice (capacitatea de-a sustine o încarcatura data pentru mai mult timp).
Pacientii cu PR adesea îsi limiteaza activitatile din cauza durerii, a dizabilitatii,
oboselii si gândului ca eforturile fizice trebuie evitate. Aceste limitari duc la scaderea
capacitatii de munca fizica, a fortei musculare, a functiei cardio-vasculare. Valoarea
repausului ca o modalitate de control a bolii si de prevenire a deformarilor a fost
modificata, punându-se accent pe începerea activitatii precoce si pe instituirea unui
program sustinut de gimnastica. Aceasta tendinta se remarca si în alte afectiuni cum ar
fi cele cardio-vasculare si respiratorii, fiind o parte importanta a recuperarii. La acest
trend au contribuit factori cum ar fi: a) controlul activitatii bolii prin terapie
medicamentoasa agresiva, neglijând nevoia pacientului de repaus sau mijloace de
protejare articulara, b) costurile de spitalizare crescute, c) preocuparea publica tot mai
mare pentru desfasurarea activitatii fizice (7).
Terapia manuala Tehnicile de terapie manuala pe articulatiile mici, ca cele
recomandate de Maitland, Kaltenborn si altii, au un rol limitat în managementul PR.
Deoarece majoritatea articulatiilor în PR sunt instabile din cauza laxitatii ligamentare,
miscarile pasive pot creste riscul de agravare a deformarii. O exceptie ar fi articulatia
umarului, unde pot fi încercate mobilizari de gradul I sau II. Tehnicile de manipulare
nu sunt indicate pentru articulatiile periferice sau vertebrale în PR, din cauza laxitatii
ligamentare, în special la nivelul coloanei cervicale, în timpul unei manipulari bruste
putându-se produce complicatii grave – subluxatia sau dislocatia articulatiei
atlanto-axiale.
Reeducarea mersului Mobilitatea si activitatile ce presupun miscare la
pacientii cu PR sunt împiedicate de durere, efectele inflamatiei si distructiei articulare.
Restrictiile nu sunt limitate doar la membrul inferior, ci implica toate articulatiile care
suporta greutati, incluzând cele de la membrul superior, când mersul este ajutat de
baston, cârja sau se foloseste scaunul cu rotile. În cursul antrenarii mersului, pacientii
trebuie sa poarte încaltaminte potrivita. O revizualizare a statusului biomecanic si
fiziopatologic al articulatiilor ar trebui sa stabileasca daca pacientul se poate deplasa
singur, cu ajutor sau într-un scaun cu rotile. Articulatiile cu încarcare corporala,
inflamate acut, nu trebuie supuse unui stres prea mare, iar articulatiile degradate,
instabile nu ofera suficienta stabilitate pentru mers independent. În astfel de situatii se
impune folosirea de mijloace ajutatoare pentru mers. La cei cu afectare severa
articulara poate fi nevoie de un scaun cu rotile. Altora le sunt utile cârjele cu sprijin
pentru antebrat, din aluminiu sau bastoanele (e de preferat sa fie doua în loc de unul).
Pentru cei care nu se pot ridica exista motoreta cu trei roti (scooter). Tehnicile de
stabilizare ritmica sunt foarte utile în reeducarea ortostatismului si a echilibrului
corporal. Înclinarile trunchiului înainte – înapoi si pe lateral sunt initiate sub
supravegherea unui fizioterapeut, fiind executate de catre pacient în mod activ, cu sau
fara rezistenta. Mersul va progresa de la bare paralele la cârje, apoi bastoane, în final
obtinându-se mersul liber.
Postura Pacientii cu PR au frecvent dificultati în mentinerea posturii corecte în
timpul clinostatismului, a pozitiei sezânde, a ortostatismului, a mersului sau în timpul
desfasurarii diverselor activitati. Posturile incorecte pot determina contractura
tesuturilor moi, dezechilibru corporal si consum crescut de energie, toate acestea fiind
în detrimentul recuperarii. Corectarea posturii în fata oglinzii în pozitiile enumerate
mai sus (cu exceptia clinostatismului) este utila, deoarece îmbunatateste perceptia
pacientului în privinta pozitiei corpului în spatiu. Educarea echilibrului si a posturii
corecte se fac prin aplicarea unor tehnici de stabilizare ritmica pentru toate pozitiile
mentionate. În timpul perioadelor lungi de imobilizare în pozitie clinostatica sau
sezânda, trebuie acordata atentie speciala posturii pentru a evita contracturile si
deformarile. Pozitionarea corecta se adapteaza în functie de confortul pacientului. De
exemplu, insistarea asupra extensiei totale a unui genunchi inflamat determina durere
si discomfort. Genunchiul este mentinut cel mai frecvent la o flexie de 30 de grade,
pozitie care permite articulatiei sa suporte o cantitate maxima de lichid. Într-adevar,
este de dorit ca genunchiul cu inflamatie acuta sa fie pozitionat în flexie pentru
pastrarea integritatii ligamentelor colaterale, acestea fiind vulnerabile din cauza
laxitatii crescute în PR. Obtinerea unei flexii de 0 grade (adica extensie maxima) este
un obiectiv important, deoarece contractura genunchiului în flexie presupune o
energie marita în timpul mersului si determina totodata contractura la nivelul soldului.
Indiferent daca pacientul sta în sezut sau este întins, principiul de baza este instituirea
unor pozitii bine suportate din punct de vedere func- tional, confortabile si schimbarea
frecventa a posturilor. Deformarile rezultate pe parcursul evolutiei bolii pot limita
functia articulara (8).Prezervarea functiei articulare este vitala pentru pastrarea
independentei pacientului. Ortezele pot face efectuarea activitatilor zilnice mai usoara,
pot oferi un grad crescut de independenta.
Restaurarea functiei Pacientii cu boala inflamatorie articulara cum e PR, au
grade variate de limitari functionale, comparativ cu persoanele sanatoase. Simptome
ca durerea, fatigabilitatea, redoarea si scaderea fortei musculare interfereaza cu
activitatile zilnice: îmbracat, aranjat, gatit, spalat, cumparaturi, serviciu si
divertisment. De aceea consecintele fizice, personale, familiale, sociale si vocationale
în PR sunt importante. În aceste conditii, terapia ocupa- tionala (OT) este cheia
managementului PR. Strategiile de restaurare a functiei sunt concepute pentru a ajuta
oamenii în activitatile lor zilnice (ADL), depasirea barierelor impuse de boala prin
mentinerea sau îmbunatatirea abilitatilor sau prin compensarea scaderii capacitatii de
exercitare a profesiei. Cele mai importante moduri prin care actioneaza OT sunt:
antrenarea abilitatilor personale, consilierea, educarea privind protectia articulara,
recomandarea folosirii unor dispozitive ajutatoare si adaptarea încaltamintei. O
evaluare sistematica a OT în PR a aratat eficienta acesteia în ce priveste exersarea
abilitatii functionale si reducerea durerii. Totusi, unele studii au aratat ca rezultatele
privind ameliorarea durerii sunt superioare celor care se refera la îmbunatatirea
functiei. Aceste rezultate au înregistrat un progres usor în ultima decada, fapt
încurajator care face ca OT sa constituie o parte importanta în terapia PR. Alte
obiective ale OT, în afara celor doua mentionate mai sus, cum ar fi antrenarea
diverselor abilitati si utilizarea dispozitivelor ajutatoare, sunt în curs de cercetare (9).
Suportul psihosocial Consilierea psihologica si asistenta sociala pentru pacientul
cu PR constituie al treilea unghi al triunghiului strategic de reabilitare, care mai
cuprinde PT (physical therapy) si OT (occupational therapy). Asistentii sociali
antrenati în reumatologie împreuna cu asistentele de specialitate pot ajuta pacientii cu
PR care au nevoie de consiliere. Asistentii sociali ajuta pacientii sa-si adapteze modul
de viata la boala cronica progresiva pe care o au, iar efectele benefice se rasfrâng si
asupra familiei pacientilor. De asemenea, ei faciliteaza reîncadrarea pacientului la
locul de munca. Asistentii sociali se ocupa si cu formalitatile necesare pentru
obtinerea anumitor beneficii de catre acesti pacienti: pensii de handicap, suport
financiar în obtinerea echipamentului ajutator special sau facilitarea reîncadrarii în
munca în sistem parttime. Este necesara atât consilierea pacientului, cât si a familiei
acestuia, pentru o abordare mai buna a dizabilitatilor date de boala.

BIBLIOGRAFIE
1. Guidelines for the Management of Rheumatoid Arthritis, 2002 Update. The
American College of Rheumatology. Arthritis Rheum. 2002;46:328-346.
2. Hakkinen A – Effectiveness and safety of strength training in rheumatoid arthritis.
Curr Opin Rheumatol. 2004;16:132-137.
3. Zinna EM, Yarasheski KE – Exercise treatment to counteract protein wasting of
chronic diseases. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2003;6:87-93.
4. De Jong Z, Munneke M, Lems WF, et al – Slowing of bone loss in patients with
rheumatoid arthritis by long-term highintensity exercise: results of a randomized,
controlled trial. Arthritis Rheum. 2004;50:1066-1076.
5. Murasawa Akira – Rehabilitation as the total management in rheumatoid arthritis,
Current Therapy, 2004, vol 22, no 1; pag 67-71
6. Saura Ryuichi (Kobe Univ.) – Evidences of rehabilitation in rheumatoid arthritis,
Clinic All – Round, 2005, vol. 54, no. 8, pag 2291-2292.
7. Hammond A – Rehabilitation in rheumatoid arthritis: a critical review,
Musculoskeletal Care, 2006, vol 2, Issue 3, pag 135-151.
8. T. Vliet Vlieland – Rehabilitation of people with rheumatoid arthritis, Best Practice
& Research Clinical Rheumatology, 2005, vol. 17, Issue 5, pag. 847-861.
9. Susanne Schlademann – Early Rehabilitation of Rheumatoid Arthritis – results and
Hands – On Experiences with the Implementation of a Randomized Controlled Trial
in Health Services Research, 24 Nov. 2005, European Doctoral Workshop on Health
Economics, Social Medicine and Health Policy – Kiel Institute for World Economics.
Bibliografie
10.Georgeta Sanmarghitan , The management of the rehabilitation of the patients with
rheumatoid arthritis, Practica medicala – Vol. 3, Nr. 2(10), An 2008 1 Practica
medicala, 72-81, referate generale
SPONDILARTRITELE
Spondilita anchilozanta

curs
 Spondilartrite
Inflamatia activa (RMN) se coreleaza cu infiltrate celulare-
macrofage, limfocite T

Nu
SPONDILARTROPATII
SERONEGATIVE
(nu este proces degenerativ)
 Spondilartritele(SpA)
•Un grup de boli care au în
comun caracteristici
etiopatogenice, genetice,
clinice, radiografice
• Sacroiliita şi inflamarea
spinală
• Artrita periferică şi
entezita
• Manifestări extra-
articulare
• Asociere HLA B27

• Linden VD et al. Capitolul 10. In: Firestein, Budd, Harris, McInnes, Ruddy and Sergent, eds. Kelley’s Textbook of Rheumatology:
Spondyloarthropathies. 8th ed. Saunders Elsevier; 2009: p.1170
•BII – Boala Inflamatorie a Intestinului •Sieper J. Arthritis Res Ther 2009;11:208
 Caracteristicile spondilartritelor

• Sacroiliita +/- spondilita

• Entesita
• Afectarea asimetrica artic. periferice
• Asocierea cu uveita
• Absenta factorului reumatoid
• Asocierea cu HLA-B27
 Conceptul spondilartritelor
Spondilartropatii seronegative
1957 Boala inflam -PR atipica fara FR
1973 Brewerton si Schlosstein mentioneaza
relatia HLAB27 cu SA
1984 Criteriile NY diagnostic SA
1990 Criteriile Amor Spondilartropatii
1991 Criteriile ESSG
1995 formare grup ASAS
2008 SPONDILARTRITE (nu este proces degenerativ)
Inflamatia activa (RMN) se coreleaza cu infiltrate celulare-
Macrofage, limfocite T
 Criteriile de diagnostic a SpA
(ESSG, 1991)

•Diagnostic pozitiv:
1 criteriu initial sau 1 sau mai multe criterii aditionale
ØDougados M et al, The European Spondylarthropaty Study Group preliminary criteria
for the classification of spondylarthropaty, Arthritis Rheum 1991;34:1218-27
 Spondiloartritele (SpA)

•SpA pot fi divizată în:

• SpA axială şi
• SpA periferică

•Tratamentul diferentiat in functie

de afectarea predominant axiala
sau periferica
• Linden VD et al. Capitolul 10. In: Firestein, Budd, Harris, McInnes, Ruddy and Sergent, eds. Kelley’s Textbook of Rheumatology:
Spondyloarthropathies. 8th ed. Saunders Elsevier; 2009: p.1170
•BII – Boala Inflamatorie a Intestinului •Sieper J. Arthritis Res Ther 2009;11:208
•Adaptare după: 1Saraux A et al. Ann Rheum Dis 2005;64:1431-1435
•2Guillemin F et al. Ann Rheum Dis. 2005;64:1427-1430
•3Helmick CG et al. Arthritis Rheum 2008;58(1):15-25
•4Adomaviciute D et al. Scand J Rheumatol 2008;37:113-119
 Spondilita anchilozanta
• Prototipul spondilartritelor
Primara
Secundara celorlalte SS
• Afectarea inflam. artic sacroiliace si schelet axial
• Evolutia spre anchiloza (70% cazuri in 10-15 ani)
• Prevalenta 0,2%-1%
Norvegia 1,4%, Japonia 0,4%

• Afectate persoane tinere (decada 3)

• Mai frecventa barbati (B/F=3/1)
 Etiopatogenia SpA
• Terenul genetic (HLA B27 - 95%)
-studii clinico-epidemiologice
- studii modele experimentale

• Factorii de mediu
 TERENUL GENETIC
• Studii clinico –epidemiologice
HLA B27 - 90-95 % SpA
- 8% in populatia sanatoasa
Concordanta bolii gemeni monozigoti 63%
dizigoti 20%
Distributia geografica boala – distributie HLAB27
HLA B27 Pen .Scandinava 15% pop –SpA >1%
Japonia <1% -SpA 0,4%
 TERENUL GENETIC

• Studii modele experimentale

HLA B27 cauzeaza artrita ?
Animale transgenice HLA B27 dezvolta:
1. artrita periferica, axiala
2. inflamatie intestinala, genitala, cardiaca
3. leziuni cutanate asemanatoare psoriazis
CONDITII : A ) gena HLA B27 + mediu poluat germeni
 HLA B27

STRUCTURA ROL HLA B 27

1. lant greu - 3 domenii α 1. prezentare Ag limf.TCD8
2. β 2 microglobulina 2. selectare repertoriu pentru
Ag al TCD8 in timus
25 subtipuri HLA B27
13 subtipuri buzunarul B identic permitand legarea argininei
Diferentele HLA B27 sugereaza diferente de legare peptide- Ag
B27 06, B2709 nu se asociaza cu SpA
 Factorii de mediu

Klebsiella pneumoniae

• titruri crescute Ac anti Klebsiella pacienti

cu SpA

• Mimetism molecular HLA B27

Peptid 6AA identic HLAB27- Klebsiella
 Cum intervine HLA B27 in
patogenia SpA

• Prezentarea peptidelor bacteriene TCD8

• Autoreactivitate antigene proprii datorita mimetism
molecular HLAB27 -peptide Ag germeni
• HLAB27 sursa peptide antigenice
• Inflamatia •În peste 90% din
•acuta/cronica cazuri, boala începe cu
sacroiliita (edem osos)

– Structurile axiale (articulaţii sacroiliace, coloană

vertebrală, perete toracic anterior, umăr şi şold)
– Articulaţiile periferice mari, în special la membrele
inferioare (oligoartrită)
– Entezite (entezita)
•Leziuni structurale
•Eroziuni, sindesmofite
•Sieper J. Arthritis Res Ther 2009;11:208
•Elewaut D & Matucci MC. Rheumatology. Epub 2009 Jun 26
Proliferarea osoasa , osificarea la nivel axial
cea mai importantă caracteristică a SA :
•Sindesmofite
•Leziuni structurale
•Anchiloza •Formarea sindesmofiteor

Ambele pot fi văzute la radiografia

convenţională
•Coloană vertebrală
în formă de bambus
şi sacroiliita
bilaterală
•1Sieper J. Arthritis Res Ther 2009;11:208
 Modificari patologice
• Inflamatie cronica, fibroza
Entezita si sacroiliita elemente definitorii ale SpA
1.Entezita
- enteza- arie cu stress mecanic mare, intens vascularizata,
susceptibila la invazia bacteriana si depunere Ag
- edem, infiltrat inflam (2xTCD8+,TCD4+, Ma
- distructie fibrocartilaj, formare os (spiculi ososi)
-localizari entezite: vertebrale - insertii: inel fibros,
extravertebrale -pelvis, calcaneu
 Entezita vertebrala
vertebre patrate, sindesmofite, calcificari ligamente
principalul factor scadere mobilitate coloana
Entesita extravertebrala

eroziuni

osteofit
 2. Sacroiliita
Sinovita :cresterea vascularizatiei, formare panus, tesut
granulatie cu distructie cartilaj, benzi fibroza intrarticulara,
anchiloza ( TCD8, TCD4)

(anormal) (anormal)
 Modificari patologice
Scheletale • Extrascheletale
Sacroiliace bilateral Ochi
Coloana vertebrala Cord
a. cartilaginoase Plaman
a. sinoviale (interapofizare, Intestin
costovertebrale) Rinichi
A.periferice Sistem nervos
Centuri (simetric)
Genunchi, glezne (asimetric)
 Tablou clinic
la debut

TINERI 20 -40 ANI PRECOCE IN

• DURERE LOMBARA ADOLESCENTA
JOASA CU CARACTER • Artrite periferice
INFLAMATOR centuri
• TALALGII • Hidartroza
intermitenta genunchi
(afect asimetrica
genunchi, glezne)
 Durere lombara joasa cu caractere
inflamatorii

• Debut insidios inaintea varstei de 40

ani
• Persistenta de cel putin 3 luni
• Nocturna
• Accentuarea durerii dimineata sau
dupa repaus prelungit
• Ameliorarea durerii cu miscarea
Durere fesiera alterna
 Alte manifestari clinice
• Talalgii
• Semne generale: febra,
pierdere ponderala
• Dureri toracice
• Dureri coloana
cervicala
 Examen fizic
Obiective
• Aprecierea mobilitatii coloanei si artic.
periferice, a deformarilor

• Provocarea durerii in segmentele afectate:

a. sacroiliace, segm lombar, toracal, cervical
 Progresia SA spre anchiloza
• Disparitia lordozei, atrofii fesiere
• Accentuarea cifozei toracale
• Flexia col cervicale
• Afectare coxofemurala
– Contracturi, flexie
– Compensate de flexie genunchi
 Manifestari extrascheletale
• Uveita acuta anterioara (25-30%)-prezenta
in special pacientii cu HLA -B27
• Insuficienta aortica, tulburari conducere,
pericardita
• Amiloidoza sec., nefropatie cu IgA
• Fibroza lob sup. pulmonar
• Subluxatii atlantoaxiale, sindrom coada cal
• Lez ileon terminal, colon 30-60%
Spondil-
artrite
Irita
(Uveita)

Probabilitate Irita
Boala Procent
•SpA 25-30
•Reiter 12-37
•Psor Spondilit 7-16
•IBD 2-9
•Spond.nedif -
 SA

Afectare scheletala Manifestari sistemice

• Afectare axiala • Uveita acuta anterioara
(a.sacroiliace) • Psoriazis
• Artrite periferice • Leziuni microscopice
• Entezita intestinale
• Dactilita • Afect interstitiala apicala
pulmonara
• Insuf. aortica, Bloc AV
• Nefropatie cu IgA,
Amiloidoza
• Sindrom de coada cal
 Explorari paraclinice

• Sindrom inflamator
• Valori crescute Ig A
• HLA B27
 Imagistica in SpA
• R-grafie bazin –sacroiliita bilaterala
gr 0 normal
gr I suspiciune
gr II minima (eroziuni, fara ingustare sp articular
gr III moderata eroziuni, scleroza, ingustare artic
gr IV severa anchiloza
• RMN -f utila, f scumpa (detecteaza precoce inflamatia acuta)
• CT
• Scintigrafia –utila pt sacroiliite unilaterale
sensibilitate si specificitate 50%
(artic SI au un turnover crescut si captare crescuta trasor)
Sacroiliita gr III
 Sacroiliita la RMN

SI Normale SI afectate
 Alte modificari radiologice
• Vertebre patrate profil A/P
• Sindesmofite,
• Coloana bambus profil A/P
• Entesita
 Evolutia sindesmofitelor
-eroziuni ale marginilor corpilor vertebrali la insertia
inel fibros corpi vertebrali -vertebre patrate
Sindesmofite simetrice
Modificari radiologice vertebrale
 Elemente clinice cheie pentru diagnosticul SA

Durerea lombara cu
caracter inflamator
Reducerea mobilitatii
coloanei
Dovada radiografica a
sacroiliitei
•Sacroiliita grad 3

•1Rudwaleit M, et al. Arthritis Rheum. 2006;54:569-578; 2van der Linden S, et al. Arthritis Rheum. 1984;27:
361-368.
 Criterii diagnostic SA
New York 1984

• Criterii clinice
1. durere lombara joasa persistenta>3 luni, redoare matinala,
ameliorata cu miscarea, agravata repaus
2. limitarea mobilitatii coloanei lombare in ambele planuri
(antero-posterior si sagital)
3. limitarea expansiunii cutiei toracice
• Criterii radiologice
1. Sacroiliita bilaterala >gr2 sau unilaterala 3-4

SA = 1 CRITERIU RADIOLOGIC + 1 CLINIC

•van der Linden S, et al. Arthritis Rheum. 1984;27:361-368.
Probleme ridicate de criteriile de diagnostic
: 8-11 ani
•100
•Percentaj

• •80

•60
•Primul simptom
•40 •Diagnostic
•20 •920 barbati
•476 femei
•0
•0 •10 •20 •30 •40 •50 •60 •70

•varsta in (ani)
•Khan M Arthritis Rheum Dis 2000;61(Suppl III):iii3-iii7.
•Feldtkeller E et al Rheumatol Int 2003;23:61-66.
 Diagnostic SA
tardiv
• Stadiu preradiografic • Stadiu radiografic
Criteriile New York 1984

Durere Durere
Durere lombosacrata
Rg.sacroiliita Sindesmofite
caracter inflam.

• Radiografia explorarea diagnostica standard

8-11 ani Timp (ani)

 Spondilita anchilozanta –
diagnostic tardiv

• Sacroiliita definita radiologic evidentiata

tardiv1,2
• Cunostinte reduse despre SA de non-
reumatologi1
• Absenta elementelor clinice si de laborator
unice pt diagnostic precoce1,2

•1Sieper J, et al. Ann Rheum Dis. 2002;61(suppl III):iii8-iii18; 2O’Shea F, et al. J Rheumatol. 2007;34:5-7;
.
 Detectarea precoce sacroiliita

• Rezonata magnetica
nucleara (RMN)
– Tehnica foarte sensibila pt
detectarea inflam artic
sacroiliace inaintea
radiografiei
conventionale1,2
– Importanta pentru un
diagnostic precoce3

•Sacroiliita precoce
•1Sieper J, et al. Ann Rheum Dis. 2005;64:659-663; 2Rudwaleit M, et al. Arthritis Rheum. 2005;52:1000-1008; 3Rudwaleit
M, et al. Ann Rheum Dis. 2004;63:535-543.
 Avantaje RMN
Evidentiate :
1) Leziunile inflamatorii acute (STIR/postgadolinium
T1 sau fat saturated T2)
- edem medular osos ( osteita), capsulita, sinovita
entesita
2) Leziunile inflamatoare cronice (normal T1)
-scleroza, eroziunile, puntile osoase, ankiloza
Deavantaje: scumpa, claustrofobie, liste asteptare
Pot apare erori- pt evitare erori:
pozitionarea corecta, folosirea adecvata secvente
RMN : T1 coloana, T2 gradient eco-se delimiteaza
eroziunile, STIR detecteaza osteita
 Investigatii
• CT
Nu detecteaza modificarile acute ci doar
leziunile cronice, eroziuni si scleroza.
-Risc crescut iradiere gonadala
-Utila in special pentru dg diferential!
• Scintigrafia
uneori utila pt sacroiliite unilaterale
-artic SI au un turnover crescut si captare
crescuta trasor
-sensibilitate si specificitate reduse <50%
Ultrasonografia- utila pt entezita
 Diagnostic precoce in SpA
• Pacientii <40 ani cu durere lombara joasa si
Rx normal probabilitate SpA 5%
• Durerea tip inflamator 15%
• HLAB27 poz 60%
• RMN SI poz 95%

• Diagnostic SpA precoce 95%

 Spondilartritele(SpA)

•Spondilartrite axiale
•Spondilartrite periferice

• Linden VD et al. Capitolul 10. In: Firestein, Budd, Harris, McInnes, Ruddy and Sergent, eds. Kelley’s Textbook of Rheumatology:
Spondyloarthropathies. 8th ed. Saunders Elsevier; 2009: p.1170
•BII – Boala Inflamatorie a Intestinului •Sieper J. Arthritis Res Ther 2009;11:208
 Concept spondilartrita
permite diagnostic precoce

• Sp axiala nediferentiata
stadiu preradiografic
• SA (conform criterii
NY)
• Artrita reactiva
• Artrita psoriazica
• Artrita boli inflam
intestinale
• Spondilartrita
nediferentiata

•Sp A predominant
periferica
 Criteriile ASAS pentru SpA axiala
se aplica la pacienti cu durere lombara >3luni si < 45 ani

Sacroiliita pe imagistica# HLA B 27

plus>1 criteriu plus 2 criterii
• Durere cu caracter inflam.
• Artrita
Sacroiliita pe imagistica#
• Entesita(calcai)
• Uveita
• Inflamatie acuta pe RMN
sugestiva SpA
• Dactilita
• Psoriazis • Sacroiliita definita radiografic
• B.Crohn conform criterii NY
• Raspuns bun la AINS modificate
• Antecedente familiale SpA
• HLA B27
•Rudwailei M- Ann Rheum Dis 2009, 17 March
• CRP crescut
 Criteriile ASAS SpA periferica
pacienti < 45 ani cu simptome periferice si fara un dg clar
Artrita sau entezita sau
dactilita Plus SAU >2 din
>1 din
• Psoriazis • Artrita
• Boala inflam intestinala • Entesita
• Infectii in antecedente • Dactilita
• HLA B27 • Boala inflam intestinala
• Uveita • Antecedente familiale
• Sacroiliita (RMN sau Rg) SpA

•Sensibilitate 75% si specificitate 82%

 Diagnosticul diferential al durerii
lombare joase
Origine vertebrala
• Mecanica (hernie disc)
• Inflamatoare (alte spondilartropatii )
• Infectioasa (spondilodiscite infectioase)
• Neoplazica
• Metabolica (osteoporoza, b.Paget)
Origine viscerala (pancreas, rinichi, intestin,
uter, anevrism Ao)
 Diferentierea durerii
• CAUZA MECANICA • CAUZA INFLAMATORIE
-Varsta-orice varsta - Varsta- sub 40ani
- Debut insidios
-Debut acut
- Durata>3 luni, persistenta
-Durata < 1 luna
- Nocturna
-Predominant diurna
- Redoare matinala>60min
-Nu apare noaptea - Miscarea amelioreaza durerea
-Miscarea agraveaza durerea - Repausul agraveaza durerea
-Repausul amelioreaza durerea - Limitare miscari in toate planurile
-Flexia anormala - Deficite neurologice neobisnuite
-Deficite neurologice posibile
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
• SACROILIITA • MODIFICARI
VERTEBRALE
B Paget Hiperostoza scheletala
B Bechet Ocronoza
Tuberculoza • ENTESITA
Sacroiliite cu piogeni
Guta
Neoplazii
Infectii gonococice
diseminate
 Evolutia bolii
• Monitorizarea bolii –teste validate:
BASDAI (Bath Anchilosing Spondylitis
Disease Activity Index)-

• Boala cu debut precoce in adolescenta

evolutie severa
 BASDAI
1. Gradul oboselii resimtite 0-10 (0=absent, 10 foarte severa)
2. Descrierea durerii col.cervicala, lombara, solduri 0-10
3. Cum au fost durerile si tumefactia altor articulatii 0-10
4. Cum a fost durerea la presiune 0-10
5. Severitatea redorii matinale 0-10
6. Durata redorii matinale

media 1- 5/6 : 5 limite 0-10

 TRATAMENTUL SPONDILITEI
ANCHILOZANTE
• Mentinerea mobilitatii coloanei • Reducerea inflamatiei
• Prevenirea anchilozei
Kinetoterapie
Hidroterapie
Dormit pat tare, fara perna
• Prevenirea distructiilor
cartilaginoase si osoase
AINS
CORTICOTERAPIE LOCALA
SULFASALAZINA
METOTREXAT
PAMIDRONAT
TERAPIE BIOLOGICA
TRATAMENT ORTOPEDIC
 Terapii traditionale in SpA
• AINS singurele terapii aprobate pentru SpA
– Amelioreaza durerea si redoarea
– Raspunsul foarte bun la AINS confirma diagnosticul SA
– Beneficii la pacientii care iau regulat AINS si in doze mari
Corticosteroizii
– Oral: efecte limitate
– Sistemic: beneficii pe termen scurt/toxic1
• Sulfasalazina: amelioreaza formele periferice, nu si pe cele axiale2,3
• Metotrexat: beneficii limitate in studii controlate4

• Terapii biologice

1Peters 1992. 3Clegg 1996.

2Dougados 1995. 4Altan 2001.
 Premizele utilizarii terapiei anti TNF in
SpA
Sacroiliac biopsy; TNF mRNA3

• TNF este implicat in

patogenia SpA
– Nivelul TNF crescut in
ser1

– Nivelul TNF crescut in

tesutul sinovial2
1Toussirot and Wendling, 1994. Gratacos, 1994.
2Canete et al, 1997. Grom et al, 1996.
 TNFα

responsabila de:
Ø secretia altor citokine proinflamatoare
(IL-1, IL-6, IL-8, GM-CSF)
Ø expresia moleculelor de adeziune
(ICAM, E selectina, VCAM)
Ø distrugerea cartilajului articular
(MMP)
Receptor
solubil
 Terapii biologice acceptate in SpA

• Infliximab (Remicade) = Ac anti TNF

• Etanercept = receptor solubil
• Adalimumab
• Secukinumab = anticorp monoclonal
 Indicatiile terapiei biologice
• Absenta contraindicatiilor (aceleasi ca si pentru PR)
• Dg. SpA conform criterii New York
• Boala activa :
BASDAI>4 de cel putin 4 sapt si opinia unui expert
privind activitatea bolii, desi pacientul a urmat
tratament cu:
1. cel putin 2 AINS administrate cel putin 3 luni la
doze maxime
2. sulfasalazina in formele periferice cel putin 4
luni tratament
 TRATAMENTUL SPONDILITEI
ANCHILOZANTE
• Mentinerea mobilitatii coloanei • Reducerea inflamatiei
• Prevenirea anchilozei
Kinetoterapie
Hidroterapie
Dormit pat tare, fara perna
• Prevenirea distructiilor
cartilaginoase si osoase
AINS
CORTICOTERAPIE LOCALA
SULFASALAZINA
METOTREXAT
PAMIDRONAT
TERAPIE BIOLOGICA
TRATAMENT ORTOPEDIC
 Concluzii
• Diagnostic SpA dg.tardiv
• Este util un diagnostic precoce si un trat.
adecvat
• Noile tratamente biologice sunt eficiente
atat in formele periferice cat si axiale
• Necesita o monitorizare atenta!
Miopatii inflamatorii idiopatice (MII)
MII

 scaderea fortei musculare predominant proximal a membrelor

 - proces inflamator cronic
 - evolutie cu atrofii si contractura musculare
 - afectarea uneori a pielii
Clasificare:

• 1. Polimiozita idiopatica a adultului

• 2. Dermatopolimiozita
• 3. Miozita cu corpi de incluzie
• 4. Miopatia necrotica mediata imun
Epidemiologie

 Boli rare
• Incidenta: 1,1 – 19/1000.000/an
• Prevalenta:2,4 – 33/100000
• 2 varfuri – 10 - 15ani - predomina dermatopolimiozita
• - 40 – 60ani – predomina polimiozita
• Raport F/B – 2,5/1
Etiopatogenie

1. Factori imuni:
- asociere cu alte boli imune: tiroidita Hashimoto, CBP, DZ tipI
- prezenta anticorpi specifici miozitei – tinta antigenica – complexe
citoplasmatice ARN- protein implicate in procesul de sinteza proteica
- anticorpi asociati miozitei – se gasesc si in alte boli asociate
Mecanisme imune - Dermatomiozita

 - infiltrat limfocitar LB – in regiunea perivasculara →→fractiuni

 complement (CAM C5/9)→→leziune vasculara cu microangiopatie si
 ischemie musculara
 - asociaza LT (CD 4) – perimisium si perivascular
 - rar LT (CD8) in endomisum
 **mecanism imun mediat umoral
Mecanism imun PM si MCI

• infiltrate cu predominenta LT CD8 impreuna cu macrofage – la nivel

endomysium (leziuni al fibrei musculare prin efect citotoxic direct)
• aspect “in figure de miere” al fibrelor musculare
• MCI – la examinare –MO vacuole inconjurate de material granular in
fibra musculara, ME – contin amyloid
• **Mecanism imun mediat celular
Mecanism patogenic in MNMI

Necroza fibrelor musculare cu infiltrate inflamator minim, cu expresie

crecuta a moleculelor HLA clasa I
• Inflitrare cu tesut grasos al fibrei musculare
• Citochine proinflamatorii - TNF si IL 1produsa - cresc expresia
moleculelor HLA pe suprafata fibrelor musculare
Anticorpi specifici miozitei –
1. anticorpi antisintetazici
 Anticorp Tinta antigenica Aspect clinic
Frecventa
 Anti sintetaza Aminoacil ARN sintetaza Mana mecanicului,
30 – 40%
artrita, pnemopatie, interstitiala

 Jo 1 Histidil tARN sintetaza

20%
 PL 7 Treonil tARN sintetaza
<5%
 PL 12 Alanil tARN sintetaza
<5%
 OJ Izoleucil tARN sintetaza
<5%
 EJ Glicil tARN sintetaza
<5%
 KS Asparaginil tARN sintetaza
<5%
 Ha Tirosil tARN sintetaza
<1%
*Anticorpii antisintetazici sunt prezenti PM>DM; pot precede aparitia simptomatologiei
Anticorpi specifici miozitei

 Autoanticorpi Antigen specific Aspect clinic

frecventa
 Anti SRP Proteina citoplasmatica cu rol intranslocarea proteielorsintetizate in RE PM severa cu afectare
5-10%
cardiaca, raspuns prost la terapie
 Anti Mi2 Helicaza nucleara DM cu rash cutanat,
<10%
 eritem unghial, raspuns bun la CS

 Anti 200/100 3 hydroxi – 3metilglutarilcoenzima A reductaza Miopatie necrotizanta

asociata cu statine
<10%

 Anti p155/140 Transcriptional intermediary factor 1ɣ (TIF Iɣ) malignitate

15 – 20%

 Anti CADM -140 Melanoma differentiation asociat gene 5 DM amiopatica cu manif

cutanate, pulmonare 50-73 (populatia asiatica)
Factori exogeni

 1. Infectiosi:
 • virusuri: picornavirusuri si retrovirusuri – HIV, HTLV1 (mimetism
 molecular)
 • Paraziti: toxoplasma gondi, borrelia burgdorferi
 2. Medicamente: statine, corticosteroizii, colchicina, clorochina
 *mecanism insuficient cunoscut - necroza importanta cu inflamatie
 redusa
 3. Neoplaziile – plaman, san ovar, laringe, stomac,colon –
 paraneoplazie – simptome clinice, fara anticorpi, cu sindrom
 biologic inflamator, uneori cu CK normal…
 4. Radiatiile ultraviolete
 5. Terenul genetic: HLA DR3, HLA B8
 - ac anti t-RNA sintetaza – HLA DRw52
Manifestari clinice

 1. Generale: febra, inapetenta, scadere ponderala

 2. Manifestari musculare:
 - Scaderea fortei muculare instalata lent, predominant in centuri,
 simetric, progresiv
 - Initial – tumefiere si impastare musculara, urmata de atrofie
 - Forme severe – afectare musculaturii paravertebrale, mm. cefei, mm
 globilor oculari
Manifestari clinice

 3. Manifestari tegumentare:
• Rash heliotrop

• Eritem in V
Manifestari clinice

 Papule Gottron

• Semnul Gottron
Manifestari clinice

 "Mana mecanicului„ asociata cu sdr antisintetazic

 Calcificari tegumentare, subcutanat,
miofaciale
 10% cazuri pot prezenta manifestari
cutanate, fara afectare musculara
Manifestari clinice

 4. Manifestari articulare:
 - artralgii
 - artrite la nivelul articulatiior mainilor bilateral
 - fara modificari radiologice
Manifestari viscerale

 5. Manifestari gastro-intestinale:
 - afectarea musculaturii faringiene, esofag superior
 Clinic:
 - tulburari de deglutitie
 - regurgitare nazala
 - hernie hiatala cu reflux esofagian
 *Semn de prognostic sever
Manifestari viscerale

 6. Manifestari pulmonare – 40%din pacientii cu DM/PM

 - boala pulmonara interstitiala (BPI)
 - afectarea m. intercostali si diaphragm – disfunctie ventilatorie
restrictive
 - pneumonie de aspiratie
Manifestari viscerale

 7. Afectare cardio-vasculara: rara

 - miocardita
 - tulburari de ritm si conducere
 **prognostic sever
 Explorari paraclinice
 1. Enzime de mioliza: CK, LDH, aldolaza, TGO
 - CK >10x, indicator sensibil al necrozei musculare; marker monitorizare tratament
 *rar normal →→inhibitor circulant de CK
 De exclus – CK ↑ in exercitii fizice, medicamente: morfina, benzodiazepine
Electromiografia

 Traseu miopatic:
 - fibrilatii de repaus
 - potentiale polifazice (durata scurta, ampltudine redusa)
 - descarcari pseudomiotonice
 40% pacienti au triada completa
 10% pot avea EMG normal
Biopsia musculara

 1. Faza initiala:
 - degenerescenta vacuolara a fibrelor musculare; necroza miofibrilara
dispusa focal sau segmentar, infiltrate mono limfocitar in endomisium si
perimisium cu invadarea fibrelor musculare in PM/MCI
 - infiltrat perivascular in DM cu tromboze si microinfarcte
 2. Faza tardiva:
 - fibrozare endomisiala si perimisiala, atrofie perifasciculara, calcificari
musculare
Perivascular inflammation in

Dermatomyositis

Muscle biopsy in a patient with dermatomyositis showing

vascular C5b-9 deposition in the perimysial blood vessels.
 Alte determinari paraclinice

 reactanti de faza acuta: VSH, PCR, fibrinogen

 alte anomalii imunologice: FR, ANA,
hipergamaglobulinemie,
 RMN: “Hole-body” – edem muscular in faza
acuta ( poate fi folosit pentru indicarea
sediului biopsiei musculare)
Criterii pentru sindromul antisintetaza

• Criterii majore:
1. BPI (fara cauza decelata)
2. PM/DM conform criteriilor lui Bohan
• Criterii minore:
1. Artrita
2. Fenomenul Raynaud
3. Mana mecanicului
* Criterii diagnostic: prezenta oricarui anticorp tARN sintetaza + 2 majore
sau 1 major + 2 minore
Criterii de diagnostic (Bohan si Peter):

1. Slabiciune musculara simetrica – la nivelul extremitatilor, cu progresie pe

perioade de saptamani, luni
2. Biopsie musculara: necroza fibrelor musculare de tip 1,2, fagocitoza,
atrofie perifasciculra, variatie in marimea fibrelor musculare si infiltrate
inflamator
3. Cresterea enzimelor serice musculare
4. Modificari electromiografice
5. Manifestari dermatologice
*PM definita criteriile 1-4; PM probabila 1-3; PM posibila – 2 criterii/1-4;
*DM definita 5 + criteriile 1-3; DM probabila % si 2 criterii din 1-4; DM
posibila 5 +1 din criterii 1-4
Forme clinice:

1. PM idiopatica a adultului (1/3 din bolnavi)

 - 25% afectare digestiva
 - 1/3 – afectare cardiaca
 - asociere frecventa cu ac antiJo1
2. DM idiopatica(1/3 din bolnavi):
 - edem periorbitar si calcificari subcutanate
 - anticorpi anti tARN sintetaza si anti Mi2
Forme clinice

3. Miozita paraneoplazica: - 25% DM (uneori DM amiopatica) si 10%PM

 - necesita screening pentru neoplazii
 - asociaza ac anti pl55/140
4. DM copilului asociata cu vasculita – asociaza leziuni necrotice
cutanate, in rinichi, tract digestive ( hemoragii digestive, ischemie
mezeterica, perforatii); asociaza calcinozis cutis periarticular.
Forme clinice:

5. Miozita cu corpi de incluziune (MCI)

 - la barbati peste 50 ani
 - afecteaza atat musculatura distala cat si proximala
 - asociaza neuropatie
 - biopsia: infiltrate cu LT CD8 si vacuole cu ẞ amyloid.
 - nu raspunde la tratament
 Forme clinice:
6. Miozita eozinofilica:
 - apartine sindromului hipereozinofilic
 - infiltrate eozinofilice focal sau nodular
 - raspunde la tratamentul cu cortizon
7. Miozita osifianta- localizata sau generalizata
 a. localizata apare dupa traumatisme si se insoteste de tumefierea si indurarea
 muschiului
 - histologic: trei straturi – central fibroblasti, histiocite, apoi tesut conjunctiv in
 straturi paralele, la periferie arii osoase
 b. Generalizata – innascuta autosomal dominant
 - tumefiere calda a unor grupe musculare – paravertebral, perete abdominal,
 torace, extremitati, - asociata cu defecte scheletice – microdactilie, exostoza, etc
Diagnostic diferential

1. Miopatii toxic/medicamentoase: alcool, amiodarone, colchicina, D-

penicilamina, ciclosporina, cocaine
2. Miopatii infectioase:
 - bacteriene: stafilococ, clostridium
 - virusuri: CMV, EBV, adenovirusi, coxsackievirusi, virusi gripali
 - paraziti: toxoplasma, toxocara, trichinella
 - fungi: candida, criptococ
 Diagnostic diferential

3. Boli endocrine: in special hipotiroidia, hipertiroidia, boala Cushing, DZ,

hipopotasemia, hipomagneziemia
4. Boli neuro-musculare: Distrofia musculara Duchenne, Becker –
 autosomal recesiva legata de cromozomul X cu debut in copilarie, cu
evolutie acompaniata de topire musculara
5. Boli de denervare: Scleroza laterala amiotrofica – degenerare lent
progresiva a celulelor din cornul anterior al maduvei spinarii
6. Boli ale jonctiunii neuro musculare: miastenia gravis, sindromul
Eaton Lambert
Diagnostic diferential

7. Miopatii metabolice:
 - boala de stocaj a glicogenului (deficienta de miofosforilaza)
 - boli ale metabolismului lipidic (deficient de carnitine –transferaza)
 - miopatii mitocondriale
8. Rabdomioliza: este o consecinta a sdr de strivire, soc electric, status
epilepticus, medicamente; se caracterizeaza prin valori mari ale CK
asociind hipocalcemie, mioglobinurie si risc de IRA.
Evolutie / prognostic

 - evolutie cu remisiune si recaderi

Prognostic rezervat:
 - asocierea cu neoplazii
 - afectari viscerale
Prognostic bun - copii
Tratament

Tratamentul se face in functie de:

 - extensia procesului inflamator muscular
 - prezenta manifestarilor extramusculare
 - existenta comorbiditatilor
Tratament

1. Corticoterapie - prima alegere

 - 1mg/kg corp/zi (maxim 60-80mg/zi) – pana la inducerea remisiei
(imbunatatirea fortei musculare, scaderea enzimelor de mioliza) –
aprox 4-8 sapt
 - ulterior doza se scade 5mg/sapt pana o doza minima de 10mg/zi sau
20mg la 2 zile doza metinuta perioada lunga
 - forme severe musculare care asociaza disfagie, afectare pulmonara
se administreaza Metilpredinsolon puls terapie 500mg – 1000mg/zi –
3 zile, urmat de corticoterapie po 60mg/zi
**Miopatie cortizonica

 - slabiciune musculara proximala

 - semne de Cushing
 - imbunatatire la scaderea dozei de cortizon
 - nivel scazut de CK, LDK
 - fara semne de miozita active pe EMG
 - atrofie selectiva de fibre musculare de tip II
Tratament

Forme rezistente la corticoterapie:

 1. Metotrexat 20 – 25mg/sapt cu monitorizare hepatica, pulmonara,
hematologica
 2. Azatioprina 2-3 mg/kg corp monitorizare HLG, citoliza hepatica
 3. Micofenolat mofetil 1g/zi spoi se creste 2g/zi
 4. Ciclofosfamida 1g/puls terapie – in forme severe sau DM cu
vasculita
Tratament

Forme rezistente la corticoterapie si imunosupresoare:

 1. Imunoglobuline (Ig) – 1 – 2mg/kg corp/zi 2zile/luna – 6 luni
 2. Rituximab – (antiCD20) – efect bun
 3. Hidroxicloroquine – efect limitat pe manifestari cutanate
 4. Ciclosporina – uneori la copii
Bibliografie

 http://www.baicus.ro/Reumatologie/Dermatopolimiozite.pdf
Guta
Acidul uric

Acidul uric este produsul final al metabolismului bazelor purinice, acizilor

nucleici si nucleoproteinelor. Ficatul si mucoasa intestinala sunt principalele
surse de producere a acidului uric. De la nivelul ficatului, acidul uric, este
transportat la rinichi, este filtrat si excretat in procent de aproximativ 70%, iar
restul este degradat in tractul gastrointestinal.
 Acidul uric sub forma ionizata, este prezent in plasma si lichidul sinovial si
aproximativ 98% exista ca urat monosodic, cu ph-ul 7,6.
Cresterea nivelului sanguin de acid uric apare ca urmare a
 cresterii productiei prin:
 aport alimentar de purine
 sinteza endogena crescuta de purine
 accelerarea producerii de acid uric din purine (guta)
 degradarea accelerata a acizilor nucleici (leucemii sau in tratamentul cu
citostatice)
 scaderii eliminarii renale (insuficieta renala).
Guta

• artrita periferica produsa de depunerea de

cristale urat de sodiu in una sau mai multe
articulatii
• Incidenta = 1-2% (in crestere)
• Cea mai frecventa artrita la barbati
Fiziopatologie

 Evolutia tipica :
– hiperuricemie asimptomatica
– artrita acuta gutoasa
– perioada intercritica
– guta cronica tofacee
Fiziopatologie

Acid uric = produs final al metabolism purinic

• Acid uric + O2 +2H2O →uricaza →
Alantoina+H2O2
• Uricemia normala = 6mg/dl (pH,
temperatura)
• Uricozuria normala = 250-750mg/dl
Fiziopatologie

Hiperuricemie >= 7mg/dl

• E frecventa, asimptomatica
• 90% cazuri, e prin perturbarea excretiei
renale
• Necesara, dar NU suficienta pt guta
(depunere)
Clasificare

Guta primara :
• “Overproducers”: 10%
• “Under-excretors”: 90%

Guta secundara :
• Turnover celular mare (psoriazis, limfoame, leucemii)
• Boli gentice rare (sd Lesch-Nyhan)
• Medicamente
Medicamente care influenteaza uricemia

 Stres-ul fizic si emotional, postul , obezitatea, consumul excesiv de alcool,

pot duce la valori serice crescute ale acidului uric.

 Medicamente care cresc concentratia de acid uric: corticosteroizi, diuretice

de ansa si tiazidice, clofibrat, blocanti betaadrenergici (etanolol, propanolol,
nadolol, timolol), doze mari de etambutol, salicilati, fenotiazine,
norepinefrina, pirazinamida, unele antineoplazice (asparaginaza, cisplatin,
clorambucil, fludarabina, hidroxiuree, idarubicin, mecloretamina, vincristin),
teofilina.

 Medicamente care scad concentratia serica a acidului uric: acid ascorbic,

alfametildopa, alopurinol, aspirina, desferoxamin, corticosteroizi,
dietilstilbestrol, enalapril, ibuprofen, indometacin, manitol, probenecid,
spironolactona, verapamil2,3.
Co-morbiditati

• HTA
• Sdr metabolic : dislipidemie, diabet, obezitate
• Boli CV : IMA, AVC, BAP, ICC
Simptome si semne

Hiperuricemia asimptomatica
• Persistenta, creste riscul de guta

Atacul de guta (artrita acuta)

• Debut acut, frecvent nocturn
• Durere extrema
• Fenomene inflamatorii locale
• Podagra: MTP1 - clasic
• Monoarticulara initial
• Posibil genunchi, pumn, cot , glezna.
Semne si simptome

Perioada intercritica :
• Al doilea atac in primul an
• Rarisim un singur atac.
Guta cronica tofacee :
• Rarisim la prima prezentare
• Tofi gutosi deformanti
• Risc de aparitie la netratati
• Depunere interstitiul renal !!!
Complicatii

Litiaza urinara urica

• Colica renala

Nefropatia urica
• Acuta : IRA cu uricozurie crescuta
• Cronica : IRC (20% din decese)
Diagnostic

• Anamneza si examen clinic

• Confirmat de artrocenteza
• Lichid inflamator
• Cristale de urat : aciculare birefringente, libere sau in
macrofage sau neutrofile.
• Uricemia ajuta dar e nespecifica !
• 30% cazuri – uricemie normala
• Uricozurie/24h, sumar urina:
• <800 mg “underexcertor”; leziune renala tubulara
Diagnostic

 Radiografia
– Acut :
• Tumefacite parti moi.
– Cronic :
• Artrita cronica tofacee (eroziuni)
• Osteoscleroza cu ingustare spatiu MTF1, IFP4
Diagnostic diferential

 Artrita septica !!! (cel mai important)

 CPPD (pseudoguta)
 Artrita psoriazica
Tratament

 Atacul (artrita acuta) :

 – Colchicina 1cp (0,5/0,6mg)x3/zi (repede, A! boala ren cr)
 • Administrare cit mai precoce
 • Se opreste la aparitia ef adeverse
 • Se scade la 1cp/zi dupa raspuns
 • Ef adv medulare si la adm iv (necroza, CID, anafilaxie)
 • Atentie la boala renala cr : Cl<30ml/min atunci ½ cp la 1-2 zile
Tratament

 Atacul (artrita acuta) :

 – AINS
 • Oricare (traditional sau COX2) e la fel de bun
 • Atentie la co-morbiditati
 – Alte optiuni :
 • Inhibitori IL1 (canakinumab)
 • Cortizon sistemic (la fel de eficient !!!)
 • Artrocenteza, evacuare, cortizon (artic mari; A! uneori precipita)
Tratament de fond

 • Scop :
 – uricemie < 6mg/dl
 • Efecte :
 – Dizolva cristalele
 – Previne recurentele si progresia spre dizabilitate
 • Hiperuricemia asimptomatica NU se trateaza !
Tratament de fond

 Modalitati
 – Inhiba formarea acid uric :
 • Inhibitori de xantin-oxidaza
 – Promoveaza excretia de acid uric :
 • Uricozurice
 – Transforma acidul uric in alantoina :
 • Uricaze
Inhibitorii de xantin-oxidaza

 Allopurinol
 – 100-800mg, maj <300mg
 – Ca profilaxie pt sd liza tumorala
 – Ef adverse : acute hypersensitivity sdr (2-10%)
 • HLA B5801; in primele 3 sapt; 20% deces
 – A! la initiere si atac
Inhibitorii de xantin-oxidaza

 Febuxostat
 – 80mg/zi; mai eficient ca Allopurinol
 – Nu necesita ajustare cu Clearence creatinina
 – Ef adv :
 • Creste AST, ALT
 • Posibile evenimente CV (NU se da la BCI, ICC)
 • Nu prod reactii de hipersensibilitate
Uricozurice

 Mai ales pt “under-excretors”

 – Probenecid
 – Sulfinpirazona
 – Benzbromarona
 – (Losartan)
 – (Fenofibrat)
 • Mai putin eficienti, posologie dificila, A! la IRC
 • Cu mai multe reactii adverse
Uricaze

 Foarte eficiente (uricemii < 1mg/dl !!!)

 – Rasburicaza
 – Pegloticaza :
 • Actiune mai lunga
 • Mai putin antigenica
 • Administrare bi-saptamanala
 • Efecte adverse CV
Regimul de viata si efectele lui

 • Carne, fructe de mare • Scade risc guta

 • Reduce alcoolul • Scade risc guta
 • Scade in greutate •↓ risc guta si uircemia
 • Scade glucide in dieta • Scade uricemia
 • Creste vitamina C • Scade uricemia
 • Trateaza HTA • Scade uricemia

 Dieta scade uricemia cu cca1 mg/dL

 Atentie la medicamente !
Prognostic

 • In general bun cu tratament

 • Evolutie mai severa atunci cind debut < 30 ani
 • Progresie spre IRC >50% netratati
 • Uneori tofii modifica functia articulara (chir)
Deci:

 • Artrita frecventa la barbati, produsa de depunerea de urat de sodiu.

 • Se asociaza cu HTA, sdr metabolic, afectare CV
 • A! la boala renala cronica
 • Colchicina si AINS – de baza pt tratamentul atacurilor
 • Educatia pacientului, stilul de viata, tratamentul co-morbiditatilor
Actualitati in managementul bolii
artrozice
 Agenda:

• Definitie si factori de risc ai bolii artrozice

• Managementul bolii artrozice
• Recomandarile ghidurilor (ACR 2012)
• Boala artrozica si riscul cardiovascular
• Metode de tratament
• Cazuri clinice
 Boala artrozica in cateva cifre

• ...cea mai frecventa cauza de

durere cronica la varstnici

• ...18% dintre femeile peste 60

ani prezinta boala artrozica

• ...80% dintre pacientii cu boala

artrozica prezinta limitare in
miscare

• ...25% nu isi pot desfasura

activitatea zilnica

Sursa:http://www.who.int/chp/topics/rheumatic/en/
Factori de risc

Varsta

Sexul
Feminin

Traumatism
Articulatie normala vs articulatie artrozica
Articulatiile cel mai frecvent afectate de artroza
Beneficiile controlului adecvat al
durerii in boala artrozica

▪ Productivitatea ▪ Absenteism profesional

▪ Calitatea vietii ▪ Pensionare prematura

▪ Utilizarea resurselor
▪ Calitatea somnului sanitare

Hutchings A, et al. J Rheumatolol. 2007: 34:2291-2300

Majani G, et al. Health Qual Life Outc. 2005:3:14
Impactul poliartritei reumatoide si a artrozei
asupra calitatii vietii

Afectiunile musculoscheletale (inclusiv poliartrita reumatoida si artroza)

au un impact negativ asupra calitatii
 Tablou clinic
Simptome
• Durere: accentuata de activitatea fizica
• Redoare articulara: minima dimineata (sub 30’, accentuata de inactivitate)
• Reducerea mobilitatii articulare

Semne
• Crepitatii
• Tumefactie articulara
• Limitarea mobilitatii articulare
• Atrofie musculara
• Deformare articulara
• Instabilitate articulara
 Managementul bolii artrozice

Obiectiv 1: Durerea, mobilitatea, dizabilitate, calitatea vietii

Obiectiv 2: Limitarea progresiei distructiei articulare

X X
Artroza mainii

▪ Incidenta 1/3 din persoanele peste 30 ani

▪ Sexul feminin

▪ poliartroza mâinii (articulaţii IFD, IFP) cu noduli

Heberden şi Bouchard
▪ artroza erozivă – proces distructiv, eroziv
afectând mai ales articulaţiile IFD şi mai rar pe
cele proximale
Ce spun ghidurile?
 Recomandarea ghidului in artroza mainii

Recomandam CONDITIONAT ca profesionistii din

domeniul medical sa foloseasca una sau mai multe din
urmatoarele optiuni:
• Capsaicina topica
• AINS topice, inclusiv trolamine salicilat
• AINS orale, inclusiv COX2 selectivi
• Tramadol
Recomandam CONDITIONAT ca profesionistii din domeniul
medical sa nu utilizeze urmatoarele:
• Terapii intraarticulare
• Analgezice opioide
Recomandam CONDITIONAT ca persoanele cu varsta > 75 ani,
sa foloseasca AINS topice (in locul celor orale). La persoanele
cu varsta < 75 ani, TEP (Technical Expert Pannel) nu a expus
vreo preferinta pentru AINS topice vs AINS orale
Sursa: Hochberg, MC et al, Arthritis Care & Research 2012: 64 (4), 465-74
Artroza genunchiului (gonartroza)

• Frecventa: 43-57%
• Durere cronica cu sediul antero-
intern si posterior
• Reducerea perimetrului de mers
• Marire de volum a articulatiei
(deformare osoasa)
• Genunchi deformat, dezaxat,
dureros si instabil (stadiile
avansate)
• Impotenta functionala
progresiva scade calitatea vietii
Ce spun ghidurile?
Recomandarea ghidului
in gonartroza
Recomandam CONDITIONAT ca pacientii cu
gonartroza sa foloseasca una dintre
urmatoarele optiuni:
• Acetaminofen
• AINS orale
• AINS topice
• Tramadol
• Injectii intraarticulare cu corticoizi
Recomandam CONDITIONAT ca pacientii cu
gonartroza sa nu foloseasca urmatoarele
optiuni:
• Condroitin sulfat
• Glucozamina
• Capsaicina topica
Nu avem nicio recomandare privind utilizarea de
hialuronat intraarticular, duloxetina (Cymbalta) si
analgezice opioide
Sursa: Hochberg, MC et al, Arthritis Care & Research 2012: 64 (4), 465-74
Artroza soldului (coxartroza)

• Frecventa:
• Durere tip mecanic (fesier, inghinal)
• Limitare functionala:
• Tulburari de mers
• Scaderea distantei parcurse
• Dificultate la urcatul scarilor
• Hipotrofie muschi fesier si cvadriceps
• Impotenta functionala progresiva
scade calitatea vietii
Ce spun ghidurile?
Recomandarea ghidului
in coxartroza

Recomandam CONDITIONAT ca pacientii cu

coxartroza sa foloseasca una dintre urmatoarele
optiuni:
• Acetaminofen
• AINS orale
• Tramadol
• Injectii intraarticulare cu corticoizi
Recomandam CONDITIONAT ca pacientii cu
coxartroza sa nu foloseasca urmatoarele optiuni:
• Condroitin sulfat
• Glucozamina
Nu avem nici o recomandare privind utilizarea de
AINS topice, duloxetina si analgezice opioide

Sursa: Hochberg, MC et al, Arthritis Care & Research 2012: 64 (4), 465-74
 Recomandarea ACR 2012

Medicul trebuie sa aiba in vedere

asocierea unui IPP, pt a reduce riscul
de aparitie a unor evenimente de
tip gastro-intestinal superior,
simptomatice sau complicate

Sursa: Hochberg, MC et al, Arthritis Care & Research 2012: 64 (4), 465-74
 Metode de tratament

TRATAMENT NONFARMACOLOGIC TRATAMENT FARMACOLOGIC

• Exercitii • Analgezice: paracetamol
• Recuperare • AINS neselective/selective
• Dieta • Opioide
• Orteze • Injectii intraarticulare: steroizi,
• Pantofi cu talpa ortopedica hialuronat
• Carje • SYSADOA (Symptomatic Slow-Acting
• Talonete Drugs in OA)

TRATAMENT CHIRURGICAL
Lavaj intr-articular si debridare prin artroscopie
Proteze articulare
Osteotomie
Grefa de condrocite (necesita doua interventii
chirurgicale)
 AINS orale neselective/selective – inhibitori COX 2
✓ Pacientii simptomatici cu gonartroza sau coxartroza – in doze minime eficiente
✓ Folosirea pe termen lung – creste riscul complicatiilor cardiovasculare si gastrointestinale

▪ Pentru pacientii nonresponderi la analgezice

▪ Pot fi prescrise in acutizare
Riscul complicatiilor severe gastrointestinale creste cu varsta, durata tratamentului si medicatia
asociata
Recomandari OARSI(Osteoarthritis Research Society International )
• Doza cea mai mica eficienta
• Durata cea mai mica
• Precautii in prezenta factorilor de risc CV (HTA, DZ, fumat).
 AINS topice

AINS topice si capsaicina ca adjuvanti si alternative la analgezicele

si agentii orali

Capsaicina: poate ameliora durerea si sensibilitatea

Metilsalicilat/mentol: ameliorarea durerii prin cresterea fluxului sangvin

AINS: absorbtie sistemica minima

• Geluri, creme, unguente sau spray-uri continand diverse AINS

Lidocaina: depolarizarea fibrelor nervoase senzitive

 Boala artrozica si riscul cardiovascular

•57% din pacientii cu boli CV au o forma de osteoartrita

•52% din pacientii cu DZ au o forma de osteoartrita
US National Health Interview Survey, 2007
Variabile care determina riscul cardiovascular al AINS

• Selectivitatea COX2
• Doza
• Farmacocinetica (timpul de injumatatire)
• Efectele asupra tensiunii arteriale
• Interactiunea cu acidul acetilsalicilic de uz cardiac
Avertizari FDA si EMA pentru AINS de-a lungul
timpului....

2004

2005 2009
Diclofenac – contraindicat la bolnavi CV si la risc CV

Atentionare ANMDM / EMA – iulie 2013

 Evaluarea si selectia AINS
Criterii de alegere

• Varsta
• Co-administrare de Acid acetilsalicilic
• Risc de toxicitate renala a AINS
• Evitare in boala cronica renala stadiile 4 si 5
• Utilizare cu precautie
• pacienti boala cronica renala stadiul 3
• Risc de hipovolemie, cu reducerea perfuziei
renale (insuficienta cardiaca, ciroza hepatica)
• Risc de toxicitate GI
• Risc de complicatii CV
 Criterii de selectie AINS in functie de riscul GI
Ghid ACG 2009

Risc crescut
• Antecedente de ulcer complicat, boala ulceroasa recenta
• Mai mult de 2 factori de risc
Risc moderat (1-2 factori de risc)
• Varsta mai mare de 65 ani
• Doze ridicate de AINS
• Antecedente de ulcer necomplicat
• Utilizare in paralel a acidului acetilsalicilic (inclusiv doze mici), anticoagulante,
corticosteroizi
Risc scazut
• Fara factori de risc
 AINS la pacientii post infarct miocardic

2007 AHA Update

• Atentie in mod particular la COX2-inhibitori (6 evenimente fatale in plus per
100 pacienti / an)
Durata tratamentului
• Registrul National Danez: 83.667 pacienti dupa IM
• AINS se asociaza cu un risc mai mare de mortalitate cardiovasculara si recurenta a IM,
la inceputul tratamentului
• Riscul persista pe durata tratamentului 90 zile
Evolutia in timp dupa IM
• Registrul National Danez: 99.187 pacienti dupa IM
• AINS asociati cu un risc mai mare de evenimente
coronariene fatale chiar si dupa 5 ani de la IM
Ce recomanda ghidurile pacientului cu boala artrozica?

Statement 3a: The efficacy of ns-NSAIDs

and COX-2 selective inhibitors in pain is
comparable in patients with OA.
Conform ghidului anterior mentionat:

Alegerea intre AINS neselectiv sau inhibitor COX-2 selectiv

depinde de:

▪ Profilul de risc cardiovascular si gastric

▪ Tolerabilitatea medicamentului
▪ Experienta medicului cu un anumit produs
▪ Considerente farmaco-economice
▪ Raspunsul individual al pacientului.

Scarpignato et al. BMC Medicine (2015) 13:55

 1. SPONDILOZA CERVICALĂ
2.1 Definiție și generalități

Spondiloza cervicală, cervicartroza sau spondilartroza cervicală sunt termeni

ce caracterizează prezența procesului degenerativ, artrozic, la nivelul coloanei în
segmentul cervical. Această boală reumatismală degenerativă creată de uzarea
discurilor intervertebrale cervicale produce diferite tipuri de alterare a discurilor,
dând mai multe suferințe: discartroza cervicală (mai frecvent apare la C5-D1), cu
sau fără hernie discală; uncartroza; și degenerescența ligamentelor intervertebrale
(mai frecvent apare la C2-C5). Afecțiunea apare precoce, este deseori întâlnită și se
manifestă foarte rar la nivelul primelor două vertebre cervicale. Toate suferințele
enumerate mai sus afectează aproape în exclusivitate partea inferioară a coloanei
cervicale, în special C5-C71 2.

Se aduce în discuție faptul că orice persoană cu vârsta de peste 40 de ani are

cel puțin două localizări de tip artrozic, una dintre ele fiind la nivelul coloanei
cervicale și faptul că 60% dintre persoanele de peste 40 de ani au cu siguranță o
acuză cervicală de cauză degenerativă3 4.

Conform unor studii, aproximativ 22% din locuitorii oricărei populații are în
fiecare săptămână dureri cervicale, iar numărul celor care au dureri lombare este de
18%. Deși studiile menționează că aceste date nu au fost colectate după un criteriu
acceptat științific, totuși ele au rămas extraordinar de constante de-a lungul anilor.
Un doctor chiar a afirmat faptul că 37,8% dintre pacienții pe care i-a întâlnit de-a
lungul carierei sale sufereau de o patologie discală a coloanei. Dintre toate aceste

1
Radu Păun, ȘT.Șuteanu – Tratat de medicină internă – Reumatologie Vol.II - Editura medicală,
București, 1999, pag.1115
2
Al.Duțu, H.D.Boloșiu – Reumatologie clinică – Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1978, pag. 267
3
Radu Păun, ȘT.Șuteanu – Tratat de medicină internă – Reumatologie Vol.II - Editura medicală,
București, 1999, pag.1116
4
https://ro.scribd.com/document/203379905/recuperare-spondiloza-cervicala
probleme de coloană 92,7% erau cauzate de degenerarea discului, astfel 36% erau de
origine cervicală, 11% de origine toracică și 63% de origine lombară. Același doctor
menționează că fiecare al cincilea pacient care consulta un chirurg, ortoped avea un
sindrom cervical5.

1.2Etiologie.

Artroza cervicală este declanșată de aceiași factori care predispun,

favorizează și determină procesul degenerativ în general.

Printre factorii predispozanți putem aminti în primul rând sexul. S-a

constatat prin numeroase studii statistice faptul de necontestat că spondiloza și
tabloul ei morbid apar mult mai frecvent la femei, în proporție de 65%, decât la
bărbați. În primul rând, una dintre cauze o constituie disfuncțiile metabolice
apărute datorită dezechilibrelor hormonale mai frecvente la sexul feminin. În al
doilea rând, o altă cauză o constituie labilitatea psihică și reactivitatea emotivă
mai accentuată și tot odată mai frecventă la sexul feminin. Iar la final amintim
faptul că rezistența și duritatea țesutului osos este mai redusă la femei, ele fiind mai
sensibile la microtraumatisme repetate, efort excesiv și traumatisme violente6.

Un alt factor predispozant este vârsta, pe care o vom privii din două
perspective: pe de o parte influența „vârstelor critice”, iar pe de altă parte trecerea
timpului în sine, a vârstei cu acumularea de efort și traume. Trecerea timpului
accentuează în mod cert și firesc procesele de uzură care stau la baza leziunilor
esențiale din spondiloză. Este de știut că țesuturile coloanei vertebrale (disc,
ligamente, cartilaje), nu beneficiază de irigație capilară și astfel au condiții precare
de hrănire, aceasta realizându-se numai prin difuziune, ceea ce evident le scade

5
Vasile Marcu, Mirela Dan - Manual de kinetoterapie - Editura Universității din Oradea, 2010, pag. 126
6
I.Gh. Matache, D. Grigorescu, I. Cantacuzino – Cum tratăm spondiloza cervicală – Editura Medicală,
București, 1970, pag.43
rezistența și mau mult, le favorizează uzura. Astfel nu e de mirare că aceste leziuni
pot apărea cu ușurință la vârste și că se pot observa modificări ale nucleului pulpos
începând cu vârsta de 25 de ani. Leziunile din spondiloză sunt ireversibile7.

Aici mai putem amintii: procesului de uzură, tulburările de statică vertebrală,

anomaliile congenitale (ca de exemplu gâtul scurt), afecțiunile inflamatorii,
surmenajul profesional și sportiv8.

Printre cauzele favorizante putem amintii pentru început profesia care poate
produce apariția leziunilor prin: ortostatism prelungit, poziții defectuoase cu
creșterea presiunii în zona cefei, mișcări ale brațelor cu răsunet cervical, purtarea
de greutăți, efort prelungit, suprasolicitare, microtraumatisme sau chiar
traumatisme (vibrații ale unor aparate) etc. Orice profesie care solicită o perioadă
îndelungată coloana cervicală într-o poziție cifotică, poate favoriza spondiloza
cervicală. Această poziție, cu capul aplecat mult înainte, se întâlnește la elevi,
studenți, scriitori, dactilografi, profesori, chirurgi, muncitori de precizie din
industria electronică, croitori, etc.

Mai amintim stările patologice generale, cum ar fi: disfuncțiile metabolice,

tulburări de ordin ortopedic cu răsunet în statica și dinamica coloanei vertebrale
(picior plat, cifoscolioze, malformații), tulburările nevrotice datorate unui sistem
nervos slab9.

Stările patologice locale sunt cele mai importante deoarece sunt strâns legate
de conformația anatomică a regiunii și de elementele care predispun la apariția
leziunilor. Dintre acestea putem enumera: celulita, care interesează regiunea
occipitocervicală paravertebrală; procesele de mioze sau mitoze care dau mialgii
7
I.Gh. Matache, D. Grigorescu, I. Cantacuzino – Cum tratăm spondiloza cervicală – Editura Medicală,
București, 1970, pag.44
8
Gheorghe Dimitriu - Bolile reumatismale - Editura sport-turism, București, 1982, pag. 97,98
9
Al.Duțu, H.D.Boloșiu – Reumatologie clinică – Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1978, pag. 268
ale cefei; leziuni ale nervilor din regiune; hipertrofii ale ramurilor plexului cervical
superior; osteoporoza10.

Cauzele determinante pe care le putem amintii, în principal, în cadrul

spondilozei cervicale sunt: stresul, oboseala, frigul, umezeala, traumatismele
violente, stările infecțioase, intoxicațiile acute sau cronice (alcoolul sau tutunul –
supraintoxicație), traumele psihice, șocurile emotive grave11.

Date recente de neurofiziopatologie ne explică apariția tulburărilor nevrotice

din spondiloza cervicală în patru factori:

- perturbări bulbare, cu influențarea substanței

reticulate;
- rolul simpaticului cervical și al sinusului carotidian;
- un proces de reacție;
- un teren favorizant12.

2.3 Patogenie. Fiziopatologie

Ca și de altfel consecințele clinice și funcționale ale localizării procesului

artrozic pe coloana cervicală, mecanismele de producere trebuie înțelese în
contextul anatomic și mecanic al acestuia, care are un echilibru segmentar, regional
și global. Acest echilibru tridimensional se datorează:

- unei structuri osoase pe fiecare nivel, diferențiate;

- unui țesut de susținere cu rol în mișcare, particular;

10
I.Gh. Matache, D. Grigorescu, I. Cantacuzino – Cum tratăm spondiloza cervicală – Editura Medicală,
București, 1970, pag.46
11
I.Gh. Matache, D. Grigorescu, I. Cantacuzino – Cum tratăm spondiloza cervicală – Editura Medicală,
București, 1970, pag.56
12
Gheorghe Dimitriu - Bolile reumatismale - Editura sport-turism, București, 1982, pag. 99
 - unor lanțuri musculoaponevrotice cu valori
biomecanice importante.

Funcționalitatea coloanei cervicale deține două segmente, cel superior este

reprezentat de primele două vertebre, care dirijează capul în toate direcțiile, iar cel
inferior este capabil să creeze doar mișcări de flexie-extensie și de înclinare
laterală-rotație13.

Modalitățile de evoluție specifice ale artrozei în această regiune sunt

determinate de amprentele anatomice legate de particularitățile primelor două
vertebre, prezența apofizelor unciforme de la C3 la C7 care ajută la formarea unor
articulații adevărate, orientarea articulațiilor interapofizare posterioare(de la
orizontală la nivelul axisului, la 45 de grade pentru C7), ca și raporturile cu artera
vertebrală și simpaticul cervical.

Artroza vertebrală afectează atât articulațiile discovertebrale cât și

articulațiile interapofizare posterioare; aparatul transvers, spinos și ligamentar
expune și el unele modificări de tip hipertrofic sau calcificări cu urmări clinice și
funcționale14.

Cel mai adesea, leziunile coexistă atât pe verticală, cât și pe orizontală,

realizându-se un complex patologic în mai multe locuri și pe mai multe etaje.

La realizarea semnelor și simptomelor clinice i-au parte mai mulți factori,

dintre care trebuie amintiți: apariția de osteofite compresive, discopatia
degenerativă, îngustarea dobândită sau congenitală a canalului vertebral și
modificări ischemice la nivelul rădăcinilor nervoase sau a măduvei. Ca o urmare

13
Radu Păun, ȘT.Șuteanu – Tratat de medicină internă – Reumatologie Vol.II - Editura medicală,
București, 1999, pag.1115
14
Gheorghe Dimitriu - Bolile reumatismale - Editura sport-turism, București, 1982, pag.100
negativă a acțiunii izolate sau mai des asociate a acestor factori apar manifestări
clinice de radiculopatie sau medulopatie care pot prezenta diferite forme.

Protruzia discală posterior centrală este mai întâlnită la nivelul discurilor

C4-C5, C5-C6 și C6-C7 și are ca și consecință apariția unei mielopatii de
compresiune15.

Protruzia discală laterală este mai întâlnită la nivelul C7, produce o tulburare
de sensibilitate în dermatomul corespunzător și o durere de tip radicular în
miotomul afectat.

Artroza intersomatică. Factorii favorizanți menționați și dinamica

particulară a coloanei cervicale influențează deteriorarea rapidă a discului și
remodelarea apofizelor unciforme, cu încurbarea laterală și alungirea lor. Substanța
nucleară a discului degenerat poate pătrunde în articulațiile uncovertebrale, creând
niște adevărate plăci sau noduli. Nucleul uncodiscoosteofitic, această
neoformațiune osoasă mai poate fi denumită și „hernia dură”. Ea se extinde către
canalul de conjugare și canalul rahidian astfel putând comprima sau irita rădăcina
și genera stază venoasă și limfatică, iritarea pachetului vasculonervos vertebral,
edem. Segmentul inferior al coloana cervicale este cel mai adesea afectat de acest
tip de leziune.

Artroza interapofizară. La nivelul articulațiilor interapofizare apar precoce

procesele de osteocondensare a planurilor și reacții osteofitice ce conduc la
hipertrofia masivului articular și la formarea unor blocuri osoase. Nivelele cele mai
afectate sunt C2-C3 și C3-C4.

15
L.Gherasim – Medicină internă – Vol. I, Bolile aparatului respirator, bolile aparatului locomotor –
Editura Medicală, București, 1955, pag. 628
 Osteofitoza difuză(spondiloza). Este un proces de uzură ce apare în urma
degradării nucleului pulpos și inelului fibrocartilaginos. Pierderea proprietăților
fiziologice ale acestei formațiuni, ca urmare a noilor condiții mecanice, duce la
apariția osteofitului ca element reacțional al platoului vertebral.

Artroza intersomatică, osteofitoza difuză, interapofizară, hipertrofia și

calcificările elementelor ligamentare pot avea consecințe asupra diametrului
canalului vertebral16.

2.4 Tablou clinic

Spondiloza cervicală are o evoluție lentă, întretăiată de puseuri acute

determinate de expunerea la efort, traumatisme, purtarea de greutăți etc17.

Simptomatologia se manifestă local și la distanță, mai poate exista un

răsunet radicular și medular în formele avansate. Se remarcă și aici, ca și în cazul
celorlalte manifestări artrozice, discordanța clinicoradiologică.

Durerea este simptomul dominant al artrozei intervertebrale cervicale, care

se însoțește de impotență funcțională în grade variate. Pe lângă durere mai apar:
acroparestezii, omalgii, sindromul vertiginos uneori chiar cu pierderea echilibrului,
redoare cervicală etc. Periodic poate să apară limitarea mobilității și chiar blocare
segmentară datorită crizei dureroase18.

Putem descrie mai pe larg tabloul clinic al spondilozei cu ajutorul a două

forme esențiale, net deosebite între ele ca aspect și evoluție: forma acută și forma
cronică sau latentă.

16
Radu Păun, ȘT.Șuteanu – Tratat de medicină internă – Reumatologie Vol.II - Editura medicală,
București, 1999, pag.1116
17
Gheorghe Dimitriu - Bolile reumatismale - Editura sport-turism, București, 1982, pag.102
18
I.Gh. Matache, D. Grigorescu, I. Cantacuzino – Cum tratăm spondiloza cervicală – Editura Medicală,
București, 1970, pag.66
2.4.1 Spondiloza acută

Spondiloza acută (sau atacul acut se spondiloză) este definită de o durere

foarte puternică în zona cefei, cu înțepenirea capului și o stare generală alterată.
După examenul clinic sistematic se constată că fenomenul dominant este durerea în
regiunea occipito-cervicală. Ea a apărut fie în urma unui traumatism minor, cum ar
fi de exemplu o mișcare bruscă a capului sau o lovitură ușoară în frunte sau ceafă,
fie după expunerea la un curent de aer rece, iar alteori fără nici un motiv. Durerea
se instalează brusc, are un caracter continuu, dar poate prezenta intermitențe de
exacerbare paroxistică cu perioade de liniște aparentă. Sub forma unei reacții
antalgice, poate apărea uneori contractura musculară, capul rotindu-se de partea
opusă durerii. Durerea poate determina variate tulburări vegetative cum ar fi:
greață, lăcrimare, vărsături, cianoză a feței etc. Sediul durerii poate fi chiar în
unchiul suboccipital, pe linia mediană, sau laterală, la presiunea în acea zonă
apărând dureri vii cu spasme musculare prezente în tot corpul. Durerile iradiază
spre frunte , dar mai intens retroauricular , spre mastoidă sau chiar pe conduct, în
fundul urechii19.

Pot să apară de asemenea și tulburări psihice sub formă de depresie,

bolnavul prezentând o stare accentuată de anxietate.

Un alt simptom întâlnit des în spondiloza cervicală acută este o senzație

penibilă simțită în regiunea oculară. Vederea slăbește, lăcrimează și prezintă
scotoame sub formă de fulgere20.

Încă o cale de propagare a durerii din spondiloză este iradierea spre față, pe
aceeași parte cu durerea din zona cefei, intensitatea fiind mai mică, bolnavul

19
I.Gh. Matache, D. Grigorescu, I. Cantacuzino – Cum tratăm spondiloza cervicală – Editura Medicală,
București, 1970, pag.67-70
20
Gheorghe Dimitriu - Bolile reumatismale - Editura sport-turism, București, 1982, pag.103
simțind de fapt o amorțeală. O dată cu durerea din zona feței, poate simții și o
senzație de căldură, fața se congestionează și transpiră21.

Tabloul se completează uneori cu fenomene laringofaringiene, care se

caracterizează printr-o senzație de sufocare, de nod în gât, greutate în înghițire,
chiar modificări ale timbrului vocal, vocea devenind aspră, uneori până la afonie22.

2.4.2 Spondiloza cronică sau latentă

Spondiloza cronică sau latentă este întâlnită mult mai frecvent. Și în tabloul
clinic al formei latente apare simptomul dureros pe prim plan, însă de această dată
este o durere surdă, aproape permanentă, capricioasă la tratamentele obișnuite.
Durerea este situată în regiunea occipito-cervicală, fiind greu de precizat exact
sediul ei de către bolnav. Este exacerbată de mișcările capului, în special de flexie.
Exacerbările pot fi provocate de oboseală, alcool, fumat sau mai ales de emoții.
Declanșarea durerii poate fi influențată și de staza intestinală, de intoleranța
ficatului la anumite alimente sau de stări ușoare de insuficiență renală. Poziția de
decubit dorsal prelungită poate determina sau exacerba durerea. Durerea matinală
sau nocturnă din spondiloză este explicată prin compresia prelungită pe segmentul
cervical, prin anumite poziții vicioase din timpul somnului, care accentuează
procesele de iritație locală.

Un al doilea simptom prezent in spondiloza cervicală cronică și asociat cu

durerea este amețeala. Unii bolnavi chiar tolerează mai bine durerea decât amețeala,
ea accentuându-se, la fel ca durerea, în oboseală. Senzația de vertij poate ajunge să
se producă chiar și în șezând. Aceste tulburări vertiginoase sânt asociate cu
tulburări auriculare.

21
https://ro.scribd.com/doc/214921278/spondiloza-cervicala
22
Radu Păun, ȘT.Șuteanu – Tratat de medicină internă – Reumatologie Vol.II - Editura medicală,
București, 1999, pag.1116
 O altă serie de simptome de care se plâng pacienții cu spondiloză sânt
fenomenele oculare, ei simt o durere surdă retrooculară, percepția despre culori se
deformează, ele fiind mai palide.

Tulburările laringofaringiene, dereglări reale ale funcțiilor respiratorii,

datorate convergențelor simpaticului cu simpaticul cervical anterior. Sunt prezente
și modificări ale vocii, acre devine mai monotonă, cu un timbru mai șters, mai
obosit23.

Plexita cervicobrahială și sindromul umăr-mână apar fie ca extensie a

fenomenului dureros, fie ca un ecou al leziunii formațiunilor anatomice nervoase.
De obicei apar la oamenii mai în vârstă și au simptomatologie caracteristică.

Se poate constata uneori în cadrul spondilozei cervicale prezența unei dureri

precordiale datorate relațiilor dintre plexurile simpatic cervical anterior și
posterior.

Încheiem tabloul semiologic al formei latente a cervicartrozei cu o

simptomatologie psihică. Gândire îngreunată, putere de concentrare scăzută,
pierderea ideilor mai ales la un efort intelectual, pacientul fiind iritat si anxios24.

2.5 Forme clinice

Rezultatul suferinței locale și radiculare împreună cu factorii vasculari și

vegetativi produc o serie de entități mai mult sau mai puțin definite, de fapt unele
sindroame clinice sub care se poate prezenta artroza cervicală având o
etiopatogenie neclară.

Cervicalgia cronică

23
https://ro.scribd.com/doc/214921278/spondiloza-cervicala
24
I.Gh. Matache, D. Grigorescu, I. Cantacuzino – Cum tratăm spondiloza cervicală – Editura Medicală,
București, 1970, pag.70-78
 Cervicalgia cronică, cea mai frecventă formă clinică întâlnită. Constituie o
jenă destul de serioasă pentru pacient deși are caracter benign. Când leziunea
interesează segmentul inferior, durerea poate iradia spre regiunea
supraspinoasă, brahială și interscapulară iar când leziunea interesează rahisul
superior, durerea poate iradia cefalic. Cervicalgia poate fi provocată de
efortul fizic, intelectual sau chiar de oboseală. Tabloul clinic mai poate
cuprinde și amețeli, tulburări oculare, acufene, tulburări laringofaringiene,
dureri precordiale, insomnii, stări depresive. Mai tot timpul simptomele se
asociază și cu fenomene de tip nevrotic25.

Cervicalgia acută și torticolisul acut

Cervicalgia acută poate fi însoțită sau nu de torticolis. Durerea se instalează brusc

și este de scurtă durată, ea poate iradia facial, ocular sau auricular, fiind o afecțiune
penibilă. Pe lângă puseurilor inflamatorii ale proceselor artrozice, această durere
poate avea și alte cauze, anume: osteoartritele , traumatismul și malformațiile.

Torticolisul acut banal se definește printr-o înclinare laterală a capului apărută

brusc, dureroasă, involuntară, cu blocarea mișcării de lateroflexie și rotație. Este
prezentă o contractură a mușchilor gâtului, în principal trapezul sau
sternocleidomastoidianul, de obicei unilaterală, la cea mai mică mișcare apărând
durerea acută care împiedică aproape de tot orice mișcare a capului. Această durata
se întinde pe un interval de aproximativ câteva zile, iar uneori poate fi însoțită de o
scolioză compensatoare26 27
.

25
https://ro.scribd.com/doc/214921278/spondiloza-cervicala
26
Radu Păun, ȘT.Șuteanu – Tratat de medicină internă – Reumatologie Vol.II - Editura medicală, București, 1999,
pag.1117
27
I.Gh. Matache, D. Grigorescu, I. Cantacuzino – Cum tratăm spondiloza cervicală – Editura Medicală, București,
1970, pag91-138
 Cefaleea cervicală

În foarte puține cazuri, doar in 1% segmentul superior al coloanei are rol în

producerea cefaleei. Se prezintă astfel trei forme clinice:

a) Forma supraorbitară este prima formă clinică dar este și cea mai
frecventă reprezentând aproximativ 67% din toate cazurilor de cefalee
care au origini cervicale.
b) Forma occipitală: din teritoriului ramului posterior al nervului C2 și
C3 provine durerea; pot să apară paroxisme cunoscute sub numele de
„nevralgia Arnold”.
c) Forma occipitotemporomandibulară: durerea este prezentă în
regiunea auriculară, parietală și unghiul inferior al mandibulei; se
datorează iritării ramului anterior a nervului C2 și C3.
Această cefaleea poate să se manifeste episodic sau continuu, poate fi gradată ca
ușoară sau severă și este declanșată adesea de eforturile fizice și pozițiile vicioase.

Migrena cervicală

Migrena cervicală este caracterizat prin grețuri, vărsături, cefalee, tulburări

oculare și neurovegetative fiind un sindrom paroxistic. În patogenie are rol
proliferarea osteofitică ce poate determina angiospasm în teritoriul
vertebralei. Pot fi iritate însă și ramuri preganglionare ale comunicantelor
albe ce unesc simpaticul cervical cu axul cerebrospinal. Iritarea acestui
sistem antrenează tulburări în teritoriul carotidian.

Sindromul cervical

Sindromul cuprinde elemente clasice cum ar fi: cervicalgii, cefalee

occipitală, acufene, vertij, scotoame, parestezii, grețuri, vărsături, sindroame
 nevrotice. Este un sindrom care se datorează iritării filetelor simpaticului
cervical posterior de către osteofitele vertebrale. Simptomatologia este
frecventă la persoanele de sex feminin cu o structură labilă și se accentuează
la mișcări de lateralitate ale capului. Sindromul este cunoscut sub raportul
mecanismului patogenic, considerându-se că de fapt simptomatologia este
expresia tulburărilor circulatorii din sistemul vertebrobazilar. Acest
ansamblu clinic este incontestabil datorat leziunilor rahisului cervical,
acceptându-l sub denumirea de „sindrom cervical”.

Sindromul faringolaringian

Sindromul faringolaringian are drept cauză proliferarea osteofitică anterioară

ce poate antrena jena la deglutiție, fonastenie, cervicalgie anterioară,
hiperestezie faringiană cu tulburări trofice ale mucoasei.

Nevralgia cervicobrahială

Nevralgia cervicobrahială este caracterizată printr-o durere cervicală și a

membrului superior apărută în urma compresiunii sau iritației unui ram nervos din
zona C5-C8. Cea mai frecventă cauză este puseul congestiv al nucleului
uncodiscoosteofitic.

Într-o proporție mare din cazuri, durerea are debut progresiv și se manifestă
cervical, interscapular, precordial și brahial. În general este penibilă, se
accentuează nocturn, la mobilizări și la efort și poate îmbrăca aspecte hiperalgice.
Brahialgia este unilaterală sau bilaterală, simetrică sau asimetrică, are topografie
mono- sau pluriradiculară și se însoțește de parestezii distale. Tulburările
neurologice sunt mai rar întâlnite28 29
.

Sindromul acroparestezic

Sindromul acroparestezic se caracterizează prin prezența paresteziilor la nivelul

degetelor, care pot fi uni- sau bilaterale. Acuzele sunt mai ales nocturne, la
persoane cu distonii neurovegetative, în postmenopauză. Pentru a fi siguri de
originea lor cervicală trebuie eliminate cauzele tronculare, radiculare, sindromul de
canal carpian

și sindromul Guyon.

Mielopatia cervicartrozică

Mielopatia cervicartrozică include manifestări ce apar ca urmare a

compresiunii măduvei cervicale de către elementele de hiperproducție
osoasă. Afecțiunea este caracteristică etapei a cincea și a șasea a vieții.
Simptomatologia apare treptat cu manifestări iritative de tip algii difuze sau
cu traiect radicular în membrele superioare, însoțite de parestezii.
Bilateralitatea și apariția nocturnă este caracteristică30 31 32
.

2.6 Examenul clinic

28
Radu Păun, ȘT.Șuteanu – Tratat de medicină internă – Reumatologie Vol.II - Editura medicală, București, 1999,
pag.1117,1118
29
I.Gh. Matache, D. Grigorescu, I. Cantacuzino – Cum tratăm spondiloza cervicală – Editura Medicală, București,
1970, pag91-138
30
Radu Păun, ȘT.Șuteanu – Tratat de medicină internă – Reumatologie Vol.II - Editura medicală, București, 1999,
pag.1118
31
I.Gh. Matache, D. Grigorescu, I. Cantacuzino – Cum tratăm spondiloza cervicală – Editura Medicală, București,
1970, pag91-138
32
Al.Duțu, H.D.Boloșiu – Reumatologie clinică – Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1978, pag. 267-269
 Examenul clinic poate evidenția zonele de hipoestezie suspendată,
fasciculații, reflexe vii, astereognozie. La nivelul membrelor inferioare bolnavul
simte fatigabilitate, uneori dificultate în mers, iar obiectiv se poate înregistra un
sindrom piramidal frust.
Putem grupa polimorfismul clinic din mielopatia cervicartrozică în câteva
tablouri: forma radiculomedulară, pseudoscleroza laterală amiotrofică, piramidală
pură, pseudosiringomielică și cu manifestări Brown-Sequard. În general mielopatia
cervicartrozică se asociază cu un canal vertebral îngust.

Spondiloza cervicală poate iniția și întreține, spun unii autori, și apariția unor
probleme la distanță cum ar fi periartrita scapulohumerală, sindromul umăr-mână,
sindromul de retracție a aponevrozei palmare.

Examenul obiectiv al coloanei vertebrale este în general destul de sărac. Cu

toate acestea se pot constata de exemplu modificări ale curburii fiziologice, o
poziție antalgică cu înclinarea permanentă a capului. Mai poate apărea afectarea
mobilității active, pasive, segmentare și globale a segmentului cervical, în special
înclinarea laterală, este limitată și dureroasă cât și contracturi musculare
paravertebrale, palparea maselor musculare și a inserțiilor evidențiază uneori o
sensibilitate remarcabilă33.

Examenul clinic este completat de cel al coloanei dorsale, al articulațiilor

scapulohumerale și al membrului superior. Se monitorizează tulburări de
sensibilitate, motorii și de reflectivitate, precum și manifestări
celuloperiostomialgice. Semnul Lhermitte (senzație electrică momentană cu
iradiere distală pe coloană, până în picioare, produsă de flexia sau de alte mișcări
ale gâtului și de tuse) trădează afectarea măduvei.

33
Radu Păun, ȘT.Șuteanu – Tratat de medicină internă – Reumatologie Vol.II - Editura medicală,
București, 1999, pag.1119
 Cu ajutorul manevrei de pensare rulată este cercetat planul cutanat al
regiunii interscapulare. Un punct dureros paravertebral și un infiltrat celulalgic în
dreptul vertebrei T5 sau T6 trădează suferința nervilor cervicali inferiori. În aceeași
manieră se examinează regiunea posterioară a gâtului (C3) și fosa supraspinoasă
(C4). Se pot evidenția la nivelul sternocleidomastoidianului, angularului, scalenilor,
supra- și subspinosului cordoane mialgice34.

2.7 Examenul paraclinic

Principalul mijloc de diagnostic este examenul radiologic. Radiografia

cervicală simplă este o rutină pentru orice pacient suspectat de spondiloză cervicală.
Principalele informații radiologice sunt modificarea lordozei cervicale, osteofitoza
peridiscală, pensarea spațiului discal cu reacția condensantă a platourilor,
îngustarea spațiului și reacția artrozică ce poate duce la apariția unui bloc cervical
la nivelul interapofizarelor posterioare. Aceste modificări sunt destul de importante,
dar reumatologii știu că din o sută de persoane cu modificări radiologice numai
zece au dureri și cei mai mulți dintre aceștia pe perioade limitate35.

Examenul RMN este și el de un real folos în diagnosticarea spondilozei

cervicale prezentând avantaje precum: neinvazivitatea, imagistica directă în planuri
multiple, definire mai bună a elementelor neurale. Apoi mai avem mielografia,
tomodensitometria și explorarea electrofiziologică a nervilor și mușchilor sunt
metode suplimentare ce aduc informații asupra leziunilor radiculare și medulare36.

Examinarea Doppler este utilă în aprecierea leziunilor arterei vertebrale37.

34
Gheorghe Dimitriu - Bolile reumatismale - Editura sport-turism, București, 1982, pag.106
35
Radu Păun, ȘT.Șuteanu – Tratat de medicină internă – Reumatologie Vol.II - Editura medicală, București, 1999,
pag.1119
36
https://ro.scribd.com/doc/214921278/spondiloza-cervicala
37
Gheorghe Moraru, Vasile Pâncotan – Evaluarea și recuperarea kinetică în reumatologie, Editura
universității din Oradea, 2008, pag.44,45
2.8 Diagnosticul diferențial

Diagnosticul de spondiloza cervicală este în general ușor de pus, dar se

impune atenție pentru a înlătura entități cum ar fi spondilitele infecțioase și
reumatismele, tumori vertebrale, sindrom de coastă cervicală. În fața unei
compresiuni medulare cu durere cervicală redusă sau absentă trebuie luate în
considerare și alte afecțiuni cum ar fi scleroza multiplă, scleroza laterală
amiotrofică, siringomielia38.

2.9 Evoluție și complicații

Evoluția cervicartrozei este progresivă, cu puseuri de acutizare periodice. În

general prognosticul este favorabil, dar nu trebuie subestimate complicațiile de tip
radicular și medular care provoacă stări neplăcute, chiar invalidante39.

Stadiul I al spondilozei cervicale – Stadiul Local

Începerea procesului de degradare localizat la nivelul unui disc intervertebral,

primul stadiu poate fi doar o discopatie.

Simptomatologia primului stadiu este reprezentată de o durere care poate

avea o intensitate mai mică, fiind localizată doar la nivelul discului lezat. Această
durere este primul semnal de alarmă dat de spondiloză și este recomandat ca
persoana să se prezinte la medic imediat pentru a primii un diagnostic corect și
totodată și un tratament adecvat. În această etapă, recuperarea este mai eficace, mai
rapidă și mai puțin costisitoare, altminteri boala va avansa.

38
I.Gh. Matache, D. Grigorescu, I. Cantacuzino – Cum tratăm spondiloza cervicală – Editura Medicală,
București, 1970, pag78-88
39
Radu Păun, ȘT.Șuteanu – Tratat de medicină internă – Reumatologie Vol.II - Editura medicală,
București, 1999, pag.1119
 Stadiul II al spondilozei cervicale – Stadiul Miotonic

Stadiul al doilea este caracterizat de apariția proceselor degenerative la

nivelul a două sau mai multe discuri intervertebrale, precum și asupra structurilor
adiacente. Se numește „Stadiul Miotonic” deoarece procesul de degradare trece de
zona coloanei cervicale și ulterior cuprinde și musculatura paravertebrală.

Simptomatologia din stadiul doi este caracterizată de o durere mai acută,

care acaparează o zonă mai extinsă, mai mereu coborând până la nivelul vertebrei
C7. Dacă această durere nu este tratată la timp, boala își continuă procesul de
degradare afectând în continuare rezistența coloanei vertebrale cervicale.

Stadiul III al spondilozei cervicale – Stadiul Iritativ

În acest stadiu durerea crește în intensitate deoarece sunt afectați nervii care
pleacă de la nivelul coloanei cervicale. Durerea se extinde spre regiunea
inter-scapulovertebrală, iar astfel apar noi afecțiuni precum: hipertensiunea
arterială, sindromul „Reino”, periartrita scapulo-humerală, distonia
neurovegetativă, sindromul mușchilor scaleni. Dacă nici în acest stadiu nu se
acționează prompt, boala va evolua spre următorul stadiu.

Stadiul IV al spondilozei cervicale – Stadiul Radicular

Spondiloza cervicală se manifestă în acest stadiu prin fenomenul de

compresiune a rădăcinilor nervoase care pleacă de la nivel cervical și totodată
răspândirea simptomatologiei pe toată zona inervată de respectiva rădăcină
nervoasă. Dacă, de exemplu, sunt afectate rădăcinile nervoase de la nivelul C1-C3,
atunci se va dezvolta sindromul de insuficiență circulatorie vertebrobazilară.

Stadiul V al spondilozei cervicale – Stadiul Atrofic

 În această etapă apar disfuncții trofice ale segmentului vertebral afectat.
Toată simptomatologia menționată în stadiile anterioare se accentuează, se
agravează și se ajunge la multiple complicații.

Dezvoltarea spondilozei poate fi diferită între cele trei segmente ale coloanei
vertebrale (cervical, toracal și lombar), la nivelul unui segment poate fi prezent un
anumit stadiu de evoluție, iar la celălalt să existe un stadiu mai avansat, sau invers,
mai puțin grav. Acest lucru depinde de gradul de solicitare al fiecărui segment în
parte de-a lungul vieții40 41
.

3. POSIBILITĂȚI DE TRATAMENT GENERAL ȘI LOCAL ÎN

SPONDILOZA CERVICALĂ

3.1 Generalități

Dacă ținem cont de faptul că spondiloza cervicală determină o multitudine

de sindroame locale și la distanță, cu simptomatologii foarte variate și cu o
interpretare etiopatogenică la fel de diferențiată, este simplu de concluzionat că și
tratamentul va fi pe măsură, adică în primul rând individualizat, dar și complex42.

Etiopatogenia multiplă din cadrul spondilozei cere impunerea unui tratament

complex, bazat pe aspectele morfopatologice, fiziopatologice și etiologice, acestea
având ca scop evitarea activării procesului, ameliorarea suferinței bolnavului și/sau
încetinirea evoluției bolii43.

40
https://ro.scribd.com/document/203379905/recuperare-spondiloza-cervicala
41
https://ro.scribd.com/doc/214921278/spondiloza-cervicala
42
I.Gh. Matache, D. Grigorescu, I. Cantacuzino – Cum tratăm spondiloza cervicală – Editura Medicală,
București, 1970, pag. 173
43
https://www.prostemcell.ro/afectiuni-si-boli/spondiloza-cervicala.html
 Unele metode terapeutice sunt locale, pur simptomatice, iar altele generale,
care se adresează cauzelor simptomelor. Astfel, în afara tratamentului curativ, se va
acorda o atenție cuvenită și măsurilor profilactice, de un interes cu atât mai mare
cu cât, o dată instalate, leziunile osoase vertebrale nu mai pot fi reduse44.

Tratamentul trebuie sa fie, deci, adaptat formelor clinice și stadiului

spondilozei. Acesta se realizează prin mijloace ortopedice, medicamentoase,
balneofizioterapice și kinetice. Scopul principal al tratamentului în spondiloza
cervicală este combaterea durerii, și totodată menținerea mobilității articulare,
diminuarea handicapului fizic și evitarea leziunilor permanente ale măduvei și
nervilor45

3.2 Tratamentul propriu-zis

Tratamentul profilactic se adresează factorilor de risc, tulburărilor de

statică și de echilibru între diferite grupe musculare, surmenajul profesional și
sportiv46.

Tratamentul conservator al cervicartrozei are în vedere pe prim plan

înlăturarea sau reducerea durerii, a iritației radiculare și contracturii musculare, iar
ulterior relaxarea și tonifierea musculaturii din această regiune cu scopul de a
stabiliza coloana și de a reda mișcărilor amplitudinea normală, plus coordonarea
activității rahisului cu membrele superioare.

Tratamentul igienic constă în repaus prelungit în perioadele algice, evitarea

efortului fizic și a purtării de greutăți, iar în stadiile de remisiune se recomandă
evitarea ortostatismului prelungit, scăderea în greutate la pacienții obezi, evitarea

44
https://www.physio-pedia.com/Cervical_Spondylosis
45
https://ro.scribd.com/document/203379905/recuperare-spondiloza-cervicala
46
Dr. Pașcalău Nicoleta, Dr. Cioară Felicia – Reumatismul degenerativ, Aspecte generale și particulare
ale pacientului cu artroză – Editura Universității din Oradea, 2015, pag. 33
solicitării excesive a articulației lezate, evitarea pozițiilor vicioase și contraindicate.
Trebuie acordată o atenție deosebită condițiilor de viață dar și de muncă ale
bolnavului47 48
.

Tratamentul medicamentos are în vedere combaterea durerii, combaterea

contracturii musculare, combaterea inflamației periarticulare și sedarea pacientului.
Are la bază asocierea antiinflamatoarelor, antialgicelor cu decontracturantele, la
care se mai adaugă frecvent anxiolitice și psiholeptice din cauza manifestărilor
psiho-nevrotice des întâlnite la acești bolnavi. Infiltrațiile cu novocaină și preparate
cortizonice sunt indicate mai ales la nivelul inserțiilor musculare dureroase și mai
rar în regiunea apofizelor transverse sau la nivelul articulațiilor vertebrale
posterioare unde exisă riscul lezării arterei vertebrale. Efectele tratamentului
medicamentos sunt, din păcate, de scurtă durată și uneori pot fi prea agresive
pentru pacienții care au asociată și o problemă gastrică. Totodată efectele sunt
limitate deoarece se tratează efectul și nu cauza. Aceste medicamente se iau, de
preferință, cel puțin 15 zile49 50
.

Balneofizioterapia ajută la relaxarea locală și generală, la scăderea durerilor

dar și la refacerea mobilității și coordonării. Ea acționează împotriva durerii
cervicale având un efect antialgic, ajută la creșterea troficității zonelor adiacente
coloanei vertebrale. Efectele sunt de durată și benefice. Se folosesc infraroșiile,
ionizări cu novocaină, curenți diadinamici, TENS, ultrasunet, magnetodiaflux,
curentul galvanic în aplicații longitudinale și transversale (50-100 Hz cu efect de
închidere a porții și de 2-6 Hz pentru stimularea endorfinelor). Balneoterapia este

47
https://ro.scribd.com/doc/28493216/Spondiloza-cervicala
48
http://www.ortokinetic.ro/p66-Spondiloza+cervicala
49
I.Gh. Matache, D. Grigorescu, I. Cantacuzino – Cum tratăm spondiloza cervicală – Editura Medicală,
București, 1970, pag. 173
50
https://www.prostemcell.ro/afectiuni-si-boli/spondiloza-cervicala.html
și ea utilă, ea se indică în etapele intercritice, după trecerea simptomelor
zgomotoase51 52
.

Masajul asigură pacientului o bună relaxare și efect antialgic prin tehnici

cum ar fi efleuraj repetitiv, presiuni localizate pe zonele contractate și presiuni
asociate cu întinderi. Reeducarea musculară începe încă din etapa algică, printr-un
travaliu izometric și continuă în următoarele etapele când se urmărește tonifierea
musculară a extensorilor. Și exerciții active ajută mult, dar în afara fazelor acute.

Tracțiunile cervicale (elongațiile) sunt foarte eficiente, cu atât mai mult

dacă există fenomene de compresiune radiculară. În ultima perioadă se indică din
ce în ce mai mult aplicarea tracțiunilor, manuale sau mecanice, intermitente și a
măsurilor ortopedice, cum ar fi coliere din plastic sau ghips ușor, în tratamentul
cervicartrozei53.

Tratamentul prin medicina tradițională include anumite plante care ajută

la redobândirea tonusului muscular, a mobilității și la rehidratarea discurilor
intervertebrale, mai avem proceduri de acupunctură și sesiuni de termoterapie
tibetană care joacă un rol major în eliberarea presiunii exercitate asupra cordonului
medular și a rădăcinilor spinale54.

Tratamentul chirurgical este recomandat în situațiile în care, cu tot

tratamentul conservator aplicat, semnele neurologice se dezvoltă treptat. Acest
tratament se recomandă în formele severe de boală cu limitarea mișcărilor din
articulația afectată. Tratamentul presupune decomprimarea chirurgicală a
rădăcinilor interesate în cazul unei protruzii discale laterale cu radiculopatie de

51
https://ro.scribd.com/document/203379905/recuperare-spondiloza-cervicala
52
Dr. Pașcalău Nicoleta, Dr. Cioară Felicia – Reumatismul degenerativ, Aspecte generale și particulare ale
pacientului cu artroză – Editura Universității din Oradea, 2015, pag.36
53
https://ro.scribd.com/document/203379905/recuperare-spondiloza-cervicala
54
https://www.physio-pedia.com/Cervical_Spondylosis
compresiune. Într-o mielopatie de compresiune discală, limitată la 1-2 segmente, se
poate înlătura materialul discal care comprimă și se poate efectua o fuziune
anterioară a corpurilor vertebrale, se preferă o laminectomie dacă sunt mai multe
segmente interesate, cu sau fără foraminotomie. Totuși, tratamentul chirurgical este
rezervat, în general, unor cazuri de hernii discale (metoda Cloward), mielopatii
cervicale (laminectomie) și sindromului Barre-Lieou extrem de grav (ablația
55 56
osteofitelor) .

Bolnavul trebuie îndrumat să practice un program și la domiciliu, în sensul

unor măsuri cu caracter protectiv și educațional. Repausul nocturn al pacientului va
fi cu capul sprijinit pe un sul sau pe o pernă triunghiulară57 58
.

55
I.Gh. Matache, D. Grigorescu, I. Cantacuzino – Cum tratăm spondiloza cervicală – Editura Medicală,
București, 1970, pag. 184-199
56
https://ro.scribd.com/doc/28493216/Spondiloza-cervicala
57
http://www.ortokinetic.ro/p66-Spondiloza+cervicala
58
Dr. Pașcalău Nicoleta, Dr. Cioară Felicia – Reumatismul degenerativ, Aspecte generale și particulare ale
pacientului cu artroză – Editura Universității din Oradea, 2015, pag. 33-36
 CONDUITA TERAPEUTICĂ ÎN DISCOPATIA LOMBARĂ/
HERNIA DE DISC

DEFINIȚIE

În ceea ce privește terminologia folosită pentru suferințele coloanei lombare, putem

afirma că nu există unanimitate de păreri. Unii autori denumesc afectarea discului intervertebral
hernie de disc, iar alții, discopatie. Noțiunea de discopatie se apropie mai mult de realitatea
anatomo-clinică, deoarece discul nu suferă doar prin herniere, existând o întreagă patologie
discală evolutiv-progresivă, una dintre fazele discopatiei fiind hernia de disc.

Coloana vertebrală lombară privită însă ca un tot unitar, cuprinde pe lângă segmentul
discovertebral și țesuturile moi adiacente (mușchi, ligamente), care pot constitui uneori punctul
de plecare al suferinței. Literatura anglo-saxonă denumește afecțiunile coloanei vertebrale
lombare, indiferent de sediul suferinței sau de stadiul evolutiv, “low back pain”

ETIOPATOGENIA
Cauza exactă care declanșează fenomenul de decompensare structurală a discului
intervertebral este necunoscută. În schimb, se cunosc factorii care favorizează și facilitează
apariția discopatiei vertebrale.
Astfel, în etiopatogenia discopatiilor vertebrale lombare sunt implicați o serie de factori:
- factori determinanți: traumatismul vertebral lombar;
- factori predispozanți: anomalii tranziționale ale joncțiunii lombosacrate și defecte de
închidere ale arcului posterior (spina bifidă, lombalizări, sacralizări), constituția
individuală (obezi, persoane sedentare), tulburări metabolice (calcice, proteinice) și
hormonale, care modifică structura și rezistența țesutului conjunctiv;
- factori favorizanți: ortostatismul, modificările fiziopatologice ale discului, puncția
lombară, sarcina și nașterea, poziții ocupaționale vicioase.
 Din punct de vedere morfopatologic, discopatia vertebrală este un proces degenerativ
care evoluează în mai multe etape, deosebite calitativ și cantitativ de cele ale procesului de
îmbătrânire:
1. Faza I - stadiul de degenerare nucleară (stadiul I al lui De Sѐze). Nucleul pulpos suferă
un proces de dezorganizare și fragmentare. Concomitent, puterea de îmbibiție a nucleului
scade foarte mult, nucleul devenind, într-un stadiu final, aproape inert hidrostatic
(Hendry). Consecutiv leziunii nucleului pulpos apar fisurarea și slăbirea rezistenței

fibrelor inelului fibros.

2. Faza a II-a - stadiul de deplasare nucleară (stadiul al II-lea al lui De Sѐze). Fragmentele
nucleului degenerate migrează prin fisurile inelului fibros spre periferia discului, astfel
încât discul poate ieși discret în canalul vertebral (protuzia discală).

3. Faza a III-a - hernia de disc exteriozată (stadiul al III-lea al lui De Sѐze). După o
perioadă de rezistență, în care ligamentul longitudinal posterior este împins de țesutul
discal, el se rupe, astfel încât apare proeminența clară a discului în canalul vertebral.
4. Faza a IV-a - discartroza lombară (stadiul al IV-lea al lui De Sѐze). Se caracterizează prin
degenerarea discului intervertebral, leziuni distructive a platoului vertebral și prezența
osteofitelor caracteristice.

DIAGNOSTIC CLINIC

Sindroame clinice urmărite în discopatia vertebrală lombară

În cadrul acestei afecțiuni, clinic sunt cuprinse trei sindroame principale: vertebral,
radicular și dural. Facultativ mai sunt cuprinse alte două sindroame: miofascial și neuropsihic.
A. Sindromul vertebral
a. static
Apare durerea și contractura musculară paravertebrală antalgică. La inspecție se observă
modificări de statică vertebrală precum hiperlordoza lombară, scolioza lombară, rectitudinea
coloanei vertebrale lombare sau chiar cifoza lombară. Prezența hipercifozei dorsale poate fi
compensatorie pentru hiperlordoza lombară.
b. dinamic
Se apreciază mobilitatea segmentului lombar prin determinarea amplitudinii mișcărilor de
flexie, inflexiune laterală și extensie. Se constată o reducere a gradului de mobilitate la nivel
lombar, determinând o limitare funcțională în cursul unor activități cotidiene. Mersul poate fi
alterat și pot fi prezente mișcări dezaxate.
B. Sindromul radicular
Acest sindrom este expresia suferințelor rădăcinilor nervoase, care se manifestă clinic
prin durere iradiată pe dermatom, tulburări de sensibilitate (parestezii, hipoestezie), modificări
ale reflexelor osteoarticulare din miotonul corespunzător și deficit motor. Mai pot să apară

tulburări trofice vegetative, sfincteriene și sexuale.

În funcție de rădăcina afectată, durerea iradiază astfel:
- L₂: în porținea superioară a coapsei;
- L₃: în regiunea antero-externă a şoldului, feţei anterioare a coapsei, genunchiului;
- L₄: pe fața externă a articulaţiei coxo-femurale, antero-externă a coapsei, antero-internă a
gambei şi ajunge la gleznă;
- L₅: regiunea fesieră, faţa postero-externă a coapsei, antero-externă a gambei, regiunea
dorsală a piciorului şi halucele;
- S₁: la nivelul regiunii fesiere, fața posterioară a coapsei, gambei, tendonului lui Achile,
calcaneu, marginea externă a piciorului până la degetul 5 și fața plantară a piciorului.
C. Sindromul dural
Acesta se instalează datorită unui conflict disco-radiculo-dural. Durerea durală este
determinată de presiunea unei hernii discale asupra durei mater, astfel durerea poate fi resimțită
în regiunea lombară la nivelul a mai multor metamere, unilateral sau bilateral. Se accentuează
prin manevre care cresc presiunea la care este supus lichidul cefalorahidian, astfel apare
accentuarea durerii lombare și radiculare la tuse, strănut și manevra Valsalva.
 Manifestări clinice în funcție de faza evolutivă a discopatiei vertebrale

lombare

A. Faza I
Prima faza a discopatiei se caracterirează prin dureri lombare localizate episodice, de tip
postural cu discretă contractură musculară paravertebrală lombară. În majoritatea cazurilor, la
încetarea efortului și la repaus durerile dispar, pentru a reapărea în condiții diferite de solicitare a

coloanei lombare.
B. Faza a II-a
Protuzia discală determină un lumbago acut, a cărui manifestare clinică are debut brusc
cu dureri lombosacrate uni- sau bilateral, cu caracter mecanic. Durerea nu iradiază spre
membrele inferioare sau, dacă se întâmplă așa, nu trece de genunchi. Apare o limitare dureroasă
a flexiei și semnul Lassѐgue pozitiv bilateral. Lordoza lombară fiziologică poate diminua, de cele
mai multe ori fără scolioză.
C. Faza a III-a
Aceasta este faza neurologică, în care discul herniat interceptează în calea sa o radăcină
nervoasă, motiv pentru care simptomatologia apare unilateral, se caracterizează prin iradierea
simptomatologiei în membrul inferior. Se descriu trei stadii:
1. Stadiul iritativ
Discul herniat doar atinge rădăcina nervoasă, motiv pentru care în acest stadiu nu apar
semne neurologice. Durerea lombosacrată este localizată unilateral, iradierea în membrul inferior
de-a lungul unui dermatom are caracter mecanic și este frecvent calmată de repaus. Este prezent
semnul Lassѐgue pozitiv pe partea afectată, sindromul vertebral static și dinamic.
2. Stadiul compresiv
La simptomatologia menționată la stadiul iritativ se adaugă semne neurologice: parestezii
si hipoestezii pe dermatom, modificări ale reflexelor osteotendinoase.
3. Stadiul de întrerupere radiculară
Pe lângă semnele și simptomele prezente în stadiile 1 și 2, în acest stadiu apare deficitul
motor, un fenomen neurologic grav, manifestat prin pareză sau paralizie.
D. Faza a IV-a
În aceasta fază se pot întâlni mai multe aspecte clinice:
- absența acuzelor subiective;
- lombalgie cronică și noduli de miogeloză/puncte trigger paravertebral lombar și sacrat;
- lumbago acut de tip musculoligamentar, aparut brusc după ridicare de greutăți, cu
pseudosciatică și limitare dureroasă a inflexiunii laterale;
- sciatica prin prinderea rădăcinii în procesul degenerativ – sciatica vârstnicului;
 stenoza de canal vertebral care se poate manifesta de la simpla lombalgie cu sciatalgie

până la sindromul de coadă de cal.

TRATAMENT

Programele de recuperare medicală se realizează individualizat, fiind structurate în

funcției de simptomatologia și particularitățile bolnavului, etapa evolutivă și localizarea
discopatiei. Majoritatea bolnavilor cu discopatie lombară, mai puțin cei aflați în stadiul de
compresie sau întrerupere radiculară, necesită tratament conservator.

În perioada acută, când durerile sunt intense cu sau fără iradiere și afectează odihna,
bolnavului i se recomandă repaus absolut pe un pat tare cu posturare în poziției antalgică,
medicație antialgică și antiinflamatorie, crioterapie și fizioterapie antialgică.
În perioada subacută, când durerile scad în intensitate, bolnavul se poate deplasa,
mobiliza, dar cu protejarea coloanei lombare, și se poate odihni în postura de decubit, la
programul de recuperare se adaugă kinetoterapia adaptată intensității durerii și hidrokinetoterapia
cu rol în scăderea fenomenelor inflamatorii.
În perioada cronică cu durere moderată care apare în timpul mersului, a ortostatismului
prelungit și la expunerea la frig, se recomandă un program de kinetoterapie care să tonifice
musculatura trunchiului, hidrokinetoterapie, medicației antialgică și antiinflamatorie,
fizioterapie antialgică.
În perioada de remisie completă, în care bolnavul nu prezintă acuze subiective, se
inițiază programul de kinetoprofilaxie secundară sau școala spatelui. La acesta se adaugă și
necesitatea practică a unui minim program kinetic care să mențină tonusul mușchilor
paravertebrali și abdominali, suplețea musculară și articulară normală în segmentul lombar.

Tratement igieno-dietetic
Pentru a evita creșterea în greutate a pacienților se recomandă regim alimentar
normocaloric și multivitaminizat pentru refacerea structurilor nervoase.

Pentru pacienții obezi este recomandat un regim

hipocaloric, cu indicația scăderii în greutate. În cazul admnistrării medicației antiinflamatorii, se
indică regim hiposodat.

Tratament medicamentos
- Antialgice, antiinflamatorii
- Decontracturante/miorelaxante

- Vitamine din grupul B

Tratament recuperator
 A. Termoterapia
Termoterapia locală are ca obiectiv principal creșterea temperaturii tisulare într-o zonă
limitată pentru a obține efecte în țesuturile locale respective sau la distanță prin mecanisme
reflexe. Efectele produse de termoterapie sunt: analgezia, hiperemia, hipertermia, efecte
miorelaxante, îmbunătățirea elasticității țesutului conjunctiv.
Termoterapia profundă, prin diaterme cu unde scurte și microunde are la bază conversia
undelor magnetice de înaltă frecvență în căldură la trecerea prin țesuturi. Terapia cu ultrasunete
folosită la anumite intensități produce efecte termice.
Crioterapia este indicată în afecțiunile dureroase lombare, în special în formele cu
contracturi dureroase paravertebrale, datorită efectelor multiple pe care le prezintă, precum
scăderea până la dispariție a durerii, reducerea tonusului muscular, scăderea proceselor
inflamatorii și reducerea edemelor.
B. Masajul
Masajul este recomandat în discopatiile lombare în scopul obținerii relaxării generale,
care poate modifica pragului de durere, și în scop decontracturant pentru musculatura

paravertebrală lombară.

C. Electroterapia
Pentru obținerea efectului antialgic se recomandă curentul continuu galvanic, curenții cu
impulsuri de joasă frecvență (diadinamici, Trabert, TENS), curenții de medie frecvență
(interferențiali), undele scurte, ultrasunet. În cazul curentului galvanic efectul analgetic se
produce la polul pozitiv.
 În scop decontracturant se folosesc curenții diadinamici, curenții de medie frecvență,
ultrasunetele, undele scurte.
Curentul diadinamic în forma ritm sincopat are efect excitomotor, realizând cea mai

pronunțată gimnastică musculară.

Pentru reglarea neurovegetativă se pot folosi curenții de medie frecvență, acționând în
sensul inhibării hipertoniei simpaticului. Câmpurile electromagnetice de joasă frecvență au
efecte sedative ce pot fi valorificate în formele cronice cu sindrom neuropsihic prezent.
D. Terapia cu laser de joasă putere
Această terapie poate fi folosită în discopatiile lomabare datorită efectelor
antiinflamatorii, de reducere a durerilor și miorelaxante.

E. Kinetoterapia
În sensul reechilibrării sistemului nervos vegetativ se indică posturări:
- decubit ventral cu o pernă sub abdomen;
- decubit lateral “în cocoș de pușcă” presând cu mâinile o pernă pe epigastru.
Relaxarea generală este recomandată pentru scăderea stări de tensiune psihică indusă de
durere. Pentru obținerea relaxării generală se utilizează exerciții de respirație profundă.
Tonifierea musculaturii trunchiului
 Tonifierea musculaturii abdominale și extensoare lombare urmăreşte menținerea unei
poziţii neutre a pelvisului în ortostatism şi realizarea unei forţe abdominale capabile să preia o
parte din greutatea ce apasă discurile intervertebrale.
Obținerea unei poziții neutre, delordozate, este dependentă de întinderea musculaturii
extensoare lombare, dar și de tonifierea mușchilor abdominali și fesier mare.
Kinetoprofilaxia secundară în discopatiile lombare, are 3 obiective:
- conştientizarea poziţiei corecte a coloanei lombare şi a bazinului;
- înzăvorârea coloanei lombare;
- menţinerea forţei musculature.
F. Hidrokinetoterapia
Hidrokinetoterapia însumează efectul kinetoterapiei cu efectul apei termale asupra
corpului uman. Factorul termal și factorul mecanic sunt specifici hidrokinetoterapiei în apă
termală. În timpul ședințelor kinetice, forțele de presiune hidrostatică facilitează mișcarea sau o
îngreunează, în funcție de sensul de execuție al mișcării.
Această procedură inhibă durerea și spasmul muscular, și scade procesele inflamatorii.
G. Terapia ocupațională
Antrenarea unei mecanici corecte a corpului este obligatorie, deoarece într-un număr
crescut de activități din sfera ADL se poate constata o mecanică incorectă, care crește stress-ul
mecanic asupra coloanei. Astfel, pacientul va fi instruit cu privire la activitățile care se
desfășoară în baie și în bucătărie, făcutul patului, spălatul hainelor, curațenie și gradinărit.

Tratament chirurgical
Discopatia vertebrală lombară are indicație chirurgicală în momentul în care apare:
- durere rebelă rezistentă la tratament medical și repaus;
- deficit senzitivo-motor;
- tulburări sfincteriene și de dinamică sexuală;
- aspect imagistic de asociere a unei stenoze de canal spinal cu protuzie discală.
 Locul terapiei topice
în patologia reumatismală
- impact articular/abarticular

Coordonator
Șef lucrări Dr. Violeta Bojincă
Medic primar reumatologie
Spitalul Clinic Sf. Maria

CHRO/CHVOLT/0008/18|1
 CUPRINS

1. REUMATISMUL ABARTICULAR............................................................................................................................................3
1.1 DEFINIȚIE. GENERALITĂȚI..............................................................................................................................................3
1.2 PATOLOGIA LEGATĂ DE SUFERINȚELE TENDOANELOR.....................................................................................3
1.3 PATOLOGIA INDUSĂ DE AFECTAREA BURSELOR.................................................................................................4
1.4. TRAUMATISMELE ARTICULARE ȘI PERIARTICULARE.........................................................................................16
BIBLIOGRAFIE...........................................................................................................................................................................17
2. BOALA ARTROZICĂ.................................................................................................................................................................18
2.1 DEFINIȚIE. GENERALITĂȚI..............................................................................................................................................18
2.2 ELEMENTE DE PATOGENIE............................................................................................................................................19
2.3 MANIFESTĂRI CLINICE....................................................................................................................................................20
2.4 EXPLORĂRI PARACLINICE..............................................................................................................................................21
2.5 EVOLUŢIE ŞI COMPLICAŢII............................................................................................................................................22
2.6 TRATAMENTUL ARTROZEI.............................................................................................................................................23
2.7 FORME PARTICULARE DE ARTROZĂ.........................................................................................................................24
3. TERAPIA TOPICĂ ÎN BOLILE REUMATOLOGICE.............................................................................................................27
REFERINȚE BIBLIOGRAFICE:................................................................................................................................................29
4. DUREREA LOMBARĂ JOASĂ................................................................................................................................................31
4.1 EPIDEMIOLOGIE................................................................................................................................................................31
4.2 PATOGENIE.........................................................................................................................................................................31
4.3 CLASIFICAREA DURERII LOMBARE............................................................................................................................31
4.4 EXPLORĂRI PARACLINICE.............................................................................................................................................36
4.5 DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL AL DURERII LOMBARE JOASE..........................................................................38
4.6 TRATAMENT........................................................................................................................................................................38
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ:...................................................................................................................................................41
5. BOLI INFLAMATORII REUMATISMALE..............................................................................................................................42
5.1. POLIARTRITA REUMATOIDĂ.........................................................................................................................................42
5.1.1 ETIOLOGIE................................................................................................................................................................42
5.1.2 TABLOUL CLINIC....................................................................................................................................................42
5.1.3 TRATAMENT.............................................................................................................................................................43
5.2. SPONDILOARTRITELE....................................................................................................................................................44
5.3. ARTRITELE MICROCRISTALINE...................................................................................................................................44
5.3.1 ARTRITA GUTOASĂ...............................................................................................................................................44
5.3.2 BOALA PRIN DEPUNERE DE CRISTALE DE PIROFOSFAT DE CALCIU..................................................45
5.3.3 BOALA PRIN DEPUNEREA DE FOSFAT BAZIC DE CALCIU......................................................................45
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ....................................................................................................................................................46

|2
 1. REUMATISMUL ABARTICULAR

1.1 Definiție. Generalități

Afectarea părților moi situate în jurul articulațiilor este extrem de frecventă în practică. Sunt implicate
structuri care participă la activitățile zilnice și pot fi traumatizate într-un grad mai mare sau mai mic.

Suferința burselor, tendoanelor, entezelor, ligamentelor este cunoscută sub denumirea de „reumatism
abarticular”. Aceste probleme pot apărea strict local sau în contextul unor boli reumatice, cum ar fi poliartrita
reumatoidă, spondilita anchilozantă, artritele reactive, artrita psoriazică, artritele induse de cristale şi altele.

Este important de reţinut că, pentru diagnosticul pozitiv, în aceste probleme este necesară o bună
cunoaştere a anatomiei şi biomecanicii locale, ca şi a unui set de manevre clinice. Examenul clinic este,
desigur, esențial, iar principala investigaţie paraclinică utilizată în acest moment pentru patologia abarticulară
este ecografia musculo-scheletală. Radiografia este utilă, dar oferă informaţii limitate, iar imagistica prin
rezonanţă magnetică este explorarea care constituie „standardul de aur” în patologia abarticulară și la care
se recurge atunci când datele celorlalte evaluări sunt neconcludente.

1.2 Patologia legată de suferințele tendoanelor

Tendoanele sunt structuri fibroase care realizează transferul contracţiei musculare la nivelul oaselor
pentru deplasarea sau stabilizarea segmentului respectiv(1,2).

Se descriu tendoane de suport, puternice, masive. Exemple sunt tendonul patelar și tendonul ahilean;
acestea nu au teacă sinovială, dar au frecvent burse în apropiere.

Tendoanele de alunecare sunt mai subţiri, au teacă sinovială ce conţine o cantitate mică de lichid.
Tendoanele de alunecare sunt deseori fixate de retinacule fibroase în zonele unde există o schimbare a
direcţiei tendonului sau riscul de deplasare a tendonului în timpul mişcării normale (de exemplu, la glezne
şi la articulaţia radioulnocarpiană)(1,2).

În funcţie de tipul de tendon, există diferite patologii care pot avea cauze mecanice sau inflamatorii(1,2).

Clinic, pacientul acuză durere accentuată de mobilizare a tendonului respectiv şi eventual tumefacţie şi
alte elemente inflamatorii, în funcţie de localizare şi etiologie(1-4).

Tenosinovita este inflamaţia unui tendon cu teacă sinovială(3-7). Ecografic se decelează o zonă hipo- sau
anecogenă în jurul tendonului (care are în mod normal teacă sinovială!), cu sau fără semnal Doppler în jurul
tendonului sau înăuntrul acestuia.

Tendinita este inflamaţia tendonului fără teacă sinovială. Ecografic se decelează zone neomogene în
interiorul tendonului, cu sau fără semnal Doppler în interiorul tendonului, cu sau fără o zonă hipoecogenă
în jurul tendonului – peritenonită (vezi capitolul de explorări)(1,3-8).

Tendinoza este un proces patologic noninflamator, care are de obicei cauze mecanice (efort fizic excesiv,
lipsa antrenamentului progresiv) și care determină dureri, îngroşarea tendonului şi degradarea structurală
cu risc de rupturi parţiale sau totale. Ecografic, în fazele avansate, tendonul este îngroşat (comparativ cu
tendonul normal controlateral), neomogen, cu semnal Doppler, uneori cu calcificări intratendinoase sau cu
rupturi(1, 3-8).

Rupturile tendinoase pot fi parţiale sau totale. Apar de obicei după o solicitare mecanică a tendonului
şi sunt favorizate de corticoterapia generală sau locală, de bolile inflamatorii articulare, de tratamentul cu
chinolone şi altele.

Local, pacientul acuză durere şi impotenţă funcţională de diferite grade. Clinic, se poate palpa uneori

|3
o discontinuitate la nivelul tendonului, iar ecografic se evidenţiază o discontinuitate parţială sau totală (cu
îndepărtarea celor două capete ale rupturii în timpul mişcărilor) la nivelul tendonului sau semne indirecte -
aspectul concav al tendonului, lipsa planului corespunzător tendonului în imagine și altele(3-8). La nevoie se
recurge la examenul de rezonanţă magnetică(9).

Calcificările tendinoase pot apărea după leziuni mecanice ale tendoanelor sau în cadrul artritelor induse
de cristale. Ele pot fi depistate prin examen radiografic(10), dar prin examen ecografic sau IRM(9) se poate
preciza apartenenţa calcificării. Examenul ecografic arată una sau mai multe formaţiuni ecogene cu sau fără
con de umbră la nivelul tendonului respectiv(3-8).

Entezele sunt zonele de fixare ale tendoanelor, ligamentelor, fasciilor şi capsulelor articulare la nivelul
oaselor.

Enteza poate fi afectată de probleme mecanice, iar afectarea inflamatorie a entezei, entezita, este o
caracteristică a spondilartritelor, deşi nu apare exclusiv în acest grup de boli(1,3-8).

Clinic, pacientul acuză dureri accentuate de mişcare.

Radiografic pot fi decelate producţiuni osoase la nivelul entezelor, entezofite (nu osteofite!), care sunt
expresia unei entezopatii calcifiante mecanice sau unei entezite dintr-o boală inflamatorie, cel mai frecvent
spondilartrită(5,10).

Ecografic se pot evidenţia calcificări la nivelul entezelor, zone hipoecogene, eroziuni la nivelul planului
osos de inserţie şi eventual semnal Doppler la distanţă de maximum 2 mm de planul osos (pentru a
corespunde definiţiei entezitei)(3-8). Leziunile entezei pot coexista sau nu cu leziunile tendonului.

Tratamentul suferinţelor tendoanelor şi entezelor se face cu repaus în fazele acute, urmat de kinetoterapie,
aplicare locală de gheață în fazele acute sau de căldură în fazele cronice, AINS, antibiotice (în cazul infecţiei),
tratamentul bolii de bază (poliartrită reumatoidă, spondilartrită), aspiraţia lichidului, infiltraţie cortizonică
locală, administrare locală de preparate de acid hialuronic sau de plasmă bogată în plachete, spargerea și
aspirația calcificărilor prin puncție sub ghidaj ecografic, tratament de recuperare, terapie cu unde de şoc
extracorporeale (ESWT), la nevoie, tratament chirurgical(11-13,15-17).

De menționat este faptul că tendința actuală este de a considera entezele ca aparținând unei structuri
anatomice mai complexe, numite “organ entezeal”, mai degrabă decât a le considera doar loc de ancorare.
Acest organ include structurile de vecinătate (fibrocartilaj, bursă, grăsimea adiacentă, osul cortical din
vecinătate, fascia), care se adaptează funcțional pentru a disipa forțele de la interfața țesut dur/țesut
moale(18,19).

Terapia topică (antiinflamatoare cu putere mare de penetrare) este utilă în managementul acestui tip de
suferinţe.

1.3 Patologia indusă de afectarea burselor

Bursele sunt pungi de lichid plasate între muşchi, tendoane, ligamente şi oase, având rolul fiziologic de
a reduce fricţiunea dintre structurile anatomice în timpul mişcărilor(2). Există zeci de burse şi foarte multe
variante anatomice. Nu trebuie confundată noţiunea de „bursă” definită ca mai sus cu folosirea improprie
a acestui termen pentru un reces articular. În mod obişnuit cantitatea de lichid de la nivelul unei burse
este foarte mică şi o bursă normală este practic imposibil de evaluat clinic şi aproape invizibilă ecografic
(2). Unele burse pot comunica cu articulaţiile învecinate în mod normal sau în cazul când există fenomene
inflamatorii articulare. O bursă se poate inflama ca urmare a unor suferinţe mecanice sau inflamatorii şi
această suferinţă se numeşte bursită(20,21).

Clinic, pacientul acuză dureri şi uneori tumefacţie locală sau chiar tabloul inflamator complet (durere,
eritem, căldură locală, tumefacţie şi afectare funcţională), în funcţie de etiologie şi localizare(4). Durerile sunt

|4
accentuate de mişcare, dar pot fi şi nocturne.

Diagnosticul pozitiv se pune pe baza examenului fizic şi a examenului ecografic(4), completat în anumite
situații cu examenul de rezonanţă magnetică(9). Dacă există o cantitate semnificativă de lichid la nivelul
bursei sau dacă etiologia este neprecizată, se recomandă evacuarea ghidată ecografic a lichidului în scop
diagnostic, dar şi terapeutic, şi tratament local cortizonic, în absenţa infecţiei sau a altor contraindicaţii.
Tratamentul general este adaptat etiologiei: antiinflamatoare nesteroidiene administrate topic sau pe
cale generală, antibiotice dacă bursita este septică etc. În anumite situații poate fi necesar tratamentul
chirurgical(11-13,15-17, 20, 21).

Vom prezenta în continuare câteva din cele mai frecvente afectări ale burselor şi tendoanelor. Pentru
uşurarea înţelegerii patologiei, aceasta va fi prezentată topografic.

Umăr

La nivelul umărului există două articulaţii: articulaţia glenohumerală, formată din glena scapulară
şi capul humeral, reunite printr-o capsulă subţire, cilindrică, şi articulaţia acromio-claviculară. În jurul
articulaţiei scapulohumerale există un plan musculo-tendinos profund, care conţine tendoanele muşchilor
supraspinos, infraspinos, rotund mic, subscapular (care formează tendonul comun al rotatorilor) şi tendonul
lung al bicepsului. Aceste tendoane au rol de stabilizare externă a umărului. Deasupra acestui plan profund
există un plan superficial care cuprinde acromionul şi deltoidul. Între cele două planuri se găseşte bursa
subacromiosubdeltoidiană (SASD).

Tendinita rotatorilor (impingement syndrome)

Reprezintă cea mai frecventă cauză de durere de umăr netraumatică. Poate fi acută sau cronică. Apare la
tineri mai frecvent din cauza instabilității glenohumerale, iar la vârstnici, secundar unor modificări mecanice
locale (osteofite) sau bolilor inflamatorii (poliartrita reumatoidă). Tendinita manșetei rotatorilor se produce
din cauza inflamaţiei şi a uzurii tendoanelor (în special a tendonului supraspinosului), în cursul sindromului
de impactare (impingement), care poate fi definit ca un proces de comprimare a tendonului comun al
rotatorilor între capul humeral și acromion, ligamentul coracoacromial, procesul coracoid sau articulaţia
acromioclaviculară în timpul mişcării glenohumerale cu brațul în poziție superioară (în special abducție).
Se asociază frecvent cu bursită subacromială secundară. Tendinita acută debutează brusc, iar durerea este
extrem de intensă.

Clinic: durere pe faţa anterolaterală a braţului (regiunea deltoidiană), fie pe marginea anterioară a
acromionului, cu accentuare la abducţia umărului, mai ales între 60º și 120º(3,4,11,20,21).

Paraclinic: ecografia poate evidenția leziuni acute sau cronice de tendoane, uneori bursită subacromială
și explorarea ecografică dinamică confirmă sindromul de impingement. La nevoie se poate utiliza IRM.

Tratament: kinetoterapie, tratament de recuperare, analgetice, antiinflamatoare nesteroidiene aplicate

local sau administrate sistemic, infiltrație locală cu glucocorticoizi.

Bursita subacromiosubdeltoidiană (SASD) (figura 1)

De obicei se asociază cu patologia tendonului comun al rotatorilor și cu sindromul de impactare, fiind

un proces reactiv la această patologie. Determină durere în repaus, la mobilizare și în special la mişcările
active, mai ales la abducţia peste 90˚ (pieptănat, ridicarea braţelor deasupra capului), cu intensificarea
simptomatologiei la abducţia împotriva rezistenţei. Pot apărea acutizări prin ruptura unor depozite calcare
la nivelul bursei. În cazul unui traumatism poate apărea o bursită hemoragică(4,11).

|5
 Tendinita calcifiantă

Se caracterizează prin depunere de cristale

de hidroxiapatită la nivelul tendonului
muşchiului supraspinos (cel mai frecvent), cu
apariția de calcificări detectabile radiologic
(figurile 2, 3) sau ecografic (figurile 4, 5, 6).
Afectează mai ales femeile și în special grupa
de vârstă 40-60 de ani. Leziunile pot fi frecvent
bilaterale și sunt frecvent asimptomatice.

Dacă depunerile de cristale generează

simptomatologie algică, durerile pot fi acute,
cu limitarea marcată a mobilității în articulația
Figura 1. Bursita subacromiosubdeltoidiană – aspect ecografic scapulohumerală sau cronice.
Se descriu trei faze ale procesului de depunere a cristalelor:
• faza precalcifiantă (formativă), care poate fi nedureroasă
• faza calcifiantă, cu durata de luni-ani
• faza rezorbtivă (postcalcifiantă), dureroasă pe măsură ce se produce rezorbţia cristalelor(3,4,11).
Tratamentul se poate face cu AINS, aspirația lichidului din bursa subacromiosubdeltoidiană, infiltraţii
cortizonice, cu acid hialuronic sau plasmă bogată în plachete, spargerea și aspirația calcificărilor sub ghidaj
ecografic, tratament de recuperare, terapie extracorporeală cu unde de șoc (ESWT), debridare mecanică
artroscopică a depozitelor calcare(20,21).

Figurile 2, 3. Tendinită calcifiantă de supraspinos – aspect radiografic

Figurile 4, 5, 6. Calcificări în tendonul supraspinos – aspect ecografic

Ruptura tendonului comun al rotatorilor

La indivizii normali apare spontan foarte rar. Forma acută apare la tineri posttraumatic (cădere pe umăr în
abducţie, hiperabducţia umărului – ridicarea greutăţilor deasupra capului, fracturi de cap humeral, dislocarea
articulaţiei umărului). Forma cronică apare la vârstnici, la pacienți cu leziuni sau calcificări preexistente, la
bolnavi cu poliartrită reumatoidă, osteodistrofie renală, după tratamente cortizonice. Ruptura poate fi

|6
completă (toată grosimea tendonului) sau incompletă.

Clinic, pacientul descrie durere în regiunea deltoidiană accentuată nocturn și asociată cu slăbiciune la
abducţia şi rotaţia externă a umărului, posibil crepitaţii sau chiar defect palpabil(3,4,11). Testul “drop-arm”
evidenţiază incapacitatea de a susţine activ umărul ridicat pasiv la 90º și semnifică ruptură completă.
Ruptura incompletă (de exemplu, în poliartrita reumatoidă) are simptomatologie asemănătoare tendinitei
manşetei rotatorilor(3,4,11).

Radiologic se evidenţiază migrarea superioară a capului humeral şi îngustarea sub 7 mm a spaţiului

acromiohumeral(10,11). Artrografia umărului cu substanță de contrast evidenţiază o comunicare anormală
între articulaţia glenohumerală şi bursa subacromială(10,11).

Ultrasonografia și imagistica prin rezonanţă magnetică (cea mai precisă) pot diagnostica ruptura de
manşetă a rotatorilor(9). Există numeroase cazuri de rupturi complete și incomplete asimptomatice și fără
limitare funcțională.

Tratamentul este de regulă conservator (repaus, terapie fizicală, antiinflamatoare nesteroidiene aplicate
local sau pe cale generală). Infiltraţiile locale cortizonice, cu acid hialuronic, plasmă bogată în plachete, pot
ameliora durerea. Intervenţia chirurgicală este indicată la persoane tinere, active(20,21).

Tendinita bicipitală (figura 7)

Interesează tendonul capului lung al bicepsului la nivelul şanţului bicipital. Apare rar ca formă primară,
cel mai frecvent fiind asociată cu instabilitatea glenohumerală la tineri, cu patologia manşetei rotatorilor la
vârstnici, dar poate fi și expresia artritei scapulo-humerale.

Clinic, pacientul poate descrie durerea acută, dar de obicei aceasta este cronică, în regiunea anterioară a
umărului, cu iradiere în biceps şi asociată cu sensibilitate localizată la palparea capătului lung al tendonului,
în şanţul bicipital(3,4,11). Pentru confirmarea diagnosticului se pot utiliza teste clinice: flexia umărului împotriva
rezistenţei cu cotul extins declanşează durere, flexia antebrațului contra rezistenței declanșează durere, de
asemenea, supinaţia activă a antebraţului împotriva rezistenţei cu cotul flectat la 90º declanşează durere(11).

Examinarea ecografică (evidențierea unei zone anecogene sau hipoecogene peritendinoase) este foarte
utilă pentru confirmarea diagnosticului (figura 7).

Tratamentul presupune repaus,

tratament de recuperare, administrare
de antiinflamatoare nesteroidiene.
La nevoie se pot practica aspirația
ghidată a lichidului peritendinos și
injectarea locală a cortizonicelor, ar
trebui să se ia în considerație riscul de
ruptură iatrogenă a tendonului.

Capsulita

Se manifestă prin durere şi limitarea

marcată a mişcărilor active şi pasive
în articulaţia glenohumerală în toate
planurile, în absența unor modificări
avansate articulare, simptome
produse de modificări fibroadezive
Figura 7. Tendinita bicipitală – aspect ecografic
ale capsulei articulare. Este rară
înainte de 40 de ani, femeile fiind mai
frecvent afectate(11). Evoluează în trei

|7
faze: faza dureroasă cu dureri iniţial la mişcare şi ulterior în repaus şi în timpul nopţii; faza adezivă, după
câteva luni, cu scăderea intensităţii durerii în repaus şi accentuarea durerii la mişcare, cu scăderea progresivă
a mobilității umărului, și faza de rezoluţie, în care predomină limitarea gradului de mişcare, dar fără dureri
sau cu dureri mult diminuate față de faza anterioară(11). Apare mai frecvent la diabetici, după traume ale
umărului, accidente vasculare cerebrale etc. Artrografia poate arăta diminuarea volumului articular, iar
artroscopia este utilă în diagnostic și tratament.

Tratamentul presupune folosirea antiinflamatoarelor nesteroidiene în aplicații locale sau pe cale

generală, tratament de recuperare de lungă durată, infiltraţii cortizonice în articulaţia glenohumerală şi
bursa subacromială, hidrodistensia capsulei articulare, artroscopie.

Cot

Bursita olecraniană

Bursa olecraniană subcutană este frecvent afectată de traumatisme, infecții, boli inflamatorii, ceea ce face
ca bursitele olecraniene să fie posttraumatice, inflamatorii aseptice, inflamatorii septice, mai rar idiopatice.
Bursa este tumefiată şi dureroasă la nivelul zonei olecraniene (fața posterioară a cotului) (figurile 8, 9, 10), iar
la aspiraţie se poate evidenţia un lichid cu vâscozitate scăzută, frecvent sangvinolent. Bursita olecraniană
inflamatorie a fost descrisă la bolnavii cu poliartrită reumatoidă, gută, condrocalcinoză, la uremici dializaţi.
Pentru diagnosticul de bursită septică sunt importante aspectul macroscopic purulent al lichidului și
examenul bacteriologic.

Ecografia este utilă pentru diagnosticul de bursită olecraniană, evidențiind o colecție de obicei
hipoecogenă.

Tratamentul se face prin aspiraţia lichidului (de preferat sub ghidaj ecografic). Antiinflamatoarele
nesteroidiene și aplicațiile de gheață local sunt utile, iar în cazul bursitelor septice se adaugă desigur
antibioterapie. Uneori este necesară excizia chirurgicală(4,12).

Figura 8. Bursita olecraniană (guta) Figura 9. Bursita olecraniană septică Figura 10. Bursita olecraniană septică

Epicondilita laterală (“tennis elbow”)

Se datorează afectării inserției tendonului comun al extensorilor antebrațului la nivelul epicondilului

lateral al humerusului. Apare la cei care suprasolicită repetitiv coatele în cadrul unor activități profesionale
sau sportive.

Clinic, pacientul relatează prezența durerii la nivelul epicondilului lateral în cazul unor activităţi uzuale, la
strângerea mâinii, la extensia pumnului cu rezistență(4,12).

Ecografic se decelează aspect neomogen al tendonului și inserției, calcificări, eventual semnal Doppler(4)
(figura 11).

|8
 Tratamentul presupune repaus relativ, tratament de
recuperare, aplicaţii de gheaţă sau căldură, eventual folosirea
ESWT (Extracorporeal high energy Shock Wave Therapy),
antiinflamatoare nesteroidiene topice și pe cale general,
și analgetice. Infiltraţiile locale cu glucocorticoizi, plasmă
bogată în plachete, pot fi eficiente.

Epicondilita medială (“golfer’s elbow”, epitrohleită)

Este mai rară şi se datorează afectării inseției tendonului

comun al flexorilor antebrațului la nivelul epicondilului
medial (trohlee) al humerusului. Se manifestă prin durere şi
Figura 11. Epicondilita laterală – aspect ecografic sensibilitate la nivelul epicondilului medial, cu exacerbare la
flexia pumnului contra rezistenţei(4,12).
Aspectul ecografic este comparabil cu cel de la epicondilita laterală.

Tratamentul se face cu repaus relativ, tratament de recuperare, aplicaţii de gheaţă sau căldură, ESWT,
antiinflamatoare nesteroidiene topice și pe cale generală, analgetice. Mai pot fi folosite infiltraţiile locale cu
glucocorticoizi, plasmă bogată în plachete.

Mâna

Tenosinovita de Quervain

Afectează muşchii scurt extensor şi lung abductor ai policelui. Rezultă din activităţi repetitive care
presupun mişcări de apucare cu policele concomitent cu mişcarea pumnului. Poate apărea şi în asociere cu
poliartrita reumatoidă, artrita psoriazică, în sarcină şi post-partum.

Clinic apare durere cu sau fără tumefacţie deasupra stiloidei radiale. Principalul diagnostic diferențial se
face cu artroza carpometacarpiană I. Testul Finkelstein pozitiv constă în declanşarea durerii când policele
este flectat în palmă şi celelalte degete sunt flectate pe degetul mare, concomitent cu devierea pasivă a
pumnului către extremitatea ulnară(4,13).

Ecografic se poate evidenția o zonă anecogenă sau hipoecogenă în jurul tendonului comun, eventual
tendoane neomogene, îngroșate față de partea controlaterală (figura 12).
Tratamentul presupune imobilizare pe atelă sau
orteză, antiinflamatoare nesteroidiene, infiltraţii locale
cu cortizonice sub ghidaj ecografic. Dacă simptomele
persistă peste 6 luni, este necesară decompresie
chirurgicală.

Tenosinovita/tendinita flexorilor şi extensorilor

mâinii

Pot fi afectate tendoanele flexorilor superficial şi

profund ai degetelor, flexorul radial al carpului, flexorul
ulnar al carpului. Apare durere în palmă, accentuată
de flexia degetelor, mai frecvent la nivelul mediusului
şi indexului. Dintre tendoanele extensorilor sunt mai
Figura 12. Tenosinovita de Quervain – aspect ecografic vulnerabile cele ale extensorului propriu al indexului,
extensorul degetului V, extensorul ulnar al carpului.
Cauzele sunt traumatismele repetate, bolile inflamatorii (poliartrita reumatoidă, spondilartrite, artrite
induse de cristale) sau, mai rar, tenosinovitele pot fi idiopatice(4,13).

Diagnosticul se pune prin palpare şi identificarea zonelor sensibile şi eventual tumefiate de-a lungul

|9
tecilor tendinoase și prin ecografie musculo-scheletală. Aceasta evidențiază o zonă an- sau hipoecogenă
în jurul tendonului sau tendoanelor, eventual tendoane neomogene, îngroșate (în cazul tenosinovitelor)
și aspect neomogen, îngroșat al tendoanelor, uneori cu lamă fină hipoecogenă peritendinos (în cazul
tendinitelor). Prezența semnalului Doppler la nivelul tendoanelor este de regulă patologică(3).

Tratament: evitarea suprasolicitărilor, atele sau orteze, antiinflamatoare nesteroidiene topic și general,
tratamentul bolii de bază. Injectarea locală de glucocorticoizi în teaca tendonului sub ghidaj ecografic poate
fi utilă, dar există riscul de ruptură tendinoasă.

Tenosinovita flexorilor degetelor şi a degetului mare (degetul “în resort”)

Se mai numeşte tenosinovita stenozantă a degetelor şi poate afecta tendoanele flexorilor degetelor
II, III, IV, V şi flexorul lung al policelui. Inflamaţia tecilor duce la fibroză şi constricţie localizată pe tendon
predominant la nivelul ligamentului inelar situat la nivelul articulației metacarpofalangiene. Leziunea
descrisă interferează cu mecanismul normal de alunecare a tendonului, producând durere şi sensibilitate
localizată, asociată cu fixarea degetului în flexie. Blocarea intermitentă a degetului în flexie este frecventă,
iar extensia pasivă sau activă a degetului produce o crepitaţie uşor audibilă. Cauza cea mai frecventă este
suprasolicitarea mâinii în activităţi zilnice, ce necesită mişcări bruşte de apucare şi prindere(4,13). Alte cauze
de afectare a tendoanelor menționate sunt artroza, poliartrita reumatoidă, artrita psoriazică, diabetul,
amiloidoza, unele infecţii (TBC, Mycobacterium marinum etc.).

Tratamentul implică folosirea analgeticelor, a antiinflamatoarelor nesteroidiene, căldură locală, extensia

pe atelă gipsată a degetului afectat, mai ales noaptea, pentru împiedicarea flexiei în timpul somnului,
tratament cu glucocorticoizi local ghidat ecografic(13).

Sindromul de canal carpian

Reprezintă cea mai frecventă cauză de parestezii la nivelul mâinilor. Nervul median şi tendoanele flexorilor
trec printr-un tunel comun, delimitat de oasele carpiene şi ligamentul transvers al carpului. Orice proces
care micşorează dimensiunea tunelului (de exemplu, tenosinovita flexorilor degetelor) comprimă nervul
median care inervează: muşchii tenari, lumbricalii radiali și tegumentul palmei (deget I, II, III şi jumătatea
radială a degetului IV).

Etiologia sindromului de canal carpian include sarcina, poliartrită reumatoidă, unele boli endocrine:
diabet zaharat, acromegalie, hipotiroidie, suprasolicitare, patologie ocupaţională, amiloidoză, infecţii
(tuberculoză), artrite induse de cristale, chisturi sinoviale(4,13,14,20,21). Pacientul acuză durere, parestezii (arsuri),
anestezie pe teritoriul amintit, mai frecvent noaptea şi ameliorate de mişcarea mâinii. Se remarcă frecvent
atrofia eminenței tenare de partea afectată (figurile 13, 14).

Figurile 13, 14. Atrofie de eminentă tenară în sindrom de tunel carpian

În evaluarea clinică se folosesc semnul Tinel: percuţia ligamentului transvers al carpului reproduce
simptomatologia (parestezii în teritoriul inervat de median) și semnul Phalen: flexia maximală a mâinii pe
antebraţ timp de un minut reproduce simptomatologia.

Ecografia musculo-scheletală poate evidenția mărirea ariei nervului median (figura 15), aspectul de

|10
incizură pe traiectul nervului în zona unde este comprimat, iar electronervografia evidențiază prezența și
severitatea compresiei nervoase. Mai rar este necesar să se recurgă la imagistica prin rezonanță magnetică.
Tratamentul presupune infiltraţii cortizonice locale
sub ghidaj ecografic, administrare de antiinflamatoare
nesteroidiene, tratament de recuperare. În funcție de
severitatea simptomatologiei este uneori necesară
decompresia chirurgicală.

Şoldul

Bursita ischiogluteală (“weaver’s bottom”)

Este produsă de şedere îndelungată pe suprafeţe

dure. Bursa ischiogluteală separă muşchiul gluteus
Figura 15. Hipertrofie de nerv median - aspect ecografic
maximus de tuberozitatea ischiatică. Durerea se exacerbează în poziţie şezând şi la presiune pe tuberozitatea
ischiatică. Poate iradia spre partea posterioară a coapsei(15). Ecografia și imagistica prin rezonanță magnetică
pot preciza diagnosticul.

Tratament: antiinflamatoare nesteroidiene, infiltraţii locale cu glucocorticoizi, folosirea unei perne.

Bursita iliopectinee (de iliopsoas)

Bursa iliopsoasului se găseşte sub muşchiul iliopsoas, anterior de articulaţia şoldului şi lateral de vasele
femurale. Comunică frecvent cu articulaţia şoldului (15%). Inflamaţia bursei produce durere inghinală şi
pe partea interioară a coapsei. Durerea se accentuează la hiperextensia pasivă a coapsei şi uneori la flexia
coapsei pe bazin cu rezistenţă. Apare şi durere la palparea bursei. Se poate diagnostica prin ecografie
musculo-scheletală, tomografie computerizată sau imagistică prin rezonanță magnetică. Poate fi cauzată
de traumatisme acute sau repetate, sau de boli inflamatorii (poliartrita reumatoidă)(4,15).

Pentru tratament pot fi necesare aspiraţia lichidului sub ghidaj ecografic, infiltraţii locale cu glucocorticoizi
(dacă nu sunt elemente septice) sau poate fi suficient tratamentul conservator. Uneori este necesară excizia
bursei.

Bursita trohanteriană

Apare mai ales la femei de vârstă medie sau vârstnice. Durerea este resimţită în regiunea trohanteriană şi
laterală a coapsei. Mersul, diferite mişcări şi poziţia şezând pe partea respectivă exacerbează durerea. Debutul
poate fi acut, dar mai frecvent este treptat în luni întregi. Diagnosticul este confirmat prin evidenţierea
sensibilității la palparea zonei trohanteriene, cu intensificarea durerii la rotaţia externă şi abducţia coapsei
contra rezistenţei.

Radiologic pot fi uneori evidențiate calcificări la nivel trohanterian.

Ecografia musculo-scheletală evidențiază o colecție an- sau hipoecogenă și eventual calcificări locale(4,15).
La nevoie se recomandă examen imagistic prin rezonanță magnetică.

Tratamentul se face cu antiinflamatoare nesteroidiene, infiltraţii locale cu glucocorticoizi sub ghidaj

ecografic, ESWT, tratament de recuperare.

Genunchiul

Bursita prepatelară (“housemaid’s knee”)

Bursa prepatelară se găseşte anterior de jumătatea inferioară a rotulei şi jumătatea superioară a

tendonului patelar. Bursita se caracterizează prin durere şi tumefacţie superficială apărute după poziţie

|11
prelungită şi repetată în genunchi. Ea se poate infecta, determinând eritem, căldură locală, tumefacţie şi
durere importantă(4,16).

Ecografic se evidențiază o zonă hipoecogenă, neomogenă prepatelar (figura 16).

Tratamentul presupune aspirarea lichidului sub ghidaj ecografic, administrare de antiinflamatoare

nesteroidiene topic și pe cale generală, gheață, tratament antibiotic la nevoie.
Bursita infrapatelară

Bursa se găseşte între tendonul patelar

şi tibie(16). Poate şi ea să determine durere şi
tumefacţie după traumatisme, sau în cadrul
bolilor inflamatorii.

Tabloul clinic, aspectul ecografic şi

tratamentul sunt similare cu cele pentru
bursita prepatelară.

Bursita anserină

Apare mai frecvent la femei de vârstă

Figura 16. Bursita prepatelară – aspect ecografic medie sau vârstnice, supraponderale, mai

ales dacă se asociază gonartroza. Apare durere în regiunea medială a genunchiului, la aproximativ 5 cm
sub interliniul articular, unde se inserează tendoanele muşchilor sartorius, gracilis şi semitendinos. Bursa
se extinde printre tendoane şi ligamentul tibial colateral. Durerea se exacerbează la urcarea scărilor şi la
presiune pe “pes anserinus”(4,16). Ecografic se evidențiază o colecție hipoecogenă la nivelul zonei anserine.

Tratament: infiltraţii locale cu glucocorticoizi sub ghidaj ecografic, repaus, antiinflamatoare nesteroidiene
topic și general(16).

Chistul sinovial popliteu (Baker)

În mod normal există o comunicare naturală între articulaţia genunchiului şi bursa semimembranoasă-
gastrocnemiană. Orice suferinţă a genunchiului care determină acumulare de lichid sinovial se poate
complica cu apariţia unui chist popliteu, generat de inflamația acestei burse. Presiunea poate determina
trecerea lichidului din articulaţia genunchiului în bursă, printr-un mecanism asemănător unei valve, într-un
singur sens. Chistul Baker determină disconfort la extensia sau flexia completă a genunchiului. El poate fi
întâlnit în poliartrita reumatoidă, artroză, artritele microcristaline şi artritele reactive(4,16).

Ecografia evidențiază o colecție anecogenă sau hipoecogenă la nivel popliteu medial și comunicarea
colecției cu partea posterioară a articulației (figurile 17, 18).

Ruptura chistului permite difuzarea lichidului între planurile musculare ale gambei cu apariţia tumefacţiei
locale (sindrom pseudotromboflebitic) (figura 19). Pentru diagnosticul diferenţial cu tromboflebită profundă
sunt utile ecografia musculo-scheletală și ecografia Doppler vasculară.

Figura 17. Chist Baker – aspect ecografic

|12
 Figura 18. Chist Baker – aspect ecografic

Figura 19. Chist Baker fuzat – imagine panoramică

Tratamentul presupune evacuarea ghidată ecografic, infiltraţii locale cu glucocorticoizi, antiinflamatoare

nesteroidiene, eventual rezolvarea chirurgicală a chistului(16).

Tendinita patelară (“jumper’s knee”)

Se întâlneşte mai ales la sportivi. Apar durere şi sensibilitate la nivelul tendonului patelar la nivelul inserției
patelare(4,16). Ecografic se evidențiază un tendon îngroșat, neomogen la nivelul inserției patelare. Tratamentul
este predominant local și constă în repaus, antiinflamatoare nesteroidiene topic, gheaţă, orteză, exerciţii
pentru tonusul cvadricepsului. În anumite situații poate fi necesară intervenţia chirurgicală(4,16).

Sindromul Pellegrini-Stieda

Apare de obicei la bărbaţi, posttraumatic, fiind reprezentat de o leziune a ligamentului colateral medial,
care se manifestă prin durere pe faţa medială a genunchiului şi limitare progresivă a mişcărilor genunchiului.

Radiologic se evidențiază calcificarea ligamentului colateral medial, iar ecografic se pot evidenția leziunile
ligamentare și calcificările(16). Durerea este de obicei autolimitată, cu ameliorare în câteva luni. Repausul și
terapia locala cu antiinflamatoare topice și pe cale generală sunt utile.

Piciorul

Bursita retrocalcaneeană (preachileană)

Bursa se găseşte între tendonul achilean şi calcaneu. Inflamaţia determină durere în regiunea posterioară
a calcaneului, durere la extensia piciorului şi tumefacţie locală. Poate coexista cu tendinita achiliană,
diferenţierea fiind dificilă clinic.

Prin ecografie musculo-scheletală se poate evidenția o colecție anecogenă sau hipoecogenă între
tendon și calcaneu. Apare în poliartrita reumatoidă, spondilita anchilozantă, artrite reactive, gută sau
posttraumatic(4,17).

|13
 Tratamentul presupune evacuare și infiltraţie locală cu glucocorticoizi (dacă nu sunt semne de infecție),
efectuate cu ghidaj ecografic, antiinflamatoare topice și pe cale generală.

Fasciita plantară

Apare mai ales la persoane de 40-60 de ani. Se manifestă prin durere pe faţa plantară a călcâiului,
accentuată de purtarea greutăţilor. Fasciita plantară poate fi idiopatică, poate apărea în cazul spondilartritelor,
apare frecvent la bătrânii care au entezopatii calcaneene şi în cazul traumatismelor (la atleţi), la mers
prelungit sau purtare de pantofi incomozi. Durerea apare în mod caracteristic dimineaţa şi se accentuează
la primii paşi. Este considerată cea mai comună cauză de durere subcalcaneeană(4,17). Radiologic se pot
evidenția entezopatii calcaneene. Ecografic se evidențiază îngroșarea fasciei plantare comparativ cu partea
controlaterală și eventual calcificări(4,17) (figura 20).
Figura 20. Fasciita plantară – aspect ecografic
Tratament: repaus relativ, antiinflamatoare
nesteroidiene, talonete, infiltraţii locale cu
glucocorticoizi sub ghidaj ecografic, ESWT(17).

Bursita achileană subcutană (preadventicială,

“pump-bumps”)

Bursa este situată posterior de tendonul

achilean (subcutan). Inflamaţia este datorată de
obicei presiunii exercitate de pantofi sau exostozelor. Tratamentul presupune doar înlăturarea factorului
traumatic(17).

Tendinita/tendinoza achiliană

Se produce de obicei posttraumatic, după activităţi sportive excesive sau din cauza unor pantofi foarte
duri, dar şi a bolilor inflamatorii: spondilită anchilozantă, artrite reactive, gută, pseudogută, poliartrită
reumatoidă. Se constată durere şi tumefacţie la nivelul tendonului lui Achile, la 2-3 cm proximal faţă de
inserţia pe calcaneu. Uneori apar crepitaţii la mişcare şi durere la dorsiflexie.

Se poate produce ruptura completă sau incompletă a tendonului, care este suspectată pe baza
examenului fizic (apariția unei discontinuități la nivelul tendonului) sau prin ecografie(4,17).

Ecografic se evidențiază un tendon neomogen, îngroșat, uneori cu calcificări și semnal Doppler (figura
21).
Tratament: repaus, încălţăminte
comodă, talonete, orteze, gheață,
antiinflamatoare topice și pe cale generală,
alte modalități de tratament local. În
cazul rupturilor de tendon se recomandă
tratament chirurgical.

Tendinita tibială posterioară

Determină durere posterior de maleola

medială, din cauza traumatismelor,
pronaţiei excesive, bolilor inflamatorii
(poliartrită reumatoidă, spondilartropatii
seronegative). Extensia şi flexia sunt
Figura 21. Tendinoză achiliană – aspect ecografic
normale, durerea producându-se la
inversia cu rezistenţă sau la eversia
pasivă(4,17). Ecografic se decelează zonă an-

|14
sau hipoecogenă în jurul tendonului. Ruptura tendonului determină picior plat secundar(4,17).

Tratament: repaus, orteze, antiinflamatoare topice și pe cale generală, infiltraţii cortizonice sub ghidaj
ecografic(4,17).

Tenosinovita peronieră

Tenosinovita peronieră se manifestă prin durere la nivelul maleolei laterale apărută din cauza unui
traumatism sau a unei boli inflamatorii (poliartrită reumatoidă, spondilartrite)(4,17) (figura 22).

Ecografic se evidențiază elementele de tenosinovită (figurile 23, 24).

Tratament: repaus, gheață, antiinflamatoare topice și pe cale generală, la nevoie infiltrații cu glucocorticoizi
cu ghidaj ecografic. Corecţia chirurgicală este necesară dacă s-a produs ruptura retinaculului care susţine
tendoanele sau ruptura tendoanelor(17).

Figura 22. Tenosinovita de peronieri (aspect clinic)

Figurile 23, 24. Tenosinovita de peronieri – aspect ecografic

Sindromul de tunel tarsian

Constă în compresia nervului tibial posterior la nivelul retinaculului flexorilor, posterior şi inferior de
maleola medială. Este frecvent subdiagnosticat. Poate fi determinat de traumatisme, fracturi, deformare în
valg, hipermobilitate, factori ocupaţionali, diabet zaharat, poliatrită reumatoidă. Femeile sunt afectate mai
frecvent.

Clinic, bolnavul acuză durere cu caracter de arsură, amorţeală, parestezii în degete şi plantă şi deasupra
maleolei mediale. Simptomatologia se exacerbează nocturn şi se poate ameliora parţial prin mişcări. Semnul
Tinel poate fi pozitiv (percuţia posterior de maleola medială declanşează simptomatologia), ca şi presiunea
pe retinaculul flexorilor.

Ecografic se pot evidenția elementele care determină compresia nervului și electromiografic se poate
constata scăderea vitezei de conducere nervoase în teritoriul afectat(4,14,17).

Tratament: încălţăminte corespunzătoare, antiinflamatoare topice și pe cale generală, infiltraţii cu

|15
glucocorticoizi, ghidate ecografic. Uneori este necesară corecţia chirurgicală(17).

Halucele valg poate determina tumefacţie, eritem şi durere la nivelul bursei situate pe faţa medială a
articulaţiei metatarsofalangiene, cel mai frecvent din cauza artrozei, obezității, încălțămintei incomode,
poliartritei reumatoide(17).

1.4. Traumatismele articulare și periarticulare

Un grup de afecțiuni foarte frecvente în practică este reprezentat de entorse și luxații. Acestea afectează
structurile articulare și periarticulare.

Entorsa este produsă printr-o mişcare forţată, peste limitele fiziologice, care determină întinderea și
eventual ruptura ligamentelor cu deplasarea epifizelor dincolo de limita fiziologică a mișcării. Traumatismele
care generează entorsele pot fi minore (activități casnice, activități sportive – alergat, baschet, tenis, fotbal,
mers pe suprafețe denivelate, căderi). Pot fi favorizate de o laxitate articulară preexistentă, de hipotrofie/
atrofie musculară, de modificările de ax ale membrelor. Cele mai frecvente sunt entorsele de gleznă, urmate
de cele de genunchi, radiocarpiene și police.

Clinic, apar durere, tumefacție, sensibilitate la atingere, instabilitate articulară atunci când s-a produs o ruptură
completă de ligament, impotență funcțională(22).
• Entorsele de gradul I (ușoare) se caracterizează prin întindere ligamentară ușoară, leziuni microscopice
ale ligamentelor, durere și tumefacție moderată a gleznei
• Entorse de gradul II: ruptură ligamentară parţială, durere și tumefacție moderată
• Entorse de gradul III: ruptură ligamentară completă; poate fi însoţită de instabilitate articulară
marcată.
Tratamentul este în majoritatea situațiilor nonchirurgical. Sunt necesare: repaus, protejarea zonei afectate,
reducerea tumefacției, urmate de recuperarea flexibilității, forței, a mișcărilor normale. Leziunile minore necesită
două săptămâni pentru recuperare, iar cele mai severe, 6-12 săptămâni.

Protocolul RICE:
• Rest (repaus)
• Ice (aplicare de gheață timp de 20-30 de minute de 2-3 ori/zi.
• Compression (compresie - bandaje, orteze)
• Elevate (menținerea în poziție mai înaltă a gleznei în primele 48 de ore.
Antiinflamatoarele nesteroidiene în administrare topică sau orală sunt utilizate pentru scăderea durerii și
inflamației(22).

Mesaje de reținut

Afectările abarticulare (bursite, tendinite, tenosinovite, entezite) sunt frecvente şi pun probleme de
diagnostic diferenţial cu afectările articulare. Simptomatologia este dominată de durere spontană sau
produsă de mişcare. Uneori pot exista simptome produse de compresia unor nervi - sindrom de canal
carpian, sindrom de tunel tarsian. Examenul fizic și ecografia musculo-scheletală sunt principalele metode
de diagnostic, în anumite situații, radiografia și imagistica prin rezonanță magnetică pot aduce informații
suplimentare.

Tratamentul este complex, în majoritatea cazurilor, cu antiinflamatoare topice și pe cale generală,

tratament de recuperare. Mai pot fi utile evacuarea colecțiilor lichidiene, tratamente locale ghidate ecografic,
ESWT (Extracorporeal high energy Shock Wave Therapy), tratament chirurgical.

|16
 Bibliografie
1. Riley G. Tendons and ligaments.. Rheumatology ediţia 6, pp. 56-60, editors Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS,
Weinblatt ME, Weisman MH. Elsevier Mosby 2013.
2. Fodor D. Semiologia ecografică normală a structurilor musculo-scheletale. Aplicaţii ale ecografiei musculo-scheletale în
reumatologie. Fodor D, Editura Medicală Bucureşti 2013, pp. 15-24.
3. Fodor D. Semiologia ecografică a leziunilor structurilor musculo-scheletale. Aplicaţii ale ecografiei musculo-scheletale
în reumatologie. Fodor D, Editura Medicală Bucureşti 2013, pp. 25-36.
4. Fodor D. Ecografia musculo-scheletală în medicina sportivă. Aplicaţii ale ecografiei musculo-scheletale în reumatologie.
Fodor D, Editura Medicală Bucureşti 2013, pp. 133-154.
5. Iagnocco A, Scire CA, Ostergaard M. Approaches to imaging of rheumatic diseases. EULAR Textbook of Rheumatic
Diseases. 2015.
6. Backhaus M. Tendons. Essential application of musculoskeletal ultrasound in rheumatology. 2010;8:91-102.
7. Wakefield RJ, Balint PV, Szkudlarek M, et al. Musculoskeletal ultrasound including definitions for ultrasonographic
patology. J Rheumatol. 2005; 32:2485-2487.
8. Terslev L et al. Defining Enthesitis in Spondyloarthritis by Ultrasound: Results of a Delphi Process and of a Reliability
Reading Exercise. Arthritis Care & Research Vol. 66, No. 5, May 2014, pp 741-748.
9. Shapiro LM, Matzat SJ, Gold GE. Functional magnetic resonance imaging. Rheumatology edition 6, pp. 322-330, editors
Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman MH. Elsevier Mosby 2013.
10. Smith SE. Conventional radiography and computed tomography. Rheumatology edition 6, pp. 307-321, editors Hochberg
MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman MH. Elsevier Mosby 2013.
11. Dalton S. The shoulder. Rheumatology edition 6, pp. 595-610, editors Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME,
Weisman MH. Elsevier Mosby 2013.
12. Chard MD, Walker – Bone K. The elbow. Rheumatology edition 6, pp. 611-618, editors Hochberg MC, Silman AJ, Smolen
JS, Weinblatt ME, Weisman MH. Elsevier Mosby 2013.
13. Dyer GSM, Simmons BP. The wrist and hand. Rheumatology edition 6, pp. 619-625, editors Hochberg MC, Silman AJ,
Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman MH. Elsevier Mosby 2013.
14. Gujar B, Flores SH. Entrapment neuropathies and compartment syndromes. Rheumatology edition 6, pp. 671-682,
editors Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman MH. Elsevier Mosby 2013.
15. Gortz S, Fricka KB, Bugbee WD. The hip. Rheumatology edition 6, pp. 626-632, editors Hochberg MC, Silman AJ, Smolen
JS, Weinblatt ME, Weisman MH. Elsevier Mosby 2013.
16. Mayahi R, et al. The knee. Rheumatology edition 6, pp. 633-646, editors Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt
ME, Weisman MH. Elsevier Mosby 2013.
17. Redmond AC. The ankle and foot. Rheumatology edition 6, pp. 647-655, editors Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS,
Weinblatt ME, Weisman MH. Elsevier Mosby 2013.
18. Benjamin M, McGonagle D. The enthesis organ concept and its relevance to the spondyloarthropathies. Adv Exp Med
Biol 2009;649:57-70.
19. Kaeley G.S. et al. Enthesitis: A hallmark of psoriatic arthritis/ Seminars in Arthritis and Rheumatism (2018).
20. Bojinca V. Reumatismul abarticular în Esențialul în reumatologie. Coordonator conf. dr. Ruxandra Ionescu - Ed. Amalteea
2006, pp. 9-52 ISBN (10) 973-7780-46-9, ISBN (13) 978-973-7780-46-1.
21. Bojinca V, Bojinca M Mihai, Afectări reumatismale locoregionale și sindroame dureroase cronice – reumatismul abarticular
in reumatologie – curs universitar – Editura Universitară „Carol Davila”, București, pp. 422-440, 2017 ISBN 978-093-708-
955-7.
22. Haddad SL, Fische SJ. Orthoinfo, feb. 2016.

|17
 2. BOALA ARTROZICĂ

2.1 Definiție. Generalități

Artroza cuprinde un grup complex de suferinţe, caracterizate de degradare activă şi procese reparatorii la
nivelul cartilajului articular şi a osului subcondral, asociate cu inflamaţie sinovială. De remarcat că, în prezent,
artroza nu mai este considerată doar o patologie degenerativă, strict mecanică, ci rezultatul unor procese
complexe ce influențează funcționalitatea articulației ca organ(1,2).

Artroza este cea mai frecventă suferinţă articulară umană. Prevalenţa creşte cu vârsta, modificările
radiografice fiind mai frecvente decât acuzele clinice, aproximativ 70% peste 65 de ani. Nu există o
suprapunere perfectă între severitatea modificărilor articulare radiologice şi acuzele clinice. În ansamblul
populaţiei, femeile sunt mai frecvent afectate în raport cu bărbaţii, în special după 55 de ani (mai ales
la nivelul mâinilor şi genunchilor). În ultimele decenii, artroza este plasată între primele 25 de cauze de
dizabilitate la nivel mondial(1,2).

Artroza este considerată a doua cauză de invaliditate la persoanele de peste 50 de ani, după boala
ischemică coronariană, ceea ce atrage după sine un impact economic semnificativ şi o transformă într-o
adevărată problemă de sănătate publică.

Artrozele pot fi primare, idiopatice (în general, la persoane peste 60 de ani) sau secundare altor boli
articulare sau extraarticulare.

Artroză primitivă sau idiopatică: reprezintă majoritatea cazurilor, este asociată cu vârsta sau factori
genetici, este în general pluriarticulară şi este mult timp asimptomatică, fiind bine tolerată de bolnav. Apare
la nivelul mâinilor, picioarelor, genunchilor: artroza femurotibială - gonartroza, artroza femuropatelară,
șoldurilor – coxartroza, coloanei vertebrale: spondiloza, discartroza, artrozele interapofizare.

Artroză secundară altor suferinţe: nu este legată de vârstă şi se manifestă clinic rapid. Acest tip de
artroză este mono- sau oligoarticulară, fiind localizată la nivelul articulaţiilor afectate de suferinţa care o
favorizează. Cauzele care pot genera artroză secundară sunt:
• cauze anatomice: boli congenitale articulare - luxaţie congenitală de şold, stări displazice, inegalitate
de membre inferioare, modificări de statică etc.
• traumatisme: contuzii, subluxaţii, luxaţii, fracturi, intervenţii chirurgicale (meniscectomia), hemartroze,
leziuni cronice (legate de profesie - artropatia ocupaţională - activităţi sportive)
• cauze inflamatorii: -infecţioase (b. Koch, germeni piogeni) sau neinfecţioase (orice artropatie
inflamatorie)
• cauze metabolice: gută, hemocromatoză, ocronoză, condrocalcinoză
• cauze endocrine: acromegalia, hipertiroidia, DZ, hipotiroidia
• cauze neurologice: b. Charcot
• alte boli articulare: osteonecroza aseptică, b. Paget a osului, osteopetroza, boala de cheson,
hemoglobinopatii
• artroze endemice: Kashin – Beck, Mseleni(1-4).
Factori favorizanţi ai apariţiei artrozelor primare:

Factori mecanici: displaziile articulare, hipermobilitatea articulară, densitatea minerală osoasă mare sunt
asociate cu risc crescut de artroze, ca şi traumele majore şi/sau cele minore repetitive(1-4).

Sexul feminin: femeile sunt de două ori mai des afectate de artroză în raport cu bărbaţii. Prevalenţa creşte
după 55 de ani şi menopauză(1-4).

Obezitatea este asociată cu apariția și agravarea gonartrozei și coxartrozei. Se asociază, de asemenea,

cu artroza mâinilor. Obezitatea favorizează artroza atât prin efect mecanic, cât și prin adipokine (leptina,
adiponectina, visfatina, resistina), care pot fi găsite și în lichidul articular și stimulează inflamaţia articulară.

|18
Scăderea în greutate la persoanele supraponderale are efect favorabil asupra evoluției artrozelor(1-4).

Vârsta. Înaintarea în vârstă determină subţierea și fragilizarea cartilajului articular, scăderea răspunsului
la stimuli anabolizanţi, producţie inadecvată de colagen şi proteoglicani, scăderea conținutului de apă.
În plus se remarcă la nivelul cartilajului artrozic fenomene de senescenţă și apoptoză condrocitară cu
betagalactozidază condrocitară crescută. Cartilajul articular artrozic are mitocondrii “îmbătrânite”, cu
modificări de ciclu respirator şi potenţial membranar. Din punct de vedere genetic, condrocitele artrozice au
telomerele diminuate, fiind aproape de limita de aproximativ 35 de diviziuni pentru condrocitele umane(1-5).

Predispoziţia genetică. Concordanța de dezvoltare a artrozelor este mai mare la monozigoţi decât
la dizigoţi și decât la rude de grad I. Artroze IFD la femei sunt frecvent întâlnite, și la mama și/sau sora
pacientei, având o posibilă transmitere autosomal-dominantă pe linie maternă. Pot fi transmise genetic și
alte caracteristici fizice care favorizează apariția artrozelor, cum ar fi densitatea minerală osoasă crescută
sau hipermobilitatea articulară. Variante ale genelor colagenului II, IV, V și variante genetice ale grupului de
gene al IL-1 favorizează apariția artrozelor. Combinaţii frecvente de artroze transmise familial sunt: coloană
– mâini, coloană – genunchi, mâini – genunchi(6,7).

Localizarea articulară. Modificările de vârstă sunt mai importante la nivelul genunchilor și şoldurilor decât
la glezne. Numărul de receptori pentru IL-1 este mai numeros la nivelul condrocitelor din genunchi decât
la nivelul condrocitelor din articulațiile gleznelor, în plus, producţia de ARN mesager pentru MMP este mai
mare în condrocitele genunchilor față de condrocitele din articulațiile gleznelor(1,3).

Localizarea geografică.

Clasic, caucazienii făceau mai frecvent coxartroză, iar afroamericanii – gonartroză(8).

Inflamaţia. În artrozele experimentale se constată sinteze precoce de IL-1 și inflamație precoce. Citokina
principală în artroză este probabil IL-1. Severitatea artrozelor este corelată cu nivelul local IL-1, TNF, IL-6 și
gradul de inflamaţie sinovială. IL-4, IL-10, IFN-β, VIP au efect protector în artrozele experimentale(1-4).

Diverse. Fumatul se asociază în unele studii cu risc crescut de artroze. Există date privind rolul deficitelor
de vitamina D, calciu, vitamina C, vitamina E, vitamina K, oligominerale (seleniu, bor) în apariția artrozelor(1-4).

2.2 Elemente de patogenie

Cartilajul articular este neinervat şi nevascularizat. Nutriţia cartilajului se realizează prin difuziune şi
absorbţie. Rolurile cartilajului sunt: absorbţia şocurilor şi crearea unei zone de frecare joasă prin lichidul
sinovial şi prin molecule superficiale (cum ar fi lubricina).

Cartilajul articular este alcătuit din fibre, proteoglicani, condrocite. Reţeaua de fibre este formată de
colagen tip II şi punţi de colagen IX, XI. Această reţea asigură o compresie a cartilajului de aproximativ
trei atmosfere şi, de asemenea, permite ancorarea condrocitelor şi proteoglicanilor. Proteoglicanii conţin
grupări polare care reţin apa la nivelul cartilajului şi sunt de două tipuri: cu masă mică neagregaţi (biglican,
decorina) şi cu masă mare agregaţi. Proteoglicanii cu masă mare sunt formaţi din molecule de condroitin
sulfat şi keratan sulfat, fixate pe un filament central proteic prin intermediul unor proteine de legare, formând
aşa-numiţii agrecani. La rândul lor, agrecanii se fixează pe un filament central de acid hialuronic formând
agregate macromoleculare. Încărcarea cu apă a cartilajului este reglată de cele două forţe opuse: forţa de
atragere a moleculelor de apă de către grupările polare ale proteoglicanilor şi forţa de compresie a reţelei
de fibre de colagen.

În metabolismul cartilajului sunt implicaţi diferiţi mediatori cu rol catabolic, ca IL-1 (probabil citokina
principală a artrozei), TNF alfa, IL-6 şi altele. IL-1 scade sinteza colagen II şi IX, creşte sinteza colagen I şi III,
determinând fibroza cartilajului articular, creşte producția de IL-6 și metaloproteinaze matriceale. Există, de
asemenea, mediatori cu rol anabolic, ca TGF-β, IGF, IL-1Ra, IL-4, IL-10(1,4). Metaloproteinazele matriceale (MMP)
sunt proteaze cu un atom de Zn în moleculă. Există mai multe tipuri de MMP: colagenaze - MMP 1, 8, 13 (care

|19
degradează cu precădere colagenul tip II), gelatinaze - MMP2, 9, stromelizine - MMP3, 10, 11, agrecanaze –
ADAMTS. Producția MMP este stimulată de citokinele cu efect catabolic: IL-1, TNF-alfa. MMP sunt inactivate
de inhibitorii tisulari ai MMP (TIMP). ADAMTS 4 şi 11 și MMP 13 sunt elemente majore în artroze(1,3,4).

În patogenia artrozelor se presupune că momentul inițial al bolii este degradarea reţelei de colagen
și/sau stimularea mecanică (sau de altă natură) excesivă a condrocitelor, cu degradare și moarte celulară,
ceea ce duce la producţie crescută de citokine catabolice, și MMP cu degradarea intensă a cartilajului
articular şi răspuns reparator insuficient. Iniţial există o fază hipertrofică (in vivo poate fi vizualizată prin RM),
ulterior faza atrofică(1,3,4).

Macroscopic, cartilajul articular prezintă inițial edem și microfisuri, ulterior, aspect fibrilar și fisuri de
diferite profunzimi, ajungând în final la dezgolirea osului subcondral. Osul subcondral supus unei presiuni
crescute răspunde prin osteocondensare, care este caracterizată de acumulare de material osteoid, dar
cu mineralizare deficitară. Staza venoasă osoasă scade suplimentar complianţa. Apariţia osteofitelor sub
acțiunea TGF ar putea reprezenta un mecanism adaptativ de creştere a suprafeţei articulare. La nivelul osului
subcondral pot apărea și chisturi osoase provocate de microfracturi subcondrale și posibil de pătrunderea
lichidului sinovial sub presiune. Capsula articulară este îngroşată, fibrozată. Sinoviala este hipertrofiată,
hipervascularizată. Pot apărea leziuni ligamentare și diferite grade de hipotrofie musculară în vecinătatea
articulației afectate(1,4).

2.3 Manifestări clinice

Durerea este simptomul principal. Este, în general, o durere de tip mechanic, cu punct de plecare în osul
subcondral, capsula articulară, sinoviala articulară, ligamente, muşchi și este influențată de diferiți factori
psihosociali. Cartilajul articular artrozic în sine nu este responsabil pentru producerea durerii, nefiind inervat.

La apariţia durerii din artroză contribuie mai mulţi factori(9):

Factori mecanici: Afectarea formei articulaţiilor, prezenţa osteofitelor, distrucţiile articulare determină
apariţia unor forţe anormale care, aplicate unor structuri de vecinătate (capsulă, ligamente etc.), bogat
inervate, determină durere.

Factori osoşi: Microfracturile osului subcondral apărute ca urmare a scăderii rezistenţei şi creşterii presiunii
de la acest nivel provoacă durere. La acestea se adaugă obstrucţia fluxului venos, mecanism incriminat în
apariţia durerilor nocturne.

Factori sinoviali: Uşoara inflamaţie sinovială, la care se adaugă bursita, entesita contribuie la durere.

Factori musculari: Contractura musculară reflectă, într-o primă etapă, şi atrofiile musculare, în etapele
tardive contribuie şi ele la durere.

Factori neurologici: Compresia exercitată de afectarea discului intervertebral sau de osteofite asupra
măduvei sau a rădăcinilor nervoase (în spondiloză, cu precădere) generează dureri importante.

Durerea iradiată: Durerea poate iradia de la nivelul unei articulaţii artrozice la alta. Exemplele cele mai
elocvente sunt: durerea la umăr în spondiloza cervicală, durere la şold în spondiloza lombară, durere la
genunchi în coxartroză.

Redoarea matinală este în general scurtă, <30 de minute, spre deosebire de poliartrita reumatoidă.
Pacienții acuză frecvent pe parcursul zilei fenomenul de “înghețare” articulară (“gelling”), care constă în
fenomene de redoare articulară apărute după menținerea prelungită a unei poziții.

Senzaţia de instabilitate articulară poate fi descrisă de pacienții artrozici.

|20
 Reducerea mobilităţii este la început antalgică, bolnavul încercând involuntar să nu-şi solicite articulaţiile,
pentru a nu-şi provoca durere, mai ales la unele mişcări care determină tracţionarea capsulei, tendoanelor,
ligamentelor. Ulterior apar şi alte cauze: prezenţa osteofitelor, distrugerea cartilajului şi a osului subcondral,
îngroşarea capsulei şi a ligamentelor, deformăriile, atrofiile musculare şi, în ultimă instanţă, anchilozele

Impotenţa funcţională este adesea semnificativă și depinde de tipul și severitatea artrozelor.

Scăderea calităţii vieţii (care poate fi evaluată utilizând scale cum ar fi HAQ, WOMAC) este marcată la
pacienții cu forme severe de artroze.

Examenul clinic decelează deformarea și mărirea de volum a articulației, dureri la palparea interliniului
articular, cracmente la mobilizare, limitarea mobilităţii articulare, atrofii musculare în vecinătatea articulației
afectate. Tumefacţia articulară este posibilă, dar nu este obligatorie, apare în general în cazul reactivării
artrozei(1,9).

Forme clinice

Artroza primară: afectează articulațiile interfalangiene distale și proximale, articulația carpometacaarpiană

I, acromioclaviculară, coloană, şold, genunchi, articulația metatarsofalangiană I.

Artroza atipică probabil secundară: afectează articulații care nu sunt în general afectate de artroza
primară, cum ar fi metacarpofalangiene, radioulnocarpiene, cot, umăr, gleznă, dar poate afecta și articulații
tipice pentru artroza primară.

Boala artrozică/artroza generalizată: presupune afectarea a 3 articulaţii periferice + 1 axială.

Artroze genetice.

Artroze endemice.

Artroza erozivă a mâinilor.

Artroza rapid progresivă. Afectează în general femei vârstnice. Se caracterizează prin distrucţii
articulare rapide, în special la nivelul articulațiilor coxofemurale. Unele cazuri sunt artrite induse de cristale
de pirofosfat de calciu sau de hidroxiapatita(1-3,9).

2.4 Explorări paraclinice

Examenele de laborator de rutină sunt normale și nu sunt necesare în artroză decât pentru diagnosticul
diferențial.

Lichidul articular, dacă poate fi extras, este clar sau uşor opalescent, vâscozitate normală, pot apărea
resturi de cartilaj, numărul de leucocite este mic <2000/mmc; iar polimorfonuclearele neutrofile sunt <25%
din totalul leucocitelor. Au fost identificați o serie de markeri de degradare a cartilajului articular: COMP
(proteina oligomerică a matricei cartilajului), CS seric, CTX I şi CTX II (peptide carboxiterminale rezultate
din degradarea colagenului tip II din cartilaj şi tip I din os), MMP-1, MMP-3, sRAGE (receptorul solubil pentru
produsele finale ale glicării avansate), care sunt utilizați în studii sau sunt în curs de evaluare(1,9).

Radiografia clasică este explorarea de bază în artroză şi arată modificările tipice: scăderea înălțimii
spaţiului articular, condensarea osului subcondral, apariția osteofitelor, chisturile osoase. Poate evidenția
stări predispozante ale artrozelor (stări displazice, osteonecroză, modificări de artrită) şi alte elemente
patologice. Există mai multe scale radiografice utilizate pentru stadializarea artrozei, cum ar fi scala Kellgren
– Lawrence, care ia în calcul scăderea înălţimii (îngustarea) spaţiului articular, condensarea (scleroza)
subcondrală şi prezenţa osteofitelor.

Ecografia musculo-scheletală este foarte utilă în evaluarea pacienţilor artrozici. În fazele incipiente

|21
permite detectarea subţierii cartilajului articular şi osteofitelor mici înaintea apariţiei modificărilor
radiografice. În cazul pacienţilor cu artroză constituită, ecografia evidenţiază modificările cartilajului
articular, prezenţa osteofitelor şi poate detecta colecţiile articulare chiar mici şi patologia periarticulară care
poate însoţi frecvent artroza: tenosinovite, bursite, entezopatii, chist Baker. Ecografia musculo-scheletală
creşte semnificativ acurateţea manevrelor locale de aspiraţie şi/sau injectare.

Imagistica prin rezonanţă magnetică nu este utilizată de rutină în artroze, dar tinde să devină una dintre
explorările principale, deoarece evidenţiază precoce modificări, cum ar fi subţierea cartilajului articular,
edemul osos şi remodelarea subcondrală, eroziunile osoase, leziunile de părţi moi.

Tomografia computerizată, tomografia cu emisie de pozitroni şi scintigrafia osoasă au indicaţii limitate

în artroză(1,10).

Artroscopia este foarte utilă, în special în cazul afectării articulaţiilor mari, atât pentru diagnostic pozitiv
şi diferenţial, cât şi pentru tratament local(1).

Diagnosticul diferenţial se poate face cu:

Poliartrita reumatoidă. Apar artrite simetrice, modificările radiologice şi ecografice sunt diferite, există
modificări ale testelor de laborator - probe inflamatorii nespecifice (VSH, CRP crescute), prezenţa unor
modificări imunologice ca FR şi anticorpi antiCCP (ACPA).

Spondilartrite. Apar artrite, entesite, sacroleită. Există modificări imagistice (radiografie, rezonanţă
magnetică, ecografie) specifice. Apar creșteri de VSH, CRP. Există markerul genetic - HLA- B27.

Artrite induse de cristale. Apar artrite şi suferinţe periarticulare. Aspectele imagistice (radiografie,
ecografie, rezonanţă magnetică) sunt diferite de artroză. Examenul lichidului articular evidenţiază cristale.
Pot apărea modificări ale testelor de laborator, cum sunt modificările inflamatorii nespecifice (creşteri ale
VSH, CRP), creștere a valorilor acidului uric seric.

Suferințe periarticulare. Diagnosticul diferenţial se face pe baza examenului clinic şi a aspectelor imagistice
(radiografie, ecografie, rezonanţă magnetică).

În funcţie de situaţia clinică pot intra în diagnosticul diferenţial al artrozelor şi alte suferinţe,
cum ar fi osteoporoza, boala Paget a osului, osteonecroza aseptică, artrita septică, sinovita vilonodulară,
metastazele osoase, osteoartropatie hipertrofiantă.

Diagnosticul diferenţial se bazează pe aspectele clinice, imagistice (radiografie, ecografie, rezonanţă

magnetică, tomografie computerizată) şi de laborator(1,9,10,20-22).

2.5 Evoluţie şi complicaţii.

Evoluţia artrozelor este în general lent progresivă (decenii), cu acutizări şi stabilizări(1,9). Pot apărea mai
multe tipuri de complicaţii:
• Reactivarea artrozei, cu accentuarea durerilor, tumefacţie, impotenţă funcţională.
• Suferinţe periarticulare: chisturi sinoviale (chistul Baker), bursite, tenosinovite.
• Corpi intraarticulari – fragmente de cartilaj sau de osteofite libere în articulaţie.
• Probleme profesionale – nevoia unui program redus de muncă, şomaj, pensionare anticipată.
• Accidente casnice sau de muncă.
• Probleme familiale.
• Invaliditatea de diferite grade poate fi o consecinţă a artrozei şi este mai frecventă în coxartroză şi
gonartroză. Este necesară uneori protezarea articulară sau un alt tip de intervenţie ortopedică.
• Scăderea calităţii vieţii
• Depresie
• Complicaţii ale tratamentului.

|22
 2.6 Tratamentul artrozei(11-16)
Prevenirea artrozelor
• Depistarea precoce a factorilor de risc.
• Orientarea profesională corectă.
• Medicina muncii şi medicina sportivă au un rol important în prevenirea diferitelor patologii, inclusiv
în prevenţia artrozei.
• În general, evitarea sau limitarea dar şi tratarea traumatismelor semnificative accidentale, profesionale
sau sportive pot diminua riscul de artroză.
• Normalizarea greutăţii la supraponderali. Exerciţiul fizic constant moderat constituie o modalitate
de prevenţie a mai multor categorii de boli, inclusiv artroza(11-16).
Principii de tratament în artroză
• Calmarea durerilor.
• Întârzierea evoluţiei.
• Prevenirea deficitului funcţional.
• Menţinerea calităţii vieţii.
Tratamentul nefarmacologic presupune:
• Educarea pacientului şi familiei pacientului în privinţa artrozei.
• Încurajarea participării pacientului la programe de automanagement.
• Dezvoltarea şi personalizarea asistenţei sociale pentru persoanele cu artroză.
• Încurajarea atingerii greutăţii adecvate în cazul pacienţilor obezi sau supraponderali.
• Participarea la exerciţii fizice aerobice pentru creşterea mobilităţii şi forţei.
• Tratament de recuperare.
• Utilizarea constantă acasă şi la locul de muncă a diferitelor dispozitive medicale, orteze, tipuri de
încălţăminte concepute pentru a reduce şocurile şi încărcarea articulară şi pentru a creşte confortul
pacientului.
• Adaptarea şi utilizarea unor dispozitive pentru uşurarea activităţilor casnice şi profesionale – scaune
de birou mobile, scară rulantă, rafturi, mânere şi închizători adaptate, instrumente de scris adecvate,
adaptări diverse pentru autovehicule personale(11-16).
Tratamentul farmacologic

Tratamentul topic are un rol important în managementul bolii artrozice.

• Capsaicina topică poate fi un adjuvant pentru tratamentul artrozei mâinilor și genunchilor.
Administrată sub formă de cremă, inhibă eliberarea de substanţă P la nivelul terminaţiilor nervoase
şi poate diminua durerea articulară din artroză.
Tratament sistemic: analgetice (paracetamol, opioide minore), AINS şi diferite tipuri de suplimente
alimentare(11-16).

Utilizarea suplimentelor (glicosaminoglicani, condroitin, derivaţi de soia şi avocado, vitamine,

oligominerale, extracte vegetale) pe termen lung (luni - ani) poate produce ameliorări simptomatice, astfel
încât ele au fost grupate în categoria medicaţiei cu acțiune lentă simptomatică pentru artroză (SYSADOA =
symptomatic slow-acting drugs for osteoarthritis)(11-16).

Tratament local intraarticular: glucocorticoizi şi derivaţi de acid hialuronic.

Tratamentul ortopedico-chirurgical

Este indicat la pacienţii cu artroze semnificative şi afectare funcţională marcată, cu răspuns insuficient la
tratamentul conservator. Se utilizează în special:
• Artroscopia. Este utilă atât în diagnostic, cât şi în tratament. Prin lavajul articular, înlăturarea corpilor
intraarticulari, corectarea leziunilor cartilaginoase, ligamentare sau meniscale şi eventual prin

|23
 abraziunea de cartilaj poate duce la beneficii semnificative pentru pacienţi.
• Protezarea articulară. Este principala tehnică recomandată la ora actuală în artrozele avansate.
Indicaţiile principale sunt în gonartroză şi coxartroză, atunci când un pacient diagnosticat cu acest
tip de artroză prezintă: dureri intense, inclusiv nocturne, pierdere de funcţie articulară cu dificultăţi
la mers pe distanţe scurte sau la statul în picioare peste 20-30 de minute.
• Forarea osului subcondral (ca şi abraziunea cartilajului) constituie o metodă prin care se încearcă
refacerea cartilajului articular cu efecte limitate.
• Grefa de cartilaj (+/- factori de creştere) este o metodă de perspectivă, în special în formele incipiente
de artroză, unde defecte focale de cartilaj pot fi corectate prin această tehnică(11-15).

2.7 Forme particulare de artroză

1. Spondiloza sau spondilartroza include modificările degenerative ale coloanei vertebrale. Reprezintă
o patologie extrem de frecventă. Sediile de elecţie ale spondilozei sunt zonele cu cea mai mare mobilitate:
C5, T8, L3-5. Procesul degenerativ poate interesa atât articulaţiile disco-vertebrale (pacientul acuză durere
mai ales la flexia anterioară a coloanei), cât şi cele interapofizare (exacerbarea durerii în special la extensia
coloanei).

Modificările clinice sunt urmarea lezării discului intervertebral, cu hernierea cel mai frecvent laterală a
nucleului pulpos, apariţiei osteofitelor anterioare (cele mai mari, dar şi cele mai puţin simptomatice) sau
posterioare (care comprimă cel mai adesea rădăcinile nervoase şi îngustează găurile de conjugare), alunecării
corpilor vertebrali (listezis), destinderii ligamentelor paravertebrale, spasmului musculaturii vecine.

Există o slabă corelaţie între simptomele clinice şi modificările radiologice; când simptomele apar, ele
sunt dominate de durere, care poate fi localizată în zona afectată sau poate iradia de-a lungul rădăcinilor
interesate. Uneori se poate acompania de manifestări neurologice: alterarea reflexelor osteotendinoase,
tulburări motorii sau de sensibilitate în zonele corespunzătoare.

Spondiloza cervicală: afectează articulaţiile disco-vertebrale (mai ales la nivelul C5-C6), interapofizare
(mai ales la C2-C3 şi C3-C4) şi unco-vertebrale(23).

La semnele generale de artroză se pot adăuga şi unele particulare:

- Manifestări neurologice determinate de compresia directă asupra arterelor vertebrale sau iritării
filetelor nervoase periarteriale de către osteofitele posterioare: cefalee occipitală, ameţeli, vertij, tulburări
vizuale (diplopie, scotoame), nistagmus. Extrem de rar se poate acompania de compresie medulară.
- Interesarea rădăcinilor cervicale inferioare se poate exprima clinic prin precordialgii, ceea ce impune
diagnosticul diferenţial cu durerea de cauză anginoasă.
- În cazul osteofitelor anterioare foarte voluminoase pot apărea tulburări respiratorii sau disfagie.
Simptomele menţionate pot fi accentuate de mişcările de rotaţie ale capului.

Spondiloza dorsală poate fi primitivă (mai rar) sau secundară (unor tulburări de statică, bolii
Scheuermann).

Semnele subiective sunt discrete; în timp, poate apărea cifoza dorsală.

Spondiloza lombară este foarte frecventă (figurile 1 şi 2). Şi în acest caz, durerea vertebrală este principalul
simptom al bolii. Ea poate fi localizată (lumbago) sau poate iradia pe traiectul diferitelor rădăcini nervoase
interesate (lombosciatică). În funcţie de teritoriul de iradiere, de afectarea reflexelor osteotendinoase, de
grupele musculare interesate, se poate aprecia rădăcina asupra căreia se exercită compresia.

În cazul unor apofize spinoase voluminoase, cărora li se asociază hiperlordoza şi turtirea discurilor intervertebrale,
se produce alipirea apofizelor spinoase a două sau mai multe vertebre adiacente. Rezultatul este formarea unor
neoarticulaţii interspinoase care pot genera reacţii inflamatorii, cu o expresie clinică agresivă. Această modificare
apare mai frecvent la femei cu sindrom trofostatic şi poartă numele de boală Baastrup.

|24
 Dacă se produce hernierea mediană a discului intervertebral la nivelul coloanei lombare, poate apărea aşa-
numitul sindrom “de coadă de cal”, caracterizat prin afectarea sensibilităţii în zona perineală, tulburări sfincteriene şi
de dinamică sexuală.

2. Coxartroza (artroza coxofemurală)

Poate fi primară sau secundară. Afectarea pe sexe este egală. Există mai multe tipuri de situaţii care pot
determina coxartroza: stări displazice coxofemurale (acoperire insuficientă de cap femural, insuficienţă de
cotil, unghi cervicodiafizar deschis), artrite, boli metabolice, traumatisme, necroză aseptică de cap femural,
boala Paget a osului şi altele. Este în mică măsură asociată cu obezitatea sau traumatismele şoldului.

Pacienţii acuză dureri la nivelul feţei anterioare a coapsei, uneori cu iradiere până la genunchi şi/sau la nivel
trohanterian, cu iradiere pe faţa laterală a coapsei şi/sau pe fesă, cu iradiere pe faţa posterioară a coapsei,
dificultăţi la mers, la urcatul scărilor, la intratul în cada de baie, poziţia picior peste picior. Examenul fizic
evidenţiază mers şchiopătat, cu evitarea sprijinului pe şoldul afectat, atrofie musculară la nivelul coapsei şi
fesei, dureri la mobilizarea coxofemurală activă şi pasivă şi limitarea mobilităţii coxofemurale iniţial la rotaţie
internă și extensie, apoi şi la alte mişcări.

Examenul radiografic arată diferite combinaţii de modificări caracteristice: îngustarea spaţiului articular,
condensare subcondrală, osteofite, chisturi şi, de asemenea, pot fi evidenţiate elemente etiologice, cum ar
fi stări displazice, necroza aseptică de cap femural, artrite, leziuni traumatice(1,9,24).

Criteriile ACR de clasificare a coxartrozei sunt:

Dureri de şold + 2 din următoarele 3.

VSH <20 mm/h.

Radiologic - osteofite la nivelul femurului şi/sau acetabulului.

Radiologic - îngustarea spaţiului articular(20).

3. Gonartroza (artroza femurotibială). Artroza femuropatelară.

Gonartroza este favorizată de obezitate, sex feminin, vârsta >50 de ani, genunchi var/valg, traumatisme,
leziuni ligamente/menisc, artrite, tulburări de circulație venoasă la nivelul membrelor inferioare, artroze
inerfalangiene distale.

Pacienţii acuză dureri la nivelul genunchilor anterior, medial, lateral sau profund şi la mobilizarea patelei
în cazul artrozei femuropatelare. Frecvent, pacienţii raportează că durerea iniţială apare la urcatul scărilor.
Examenul fizic evidenţiază deformare articulară, uneori tumefacţie, cracmente, limitarea mobilității, dureri
la palpare şi/sau mobilizare, atrofie musculară la nivelul cvadricepsului, uneori tumefacţie poplitee prin
apariţia unui chist Baker.

Examenul radiologic al genunchiului în incidenţa anteroposterioară poate evidenţia modificările

caracteristice de artroză, iar pentru artroza femuropatelară se recomandă examen radiologic de profil(1,9,24).

Criterii ACR de clasificare a gonartrozei sunt de mai multe tipuri.

Criterii clinice

Dureri genunchi + 3 din următoarele 6:

1. Vârsta >50 de ani.
2. Redoare < 30 de minute.
3. Cracmente.
4. Dureri osoase local.
5. Deformări osoase.
|25
 6. Temperatura locală normală.
Criterii clinice şi de laborator

Dureri genunchi + 5 din următoarele 9:

1. Vârsta >50 de ani.
2. Redoare < 30 de minute.
3. Cracmente.
4 .Dureri osoase local.
5. Deformări osoase.
6. Temperatura locală normală.
7. VSH <30 mm/h.
8. Factor reumatoid negativ.
9. Lichid articular de tip artrozic(21).
Este important ca în cazul pacienţilor cu eritem, inflamaţie locală şi durere accentuată la nivelul
genunchiului să avem în vedere un diagnostic diferenţial amănunţit.

4. Artroza mâinii

Există trei localizări importante: la articulaţia interfalangiană distală (nodulii Heberden, descrişi de acesta
în 1802), la interfalangiana proximală (nodulii Bouchard, descrişi în 1884) şi artroza carpo-metacarpiană a
policelui (rizartroza). Este semnalată de 10 ori mai frecventă la femei.

Simptomele clinice sunt în general şterse, deşi pot apărea uneori reacţii inflamatorii importante cu
edem şi hiperemie, probabil ca urmare a unei asocieri cu artritele microcristaline (depuneri de pirofosfat
de . Deformările articulare sunt frecvente, falangele putând fi deviate în plan orizontal în direcţii diferite,
generând aşa-numitele „degete şerpuitoare”. Chisturi pline cu substanţă gelatinoasă se pot forma pe faţa
dorsală, la baza falangei distale.

Rizartroza este frecventă la persoanele care desfăşoară activităţi manuale. Se caracterizează prin:
îngustarea spaţiului articular, dezvoltarea osteofitelor, subluxaţia primului metacarpian pe osul trapez.

Există un subset asociat cu eroziuni la nivelul articulaţiei interfalangiene distale, numit artroză erozivă.

Artroza secundară din hemocromatoză este localizată preferenţial la articulaţiile metacarpo-falangiene

ale degetelor 2 şi 3.

|26
 3. TERAPIA TOPICĂ ÎN BOLILE REUMATOLOGICE
Terapiile topice reprezintă o opțiune terapeutică valoroasă pentru controlul durerii în boala artrozică.
Există dovezi substanțiale care susțin atât eficacitatea, cât și siguranța de administrare a antiinflamatoarelor
nesteroidiene topice. Antiinflamatoarele nesteroidiene orale sunt utile în tratamentul pacienților artrozici,
dar sunt asociate cu riscuri gastrointestinale, cardiovasculare, renale, hematologice, hepatice dependente
de doză, durata tratamentului, vârsta pacientului. Ghidurile de tratament sugerează scăderea expunerii la
antiinflamatoare nesteroidiene prin prescrierea celei mai mici doze pentru perioada cea mai scurtă, eventual
prin prescrierea terapiei topice, mai ales în cazul pacienților cu puține articulații superficiale afectate(25,26).

În octombrie 2007, diclofenac sodium 1% gel a devenit primul antiinflamator nesteroidian topic pentru
tratamentul artrozei. Datele clinice sugerează că aplicațiile de diclofenac sodium 1% gel realizează analgezie
sesizabilă cu risc scăzut de evenimente adverse sistemice(26).

Medicația topică analgezică este utilizată într-o mare varietate de situații acute (întinderi musculare, entorse,
tendinopatii) sau cronice (artroza mâinii și a genunchilor, durere neuropată). Pentru evaluarea efectului analgezic și a
eventualelor efecte adverse ale analgezicelor topice (antiinflamatoare nesteroidiene, salicilați, capsaicină, lidocaină,
revulsive) s-a făcut o evaluare a rapoartelor generale sistematice asupra tratamentului durerii acute și cronice
publicate până în februarie 2017 în Cochrane Database of Systematic Reviews (the Cochrane Library).

S-a urmărit obținerea unei reduceri cu cel puțin 50% a durerii pentru o anumită durată de timp. Au fost analizate 206
studii cu aproximativ 30.700 de participanți (13 review-uri Cochrane), care au evaluat eficacitatea și reacțiile adverse
ale unui numar de produse analgezice topice aplicate pe tegumentul intact în diverse patologii cu durere de tip
acut sau cronic. Au fost mai multe grupuri de evaluatori care au căutat datele rezultate din comparația analgezicelor
topice cu placebo.

Concluziile autorilor sunt că există date solide că anumite variante topice de diclofenac și ketoprofen sunt utile în
managementul durerilor acute (întinderi, entorse) - valorile NNT (Number Needed To Treat) au fost scăzute – rezultat
bun. Analiza transmite și mesajul că tipul exact de antiinflamator topic (formulare, concentrație) este esențial(27).

O altă analiză a urmărit să determine eficacitatea și siguranța topicelor cu antiinflamatoare nesteroidiene la adulții
cu durere musculo-scheletală acută. Au fost trecute în revistă studii din Cochrane Register of Studies Online, MEDLINE
și EMBASE până în februarie 2015. Au mai fost căutate și studiile care încă nu fuseseră publicate și au fost contactați
și producătorii.

Conform criteriilor, au fost incluse studii randomizate, dublu-orb, controlate activ sau cu placebo în care tratamentul
a fost administrat persoanelor adulte cu durere acută produsă prin întindere, entorse, traumatisme, prin activități
sportive sau prin suprasolicitare (au fost incluse studii cu cel puțin 10 participanți în fiecare brat de tratament, cu
aplicația medicației cel puțin o dată pe zi).

Rezultatele analizei au arătat ca antiinflamatoarele nesteroidiene topice au asigurat niveluri bune de

reducere a durerii în condiții acute, comparabil cu antiinflamatoarele nesteroidiene orale. Formulările tip gel
de diclofenac, ibuprofen, ketoprofen și unii plasturi cu diclofenac au avut cel mai bun efect. Efectele adverse
au fost minime. Analiza a fost ulterior actualizată prin includerea altor studii, cu informații adiționale, care au
confirmat rezultatele inițiale(28).

Un alt review a analizat datele din studii randomizate, dublu-orb, controlate, efectuate - Cochrane Central Register
of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, dar și studii nepublicate - pentru a evidenția eficacitatea și siguranța
administrării antiinflamatoarelor nesteroidiene topice la adulți cu durere musculo-scheletală cronică de intensitate
moderată sau severă. Studiile trebuiau să îndeplinească criteriile de calitate și să aibă cel puțin 10 participanți pe
fiecare brat de tratament, cu aplicarea produsului cel puțin o dată pe zi. Și în acest caz s-a calculat NNT și NNH
(number needed to harm) comparativ cu placebo sau alt tratament activ. S-a urmărit reducerea cu cel puțin 50% a
nivelului durerii sau a unei măsuri echivalente.

Rezultatele au confirmat și în cazul durerii cronice faptul că diclofenacul și ketoprofenul administrate topic pot
asigura nivel bun de ameliorare a simptomatologiei dureroase la un număr relativ mic de pacienți cu artroză, fără a
exista dovezi pentru alte cauze de durere cronică(29).

|27
 Heyneman consideră ca administrarea topică permite penetrarea lentă și în cantități mici în circulația sistemică(30).
Biodisponibilitatea și concentrația plasmatică maximă după administrare topică sunt în general sub 5% și respectiv
15% comparativ cu administrarea orală. Tipul de formulare al produsului ar putea avea un impact major nu doar
asupra absorbției, dar și asupra profunzimii de penetrație. Concentrațiile obținute în țesutul muscular sub zona
de aplicare sunt cel puțin echivalente cu cele obținute prin administrare orală. Există variabilitate interindividuală
marcată. Penetrarea percutană este influențată de proprietățile cutanate. În ansamblu, ratele de eficacitate atribuite
antiinflamatoarelor nesteroidiene topice la pacienții cu boli reumatismale au variat între 18% și 92%. Desigur, profilul
de siguranță a fost superior comparativ cu medicația orală. Reacțiile adverse raportate după medicația topică apar în
10-15% din cazuri și se manifestă ca rash sau prurit la locul de aplicare. Dificultățile de interpretare a rezultatelor sunt
date și de o rată de răspuns placebo remarcabil de mare(30).

O altă analiză asupra utilității antiinflamatoarelor nesteroidiene topice arată că acestea au efect moderat asupra
durerii, cu eficacitate similară antiinflamatoarelor orale, dar cu raport beneficiu/risc net superior. În studiile real-life,
antiinflamatoarele nesteroidiene topice și orale demonstrează efect echivalent asupra durerii de genunchi după un
an de tratament. Prin urmare, terapia topică ar fi de preferat mai ales în cazul pacienților peste 75 de ani și în cazul
celor care prezintă comorbidități sau au risc cardiovascular, gastrointestinal, renal. În plus, s-a dovedit că folosirea
medicației topice scade necesitatea de administrare a medicației antiinflamatoare orale cu aproximativ 40%. În
alegerea antiinflamatorului topic sunt extrem de importante absorbția și biodisponibilitatea produsului. Molecule
precum etofenamatul au o biodisponibilitate de peste 20% și date de acumulare în țesutul sinovial cu eficacitate
dovedită asupra durerii și statusului funcțional în cazul pacienților cu boală artrozică. Diclofenacul dovedește, de
asemenea, o bună eficacitate împreună cu dovezi de acumulare în țesutul sinovial(31).

Ghidurile de tratament care recomandă utilizarea antiinflamatoarelor nesteroidiene în varianta topică

sunt multiple.

Ghidurile EULAR și NICE consideră chiar că terapia topică trebuie recomandată înaintea terapiei orale.
• An algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis in Europe and
internationally: a report from a task force of the European Society for Clinical and Economic Aspects
of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) Recomandă topice cu antiinflamatoare nesteroidiene
împreună cu paracetamol sau SYSADOA (symptomatic slow-acting drugs for osteoarthritis) pentru
gonartroza cu ameliorare insuficientă a durerii(32).
• European League Against Rheumatism (EULAR - Recommendations 2003: an evidence based
approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing
Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Antiinflamatoarele
nesteroidiene topice au efect în artroză și sunt sigure(33).
• ACR - American College of Rheumatology 2012 recommendations for the use of nonpharmacologic
and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee – se recomanda
antiinflamatoarele nesteroidiene topice în terapia inițială pentru artroza mâinii și în gonartroză(34).
• Osteoarthritis Research Society International (OARSI) OARSI guidelines for the non-surgical
management of knee osteoarthritis 2014 - antiinflamatoarele topice utile doar pentru gonartroză la
pacienții cu sau fără comorbidități(35).
• National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) indică faptul că topicele antiinflamatoare
trebuie avute în vedere în cazul pacienților cu forme ușoare sau moderate de artroză, în special
la pacienții cu puține articulații afectate și/sau cu un istoric de intoleranță la antiinflamatoarele
nesteroidiene orale. Conform recomandărilor NICE (National Institute for Health and Care Excellence
- http://pathways.nice.org.uk/pathways/osteoarthritis NICE Pathway last updated: 7 November
2017)(36) este indicată folosirea topicelor cu antiinflamatoare nesteroidiene pentru scăderea
simptomatologiei algice la pacienții cu artroza mâinii și gonartroză. Topicele și/sau paracetamolul
sunt recomandate înaintea antiinflamatoarelor nesteroidiene neselective, a inhibitorilor COX-2 sau a
analgezicelor opioide minore.
De reţinut:
• Artroza este cea mai frecventă suferinţă articulară şi o importantă cauză de morbiditate la vârstnici.
• Etiologia sa nu este cunoscută, dar au fost identificaţi numeroşi factori favorizanţi, generali (ereditatea,
vârsta, sexul, obezitatea, densitatea minerală osoasă, hipermobilitatea, asocierea cu alte boli) şi locali

|28
 (stresul mecanic repetat, traumatisme, alterările primitive sau secundare ale structurilor articulare).
• Artroza poate fi idiopatică sau secundară unui număr mare de alte suferinţe articulare.
• La baza procesului artrozic stau: degradarea continuă a cartilajului articular şi reacţia hipertrofică a
osului subcondral.
• Degradarea cartilajului articular este determinată de alterarea structurală şi funcţională a
condrocitelor, ceea ce antrenează un dezechilibru între sinteza şi degradarea componentelor matricei
extracelulare, proces influenţat de numeroşi factori (citokine, factori de creştere, oxid de azot etc.).
• Tabloul clinic este dominat de durerea articulară.
• Diagnosticul paraclinic se bazează pe explorările imagistice.
• Tratamentul constă în măsuri nonfarmacologice (mai ales îndepărtarea factorilor favorizanţi),
farmacologice (antialgice, AINS, medicamente ce încearcă să stimuleze sinteza matricei extracelulare
şi să-i împiedice degradarea) şi chirurgicale.
• Terapia topică are un rol important, în condițiile în care majoritatea pacienților sunt vârstnici, cu
comorbidități și factori de risc (suferințe cardiovasculare, digestive, renale).

Referințe bibliografice:
1. Lories R et al. Osteoarthritis: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic
Diseases. Editia 2, 2015.
2. Nelson A, Jordan JM. Osteoarthritis: epidemiology and classification. Rheumatology ediţia 6, pag.1433
– 1440, editori Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman MH. Elsevier Mosby 2013.
3. Felson DT, Zhang Y. Local and systemic risk factors for incidence and progression of osteoarthritis.
Rheumatology edition 6, pp .1441-1446, editors Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME,
Weisman MH. Elsevier Mosby 2013.
4. Aigner T, Schmitz N, Salter DM. Pathogenesis and pathology of osteoarthritis. Rheumatology edition
6, pp. 1462-1476, editors Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman MH. Elsevier
Mosby 2013.
5. Martin JA, Buckwalter JA. Human chondrocyte senescence and osteoarthritis. Mechanobiology:
Cartilage and Chondrocyte. Editor Stoltz JP. IOS Press 2002.
6. Valdes AM, Spector TD. Genetics of osteoarthritis. Rheumatology edition 6, pp. 1477-1482, editors
Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman MH. Elsevier Mosby 2013.
7. Attur M et al. Radiographic severity of knee osteoarthritis is conditional on interleukin-1 receptor
antagonist gene variations. - Ann Rheum Dis published 23 November 2009, 10.1136/ard.2009.
8. Byers Kraus V. Rare osteoarthritis – ochronosis and Kashin – Beck disease. Rheumatology edition
6, pp. 1536-1547, editors Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman MH. Elsevier
Mosby 2013.
9. Altmann RD. Clinical features of osteoarthritis. Rheumatology edition 6, pp. 1447-1453, editors
Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman MH. Elsevier Mosby 2013.
10. Wenham CYJ, et al. Imaging of osteoarthritis. Rheumatology edition 6, pp. 1483-1491, editors Hochberg
MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman MH. Elsevier Mosby 2013.
11. Paskins Z et al. Osteoarthritis: Treatment. EULAR Textbook on Rheumatic Diseases. Edition 2, 2015.
12. Fernandes L et al. EULAR recommendations for the non-pharmacological core management of hip
and knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2013; 72:1125-1135.
13. Altmann RD, Hochberg MC. Management of osteoarthritis. Rheumatology edition 6, pp. 1508-1514,
editors Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman MH. Elsevier Mosby 2013.
14. Hochberg M et al. American College of Rheumatology 2012 Recommendations for the Use of
Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapies in Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee.
Arthritis Care & Research Vol. 64, No. 4, April 2012, pp. 465-474.
15. McAlindon TE et al. For Knee Osteoarthritis Pain: Injected Steroids Effective Early, Hyaluronic Acid
Better Later. Arthritis Rheum 2009; 61:1704-1711.
16. Fox BA, Stephens MM. Treatment of knee osteoarthritis with Orthokine-derived autologous
conditioned serum. Expert Rev Clin Immunol. 2010 May;6(3):335-45
17. Yusuf E, et al. Association between weight or Body Mass Index and hand osteoarthritis: a systematic
review. Ann Rheum Dis. 2009.

|29
18. Haugen IK et al.Bone mineral density in patients with hand osteoarthritis compared to population
controls and patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2007. 12.
19. Jonsson H. Hand osteoarthritis in older women is associated with carotid and coronary atherosclerosis:
the AGES Reykjavik study. Ann Rheum Dis. 2009.
20. Altman R et al. The ACR criteria for classification and reporting of osteoarthritis of the hip. Arthritis
Rheum 1991, 34: 505-14.
21. Altman R et al. Classification of the osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum 1986, 29:1039-49.
22. Altman R et al. The ACR criteria for classification and reporting of osteoarthritis of the hand. Arthritis
Rheum 1990, 33:1601-10.
23. Meehan RT. Approach to the patient with neck and low back pain. Rheumatology Secrets edition 2,
pp. 421-428, ed West S. Hanley & Belfus 2002.
24. Bojinca M, Bojinca VC, Milicescu M. Artroza în reumatologie – curs universitar – Editura Universitară
„Carol Davila”, București, 2017, pp. 121-135 ISBN 978-093-708-955-7.
25. Altman RD, Barthel HR. Topical therapies for osteoarthritis. Drugs, 2011 Jul 9;71(10):1259-79.
26. Altman R, Barkin RL. Topical therapy for osteoarthritis: clinical and pharmacologic perspectives. Postgrad.
Med 2009 Mar;121(2):139-47.
27. Cochrane Database Syst Rev.Derry S et al. Topical analgesics for acute and chronic pain in adults - an overview
of Cochrane Reviews. 2017 May 12;5.
28. Cochrane Database Syst Rev. Derry S et al. Topical NSAIDs for acute musculoskeletal pain in adults. 2015 Jun
11;(6).
29. Cochrane Database Syst Rev. Derry S et. al., Topical NSAIDs for chronic musculoskeletal pain in adults. 2016
Apr 22;4.
30. Heyneman CA et al. Oral versus topical NSAIDs in rheumatic diseases: a comparison. 2000 Sep;60(3):555-
74.
31. Rannou F et al. Efficacy and safety of topical NSAIDs in the management of osteoarthritis: Evidence
from real-life setting trials and surveys, Seminars in Arthritis and Rheumatism 45 (2016) S18–S21.
32. Bruyere O et al. An algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis in Europe
and internationally: a report from a task force of the European Society for Clinical and Economic
Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO). Semin Arthritis Rheum 2014;44:253–63.
33. Jordan KM et al. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management
of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical
Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003;62:1145–55.
34. Hochberg MC et al. American College of Rheumatology 2012 recommendations for the use of
nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis
Care Res 2012;64:465–74.
35. McAlindon TE et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis.
Osteoarthritis Cartilage 2014;22:363-88.
36. National Clinical Guideline Centre. Osteoarthritis care and management in adults: methods, evidence
and recommendations. Report No. CG177. London, UK: National Institute for Health and Care
Excellence; February 2014.

|30
 4. Durerea lombară joasă
Durerea lombară joasă (sindromul dureros lombar sau lomboradicular) reprezintă o suferinţă musculo-
scheletală extrem de frecventă, cu mare importanță prin faptul că afectează toate vârstele şi toate categoriile
de populaţie(1). Este o problemă importantă de sănătate publică din cauza implicaţiilor sociale determinate
de morbiditate şi absenteism la persoanele active profesional.

4.1 EPIDEMIOLOGIE
Se consideră că 60-70% dintre persoane vor prezenta cel puţin un episod de durere lombară joasă în
cursul vieţii, jumătate dintre aceştia prezentând un al doilea episod dureros în cursul aceluiaşi an. Este cea
mai frecventă cauză de incapacitate de muncă la pacienţii sub 45 de ani(1,2). Afectează în egală măsură
femeile şi bărbaţii. Se apreciază că în peste 80% nu se cunosc cauza precisă şi patogenia simptomatologiei.
Riscul de a dezvolta durere lombară joasă este crescut la persoanele de 35-55 de ani, care depun efort fizic
important sau menţin aceeaşi poziţie timp îndelungat.

Durerea lombară este corelată cu anumite sporturi, tulburările de statică, sarcina, chiar şi stresul psihogen
şi insatisfacţiile, depresia, anxietatea. De mai mică importanţă se consideră a fi habitusul, înălţimea, greutatea.
Stenoza spinală este un factor de risc pentru durerea lombară(2-5).

4.2 PATOGENIE
Inervaţia regiunii lombare este foarte bogată, singurele structuri neinervate fiind probabil zona centrală
a inelului fibros şi nucleul pulpos. Structurile anatomice primesc adesea inervaţie de la mai multe niveluri,
făcând dificilă localizarea precisă a locului durerii. Se consideră că agresarea neuronilor care inervează
coloana se poate face prin întindere, compresiune şi vibraţii(5).

Compresiunea este o cauză comună de injurie a nervilor. Traumatismele pot determina compresiune
acută, dar majoritatea situaţiilor sunt cronice şi secundare modificărilor degenerative. Fibrele nervoase mari
par să fie mai susceptibile la leziune decât cele mici. Compresia determină ischemie, scăderea transportului
axonal, afectarea mielinei, cu scăderea vitezei de conducere(5). Vibraţiile sunt implicate și ele în apariţia
durerii lombare joase. Ele pot induce modificări neuronale histologice şi neurofarmacologice (afectează
metabolismul neuropeptidelor). Nervii lezaţi sunt caracterizaţi prin existenţa unor impulsuri ectopice,
hiperexcitabilitate, generare de neuroame(5).

Inflamaţia este în strânsă relaţie cu durerea lombară. Ea poate fi iniţiată de mecanisme extraneurale
(lezarea tisulară locală, celulele inflamatorii circulante) sau intraneurale (eliberarea de neuropeptide). Sunt
implicate prostaglandinele E1 şi E2, bradikinina, serotonina, histamina, anafilatoxinele (C5a), leucotrienele
(leucotriena B4). În măduvă şi ganglioni s-au descris numeroase neuropeptide cu rol în nocicepţie: substanţa
P, calcitonin gene-related peptide, somatostatina, neurofizina, vasoactive intestinal peptide, colecistokinina,
bombesina, dynorfina, galanina B4 ş.a.(5)

4.3 CLASIFICAREA DURERII LOMBARE

În funcţie de durată, durerea lombară joasă este considerată acută dacă durează mai puţin de 4 săptămâni,
subacută dacă durează 5-12 săptămâni şi cronică dacă durează peste 12 săptămâni(6).

S-au încercat mai multe modalităţi de clasificare după diferite criterii - un sistem de 11 categorii bazat pe
criterii clinice(7). O variantă de clasificare este prezentată în tabelul 1.

Tabelul 1(4)

|31
 Tabelul 1. Clasificarea sindroamelor dureroase lombare joase(4)

Aspecte Aspecte
Rezolvare la 3 luni
Sindrom clinice radiografice
Durere lombară joasă centrală
Fără iradiere pe dermatom
1. Lumbago Nespecifice 90%
Examen neurologic normal
Frecvent
Distribuţie pe dermatoame
Agravare cu flexia şi manevra
Hernie de disc
2. Sciatică Valsalva
Stenoză 60-80%
Deficit neurologic monoradicular în
foraminală
50% din cazuri
Incidenţa maximă în decada a 4-a
±Iradiere pe dermatom
Ameliorare la flexie
3. Claudicaţia Stenoză de
Deficit neurologic poliradicular Sub 10%
neurogenă canal lombar
Incidenţa maximă în decadele a 6-a
şi a 7-a
Durata peste 6 luni
4. Durerea lombară
Aspecte psihosociale frecvente Variate ?
joasă cronică
Poate apărea la orice vârstă
Constantă Distrucţii
5. Durerea de origine
Fără ameliorare cu poziţia osoase Variate
osoasă
Aspecte sistemice Fracturi
Redoare
Ameliorare cu exerciţiul fizic şi
6. Durerea lombară
antiinflamatoarele nesteroidiene Sacroiliită ?
inflamatorie
Debut înainte de 30 de ani
Teren HLA-B27

LUMBAGO

Lumbago indică durerea lombară apărută brusc, de obicei după un efort fizic, şi este de departe cel mai
comun sindrom dureros lombar.

Epidemiologie. Episoadele dureroase încep, de obicei, în adolescenţă şi în 80% dintre cazuri se rezolvă
într-o perioadă de până la două săptămâni. Mai puţin de 1% dintre pacienţi evoluează spre cronicizarea
durerii. Probabilitatea de recurenţă a unui episod de durere lombară este de aproximativ 50%, astfel că
lumbago trebuie privit ca o suferinţă cronică, prezentând episoade recurente autolimitate(4).

Patogenie. Noţiunea de lumbago este descriptivă şi nu aduce informaţii despre patogenie. Pot fi
implicate în apariţia sindroamelor dureroase diverse structuri: muşchi, fascii, tendoane, ligamente, discuri
intervertebrale, articulaţii faţetare, periost.

Elemente de diagnostic. Durerea este resimţită în regiunea lombară joasă. Ea poate iradia în regiunea
coccigiană şi sacroiliacă (nu în coapse sau sub genunchi), fără ca aceasta să implice o afectare a rădăcinilor
nervoase. Se poate asocia redoare cu durata de până la 30 de minute, mai ales în cazul afectării discului
intervertebral sau al articulaţiilor faţetare.

Testele de elongaţie sciatică sunt, de regulă, normale, ca şi alte probe neurologice(4).

Examenul radiologic are ca scop principal excluderea altor suferinţe (tumori primitive sau metastatice,

|32
infecţii ş.a.).

LOMBOSCIATICA

Reprezintă durerea lombară iradiată spre partea laterală sau posterioară a coapsei şi gambei, către
picior, pe teritoriul de distribuţie a nervului sciatic. Are debut brutal, limitează sever mişcarea şi afectează
sensibilitatea în dermatomul corepunzător rădăcinii nervoase afectate. Prevalenţa maximă este în decadele
a 4-a şi a 5-a. Principalele cauze ale lombosciaticii sunt enumerate în tabelul 2(8).

Tabelul 2(8)
Tabelul 2. Etiologia lombosciaticii(8)

1. Alterări degenerative ale discului intervertebral cu protruzie/prolaps

2. Anomalii congenitale lombosacrate – lombalizarea S1 sau sacralizarea L5
3. Artroza articulaţiilor interapofizare
4. Stenoza de canal spinal
5. Fracturi de corpi vertebrali
6. Boli inflamatoare ale coloanei (spondilita anchilozantă)
7. Boli infecţioase ale coloanei (discite infecţioase)
8. Boli metabolice (osteoporoza, osteomalacia, boala Paget
9. Tumori maligne (mielom multiplu, limfoame, metastaze vertebrale)

Dintre situaţiile menţionate, cea mai frecventă este lombosciatica de cauză mecanică, determinată de
alterările discului intervertebral. Joncţiunea dorsolombară şi segmentul lombar sunt zonele cele mai expuse
solicitărilor mecanice. Vertebrele adiacente sunt conectate prin discul intervertebral şi două articulaţii
faţetare zigoapofizeale posterior.

Discul intervertebral este o structură avasculară, neinervată, a cărui nutriţie se face prin pasaj regional
favorizat de mişcări. El este format dintr-un inel fibros şi un nucleu central gelatinos, nucleul pulpos (figura1)
(9)
.

Inelul fibros este format din lamele fibrocartilaginoase concentrice. Are grosime mai mare anterior şi
este mai subţire şi mai puţin rezistent posterior. Anterior şi lateral este acoperit de ligamentul longitudinal
anterior, iar posterior, de ligamentul longitudinal comun posterior, mai subţire şi mai sensibil.

Nucleul pulpos este gelatinos şi conţine proteoglicani şi apă.

Degenerarea discului intervertebral constă din fisurarea inelului fibros şi fibrozarea nucleului pulpos. Din
cauza acestor modificări, presiunea exercitată asupra discului nu se mai repartizează uniform. La eforturi
fizice cu flexia coloanei, torsiune, ridicarea greutăţilor, fisurile inelului fibros se lărgesc şi este posibilă
angajarea nucleului pulpos în două etape:

Protruzia nucleului pulpos până la nivelul ligamentului longitudinal comun posterior.

Prolapsul discal (hernia discală), în care se produce migrarea unor fragmente nucleare în afara inelului
fibros, cu ruperea completă a ligamentului longitudinal posterior (extruzie) şi iritarea rădăcinilor nervului
sciatic. Hernierea se face posterolateral, posteromedian sau foraminal; dacă se face pe linia mediană, apare
un sindrom de coadă de cal. În zonă apar fenomene ischemice, inflamatorii, edematoase (figura 2).

Clasificarea herniilor de disc(8,10)

Hernie directă: fragmentul herniat rămâne în faţa fisurii, reţinut de ligamentul longitudinal comun
posterior.

Hernie migratorie subligamentară (disecantă): fragmentul herniat se deplasează sub ligamentul

|33
longitudinal comun posterior, fără a-l perfora, pe faţa posterioară a corpului vertebral.

Hernie exteriorizată: se rupe ligamentul longitudinal comun posterior, porţiunea herniată rămânând
ataşată de discul intervertebral (extruzie).

Hernia liberă: se produce ruperea pediculului, cu detaşare completă în canalul lombar. Fragmentul
herniat pierde legătura cu nucleul (sechestrare).

În funcţie de topografie şi de particularităţile fragmentului nuclear herniat apar particularităţile clinice:

• discul L1-L2: lombalgie, lombocruralgie, paraplegie, monopareză crurală, meralgie parestezică,
sindrom de coadă de cal
• discul L2-L3, L3-L4: lombalgie, lombocruralgie
• discul L4-L5: lombalgie, lombosciatică tip L5
• discul L5-S1: lombalgie, lombosciatică tip S1.
Factorii declanşatori ai lombosciaticii discale sunt reprezentaţi de efortul fizic de ridicare a greutăţilor cu
coloana flectată, mişcări bruşte de torsiune, traumatisme, expunere la frig, gesturi neînsemnate (aplecare,
strănut)(8).

Tablou clinic. Elementele clinice dominante sunt durerea, tulburările de sensibilitate şi scăderea forţei
musculare/hipotrofia musculară.

Durerea debutează brusc în timpul efortului sau la câteva ore după efort, este agravată de efort, tuse,
strănut, defecaţie, mişcările din cursul zilei şi este ameliorată de repaus. Durerea are topografie caracteristică,
iradiind pe traiectul nervului sciatic şi permiţând recunoașterea rădăcinii nervoase afectate (figura 3)(8).
• În afectarea rădăcinii S1, durerea iradiază la nivelul fesei, pe faţa posterioară a coapsei, faţa posterioară
a gambei, tendonul lui Achille, călcâi, marginea externă a piciorului, până la degetul 5 şi plantă.
• În afectarea rădăcinii L5, durerea iradiază de la nivelul fesei, pe faţa posteroexternă a coapsei, faţa
anteroexternă a gambei, dorsul piciorului, haluce.
• În afectarea rădăcinii L4, durerea iradiază pe faţa externă a şoldului, faţa anteroexternă a coapsei,
faţa anterioară a genunchiului, faţa anterointernă a gambei, până la gleznă.
• În afectarea rădăcinii L3, durerea iradiază în regiunea anteroexternă a şoldului, pe faţa anterioară a
coapsei şi genunchiului.
• În afectarea rădăcinii L2, durerea iradiază în porţiunea superioară a coapsei, anterior, medial şi lateral.
Examenul fizic poate fi sistematizat sub forma sindromului vertebral şi al celui radicular.

1. Sindromul vertebral(10,11)
• Rectitudinea coloanei lombare;
• Contractura musculară paravertebrală. Percuţia apofizelor spinoase sau a maselor musculare
paravertebrale la 2-3 cm de apofizele spinoase declanşează durere (semnul soneriei);
• Scolioza lombară unilaterală directă sau heterolaterală;
• Cifoza toracală compensatoare;
• Mersul cu tendinţă la anteflexie, cu sprijin pe membrul inferior sănătos;
• Limitarea flexiei anterioare a trunchiului.
Obiectivarea durerii lombare se face prin manevre de elongaţie a nervului sciatic(10,11).

Manevra Lasègue: din clinostatism se ridică membrul inferior extins deasupra planului patului până la
90°. Manevra este pozitivă când apare o durere vie în gambă şi coapsă la diverse unghiuri (sub 90°). În
herniile voluminoase care au depăşit linia mediană se poate evidenţia manevra Lasègue contralateral, iar în
herniile mediane, semnul poate fi pozitiv bilateral.

Manevra Bragard (Lasègue sensibilizat) constă în ridicarea membrului inferior extins până la apariţia
durerii, completată cu flexia dorsală a piciorului, care declanşează durere.

|34
 Manevra Bonnet: durerea este declanşată de tripla flexie a gambei pe coapsă, a coapsei pe bazin şi
aducţia coapsei.

Manevra Sicard: dorsiflexia piciorului pe gambă declanşează durerea.

Manevra Bechterew: efectuarea manevrei Lasègue de partea sănătoasă declanşează durere în regiunea
fesieră şi membrul inferior opus.

Manevra Naffzier: compresia jugularelor declanşează durere lombară.

Manevra Keerning şi Neri: anteflexia capului pe torace (în clinostatism, respectiv în ortostatism) determină
durere lombară şi de-a lungul membrului inferior.

Manevra Chanley: pacientul ridică membrul inferior în extensie până la maximum 30°.

Manevra Wassermann: limitarea extensiei din decubit ventral (cazul herniilor de disc L2-L3).

Testul flapping: pacientul aşezat la marginea patului, cu membrele inferioare atârnând. Extinderea
gambei pe coapsă declanşează o durere violentă, cu răsturnarea bolnavului pe spate.

2. Sindromul radicular include(10):

a. Tulburările de sensibilitate sunt resimţite sub formă de parestezii, hipoestezie sau anestezie în
dermatomul respectiv. În afectarea rădăcinii L5, tulburările de sensibilitate apar pe faţa externă a gambei
şi dorsul piciorului, iar în afectarea rădăcinii S1, la nivelul plantei. Hernierea posteromediană a nucleului
pulpos generează parestezii/anestezie în regiunea perineală, fesieră, sacrată. Sensibilitatea profundă nu
este afectată(10).

b. Modificări motorii sub formă de pareze, paralizii, hipotonii şi atrofii musculare, de obicei cu instalare
progresivă.

Scăderea forţei musculare şi hipotrofia musculară afectează muşchiul tibial anterior în cazul leziunii la
nivel L4, având drept consecinţă dificultate la dorsiflexia gleznei. În cazul afectării rădăcinii L5, mersul pe
călcâi este dificil din cauza suferinţei muşchilor lung extensor al halucelui şi scurt extensor al degetelor.
În lezarea rădăcinii S1, mersul pe vârfuri şi flexia plantară se fac cu dificultate din cauza afectării muşchilor
care fac eversia piciorului şi a gastrocnemienilor. În cazul herniilor de disc lombare superioare poate apărea
sindromul de coadă de cal sau paraplegie(10).

c. Modificări ale reflexelor: reflexul achilian poate fi diminuat sau abolit în cazul afectării rădăcinii S1.
Reflexul medioplantar poate fi abolit uneori înaintea celui achilian. Lezarea discului intervertebral L2-L3 sau
L3-L4 poate afecta reflexul rotulian(10).

d. Tulburări sfincteriene şi sexuale. Poate apărea retenţie de urină sau incontinenţă urinară. Se pot asocia
tulburări sexuale(10).

e. Tulburări ale tonusului muscular, care pot fi mai acentuate decât cele motorii(10).

Hipotonia muşchilor fesieri poate fi observată prin coborârea pliului fesier de partea bolnavă (în
ortostatism şi în poziţia în genunchi a bolnavului pe un scaun) şi prin deviaţia şanţului interfesier (tot în
poziţia în genunchi pe scaun).

Hipotonia muşchilor posteriori ai coapsei este evidenţiată la bolnavul stând în genunchi pe scaun prin
semnul coborârii călcâiului de partea bolnavă.

Hipotonia muşchilor gambei se evidenţiază prin semnul echerului (Barré): în poziţia în genunchi
pe un scaun, piciorul sănătos face cu gamba un unghi obtuz din cauza tonusului normal al muşchilor
gastrocnemieni (care îl menţin într-o uşoară extensie), în timp ce, de partea bolnavă, piciorul face un unghi

|35
drept cu gamba(10).

4.4 EXPLORĂRI PARACLINICE

Radiografia de coloană lombară anteroposterioară, de profil şi eventual în incidenţe oblice, este
necesară mai ales pentru a exclude altă patologie (tumori, infecţii), ea neavând utilitate mare în diagnosticul
herniei de disc. Se consideră că radiografia nu este utilă în prima săptămână a unui episod de durere lombară
joasă dacă nu există deficit neurologic(12).

Modificările radiologice pot avea semnificaţie diferită. Pot fi evidenţiate semne precoce de degenerare
discală, cum sunt pensarea discală anterioară şi aşa-zisul semn al vacuumului – prezenţa unor zone
transparente (aer) intradiscal. Semne tardive sunt pensarea mai accentuată a spaţiului intervertebral,
osteoscleroza şi prezenţa osteofitelor. Prezenţa semnelor de degenerare discală nu indică obligatoriu
discul intervertebral drept cauză a durerilor lombare. Discul intervertebral poate avea aspect radiologic
normal chiar în cazul unei simptomatologii sugestive pentru hernie discală. Uneori, modificările identificate
intraoperator nu sunt evidenţiate radiologic(12).

Sunt considerate modificări radiologice asociate definitiv cu durerea lombară joasă: spondilolistezisul,
osteocondroza lombară, cifoza congenitală sau traumatică, osteoporoza, pensările discale multiple,
modificările de spondilită anchilozantă(2).

Examenul radiografic poate evidenţia şi alte modificări la nivelul coloanei lombare: spondiloliză, asimetrie
rotaţională a faţetelor lombosacrate, scolioza regiunii toracolombare, prezenţa vertebrelor tranziţionale
ş.a.(3) Se descrie triada Barr constând în rectitudinea coloanei lombare, pensarea spaţiului intervertebral de
profil şi scolioză(10).

Scintigrafia osteoarticulară efectuată cu techneţiu-99m difosfonat poate elucida etiologia unui sindrom
dureros lombar în anumite situaţii (infecţii, tumori, Sacroiliită, în cadrul unei spondilartropatii seronegative)
(12)
. Suferinţa degenerativă discală şi faţetară avansată poate determina hipercaptare. Scintigrafia cu citrat
de galiu sau cu leucocite marcate cu indiu poate diagnostica precoce focarele de infecţie(3,12). În general, se
consideră că scintigrafia osteoarticulară este rezervată pacienţilor care îndeplinesc unul dintre următoarele
criterii(12,13): simptome generale, febră şi/sau scădere ponderală, durere în clinostatism, lipsă de răspuns la
terapia conservatoare, teste de laborator anormale (creşterea VSH sau anemie).

Mielografia este folosită ca o metodă de investigaţie preoperatorie, şi nu ca o tehnică de diagnostic

propriu-zis. Ea localizează mai precis locul herniei de disc şi al compresiei nervoase şi poate evidenţia
o tumoră care se prezintă ca o hernie de disc şi care ar putea fi ignorată intraoperator. Mielografia
diagnostichează 80-90% dintre herniile de disc, dar compresiile nervoase laterale pot avea aspect mielografic
normal, fiind diagnosticate în 70-80% din cazuri(3). Mielografia s-a făcut iniţial cu substanţe liposolubile
(acid iodofenilundelic), dar s-au citat numeroase complicaţii: febră, cefalee, greaţă, meningism, parestezii,
arahnoidită acută şi cronică, modificări urinare, ileus, lombalgii, convulsii(3,12).

Acurateţea diagnostică poate creşte prin combinarea examinării mielografice cu tomografia

computerizată(12).

Tomografia computerizată (TC) a înlocuit multe metode alternative de diagnostic radiologic. TC

realizează secţiuni în structura internă a coloanei la diferite niveluri, oferind apoi imagini sagitale şi coronale.
Este o tehnică foarte bună pentru evidenţierea leziunilor de tip mecanic, a traumatismelor, stenozei spinale,
spondilozei, spondilolistezisului, anomaliilor congenitale(12,13).

TC detectează hernia de disc în peste 95% din cazuri. Se evidenţiază şi stenoza de canal spinal, cu
proeminenţa discală, îngroşarea ligamentului galben, compresia osteofitică faţetară(3). Un studiu tomografic
computerizat la pacienţi asimptomatici a evidenţiat anomalii în peste 35% din cazuri. Dintre pacienţii sub 40
de ani, 19,5% au fost diagnosticaţi TC cu hernie de disc. La pacienţii peste 40 de ani, în 50% din cazuri s-au
evidenţiat anomalii (hernii de disc, stenoză spinală, degenerare faţetară)(3). Dezavantajul metodei constă în

|36
imposibilitatea utilizării tomografiei computerizate ca metodă de screening şi în imposibilitatea vizualizării
leziunilor intradurale, fără prezenţa substanţei de contrast intratecal.

Ca şi mielografia, TC trebuie considerată o metodă de confirmare mai mult decât o metodă diagnostică(12,13).

Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) a revoluţionat explorarea imagistică a coloanei

lombosacrate, evidenţiind cu mare precizie părţile moi în imagini multiplanare. Pot fi evidenţiate fără
contrast vertebrele, discurile, canalul spinal. Discul normal are intensitate crescută a semnalului la imaginile
T2 datorită conţinutului în apă. Degenerarea discală determină scăderea intensităţii şi amplitudinii
semnalului(12). Aprecierea herniei de disc se face în imagini sagitale. RMN este utilă pentru diagnosticarea
osteomielitei vertebrale, discitelor, abceselor epidurale şi paraspinale. Este considerată o metodă de primă
intenţie pentru explorarea măduvei spinării (siringomielie, scleroză multiplă, atrofie, tumori intramedulare,
traumatisme)(12,13). Ea este metoda de elecţie pentru evaluarea pacienţilor cu simptomatologie persistentă
sau recurentă după intervenţiile pe coloana vertebrală(3). Studiile RMN au arătat că 25-50% dintre indivizii
fără durere lombară pot avea protruzie discală la unul sau mai multe niveluri(14).

Electromiografia (EMG) are valoare când este interpretată în context clinic şi împreună cu celelalte
explorări. EMG se face la cel puţin trei săptămâni după instalarea simptomatologiei, când diagnosticul
este discutabil, când trebuie preciată severitatea injuriei nervoase sau când trebuie confirmată localizarea
anatomică a conflictului discoradicular(14).

Blocarea faţetară este o metodă diagnostică şi terapeutică pentru durerea lombară. Se plasează un ac în
articulaţia faţetară. Se foloseşte substanţă de contrast hidrosolubilă pentru a evidenţia faţetele articulare şi
un anestezic local şi/sau un corticoid depot pentru a atenua durerea(3).

Angiografia spinală permite identificarea originilor arteriale şi drenajului venos al leziunilor vasculare ale
măduvei şi coloanei vertebrale(12,13).

Lombosciatica din stenoza de canal spinal se manifestă prin sciatalgie bilaterală poliradiculară,
pseudoclaudicaţie cu durere în coapsă, gambă, picior, care apare la mers, şi sindrom de coadă de cal.

Boala apare de obicei la vârstnici. Se consideră că peste 20% dintre adulţii asimptomatici au stenoză
de canal lombar la examenul RMN. 1 din 1.000 de bolnavi cu vârsta peste 65 de ani suferă o intervenție
chirurgicală pentru stenoză spinală în fiecare an. Istoria naturală a stenozei spinale este mai puţin favorabilă
decât a episoadelor de lumbago sau lombosciatalgie(4).

Stenoza de canal spinal poate fi(3)

• Congenitală (idiopatică sau acondoplazică)
• Dobândită (degenerativă)
• Spondilolitică, spondilolistetică
• Iatrogenă (postlaminectomie, postfuziune, postchemonucleoliză)
• Posttraumatică
• Alte cauze (boala Paget, fluoroza)
Cea mai frecventă etiologie este cea degenerativă, însoţită sau nu de spondilolistezis. Protruzia discală
posterioară, hipertrofia articulaţiilor faţetare şi de ligament galben, formarea de osteofite posterioare vor
determina o scădere a suprafeţei canalului spinal. Apare o solicitare suplimentară a articulaţiilor faţetare
posterioare, ducând la modificări artrozice ale acestora. Se consideră că simptomatologia apare când
presiunea în spaţiul epidural creşte suficient pentru a împiedica fluxul venos. Ortostatismul şi extensia
coloanei lombare agravează simptomatologia prin creşterea presiunii în spaţiul epidural(4,15).

Claudicaţia neurogenă se manifestă ca durere iradiată fesier şi la nivelul membrelor inferioare, exacerbată
de extensia coloanei lombare şi ameliorată de flexia acesteia. Pacienţii preferă poziţia şezând şi aplecat în
faţă. Absenţa durerii în poziţia şezând este un element anamnestic extrem de sugestiv. Durerea, anestezia
sau paresteziile apar cu distribuţie poliradiculară.

|37
 Afectarea fibrelor proprioceptive poate duce la apariţia unei posturi cu bază largă de susţinere,
pseudocerebeloase.

Stenoza lombară poate fi confirmată imagistic (tomografie computerizată, mielografie, imagistică prin
rezonanţă magnetică)(4,15).

4.5 DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL AL DURERII LOMBARE JOASE(2,6)

Durerea lombară de cauză mecanică
• Idiopatică
• Hernia de disc şi leziunile degenerative discale
• Stenoza spinală
• Fracturi
• Spondilolistezis
• Sindrom de coadă de cal
Durerea lombară de cauză inflamatoare
• Spondilartrite
Durerea lombară de cauză metabolică
• Boli metabolice (osteoporoza, boala Paget, ocronoza)
Durerea lombară
• Infecţii
• Neoplazii primitive sau metastaze
Durere lombară referată
• Boli renale
• Boli pelviene
• Boli vasculare
Simptomatologia generată de compresia sau inflamaţia rădăcinii nervoase trebuie diferenţiată de
simptome similare cu etiologie nonradiculară (pseudosciatică). Astfel de situaţii pot fi întâlnite în cazul
afecţiunilor şoldului (coxartroza), bursitei trohanteriene, amiotrofiei diabetice, claudicaţiei vasculare(15).

4.6 TRATAMENT
Durerea lombară joasă acută

În cazurile de lumbago, peste 90% dintre pacienţi se ameliorează spontan în aproximativ 4 săptămâni,
de aceea modalităţile terapeutice ar trebui să fie extrem de eficiente, pentru a se dovedi superioare acestei
evoluţii naturale.

În cazul episoadelor de lombosciatică, evoluţia naturală este mai lentă şi incompletă comparativ cu
lumbago. Într-un studiu s-a evidenţiat că doar 44% dintre bolnavi nu au mai prezentat durere la o lună după
un episod de lombosciatică, iar 55% nu au mai prezentat durere la un an(4).

Repausul la pat. Se consideră că repausul prelungit la pat nu are un efect de grăbire a vindecării.
S-au constatat rezultate similare pentru un repaus de 7 zile, ca şi pentru unul de două zile(4,6). Continuarea
activităţilor obişnuite, în funcţie de toleranţă, duce la ameliorare mai rapidă. În plus, repausul prelungit la
pat duce la creşterea absenteismului şi la atrofie musculară.

Poziţia de decubit dorsal pe un plan dur, cu genunchii uşor flectaţi, scade presiunea la nivelul coloanei
lombare. Sunt interzise flexia forţată, ridicatul greutăţilor, statul prelungit la birou(8).

|38
 Tratamentul medicamentos

Medicamentele utilizate cel mai frecvent sunt antiinflamatoarele nesteroidiene clasice (diclofenac,
indometacin, ibuprofen, naproxen, ketoprofen, piroxicam) sau cele COX-2 selective (meloxicam, nimesulid,
celecoxib).

Folosirea antiinflamatoarelor nesteroidiene cu aplicare locală poate contribui la ameliorarea

simptomatologiei dureroase și a contracturii musculare spinale, evitându-se astfel reacțiile adverse
redutabile ale terapiei sistemice.

Sunt utile analgezicele (acetaminofen, metamizol, tramadol, codeină, oxycodone, meperidină) şi

miorelaxantele (clorzoxazonă, tolperison, tetrazepam, ciclobenzaprină, metocarbamol, carisoprodol)(2-
4,12)
. Diazepamul este considerat mai puţin eficient(12). Combinaţia antiinflamator nesteroidian – relaxant
muscular este mai eficientă decât utilizarea doar a unui antiinflamator. Miorelaxantele trebuie utilizate doar
cât timp persistă spasmul muscular(12). Spasmul muscular are iniţial efect protector, ulterior determină un
cerc vicios care menţine durerea.

Beneficiile utilizării acestor mediamente nu sunt, în majoritatea cazurilor, prompte şi spectaculoase, iar
efectele secundare nu sunt de neglijat.

Corticoterapia este folosită mai ales sub forma infiltraţiilor locale paravertebrale, în găurile sacrate,
epidurale, peridurale, de-a lungul punctelor Valleix sau în punctele trigger, în cazul durerilor miofasciale.
Se utilizează compuşi de tipul hidrocortizon acetat, triamcinolon acetonid, betametazonă, asociaţi cu o
substanţă anestezică (xilină 1%). Studierea eficienţei administrării epidurale a cortizonicelor la pacienţii cu
sciatică discopatică a evidenţiat o uşoară ameliorare a simptomatologiei dureroase la 6 săptămâni. Nu s-a
observat nicio diferenţă algică sau funcţională la 3 luni între cei care au făcut infiltraţii epidurale şi grupul
control şi nu a scăzut necesitatea intervenţiei chirurgicale. Datele sugerează că infiltraţiile epidurale cu
steroizi pot fi utile pentru câteva săptămâni sau luni la pacienţii cu durere radiculară(2,12).

Se pot administra glucocorticoizi sistemici oral, în cură scurtă, în cazurile refractare, severe, hiperalgice,
care sunt la limita intervenţiei chirurgicale.

Sedativele sunt utile ca adjuvante în anumite situaţii, fie prin efectul miorelaxant şi tranchilizant
(diazepam), fie prin efectul hipnotic (fenobarbital) sau neuroleptic (levomepromazin)(12).

Antidepresivele triciclice pot fi utile pentru tratamentul durerii cronice, posibil prin creşterea nivelului
serotoninei în căile inhibitorii ale durerii din sistemul nervos central. Noile antidepresive sunt mai puţin utile
decât antidepresivele triciclice(12).

Tratamentul fizical(10)

Este folosit pentru efectele sale antalgice şi decontracturante.

Curentul galvanic (galvanizări, ionizări cu novocaină, clorură de calciu, histamină) îşi manifestă efectul
antalgic prin scăderea excitabilităţii structurilor nervoase, reducerea excitabilităţii membranare şi blocarea
transmiterii influxului nervos, creşterea circulaţiei locale şi îndepărtarea metaboliţilor şi substanţelor de tip
serotonină, histamină, substanţă P, bradichinină şi alţi stimuli nociceptivi(10).

Se mai folosesc curenţii cu impulsuri de joasă frecvenţă, cu efect antialgic (curenţi Trabert sau TENS),
curenţii interferenţiali de frecvenţă medie şi de frecvenţă înaltă, curenţii diadinamici, curenţii electromagnetici
(magnetodiaflux), ultrasonoterapia, fototerapia cu radiaţii infraroşii şi actinoterapia (ultravioletele în doze
eritem sau suberitem), cu efect revulsiv local, termoterapia (împachetări cu parafină), electrostimularea
folosită în formele de radiculită sau paralizante de sciatică(10).

Au mai fost folosite, în afara puseelor acute, hidroterapia, masajul, acupunctura şi electroacupunctura,
manipulările vertebrale chiropractice(10).

|39
 În diverse studii, eficienţa variatelor metode fizicale în rezolvarea durerii lombare joase este considerată
discutabilă(2).

Kinetoterapia(10)

În perioada acută se urmăreşte o relaxare generală şi scăderea contracturii lombare paravertebrale. Se

recomandă posturi antalgice şi exerciţii de facilitare (contracţie - relaxare, stretching). Exerciţiile în lordoză
sau în extensie (MacKenzie) scad compresia pe discurile intervertebrale şi sunt utilizate la pacienţii cu
radiculopatii prin conflict discoradicular(10).

În perioada subacută se încearcă obţinerea relaxării musculare, tonifierea musculaturii abdominale,

basculări de bazin, întinderea musculaturii paravertebrale, a muşchilor ischiogambieri şi a iliopsoasului.
Se foloseşte programul de gimnastică în cifoză sau exerciţiile de flexie (Williams), care au rolul să scadă
încărcarea pe articulaţiile faţetare posterioare şi să deschidă găurile intervertebrale(10).

În faza cronică se insistă pe tonifierea musculaturii trunchiului (muşchii abdominali, extensori,

paravertebrali, iliopsoas) prin aplicarea exerciţiilor liber active şi cu contrarezisenţă(10).

În perioada de remisiune se urmăreşte menţinerea unei poziţii corecte a coloanei lombare şi a bazinului,
cu exerciţii de delordozare şi menţinerea forţei musculare(10).

Tratamentul balnear

Este indicat în formele cronice de lombosciatică. La persoanele tinere se recomandă staţiunile Mangalia,
Techirghiol, Eforie Nord, Eforie Sud, Amara, Băile Herculane. În cazurile trenante, cu frecvente puseuri, se
indică staţiunile Felix, Geoagiu(10).

Tratamentul chirurgical

Trebuie menţionat de la început că terapia conservatoare este, de regulă, utilă în cazul durerii lombare
joase, tratamentul invaziv fiind rareori necesar(2).

Indicaţiile intervenţiei chirurgicale se referă la cazurile de persistenţă a durerii, în ciuda tratamentului

(durere instabilă) sau în cazurile de recurenţe frecvente şi îndelungate. Au indicaţie operatorie(8):
• Sciatica hiperalgică rebelă la tratament medical intensiv timp de două săptămâni
• Sciatica prelungită peste 3 luni
• Sciatica paralizantă
• Sciatica cu tulburări sfincteriene (sindromul de coadă de cal) şi sexuale.
Exemple de modalități de intervenţie chirurgicală sunt(10):
• Laminectomia decompresivă
• Chimionucleoliza – injectarea intradiscală sub control radiologic de chimopapaină, care dizolvă o
parte din nucleul pulpos prin hidroliza proteoglicanilor.
• Nucleotomia percutană realizează decompresia discului prin microaspiraţie, cu evacuarea unei mici
cantităţi de material discal
• Microdiscectomia este realizată sub microscop, cu traumatism chirurgical redus, având recuperarea
postoperatorie mai scurtă.
Profilaxia durerii lombare joase

Sunt necesare combaterea factorilor de risc încă din perioada adolescenţei (profilaxie primară) şi
prevenirea cauzelor ce ar putea determina recidivele (profilaxie secundară)(10).

Kinetoprofilaxia urmăreşte menţinerea tonusului muscular şi adoptarea de posturi corectoare, evitarea

eforturilor mari şi ridicarea de greutăţi la persoanele cu risc(10).

Recuperarea bolnavilor se poate face în servicii de specialitate, care pot asigura proceduri fizicale,
|40
balneare şi kinetice, tratamentul corect în diferite etape fiind o problemă interdisciplinară(10).

De reţinut:

Durerea lombară joasă reprezintă cea mai frecventă suferinţă musculo-scheletală care afectează toate
vârstele şi toate categoriile de populaţie.

Lumbago indică durerea lombară apărută brusc, de obicei după un efort fizic, şi este cel mai comun
sindrom dureros lombar.

Lombosciatica reprezintă durerea lombară iradiată spre partea laterală sau posterioară a coapsei şi gambei,
pe teritoriul de distribuţie a nervului sciatic. Cea mai frecventă este lombosciatica de cauză mecanică,
determinată de alterările discului intervertebral. Elementele clinice dominante sunt durerea, tulburările de
sensibilitate şi scăderea forţei musculare/hipotrofia musculară.

Bibliografie selectivă:
1. Borenstein D. Disorders of the low back and neck. In: JH K, ed. Primer on the Rheumatic Diseases.
12th ed. Vol. 1. Atlanta: Arthritis Foundation; 2001:165-173.
2. Datta D, Mirza S, White III A. Low back pain. In: Harris E, Budd R, Genovese M, Firestein G, Sargent
J, Sledge C, eds. Kelley’s Textbook of Rheumatology. 7th ed. Vol. 1. Philadelphia: Elsevier Saunders;
2005:588-598.
3. Lipson S. Low back pain. In: Kelley W, Harris E, Ruddy S, Sledge C, eds. Textbook of Rheumatology.
5th ed. Vol. 1: WB Saunders Company; 1997:439-456.
4. Katz N, Katz N. Lumbar Spine Disease. In: Weisman M, Weinblatt M, Louie J, eds. Treatment of the
Rheumatic Diseases. Vol. 1: W.B. Saunders Company; 2001:89-99.
5. Casey P, Weinstein J. Low back pain. In: Kelley W, Harris E, Ruddy S, Sledge C, eds. Textbook of
Rheumatology. 6th ed. Vol. 1. Philadelphia: WB Saunders Company; 2001:509-521.
6. Nakano K. Neck and Back Pain. In: JH S, ed. Internal Medicine. 5th ed. Vol. 1: Mosby, Inc.; 1998:963-
968.
7. Quebec Task Force on Spinal Disorders report. Spine (suppl). 1987;12:S9-S53.
8. Popescu E, Ionescu R. Lombosciatica. Compendiu de reumatologie. ed. a III-a actualizată și adaugită
ed. Vol. 1. București: Editura Tehnică; 1998:377-382.
9. Cerbulescu C, Ifrim Mic. Articulațiile coloanei vertebrale. În: București, ed. Atlas de anatomie umană.
1 ed. Vol. 1: Editura Științifică și Enciclopedicăã; 1983:57.
10.Banciu M. Lombosciatica discală. În: Păun R, ed. Tratat de medicină internă - Reumatologie. 1 ed. Vol.
1. București: Editura Medicală; 1999:569-594.
11. Constantinovici A, Adam D. Examinarea neurologică. 1 ed. Vol. 1. București: Holding Reporter;
1997:1.18-1.20.
12. Borenstein G. Low back pain and lumbar spinal stenosis. In: Hochberg M, Silman A, Smolen J,
Weinblatt M, Weisman M, eds. Rheumatology. 3rd ed. Vol. 1: Mosby; 2003:583-613.
13. Borenstein D. Low back pain. In: Klippel J, Dieppe P, eds. Rheumatology. 2nd ed. Vol. 1: Mosby;
1998:4.3.1-23.
14. Williams D. Approach to the patient with neck and low back pain. In: Sterling G, ed. Rheumatology
Secrets. 1 ed. Vol. 1. Philadelphia: Hanley & Belfus, INC; 1997:350-353.
15. Bojinca V. – Durerea lombară joasă în Esențialul în reumatologie. Coordonator conf. dr. Ruxandra
Ionescu - Ed. Amalteea 2006, pp. 9-52 ISBN (10) 973-7780-46-9, ISBN (13) 978-973-7780-46-1.

|41
 5. BOLI INFLAMATORII REUMATISMALE

5.1. POLIARTRITA REUMATOIDĂ

Poliartrita reumatoidă este o boală inflamatorie sistemică cronică, cu etiologie necunoscută, cu mecanism
de producere autoimun, caracterizată printr-o afectare articulară cu evoluţie deformantă şi distructivă şi
manifestări sistemice multiple. Reprezintă aproximativ 10% din totalul bolilor reumatice, fiind considerată
cea mai frecventă suferinţă reumatică de tip inflamator . Femeile sunt de două-trei ori mai des afectate
decât bărbații(1-3).

5.1.1 ETIOLOGIE

Etiologia bolii nu este cunoscută. Sunt luați în discuție o serie de factori favorizanți.

Sexul

Boala este mai frecventă la femei, probabil legat de influența hormonilor estrogeni asupra sistemului
imun(3).

Agenţi infecţioşi

Nu a fost identificat niciun agent infecțios bacterian sau viral ca agent etiologic al bolii, deși multipli
germeni au fost implicați în apariția poliartritei reumatoide. Mecanismele de acțiune sunt legate de
activarea imunității înnăscute sau dobândite, de activarea rețelei de citokine, de generarea unui răspuns
imun patologic împotriva unor structuri ale gazdei cu structură asemănătoare, fenomen numit mimetism
molecular(4).

Implicarea autoimunității este dovedită de identificarea autoanticorpilor, mai ales a factorilor reumatoizi
şi a anticorpilor antiproteine citrulinate (ACPA = anti-citrullinated protein antibodies).

Factorii genetici

PR are un substrat genetic. Rata de concordanţă pentru gemenii monozigoți este între 14% și 24%, iar
pentru cei dizigoți, de 4%. Rudele de gradul I ale pacienților cu PR au un risc de 1,5 ori mai mare de a dezvolta
boala comparativ cu populația generală.

PR este asociată cu HLA-DR4 în rândul populaţiei albe. Alelele asociate cu susceptibilitatea de a dezvolta
PR au o secvenţă denumită “epitopul comun” sau “epitopul reumatoid”(5-7).

Factorii de mediu

Fumatul este implicat în patogenia poliartritei reumatoide. Pacienții fumători dezvoltă mai frecvent
anticorpi împotriva proteinelor citrulinate. Este posibil ca inflamația cronică a căilor aeriene și stimularea
imunității înnăscute să favorizeze citrulinea proteinelor(8,9).

5.1.2 TABLOUL CLINIC

Cel mai frecvent, debutul apare în decadele 4-5 și poate fi insidios, cu manifestări nespecifice, de tip
astenie, subfebrilitate, inapetenţă, simptome musculo-scheletale vagi, pierdere ponderală. Mai rar, debutul
poate fi acut sau subacut, cu dureri şi tumefacţii articulare în câteva zile, de obicei asimetrice, acompaniate de
febră şi alterarea stării generale. Este mai frecvent la copii şi impune diagnosticul diferenţial cu reumatismul
articular acut(10).

Redoarea matinală poate fi prelungită în general peste 30 de minute.

Tumefacţia şi căldura locală sunt consecinţa modificărilor anatomopatologice caracteristice: edem,

|42
infiltrat inflamator, creşterea cantităţii de lichid sinovial, proliferarea sinovialei. Afectarea funcţională apare
treptat, pe măsură ce articulația respectivă suferă modificări structural. Afectarea articulară este caracterizată
prin simetrie (prinderea unei articulaţii este urmată de afectarea articulaţiei simetrice, de regulă, într-un
interval mai mic de 3 luni), aditivitate (o nouă articulaţie este afectată înainte ca afectarea celei precedente
să fie ameliorate), evolutivitate (în lipsa tratamentului, afectarea articulară evoluează cronic spre eroziuni,
deformări, anchiloze).

Articulaţiile cel mai frecvent afectate sunt articulaţiile mici ale mâinilor: metacarpofalangiene,
interfalangiene proximale, radiocubitocarpiene şi carpiene(10). Articulaţiile interfalangiene distale rămân
mult timp indemne.

Tumefacţia articulaţiei interfalangiene proximale şi lipsa afectării celei distale duc la apariţia “degetelor
fuziforme”. La nivelul degetelor pot apărea mai multe modificări: “în gât de lebădă”, “în butonieră”, „policele
în baionetă”, deviație ulnară.

Sindromul de canal carpian poate apărea în poliartrita reumatoidă și este determinat de inflamaţia
tendoanelor flexorilor, ceea ce provoacă compresia nervului median la trecerea sa prin canalul carpian,
generând dureri şi parestezii în teritoriul nervului median (degetele I, II, III şi jumătate din IV).

Picioarele sunt interesate la peste 1/3 din pacienţii cu PR, articulaţiile metatarsofalangiene fiind cel mai
frecvent afectate(10).

Genunchii sunt afectaţi la peste jumătate din pacienți. În stadiile iniţiale, pe lângă durere apar tumefacţia
şi şocul rotulian (expresie a acumulării de lichid sinovial). Presiunea intraarticulară crescută poate conduce la
împingerea lichidului spre compartimentul articular posterior, de unde nu se mai poate întoarce (printr-un
mecanism de supapă), formându-se astfel un chist în regiunea poplitee, numit chistul Baker. Dacă presiunea
continuă să crească, acesta se poate rupe şi poate fuza în musculatura posterioară a gambei, generând un
tablou clinic care poate determina dificultate de diagnostic diferențial cu tromboflebita profundă.

Şoldul este mai rar afectat, mai ales în stadiile precoce; în timp, poate apărea coxita reumatoidă, a
cărei severitate poate necesita protezare articulară. La afectarea distructivă a șoldului poate contribui
corticoterapia.

5.1.3 TRATAMENT

Strategia de tratament și obiectivele terapeutice în poliartrita reumatoidă au suferit schimbări în

ultima perioadă. Principiile actuale de tratament sunt cunoscute sub numele de „treat to target”, strategie
care urmărește atingerea unor ținte terapeutice bine definite(11). Astfel, obiectivul primar în tratamentul
pacientului cu PR este să maximizeze pe termen lung calitatea vieții prin controlul simptomelor, prevenirea
leziunilor structurale progresive, normalizarea funcției articulare şi a participării sociale.

Tratamentul poliartritei reumatoide include mai multe categorii de medicamente cu potenţial diferit(11,12):

Antiinflamatoarele nesteroidiene controlează durerea şi tumefacţiile articulare, ameliorează sindromul

inflamator nespecific, dar nu influenţează progresia bolii, de aceea trebuie asociate obligatoriu cu
medicamente remisive. Utilizarea lor este grevată de numeroase efecte adverse, care pot creşte morbiditatea şi
mortalitatea în rândul pacienţilor cu poliartrită reumatoidă. Terapia topică cu antiinflamatoare nesteroidiene
poate aduce o contribuție complementară în ameliorarea durerilor și tumefacțiilor articulare.

Glucocorticoizii au efect simptomatic, cu instalare rapidă, care însă nu persistă după întreruperea
medicaţiei şi pot influenţează procesul patogenic al bolii. Numeroasele efecte adverse ale corticoterapiei
sistemice pe termen lung limitează indicaţiile acesteia în anumite situaţii (13): în puseele evolutive severe
ale bolii sau în formele cu manifestări clinice severe (vasculită sau alte tipuri de manifestări sistemice), în
doze mici şi pe termen scurt, la iniţierea terapiei remisive, până la instalarea efectului acesteia în doze foarte
scăzute (5-7,5 mg/zi), pe termen lung, în forme active, care nu răspund suficient la terapia remisivă, local - în
articulațiile mari în care persistă inflamația.

|43
 Medicamentele remisive au capacitatea de a influența mecanismele patogenice ale bolii, putând astfel
încetini sau chiar stopa progresia bolii şi distrucțiile articulare. Deoarece boala are un potențial distructiv
foarte mare, tratamentul remisiv trebuie început cât mai repede, imediat ce s-a stabilit cu certitudine
diagnosticul, orice întârziere putând duce la leziuni articulare ireversibile.

Medicamentele remisive utilizate în PR sunt clasificate în medicamente remisive sintetice convenționale

(metotrexat, leflunomid, sulfasalazină, hidroxiclorochină, azatioprină, ciclosporină, ciclofosfamidă), remisive
biologice (medicație anti-TNF-alfa (infliximab, adalimumab, certolizumab, golimumab, etanercept),
antimolecule costimulatoare (abatacept), antireceptor de interleukina 6 (tocilizumab, sarilumab), antireceptor
CD20 de pe suprafaţa limfocitului B (rituximab) și remisive sintetice țintite (acționează asupra unor căi de
semnalizare intracelulară – tofacitinib, baricitinib).

5.2. SPONDILOARTRITELE
Cuprind un grup de afecțiuni cu elemente comune de etiopatogenice, clinică și intervenții terapeutice.
Se încadrează în acest grup spondilita anchilozantă, spondilita axială nonradiografică, artrita reactivă,
spondilartrita asociată cu psoriazis sau artrită psoriazică, spondilartrita asociată cu bolile intestinale
inflamatorii (boala Crohn și colita ulcerativă), spondilartrita juvenilă(14,15).

Din punct de vedere clinic asociază durere lombară sau fesieră cu caracter inflamator (apare în a doua
parte a nopții, trezește pacientul din somn, se însoțește de redoare matinală prelungită, se ameliorează
după exercițiu fizic și se agravează după repaus prelungit.

Poate apărea afectarea articulațiilor centurilor și a genunchilor. Un element caracteristic îl reprezintă

prezența entezitelor, responsabile de talalgii (prin afectarea fasciei plantare și a tendonului achilian), de
durerile la nivel sternocostal, la presiune asupra proceselor spinoase, crestei iliace(15).

Tratamentul urmărește diminuarea durerii, reducerea inflamației, menținerea mobilității coloanei

vertebrale. Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene sunt extrem de utile, răspunsul la antiinflamatoare
selective sau nonselective fiind rapid la majoritatea pacienților. Sunt considerate prima linie de tratament
la pacienții cu spondilită anchilozantă, cu simptomatologie algică și redoare(16). Reacțiile adverse ale terapiei
trebuie avute în vedere, iar adăugarea topicelor cu antiinflamatoare nesteroidiene poate fi de ajutor în
ameliorarea durerilor și a contracturii vertebrale.

5.3. ARTRITELE MICROCRISTALINE

Reprezintă o importantă cauză de artroză secundară. Există mai multe tipuri de cristale care pot induce
afectare articulară:
• urat monosodic (MSU)
• pirofosfat de calciu dihidrat (PPC)
• grupul fosfat bazic de calciu (BCP) – hidroxiapatita
• oxalat de Ca
• cristale Charcot-Leyden
• glucocorticoizi
5.3.1 Artrita gutoasă

Guta este un sindrom clinic plurietiologic, cu manifestări clinice polimorfe (artrita acută, tofi, nefropatie,
litiază urinară), având ca trăsătură patogenică comună hiperuricemia, care este necesară, dar nu întotdeauna
suficientă pentru exprimarea stării de boală.

Etape evolutive
• Hiperuricemia asimptomatică
• Artrita acută gutoasă

|44
 • Perioada intercritică
• Guta cronică tofacee
Clinic, artrita acută gutoasă apare în 85-90% din cazuri la articulația metatarsofalangiană I, dar poate
afecta și tarsul, articulațiile tibiotarsiene, genunchii, uneori articulațiile radiocubitocarpiene, degetele – mai
ales la femeile vârstnice cu artroză(17).

Fenomenele inflamatorii locale sunt extrem de importante. După rezolvarea primului puseu, poate urma
un interval asimptomatic (perioadă intercritică), ulterior fiind posibile atacuri recurente.

Tratamentul face apel la antiinflamatoare nesteroidiene (oral și, eventual, topic), colchicină, glucocorticoizi.

5.3.2 Boala prin depunere de cristale de pirofosfat de calciu

Cea mai frecventă cauză a condrocalcinozei - depunerea cristalelor de pirofosfat de calciu în cartilajul
articular. Alte cristale posibil implicate în calcificările de cartilaj sunt fosfatul bazic de calciu – hidroxiapatita,
oxalatul de calciu

Manifestări clinice:

Cele mai frecvente: sinovita acută și artrita cronică.

Artrita acută cu pirofosfat de calciu - cea mai frecventă monoartrită acută a vârstnicului (genunchiul,
pumnul, umărul, glezna, cotul). Fenomene inflamatorii extrem de importante, de obicei autolimitate.

Artropatia cronică: afectarea articulațiilor mari și medii (genunchi, pumn, umăr, cot, șold, tars, articulații
metacarpofalangiene 2, 3)(18).

5.3.3 Boala prin depunerea de fosfat bazic de calciu (hidroxiapatita calcică – reprezentant principal,
fosfat tricalcic, fosfat octacalcic), cu localizare în structuri articulare, periarticulare: tendoane, capsula
articulară, sinovială, cartilaj articular, discuri intervertebrale.

Manifestări clinice: calcificări periarticulare – dureri cronice, artrita distructivă cronică cu acutizări.
Formele acute se pot prezenta ca bursita, periartrita, artrita – durere, căldura, eritem. Cristalele de fosfat
bazic de calciu sunt detectate în lichidul articular artrozic în 30-60% din cazuri, dând aspect de artroză rapid
progresivă.

Aspectul clinic este de artrită distructivă la nivelul articulațiilor mari (în special la umăr - “Milwaukee
shoulder“), genunchi, șolduri, rar interfalangiene proximale, distale, metatarsofalangiene. Apar dureri
intense, inclusiv nocturne, limitarea marcată a mobilității, tumefacție de umăr(19).

Examenul lichidului sinovial evidențiază aspect “cretos” sau sangvinolent.

Tratament:

Aspirație lichid articular, antiinflamatoare nesteroidiene oral și eventual topic, tratament cortizonic local.
Repausul articular este necesar după un atac.

Tratamentul de recuperare este util și poate face apel la utilizarea de ultrasunete local pentru resorbție
calcificări – ESWT.

Tratamentul ortopedic este util în anumite situații refractare la modalitățile medicamentoase.

|45
 Bibliografie selectivă
1. Gabriel S. Epidemiology of the rheumatic diseases. In: Ruddy S, Harris E, Sledge C, editors. Kelley’s
Textbook of Rheumatology. vol. 1. 6 ed. Philadelphia, Pennsylvania: W.B. Saunders Company; 2008. pp. 321-
33.
2. Vanhoof J, Declerck K, Geusens P. Prevalence of rheumatic diseases in a rheumatological outpatient
practice. Ann Rheum Dis 2002;61:453-5.
3. MacGregor A, Silman A. Classification and epidemiology. In: Hochberg M, Silman A, Smolen J, Weinblatt
M, Weisman M, editors. Rheumatology. vol. 1: Elsevier-Saunders; 2008. pp. 755-61.
4. Waldburger JM, Firestein G. Rheumatoid Arthritis - Epidemiology, Pathology and Pathogenesis. In:
Klippel JH, editor. Primer on the Rheumatic Diseases: Springer, 13th Ed; 2008. pp.122-32.
5. Woodman I. Rheumatoid arthritis: PAD-ing out the ACPA response in RA. Nat Rev Rheumatol. 2013
Jul;9(7):381.Epub 2013 Jun 18.
6. Cornelis F. Susceptibility genes in rheumatoid arthritis. In: Goronzy J, Weyand C, editors. Rheumatoid
Arthritis. vol. 1. 1 ed. Basel, Switzerland: Karger; 2000. pp. 1-16.
7. Chatzikyriakidou A, Voulgari PV, Lambropoulos A, Drosos AA. Genetics in rheumatoid arthritis beyond
HLA genes: What meta-analyses have shown? Semin Arthritis Rheum. 2013 Jun 129. Epub ahead of print.
8. Deighton C, Criswell LA. The contribution of genetic factors to rheumatoid arthritis In: Hochberg M,
Silman A, Smolen J, Weinblatt M, Weisman M, editors. Rheumatology. vol. 1: Elsevier-Saunders; 2008. pp.
801-10.
9. Taylor LH, Twigg S, Worthington J, Emery P, Morgan AW, Wilson AG, Teare MD. Metaanalysis of the
Association of Smoking and PTPN22 R620W Genotype on Autoantibody Status and Radiological Erosions in
Rheumatoid Arthritis. J Rheumatol. 2013 Jul;40(7):1048-53. Epub 2013 May 1.
10. Harris Jr E. Clinical features of rheumatoid arthritis. In: Ruddy S, Harris E, Sledge C, editors. Kelley’s
Textbook of Rheumatology. vol. 2. Philadelphia, Pennsylvania: W.B. Saunders Company; 2001. pp. 967-1000.
11. Smolen, J. el al. Treating Rheumatoid Arthritis to Target - Recommendation of an international task
force. Ann Rheum Dis 2010;69:631–637.
12. Quinn C, Green M, Emery P. Evaluation and management of early inflammatory polyarthritis. In:
Hochberg M, Silman A, Smolen J, Weinblatt M, Weisman M, editors. Rheumatology. vol. 1: Elsevier-Saunders;
2008. pp. 867-74.
13. Caporali R, Todoerti M, Sakellariou G, Montecucco C. Glucocorticoids in rheumatoid arthritis. Drugs.
2013 Jan;73(1):31-43.
14. Rudwaleit M et al. The assessment of SpondyloArthritis International Society classification criteria for
peripheral spondyloarthritis and for spondyloarthritis in general. Ann Rheum Dis.2011;70(1):25.
15. Opris-Belinscki D. Conceptul de spondiloartrite în reumatologie – curs universitar – coordonator
Ruxandra Ionescu, pp. 179-191, Editura Universitară “Carol Davila” București, 2017.
16. Braun J et al. 2010 update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing
spondilytis Ann Rheum Dis 2011; 70:896-904.
17. Codreanu C. Guta în reumatologie – curs universitar – coordonator Ruxandra Ionescu, pp. 316-353,
Editura Universitară “Carol Davila” București, 2017.
18. Ionescu RA. Boala prin depuneri de pirofosfat de calciu în reumatologie – curs universitar – coordonator
Ruxandra Ionescu, pp. 355-364, Editura Universitară “Carol Davila” București, 2017.
19. Ionescu RA. Boala prin depuneri de cristale de hidroxiapatită în reumatologie – curs universitar –
coordonator Ruxandra Ionescu, pp. 353-355, Editura Universitară “Carol Davila” București, 2017.

|46
OSTEOPOROZA

Osul se formeaza prin acumularea unei proteine moi, numite colagen, care
devine dura dupa impregnarea cu saruri minerale, continand mai ales calciu. Calciul
determina in principal duritatea osului, iar reteaua proteica elasticitatea sa, osul matur
putand fi comparat cu betonul armat. Desi numeroase organe si tesuturi din corpul
Uman necesita calciu pentru a functiona normal, cea mai mare parte a calciului din
organism se acumuleaza in oase si dinti. Scheletul este alcatuit din doua tipuri de tesut
osos: spongios (numit si trabecular) si compact (numit si cortical). Osul spongios are
aspect de burete, si se afla in interiorul vertebrelor, de exemplu. Osul compact are un
aspect stratificat si acopera toate oasele, formand siun segment important din oasele
lungi. Prin urmare osul cortical este preponderent, reprezentand un procent de 80 %
din scheletul osos, osultrabecular reprezentand restul de 20 %.
Pentru a intelege mai bine ce inseamna osteoporoza, trebuie sa vorbim mai
intai de remanierea osoasa. Oasele sunt tesuturi vii, care cresc continuu si se
adapteaza la fortele mecanice la care sunt supuse. De-a lungul vietii, osul este inlocuit
in mod constant, proces numit remodelare osoasa.

Acest proces este impartit in doua faze:resorbtia si formarea osoasa. Resorbtia are loc
prin activitatea unor celule numite osteoclaste, care dizolva mici portiuni din os, cu
formarea unei cavitati microscopice. Aceasta faza este urmata de faza de formare
osoasa, in care celule numite osteoblaste umplu cavitatea cu os nou. Intregul proces
dureaza cateva luni si are loc inpermanenta in diverse puncte ale scheletului, astfel
incat in orice moment circa 5 %

din tesutul osos se afla in proces de remaniere si nu-si indeplineste functia de sprijin.
Metabolismul osos este controlat de diversi factori, cum ar fi hormonii, aportul de
calciu si exercitiul fizic. Acesti factori regleaza activitatea celulelor de pe suprafata
osului si declanseaza ciclul de remodelare. Osul trabecular este mult mai activ
metabolic: desi reprezinta numai 20 % din masa osoasa, la acest nivel are loc 80 %
din remanierea osoasa. Echilibrul dintre resorbtie si formare determina bilantul osos.
Daca osul distrus prin resorbtie este inlocuit complet, atunci cantitatea totala de os din
corpul uman, numita si masa osoasa, nu se schimba si rezistenta scheletului ramane
nemodificata. In osteoporoza bilantul osos este negativ, adica resorbtia depaseste
formarea, fie printr-o resorbtie excesiva, fie printr-o formare insuficienta.
Ambele situatii reduc cantitatea de tesut osos si rezistenta scheletului.
 Osteoporoza este o afectiune cronica menifestata prin reducerea densitatii
minerale a structurilor osoase din organism. Este afectata in primul rand structura
interna a osului. Oasele devin poroase si fragile, crescand astfel riscul de fracturare la
eforturi minime sau chiar in timpul miscarilor normale in cazurile avansate.
In functie de indicele densitatii osoase s-au identificat trei stadii ale
afectiunii: osteopenie, osteoporoza si osteoporoza manifesta ( insotita de prezenta
unei fracturi).
Desi ambele sexe pot suferi de osteoporoza, ea afecteaza mai ales femeile
de a treia generatie, fiind unul din efectele instalarii menopauzei. Schimbarile
hormonale specifice acestei perioade determina dezechilibre in asimilarea
mineralelor si implicit
Scaderea rezistentei sistemului osos.
Pana la varsta de 25 de ani densitatea sistemului osos creste, apoi dupa varsta de
35 de ani aceasta incepe sa scada cu aproximativ 0.3 - 0.5% pe an ca urmare a
inceperii procesului de imbatranire. Ritmul poate fi accelerat in unele conditii:

1. Sexul: femeile au o structura osoasa mai putin densa decat barbatii;

2. Rasa: caucazienii au o structura osoasa mai putin densa decat negrii;

3. Instalarea menopauzei inainte de 45 de ani;

4. Dereglari hormonale si scaderea nivelului de estrogen din organism ( in

cazul femeilor ca urmare a instalarii menopauzei / indepartarii pe care
chirurgicala a ambelor ovare sau a uterului);

5. Amenoree - lipsa menstruatiei determina valori anormale de estrogen;

6. Structura osoasa fragila;

7. Consumul excesiv de alcool;

8. Fumatul;

9. Stil deviata sedentar fara exercitii fizice;

10. Regim alimentar cu aport scazut de calciu;

11. Chimioterapia datorita efectului nociv asupra ovarelor poate cauza menopauza
precoce;

12. Tratament indelungat cu corticoizi;

 13. Mobilizarea la pat ca efect al unor afectiuni si lipsa totala de miscare ( ex:
paralizii);

14. Afectiuni ale glandei tiroide: hipertiroidism, hiperparatiroidie, etc.;

15. Afectiuni gastro-intestinale: ciroza hepatica, sindrom de malabsorbtie, etc.;

16. Afectiuni ale maduvei osoase: leucemie, anemie hemolitica, carcinom

diseminat, limfom.

Deoarece instalarea osteoporozeinu este insotita de manifestari care sa

deranjeze pacientul este recomandat ca dupa varsta de 35 de ani sa se efectueze cel
putin 2 analize de specialitate pe an. Starea densitatii structurii osoase poate fi
stabilitaprin
osteodensitometrie sau prin termografie computerizata de contact.
In primii ani de evolutie boala nu prezinta simptome care sa alarmeze
pacientul, iar in marea majoritate a cazurilor bolnavul nu simte nici un disconfort
pana
la producerea primei fracturi. In cazurile grave sistemul osos pierde masiv
substante minerale. Apar dureri in zona oaselor atat in timpul zilei cat si in timpul
noptii, dureri ce nu cedeaza la tratament prin analgezice. Fracturile apar in general in
zona mainii, a bazinului, a soldului, a coloanei vertebrale, a coastelor si a humerusului.
Recuperarea
este dificila avand in vedere deficitul de asimilare a mineralelor. Fracturile in zona
vertebrala se manifesta prin tasarea acestora si apar in urma unor eforturi minime (
stranut, aplecari, ridicari a unor greutati mici). Durerea apare imediat in zona
afectata si se diminueaza in cateva saptamani. In timp bolnavul pierde din inaltime
ca urmare a modificarii formei coloanei. Modificarile pot fi insotite de dureri acute
de spate.

Impreuna cu tasarea vertebrala apare si discartroza -sclerozarea discurilor

intervertebrale.
De-alungul timpului, s-a observat ca la cauzele ce determina osteoporoza,
mentionate mai sus se adauga stresul, dereglarile hormonale, obezitatea si un regim
de
viata si dieta dezechilibrata.
Stresul deregleaza echilibrul energetic al corpului si in timp afecteaza activitatea
sistemului endocrin. Obezitatea are la baza dezechilibre endocrine foarte puternice.
Un stil de viata haotic si o dieta ne sanatoasa duc in timp la aparitia dezechilibrelor
metabolice si endocrine.
In afara de imbunatatirea capacitatii de absorbtie a intestinelor, receptorii de
calciu din organism trebuie sa fie capabili sa primeasca cantitatile necesare de calciu.
In marea majoritate a cazurilor de osteoporoza acestia sunt blocati de alte substante
sau de toxine, ceea ce duce la imposibilitatea asimilarii mineralelor in corp, chiar
daca acestea sunt prezente. In acelasi timp se normalizeaza si activitatea
transportorilor de calciu, pentru a imbunatatii ritmul procesului de absorbtie si de
asimilare a mineralelor si a vitaminelor. Etapa reglarii metabolice presupune
resorbtia calciului din zonele neadecvate in care s-a depus si redistribuirea
aporturilor noi in zonele din corp care necesita calciu.

Osteoporoza comuna este clasic impartita in: osteoporoza de tip I, care se

manifesta prin dureri, iar radiologic prin tasari vertebrale, si osteoporoza de tip II,
care este osteoporoza fiziologica a senescentei, ce se exprima prin imbatranirea
normala a scheletului si se intalneste la toti subiectii varstnici. Cea de tip I afecteaza
femeile aflate la 15-20 de ani dupa menopauza, iar cea de tip II se intalneste la ambele
sexe, insa dupa varsta de 70 de ani.

Semnele clinice sunt: dureri de tip mecanic, calmate de repaus, cele vertebrale
(tasari) sau date de fracturi (antebrat, col femural). Alte semne
sunt: deformarea rahisului (cifoza accentuata, hiperlordoza lombara) si limitarea
mobilitatii segmentului interesat.
Radiologic, se constata cresterea difuza a transparentei osoase, tasari vertebrale.
Diagnosticul se pune pe seama prezentei
simptomelor clinice (dureri osoase locale sau generalizate) si prin metode cum ar fi
radiografia simpla, metode imagistice complexe, tomografia computerizata
cantitativa.
Depistarea precoce a bolii este o conditie importanta a succesului terapeutic.
Exista doua strategii de depistare:

1. strategia factorilor de risc: identificarea persoanelor cu risc inalt de boala

2. ulterior diagnosticarea bolii in principal prin DEXA.

ASPOR, ca asociatie de reprezentare a bolilor cu OP, considera strategia

factorilor de risc oportuna de a duce la o depistare precoce. In conditiile particulare
aletariinoastre, ASPOR ia in considerare anumite postulate necesare depistarii
precoce:

1. informarea populatiei si personalului medical asupra importantei factorilor de

risc;
 2. importanta anamnezei si examenului clinic, efectuate periodic la medicii de
familie;

Subliniem eroarea supralicitarii (in practica medicala din Romania) a

ultrasonometriei in absenta unui examen clinic riguros;
Standardul de aur in diagnosticul OP ramane dubla absorbtiometrie curaze X -
DEXA, dar trebuie facuta o distinctie clara intre diagnostic si decizia terapeutica.
Decizia terapeutica trebuie luata numai dupa analizarea tuturor datelor anamnestice si
clinice si in relatie directa cu riscul de fractura.
Osteoporoza la barbati. Osteoporoza nu apare numai la femei. Osteoporoza la
barbati este mai rara, deoarece barbatii acumuleaza mai mult os decat femeile in
timpul adolescentei si al maturitatii. Odata atinsa masa osoasa de varf, barbatii pierd
apoi mai putin os decat femeile. Cu toate acestea osteoporoza se constata si la barbati.
Hormonii sexuali par sa joace de asemenea un rol in pierderea de tesut osos. Ca si
la
femei, varsta intervine in pierderea de masa osoasa. Hipogonadismul si declinul
treptat al hormonului sexual numit testosteron poate duce la aparitia de oase fragile la
barbat. Femeile pierd din masa osoasa mai ales pe seama unei resorbtii excesive iar
barbatii par sa piarda masa osoasa mai ales ca urmare a unei formari osoase deficitare.
Cei mai multi dintre barbatii care fac osteoporoza devreme in viata o fac datorita
unor cauze cum ar fi: aport excesiv de alcool, fumat, lipsa activitatii fizice, aport redus
de calciu, o forta si un nivel de activitate reduse de catre o alta boala, emaciere sau
talie
redusa, tratament care interfereaza cu metabolismul osos, de exemplu utilizarea
Indelungata de corticosteroizi.

Osteoporoza la barbat este un subiect mai putin cunoscut si multe eforturi in

cercetarea osteoporozei sunt indreptate in aceasta directie.

Femeile si osteoporoza. Femeile au o probabilitate de doua ori mai mare de a

face osteoporoza decat barbatii. Masa osoasa de varf este atinsa atunci cand oasele au
atins cea mai mare rezistenta. Femeile, indiferent de rasa, ating aceasta masa osoasa
de varf la circa 20-24 de ani. Barbatii continua sa acumuleze os pana la varsta de 30
de ani. In medie barbatii sunt mai masivi decat femeile si au o densitate osoasa de
varf mai mare. In jurul varstei de 40 de ani atat barbatii cat si femeile incep sa piarda
ceva din tesutul osos din scheletul lor. Dar in urmatorii 10 ani femeile pierd mult mai
mult
os datorita apropierii menopauzei, prin reducerea nivelului de estrogeni. Hormonul
estrogen joaca un rol deosebit de important in resorbtia osoasa. Dupa menopauza (in
Jurul varstei de 51 de ani) femeile incep sapiarda os intr-unritm sustinut. O femeie
poate pierde 2-5 % din masa ei osoasape an in cei 5- 10 ani corespunzatori
menopauzei si perioadei imediat urmatoare.

Aportul de calciu este foarte important pentruprevenirea si stoparea

osteoporozei in special in prima parte a vietii. Este vital catinerii sa aiba un aport
adecvat de calciu. Osul pierdut mai tarziu nu mai poate fi recuperat oricat s-ar
creste aportul
de calciu. Pentru persoanele adulte se recomanda un aport de cca. 800
mg calciu/zi, iar pentru barbatii trecuti de 65 de ani si pentru femeile in
postmenopauza 1500 mg/zi. Laptele degresat, pasteurizat sau fiert este bogat in calciu,
dar acesta se
absoarbe in cantitate redusa. Produsele vegetalebogate in calciu sunt cerealele
integrale, semintele, legumele de culoare verde inchis. Daca dieta este saraca in
calciu, se poate folosi un supliment.
Lumina solara este necesara pentru formarea vitaminei D la nivelul pielii.
Aceasta vitamina creste absorbtia calciului din intestin. In intervalul martie -
octombrie, o expunere de 15 minute apielii fetei si mainilor de 3-4 ori/saptamana este
Suficienta pentru a obtine intregul necesar de vitamina D. In schimb, in perioada
noiembrie - februarie, in tara noastra lumina solara este prea slaba pentru a acoperi
necesarul. Avand in vedere ca vitamina D se gaseste numai in alimente de origine
animala, in acest interval aportul din aceasta vitaminava fi asigurat fie din produse
lactate (un pahar de lapte degresat asigura 50 % din necesarul zilnic), fie din
suplimente vitaminice.
Exercitiul fizic regulat - oricat de putin chiar - ajuta la mentinerea densitatii
osoase si in plus intareste sistemul muscular si scade astfel riscul caderilor. Cele mai
indicate sunt exercitiile antigravitationale, care presupun purtarea unor greutati - de
ex. mersul pe jos, urcarea scarilor, chiar si simpla ridicare din pat si statul in picioare
cateva ore pe zi. Inotul este mai putin eficient, dar e oricum mai bun decat nimic. Cei
ce sufera de osteoporoza, nutrebuie sa efectueze exercitii care cresc riscul de fractura.
Trebuiesc evitate exercitiile care suprasolicita coloana vertebrala, cum este gimnastica
aerobica intensa, saritul cu coarda, sau joggingul. Nu trebuiesc facute nici
genoflexiuni, exercitii de flexie a trunchiului pe coapse sau alte exercitii care arcuiesc
spatele. Trebuie evitat saritul pe saltele elastice, exercitiile pe suprafete alunecoase
pentru a preîntâmpina caderile. Se va evita miscarea de adductie apicioarelor,
intrucat ea poate duce la fracturarea unui col femural slabit.
Tratamentul hormonal si medicamentos
Se folosesc mai multe medicamente pentru tratamentul sau prevenirea
osteoporozei. Numai medicul poate decide daca este sau nu nevoie de unul sau altul
din aceste medicamente.

1. Estrogenii- femeile care autrecut de menopauza pot sa-sireducariscul de

fractura la jumatate cu ajutorul terapiei de substitutie estrogenica. Reversul
medaliei este ca la unele femei acest tratament poate creste usor riscul de
cancer.

2. Calcitonina-injectarea acestui hormon pe operioada de timppoate stopa sau

incetini pierderea de os si alina durereaprodusa de fracturile osoase.
Dezavantajul este catratamentul sepoate administra numai injectabil si este
destul de costisitor.

3. Alendronatul- acest medicament nu este unhormon, ci face parte dintr-o clasa

de substante numitebifosfonati. Ca si estrogenul, alendornatul este indicat atat
pentruprevenirea cat si pentrutratamentul osteoporozei.

4. Raloxifenul- este un medicament aprobat recent de autoritatile sanitare din

SUA. Se folosestepentruprevenirea osteoporozei. Face parte dintr-o clasa
noua de medicamentenumite modulatori selectivi de receptori estrogenici
(SERMS din initialele din engleza). Avantajul lor pare a fi prevenirea pierderii
de os fara cresterea concomitenta a riscului de cancer la femei.

Osteoporoza slabeste oasele si acestea se fractureaza mult mai usor. Iata cateva
masuri de prevenirea a caderilor:

1. Reducereariscului de cadere la domiciliuprin montarea de balustrade solide la

toate scarile, precum simanere de sprijin la baie; acoperireapodelei
alunecoasa cu covoare sau mocheta; casa trebuie tinuta in ordine si se inlatura
obiectele cazutepe jos, mai ales bucatile de sfoara, ata, cabluri electrice, de
telefon, etc.

2. Bolnavul seva echipa cu imbracaminte si incaltaminte care confera siguranta

maxima- incaltaminte care sprijina bolta plantei si cutalpinealunecoase, fara
talpile din cauciuc (tenisi) pentru ca sunt atat de aderente si-lpot dezechilibra.
 Hainele, capoatele sipaltoanele sa fie suficient de scurte ca sanu se impiedice
candurca scarile.

3. Pastrarera echilibrului in timpulmersului folosindun baston. Articolele de

bucatarie sa fiepuse cat mai la indemana.

4. Pacientul sa-si controleze auzul si vederea prin folosirea de ochelari si aparat

auditiv; casa sa fie cat mai bine luminata.

Obiectivele tratamentului de recuperare:

a. Aliniamentul segmentelor corpului și corectarea posturii deoarece în osteoporoză

apar modificări importante de statică vertebrală dorso-lombară, modificări care
accentuează dezechilibrele musculare provocând durere și disfuncționalitate, acest
obiectiv se poate realiza prin exerciții de auto corectare, streching muscular și
folosirea de corsete.
b. Creșterea forței și rezistenței musculare cu scopul menținerii densității mineral-
osoase și prevenirea căderilor cu riscul de fracturare se realizează prin exerciții
izometrice și dinamice cu rezistență, executate pe anumite grupe musculare în funcție
de zonele unde se instalează osteoporoza.
c. Creșterea mobilității coloanei dorso-lombare prin exerciții de extensie, exerciții de
streching.
d. Reeducarea echilibrului și coordonării
e. Antrenamentul la efort este considerat foarte important și are ca scop realizarea
unor nivele cât mai înalte ale consumului maxim de oxigen. Se recomandă exerciții
aerobice luând în considerare vârsta pacientului. In programul de recuperare se
introduc: mersul, covorul rulant, bicicleta,
alergarea ușoară, gimnastica ritmică respectând nivelul intensității, durata și frecvența.
f. Reeducarea respiratorie este foarte importantă deoarece apar modificări de statică
vertebrală cu disfuncții respiratorii de tip restrictiv prin afectarea directă a capacității
de mobilizare a sistemului toraco-pulmonar.

Mijloacele de recuperare:
1.Regim igieno-dietetic: aportul de calciu este unul dintre elementele
fundamentale în prevalența și terapia osteoporozei. Aport optim și chiar supliment de
vitamina C în perioada de creștere a scheletului. Vitamina D și metaboliții ei activi,
calcitriolul și alfacalcidolul cu doze mici de 400-800 mg/zi si nu în ultimul rând
încurajarea activităților sportive, îndeosebi a celor în aer liber (expunere la soare).
2.Tratamentul medicamentos: cuprinde medicamente antialgice,
antiinflamatorii, medicamente necesare pentru tratarea bolilor care pot determina
dezechilibru în mers și statică și medicamente antiosteoporotice.Se va mai intervenii și
în cazul medicației care reprezintă factor risc major pentru căderi și fracturi. Pentru
tratarea durerii se vor administra: analgezice orale, antiinflamatorii nonsteroidiene și
miorelaxante.

Obiectivele tratamentului fizikal-kinetic

• corectarea posturii și aliniamentului segmentelor corpului
• creșterea de forță și rezistență musculară
• reeducarea echilibrului și coordonării
• antrenamentul la efort
• reeducarea respiratorie

Mijloacele tratamentului fizikal kinetic

• Exerciții dinamice cu încărcare și impact mediu sau înalt
• Exerciții de tonifiere musculă
• Ecerciții de balans pe suprafețe instabile
• Exerciții aerobice cu impact redus

Electroterapia
Ultrasunetul poate fi indicat la pacienții cu osteoporoză pentru efectele antialgice,
decontracturante, dar și pentru o stimulare mecanică a osului. Laserul este de asemenea
indicat mai ales pentru efectele antialgice, dar s-a dovedit că are și un potențial de stimulare a
osteoformării.

Masajul
Masajul reprezintă o prelucrare metodică a părţilor moi ale corpului, efectuată prin acţiuni
mecanice (manuale sau cu ajutorul unor aparate) asupra tegumentului, în scop igienico-
cosmetic şi profilactico-terapeutic.
Masajul este o metodă pasivă de tratament, constând dintr-o serie de manipulări cu efect
mecanic, efectuate la suprafaţa corpului şi care se succed într-o anumita ordine, în funcţie de :

Termoterapia
Procedurile de termoterapia, la fel ca și cele de electroterapie sunt doar metode adjuvante în
tratarea osteoporozei și au scop antialgic. Împachetările cu parafină se aplică pe zona
dureroasă timp de 20 de minute.

Kinetoterapia
Obiectivele kinetoterapiei
• corectarea posturii și aliniamentului segmentelor corpului
• creșterea de forță și rezistență musculară
• reeducarea echilibrului și coordonării
• antrenamentul la efort
• reeducarea respiratorie
Mijloace
• exerciții pentru corecția posturală
• exerciții de streching pentru muschii pectorali
• exerciții de tonizare musculară izotonă, cu rezistență progresivă, pentru musculatura
trunchiului și a membrelor inferioare
• exerciții de tonizare izometriă pentru musculatura trunchiului, musculatura
membrelor inferioare și musculatura abdominală
• exerciții pentru creșterea mobilității articulare
• exerciții pentru creșterea coordonării
• exerciții pentru creșterea stabilității și echilibrului
• exercițiipentru reducerea activităților zilnice uzuale și transferurilor.
Terapia ocupațională
Sporturile și activitățile ce includ terapia ocupațională se aleg în funcție de intensitatea
efortului și nivelul de impact optim pentru pacient.
Hidrokinetoterapia la bazin
 Artrita psoriazică
actualităţi în evoluţie, diagnostic
şi tratament
 Artrita psoriazică
l Artrita psoriazică (AP) este o
artropatie inflamatorie cronică
însoţită de modificări radiologice
caracteristice, ce apar la bolnav
care suferă de psoriazis sau
poate fi premergătoare unui
psorias tegumentar.
Dafna Gladman, Vinod Chandran - Psoriatic Arthritis - Oxford University
Press, 2008
 Epidemiologia AP

l Incidenţa AP la pacienţii cu psorias

variază de la 7% la 37%.
l AP afectează în mod egal ambele sexe,
dar cu o predominanţă la bărbaţi;
l Vârsta predominant afectată este cea a
decadelor 4 şi 5 (35-45 de ani).
Dafna Gladman, Vinod Chandran - Psoriatic Arthritis - Oxford University
Press, 2008

Actualitatea problemei
Dafna Gladman, Vinod Chandran - Psoriatic Arthritis - Oxford University
Press, 2008
Etiologia este incomplet cunoscută – se
discută rolul:

Mediul lLa baza patogeniei –

înconjurător activarea imunităţii
celulare la persoane cu
predispoziţie genetică.
Factorii Factorii
genetici şi infecţioşi
Imunitatea

Trauma
 EXPANSIUNE
CLONALĂ A
HLA-B27; -A2; -B62
CELULELOR B CD19+
HLA-B27; -A3, -B8 IgM
CD20+ IgG
Macrofag
Celula-B CD21+ IgA
+/-FR
CD22+
IL-1

TNF-
IL-1
Plasmocit OSTEOLIZA,
OSTEOGENEZA
IL-2
TNF-
CD3+ CD30+
HLA-B17; -B62 IL-6
TNF-α
CD4+ Th1+
RANK-L
CD2+ CD12+
IL-3
celula-T
CD8+ CD83+ IL-6
IL-10
EXPANSIUNE
CLONALĂ A
IFNγ
CELULELOR T ICAM
TNF-

IL-12 VCAM
IL-9
Dendrocit
IL-14
IL-19 ANGIOGENEZA
PROLIFERAREA
SINOVIULUI
Variante clinice a AP
(Moll JM, Wright V.,1973)

l Oligoartrita asimetrică;
l Artrita interfalangiana distală;
l Poliartita simetrică;
l Afectarea axială (predominant spondilita
vertebrală);
l Artrita mutilantă.
Varianta interfalangiană distală - IFD
(cu modificări unghiale)

l La 8-16% pacienţi;
l De regulă asociată cu afectarea
psoriazică a unghiilor;
l Poate fi unică localizare a
procesului patologic.
Varianta interfalangiană distală
- IFD (cu modificări unghiale)
Varianta interfalangiană distală
- IFD (cu modificări unghiale)
 Varianta oligoarticulară

l Cea mai frecventa forma de AP (~50%);

l Afectarea asimetrică a art. interfalangiene
distale şi proximale ale mâinilor şi plantelor,
art. metacarpofalangiene;
l Asocierea unei tenisinovite a flexorilor
realizează aspectul de deget “în cârnaţ”.
Varianta oligoarticulară
Varianta oligoarticulară
 Varianta poliarticulară
l ~25% din cazurile de AP;
l Afinitate pentru art. radio-cubito-carpiene şi
interfalangiene distale;
l Tendinţă spre anchiloză, deformarea mâinii;
l Asocierea sacroileitei – o trăsătură particulară;
l Este mai puţin extensivă şi mai puţin deformantă
decât poliartrita reumatoidă.
Varianta poliarticulară
Varianta poliarticulară
 Varianta axială
(spondiloartrita psoriazică)

l Sacroileită adesea unilaterala;

l Sacroileita şi spondiloartrita au o evoluţie
subclinică;
l De obicei corespund criteriilor spondilitei
anchilozante;
l Se asociază cu evoluţia gravă a psoriazisului.
Varianta axială (spondiloartrita
psoriazică)
Varianta axială (spondiloartrita
psoriazică)

l Sacroiliita
asimetrică
 Varianta axială
(spondiloartrita psoriazică)

l Osificarea
paravertebrală,
l Sindesmofitele atipice,
prezente adesea fără
sacroileită,
l Sacroileita asimetrică,
l Fuziunea solidă a
vertebrelor toracice,
l Tendinţa la diminuare
a spaţiului
intervertebral şi
anchiloza la nivelul
coloanei cervicale.
 Varianta mutilantă
(artrita mutilantă)
l Sunt caracteristice leziunile osteolitice ale
falangelor şi metacarpienilor;
l Deseori se asociază cu sacroileită şi leziuni
cutanate întinse;
l Sunt afectate degetele de la mâini (cu
aspectul de degete telescopate), pot fi
afectate şi degetele plantelor.
Varianta mutilantă (artrita mutilantă)
Varianta mutilantă (artrita mutilantă)
 Entezita

Entezita - inflamaţie la nivelul inserţiei osoase a

tendoanelor, ligamentelor, fasciilor. Cele mai
frecvente: în locurile de inserţie a aponeurozei
plantare şi tendonului Ahile pe calcaneu – duce
la “ durerea calcaniană”. Alte entezite includ:
tuberozitatea sciatică, creasta iliacă,
tuberozitatea tibială şi costală – cauzînd dureri
musculoscheletale.
Entezita
 Dactilita

Dactilita este tumefacția difuză a degetului, cu aspectul de

"deget în carnat", care este rezultatul sinovitei la nivelul
articulațiilor degetului, asociată inflamației inserțiilor
tendoanelor și ligamentelor.
Dactilita apare la cca 50% din pacienții cu artrită psoriazică,
fiind o manifestare clinică importantă.
Deși unii investigatori recomandă ca toate articulațiile
degetului afectat sa fie înregistrate în numărul articulațiilor
dureroase și tumefiate, dactilita va fi înregistrată ca o
singură articulație activă.
Dactilita
 SUMARUL: Examenul clinic al AP:

l Tendinţa la o distribuţie oligoarticulară sau

poliarticulară asimetrică;
l Dactilită;
l Entezopatii;
l Degete “telescopate” prin acroosteoliză sau osteoliză;
l Absenţa atrofiei muşchilor paraarticulari;
l Afectarea coloanei vertebrale cu caracter descendent;
l Erupţiile psoriazice tegumentare.
 SUMARUL: Examenul radiologic al AP:

l Tendinţa la o distribuţie oligoarticulară, asimetrică;

l Afectarea articulaţiilor interfalangiene distale;
l Distrugerea unor articulaţii mici, izolate;
l Relativa cruţare a articulaţiilor metacarpofalangiene şi
metatarsofalangiene;
l Acroosteoliza, Osteoliza (artrita mutilantă);
l Anchiloza osoasă;
l Absenţa relativă a osteoporozei (în comparaţie cu grad similar de
AR);
l Osificarea paravertebrală,
l Sindesmofitele atipice, prezente adesea fără sacroileită,
l Sacroileita asimetrică,
l Tendinţa la diminuare a spaţiului intervertebral şi anchiloza la
nivelul coloanei cervicale.
 Factori ce determină evoluţia AP

l Tempoul de progresie a bolii;

l Prezenţa procesului distructiv în articulaţii;
l Prezenţa spondilitei anchilozante;
l Gradul de activitate a procesului inflamator;
l Prezenţa şi expresia manifestărilor sistemice.
 Manifestările sistemice a AP

l Limfadenopatie;
l Afectare cardiacă (aortită, insuficienţa
aortică);
l Hepatopatie;
l Afectarea rinichilor (hematurie, proteinurie,
cilindrurie);
l Afectarea ochilor (conjunctivită, irită);
l Sindrom neuromuscular (miopatie
neinflamatorie);
l Sindrom Raynaud, etc.
 Explorări de laborator
Reactanţii fazei Indicii conflictului Indicii hipercata-
acute imunopatologic bolismului
l VSH l CIC nucleoproteinelor
l PCR l Hiperimuno- l Acidul uric în sânge
l Fibrinogenul globulinemie
policlonală poate avea valori
l Acizii sialici superioare normalului
l Proliferare policlonală
l Seromucoidul la o parte din bolnavi
limfocitelor CD2+,
l α2-globulina CD28+, CD45RO+, (10-20%).
CD3+, CD4+, CD8+

l FR negativ (+/-);
l Anticorpii antipeptid ciclic citrulinat (anti-CCP) – pozitivi la aproximativ
23% pacienţi cu AP şi la 15% pacienţi cu psorias tegumentar fără artrită;
l Lichidului sinovial este bogat în celule, >polinucleare neutrofile, complementul
este crescut spre deosebire de valoarea scăzută în AR;
 Criteriile de diagnostic
după Moll şi Wright:

l artrita a 3 sau mai multe articulaţii;

l FR negativ;
l prezenţa modificărilor psoriazice ale
tegumentelor şi unghiilor la inspecţie
sau în anamneză.
 Criteriile de diagnostic CASPAR
(ClASification of Psoriatic ARthritis, International
Multicentre Validation of Diagnostic Criteria for
Psoriatic Arthritis – Psoriatic Arthritis Consensus 2006)

Criteriile de diagnostic a artropatiei psoriazice – ambele din cele care

urmează:
(1) patologie inflamatorie articulară, coloanei vertebrale şi tendoanelor cu
tumefiere, durere şi/sau redoare;
(2) 3 criterii sau mai multe din cele care urmează:
(2a) psoriazis a pielii
(2b) psoriazis în antecedente
(2c) antecedente eredo-colaterale familiale în psoriazis de gradul
întâi şi doi
(2d) afectarea psoriazică a unghiilor
(2e) factorul rheumatoid negativ
(2f) dactilita cu tumefierea falangelor (degete sub formă de “cârnaţ”)
(2g) istoric de dactilită stabilită de reumatolog
(2h) manifestările radiologice caracteristice în articulaţiile mâinilor şi
plantelor
 Evaluarea clinică a AP

Criteriile Colegiului Reumatologilor Americani (ACR)

Scorul activităţii bolii (DAS)

Evaluarea afectării coloanei vertebrale

(BASFI, BASDAI, BASRI)
Evaluarea entezopatiilor (MASES)

Criterii de apreciere evolutivă (răspuns la tratament) ale AP

(PSARC)
Aprecierea severităţii de afectare tegumentară prin psorias
(indicele severităţii – PASI)
Chestionar de evaluare a sănătăţii (HAQ)
Evaluarea impactului asupra calităţii vieţii (SF-36)
 Aprecierea stării articulaţiilor şi progresării bolii.

Criteriile de evaluare ACR includ:

• Numărul de articulaţii tumefiate (76);
• Numărul de articulaţii dureroase (78);
• Scala vizuală analogică;
• Starea medicală globală;
• HAQ;
• Proteina-C reactiva;
• VSH.
 Aprecierea gradului de activitate a bolii

Criteriul (sistem de numărare)

DAS 28-4 include:
• numărul de articulaţii
sensibile/dureroase;
• numărul de articulaţii
tumefiate;
Aprecierea stării articulaţiilor şi • Valoarea VSH-ului;
progresării bolii DAS28-4 • Scala vizuală analogică.
(recomandările EULAR)
(Improvement in DAS from baseline)
>1.2 ≤1.2 and >0.6
≤2.4 ≤0.6Răspuns bun

>2.4 and ≤3.7 Răspuns moderat

>3.7 Fără răspuns

(DAS attained
during follow-up)
BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis
Disease Activity Index) [Schober Jh, 2002].
l Slăbiciune generală (oboseală)
Nu a fost 0__1__2__3__4__5__6__7__8__9__10 Foarte exprimată

l Dureri în coloana vertebrală cervicală, în spate şi/sau art coxo-femurale

Nu a fost 0__1__2__3__4__5__6__7__8__9__10 Foarte exprimată

l Dureri sau tumefierea în articulaţii (în afară de col. vertebrală cervicală,

spate şi art. coxo-femurale)
Nu a fost 0__1__2__3__4__5__6__7__8__9__10 Foarte exprimată

l Durere locală – entesopatie

Nu a fost 0__1__2__3__4__5__6__7__8__9__10 Foarte exprimată

l Exprimarea redorii matinale şi durata redorii matinale – în ore de la 0 la 2

Nu a fost 0__1__2__3__4__5__6__7__8__9__10 Foarte exprimată
BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis
Functional Index) [Edghard Lawrence, 2002]
1. Să îmbrăcaţi ciorapi fără ajutorul altora
2. Să vă aplecaţi înainte pentru a ridica stiloul de pe podea fără alte
mijloace de ajutor
3. A se întinde în sus pentru a lua o carte de pe raft fără ajutorul
altora
4. A se ridica de pe scaun fără ajutorul mâinilor sau altora
5. A se ridica de pe podea din poziţia culcată fără ajutorul altora
6. A sta în picioare desinestătător fără ajutorul suportului sau altora
în decurs de 10 minute fără a simţi discomfort
7. A urca 12-15 trepte fără sprijin în baston sau alt suport (cu un
picior pe fiecare treaptă)
8. A întoarce capul şi a privi în spate, fără a întoarce trunchiul
9. A se ocupa cu activitate fizică
10. A menţine activitatea pentru întreaga zi (acasă sau la serviciu)
 Bath Ankylosing
Scorul articulaţiilor sacroiliace (după schema gradării Spondylitis Radiology
de la New York) Index (BASRI) [Mackay
Modificări în ambele articulaţii sacro-iliace Punctaj et al., 2003]
Fără modificări 0
Scorul total = (puncte pentru art. SI)
Suspecte 1
+ (puncte col. vertebrală cervicală) +
Modificări minimale 2 (puncte col. vertebrală lombară)
Modificări moderate 3
Modificări severe 4 Interpretarea: scorul minim – 0;
scorul maxim - 12
BASRI scoring of the spine (BASRI-s)
Chisturi, Punctaj
Fuziune, Punctaj pentru
eroziuni, Sindesmofite pentru col.
anchiloză col. cervicală
scleroză lombară
Lipseşte Lipseşte Lipseşte 0 0
Suspecţie Lipseşte Lipseşte 1 1
Prezente 0-2 vertebre Lipseşte 2 2
Prezente ≥3 vertebre 0-2 3 3
Prezente ≥3 vertebre ≥3 4 4
TOTAL
Scorul MASES (Maastricht
Ankylosing Spondylitis Enthesis
Score) [Edghard Lawrence, 2002]
1 prima articulaţie costocondrală (dreapta)
2 prima articulaţie costocondrală (stânga)
3 a 7-a articulaţie condrocostală (dreapta)
4 a 7-a articulaţie condrocostală (stânga)
5 spina iliaca anterosuperioară (dreapta)
6 spina iliaca anterosuperioară (stânga)
7 spina iliaca posterosuperioară (dreapta)
8 spina iliaca posterosuperioară (stânga)
9 crestele iliace (dreapta)
10 crestele iliace (stânga)
11 al 5-lea proces spinos lombar
12 inserţia proximală a tendonului lui Ahile (dreapta)
13 inserţia proximală a tendonului lui Ahile (stânga)
TOTAL (MAX 13 puncte)
Psoriatic Arthritis Response Criteria (PsARC)
(Adaptat după Clegg D.O. şi col. Arthr Rheum 1996, 39: 2013-2020)

Criterii de evaluare:
l Evaluarea generală a medicului pe o scară de variaţie cu 5 trepte;
l Evaluarea globală a pacientului pe o scară de variaţie cu 5 trepte;
l Scorul durerii/sensibilităţii articulare pe o scară de variaţie cu 4 trepte,
pentru fiecare articulaţie (total 76 de articulaţii);
l Scorul tumefierii articulare pe o scară de variaţie cu 4 trepte, pentru
fiecare articulaţie (total 74 de articulaţii).
Ameliorarea definită ca:
l Scăderea ≥ 1 punct pentru evaluarea globală;
l Scăderea cu ≥ 30% pentru scorurile articulare;
Răspunsul la tratament definit ca:
l Ameliorarea pentru cel puţin 2 dintre criteriile de evaluare de mai sus;
l Unul dintre acestea trebuie să fie un scor articular;
l Nici o agravare a celor 4 criterii de evaluare de mai sus;
Psoriasis Area Severity Index (PASI)
(Adaptat după Fredriksson T., Patterson U., Dermatologica
revăzut 1998, 157: 238-244)

l PASI =
0,1(EC+IC+DC)ExC+
0,3(ET+IT+DT)ExT+
0,2(EMS+IMS+DMS)ExMS+
0,4(EMI+IMI+DMI)ExMI

l Scorul PASI
variază de la 0 la
70
 Evaluarea impactului in calitatea vieţii

Chestionar de evaluare a sănătăţii (HAQ)

include:
l Evaluarea funcţionala a terapiei bolilor cronice (FACIT);
l Scara de severitate a fatigabilităţii (FSS);
l Inventar multidimensional de fatigabilitate (MFI);
l Evaluarea multidimensionala a fatigabilităţii (MAF).
Evaluarea impactului în calitatea vieţii

l Exemple de QOL include Short-Form

36 (SF-36) monitoring vast în
domeniul fizic şi mintal, care este
utilizat şi validat în mai multe maladii
Diagnostic diferenţial
l Spondiloartritele seronegative:
• Spondiloartrita anchilozantă;
• Artrita reactiva, sindromul Reiter;
l Artrita reumatoidă seronegativă (+/-);
l Artrita gutoasă;
l Osteoartroza
 Obiectivele tratamentului:
l Reducerea activităţii procesului inflamator în
articulaţii şi coloana vertebrală;

l Inhibiţia manifestărilor sistemice şi afectării

tegumentare;

l Încetinirea progresiei distrugerii articulare;

l Păstrarea calităţii vieţii pacientului.

 Preparate AINS
l Antiinflamatoarele nesteroidiene – se aplică în
cure de 5-7 zile, deoarece pot acutiza erupțiile
psoriazice tegumentare.
l Sunt indicate AINS clasice
l AINS selective: inhibitori COX 2
l Monoterapia cu AINS nu se recomandă şi necesită
administrarea cât mai precoce al tratamentului de fond
(DMARD), care realizează controlul efectiv al bolii.
 Glucocorticosteroizii
l Tratament sistemic se aplică rar (10-15 mg/zi);

l Se indică în caz de poliartrită sau artrită mutilantă cu

IFA avansată, activitate înaltă a procesului inflamator,
prezenţa manifestărilor sistemice şi în lipsa
eficacităţii AINS;

l Uneori poate induce dezvoltarea formelor refractare

al psoriasului cu transformarea în variante atipice.

l Se aplică local în mono- oligoartrite şi entezite.

Tratamentul de fond (preparatele
DMARD)

l Tratamentul de fond
(DMARD) necesită de
indicat la toţi pacienţii
cu artrită psoriazică!
PRINCIPIILE TRATAMENTULUI
DMARD
Pentru alegerea unei scheme terapeutice se va
ţine cont de particularităţile fiecărui bolnav:
- vârsta;
- starea de nutriţie;
- starea funcţională a unor organe vitale (ficat, rinichi);
- valorile hemogramei - contraindicaţii temporare a
tratamentului DMARD:
- numărul de leucocite < 3000;
- numărul de trombocite este < 50.000;
- existenţa unor afecţiuni asociate.
 TRATAMENTUL DE FOND

l Multe remedii antireumatice “modificatoare de boală” sunt

utilizate în Artrita Psoriazică: , ,
leflunomida, , şi .
este considerat a fi remediul de elecţie. Doza
tipică de iniţiere este de 7,5-15mg per os sau i/m o dată pe
săptămână, cu titrare până la 25mg în funcţie de răspunsul
clinic sau efectele adverse, este administrat săptămânal.
l Cele mai frecvente şi semnificative efecte adverse sunt
greaţa şi voma, alopecia, hepatotoxicitatea, supresia
medulară, imunosupresia şi teratogenitatea. Prin urmare,
sunt impuse urmărirea meticuloasă, monitorizarea de
laborator şi consilierea privind planificarea familiei.
 TRATAMENTUL DE FOND

l Suplimentarea cu (1mg/zi) trebuie realizată

concomitent la toţi pacienţii care administrează Metotrexat,
deoarece acesta reduce frecvenţa şi severitatea efectelor
adverse.
 TRATAMENTUL DE FOND

, de asemenea, s-a demonstrat că ar avea

efect clinic bun în Artrita Psoriazică. Unele studii
demonstrează micşorarea scorurilor articulaţiilor dureroase şi
a articulaţiilor tumefiate la administrarea timp de 36 de spt. a
2g/zi de .
l Afectarea periferică şi axială pot constitui două grupuri
distincte din punct de vedere a eficacităţii .
l Intoleranţa gastrointestinală este un efect advers frecvent
raportat, iar utilizarea formelor enterosolubile poate reduce
aceste efecte. Din cauza fenomenelor gastrointestinale,
40% din pacienţi sistează administrarea. Iată de ce,
tratamentul trebuie început cu doze mici (500mg de 2 ori
pe zi), care vor fi treptat mărite timp de câteva săptămâni
până la doza de 2-3g/zi.
TRATAMENTUL DE FOND

l La fel ca , este metabolizată în

ficat. Prin urmare, funcţia hepatică trebuie periodic monitorizată.
poate cauza reacţii alergice şi erupţii cutanate,
care pot fi severe. Ea trebuie evitată la pacienţii sulf-alergici şi
sensibili la aspirină.
l De asemenea, trebuie luat în consideraţie screening-ul la deficit
de glucozo-6-fosfat dehidrogenază, deoarece aceşti pacienţi
sunt supuşi riscului de hemoliză.
l Din cauza anemiei şi a altor complicaţii, de asemenea, trebuie
periodic efectuată analiza generală a sângelui.
– eficacitatea acestuia a fost demonstrată într-un
studiu multinaţional, dublu-orb randomizat, cu o toleranţă bună
TRATAMENTUL DE FOND BIOLOGIC

(TNF-α) este o citokină

proinflamatorie care joacă un rol central în patogeneza artritei
inflamatorii şi este depistat în plăcile psoriatice, membrana
sinovială şi la nivelul entezelor.
l Recent, trei inhibitori biologici ai TNF-α,
, au fost aprobaţi pentru
tratamentul Artritei Psoriazice şi a psoriazisului.
l Toţi trei agenţi au avut o eficacitate precoce semnificativă în
studii clinice, reducând simptomele artritei şi afectarea
cutanată.
l Antagoniştii TNF-α s-a demonstrat că încetinesc progresia
radiologică a artritei psoriazice.
TRATAMENTUL DE FOND BIOLOGIC

l Doi din aceşti agenţi, şi , sunt

administraţi sub formă de injecţii subcutanate, iar
sub formă de perfuzie intravenoasă.
l Principalele efecte adverse includ: reacţiile la locul injectării şi
perfuziei, şi imunosupresia.
l Reactivarea tuberculozei latente a fost confirmată în cazul
tuturor agenţilor biologici. Astfel, fiecare pacient trebuie să fie
examinat la tuberculoză latentă prin testul cu proteină
purificată şi o radiografie pulmonară înainte de iniţierea unui
inhibitor TNF-α.
TRATAMENTUL DE FOND BIOLOGIC

l A doua clasă de agenţi biologici este studiu pentru artrita

psoriazică (alefacept). este o proteină
recombinată de antigen solubil limfocitar cu fragment Fc
ale IgG1, care actualmente este aprobată pentru
tratamentul moderat şi sever.
l Se consideră că acest agent induce apoptoza celulelor T
de memorie, inhibă co-stimularea celulelor T şi reduce
infiltratul inflamator celular, astfel realizând un efect
antiinflamator.
TRATAMENTUL DE FOND BIOLOGIC

l Un studiu recent, dublu-orb randomizat a demonstrat

eficacitatea mai înaltă a faţă de
, fără reacţii adverse severe.
l Din cauza efectelor sale asupra celulelor T periferice,
analiza cantitativă a CD4 trebuie monitorizată la toţi
pacienţii pe tratament cu .
 (A) Metotrexat
10-15-20 mg/săpt

REMISIUNE RĂSPUNS PARŢIAL INTOLERANŢĂ EŞEC

Asociere cu alte SWITCH

preparate DMARD:
(A) Sulfasalazină sau
(A) Sulfasalazină sau
(B) Leflunimidă
(B) Leflunimidă sau
(B) Azatioprină

RĂSPUNS PARŢIAL INTOLERANŢĂ

TRATAMENT BIOLOGIC: (A) Infliximab, SWITCH (A) Etanercept,

(A) Adalimumab
Psoriatic Arthritis Consensus 2008