Sunteți pe pagina 1din 44

Spondiloatropatii seronegative

Grup de maladii reumatologice inflamatorii cu manifestari clinice comune:afectarea a articulatiilor ileosacrale,a coloanei vertebrale si agregarea familiala. Includ urmtoarele maladii:artrita reactiva,artrita psoriazica,artritele raportate la bolile inflamatorii intestinale,artrita cronica juvenila,spondiloartrita anchilozanta.

Criterii de diagnostic ESSG


Criterii majore 1 durere inflamatorie spinala 2 sinovita asimetrica predominant a membrelor inferioare
colita ulcerativa,boala Crohn,alte boli inflamatorii intestinale 3uretrita sau cervicita nongonococica sau diaree acuta precedind artrita cu o lCriterii minore 1Istoric Familial pentru -spondiloartrita anchilozanta -artita psoriazica -artrita ractiva -uveita acuta -boli inflamatorii intestinale 2diagnostic de una 4durere fesiera in bascula 5entezopatia 6Sacroilieita bilaterala gr.2-4 sau unilaterala gr 3-4

1 Criteriu major si cel putin 1 criteriu monor

Artitele reactive
Artrita reactiv (ARe), cunoscut i sub denumirea de sindrom Reiter (cu triada clasic
de uretrit, conjunctivit i artrit), este o patologie articular inflamatorie nesupurativ, cu un component autoimun minim, ce se instaleaz n urma infeciilor intestinale sau urogenitale, preponderent la persoane cu predispoziie genetic .

Artrit reactiv este asociat infeciilor gastro-intestinale cu speciile Sigella, Salmonella i Campylobacter, ct i a altor microorganisme, precum i cu infeciile urogenitale (n special cu Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum)

Frecvena pe plan internaional incidena ARe este de aproximativ 30-40 de cazuri la 100000 aduli, dar aceast cifr variaz considerabil n diferite zone geografice . Mortalitatea/Morbiditatea ARe de obicei are o evoluie auto-limitant, cu rezoluia simptoamelor n 3-12 luni, chiar i la pacienii cu forme acute. Totui are o tendin de recurene, n special cu procesele inflamatorii oculare i urogenitale. Indivizii cu determinanta HLA-B27

pozitiv au un risc crescut de recurene printr-o infecie nou sau factori de stres ce pot reactiva
maladia . n 15% din cazuri pacienii cu ARe dezvolt artrite, entezite i spondilite distructive de durat. Implicarea articulaiei coxofemural, VSH > 30 mm/or, precum i lipsa rspunsului la tratament cu AINS sunt indicatori ai unei forme severe sau ai cronicizrii procesului. Sexul ARe de etiologie enteric alimentar se nregistreaz n msur egal att la brbai ct i la femei. Raportul brbai/femei n ARe asociat unei infecii urogenitale este de 9 : 1 .

Vrsta majoritatea pacienilor cu ARe au vrsta cuprins ntre 20-40 de an.

Etiopatogenia

La aparitia artritei rective contribuie cel putin 2 factori:


Genetic-este reprezentat de HLA B27 sau de alt HLA de clasa I ce reactioneaza incrucisat cu B 27 ,indivizii ce poseda acest antigen elimina cu dificultate microorganismele intracelulare.O alta gena posibil implicata TAP(transportatorul peptidului antigenic). Infectios-germeni cu caracter comun ce sintetizeaza lipopolizaharid,se ataseaza usor pe memebrana celulara si invadeaza celulele mucoasei intestinale sau urogentiale.Bacterii:Shigella flexneri,Salmonella,Yersinia,Campylobacter,Chlamidia trachomatis, Ureaplasma Uraliticum. Bacteriile cu poarta de intrare enterala:supravietuiesc la nivelul mucoasei digestive si ganglionilor limfatici sunt transportate prin mononucleare la sinoviala unde sunt prezente antigene peptidece si acizi nucleici (artrita reactiva declansata de infectie).

Chlamidia trachomatis ajunge in sinoviala prin bacteremie (artrita reactiva tip artrita infectiosa cronica sau lenta).
Raspuns Imun-limfocitul TCDS,TCD4,raspuns imun umoral IgM initia ulterior Ig G si Ig A.

Manifestarile Clinice

Anamneza-de infectie enterala sau urogenitala Manifestari sisntemice-febra pina la 39 C,fatigibilitate,anorexie,scaderea ponderala. Manifestari articulareartrita perferica- fie monoarticulara,fie oligoarticulara asimetrica,in special in articulatille mari ale membrelor inferioare,caracter acut migrator cu expresia semnelor de inflamatie poate sa devina cronica,cu caracter aditiv si prinderea articulatiilor mici sau de la membrul superior. afectarea axiala- sacroiliita cu dureri fesiere,spondilita manifestata cu dorsolombalgie cu caracter inflamator; Entezita- talalgie in cazul tendinitei ahilieene sau fascitei plantare ca durere la nivelul crestelor iliece . Dactilita- tumifierea unui deget. hipotrofia musculara

Manifestari extra-articulare
Manifestari cutaneomucoase-mai multe tipuri de leziuni: Keratoderma blenorrhagicum-vezicule clare pe fond
eritematos ce progreseaza catre o leziune maculara eritematoscuamoasa cu localizare frecventa palmoplantara.

Balanita circinata-ulceratie superficiala,cu margini neregulate,nedurerase,localizate pe gland sau santul balanopreputial.

Ulceratii nedureroase ale mucoasei digestive Uretrita sterile Eritem nodos-declansata de Yersinia.

Keratoderma blenorhagicum

Mnifestari unghiale-modificari de culoare,hiperkeratoza. Manifestari oculare-singurele care pot preceda suferinta articulara
reprezentate de conjunctivita si uveita anterioara.

Manifestari cardiace-insuficienta aortica ,tulburari de conducere


atrioventriculara.

Manifestari renale-glomeronefrita mezengiala cu depozite de Ig A Neurologice-neuropatie pereferica,mielita transversa,encefalita Pulmonara-pleurezie,infiltrate.

Analizele de laborator-arata sindrom imflamator,VSH>60mm,prezenta proteina C


rectiva,leucocitoza,trombocitoza,(se normalizeaza in forma cronica).

Explorari paraclinice

Lichidul sinovial-exudat de leucocite ce au valori 5000-50000 cu predominarea


neutrofilelor.In fazele cronice inlocuite cu mononucleate.

Manifestari extra-articulare-pot evidentia retentia azotata simodificari sumarului de


urina,ECG si echocardiografia deceleaza modificari cardiace.

Determinari imunologice-abstenta factorului reumatoid si a anticorpilor


antinucleari.HLA-27 present in 60-80 %.

Studiile microbiologice-rareori pozitivarea culturii,coproculturii,hemoculturii. Serologice-cresterea anticorpilor impotriva bacteriilor specifice. Examen radiologic-in fazele acute-osteoparoza juxtaarticulara si tumifierea partilor
moi .In fazele cornice-periostita,eroziuni marginale si anchiloza rar,sacroiliita asimetrica.

Diagnosticul pozitiv si diferential


Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe:anamneza ,examenul clinic,fiind sustinut de
sindromul inflamator si in special de datele serologice, criteriile generale ale spondiloartritelor seronegative, cu excluderea semnelor spondiloartritei anchilozante i ale artritei psoriazice

Diagnosticul diferential-cu artita infectioasa-mai frecventa la femei fara asociere cu


HLA-B27,cu tendinta de a fi poliarticulara ,fara entizita sau dactilie ,cu leziuni cuntanate pustuloasa,raspuns la tratament cu penicilina.

Cu artrita artita psoriatica-teren genetic variat,multiple forme articulare


predominant la membru superior ,evolutie cronica,modificari radiologice caracteristice.

Criteriile de diagnostic al spondiloartropatiilor (adaptate de Amor B., Dougados M., Mijiyava M. n 1990) Siptome clinice sau istoric de:

Durere dorsala sau lombara nocturna sau redoare matinala dorsolomabra. Oligoartrita asimetrica Dureri fesiere degete in crenvust Talalgie sau alte dureri entesopatice Irita Uretrita negonococica sau cervicita cu cel mult o luna inaintea debutului artritei dIareea acuta cu cel mult 1 luna de la debutul artrite Psoriaz ,baloniata sau boala inflamatorie intestinala 1
2 1 2 2 2 1 1 2

Semne radiografice:

Sacroiliita(bilaterala ,gradul II,sau unilatelara gradul III)


Teren genetic

2 2 2

HLA-B27 sau istoric familial de Are,uveita ,boala inflamatorie acuta


Raspuns la tratament

Ameliorare dupa 24 de la admin.AINS

Diagnosticul de artrita reactiva se pune daca punctajul adunat este mai mare de 6

Tratament
Principiile de tratament Are Regim (crutor cu evitarea eforturilor fizice excesive n articulaiile afectate, ct
i n prezena afectrii cardiace: aortit insuficiena valvei aortice de diferit grad).

Dieta va depinde de varinata afectrii prin agentul pathogen. Tratament medicamentos Preparate antibacteriene. Preparate AINS. Glucocortecosteroizi Tratament remesiv

Tratament local (glucocorticosteroizi intraarticular sau aplicaii locale de Dimetilsulfoxid i unguente de preparate AINS). Tratament la afectarea tegumentelor si ochilor. Tratament chirurgical la necessitate. Tratamentul medicamentos al ARe cu preparate antibacteriene:

Tratamentul antibacterian este util cnd infecia este documentat.La ambii parteneri:
Se pot utiliza urmtoarele grupuri de preparate: Tetracicline Doxiciclin 200 mg/zi 10-14 zile. Grupul macrolidelor: o Claritromicin 1 g/zi 10-14 zile. o Azitromicin 500 mg prima zi, apoi 250 mg/zi 6 zile. o Roxitromicin 300 mg/zi 10-14 zile.

Grupul chinolonilor (a fi administrate pentru o perioad de 10-14 zile): o Ciprofloxacin 1 g/zi. o Ofloxacin 400 mg/zi. o Lomefloxacin 400 mg/zi. o Pefloxacin 800 mg/zi. Sunt prezentate date despre eficacitatea asocierii grupurilor macrolid + chinolon
sau

tetracicline + chinolon. Durata optim a terapiei antibacteriene este de 10-14 zile,


prelungirea acesteia nu aduce beneficii terapeutice

Tratamentul medicamentos al ARe cu preparate AINS Sunt indicate pentru combaterea artralgiilor i a semnelor de artrit. Se prefer terapii discontinue, de scurt durat, pe parcursul episoadelor algice, individualiznd alegerea AINS

funcie de toleran, rspuns terapeutic i de riscul reaciilor adverse.


Obligatoriu: Diclofenac (75-150 mg/24 de ore n 2 prize) sau Meloxicam (7,5-15 mg/24 de ore n 2 prize), sau Nimesulid (100-200 mg/24 de ore n 2 prize), sau Indometacin (25-100 mg/24 de ore n 3 prize) Prezint o alternativ important n cazul aplicaiilor locale prin forma de unguent,

n asociere cu Dimetilsulfoxidul (50% de sol. pe ap distilat izolat sau n combinaie cu


Metamizolul (0,5g), Heparina (5000 UA), sol. Diclofenac (3,0 ml) zilnic), 5-7 proceduri la o cur, dar i solitar a AINS n form de unguent, crem sau de gel. Preparatele AINS vor fi asociate cu inhibitorii pompei de protoni n scop de gastroprotecie.

Tratamentul medicamentos al ARe cu preparate glucocorticosteroizi Glucocorticosteroizii sistemici se administreaz, n special, la pacienii ce nu rspund la

tratamentul cu preparate AINS sau care prezint reacii adverse la AINS, n prezena semnelor
obiective de inflamaie sau n prezena dovezilor atingerilor sistemice. Durata tratamentului nu

va depi 10-14 zile.


Pot fi folosite: Prednosolon 5-15 mg/zi n funcie de gradul exprimrii procesului inflamator, a atingerilor sistemice i rspuns la tratament. Metilprednisolon 4-8 mg/zi n funcie de gradul exprimrii procesului inflamator, a atingerilor

sistemice i rspuns la tratament.


Glucocorticosteroizi intraarticular (Metilprednisolon, Betametason)

Tratamentul medicamentos al ARe de fond (remisiv DMARD)


Sulfasalazin s-a dovedit eficient n afectrile articulare periferice, unde produce o ameliorare relativ durabil, ns manifestrile axiale nu sunt influenate. Doza util terapeutic este de 2 g/24 de ore, cu cretere treptat de la o doz iniial de 500 mg/zi, testnd tolerana i eficiena. n cazurile non-responder se poate prescrie o doz maxim de 3 g/24 de ore pn la atingerea efectului, urmat de o scdere lent-progresiv, cu stabilirea unei doze de ntreinere care s controleze durabil boala. Lipsa eficienei constatat dup 4 luni de tratament, oblig la

sistarea administrrii.
Metotrexat 7,5-12,5-15 mg/sptmn, oral sau intramuscular n asociere urmat de administrarea Acid folic (5 mg/sptmn sau 1 mg zilnic n afara zilelor de administrare de Metotrexat). Este indicat la ineficiena Sulfasalazinei, n afectrile axiale, n atingerile sistemice, la o progresie rapid a bolii (chisturi, eroziuni articulare).

Prognostic
Artrita reactica are cel mai frecvent forma acuta:atac autolimitat-35% in care
pacientul prezinta un singur atac in cursul evolutiei sau atacuri intermitente 35 %

cu restitution ad integrum intre atacuri.Mar rar forme cornice cu evolutie


ondulanta 25%,fara revenire la norma intre atacuri,severa cu spondilita secundara 5%

Artrita psoriazica

Artrita psoriazica reprezinta artropatia


inflamatorie asociata psoriazisului, de regula seronegativa si fara noduli reumatoizi.

Incidenta
In mediu 5 % din bolnavi cu psiriazis fac afectarea articulara.Prelevanta este de 20-100/100000 locuitori.Sdudiile recente arata ca prelevanta este subestimata .Astfel frecventa afectarii articulare in psoriazis este aprox.30% Distributia pe sexe egata ,debutul intre 20-40 ani.

Etiopatogenia

Factorul genetic-gene de susceptibilitate pe cromozomi:1p,4q,6p,17q,la nivelul complexului de histocompatibilitate este descrisa implicarea mai multor gene:HLA B13,B17,B39.

Factorul declansator-infectii(streptococul grupei A si B),traumatism,stress.


Mecanisme imunopatogenice-procesul de neoangiogeneza,acumularea de celule inflamatorii la nivel articular si tegumentar,prezenta complexului de citokine cu degradarea cartilajului,anomaliile remodelarii osoase,fibroza si anchiloza articulara.Infiltratul inflmator situat pervascular este reprezintat de limfocitul T,B si macrofage.Degradarea cartilajului articular se face sub actiunea metaloproteinzelor ce au nivel crescut in lichidul sinovial.Vindecarea

cu defect prin fibroza si anchiloza se produce prin activarea keratocitului si sinoviocitului.

Tabloul clinic

Debut-insidios,oligo sau poliarticular,evalueaza rapid eroziv,distructiv.

Manifestarile muscolo-scheletale

Afectarea articulara 5 modele descrise de Moll si Wright ce se pot combina saa evalua din unul in altul din cazuri oligoartrita asimetrica-prinde in special articulatiile mici de la membrul superior si o articulatie mare(genunchiul),se asociaza cu dactilie si psoriazisul frecvent minim. Poliartrita simetrica similara artritei reumatoide,cu diferenta ca modul de afectare este de tip raza in suferinta psoriazica.(sunt afectate toate articulatiile unui deget in timp ce restul degetelor sunt normale). Afectarea articultiielor interfalangiene distale si asociata cu modificari unghiale Artrita mutilanta-consecinta osteolizei masive,cu piele in exces ce formeaza falduri

Alte manifestari sunt :dactilia,entezita,edem al membrului superior,tenosinovita. Manifestari extra-articulare-rare si reprezentate de leziunea cutanata de psoriazis
si unghia psoriazica,de afectarea oculara-conjunctivita si uveita anteriara,inuficienta aortica.

Explorari paraclinice
Analizele de laborator-prezenta
sindromului inflamator,cresterea VSH ,leucocitoza,anemie.

Lichidul sinovial-exudat cu numeroase


leucocite predominant neutrofile.

Examenul raiologic-lipsa osteoporozei


juxtaarticulare,eroziuni marginale extensive cu osteoliza capetelor osoase uneori cu aspectul de creion in cupa si telescoparea oaselor;modificarea spatiului articular mai frecvent largirea lui.productia de os periarticulara; periotita pufoasa;tendinta la anchiloza;entezita,sacroiliita.

Criteriile de diagnostic MATHIES


1 Afectarea articulatiilor interfalangiene distale ale mainelor 2Afectarea axiala a articulatiilor digitale (metacarpofalangiene,interfalangiana proximala si distala) 3 afectarea precoce a policelui 4talalgii 5Prezenta placardelor psoriazice,afectarea unghiala 6prezenta psoriazisului la rude de gradul I 7factorul reumatoid negativ 8semne radiologice:proces osteolitic,ingrosari periostale,lipsa osteoporozei epifizare 9semne clinice si radiologice ale sacroileitei 10 semne radiologice ale calcifierii paravertebrale

Criteriile de diagnostic CASPAR(2006)


Ambele din cele care urmeaza 1. Patologia imflamatorie articulara,coloanei vertebrale si tendoanelor cu tumifiere,durere si/sau redoare 2 .3 criterii sau mai multe din cele care urmeaza (2a)poriazis al pielii (2b)psoriazis in antecedente (2c)antecedente eredo-colateralefamiliale in psoriazisul de gradul I si 2 (2d)afectarea psoriazica a unghiilor (2e)factorul reumatoid negativ (2f)dactilie cu tumifirea falangelor(degete sub forma de carnat) (2g)istoric de dactilie stabilit de reumatolog (2h)manifestarile radiologice caracteristice in articulatiile mainelor si plantelor.

Diagnosticul se considera cert la prezenta a 3 criterii enumarate,unul din care sa fie 5,6,8.In cazul factorului reumatoid pozitiv sunt necesare criterii,dintre care obligator prezenta a criteriilor 9 si 10.

Evolutie si prognostic
Artrita psoriazica este o boala cronica,cu
evolutie ondulanta,cu acutizari si remisiuni.Fctorul de prognostic nefavorabil reprezrntate de:virsta la debut sub 20 ani,afectarea poliarticulara,teren genetic B27,B39,DQ3,DR4(boala eroziva),multe medicamente untilizate,HIV.

SCOPUL TRATAMENTULUI

Tratament

(Grappa)
Este reprezentat de inducerea remisiunii bolii sau cel puin inducerea unei actviti minime a bolii i ameliorarea calitii vieii. 1. Terapia non-farmacologic cuprinde msuri educative i terapia zical -Exerciiul zic -Msurile educative Terapia farmacologic A. Antiin amatoarele non-steroidiene-reprezint prima alegere n formele uoare de boal i n special n afectarea de tip spondilit secundar. Nu exist nici un studiu care s ateste o ecacitate superioar a unui AINS asupra celorlalte. Se pot utiliza AINS clasice, COX-2 selective sau specice.

B. Corticoterapia

Utilizarea corticoterapiei orale pe termen lung trebuie s e evitat la pacienii cu artropatie psoriazic,duce la aparitia psiriazisului pustulos. C. Medicamentele ce modi c evoluia bolilor reumatice-DMARDs Pacienii cu forme moderate sau severe de boal necesit de la nceput medicaie remisiv. Tratamentul remisiv (de fond) al artritei psoriazice este obligatoriu n toate formele active ale bolii i trebuie nceput ct mai devreme de la stabilirea diagnosticului (ideal n primele 6 sptmni de la diagnostic). Metotrexatul-Se pot folosi doze de 7,5-25 mg/spt., oral sau injectabil . Pacienii care nu rspund la dozele de 25 mg/sptmn administrate timp de 6 pn la 8 sptmni este puin probabil s rspund ulterior la aceast schem terapeutic. Leunomida-Se folosesc doze de 20 mg/zi Sulfasalazina-Doza e cient de sulfasalazin este de 2-3 g/zi oral, tratamentul ind iniiat cu 500 mg/zi i crescut progresiv pn la doza e cient. Ciclosporina- Doza e cient este de 3-5 mg/kc/zi. Alte DMARDs Hidroxicloroquina exist studii izolate referitor la utilizarea ei n doze de 400 mg/zi la pacienii cu artropatie psoriazic. Se poate utiliza, de asemenea, cloroquina, la o doz de 3,5 mg/kg/zi .

Srurile de aur n special n forma injectabil, pot o alternativ


terapeutic n doza de 50 mg/sptmn.

Psoralen i lumina ultraviolet (PUVA) Sugestii legate de e ciena PUVA n


tratamentul artropatiei psoriazice survin n urma unor studii necontrolate care au constatat ameliorarea artritei n special la pacienii care au avut ameliorarea leziunilor cutanate. Utilizarea acesteia este recomandat pacienilor cu psoriazis sever.

Derivaii de acid retinoic Dozele utilizate sunt de 25-100 mg/zi. Instalarea

rspunsului terapeutic este lent (4 luni). Terapia biologic -Inhibitorii de TNF-Etanerceptum: 25 mg, de 2 ori pe sptmn sau 50 mg o dat pe sptmn, subcutanat. . Adalimumabum: 40 mg o dat la 2 sptmni, subcutanat.

Spondilita anchilozanta

spondilita anchilozanta (spondilita anchilopoietica, pelvispondilita) este o boala cronica si progresiva care intereseaza in principal articulatiile sacroiliace si articulatiile coloanei vertebrale, cu evolutie spre anchiloza vertebrala. Strii mpell (1897) si de Bechterew in 1892, fiecare prezentand formele clinice deosebite care le poarta numele.

Boala a fost descrisa de Pierre-Marie (1899) si

Impactul socio-economic al SA este reprezentat de: 1. prevalen (1%), debutul la vrste tinere (18-30 ani), n perioada cea mai productiv a vieii; 2. evoluie rapid progresiv spre anchiloz i invaliditate ce determin pensionarea in primul an dup diagnostic a 5% dintre pacieni, iar 80% dintre pacieni devin invalizi dup 10 ani; sperana de viat a pacienilor este redus cu 5-10 ani 3. costuri indirecte mari (aproximativ 75%) prin pensionare naintea limitei de vrst, invaliditate sever ce nu le permite autongrijirea, pacienii avnd frecvent nevoie de nsoitor

Etiopatogenie: cauza este necunoscuta. S-au incriminat infectiile streptococice, tuberculoase, gonococice, enterice; este posibila si predispozitia genetica. Recent se discuta rolul fosfatazelor acide prostatice cu rol in mobilizarea calciului osos. Exista relatii cu traumatismele, psoriazisul, enterita regionala etc. Anatomie patologica: leziunea initiala apare la nivelul articulatiilor sacro-iliace, sub forma unei artrite sacro-iliace, de obicei unilaterala, iar mai tarziu bilaterala. Spatiul articular dispare printr-un proces de condensare articulara, si nu de osteoporoza. In afara de sacroileita, se mai pot gasit uneori si punti osoase, numite sindesmofite, la unirea coloanei dorsale cu coloana lombara (Dn - D|2, D|2 - L( sau L, - L2) - este semnul Ventz. Ulterior este prinsa coloana vertebrala in mod progresiv, in totalitate, producandu-se calcificarea tuturor ligamentelor intervertebrale (interspinos, supraspinos etc), coloana luand din aceasta cauza un aspect rigid, de "baston de bambus". Puntile osoase, sindesmofitele, incorseteaza toate vertebrele una de alta, realizand o adevarata chinga osoasa, o adevarata carapace, facand imposibila orice miscare. Se poate adauga alteori si prinderea unor articulatii periferice: glezne, picioare, genunchi, maini, umeri, realizandu-se astfel spondilita periferica.

Simptomatologie In faza de debut-sunt prezente durerile lombo-sacrate


sau fesiere surde, necalmate de repaus, care persista si noaptea, cu exacerbari matinale. Redoarea (intepenirea) insoteste durerea. Aceste semne pot fi insotite de opresiune respiratorie, monoartrita genunchiului si gleznei sau talalgie simetrica, uneori limitarea discreta a flexiei lombare.

V.S.H. crescuta, subfebrilitate. Semne radiologice de sacroileita (pierderea conturului


articular, pseudolargire articulara)

in faza de stare durerea poate disparea sau persista. Apar frecvent dureri avand caracter sciatalgic, crural, intercostal. Persistenta lor arata evolutia procesului inflamator. Opresiunea respiratorie dispare. Bolnavul poate prezenta cifoza, stergerea lordozei lombare (spate drept), contractura musculara reflexa. Mobilitatea coloanei vertebrale este diminuata, fenomen evidentiat de modificarea urmatorilor indici; distanta degete-sol, occiput-perete (bolnavul stand cu spatele la perete), barbie-stern si semnul Schober, care consta in scaderea alungirii normale la flexiune a coloanei toraco-lombare, fixand doua repere. Articulatiile coxo-femurale sunt frecvent prinse bilateral: genunchiul poate prezenta hidrartroza. Formele cu atingeri periferice sunt mai invalidante. Bolnavii care exercita profesiuni cu activitate fizica intensa suporta mai bine boala. Subfebrilitatea, astenia, cresterea V.S.H., usoara anemie normocroma, leucocitoza moderata pot aparea in puseurile evolutive. Examenul radiologie arata semne de sacroileita bilaterala, cu estomparea sau stergerea interliniei articulare, si un proces de condensare periarticular. Mai tarziu, apare osteoporoza sacrului si a coloanei lombare, ce confera un aspect "sticlos" acestor segmente. Radiografia coloanei lombo-dorsale releva prezenta sindesmofitelor -punti osoase longitudinale care contureaza discurile intervertebrale, realizand in stadiile avansate aspectul de "coloana de bambus". Osificarea ligamentelor inter-vertebrale face sa apara radiologie o linie mediana si doua laterale, constituind "semnul troleibuzului". Cand sunt prezente numai osificarile laterale, imaginea sugereaza "liniile de tramvai.

stadiul avansat, durerea scade in intensitate. Daca boala nu a fost corect


tratata, deformarile sunt mari, realizand aspectul "in Z" sau "in pozitia de bun schior" (cifoza, capul proiectat anterior, stergerea lordozei lombare, flexiunea in solduri si genunchi). Aceste forme sunt grave, invalidante. Daca bolnavul a fost corect tratat, pozitia coloanei este in rectitudine, care permite o viata cat mai aproape de normal, in toate stadiile descrise pot aparea manifestari oculare (irita, iridociclita), cardiace (insuficienta aortica, insuficienta cardiaca), neurologice (prin compresiune), amiloidoza, colita ulceroasa

Formele clinice:
1) forma cifotica, "in Z"; 2) forma rectilinie (coloana in rectitudine, "in scandura");

3) forma periferica (interesarea articulatiilor membrelor inferioare si dureri la nivelul calcaielor);


4) forma suedeza, cu manifestari analoge P.R.; 5) forme severe, medii sau usoare; 6) la femei, sunt prinse mai frecvent articulatiile periferice, cu hiperlordoza si evolutivitate medie.

Diagnosticul spondilitei anchilozante se face conform criteriilor modificate New YorK 1984


a. durere lombar joas i redoare matinal de peste 3 luni care se amelioreaz cu efortul i nu dispare n repaus,
b. limitarea micrii coloanei lombare n plan sagital i frontal, c. limitarea expansiunii cutiei toracice, d.1. sacroiliita unilateral grad 3-4, d.2. sacroiliita bilateral grad 2-4 Diagnosticul cert de spondilit anchilozant presupune prezena criteriului imagistic (radiologic, RMN) asociat cel puin unui criteriu clinic Factori de prognostic sever sunt considerai: afectarea coxofemural, irita, sindromul inflamator, limitarea mobilitii coloanei lombare, oligoartrita, dactilita, debutul juvenil al bolii.

TERAPIA NONFARMACOLOGIC Exercitiile de postura sunt obligatorii, inca din faza de debut. Sunt necesare repausul diurn si somnul pe pat tare si drept, fara perna, cu sau fara perna sub lombe (pentru a preveni cifoza toracala), cu sau fara saci de nisip pe umeri si frunte. Repausul la pat nu trebuie exagerat, el fiind indicat numai in perioadele acute, dureroase, de scurta durata, pentru a nu favoriza anchiloza. Bolnavul trebuie sa faca miscari cat mai frecvente. Fiind vorba de un Tratament de lunga durata, exercitiile trebuie sa fie de scurta durata si usor de executat. Bine tratata, S.A. chiar dupa ani de evolutie permite o activitate profesionala normala. Reeducarea se face deci la domiciliu, iar rezultatele se controleaza la 1, 2 sau 3 luni. Somnul de noapte trebuie sa fie de minimum 10 ore, in decubit dorsal strict, fara perna, pe pat tare. Ziua se fac 3 4 cure de repaus de 5 -10 minute de decubit dorsal. Dimineata si seara, cateva minute de exercitii de respiratie, de gimnastica medicala si exercitii de postura cu capul perfect drept, calcaiele, sacrul si occiputul in contact cu peretele.

Tratament

Exercitiile de gimnastica medicala se fac in pozitiile de ortostatism, decubit dorsal si ventral, de cel putin doua ori pe zi la domiciliu (dupa insusirea acestora intr-un serviciu de specialitate) pentru intarirea musculaturii paravertebrale, a centurilor si cresterea amplitudinii articulare. Se utilizeaza extensia dorsala in procubit sau in pozitie sezanda, gimnastica la spalier, mobilizarea dorso-lombara dupa metoda cvadrupedica Klapp, cea mai relaxanta pentru coloana, cu mers incrucisat sau liniar ("in buiestru"), asa cum merg camila, ursul, si uneori, calul.

I.Antiinflamatoarele non-steroidiene Nu exist nici un studiu care s ateste o eficacitate superioar a unui AINS asupra celorlalte.Cele mai utilizate AINS sunt indometacinul, naproxenul, ibuprofenul, diclofenacul, Meloxicamul. Corticoterapia-Pentru articulaiile mici sunt preferate hidrocortizonul i prednisolonul, pentru articulaiile mari sunt de preferat triamcinolonul i metilprednisolonul 2Medicamentele ce modifica evolutia bolilor reumatice- DMARDs

-Sulfasalazina- Doza eficient de sulfasalazin este de 2-3g/zi oral, tratamentul fiind iniiat cu 500mg/zi i crescut progresiv pna la doza eficient
-Metotrexatul-Se pot folosi doze mici (7,5- 25mg/sapt), oral sau injectabil 3Inhibitorii de TNF

Infliximab 5mg/kg perfuzie iv lent la 0,2,6, apoi 6-8 sptmni


Etanercept 25mg sc. de 2 ori pe sptmn Adalimumab 40mg sc la 2 sptmni. Efectele clinice se instaleaz rapid ( 2 sptmni), iar efectul terapeutic persist mai mult de 3 ani sub terapie continu. ntreruperea terapiei este urmat frecvent de recderi.