FEOCROMOCITOMUL

prof.dr. I. Gh. Totoianu

Definiie

Feocromocitom(Feo) = numele bolii. Se caracterizat clinic prin hipertensiune arterial i biologic prin nivele crescute ale catecolaminelor(CA) circulante. Feocromocitom = numele tumorii. Tumor care deriv din celulele cromafine ale medulosuprarenalei (MSR), celule provenite din creasta neural, capabile s secrete amine biogene i peptide (A, NA, DA).

Glanda suprarenal Rinichi

Corticala
Adrenalin Noradrenalin

Medulara

Capilar

Neuron sinaptic preganglionar

SNC

Celule cromafine Neuroni sinaptici postganglionari

Neuron postsinaptic Fanta sinaptic

Neuron presinaptic

1. Impulsul nervos(mesajul) 2. Migrarea veziculelor 3. Exocitoza neurotransmitorului 4. Fixarea neurotr. pe neur. posts. 5. Rspunsul neur. postsinaptic 6. Recaptarea neurotr. n neuronul presinaptic

Vezicule sinaptice

Receptor specific

Catecolaminele(CA)

Adrenalina
Noradrenalina Dopamina
Catecolaminele:
- deriv din aminoacidul tirozin; - se sintetizeaz n SN i n Msr; - degradare prin MAO i COMT n: metanefrin normetanefrin i acid vanili-mandelic Metaboliii CA pot fi dozai n urin.

Efectele CA
esut
Inim

Efect

Receptor

Cronotrop+, Inotrop +

beta 1

Vase

Vasoconstricie
Vasodilataie Dilataie Lipolitic (grsime brun) beta 2

alfa 1

Bronhii

beta 2

Adipocite

beta 3

Morfopatologie

Feo

Etiologie

Excesul de CA poate proveni n afar de Feo medulare i din alte formaiuni tumorale: - tumori derivate din celulele cromafine extraadrenale numite paraganglionoame - chemodectoame
- ganglioneuroame

Gandlionul cervical superior

Localizrile tumorilor cromafine

(de la gaura occipital la baza scrotului)

Medulosuprarenale

Trunchiul simpatic

Organul lui Zuckerkandl

Vezica urinar

Localizrile Feo(tumorilor cromafine)

SNV simpatic paravertebral (portocaliu) Paraaortic i arterele mari(verde) n uretere i tubii colectori renali (galben) n vezica urinar(albastru) 90% n medulosuprarenale(rou)

Natura Feo
90% - tumori benigne 10% - tumori maligne metastaze

10% dintre Feo sunt:

Maligne Bilaterale Extra-adrenale La copii Familiale Recidiveaz Asociate cu MEN syndromes Descoperite dup AVC

Frecvena i dimensiunile tumorii

< 0,1% din totalul hipertensiunilor arteriale sunt cauzate de Feo.

Morbiditate: 1,5 la 100.000 locuitori. Prevalen : 1 la 1 milion/an.

Volumul tumorii ~ 4-5 cm.

Clasificare
1. Sporadic - 90% - tumoare solitar n suprarenal - dimensiuni mici(max 100g) 2. Familial - 10% - transmitere autozomal-dominant asociat cu tumori APUD (MEN II)

Feo se poate asocia cu:

Neoplazia endocrin multipl tip 2A (sd. SIPPLE) - Feo MSR bilateral Neoplazia endocrin multipl tip 2B (sd. GORLIN) - localizare bucal frecvent Hemangioblastomatoza retinian i cerebeloas (sd. Von Hipple-Lindau) Neurofibromatoza (boala Recklinghausen) carcinom medular tiroidian hiperparatiroidism

carcinom

medular tiroidian neuroame mucoase multiple habitus marfanoid 10.25% din probani Hemangioame, polichistoz visceral, hipernefrom
Feocrom.Cifoscolioz Deformri

vertebrale Feocrom. 1%

Feo se poate asociata cu tu ale nervilor periferici, ale gurii, buzelor, tractului digestiv, ochilor...

Fiziopatologie
Excesul de CA
Efecte cardiace: tahicardie Efecte vasculare: HTA Efecte metabolice: hiperglicemie, lipoliz

Simptomatologia clinic depinde de:

- tipul secreiei tumorii - dimensiunea tumorii - rspunsul tisular la catecolamine

CA secretate n Feo
Leziunea secretorie
ADRENALINA

Receptor predom.

TA HTA

majoritatea tumorilor intra- sau extraadrenale

NORADRENALINA unele tumori

predom. DA

HTA N

intraadrenale
DOPAMINA

tumori maligne

Dimensiunile tumorii
Turnover
Mici (<50g) crescut

Catecolamine
active, nemetabolizate

Simptomatologie
manifest

Mari (>50g)

lent

produi de degradare

redus / absent

Rspunsul tisular la excsul de CA

Expunerea prelungit la concentraii crescute de catecolamine determin fenomenul de down-regulation i manifestri de tahifilaxie la nivelul receptorilor alfa, urmate de Reducerea semnelor i simptomelor clinice.

Tablou clinic
Manifestrile clinice sunt foarte diferite de la un pacient la altul, de la un moment la altul.
Simtomele depind de asemenea de tipul de secreie. Majoritatea Feo secret A i NA. Feo extra-suprarenale secret noradrenalin.

Tablou clinic
Pressure

5P

(HTA) Pain (cefalee) Perspiration (transpiraii) Palor (vasoconstricie) Palpitation (tahicardie)

Factori declanatori ai crizei de HTA n Feo

- Alimentaia - Unele alimente i buturi cu coninut de tiramin - Palparea regiunii anatomice n care e situat tumoarea - Efortul fizic - Actul sexual - Modificri de poziie - Anestezia - Medicamente

Frecvena semnelor i simptomelor clinice n Feo

paloare tremor dureriprecordiale scadere in greutate HTA perman/crize+/- hTA dureri abdominale transpiratii anxietate palpitatii cefalee
0% 10% 20% 30% 40% 50%

5% 5% 20% 10% 50% 25% 50% 50% 60% 60%

60%

Simptome paroxistice
- Cefalee, palpitaii, paloare, transpiraii profuze, rcirea extremitilor.

- Anxiete, tremor, uneori vrsturi, tulburri vizuale, dureri abdominale sau toracice.

- n cursul crizei TA crete.

Evoc diagnosticul de Feo

HTA + triada - CEFALEE - PALPITATII - TRANSPIRATII

- HTA n 70% din cazuri este permanent - HTA permanent complicat cu hipertensiune paroxistic ( 20% din cazuri) - Normotensiune + triada (4% din cazuri) - Hipotensiune arerial (n 1% din cazuri, n lipsa orcrui tratament)

Sugereaz Feo

- HTA paroxistic sau HTA sever, refractar la tratamente - HTA i simptome evocatoare a excesului de CA - HTA declanat de blocani sau inhibitori ai MAO, de miciune sau de variaii ale presiunii intraabdominale - Adenomatoz poliendocrin tip 2 A sau 2 B, hiperparatiroidism sau boala von Hippel-Lindau

Diagnostic
- Diagnosticul pozitiv al Feo se bazeaz exclusiv pe date biochimice (dozarea CA i a metaboliilor acestora n snge i urin).

- Diagnosticul de localizare al tumorii se face prin explorri imagistice (CT, RMN).

Depistarea Feo

- Dozarea metanefrinelor n urina de 24 de ore i a creatininei urinare. - Dozarea acidului vanili-mandelic urinar nu este concludent din cauza numeroaselor interferene alimentare i medicamentoase.

Diagnostic diferenial

- Criza de hipoglicemie

- Bufeele de menopauz

- Consum de amfetamin - Criza de angin pectoral - Sindromul carcinoid - Sistarea tratamentului cu clonidina - Consum de cocain - Ingestie de tiramin concomitent cu IMAO

- Migrena - Atacul de panic - Tahicardia paroxistic - Hemoragia subarahnoidian - Tratament cu simpatomimetice - Tirotoxicoza

Investigaii neceare oricrui hipertensiv

Analiza urinii Hemogram Ionogram(Na, K, Ca), creatininemia Glicemia jeun Colesterol, HDL-col., LDL-col., TG jeun ECG standard, 12 derivaii.

Explorri indirecte

1. TA 2. Glicemia 3. Hemograma ( Ht ) Testele sunt modificate n sensul creterii valorilor parametrilor determinai .

Explorri bazale

- AVM

urinar - Catecholaminele urinare libere ( raportul NA / A) - Dopamina - Normetanefrina urinar - Serotonina - Acid 5 - OH - indol - acetic - Acid 1, 4 - metil - imidazol - acetic - Calcitonina

Teste dinamice

- Testele de stimulare n feocromocitom ( cu histamina , tiramina , glucagon ) au drept scop producerea unei descarcari de catecolamine i dozarea acestora n urin. - Testele de inhibiie a excesului de catecolamine utilizind blocanti beta adrenergici ( cu fentolamin).

CT sau RMN regiunea suprarenal

Diagnosticul de localizare

RMN (coronal)

RMN(axial)

Diagnostic de localizare
Scintigrafie cu MIBG(metaiodbenzilguanidina)

Feo, msr dr.(imaginea cu sgeata roie, vedere post.).

Tratament

Chirurgical: adrenalectomie uni- sau bilateral. Preoperator: blocante alfa i beta adrenergice (Fentolamina, Doxazosin, Prazosin, Labetolol) i blocante ale canalelor de calciu (Nifedipin) Paliativ: radioterapie, chemoterapie, doze mari de MIBG Anestezia i actul operator pot declana o criz fatal de hipertensiune arterial la pacienii cu feocromocitom netratat corespunztor.

Prognostic Feo
90% benign 10% malign

Laborator

RMN, CT Localizare

Probabil Feo Diagnostic pozitiv

HTA, crize hipertensive,dureri precordiale, cefalee, palpitaii...

Generalist Internist Cardiolog Endocrinolog

Diagnostic eronat

Endocrinolog Chirurg Anestezist

Operaie

Insucces Malign VINDECARE Prognosticul n feocromocitom n funcie de etiologie, diagnostic i tratament